O documento é um pedido de subida de escalão etário de um jogador de basquetebol. Contém assinaturas do médico e encarregado de educação autorizando a mudança de escalão, além de uma declaração médica confirmando que o jogador está apto fisicamente.

1. PEDIDO DE SUBIDA DE ESCALÃO ETÁRIO
Ex.mo Sr. Presidente da F.P.B.
Nome/Jogador ___________________________________________ N.º Licença __________
Escalão Actual _________________________ Escalão Futuro ________________________
Clube ____________________________________________________________________________
Declaram reconhecer as assinaturas do Médico e Encarregado de educação.
Data _____/____/____
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(Assinatura e selo branco ou carimbo a óleo)
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AUTORIZAÇÃO
Nome/Enc. Educação ____________________________________________________________
Parentesco ________________________________________________________________________
Declaro que autorizo a referida subida de escalão.
Data _____/____/_____
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(Assinatura do Encarregado de Educação)
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DECLARAÇÃO MÉDICA
Nome/Médico ___________________________________________________________________
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Declaro que o jogador acima referido, tem ficha médica devidamente actualizada e reúne todas as
condições para a solicitada subida de escalão.
Conforme resultado do exame clínico a que procedi.
Data _____/____/_____
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(Assinatura do Médico)
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Recebido na Associação
em ____/____/____
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Com. _______________
Enviado à F.P.B.
em ____/____/____
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Recebido na F.P.B.
em ____/____/____
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Com. ___________
Modelo 4
FEDERAÇÃO PORTUGUESA DE BASQUETEBOL