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A dose certa de equilíbrio no                                     tratamento e prevenção da vertigem                      ...
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Cobertura de Evento - Solvay Pharma

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Cobertura de Evento - Solvay Pharma

  1. 1. I N T E R N AT I O N A L M E D I C A L N E W S I I I D i a L u s o - B r a s i l e i r o d a Ve r t i g e m Brasil e Portugal estão enlaçados há mais de cinco séculos. No ins- tante em que Pedro Álvares Cabral intitulou este chão de Terra de Vera Cruz, os dois países divididos pelo Atlântico jamais foram os mesmos. A partir de então, passamos a falar a mesma língua mãe, a des- frutar da mesma literatura, música, entre outras vertentes latentes de nossas culturas. Mas, com a evo- lução dos tempos, esse comparti- lhamento entre pátrias ficou maior, pois passamos a intercambiar os avanços da medicina. Contribuindo para a informação clínica e científica de profissionais em Otorrinolaringologia (ORL) brasileiros e portugueses, a Solvay Pharmaceuticals e suas afiliadas III Dia Luso-Brasileiro patrocinado pela Solvay Pharmaceuticals Flórianópolis, Brasil - 25 e 26 de abril de 2008. Solvay Farma Brasil e Solvay Far- ma Portugal realizaram a terceira edição do Dia Luso-Brasileiro da Vertigem, nos dias 25 e 26 de abril de 2008 em Florianópolis, Brasil. Em torno de 100 especialistas participaram do evento, com discussões que contribuem para um melhor diagnóstico e tratamento de pacientes acometidos pelos distúrbios ligados ao equilíbrio. Esse encontro retratou um panorama no qual Brasil e Portugal acrescentam, aprendem e contribuem mu- tuamente para os avanços que tangem à Vertigem. Nesta edição do International Conteúdo Medical News apresentaremos os Vertigem: Importância dos métodos de imagem radiológica 3 mais importantes highlights das pa- Ação de betaistina sobre o zumbido das labirintopatias 4 lestras ministradas em vertigem pe- Fatores agravantes da vertigem: Como abordá-los 5 diátrica, desequilíbrio e quedas no Neurinomas do acústico: Perspectiva atual em ORL 6 idoso, farmacoterapia na vertigem, A realidade virtual na reabilitação vestibular 7 exercícios de reabilitação vestibular, Fatores do prognóstico das manobras reabilitadoras 8 potenciais miogênicos e potenciais Reabilitação vestibular por meio de substituição sensorial 9 evocados auditivos. A vertigem na patologia vascular cerebral 1023_Jornal novo layout.indd 1 12/11/2010 20:32:24
  2. 2. IMN S essões O III dia Luso-Brasileiro foi compos- discussão sobre se há necessidade, ou to por cinco sessões distintas. A primeira, não, de diagnóstico através de exames de ministrada por David Coutinho (Portu- imagem na investigação de neurinoma do gal), abordou a Importância dos Métodos acústico (NA) em pacientes com sintomas de Imagem Radiológica para o Diagnóstico otológicos iniciais como hipoacusia neuro- Dr. Maurício Ganança, presidente de mesa da Vertigem. Na suspeita de lesões perifé- sensorial unilateral progressiva, acufenos e ricas, a tomografia computadorizada (TC) vertigem. é o método mais indicado para o estudo O Balance Rehabilitation Unit foi apre- do ouvido médio. Porém, se a suspeita da sentado pela brasileira Heloísa Helena um equipamento denominado de Brain- lesão for central, a ressonância magnética Caovilla, como um recurso de avaliação Port. Esse dispositivo é capaz de restabele- (RM) será o melhor método de imagem e reabilitação dos distúrbios do equilíbrio cer o equilíbrio do paciente, à medida que para observar as partes moles e caracteri- corporal dentro do tema Realidade Virtual transmite ao cérebro informações sobre o zação de estruturas líquidas. na Reabilitação Vestibular. posicionamento da cabeça. Em Abordagem Terapêutica dos Fa- Através de imagens virtuais que simu- José Pimentel (Portugal) deu sua tores Agravantes da Vertigem, Raquel lam a realidade, o paciente vertiginoso ex- contribuição ao abordar a Vertigem na Mezzalira (Brasil) enfatizou que o tra- perimenta uma estimulação sensorial sele- Patologia Vascular Cerebral, abordando as tamento deve ser planejado com base no tiva que aciona os mecanismos naturais da causas mais comuns de vertigens súbitas distúrbio específico do paciente, identifi- compensação vestibular. ou recorrentes, além dos fatores clínicos cando, removendo e controlando as causas A vertigem posicional paroxística be- para a confirmação deste diagnóstico. da vertigem. nigna (VPPB) e os fatores de prognóstico A ação da betaistina sobre o zumbido das foram abordados pelo médico português, labirintopatias foi objeto de estudo apresen- Pedro Espírito Santo Araújo, que apre- tado por Fernando Freitas Ganança (Bra- sentou um estudo realizado com oitenta e sil). Com o objetivo de verificar a eficácia da dois pacientes acometidos pela enfermida- betaistina no tratamento especificamente do de. O objetivo do estudo foi identificar o zumbido em pacientes com tontura de ori- prognóstico de sucesso da Manobra Epley, gem vestibular periférica, realizou-se um es- bem como a taxa de sucesso e recidiva da tudo retrospectivo do tipo caso-controle em doença. que foram levantados prontuários de pacien- Roseli Saraiva Moreira Bittar (Bra- tes consecutivos, com vestibulopatia periféri- sil) apresentou no tema Reabilitação Ves- ca e queixa de zumbido, entre os pacientes tibular por Meio de Substituição Sensorial, atendidos nos últimos 3 anos. Dr. Vaz Garcia, presidente de mesa Através de medidas comportamentais como modificações nos hábitos alimenta- res, restrição no consumo de cafeína, fumo e álcool, a prática de exercícios físicos regu- lares, de se evitar o uso de medicamentos potencialmente tóxicos ao labirinto, hidra- tação adequada, mudanças no hábito de vida, além de correções visuais e posturais, colaboram para que os pacientes portado- res de vestibulopatias possam ser beneficia- dos com a melhora na compensação ves- tibular e prevenção dos fatores agravantes da vertigem, através do controle das doen- ças sistêmicas e do sistema psicoafetivo. Antônio Paiva (Portugal), em sua aula sobre Neurinoma do Acústico: Pers- pectiva Atual do ORL, trouxe à tona a 223_Jornal novo layout.indd 2 12/11/2010 20:32:31
  3. 3. IMN Vertigem: Importância dos métodos de imagem radiológica Segundo ele, a TC se destaca pelo Esse método é o mais eficaz para excelente detalhe ósseo, baixa resolução diagnosticar patologias do ouvido médio de contraste e excelente resolução espa- como otites, ou do labirinto ósseo e suas cial. Atualmente com a tomografia com- alterações, como a otosclerose. putadorizada, ao contrário de seis anos Já na suspeita de lesões no sistema atrás, pode se captar até 256 imagens por nervoso central, a RM é o melhor méto- rotação do sistema de ampola com um do diagnóstico, pois permite a resolução conjunto de multidetectores. Portanto, se de contraste para as estruturas moles e obtém até 256 mm de conteúdo huma- a caracterização de fluidos. Essa técni- no, distribuídos em densidades. As partes ca diagnóstica, porém, não obtém sinais Dr. David Coutinho brancas são a representação dos ossos, os de ar e cálcio das interfaces do ouvido Portugal pontos pretos são ar é os pontos cinza são médio. Durante a sua aula, David Coutinho as partes moles. Por RM é possível diagnosticar peque- apresentou diversas imagens diagnósticas Um software constrói uma série de nas lesões retrococleares, neoplasias ou realizadas por RM e TM, como conflitos imagens axiais, paralelas a este plano, inflamações do labirinto. neurovasculares, aplasias cócleo-vestibu- com dimensões que vão de 0,3 a 1 mm, Há, segundo Coutinho, uma fronteira lares, labirintites, tumores, meningiomas em diferentes espessuras. A partir dessas imagiológica no fundo do conduto auditi- e outras patologias, enfatizando os prós e imagens pode-se reconstruir diferentes vo interno: para fora, o território pertence contras de cada método de imagem. planos e fazer diversas simulações. à TC, para dentro, à RM. F atores agravantes da vertigem: Como abordá-los Na anamnese dos problemas vestibula- Nestes casos é necessária a limitação res como a vertigem, há que se considerar do consumo de gorduras e açúcares. Para a existência de distúrbios metabólicos, alte- evitar períodos de hipersulinemia é neces- Dra. Raquel Mezzalira rações psicopatológicas, alterações visuais e sário que a dieta seja fracionada e que o Brasil doenças sistêmicas. paciente não permaneça mais de três horas Na investigação de distúrbios metabóli- em jejum. cos há a necessidade de se investigar como, O tratamento de prevenção da labirinto- Outra medida comportamental impor- quantas vezes e com quê o paciente se ali- patia também prevê mudanças no estilo de tante é a adição de atividade física na rotina menta, além das curvas glicêmicas e insuli- vida. O consumo de álcool deve ser evitado, do paciente, pois aumenta a estimulação nêmicas. pois tem efeito estimulante no sistema ner- proprioceptiva e postural. O consumo de doces e carboidratos em voso central, assim como o café deveria ter Além da contribuição das mudanças nos excesso, quando metabolizados pelo orga- sua quantidade limitada a três xícaras por hábitos alimentares e na rotina de vida para nismo podem provocar hidropsia que, por dia. minimizar os riscos de ocorrência de distúr- sua vez, pode levar a tontura e zumbido. É primordial valorizar o sono noturno e bios vestibulares, Raquel Mezzalira cita que Pacientes portadores de hiperlipopro- combater o estresse e ansiedade, pois nes- qualquer tipo de dança funciona como uma teinemia podem ter problemas isquêmicos sas situações são liberados radicais livres excelente terapia de reabilitação vestibular com alteração no perfil bioquímico da en- nocivos para as células labirínticas. além de ser um exercício de baixo impacto. dolinfa, decorrentes da menor oxigenação A nicotina também deve ser evitada, As alterações psicopatológicas, como labiríntica, ocasionada pela obstrução crô- uma vez que prejudica a irrigação do labi- ansiedade e depressão também podem nica dos capilares. rinto, por provocar vaso constrição. estar associadas às vestibulopatias. Nestes 323_Jornal novo layout.indd 3 12/11/2010 20:32:31
  4. 4. IMN casos, o tratamento multidisciplinar com o psiquiatra é indispensável. Checar se o sistema visual do paciente HIPERINSULINEMIA E HIPERGLICEMIA está saudável é muito importante, uma vez que os olhos influenciam o circuito central vestibular. endolinfa endolinfa A coluna cervical deve ser investigada uma vez que disfunções musculares ou al- Na+ K+ Na+ terações ósseas podem interferir no equilí- brio. Se confirmado o diagnóstico a RPG, fisioterapia e exercícios de rotação cervical caseiros são indicados. Outro fator agravante da vertigem são as doenças sistêmicas como doenças K+ Na+ K+ Na+ da orelha média, hipertensão arterial sis- Célula da estria Célula da estria têmica, doenças circulatórias, disfunções tireoidianas, disfunções dos hormônios Normal Hidropsia ovarianos, doenças infecciosas, doenças genéticas e auto-imunes que devem ser Fukuda Y. Tese de Doutorado, UNIFESP, 1982 investigadas e tratadas de forma multidis- ciplinar, afirma Raquel. N eurinomas do acústico: Perspectiva atual em ORL Os neurinomas do acústico representam neurinoma poderá causar hidrocefalia, que cerca de 80% dos tumores da região do ân- se reverte em alterações do estado de cons- gulo ponto cerebeloso (APC). Normalmente ciência, alterações visuais, além de cefaléias a lesão é unilateral e em apenas 5% dos ca- no paciente acometido. sos, é bilateral. Essa patologia acomete pa- Pacientes com a tríade sintomática, for- cientes adultos, na faixa etária dos 50 anos, mada por hipoacusia, acufenos e vertigem sem distinção de raça ou gênero. são freqüentes em nossa rotina clínica. Po- Os sintomas mais freqüentes são verti- rém há situações menos freqüentes como Dr. Antônio Paiva gens, acufenos e hipocausia, normalmente pacientes que apresentam cistos epidermói- acompanhadas de surdez. Quando o neu- des, sinais de Hitselberger, quedas para o Portugal rinoma ultrapassa o hiato auditivo interno lado da lesão, ou outros sintomas cerebe- há um agravamento desses sintomas. Já em lares, além de sintomas do sistema nervoso um estado compressivo, o paciente apresen- central e de outros pares cranianos. cientes. Porém, quando houver suspeita de tará sintomas neurológicos como cefaléia Portanto realizar um estudo clínico levan- alterações e instabilidade, os exames vesti- occipital ocasional, sensibilidade na face e do em consideração os sinais de alerta como bulares como a vídeo nistagmografia são os hipoestesia córnea. Já quando houver uma surdez progressiva unilateral, surdez brusca, mais indicados. evolução de mais de quatro centímetros, o acufenos, perturbações do equilíbrio e outras Os exames de imagem, como tomogra- manifestações não otoló- fias computadorizadas de ponto cerebeloso gicas contribuem para a e ressonância magnética contribuem para DURAÇÃO DA SINTOMATOLOGIA ATÉ O DIAGNÓSTICO redução do tempo para localização dos neurinomas, além de contri- conclusão do diagnóstico, buir para eleição de vias de acesso para os a se contabilizar desde os processos cirúrgicos, como a via translabi- primeiros sintomas do pa- ríntica, retrosigmóide e fossa média. Sintoma Meses Nas últimas décadas os sinais de alerta ciente, salientou Antônio Hipoacúsia 47 Paiva. que conduzem ao diagnóstico, evoluíram Vertigem 43 Para distinguir a tríade com os progressos dos exames por imagem, Acufeno 41 sintomática, a audiometria que fornecem informações sobre tumores Cefaléia 27 tonal e vocal, impedanci- cada vez menores e menos expressivos po- metria, investigação dos dendo inclusive revelar lesões milimétricas Desequilíbrio 18 potenciais evocados au- e assintomáticas. Como fruto dessa evolu- Alt V 11 ditivos do tronco cerebral ção imagiológica, os médicos tem maiores Alt VII 7 – BERA e otoemissões condições de preservar a audição e nervos acústicas – OEA são sufi- auditivos dos pacientes, ressaltou Paiva. Jackler RK. 2000. Tumors of the Ear and Temporal Bone 423_Jornal novo layout.indd 4 12/11/2010 20:32:32
  5. 5. IMN A realidade virtual na reabilitação vestibular Depois de determinada a patologia, apropriada. Já nas lesões nos casos de vertigem aguda e crônica dos canais posteriores, se faz necessário instituir ao paciente, a Semont tem melhores exercícios corporais de olhos, cabeça progressos. Nos canais e corpo. Essa atitude tem com objetivo laterais, a Lempert. De- suscitar o conflito sensorial, como as pis- pois da eliminação da tas visuais e somatossensoriais, e assim vertigem, a Brandt-Daroff estimular o sistema nervoso central para visa à profilaxia de reci- os mecanismos naturais de compensa- divas. ção vestibular. A realidade virtual tem Deve se estabelecer uma rotina de demonstrado eficácia na exercícios para que os mecanismos fi- reabilitação de pacientes siológicos do paciente possam interagir vertiginosos. Hoje conta- e voltem a desempenhar as mesmas fun- mos com um equipamen- ções realizadas anteriormente. to que faz posturografia, Dra. Heloísa Helena Caovilla Os exercícios de adaptação estimu- reabilitação e jogos de Brasil lam e aceleram os mecanismos fisioló- treinamento de postura. gicos de adaptação, fazendo com que o O Balance Rehabilitation corpo selecione novas respostas muscu- Unit (BRU) avalia o equilíbrio estáti- lares, adequadas às novas informações co em diferentes condições sensoriais, Através de jogos interativos, a área sensoriais, promovendo assim, a reabi- como a velocidade de oscilação, área de do limite de estabilidade é aumentada litação vestibular. Estes mecanismos de deslocamento do centro de pressão e li- e treinam a estratégias posturais do pa- compensação ajustam o equilíbrio do mite da estabilidade. ciente. paciente, selecionando respostas mus- O equipamento também trabalha a O tratamento é realizado de maneira culares adequadas às novas informações reabilitação do equilíbrio corporal do progressiva à medida que o paciente esti- sensoriais. paciente com estímulos visuais de perse- ver progredindo, os exercícios devem ser Nos casos dos pacientes portadores guição ocular lenta, sacádico, optocinéti- alterados. Os protocolos de tratamento de lesões semicirculares posteriores a co e reflexo vestíbulo ocular e vestíbulo consideram que cada exercício deve ter manobra de reabilitação Epley é a mais supressão. a duração de 2 a 5 minutos cada e que as sessões sejam de 30 minutos. Passar para a etapa seguinte pode levar de 1 a 2 semanas. Nos casos de instabilidade BALANCE REABILITATION UNIT do idoso e síndrome central o tratamento terá duração de oito semanas, sendo 24 sessões, já no déficit vestibular unilate- ral ou bilateral o tratamento será de 20 sessões. Heloísa Helena Caovilla aponta uma combinação de modalidades terapêuti- cas para a reabilitação do equilíbrio cor- Realidade Virtual poral do paciente, dentre os quais está o uso de medicamentos combinados a ● Gera estímulos virtuais que uma dieta saudável, a prática regular de simulam situações reais exercícios físicos e alterações no estilo de vida do paciente. ● Identifica o conflito E realidade virtual, propiciando uma ● Define a sequência de estimulação sensorial seletiva que acio- exercícios para cada paciente na os mecanismos naturais da compen- sação vestibular, tem demonstrado a sua eficácia na reabilitação de pacientes ver- tiginosos. 523_Jornal novo layout.indd 5 12/11/2010 20:32:33
  6. 6. IMN F atores do prognóstico das manobras reabilitadoras A vertigem posicional paroxística be- As variáveis como nigna (VPPB) é uma das formas mais co- idade, duração dos muns de vertigem. sintomas, etiologia, Nessa aula, Pedro Espírito Santo número de sessões, Araújo apresentou os resultados de um presença de nistag- estudo prospectivo realizado entre 2005 mos foram analisados e 2006 em pacientes com VPPB do canal e concluiu-se que não semicircular posterior, submetidos à ma- há relação do prog- nobra de Epley. nóstico com a dura- Apesar de a manobra ser reconheci- ção prévia da doença, da, há poucos estudos que avaliam de etiologia e doença bi- forma prospectiva as taxas de sucesso e lateral. recidiva, na literatura recente, constam Observou-se um apenas estudos retrospectivos. índice de 63,6% re- Dr. Pedro Araújo sultados dos pacientes Portugal Diante deste cenário, Pedro Araújo conduziu um estudo com um universo de com sucesso terapêu- oitenta e dois pacientes, diagnosticados tico e uma taxa de com nistagmos de características típicas, 8,5% de recidivas em através da manobra Dix-Hallpike e mo- um prazo médio de 18 vimentos oculares analisados através de meses. Um total de 41% apresentou NL, metidos a manobras anteriores, avaliar videocâmera de infravermelho. Foram após 1 sessão, com valor preditivo posi- as situações em que a vertigem desapa- analisadas a taxa de sucesso global da tivo de 87,1%. rece de maneira espontânea e em que manobra de reposicionamento de partí- Para o prognóstico da VPPB se faz mais recidivam, além de verificar o nú- cula e a recidiva da doença. importante investigar os doentes já sub- mero de manobras por sessão. O método deste estudo incluiu que a cada sessão, o paciente seria submetido à manobra até o desaparecimento dos Resultados nistagmos. Uma semana após a primei- Sucesso terapêutico VS. Ng Libertador ra sessão, os pacientes foram observados Sucesso Terapêutico novamente e diante de necessidade, a Nistagmos 1MRP > 1MRP manobra foi realizada novamente. Não foi utilizado vibrador ósseo e os pacientes C/NL 28 16 foram instruídos a manterem a cabeça er- S/NL 22 4 guida, além de dormirem por duas noites Nistagmos libertador a 45 graus e nos cinco dias subseqüentes Valor preditivo positivo: 63,6% a dormirem sobre o lado saudável. Caso Likelohoood ratio (sucesso 1 manobra): 0,7 sentissem algum sintoma, os pacientes deveriam voltar ao consultório. DIAGNÓSTICO CONCLUSÕES Sucesso de 85% Média com 1,5 Manobras Dix-Hallpike O NL tem um VPP de 63,6%(p.0.7) Deslizamento lateral O prognóstico não tem relação com: 3 Manobras terapêuticas duração prévia da doença Epley etiologia doença bilateral Semont Brandt-Daroff Recidiva de 8,5% (em média aos 10 Meses) Sem relação com o número de manobras 623_Jornal novo layout.indd 6 12/11/2010 20:32:33
  7. 7. IMN R eabilitação vestibular por meio de substituição sensorial Com o advento da retomada dos con- Quando o sistema nervoso central rece- ceitos de plasticidade neuronal em adultos, be o estímulo aferente, as fibras cerebelares tornou-se evidente a existência de meca- e o núcleo vestibular codificam a descarga, nismos alternativos e econômicos na trans- porém não decodificam de qual órgão é missão de informações, que não as sinap- proveniente a informação. ses. A neurotransmissão por difusão não A utilização da língua como órgão sen- sináptica (NDN) tem sido demonstrada sorial é embasada na elevada densidade e como o principal mecanismo de informa- sensibilidade de fibras nervosas, proprie- ção no SNC e apresenta importante papel dades físicas que propiciam a recepção e Dra. Roseli Saraiva Moreira Bittar Brasil na recuperação de áreas lesadas. manutenção do contato elétrico. Sendo assim, torna-se possível conec- Um estudo publicado na revista Natu- tar um receptor artificial às aferências re- re em janeiro de 2008 nos apresenta um lacionadas à percepção e decodificação modelo experimental em recuperação e com a finalidade de substituir as aferências de informações referentes ao equilíbrio reorganização da mobilidade funcional de vestibulares perdidas, melhorando a estabi- corporal reorganizando o mapa cortical. força muscular dos membros inferiores - lidade da marcha e o equilíbrio dinâmico. Receptores artificiais conectados ao SNC MMII em ratos e a recuperação pós-lesão Essa nova forma de biofeedback, ba- através de uma interface homem-máquina de medula. Após a secção medular, os seada nos conceitos de NDN, foi possível (IHM), podem fornecer informações e o cé- animais não apresentaram regeneração de através de um equipamento denominado rebro aceita e decodifica essas informações fibras medulares apesar dos movimentos. Brainport e cujos resultados de tratamento como parte natural do seu corpo, disse Ro- Portanto concluiu-se que a recuperação em pacientes arreflexos bilaterais com me- seli Bittar em sua apresentação. motora funcional foi conseqüência da re- lhora clínica de mais de 70% deles, foram organização de conexões preceptivas, que apresentados por Roseli. são as aferências somáticas profundas que Abaixo, uma representação gráfica de dão a percepção de verticalidade do cor- alguns pacientes antes e depois da estimu- RESPOSTA DA ARREFLEXIA BILATERAL po. À RV CONVENCIONAL lação sensorial. Outro estudo realizado em rã e publica- Outro dado, que merece ser destacado, 74% melhora parcial do na Brain Research em janeiro de 2008 é que 50% do pacientes apresentam me- detectou a presença de neurônios pré-mo- lhora pelo período de seis meses. tores da protusão da língua na formação em tronco cerebral. A importância dessas 13% remissão fibras no sistema nervoso central ainda é 13% sem melhora desconhecida, mas tem se admitido a sua importância no equilíbrio do indivíduo. BRAINPORT BALANCE DEVICE AUTO AVALIAÇÃO PÓS TRATAMENTO MELHORA DE > 70% = REMISSÃO ENTRE 50 E 70% = MELHORA PARCIAL MELHORA < 50% = SEM MELHORA Finalidade: Proposta: Bittar et al. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord), 2005 - Substituir as aferências - Estabilidade RESPOSTA DA SUBSTITUIÇÃO SENSORIAL vestibulares perdidas marcha RSMB APÓS RV CONVENCIONAL - Equilíbrio dinâmico MELHORA CLÍNICA REFERIDO PELOS PACIENTES SUBMETIDOS À SUBSTITUIÇÃO SENSORIAL BRAINPONT DEVICE No paciente submetido à terapia de AMOSTRA: sete pacientes com ausência de resposta calórica e PRPD Relação entre o ângulo reabilitação vestibular convencional, para situação inicial: pós RV clássica (2005-2007) de cabeça e a restabelecer os mecanismos de plasticida- <50% posição do estímulo de neuronal, e cujos resultados alcançados entre 50% e 70% não foram os almejados, uma opção de 1 2 3 tratamento é o sistema de substituição sen- 70% sorial, salientou Roseli. Foi desenvolvido um sistema que em- 4 prega estimulação eletrotátil na superfície Barros et al.,Congresso Brasileiro 2008 RSMB DISPOSITIVO INTRA da língua e, assim, estimula respostas moto- 4 5 ras alternativas a movimentos previamente 1 2 3 respondidos pela aferência vestibular que 5 estava presente, além de reprogramar a A partir desta informação, é possível antecipação e predição que fazem parte da promover a estimulação eletro táctil da lín- RSMB recognição e reprogramação central. gua, promovendo a substituição funcional, 723_Jornal novo layout.indd 7 12/11/2010 20:32:34
  8. 8. IMN A vertigem na patologia vascular cerebral Qualquer lesão vascular que compro- podem indicar distensão na artéria ver- meta o sistema vestibular no seu trajeto tebral. intraparênquimatoso pode originar uma Disfunções autonômicas e a presença de síndrome vertiginosa diferente da de ori- acufenos e hipocausia estão presentes em gem periférica pelo modo de apresentação, uma vertigem periférica, diferentemente da sintomas acompanhantes, presença de nis- vertigem central. Mas quando há presença de tagmo com características especiais e en- nistagmo atípico é sinal de vertigem central. volvimento de outras estruturas do SNC. Na vertigem aguda vascular cerebral, A vertigem proveniente de disfunções o paciente apresenta fatores de risco de vasculares é a forma mais freqüente de doenças cerebrovasculares como cefa- vertigem neurológica e esta sempre vem léias, incapacidade de marcha, nistagmos Dr. José Pimentel Portugal acompanhada de sinais de comprometi- atípicos e sintomas neurológicos. mento do neuro-eixo, de acordo com a As doenças vasculares arteriais como área arterial atingida. enfarto, tromboses, embolias, dissecação Os territórios vasculares arteriais, como arterial e hemorragias estão ligadas a ver- dioembolismo está presente em 71% dos o vértebro-basilar constituído pela artéria tigem neurológica. casos, aparecendo como a etiologia mais vertebral, artéria cerebelar superior- SCA, As vertigens provenientes de lesões freqüente. Esses dados foram colhidos na artéria cerebelar ântero- inferior – AICA e vasculares cerebrais são responsáveis por Unidade de AVCs do hospital de Santa artéria cerebelar póstero-inferior- PICA e 75% de problemas no cerebelo e o car- Maria, em Lisboa. território carotídeo, formado pela artéria cerebral média, são responsáveis pela ir- rigação das áreas entre o tronco cerebral, ENFARTE NO TERRITÓRIO ARTERIAL cerebelo e córtex vestibular. Essas arté- VÉRTEBRO - BASILAR rias devem ser observadas, bem como o padrão da drenagem vascular venosa da VERTIGEM & AVC fossa posterior do paciente, na iminência de distúrbios vestibulares. Porém o diagnóstico inicial de uma náuseas/vômitos 10 vertigem de origem vascular cerebral é cefaléias 10 bastante difícil, pois as características ini- ataxia marcha 8 ciais são bastante semelhantes ao de uma ataxia membros 6 vertigem de origem otológica. Os sinto- al. bilateral visão 5 mas são os mesmos, pois se apresentam disartria 4 nistagmo 3 de forma aguda e periférica. desvio axial 3 Essa similaridade de sintomas entre as paresia mov.oculares 2 duas formas da doença, pode mascarar alt.transitória consciência 1 a sintomatologia inicial de um acidente paresia MS+MI 4 vascular cerebral – AVC, portanto há a paresia MS+MI+face 1 necessidade de um diagnóstico diferen- paresia alterna 1 cial. Para tanto se faz necessário observar paresia MS+face 1 as alterações na consciência, confusão hipostesia MS+MI+face 2 mental, vertigem isolada e déficit focal. hipostesia MS+MI 2 Dr. Pimentel ressalta que a instalação, Regra geral, a vertigem acompanha-se de sinais de comprometimento a intensidade da crise, bem como a sua de neuro-eixo, de acordo com o território arterial atingido duração e evolução além dos fatores de exacerbação devem ser observados para distinguir a vertigem periférica da central. Gentileza do Prof. José Ferro Os antecedentes do paciente também de- Unidade de AVCs, HSM vem ser investigados, pois no caso de um traumatismo de pescoço, por exemplo, 823_Jornal novo layout.indd 8 12/11/2010 20:32:34
  9. 9. IMN A ção da betaistina sobre o zumbido das labirintopatias Muitos pacientes com tonturas de ori- O zumbido costuma atrapalhar muito a gem vestibular queixam-se de zumbido qualidade de vida do paciente e pode apre- no(s) ouvido(s), perto do ouvido ou na ca- sentar tratamento difícil. De acordo com o beça, acompanhado ou não de outros sin- Instituto Nacional de Saúde norte-ameri- tomas auditivos, tais como perda auditiva, cano, 17% da população norte-americana dificuldade para entender as palavras, into- admitiu ter ou, já ter tido, a sensação de lerância a sons mais intensos, sensação de zumbido no ouvido e 42% tem ou já teve plenitude ou de pressão no ouvido, distor- tontura. Convêm destacar que a associação ção da sensação sonora e dificuldade para entre tontura e zumbido é freqüente. prestar atenção no que se fala. Quando falamos em tratamento difí- Algumas das formas que a tontura pode cil lembramos da “terapia otoneurológi- Dr. Fernando Freitas Ganança se manifestar são: sensação de afundamen- ca integrada” que inclui diversas opções Brasil to, flutuação, oscilopsia, sensação de cabeça terapêuticas: tratamento etiológico; dos oca, de cabeça pesada, queda e vertigem. fatores agravantes; farmacoterapia; rea- As vestibulopatias apresentam outros bilitação vestibular; suporte psicológico mentosa. Portanto, deve-se sempre aten- sintomas que acabam sendo associados à e procedimentos cirúrgicos. A agregação tar para a aplicação de uma posologia tontura. Dentre eles destacamos: náuseas, dessas terapias acaba beneficiando o pa- criteriosa, conhecer os efeitos, limitações, vômitos, sudorese, palidez, taquicardia, ciente, pois aumenta a taxa de sucesso contra-indicações ou interações de cada diarréia, pré-síncope, síncope, desequilíbrio terapêutico. droga, considerar as condições clínicas de e quedas. A farmacoterapia pode melhorar os cada caso e monitorar sempre a evolução Além disso, as vestibulopatias costumam resultados terapêuticos, ela atenua/eli- clínica do paciente. cursar com alterações variáveis de perda de mina os sintomas vestibulares, auditivos Muitos dos medicamentos utilizados memória, dificuldade de concentração e e neurovegetativos e costuma abreviar o agem modulando os neurotransmissores sintomas na esfera psicopatológica como: sofrimento desses pacientes, diminuir as envolvidos no sistema vestibular. ansiedade, depressão e fobias. Pode-se clas- recorrências e melhorar a capacidade de A vertigem e outras tonturas vestibula- sificar as vestibulopatias de acordo com as realização de exercícios de reabilitação res são sensíveis à ação da betaistina, no manifestações principais de sua ocorrência. vestibular aliviando mais rapidamente os contexto de uma terapia otoneurológica Quando pensamos na associação da sintomas. integrada que também inclui tratamento tontura com sintomas auditivos devemos Mas, a farmacoterapia pode apresentar da causa quando identificada, exercícios lembrar que o paciente pode apresentar: algumas desvantagens, pois esses medica- de reabilitação vestibular e eliminação ou plenitude aural, hipersensibilidade a sons, mentos podem: interferir no processo de controle de fatores agravantes. distúrbios de atenção auditiva, diplacusia e compensação vestibular, produzir efeitos A betaistina é utilizada no tratamen- zumbido. e eventos adversos e interação medica- to de várias vestibulopatias (Ganança et al,2006; Ganança et al, 2007; Mira et al, 2003), agindo como antagonista do heterorreceptor H3 e agonista do recep- tor H1 (Arrang et al, 1985; Dziadziola et TABELA 1 - RESULTADOS al,1999), melhorando a microcirculação Evolução de pacientes com zumbido que utilizaram do ouvido interno (Dziadziola et al, 1999), betaistina e do grupo controle e análise comparativa promovendo e facilitando a compensação vestibular central (Dutia, 2000; Lacour, Zumbido Total Tighilet,2000; Lacour, Sterkers, 2001. Uso de Controle Com o objetivo de verificar a eficá- betaistina % n cia da betaistina no tratamento especifi- n n % % camente do zumbido em pacientes com Evolução Casos melhorados 80 30,5% 43 17,1% 123 23,9 % tontura de origem vestibular periférica, re- Casos não melhorados 182 69,5 % 209 82,9 % 391 76,1% alizou-se um estudo retrospectivo do tipo caso-controle em que foram levantados Total 262 100,0% 252 100,0% 514 100,0% prontuários de pacientes consecutivos, com vestibulopatia periférica e queixa de p< 0,0001 zumbido, entre os pacientes atendidos nos Verificou-se diferença estatisticamente significante últimos 3 anos. entre a porcentagem de casos melhorados do GE Todos os pacientes passaram por avalia- e a porcentagem de casos melhorados do GC ção otoneurológica. A avaliação auditiva foi baseada em audiometria tonal liminar, teste 923_Jornal novo layout.indd 9 12/11/2010 20:32:35
  10. 10. IMN de reconhecimento da fala, impedanciome- tivertiginosa. Todos os pacientes tiveram o GC. Entretanto, em relação aos casos me- tria. A avaliação do equilíbrio constou de controle de fatores agravantes e realizaram lhorados houve uma melhora mais acen- testes de marcha e postura, pesquisa de nis- exercícios de reabilitação vestibular como tuada nos pacientes no grupo tratado com tagmo posicional e de posicionamento com tratamento de base. Os pacientes também betaistina em relação ao GC. Para verificar lentes de Frenzel e eletronistagmografia com- foram avaliados quanto à intensidade, fre- e comparar a evolução clínica dos casos putadorizada. Esses pacientes consecutivos qüência, e duração do zumbido, no dia em melhorados e não melhorados dos grupos que apresentaram diagnóstico sindrômico de que se receitou a betaistina e após os 120 (GE e GC) realizou-se sorteio aleatório, sob vestibulopatia periférica, fora do período de dias de tratamento. A intensidade foi classi- supervisão de um estaticista, para se extrair crise vertiginosa e com queixa de zumbido ficada entre: leve, moderada, acentuada e 44% da amostra de pacientes do GE, a fim foram divididos em dois grupos: um grupo de insuportável. A freqüência como: esporádica de que os GE e GC tivessem número de estudo (GE) onde os pacientes receberam o (< 1 semana), semanal (uma a seis vezes por indivíduos equivalentes. medicamento betaistina e um grupo controle semana) e diária. Quanto à duração: segun- A melhora clínica foi verificada em 80 (GC) onde os pacientes não receberam este dos, minutos, horas, contínuo. Considerou- pacientes (30,5%) do GE e em 43 (17,1%) medicamento por alguma razão tais como: se melhora clínica quando o paciente referiu do GC. Verificou-se que a utilização da gastrite, úlcera, gravidez, asma brônquica, diminuição total ou parcial em pelo menos betaistina apresentou melhores resultados hipersensibilidade a medicamentos. dois itens das características (intensidade, fre- com diferença estatisticamente significante Os pacientes do GE foram tratados du- qüência e/ou duração) do zumbido após os (p<0,0001) em relação ao tratamento do rante 120 dias com betaistina, na dose de 16 120 dias de tratamento em relação ao perío- zumbido sem a utilização deste medica- mg, 3 vezes ao dia, ou 24 mg duas vezes ao do anterior a este tratamento. mento (Tabela 1). dia. Foram excluídos os pacientes com vesti- Inicialmente, o GE foi constituído por Concluiu-se que pacientes com vesti- bulopatia de origem central e outras altera- 613 pacientes (70,90%) e o GC por 252 bulopatia periférica que utilizaram a betais- ções neurológicas centrais, aqueles que não pacientes (29,10%). Infelizmente os casos tina apresentaram melhora do zumbido em completaram todo o período de tratamento não melhorados foram a maioria, tanto relação àqueles que não fizeram uso desta contínuo ou em uso de outra medicação an- para grupo de betaistina quanto para o farmacoterapia. 1023_Jornal novo layout.indd 10 12/11/2010 20:32:35
  11. 11. IMN S ugestões para leitura 1. Bailey, Byron J., Otolaryngology, Head and 21. Fisch, Mattox, Microsurgery of the Skull 40. Jackler R.K., Tumors of the Ear and Temporal Neck Surgery, 4th Ed., Lippincott., New Base, Thieme, New York, 1988. Bone, p. 182, 2000. York, 2007. 22. Frequency and vascular topographical patterns 41. Jefferson Rosi Jr, Paulo Geraldo Dorsa de 2. Barany descreveu um tipo de vertigem com 23. W-L Chen, C-H Chern, Y-L Wu, C-H Lee, Oliveira, Antonio Carlos Montanaro, Sidney caráter posicional-1921 Vertebral artery dissection and cerebellar Gomes, Roberto Godoy, Stroke Among 3. Barros et al, Arreflexia na prova calórica e infarction following chiropractic manipulation; 42. Patients With Dizziness, Vertigo, and cadeira pendular, arquivos ORL, 2007. Case Report. Imbalance in the Emergency Department, A 4. Barros et al, Melhora clínica referida 24. Ganança et al, 2006; Ganança et al, 2007; Population-Based Study Jong et al, 2007. pelos pacientes submetidos à substituição Mira et al, 2003, Utilizada no tratamento de 43. Lang J, Neurochirurgie, 43(3):217-55, 1982. sensorial, Congresso Brasileiro, 2008 várias vestibulopatias. 44. Lusting L.R., Am. J. Otology, 1998:19:212-8. 5. Bittar et al, Auto avaliação pós tratamento, 25. Ganança et al, 5th European Congress of 45. Macias et al (2000)- Estudo retrospectivo N:259 Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord), 2005. Oto_Rhino-Laryngology Head and Neck 46. Mangabeira Albernaz PL 1988; 6. Bittar & Medeiros, Doenças sistêmicas, Surgery. Optimizing the pharmacological 47. Gananca MM, Caovilla HH, Cinnarizine, 1990. Tratado ORL. 2:496-504, 2003. components, Integrated Balance Therapy. 48. Mangabeira Albernaz PL, Gananca 48. M M , 7. Bittar & Medeiros, Doenças sistêmicas, Rodos-Kos, Greece, Abstract Book. P.100-1, 1976; Gananca MM, Caovilla HH, 1987, 2000; Tratado ORL. 2:496-504, 2003. setembro de 2004. Gananca MM et al, Clonazepam, 2002. 8. Brackmann, Shelton, Arriaga, Otologic Surgery, 26. Ganança et al, MRP, N: 58, 2005. 49. Mangabeira Albernaz PL, 1988; Gananca W.B. Sauders Compant, New York, 2001. 27. Ganança et al., Rev Bras. Otorrinolaringol., MM et al, Flunarizine, 1994. 9. Brandt et Herdman, descrevem VPPB do 72(1):12-8. 2007 50. McClure, CSC horizontal, 1985. canal anterior e superior, 1994. 28. Gananca MM, Caovilla HH, Munhoz MSL, Silva 51. McElveen, Dorfman, Otolaryngology Clinics 10. Claussen CF, EGb 761, 1997; Gananca MM, MLG, Gananca FF, Gananca CF, Vestibular of North America, ”Petroclival Tumors”, 34: Caovilla HH, EGb 761, 1993. Vertigo, Favorable outcomes, 2004. 1219-1230, 2001. 11. Courtine et al, Nature, Estudo em ratos, 29. Gananca MM, Caovilla HH, Vestibular 52. Mendenhall, et al., American Journal of janeiro, 2008. Vertigo, Favorable outcomes, 1990. Otolaryngology, “Management of Acoustic 12. Daniels et al., National Institutes of Health, 30. Gananca MM, Mangabeira Albernaz PL, Neuroma”, 25:38-47, 2004. 2008. Caovilla HH, Gananca FF, Vestibular Vertigo, 53. Monobe et al - Estudo retrospectivo, N: 62, 13. De Ridder, D et al., Neurosurgery, 51(2): Favorable outcomes 1992. 2001. 427-434, August 2002. 31. Hain et al, MRP com vibrador, N: 44, 2000. 54. Myers, et. al., Operative Otolaryngology, 14. Del rio e Arriaga, Estudo retrospectivo, 32. Hain et al, MRP, sem vibrador, N: 50, 2000. Head and Neck Surgery. Saunders Company, N:104, 2003 33. Hall et al, canalolitíase, 1979. Philadelphia, 1997. 15. Dix e Hallpike descreveram a VPPB, 1952. 34. Helminski et al, VPPB, CSC-P, N:116, 2005. 55. Nuti et al, Manobra Libertadora, N:56, 2000. 16. Dutia, 2000; Lacour, Tighilet, 2000; Lacour. 35. Herdman - Epley Vs. Semont, 1993. 56. Oosterveld WJ et al, Betahistine, 1989. Sterkers, 2001, Promove e facilita a 36. H.Lee, MD; S.-I Sohn, MD;Y.-W. Cho, MD; Tran Ba Huy P; Meyrand MF, 1992. compensação vestibular central. Lee, MD; B.-H. Ahn, MD; B.-R. Park, MD; Colletti V; Fiorno FG, 1999. 17. Dziadziola et al, Betaistina, Antagonista and R.W. Baloh, MD, Cerebellar infarction 57. Parnes e McClure, descrevem partículas do heterorreceptor H3 e um agonista do presenting isolated vertigo, que flutuam no CSC, 1992. receptor H1, 1999. 37. Ian Casselman, A. Z.; Jan Brugge, Sucesso 58. P.Bassi; P. Lattuada, The stroke in a 18. Dziadziola et al, Melhora a microcirculação cirúrgico com preservação da audição. emergency: the grey areas, Neurol. Sci. do ouvido interno, 1999. Intensidade de sinal do labirinto, Belgium. 27:557-558, Patologia Vascular Cerebral: 19. Eckhardt-Henn A., J.Neurol., Alterações 38. Jackler R.K., Tumors of the Ear and Temporal Diagnóstico Diferencial, 2006. psicopatológicas 255 (3): 420-8, 2008. Bone, 2000. 59. Schuknecht, cupulolitíase, 1969. 20. Fraysse B et al., First International Conf. On 39. Jackler R.K., Tumors of the Ear and Temporal 60. Som, Curtin., Head and Neck Imaging, Acoustic Neuroma, 1992. Bone, p.180, 2000. Mosby, St. Louis, 2003. I N T E R N AT I O N A L M E D I C A L N E W S E xpediente Diretor geral: Maurício Alvarenga Jornalista: Samantha Lima - MTB: 36.561- SP Criação e diagramação: OMercador Criação Contemporânea Produção Editorial: Suzi Domingues BBS Editora: Rua Tabajaras, 439 - Mooca – São Paulo, SP CEP 03121-010 - Tel.: (11) 2601-7424 - e-mail: bbs@bbseditora.com.br “Os conceitos emitidos são de responsabilidade dos autores e não refletem necessariamente a opinião da Solvay Farma” 1123_Jornal novo layout.indd 11 12/11/2010 20:32:35
  12. 12. A dose certa de equilíbrio no tratamento e prevenção da vertigem Reduz a freqüência, a intensidade e a duração das crises vertiginosas 1 Em estudo com 1.100 pacientes, mostrou-se mais efetivo no tratamento da Doença de Ménière do que outras drogas 2 Eficácia dose-dependente 3,4 Ajuda na compensação vestibular 5,6,7 9503984 - Estudo Dr. Strupp Betaserc 07/2008 Apresentações:8 Posologia:8 30 comprimidos de 48 mg/dia - Fórum sobre 16 e 24 mg de betaistina Vertigem/SBORL Referências bibliográficas: 1. Fischer, A. J. E. M., Van Elferen, L. W. M. Betahistine in the treatment of paroxysmal attacks of vertigo. A double blind trial. J. Drug Ther Res 1985; 10(9): 933-937. 2. Ganança, M.M; Caovilla, H.H.; Munhoz, M.S.L.; Ganança, C.F.; Silva, M.L.G.; Serafini, F.; Ganança, F.F. Optimizing the pharmacological component of integrated balance therapy. Rev Bras Otorrinolaringol.2007; 73(1):12-8. 3. Kingma H, Bonink M, Meulenbroeks A, Konijnenberg H: Dose-dependent effect of betahistine on the vestibuloocular reflex: A double-blind, placebo controlled study in patients with paroxysmal vertigo. Acta Otolaryngol (Stockh) 1997; 117: 641-646. 4. Oosterveld, W. J., et al. Effect of Betahistine dihydrocloride on induced vestibular nystagmus: a double blind study. Clin Otolaryngol 1987; 12 p. 131-135. 5. Tighilet B, Leonard J, Lacour M: Betahistine dihydrochloride treatment facilitates vestibular compensation in the cat. J Vestib Res 1995; 5: 53-66. 6. Colletti, V. Medical Treatment in Ménière’s Disease: avoiding vestibular neuroctomy and facilitating postoperative compensation. Acta Otolaryngol Suppl 2000; 544, p. 27-33. 7. Lacour, M., Sterkers, O. Histamine and betahistine in the treatment of vertigo. Elucidation of Mechanisms of action. CNS Drugs 2001; 15(11):853-870. 8. Bula do Produto. INFORMAÇÕES PARA PRESCRIÇÃO: BETASERC® - dicloridrato de betaistina - Reg. MS-1.0082.0146. FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO: BETASERC® 16 mg e BETASERC® 24 mg são apresentados em cartuchos contendo 30 comprimidos. USO ADULTO. COMPOSIÇÃO: Cada comprimido de 16 mg contém: dicloridrato de betaistina 16 mg. Cada comprimido de 24 mg contém: dicloridrato de betaistina 24 mg. Excipientes q.s.p. 1 comprimido. INDICAÇÕES: BETASERC® é indicado para: tratamento dos sintomas que caracterizam a Síndrome de Ménière, tais como vertigem (com náuseas e vômito), perda de audição e zumbido; tratamento sintomático da tontura de origem vestibular. CONTRA-INDICAÇÕES: hipersensibilidade conhecida a qualquer um dos componentes da fórmula. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: portadores de feocromocitoma e pacientes com asma brônquica precisam ser cuidadosamente monitorados durante a terapia. Deve-se ter cuidados especiais no tratamento de pacientes com história de úlcera péptica. Gravidez: não há dados suficientes sobre o uso do dicloridrato de betaistina durante a gravidez que permitam avaliar possíveis efeitos deletérios. Não há evidências de efeitos prejudiciais em testes com animais. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: não são conhecidas. REAÇÕES ADVERSAS: em alguns casos foram observadas queixas gástricas leves. Estes efeitos podem ser contornados administrando-se o medicamento durante as refeições ou através da redução das doses. Foram observados casos raros de reação cutânea, tais como rash cutâneo, prurido e urticária. POSOLOGIA: as doses recomendadas de BETASERC® para adultos variam de 24-48 mg por dia, divididos em duas ou três tomadas. A dosagem deve ser individualmente adaptada de acordo com a resposta terapêutica. A melhora, algumas vezes, só pode ser observada após algumas semanas de tratamento. Em alguns casos os melhores resultados são obtidos após alguns meses. Existem evidências de que o tratamento realizado desde o início da doença previne a sua progressão e/ou a perda de audição em fases avançadas da doença. SUPERDOSAGEM: há poucos casos de superdosagem (até 728mg) com sintomas leves a moderados. Foi relatado somente um episódio de convulsão com uma dose de 728 mg. Em todos os casos a recuperação foi completa. O tratamento da superdosagem deve incluir medidas convencionais de suporte. PACIENTES IDOSOS: Não existem cuidados específicos para pacientes idosos. “VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA”. Fabricado por: Solvay Pharmaceuticals B.V., Olst, Overijssel, Holanda. Embalado e distribuído por: SOLVAY FARMA LTDA. Materiais para distribuição exclusiva para profissionais habilitados a prescrever e/ou dispensar medicamentos. Direitos reservados – é proibida a reprodução total ou parcial sem prévia autorização da Solvay Farma. Informações adicionais disponíveis à classe médica mediante solicitação à Solvay Farma. Av. das Nações Unidas, 12.995 – 29º andar – Brooklin Novo. CEP: 04578-000 – SP/SP.23_Jornal novo layout.indd 12 12/11/2010 20:32:37

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