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I N T E R N AT I O N A L M E D I C A L N E W S


         I I I D i a L u s o - B r a s i l e i r o d a Ve r t i g e m

             Brasil e Portugal estão enlaçados
             há mais de cinco séculos. No ins-
          tante em que Pedro Álvares Cabral
          intitulou este chão de Terra de Vera
           Cruz, os dois países divididos pelo
           Atlântico jamais foram os mesmos.
                 A partir de então, passamos a
            falar a mesma língua mãe, a des-
         frutar da mesma literatura, música,
            entre outras vertentes latentes de
            nossas culturas. Mas, com a evo-
           lução dos tempos, esse comparti-
         lhamento entre pátrias ficou maior,
             pois passamos a intercambiar os
                          avanços da medicina.
              Contribuindo para a informação
             clínica e científica de profissionais
               em Otorrinolaringologia (ORL)
           brasileiros e portugueses, a Solvay
               Pharmaceuticals e suas afiliadas III Dia Luso-Brasileiro patrocinado pela Solvay Pharmaceuticals
                                                      Flórianópolis, Brasil - 25 e 26 de abril de 2008.
            Solvay Farma Brasil e Solvay Far-
            ma Portugal realizaram a terceira edição do Dia Luso-Brasileiro da Vertigem, nos dias 25 e 26 de abril de 2008
          em Florianópolis, Brasil. Em torno de 100 especialistas participaram do evento, com discussões que contribuem
                    para um melhor diagnóstico e tratamento de pacientes acometidos pelos distúrbios ligados ao equilíbrio.
               Esse encontro retratou um panorama no qual Brasil e Portugal acrescentam, aprendem e contribuem mu-
                                                                                  tuamente para os avanços que tangem à Vertigem.
                                                                                                             Nesta edição do International
           Conteúdo                                                                                     Medical News apresentaremos os
           Vertigem: Importância dos métodos de imagem radiológica                             3     mais importantes highlights das pa-
           Ação de betaistina sobre o zumbido das labirintopatias                              4     lestras ministradas em vertigem pe-
           Fatores agravantes da vertigem: Como abordá-los                                     5       diátrica, desequilíbrio e quedas no
           Neurinomas do acústico: Perspectiva atual em ORL                                    6      idoso, farmacoterapia na vertigem,
           A realidade virtual na reabilitação vestibular                                      7     exercícios de reabilitação vestibular,
           Fatores do prognóstico das manobras reabilitadoras                                  8       potenciais miogênicos e potenciais
           Reabilitação vestibular por meio de substituição sensorial                          9                      evocados auditivos.
           A vertigem na patologia vascular cerebral                                     10



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              S essões
             O III dia Luso-Brasileiro foi compos-         discussão sobre se há necessidade, ou
         to por cinco sessões distintas. A primeira,       não, de diagnóstico através de exames de
         ministrada por David Coutinho (Portu-             imagem na investigação de neurinoma do
         gal), abordou a Importância dos Métodos           acústico (NA) em pacientes com sintomas
         de Imagem Radiológica para o Diagnóstico          otológicos iniciais como hipoacusia neuro-     Dr. Maurício Ganança,
                                                                                                          presidente de mesa
         da Vertigem. Na suspeita de lesões perifé-        sensorial unilateral progressiva, acufenos e
         ricas, a tomografia computadorizada (TC)          vertigem.
         é o método mais indicado para o estudo                O Balance Rehabilitation Unit foi apre-
         do ouvido médio. Porém, se a suspeita da          sentado pela brasileira Heloísa Helena         um equipamento denominado de Brain-
         lesão for central, a ressonância magnética        Caovilla, como um recurso de avaliação         Port. Esse dispositivo é capaz de restabele-
         (RM) será o melhor método de imagem               e reabilitação dos distúrbios do equilíbrio    cer o equilíbrio do paciente, à medida que
         para observar as partes moles e caracteri-        corporal dentro do tema Realidade Virtual      transmite ao cérebro informações sobre o
         zação de estruturas líquidas.                     na Reabilitação Vestibular.                    posicionamento da cabeça.
             Em Abordagem Terapêutica dos Fa-                  Através de imagens virtuais que simu-          José Pimentel (Portugal) deu sua
         tores Agravantes da Vertigem, Raquel              lam a realidade, o paciente vertiginoso ex-    contribuição ao abordar a Vertigem na
         Mezzalira (Brasil) enfatizou que o tra-           perimenta uma estimulação sensorial sele-      Patologia Vascular Cerebral, abordando as
         tamento deve ser planejado com base no            tiva que aciona os mecanismos naturais da      causas mais comuns de vertigens súbitas
         distúrbio específico do paciente, identifi-       compensação vestibular.                        ou recorrentes, além dos fatores clínicos
         cando, removendo e controlando as causas              A vertigem posicional paroxística be-      para a confirmação deste diagnóstico.
         da vertigem.                                      nigna (VPPB) e os fatores de prognóstico           A ação da betaistina sobre o zumbido das
                                                           foram abordados pelo médico português,         labirintopatias foi objeto de estudo apresen-
                                                           Pedro Espírito Santo Araújo, que apre-         tado por Fernando Freitas Ganança (Bra-
                                                           sentou um estudo realizado com oitenta e       sil). Com o objetivo de verificar a eficácia da
                                                           dois pacientes acometidos pela enfermida-      betaistina no tratamento especificamente do
                                                           de. O objetivo do estudo foi identificar o     zumbido em pacientes com tontura de ori-
                                                           prognóstico de sucesso da Manobra Epley,       gem vestibular periférica, realizou-se um es-
                                                           bem como a taxa de sucesso e recidiva da       tudo retrospectivo do tipo caso-controle em
                                                           doença.                                        que foram levantados prontuários de pacien-
                                                               Roseli Saraiva Moreira Bittar (Bra-        tes consecutivos, com vestibulopatia periféri-
                                                           sil) apresentou no tema Reabilitação Ves-      ca e queixa de zumbido, entre os pacientes
                                                           tibular por Meio de Substituição Sensorial,    atendidos nos últimos 3 anos.
           Dr. Vaz Garcia,
           presidente de mesa




             Através de medidas comportamentais
         como modificações nos hábitos alimenta-
         res, restrição no consumo de cafeína, fumo
         e álcool, a prática de exercícios físicos regu-
         lares, de se evitar o uso de medicamentos
         potencialmente tóxicos ao labirinto, hidra-
         tação adequada, mudanças no hábito de
         vida, além de correções visuais e posturais,
         colaboram para que os pacientes portado-
         res de vestibulopatias possam ser beneficia-
         dos com a melhora na compensação ves-
         tibular e prevenção dos fatores agravantes
         da vertigem, através do controle das doen-
         ças sistêmicas e do sistema psicoafetivo.

            Antônio Paiva (Portugal), em sua
         aula sobre Neurinoma do Acústico: Pers-
         pectiva Atual do ORL, trouxe à tona a
                                                                               2

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                Vertigem: Importância dos métodos de imagem radiológica
                                                              Segundo ele, a TC se destaca pelo             Esse método é o mais eficaz para
                                                          excelente detalhe ósseo, baixa resolução      diagnosticar patologias do ouvido médio
                                                          de contraste e excelente resolução espa-      como otites, ou do labirinto ósseo e suas
                                                          cial. Atualmente com a tomografia com-        alterações, como a otosclerose.
                                                          putadorizada, ao contrário de seis anos           Já na suspeita de lesões no sistema
                                                          atrás, pode se captar até 256 imagens por     nervoso central, a RM é o melhor méto-
                                                          rotação do sistema de ampola com um           do diagnóstico, pois permite a resolução
                                                          conjunto de multidetectores. Portanto, se     de contraste para as estruturas moles e
                                                          obtém até 256 mm de conteúdo huma-            a caracterização de fluidos. Essa técni-
                                                          no, distribuídos em densidades. As partes     ca diagnóstica, porém, não obtém sinais
                                     Dr. David Coutinho   brancas são a representação dos ossos, os     de ar e cálcio das interfaces do ouvido
                                              Portugal    pontos pretos são ar é os pontos cinza são    médio.
             Durante a sua aula, David Coutinho           as partes moles.                                  Por RM é possível diagnosticar peque-
         apresentou diversas imagens diagnósticas             Um software constrói uma série de         nas lesões retrococleares, neoplasias ou
         realizadas por RM e TM, como conflitos           imagens axiais, paralelas a este plano,       inflamações do labirinto.
         neurovasculares, aplasias cócleo-vestibu-        com dimensões que vão de 0,3 a 1 mm,              Há, segundo Coutinho, uma fronteira
         lares, labirintites, tumores, meningiomas        em diferentes espessuras. A partir dessas     imagiológica no fundo do conduto auditi-
         e outras patologias, enfatizando os prós e       imagens pode-se reconstruir diferentes        vo interno: para fora, o território pertence
         contras de cada método de imagem.                planos e fazer diversas simulações.           à TC, para dentro, à RM.




             F  atores agravantes da vertigem:
             Como abordá-los
             Na anamnese dos problemas vestibula-             Nestes casos é necessária a limitação
         res como a vertigem, há que se considerar        do consumo de gorduras e açúcares. Para
         a existência de distúrbios metabólicos, alte-    evitar períodos de hipersulinemia é neces-                              Dra. Raquel Mezzalira
         rações psicopatológicas, alterações visuais e    sário que a dieta seja fracionada e que o                                              Brasil
         doenças sistêmicas.                              paciente não permaneça mais de três horas
             Na investigação de distúrbios metabóli-      em jejum.
         cos há a necessidade de se investigar como,          O tratamento de prevenção da labirinto-       Outra medida comportamental impor-
         quantas vezes e com quê o paciente se ali-       patia também prevê mudanças no estilo de      tante é a adição de atividade física na rotina
         menta, além das curvas glicêmicas e insuli-      vida. O consumo de álcool deve ser evitado,   do paciente, pois aumenta a estimulação
         nêmicas.                                         pois tem efeito estimulante no sistema ner-   proprioceptiva e postural.
             O consumo de doces e carboidratos em         voso central, assim como o café deveria ter       Além da contribuição das mudanças nos
         excesso, quando metabolizados pelo orga-         sua quantidade limitada a três xícaras por    hábitos alimentares e na rotina de vida para
         nismo podem provocar hidropsia que, por          dia.                                          minimizar os riscos de ocorrência de distúr-
         sua vez, pode levar a tontura e zumbido.             É primordial valorizar o sono noturno e   bios vestibulares, Raquel Mezzalira cita que
             Pacientes portadores de hiperlipopro-        combater o estresse e ansiedade, pois nes-    qualquer tipo de dança funciona como uma
         teinemia podem ter problemas isquêmicos          sas situações são liberados radicais livres   excelente terapia de reabilitação vestibular
         com alteração no perfil bioquímico da en-        nocivos para as células labirínticas.         além de ser um exercício de baixo impacto.
         dolinfa, decorrentes da menor oxigenação             A nicotina também deve ser evitada,           As alterações psicopatológicas, como
         labiríntica, ocasionada pela obstrução crô-      uma vez que prejudica a irrigação do labi-    ansiedade e depressão também podem
         nica dos capilares.                              rinto, por provocar vaso constrição.          estar associadas às vestibulopatias. Nestes


                                                                               3

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         casos, o tratamento multidisciplinar com o
         psiquiatra é indispensável.
              Checar se o sistema visual do paciente
                                                                          HIPERINSULINEMIA E HIPERGLICEMIA
         está saudável é muito importante, uma vez
         que os olhos influenciam o circuito central
         vestibular.                                                      endolinfa                                    endolinfa
              A coluna cervical deve ser investigada
         uma vez que disfunções musculares ou al-                                      Na+                         K+               Na+
         terações ósseas podem interferir no equilí-
         brio. Se confirmado o diagnóstico a RPG,
         fisioterapia e exercícios de rotação cervical
         caseiros são indicados.
              Outro fator agravante da vertigem
         são as doenças sistêmicas como doenças                        K+ Na+                                       K+ Na+
         da orelha média, hipertensão arterial sis-                Célula da estria                                 Célula da estria
         têmica, doenças circulatórias, disfunções
         tireoidianas, disfunções dos hormônios                          Normal                                        Hidropsia
         ovarianos, doenças infecciosas, doenças
         genéticas e auto-imunes que devem ser
                                                                                   Fukuda Y. Tese de Doutorado, UNIFESP, 1982
         investigadas e tratadas de forma multidis-
         ciplinar, afirma Raquel.




            N eurinomas do acústico: Perspectiva atual em ORL
             Os neurinomas do acústico representam      neurinoma poderá causar hidrocefalia, que
         cerca de 80% dos tumores da região do ân-      se reverte em alterações do estado de cons-
         gulo ponto cerebeloso (APC). Normalmente       ciência, alterações visuais, além de cefaléias
         a lesão é unilateral e em apenas 5% dos ca-    no paciente acometido.
         sos, é bilateral. Essa patologia acomete pa-       Pacientes com a tríade sintomática, for-
         cientes adultos, na faixa etária dos 50 anos,  mada por hipoacusia, acufenos e vertigem
         sem distinção de raça ou gênero.               são freqüentes em nossa rotina clínica. Po-
             Os sintomas mais freqüentes são verti-     rém há situações menos freqüentes como
                                                                                                                                       Dr. Antônio Paiva
         gens, acufenos e hipocausia, normalmente       pacientes que apresentam cistos epidermói-
         acompanhadas de surdez. Quando o neu-          des, sinais de Hitselberger, quedas para o                                             Portugal

         rinoma ultrapassa o hiato auditivo interno     lado da lesão, ou outros sintomas cerebe-
         há um agravamento desses sintomas. Já em       lares, além de sintomas do sistema nervoso
         um estado compressivo, o paciente apresen-     central e de outros pares cranianos.               cientes. Porém, quando houver suspeita de
         tará sintomas neurológicos como cefaléia           Portanto realizar um estudo clínico levan-     alterações e instabilidade, os exames vesti-
         occipital ocasional, sensibilidade na face e   do em consideração os sinais de alerta como        bulares como a vídeo nistagmografia são os
         hipoestesia córnea. Já quando houver uma       surdez progressiva unilateral, surdez brusca,      mais indicados.
         evolução de mais de quatro centímetros, o      acufenos, perturbações do equilíbrio e outras           Os exames de imagem, como tomogra-
                                                                           manifestações não otoló-        fias computadorizadas de ponto cerebeloso
                                                                           gicas contribuem para a         e ressonância magnética contribuem para
            DURAÇÃO DA SINTOMATOLOGIA ATÉ O DIAGNÓSTICO                    redução do tempo para           localização dos neurinomas, além de contri-
                                                                           conclusão do diagnóstico,       buir para eleição de vias de acesso para os
                                                                           a se contabilizar desde os      processos cirúrgicos, como a via translabi-
                                                                           primeiros sintomas do pa-       ríntica, retrosigmóide e fossa média.
                            Sintoma                Meses                                                        Nas últimas décadas os sinais de alerta
                                                                           ciente, salientou Antônio
                     Hipoacúsia                     47                     Paiva.                          que conduzem ao diagnóstico, evoluíram
                     Vertigem                       43                          Para distinguir a tríade   com os progressos dos exames por imagem,
                     Acufeno                        41                     sintomática, a audiometria      que fornecem informações sobre tumores
                     Cefaléia                       27                     tonal e vocal, impedanci-       cada vez menores e menos expressivos po-
                                                                           metria, investigação dos        dendo inclusive revelar lesões milimétricas
                     Desequilíbrio                  18
                                                                           potenciais evocados au-         e assintomáticas. Como fruto dessa evolu-
                     Alt V                          11
                                                                           ditivos do tronco cerebral      ção imagiológica, os médicos tem maiores
                     Alt VII                         7
                                                                           – BERA e otoemissões            condições de preservar a audição e nervos
                                                                           acústicas – OEA são sufi-       auditivos dos pacientes, ressaltou Paiva.
               Jackler RK. 2000. Tumors of the Ear and Temporal Bone

                                                                               4

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             A            realidade virtual na reabilitação vestibular


             Depois de determinada a patologia,            apropriada. Já nas lesões
         nos casos de vertigem aguda e crônica             dos canais posteriores,
         se faz necessário instituir ao paciente,          a Semont tem melhores
         exercícios corporais de olhos, cabeça             progressos. Nos canais
         e corpo. Essa atitude tem com objetivo            laterais, a Lempert. De-
         suscitar o conflito sensorial, como as pis-       pois da eliminação da
         tas visuais e somatossensoriais, e assim          vertigem, a Brandt-Daroff
         estimular o sistema nervoso central para          visa à profilaxia de reci-
         os mecanismos naturais de compensa-               divas.
         ção vestibular.                                       A realidade virtual tem
             Deve se estabelecer uma rotina de             demonstrado eficácia na
         exercícios para que os mecanismos fi-             reabilitação de pacientes
         siológicos do paciente possam interagir           vertiginosos. Hoje conta-
         e voltem a desempenhar as mesmas fun-             mos com um equipamen-
         ções realizadas anteriormente.                    to que faz posturografia,                                     Dra. Heloísa Helena Caovilla
             Os exercícios de adaptação estimu-            reabilitação e jogos de                                                             Brasil
         lam e aceleram os mecanismos fisioló-             treinamento de postura.
         gicos de adaptação, fazendo com que o             O Balance Rehabilitation
         corpo selecione novas respostas muscu-            Unit (BRU) avalia o equilíbrio estáti-
         lares, adequadas às novas informações             co em diferentes condições sensoriais,           Através de jogos interativos, a área
         sensoriais, promovendo assim, a reabi-            como a velocidade de oscilação, área de      do limite de estabilidade é aumentada
         litação vestibular. Estes mecanismos de           deslocamento do centro de pressão e li-      e treinam a estratégias posturais do pa-
         compensação ajustam o equilíbrio do               mite da estabilidade.                        ciente.
         paciente, selecionando respostas mus-                 O equipamento também trabalha a              O tratamento é realizado de maneira
         culares adequadas às novas informações            reabilitação do equilíbrio corporal do       progressiva à medida que o paciente esti-
         sensoriais.                                       paciente com estímulos visuais de perse-     ver progredindo, os exercícios devem ser
             Nos casos dos pacientes portadores            guição ocular lenta, sacádico, optocinéti-   alterados. Os protocolos de tratamento
         de lesões semicirculares posteriores a            co e reflexo vestíbulo ocular e vestíbulo    consideram que cada exercício deve ter
         manobra de reabilitação Epley é a mais            supressão.                                   a duração de 2 a 5 minutos cada e que
                                                                                                        as sessões sejam de 30 minutos. Passar
                                                                                                        para a etapa seguinte pode levar de 1
                                                                                                        a 2 semanas. Nos casos de instabilidade
                                            BALANCE REABILITATION UNIT
                                                                                                        do idoso e síndrome central o tratamento
                                                                                                        terá duração de oito semanas, sendo 24
                                                                                                        sessões, já no déficit vestibular unilate-
                                                                                                        ral ou bilateral o tratamento será de 20
                                                                                                        sessões.
                                                                                                            Heloísa Helena Caovilla aponta uma
                                                                                                        combinação de modalidades terapêuti-
                                                                                                        cas para a reabilitação do equilíbrio cor-
                                 Realidade Virtual
                                                                                                        poral do paciente, dentre os quais está
                                                                                                        o uso de medicamentos combinados a
                         ● Gera estímulos virtuais que                                                  uma dieta saudável, a prática regular de
                         simulam situações reais                                                        exercícios físicos e alterações no estilo de
                                                                                                        vida do paciente.
                         ● Identifica o conflito
                                                                                                            E realidade virtual, propiciando uma
                         ● Define a sequência de                                                        estimulação sensorial seletiva que acio-
                         exercícios para cada paciente                                                  na os mecanismos naturais da compen-
                                                                                                        sação vestibular, tem demonstrado a sua
                                                                                                        eficácia na reabilitação de pacientes ver-
                                                                                                        tiginosos.


                                                                               5

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              F           atores do prognóstico das manobras reabilitadoras

             A vertigem posicional paroxística be-         As variáveis como
         nigna (VPPB) é uma das formas mais co-        idade, duração dos
         muns de vertigem.                             sintomas,    etiologia,
             Nessa aula, Pedro Espírito Santo          número de sessões,
         Araújo apresentou os resultados de um         presença de nistag-
         estudo prospectivo realizado entre 2005       mos foram analisados
         e 2006 em pacientes com VPPB do canal         e concluiu-se que não
         semicircular posterior, submetidos à ma-      há relação do prog-
         nobra de Epley.                               nóstico com a dura-
             Apesar de a manobra ser reconheci-        ção prévia da doença,
         da, há poucos estudos que avaliam de          etiologia e doença bi-
         forma prospectiva as taxas de sucesso e       lateral.
         recidiva, na literatura recente, constam          Observou-se um
         apenas estudos retrospectivos.                índice de 63,6% re-                                              Dr. Pedro Araújo
                                                       sultados dos pacientes                                                   Portugal
             Diante deste cenário, Pedro Araújo
         conduziu um estudo com um universo de         com sucesso terapêu-
         oitenta e dois pacientes, diagnosticados      tico e uma taxa de
         com nistagmos de características típicas,     8,5% de recidivas em
         através da manobra Dix-Hallpike e mo-         um prazo médio de 18
         vimentos oculares analisados através de       meses. Um total de 41% apresentou NL,      metidos a manobras anteriores, avaliar
         videocâmera de infravermelho. Foram           após 1 sessão, com valor preditivo posi-   as situações em que a vertigem desapa-
         analisadas a taxa de sucesso global da        tivo de 87,1%.                             rece de maneira espontânea e em que
         manobra de reposicionamento de partí-             Para o prognóstico da VPPB se faz      mais recidivam, além de verificar o nú-
         cula e a recidiva da doença.                  importante investigar os doentes já sub-   mero de manobras por sessão.
             O método deste estudo incluiu que a
         cada sessão, o paciente seria submetido
         à manobra até o desaparecimento dos                                           Resultados
         nistagmos. Uma semana após a primei-                 Sucesso terapêutico VS. Ng Libertador
         ra sessão, os pacientes foram observados                                            Sucesso Terapêutico
         novamente e diante de necessidade, a
                                                              Nistagmos                  1MRP               > 1MRP
         manobra foi realizada novamente. Não
         foi utilizado vibrador ósseo e os pacientes          C/NL                         28                  16
         foram instruídos a manterem a cabeça er-             S/NL                         22                   4
         guida, além de dormirem por duas noites              Nistagmos libertador
         a 45 graus e nos cinco dias subseqüentes                    Valor preditivo positivo: 63,6%
         a dormirem sobre o lado saudável. Caso
                                                                     Likelohoood ratio (sucesso 1 manobra): 0,7
         sentissem algum sintoma, os pacientes
         deveriam voltar ao consultório.



           DIAGNÓSTICO                                                                     CONCLUSÕES
                                                                        Sucesso de 85%
                                                                        Média com 1,5 Manobras
           Dix-Hallpike
                                                                        O NL tem um VPP de 63,6%(p.0.7)
           Deslizamento lateral
                                                                        O prognóstico não tem relação com:

           3 Manobras terapêuticas                                      duração prévia da doença
               Epley                                                    etiologia
                                                                        doença bilateral
               Semont
               Brandt-Daroff                                            Recidiva de 8,5% (em média aos 10 Meses)
                                                                        Sem relação com o número de manobras


                                                                         6

23_Jornal novo layout.indd 6                                                                                                      12/11/2010 20:32:33
IMN
              R            eabilitação vestibular por meio de substituição sensorial

              Com o advento da retomada dos con-                          Quando o sistema nervoso central rece-
         ceitos de plasticidade neuronal em adultos,                  be o estímulo aferente, as fibras cerebelares
         tornou-se evidente a existência de meca-                     e o núcleo vestibular codificam a descarga,
         nismos alternativos e econômicos na trans-                   porém não decodificam de qual órgão é
         missão de informações, que não as sinap-                     proveniente a informação.
         ses. A neurotransmissão por difusão não                          A utilização da língua como órgão sen-
         sináptica (NDN) tem sido demonstrada                         sorial é embasada na elevada densidade e
         como o principal mecanismo de informa-                       sensibilidade de fibras nervosas, proprie-
         ção no SNC e apresenta importante papel                      dades físicas que propiciam a recepção e                              Dra. Roseli Saraiva Moreira Bittar
                                                                                                                                                                        Brasil
         na recuperação de áreas lesadas.                             manutenção do contato elétrico.
              Sendo assim, torna-se possível conec-                       Um estudo publicado na revista Natu-
         tar um receptor artificial às aferências re-                 re em janeiro de 2008 nos apresenta um
         lacionadas à percepção e decodificação                       modelo experimental em recuperação e                      com a finalidade de substituir as aferências
         de informações referentes ao equilíbrio                      reorganização da mobilidade funcional de                  vestibulares perdidas, melhorando a estabi-
         corporal reorganizando o mapa cortical.                      força muscular dos membros inferiores -                   lidade da marcha e o equilíbrio dinâmico.
         Receptores artificiais conectados ao SNC                     MMII em ratos e a recuperação pós-lesão                       Essa nova forma de biofeedback, ba-
         através de uma interface homem-máquina                       de medula. Após a secção medular, os                      seada nos conceitos de NDN, foi possível
         (IHM), podem fornecer informações e o cé-                    animais não apresentaram regeneração de                   através de um equipamento denominado
         rebro aceita e decodifica essas informações                  fibras medulares apesar dos movimentos.                   Brainport e cujos resultados de tratamento
         como parte natural do seu corpo, disse Ro-                   Portanto concluiu-se que a recuperação                    em pacientes arreflexos bilaterais com me-
         seli Bittar em sua apresentação.                             motora funcional foi conseqüência da re-                  lhora clínica de mais de 70% deles, foram
                                                                      organização de conexões preceptivas, que                  apresentados por Roseli.
                                                                      são as aferências somáticas profundas que                     Abaixo, uma representação gráfica de
                                                                      dão a percepção de verticalidade do cor-                  alguns pacientes antes e depois da estimu-
            RESPOSTA DA ARREFLEXIA BILATERAL                          po.
                   À RV CONVENCIONAL                                                                                            lação sensorial.
                                                                          Outro estudo realizado em rã e publica-                   Outro dado, que merece ser destacado,
                       74% melhora parcial                            do na Brain Research em janeiro de 2008                   é que 50% do pacientes apresentam me-
                                                                      detectou a presença de neurônios pré-mo-                  lhora pelo período de seis meses.
                                                                      tores da protusão da língua na formação
                                                                      em tronco cerebral. A importância dessas
                                              13% remissão            fibras no sistema nervoso central ainda é
                        13% sem melhora                               desconhecida, mas tem se admitido a sua
                                                                      importância no equilíbrio do indivíduo.                           BRAINPORT BALANCE DEVICE
                      AUTO AVALIAÇÃO PÓS TRATAMENTO

                      MELHORA DE > 70% = REMISSÃO
                      ENTRE 50 E 70% = MELHORA PARCIAL
                      MELHORA < 50% = SEM MELHORA                                                                                 Finalidade:                       Proposta:
                Bittar et al. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord), 2005                                                               - Substituir as aferências        - Estabilidade
                                                                         RESPOSTA DA SUBSTITUIÇÃO SENSORIAL                         vestibulares perdidas             marcha
                                                             RSMB
                                                                               APÓS RV CONVENCIONAL
                                                                                                                                                                    - Equilíbrio dinâmico
                                                                        MELHORA CLÍNICA REFERIDO PELOS PACIENTES
                                                                          SUBMETIDOS À SUBSTITUIÇÃO SENSORIAL
                                                                                                                                   BRAINPONT DEVICE
             No paciente submetido à terapia de                               AMOSTRA: sete pacientes com ausência
                                                                                   de resposta calórica e PRPD                    Relação entre o ângulo
         reabilitação vestibular convencional, para                        situação inicial: pós RV clássica (2005-2007)              de cabeça e a
         restabelecer os mecanismos de plasticida-                                                 <50%
                                                                                                                                   posição do estímulo

         de neuronal, e cujos resultados alcançados                      entre 50% e 70%
         não foram os almejados, uma opção de                                                                                       1           2       3
         tratamento é o sistema de substituição sen-
                                                                                                                        70%
         sorial, salientou Roseli.
             Foi desenvolvido um sistema que em-                                                                                                                4

         prega estimulação eletrotátil na superfície                                  Barros et al.,Congresso Brasileiro 2008
                                                                                                                        RSMB                                        DISPOSITIVO INTRA
         da língua e, assim, estimula respostas moto-                                                                                       4               5
         ras alternativas a movimentos previamente                                                                                      1   2       3



         respondidos pela aferência vestibular que                                                                                          5



         estava presente, além de reprogramar a                          A partir desta informação, é possível
         antecipação e predição que fazem parte da                    promover a estimulação eletro táctil da lín-
                                                                                                                                                                                     RSMB
         recognição e reprogramação central.                          gua, promovendo a substituição funcional,

                                                                                                 7

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             A           vertigem na patologia vascular cerebral


             Qualquer lesão vascular que compro-          podem indicar distensão na artéria ver-
         meta o sistema vestibular no seu trajeto         tebral.
         intraparênquimatoso pode originar uma                Disfunções autonômicas e a presença de
         síndrome vertiginosa diferente da de ori-        acufenos e hipocausia estão presentes em
         gem periférica pelo modo de apresentação,        uma vertigem periférica, diferentemente da
         sintomas acompanhantes, presença de nis-         vertigem central. Mas quando há presença de
         tagmo com características especiais e en-        nistagmo atípico é sinal de vertigem central.
         volvimento de outras estruturas do SNC.              Na vertigem aguda vascular cerebral,
             A vertigem proveniente de disfunções         o paciente apresenta fatores de risco de
         vasculares é a forma mais freqüente de           doenças cerebrovasculares como cefa-
         vertigem neurológica e esta sempre vem           léias, incapacidade de marcha, nistagmos                               Dr. José Pimentel
                                                                                                                                          Portugal
         acompanhada de sinais de comprometi-             atípicos e sintomas neurológicos.
         mento do neuro-eixo, de acordo com a                 As doenças vasculares arteriais como
         área arterial atingida.                          enfarto, tromboses, embolias, dissecação
             Os territórios vasculares arteriais, como    arterial e hemorragias estão ligadas a ver-     dioembolismo está presente em 71% dos
         o vértebro-basilar constituído pela artéria      tigem neurológica.                              casos, aparecendo como a etiologia mais
         vertebral, artéria cerebelar superior- SCA,          As vertigens provenientes de lesões         freqüente. Esses dados foram colhidos na
         artéria cerebelar ântero- inferior – AICA e      vasculares cerebrais são responsáveis por       Unidade de AVCs do hospital de Santa
         artéria cerebelar póstero-inferior- PICA e       75% de problemas no cerebelo e o car-           Maria, em Lisboa.
         território carotídeo, formado pela artéria
         cerebral média, são responsáveis pela ir-
         rigação das áreas entre o tronco cerebral,
                                                                                   ENFARTE NO TERRITÓRIO ARTERIAL
         cerebelo e córtex vestibular. Essas arté-
                                                                                         VÉRTEBRO - BASILAR
         rias devem ser observadas, bem como o
         padrão da drenagem vascular venosa da                                              VERTIGEM & AVC
         fossa posterior do paciente, na iminência
         de distúrbios vestibulares.
             Porém o diagnóstico inicial de uma                         náuseas/vômitos                                                   10
         vertigem de origem vascular cerebral é                                   cefaléias                                               10
         bastante difícil, pois as características ini-                     ataxia marcha                                        8
         ciais são bastante semelhantes ao de uma                        ataxia membros                                   6
         vertigem de origem otológica. Os sinto-                         al. bilateral visão                          5
         mas são os mesmos, pois se apresentam                                    disartria                       4
                                                                                 nistagmo                     3
         de forma aguda e periférica.
                                                                              desvio axial                    3
             Essa similaridade de sintomas entre as                 paresia mov.oculares                  2
         duas formas da doença, pode mascarar                  alt.transitória consciência           1
         a sintomatologia inicial de um acidente                          paresia MS+MI                           4
         vascular cerebral – AVC, portanto há a                      paresia MS+MI+face              1
         necessidade de um diagnóstico diferen-                            paresia alterna           1
         cial. Para tanto se faz necessário observar                    paresia MS+face              1
         as alterações na consciência, confusão                  hipostesia MS+MI+face                    2
         mental, vertigem isolada e déficit focal.                     hipostesia MS+MI                   2
             Dr. Pimentel ressalta que a instalação,         Regra geral, a vertigem acompanha-se de sinais de comprometimento
         a intensidade da crise, bem como a sua                    de neuro-eixo, de acordo com o território arterial atingido
         duração e evolução além dos fatores de
         exacerbação devem ser observados para
         distinguir a vertigem periférica da central.           Gentileza do Prof. José Ferro
         Os antecedentes do paciente também de-                 Unidade de AVCs, HSM
         vem ser investigados, pois no caso de um
         traumatismo de pescoço, por exemplo,
                                                                               8

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          A           ção da betaistina sobre o zumbido das labirintopatias

              Muitos pacientes com tonturas de ori-                      O zumbido costuma atrapalhar muito a
         gem vestibular queixam-se de zumbido                       qualidade de vida do paciente e pode apre-
         no(s) ouvido(s), perto do ouvido ou na ca-                 sentar tratamento difícil. De acordo com o
         beça, acompanhado ou não de outros sin-                    Instituto Nacional de Saúde norte-ameri-
         tomas auditivos, tais como perda auditiva,                 cano, 17% da população norte-americana
         dificuldade para entender as palavras, into-               admitiu ter ou, já ter tido, a sensação de
         lerância a sons mais intensos, sensação de                 zumbido no ouvido e 42% tem ou já teve
         plenitude ou de pressão no ouvido, distor-                 tontura. Convêm destacar que a associação
         ção da sensação sonora e dificuldade para                  entre tontura e zumbido é freqüente.
         prestar atenção no que se fala.                                 Quando falamos em tratamento difí-
              Algumas das formas que a tontura pode                 cil lembramos da “terapia otoneurológi-                  Dr. Fernando Freitas Ganança
         se manifestar são: sensação de afundamen-                  ca integrada” que inclui diversas opções                                        Brasil
         to, flutuação, oscilopsia, sensação de cabeça              terapêuticas: tratamento etiológico; dos
         oca, de cabeça pesada, queda e vertigem.                   fatores agravantes; farmacoterapia; rea-
              As vestibulopatias apresentam outros                  bilitação vestibular; suporte psicológico    mentosa. Portanto, deve-se sempre aten-
         sintomas que acabam sendo associados à                     e procedimentos cirúrgicos. A agregação      tar para a aplicação de uma posologia
         tontura. Dentre eles destacamos: náuseas,                  dessas terapias acaba beneficiando o pa-     criteriosa, conhecer os efeitos, limitações,
         vômitos, sudorese, palidez, taquicardia,                   ciente, pois aumenta a taxa de sucesso       contra-indicações ou interações de cada
         diarréia, pré-síncope, síncope, desequilíbrio              terapêutico.                                 droga, considerar as condições clínicas de
         e quedas.                                                       A farmacoterapia pode melhorar os       cada caso e monitorar sempre a evolução
              Além disso, as vestibulopatias costumam               resultados terapêuticos, ela atenua/eli-     clínica do paciente.
         cursar com alterações variáveis de perda de                mina os sintomas vestibulares, auditivos         Muitos dos medicamentos utilizados
         memória, dificuldade de concentração e                     e neurovegetativos e costuma abreviar o      agem modulando os neurotransmissores
         sintomas na esfera psicopatológica como:                   sofrimento desses pacientes, diminuir as     envolvidos no sistema vestibular.
         ansiedade, depressão e fobias. Pode-se clas-               recorrências e melhorar a capacidade de          A vertigem e outras tonturas vestibula-
         sificar as vestibulopatias de acordo com as                realização de exercícios de reabilitação     res são sensíveis à ação da betaistina, no
         manifestações principais de sua ocorrência.                vestibular aliviando mais rapidamente os     contexto de uma terapia otoneurológica
              Quando pensamos na associação da                      sintomas.                                    integrada que também inclui tratamento
         tontura com sintomas auditivos devemos                          Mas, a farmacoterapia pode apresentar   da causa quando identificada, exercícios
         lembrar que o paciente pode apresentar:                    algumas desvantagens, pois esses medica-     de reabilitação vestibular e eliminação ou
         plenitude aural, hipersensibilidade a sons,                mentos podem: interferir no processo de      controle de fatores agravantes.
         distúrbios de atenção auditiva, diplacusia e               compensação vestibular, produzir efeitos         A betaistina é utilizada no tratamen-
         zumbido.                                                   e eventos adversos e interação medica-       to de várias vestibulopatias (Ganança
                                                                                                                 et al,2006; Ganança et al, 2007; Mira et
                                                                                                                 al, 2003), agindo como antagonista do
                                                                                                                 heterorreceptor H3 e agonista do recep-
                                                                                                                 tor H1 (Arrang et al, 1985; Dziadziola et
                                          TABELA 1 - RESULTADOS                                                  al,1999), melhorando a microcirculação
                         Evolução de pacientes com zumbido que utilizaram                                        do ouvido interno (Dziadziola et al, 1999),
                        betaistina e do grupo controle e análise comparativa                                     promovendo e facilitando a compensação
                                                                                                                 vestibular central (Dutia, 2000; Lacour,
                                                             Zumbido                 Total                       Tighilet,2000; Lacour, Sterkers, 2001.
                                                       Uso de        Controle                                        Com o objetivo de verificar a eficá-
                                                      betaistina
                                                              %                  n
                                                                                                                 cia da betaistina no tratamento especifi-
                                                       n            n     %              %
                                                                                                                 camente do zumbido em pacientes com
               Evolução            Casos melhorados   80    30,5%   43   17,1%   123 23,9 %                      tontura de origem vestibular periférica, re-
                               Casos não melhorados   182   69,5 % 209 82,9 %    391 76,1%                       alizou-se um estudo retrospectivo do tipo
                                                                                                                 caso-controle em que foram levantados
                                              Total   262   100,0% 252 100,0% 514 100,0%                         prontuários de pacientes consecutivos,
                                                                                                                 com vestibulopatia periférica e queixa de
           p< 0,0001
                                                                                                                 zumbido, entre os pacientes atendidos nos
                          Verificou-se diferença estatisticamente significante                                   últimos 3 anos.
                           entre a porcentagem de casos melhorados do GE                                             Todos os pacientes passaram por avalia-
                             e a porcentagem de casos melhorados do GC                                           ção otoneurológica. A avaliação auditiva foi
                                                                                                                 baseada em audiometria tonal liminar, teste
                                                                                             9

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         de reconhecimento da fala, impedanciome-        tivertiginosa. Todos os pacientes tiveram o         GC. Entretanto, em relação aos casos me-
         tria. A avaliação do equilíbrio constou de      controle de fatores agravantes e realizaram         lhorados houve uma melhora mais acen-
         testes de marcha e postura, pesquisa de nis-    exercícios de reabilitação vestibular como          tuada nos pacientes no grupo tratado com
         tagmo posicional e de posicionamento com        tratamento de base. Os pacientes também             betaistina em relação ao GC. Para verificar
         lentes de Frenzel e eletronistagmografia com-   foram avaliados quanto à intensidade, fre-          e comparar a evolução clínica dos casos
         putadorizada. Esses pacientes consecutivos      qüência, e duração do zumbido, no dia em            melhorados e não melhorados dos grupos
         que apresentaram diagnóstico sindrômico de      que se receitou a betaistina e após os 120          (GE e GC) realizou-se sorteio aleatório, sob
         vestibulopatia periférica, fora do período de   dias de tratamento. A intensidade foi classi-       supervisão de um estaticista, para se extrair
         crise vertiginosa e com queixa de zumbido       ficada entre: leve, moderada, acentuada e           44% da amostra de pacientes do GE, a fim
         foram divididos em dois grupos: um grupo de     insuportável. A freqüência como: esporádica         de que os GE e GC tivessem número de
         estudo (GE) onde os pacientes receberam o       (< 1 semana), semanal (uma a seis vezes por         indivíduos equivalentes.
         medicamento betaistina e um grupo controle      semana) e diária. Quanto à duração: segun-              A melhora clínica foi verificada em 80
         (GC) onde os pacientes não receberam este       dos, minutos, horas, contínuo. Considerou-          pacientes (30,5%) do GE e em 43 (17,1%)
         medicamento por alguma razão tais como:         se melhora clínica quando o paciente referiu        do GC. Verificou-se que a utilização da
         gastrite, úlcera, gravidez, asma brônquica,     diminuição total ou parcial em pelo menos           betaistina apresentou melhores resultados
         hipersensibilidade a medicamentos.              dois itens das características (intensidade, fre-   com diferença estatisticamente significante
              Os pacientes do GE foram tratados du-      qüência e/ou duração) do zumbido após os            (p<0,0001) em relação ao tratamento do
         rante 120 dias com betaistina, na dose de 16    120 dias de tratamento em relação ao perío-         zumbido sem a utilização deste medica-
         mg, 3 vezes ao dia, ou 24 mg duas vezes ao      do anterior a este tratamento.                      mento (Tabela 1).
         dia. Foram excluídos os pacientes com vesti-        Inicialmente, o GE foi constituído por              Concluiu-se que pacientes com vesti-
         bulopatia de origem central e outras altera-    613 pacientes (70,90%) e o GC por 252               bulopatia periférica que utilizaram a betais-
         ções neurológicas centrais, aqueles que não     pacientes (29,10%). Infelizmente os casos           tina apresentaram melhora do zumbido em
         completaram todo o período de tratamento        não melhorados foram a maioria, tanto               relação àqueles que não fizeram uso desta
         contínuo ou em uso de outra medicação an-       para grupo de betaistina quanto para o              farmacoterapia.




                                                                              10

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              S          ugestões para leitura

         1.  Bailey, Byron J., Otolaryngology, Head and        21.	Fisch,	 Mattox,	 Microsurgery	 of	 the	 Skull	        40. Jackler R.K., Tumors of the Ear and Temporal
             Neck Surgery, 4th Ed., Lippincott., New               Base, Thieme, New York, 1988.                             Bone, p. 182, 2000.
             York, 2007.                                       22. Frequency and vascular topographical patterns         41. Jefferson Rosi Jr, Paulo Geraldo Dorsa de
         2. Barany descreveu um tipo de vertigem com           23. W-L Chen, C-H Chern, Y-L Wu, C-H Lee,                     Oliveira, Antonio Carlos Montanaro, Sidney
             caráter posicional-1921                               Vertebral artery dissection and cerebellar                Gomes, Roberto Godoy, Stroke Among
         3.	 Barros	et	al,	Arreflexia	na	prova	calórica	e	         infarction following chiropractic manipulation;       42. Patients With Dizziness, Vertigo, and
             cadeira pendular, arquivos ORL, 2007.                 Case Report.                                              Imbalance in the Emergency Department, A
         4. Barros et al, Melhora clínica referida             24. Ganança et al, 2006; Ganança et al, 2007;                 Population-Based Study Jong et al, 2007.
             pelos pacientes submetidos à substituição             Mira et al, 2003, Utilizada no tratamento de          43. Lang J, Neurochirurgie, 43(3):217-55, 1982.
             sensorial, Congresso Brasileiro, 2008                 várias vestibulopatias.                               44. Lusting L.R., Am. J. Otology, 1998:19:212-8.
         5.	 Bittar	et	al,	Auto	avaliação	pós	tratamento,	     25. Ganança et al, 5th European Congress of               45. Macias et al (2000)- Estudo retrospectivo N:259
             Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord), 2005.                Oto_Rhino-Laryngology Head and Neck                   46. Mangabeira Albernaz PL 1988;
         6. Bittar & Medeiros, Doenças sistêmicas,                 Surgery. Optimizing the pharmacological               47. Gananca MM, Caovilla HH, Cinnarizine, 1990.
             Tratado ORL. 2:496-504, 2003.                         components, Integrated Balance Therapy.               48. Mangabeira Albernaz PL, Gananca 48. M M ,
         7. Bittar & Medeiros, Doenças sistêmicas,                 Rodos-Kos, Greece, Abstract Book. P.100-1,                1976; Gananca MM, Caovilla HH, 1987, 2000;
             Tratado ORL. 2:496-504, 2003.                         setembro de 2004.                                         Gananca MM et al, Clonazepam, 2002.
         8. Brackmann, Shelton, Arriaga, Otologic Surgery,     26. Ganança et al, MRP, N: 58, 2005.                      49. Mangabeira Albernaz PL, 1988; Gananca
             W.B. Sauders Compant, New York, 2001.             27. Ganança et al., Rev Bras. Otorrinolaringol.,              MM et al, Flunarizine, 1994.
         9. Brandt et Herdman, descrevem VPPB do                   72(1):12-8. 2007                                      50. McClure, CSC horizontal, 1985.
             canal anterior e superior, 1994.                  28. Gananca MM, Caovilla HH, Munhoz MSL, Silva            51. McElveen, Dorfman, Otolaryngology Clinics
         10. Claussen CF, EGb 761, 1997; Gananca MM,               MLG, Gananca FF, Gananca CF, Vestibular                   of	North	America,	”Petroclival	Tumors”,	34:	
             Caovilla HH, EGb 761, 1993.                           Vertigo, Favorable outcomes, 2004.                        1219-1230, 2001.
         11. Courtine et al, Nature, Estudo em ratos,          29. Gananca MM, Caovilla HH, Vestibular                   52. Mendenhall, et al., American Journal of
             janeiro, 2008.                                        Vertigo, Favorable outcomes, 1990.                        Otolaryngology, “Management of Acoustic
         12. Daniels et al., National Institutes of Health,    30. Gananca MM, Mangabeira Albernaz PL,                       Neuroma”,	25:38-47,	2004.
             2008.                                                 Caovilla HH, Gananca FF, Vestibular Vertigo,          53. Monobe et al - Estudo retrospectivo, N: 62,
         13. De Ridder, D et al., Neurosurgery, 51(2):             Favorable outcomes 1992.                                  2001.
             427-434, August 2002.                             31. Hain et al, MRP com vibrador, N: 44, 2000.            54. Myers, et. al., Operative Otolaryngology,
         14. Del rio e Arriaga, Estudo retrospectivo,          32. Hain et al, MRP, sem vibrador, N: 50, 2000.               Head and Neck Surgery. Saunders Company,
             N:104, 2003                                       33. Hall et al, canalolitíase, 1979.                          Philadelphia, 1997.
         15.	Dix	e	Hallpike	descreveram	a	VPPB,	1952.	         34. Helminski et al, VPPB, CSC-P, N:116, 2005.            55. Nuti et al, Manobra Libertadora, N:56, 2000.
         16. Dutia, 2000; Lacour, Tighilet, 2000; Lacour.      35. Herdman - Epley Vs. Semont, 1993.                     56. Oosterveld WJ et al, Betahistine, 1989.
             Sterkers, 2001, Promove e facilita a              36. H.Lee, MD; S.-I Sohn, MD;Y.-W. Cho, MD;                   Tran Ba Huy P; Meyrand MF, 1992.
             compensação vestibular central.                       Lee, MD; B.-H. Ahn, MD; B.-R. Park, MD;                   Colletti V; Fiorno FG, 1999.
         17. Dziadziola et al, Betaistina, Antagonista             and R.W. Baloh, MD, Cerebellar infarction             57. Parnes e McClure, descrevem partículas
             do heterorreceptor H3 e um agonista do                presenting isolated vertigo,                              que	flutuam	no	CSC,	1992.	
             receptor H1, 1999.                                37. Ian Casselman, A. Z.; Jan Brugge, Sucesso             58. P.Bassi; P. Lattuada, The stroke in a
         18. Dziadziola et al, Melhora a microcirculação           cirúrgico com preservação da audição.                     emergency: the grey areas, Neurol. Sci.
             do ouvido interno, 1999.                              Intensidade de sinal do labirinto, Belgium.               27:557-558, Patologia Vascular Cerebral:
         19. Eckhardt-Henn A., J.Neurol., Alterações           38. Jackler R.K., Tumors of the Ear and Temporal              Diagnóstico	Diferencial,	2006.
             psicopatológicas	255	(3):	420-8,	2008.	               Bone, 2000.                                           59. Schuknecht, cupulolitíase, 1969.
         20. Fraysse B et al., First International Conf. On    39. Jackler R.K., Tumors of the Ear and Temporal          60. Som, Curtin., Head and Neck Imaging,
             Acoustic Neuroma, 1992.                               Bone, p.180, 2000.                                        Mosby, St. Louis, 2003.




                                       I N T E R N AT I O N A L M E D I C A L N E W S

           E          xpediente
         Diretor geral: Maurício Alvarenga
         Jornalista: Samantha Lima - MTB: 36.561- SP
         Criação e diagramação: OMercador Criação Contemporânea
         Produção Editorial: Suzi Domingues
         BBS Editora: Rua Tabajaras, 439 - Mooca – São Paulo, SP
         CEP 03121-010 - Tel.: (11) 2601-7424 - e-mail: bbs@bbseditora.com.br


                                 “Os	conceitos	emitidos	são	de	responsabilidade	dos	autores	e	não	refletem	necessariamente	a	opinião	da	Solvay	Farma”

                                                                                         11

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A dose certa de equilíbrio no
                                     tratamento e prevenção da vertigem

                                           Reduz a freqüência, a intensidade e a
                                           duração das crises vertiginosas
                                                                                                                                                                       1




                                                                Em estudo com 1.100 pacientes,
                                                                mostrou-se mais efetivo no tratamento da
                                                                Doença de Ménière do que outras drogas
                                                                                                                                                                                                                                               2




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         Referências bibliográficas: 1. Fischer, A. J. E. M., Van Elferen, L. W. M. Betahistine in the treatment of paroxysmal attacks of vertigo. A double blind trial. J. Drug Ther Res 1985; 10(9): 933-937. 2. Ganança, M.M; Caovilla, H.H.; Munhoz, M.S.L.; Ganança, C.F.; Silva, M.L.G.; Serafini, F.; Ganança, F.F.
         Optimizing the pharmacological component of integrated balance therapy. Rev Bras Otorrinolaringol.2007; 73(1):12-8. 3. Kingma H, Bonink M, Meulenbroeks A, Konijnenberg H: Dose-dependent effect of betahistine on the vestibuloocular reflex: A double-blind, placebo controlled study in patients
         with paroxysmal vertigo. Acta Otolaryngol (Stockh) 1997; 117: 641-646. 4. Oosterveld, W. J., et al. Effect of Betahistine dihydrocloride on induced vestibular nystagmus: a double blind study. Clin Otolaryngol 1987; 12 p. 131-135. 5. Tighilet B, Leonard J, Lacour M: Betahistine dihydrochloride
         treatment facilitates vestibular compensation in the cat. J Vestib Res 1995; 5: 53-66. 6. Colletti, V. Medical Treatment in Ménière’s Disease: avoiding vestibular neuroctomy and facilitating postoperative compensation. Acta Otolaryngol Suppl 2000; 544, p. 27-33. 7. Lacour, M., Sterkers, O.
         Histamine and betahistine in the treatment of vertigo. Elucidation of Mechanisms of action. CNS Drugs 2001; 15(11):853-870. 8. Bula do Produto.

         INFORMAÇÕES PARA PRESCRIÇÃO: BETASERC® - dicloridrato de betaistina - Reg. MS-1.0082.0146. FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO: BETASERC® 16 mg e BETASERC® 24 mg são apresentados em cartuchos contendo 30 comprimidos. USO ADULTO. COMPOSIÇÃO: Cada comprimido
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         convencionais de suporte. PACIENTES IDOSOS: Não existem cuidados específicos para pacientes idosos. “VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA”. Fabricado por: Solvay Pharmaceuticals B.V., Olst, Overijssel, Holanda. Embalado e distribuído por: SOLVAY FARMA LTDA.



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                                                                                          Direitos reservados – é proibida a reprodução total ou parcial sem prévia autorização da Solvay Farma.
                                                                                                  Informações adicionais disponíveis à classe médica mediante solicitação à Solvay Farma.
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Métodos de imagem na investigação da vertigem

  • 1. I N T E R N AT I O N A L M E D I C A L N E W S I I I D i a L u s o - B r a s i l e i r o d a Ve r t i g e m Brasil e Portugal estão enlaçados há mais de cinco séculos. No ins- tante em que Pedro Álvares Cabral intitulou este chão de Terra de Vera Cruz, os dois países divididos pelo Atlântico jamais foram os mesmos. A partir de então, passamos a falar a mesma língua mãe, a des- frutar da mesma literatura, música, entre outras vertentes latentes de nossas culturas. Mas, com a evo- lução dos tempos, esse comparti- lhamento entre pátrias ficou maior, pois passamos a intercambiar os avanços da medicina. Contribuindo para a informação clínica e científica de profissionais em Otorrinolaringologia (ORL) brasileiros e portugueses, a Solvay Pharmaceuticals e suas afiliadas III Dia Luso-Brasileiro patrocinado pela Solvay Pharmaceuticals Flórianópolis, Brasil - 25 e 26 de abril de 2008. Solvay Farma Brasil e Solvay Far- ma Portugal realizaram a terceira edição do Dia Luso-Brasileiro da Vertigem, nos dias 25 e 26 de abril de 2008 em Florianópolis, Brasil. Em torno de 100 especialistas participaram do evento, com discussões que contribuem para um melhor diagnóstico e tratamento de pacientes acometidos pelos distúrbios ligados ao equilíbrio. Esse encontro retratou um panorama no qual Brasil e Portugal acrescentam, aprendem e contribuem mu- tuamente para os avanços que tangem à Vertigem. Nesta edição do International Conteúdo Medical News apresentaremos os Vertigem: Importância dos métodos de imagem radiológica 3 mais importantes highlights das pa- Ação de betaistina sobre o zumbido das labirintopatias 4 lestras ministradas em vertigem pe- Fatores agravantes da vertigem: Como abordá-los 5 diátrica, desequilíbrio e quedas no Neurinomas do acústico: Perspectiva atual em ORL 6 idoso, farmacoterapia na vertigem, A realidade virtual na reabilitação vestibular 7 exercícios de reabilitação vestibular, Fatores do prognóstico das manobras reabilitadoras 8 potenciais miogênicos e potenciais Reabilitação vestibular por meio de substituição sensorial 9 evocados auditivos. A vertigem na patologia vascular cerebral 10 23_Jornal novo layout.indd 1 12/11/2010 20:32:24
  • 2. IMN S essões O III dia Luso-Brasileiro foi compos- discussão sobre se há necessidade, ou to por cinco sessões distintas. A primeira, não, de diagnóstico através de exames de ministrada por David Coutinho (Portu- imagem na investigação de neurinoma do gal), abordou a Importância dos Métodos acústico (NA) em pacientes com sintomas de Imagem Radiológica para o Diagnóstico otológicos iniciais como hipoacusia neuro- Dr. Maurício Ganança, presidente de mesa da Vertigem. Na suspeita de lesões perifé- sensorial unilateral progressiva, acufenos e ricas, a tomografia computadorizada (TC) vertigem. é o método mais indicado para o estudo O Balance Rehabilitation Unit foi apre- do ouvido médio. Porém, se a suspeita da sentado pela brasileira Heloísa Helena um equipamento denominado de Brain- lesão for central, a ressonância magnética Caovilla, como um recurso de avaliação Port. Esse dispositivo é capaz de restabele- (RM) será o melhor método de imagem e reabilitação dos distúrbios do equilíbrio cer o equilíbrio do paciente, à medida que para observar as partes moles e caracteri- corporal dentro do tema Realidade Virtual transmite ao cérebro informações sobre o zação de estruturas líquidas. na Reabilitação Vestibular. posicionamento da cabeça. Em Abordagem Terapêutica dos Fa- Através de imagens virtuais que simu- José Pimentel (Portugal) deu sua tores Agravantes da Vertigem, Raquel lam a realidade, o paciente vertiginoso ex- contribuição ao abordar a Vertigem na Mezzalira (Brasil) enfatizou que o tra- perimenta uma estimulação sensorial sele- Patologia Vascular Cerebral, abordando as tamento deve ser planejado com base no tiva que aciona os mecanismos naturais da causas mais comuns de vertigens súbitas distúrbio específico do paciente, identifi- compensação vestibular. ou recorrentes, além dos fatores clínicos cando, removendo e controlando as causas A vertigem posicional paroxística be- para a confirmação deste diagnóstico. da vertigem. nigna (VPPB) e os fatores de prognóstico A ação da betaistina sobre o zumbido das foram abordados pelo médico português, labirintopatias foi objeto de estudo apresen- Pedro Espírito Santo Araújo, que apre- tado por Fernando Freitas Ganança (Bra- sentou um estudo realizado com oitenta e sil). Com o objetivo de verificar a eficácia da dois pacientes acometidos pela enfermida- betaistina no tratamento especificamente do de. O objetivo do estudo foi identificar o zumbido em pacientes com tontura de ori- prognóstico de sucesso da Manobra Epley, gem vestibular periférica, realizou-se um es- bem como a taxa de sucesso e recidiva da tudo retrospectivo do tipo caso-controle em doença. que foram levantados prontuários de pacien- Roseli Saraiva Moreira Bittar (Bra- tes consecutivos, com vestibulopatia periféri- sil) apresentou no tema Reabilitação Ves- ca e queixa de zumbido, entre os pacientes tibular por Meio de Substituição Sensorial, atendidos nos últimos 3 anos. Dr. Vaz Garcia, presidente de mesa Através de medidas comportamentais como modificações nos hábitos alimenta- res, restrição no consumo de cafeína, fumo e álcool, a prática de exercícios físicos regu- lares, de se evitar o uso de medicamentos potencialmente tóxicos ao labirinto, hidra- tação adequada, mudanças no hábito de vida, além de correções visuais e posturais, colaboram para que os pacientes portado- res de vestibulopatias possam ser beneficia- dos com a melhora na compensação ves- tibular e prevenção dos fatores agravantes da vertigem, através do controle das doen- ças sistêmicas e do sistema psicoafetivo. Antônio Paiva (Portugal), em sua aula sobre Neurinoma do Acústico: Pers- pectiva Atual do ORL, trouxe à tona a 2 23_Jornal novo layout.indd 2 12/11/2010 20:32:31
  • 3. IMN Vertigem: Importância dos métodos de imagem radiológica Segundo ele, a TC se destaca pelo Esse método é o mais eficaz para excelente detalhe ósseo, baixa resolução diagnosticar patologias do ouvido médio de contraste e excelente resolução espa- como otites, ou do labirinto ósseo e suas cial. Atualmente com a tomografia com- alterações, como a otosclerose. putadorizada, ao contrário de seis anos Já na suspeita de lesões no sistema atrás, pode se captar até 256 imagens por nervoso central, a RM é o melhor méto- rotação do sistema de ampola com um do diagnóstico, pois permite a resolução conjunto de multidetectores. Portanto, se de contraste para as estruturas moles e obtém até 256 mm de conteúdo huma- a caracterização de fluidos. Essa técni- no, distribuídos em densidades. As partes ca diagnóstica, porém, não obtém sinais Dr. David Coutinho brancas são a representação dos ossos, os de ar e cálcio das interfaces do ouvido Portugal pontos pretos são ar é os pontos cinza são médio. Durante a sua aula, David Coutinho as partes moles. Por RM é possível diagnosticar peque- apresentou diversas imagens diagnósticas Um software constrói uma série de nas lesões retrococleares, neoplasias ou realizadas por RM e TM, como conflitos imagens axiais, paralelas a este plano, inflamações do labirinto. neurovasculares, aplasias cócleo-vestibu- com dimensões que vão de 0,3 a 1 mm, Há, segundo Coutinho, uma fronteira lares, labirintites, tumores, meningiomas em diferentes espessuras. A partir dessas imagiológica no fundo do conduto auditi- e outras patologias, enfatizando os prós e imagens pode-se reconstruir diferentes vo interno: para fora, o território pertence contras de cada método de imagem. planos e fazer diversas simulações. à TC, para dentro, à RM. F atores agravantes da vertigem: Como abordá-los Na anamnese dos problemas vestibula- Nestes casos é necessária a limitação res como a vertigem, há que se considerar do consumo de gorduras e açúcares. Para a existência de distúrbios metabólicos, alte- evitar períodos de hipersulinemia é neces- Dra. Raquel Mezzalira rações psicopatológicas, alterações visuais e sário que a dieta seja fracionada e que o Brasil doenças sistêmicas. paciente não permaneça mais de três horas Na investigação de distúrbios metabóli- em jejum. cos há a necessidade de se investigar como, O tratamento de prevenção da labirinto- Outra medida comportamental impor- quantas vezes e com quê o paciente se ali- patia também prevê mudanças no estilo de tante é a adição de atividade física na rotina menta, além das curvas glicêmicas e insuli- vida. O consumo de álcool deve ser evitado, do paciente, pois aumenta a estimulação nêmicas. pois tem efeito estimulante no sistema ner- proprioceptiva e postural. O consumo de doces e carboidratos em voso central, assim como o café deveria ter Além da contribuição das mudanças nos excesso, quando metabolizados pelo orga- sua quantidade limitada a três xícaras por hábitos alimentares e na rotina de vida para nismo podem provocar hidropsia que, por dia. minimizar os riscos de ocorrência de distúr- sua vez, pode levar a tontura e zumbido. É primordial valorizar o sono noturno e bios vestibulares, Raquel Mezzalira cita que Pacientes portadores de hiperlipopro- combater o estresse e ansiedade, pois nes- qualquer tipo de dança funciona como uma teinemia podem ter problemas isquêmicos sas situações são liberados radicais livres excelente terapia de reabilitação vestibular com alteração no perfil bioquímico da en- nocivos para as células labirínticas. além de ser um exercício de baixo impacto. dolinfa, decorrentes da menor oxigenação A nicotina também deve ser evitada, As alterações psicopatológicas, como labiríntica, ocasionada pela obstrução crô- uma vez que prejudica a irrigação do labi- ansiedade e depressão também podem nica dos capilares. rinto, por provocar vaso constrição. estar associadas às vestibulopatias. Nestes 3 23_Jornal novo layout.indd 3 12/11/2010 20:32:31
  • 4. IMN casos, o tratamento multidisciplinar com o psiquiatra é indispensável. Checar se o sistema visual do paciente HIPERINSULINEMIA E HIPERGLICEMIA está saudável é muito importante, uma vez que os olhos influenciam o circuito central vestibular. endolinfa endolinfa A coluna cervical deve ser investigada uma vez que disfunções musculares ou al- Na+ K+ Na+ terações ósseas podem interferir no equilí- brio. Se confirmado o diagnóstico a RPG, fisioterapia e exercícios de rotação cervical caseiros são indicados. Outro fator agravante da vertigem são as doenças sistêmicas como doenças K+ Na+ K+ Na+ da orelha média, hipertensão arterial sis- Célula da estria Célula da estria têmica, doenças circulatórias, disfunções tireoidianas, disfunções dos hormônios Normal Hidropsia ovarianos, doenças infecciosas, doenças genéticas e auto-imunes que devem ser Fukuda Y. Tese de Doutorado, UNIFESP, 1982 investigadas e tratadas de forma multidis- ciplinar, afirma Raquel. N eurinomas do acústico: Perspectiva atual em ORL Os neurinomas do acústico representam neurinoma poderá causar hidrocefalia, que cerca de 80% dos tumores da região do ân- se reverte em alterações do estado de cons- gulo ponto cerebeloso (APC). Normalmente ciência, alterações visuais, além de cefaléias a lesão é unilateral e em apenas 5% dos ca- no paciente acometido. sos, é bilateral. Essa patologia acomete pa- Pacientes com a tríade sintomática, for- cientes adultos, na faixa etária dos 50 anos, mada por hipoacusia, acufenos e vertigem sem distinção de raça ou gênero. são freqüentes em nossa rotina clínica. Po- Os sintomas mais freqüentes são verti- rém há situações menos freqüentes como Dr. Antônio Paiva gens, acufenos e hipocausia, normalmente pacientes que apresentam cistos epidermói- acompanhadas de surdez. Quando o neu- des, sinais de Hitselberger, quedas para o Portugal rinoma ultrapassa o hiato auditivo interno lado da lesão, ou outros sintomas cerebe- há um agravamento desses sintomas. Já em lares, além de sintomas do sistema nervoso um estado compressivo, o paciente apresen- central e de outros pares cranianos. cientes. Porém, quando houver suspeita de tará sintomas neurológicos como cefaléia Portanto realizar um estudo clínico levan- alterações e instabilidade, os exames vesti- occipital ocasional, sensibilidade na face e do em consideração os sinais de alerta como bulares como a vídeo nistagmografia são os hipoestesia córnea. Já quando houver uma surdez progressiva unilateral, surdez brusca, mais indicados. evolução de mais de quatro centímetros, o acufenos, perturbações do equilíbrio e outras Os exames de imagem, como tomogra- manifestações não otoló- fias computadorizadas de ponto cerebeloso gicas contribuem para a e ressonância magnética contribuem para DURAÇÃO DA SINTOMATOLOGIA ATÉ O DIAGNÓSTICO redução do tempo para localização dos neurinomas, além de contri- conclusão do diagnóstico, buir para eleição de vias de acesso para os a se contabilizar desde os processos cirúrgicos, como a via translabi- primeiros sintomas do pa- ríntica, retrosigmóide e fossa média. Sintoma Meses Nas últimas décadas os sinais de alerta ciente, salientou Antônio Hipoacúsia 47 Paiva. que conduzem ao diagnóstico, evoluíram Vertigem 43 Para distinguir a tríade com os progressos dos exames por imagem, Acufeno 41 sintomática, a audiometria que fornecem informações sobre tumores Cefaléia 27 tonal e vocal, impedanci- cada vez menores e menos expressivos po- metria, investigação dos dendo inclusive revelar lesões milimétricas Desequilíbrio 18 potenciais evocados au- e assintomáticas. Como fruto dessa evolu- Alt V 11 ditivos do tronco cerebral ção imagiológica, os médicos tem maiores Alt VII 7 – BERA e otoemissões condições de preservar a audição e nervos acústicas – OEA são sufi- auditivos dos pacientes, ressaltou Paiva. Jackler RK. 2000. Tumors of the Ear and Temporal Bone 4 23_Jornal novo layout.indd 4 12/11/2010 20:32:32
  • 5. IMN A realidade virtual na reabilitação vestibular Depois de determinada a patologia, apropriada. Já nas lesões nos casos de vertigem aguda e crônica dos canais posteriores, se faz necessário instituir ao paciente, a Semont tem melhores exercícios corporais de olhos, cabeça progressos. Nos canais e corpo. Essa atitude tem com objetivo laterais, a Lempert. De- suscitar o conflito sensorial, como as pis- pois da eliminação da tas visuais e somatossensoriais, e assim vertigem, a Brandt-Daroff estimular o sistema nervoso central para visa à profilaxia de reci- os mecanismos naturais de compensa- divas. ção vestibular. A realidade virtual tem Deve se estabelecer uma rotina de demonstrado eficácia na exercícios para que os mecanismos fi- reabilitação de pacientes siológicos do paciente possam interagir vertiginosos. Hoje conta- e voltem a desempenhar as mesmas fun- mos com um equipamen- ções realizadas anteriormente. to que faz posturografia, Dra. Heloísa Helena Caovilla Os exercícios de adaptação estimu- reabilitação e jogos de Brasil lam e aceleram os mecanismos fisioló- treinamento de postura. gicos de adaptação, fazendo com que o O Balance Rehabilitation corpo selecione novas respostas muscu- Unit (BRU) avalia o equilíbrio estáti- lares, adequadas às novas informações co em diferentes condições sensoriais, Através de jogos interativos, a área sensoriais, promovendo assim, a reabi- como a velocidade de oscilação, área de do limite de estabilidade é aumentada litação vestibular. Estes mecanismos de deslocamento do centro de pressão e li- e treinam a estratégias posturais do pa- compensação ajustam o equilíbrio do mite da estabilidade. ciente. paciente, selecionando respostas mus- O equipamento também trabalha a O tratamento é realizado de maneira culares adequadas às novas informações reabilitação do equilíbrio corporal do progressiva à medida que o paciente esti- sensoriais. paciente com estímulos visuais de perse- ver progredindo, os exercícios devem ser Nos casos dos pacientes portadores guição ocular lenta, sacádico, optocinéti- alterados. Os protocolos de tratamento de lesões semicirculares posteriores a co e reflexo vestíbulo ocular e vestíbulo consideram que cada exercício deve ter manobra de reabilitação Epley é a mais supressão. a duração de 2 a 5 minutos cada e que as sessões sejam de 30 minutos. Passar para a etapa seguinte pode levar de 1 a 2 semanas. Nos casos de instabilidade BALANCE REABILITATION UNIT do idoso e síndrome central o tratamento terá duração de oito semanas, sendo 24 sessões, já no déficit vestibular unilate- ral ou bilateral o tratamento será de 20 sessões. Heloísa Helena Caovilla aponta uma combinação de modalidades terapêuti- cas para a reabilitação do equilíbrio cor- Realidade Virtual poral do paciente, dentre os quais está o uso de medicamentos combinados a ● Gera estímulos virtuais que uma dieta saudável, a prática regular de simulam situações reais exercícios físicos e alterações no estilo de vida do paciente. ● Identifica o conflito E realidade virtual, propiciando uma ● Define a sequência de estimulação sensorial seletiva que acio- exercícios para cada paciente na os mecanismos naturais da compen- sação vestibular, tem demonstrado a sua eficácia na reabilitação de pacientes ver- tiginosos. 5 23_Jornal novo layout.indd 5 12/11/2010 20:32:33
  • 6. IMN F atores do prognóstico das manobras reabilitadoras A vertigem posicional paroxística be- As variáveis como nigna (VPPB) é uma das formas mais co- idade, duração dos muns de vertigem. sintomas, etiologia, Nessa aula, Pedro Espírito Santo número de sessões, Araújo apresentou os resultados de um presença de nistag- estudo prospectivo realizado entre 2005 mos foram analisados e 2006 em pacientes com VPPB do canal e concluiu-se que não semicircular posterior, submetidos à ma- há relação do prog- nobra de Epley. nóstico com a dura- Apesar de a manobra ser reconheci- ção prévia da doença, da, há poucos estudos que avaliam de etiologia e doença bi- forma prospectiva as taxas de sucesso e lateral. recidiva, na literatura recente, constam Observou-se um apenas estudos retrospectivos. índice de 63,6% re- Dr. Pedro Araújo sultados dos pacientes Portugal Diante deste cenário, Pedro Araújo conduziu um estudo com um universo de com sucesso terapêu- oitenta e dois pacientes, diagnosticados tico e uma taxa de com nistagmos de características típicas, 8,5% de recidivas em através da manobra Dix-Hallpike e mo- um prazo médio de 18 vimentos oculares analisados através de meses. Um total de 41% apresentou NL, metidos a manobras anteriores, avaliar videocâmera de infravermelho. Foram após 1 sessão, com valor preditivo posi- as situações em que a vertigem desapa- analisadas a taxa de sucesso global da tivo de 87,1%. rece de maneira espontânea e em que manobra de reposicionamento de partí- Para o prognóstico da VPPB se faz mais recidivam, além de verificar o nú- cula e a recidiva da doença. importante investigar os doentes já sub- mero de manobras por sessão. O método deste estudo incluiu que a cada sessão, o paciente seria submetido à manobra até o desaparecimento dos Resultados nistagmos. Uma semana após a primei- Sucesso terapêutico VS. Ng Libertador ra sessão, os pacientes foram observados Sucesso Terapêutico novamente e diante de necessidade, a Nistagmos 1MRP > 1MRP manobra foi realizada novamente. Não foi utilizado vibrador ósseo e os pacientes C/NL 28 16 foram instruídos a manterem a cabeça er- S/NL 22 4 guida, além de dormirem por duas noites Nistagmos libertador a 45 graus e nos cinco dias subseqüentes Valor preditivo positivo: 63,6% a dormirem sobre o lado saudável. Caso Likelohoood ratio (sucesso 1 manobra): 0,7 sentissem algum sintoma, os pacientes deveriam voltar ao consultório. DIAGNÓSTICO CONCLUSÕES Sucesso de 85% Média com 1,5 Manobras Dix-Hallpike O NL tem um VPP de 63,6%(p.0.7) Deslizamento lateral O prognóstico não tem relação com: 3 Manobras terapêuticas duração prévia da doença Epley etiologia doença bilateral Semont Brandt-Daroff Recidiva de 8,5% (em média aos 10 Meses) Sem relação com o número de manobras 6 23_Jornal novo layout.indd 6 12/11/2010 20:32:33
  • 7. IMN R eabilitação vestibular por meio de substituição sensorial Com o advento da retomada dos con- Quando o sistema nervoso central rece- ceitos de plasticidade neuronal em adultos, be o estímulo aferente, as fibras cerebelares tornou-se evidente a existência de meca- e o núcleo vestibular codificam a descarga, nismos alternativos e econômicos na trans- porém não decodificam de qual órgão é missão de informações, que não as sinap- proveniente a informação. ses. A neurotransmissão por difusão não A utilização da língua como órgão sen- sináptica (NDN) tem sido demonstrada sorial é embasada na elevada densidade e como o principal mecanismo de informa- sensibilidade de fibras nervosas, proprie- ção no SNC e apresenta importante papel dades físicas que propiciam a recepção e Dra. Roseli Saraiva Moreira Bittar Brasil na recuperação de áreas lesadas. manutenção do contato elétrico. Sendo assim, torna-se possível conec- Um estudo publicado na revista Natu- tar um receptor artificial às aferências re- re em janeiro de 2008 nos apresenta um lacionadas à percepção e decodificação modelo experimental em recuperação e com a finalidade de substituir as aferências de informações referentes ao equilíbrio reorganização da mobilidade funcional de vestibulares perdidas, melhorando a estabi- corporal reorganizando o mapa cortical. força muscular dos membros inferiores - lidade da marcha e o equilíbrio dinâmico. Receptores artificiais conectados ao SNC MMII em ratos e a recuperação pós-lesão Essa nova forma de biofeedback, ba- através de uma interface homem-máquina de medula. Após a secção medular, os seada nos conceitos de NDN, foi possível (IHM), podem fornecer informações e o cé- animais não apresentaram regeneração de através de um equipamento denominado rebro aceita e decodifica essas informações fibras medulares apesar dos movimentos. Brainport e cujos resultados de tratamento como parte natural do seu corpo, disse Ro- Portanto concluiu-se que a recuperação em pacientes arreflexos bilaterais com me- seli Bittar em sua apresentação. motora funcional foi conseqüência da re- lhora clínica de mais de 70% deles, foram organização de conexões preceptivas, que apresentados por Roseli. são as aferências somáticas profundas que Abaixo, uma representação gráfica de dão a percepção de verticalidade do cor- alguns pacientes antes e depois da estimu- RESPOSTA DA ARREFLEXIA BILATERAL po. À RV CONVENCIONAL lação sensorial. Outro estudo realizado em rã e publica- Outro dado, que merece ser destacado, 74% melhora parcial do na Brain Research em janeiro de 2008 é que 50% do pacientes apresentam me- detectou a presença de neurônios pré-mo- lhora pelo período de seis meses. tores da protusão da língua na formação em tronco cerebral. A importância dessas 13% remissão fibras no sistema nervoso central ainda é 13% sem melhora desconhecida, mas tem se admitido a sua importância no equilíbrio do indivíduo. BRAINPORT BALANCE DEVICE AUTO AVALIAÇÃO PÓS TRATAMENTO MELHORA DE > 70% = REMISSÃO ENTRE 50 E 70% = MELHORA PARCIAL MELHORA < 50% = SEM MELHORA Finalidade: Proposta: Bittar et al. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord), 2005 - Substituir as aferências - Estabilidade RESPOSTA DA SUBSTITUIÇÃO SENSORIAL vestibulares perdidas marcha RSMB APÓS RV CONVENCIONAL - Equilíbrio dinâmico MELHORA CLÍNICA REFERIDO PELOS PACIENTES SUBMETIDOS À SUBSTITUIÇÃO SENSORIAL BRAINPONT DEVICE No paciente submetido à terapia de AMOSTRA: sete pacientes com ausência de resposta calórica e PRPD Relação entre o ângulo reabilitação vestibular convencional, para situação inicial: pós RV clássica (2005-2007) de cabeça e a restabelecer os mecanismos de plasticida- <50% posição do estímulo de neuronal, e cujos resultados alcançados entre 50% e 70% não foram os almejados, uma opção de 1 2 3 tratamento é o sistema de substituição sen- 70% sorial, salientou Roseli. Foi desenvolvido um sistema que em- 4 prega estimulação eletrotátil na superfície Barros et al.,Congresso Brasileiro 2008 RSMB DISPOSITIVO INTRA da língua e, assim, estimula respostas moto- 4 5 ras alternativas a movimentos previamente 1 2 3 respondidos pela aferência vestibular que 5 estava presente, além de reprogramar a A partir desta informação, é possível antecipação e predição que fazem parte da promover a estimulação eletro táctil da lín- RSMB recognição e reprogramação central. gua, promovendo a substituição funcional, 7 23_Jornal novo layout.indd 7 12/11/2010 20:32:34
  • 8. IMN A vertigem na patologia vascular cerebral Qualquer lesão vascular que compro- podem indicar distensão na artéria ver- meta o sistema vestibular no seu trajeto tebral. intraparênquimatoso pode originar uma Disfunções autonômicas e a presença de síndrome vertiginosa diferente da de ori- acufenos e hipocausia estão presentes em gem periférica pelo modo de apresentação, uma vertigem periférica, diferentemente da sintomas acompanhantes, presença de nis- vertigem central. Mas quando há presença de tagmo com características especiais e en- nistagmo atípico é sinal de vertigem central. volvimento de outras estruturas do SNC. Na vertigem aguda vascular cerebral, A vertigem proveniente de disfunções o paciente apresenta fatores de risco de vasculares é a forma mais freqüente de doenças cerebrovasculares como cefa- vertigem neurológica e esta sempre vem léias, incapacidade de marcha, nistagmos Dr. José Pimentel Portugal acompanhada de sinais de comprometi- atípicos e sintomas neurológicos. mento do neuro-eixo, de acordo com a As doenças vasculares arteriais como área arterial atingida. enfarto, tromboses, embolias, dissecação Os territórios vasculares arteriais, como arterial e hemorragias estão ligadas a ver- dioembolismo está presente em 71% dos o vértebro-basilar constituído pela artéria tigem neurológica. casos, aparecendo como a etiologia mais vertebral, artéria cerebelar superior- SCA, As vertigens provenientes de lesões freqüente. Esses dados foram colhidos na artéria cerebelar ântero- inferior – AICA e vasculares cerebrais são responsáveis por Unidade de AVCs do hospital de Santa artéria cerebelar póstero-inferior- PICA e 75% de problemas no cerebelo e o car- Maria, em Lisboa. território carotídeo, formado pela artéria cerebral média, são responsáveis pela ir- rigação das áreas entre o tronco cerebral, ENFARTE NO TERRITÓRIO ARTERIAL cerebelo e córtex vestibular. Essas arté- VÉRTEBRO - BASILAR rias devem ser observadas, bem como o padrão da drenagem vascular venosa da VERTIGEM & AVC fossa posterior do paciente, na iminência de distúrbios vestibulares. Porém o diagnóstico inicial de uma náuseas/vômitos 10 vertigem de origem vascular cerebral é cefaléias 10 bastante difícil, pois as características ini- ataxia marcha 8 ciais são bastante semelhantes ao de uma ataxia membros 6 vertigem de origem otológica. Os sinto- al. bilateral visão 5 mas são os mesmos, pois se apresentam disartria 4 nistagmo 3 de forma aguda e periférica. desvio axial 3 Essa similaridade de sintomas entre as paresia mov.oculares 2 duas formas da doença, pode mascarar alt.transitória consciência 1 a sintomatologia inicial de um acidente paresia MS+MI 4 vascular cerebral – AVC, portanto há a paresia MS+MI+face 1 necessidade de um diagnóstico diferen- paresia alterna 1 cial. Para tanto se faz necessário observar paresia MS+face 1 as alterações na consciência, confusão hipostesia MS+MI+face 2 mental, vertigem isolada e déficit focal. hipostesia MS+MI 2 Dr. Pimentel ressalta que a instalação, Regra geral, a vertigem acompanha-se de sinais de comprometimento a intensidade da crise, bem como a sua de neuro-eixo, de acordo com o território arterial atingido duração e evolução além dos fatores de exacerbação devem ser observados para distinguir a vertigem periférica da central. Gentileza do Prof. José Ferro Os antecedentes do paciente também de- Unidade de AVCs, HSM vem ser investigados, pois no caso de um traumatismo de pescoço, por exemplo, 8 23_Jornal novo layout.indd 8 12/11/2010 20:32:34
  • 9. IMN A ção da betaistina sobre o zumbido das labirintopatias Muitos pacientes com tonturas de ori- O zumbido costuma atrapalhar muito a gem vestibular queixam-se de zumbido qualidade de vida do paciente e pode apre- no(s) ouvido(s), perto do ouvido ou na ca- sentar tratamento difícil. De acordo com o beça, acompanhado ou não de outros sin- Instituto Nacional de Saúde norte-ameri- tomas auditivos, tais como perda auditiva, cano, 17% da população norte-americana dificuldade para entender as palavras, into- admitiu ter ou, já ter tido, a sensação de lerância a sons mais intensos, sensação de zumbido no ouvido e 42% tem ou já teve plenitude ou de pressão no ouvido, distor- tontura. Convêm destacar que a associação ção da sensação sonora e dificuldade para entre tontura e zumbido é freqüente. prestar atenção no que se fala. Quando falamos em tratamento difí- Algumas das formas que a tontura pode cil lembramos da “terapia otoneurológi- Dr. Fernando Freitas Ganança se manifestar são: sensação de afundamen- ca integrada” que inclui diversas opções Brasil to, flutuação, oscilopsia, sensação de cabeça terapêuticas: tratamento etiológico; dos oca, de cabeça pesada, queda e vertigem. fatores agravantes; farmacoterapia; rea- As vestibulopatias apresentam outros bilitação vestibular; suporte psicológico mentosa. Portanto, deve-se sempre aten- sintomas que acabam sendo associados à e procedimentos cirúrgicos. A agregação tar para a aplicação de uma posologia tontura. Dentre eles destacamos: náuseas, dessas terapias acaba beneficiando o pa- criteriosa, conhecer os efeitos, limitações, vômitos, sudorese, palidez, taquicardia, ciente, pois aumenta a taxa de sucesso contra-indicações ou interações de cada diarréia, pré-síncope, síncope, desequilíbrio terapêutico. droga, considerar as condições clínicas de e quedas. A farmacoterapia pode melhorar os cada caso e monitorar sempre a evolução Além disso, as vestibulopatias costumam resultados terapêuticos, ela atenua/eli- clínica do paciente. cursar com alterações variáveis de perda de mina os sintomas vestibulares, auditivos Muitos dos medicamentos utilizados memória, dificuldade de concentração e e neurovegetativos e costuma abreviar o agem modulando os neurotransmissores sintomas na esfera psicopatológica como: sofrimento desses pacientes, diminuir as envolvidos no sistema vestibular. ansiedade, depressão e fobias. Pode-se clas- recorrências e melhorar a capacidade de A vertigem e outras tonturas vestibula- sificar as vestibulopatias de acordo com as realização de exercícios de reabilitação res são sensíveis à ação da betaistina, no manifestações principais de sua ocorrência. vestibular aliviando mais rapidamente os contexto de uma terapia otoneurológica Quando pensamos na associação da sintomas. integrada que também inclui tratamento tontura com sintomas auditivos devemos Mas, a farmacoterapia pode apresentar da causa quando identificada, exercícios lembrar que o paciente pode apresentar: algumas desvantagens, pois esses medica- de reabilitação vestibular e eliminação ou plenitude aural, hipersensibilidade a sons, mentos podem: interferir no processo de controle de fatores agravantes. distúrbios de atenção auditiva, diplacusia e compensação vestibular, produzir efeitos A betaistina é utilizada no tratamen- zumbido. e eventos adversos e interação medica- to de várias vestibulopatias (Ganança et al,2006; Ganança et al, 2007; Mira et al, 2003), agindo como antagonista do heterorreceptor H3 e agonista do recep- tor H1 (Arrang et al, 1985; Dziadziola et TABELA 1 - RESULTADOS al,1999), melhorando a microcirculação Evolução de pacientes com zumbido que utilizaram do ouvido interno (Dziadziola et al, 1999), betaistina e do grupo controle e análise comparativa promovendo e facilitando a compensação vestibular central (Dutia, 2000; Lacour, Zumbido Total Tighilet,2000; Lacour, Sterkers, 2001. Uso de Controle Com o objetivo de verificar a eficá- betaistina % n cia da betaistina no tratamento especifi- n n % % camente do zumbido em pacientes com Evolução Casos melhorados 80 30,5% 43 17,1% 123 23,9 % tontura de origem vestibular periférica, re- Casos não melhorados 182 69,5 % 209 82,9 % 391 76,1% alizou-se um estudo retrospectivo do tipo caso-controle em que foram levantados Total 262 100,0% 252 100,0% 514 100,0% prontuários de pacientes consecutivos, com vestibulopatia periférica e queixa de p< 0,0001 zumbido, entre os pacientes atendidos nos Verificou-se diferença estatisticamente significante últimos 3 anos. entre a porcentagem de casos melhorados do GE Todos os pacientes passaram por avalia- e a porcentagem de casos melhorados do GC ção otoneurológica. A avaliação auditiva foi baseada em audiometria tonal liminar, teste 9 23_Jornal novo layout.indd 9 12/11/2010 20:32:35
  • 10. IMN de reconhecimento da fala, impedanciome- tivertiginosa. Todos os pacientes tiveram o GC. Entretanto, em relação aos casos me- tria. A avaliação do equilíbrio constou de controle de fatores agravantes e realizaram lhorados houve uma melhora mais acen- testes de marcha e postura, pesquisa de nis- exercícios de reabilitação vestibular como tuada nos pacientes no grupo tratado com tagmo posicional e de posicionamento com tratamento de base. Os pacientes também betaistina em relação ao GC. Para verificar lentes de Frenzel e eletronistagmografia com- foram avaliados quanto à intensidade, fre- e comparar a evolução clínica dos casos putadorizada. Esses pacientes consecutivos qüência, e duração do zumbido, no dia em melhorados e não melhorados dos grupos que apresentaram diagnóstico sindrômico de que se receitou a betaistina e após os 120 (GE e GC) realizou-se sorteio aleatório, sob vestibulopatia periférica, fora do período de dias de tratamento. A intensidade foi classi- supervisão de um estaticista, para se extrair crise vertiginosa e com queixa de zumbido ficada entre: leve, moderada, acentuada e 44% da amostra de pacientes do GE, a fim foram divididos em dois grupos: um grupo de insuportável. A freqüência como: esporádica de que os GE e GC tivessem número de estudo (GE) onde os pacientes receberam o (< 1 semana), semanal (uma a seis vezes por indivíduos equivalentes. medicamento betaistina e um grupo controle semana) e diária. Quanto à duração: segun- A melhora clínica foi verificada em 80 (GC) onde os pacientes não receberam este dos, minutos, horas, contínuo. Considerou- pacientes (30,5%) do GE e em 43 (17,1%) medicamento por alguma razão tais como: se melhora clínica quando o paciente referiu do GC. Verificou-se que a utilização da gastrite, úlcera, gravidez, asma brônquica, diminuição total ou parcial em pelo menos betaistina apresentou melhores resultados hipersensibilidade a medicamentos. dois itens das características (intensidade, fre- com diferença estatisticamente significante Os pacientes do GE foram tratados du- qüência e/ou duração) do zumbido após os (p<0,0001) em relação ao tratamento do rante 120 dias com betaistina, na dose de 16 120 dias de tratamento em relação ao perío- zumbido sem a utilização deste medica- mg, 3 vezes ao dia, ou 24 mg duas vezes ao do anterior a este tratamento. mento (Tabela 1). dia. Foram excluídos os pacientes com vesti- Inicialmente, o GE foi constituído por Concluiu-se que pacientes com vesti- bulopatia de origem central e outras altera- 613 pacientes (70,90%) e o GC por 252 bulopatia periférica que utilizaram a betais- ções neurológicas centrais, aqueles que não pacientes (29,10%). Infelizmente os casos tina apresentaram melhora do zumbido em completaram todo o período de tratamento não melhorados foram a maioria, tanto relação àqueles que não fizeram uso desta contínuo ou em uso de outra medicação an- para grupo de betaistina quanto para o farmacoterapia. 10 23_Jornal novo layout.indd 10 12/11/2010 20:32:35
  • 11. IMN S ugestões para leitura 1. Bailey, Byron J., Otolaryngology, Head and 21. Fisch, Mattox, Microsurgery of the Skull 40. Jackler R.K., Tumors of the Ear and Temporal Neck Surgery, 4th Ed., Lippincott., New Base, Thieme, New York, 1988. Bone, p. 182, 2000. York, 2007. 22. Frequency and vascular topographical patterns 41. Jefferson Rosi Jr, Paulo Geraldo Dorsa de 2. Barany descreveu um tipo de vertigem com 23. W-L Chen, C-H Chern, Y-L Wu, C-H Lee, Oliveira, Antonio Carlos Montanaro, Sidney caráter posicional-1921 Vertebral artery dissection and cerebellar Gomes, Roberto Godoy, Stroke Among 3. Barros et al, Arreflexia na prova calórica e infarction following chiropractic manipulation; 42. Patients With Dizziness, Vertigo, and cadeira pendular, arquivos ORL, 2007. Case Report. Imbalance in the Emergency Department, A 4. Barros et al, Melhora clínica referida 24. Ganança et al, 2006; Ganança et al, 2007; Population-Based Study Jong et al, 2007. pelos pacientes submetidos à substituição Mira et al, 2003, Utilizada no tratamento de 43. Lang J, Neurochirurgie, 43(3):217-55, 1982. sensorial, Congresso Brasileiro, 2008 várias vestibulopatias. 44. Lusting L.R., Am. J. Otology, 1998:19:212-8. 5. Bittar et al, Auto avaliação pós tratamento, 25. Ganança et al, 5th European Congress of 45. Macias et al (2000)- Estudo retrospectivo N:259 Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord), 2005. Oto_Rhino-Laryngology Head and Neck 46. Mangabeira Albernaz PL 1988; 6. Bittar & Medeiros, Doenças sistêmicas, Surgery. Optimizing the pharmacological 47. Gananca MM, Caovilla HH, Cinnarizine, 1990. Tratado ORL. 2:496-504, 2003. components, Integrated Balance Therapy. 48. Mangabeira Albernaz PL, Gananca 48. M M , 7. Bittar & Medeiros, Doenças sistêmicas, Rodos-Kos, Greece, Abstract Book. P.100-1, 1976; Gananca MM, Caovilla HH, 1987, 2000; Tratado ORL. 2:496-504, 2003. setembro de 2004. Gananca MM et al, Clonazepam, 2002. 8. Brackmann, Shelton, Arriaga, Otologic Surgery, 26. Ganança et al, MRP, N: 58, 2005. 49. Mangabeira Albernaz PL, 1988; Gananca W.B. Sauders Compant, New York, 2001. 27. Ganança et al., Rev Bras. Otorrinolaringol., MM et al, Flunarizine, 1994. 9. Brandt et Herdman, descrevem VPPB do 72(1):12-8. 2007 50. McClure, CSC horizontal, 1985. canal anterior e superior, 1994. 28. Gananca MM, Caovilla HH, Munhoz MSL, Silva 51. McElveen, Dorfman, Otolaryngology Clinics 10. Claussen CF, EGb 761, 1997; Gananca MM, MLG, Gananca FF, Gananca CF, Vestibular of North America, ”Petroclival Tumors”, 34: Caovilla HH, EGb 761, 1993. Vertigo, Favorable outcomes, 2004. 1219-1230, 2001. 11. Courtine et al, Nature, Estudo em ratos, 29. Gananca MM, Caovilla HH, Vestibular 52. Mendenhall, et al., American Journal of janeiro, 2008. Vertigo, Favorable outcomes, 1990. Otolaryngology, “Management of Acoustic 12. Daniels et al., National Institutes of Health, 30. Gananca MM, Mangabeira Albernaz PL, Neuroma”, 25:38-47, 2004. 2008. Caovilla HH, Gananca FF, Vestibular Vertigo, 53. Monobe et al - Estudo retrospectivo, N: 62, 13. De Ridder, D et al., Neurosurgery, 51(2): Favorable outcomes 1992. 2001. 427-434, August 2002. 31. Hain et al, MRP com vibrador, N: 44, 2000. 54. Myers, et. al., Operative Otolaryngology, 14. Del rio e Arriaga, Estudo retrospectivo, 32. Hain et al, MRP, sem vibrador, N: 50, 2000. Head and Neck Surgery. Saunders Company, N:104, 2003 33. Hall et al, canalolitíase, 1979. Philadelphia, 1997. 15. Dix e Hallpike descreveram a VPPB, 1952. 34. Helminski et al, VPPB, CSC-P, N:116, 2005. 55. Nuti et al, Manobra Libertadora, N:56, 2000. 16. Dutia, 2000; Lacour, Tighilet, 2000; Lacour. 35. Herdman - Epley Vs. Semont, 1993. 56. Oosterveld WJ et al, Betahistine, 1989. Sterkers, 2001, Promove e facilita a 36. H.Lee, MD; S.-I Sohn, MD;Y.-W. Cho, MD; Tran Ba Huy P; Meyrand MF, 1992. compensação vestibular central. Lee, MD; B.-H. Ahn, MD; B.-R. Park, MD; Colletti V; Fiorno FG, 1999. 17. Dziadziola et al, Betaistina, Antagonista and R.W. Baloh, MD, Cerebellar infarction 57. Parnes e McClure, descrevem partículas do heterorreceptor H3 e um agonista do presenting isolated vertigo, que flutuam no CSC, 1992. receptor H1, 1999. 37. Ian Casselman, A. Z.; Jan Brugge, Sucesso 58. P.Bassi; P. Lattuada, The stroke in a 18. Dziadziola et al, Melhora a microcirculação cirúrgico com preservação da audição. emergency: the grey areas, Neurol. Sci. do ouvido interno, 1999. Intensidade de sinal do labirinto, Belgium. 27:557-558, Patologia Vascular Cerebral: 19. Eckhardt-Henn A., J.Neurol., Alterações 38. Jackler R.K., Tumors of the Ear and Temporal Diagnóstico Diferencial, 2006. psicopatológicas 255 (3): 420-8, 2008. Bone, 2000. 59. Schuknecht, cupulolitíase, 1969. 20. Fraysse B et al., First International Conf. On 39. Jackler R.K., Tumors of the Ear and Temporal 60. Som, Curtin., Head and Neck Imaging, Acoustic Neuroma, 1992. Bone, p.180, 2000. Mosby, St. Louis, 2003. I N T E R N AT I O N A L M E D I C A L N E W S E xpediente Diretor geral: Maurício Alvarenga Jornalista: Samantha Lima - MTB: 36.561- SP Criação e diagramação: OMercador Criação Contemporânea Produção Editorial: Suzi Domingues BBS Editora: Rua Tabajaras, 439 - Mooca – São Paulo, SP CEP 03121-010 - Tel.: (11) 2601-7424 - e-mail: bbs@bbseditora.com.br “Os conceitos emitidos são de responsabilidade dos autores e não refletem necessariamente a opinião da Solvay Farma” 11 23_Jornal novo layout.indd 11 12/11/2010 20:32:35
  • 12. A dose certa de equilíbrio no tratamento e prevenção da vertigem Reduz a freqüência, a intensidade e a duração das crises vertiginosas 1 Em estudo com 1.100 pacientes, mostrou-se mais efetivo no tratamento da Doença de Ménière do que outras drogas 2 Eficácia dose-dependente 3,4 Ajuda na compensação vestibular 5,6,7 9503984 - Estudo Dr. Strupp Betaserc 07/2008 Apresentações:8 Posologia:8 30 comprimidos de 48 mg/dia - Fórum sobre 16 e 24 mg de betaistina Vertigem/SBORL Referências bibliográficas: 1. Fischer, A. J. E. M., Van Elferen, L. W. M. Betahistine in the treatment of paroxysmal attacks of vertigo. A double blind trial. J. Drug Ther Res 1985; 10(9): 933-937. 2. Ganança, M.M; Caovilla, H.H.; Munhoz, M.S.L.; Ganança, C.F.; Silva, M.L.G.; Serafini, F.; Ganança, F.F. Optimizing the pharmacological component of integrated balance therapy. Rev Bras Otorrinolaringol.2007; 73(1):12-8. 3. Kingma H, Bonink M, Meulenbroeks A, Konijnenberg H: Dose-dependent effect of betahistine on the vestibuloocular reflex: A double-blind, placebo controlled study in patients with paroxysmal vertigo. Acta Otolaryngol (Stockh) 1997; 117: 641-646. 4. Oosterveld, W. J., et al. Effect of Betahistine dihydrocloride on induced vestibular nystagmus: a double blind study. Clin Otolaryngol 1987; 12 p. 131-135. 5. Tighilet B, Leonard J, Lacour M: Betahistine dihydrochloride treatment facilitates vestibular compensation in the cat. J Vestib Res 1995; 5: 53-66. 6. Colletti, V. Medical Treatment in Ménière’s Disease: avoiding vestibular neuroctomy and facilitating postoperative compensation. Acta Otolaryngol Suppl 2000; 544, p. 27-33. 7. Lacour, M., Sterkers, O. Histamine and betahistine in the treatment of vertigo. Elucidation of Mechanisms of action. CNS Drugs 2001; 15(11):853-870. 8. Bula do Produto. INFORMAÇÕES PARA PRESCRIÇÃO: BETASERC® - dicloridrato de betaistina - Reg. MS-1.0082.0146. FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO: BETASERC® 16 mg e BETASERC® 24 mg são apresentados em cartuchos contendo 30 comprimidos. USO ADULTO. COMPOSIÇÃO: Cada comprimido de 16 mg contém: dicloridrato de betaistina 16 mg. Cada comprimido de 24 mg contém: dicloridrato de betaistina 24 mg. Excipientes q.s.p. 1 comprimido. INDICAÇÕES: BETASERC® é indicado para: tratamento dos sintomas que caracterizam a Síndrome de Ménière, tais como vertigem (com náuseas e vômito), perda de audição e zumbido; tratamento sintomático da tontura de origem vestibular. CONTRA-INDICAÇÕES: hipersensibilidade conhecida a qualquer um dos componentes da fórmula. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: portadores de feocromocitoma e pacientes com asma brônquica precisam ser cuidadosamente monitorados durante a terapia. Deve-se ter cuidados especiais no tratamento de pacientes com história de úlcera péptica. Gravidez: não há dados suficientes sobre o uso do dicloridrato de betaistina durante a gravidez que permitam avaliar possíveis efeitos deletérios. Não há evidências de efeitos prejudiciais em testes com animais. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: não são conhecidas. REAÇÕES ADVERSAS: em alguns casos foram observadas queixas gástricas leves. Estes efeitos podem ser contornados administrando-se o medicamento durante as refeições ou através da redução das doses. Foram observados casos raros de reação cutânea, tais como rash cutâneo, prurido e urticária. POSOLOGIA: as doses recomendadas de BETASERC® para adultos variam de 24-48 mg por dia, divididos em duas ou três tomadas. A dosagem deve ser individualmente adaptada de acordo com a resposta terapêutica. A melhora, algumas vezes, só pode ser observada após algumas semanas de tratamento. Em alguns casos os melhores resultados são obtidos após alguns meses. Existem evidências de que o tratamento realizado desde o início da doença previne a sua progressão e/ou a perda de audição em fases avançadas da doença. SUPERDOSAGEM: há poucos casos de superdosagem (até 728mg) com sintomas leves a moderados. Foi relatado somente um episódio de convulsão com uma dose de 728 mg. Em todos os casos a recuperação foi completa. O tratamento da superdosagem deve incluir medidas convencionais de suporte. PACIENTES IDOSOS: Não existem cuidados específicos para pacientes idosos. “VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA”. Fabricado por: Solvay Pharmaceuticals B.V., Olst, Overijssel, Holanda. Embalado e distribuído por: SOLVAY FARMA LTDA. Materiais para distribuição exclusiva para profissionais habilitados a prescrever e/ou dispensar medicamentos. Direitos reservados – é proibida a reprodução total ou parcial sem prévia autorização da Solvay Farma. Informações adicionais disponíveis à classe médica mediante solicitação à Solvay Farma. Av. das Nações Unidas, 12.995 – 29º andar – Brooklin Novo. CEP: 04578-000 – SP/SP. 23_Jornal novo layout.indd 12 12/11/2010 20:32:37