1. Nome: CPF:
RG: Data de Expedição: / / Órgão Expedidor:
Data de Nascimento: / / Idade: Estado Civil: Sexo: F M
Profissão/Atividade: Tel.: ( )
Endereço: Nº: Complemento:
Bairro: Cidade: UF: CEP: –
Estipulante:
Sub-estipulante: Nº Apólice:
Proposta de Adesão
Prestamista
Filial/Fonte:
DADOS DO ESTIPULANTE
DADOS DO PROPONENTE
PLANO DE SEGURO
Plano de Financiamento Pleiteado: Início de Vigência:
Coberturas Capitais Segurados - R$
Básica – Morte
IPTA – Invalidez Permanente Total por Acidente
IFPD – Invalidez Funcional Permanente Total por Doença
PR – Perda de Renda
Prêmio do Seguro (Incluso IOF de 0,38% conforme legislação vigente) – R$R$R$R$R$
BENEFICIÁRIOS
Nome Completo Data de Nascimento % Distribuição Parentesco
DECLARAÇÃO DE SAÚDE
Responda as perguntas de próprio punho, escrevendo por extenso as respostas SIM ou NÃO. Em caso afirmativo, esclareça os motivos.
1. Encontra-se em plena atividade de trabalho? Caso negativo esclarecer o motivo.
2. É portador de alguma moléstia que o obrigue a realizar consultas médicas ou exames com acompanhamento médico? Caso positivo esclarecer o diagnóstico:
3. Encontra-se em fase de realização de exames laboratoriais para diagnóstico de doença? Caso positivo esclarecer:
4. Já foi submetido a tratamento em regime de internação hospitalar? Caso positivo, informar o período e motivo.
5. Já foi submetido a tratamento cirúrgico? Inclusive biópsia? Caso positivo informar a data e diagnóstico pré-operatório:
6. Faz uso de medicamento de forma rotineira? Caso positivo esclarecer os nomes dos medicamentos:
7. Já foi submetido a tratamento de radioterapia, quimioterapia ou outros tratamentos por período prolongado? Caso positivo esclarecer:
8. É portador de deficiência dos sentidos, visão, audição ou seqüelas em membros ou órgãos? Caso positivo esclarecer:
9. Pratica pára-quedismo, vôo livre, vôo de ultraleve, esportes radicais e perigosos. Participa de competições esportivas em caráter amador ou profissional? É tripulante amador ou
profissional de aeronave? Se sim, esclareça a freqüência semanal.
Declare: Titular Altura: Peso:
DECLARAÇÃO DO PROPONENTE
Autorizo a minha inclusão no seguro Allianz Prestamista, conforme as Condições Gerais e Especiais em poder do Estipulante, a quem concedo o direito de agir em meu nome no
cumprimento ou alterações de todas as cláusulas contratuais deste seguro. Devendo todas as comunicações ou avisos inerentes ao Contrato de Seguro serem enviadas diretamente
ao Estipulante que, para tal fim, fica investido dos poderes de representação ora outorgados por mim, com a ressalva de que estes não lhes dão o direito de cancelar o seguro, aqui
proposto, sem o meu consentimento expresso enquanto o pagamento do Prêmio ocorrer integralmente sob minha responsabilidade.
Declaro para todos os fins e efeitos ter prestado informações completas e verídicas, estar ciente que de acordo com o art. 766 do Código Civil Brasileiro, se tiver prestado informações
incorretas ou omitido circunstâncias que possam influir na aceitação desta Proposta de Seguro ou de Prêmio perderei o direito ao valor do seguro e à devolução dos Prêmios pagos.
A Allianz Seguros disporá, para aceitação ou recusa, de 15 (quinze) dias da data do recebimento desta Proposta de Seguro em suas filiais. Em caso de recusa, o Prêmio pago será
devolvido com correção monetária.
DECLARAÇÃO DO CORRETOR
Declaro que entreguei ao Proponente a Proposta de Adesão do Allianz Prestamista, o qual está ciente de seu conteúdo, que a declaração de saúde e a indicação de beneficários foram preenchidos
de próprio punho pelo proponente titular, ou seu responsável, segundo meu conhecimento, todas as informações, respostas e declarações desta proposta refletem a verdade, não contendo
incorreções ou omissões.
Corretor:
Código Susep: Código Interno: Assinatura:
Agenciador: CPF:
Local: Data: / / Assinatura do Proponente:
AZ/1578-03/08
Allianz Seguros - Cód. SUSEP 517.7 - CNPJ 061.573.796/0001-66 - Proc. SUSEP: 15414.002832/2007-51
1ª via - Seguradora / 2ª via - Segurado / 3ª via - Estipulante
O primeiro beneficiário é o Estipulante até o valor do saldo devedor. Os demais estão descritos a seguir: