1. Av. Fontes Pereira de Melo, 6 – 11º 1069-001 Lisboa Fax: 21 355 33 00
Serviço atendimento telefónico:
808 248 000 / +351 213 124 000 (no estrangeiro)
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Boletim de Adesão
Seguro de Doença
Apólice nº Aderente
Adesão
20 / Alteração
Tomador do
Seguro
RNS-Rede Nacional de Saúde, Lda Anulação
Pessoas Data de
Seguras Nome NIF Sexo Nascimento
1. Titular
2. Cônjuge
3. Filho
4. Filho
5. Filho
Questionário A. Estado de saúde
Médico Responda a todas as questões com X em sim (S) ou não (N)
1 2 3 4 5
S N S N S N S N S N
1. Encontra-se afectado por alguma doença?
2. Já teve algum internamento (hospitalar ou clínico)?
3. Sofre alguma intervenção cirúrgica?
4. Prevê alguma situação da sua saúde que necessite de:
a) Tratamento médico?
b) Intervenção cirúrgica?
B. Especificações
Se respondeu “Sim” a algumas das perguntas do quadro A especifique:
Pergunta nº. Pessoa Descrição
Segura
Informação Os dados recolhidos serão processados e armazenados informaticamente e destinam-se à utilização nas relações contratuais com a Liberty
da e seus subcontratos, As omissões, inexactidões e falsidades, quer no que respeita a dados de fornecimento obrigatório, quer facultativo são
Seguradora da responsabilidade do Cliente.
Os interessados podem ter acesso à informação que lhes diga directamente respeito, solicitando a sua correcção , aditamento ou
eliminação, mediante contacto directo ou por escrito junto das dependências da Liberty.
MOD. 1110194 – 01/2008
Declaro que as respostas contidas neste questionário correspondem em absoluto à verdade, que não ocultei qualquer informação que
pudesse vir a influir na decisão da Liberty venha a tomar acerca do seguro proposto, e autorizo-a a inquirir junto de quem entenda
conveniente sobre o meu estado de saúde actual ou anterior, pedindo as informações que julgue necessárias, no estrito respeito pelo sigilo
médico.
Tomo ainda conhecimento de que a prestação de falsas declarações conferirá à Liberty o direito de anular este contrato ficando sem efeito
as garantias conferidas qualquer que seja a data em que a Liberty delas tome conhecimento.
Data: Pessoa Segura
Liberty Seguros, S.A. . Pessoa Colectiva nº 500 068 658 . Cons. Reg. Comercial de Lisboa nº 9329 . Capital Social Eur. 24.348.645,95