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ESTUDO RADIOLÓGICO DO TORAX
(AULA 2)
Diagnóstico por Imagem
5º Período – 2018 / 1
FEPAR
Prof. Lucas Gennaro

(AULA 2)
1 – TÉCNICAS DE IMAGENS TRANSVERSAIS
 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (CT)
 ULTRASSONOGRAFIA (US)
 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (MRI)
2 – TOMOGRAFIA DE TÓRAX E TÉCNICA DE ALTA RESOLUÇÃO DOS PULMÕES
3 – ANATOMIA LOBAR
4 – PADRÕES BÁSICOS NA TOMOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO
5 – ENTENDENDO O MEDIASTINO
7 – CASOS CLÍNICOS

(AULA 2)
• RADIOGRAFIA :
SOBREPOSIÇÃO DE ESTRUTURAS (IMAGEM BIDIMENSIONAL OU DE PROJEÇÃO)

(AULA 2)
• MÉTODOS TRANSVERSAIS – “FATIAS” QUE ELIMINAM A SOBREPOSIÇÃO E
POSSIBILITAM A VISUALIZAÇÃO TRIDIMENSIONAL E EM DIFERENTES PLANOS.
a) Axial
b) Sagital
c) Coronal
d) Oblíqua

(AULA 2)
• MÉTODOS TRANSVERSAIS – “FATIAS” QUE ELIMINAM A SOBREPOSIÇÃO E
POSSIBILITAM A VISUALIZAÇÃO TRIDIMENSIONAL E EM DIFERENTES PLANOS.
Imagem – produto de leituras digitais individuais, de vários ângulos, sintetizado em uma imagem digital

(AULA 2)
• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: obtidas no plano axial. Feixe de raios-x atinge pequenos
detectores na parede oposta ao gantry e passam em uma varredura contínua (helicoidal).

(AULA 2)
• TOMOGRAFIA :
• Os dados obtidos são processados e as imagens geradas são produzidas no eixo axial.

(AULA 2)
• TOMOGRAFIA :
• Os mesmos dados digitais produzidos podem ser manipulados para otimizar o contrate entre estruturas.
No tórax, para detalhes do parênquima pulmonar, são criadas “janelas de pulmão” e detalhes de partes moles podem ser identificadas na
“janela de mediastino”. Além disso são possíveis reformatações para “janela óssea”.

(AULA 2)
• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA:
• Radiografias convencionais: 4 densidade (ar, gordura, partes moles e osso)

(AULA 2)
• TC por utilizar raios-x, por convenção as imagens sintetizadas são:
• Pulmão normal: preto (porque o pulmão é radioluscente / radiotransparente).
• Osso: branco (porque absorve mais radiação é radiodenso / radiopaco)
• Músculo / água / gordura: progressivamente tons mais escuros de cinza (porque absorvem
progressivamente menos radiação / melhor contraste para distinguir músculo, líquido e gordura).

(AULA 2)
• A densidade na tomografia é expressa em Unidades Hounsfield (U.H.)
• O aparelho é calibrado para que a água tenha 0 U.H. e o ar – 1000 U.H.
• Os valores típicos são:
Pulmão – 800 U.H. ; Gordura – 120 U.H.; Líquido 0 U.H.; Músculo 40 U.H. e Osso 350 - 1000 U.H.

(AULA 2)
• Embora a TC tenha melhor discriminação de contraste, o coração, os vasos mediastinais e estruturas do
mediastino tem tons intermediários de cinza (“densidade de partes moles”).
• Por esse motivo o contraste pode ser administrado por via endovenosa para aumentar a radiodensidade
do sangue, que então passa a ser mais branco que as demais estruturas

(AULA 2)

(AULA 2)
• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA :
• Em imagens axiais, pressupõe-se que estejamos vendo o paciente a partir de baixo. O lado direito do paciente está a sua esquerda.

(AULA 2)
• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA :
• Imagens tridimensionais a partir do conjunto de dados axiais originais que podem ser visualizados em qualquer
direção (ângulo). Inclusive podemos atribuir diferentes cores para valores diferentes na escala de densidade (U.H.)

(AULA 2)
• Principais indicações de TOMOGRAFIA DE TÓRAX:
- Melhor caracterização dos achados identificados na radiografia de tórax
(Para detalhamento do parênquima, utiliza-se técnica de alta resolução - TCAR)
- Estadiamento do câncer de pulmão e esôfago
- Detecção de metástases de neoplasias extratorácicas
- Avaliação do nódulo pulmonar solitário
- Suspeita de massa hilar ou mediastinal
- Suspeita de tumor de origem pleural ou empiema
- Avaliação complementar para sinais / sintomas com achados inconclusivos ao exame físico e radiografia
de tórax (ex: hemoptise)
- Guias procedimentos diagnósticos e terapêuticos.

(AULA 2)
• Principais indicações de ANGIOTOMOGRAFIA DE TÓRAX:
- Suspeita de tromboembolismo pulmonar
- Suspeita de dissecção de aorta
- Sindrome da veia cava superior

(AULA 2)
• FORMAÇÃO E PRODUÇÃO DE IMAGEM
• Radiografia e CT produzem imagens com base na absorção diferencial de radiação ionizante por diferentes tecidos.
• Ressonância magnética utiliza diferentes propriedades físicas para a produção de imagem a partir da exposição do
paciente a um campo magnético de alta intensidade, seguido de aplicação de pulsos de radiofrequência.

(AULA 2)
• As imagens se formam a partir da absorção e emissão de energia de radiofrequência e diferentes tipos de pulsos
criam diferentes tipos de imagens.
• Esses diferentes tipos de imagem podem ser referidos como imagens ponderadas de acordo com cada sequência
de pulso (T1 e T2)

(AULA 2)
• A RM tem a vantagem de não utilizar radiação ionizante e contraste iodado. O contraste a base de gadolínio são
menos propensos a reações adversas. No entanto é contraindicada em determinados grupos de pacientes.

(AULA 2)
• Cada sequencia de ressonância é relativamente demorada e várias sequencias não necessárias por exame . No
entanto a grande quantidade de sequencias utilizadas pode fornecer um melhor levantamento anatômico.

(AULA 2)
• Como regra a imagem do parênquima pulmonar tem menor resolução e nitidez que a tomografia porque o ar
dentro do pulmão fornece relativamente pouco sinal.

(AULA 2)
• Principais indicações para RM de tórax:
- Avaliação de massa mediastinal
- Avaliação de doença cardíaca congênita e adquirida (RM Cardíaca)
- Estadiamento do câncer de pulmão quando TC aponta invasão do coração, grandes vasos,
parede torácica e diafragma.
- Na impossibilidade de realização de tomografia computadorizada por alergia grave ao
contraste iodado na suspeita de disseção de aorta ou TEP.

(AULA 2)
• US : transdutor direciona as ondas sonoras de alta frequência  ondas refletem de maneira variada nos
deferentes tecidos  transdutor detecta as ondas refletidas e sintetiza as imagens.

(AULA 2)
• Líquidos causam reflexão mínima, por isso aparecem como área homogênea de baixa ecogenicidade.
• As ondas sonoras se dispõem mal no osso e no ar, por isso, pulmões cheios de ar são difíceis de avaliar com US.
Além disso, interfaces entre ossos-tecidos e ar-tecidos são hiperreflexivas e muitas vezes causam artefatos.
US relativamente barato e portátil, podendo ser útil para
estudo do derrame pleural ou pericárdico, além de guiar
procedimentos terapêuticos.

(AULA 2)
• Medicina nuclear:
• Cintilografias pulmonares são utilizadas para avaliar a ventilação e a perfusão pulmonar.
• Um radioisótopo (Tc99m) é marcado com albumina e administrado por via endovenosa. As partículas de albumina são
aprisionadas nos capilares pulmonares. Detectores mapeiam a distribuição do isótopo no interior do pulmão.
• Com utilização de outras partículas, avaliar-se também a ventilação pulmonar.

(AULA 2)
- Exame tem inicio com uma visão geral chamada de escanograma ou scout view

(AULA 2)
- Para avaliação do parênquima pulmonar utiliza-se a janela de pulmão
- Para avaliação do mediastino utiliza-se a janela de mediastino
- Para avaliação das estruturas ósseas utiliza-se a janela óssea.
- Em algumas situações, a avaliação das estruturas mediastinais podem ser melhor caracterizadas com a utilização do
meio de contraste endovenoso.

(AULA 2)
Pleura e o pericárdio : identificados na janela de mediastino.
Pleura: linha fina revestindo a cavidade torácica.
Pericárdio: situa-se entre duas camadas de gordura e envolve circunferencialmente o coração.
Habitualmente não há liquido visível no espaço pleural mas pode haver em pequena quantidade no espaço pericárdico.

(AULA 2)
Janela de pulmão
Nota: quando a imagem de TC está perpendicular a uma estrutura cilíndrica (vaso ou brônquio) ela aparece
como um círculo.

(AULA 2)
Para maximizar os detalhes anatômicos pulmonares e avaliar doença intersticial pulmonar, utilizamos
duas estratégias:
- Obtenção de cortes tomográficos mais finos (0,5 - 1,25mm em vez de 2,5 - 5mm), diminuindo a
sobreposição com os tecidos adjacentes (reduz o efeito de volume parcial)
- Usamos algoritmo de reconstrução a fim de aumentar a nitidez as interfaces (algoritmo de frequência
espacial alta ou ALTA RESOLUÇÃO).

(AULA 2)
- As aquisições são feitas em apnéia e em inspiração máxima (reduz artefatos).
- Quando há suspeita de obstrução de pequenas vias aérea, as imagens podem ser obtidas também
em expiração

(AULA 2)
Conhecer a anatomia lobar para compreender os padrões de doença pulmonar.
- Parede torácica interna – pleura parietal
- Lobo pulmonar – pleura visceral
- Espaço entre os lobos pulmonares – cissura interlobar
- Pulmão direito – 3 lobos (cisura menor ou horizontal – LS/LM; cisura maior ou obliqua LS e LM / LI)
- Pulmão esquerdo – 2 lobos (cisura maior, obliqua ou vertical)
ESPAÇO PLEURAL

(AULA 2)
Cisuras acessórias:
- Cisura do lobo (veia) azigus: desenvolvimento anômalo da veia azigus que migra através do lobo superior
direito medialmente

(AULA 2)
Cisuras acessórias:
- Cisura acessoria superior (no mesmo plano que a cissura horizontal)
- Cisura acessória inferior (no mesmo plano que a cissura da veia azigus)

(AULA 2)
Estrutura das vias aéreas intrapulmonares:
- Alvéolos  Ácinos
- Interstício (Vasos, brônquios, linfáticos e tecido conjuntivo)
Didaticamente: interstício dividido em 3 componentes
1 – peribroncovascular
2 – subpleual ou periférico
3 – intralobular ou centrolobular

(AULA 2)
Lobulo pulmonar secundário – menor unidade estrutural pulmonar margeada por septos conectivos.
Contém:
- centro: ramo bronquiolar e arterial
- Ácinos
- Interstício intralobular
Limites: septos interlobulares (veias e linfáticos pulmonares)

(AULA 2)
Cada lobulo pulmonar secundário contem 3-12 ácinos
(Porção de parênquima pulmonar distal a um bronquíolo
terminal suprido por um bronquíolo de primeira ordem.)

(AULA 2)
Radiografia convencional: ramificações das artérias e veias são o único ponto de observação do
interstício e em geral não são mais visualizadas no terço externo do pulmão pois ultrapassam o limite da
resolução de imagem do método.

(AULA 2)
TC: brônquios se distribuem do centro para a periferia , bifurcando-se e afilando-se progressivamente.
Usualmente não são visualizados nas proximidades da superfície pleural. Da mesma forma ocorre com as
artérias que, usualmente acompanham os brônquios

(AULA 2)
TC: brônquios se distribuem do centro para a periferia assim como as artérias e a relação artéria / brônquio
é igual a 1.
(As veias ao contrário das artérias não acompanham os brônquios e recebem tributárias em ângulo agudo,
direcionando-se para o átrio esquerdo. )

(AULA 2)
4 – PADRÕES BÁSICOS NA TOMOGRAFIA DE ALTA RESOLUÇÃO:
Anormalidades do parênquima pulmonar podem ser dividias em 06 padrões básicos (de forma
semelhante a radiografia de tórax)
Está relacionada ao padrão de acometimento pulmonar: espaço aéreo x interstício.
A correta caracterização e a distribuição anatômica permite na maioria dos casos estreitar o leque
diagnóstico principalmente de doenças pulmonares difusas que podem ter etiologias diversas.

(AULA 2)
a) Consolidação do espaço aéreo:
Aumento da atenuação pulmonar que obscurece o contorno das estruturas vasculares e paredes das vias aéreas – Broncogramas
podem estar presentes
Representa o preenchimento do espaço alveolar (liquido ou células).
Se não estiver associada a outros padrões de acometimento, deve-se especificar o tipo em lobar, difuso, subpleural ou focal.

(AULA 2)
b) Opacidade em vidro fosco
Significa aumento da atenuação pulmonar sem, no entanto, obscurecer o contorno de estruturas vasculares e paredes brônquicas.
Pode ser causada por preenchimento parcial do espaço aéreo, colapso parcial dos alvéolos ou combinação de ambos.
Pode estar associado a outros padrões e representa um achado inespecífico

(AULA 2)
c) Padrão septal
Resulta do espessamento de septos interlobulares, que aparecem como opacidades lineares, que se estendem por até 2 cm.
Na periferia: distribuição perpendicular a superfície pleural
Nas porções centrais foram imagens poligonais
Ocorre no edema pulmonar hidrostático, infiltração dos vasos linfáticos por tumor (linfangite) e condições inflamatórias.

(AULA 2)
c) Padrão septal

(AULA 2)
c) Padrão cístico:
Cistos – Espaços arredondados e com paredes definidas (≠ enfisema)
Em geral, se difuso está associado a um grupo definido de doenças (Histiocitose de Células de Langerhans,
Linfangioliomiomatose, pneumonia intersticial linfocítica e pneumocistose)

(AULA 2)
c) Padrão cístico:
Faveolamento e bronquiectasias císticas também são exemplos de lesões císticas (no entanto o aspecto de imagem
permite a diferenciação).

(AULA 2)
d) Padrão Reticular
Epessamento do interstício intralobular, configurando um aspecto rede.
Principalmente identificado em doenças crônicas que evoluem com fibrose e consequentemente distorção do parênquima
pulmonar associado a dilatação de brônquios (brinquiectasias de tração).

(AULA 2)
De acordo com o padrão de acometimento (distribuição pulmonar) das alterações, o raciocínio diagnóstico é seguido

(AULA 2)
Em alguns casos de doença pulmonar aguda o padrão reticular também pode ser observado, no entanto sem a presença
de fibrose (em geral associado ao espessamento interlobular).
Ex: pneumonia viral, edema pulmonar

(AULA 2)
d) Padrão nodular
Múltiplas opacidades nodulares menores que 1 cm.
A distribuição no parênquima pulmonar (e em relação a estrutura do lóbulo pulmonar
secundário) é o dado de maior valor para o diagnóstico:
- Perilinfático: nódulos que se distribuem pelo interstício peribroncovascular, septos
interlobulares e subpleural (sarcoidose, silicose e linfangite)
- Centrolobular: podem refletir anormalidades do espaço aéreo ou interstício –
reconhecidos como pequenos nódulos próximos a superfície pleural e septos
interlobulares sem tocá-los. (ex: bronquiolite infecciosa, tuberculose)
- Randômico: distribuídos de forma aleatória em relação ao lóbulo pulmonar secundário,
sem respeitar estruturas anatômicas. Neste caso, o envolvimento pulmonar tende a
ser bilateral e simétrico – relacionado a doenças que se disseminam por via
hematogênica. (ex: metástases e doenças granulomatosas miliares)

(AULA 2)
4 – PADRÕES BÁSICOS NA TOMOGRAFIA DE ALTA
RESOLUÇÃO:
d) Padrão nodular
- Perilinfático
- Centrolobular
- Randômico

(AULA 2)
4 – PADRÕES BÁSICOS NA TOMOGRAFIA DE ALTA
RESOLUÇÃO:
d) Padrão nodular
- Perilinfático / Centrolobular / Randômico

(AULA 2)
IMPORTANTE:
A correta definição da distribuição das anormalidades no parênquima pulmonar é de grande importância na
avaliação da doença pulmonar difusa. Apesar de não ser um dado específico, contribui para estreitar o diagnóstico.

(AULA 2)
5 – ENTENDENDO O MEDIASTINO:
Região anatômica situada entre os dois pulmões. Estende-se do esterno aos corpos vertebrais
Anteroposteriormente: do esterno aos corpos vertebrais
Limite superior: abertura torácica ao nível da 7ª vertebra cervical (C7),
Limite inferior: diafragma
Limites laterais: hilos pulmonares e folhetos pleurais.

1- VCS
2- AORTA ASCENDENTE
3- ATRIO DIREITO
4- V. BRAQUIOCEFÁLICA
5- ARCO AÓRTICO
6- TRONCO DA ARTÉRIA PULMONAR
7- VENTRÍCULO ESQUERDO
8- ÂNGULO CARDIOFRENICO
Llimites externos do mediastino (Tórax PA)
(AULA 2)

Llimites externos do mediastino (Tórax PERFIL)
(AULA 2)
ARCO AÓRTICO E AORTA DESCENDENTE
JANELA AORTOPULMONAR
VENTRÍCULO DIREITO
CORAÇÃO ESQUERDO – VENTRÍCULO E ATRIO

(AULA 2)
- Doenças do mediastino podem ser difíceis de detectar a radiografia de tórax pois a maioria das
lesões apresenta densidade de partes moles assim como as demais estruturas do mediastino.

(AULA 2)
- O sinal mais frequente de doença do mediastino é alargamento mediastinal. A maioria das
massas causa alargamento FOCAL enquanto doenças infiltrativas, hemorragias ou infecção
normalmente ocasionam alargamento generalizado.

(AULA 2)
- O sinal mais frequente de doença do mediastino é alargamento mediastinal. A maioria das
massas causa alrgamento FOCAL enquanto doenças infiltrativas, hemorragias ou infecção
normalmente ocasionam alargamento generalizado.

(AULA 2)
- Massas medistinais também podem deslocar, comprimir ou invadir estruturas mediastinais
adjacentes.

(AULA 2)
5 – ENTENDENDO O MEDIASTINO (DIVISÃO):
Divisão feita com fins didáticos em três compartimentos
(anterior / pré-vascular ; médio / visceral ; posterior / paravertebral)
RADIOGRAFIA EM PERFIL:
ÚTIL NA IDENTIFICAÇÃO DE
QUAL COMPARTIMENTO
ESTÁ COMPROMETIDO

5 – ENTENDENDO O MEDIASTINO (DIVISÃO):
Divisão feita com fins didáticos em três compartimentos
(anterior / pré-vascular ; médio / visceral ; posterior / paravertebral)
(AULA 2)

5 – ENTENDENDO O MEDIASTINO (CONTEÚDO):
ESPAÇOS CONTEÚDO PRINCIPAIS LESÕES
PRE-VASCULAR Timo, gordura, linfonodos, V.
braquicefálica esquerda
Alterações do timo, linfoma /
linfonodomegalias, tumor de células
germinativas, bócio
VISCERAL Traqueia, esôfago, linfonodos, coração,
aorta ascendente, arco e descendente,
artérias pulmonares, VCS, Ducto
torácico
Alterações vasculares, linfonodos, cistos
mediastinais (Cisto broncogênico, cisto de
duplicação esofágico, cisto pericárdico).
PARAVERTEBRAL Partes moles paravertebrais e coluna
torácica
Tumores de origem neurogênica e infecções
relacionadas ao espaço paravertebral.
(AULA 2)

(AULA 2)
5 – ENTENDENDO O MEDIASTINO (PRINCIPAIS LESÕES):
- MEDIASTINO ANTERIOR – “4 Ts”
Bócio (tireóide)
Tumor de células germinativas (teratoma)
Tumor de origem do timo (timoma)
Linfonodomegalia / “Terrivel” Linfoma
- MEDIASTINO MÉDIO
Maioria das massas de mediastino médio são decorrentes de linfadenopatias
Em pacientes jovens podem estar relacionados a doenças granulomatosas (sarcoidose, TB); pacientes mais
velhos, câncer de pulmão; e processos linfoproliferativos em diferentes faixas etárias
- MEDIASTINO POSTERIOR
Maioria originária de estruturas nervosas (neurofibromas, menigocele) em pacientes mais jovens. O mieloma
múltiplo e doenças metastáticas da coluna são mais comuns em pacientes mais velhos.

(AULA 2)
Embora lesões primárias da traquéia sejam raras, muitas vezes ela funciona como reparo
anatômico de lesões mediastinais por estar desviada ou afilada.

(AULA 2)
Infecções, hemorragias ou tumor infiltrativo (incluindo múltiplas linfonodomegalias) podem envolver vários
compartimentos do mediastino. Isso faz com que haja um alargamento generalizado.

(AULA 2)
5 – ENTENDENDO O MEDIASTINO (APARELHO CARDIOVASCULAR):
Coração e grandes vasos – 3 protuberâncias (arcos)
5- ARCO AÓRTICO (1 / Arco superior)
6- TRONCO DA ARTÉRIA PULMONAR (2 / Arco médio)
7- VENTRÍCULO ESQUERDO (3 / Arco inferior)

(AULA 2)
Borda cardíaca direita – Átrio direito
Borda cardíaca esquerda – Ventrículo esquerdo

(AULA 2)
Borda cardíaca anterior – Ventrículo direito
Borda cardíaca posterior – Átrio e Ventrículo esquerdo
Coração anterior DIREITO
Coração posterior ESQUERDO

(AULA 2)
Índice cardiotorácico – baseado em padrões populacionais
Maior diâmetro do coração / Maior diâmetro interno do tórax < 0,5

(AULA 2)
Índice cardiotorácico
Coração pode parecer ampliado por doença cardíaca intrínseca ou devido a líquido pericárdico
circundando-o (derrame pericárdico) – Por esse motivo falamos em “SILHUETA CARDÍACA” ou
área cardíaca.
(Considerando-se exame radiográfico feito em PA, inspiração máxima e em ortostase)

(AULA 2)
Aumento atrial esquerdo
(Doença Valvar mitral de origem reumática / cardiopatias congênitas)
- Sinal mais precoce: deslocamento
posterior do esôfago
- Aumento à direita : duplo contorno
atrial
- Aumento à esquerda: abaulamento
entre o tronco da artéria pulmonar
e o VE – “4º arco cardíaco”
- Aumento superior: aumento do
ângulo da carina traqueal (>90°) -
normal = 60°

(AULA 2)
Aumento ventricular esquerdo
(HAS / Doença Valvar aórtica : insuficiência / estenose)
- Arredondamento do ápice sem
aumento do diâmetro (hipertrofia
concêntrica)
- Aumento à esquerda: aumento do
diâmetro transverso.
- Ápice cardíaco pode deslocar-se
para baixo.
- Aumento posterior promove
ocupação do espaço retrocardíaco,
sem determinar compressão
esofagiana.

(AULA 2)
Aumento atrial direito
(Defeitos do septo atrial / estenose e insuficiência tricúspide / Insuf VE)
- Difícil avaliação na radiografia
mesmo quando bastante
aumentada.
- Afasta a borda cardíaca para mais à
direita da coluna.
- Pode alterar o ângulo cardiofrênico
direito

(AULA 2)
Aumento ventricular direito
(HAP / estenose de valva pulmonar / cardiopatias congênitas )
- No perfil: aumento da superfície de
contato com o esterno, diminuindo o
espaço hipertransparente retroesternal
(Normlamente o VD deve torcar no
máximo 1/3 do esterno na porção inferior)

(AULA 2)
- Aumentos mais significativos:
elevação do ápice cardíaco
(“sinal do tamanco holandês”)
- Grandes dilatações do VD há
aumento do diâmetro transverso
do coração, simulando aumento de
VE

(AULA 2)
- Aumentos mais significativos:
elevação do ápice cardíaco
(“Sinal do tamanco holandês”)

(AULA 2)
- Grandes dilatações do VD há
aumento do diâmetro transverso do
coração, simulando aumento de VE

(AULA 2)
OBRIGADO!
PROF. LUCAS GENNARO
lcsgennaro@gmail.com

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