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1. ANAMNESE
I. IDENTIFICAÇÃO
Nome:______________________________________________________________ Série: ____________
ENDEREÇO: __________________________________________________________________________
Data de Nascimento:___________________________________________________ Idade:____________
Sexo:____________________ Cor:_______________________ Religião:__________________________
Pai:__________________________________________________________________________________
Escolaridade:_________________________________________________________ Idade:___________
Ocupação:__________________________________ Instituto de Previdência:______________________
Mãe:_________________________________________________________________________________
Escolaridade:_________________________________________________________ Idade:___________
Ocupação:__________________________________ Instituto de Previdência:______________________
Endereço:____________________________________________________________________________
Responsável:__________________________________________________________________________
Informante:____________________________________________________________________________
II. COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Nome Idade Sexo
Estado
Civil
Grau de
parentesco
Instrução
Local de
Trabalho
Renda Familiar:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
III. QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
IDADE EM QUE FOI CONSTATADO O PROBLEMA:__________________________________________
PROVIDÊNCIAS TOMADAS NA OCASIÃO:__________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
APRESENTA DIFICULDADES MOTORAS E ORIENTAÇÃO ESPACIAL VISIVEIS ___________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
IV. ANTECEDENTES
A gestação foi planejada?________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Causa de gestações interrompidas e/ou mortes (se ocorreram)___________________________________
_____________________________________________________________________________________
V. GESTAÇÃO
1. Como a mãe reagiu à noticia da gravidez? (explorar sensações psicológicas)

2. _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Fez tratamento pré-natal?______________________________________________________________
3. Sofreu alguma queda durante a gravidez (em que mês)? Qual parte do corpo afetada?______________
_____________________________________________________________________________________
4. Teve doenças durante a gestação? Quais?________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Tirou radiografias durante a gestação?____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6. Que medicamentos usou? (vitaminas, comprimidos, calmantes)________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7. Tomou vacina durante a gestação?_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
8. Teve ameaça de aborto?_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
9. Fez transfusão de sangue na gestação?___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
VI. NASCIMENTO
Parto:
1. A termo_______________________________ (meses)_______________________________________
2. Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira ( )
3. O parto foi normal ( ) fórceps ( ) cesariana( )
Por quê?______________________________________________________________________________
4. Tipo de anestesia: geral ( ) raquidiana ( ) peridural ( ) nenhuma ( )
5. Descrição do Parto (duração):___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6. Posição do bebê: cabeça ( ) face ( ) mãos ( ) pés ( ) nádegas ( ) Outra ( )
7. Houve algum problema com o bebê logo que nasceu? Precisou de oxigênio?______________________
8. Nasceu cainótico?____________________________________________________________________
9. Chorou logo?________________________________________________________________________
10. Qual o peso e tamanho?______________________________________________________________
11. Teve icterícia?____________________________ Como foi tratado?___________________________
VII. DESENVOLVIMENTO
a) Alimentação:
1. Como foi o aleitamento desde o nascimento até o desmame? E as reações à introdução de outros tipos
de alimentação?________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir?___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere, come muito,
come pouco, foi ou é forçado a comer)______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
b) Desenvolvimento Psicomotor:
1. Idade em que sustentou a cabeça?_______________________________________________________

3. 2. Quando sentou sozinha?_______________________________________________________________
3. Engatinhou?______________________________ Quando?___________________________________
4. Quando andou?______________________________ Anda adequadamente?_____________________
5. Quando controlou os esfíncteres?________________________________________________________
Anal: diurno___________________________________ noturno________________________________
Vesical: diurno_________________________________ noturno________________________________
Onde ficava a criança qdo bebe ___________________________________________________________
Se a criança sair sozinha, é capaz de voltar? ________________________________________________
Perde-se com facilidade? ________________________________________________________________
Caia muito qdo pequena? ________________________________________________________________
c) Linguagem:
1. Em que idade se deu o balbucio?________________________________________________________
2. Quando falou as primeiras palavras?_____________________________________________________
e as primeiras frases?_________________________________________________________
3. Apresenta algum problema de linguagem?_________________________________________________
4. Apresenta gagueira?__________________________________________________________________
5. Tem boa compreensão do que falam?____________________________________________________
6. A criança foi estimulada a falar? _________________________________________________________
7. Quem conversava mais com a criança? ___________________________________________________
8. Contava historias? ___________________________________________________________________
9. Teve acesso a livrinhos? ______________________________________________________________
10. Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais?
( A) corrigia (B) achava bonito(C) engraçado
11. Alguem da família apresenta dificuldade de linguagem?_____________________________________
12. Gosta de ler? ______________________________________________________________________
d) Sono:
1. Como é o sono? Calma ( ) sua quando dorme ( ) sonambulismo( ) agitado ( )
fala dormindo ( ) range os dentes ( ) baba quando dorme( )
2. A que horas costuma dormir a noite?_____________________________________________________
3. Apresenta problemas quando deve ir dormir?_______________________________________________
4. Dorme durante o dia?_________________________________________________________________
5. Tem algum hábito diferente antes de dormir?_______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6. Dorme em quarto só seu? Divide com quem?_______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7. Dorme em cama separada?_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
e) Saúde
1. Consulta o médico regularmente e somente quando necessário?_______________________________
_____________________________________ Local:___________________________________________
2. A criança teve convulsões?______________________ desmaios?______________________________
3. Teve: Sarampo ( ) idade:______________________
Coqueluche ( ) idade:______________________
Febre alta ( ) idade:______________________
Vermes ( ) idade:______________________
Varicela ( ) idade:______________________
Asma ( ) idade:______________________
Caxumba: ( ) idade:______________________
Traumatismo ( ) idade:______________________
Alergia ( ) idade:______________________
Bronquite ( ) idade:______________________
4. Vacinas:
Tríplice ( ) Sabin ( ) Pólio ( )
Sarampo ( ) Caxumba ( ) Varíola ( ) Outras ( )
Reação:______________________________________________________________________________
5. Operações (do quê? Idade?):___________________________________________________________
6. Hospitalização (motivo, idade e duração):__________________________________________________
7. Atendimento e medicamento em uso:_____________________________________________________

4. 8. Visão:
Inclina a cabeça para olhar_____________________________________________________________
Aproxima os objetos___________________________________________________________________
Afasta os olhos_______________________________________________________________________
Franze a testa para diminuir o campo visual________________________________________________
Lacrimejamento excessivo dos olhos_____________________________________________________
Vermelhidão constante dos olhos________________________________________________________
Coceira excessiva e constante nos olhos__________________________________________________
Assiste televisão a menos de 2,5m de distância_____________________________________________
Movimento excessivo dos olhos_________________________________________________________
Reclama, constantemente, que a visão é turva______________________________________________
Dores de cabeça constantes, principalmente na região fronto-temporal___________________________
___________________________________________________________________________________
9. Garganta:___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
10. Audição:___________________________________________________________________________
11. Defeito Físico:______________________________________________________________________
12. Exames: Realizado em Resultado
Fezes ( ) _____________________________ ____________________________
Urina ( ) _____________________________ ____________________________
Sangue ( ) _____________________________ ____________________________
Visão ( ) _____________________________ ____________________________
Ouvido ( ) _____________________________ ____________________________
Garganta ( ) _____________________________ ____________________________
Coração ( ) _____________________________ ____________________________
Eletroencefalograma ( ) ________________________ ____________________________
Radiologia ( ) _____________________________ ____________________________
f) Manipulação e Hábitos:
1. Usou chupeta? ___________________________até quando? _________________________________
Ainda usa?__________________________________________________________________________
2. Chupou o dedo? ___________________ até quando? ________________ ainda faz? ______________
3. Roeu unhas?____________________ até quando? ________________ ainda faz? ________________
4. Puxa a orelha? ______________________________________________________________________
5. Puxa os cabelos? ____________________________________________________________________
6. Morde os lábios? _____________________________________________________________________
7. Teve ou tem tiques? ________________________________ Quais? ___________________________
g) Sexualidade
1. Já demonstrou curiosidade sexual? ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Masturbação? _________________ Em que idade? ________________ Freqüência? ______________
_____________________________________________________________________________________
3. Jogo sexual com outras crianças? _______________________________________________________
4. Atitude da família (itens 2 e 3): __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Dificuldades nesta área (inclusive da família): ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
h) Sociabilidade
1. O que faz quando não está na escola? ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Tem amigos?_____ __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Prefere brincar sozinha ou acompanhada? ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. É retraído ou extrovertido? _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Faz amizade facilmente? ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6. Briga facilmente? ____________________________________________________________________

5. 7. Como reage às brincadeiras feiras com ela? _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
8. Prefere companheiros mais novos ou mais velhos? __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
9. Que tipo de brincadeiras prefere? ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
10. Demonstra ciúme em relação a algum amigo? _____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
11. Fala sozinha _______________________________________________________________________
12. Brinca de faz de conta? ______________________________________________________________
13. Imita animais? _______________________________________________Pessoas? ______________
14. Quando tem algum problema como reage? _______________________________________________
i) Vestuário e higiene / organização ( dificuldade)
1. Veste-se sozinha? ____________________________________________________________________
2. Toma banho, lava as mãos, penteia-se sozinha? ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Calça meias e sapatos adequadamente? __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. Faz nó e laço? _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. como organiza seus brinquedos? ________________________________________________________
6. ajuda nas tarefas em casa? ____________________________________________________________
7. arruma os materiais escolares? _________________________________________________________
8. Todos ajudam? Quem é o mais organizado em casa? ________________________________________
_____________________________________________________________________________________
9. Costuma colecionar alguma coisa? ______________________________________________________
10. arruma o guarda-roupa? ______________________________________________________________
11. Como fica o banheiro depois do banho?__________________________________________________
VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES (relativos aos familiares até avós e tios-avós):
1. Deficiência Física ____________________________________________________________________
2. Deficiência Mental ____________________________________________________________________
3. Alguém nervoso na família? ___________________________ Quem? __________________________
Qual a reação quando nervoso? _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. Alcoolismo __________________________________________________________________________
5. Asma ______________________________________________________________________________
6. “Ataque” ___________________________________________________________________________
7. Suicídio ____________________________________________________________________________
8. Alergia _____________________________________________________________________________
9. Dificuldade Escolar ___________________________________________________________________
10. Morte não elaborada pela criança _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
IX. RELACIONAMENTO FAMILIAR
1. Existem conflitos? ____________________________________________________________________
2. A criança é protegida por quem? ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. É rejeitada? _________________________________ Por quem ? _____________________________
4. Com quem fica quando os pais saem? ____________________________________________________
5. Relacionamento entre os pais: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6. Entre a mão e a criança? ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7. Entre o pai e a criança ? _______________________________________________________________
8. Entre irmãos? _______________________________________________________________________
9. Existe outro parente vivendo na casa? _____________ Quem? ________________________________
10. Quem conversa mais com a criança? ____________________________________________________

6. 11. A criança mostra-se dependente de alguém da família? _____________________________________
Quem? ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
12. É comparado com algum irmão ou parente? ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
13. Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criança (brincar, criar, trabalhar, assistir tv, etc.)?
_____________________________________________________________________________________
14. A criança é responsável por atividade em casa/ O que faz? __________________________________
_____________________________________________________________________________________
15. Prefere estar em grupos ou isolada? ____________________________________________________
16. Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evita-la? Desviando a atenção para seus
próprios pensamentos? ( Na hora da lição quer tomar
lanche)_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
17. Demonstra comportamento de fuga? ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
18. Reclama de ir para a escola? __________________________________________________________
X. ESCOLARIDADE
1. Histórico escolar (Jardim – Pré):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Escolas que frequêntou
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_____________________________________________________________________________________
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2. Queixa principal da escola _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3. Gosta de estudar?________________________ Gosta da Professora? __________________________
4. Tem tempo para fazer as tarefas de casa? _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Quem ajuda nas tarefas de casa? _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
6. O que a família faz quando a criança não vai bem na escola? __________________________________
_____________________________________________________________________________________
7. Qual a maior dificuldade apresentada pela criança? _________________________________________
_____________________________________________________________________________________
8. Como se comporta na sala? ____________________________________________________________
9. O que a família pensa da escola? ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
10. O que a família pensa da professora? ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
11. A criança organiza frases? ____________________________________________________________
12. Demora a entender as coisas? _________________________________________________________
13. Conta como foi o dia na escola? ________________________________________________________
14. Como se expressa? _________________________________________________________________
XI. OUTRAS INFORMAÇÕES
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_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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7. _____________________________________________________________________________________
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Data _____________/______________/______________
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Entrevistador