Ficha anamnese

1. Nome completo: ______________________________________Data de nascimento:__ /___/____
Gênero: ( ) Masculino ( ) Feminino ( ) Outro Profissão: _________________________________
Endereço: ________________________________________________________________________
Telefone: (___) __________________ Email :___________________________________________
AVALIAÇÃO – INFORMAÇÕES MÉDICAS
Possui alguma condição médica atual? ( )Sim ( ) Não
Se sim, descreva: __________________________________________________________________
Já fez cirurgias recentes? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, descreva: __________________________________________________________________
Tem alergias conhecidas? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, quais: _____________________________________________________________________
Está grávida ou em período de amamentação? ( )Sim ( )Não
Já fez massagem antes? ( ) Sim ( ) Não Se sim, com que frequência? _______________________
Tipo de massagem: __________________________ Resultados obtidos: _____________________
Quais são seus objetivos com esta sessão de massagem? __________________________________
Alguma área específica do corpo precisa de atenção? _____________________________________
Alguma preferência quanto à pressão da massagem? ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Firme ( ) Outra
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Se sim, quantidade diária: ____________________________________
Consumo de álcool: ( )Sim ( ) Não Se sim, frequência e quantidade: ________________________
Atividade física regular: ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual tipo e frequência:_______________________
Dieta: ___________________________________________________________________________
Sono: [ ] Normal [ ] Insônia [ ] Outro Descreva: __________________________________________
Observações Adicionais: Alguma preocupação ou informação importante que o terapeuta de
massagem deve saber? _____________________________________________________________

2. Por favor leia o descritivo abaixo e assine.
01. A Massagem terapêutica tem por objetivo aliviar sintomas como cansaço, ansiedade, fadiga e dores
físicas, além de melhorar a saúde dos tecidos e funções orgânicas como a circulação.
02. Você entende que a Massagem Terapêutica não é um substituto ao atendimento médico. Esse
procedimento não tem o objetivo de diagnosticar e tratar doenças.
03. Você está ciente de que esse é um atendimento estritamente de Massagem Terapêutica. Portanto, a
sessão será interrompida e cobrada, caso seja realizada qualquer menção de conotação sexual ou desrespeito
ao massoterapeuta.
04. A Massagem Terapêutica é uma prática que não deve ser efetuada durante certas condições médicas, ao
assinar este documento você confirma que respondeu todas as perguntas referentes ao seu histórico médico
honestamente.
Assinatura____________________________________Local________________Data____________