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Segurança do Paciente
Segurança na prescrição, uso e Administração de
Medicamentos
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Enfª Ma. Janaina Trevizan Andreotti Dantas

PROQUALIS
 Criado em 2009
 Produção e divulgação informações
sobre qualidade e segurança do paciente
 Está vinculado a FIOCRUZ e MS

 “Errar é humano: construindo um sistema de
saúde mais seguro”
EA provocaram a morte de 44.000 a 98.000/ano
nos EUA
(KONH; CORRIGAN; DONALDSON, 1999)
 Eventos Adversos (EA) – incidentes que
provocam danos
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009)

 Estudo 58 hospitais (5 países latino
– americanos)
Prevalência EA 10,5%
(ARANAZ-ANDRÉS et al., 2011) Fonte: google/imagens

Clinical Advisory Board, 2005

 30% dos EA associados a óbito
(WILSON et al., 2012)
 50% a 60% dos EA são evitáveis
(ARANAZ-ANDRÉS et al., 2011; GALLOTTI, 2004; MENDES et al., 2009;
PORTO et al., 2010; WILSON et al., 2012)

 Em 2008, o custo estimado para o tratamento de
danos aos pacientes nos Estados Unidos foi de
US$ 17,1 bilhões
(VAN DEN BOS et al., 2011)
Apesar de ser uma estratégia bastante polêmica, o não
ressarcimento aos serviços de saúde dos procedimentos relacionados a
eventos evitáveis vem sendo adotado nos Estados Unidos.
(MILSTEIN, 2009)

 Brasil - o valor médio pago aos pacientes
vítimas de EA é 200,5% superior aos pacientes
sem EA
(PORTO et al., 2010)

 pacientes internados nos EUA estão sujeitos a um erro de
medicação por dia
 No mínimo 400 mil EA evitáveis por ano
(ASPDEN et.al, 2007)
 Estima-se que os erros com medicação provoquem mais de
7000 mortes/ano nos EUA
(PHILLIPS DP; CHISTENFELD N; GLYNN LM, 1998)
Erros de Medicação

 processo complexo que envolve várias etapas
 Tipos de erros envolvidos no processo:
 Erros de prescrição;
 Erros de dispensação;
 Erros de administração;
 Erros de monitoramento das reações.
(AMERICAN SOCIETY OF HOSPITALS PHARMACISTS, 2003)
Medicação

 39% no ato da prescrição;
 12% na transcrição do pedido médico;
 11% na dispensação;
 38% na administração dos medicamentos
Erros de Medicação

 HU dos EUA
 321 relatórios de erros de medicação
 72,5% erros de prescrição
 14,6% erros de administração
 6,6% erros de dispensação
 6,3% erros de transcrição
(WINTERSTEIN, 2004)
 EUA (2 anos)
 1010 erros de medicação notificados
 30% erros de prescrição
 24% erros de dispensação
 41% erros de administração
(MILLER et al, 2007)

 BRASIL Minas Gerais
 7174 medicamentos potencialmente perigosos
 Identificados em 4026 prescrições ( 456) pacientes
 erros de 44,5% na média (3,3 erros por prescrição)
 erros de concentração
 omissão da forma terapêutica e via de administração
 Prescrição pouco legível
 Taxa de infusão duvidosa
(ROSA et al, 2009)

São Paulo/SP

Bonito/MS

Campo Grande/MS

 Principais fatores envolvidos nos erros de medicação:
 Excesso de trabalho;
 Falta de atenção durante os processos;
 Falhas na comunicação;
 Falta de informação sobre o paciente;
 Dificuldade de acesso a informações sobre o medicamento;
 Fatores ambientais;
 Fatores Individuais.
(NICHOLS et al, 2008; ROUGHEAD; SEMPLE, 2009)

Segurança do paciente no Mundo e no Brasil
 2004 - OMS Aliança Mundial para Segurança do Paciente
 2013 – Portaria MS nº 529, 1º de abril de 2013 – instituiu o Programa
Nacional de Segurança do Paciente
 2013 – RDC ANVISA nº 36, 25 de julho de 2013 – institui ações para
segurança do paciente em serviços de saúde.
 Núcleos de Segurança do Paciente nos serviços de saúde

Gerenciamento de Risco
 Pró Ativa
 Reativa

 1. Pró Ativa – Revisão dos processos de trabalho

Farm. Luiz Carlos C. de Moura Jr

Porque as falhas acontecem? ...
errar é humano ...
fazemos atividades de alta
complexidade ...
trabalhamos em ambientes
potencialmente fatais ...
nos desafiamos ...
a assistência a saúde é vista
como arte e não como ciência

Gerenciamento de Risco - Medicamentos
 1. Revisão dos processos de trabalho
 Prescrição Médica
 Dispensação
 Preparo e Administração

Prescrição Médica
 Prescrições legíveis
 Completas (paciente, data, medicamento, dose,
forma farmacêutica, instruções de uso correto e
CRM do prescritor)
 O prescritor deve considerar: idade, peso,
alergias....uso de outras drogas...
 Nome genérico
 Evitar abreviaturas
 Evitar decimais (0,5g escrever 500mg)

Prescrição Médica
 Expressar peso, volume e unidades
 Enfatizar diferenças ( Dopamina x DOBUtamina)
 Evitar prescrição verbal
 Avaliar a possibilidade de prescrição eletrônica
 Proporcionar informações sobre o tratamento aos
pacientes

Dispensação
 Armazenar em locais diferentes medicamentos que
possam causar erros
 Organizado
 Conferência de estoque periódica
 Manter prescrição junta ao processo
 Rótulos com lembretes
 Avaliar a informatização na conferência final

Preparo e Administração
(última barreira de prevenção)
 Principais erros desta etapa
 Medicamento incorretamente formulado (reconstituição ou
diluição incorreta, associação de medicações
incompatíveis)
 Armazenamento inadequado
 Falha na Técnica asséptica
 Identificação Incorreta
 Escolha inapropriada de dispositivos de infusão
 Via diferente da prescrita
 Local errado
 Velocidade de infusão incorreta....

 Normas padronizadas
 9 certos
 Adotar dupla checagem
 Treinamento
 Local adequado para preparo (sem fatores de
distração)
 Armazenar adequadamente e rotular
adequadamente
 Realizar o preparo imediatamente antes da infusão

 Disponibilizar aos profissionais informações
farmacológicas
 Ter habilidade na mensuração de cálculos
 Padronizar bombas de infusão
 Levar a medicação em bandejas evitando misturar
drogas de diferentes pacientes
 Fazer identificação positiva do paciente
 Realizar o registro de Enfermagem imediatamente
após a administração do medicamento

 2. Avaliação externa
Acreditação Hospitalar
Inspeção Sanitária

 3. Metas e Campanhas Internacionais

Empoderamento do Paciente

 4. Instituir Cultura de Segurança
Foco no SISTEMA e não
nos INDIVÍDUOS

 5. Protocolo e Diretrizes Clínicas

 Reativa
 Notificação e investigação:
 Eventos Adversos Graves (principalmente os que levaram
a óbito)
 Dos Never Events
 Dos Near Miss (quase erro)

 Reativa
 Cirurgia em local errado
 retenção não intencional de corpo estranho pós cirurgia
 perda de amostra biológica insubstituível (biópsia)
 úlcera por pressão estagio III e IV....

 Reativa
 Eventos Adversos (os que levaram a óbito)
 Dos Near Miss (quase erro)

 Coleta de dados e compartilhamento das informações
 Estabelecimento de padrões
 Investigação das falhas no padrão de cuidados
Foco no SISTEMA e não
nos INDIVÍDUOS

Processo de Investigação
Formar a Equipe

Análise de Causa Raiz
Reunir informações e evidências

 Fatores Contribuintes
 Paciente (existência de co morbidades...)
 Individuais da equipe (sobrecarga de trabalho...)
 Tarefas (diretrizes desatualizadas...)
 Comunicação (comandos verbais ambíguos...)
 Educação e Treinamento (Não dispõe de treinamento...)
 Equipamentos e Recursos (Falta...)
 Condições de trabalho (disponibilidade, obsoletos...)
Organização e Estratégia (contratos terceirização...)

Determinar causas e eventos relevantes
Ferramenta dos cinco Por quês??
Demora cesariana e a criança nasceu complicações → anestesista demorou
para chegar → pode-se chegar a vários fatores como: número reduzido de
profissionais, falha na comunicação...

Fator Contribuinte Relevante - Plano de Ação / Melhoria
Método PFEA ( Planeje, Faça, Estude e Aja)
PDSA ( Plan, Do, Study end Act)

A mente que se abre a uma nova ideia jamais voltará
ao seu tamanho original.
Albert Einstein(1879-1955)
Obrigada
janainaandreotti@gmail.com

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