Este relatório descreve um vazamento ou derramamento de produtos químicos em uma instalação, fornecendo detalhes sobre o material derramado, a quantidade, as ações tomadas para contenção e limpeza, e recomendações para evitar futuros incidentes. A investigação identificou as causas diretas e raízes do incidente e avaliou os riscos à comunidade interna e externa.

1. Rev 14/02/2014 Izaias Aguiar
Técnico em Segurança do Trabalho e bombeiro Civil 1 de 2
RELATÓRIO DE VAZAMENTOS E
DERRAMAMENTOS DE PRODUTOS QUÍMICOS
I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Setor Data e hora Equipamentos ou instalações envolvidas
II - DESCRIÇÃO E INVESTIGAÇÃO DO VAZAMENTO E DERRAMAMENTO
II . 1 – DADOS GERAIS
 Material:-___________________________________________________________________
 Quantidade derramada (aproximadamente):______________________________________
 Houve envolvimento de pessoas ( ) Sim ( ) Não
 Identificação dos envolvidos:- _________________________________________________
 Identificação do relator da ocorrência:-__________________________________________
 Método de contenção utilizada:_________________________________________________
 Em caso de não contenção identificar onde o material foi lançado:-
( ) Esgoto ( ) Rua ( ) Solo ( ) Ar ( ) Água pluvial ( ) Outros________________
 Ações tomadas para o atendimento à emergência:-
a) Pessoas Notificadas:-
( ) Portaria ( ) Técnico de Segurança ( ) Médico do Trabalho ( ) Supervisão da Área
( ) Outros__________________________
b) Ações:-
( ) Contenção no local ( ) Recolhimento e descarte ( ) Recolhimento para recuperação
Responsável pelo atendimento à emergência:- ________________________________________
II.2 – Descreva o vazamento ou derramamento completamente (use o verso se necessário), incluindo as
ações e condições que contribuiram para sua ocorrência.

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II.3 – Recomendações para evitar repetição: Responsável Data
II.4 – Participantes da investigação:
III – CLASSIFICAÇÃO DO VAZAMENTO / DERRAMAMENTO
Causa(s) do Vazamento / Derramamento
Causa Direta:
Causa Raiz:
IV – AVALIAÇÕES DOS RISCOS
À comunidade interna:
À comunidade externa:
V – OBSERVAÇÕES GERAIS: