O documento descreve a experiência de avaliação e fortalecimento da gestão estadual do Sistema Único de Saúde brasileiro utilizando as Funções Essenciais de Saúde Pública. O processo envolveu a adaptação dos conceitos originais, avaliação participativa de cinco estados, e o planejamento de agendas para fortalecimento das capacidades institucionais.

1. A gestão da saúde nos estados:
avaliação e fortalecimento das funções essenciais
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A força dos estados na garantia do direito à saúde
www.conass.org.br
Fesp/SUS
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3
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4
A Organização Pan-Americana da Saúde
(Opas) é um organismo internacional
especializado em saúde. Atua como
Escritório Regional da Organização Mundial
da Saúde para as Américas e faz parte
dos sistemas da Organização dos Estados
Americanos (OEA) e da Organização das
Nações Unidas (ONU).
Sua missão é orientar os esforços
estratégicos de colaboração entre os
Estados membros e outros parceiros, no
sentido de promover a eqüidade na saúde,
combater doenças, melhorar a qualidade
de vida e elevar a expectativa de vida dos
povos das Américas. Atua cooperando
com os governos para melhorar políticas
e serviços públicos de saúde no sentido de
alcançar metas comuns e em concordância
com as decisões dos governos que fazem
parte do corpo diretivo da Organização.
Seus valores são:
• Eqüidade
• Excelência
• Solidariedade
• Respeito
• Integridade
O Conselho Nacional de Secretários de
Saúde (CONASS), criado 1982, é composto
por 27 Secretários de Saúde dos estados
e do Distrito Federal que elegem uma
diretoria formada por um presidente e
cinco vice-presidentes representando cada
região brasileira. Com sede em Brasília, o
CONASS possui uma Secretaria Executiva
para apoio técnico e político, que conta
com nove Câmaras Técnicas (Assistência
Farmacêutica, Atenção à Saúde,
Atenção Primária, Comunicação Social,
Epidemiologia, Gestão e Financiamento,
Informação e Informática, Recursos
Humanos e Vigilância Sanitária).
O CONASS representa os Secretários
nas diversas instâncias do SUS, como na
Comissão Intergestores Tripartite (CIT) e no
Conselho Nacional de Saúde, participando
ativamente do processo normativo do SUS.
A consolidação do Sistema Único de Saúde
como política de Estado e não de governo;
a melhoria dos serviços públicos prestados
aos cidadãos, por meio do fortalecimento
das Secretarias Estaduais de Saúde e; a
luta por aportes financeiros suficientes no
Orçamento Federal da Saúde, para redução
das desigualdades regionais e sociais,
estão entre as prioridades da entidade.

2. A gestão da saúde nos estados:
avaliação e fortalecimento das funções essenciais

3. Brasil. Conselho Nacional de Secretários de Saúde.
Distrito Federal / Conselho Nacional de Secretários de Saúde. – Brasília: CONASS, 2007.
262 p. (A gestão da saúde nos estados: avaliação e fortalecimento das funções essenciais).
1. SUS (BR). 2. Sistema Único de Saúde. I A gestão da saúde nos estados: avaliação e fortalecimento das
funções essenciais
Copyright 2007 – 1ª Edição – Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS)
É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e a autoria.
A gestão da saúde nos estados: avaliação e fortalecimento das funções essenciais
Tiragem: 3.000
Impresso no Brasil

4. A gestão da saúde nos estados:
avaliação e fortalecimento das funções essenciais
1ª Edição
Brasília, julho de 2007

5. CRÉDITOS Parte I e II
Organização:
Júlio Strubing Müller Neto
Autores:
Fátima Ticianel Schrader
Júlio Strubing Müller Neto
Rita de Cássia Bertão Cataneli
CRÉDITOS Parte III
Coordenação:
Júlio Strubing Müller Neto
Equipe de Adaptação do Instrumento para auto-avaliacão das Fesp/SUS: Carmem Fontes Teixeira, Fátima Ticianel
Schrader, João José Cândido da Silva, Júlio Manuel Suarez, Júlio Strubing Müller Neto, Luis Fernando Rolim Sam-
paio, Maria Aparecida Carricondo Arruda Leite, Maria Lúcia Carnelosso, Renilson Rehem de Souza, Rita de Cássia
Bertão Cataneli e Rosa Maria Silvestre.
Elaboração dos Glossários:
Carmem Fontes Teixeira

6. Apresentação CONASS
É com satisfação que apresento esta publicação que relata a rica experiência de cooperação do Con-
selho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), com a Organização Pan-americana de Saúde (Opas) e o
Ministério da Saúde com a finalidade de fortalecer o SUS nos estados brasileiros.
A avaliação e o fortalecimento da Gestão Estadual do SUS (Fesp/SUS) tomou como referência as Funções
Essenciais da Saúde Pública (Fesp), reconceituadas e adequadas.
Muitas das macrofunções das Secretarias Estaduais de Saúde estão contempladas na iniciativa das
Fesp/SUS, sendo atribuições indispensáveis a serem exercidas pelos órgãos gestores da saúde, permitindo
melhorar o desempenho das práticas de saúde por meio do fortalecimento das suas capacidades
institucionais.
Os resultados até agora alcançados permitem afirmar a importância das Fesp/SUS para a cooperação
do CONASS com as Secretarias Estaduais e, de uma maneira geral, para a colaboração entre os gestores
do SUS. Seguramente dará uma grande contribuição para a qualificação da Gestão Estadual frente ao Pacto
pela Saúde.
Por último, essa iniciativa não teria prosperado sem o decisivo apoio do escritório de representação da
as quais desejo expressar os sinceros agradecimentos em nome dos 27 gestores estaduais do Sistema
Único de Saúde.
Osmar Terra
Presidente do CONASS
Opas no Brasil, a unidade de Políticas e Sistemas de Saúde da OPS Washington e do Ministério da Saúde

8. Apresentação Opas
É com muita satisfação que a Organização Pan-Americana da Saúde apresenta esta publicação que
registra os frutos de quatro anos de entendimentos, coordenação interinstitucional, trabalho em equipe e
muitas discussões técnicas destinadas à apropriação nacional da “Iniciativa da Saúde Pública nas Américas”,
a adaptação da metodologia original das Funções Essenciais de Saúde Pública à gestão descentralizada do
SUS e o processo de aplicação nos estados.
Esse processo de cooperação, materializado nesta publicação, configura-se como experiência exitosa
de cooperação técnica. Exemplifica claramente um trabalho de excelência técnica e sustentabilidade, aspi-
ração de toda cooperação internacional.
A realização desta empreitada somente foi possível graças às parcerias técnico-políticas que se estabe-
leceram e cujos laços de confiança se fortaleceram ao longo do processo. Por todo o processo e resultados
desta cooperação agradecemos aos parceiros da área de política de saúde do escritório central da Opas,
ao Ministério da Saúde e ao CONASS.
Esse processo de cooperação não se encerra aqui. É um processo que enriquece e fortalece a Iniciativa
da Saúde nas Américas com a produção até agora alcançada apoiando a formulação de políticas e o apri-
moramento dos sistemas de saúde.
A Organização Pan-Americana de Saúde espera dar continuidade a essa parceria e tem o compromisso
de apoiar a transcendência desse processo ao território brasileiro para que possa ser compartilhado e con-
tribuir com os diferentes países da região das Américas.
Diego Victoria
Representante Opas - Brasil

10. Sumário
Introdução 11
PARTE I 15
Saúde pública e funções essenciais 17
As Funções Essenciais de Saúde Pública para a Gestão
Estadual de Sistema Único de Saúde: reconceituação e inovação 23
Metodologia da avaliação 33
As Funções Essenciais nos estados: primeiras evidências 49
O perfil e a percepção de atores-chave da Gestão Estadual 61
Planejando o fortalecimento 69
Construindo agendas participativas 83
Reflexões sobre o percurso 91
Referências bibliográficas 101
PARTE II 105
O relato de uma experiência singular: as Fesp/SUS em Goiás 107
Agenda de fortalecimento das Fesp/SUS Goiás 121
PARTE III 143
Instrumento para auto-avaliação das Fesp/SUS nos estados brasileiros 145
Glossário de termos para o planejamento do fortalecimento 251
Referências bibliográficas do glossário de termos do instrumento de avaliação 249
Referências bibliográficas do glossário para o fortalecimento 261

11. 10
A
gestão
da
saúde
nos
estados:
avaliação
e
fortalecimento
das
funções
essenciais

12. 11
Introdução
As Funções Essenciais da Saúde Pública (Fesp) constituem um tema ainda pouco conhecido e estudado
no Brasil. Algumas razões foram importantes para a decisão do Conselho Nacional de Secretários de Saúde
(CONASS) de incorporá-las a sua prática de cooperação com as Secretarias Estaduais de Saúde, como mais
uma referência que poderia contribuir para o processo de consolidação do sistema público de saúde e, es-
pecialmente, da Gestão Estadual do Sistema Único de Saúde (SUS).
A implementação de novos modelos assistenciais baseados na universalidade, eqüidade, integralidade e
participação popular, vêm exigindo uma maior capacidade institucional das secretarias estaduais de saúde,
para o exercício de inúmeras funções: a formulação de políticas, o planejamento, a gestão compartilhada,
a regulamentação e a normatizacão, a garantia e a regulação do acesso aos serviços de saúde, a organi-
zação regionalizada da rede de serviços de saúde, o monitoramento e avaliação do sistema estadual e a
articulação de esforços e cooperação com as secretarias municipais de saúde. A maioria das macrofunções
citadas acima estão, ou vieram a ser, contempladas na proposta das funções essenciais, como se verá a
seguir no capítulo dois.
Em decorrência das crescentes exigências sobre a Gestão Estadual, impõe-se a necessidade de avaliá-
la de modo estrutural, tomando como referência essas macrofunções, complementando assim a avaliação
de projetos e programas setoriais já existentes no SUS. Finalmente, também concorreu para a definição do
CONASS, a garantia dada pela Organização Pan-americana de Saúde (Opas) de completa autonomia para
reformular os conceitos, métodos e instrumentos da proposta das Funções Essenciais de Saúde Pública.
Portanto, esse foi um desafio instigante que o CONASS e o escritório de representação da opas no Brasil
decidiram enfrentar juntos, com apoio do Ministério da Saúde (MS). A iniciativa faz parte do projeto mais
amplo do CONASS, de fortalecimento da Gestão Estadual, denominado Progestores.
A presente publicação conta a história do enfrentamento do desafio aceito, de algumas de suas conse-
qüências, dos seus limites e possibilidades. É um relato comprometido com a visão e os valores dos seus
protagonistas e, como tal, é inclusivo, todos estão envolvidos e participam ativamente. Trata-se de uma
experiência coletiva de auto-avaliacão que mobilizou a vontade, a disposição, a preocupação e o trabalho
de muita gente empenhada de corpo e alma com os valores, os princípios e as práticas do Sistema Único
de Saúde. Uma experiência coletiva que buscou aproximar o processo de avaliação da reformulação e da
implementação, dando voz aos sujeitos da Gestão Estadual e delineando as distintas fisionomias que o
SUS adquire, de acordo com as diferentes realidades regionais. A descrição e a análise do processo aqui
relatado não seguem uma ordem cronológica, até porque ele é constituído por diferentes momentos que se
entrelaçaram no tempo. A análise recorta um período de tempo que se inicia em setembro de 2004, quando

13. 12
A
gestão
da
saúde
nos
estados:
avaliação
e
fortalecimento
das
funções
essenciais
foi planejada a primeira oficina de trabalho, e se prolonga até junho de 2006, quando se decide elaborar a
publicação. O trabalho de cooperação para a avaliação e o fortalecimento da Gestão Estadual continua até
a presente data, devendo ser incrementado em 2007.
O livro está dividido em três partes. A primeira parte, nos seus dois primeiros capítulos, aborda a pro-
posta das funções essenciais, o contexto da sua adaptação ao Sistema Único de Saúde, a redefinição de
cada uma das funções, enquanto o terceiro capítulo mostra a adequação da metodologia a um processo de
avaliação participativa e sua fundamentação. As mudanças foram de tal monta, que as funções essenciais
foram renomeadas como Funções Essenciais de Saúde Pública para a Gestão Estadual do SUS (Fesp/SUS).
Os primeiros resultados obtidos em cinco estados brasileiros são analisados no quarto capítulo e o quinto
trata de evidenciar os atores da Gestão Estadual e sua percepção do processo. A construção de um novo
momento, o planejamento do fortalecimento, inovação desenvolvida pela equipe CONASS/Opas, é apresen-
tada no sexto capítulo a análise da sua aplicação em três estados, no sétimo. E, finalmente, no oitavo, a
reflexão sobre todo o percurso, acompanhada da análise dos representantes dos dois atores institucionais
que lideraram a experiência, o CONASS e a Opas. Os capítulos dessa primeira parte foram escritos pelos
assessores e consultores do CONASS, Júlio Strubing Müller Neto, Rita de Cássia Bertão Cataneli e Fátima
Ticianel Schrader, sob coordenação do primeiro.
A segunda parte tem apenas dois capítulos e descreve mais detalhadamente os dois momentos, da auto-
avaliacão e do planejamento do fortalecimento no estado de Goiás. O objetivo é familiarizar o leitor com o
processo, o instrumento, o método e os resultados concretos obtidos em uma experiência singular. Os dois
capítulos da segunda parte, também foram escritos por Júlio Strubing Müller Neto, Rita de Cássia Bertão
Cataneli e Fátima Ticianel Schrader. O capítulo do fortalecimento da Gestão Estadual de Goiás baseou-se no
relatório final da Secretaria de Estado da Saúde de Goiás, publicado em dezembro de 2005, sob a coorde-
nação da relatora geral, Lázara Ribeiro Ferreira Lima.
A terceira parte contém o instrumento completo de avaliação das Funções Essenciais da Saúde Pública
adaptado para a Gestão Estadual do Sistema Único de Saúde, incluindo todas as funções e suas definições,
os indicadores e seus padrões, assim como todas as perguntas gerais e específicas. O processo de adap-
tação do instrumento foi uma construção coletiva. Participaram da equipe básica Carmem Fontes Teixeira,
Fátima Ticianel Schrader, João José Cândido da Silva, Júlio Manuel Suarez, Júlio Strubing Müller Neto, Luis
Fernando Rolim Sampaio, Maria Aparecida Carricondo Arruda Leite, Maria Lúcia Carnelosso, Renilson Rehem
de Souza, Rita de Cássia Bertão Cataneli e Rosa Maria Silvestre, sob a coordenação de Júlio Strubing Müller
Neto. Participaram da primeira oficina e foram importantes para a motivação da equipe: Carlyle Guerra Ma-
cedo, Graziela Muniz Saavedra e Oscar Feo. Colaboraram com sugestões e críticas para a segunda e tercei-
ra versão do instrumento todos aqueles que participaram como facilitadores das avaliações, entre os quais,
Marta Barreto, Déa Carvalho, Eliana Dourado, Gisele Bahia, Márcia Huçulak e Regina Nicoletti. E, finalmente,
é relevante assinalar a colaboração de duzentos e quarenta participantes que registraram por escrito suas
contribuições, tanto para a melhoria do instrumento quanto da metodologia.

14. 13
O instrumento das Fesp/SUS é acompanhado de um glossário próprio, para a auto-avaliacão, e de outro
glossário para o planejamento do fortalecimento, ambos elaborados por Carmem Fontes Teixeira.
O texto básico que serviu de referência para a reflexão e a adaptação das funções essenciais aqui ana-
lisadas foi a publicação da Organização Pan-americana de Saúde intitulada “La Salud Pública em las Améri-
cas”, trabalho desenvolvido sob a coordenação geral do Dr. Daniel Lopez-Acuña.
O planejamento do fortalecimento com base na auto-avaliacão das Fesp/SUS é uma inovação desenvolvi-
da pela equipe CONASS/Opas, entre setembro e novembro de 2005, e teve como base um texto elaborado
pela coordenação do projeto e a equipe de consultores, denominado “Diretrizes e metodologia para a oficina
de fortalecimento das funções essenciais”. Participaram dessas oficinas Carmem Fontes Teixeira, Fátima
Ticianel Schrader, Júlio Manuel Suarez, Júlio Strubing Müller Neto, Maria Aparecida Carricondo Arruda Leite,
Marta Barreto, Renilson Rehem de Souza, Rita Bertão Cataneli e Rosa Silvestre.
A experiência enriquecedora de cooperação aqui relatada, entre o Conselho Nacional de Secretários de
Saúde (CONASS) e a Organização Pan-americana de Saúde (Opas), com base nas funções essenciais, foi
construída passo a passo, desde os primeiros meses de 2003. Hoje é apresentada como um modelo bem-
sucedido. Demandou tempo, esforço, articulação, paciência, recursos financeiros e muita vontade política
dos atores envolvidos. Esses atributos foram decisivos para o sucesso e nada mais justo que registrar a
participação dos envolvidos. Pela Opas, Eduardo Levcovitz, do escritório central, em Washington; Horácio
Toro, representante no Brasil e Júlio Manuel Suarez, responsável pela área de sistema e serviços de saúde
no Brasil. Júlio Suarez coordenou o projeto das funções essenciais, pela Opas, e o seu trabalho, apoiado em
sua visão sobre a cooperação, sua capacidade de articulação e liderança respaldadas incondicionalmente
por Eduardo Levcovitz e Hor cio Toro, foi determinante para os resultados. O Ministério da Saúde também
apoiou e contribuiu para o financiamento do projeto por meio do Departamento de Apoio à Descentralização,
da Secretaria Executiva.
Pelo CONASS, os presidentes Fernando Cupertino, Gilson Cantarino O’Dwyer, Marcus Pestana e Jurandi
Frutuoso sempre apoiaram a iniciativa e mantiveram o trabalho de fortalecimento da Gestão Estadual como
prioridade política de suas respectivas diretorias, situação que persiste com o atual presidente, Osmar
Terra. O apoio político e operacional dos secretários executivos do CONASS, Ricardo Scotti e René Santos,
que motivaram a equipe técnica e mobilizaram os recursos necessários, também foi decisivo para o êxito da
iniciativa. O trabalho de condução do projeto realizado por Júlio Strubing Müller Neto deve ser ressaltado:
iniciou as primeiras conversações entre as duas instituições em fevereiro de 2003, organizou e liderou a
equipe de consultores, coordenou o processo de adaptação, conseguiu a adesão dos gestores e das equi-
pes dirigentes estaduais e dirigiu as oficinas de auto-avaliacão e de fortalecimentos nos estados, e, ainda,
elaborou vários documentos e apresentações sobre o tema. Também deve ser registrada a participação de
Rita Cataneli, pelo CONASS, e Rosa Silvestre, pela Opas, que “carregam piano” todos os dias para viabilizar
a operacionalização da coordenação conjunta da iniciativa.
á

15. A expectativa da Organização Pan-americana da Saúde e do Conselho Nacional de Secretários de Saúde
é que a experiência aqui relatada e a reflexão sobre ela possam contribuir para o debate, não apenas entre
os gestores do SUS, mas também com os trabalhadores, usuários e a comunidade acadêmica, e, assim,
qualificar o sistema, os serviços e as práticas de saúde.

16. PARTE I

17. A
gestão
da
saúde
nos
estados:
avaliação
e
fortalecimento
das
funções
essenciais
16

18. 17
Capítulo
1
A Saúde Pública nas Américas é uma iniciativa da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas), que envolveu
todas as suas unidades técnicas e as representações da organização nos países, na segunda metade da déca-
da de noventa. O seu desenvolvimento fundamenta-se na importância de fortalecer as funções essenciais que
competem ao Estado na perspectiva de melhorar a prática de saúde pública e construir instrumentos capazes
de avaliar a atual situação, identificando áreas críticas que precisam ser fortalecidas e reforçar a liderança das
autoridades sanitárias em relação ao sistema de saúde (OPAS, 2002).
No contexto internacional a década de 1990 está intrinsecamente ligada às reformas, à construção dos
diferentes sistemas de saúde e ao seu financiamento. Nessa década, as reformas seguiram uma agenda única,
informadas pela lógica eficientista. Nesse processo surgiram questionamentos do Estado e das instituições bem
como dos serviços públicos (SUAREZ, 2005).
Para este autor1
a iniqüidade crescente e a situação desigual de saúde e do acesso da população geraram
a crise da saúde pública. A reforma econômica neoliberal acentuou a pobreza e a desigualdade no acesso às
riquezas e aos serviços. Um dos marcos da reforma do Estado é a reforma da saúde que, na maioria dos países,
seguiu o paradigma predominante baseado no denominado consenso de Washington, que centrava suas ações
no financiamento e na eficácia do setor, mediante enxugamento do Estado, e na ampliação do mercado para os
serviços essenciais. A reforma dos serviços de saúde no Brasil não seguiu esse movimento.
As questões importantes, como a eqüidade, a universalidade, integralidade, modelo de atenção e recursos
humanos, foram ignoradas ou marginalizadas. Neste contexto, a iniciativa “A Saúde Pública nas Américas” teve
como objetivo influir na agenda de transformação do setor, redefinindo e valorizando seu papel, e operacionali-
zando os conceitos que a fundamentam, sendo as Funções Essenciais de Saúde Pública (Fesp), um dos principais
instrumentos utilizados.
Essa iniciativa gerou ainda a necessidade da construção de categorias operacionais, que permitiram a Opas
desencadear uma avaliação nos países das Américas, dos processos de transformação do setor saúde, tanto por
parte do Estado como da Sociedade Civil (MUNÕZ et al., 2000).
Alguns projetos foram desenvolvidos e outros estão em desenvolvimento com objetivo de melhorar a saúde
pública nos países do hemisfério, entre os quais destacamos:
1. Desenvolvimento de um instrumento para avaliação do exercício das Funções Essenciais de Saúde
Pública.
Saúde pública e funções essenciais
1
Apresentação de Júlio Suarez, “As Funções Essenciais de Saúde Pública: um panorama nas Américas”, no I Encontro de Gestores
Estaduais, Provinciais e Departamentais de Sistemas Sul-Americanos de Saúde, promovido pelo CONASS e Opas – Brasília, 6 a
8 de abril de 2005.

19. A
gestão
da
saúde
nos
estados:
avaliação
e
fortalecimento
das
funções
essenciais
18
2. Condução de uma avaliação da prática da saúde pública em cada país das Américas, medindo o nível
e o desempenho das suas funções essenciais.
3. Publicação no primeiro semestre de 2001, do livro “El estado de la salud pública em las Américas”,
que reuniu os diferentes resultados do projeto e um panorama do grau de cumprimento das Fesp
nas Américas.
4. Desenvolvimento de um plano de ação hemisférico para o fortalecimento da infra-estrutura e a
melhoria da prática da saúde pública.
Para o desenvolvimento destes objetivos a Opas contou com o apoio de um conjunto de especialistas da
própria organização, do Centro para o Controle de Doenças dos Estados Unidos (CDC) e do Centro Latino-Ame-
ricano de Investigação em Sistemas de Saúde (Claiss) e consultou especialistas em saúde da área acadêmica,
de sociedades científicas e organizações internacionais, compondo uma rede que retro alimenta continuamente
o avanço do projeto.
1.1 Bases conceituais de saúde pública que orientaram a definição
das funções essenciais
A saúde pública é parte integrante do sistema de saúde e a definição das funções essenciais apóia-se no
conceito de saúde pública como uma ação coletiva do Estado e da Sociedade Civil para proteger e melhorar a
saúde dos indivíduos e das comunidades. É uma noção que ultrapassa as intervenções de base populacionais ou
comunitárias e que inclui a responsabilidade de garantir o acesso a cuidados de saúde de qualidade.
A atuação da sociedade manifesta-se nas instituições, nas práticas sociais e nos valores socialmente reconhe-
cidos que modelam as atitudes, condutas sociais em favor da vida e da saúde.
O Estado é a instituição que coordena e mobiliza as condições para o cumprimento das Fesp, cuja responsa-
bilidade especifica é atribuída operativamente ao governante ou autoridade sanitária designada para este fim e
que deve ser capaz de mobilizar os atores pertinentes, os recursos necessários e as estratégias.
Nessa iniciativa, a saúde pública não é vista como uma disciplina acadêmica, mas fundamentalmente como
prática social interdisciplinar. Seus objetos são de natureza pública, tais como bens públicos e de mérito social.
Uma das funções mais importantes de saúde publica é a mobilização social (da sociedade civil) e a capacitação
da população para a participação social.
Apesar de o Estado ser o principal responsável pela sua execução e operacionalização, a saúde pública não
é concebida como sinônimo de responsabilidade apenas e exclusivamente do Estado: o seu desenvolvimento
ultrapassa as incumbências próprias do Estado e, além disso, não abrange tudo o que o Estado pode e deve
fazer no campo da saúde.
Evidentemente, o exercício adequado dessas responsabilidades é essencial não apenas para elevar o
nível de saúde e a qualidade de vida da população, mas por ser parte fundamental do papel do Estado em
saúde, o qual inclui ademais a condução, a regulamentação, o financiamento, a supervisão e a padronização
da prestação de serviços.

20. 1
19
É difícil estabelecer uma separação nítida entre as responsabilidades próprias da saúde pública relativas à
condução dos serviços de prevenção de doenças e à promoção da saúde em grupos populacionais definidos e
as responsabilidades relativas à organização de serviços voltados à atenção curativa individual.
Os enfoques nessa questão são indubitavelmente diferentes. Na perspectiva do projeto “A Saúde Pública nas
Américas”, o papel precípuo da saúde pública é dedicar-se à primeira das funções assinaladas anteriormente.
No que diz respeito à segunda, suas responsabilidades essenciais preocupam-se primordialmente com o acesso
eqüitativo aos serviços, a garantia de sua qualidade e a incorporação da perspectiva da saúde pública na orien-
tação dos serviços de saúde individuais. É por isso que uma das Fesp definidas na iniciativa refere-se ao reforço
da capacidade da autoridade sanitária para garantir o acesso eqüitativo da população aos serviços de saúde, não
considerando uma função essencial a prestação desses serviços. Como se verá no próximo capítulo, é diferente
a perspectiva adotada pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), com apoio do escritório de re-
presentação da Opas no Brasil, para o projeto de fortalecimento da Gestão Estadual do Sistema Único de Saúde:
aqui também é função essencial a garantia do acesso universal e integral às ações e serviços de saúde.
O fundamental para desenvolver novos conceitos e métodos para as funções essenciais no Brasil é que a
saúde pública deve ser vista como um processo social historicamente constituído de valores, que se manifestam
nas instituições e organizações, em cada situação e cultura.
1.2 Principais características das Funções Essenciais de Saúde
Pública
As Funções Essenciais de Saúde Pública foram definidas como condições para melhorar a prática da saúde.
Uma das decisões mais importantes para o seu fortalecimento foi o de adotar a definição de indicadores e pa-
drões para a avaliação do seu desempenho, tornando a sua prática consistente e identificando as capacidades
institucionais necessárias para seu desempenho geral.
Para tanto, utilizou-se de uma metodologia que inclui as funções estruturantes, garantindo assim, a boa práti-
ca e o funcionamento adequado das diferentes áreas de sua atuação, como evidencia o exemplo a seguir, Quadro
1, de duas funções:
Quadro 1: Funções essenciais e áreas de atuação da saúde pública
Áreas de Aplicação
Fesp
Saúde Ambiental Saúde do Trabalhador Saúde Materno-infantil
1. Monitoramento da
situação de saúde
Monitoramento de
riscos ambientais
Monitoramento de riscos no
ambiente de trabalho
Monitoramento de riscos de
saúde de mães e filhos
2. Regulamentação e
fiscalização
Monitoramento do
cumprimento da
legislação ambiental
Elaboração das normas
de proteção da saúde do
Trabalhador e monitoramento
da sua aplicação
Monitoramento do
cumprimento da legislação
de proteção à maternidade
Cada função essencial definida pela Opas possui padrões e indicadores capazes de medir o desempenho das
capacidades nas áreas especificas de atuação.

21. A
gestão
da
saúde
nos
estados:
avaliação
e
fortalecimento
das
funções
essenciais
20
1.3 Antecedentes: aspectos metodológicos e a busca de consenso
Na década de 1990, o estudo Delphi da Organização Mundial da Saúde (OMS) teve como propósito redefinir o
conceito de função essencial e atingir um consenso internacional em relação às características centrais dessas
funções, inicialmente para apoiar a atualização da política Saúde para Todos no ano 2000.
Nesse estudo, 145 peritos em saúde pública de diferentes nacionalidades foram consultados em três etapas
consecutivas. Ao final, o painel definiu nove Fesp, entre elas: 1) Prevenção, vigilância e controle de doenças trans-
missíveis; 2) Monitoramento da situação de saúde; 3) Promoção da saúde; 4) Saúde ocupacional; 5) Proteção
ambiental; 6) Legislação e regulamentação em Saúde Pública; 7) Gestão em Saúde Pública; 8) Serviços de saúde
pública específicos; e 9) Cuidados de saúde para grupos vulneráveis e populações de alto risco.
Nos EUA foi organizado um comitê, liderado pelo Escritório para a Prática da Saúde Pública e pelo Escritório
de Prevenção de Doenças e Promoção de Saúde do CDC, que em 1994 aprovou o documento “A Saúde Pública
nos Estados Unidos da América”.
Nesse documento, identificou-se a visão, população saudável em comunidades saudáveis, a missão, promo-
ver a saúde física e mental, e prevenir as doenças e as incapacidades, e os objetivos de saúde pública: 1) pre-
venção de epidemias e da propagação de doenças; 2) proteção contra o dano causado por fatores ambientais;
3) prevenção de incapacidades; 4) promoção de condutas saudáveis; 5) resposta a desastres e assistência a
comunidades atingidas; e 6) garantia da qualidade e acesso a serviços de saúde. O mesmo documento definiu 10
“serviços essenciais” de saúde pública, que vão desde o “monitoramento do nível de saúde para identificar pro-
blemas de saúde na comunidade” até a “investigação de enfoques e soluções inovadoras para os problemas de
saúde”. Esses serviços originam o Programa Nacional de Padrões de Desempenho da Saúde Pública (NPHPSP).
1.4 A definição das Fesp para a região das Américas
O projeto teve como ponto de partida a análise dos avanços alcançados previamente na definição das funções
essenciais, buscando pontos de convergência entre os diversos enfoques da NPHPSP, da OMS e dos avanços
anteriores da Opas.
O estudo da OMS definiu uma função específica para a gestão em saúde pública, cuja avaliação foi primordial
na região. Algo similar ocorreu com o desenvolvimento de recursos humanos em saúde pública, incluído como
uma função no projeto do NPHPSP e nos estudos prévios da Opas.
A partir desta busca de convergências, o grupo de trabalho encarregado da iniciativa elaborou o primeiro
esboço de um instrumento para a avaliação do desempenho das Fesp. Esse esboço apresentava a definição de
cada uma das funções essenciais, assim como os indicadores e padrões para a avaliação do desempenho das

22. 1
21
2
Consulta a especialistas: Funções Essenciais de Saúde Pública e medição de seu desempenho na prática da Saúde Pública.
Washington D.C., 9 e 10 de setembro de 1999.
mesmas, tendo sido difundido a diferentes grupos de especialistas e profissionais de saúde pública em um pro-
cesso que culminou na reunião da rede de instituições e especialistas convocadas pela Opas para esse fim2
.
O instrumento, dessa vez contendo medidas e sub-medidas para cada um dos indicadores, foi validado
posteriormente em quatro países da Região (Bolívia, Colômbia, Jamaica e Chile). A validação realizou-se com
grupos de informantes-chave que incluíram diretores dos diferentes níveis da autoridade sanitária (central,
intermediário e local), acadêmicos e representantes de associações de saúde pública ou de outras institui-
ções afins. Esses exercícios permitiram aperfeiçoar o instrumento de avaliação registrando a experiência e
a opinião dos participantes.
Assim, concluiu-se por onze funções, como essenciais para a prática da saúde pública nos países das Amé-
ricas: monitoramento, análise e avaliação da situação de saúde da população; vigilância, investigação e controle
dos riscos e danos na saúde pública; promoção da saúde; participação dos cidadãos na saúde; desenvolvimento
de políticas e capacidade institucional de planificação e gestão em saúde pública; fortalecimento da capacida-
de institucional de regulação e fiscalização em saúde pública; avaliação e promoção ao acesso eqüitativo da
população aos serviços de saúde necessários; desenvolvimento de recursos humanos e capacitação em saúde
pública; garantia e melhoria de qualidade dos serviços de saúde individuais e coletivos; investigação essencial
para o desenvolvimento e a implementação de soluções inovadoras em saúde pública; redução do impacto de
emergências e desastres em saúde.
A publicação na íntegra das funções essenciais, o processo de aplicação nos países das Américas, com os
respectivos resultados podem ser encontrados no livro “La Salud Pública em las Américas”.

23. A
gestão
da
saúde
nos
estados:
avaliação
e
fortalecimento
das
funções
essenciais
22

24. 23
Capítulo
2
Com as funções essenciais, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS)4
introduz uma nova
modalidade de cooperação com as Secretarias Estaduais de Saúde (SES), implementando novas práticas e tec-
nologias avaliativas.
O CONASS, com base nas necessidades crescentes das SES, desenvolve desde 2003 um projeto de fortaleci-
mento da Gestão Estadual denominado “Progestores”5
. As Funções Essenciais de Saúde Pública, reconceituadas
e adequadas ao SUS, ganharam espaço privilegiado nesta linha de trabalho com os estados, na medida em que
se estabelece um processo particularizado e próprio de cooperação, com respeito aos processos internos da
SES, sua história e cultura organizacional, valorizando o conhecimento acumulado do seu corpo técnico, assim
como sua capacidade e autonomia institucional.
Este processo permitiu identificar os pontos fortes e os críticos do desempenho da Gestão Estadual, com
participação decisiva da própria equipe dirigente e dos técnicos da SES, com vistas ao fortalecimento imediato
da mesma, a partir dos resultados obtidos. Não se trata, portanto, de uma avaliação externa da gestão da
saúde, nem de seus dirigentes, com finalidade de comparação e classificação entre elas, como também não
se trata da produção de conhecimentos desvinculada do compromisso de intervenção na realidade.
Não há preocupação em estabelecer “médias nacionais” ou comparar resultados entre um e outro estado,
como tampouco existe a pretensão de que as avaliações e os resultados obtidos sejam a “medida cientificamente
aferida” das capacidades e da infra-estrutura da Gestão Estadual. Ao contrário, respeitado o caráter objetivo,
sistemático e metodologicamente consistente do instrumento de avaliação, nessa iniciativa são enfatizados os
aspectos políticos e ideológicos, desse movimento de construção de uma nova prática social e de novos sujeitos
coletivos, direcionados à qualificação e a democratização da gestão do SUS.
As Funções Essenciais de Saúde Pública para a Gestão
Estadual de Sistema Único de Saúde: reconceituação e
inovação3
3
O capítulo foi elaborado com base no documento preliminar apresentado por Júlio Strubing Müller Neto, no I Encontro de
Gestores Estaduais, Provinciais e Departamentais de Sistemas Sul-Americanos de Saúde, promovido pelo CONASS e Opas,
Brasília, de 6 a 8 de abril de 2005.
4
O Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) foi criado em 1982 como entidade de representação política do
interesse coletivo dos Secretários Estaduais de Saúde, junto aos demais gestores - municipais e nacional - do Sistema Único de
Saúde (SUS), ao Conselho Nacional de Saúde, ao Congresso Nacional, aos usuários e à sociedade.
5
Em 2003, o CONASS, em parceria e com o financiamento do Ministério da Saúde, desenvolveu o Programa de Informação e
Apoio Técnico às Equipes Gestoras Estaduais do SUS – Progestores, que em decorrência de seu sucesso transformou-se em eixo
permanente de cooperação técnica às Secretarias Estaduais de Saúde.

25. 24
A
gestão
da
saúde
nos
estados:
avaliação
e
fortalecimento
das
funções
essenciais
Para Müller Neto (2005), a iniciativa do CONASS, denominada Fesp/SUS, foi possível graças a estreita cola-
boração com a Opas e pretende apoiar a consolidação e a melhoria dos sistemas de saúde estaduais com base
em padrões exigentes, mas adequados às suas realidades específicas.
2.1 O SUS e o novo papel da Gestão Estadual
A Constituição da República Federativa do Brasil incluiu o Sistema Único de Saúde como parte da Seguridade
Social, e tem como princípios fundamentais, a universalidade, a eqüidade, a descentralização, a integralidade e
a participação da sociedade (BRASIL, 2001).
Essa definição ampliou o campo do direito à saúde, a responsabilidade do Estado em relação à proteção so-
cial, exigindo a convergência de políticas que garantam o cuidado à coletividade e às pessoas individualmente. A
Constituição instituiu o Sistema Único de Saúde como política de Estado e reafirmou a necessidade de fortalecer
o processo de descentralização das ações e serviços de saúde, já iniciado anteriormente, como diretriz organi-
zativa para garantir a eqüidade e a universalidade do acesso.
As Leis n. 8080/90 e n. 8142/90 definiram as competências das três esferas de governo na gestão dos
sistemas de saúde (municipal, estadual e federal), ficando o município como ator principal na execução e geren-
ciamento dos serviços de saúde. Foram definidas atribuições comuns (Art. 15 da Lei n. 8080) e específicas (Art.
16, 17 e 18 da Lei n. 8080) aos três entes federativos e instituídos órgãos de gestão colegiada (Tripartite e Bi-
partites), soluções criativas para a gestão integrada do sistema público de saúde. O artigo 17 da Lei n. 8080/90
delineou as competências da Gestão Estadual do SUS. Apesar da definição das atribuições das três esferas de
governo, o fato de haver um grande número de competências concorrentes (comuns) favoreceu uma grande
“faixa cinzenta” de indefinições entre elas (BRASIL, 2003).
A participação social foi incorporada como princípio do SUS na Constituição e na Legislação Complementar
(Leis n. 8080 e n. 8142/90) e deu lugar à criação dos Conselhos de Saúde e Conferências de Saúde, em todos
os municípios brasileiros, estados e União. Outros mecanismos formais de controle social foram sendo incor-
porados ao SUS, tais como, ouvidorias e disque-denúncia, com objetivo de ampliar o contato e os espaços de
relação dos usuários com os serviços de saúde, criando novas formas de expressão e de defesa dos interesses
dos indivíduos, dos grupos e da coletividade. Esse conjunto de iniciativas constitui outra importante inovação no
âmbito das políticas públicas e da relação Estado-Sociedade no Brasil contemporâneo.
Na sociedade, para além dos Conselhos e Conferências, muitos espaços são criados e reformulados no
cotidiano da vida das comunidades, seja de reflexão, auto-ajuda, resistência, solidariedade, sobrevivência, reivin-
dicação e mobilização em torno das necessidades concretas da população e dos diferentes grupos sociais.
No caminho percorrido para a implementação do SUS, a descentralização, da gestão e do modelo de atenção
à saúde, tem sido apontada como diretriz que está de fato favorecendo a capilarização da rede de serviços,
possibilitando o surgimento de novas demandas e ampliando o acesso da população, através de novos modelos
e estratégias, como exemplo, o Programa de Saúde da Família. A municipalização da saúde foi a principal forma

26. 2
25
adotada para o desenvolvimento da descentralização da saúde, pelos órgãos de gestão colegiada e pelos atores
políticos mais relevantes do SUS, ao longo da década de 1990. Isto propiciou uma maior responsabilização dos
prefeitos e secretários municipais de saúde, no gerenciamento do sistema local.
Viana (1998) considerou a municipalização como a marca mais significativa da política de saúde que deu lugar
de destaque aos executivos municipais na gestão dessa política, transferindo para o executivo municipal, na figu-
ra do prefeito e do secretário municipal de saúde, as principais decisões sobre essa política. Para a autora, os
prefeitos e políticos locais passaram a perceber a saúde como importante instância de legitimidade e de votos,
o que poderia impulsionar inovações como também entraves, de acordo com os interesses do executivo e dos
atores políticos preponderantes.
Mendes (2001) também assinalou a importância do processo de municipalização ocorrido no país, mas
chamou a atenção para o fenômeno da “municipalização autárquica”, processo de construção de sistemas mu-
nicipais isolados, sem inserção regional e ligados diretamente ao gestor federal, tentando abstrair o papel da
esfera estadual. A municipalização autárquica propicia a fragmentação dos sistemas municipais e possibilita o
surgimento de novas iniqüidades, como as diferentes barreiras de acesso ao cidadão de municípios menores e
de gestão incipiente, sem autonomia. Na análise de Viana (1998), o reforço no poder do executivo municipal pode
ter ocorrido pela ausência das instâncias estaduais e federais, o que dificultou também a relação intermunicipal,
a construção de sistemas intermunicipais (consórcios) e do próprio sistema de saúde, porque não estabeleceu a
complementaridade e a hierarquia entre as instituições e serviços.
As mudanças organizacionais ocorridas no sistema público de saúde brasileiro na década de 90 retiraram
as SES da linha de frente da prestação de serviços. O período foi caracterizado pela indefinição de muitas
secretarias em relação ao seu novo papel e suas atribuições. O que evidenciou, em muitas delas, uma crise
de governabilidade em decorrência de sua baixa capacidade institucional. A principal conseqüência dessa
situação foi o vazio político e técnico ocorrido na maioria dos estados brasileiros no processo de munici-
palização, ficando frágil a articulação e coordenação dos sistemas estaduais e das redes de serviços para
além da responsabilidade municipal.
Foi no final da década de 1990 que os estados ampliaram sua capacidade de intervenção, estabelecendo-se
como atores na condução da política estadual e da regionalização da saúde. Isto se deve, em parte, às sucessivas
crises da assistência nos municípios de grande porte, à pressão da demanda por serviços de maior complexidade,
e as exigências efetuadas pelos municípios de pequeno e médio porte para garantir as referências especializadas
para as necessidades da sua população. Com o esgotamento do modelo hegemônico de descentralização em cur-
so, tem lugar o debate sobre a implementação do SUS e surgem diferentes iniciativas em torno da regionalização da
saúde, recolocando as SES no papel estratégico de coordenação dos sistemas estaduais e regionais de saúde.
A implementação de novos modelos assistenciais, baseados na universalidade, eqüidade, integralidade e
participação popular, vêm exigindo uma maior capacidade institucional das Secretarias Estaduais de Saúde, para
o exercício de inúmeras funções, entre elas: a formulação de políticas, planejamento, financiamento, regulamen-
tação e normatizacão, garantia e regulação do acesso aos serviços de saúde, organização regionalizada da rede

27. 26
A
gestão
da
saúde
nos
estados:
avaliação
e
fortalecimento
das
funções
essenciais
de serviços de saúde, monitoramento e avaliação do sistema estadual e articulação de esforços e cooperação
técnica com as secretarias municipais de saúde.
Tais funções adquiriram maior relevância com o desenvolvimento das redes de serviços assistenciais, e das
redes sociais, e com a responsabilidade de conduzir e regular, com freqüência, um sistema composto por enti-
dades públicas e privadas atuando juntas para melhorar a saúde da população.
Um importante componente deste processo foi a articulação política e técnica dos gestores estaduais nos es-
paços da Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e Comissão Intergestores Tripartite (CIT), aparecendo o Conselho
Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) como importante ator na mobilização política e na capacitação dos
gestores e técnicos das SES para o seu novo papel (MÜLLER NETO, 2003).
O movimento em prol do fortalecimento do papel do estado e da regionalização, como estratégia comple-
mentar à municipalização, além de revelar novos atores, colocou novos pactos e novos processos na agenda
política, tais como: a microrregionalização dos serviços de saúde, as bipartites regionais, a Programação Pactu-
ada e Integrada (PPI) com sistema de referência e contra-referência, novos modelos de contratação de serviços
privados, a regulação do acesso, os consórcios intermunicipais de saúde, as câmaras regionais de controle e
auditoria do SUS, entre outros.
Alguns estados, como Ceará, Mato Grosso e Paraná foram pioneiros neste processo, e contribuíram para a
criação de modelos inovadores, que forneceram importantes subsídios para a formulação da Norma Operacional
da Assistência (Noas 01/02) (BRASIL, 2004). A Noas foi um esforço institucional para transformar a agenda
emergente em diretrizes operacionais: introduziu os Planos Regionais da Assistência (PDR), novos parâmetros
para a Programação Pactuada e Integrada (PPI), o Plano Diretor de Investimentos (PDI) e novos modelos de redes
integradas de serviços e planos de controle, regulação e avaliação. Apesar da sua rigidez normativa a NOAS
contribui para ampliar o diálogo inter-gestores, para fortalecer a instância estadual (SES) como protagonista na
condução da política estadual, da regionalização e para propiciar a construção de novos saberes e práticas para
o processo de cooperação com os municípios (BRASIL, 2003).
O atual momento de implementação do SUS coloca novas demandas que passaram a exigir novas tecnologias
e metodologias de gestão, integradoras e participativas: a construção de redes de serviços integrados; a qualifi-
cação dos serviços e a satisfação dos usuários; o código dos direitos dos usuários; a humanização das relações
entre profissionais e usuários; a integralidade da atenção e do cuidado; a formação e educação permanente; a
co-gestão entre estados e municípios para gerenciamento da programação pactuada e das centrais de regulação
do acesso; um processo de avaliação permanente de serviços e de sistemas de saúde; entre outros.
Nesse contexto, fica patente o esgotamento das normas operacionais como instrumentos e mecanismos
para regular a descentralização e a organização dos sistemas e serviços de saúde. Evidencia-se a necessidade
de novos modelos de gestão e pactuação para o enfrentamento dessas novas demandas e para a superação do
paradigma normativo-instrumental. A constituição de modelos de gestão mais democráticos e flexíveis, sensíveis
à diversidade e às diferentes realidades estaduais, regionais e municipais do país, é o desafio do momento.
Neste sentido o Pacto pela Saúde com seus três (3) componentes, o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa

28. 2
27
do SUS e o Pacto de Gestão, aprovados em 2006, inauguram uma nova etapa no processo de consolidação do
SUS e colocam no centro do debate a capacidade dos entes federativos de trabalhar de modo cooperativo, e
não competitivo, de conquistar a adesão dos movimentos populares e da sociedade organizada para ampliar e
fortalecer a legitimidade social e política do sistema público de saúde no Brasil, universal, justo e solidário (BRASIL,
2006A; BRASIL, 2006B).
2.2 Metodologia da adaptação das Fesp para aplicação nos
estados
A aplicação da metodologia e dos instrumentos de avaliação das Fesp/SUS nas Secretarias Estadu-
ais de Saúde considerou todo o contexto e as peculiaridades do sistema público de saúde brasileiro e foi
precedida por uma profunda reformulação conceitual. O CONASS definiu uma equipe do seu corpo técni-
co para coordenação de todo o processo de adaptação, preparação e avaliação das Funções Essenciais
de Saúde Pública nos estados. Essa equipe trabalhou intimamente articulada com os responsáveis pelo
projeto da Opas no Brasil, com apoio do Escritório Central. Contou também com o apoio de técnicos e
acadêmicos indicados pelo Ministério da Saúde, para acompanhar o trabalho de adaptação.
Foram selecionados e contratados consultores com reconhecida experiência na formulação de políticas
e gestão na esfera estadual do Sistema Único de Saúde para trabalhar diretamente no projeto.
A primeira fase da adaptação ocorreu no período de novembro de 2004 à março de 2005 e foi realizada
em quatro oficinas de trabalho, utilizando-se a metodologia de grupos nominais e a técnica da “construção
de consensos”. Esse processo de trabalho alternou-se com a revisão e a elaboração das mudanças em
cada uma das funções por parte dos consultores, o que exigiu um trabalho de aprofundamento da proposta
original desenvolvida pela Opas e revisão dos principais documentos do SUS.
Esta etapa incluiu a revisão dos aspectos conceituais, estruturais e operacionais das 11 funções es-
senciais e foi realizada em duas oficinas de trabalho, uma em novembro, e a outra em dezembro de 2004,
ambas na sede da Opas, em Brasília.
A primeira oficina contou com a participação do Dr. Carlyle Guerra de Macedo, Dr. Oscar Feo e Dra.
Graziela Muniz Saavedra, expositores convidados pela Opas para apresentar “A Iniciativa da Saúde Pública nas
Américas” e os aspectos conceituais e operacionais das Fesp.
Nesta oficina, o representante do CONASS apresentou os princípios e as diretrizes, o marco legal e institucio-
nal do Sistema Único de Saúde no Brasil, bem como as atribuições e responsabilidades da autoridade sanitária
estadual (Gestão Estadual). O Ministério da Saúde participou da oficina com seis representantes, indicados pela
Secretaria Executiva6
.
6
Aos consultores foi disponibilizado um conjunto de documentos referente às FESP e SUS, como: a publicação da OPAS “La Salud
Pública en las Américas”, a legislação básica do SUS, os documentos produzidos pelo CONASS “ Para entender a gestão do SUS”,
e o relatório da oficina de consenso, realizada em 2003, sobre as atribuições das Secretarias Estaduais de Saúde.

29. 28
A
gestão
da
saúde
nos
estados:
avaliação
e
fortalecimento
das
funções
essenciais
Na segunda oficina, a equipe de coordenação do CONASS e da Opas, juntamente com os consultores, fez
uma avaliação de cada uma das definições, dos indicadores e dos padrões das Fesp, em uma perspectiva de
adequação ao Sistema Único de Saúde. Nessa oportunidade, definiram-se pelo agrupamento de algumas funções
que foram distribuídas entre os consultores, para formulação da proposta de adequação.
As duas primeiras oficinas produziram algumas definições teórico-metodológicas e encaminhamentos impor-
tantes para o processo de adaptação:
Considerar os princípios, as diretrizes e as definições legais do SUS.
Ter como foco as responsabilidades sanitárias da esfera estadual do SUS.
Incluir uma nova função estrutural para a autoridade sanitária estadual, “coordenação do processo
de regionalização e descentralização da saúde”.
Mudar, suprimir e incorporar definições, indicadores e perguntas.
Respeitar a estrutura do documento e a sua coerência interna para não gerar alterações no
resultado final.
Ao aplicar essas orientações, produziu-se um grande número de adequações: em algumas delas, um simples
ajuste; em outras, a total substituição do conteúdo.
Novos debates e a busca de consenso sobre cada uma das propostas de adaptação das funções, elaboradas
pelos consultores foram produzidos em duas outras oficinas, com carga horária de aproximadamente 48h de
trabalho, incluindo as definições, padrões e as perguntas que somaram mais de 600 questões.
Todas as funções passaram por um processo de revisão final. A mesma equipe que trabalhou na reformulação
do instrumento elaborou extensa lista de novos termos e definições que foram incorporados ao glossário, cuja
elaboração final ficou a cargo da professora Carmem Fontes Teixeira, da Universidade Federal da Bahia.
O passo seguinte foi a elaboração do manual que orienta a aplicação do instrumento: incluiu um capítulo sobre
a definição e os objetivos das Funções Essenciais para a Gestão Estadual no Sistema Único de Saúde, propostas
relativas a definição dos participantes e aos critérios de distribuição e configuração dos grupos e suas regras de
funcionamento, considerando as especificidades da esfera estadual do sistema.
O processo de adaptação foi concluído em junho de 2005, quando se deu início à validação do instrumento e
da metodologia. Esta etapa de trabalho teve apoio de especialistas dos serviços e da academia. A realização do
teste piloto ocorreu na Secretaria Estadual de Saúde de Goiás, em setembro de 2005, e logo após a sua realiza-
ção a equipe da coordenação nacional e os consultores reuniram-se em uma oficina em Brasília, no mesmo mês,
para avaliação dos resultados e do processo, correção dos instrumentos e dos procedimentos metodológicos,
encerrando esta fase de adaptação.
Definiu-se que a aplicação da metodologia e dos instrumentos de avaliação das Fesp/SUS somente ocorrerá
por adesão voluntária do Secretário de Estado da Saúde. São adotados mecanismos permanentes e dinâmicos
de informação às equipes estaduais, seja por meio de informes regulares nas Assembléias dos Secretários e nas
•
•
•
•
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30. 2
29
Câmaras Técnicas ou através dos meios de comunicação em uso pelo CONASS (Consensus, CONASS Informa e
outros), assim como a publicação de relatórios específicos dos resultados da avaliação no âmbito de cada estado
será de decisão e iniciativa das próprias Secretarias Estaduais de Saúde.
2.3 Conteúdo e bases conceituais da adaptação
O processo de adaptação empreendido pelo CONASS em parceria com a Opas e o Ministério da Saúde de-
monstrou claramente que as definições e o processo de avaliação das funções reforçam o papel do estado e da
instância pública, reafirmando a saúde como prática social a ser melhorada e a população como ator principal
desse movimento.
A proposta supera a visão estreita do Estado mínimo e do mercado como regulador das ações de saúde, propa-
gada internacionalmente pela onda neoliberal, e que alguns atores tentaram atribuir à iniciativa da Opas, ao definir
a saúde pública como o esforço organizado da sociedade, principalmente por suas instituições de caráter público,
para promover, melhorar, proteger e restaurar a saúde das populações por meio de ações de natureza coletiva.
Ao incorporar esse conceito, a definição das funções essenciais supera a concepção tradicional da saúde
pública, formulada ainda nas primeiras décadas do século XX por Wislow, impregnada por um forte viés higienista,
característico da época.
A reformulação e “tradução” da proposta podem qualificar a organização e o comportamento dos atores que
participam do setor e assim melhorar as condições para o desenvolvimento do SUS no Brasil, especialmente em
relação à esfera estadual de gestão da saúde. Nessa perspectiva, a adequação das definições e do instrumento
de avaliação à realidade do sistema de saúde brasileiro mostrou-se positiva e viável.
É importante ressaltar que a reformulação não opera com a concepção que as funções essenciais esgotam as
responsabilidades do Estado brasileiro com a saúde, pois o artigo 196 da Constituição é claro ao afirmar que a
saúde é um direito garantido por políticas econômicas e sociais. Há, portanto, um vasto campo de atividades sob
responsabilidade do Estado para a garantia do direito à saúde, desenvolvido por outras áreas da administração
pública, que ultrapassa as próprias atribuições das Secretárias de Saúde.
A adequação foi feita para a esfera estadual do Sistema Único de Saúde que é uma das três esferas estatais
responsáveis pelas ações e serviços de saúde. Isso significa afirmar que as Fesp/SUS estão pensadas para o
papel e as atribuições desse nível de gestão do sistema. E mesmo a adaptação das Fesp para a Gestão Estadual
do SUS não esgotou o conjunto de atribuições e funções dessa esfera de gestão como, por exemplo, a gestão de
recursos e da rede de serviços de referência além, do co-financiamento do sistema.
Pode-se afirmar, portanto, que a Gestão Estadual do SUS tem o papel fundamental de garantir o bom desem-
penho das funções essenciais e que estas são algumas de suas responsabilidades e atribuições mais relevantes
como autoridade sanitária estadual.
Apesar da definição das funções essenciais desenvolvida pela Opas incorporar um conceito de saúde pública
mais abrangente, como citado anteriormente, em sua operacionalização ele ainda mostrou-se restrito para ser

31. A
gestão
da
saúde
nos
estados:
avaliação
e
fortalecimento
das
funções
essenciais
30
adotado no contexto histórico-social do sistema de saúde brasileiro, com seus valores e suas instituições. Isto exi-
giu uma reconceituação para a realidade institucional brasileira e a incorporação do conceito de saúde como direi-
to de cidadania, garantido constitucionalmente pelo Estado brasileiro. Os princípios do SUS como a universalidade,
a integralidade, a eqüidade, a democratização, o controle social e a descentralização também foram incorporados.
Foi substituído o conceito de “promoção do acesso” por “garantia de acesso” e uma busca permanente pelo con-
ceito de “acesso universal e eqüitativo” e de “integralidade da atenção”. Entretanto, para preservar o princípio da
eqüidade foi mantida a definição da responsabilidade de melhorar as políticas de acesso dirigidas aos setores e
aos grupos em desvantagem social como, por exemplo, populações indígenas e população presidiária. Conceitos
fundamentais na construção do SUS como descentralização e democratização foram amplamente considerados,
sobretudo na adaptação das funções que tratam da organização e prestação de serviços, assim como da organi-
zação dos modelos de atenção e gestão.
Redefiniu-se alguns aspectos das funções e até retirou-se uma função integralmente, a de número onze (11),
referente à “redução do impacto de emergências e desastres em saúde”, de pouca aplicabilidade à realidade da
Gestão Estadual do SUS. Ela foi substituída por uma nova função destinada a avaliar as capacidades, a infra-es-
trutura e os resultados obtidos pelas Secretarias Estaduais de Saúde e coordenar o processo de regionalização e
municipalização da saúde. Aqui, procurou-se enfatizar as atribuições e as responsabilidades da autoridade sanitária
estadual na formulação de políticas, no planejamento e na organização e gestão da rede regionalizada de sistemas
e serviços de saúde, adequada aos princípios e diretrizes do SUS.
Ainda nessa direção, a adequação realça a responsabilidade da autoridade sanitária estadual nos aspectos
referentes à política, ao planejamento e à cooperação técnico-financeira com os municípios para a implantação,
a gestão e a qualificação das atividades e dos serviços de atenção primária à saúde como prática sanitária que
favorece a interface das ações de vigilância e as de cuidado às pessoas.
Outra mudança significativa foi à ampliação da concepção de vigilância em saúde pública, muito focada na
vigilância epidemiológica no documento da Opas, para uma concepção mais abrangente incorporando as políticas,
o planejamento e a gestão das vigilâncias sanitária, ambiental e da saúde do trabalhador, conforme estabelecido
na Constituição e na Lei n. 8.080/1990.
Uma outra definição modificada substancialmente foi a referente à participação social na saúde que avalia as
atribuições e as responsabilidades da Gestão Estadual no fortalecimento e na autonomia das instâncias de controle
social, entre elas os conselhos e as conferências estaduais de saúde, e no desenvolvimento de mecanismos de
democratização da participação da coletividade e do cidadão como sujeito ativo nas decisões da saúde.
A função número oito (8), originalmente referente apenas ao desenvolvimento e à capacitação de recursos
humanos, incorporou atribuições de gestão de pessoas em sentido mais amplo. A metodologia e o instrumento de
avaliação das funções também não incorporam atividades tradicionais da gestão, como administração de recursos
materiais e financeiros, o que ocasionou a necessidade de incluir alguns indicadores relativos às funções citadas.

32. 2
31
2.4 As Funções Essenciais Saúde Pública para a Gestão Estadual
do Sistema Único de Saúde (Fesp/SUS)
A lista a seguir inclui as onze funções adequadas e adaptadas para aplicação nos estados brasileiros:
Fesp/SUS n. 1: Monitoramento, análise e avaliação da situação de saúde do estado.
Fesp/SUS n. 2: Vigilância, investigação, controle de riscos e danos à saúde.
Fesp/SUS n. 3: Promoção da saúde.
Fesp/SUS n. 4: Participação social em saúde.
Fesp/SUS n. 5: Desenvolvimento de políticas e capacidade institucional de planejamento e gestão
pública da saúde.
Fesp/SUS n. 6: Capacidade de regulamentação, fiscalização, controle e auditoria em saúde.
Fesp/SUS n. 7: Promoção e garantia do acesso universal e eqüitativo aos serviços de saúde.
Fesp/SUS n. 8: Administração, desenvolvimento e formação de Recursos Humanos em saúde.
Fesp/SUS n. 9: Promoção e garantia da qualidade dos serviços de saúde.
Fesp/SUS n. 10: Pesquisa e incorporação tecnológica em saúde.
Fesp/SUS n. 11: Coordenação do processo de regionalização e descentralização da saúde.
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33. 32
A
gestão
da
saúde
nos
estados:
avaliação
e
fortalecimento
das
funções
essenciais

34. 33
Capítulo
3
Apresentamos inicialmente algumas noções de avaliação como prática social de participação e de mu-
dança, que fundamentaram a decisão do CONASS em desenvolver a metodologia das Fesp no âmbito esta-
dual do Sistema Único de Saúde (SUS).
A implementação do SUS no Brasil vem exigindo à incorporação de uma nova cultura e práticas de ava-
liação da gestão, em decorrência do complexo processo de descentralização da saúde e da necessidade
cada vez maior de adequar a linha do cuidado prestada pelos serviços de saúde às necessidade e demandas
da população.
Pinheiro e Mattos (2006) ao abordarem as implicações da integralidade na gestão da saúde, retomam a
Reforma Sanitária como marco político institucional que desencadeou as mudanças no sistema nacional de
saúde e que as mudanças pretendidas na reforma não estavam associadas à implementação de um modelo
organizacional único, mas de arranjos institucionais, com bases nas potencialidades locais.
Ao propor a integralidade como traçador de inovações na gestão do cotidiano da saúde, através da polí-
tica, de saberes e práticas, da formação e das práticas participativas, estes autores reforçam a importância
do processo de avaliação e do fortalecimento da Gestão Estadual, como experiência concreta dos atores
sociais do SUS, expressa na diversidade, na pluralidade e na riqueza das contribuições.
As instituições organizadoras deste projeto também concordam com a posição do Center for the Advan-
cement of Community Based Public Health CBPH (2000), de que a importância da avaliação se encontra
na finalidade e não na terminologia em si, principalmente na sua utilização para tomada de decisões e nos
benefícios que ela pode proporcionar: construir a capacidade dos atores e engajá-los no processo de mudan-
ça, compartilhar o que funciona e o que não funciona com técnicos e comunidade, influenciar legisladores e
financiadores e fortalecer a responsabilidade dos envolvidos na superação dos problemas (BAKER, 2000).
O fortalecimento da saúde pública, assim como o empoderamento da cidadania para o auto-cuidado e o
controle social, e as reformas, guiadas por valores de solidariedade e centradas nos cidadãos e na qualidade
dos serviços, fazem parte da Carta de Lyubljana/OMS (1996) e estão inseridos nos princípios constitucio-
nais do sistema de saúde brasileiro.
O processo de auto-avaliação das funções essenciais em cinco estados brasileiros ao longo de dois
anos demonstrou ser uma tecnologia inovadora e adequada à Gestão Estadual do SUS, por seu caráter
problematizador e participativo, enfatizando as funções estruturantes do sistema, que reforçam o direito à
saúde e a cidadania (MÜLLER NETO et al., 2006). O sucesso do projeto reafirmou a posição e o compromisso
das instituições envolvidas em garantir a continuidade e o aprimoramento da metodologia adotada como
contribuição ao planejamento e a gestão da saúde nos estados.
Metodologia da avaliação

35. 34
A
gestão
da
saúde
nos
estados:
avaliação
e
fortalecimento
das
funções
essenciais
As características dos instrumentos utilizados nos estados, assim como o processo de trabalho, os pro-
cedimentos e as técnicas de consenso estão descritas neste capítulo como contribuição à construção do
SUS com eqüidade, qualidade, integralidade e participação popular.
3.1 A avaliação como prática participativa e de mudança da gestão
Na abordagem de Minayo (2005) a avaliação colocou sujeitos e instituições em interação e a metodolo-
gia, como processo de aprendizagem e desenvolvimento, avaliadores e avaliados em busca de comprometi-
mento e do aperfeiçoamento dos indivíduos, grupos, programas e instituições.
A autora enfatizou o conceito de mudança para intervenções sociais e para avaliação, no contexto e na
gestão de políticas sociais, tanto para macro processos (sociedade, sociabilidade), como para ambientes
microssociais (específica da missão de cada instituição) em que, em escalas diferentes, atores, fatores e
condições promovem transformações em diferentes níveis da realidade.
Mudança social inclui diálogo, cooperação e busca de consensos, mas também conflitos e contradições,
além de possibilidades de intervenção social e transformações dos processos coletivos. Esta argumentação
fica ainda mais evidente:
Quanto mais uma organização se torna apta às mudanças complexas, mais aumenta sua
capacidade vital de interagir com o sistema ambiental, social e ao contexto histórico, pois o
movimento permanente executado para responder aos desafios das circunstancias, constrói
solução para os problemas que provocam conflitos e contradições (MINAYO 2005, p. 56).
Para Silva (2005) a avaliação em saúde é uma prática em construção no Brasil, principalmente de pro-
gramas, sistemas e políticas. Propõe uma definição da avaliação, como campo de relações entre agentes
(pesquisadores, avaliadores e gestores) e instituições e práticas sociais, não restritas à dimensão racional
da ação e aquela que situa a avaliação em relação ao uso instrumental dos resultados.
Esta autora abordou o amplo espectro da avaliação, cujos extremos podem ser representados de um
lado, pelas avaliações presentes na vida cotidiana e no outro pela investigação avaliativa, sendo que as práti-
cas que tem sido mais freqüentemente objeto de avaliação são aquelas resultantes da ação social planejada,
tais como políticas, programas e serviços de saúde.
A avaliação permite coletar, analisar, registrar de forma sistemática as informações sobre um programa
ou fenômeno para auxiliar na tomada de decisões, julgar para melhorar o trabalho (BAKER, 2000).
A avaliação varia quanto ao objeto, ao método e técnicas de abordagem e existem múltiplas formas de
definir suas dimensões e atributos. Se considerarmos o método de avaliação associado à prática, podemos
construir diferentes estratégias para definição da abordagem, critérios e padrões (MEDINA et al., 2005).
No caso específico da avaliação da gestão da saúde, Silva (2005) referiu que ainda é muito utilizada
a classificação feita por Donabedian (1988) com enfoque sistêmico na tríade: estrutura – processo – re-
sultados. A estrutura refere-se aos recursos materiais, humanos e organizacionais. O processo envolve as
relações entre os diversos agentes da ação (profissional-usuário, gestor-profissional, etc.) e o resultado

36. 3
35
refere-se ao produto das ações como consultas, exames, visitas e modificação no estado de saúde do indi-
víduo e da população.
Para Baker (2000), a avaliação de processo busca responder questões sobre como o programa/ser-
viço foi implementado e como os resultados foram atingidos, quais recursos foram necessários e como
foram mobilizados pelas pessoas. Rastreia os pontos fortes e fracos, além de procurar identificar quais
partes do programa estão funcionando e quais não. Já a avaliação intermediária identifica os benefícios
ou efeitos de curto prazo, conhecimentos e atitudes, crenças ou mudanças de comportamento dos
participantes como resultado do programa. Já a avaliação de longo prazo concentra-se na mudança do
status da saúde ou sistema.
O objeto a ser avaliado, pode ser delimitado no âmbito de uma instituição pública ou privada, e inclui
ações, serviços, estabelecimentos e sistema. O sistema é mais complexo e pode ser delimitado no âmbito
municipal, estadual e nacional. Os atributos ou características a serem avaliadas permitem um aprofunda-
mento do objeto, mas são inúmeros os conceitos e terminologias a respeito. As características importantes
dos critérios de qualidade que conferem legitimidade ao processo avaliativo devem ser obtidas por consen-
so (MEDINA et al., 2005).
Estratégia para obtenção de consenso vem sendo largamente conduzida em diversos campos do saber,
em particular no campo da saúde, para definição de critérios, padrões e indicadores para a avaliação do
sistema e do cuidado (DONADEBIAN, 1992). Um passo importante para a definição do indicador é o estabele-
cimento de padrões de desempenho, que definem o que se pretende alcançar com a execução da ação e
devem ser estabelecidos desde o inicio da avaliação.
As técnicas mais comuns utilizadas para obtenção de consenso entre especialistas são: 1) o método
Delphi, onde os membros que definem os critérios e parâmetros não chegam a se encontrar e todo processo
de consulta é realizado por via eletrônica ou por telefone; 2) o grupo nominal, que prevê diferentes etapas
de consulta, uma individual prévia, uma segunda de debate entre os participantes e finalmente uma nova
consulta individual para a revisão do ponto de vista inicial; 3) o júri simulado, onde a discussão é organizada
em forma de tribunal de justiça (MEDINA et al., 2005).
A conferência de consenso é uma técnica mista, proposta em três etapas: 1) preenchimento individual de
uma matriz por parte dos especialistas; 2) a discussão aberta entre os participantes; 3) uma nova resposta
individual com questões postas em uma matriz (SOUZA; SILVA; HARTZ, 2005).
Para estes autores os processos de construção de consenso não só ampliam a possibilidade de validade
dos critérios/indicadores como conferem maior legitimidade aos processos avaliados.
Um recente trabalho de técnica de consenso (por conferência) foi estabelecido por Souza; Silva; Hartz
(2005) para avaliação da gestão que agruparam algumas características relacionadas à: disponibilidade e
distribuição social de recursos (cobertura, acessibilidade, eqüidade); efeito das ações (eficácia, efetividade,
impacto); ao custo e produtividade das ações (eficiência); adequação das ações ao conhecimento científico
(qualidade técnica-científica); adequação das ações aos objetivos e problemas de saúde (direcionalidade e

37. 36
A
gestão
da
saúde
nos
estados:
avaliação
e
fortalecimento
das
funções
essenciais
consistência); processo de implantação (grau e análise de implantação); características relacionais entre
os agentes da ação (percepção dos usuários sobre as práticas profissionais, aceitabilidade, acolhimento,
relações de trabalho e etc).
No caso das funções essenciais, a definição das funções e a elaboração dos indicadores se deram atra-
vés do método de consenso Delphi. Os indicadores foram construídos a partir de padrões a serem alcança-
dos com enfoque na infra-estrutura, nos processos-chave, nos resultados, na capacidade institucional e no
desenvolvimento de capacidade descentralizada (OPAS, 2002).
Como em outros processos de construção de consenso optou-se por padrões ótimos. A definição de
padrões aceitáveis é complexa e necessariamente arbitrária, pois supõe ou a eleição de um nível comparável
à média hipotética da realidade ou uma definição do mínimo necessário para exercer uma função.
A definição por padrões ótimos razoáveis é mais adequada sempre que, obviamente, esteja relacionada
à situação e estimule a melhoria contínua. Tendo em vista o caráter heterogêneo dos contextos avaliados,
os padrões serão ótimos para as melhores condições alcançadas em prazos razoáveis. Optar pelos ótimos
razoáveis parece mais apropriado e consistente com o objetivo de aperfeiçoar a infra-estrutura dos serviços
de saúde pública no menor prazo possível.
de Saúde Pública (Fesp/SUS)
O instrumento adotado pelo CONASS/Opas de avaliação das Fesp/SUS no âmbito da Gestão Estadual,
manteve a concepção e a estrutura original proposta pela Opas e as mudanças realizadas referem-se basica-
mente ao conteúdo. A adaptação utilizou a técnica de consenso de grupo nominal com pequenas alterações.
O instrumento é um esforço de agregar os fundamentos da saúde pública, integrando os fatores determi-
nantes externos à saúde às dimensões coletivas dos sistemas de atenção, sem deixar seu objetivo central,
a saúde da população.
Trabalha com a concepção que o campo de conhecimento é especialmente um espaço de prática, sus-
cetível de ser delimitado e organizado como tal. A saúde pública não é uma disciplina autônoma e o conhe-
cimento que requer para sua sustentação é aportado de disciplinas diversas, articuladas em função de seus
objetivos e de seu objeto. Essa articulação em função de sua prática abarca uma dimensão interdisciplinar
e a essência epistemológica da saúde pública pode transcender às vezes as disciplinas utilizadas. Por outro
lado, constitui um corpo de geração de conhecimento que enriquece outras disciplinas (OPAS, 2002).
Em relação ao campo e objetos de atuação, o instrumento das funções essenciais abarca os fatores
condicionantes, os aspectos do processo social de produção da saúde, partindo da premissa que as ações
de saúde pública são de responsabilidade de múltiplos atores, uma conjugação de esforços do estado e da
sociedade, de atores governamentais e não-governamentais.
O conceito das funções essenciais incorpora a participação cidadã. A ação básica e permanente em prol
da saúde se evidencia nas instituições e nas práticas sociais, nos valores socialmente reconhecidos que mo-
3.2 O instrumento de avaliação das Funções Essenciais

38. 3
37
delam as atitudes, e as condutas em favor da vida e da saúde. Também se reconhece as necessidades, as
demandas e os desafios coletivos para satisfazê-la. Os grupos organizados da sociedade, as redes informais
e formais de apoio, as diversas comunidades de interesse e as manifestações da população na sociedade
e do público não estatal constituem as bases sociais de saúde pública, seus determinantes e também seus
instrumentos de atuação, inspiração e fortaleza.
O Estado é a instituição reconhecida juridicamente com fim de cumprir as funções de interesse comum
e dos diversos grupos sociais. Uma de suas principais responsabilidades é garantir o cumprimento das fun-
ções públicas. Algumas de forma direta e outras, por meio de delegação, promoção, complementaridade ou
de forma subsidiaria. As principais responsabilidades do Estado em matéria de saúde pública são mobilizar,
articular, orientar e apoiar a sociedade e especialmente seus atores públicos não estatais.
A autoridade sanitária é a responsabilidade que deve assumir o Estado e mais especificamente, o que
corresponde ao governo e às autoridades governamentais, em matéria de saúde pública. Isto inclui não só a
responsabilidade de execução direta das atividades e atuações específicas, mas também a forma estratégi-
ca de articulação e mobilização dos outros agentes sociais e todas as esferas de governo.
Identifica-se um núcleo de funções e responsabilidades próprias da autoridade (sanitária) do Estado,
cujo cumprimento é vital para existência de uma boa saúde da população. Esse núcleo de funções básicas
constitui o que se considera “essencial”, para o qual este instrumento operativo foi desenvolvido. Essencial
no sentido de ser fundamental e indispensável para a realização dos objetivos e da ação estatal. Outras fun-
ções podem ser definidas, porém as essenciais devem estar sempre presentes, já que configuram a matriz
para a construção da infra-estrutura operativa da saúde publica (OPAS, 2002). É evidente também, que o
consenso do que é indispensável para os objetivos e a ação estatal, no campo da saúde pública, deve ser
sempre o mais amplo e, se possível, formalizado e normalizado, como se tem tido incontáveis exemplos na
implementação do SUS.
A necessidade imperiosa de redefinir as funções essenciais para o contexto brasileiro, adequá-las aos
valores e aos princípios vigentes nas instituições e organizações do sistema público de saúde decorre, por-
tanto, da própria definição de função essencial. Os novos conceitos e os novos métodos das Fesp/SUS, no
Brasil, relacionam-se com a concepção de um sistema público universal, eqüitativo, integral e construído de
forma descentralizada, em três esferas político-administrativas autônomas.
A operacionalidade de uma função depende, em primeiro lugar, de uma definição suficiente de seu conteúdo,
objetivos e atividades e da significação de a quem corresponde à responsabilidade pela execução. Sem a
identificação precisa de responsabilidades é impossível a verificação, o acompanhamento, o planejamento e a
programação de estratégias e atividades. Daí a necessidade de uma definição operativa que inclua identificação
de conteúdo e a responsabilidade de saúde pública. É disso que trata o instrumento de avaliação.

39. 38
A
gestão
da
saúde
nos
estados:
avaliação
e
fortalecimento
das
funções
essenciais
3.3 Desenho e lógica do instrumento
O instrumento tem como núcleo central a definição para cada função de um conjunto de indicadores que
determinam o seu desempenho. Cada indicador incorpora um conjunto de padrões que delimitam o ótimo ra-
zoável. Para avaliação de cada indicador foram criadas as perguntas-mãe, cuja função é enunciar uma ques-
tão geral que serve como guia para as perguntas específicas, denominadas de perguntas e sub-perguntas.
Assim, o instrumento permite um aprofundamento de cada indicador que é detalhado em forma de questões
centrais e específicas e tem um modelo lógico constituído por indicadores, perguntas-mãe, perguntas e sub-
perguntas que serão detalhados a seguir.
Cada função essencial possui um conjunto de definições que fundamentam a formulação dos indicado-
res, contendo noções, conceitos, conteúdos e responsabilidades, caracterizando assim, as condições e
capacidades necessárias a serem atingidas pela autoridade sanitária avaliada nos diversos campos de sua
atuação. Essas capacidades são a base para a composição dos indicadores e suas respectivas perguntas,
usadas para medi-las.
No conjunto, o instrumento dispõe de onze funções e quarenta e sete indicadores.
3.3.1 Indicadores
São padrões usados para medir ou testar modificações. Os indicadores podem estar relacionados aos
indivíduos, organizações ou comunidades (CBPH).
No caso, das Fesp/SUS, o indicador é o elemento chave do instrumento capaz de vincular resultados
específicos de processos-chaves do sistema e da organização. O indicador possui um padrão que descre-
ve o “ótimo desejável” para seu cumprimento. Os indicadores são usados para avaliar a infra-estrutura, a
capacidade institucional, os processos e os resultados envolvidos no desempenho das funções essenciais.
Cada função tem entre três e cinco indicadores. Em geral, todas as funções começam com indicadores de
resultados e processos. Por exemplo: Indicador 1.1 da Fesp/SUS n. 1 “Instrumentos e Processos de Moni-
toramento e Avaliação da Situação de Saúde”.
Um outro conjunto de indicadores mede a capacidade institucional e a infra-estrutura para o desempenho
das Fesp/SUS, conforme exemplo: Indicador 5.3 da Fesp/SUS n. 5: “Desenvolvimento da Capacidade Insti-
tucional de Gestão do Sistema Estadual de Saúde”.
Finalmente, um terceiro conjunto de indicadores permite avaliar os esforços para fortalecer a descentrali-
zação do SUS, a cooperação com os municípios. Por exemplo, o Indicador 5.5 da Fesp/SUS 5: “Cooperação
técnica com os municípios para o desenvolvimento de políticas, planejamento e gestão do SUS”.

40. 3
39
3.3.2 Pergunta-Mãe (PM)
Enuncia e problematiza as ações capazes de avaliar o desempenho do indicador pelos participantes.
Para cada pergunta-mãe foram formulados um grupo de perguntas e sub-perguntas que detalham ainda
mais as capacidades específicas descritas no padrão de cada indicador. As perguntas e sub-perguntas ser-
vem de verificadores do desempenho de cada indicador.
O exemplo a seguir refere-se à pergunta-mãe 7.2.2 da Fesp/SUS n. 7– Promoção e garantia do acesso
universal e eqüitativo aos serviços de saúde:
PM 7.2.2 “A Gestão Estadual do SUS dispõe de capacidade para definir investimentos e a ampliação
e/ou realocação da oferta de ações e serviços de saúde em função da programação da assistência, do plano
de regionalização e organização das redes”?
E a seguir as perguntas e sub-perguntas:
A SES dispõe de pessoal com experiências e capacidades em:
7.2.2.1 Utilizar a programação da assistência, do plano de regionalização e da organização das redes
como instrumentos de planejamento?
7.2.2.2 Priorizar as revisões da programação da assistência, do plano de regionalização e da organiza-
ção das redes, no sentido de beneficiar as populações com maior restrição de acesso?
7.2.2.3 Desenvolver desenhos adequados de redes a fim de garantir a integralidade da assistência?
Assim, como descrito anteriormente o instrumento tem o seguinte modelo lógico:
Indicador
Pergunta-mãe
Pergunta
Sub-pergunta
Função essencial
Sub-pergunta

41. 40
A
gestão
da
saúde
nos
estados:
avaliação
e
fortalecimento
das
funções
essenciais
3.3.3 Pontuação e a consolidação dos resultados
A pontuação de cada indicador é obtida com base no resultado das perguntas-mãe.
O resultado da pergunta-mãe corresponde ao valor médio das respostas dadas às perguntas e sub-per-
guntas e poderá ser parcial (entre “0” e “1”).
A resposta da pergunta e da sub-pergunta tem como alternativas “Sim” (1) ou “Não” (0), não sendo
possível uma resposta parcial. Por isso, a forma como se obtém a resposta coletiva para cada pergunta e
sub-pergunta é um ponto relevante do trabalho de avaliação.
O instrumento é acompanhado de um software estatístico que permite o cálculo direto do resultado final
de cada pergunta-mãe, em função das respostas às perguntas e sub-perguntas que a compõem. O cálculo
do resultado final de cada pergunta-mãe é obtido conforme exemplo a seguir:
1.1.1 A Gestão Estadual do SUS utiliza instrumentos e metodologias para medir e avaliar a
situação de saúde da população ?
0.45
Os instrumentos e a metodologia para medir e avaliar a situação de saúde:
1.1.1.1 São utilizados para medir e avaliar a situação de saúde no âmbito estadual? 1
1.1.1.2 São utilizados para medir e avaliar a situação de saúde no âmbito regional? 0
1.1.1.3 São utilizados para medir e avaliar a situação de saúde no âmbito municipal? 0
1.1.1.4 Foram desenvolvidos pela própria Gestão Estadual? 1
1.1.1.5 Incluem a definição das atribuições da esfera estadual e municipal na coleta de
informação?
1
1.1.1.6 Facilitam aos Conselhos de Saúde e a população em geral o acesso à informação
mantendo a privacidade das pessoas?
0
1.1.1.7 Incluem processos de melhoria contínua dos sistemas de informação? 1
Em caso afirmativo, os processos incluem:
1.1.1.7.1 Normas uniformes em todos os níveis do sistema de informação? 0
1.1.1.7.2 Procedimento compatível com as necessidades das instâncias estadual e nacional das
quais o sistema faz parte e às quais deve prestar informação?
1
1.1.1.7.3 Revisão periódica das normas e dos procedimentos para avaliar sua pertinência,
segundo os avanços tecnológicos e as mudanças da política de saúde?
0
1.1.1.8 Descrevem os procedimentos para disseminar informação aos meios de comunicação
e ao público em geral?
1
1.1.1.9 Protegem o sigilo da informação mediante o uso de protocolos definidos para ter
acesso aos dados?
0
1.1.1.10 Descrevem os procedimentos a serem seguidos para organizar a informação em um
perfil completo da situação de saúde?
0
Nesse caso, o resultado da pergunta-mãe 1.1.1 é equivalente a média obtida das respostas as perguntas
de 1.1.1.1 a 1.1.1.10.
A pergunta 1.1.1.7, que possui uma resposta afirmativa, contém três sub-perguntas, das quais uma
(1.1.1.7.2.) resposta foi positiva (1) e duas (1.1.1.7.1. e 1.1.1.7.3) foram negativas (0).

42. 3
41
Neste caso, onde existem sub-perguntas afirmativas e negativas, adotou-se uma convenção para ponde-
ração do resultado, sendo que a pergunta receberá um peso de 20% e a média das sub-perguntas receberá
um peso de 80% e esse valor somado contribuirá para o resultado final da pergunta 1.1.1.
O software estatístico calcula o resultado atribuído a cada indicador a partir da média obtida pelas per-
guntas-mães e o desempenho de cada função, a partir da média obtida pelo conjunto de indicadores.
Ao final do processo, obtém-se a média final da auto-avaliação da Gestão Estadual em relação aos qua-
renta e sete indicadores e às onze funções.
3.4 Processo de auto-avaliação nos estados
A auto-avaliação nos estados é realizada através de uma oficina de trabalho, em três dias consecutivos,
a partir da formação de três grupos de trabalho. Os grupos são constituídos de participantes escolhidos
pelo Gestor Estadual e sua equipe gestora. Para tanto, é realizada uma reunião preparatória no estado com
o apoio da coordenação nacional das Fesp/SUS.
Os procedimentos metodológicos para a operacionalização das Funções Essenciais na Gestão Estadual
foram desenvolvidos simultaneamente à adaptação do instrumento: seleção dos participantes, distribuição
dos participantes por funções, programação e dinâmica das oficinas.
A condição para realização da oficina no estado é primeiramente a adesão formal do(a) Secretário(a)
Estadual de Saúde. A segunda condição é a constituição de uma coordenação estadual para condução local
dos trabalhos. A terceira condição implica na garantia e financiamento da logística para realização das ofi-
cinas pelo Gestor Estadual.
A etapa de preparação e realização da avaliação dos estados envolve uma forte parceria entre o CONASS,
a Opas e a SES nas atividades de seleção dos participantes, organização da estrutura logística, reprodução
dos documentos necessários, orientação dos coordenadores estaduais, convite aos participantes, definição
da programação da oficina, entre outras. As responsabilidades são compartilhadas e para o êxito de todo o
processo foram definidos os papeis de cada equipe de trabalho.
3.4.1 Coordenação nacional
Constituída por uma equipe de profissionais designados pelo CONASS e Opas que desempenham um pa-
pel ativo na facilitação do cumprimento das atividades necessárias para a avaliação das Fesp/SUS em cada
estado. Estas instituições são representadas por um coordenador estratégico que realiza as ações políticas
junto a SES e coordena a equipe dos facilitadores, que são os técnicos capacitados para condução da etapa
preparatória e da oficina de avaliação.
A coordenação política e técnica têm como responsabilidade; 1) orientar e assessorar a realização da
oficina preparatória; 2) capacitar os coordenadores estaduais; 3) apoiar e assessorar a Gestão Estadual na
organização e realização da avaliação, garantindo todos os documentos necessários; 4) coletar e sistemati-

43. 42
A
gestão
da
saúde
nos
estados:
avaliação
e
fortalecimento
das
funções
essenciais
zar as avaliações dos participantes; 5) conduzir em conjunto com a Gestão Estadual a abertura da oficina e
a plenária final de encerramento, apresentando o resultado final aos participantes; 6) sistematizar o informe
final contendo o processo e os resultados da avaliação do desempenho das Fesp/SUS no estado e encami-
nhar ao Secretário de Estado de Saúde; 7) orientar a equipe dirigente em relação a etapa de elaboração do
plano de fortalecimento das funções essenciais . Todas as despesas das atividades da coordenação nacional
são de responsabilidade do CONASS, com apoio da Opas e do Ministério da Saúde.
3.4.2 Coordenação estadual
Designada pelo Secretário Estadual de Saúde e constituída de no mínimo três profissionais respon-
sáveis pela condução dos trabalhos. É responsável por organizar a logística, elaborar e submeter ao(a)
Secretário(a) a lista dos participantes, distribuir os participantes por grupo e convidá-los formalmente e
elaborar a programação da oficina de avaliação.
3.4.3 Reunião preparatória
A reunião preparatória é realizada com no mínimo 30 dias de antecedência da oficina de avaliação e tem
como objetivo orientar a Gestão Estadual em relação aos procedimentos técnicos e administrativos neces-
sários à sua realização. É realizada em um dia, com participação da equipe de coordenação da SES e de
dirigentes e técnicos convocados pelo(a) Secretário(a) de Saúde.
Nela são apresentados a parte conceitual, os conteúdos, a metodologia da avaliação, a orientação sobre
os procedimentos e a logística necessária à realização da oficina.
3.4.4 Seleção dos participantes
A seleção dos participantes é um das tarefas mais importantes deste processo, pois a presença de
atores ou informantes chaves, de especialistas da área e de convidados externos à SES, ou seja, sem
vinculação à administração estadual, poderão contribuir decisivamente para o sucesso da avaliação, ao
incorporar diferentes olhares e a diversidade de opinião.
A seleção dos participantes da oficina de auto-avaliação das Fesp/SUS é de competência e decisão
do Gestor Estadual com a colaboração da equipe dirigente.
A metodologia sugere uma relação de atores chaves que colaboram direta ou indiretamente na
gestão, oriundos do quadro técnico e de direção da própria SES (nível central, regional e unidades
próprias de serviços), do Conselho Estadual de Saúde, do Cosems, outras instituições governamentais
e não-governamentais (universidades, centros de pesquisa em saúde, prestadores públicos e privados,
e outros) (Quadro 2).

44. 3
43
Enfatiza-se a necessidade de um conjunto representativo da equipe dirigente e dos técnicos da Secretaria
de Saúde e a participação de atores externos a serem distribuídos nos três grupos de avaliação. Sugere-se
que pelo menos 20% a 30% das vagas sejam destinadas aos atores sem vínculos com a Secretaria.
Finalmente, o processo de seleção deve assegurar o perfil adequado em correspondência as diferen-
tes funções, interdisciplinaridade, disponibilidade de presença estável durante os três dias da oficina e
compromisso com o SUS.
É enfatizada a autonomia da Gestão Estadual para a definição dos participantes, levando em conta as
orientações propostas pela coordenação nacional.
Quadro 2: Participantes no exercício da avaliação
1 Gestor Estadual (Secretário(a) Estadual de Saúde);
2
Titulares do primeiro escalão da SES (subsecretários, chefe de gabinete, superintendentes,
diretores(a), por ex.);
3 Principais assessores do Secretário(a);
4 Gerentes e técnicos responsáveis pela definição das políticas e planejamento em saúde;
5 Membros do Conselho Estadual de Saúde (CES), representantes de usuários e de trabalhadores;
6
Gerentes, preferencialmente epidemiologista, das áreas de Vigilância Epidemiológica, Sanitária e
Ambiental e de Saúde do Trabalhador;
7 Gerentes do Fundo Estadual de Saúde e/ou da área orçamentária, financeira e contábil;
8 Gerentes da área de Avaliação de Tecnologias;
9 Gerentes da área de Programação, Controle e Avaliação;
10 Gerentes da área de Auditoria;
11 Gerentes da área de Regulação da Assistência;
12 Gerentes da área de Administração Hospitalar Central;
13 Gerentes da área de Atenção Básica ou Primária da Saúde;
14 Gerentes da área de Administração de Material e Insumos;
15 Gerentes da área de Administração de RH;
16 Gerentes da área de Desenvolvimento de RH;
17 Dirigentes de Hospitais Universitários ligados às SES.
18 Dirigentes da área de Informação e Informática;
19 Dirigentes das Regionais de Saúde;
20 Gerentes dos Lacen;
21 Dirigentes de organismos de administração indireta das SES (fundações e institutos);
22 Membros dos cursos da área de saúde das universidades;
23 Dirigentes das Escolas de Saúde Públicas e das Escolas Técnicas de Saúde
24 Membros dos institutos e/ou Núcleos de Saúde Pública/Coletiva das Universidades;
25 Dirigentes de organizações não-governamentais ligadas à Saúde;
26 Membros da Diretoria do Cosems.
A lista não constitui uma recomendação estrita e pode ser modificada de acordo com a realidade de cada
estado, respeitando-se a decisão da Gestão Estadual.

45. 44
A
gestão
da
saúde
nos
estados:
avaliação
e
fortalecimento
das
funções
essenciais
Participantes Potenciais
Funções
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Gestor Estadual (Secretário(a) Estadual de Saúde) X X X X X X X X X X X
Titulares do primeiro escalão da SES X X X X X X X X X X X
Principais assessores do Secretário X X X X X X X X X X X
Gerentes e técnicos responsáveis pela definição das
políticas e do planejamento em Saúde
X X X X X X X
Membros do CES X X X X X X X X X X X
Gerentes, preferencialmente epidemiologistas,
das áreas de Vigilância Epidemiológica, Sanitária e
Ambiental e de Saúde do Trabalhador
X X X X X X
Gerentes do Fundo Estadual ou da área Orçamentária,
Financeira e Contábil
X X X X X
Gerentes da área de Avaliação de Tecnologias X X X X
Gerentes da área de Programação, Controle, Auditoria,
Avaliação e Regulação da Assistência
X X X X X X X
Gerentes da área de Administração Hospitalar Central X X X X
Gerentes da área de Atenção Básica ou APS X X X X X X X X
Gerentes da área de Administração de Material e
Insumos
X X X X
Gerentes da área de Administração e de
Desenvolvimento de RH
X X X X X X
Dirigentes de Hospitais Universitários ligados às SES X X X X X
Dirigentes da área de Informação e Informática X X X X X X
Dirigentes das Regionais de Saúde X X X X X X X X X X X
Gerentes dos Lacen X X X X X
Dirigentes de organismos de administração indireta
das SES (fundações e institutos)
X X X X X
Membros de cursos da área de Saúde das
universidades
X X X X X X
Dirigentes das Escolas de Saúde Públicas e das
Escolas Técnicas de Saúde
X X X X X X X
Membros dos institutos e/ou Núcleos de Saúde
Pública/Coletiva das universidades
X X X X X X X X X X X
Dirigentes de organizações não governamentais
ligadas à saúde
X X X X X X
Membros da diretoria do Cosems X X X X X X X X X X X
3.4.5 Distribuição dos participantes por função
Quadro 3: Matriz de distribuição dos participantes por função
O número ideal de participantes no grupo é de aproximadamente quinze pessoas, podendo variar de
dez a vinte. A metodologia propõe a inclusão de peritos ou especialistas que contribuam com informações
importantes para a avaliação de cada função, sem, no entanto, converter o instrumento em uma ferramenta
destinada à peritos. Ao contrário, interessa a resposta do coletivo.