O documento é um checklist para permitir a entrada e trabalho em espaços confinados de acordo com a NR33. Ele lista os equipamentos de proteção individual necessários, riscos potenciais, testes atmosféricos requeridos e procedimentos de segurança que devem ser seguidos para autorizar a entrada.

1. N°
SIM NÂO ÁREA ATUAÇÃO:
QUEDA MATERIAIS AGENTES IRRITANTES, ASFIXIANTES
EXPLOSÃO AGENTES COMBUSTÍVEIS/INFLAMÁVEIS
QUEDA ALTURA
Outros
Ferrament Elétricas
 Luva Nitrílica/Latex Ferrament. Isoladas
 Luva de Vaqueta Solda Argônio
Solda Elétrica
 Uniforme Classe:_____ Solda Oxi-acetileno
 Óculos de Proteção Lanterna Blindada
 Cinto de Segurança Maçarico
 Botina de Segurança Detector de Gás
 Capacete de Segurança
 Bota de Borracha/PVC Detector de GásCO2
 Protetor Auricular Detector de Gás
Detector de GásAGP
Radio Comunicador
Respirador Autonomo
Exaustor/Ventilador
 Escadas
Tripé
Linha de Vida
Kit Resgate
Outros:
Medições Inicial Hora: Hora: Hora: Hora: Equipamento:
Oxigênio Marca:
Explosividade Modelo:
Data Calibração:
Número Certificado:
Outros Obs.:
Data: ___ / ___ /___ ___:___ __:__
Assinatura:
Assinatura:
Assinatura:
Assinatura:
Assinatura:
Assinatura:
Data: ___ / ___ /___ ___:___ __:__
Assinatura:
Assinatura:
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Data: ___ / ___ /___ ___:___ __:__
Assinatura:
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Assinatura:
Assinatura:
Assinatura:
Equipamentos removidos do espaço e devolvidos em boas condições? ( )Sim ( )Não
Espaço Confinado bloqueado? ( )Sim ( ) Não Bloqueios mecânicos/elétricos/hidraulicos/vapor/outros retirados? ( )Sim ( )Não
Supervisor de Entrada Responsável pelo Encerramento Final:
Ouve reunião pré - entrada para definir
procedimentos??
Hora Encerramento Parcial:
Supervisor de Entrada Responsável pelas Avaliações:
Vigia:
PA: ____ /____ Trabalhador Autorizado:
Hora Encerramento Parcial :
PA: ____ /____ Trabalhador Autorizado:
PA: ____ /____ Trabalhador Autorizado:
Responsável Equipe Resgate:
Hora Início:
PA: ____ /____ Trabalhador Autorizado:
PA: ____ /____ Trabalhador Autorizado:
As condições iniciais são aceitáveis para entrada?  Sim  Não
As condições iniciais permanecem aceitáveis para entrada?  Sim  Não
Supervisor de Entrada Responsável pelas Avaliações:
Hora Início:
 Acessórios trab. altura
Vigia:
Gases Tóxicos
 Outros ____________
Hora Início:
Supervisor de Entrada Responsável pelas Avaliações:
PA: ____ /____ Trabalhador Autorizado:
ENCERRAMENTO FINAL DA PET
Vigia:
PA: ____ /____ Trabalhador Autorizado:
PA: ____ /____ Trabalhador Autorizado:
PA: ____ /____ Trabalhador Autorizado:
Responsável Equipe Resgate:
As condições iniciais permanecem aceitáveis para entrada?  Sim  Não
Hora Encerramento Parcial:
> 19,5 ou < 23%
= 0%
CO < 39 ppm
H2S < 8 ppm
TESTES ATMOSFÉRICOS
Existe necessidades de proteger linhas, dutos, equip.?
 Cordas padrão NR 18
A desenergização foi realizada ?
As medidas de segurança para acessos por escadas ou trabalho
em altura foram tomadas
Foi isolado e sinalizado a área de trabalho?
< LT (LTV)
1- A entrada não pode ser permitida se algum campo do CHEK LIST LIBERAÇÃO DO SERVIÇO não for preenchido ou contiver a marca na coluna “não”.
2- A falta de monitoramento contínuo da atmosfera no interior do espaço confinado, alarme, ordem do Vigia ou qualquer situação de risco à segurança dos trabalhadores, implica no
abandono imediato da área ·
3- Esta permissão de entrada deverá ficar exposta no local de trabalho até o seu término. Após o trabalho, esta permissão deverá ser arquivada.
QUALQUER ATIVIDADE QUE NÃO ESTIVER CONTEMPLADA NA DESCRIÇÃO ACIMA DEVE SER COMUNICADO AO SUPERVISOR DE ENTRADA PARA QUE POSA EFETUAR NOVA
AVALIAÇÃO.
Abertura entrada tem tamanho suficiente para resgate?
Equipe de resgate está ciente da atividade?
Os aterramentos necessários foram feitos?
Todos os EPIs indicados estão disponíveis?
 Conjunto Impermeável
Foram realizados os bloqueios de energia hidráulica,
vapor, mecânica, ar comprimido, outros?
Responsável Equipe Resgate:
 Máscara para Solda
 Máscara Semi-F. c/ Filtro
 Protetor Facial
Padrão
 Luva Borracha Classe:__
Foi feito a drenagem das tubulações e tanques?
Foi retirado materiais perigosos/inflamáveis do local?
Iluminação adequada?
ESPAÇO CONFINADO N⁰:
SOLICITANTE:
SITUAÇÃO : EMPRESA TERCEIRA
 Avental de PVC
CALOR
INCENDIO
EQUIPAMENT. A SEREM UTILIZADOSEPI's NECESSÁRIOS
S NS N
Equipamento de comunicação funcionando e certificado?
Temperatura abaixo de 32ºC?
Procedimento de resgate estabelecido e atualizado?
PERMISSÃO DE ENTRADA E TRABALHO - PET
ESPAÇO CONFINADO - NR 33
DATA / HORA INICIO: ____/____/______ - ____:____ HS
NOME EMPRESA:
TRABALHO A SER AUTORIZADO:
LOCAL DO ESPAÇO CONFINADO:
CHOQUE MECÂNICO
TEMPERATURA BAIXA
CHOQUE ELÉTRICO
PRESENÇA DE VAPOR/POEIRA
 Avental de Raspa
Extintores
Ar Comprimido
RISCOS POTENCIAIS
____________
Os meios para acionar a equipe de resgate estão operantes?
 Mascara Descartável
 Mascara Facial c/ Filtro
AGENTES TÓXICOS
CHECK LIST PARA LIBERAÇÃO DO SERVIÇO.
S N NA
CORROSIVOS/QUIMICOS
PQSP