ODMs e determinantes da saúde

Johannes Bircera,* e Shyama Kuruvillab
Os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODMs) ajudaram a mobilizar recursos
globais sem precedentes para promover a saúde e o desenvolvimento
socioeconômico. Alguns dos ODM, especialmente aqueles relacionados à saúde, podem não ser
© 2014 Macmillan Publishers Ltd. 0197-5897 Journal of Public Health Policy 1–24
www.palgrave-journals.com/jphp/
a
b
A versão online deste artigo está disponível em Acesso Aberto
Departamento de Hepatologia, Universidade de Berna, Reuelweg 20, BE, Meikirch,
CH-3045, Suíça.
A Parceria para a Saúde Materna, Neonatal e Infantil, sediada pela Organização
Mundial da Saúde, 20 Avenue Appia, Genebra, 1202, Suíça.
Resumo Os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) mobilizaram compromissos
globais para promover o desenvolvimento sanitário, socioeconômico e sustentável. As
tendências indicam que os ODMs de saúde podem não ser alcançados até 2015, em
parte devido à coordenação insuficiente entre as iniciativas de saúde, socioeconômicas
e ambientais relacionadas. Reconhecendo explicitamente a necessidade de tal
colaboração, o Modelo Meikirch de Saúde postula que: A saúde é um estado de bem-
estar emergente de interações favoráveis entre os potenciais dos indivíduos, as
demandas da vida e os determinantes sociais e ambientais. A saúde resulta ao longo da
vida quando as potencialidades dos indivíduos – e os determinantes sociais e ambientais
– são suficientes para responder satisfatoriamente às demandas da vida. As demandas
da vida podem ser fisiológicas, psicossociais ou ambientais e variam entre os contextos,
mas em todos os casos respostas insatisfatórias levam à doença. Essa conceituação da
natureza integrativa da saúde pode contribuir para os esforços em andamento para
fortalecer a cooperação entre atores e setores para melhorar a saúde individual e da população – até 20
Artigo original
E-mail: jbi@swissonline.ch
Introdução
*Autor correspondente.
Publicação online avançada do Journal of Public Health Policy, 19 de junho de
2014; doi:10.1057/jphp.2014.19
Definindo a saúde abordando os determinantes individuais,
sociais e ambientais: novas oportunidades para a
saúde e a saúde pública
Modelo; ODMs; metas de desenvolvimento pós-2015
Palavras-chave: saúde da população; assistência médica; determinantes da saúde; Meikirch
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Bircher e Kuruvilla
2
Nossa compreensão dos determinantes da saúde ampliou-se além
… todos os fatores físicos, químicos e biológicos externos a uma pessoa, e
todos os fatores relacionados que impactam os comportamentos … voltados
para a prevenção de doenças e criação de ambientes favoráveis à saúde
(incluindo ar e água limpos, locais de trabalho saudáveis, casas seguras,
espaços comunitários e estradas e gestão das alterações climáticas). Esta
definição exclui o comportamento não relacionado ao ambiente, bem como o
comportamento relacionado ao ambiente social e cultural e à genética.4
Promover a saúde de indivíduos e populações é um empreendimento complexo –
dependente de indivíduos, famílias e comunidades, governos, profissionais de saúde,
acadêmicos, administradores, parceiros de desenvolvimento, empresas, mídia e
outros cujas atividades se sobrepõem ou se entrelaçam. Uma definição de saúde que
destaque essas relações pode fornecer uma maneira sistemática de pensar nas ações
necessárias e facilitar a cooperação.
Os determinantes ambientais da saúde, com base na definição de saúde ambiental,
incluem:
alcançados até 2015. Os líderes mundiais estão agora deliberando sobre os Objetivos
de Desenvolvimento Sustentável pós-2015 – com o desenvolvimento sustentável
definido como o desenvolvimento que atende às necessidades do presente sem
comprometer a capacidade das gerações futuras de atender às suas próprias
necessidades.1,2 Eles reconhecem que : “os ODM ficaram aquém por não integrar os
aspectos econômicos, sociais e ambientais do desenvolvimento sustentável. … As
pessoas estavam trabalhando duro – mas muitas vezes separadamente – em problemas interligados
a distribuição desigual de poder, renda, bens e serviços, global e nacionalmente,
a consequente injustiça nas circunstâncias imediatas e visíveis da vida das
pessoas - seu acesso a cuidados de saúde, escolas e educação, suas condições
de trabalho e lazer, suas casas, comunidades, vilas ou cidades - e suas chances
de levar uma vida próspera.3
o indivíduo para incluir os determinantes sociais – levando em conta:
O amplo escopo dos determinantes sociais e ambientais da saúde destaca ainda mais
a necessidade de uma definição de saúde que possa vincular diferentes atores e
setores.

Reexaminando a natureza da saúde
3
6
A definição da OMS estabelece metas ambiciosas e universais sem muita
orientação sobre como essas metas podem ser realizadas. Não está claro, por
exemplo, como os governos devem planejar as “medidas sociais e de saúde
adequadas” para melhorar a saúde da população, e é provável que os requisitos
variem de acordo com o contexto de cada país. A tradução dessa definição para
a saúde dos indivíduos também apresenta desafios. Por exemplo, indivíduos
com deficiência ou condições crônicas e não transmissíveis podem se sentir
subjetivamente saudáveis, embora por essa definição possam não ser
considerados como tal. A saúde, definida como um objetivo amplo que pode
significar coisas diferentes para pessoas diferentes em momentos e lugares
diferentes, pode dificultar a cooperação informada e ativa para atingir esse objetivo.
Embora a
conferência tenha identificado esses princípios úteis, os participantes não
chegaram a formular uma nova definição de saúde.
Em 2010, uma conferência internacional de especialistas apresentou uma
crítica à definição de saúde da OMS: “Contribui para a medicalização da
sociedade, é inadequada para doenças crônicas e não é operacional nem
mensurável”. Esses especialistas recomendaram que uma definição de saúde
deveria incluir “a resiliência ou capacidade de enfrentar, manter e restaurar a
própria integridade, equilíbrio e sensação de bem-estar”.
O preâmbulo da constituição da Organização Mundial da Saúde (OMS)
(1946) representa a definição mais conhecida de saúde – um estado de
“completo bem-estar físico, mental e social e não meramente a ausência de
doença ou enfermidade”. 5 O preâmbulo também afirma que: “O gozo do mais
alto padrão de saúde atingível é um dos direitos fundamentais de todo ser
humano”; que “a opinião informada e a cooperação ativa por parte do público
são da maior importância”; e que “os governos têm uma responsabilidade pela
saúde de seus povos, que só pode ser cumprida mediante o fornecimento de
medidas sociais e de saúde adequadas”.
Especialistas de várias disciplinas propuseram definições alternativas de
saúde, e discutimos três exemplos notáveis antes de explicar o nosso.
Christopher Boorse7 usou uma abordagem estatística para redefinir a saúde.
Ele propôs que os valores estatísticos de referência fossem calculados para
todas as funções humanas possíveis. Os resultados que estiverem, por exemplo,
dentro da faixa de 95% representariam saúde normal, e os resultados fora
dessa faixa significariam doença. Essa definição foi promovida como sendo
quantificável e não baseada em julgamentos de valor. Foi rejeitado – em grande
parte por estar indevidamente desconectado da riqueza e singularidade das
experiências de saúde das pessoas.

10
Bircher e Kuruvilla
4 © 2014 Macmillan Publishers Ltd. 0197-5897 Journal of Public Health Policy 1–24
Em 2013, Sturmberg desenvolveu outra definição concluindo que a saúde
é “um estado experiencial pessoal que precisa ser visto simultaneamente em
termos de suas dimensões somática, psicológica, social e semiótica”. 10 Como
médico praticante interessado no pensamento sistêmico, ele descreve a saúde
como tendo quatro características importantes, mas não diferencia saúde de
doença e não analisa como a saúde é constituída. (Veja o comentário de
Sturmberg nesta seção especial.)
Baseamo-nos em nossas publicações anteriores sobre a natureza da
saúde11,12 e estendemos esses conceitos no Modelo Meikirch de Saúde (o
Modelo), conforme explicado na seção sobre métodos. Na seção de resultados,
descrevemos os componentes do Modelo e as interações dinâmicas ao longo
do tempo que determinam a saúde individual e populacional. Em seguida,
discutimos possíveis aplicações do Modelo Meikirch de Saúde para estratégias
para melhorar a saúde individual e a saúde da população. Não sugerimos que
o Modelo Meikirch possa, ou deva, substituir as estruturas mobilizadoras e
operacionais existentes para a ação coletiva para melhorar os cuidados de
saúde individuais e a saúde da população. Em vez disso, o Modelo poderia
contribuir para esses esforços, fornecendo uma maneira sistemática para
diferentes atores, de diferentes setores, pensarem, desenvolverem
entendimentos compartilhados e abordarem os vários determinantes da saúde.
Lennart Nordenfelt, trabalhando de forma independente, propôs uma
formulação normativa: “A fim de se qualificar como uma pessoa saudável,
alguém deve ter a capacidade, dadas as circunstâncias padrão ou razoáveis,
de alcançar o 8,9 Esta descrição expressa
utilmente o conjunto de objetivos
vitais de uma pessoa ” . equilíbrio entre habilidades e objetivos. No entanto,
ao considerar as necessidades e recursos de pacientes individuais ou
populações, é difícil estabelecer o que constitui circunstâncias padrão e objetivos vitais.
Métodos: Desenvolvendo o Modelo Meikirch de Saúde O Modelo
Meikirch de Saúde teve origem em Meikirch, Suíça – a aldeia natal do primeiro
autor (JB). Após se aposentar da carreira acadêmica e do cargo de reitor de
uma faculdade de medicina, JB iniciou um projeto na Academia Suíça de
Ciências Médicas sobre como orientar o sistema de assistência médica suíça
para os desafios do futuro. Quando o projeto não teve o impacto desejado, um
colega sugeriu a JB que resultados mais abrangentes poderiam ter sido
alcançados a partir de um 'esclarecimento dos termos' envolvidos.
Compreendendo as implicações dessa proposta, JB passou então a estudar o
termo saúde. Reconhecendo que os muitos significados e

5
O segundo autor (SK) abordou esta análise a partir de uma perspectiva global de
saúde e desenvolvimento. Os atores engajados nos esforços de saúde e
desenvolvimento reconhecem que tendem a trabalhar isoladamente setorialmente,
embora em problemas muito interligados. Reconhecendo esse desafio, a comunidade
global está atualmente deliberando metas de desenvolvimento sustentável pós-2015
para integrar esforços em áreas de desenvolvimento econômico e social inclusivo,
sustentabilidade ambiental e paz e segurança.1 A saúde de indivíduos e populações
precisa estar no centro desses esforços coletivos.13 Como demonstra a Comissão
Lancet sobre Investimento em Saúde, pessoas mais saudáveis podem contribuir
mais para as economias dos países,14 e sociedades equitativas e inclusivas e
ambientes sustentáveis podem melhorar a saúde das pessoas.1 Uma abordagem
integrativa não é relevante apenas para objetivos de desenvolvimento global, mas
também é um princípio fundamental dos direitos humanos, onde os direitos – por
exemplo, ao mais alto padrão alcançável de saúde, à educação e à participação
econômica, social e cultural – são interdependentes e indivisíveis.15 Para realizar os
direitos humanos e objetivos de desenvolvimento, deve haver um foco especial nos
indivíduos e grupos mais marginalizados e carentes de serviços sociais e de saúde
– muitas vezes mulheres e crianças nas comunidades de renda mais baixa.13 Uma
compreensão compartilhada da natureza da saúde e seus determinantes
relacionados poderia contribuir para os esforços coletivos em curso.
Para desenvolver esse Modelo de Saúde Meikirch expandido, aplicamos a análise
dedutiva e indutiva, uma abordagem estabelecida no método da teoria
multifundamentada.16 A fase indutiva incluiu a revisão e codificação da literatura
sobre definições de saúde e críticas a essas definições . Também envolveu a síntese
de experiências empíricas e práticas em prática clínica e pesquisa, com experiências
de pacientes com saúde e doença e com políticas e programas de saúde da
população.
Uma versão anterior do Modelo (de JB) enfocava principalmente os cuidados de
saúde individuais. Juntos, trabalhamos para desenvolver o Modelo de Saúde Meikirch
para levar em consideração as considerações de saúde da população. Apresentamos
uma versão aqui com a esperança de que ela ajude muitas partes interessadas e
aqueles que colaboram entre os setores para promover a saúde de indivíduos e
populações.
os usos dessa palavra dependiam do histórico e dos interesses do usuário, ele
trabalhou para adaptar uma nova definição de saúde às necessidades e circunstâncias
modernas para facilitar a ação cooperativa para a saúde.
Os autores também utilizaram considerações dedutivas – teorias e

Bircher e Kuruvilla
6
Resultados: Explicando o Modelo Meikirch de Saúde O Modelo Meikirch de
Saúde postula que: A saúde é um estado de bem-estar emergente de interações favoráveis
entre os potenciais dos indivíduos, as demandas da vida e os determinantes sociais e
ambientais. A saúde resulta ao longo da vida quando as potencialidades dos indivíduos – e
os determinantes sociais e ambientais – são suficientes para responder satisfatoriamente às
demandas da vida. As demandas da vida podem ser fisiológicas, psicossociais ou ambientais
e variam de acordo com o indivíduo e o contexto, mas em todos os casos respostas
insatisfatórias levam à doença.
Em seguida, discutimos como todos esses determinantes interagem como parte de um
complexo sistema adaptativo de saúde.
A Figura 1 representa o Modelo. Compreende três constituintes principais da saúde: (i)
Determinantes individuais da saúde que incluem: (a) Exigências da vida (conforme descrito
acima); e (b) Potenciais dos indivíduos – dados biologicamente ou adquiridos pessoalmente
– para atender às demandas da vida; (ii) Determinantes sociais da saúde; e (iii) Determinantes
ambientais. Esses determinantes interagem e podem modificar tanto as demandas da vida
quanto os potenciais para responder satisfatoriamente a essas demandas. A seguir, definimos
e discutimos cada elemento do Modelo, começando pelos determinantes individuais de
saúde, seguidos pelos determinantes sociais e ambientais.
estruturas conceituais da biologia evolutiva, medicina clínica, teoria social, antropológica,
filosófica e de sistemas – para ajudar a organizar e avaliar as informações indutivas e
desenvolver ainda mais o Modelo de Saúde Meikirch. Por fim, seguimos um processo
interativo e iterativo com feedback de publicações preliminares revisadas por pares11,12 e
apresentações em reuniões científicas e outras em que os participantes se envolveram em
discussões sobre as ideias e, assim, informaram as iterações subsequentes do Modelo.
Determinantes individuais da saúde
Demandas da vida
Os seres humanos estão expostos a três tipos principais de demandas da vida: demandas
fisiológicas, psicossociais e ambientais. Nas seções a seguir, discutimos como os indivíduos
usam seus potenciais biologicamente dados e adquiridos pessoalmente para processar e
atender a essas demandas, e

7
Figura 1: O Modelo Meikirch de Saúde: A saúde ocorre quando os indivíduos usam seus potenciais
biológicos e adquiridos pessoalmente para administrar as demandas da vida de uma forma que
promova o bem-estar. Esse processo continua ao longo da vida e está inserido nos determinantes
sociais e ambientais relacionados à saúde. A saúde é constituída por todas as três dimensões –
determinantes individuais, sociais e ambientais da saúde.
• Demandas fisiológicas: Para os humanos, as demandas fisiológicas se
apresentam de várias maneiras como funções relacionadas a entrada,
saída e procriação. A aquisição de oxigênio, nutrientes e água, excreção,
fertilização, gravidez e parto e a manutenção das condições internas
dentro dos limites fisiológicos (homeocinese) são exemplos-chave.
Algumas características específicas diferenciam os humanos de outros
animais superiores. A procriação é essencial para a sobrevivência da
espécie, mas apenas os humanos podem fazer escolhas sobre se e
quando procriar. Os seres humanos lidam com diferentes condições para
atender às necessidades fisiológicas que variam com o tempo e as
circunstâncias. Por exemplo, em países de baixa renda, as principais fontes de alimento
também os fatores sociais e ambientais que podem facilitar ou dificultar esse
processo.

agricultura tradicional e, em países de alta renda, pela agricultura industrializada.
Ambas as fontes de alimentos incluem sistemas externos de armazenamento e
distribuição, por exemplo, através de lojas locais ou supermercados. • Demandas
psicossociais: As demandas psicossociais estão relacionadas ao desenvolvimento
pessoal e à integração social dos indivíduos, incluindo a participação na vida social,
econômica e política. O desenvolvimento pessoal está interligado com a integração
social e é imediatamente aparente para os recém-nascidos que precisam se apegar
aos seus cuidadores. Isso contribui para a função cerebral e o desenvolvimento
geral.17 Cada indivíduo está exposto a vários determinantes sociais da saúde ao
longo da vida, com papéis e expectativas variando em todo o mundo, por exemplo,
em relação a empregos, relacionamentos, obrigações com a família e a sociedade,
aspirações pessoais e contextos políticos e econômicos. Assim, a forma como as
demandas da vida se apresentam e podem ser atendidas depende muito das
especificidades da sociedade em que o indivíduo vive. • Exigências ambientais: a
saúde de indivíduos e populações pode ser afetada
substancialmente por fatores ambientais, incluindo eventos climáticos extremos,
disponibilidade de água potável, poluição do ar, escassez de alimentos, radioatividade
e locais de trabalho seguros.1,4,18 Exigências ambientais de life incluem proteção
contra ameaças físicas, químicas e microbiológicas e descarte seguro de resíduos
(reciclagem). O desenvolvimento sustentável se concentra nas demandas
ambientais. Alguns deles são aparentes imediatamente, enquanto outros podem
permanecer latentes por muitos anos (por exemplo, exposição a carcinógenos da
fumaça do tabaco ou poluentes). As demandas ambientais não são apenas sobre a
proteção contra desafios, mas também sobre a proteção do meio ambiente para
reduzir as demandas ambientais para criar condições favoráveis à promoção da
saúde e do desenvolvimento sustentável.
Potencialidades individuais
O Modelo postula que, para a saúde, cada pessoa deve ter os recursos para atender
às demandas da vida a qualquer momento. A Figura 2 descreve possíveis interações
entre os potenciais biologicamente dados e adquiridos pessoalmente dos indivíduos
em relação à saúde ao longo do curso da vida.
Um desejo comum por uma vida longa cria a necessidade de satisfazer demandas
tanto no presente quanto no longo prazo. Por esta razão, escolhemos o termo potencial
para expressar recursos presentes e futuros. Os indivíduos recorrem a dois potenciais
principais para processar e atender às demandas da vida: os potenciais adquiridos
biologicamente e os potenciais adquiridos pessoalmente.
8
Bircher e Kuruvilla

9
Figura 2: O curso de tempo dos potenciais biologicamente dados e adquiridos pessoalmente dos indivíduos
é mostrado por três exemplos de possíveis cursos de tempo dos dois potenciais durante a vida de um ser
humano. No momento do nascimento, o potencial dado biologicamente (linha contínua) tem um valor finito
que difere de pessoa para pessoa e, no momento da morte, é zero. Na figura, as linhas entre esses dois
pontos, as curvas são desenhadas arbitrariamente para ilustrar esses conceitos. O potencial adquirido
pessoalmente por uma pessoa (linhas pontilhadas) começa antes do nascimento, aumenta rapidamente
depois disso e pode aumentar ao longo da vida, desde que o indivíduo seja capaz de desenvolvê-lo
continuamente para atender às demandas da vida. Ele cai para zero no momento da morte. As linhas
correspondentes para o potencial dado biologicamente na Figura também são desenhadas arbitrariamente para fins ilustrativ
Tanto os potenciais quanto as demandas da vida são fortemente influenciados por determinantes sociais e
ambientais, conforme retratado no Modelo Meikirch. Esta figura enfoca a interação dos dois potenciais no
contexto de indivíduos específicos. No primeiro exemplo, o indivíduo conseguiu aumentar o potencial
adquirido pessoalmente. O segundo pode ter tido uma crise na puberdade e depois um infarto do miocárdio
– indicado por quedas nos dois potenciais. No terceiro caso, ambas as curvas caem em algum momento
devido, por exemplo, ao alcoolismo. A cada momento da vida, cada indivíduo usa seu potencial total, a
"soma" composta dos dois potenciais, para tentar administrar com eficácia as demandas da vida.
O componente genético inclui os próprios genes, bem como sua
regulação epigenética durante a gravidez. Após o nascimento esse
potencial diminui ao longo da vida, chegando a zero no momento da
morte (Figura 2). Toda doença somática, lesão ou defeito diminui o
potencial biologicamente dado, transitoriamente ou permanentemente.
• Potencial dado biologicamente: Nosso potencial dado biologicamente
representa a base biológica da vida. No momento do nascimento tem
um valor finito resultante do material genético e da qualidade da gravidez.

Bircher e Kuruvilla
• Potencial adquirido pessoalmente: Este potencial é a soma de todos os
recursos fisiológicos, mentais e sociais que uma pessoa adquire durante a
vida. Começa a se desenvolver no útero. À medida que o cérebro e outros
sistemas de órgãos amadurecem, o potencial adquirido pessoalmente cresce
rapidamente. Para crianças, adolescentes e famílias, escolas e comunidades
desempenham um papel crucial no apoio ao amadurecimento pessoal e ao
desenvolvimento de conhecimentos e habilidades. Na idade adulta, o
desenvolvimento de potenciais pode desacelerar, mas pode aumentar ao
longo da vida, desde que o indivíduo pretenda e seja capaz de promover
ativamente seu desenvolvimento e viva em um contexto social que promova
a saúde. Pesquisas emergentes sobre psicologia positiva destacam a
importância do potencial adquirido pessoalmente para a saúde. Os indivíduos
podem melhorar seu bem-estar e longevidade construindo emoções positivas,
engajamento, relacionamentos, significado e realização.19 Da mesma forma,
o conceito de salutogênese de Anto novsky propõe que os indivíduos que
entendem sua situação, podem gerenciá-la e encontrar sentido nela , pode melhorar sua s
Destacando a importância da interação entre potenciais dados biologicamente
e adquiridos pessoalmente para o bem-estar de uma pessoa, o Modelo inclui a
possibilidade de as pessoas se considerarem saudáveis apesar de terem
problemas biomédicos. Uma pessoa pode ter artrite reumatóide e deficiências
físicas relacionadas, mas se a doença estiver clinicamente sob controle e a
pessoa tiver desenvolvido potenciais pessoais para funcionar bem o suficiente
para levar uma vida significativa, o indivíduo pode
Os potenciais dados biologicamente e adquiridos pessoalmente não se dividem
em corpo e mente. Embora o potencial dado biologicamente seja refletido na
constituição somática de um indivíduo, muitos aspectos do potencial adquirido
pessoalmente também residem no corpo. Indivíduos que foram fisicamente
ativos enquanto cresciam desenvolvem sistemas musculoesqueléticos mais
atléticos do que aqueles que, quando jovens, liam livros ou brincavam com
computadores. Neste e em muitos outros exemplos, as dissimilaridades em
potenciais adquiridos pessoalmente são expressas como diferenças anatômicas
e fisiológicas.
O potencial adquirido pessoalmente pode compensar sensivelmente as
deficiências do potencial dado biologicamente. Uma pessoa com paraplegia
pode tornar-se funcionalmente independente e profissionalmente ativa.21 Em
contraste, não podemos identificar instâncias nas quais o potencial biologicamente
dado se expandiu para compensar déficits no potencial adquirido pessoalmente.

11
Uma diferença entre a abordagem de capacidade e os potenciais torna-se
evidente ao analisar o destino de duas pessoas recém-diagnosticadas com
diabetes tipo 1. Alguém vivendo em um país de alta renda com cuidados de saúde
adequados e recursos sociais poderia lidar com a condição com relativa facilidade
– facilitado por determinantes sociais e ambientais.
Determinantes sociais da saúde
Os potenciais necessários para atender às demandas da vida se alinham com
o conceito de capacidades proposto por Amartya Sen e outros.23 A abordagem
da capacidade afirma que as capacidades para alcançar o bem-estar são uma
questão do que as pessoas são capazes de fazer e ser e, portanto, do tipo de vida
que são efetivamente capazes de conduzir. Isso significa que a promoção das
capacidades funcionais de um indivíduo (como a capacidade de participar de
oportunidades sociais, econômicas e políticas e de fazer uso dos cuidados de
saúde), em vez de utilitários de estado final (saúde, felicidade ou realização de
desejos), deve ser o objetivo dos sistemas de bem-estar humano. Requer
coordenação pública ou estadual.
Os determinantes individuais da saúde – demandas da vida e potencialidades
das pessoas para atendê-las – são influenciados pelos determinantes sociais e
ambientais da saúde, incluindo desigualdades de recursos e poder e ambientes
insalubres, como veremos a seguir.
considera-se saudável apesar de ter uma doença crônica e limitações físicas
relacionadas. Isso também é válido em outras situações em que as pessoas
experimentam problemas de saúde comuns. Uma pesquisa suíça de 200722
constatou que 87% dos entrevistados relataram sua saúde como 'boa' ou 'muito
boa'. Isso ocorreu apesar de 43% relatarem ter dores nas costas, 36% dores de
cabeça, 35% distúrbios do sono e 23% outras condições significativas - nas quatro
semanas anteriores. Sintomas biomédicos podem coexistir com percepções
subjetivas de boa saúde.
Assim, o residente do país de alta renda pode ter mais capacidades. Ao discutir
os potenciais adquiridos pessoalmente, o Modelo Meikirch de Saúde distingue
entre recursos pessoais e sociais, enquanto a abordagem da capacidade os
combina.
Outra pessoa que viva em um país de baixa renda – mesmo que tenha o mesmo
potencial de alguém que viva em um país de alta renda – pode não conseguir
pagar a insulina ou ter os cuidados de saúde e serviços sociais necessários.
A pesquisa mostra que um melhor envolvimento social, eficácia coletiva e
confiança estão associados a melhores resultados de saúde.24 Fatores sociais podem ser

12
Bircher e Kuruvilla
A má saúde dos pobres, o gradiente social na saúde dentro dos países e as
acentuadas desigualdades de saúde entre os países são... causadas pela
distribuição desigual de poder, renda, bens e serviços, global e nacionalmente...
2
Conforme estabelecido na constituição da OMS,5 todos os indivíduos têm direito
ao mais alto padrão de saúde alcançável, e os governos têm a responsabilidade
geral de melhorar a saúde de suas populações, fornecendo medidas sociais e de
saúde adequadas. O conceito de direitos forja uma ligação essencial entre os direitos
legais e as medidas necessárias para realizar esses direitos. Sen define direitos
como uma especificação dos direitos legais e dos recursos e oportunidades que
permitem aos indivíduos acessar esses direitos.27 As reformas de saúde de 2003
no México introduziram um esquema de seguro de saúde conhecido como Seguro
Popular. Alinhadas com o conceito de entitlements,14 essas reformas posicionaram
explicitamente a saúde como um direito social, e não como uma mercadoria ou um
privilégio. Os arranjos da reforma incluíam provisões legais, bem como pacotes
específicos de serviços de saúde.
A Comissão mostra como os investimentos em saúde podem não apenas promover
a saúde e reduzir as desigualdades na saúde, mas também fornecer
positivo ou negativo para o bem-estar das pessoas, inclusive aumentando ou inibindo
o desenvolvimento de seus potenciais e influenciando as demandas da vida e os
recursos disponíveis para atender a essas demandas. Wilkinson e Pickett
identificaram que a saúde das pessoas era melhor em países com menos
desigualdade de renda.25 Em muitas partes do mundo, a pobreza, as condições de
vida e as condições de trabalho limitam a saúde que as pessoas podem alcançar. A
Comissão da OMS sobre Determinantes Sociais da Saúde concluiu:
Michael Marmot ajudou a definir esses gradientes sociais e destacou que a
longevidade não está apenas relacionada à renda das pessoas, mas fortemente
afetada por sua autonomia e participação social, que são os principais determinantes
da saúde.26 Ele enfatiza fortemente a responsabilidade dos governos e líderes
mundiais de criar circunstâncias que facilitam a participação social, econômica e
política e permitem que indivíduos e populações melhorem sua saúde.
Os investimentos em saúde e serviços sociais também são importantes para
reduzir as desigualdades, tanto dentro como entre os países. A Comissão Lancet
sobre Investimentos em Saúde13 pede uma “grande convergência” dentro de uma geração.

13
Abordar as necessidades de saúde de grupos mal atendidos e muitas vezes
marginalizados, incluindo mulheres, crianças e idosos em comunidades de baixa
renda, é particularmente importante para reduzir as desigualdades e melhorar a
saúde.13 Muitas vezes, eles se beneficiam menos de cuidados de saúde e serviços
sociais que geralmente são mais abundante, acessível e de maior qualidade em
ambientes mais ricos. Além disso, além das doenças transmissíveis e não
transmissíveis que afetam toda a população, elas enfrentam a carga adicional de
morbidade e mortalidade relacionadas à gravidez e às doenças relacionadas à
infância e à idade.
Determinantes ambientais da saúde
A adoção de tecnologias de energia e fontes de água mais limpas e sustentáveis
pode ajudar a promover a saúde e o desenvolvimento. No nível macro, a diminuição
dos recursos naturais, o crescimento populacional e os efeitos das mudanças
climáticas provavelmente impedirão a melhoria da saúde global.4,14
9 a 20 vezes o valor do investimento em benefícios sociais e econômicos – pois
pessoas mais saudáveis podem contribuir mais para suas sociedades.
Dada a natureza vinculada dos determinantes de saúde e sociais e ambientais, os
governos também poderiam considerar abordagens mais integrativas para atender
às necessidades de saúde, sociais e ambientais de suas populações. O exemplo de
Belo Horizonte abaixo ilustra como isso pode ser feito.
Existem evidências estabelecidas de vínculos importantes entre meio ambiente,
desenvolvimento e saúde.18 Esses vínculos foram destacados em 1987 pela
Comissão Mundial sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento da ONU 3 , também
conhecido como relatório Brundtland, relatório
– Nosso Futuro Comum, que
observou: “ O 'ambiente' é onde todos nós vivemos; e 'desenvolvimento' é o que
todos nós fazemos na tentativa de melhorar nossa sorte dentro dessa morada”. 4
Fatores nos ambientes de vida e trabalho podem afetar diretamente a saúde. 4,14
Os combustíveis sólidos são uma importante causa ambiental de doenças, assim
como os contaminantes transmitidos pela água. A exposição precoce a poluentes
atmosféricos internos pode prejudicar o desenvolvimento saudável dos pulmões, levando a uma vid
Uma compreensão compartilhada da natureza da saúde e dos vínculos entre os
determinantes individuais, sociais e ambientais poderia ajudar a promover um diálogo
entre líderes e cidadãos, entre os setores público e privado, e com a sociedade civil
e a mídia sobre as responsabilidades compartilhadas para demandar, fornecer e
usar produtos e serviços de uma forma que promova a saúde, e implementar uma
abordagem apropriada e capacitadora

Bircher e Kuruvilla
Saúde como um Sistema Adaptativo Complexo O
Modelo Meikirch de Saúde representa a saúde como um sistema adaptativo
complexo contendo interações contínuas entre os potenciais dos indivíduos, as
demandas da vida e os determinantes sociais e ambientais. Essa abordagem
está alinhada com o pensamento atual sobre sistemas adaptativos complexos.28
Também está alinhada com o trabalho do filósofo John Dewey (1859–1952), que
destacou a possibilidade e o imperativo ético de desenvolver um relacionamento
mutuamente benéfico entre os indivíduos como constituintes de um sistema
transacional que também compreendia as sociedades e o meio ambiente. 29 O
Modelo de Saúde de
Meikirch vê a saúde como uma 'propriedade emergente' que resulta de
diferentes interações entre os componentes de um sistema complexo e
adaptativo. Juntos, os determinantes individuais da saúde e o sistema como um
todo – incluindo determinantes sociais e ambientais – podem desenvolver um
alto grau de capacidade adaptativa, resultando em resiliência e na capacidade
de enfrentar desafios novos e atuais.
A ação social também é necessária para criar circunstâncias que possam
promover a saúde individual e da população – para melhorar o acesso a bens
públicos, como educação, saúde e alimentos nutritivos, e para mitigar os danos
de produtos que causam problemas de saúde, como tabaco e ar e poluentes da
água; e para lidar com as desigualdades. Isso vale para países de baixa e alta
renda.
Muitas vezes, essas demandas não são claramente definidas. Portanto, um
primeiro passo é definir ou diagnosticar as demandas da vida, então priorizar
quais demandas responder, e descrever e escolher uma resposta satisfatória.
Tal resposta às demandas da vida pode assumir diferentes formas. Dewey
descreve três tipos de mudanças que indivíduos e sociedades (como agentes)
podem usar para resolver situações problemáticas:30,31
ambiente que protege e promove oportunidades de subsistência, saúde e
desenvolvimento sustentável.
Para alcançar e manter a saúde por longos períodos, os indivíduos devem
reajustar continuamente como usam seus potenciais biologicamente dados e
adquiridos pessoalmente para responder satisfatoriamente às mudanças nas
demandas da vida – de acordo com idade, sexo, papéis pessoais, cultura,
ambiente e outros fatores .
A qualquer momento, os indivíduos podem estar sujeitos a muitas demandas
– algumas imediatas e outras que surgem de pensar no futuro.

15
Ao considerar o equilíbrio entre as potencialidades, determinantes e demandas da
vida, a transição da saúde para a doença pode não ser bem demarcada. Alguns
autores acham que os dois estados às vezes podem até se sobrepor.32 No entanto,
na maioria dos casos, o Modelo oferece uma abordagem racional e sistemática para
diferenciar os dois estados.
Para atender às demandas da vida em constante mudança, os potenciais (i) dados
biologicamente e (ii) adquiridos pessoalmente são sempre usados juntos.
A utilidade do termo potencial ao invés de recursos fica evidente quando se
considera um paciente de 40 anos com hipertensão arterial recentemente
diagnosticada. Apesar da doença, essa pessoa pode estar completamente livre de
sintomas e sentir-se saudável – totalmente capaz de atender às demandas da vida.
No entanto, os recursos futuros do paciente para atender às demandas da vida
podem ser seriamente comprometidos, se a hipertensão arterial não for tratada de
forma eficaz para evitar futuras doenças cerebrovasculares, cardíacas ou renais.
Situações análogas ocorreriam ao considerar obesidade, malignidade precoce,
diabetes tipo 2 e assim por diante. Estes iluminam a necessidade de
A cada momento, o composto total de potenciais é crítico para a saúde.
O Modelo Meikirch de Saúde postula que se os potenciais de um indivíduo e os
determinantes sociais e ambientais relacionados são insuficientes para responder
satisfatoriamente às demandas da vida – o estado é doença.
A Figura 2 ilustra as contribuições relativas de cada um dos dois potenciais ao longo
do tempo para o potencial total, com o avanço da idade favorecendo o potencial
adquirido pessoalmente. À medida que envelhecemos, cada um de nós deve se
adaptar periodicamente a uma nova relação entre nossos potenciais biológicos e
nossos potenciais adquiridos pessoalmente. Os idosos podem continuar a gerir as
suas exigências de vida de forma eficaz e experimentar bem-estar, desde que sejam
capazes de cultivar o seu potencial adquirido pessoalmente.
• Intervenções externas para atender às necessidades dos agentes (por exemplo,
prevenção de doenças através da construção de instalações sanitárias e de
higiene ou através da imunização).
• Acomodações orientadas internamente que os agentes fazem quando as
circunstâncias não podem ser mudadas (por exemplo, aprender a viver com uma
doença crônica). •
Mudanças transformadoras em todo o sistema em agentes, ambientes e sistemas
complexos dos quais eles fazem parte (por exemplo, a evolução de espécies
ligadas a ambientes físicos em mudança ou mudanças transformadoras
profundamente enraizadas em indivíduos e organizações no contexto de reformas
socioeconômicas e políticas).

Bircher e Kuruvilla
Os diferentes determinantes da saúde interagem e influenciam uns aos outros,
mas em momentos diferentes, diferentes determinantes podem ser o foco
principal das intervenções. Por exemplo, melhorias gerais nos determinantes
sociais e ambientais poderiam elevar os padrões de vida e promover a saúde da
população em geral. Nos cuidados de saúde individuais, os determinantes
individuais podem ter precedência como ponto de partida para a intervenção.
Em outros casos, por exemplo, no desenvolvimento de um programa de saúde
pública, todos esses determinantes precisariam ser abordados.
Aplicações Práticas do Modelo Meikirch Considere, por
exemplo, a aplicação do Modelo Meikirch de Saúde em um contexto clínico com
um médico usando os três componentes da saúde para discutir o tratamento
com um paciente de 27 anos recém-diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1 .
Embora a abordagem de tratamento seja padrão, o Modelo oferece uma maneira
sistemática de pensar o conjunto de fatores relacionados à saúde do paciente.
Isso pode motivar o paciente.
considere potenciais, não apenas recursos em um único ponto no tempo, mas
ao longo do curso da vida.
Essas considerações confirmam a saúde como um estado de bem-estar
emergente de trocas propícias entre vários agentes como parte de um sistema
adaptativo complexo. Cada um desses componentes consiste em muitos
constituintes, tornando suas interações ainda mais complexas. Por esta razão,
métodos analíticos reducionistas adicionais para avaliar a saúde podem ter
retornos decrescentes, enquanto abordagens de sistemas complexos para
entender a saúde individual e populacional parecem promissoras.33
Informação para o paciente: Suas demandas de vida aumentaram porque
seu corpo precisa de uma fonte externa de insulina ao longo do dia. Seu
potencial biológico é insuficiente para atender a essa necessidade. Em
resposta, você deve aumentar seu potencial adquirido pessoalmente
aprendendo a fisiologia da glicose e da insulina e a história natural de sua
doença para administrá-la bem. O tratamento inclui uma dieta especial,
atividade física, monitoramento dos níveis de glicose no sangue e injeção
regular das quantidades necessárias de insulina. Os determinantes sociais
e ambientais podem apoiá-lo nesse processo. Os profissionais de saúde
podem ajudar a monitorar sua saúde e aconselhá-lo sobre como regular
seu tratamento conforme necessário. Você também se beneficiaria de uma
variedade de serviços sociais e ambientais, por exemplo, serviços de saúde

17
Embora esta seja uma simplificação excessiva de um processo de cuidados de
saúde mais complexo, serve para ilustrar que o Modelo Meikirch pode fornecer uma
estrutura para todas as partes interessadas envolvidas no cuidado deste paciente,
para pensar sistematicamente, organizar e exigir os recursos necessários e serviços
para promover a saúde do paciente. Enfatizamos a importância dos determinantes
contextuais neste exemplo.
Em seguida, consideremos uma possível aplicação do Modelo de Saúde Meikirch
para apoiar os esforços em andamento para promover a saúde da população e o
desenvolvimento sustentável usando o Programa de Segurança Alimentar de Belo
Horizonte no Brasil. Este Programa não usou explicitamente o Modelo Meikirch de
Saúde, mas o discutimos para destacar como uma abordagem sistemática para
pensar em vários determinantes da saúde poderia potencialmente apoiar esforços
coletivos semelhantes.
A partir de 1993, o prefeito, o governo local e os cidadãos desenvolveram a
estrutura da política de Segurança Alimentar de Belo Horizonte. Constituíram uma
Secretaria de Política e Abastecimento Alimentar, com 20 integrantes entre cidadãos,
representantes dos trabalhadores, religiosos e empresários de diversos setores
envolvidos com a segurança alimentar. Esses membros consultaram colegas e
especialistas e aconselharam sobre o projeto e a implementação de um novo
sistema para garantir o acesso generalizado a alimentos nutritivos e aumentar a
conscientização sobre a necessidade de uma alimentação saudável.34
seguro para pagar serviços clínicos, incluindo consultas e medicamentos.
Você precisa ter acesso a alimentos nutritivos e de alta qualidade. Você
também precisa de ambientes onde possa se exercitar e meios ambientalmente
seguros para descartar agulhas e frascos usados. Fontes confiáveis de
informações sobre todas essas questões também podem apoiar como você
trata sua doença. Se você conseguir administrar sua condição de forma
eficaz, poderá levar uma vida saudável, produtiva e satisfatória.
É provável que os pacientes em ambientes de renda mais alta sejam mais capazes
de acessar os serviços clínicos, sociais e ambientais necessários para promover
sua saúde.
O programa de Belo Horizonte exemplifica os impactos positivos de uma
abordagem verdadeiramente coordenada de saúde e desenvolvimento sustentável.
Belo Horizonte é uma das cidades mais populosas do Brasil, com 2,5 milhões de
habitantes. No início da década de 1990, cerca de 38% de seus habitantes viviam
abaixo da linha da pobreza, cerca de 20% das crianças menores de três anos
sofriam de desnutrição e havia altas taxas de mortalidade infantil.

Bircher e Kuruvilla
18
Discussão: Algumas Aplicações Potenciais do Meikirch
Modelo de saúde
A estrutura mobilizadora para o programa de Belo Horizonte eram os direitos
dos cidadãos, e a estrutura operacional era baseada em forte governança local
e ação coletiva. Não estamos de forma alguma sugerindo que o Modelo Meikirch
possa, ou deva, substituir as estruturas mobilizadoras e operacionais existentes.
Em vez disso, propomos que o Modelo possa contribuir para esses esforços
contínuos, oferecendo uma maneira sistemática para diferentes indivíduos e
grupos pensarem e desenvolverem entendimentos compartilhados sobre os
determinantes da saúde. Esse entendimento sistemático e compartilhado pode
ajudar a iniciar, organizar e sustentar a ação coletiva.
O Modelo baseia-se em uma extensa literatura de teorias que examinam e
definem a natureza da saúde e, de fato, a natureza da própria vida.36 O Modelo
é compatível com as disciplinas de saúde e saúde pública, pois incorpora
aspectos fisiológicos, clínicos, psicológicos, sociais , conceitos antropológicos,
filosóficos e de sistemas e obras de estrutura. Ele atende especificamente aos
postulados formulados pelo grupo de especialistas relatados por Huber et al.6
Eles queriam uma definição que incluísse resiliência, a capacidade de enfrentar
e manter e restaurar a integridade, o equilíbrio e a sensação de bem-estar de
um indivíduo. O Modelo Meikirch de Saúde atende a esses requisitos. Com
respeito
Em 2009, avaliações em Belo Horizonte mostraram que 75% menos crianças
menores de 5 anos foram hospitalizadas por desnutrição, 60% menos crianças
estavam morrendo, 25% menos pessoas viviam na pobreza, 40% das pessoas
em Belo Horizonte relataram ingestão frequente de frutas e legumes em
comparação com a média nacional de 32 por cento.31 O Brasil usou o sucesso
do programa de Belo Horizonte como modelo no desenvolvimento de sua
Política Nacional de Fome Zero. Dá credibilidade ao valor de uma abordagem
integrada e ética para promover a saúde e o desenvolvimento sustentável.
Por meio do Instituto NYSASDRI na Índia, recebemos feedback antecipado
sobre o melhor uso dos serviços materno-infantis e do programa de vacinação,
maior higiene pessoal, nutrição balanceada e uso de mosquiteiros a partir da
aplicação explícita do Modelo de Saúde Meikirch em 20 aldeias tribais em
Odisha.35 (Veja o comentário de Sarangadhar Samal nesta seção especial.35)

19
Uma importante limitação do Modelo Meikirch é sua natureza teórica e conceitual.
Poder avaliar – quantitativa e qualitativamente – as potencialidades dos indivíduos e as
demandas da vida em relação aos determinantes sociais e ambientais facilitaria muito a
aplicação do Modelo na prática. A Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde (CIF), juntamente com as ferramentas atualmente disponíveis
para medir saúde, incapacidade e qualidade de vida, podem ser úteis.37,38 No entanto,
essas ferramentas exigiriam mais desenvolvimento para uma avaliação válida da saúde
como um sistema adaptativo complexo.
Outra limitação do Modelo é que ele ainda não é apoiado por fortes evidências
empíricas sobre seu uso ou impacto. Nos termos de Dewey, a aplicação e teste de um
Postulado Ético29 – que em um sistema transativo, responsabilidades compartilhadas
contribuem para benefícios compartilhados – é cada vez mais cogente e urgente; isso é
relevante no contexto da atenção à saúde individual e para a ação coletiva na saúde
pública e nos esforços de desenvolvimento sustentável e para concretizar os direitos
humanos.
aos seus fundamentos biológicos e antropológicos, o Modelo pode ser visto como um
desenvolvimento adicional da definição de Nordenfelt que postula um equilíbrio entre
habilidades e objetivos.8,9 Ele também abrange a ideia de Sturmberg de descrever a
saúde como um estado experiencial pessoal com dimensões sociais e semióticas.10
Kuruvilla et al descrevem como “os princípios dos direitos humanos da interdependência
e indivisibilidade dos direitos focam a atenção nas ligações entre objetivos de saúde,
desenvolvimento e direitos humanos e ajudam a promover a integração dos serviços
necessários”. 15 O Modelo Meikirch também é compatível com essa abordagem.
Medidas úteis poderiam ser desenvolvidas tanto para os indivíduos em termos de estado
de saúde quanto para a saúde da população e os determinantes sociais e ambientais.
A Tabela 1 contém uma lista de verificação indicativa dos aspectos que podem ser
avaliados. Quando o Modelo é aplicado a uma situação específica, a análise pode
revelar não um, mas vários ou muitos fatores que contribuem para uma saúde abaixo
do ideal. Se possível, todos eles precisam ser corrigidos para restaurar a saúde a longo
prazo dos indivíduos, famílias ou populações consideradas. O procedimento também
pode ser aplicado para avaliar ações políticas.
Uma série de atores poderia, em princípio, usar o Modelo de Saúde Meikirch para
apoiar seu trabalho. O Modelo pode ser aplicado para aumentar a alfabetização em
saúde entre todas as partes interessadas envolvidas nos cuidados de saúde e serviços públicos.

20
Bircher e Kuruvilla
a mídia. Seria pertinente realizar pesquisas sobre se, e
direitos e prerrogativas legais. Há também uma necessidade de 'pensamento sistêmico
saúde, nos setores público e privado, na sociedade civil e na
melhor para fornecer intervenções sociais e de saúde adequadas, e os
avaliação deve incluir todas as partes interessadas relevantes, dentro e fora
comunidades. Os governos poderiam usar o Modelo para pensar em como
entre todos os atores relacionados. Por esta razão, o planejamento do sistema de saúde e
saúde,39 incluindo pacientes e prestadores de cuidados de saúde, famílias e
para fortalecer os sistemas de saúde' 40 e melhorar a coordenação
Exigências da vida (DL)
Determinantes ambientais da saúde
CASO: (Especificar e descrever o indivíduo, distrito...)
Resultados de saúde
— ——
três componentes principais da saúde e as principais interações entre esses componentes podem ser
Planos, serviços e
Principais interações (exemplos)
Psicossocial
— ——
— ——
e testes podem ser exigidos em cada seção, e que nem todas essas avaliações podem ser exigidas em todas
atores necessários
Potenciais individuais
SD para DL, BP e PP
— ——
— ——
através dos determinantes individuais, sociais e ambientais da saúde usando o Modelo Meikirch.
notas
Sistemas adaptativos complexos
Potencial adquirido pessoalmente (PP)
— ——
e saúde da população
populações
Determinantes individuais da saúde
Determinantes sociais da saúde (DS)
situações, por exemplo, análises de loop causal
— ——
Especifique o caso para avaliação, por exemplo, um indivíduo, um distrito e assim por diante. Em cada caso o
Determinantes da saúde
Fisiológico
Determinantes ambientais da saúde (DE)
— ——
— ——
investigados, inclusive no nível dos sistemas. Reconhecendo que avaliações mais detalhadas e padronizadas
Progresso
Ambiental
DL para BP e PP
— ——
— ——
casos, esta tabela fornece uma visão geral de uma possível lista de verificação ou planilha para pensar sistematicamente
Avaliação
Potencial dado biologicamente (BP)
ED para DL, BP e PP
— ——
Com base na(s) aplicação(ões) específica(s) para cada
Tabela 1: Usando o Modelo Meikirch de saúde para apoiar avaliações da saúde de indivíduos e
medidas
Determinantes sociais da saúde
Respostas dos sistemas em relação a diferentes
— ——
— ——

21
Conclusão
O Modelo responde à necessidade de desenvolver uma definição de saúde mais adequada
à operacionalização e realização das aspirações da definição da OMS e que facilite o
exame sistemático de seus diversos componentes. Isso poderia facilitar a cooperação
entre as partes interessadas dispostas a combinar forças. Os programas de saúde e
saúde pública geralmente têm uma necessidade especial de coordenação interprofissional
e intersetorial. Usando o Modelo, os principais componentes – potenciais dos indivíduos,
as demandas da vida e os determinantes sociais e ambientais da saúde, incluindo as
relações entre eles – podem ser identificados sistematicamente. Tal análise apoiará
melhor o planejamento operacional do que quando apenas o amplo termo saúde for
usado. A agenda de desenvolvimento sustentável pós-2015 visa uma abordagem
integradora nos setores sociais, econômicos e ambientais com pessoas saudáveis no
centro desses esforços.
Vivemos em um mundo interconectado e precisamos de ação coletiva para enfrentar com
sucesso os desafios que enfrentamos. Existem vários esforços em andamento voltados
para a construção de abordagens mais integrativas para promover a saúde e o
desenvolvimento sustentável e para concretizar os direitos humanos. O Modelo de Saúde
Meikirch poderia contribuir para esses esforços contínuos.
como, o Modelo poderia fornecer uma abordagem sistemática para uma variedade de
partes interessadas para pensar sobre suas contribuições para a definição de metas
compartilhadas de saúde e desenvolvimento sustentável, para apoiar os processos de
planejamento e avaliação de várias partes interessadas.
Experiências práticas e avaliações futuras revelarão até que ponto o Modelo de Saúde
Meikirch pode contribuir para esta agenda e apoiar ações coletivas contínuas para
promover a saúde individual e da população.
Agradecimentos Os autores
agradecem as valiosas discussões e comentários sobre o Modelo de Saúde Meikirch e
este manuscrito a Jörg Jeger MD, Karl Heinz Wehkamp MD e Andres de Francisco MD.
Agradecemos também a Richard Cheeseman pela ajuda na edição do artigo.

10. Sturmberg, JP (2013) Saúde: Um estado adaptativo complexo pessoal. In: JP Sturmberg e CM Martin (eds.)
Handbook of Systems and Complexity in Health. Nova York, Heidelberg, Dordrecht, Londres: Springer
Science+Business Media, pp. 231–242, doi:10.1007/978-1-4614-4998-0_15 .
22
Bircher e Kuruvilla
Johannes Bircher, MD, anteriormente Presidente e Professor de
Farmacologia Clínica na Universidade de Göttingen, Alemanha, também
atuou como Reitor da Faculdade de Medicina da Universidade de Witten/
Herdecke, Alemanha, e Diretor Médico do Hospital Universitário de Berna, Suíça.
Ele continua a ser um membro honorário da Academia Suíça de Ciências
Médicas.
Shyama Kuruvilla, PhD, trabalha como Diretor Técnico Sênior, Knowledge
for Policy na Parceria para Saúde Materna, Neonatal e Infantil, organizada
pela OMS. Ela trabalhou anteriormente na Universidade de Boston, na
Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres, na Organização
Mundial da Saúde, na Universidade de Cornell e no Christian Medical
College, Vellore. E-mail: kuruvillas@who.int
tópicos/saúde_ambiental/en/.
2. Nações Unidas, Painel de Alto Nível de Pessoas Eminentes sobre a Agenda de Desenvolvimento Pós-2015.
Doença? Totowa, NJ: Humana Press, pp. 1–134.
Filosofia 10(1): 5–10.
7. Boorse, C. (1997) Uma refutação sobre a saúde. In: JM Humber e RF Almeder (eds.) O que é
1. Comissão Mundial das Nações Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento. (1987) Nosso Futuro
Comum. Oxford: Oxford University Press.
Organização Mundial da Saúde, Genebra, http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/
en/ , acessado em 19 de fevereiro de 2014.
9. Nordenfelt, L. (2007) Os conceitos de saúde e doença revisitados. Medicina, Saúde e
6. Huber, M. et al (2011) Como devemos definir saúde? British Medical Journal 26(343): d4163.
Imprensa, pág. 212.
3. Comissão de Determinantes Sociais da Saúde. (2008) Relatório Final da CSDH: Fechando a lacuna em
uma geração: equidade em saúde por meio de ações sobre os determinantes sociais da saúde.
5. Preâmbulo da Constituição da Organização Mundial da Saúde conforme adotada pela Conferência
Internacional de Saúde, Nova York, 19–22 de junho de 1946; assinado em 22 de julho de 1946 pelos
representantes de 61 Estados (Registros Oficiais da Organização Mundial da Saúde, nº 2, p. 100) e entrou
em vigor em 7 de abril de 1948.
8. Nordenfelt, L. (1995) Sobre a Natureza da Saúde. Dordrecht, Boston, Londres: Kluwer Academic
(2013) Uma nova parceria global: Erradicar a pobreza e transformar economias por meio do desenvolvimento
sustentável, http://www.post2015hlp.org, acessado em 14 de janeiro de 2014.
sobre os autores
Notas e Referências
4. Organização Mundial da Saúde. (2014) Tópicos de saúde: saúde ambiental, http://www.who.int/

e Philosophy 8(3): 335–341, doi:10.1007/s11019-005-0538-y.
23
Health Care Anal 16(4): 303–314, doi:10.1007/s10728-007-0070-8.
28. Allen, P., Magure, S. e McKelvey, B. (2011) The Sage Handbook of Complexity and
15. Kuruvilla, S. et al (2012) Os objetivos de desenvolvimento do milénio e os direitos humanos: concretizar
21. Peter, C., Müller, R., Cieza, A. e Geyh, S. (2012) Recursos psicológicos na medula espinhal
Londres: Penguin Books.
27. Sen, A. (1982) O direito de não passar fome. In: G. Floistad (ed.) Filosofia Contemporânea, 2. Haia, Holanda:
Martinus Nijhoff.
Série Masters.
32. Law, I. e Widdows, H. (2008) Conceituando saúde: insights da abordagem de capacidade.
14. Jamison, D. et al (2013) Saúde global 2035: Um mundo convergindo dentro de uma geração. O
19. Seligman, MEP (2011) Flourish: A Visionary New Understanding of Happiness and
31–35.
20. Antonovsky, A. (1987) Desvendando o Mistério da Saúde – Como as Pessoas Gerenciam o Estresse e
30. Dewey, J. (1934) Uma fé comum. New Haven, CT: Yale University Press.
18. Haines, A., Alleyne, G., Kickbusch, I. e Dora, C. (2012) Da cúpula da terra à Rio+20: Integração da saúde e
desenvolvimento sustentável. Lancet 379(9832): 2189–2197.
24. Kawachi, I. (2001) Capital social para saúde e desenvolvimento humano. Desenvolvimento 44(1):
Carbondale e Edwardsville; Charlottesville: Southern Illinois University Press; Passado do InteLex
16. Goldkuhl, G. e Cronholm, S. (2010) Adicionando fundamentação teórica à teoria fundamentada: Toward multi-
grounded theory. Jornal Internacional de Métodos Qualitativos 9(2): 187–205.
Gerenciamento. Sage Publicações.
22. Lieberherr, R., Marquis, JF, Storni, M. e Wiedenmayer, G. (2007) Gesundheit und Gesundheitsverhalten in
der Schweiz [Saúde e Comportamento de Saúde na Suíça]. Neuchâtel: Bundesamt für Statistik.
Originalmente publicado por Suhrkamp Verlag 1992.
Lancet 382(9908): 1898–1955.
Fique bem. San Francisco, CA: Josses-Bass Publishers.
26. Marmot, M., Allen, J., Bell, R., Bloomer, E. e Goldblatt, P. (2012) Consórcio para a revisão europeia dos
determinantes sociais da saúde e da divisão da saúde. Lancet 380(9846): 1011–1129.
Bem-estar. Nova York: Free Press, pp. 182–220.
25. Wilkinson, R. e Pickett, K. (2009) O nível de espírito: por que a igualdade é melhor para todos.
31. Joas, H. (1996) A Criatividade da Ação. Chicago, IL: The University of Chicago Press,
13. Presern, C. (2013) Grupo de trabalho pós-2015 da parceria para a saúde materna, neonatal e infantil,
colocando a saúde das populações no centro da agenda pós-2015. Boletim da Organização Mundial da
Saúde 91(7): 467–467.
12. Bircher, J. e Wehkamp, KH (2011) As necessidades de saúde precisam ser focadas na saúde. Health 3(6):
378–382doi:10.4236/health.2011.36064.
11. Bircher, J. (2005) Rumo a uma definição dinâmica de saúde e doença. Medicina, Saúde
17. Sullivan, R., Sloan, A., Kleinhaus, K. e Burtchen, N. (2011) Lactente vínculo e apego ao cuidador: insights
da ciência básica e clínica. Clinics in Perinatology 38(4): 643–655.
23. Enciclopédia de Filosofia de Stanford. (2011) A abordagem de capacidade, http://plato.stanford. edu/entries/
capability-approach/, acessado em 10 de janeiro de 2014.
29. Dewey, J. (1891/1999) Esboços de uma teoria crítica da ética. In: JA Boydston e LA Hickman (eds.) The
Collected Works of John Dewey, 1882–1953. A Edição Eletrônica.
compromissos compartilhados. Human Rights Quarterly 34(1): 141–177.
lesão: uma revisão sistemática da literatura. Medula Espinal 50(3): 188–201.

Bircher e Kuruvilla
24
37. Organização Mundial da Saúde. (2008) Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e
Saúde. Genebra, Suíça: Organização Mundial da Saúde. 38.
Üstün, TB, Kostanjsek, N., Chatterji, S. e Rehm, J. (2010) Medindo a saúde e a incapacidade Manual para o
cronograma de avaliação de deficiência da OMS (WHODAS 2.0). Organização Mundial da Saúde,
Genebra, Suíça, http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547598_eng. pdf, acessado em 19
de fevereiro de 2014.
36. Maklem, PT e Seely, A. (2010) Rumo a uma definição de vida. Perspectives in Biology and Medicine
53(3): 330–340.
33. Began, JW, Zimmerman, B. e Dooley, K. (2003) Health Care Organization as Complex Adaptive Systems.
Em: SM Mick e M. Wyttenbach (eds.) Avanços na Teoria da Organização de Cuidados de Saúde. São
Francisco, CA: Jossey-Bass, pp. 253–288.
39. Pleasant, A. e Kuruvilla, S. (2008) Um conto de duas literacias em saúde: Saúde pública e abordagens
clínicas à literacia em saúde. Health Promotion International 23(2): 152–159.
40. Alliance for Health Policy and Systems Research, Organização Mundial da Saúde. (2009) Pensamento
Sistêmico para o Fortalecimento dos Sistemas de Saúde. Genebra, Suíça: Organização Mundial da Saúde.
35. Samal, S. e Bircher, J. (2013) O que é Saúde? Por que precisamos conhecê-lo? (Manual para implementar
o Modelo Meikirch para melhorar os cuidados de saúde), NYSASDRI Company, Bhubaneswar, Odisha,
Índia, http://www.nysasdri.org/pdf/Meikirch_Model/Meikirch_Model_ 2nd_edition.pdf, acessado em 14 de
janeiro de 2014.
34. Conselho Mundial do Futuro. (2009) Celebrando o programa de segurança alimentar de Belo Horizonte,
Future Policy Award 2009: Soluções para a crise alimentar, http://www.worldfuturecouncil.org/fileadmin/
user_upload/PDF/Future_Policy_Award_brochure.pdf , acessado em 21 de fevereiro de 2014.
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