formulario para doação de dentes humanos

1. Universidade Federal Fluminense-UFF
Banco de Dentes Humanos
TERMO DE DOAÇÃO
Rua São Paulo, nº 28, Centro – Niterói – RJ CEP: 24040-110
Eu, ____________________________________________________________________, natural de
___________________________, RG____________________, residente à rua
_____________________________________________________________, bairro
______________________, cidade ___________________________________, UF ______________, CEP
____________________, telefone _____________________, dôo _______dente(s) permanente(s)/_______
dente(s) decíduo(s) para o Banco de Dentes Humanos da UFF. Estou ciente de que o(s) mesmo(s) será(ão)
utilizado(s) para pesquisa(s), uso clínico, estudo e treinamento pré-clínico. Caso este(s) dente(s) seja(m)
utilizado(s) em pesquisa, esta deverá ter sido previamente aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa,
sendo preservada minha identidade na divulgação do trabalho.
Origem dos dentes: _______________________________________________________
Niterói, ____ de ___________________ de 20__
______________________
Assinatura do doador