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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 
( menores de 18 anos) 
Prezado(a) paciente, 
Esperamos que você esteja se recuperando bem. 
Através deste termo, Seu filho está sendo convidado a participar de um estudo muito importante. Trata-se de uma pesquisa que visa avaliar o Consumo de alimentos não prescritos por pacientes internados na Santa Casa de Belo Horizonte-MG. 
Esta pesquisa é valiosa, pois possibilitará o recolhimento de informações necessárias à melhor condução do atendimento nutricional prestado aos pacientes e será conduzida com o auxílio das acadêmicas Camila Maíra M. Alvarenga e Danúbia Aparecida Pinto, instituição vinculada Faculdade Pitágoras. 
O desenvolvimento desse trabalho respeitará a Resolução nº 196/96 do CNS-Conselho Nacional de Saúde (Diretrizes e Normas Regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos), e toda legislação vigente em nosso país 
Sua colaboração será muito importante para nós e não implicará em nenhum risco ou dano físico e/ou psicológico. Nem a você, nem ao(à) seu (sua) filho(a). Lembramos que todos os dados obtidos através dos participantes são mantidos sob sigilo e que você poderá interromper a participação de seu (sua) filho(a) a qualquer momento . 
Será rápida e simples. Ele (a) responderá a um pequeno questionário, contendo aspectos a respeito de sua alimentação e alguns dados sócio-econômicos. É importante que seu (sua) filho(a) seja sincero(a) e que fale a verdade. Serão também feitas medidas de altura e peso. 
Caso sejam necessárias mais informações, por favor sinta-se à vontade para contactar a Profa. Dra. Maria Tereza C. Beling, docente universitária responsável pelo projeto e membro do Hospital das Clínicas da UFMG através do telefone (31) xxxxxxxxxxxx. Se você tiver alguma outra pergunta com relação aos seus direitos, poderá também contatar uma terceira parte/pessoa, CEP ( Comitê de ética em Pesquisa). 
Se decidir participar, deverá entregar uma via deste documento devidamente preenchida e assinada e só então daremos início ao estudo (e também receberá uma cópia). 
Eu ........................................................................, RG ............................. , abaixo assinado (a), concordo de livre e espontânea vontade que meu (minha) filho (a) ................................................................ nascido (a) em _____ / _____ /_______ , seja voluntário do estudo que visa avaliar o Consumo de alimentos não prescritos por pacientes internados na Santa Casa de Belo Horizonte-MG. Declaro que obtive todas as informações necessárias e que todas as minhas dúvidas foram esclarecidas. 
Belo Horizonte, _____ de ______________ de 2014 
Nome do participante – em letra de forma: 
___________________________________________________________________ 
Assinatura do responsável do participante:_____________________________________________ 
Assinatura do pesquisador responsável (Profa. Dra. Maria Tereza C. Beling):_____________________

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