O documento aborda micoses sistêmicas, detalhando a histoplasmose, criptococose e aspergilose, incluindo seus agentes etiológicos, epidemiologia, quadros clínicos e diagnósticos. Descreve também os tratamentos adequados para cada tipo de micose, ressaltando a importância da avaliação da gravidade e da imunidade do paciente. Além disso, o texto discute infecções relacionadas à assistência à saúde, enfatizando a vigilância e medidas preventivas.

1. MICOSES SISTÊMICAS
Professora Tatiana Batista
Infectologista
2023

2. HISTOPLASMOSE

3. HISTOPLASMOSE
• AGENTE ETIOLÓGICO:
Histoplasma capsulatum var capsulatum
Histoplasma capsulatum var duboisii
• CARACTERÍSTICA
Fungos dimórficos
(hifa filamentosa com microconídeos e macroconídeos tuberculados/
leveduras uninucleares e intracelulares)
• EPIDEMIOLOGIA
EUA, MÉXICO, AMÉRICA CENTRAL E DO SUL (RIO DE JANEIRO)
• HABITAT:
SOLO RICO EM NITROGÊNIO (EXCREMENTOS DE AVES-
MORCEGOS/DEMOLIÇÃO)

5. QUADRO CLÍNICO
• GRAVIDADE DA DOENÇA DEPENDE DE:
INTENSIDADE DE EXPOSIÇÃO, N° ESPOROS E IMUNIDADE
• PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 3-14 DIAS
• HISTOPLASMOSE PULMONAR AGUDA:
FEBRE ALTA, TOSSE PRODUTIVA, CEFALEIA, ASTENIA, PROSTRAÇÃO,
DOR TORÁCICA
PALIDEZ CUTÂNEA, AUMENTO DE GÂNGLIOS (S/P), HEPATOESPLENOMEGALIA.
RADIOGRAFIA DE TÓRAX: ADENOMEGALIAS HILARES BILATERAIS E INFILATRADO
RETICULONODULAR BILATERAL
Capone D, Jansen JM, Lopes AJ, Siqueira HR, Costa AA, Capone RB. Micoses pulmonares. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto.
2010;9(2):72-80

6. QUADRO CLÍNICO
• HISTOPLASMOSE PULMONAR CRÔNICA:
PACIENTES COM LESÕES PULMONAR PRÉVIA (ENFISEMA)
CAUSA PNEUMONITE E FIBROSE
ÁPICE DO PULMÃO
TOSSE PRODUTIVA, FEBRE, DOR TORÁCICA, PERDA DE PESO, SUORES NOTURNO.
HEMOPTISE
• HISTOPLAMOSE DISSEMINADA:
PACIENTES IMUNOCOMPROMETIDOS
FEBRE, HEPATOESPLENOMEGALIA, PANCITOPENIA, TOSSE, DISPNEIA, ASTENIA,
LESÕES CUTÂNEAS, LINFONODOMEGALIAS
DISSEMINAÇÃO PARA SNC (40%)
CASO NÃO TRATADA = IRP c
Pode não comprometer o pulmão

7. DIAGNÓSTICO
• MICOLÓGICO:
EXAME DIRETO (Sg/LCR/pele/MO): DIFÍCIL DIAGNÓSTICO (10-40% S)
CULTURA (SANGUE, MO, pele) H. DISSEMINADA/PULMONAR CRÔNICA (15-95%S) - 30 dias para resultado.
• HISTOPATOLÓGICO:
PELE, FÍGADO, MO, PULMÃO
REAÇÃO TECIDUAL: GRANULOMA COM NECROSE DE CASEIFICAÇÃO OU SEM IMUNOCOMPETENTES
LEVEDURADENTRO (+) OU FORA DE MACRÓFAGO.
• DETECÇÃO DE ANTÍGENOS:
ELISA
URINA/SORO/LBA
DETECÇÃO PRECOCE (HISTOPLASMOSE DISSEMINADA/ PULMONAR AGUDA)-24/48h
URINA ( 92% H.D/75% H.P.A)
AIDS E HISTOPLAMOSE (U=95%/ S=85%)
MONITORAMENTO DE TRATAMENTO E RECAÍDA

8. DIAGNÓSTICO
• SOROLÓGICO:
TÍTULOS ALTOS= MAIOR PODER DIAGNÓSTICO (37%)
RELAÇÃO COM IMUNIDADE
REATIVIDADE: PARACOCO/ASPERGILOSE
PROBLEMAS:
1. SOROCONVERSÃO TARDIA (2-6 SEM)
2. IMUNODEPRIMIDOS
3. ÁREAS ENDÊMICAS
4. REAÇÃO CRUZADA (OUTRAS MICOSES)
CORRELACIONAR COM QUADRO CLÍNICO

9. TRATAMENTO
• Depende: GRAVIDADE DA DOENÇA E IMUNIDADE
• SEMPRE TRATAR CASOS GRAVES E COM INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO
• ANFOTERICINA B (CASOS GRAVES)
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO:
• HIPOXEMIA
• HIPOTENSÃO ARTERIAL
• DISCRASIA SANGUINEA
• COMPROMETIMENTO SNC
• ALTERAÇÃO RENAL
• DEPRESSÃO MO

10. TRATAMENTO
• HISTOPLASMOSE PULMONAR AGUDA (>3 SEMANAS DE FEBRE OU >4 SEMANAS DE
SINTOMAS)
ITRACONAZOL POR 6-12 SEMANAS
• HISTOPLASMOSE PULMONAR CRÔNICA (SEMPRE TRATAR)
ITRACONAZOL 12-24 MESES
• HISTOPLASMOSE DISSEMINADA (80% MORTALIDADE SEM TTO)
ANFOTERICINA B INDUÇÃO
ITRACONAZOL MANUTENÇÃO 12-18 MESES
MONITORIZAR O TÍTULO DE ANTÍGENO HISTOPLASMINÍCO

11. CRIPTOCOCOSE

12. Introdução
Criptococo
• Fungo cosmopolita e oportunista
• Infecção em imunodeprimidos
(HIV/CORTICÓIDE/QUIMIOTERÁPICOS/HEMOPATIA)
• Gênero: Cryptococcus
• Espécie: Cryptococcus neoformans
• Variedade: neoformans e gatti

13. Cryptococcus
FONTE: http://www.fba.org.ar/panel-
gestion/InformeResultado/MI/mi27.htm
Colônia de Cryptococcus no ágar-
Sabouraudg
FONTE:
https://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/18796/0
00731893.pdf?sequence=1
Levedurashomem
Cápsula espessa de
mucopolissacarídeo

14. Epidemiologia
• Homens
• 30-60 anos de idade
• Presença do fungo em fezes de aves.
• Não há transmissão inter-humana
• Redução dos casos entre pacientes com HIV
• Mortalidade elevada (8,4meses em HIV)

15. Patogenia
1. INALAÇÃO DE
LEVEDURAS NÃO
ENCAPSULADAS
2. REAÇÃO TISSULAR EM
PULMÃO
3. NÃO BLOQUEIO PELA
IMUNIDADE CELULAR
4. DISSEMINAÇÃO PARA
OUTROS ORGÃOS
• (SNC/MIOCÁRDIO/GÂNGL
IOS/TGI/
FÍGADO/BAÇO/MEDULA
ÓSSEA/PELE/PRÓSTATA)

16. Patogenia
• Pacientes HIV, CD4<100cél/mm³
• Lesões novas com aspecto gelatinoso
• Resposta Inflamatória discreta (mácrofagos/linfócitos)
SNC:
• CRIPTOCOCOMAS NA SUBSTÂNCIA CINZENTA PERIVENTRICULAR OU AQUEDUTOS
OU GÂNGLIOS DA BASE
• MENINGES ACOMETIDAS
• EXSUDATO MUCINOSO NA BASE DO CRÂNIO E AO REDOR DO CEREBELO

17. Quadro Clínico
Respiratório Sistema nervoso
ASSINTOMÁTICO
Tosse produtiva Súbito ou insidioso
Febre Cefaleia
Dor pleurítica Febre
Dispneia Vômitos
Emagrecimento Rigidez de nuca
Hemoptise Alterações visuais
SARA Alterações mentais
Convulsões
HIC
COMA
Evolução de dias

18. RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Achados radiológicos mais comuns:
• Nódulos pulmonares (solitários/múltiplos)-5-30mm
• Consolidação
• Infiltrado pulmonar
• Linfadenopatia intratorácica
• Derrame pelural
• Cavitação (raro)

19. ACHADOS NO LÍQUOR
LCR:
PRESSÃO DE ABERTURA>25 cmH2O
Pleocitose com linfomononuclear
Glicose consumida
Proteína aumentada
Tinta da china positiva
FONTE: MANUAL DE MICROBIOLOGIA CLÍNICA PARA O CONTROLE DE
INFECÇÃO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE
http://portal.anvisa.gov.br/

20. Quadro Clínico
• Lesões cutâneas
Lesões Cutâneas
Nódulos
Pápulas
Pústula
Úlcera de pele e
Úlceras de mucosa
FONTE: CASE REPORT DISSEMINATED CUTANEOUS CRYPTOCOCCOSISIN A PATIENT WITH AIDS Sandra Lopes Mattos e DINATO(1), Marcelo Mattos e DINATO(2), Carla Patrícia
NAKANISHI(3), José Roberto Paes de ALMEIDA(4) & Ney ROMITI(5)

21. Quadro Clínico
• Retinite
• Miocardite
• Endocardite
• Pericardite
• Hepatite
• Prostatite
• Invasão medula óssea
• Lesão óssea (edema e dor/fistulização)

22. Quadro Clínico
Doença disseminada:
• SNC OU FUNGEMIA OU 2 OU MAIS ORGÃOS NÃO CONTÍGUOS

23. Diagnóstico
• Pesquisa do Cryptococcus neoformans em materiais orgânicos
suspeitos:
Sangue, LCR, LBA, MEDULA ÓSSEA, BIÓPSIA, GÂNGLIOS
• PESQUISA DIRETA DO FUNGO:
S:74-85% LCR
• USO DE COLORAÇÕES ESPECIAIS
COMPOSTOS DE PRATA, PAS
• CULTURA PARA CRYPTOCOCCUS
ACOMPANHAMENTO DE RESPOSTA AO TRATAMENTO

24. Diagnóstico
• PESQUISA DE ANTÍGENOS DO FUNGO NO SANGUE OU LCRRESPOSTA
AO TRATAMENTO
• SOROLOGIA (ELISA/IFI/AGLUTINAÇÃO LÁTEX): REAÇÃO CRUZADA COM
OUTRAS PATOLOGIAS

25. Diagnóstico
TC DE CRÂNIO OU RNM ENCÉFALO:
• Inalterado
• Atrofia cortical
• Dilatação ventricular
• Pseudocisto gelatinoso
• Hidrocefalia

26. Tratamento
Forma pulmonar:
1. Assintomático/IMUNOCOMPET.: sem TTO
2. SINTOMÁTICO: FLUCONAZOL 400-800mg/dia por 10
semanas-12 meses.
Forma SNC :
1. ANFOTERICINA B 0,7-1mg/Kg/dia (dose total: 1,5-2g)

27. Tratamento
MENINGITE CRIPTOCÓCICA:
FASE DE INDUÇÃOANFOTERICINA B OU
ANFOTERICINA B +
FLUCITOSINA
FASE DE CONSOLIDAÇÃOFLUCONAZOL
400mg/dia por 8-10
semanas.
FASE DE MANUTENÇÃO FLUCONAZOL 200-
400mg até elevação de
CD4>200cél/mm³ por 6 meses

28. Tratamento
HIC:
• PUNÇÃO LIQUÓRICA DE REPETIÇÃO PARA REDUÇÃO DA PRESSÃO DE
ABERTURA EM 50%
• Se não resposta as punções, derivação liquórica
• Não indicado manejo com corticóide/acetazolamida ou manitol

29. ASPERGILOSE

30. Introdução
• Agente etiológico: Aspergillus spp.
(A. fumigatus, A. flavus, A. niger)
• Fungo filamentoso
• Ubíquo na natureza
• Manifestação da doença x imunidade
• ESPECTRO CLÍNICO AMPLO
FONTE: Guía para el diagnóstico de laboratorio de enfermedad fúngica invasora por hongos filamentosos
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0716-10182014000200008&script=sci_arttext

31. Introdução
Grupo de Risco:
• Neutropenia prolongada
(LMA/TRANSPLANTE DE MO)
• Uso prolongado de corticóidePacientes graves em UTI
(DPOC/HEPATOPATAS)

32. Formas Clínicas
• Aspergilose alérgica
(pulmão/seios da face)
• Aspergiloma
• Aspergilose invasiva (aguda)

33. ASPERGILOSE ALÉRGICA
• Alergia à inalação de conídeos (HIPERSENSIBILIDADE)
• Indivíduos Atópicos
PULMONAR
• Formação de rolhas mucosasobstrução
• Broncoespasmos em asmáticos
(asma de difícil controle + infiltrado pulmonar recorrente)
• Bronquiectasia
SEIOS DA FACE
• Obstrução nasal
• Dor facial
• Cefaleia

34. ASPERGILOSE ALÉRGICA
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO:
• Asma+ Infiltrado pulmonar recorrente + Eosinofilia
sangue e escarro + Teste cutâneo reativo Aspergillus
spp.
• Aumento de IgE sérico/ Aspergillus no escarro

35. ASPERGILOMA
• Pulmão ou seios da face
• Cavidades pulmonares preexistentes
(TB/SARCOIDOSE/PARACOCO)
• MAIS COMUM NOS LOBOS SUPERIORES
• Tosse crônica + Hemoptise + Perda de peso
Aspergiloma é definido como a presença de uma massa
de micélio fúngico, células inflamatórias, fibrina, muco e
debris numa cavidade pulmonar pré-existente

36. ASPERGILOSE INVASIVA
• Pacientes imunodeprimidos
• Transplantados de MO E LMA
ASPERGILOSE INVASIVA AGUDA:
• Sintoma mais comum: febre
• Dor torácica tipo pleurítica
• Tosse seca

37. ASPERGILOSE INVASIVA
DIAGNÓSTICO:
• TC DE TÓRAX DE ALTA RESOLUÇÃO
- nódulos pulmonar irregulares, múltiplos e com sinal de halo
- infarto pulmonar (triângulos subpleurais)
- consolidação
• GALACTOMANANA SÉRICA
(>0,5ng/ml- 3 dosagens)
• HISTOPATOLÓGICO: INVASÃO TECIDUAL

38. ASPERGILOSE INVASIVA
FONTE: freitas DBA, Piovesan AC, Szarf G, Jasinowodolinski D, Meirelles SP. Surto de aspergilose pulmonar
invasiva em enfermaria de transplante de medula óssea: achados tomográficos. J Bras Pneumol.
2009;35(9):931-936

39. TRATAMENTO
• ASPERGILOSE BRONCOPULMONAR ALÉRGICA
CORTICÓIDE
ANTI-FÚNGICO
• SINUSITE
REMOÇÃO CIRÚRGICA
ITRACONAZOL 200mg/dia 6 meses
• ASPERGILOMA
RESSECÇÃO CIRÚRGICA SE HEMOPTISE RECORRENTE
ITRACONAZOL

40. INTRODUÇÃO ÀS INFECÇÕES RELACIONADAS A
ASSISTENCIA A SAÚDE - IRAS
Professora Tatiana Batista
DIP - 2023

41. Serviços de Saúde

42. Medicina Hospitalar

43. Dispositivos Invasivos

44. Uso de Próteses

45. Cirurgias Invasivas

46. INFECÇÕES RELACIONADAS
À ASSISTENCIA À SAÚDE

47. Infecções Relacionadas a
Assistência a Saúde

49. INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTENCIA À SAÚDE

50. INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTENCIA À SAÚDE

51. INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTENCIA À SAÚDE

52. INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTENCIA À SAÚDE - IRAS
Topografia da Infecção
Epidemiologia
Hospitalar
Agentes mais prevalentes no
sítio Infectado
Fatores do
Hospedeiro

53. Infecção do Trato Urinário

54. ITU
• As ITU sao responsáveis por 35-45% das IRAS em
pacientes adultos;
• O crescimento bacteriano inicia-se após a instalaçao
do cateter, numa proporçao de 5-10% ao dia, e
estará presente em todos os pacientes ao final de
quatro semanas.

55. Infecção do Trato Urinário

56. Infecção do Trato Urinário

57. Prevenção ITU

59. Pneumonia Associada a
Assistência à Saúde

60. Pneumonia
• Definição / critérios
• PAV
– Causa grande morbimortalidade, podendo
ultrapassar 10% dos casos
– Aumenta tempo de ventilação mecânica
– Aumenta em 6 dias o tempo de internação
– Aumenta dos custos

61. Patogênese da PAV

62. Patogênese da PAV
• Aspiração de organismos da orofaringe e trato
digestivo
• Inoculação direta
• Inalação de bactéria

63. Fatores de Risco - PAV
• Intubação prolongada
• Extubação acidental
• Alimentação enteral
• Aspirações excessivas
• Bloqueadores neuromusculares
• Doenças de base
• Extremos de idades

64. Critérios
para PAV

65. Estratégias Gerais de Prevenção - PAV
• Vigilância Ativa
• Adesão a higienização das mãos
• Uso de VNI
• Minimizar o tempo de ventilação
• Promover despertar diário da sedação
• Educar os profissionais de saúde

66. Pacote de medidas - Prevenção
• Cabeceira elevada > 30°
• Demarcação da posição da SNE
• Higiene oral com clorexidine 0,12% 3 x ao dia
• Interrupção diária da sedação
• Manutenção de materiais de inaloterapia
• Verificação da pressão do balonete do TOT ou
Traqueostomia
• Profilaxia para trombose venosa profunda*
• Profilaxia para úlcera péptica*

67. Cabeceira elevada >30°
Evitar broncoaspiração de secreção supra glótica

68. Controle da Posição da SNE
•Após a passagem e checagem do correto posicionamento da SNE pelo
enfermeiro da unidade, será realizada a demarcação com fita de 3 a
5cm da narina.
•Objetivo de evitar broncoaspiração.

69. Pneumonia

70. Pneumonia

71. Pneumonia

72. Pneumonia

73. Pneumonia

74. Infecção do Sítio Cirúrgico

78. Infecção do Sítio Cirúrgico

79. Infecção do Sítio Cirúrgico

80. Infecção do Sítio Cirúrgico

81. Vigilância das ISC – Hospital
• A vigilância pode ser realizada pelo método direto ou
indireto:
– Direto: Observação direta e diariamente por um dos
membros treinados da equipe de saúde no período de 24
– 48h após procedimento.
– Indireto:
• Equipe de controle de infecção;
• Revisão de informes do laboratório;
• Discussão com os cirurgiões e pacientes;
• Screening das readmissões dos pacientes no hospital.
*Dados de prontuário devem ser utilizados amplamente na vigilância
do processo
“gold standard”

82. Antibioticoprofilaxia
• Não é rotineiramente indicada para cirurgias limpas,
não complicadas, sem colocação de próteses;
• Início do ATB deve ocorrer 1 hora antes da incisão (2
horas para vancomicina e fluorquinolonas);
• Pode ser necessária dose adicional em cirurgias
prolongadas;
• O ATB deve ser condizente com as recomendações;

83. Duração Antibioticoprofilaxia
• O ATB deve ser descontinuado dentro das primeiras
24 horas após a cirurgia (para cirurgias
cardiotorácicas em pacientes adultos é permitido
estender a profilaxia para 48 horas)
• Aumento do tempo de profilaxia antimicrobiana:
emergência de cepas resistentes

84. Infecções Corrente Sanguínea e
Infecções de Corrente Sanguínea
Associada a Cateteres

85. • Multifatoriais;
• As infecções primárias da corrente sanguínea (IPCS), que sao aquelas infeccoes de
consequencias sistemicas graves, bacteremia ou sepse, sem foco primario
identificavel.
– Clínicas
– Laboratoriais
• Manifestação clínica: Febre,
calafrios, hipotensão, choque séptico.
Secreção purulenta no óstio do cateter.
Infecções Corrente Sanguínea

86. Infecções Corrente Sanguínea- Fisiopatologia

87. Infecções Corrente Sanguínea
Fisiopatologia

88. Infecções Corrente Sanguínea
Fisiopatologia

89. •Lúmens
•Sítio
•Técnica
•Material
•Número de
Dispositivos
•Solução
(NPT/pirotoxinas)
•Imunossupressão
•Neutropenia
•Prematuridade
•Tempo de
Hospitalização
•Local Internação
•Duração CVC
•Manipulação
Mermel et al., 2009.
Infecções Corrente Sanguínea
Fatores de Risco

90. CURTA (<14 dias)
EXTRAluminal
LONGA (≥14 dias)
INTRAluminal
Port-o-Cath Hickman Permcath
Infecções Corrente Sanguínea
Fisiopatologia

91. Critérios
Diagnósticos das
IRAS de notificação
nacional obrigatória
• Infecção primária de corrente sanguínea
associada a cateter central laboratorialmente
confirmada (IPCSL) – pacientes adultos e
pediátricos

94. • Evite passar CVC em veias Femorais em Adultos (A-I).
- Maior risco de infecção / TVP;
- Suclávia < Jugular; MAS indicação depende do contexto (complicações não-
infecciosas)
• Use o máximo possível de barreiras estéreis durante passagem de CVC (A-I).
- Máscara, gorro, avental estéril e luvas estéreis devem ser usadas por todos
os profissionais envolvidos no procedimento.
- Uso de campos ampliados
-Mesmos cuidados devem ser tomados durante troca com uso de fio-guia.
Prevenção

95. Prevenção
• Use antisséptico à base de Clorexidina para preparo de pele de crianças
maiores de 2 meses (A-I).
- Para os menores de 2 meses, use PVPI.
- Antes da inserção, aplique solução alcólica contendo >0,5% de
clorexidina no local de inserção ou troca de curativo
- A solução antisséptica deve secar antes da punção.
• Após a inserção:
• Desinfecção do hub e conector com álcool 70% ou clerexidina antes de
manipulação
•Remover CVC desnecessários

96. Mais usados a nível ambulatorial
Profa. Sonia Maria Barbosa de Souza

97. INTRODUÇÃO:
► As boas práticas na prescrição de antimicrobianos consistem em definir, após o diagnóstico de uma
infecção, qual antimicrobiano será usado, sua dose e o intervalo entre elas, a forma de preparo, a
administração e duração do tratamento.
► Consistem ainda em descrever todas estas informações na prescrição e no prontuário do paciente,
visando sua correta interpretação e a prevenção de erros de medicação.
► (DIRETRIZ NACIONAL PARA ELABORAÇÃO DO PROGRAMA DE GERENCIAMENTO DO USO DE ANTIMICROBIANOS EM SERVIÇOS DE
SAÚDE, AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA - ANVISA, 2017)

98. CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIMICROBIANOS

99. CATEGORIAS QUANTO A SEGURANÇA NA GRAVIDEZ

100. REGRAS DE OURO PARA PRESCRIÇÃO
DE ANTIMICROBIANOS:
► Guiada por resultados microbiológicos, sempre que possível;
► Indicação de uso baseada em evidência científica;
► Espectro restrito, se possível;
► Dose apropriada, de acordo com sítio e tipo de infecção;
► Quando possível, priorizar a via oral;
► Minimizar a duração da terapia antimicrobiana;
► Monoterapia, sempre que possível;
► Reavaliação do paciente 48 horas após o início da terapia antimicrobiana.

101. SELEÇÃO DO ANTIMICROBIANO
► Para a definição do antimicrobiano que será prescrito, deve-se levar em consideração
fatores ligados ao microrganismo, ao paciente e ao próprio medicamento.

102. Fatores Ligados ao Microrganismo
► Determinação do agente causal da infecção e do seu perfil de sensibilidade aos antimicrobianos
(PRINCÍPIO BÁSICO), devendo o diagnóstico ser embasado em resultados clínicos, epidemiológicos
e laboratoriais.
► Quando a antibioticoterapia é orientada por testes microbiológicos para os microrganismos isolados
do paciente, trata-se de terapia específica. Porém, há casos em que o início do tratamento deve ser
feito antes do diagnóstico laboratorial, caracterizando a terapia empírica. O tratamento empírico é
justificável em casos de gravidade da infecção, impossibilidade de se obter isolado clínico
confiável e ineficiência de testes microbiológicos para algumas bactérias.
► É importante que terapia empírica não deve prescindir da coleta de amostras para cultura antes do
início da antibioticoterapia e que esses resultados sejam utilizados para ajustes da prescrição.

103. Fatores Ligados ao Paciente
► Avaliar se o paciente tem peculiaridades clínicas que restrinjam o uso de antimicrobianos ou direcionem a um grupo de agentes
com perfil farmacocinético e farmacodinâmico específico. São exemplos destas peculiaridades:
❖ Presença de alergia;
❖ Gestação - avaliar risco fetal e alterações na distribuição do fármaco;
❖ Aleitamento - avaliar via de eliminação do fármaco e riscos para o lactente;
❖ Extremos de peso corporal - avaliar via de administração adequada e alterações na distribuição do fármaco;
❖ Extremos etários - avaliar perfil de patógenos, contraindicação de acordo com faixa etária;
❖ Presença de imaturidade ou disfunção renal e/ou hepática;
❖ Peculiaridades na distribuição do fármaco;
❖ Presença de comorbidades - avaliar exacerbação do risco de desenvolver eventos adversos e influência na farmacocinética do fármaco –
disfunção hepática e/ou renal;
❖ Medicamentos utilizados - avaliar interações medicamentosas indesejadas.
❖ Observação: Importante também considerar o histórico do paciente, principalmente com relação ao uso recente de antimicrobianos, sítio da infecção e tempo de internação.

104. Fatores Ligados ao Antimicrobiano
► Identificar se o fármaco é ativo contra o patógeno suspeito ou confirmado, definindo se é necessário ou não terapia
combinada para aumentar sinergicamente o espectro de ação, tratar infecções mistas e/ou prevenir resistência microbiana;
► Atividade do antimicrobiano, é necessário avaliar o seu perfil farmacocinético e compatibilidade com o perfil do paciente
e da infecção;
► Perfil de absorção, avaliando se é desejada absorção sistêmica ou não, se é bem absorvido por via oral ou se há necessidade
de via parenteral;
► Perfil de distribuição, avaliando se é disponível no sítio de infecção na concentração inibitória mínima desejada;
► Perfil de metabolismo, se ele ocorre ou não e por qual via;
► Perfil de eliminação, por qual via ocorre e se é eliminado na forma ativa ou não.
► Observação: Também é essencial determinar se o custo e a disponibilidade do antimicrobiano selecionado são compatíveis
com o perfil do sistema de saúde e com o poder aquisitivo do usuário.

105. DEFINIÇÃO DA POSOLOGIA DO
ANTIMICROBIANO
► Posologia adequada (dose, intervalo entre administrações e duração do tratamento), de diferentes tipos
de infecção, comunitárias ou relacionadas à assistência à saúde, em diferentes faixas etárias, seguir os
protocolos e diretrizes atualizados, embasados em evidências científicas, sobre a eficácia e segurança de
antimicrobianos no tratamento.
► A dose e/ou intervalo entre administrações devem ser devidamente ajustados às peculiaridades clínicas do
paciente, como:
► Disfunção hepática ou renal;
► Submissão à hemodiálise ou diálise peritoneal;
► Extremos etários ou de peso corporal.

106. DEFINIÇÃO DA POSOLOGIA DO
ANTIMICROBIANO
► Parâmetros laboratoriais alterados
► Ao definir o intervalo entre as administrações e tempo de infusão considerar o perfil de estabilidade
em solução do fármaco, e o de segurança infusional (ex.: vancomicina, administrar lentamente em uma
hora para não ocasionar síndrome do homem vermelho);
► Duração do tratamento pode variar consideravelmente conforme gravidade da infecção.
► Ao definir a posologia, considerar a comodidade de administração para os envolvidos, tal como
enfermagem, cuidador ou paciente;
► Sempre que possível, recorrer ao apoio da equipe do Programa de Gerenciamento do Uso Racional de
Antimicrobianos para auxílio no ajuste na posologia inicial do antimicrobiano ou adequações periódicas
de acordo com parâmetros clínicos e laboratoriais

107. FORMA DE PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DO
ANTIMICROBIANO
► Seleção da Via de Administração
► Considerar a necessidade ou não da absorção sistêmica, o sítio da infecção e o grau de biodisponibilidade do
fármaco na sua forma ativa, sobretudo nos sítios de difícil manejo como sistema nervoso central, ossos, ouvido
médio e fluido peritoneal;
► Infecções mais graves, com dificuldade de adesão do paciente ou situações emergenciais, podem demandar
administração por via parenteral no início ou durante toda a duração do tratamento;
AO SELECIONAR A FORMA DE ADMINISTRAÇÃO, CONSIDERAR FATORES INDIVIDUAIS DO PACIENTE:
► Disponibilidade da via oral;
► Compatibilidade do medicamento com a via de administração (ex.: injetáveis por via intramuscular ou intravenosa);
► Se há limitação na ingestão e infusão de volume líquido no paciente;
► Se a camada adiposa é espessa, podendo inviabilizar uso da via intramuscular;
► Feridas cutâneas extensas podem proporcionar absorção sistêmica maior de fármaco tópico.

108. Infecções comunitárias mais frequentes e seus
tratamentos
► Infecções do trato Respiratório.
► Infecções de pele e partes moles.
► Infecções do trato urinário.
► Infecções do gastrointestinal.

109. Trato respiratório
Antes de iniciar uma terapêutica antimicrobiana para infecção do trato respiratório, o médico deve
avaliar se está realmente diante de uma infecção bacteriana. Com muita freqüência, as
infecções virais, principalmente do trato respiratório superior, são tratadas com antimicrobianos
determinando custos desnecessários, efeitos adversos e seleção de resistência.

110. Trato respiratório
► A maior parte dos tratamentos de infecções bacterianas do trato respiratório, tanto superior
como inferior, é realizada empiricamente. Assim, o tratamento antimicrobiano deve levar em
consideração:
► os microrganismos mais frequentemente relacionados aos sítios de infecção e a
suscetibilidade aos antimicrobianos;
► as características farmacocinéticas, os efeitos adversos e também os custos da terapêutica a
ser escolhida.
► Com o advento de novos antimicrobianos de uso oral, com excelente ação para diversas
infecções adquiridas na comunidade, muitos pacientes podem ser tratados de forma eficaz no
ambiente domiciliar. Entretanto, uma análise criteriosa deve levar em consideração doenças
associadas (imunodeprimidos desenvolvem freqüentemente complicações mais graves como
bacteremias e abscessos), gravidade da infecção e a possibilidade de aderência ao
tratamento.

111. Trato respiratório - Pneumonia
► Hospitalização e Mortalidade
Apesar dos grandes avanços terapêuticos a pneumonia ainda é a primeira causa de óbito por
pneumopatia no Brasil, com cerca de 40.000 mortes por ano.
► Estima-se que:
► de 2 a 15 / 1.000 pessoas adquirem pneumonia, a cada ano;
► cerca de 20 a 40% das pessoas com pneumonia necessitam ser hospitalizadas;
► 5 a 30% dos pacientes hospitalizados por pneumonia requerem tratamento em unidades de
terapia intensiva.

112. Trato respiratório- Pneumonia
► O diagnóstico clínico é suspeitado em todo paciente com tosse e febre, e necessita da presença de
infiltrado pulmonar ao estudo radiológico para sua confirmação. O maior problema consiste
em relacionar o diagnóstico sindrômico da pneumonia aos diferentes agentes etiológicos.
São raros os estudos brasileiros que avaliam os agentes etiológicos das pneumonias adquiridas na
comunidade e o verdadeiro papel dos agentes atípicos. Certamente, a incidência de pneumonia por
legionela, no Brasil, é inferior à dos países europeus.
► A legionela é transmitida por circuitos de água ou ar quente.

113. Trato respiratório - Pneumonia
► A incidência de pneumonia pneumocócica aumenta devido a fatores de risco
❖ exacerbações agudas de bronquite crônica (inclusive relacionadas ao tabagismo),
❖ asma brônquica,
❖ cardiopatias,
❖ desnutrição,
❖ esplenectomia,
❖ infecção pelo vírus da imunodeficiência humana e demais doenças imunodepressoras.
► O etilismo tem sido associado com pneumonia por Klebsiella pneumoniae e abscesso pulmonar por
bactérias anaeróbias.
► Em pacientes com exacerbações agudas de brônquite crônica, além do pneumococo, devem ser
considerados H. influenzae e Moraxella catarrhalis.

114. Trato respiratório- Pneumonia
Tratamento
► Pacientes que não precisam ser hospitalizados e não apresentam fator de risco de gravidade
Antimicrobianos recomendados (nenhuma ordem de preferência):
► amoxicilina;
► macrolídeo (azitromicina ou claritromicina ou eritromicina);
► fluoroquinolona com atividade anti-pneumocócica (levofloxacina ou gemifloxacina ou moxifloxacina).
► Alternativas:
Cefpodoxima, cefuroxima, cefprozil, amoxicilina-clavulanato.
► Observações:
► as tetraciclinas não foram incluídas como agentes antimicrobianos preferidos, devido às altas taxas de resistência do
pneumococo no Brasil;
► sulfametoxazol - trimetoprima não é recomendada devido à alta resistência entre S. pneumoniae. e H. influenzae no Brasil;
► não são recomendadas as cefalosporinas com baixa atividade para pneumococo: cefalexina, cefaclor, cefoxima e cefadroxil.

115. Trato respiratório - Tratamento
► Pacientes que não precisam ser hospitalizados, mas apresentam fator de risco de gravidade
Antimicrobianos recomendados (nenhuma ordem de preferência):
❖ fluoroquinolona com atividade anti-pneumocócica (levofloxacina ou gemifloxacina ou moxifloxacina) ou;
❖ amoxicilina - clavulanato ou uma cefalosporina (segunda ou terceira geração: cefpodoxima ou cefuroxima ou cefprozil) mais um macrolídeo (azitromicina,
claritromicina ou eritromicina), quando há sinais de pneumonia causada por "patógenos atípicos" (Clamydia pneumoniae, Legionella spp. ou Mycoplasma
pneumoniae).
►
Pacientes que precisam ser hospitalizados, porém em uma enfermaria clínica
Antimicrobianos recomendados (nenhuma ordem de preferência):
❖ ceftriaxona intravenosa ou cefuroxima mais claritromicina ou azitromicina, quando há suspeita de "pneumonia atípica", ou;
❖ fluoroquinolona intravenosa (levofloxacina ou moxifloxacina).
❖ Alternativas:
Amoxicilina - clavulanato ou ampicilina - sulbactam mais claritromicina, quando há suspeita de "pneumonia atípica".
❖ Observações:
❖ ampicilina - sulbactam pode ser usado neste grupo de pacientes; porém, sugere-se empregar este agente principalmente para tratar infecções causadas
por Acinetobacter spp. multirresistente;
❖ quando há aspiração ou quando existe suspeita de infecção por bactérias anaeróbias, como a causa de pneumonia (em paciente alcoólatra, idosos com estado
mental alterado) é necessária a adição de uma droga com atividade anaerobicida (clindamicina ou ampicilina - sulbactam ou amoxicilina - clavulanato ou
metronidazol).

116. Trato Respiratório- Tratamento

117. Trato respiratório- Faringites e Amigdalites
Faringites e Amigdalites estreptocócicas
As faringites e as amigdalites agudas são síndromes clínicas causadas por diversos
microrganismos. A maioria dos casos é de etiologia virótica freqüentemente associada ao
resfriado comum, às infecções pelo vírus influenza e ao vírus Epstein-Barr (agente da
mononucleose infecciosa).

118. Trato respiratório – Faringites e Amigdalites
► Aproximadamente 15% a 30% de todos os casos de faringites e amigdalites são causados
pelo Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A), principalmente em
crianças na idade escolar. Os estreptococos dos grupos C e G têm sido associados a surtos de
amigdalites relacionados a alimentos. Diversos outros microrganismos, como a associação de
bactérias anaeróbias (angina de Vincent), Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Corynebacterium diphtheriae, podem ser causas de
faringites e amigdalites agudas.

119. Tratamento - Faringites e Amigdalites
► Penicilina benzatina 50.000 unidades/Kg dose única para crianças até 10 anos e 1,2 a 2,4 milhões
unidades/dia dose única para pacientes acima dessa idade.
► casos graves, usar penicilina cristalina por via intravenosa, 25.000 a 400.000 unidades/kg/dia para
crianças e 4 a 24 milhões unidades/dia para adultos, didividas em quarto a seis doses.
► Via oral, a duração do tratamento é de dez dias e as doses são as seguintes: penicilina
V (fenoximetilpenicilina) – 50 mg/kg/dia para crianças e 750 mg/dia para adultos, divididos em três doses
ou amoxicilina - 20 a 40 mg/kg/dia para crianças e 1,5 a 3 g/dia para adultos, divididos em três doses.
► Nos casos de Alergia pode ser usada eritromicina, na dose de 30 a 50 mg/kg/dia para crianças e 2 a 4
g/dia para adultos, dividida em quatro doses.
► Outros macrolídeos também podem ser utilizados como a azitromicina (crianças: 5 a 12 mg/Kg/dia e
adultos: 500 mg/dia dose única) ou claritromicina (crianças: 15 mg/kg/dia e adultos: 1 g/dia divididos em
duas doses). Devido à meia-vida da azitromicina e à manutenção da concentração intracelular por longos
períodos, tem-se sugerido que o tempo de tratamento da amigdalite estreptocócica possa ser abreviado
para cinco dias. A clindamicina (crianças: 10 a 40 mg/kg/dia e adultos: 900 a 2.400 mg, divididos em 4
doses) poderá ser usada nos casos de amigdalite por germes anaeróbios ou abscessos amigdalianos, por via
intravenosa.

120. Trato respiratório RSBA
– Rinosinusite bacteriana aguda (RSBA)
O termo rinosinusite bacteriana aguda (RSBA) tem sido utilizado tradicionalmente para
definir uma série de sintomas específicos associados à infecção por bactérias de um ou
mais seios paranasais.

121. Trato respiratório- RSBA
► Entre 0,5% e 2% dos casos de resfriado comum associam-se ao crescimento de bactérias,
favorecendo o desenvolvimento da RSBA. Outros casos de RSBA associam-se à presença
de rinite alérgica perene ou sazonal; obstrução nasal, principalmente por desvio de septo
nasal; imunodepressão e/ou refluxo gastroesofágico. Pode ainda estar associada ao
tabagismo, à exposição a contaminantes ambientais e às atividades físicas, como a
natação. Embora o padrão para o estabelecimento do diagnóstico microbiológico da
rinosinusite aguda seja a punção e aspiração dos seios paranasais, este é um procedimento
que não deve ser realizado de rotina.

122. Trato respiratório - Sinusites
► Sinusites:
► Classificação
A sinusite é classificada de acordo com a duração dos sintomas e freqüência do processo:
► sinusite aguda: a sinusite aguda dura até 4 semanas. Geralmente é precedida por um quadro de infecção de via aérea superior e
os sintomas costumam evidenciar-se a partir do 5° dia após o início do referido quadro;
► sinusite subaguda: presença de sintomas leves a moderados, que duram de 4 a 12 semanas;
► sinusite crônica: caracteriza-se pela persistência dos sintomas e sinais por mais de 12 semanas. É acompanhada de alterações
anatômicas e histológicas na mucosa nasal e dos seios paranasais;
► sinusite recorrente: a sinusite recorrente consiste em 4 ou mais episódios de sinusite aguda em um ano, cada um com uma
duração maior do que 7 dias e com resolução completa do quadro entre os episódios;
► exacerbação aguda: consiste na agudização e/ou exacerbação dos sintomas da sinusite crônica;
► sinusite complicada: é aquela infecção que se estende mais além dos limites das fossas nasais e dos seios paranasais, podendo
ser uma complicação local, orbitária, intracraniana ou sistêmica.

123. Trato respiratório
► Em adultos as bactérias mais comumente isoladas nos seios paranasais de pacientes com rinosinusite
bacteriana são:
❖ Streptococcus pneumoniae: 20 - 40%;
❖ H. influenzae: 20 - 30%;
❖ M. catarrhalis: 5 - 10%;
❖ outras espécies de estreptococos.
❖ Em crianças, os agentes mais comuns da rinosinusite bacteriana são:
❖ S. pneumoniae: 35 - 42%;
❖ H. influenzae e M. catarrhalis: 21 - 28%;
❖ Streptococcus pyogenes e os anaeróbios: 3 - 7%.

124. Tratamento
► A duração do tratamento para a sinusite maxilar aguda varia entre 7 e 10 dias.
A amoxicilina é o antimicrobiano mais utilizado por sua atividade contra o Streptococcus pneumoniae (o principal agente
desta patologia) e o H. Influenzae não produtor de beta-lactamases (70 a 80%). É de baixo custo e de boa tolerância. Deve-se
avaliar a possibilidade de resistência bacteriana, de acordo com as variações regionais.
► Tanto H. influenzae como M. catarrhalis (os agentes que seguem S. pneumoniae em incidência), podem ser produtores de
beta-lactamases e, portanto, podem inativar a amoxicilina, razão pela qual as terapias alternativas são freqüentemente
utilizadas. Dentro das alternativas terapêuticas encontram-se:
► amoxicilina-clavulanato;
► cefalosporinas de segunda geração: cefuroxima axetil;
► fluorquinolonas respiratórias: levofloxacina, gemifloxacina e moxifloxacina;
► macrolídeos: azitromicina, claritromicina ou eritromicina;
► telitromicina.
► A amoxicilina-clavulanato é a terapia alternativa de escolha nas sinusites recorrentes e crônicas em função de cobrir S.
pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis, produtores ou não de ß-lactamases, além da atividade para anaeróbios. Produz
uma boa resposta clínica, mas com maiores efeitos adversos que a amoxicilina, especialmente distúrbios gastrintestinais.

125. Pele e partes moles
► Diagnóstico
1º Escolha do antimicrobiano
► 2º O diagnóstico diferencial deve ser produto de uma boa história clínica e de um exame clínico minucioso
► 3º coleta de material, para a realização de Gram e cultura de uma lesão de partes moles
► 4º As propriedades farmacológicas de grupos de antimicrobianos diferentes, tais como sua penetração no local da infecção,
também são muito importantes. O exemplo mais óbvio está no tratamento de infecções com grande quantidade de secreção e
dificuldade de irrigação sangüínea, como ocorre nas lesões de extremidades no diabético (pé diabético). Nestes casos,
antimicrobianos da classe dos aminoglicosídeos terão uma atuação limitada pelo pH ácido no local da infecção.
► 5º tratamento das infecções de partes moles adquiridas na comunidade, as cefalosporinas de primeira geração são boas opções
terapêuticas.
► A terapêutica parenteral é muito adequada nos pacientes com infecções graves e nos casos em que é difícil atingir níveis
antimicrobianos significativos, como nas infecções graves de partes moles.
► Em diversos casos, o insucesso do tratamento não se deve ao insucesso da terapêutica antimicrobiana. Os pacientes com
grandes abscessos de partes moles podem não responder à terapêutica antimicrobiana, a menos que o local seja drenado de
maneira adequada.

126. Pele e partes moles
► Outros fatores são freqüentemente esquecidos, o que resulta em múltiplas trocas de antimicrobianos, que só
podem determinar consequências desastrosas:
► a presença de corpos estranhos, tais como enxertos ou próteses, conferem grande dificuldade para o
tratamento de infecções por estafilococos e bacilos Gram-negativos;
► um processo não infeccioso pode simular uma infecção e fazer com que os antimicrobianos pareçam
ineficazes;
► as doenças do tecido conjuntivo (lúpus eritematoso sistêmico) e os processos neoplásicos podem não só
simular infecções, como também causar uma redução das defesas do hospedeiro, determinando o
prolongamento da febre e dos sintomas;
► outras doenças como diabetes, doença hepática avançada e esplenectomia colocam o paciente em risco de
uma infecção prolongada ou disseminada.

127. Pele e partes moles - Impetigo
► Impetigo é uma infecção superficial da pele que inicia como uma vesícula e evolui para crosta.
► O impetigo pode ser causado tanto pelos estreptococos (principalmente do grupo A, porém também dos
grupos B, C e G), quanto Staphylococcus aureus. A maioria dos casos ocorre em crianças.
► O impetigo bolhoso está associado à infecção pelo S. aureus fagotipo II (normalmente tipo 71) e acontece
principalmente no recém-nascido e em crianças na idade pré-escolar. Ocorre em aproximadamente 10% de todos
os casos de impetigo.

128. Pele e partes moles- Foliculites e
Furúnculos e Carbúnculos.
► A foliculite é uma infecção que ocorre dentro dos folículos pilosos. As lesões consistem de pequeno
eritema, às vezes pruriginosas, papulares com uma pústula central. S. aureus é o mais freqüente agente da
foliculite. Lesões em fases diferentes de desenvolvimento estão simultaneamente presentes. Os locais mais
comuns são as nádegas, quadris e axila. São poupadas as palmas e plantas dos pés.
► Furúnculo é um nódulo inflamatório profundo que normalmente se desenvolve a partir de uma foliculite.
Carbúnculo é um processo mais extenso que envolve o tecido subcutâneo. Staphylococcus aureus, quase
que invariavelmente, é o agente etiológico.

129. Tratamento-Foliculites e Furúnculos e
Carbúnculos.
► A maioria dos furúnculos é tratada satisfatoriamente pela aplicação de calor úmido, que promove
localização e drenagem do processo.
► O carbúnculo ou o furúnculo em que o paciente evolui para toxemia ou celulite deve ser tratado em regime
hospitalar, com antimicrobiano parenteral. A droga de escolha é oxacilina (50 a 200 mg/Kg/dia para crianças e
4 a 12 g/dia para adultos, dividida em quatro ou seis doses).
No adulto alérgico a penicilina, clindamicina (crianças: 30 mg/kg/dia e adultos: 1200 a 2400 mg/dia,
dividida em quatro doses) ou vancomicina (crianças: 40 mg/kg/dia e adultos: 2 g/dia, dividida em duas ou
quatro doses) ou a teicoplanina (crianças: 10 mg/kg/dia, nas primeiras três aplicações, seguido de 6 a 12
mg/kg/dia e adultos: 400 a 800 mg/dia) são alternativas.

130. Tratamento- Foliculites e Furúnculos e
Carbúnculos.
► Reincidência e profilaxia
O acompanhamento de pacientes com furunculose de repetição é problemático. Esta doença não
parece estar associada a propriedades específicas dos estafilococos ou deficiências imunológicas
sistêmicas. A profilaxia de episódios reincidentes envolve várias medidas:
► administração de antimicrobiano: Tratamento com antimicrobiano sistêmico, como descrito
acima, deveria ser administrado para o episódio agudo. A profilaxia com antimicrobiano ou
tratamentos prolongados (maiores que 10 dias) não é recomendada;

131. Tratamento- Foliculites e Furúnculos e
Carbúnculos.
► cuidados com a pele: A higiene diária da pele com água e sabão é muito importante. Banhos com solução
degermante de clorexidina, pode ser útil para diminuir a colonização da pele pelo S. aureus;
► cuidados com as roupas: As roupas devem ser lavadas e passadas. As roupas de baixo (íntimas) devem
ser trocadas diariamente;
► cuidados com as lesões: As lesões devem ser cobertas com gaze evitando a auto-inoculação;
► medidas adicionais: Diversas medidas têm sido utilizadas para reduzir a colonização nasal por S. aureus.
Estudos demonstram que indivíduos que apresentam colonização nasal por S. aureus têm maior incidência
de infecções de repetição por este agente. A aplicação intranasal de mupirocim a 2% (não disponível no
Brasil), duas vezes por dia, por cinco dias, reduz a colonização nasal pelo S. aureus. Diversas vacinas já
foram utilizadas para reduzir as infecções de repetição, porém até o momento não se mostraram efetivas.

132. Pele e partes moles- Erisipela
► A erisipela é uma infecção de pele e tecido subcutâneo com envolvimento dos linfáticos. O estreptococo do grupo A
de Lancefield é o agente causal da infecção. Incide em todas as faixas etárias, porém mais em crianças e idosos; não
existe diferença entre os sexos.
► Tratamento
Para o tratamento das erisipelas, a penicilina procaína deve ser administrada na dose de 400.000 a 800.000 unidades,
duas vezes ao dia, via intramuscular. Em pacientes alérgicos, a alternativa é a clindamicina. Em casos mais graves, o
paciente deve ser hospitalizado e indica-se o uso de penicilina cristalina em doses de 200.000 U/Kg/dia, via intravenosa,
dividida a cada quatro horas, durante dez a quatorze dias. Cuidados locais e repouso com o membro elevado a 45º, assim
como o tratamento dos fatores predisponentes (úlceras de pele, dermatomicoses, etc.) são fundamentais.
► Em casos de erisipela de repetição (mais de dois episódios no ano), pode ser utilizada a profilaxia com penicilina
benzatina, 1.200.000 unidades, intramuscular, a cada 28 dias. Em pacientes alérgicos a penicilina, as alternativas são
clindamicina, vancomicina ou teicoplanina.

133. Pele e partes moles- Celulite
► A celulite é uma infecção aguda da pele que se estende mais profundamente que a erisipela e envolve os tecidos
subcutâneos. Pode ser causada tanto pelo estreptococo como estafilococo, embora este último seja o mais
freqüente.
A celulite é uma doença grave devido a possibilidade da evolução para sepse. A celulite que acomete os membros inferiores pode evoluir para tromboflebite, principalmente em idosos.
Alterações de drenagem linfática e insuficiência venosa estão relacionadas à maior incidência de celulite, além de formas mais graves da doença. O processo inflamatório decorrente de um
episódio inicial de celulite, erisipela ou linfangite pode determinar uma obstrução da drenagem linfática e aumentar a predisposição para novos episódios.
Tratamento
A droga de escolha é oxacilina (100 a 200 mg/Kg/dia para crianças e 8 a 12 g/dia para adultos, dividida em quatro ou seis doses). Cefalosporina de primeira geração (cefalotina – crianças: 80 a
160 mg/kg/dia e adultos: 4 a 12 g/dia dividida em seis doses) pela ação, tanto sobre estafilococos como estreptococos, também representa uma excelente alternativa nas infecções causadas por
estafilococos sensíveis. No adulto alérgico à penicilina e/ou cefalosporinas, clindamicina, vancomicina ou teicoplanina são alternativas.
Nas infecções causadas por S. aureus resistentes à oxacilina (CA-MRSA) adquiridos na comunidade pode ser utilizado sulfametoxazol-trimetoprim (crianças: 6 a 20 mg de trimetoprim
kg/dia e adultos: 10 a 20 mg de trimetoprim por kg/dia) ou clindamicina, de acordo com a sensibilidade da cepa. Em infecções graves, recomendamos a utilização de glicopeptídeos até a
realização de estudos que demonstrem a atividade de outros antimicrobianos.

134. Trato urinário
► Incidência
Na infância, as infecções do trato urinário (ITUs) podem ser encontradas em qualquer idade, podendo ter
início no período neonatal. A incidência de infecções do trato urinário em lactantes, até seis meses, é de 2
casos por 1.000 nascidos vivos. Muitas vezes ocorrem bacteremias. Durante o período pré-escolar as infecções
do trato urinário são mais comuns no sexo feminino. Quando ocorre em meninos, habitualmente está associada
a anomalias congênitas. As ITUs na infância, principalmente nas meninas, comumente são assintomáticas e
podem ser recidivantes.

135. Trato urinário
► Na idade adulta, a prevalência de bacteriúria aumenta na população feminina.
► A prevalência de ITUs em mulheres jovens não grávidas é de aproximadamente 1 a 3%. Estima-se que cerca
de 10 a 20% da população feminina apresenta, pelo menos, uma ITU em algum momento da vida. A relação
sexual e o uso de diafragma são fatores de risco para ITU.

136. Trato urinário
► Quadro clínico
A infecção do trato urinário pode afetar apenas o trato urinário inferior ou o trato urinário superior, comprometendo um dos
rins. O termo cistite tem sido utilizado para descrever uma síndrome que compreende: disúria, polaciúria, dificuldade de micção e,
ocasionalmente, dor à palpação da região suprapúbica. Entretanto, estes sintomas também podem estar associados à inflamação do
trato urinário inferior, produzidos por uretrites, como a gonorréia ou a infecção por clamídias. A pielonefrite aguda é uma
síndrome clínica que envolve o rim, caracterizada por dor e/ou sensibilidade à palpação no flanco, febre e freqüentemente
bacteriúria, sendo que, por vezes, ocorre disúria, polaciúria, dificuldade à micção e elevação das proteínas de fase aguda. Entretanto,
10 a 20% das infecções do trato urinário não podem ser classificadas como inferiores ou superiores.
► Bacteriúria assintomática
A bacteriúria assintomática é freqüentemente identificada em exames de triagem, pois não é acompanhada da sintomatologia
comum à cistite ou à pielonefrite. A definição de bacteriúria assintomática para homens sem uso de cateter vesical corresponde ao
isolamento bacteriano quantitativo em uma única amostra de urina, colhida de forma adequada, de ≥ 105
UFC/mL. No caso de uso
de cateter vesical, o isolamento em uma única amostra valores ≥ 102
UFC/mL define bacteriúria assintomática. Para mulheres, são
necessárias duas amostras de urina com isolamento bacteriano ≥ 105
UFC/mL.

137. Tratamento de bacteriúria assintomática
► De acordo com as diretrizes da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (Nicolle et al., 2005), o tratamento
de bacteriúria assintomática deve ser realizado nas seguintes situações e baseado no antibiograma:
❖ na ressecção transuretral de próstata. O tratamento deve ser iniciado antes do procedimento, baseado no
antibiograma, com duração de 3 a 7 dias e não na dependência do cateter vesical no local;
❖ qualquer procedimento urológico que envolva risco de sangramento de mucosa urogenital;
❖ bacteriúria em mulheres, adquirida por uso de cateter vesical, que persiste após 48 horas da remoção do mesmo;
❖ gestantes (duração do tratamento: 3 a 7 dias). Cerca de 20% das gestantes com bacteriúria não tratada
desenvolve pielonefrite aguda, em comparação com 1 a 2% daquelas que recebem terapia adequada.

138. Bacteriúria assintomática.
► Não se recomenda o tratamento de bacteriúria assintomática nas seguintes situações, pois
não se demonstrou redução do número de episódios sintomáticos, hospitalizações ou número de
recidivas da bacteriúria:
❖ não-gestantes e pré-menopausadas;
❖ mulheres com diabetes;
❖ população geriátrica, na comunidade ou institucionalizada;
❖ pessoas com patologias em medula espinhal;
❖ pacientes com cateter vesical que permanecem com o dispositivo in situ;
❖ pacientes submetidos a transplante de órgão sólido.

139. Recidiva: recaída ou re-infecção?
As infecções do trato urinário podem ser recidivantes. Nestes casos, é importante diferenciar se estamos diante de uma recaída ou uma re-infecção.
A recaída de uma infecção se refere ao isolamento do mesmo microrganismo que estava presente antes de iniciar o tratamento. Esta situação
freqüentemente está associada à falha da terapêutica antimicrobiana, devido à resistência ou à dificuldade de penetração do antimicrobiano no foco de
infecção.
A re-infecção é uma infecção por um microrganismo diferente do inicial. É, de fato, uma nova infecção. Ocasionalmente, pode ocorrer re-infecção com o
mesmo microrganismo, que pode ter persistido, principalmente na vagina.
O termo pielonefrite crônica geralmente refere-se a alterações patológicas dos rins decorrentes de infecções de repetição ou recidivas. Entretanto, diversas
entidades podem determinar alterações renais crônicas, como a nefropatia por antiinflamatórios, as doenças vasculares e a nefropatia por ácido úrico.
Muitas vezes, é difícil diferenciar as alterações ocasionadas por infecção das produzidas por outras complicações não infecciosas.

140. Tratamento - ITU
► Em relação ao tratamento, dividimos as infecções urinárias em complicadas, quando existe alguma
anormalidade funcional ou anatômica do trato genito-urinário, e não-complicadas:
► infecções urinárias complicadas - Nas infecções urinárias complicadas, além do uso de terapia
antimicrobiana, deve ser priorizada a correção da alteração estrutural ou funcional, com o intuito de evitar
a perpetuação do processo infeccioso. Como exemplo é demonstrado por estudos que existe infecção
concomitante em cerca de 15% dos casos de litíase renal. A retirada dos cálculos será fundamental
para impedir a recorrência ou a persistência do evento infeccioso;
► infecções urinárias não-complicadas - Nas cistites agudas não-complicadas, em comunidades onde a
resistência ao sulfametoxazol-trimetoprima é menor do que 20%, recomenda-se como terapia empírica o
uso deste fármaco por, no máximo, três dias.

141. Tratamento
► A resistência microbiana em infecções do trato urinário da comunidade é maior, sendo
frequentemente necessário o uso de outra classe de antimicrobianos, como as quinolonas:
norfloxacina, ciprofloxacina ou levofloxacina, durante três dias. Uma outra opção no esquema
empírico é a nitrofurantoína, durante 7 dias. Devemos lembrar que a nitrofurantoína não tem
concentração sérica confiável para tratar de uma infecção alta. Portanto, está contra-indicada no
tratamento de pielonefrites.

142. Tratamento
► Nas pielonefrites agudas, consideradas de maior gravidade em relação às cistites,
recomenda-se como terapia empírica o uso de quinolonas (preferencialmente,
ciprofloxacina) durante 10 a 14 dias. Se o paciente apresentar sinais de gravidade (febre,
leucocitose, vômitos, desidratação ou sinais de sepse) ou ocorrer falha na terapia
administrada por via oral, recomenda-se hospitalização, com administração de terapia
intravenosa. As opções da terapia intravenosa podem ser compostas por quinolona,
aminoglicosídeo associado ou não à ampicilina e cefalosporina de amplo espectro (3ª
geração ou 4ª geração). A preferência é uma cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona) ou
uma quinolona. Após 48 a 72 horas, deve-se reavaliar mudança para terapia por via oral,
de acordo com o resultado do antibiograma.

143. Uso de antimicrobianos na prevenção da
infecção urinária
► O uso profilático de antimicrobianos tem por finalidade básica reduzir a freqüência das recorrências. A
introdução de esquema profilático não é consensual e não está recomendada para pacientes com sonda
vesical de demora.
►
Mulheres que apresentam três ou mais episódios de infecção urinária sintomática no período de um
ano.Utiliza-se nitrofurantoína (50-100 mg/dia), norfloxacina (200-400 mg/dia) ou co-trimoxazol (800 +
160 mg/dia), nesta ordem de preferência, mantida a profilaxia por seis meses.
► Caso ocorra reinfecção, a profilaxia deve ser extendida para 12 a 24 meses, eventualmente por cinco
anos. Uma conduta alternativa em mulheres que identificam o coito como o fator responsável pela
recorrência da infecção, consiste na tomada do antimicrobiano (um comprimido de co-trimoxazol - 400
mg + 80mg, ou um comprimido de ciprofloxacina – 500 mg) após o relacionamento sexual. Outra
alternativa de custo/benefício é a ingestão de dose única, diária, de co-trimoxazol (800 + 160mg) ao
início dos sintomas, mantido por três dias.

144. Uretrites
O diagnóstico clínico de uretrite se faz pela presença de corrimento uretral muco-purulento no paciente, podendo ser dividido em dois
grupos: uretrites gonocócicas e não-gonocócicas, das quais são os principais agentes etiológicos: Chlamydia trachomatis, em 15 a 55% dos
casos; Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma genitalium. Além disso, a co-infecção pela Chlamydia spp. ocorre em 10 a 30% das uretrites
gonocócicas e, caso o profissional de saúde não possa realizar uma bacterioscopia da secreção uretral, está indicado o tratamento de ambas.
Quando feito o diagnóstico de uretrite, recomenda-se a solicitação de sorologias para HIV, sífilis e hepatites B e C.
► Uretrites gonocócicas a primeira opção de tratamento é ciprofloxacina 500 mg, por via oral ou ceftriaxona 250 mg, intramuscular,
administradas em dose única.
► Em relação às uretrites não-gonocócicas, prioriza-se o tratamento para Chlamydia trachomatis, sendo:
► a primeira opção, azitromicina 1 g, por via oral, dose única ou doxiciclina 100 mg, por via oral, a cada 12 horas, durante 7 dias;
► e como segunda opção, ofloxacina 400 mg/dia, por 7 dias.
► No retorno do paciente após 7 ou 10 dias, em caso de existência do corrimento ou recidiva:
► investigar presença de transmissão persistente pelo contato com parceiro;
► avaliar a resistência bacteriana por testes de suscetibilidade;
► considerar a presença de agentes etiológicos menos freqüentes, como Mycoplasma spp., Ureaplasma spp. ou Thichomonas vaginalis.
► Nesses casos, após nova coleta de amostra e análise, recomenda-se: eritromicina 500 mg, por via oral, a cada 6 horas, durante 7 dias,
associado a Metronidazol 2 g, por via oral, dose única.

145. Cavidade oral – principais infecções e
diagnósticos diferenciais
► A boca pode ser afetada por infecções e lesões de origem local ou por doenças sistêmicas
como, por exemplo, diabete, AIDS e neoplasias.
► Durante a anamnese de uma possível infecção odontogênica ou antes de um procedimento
odontológico deve-se ter conhecimento dos antecedentes do paciente, principalmente
sobre endocardite, próteses coronárias, diabete e doenças que comprometem o sistema
imunológico para que lesões suspeitas possam ser identificadas ou para a avaliação da
necessidade do uso profilático de antimicrobianos (como será discutido mais adiante).

146. Lesões ulceradas
► Úlcera herpética
A infecção oral primária por herpes (gengivoestomatite herpética primária) é uma infecção primária causada pelo
vírus herpes simples. Ela pode causar lesões dolorosas de desenvolvimento rápido nas gengivas e em outras partes
da boca. O herpes secundário (herpes labial recidivante) é uma reativação local do vírus que produz uma úlcera nos
lábios.
❖ Tratamento da úlcera herpética
O objetivo do tratamento do herpes primário é o alívio da dor. O tratamento do herpes secundário é mais eficaz
quando iniciado antes do surgimento das lesões, isto é, assim que o indivíduo apresenta o pródromo do episódio.
A utilização tópica de aciclovir reduz a gravidade de um episódio e acelera o desaparecimento das lesões. Lesões
mais graves devem ser tratadas com aciclovir ou valaciclovir ou famciclovir, por via oral, associado ou não ao
tratamento tópico.
► Úlcera sifilítica (Lues primária)
No primeiro estágio da sífilis, o indivíduo pode apresentar uma lesão branca e indolor (cancro) na boca ou nos
lábios. Geralmente, a lesão desaparece após algumas semanas. Após 1 a 4 meses, o indivíduo pode apresentar um
sinal tardio da sífilis não tratada, uma lesão branca (placa mucosa), no lábio ou, mais freqüentemente, no interior da
boca.
❖ Tratamento da úlcera sifilítica
Penicilina benzatina 1.200.000 UI intramuscular.

147. Lesões brancas
► Candidíase oral
Infecção fúngica causada pela Candida albicans. Manifesta-se por lesões brancas e placas
na língua, gengiva, lábios e mucosa oral. Quando esta placa é removida, evidencia-se uma
superfície cruenta, sangrante e dolorida. Encontrada freqüentemente, sob prótese dentária.
Pacientes imunocomprometidos, com AIDS ou neoplasia, usuários de corticosteróides
inalatórios apresentam um aumento acentuado de candidíase.
► Tratamento da candidíase oral
Na candidíase mucocutânea a droga de escolha é a nistatina tópica. Algumas vezes é
necessária a utilização de antifúngico sistêmico (opções: fluconazol ou itraconazol).

148. Abscessos
► Abscessos odontogênicos
❖ A maioria das coleções purulentas de origem odontogênica são brandas e provocadas
por microrganismos colonizadores da cavidade bucal.
Deve-se sempre observar em pacientes com abscesso próximo à cavidade oral: o tempo de evolução do
mesmo, sinais de toxicidade sistêmica, trismo, dificuldade respiratória e de deglutição.
► Tratamento dos abscessos odontogênicos
O tratamento consiste de três princípios básicos: drenagem, antibioticoterapia e remoção da causa.
As drogas de primeira escolha são clindamicina (crianças: 30 mg/kg/dia e adultos: 1800 a 2400 mg/dia,
por via oral, divididos em três ou quatro doses ou amoxicilina - clavulanato (crianças: 45 a 90 mg de
amoxicilina/kg/dia e adultos: 1,5 g de amoxicilina/dia, divididos em três doses) que apresentam boa
cobertura contra os agentes citados acima.

149. Angina de Ludwig
► É uma celulite aguda e tóxica dos espaços submandibular e sublingual bilateralmente e do espaço
submentoniano. É uma doença de origem dentária ou a partir de infecções mandibulares (adenite da
glândula submandibular), fratura mandibular composta, lacerações dos tecidos moles bucais, feridas
perfuro-cortantes do assoalho oral e infecções secundárias em neoplasias orais.
► As características clínicas típicas são edema endurecido dos espaços submandibular e sublingual
bilateralmente, elevação da língua, obstrução da via aérea e pequena quantidade de pus. Microrganismos
da microbiota oral são os mais comumente envolvidos
(Streptococcus spp., Bacterioides spp., Fusobacterium spp.).
► Tratamento
O tratamento inclui diagnóstico precoce, manutenção de via aérea pérvia, terapia antimicrobiana
sistêmica (clindamicina - crianças: 30 mg/kg/dia e adultos: 1800 a 2400 mg/dia, por via intravenosa,
dividida em quatro doses ou amoxicilina - clavulanato (crianças: 45 a 90 mg de amoxicilina/kg/dia e
adultos: 1,5 g de amoxicilina/dia, dividida em três doses), extração dos dentes afetados, hidratação e
drenagem cirúrgica precoce.

150. Infecções de cavidade oral
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES:
O tratamento das infecções de interesse do cirurgião dentista, deve incluir quatro
procedimentos complementares:
•cirurgia ou intervenção (por exemplo drenagem de abscesso, tratamento endodôntico,
curetagem periodontal), de maior ou menor porte;
•tratamento sistêmico de suporte como controle da dor e inflamação, cuidados com
hidratação e estado geral do paciente, controle da glicemia e pressão arterial, entre
outros;
•tratamento antimicrobiano;
•profilaxia para tétano.

151. Infecções do trato gastrointestinal
► As diarréias agudas infecciosas constituem um dos maiores problemas de saúde em todo
o mundo, mesmo em países desenvolvidos, e são responsáveis por um grande contingente
de hospitalizações e óbitos.
►
As diarréias agudas de natureza infecciosa têm como etiologias principais vírus,
bactérias ou parasitas, e são classificadas como secretoras. O diagnóstico diferencial do
quadro agudo deve considerar: processo inflamatório localizado (apendicite ou
diverticulite) ou quadros vasculares (isquemia mesentérica).

152. Infecções do trato gastrointestinal
Principais microrganismos envolvidos:
Microrganismos invasivos: pela característica invasiva desses microrganismos, a diarréia é acompanhada de
sangue e sintomas sistêmicos:
•E. coli entero-invasiva;
•Shigella spp.;
•Salmonella spp.;
•Campylobacter jejuni;
•Clostridium difficile;
•Citomegalovírus;
•Entamoeba histolytica.
Outros microrganismos: os não-invasivos são responsáveis por quadros diarréicos de intensidade leve a grave e, muitas vezes, estão
presentes em alimentos ou bebidas contaminados.

153. Infecções do trato gastrointestinal
► Quadro clínico
Na maior parte das vezes, a diarréia tem início abrupto e apresenta antecedente epidemiológico
sugestivo de intoxicação alimentar, viagens recentes ou transmissão por contato.
► Nos casos mais graves, os sintomas têm início rápido (aproximadamente 6 horas), pois decorrem da
ingestão de produtos contendo toxinas pré-formadas, como nas infecções
por Staphylococcus aureus e Bacillus cereus. As diarréias que surgem após 8 a 12 horas da possível
contaminação são indicativas de provável infecção por bactérias do grupo Salmonella ou Shigella.

154. Infecções do trato gastrointestinal
► Diarréia do viajante
O patógeno predominante nessas infecções é representado por cepas de E.coli enterotoxigênica e enteroagregante; porém sua
origem pode ser de outros agentes como Salmonella e Shigella. Mais rara, porém não deve ser esquecida, é a possibilidade da
infecção por parasitas como a Giardia lamblia. De forma geral, a evolução da infecção é benigna, mas alguns casos devem ser
medicados, considerando-se a necessidade de hidratação e de antimicrobianos.
► Diarréia induzida por antimicrobianos
Ocorre, na maioria das vezes, no decurso do uso desses medicamentos; mas pode iniciar após o término do uso de
antimicrobianos (entre 6 e 8 semanas), a partir do desenvolvimento de infecção por Clostridium difficile. Em geral tem
evolução benigna, com as mesmas características das infecções mais simples. Entretanto, é obrigatório o acompanhamento
médico dos doentes, pois, eventualmente, esta infecção adquire comportamento invasivo, com repercussões colônicas e
sistêmicas graves. A mudança ecológica da flora bacteriana normal do cólon causada pelos antimicrobianos facilita o
crescimento e a patogenicidade de microrganismos que vivem reprimidos nesta flora.
► Cólera
Embora no Brasil, nos últimos anos, não tenha ocorrido epidemias pelo vibrião colérico, esta etiologia merece ser lembrada.
Seus reservatórios são, principalmente, produtos do mar, peixes e moluscos. Sua manifestação clínica decorre da grande
secreção de água e potássio provocada pela toxina do microrganismo; isso coloca o doente em risco de morte, pois se as
reposições não equilibrarem as perdas volumosas ocorrem complicações hemodinâmicas e metabólicas. Esses dados devem
ser considerados na história epidemiológica.

155. Infecções do trato gastrointestinal
► Diarréia em imunossuprimidos
Fatores de risco devem ser cuidadosamente investigados, como hábitos pessoais, tratamentos
imunossupressores, e concomitância de doenças auto-imunes ou neoplásicas. Na suspeita de infecção
pelo HIV, incluir a contagem de linfócitos CD4, o que pode direcionar os infectados para exames
complementares específicos com o objetivo de detectar determinados microrganismos oportunistas,
como citomegalovírus, Mycobacterium avium, Cryptosporidium spp., Microsporidium spp., Isospora
belli e E. histolytica. Esse grupo de doentes apresenta alto risco de complicações sépticas,
recomendando-se tratamento imediato, independentemente da gravidade inicial dos sintomas.
► Diarréias de forma epidêmica
Alcança parte de uma população, apresenta várias etiologias; salmoneloses, shigueloses e cólera são
alguns exemplos de infecções que podem ter caráter coletivo. Nessas circunstâncias, indica-se
igualmente tratamentos com antimicrobianos, sem considerar a intensidade das queixas clínicas, com o
objetivo de deter a disseminação do processo, mantendo-o o máximo possível circunscrito à área de
sua descoberta.

156. Tratamento-Infecções do trato
gastrointestinal
► As diarréias agudas de leve intensidade devem ser acompanhadas apenas por observação.
Ainda assim, crianças e idosos, mesmo com pequenas perdas de volume de água, podem
estar sujeitos a complicações; por isso, cabe ao médico analisar a eventual necessidade de
reposição de fluidos nesses doentes.
► Em alguns casos, o estado toxêmico requer a hospitalização do doente, com monitoração
cuidadosa dos parâmetros clínicos e laboratoriais vitais, devendo ser considerados os de
maior risco para complicações, incluindo alto índice de óbitos.
► Formas graves de toxemia são observadas na infecção estafiloccócica e, principalmente,
pelo Bacillus cereus, mas também nas produzidas por Shigella spp., Salmonella spp.,
Campylobacter e E.coli entero-invasiva.

157. Tratamento - Infecções do trato
gastrointestinal
► A utilização de antidiarréicos e anti-espasmódicos como tratamento sintomático, apesar de
contribuir para um número menor de evacuações, não interfere na secreção e na perda
hidroeletrolítica e, nos quadros desintéricos febris, hospedeiros imunocomprometidos e pacientes
com tendência à sepse podem ter sua evolução piorada ao usar esses agentes, em razão de estase
que provocam, criando condições para maior penetração dos patógenos enteroinvasores.
► Os probióticos, preparados à base de flora bacteriana e largamente utilizados, não têm eficácia
cientificamente comprovada nas infecções intestinais agudas de adulto. Relatos isolados sugerem
o uso desses medicamentos em alguns casos, especialmente em crianças. Além disso, a pequena
concentração desses agentes nos produtos comercialmente disponíveis também contribuiu para
limitar sua indicação.

158. Tratamento
► Além disso, é preciso considerar que:
► estando normal o mecanismo da absorção de nutrientes e de água, a hidratação por via oral deve
ser incentivada sempre que possível;
► como os alimentos não interferem na diarréia secretora, não se deve adotar restrições alimentares
rigorosas;
► a diarréia secretora só termina quando o agente causador ou seus produtos forem eliminado.
► A terapêutica antimicrobiana, de alguma forma empírica, aplica-se apenas aos casos acompanhados
de maior toxicidade. São preferidas associações de sulfametoxazol-trimetoprima ou
ciprofloxacina. Terapias mais específicas dependem de resultados da coprocultura.

159. Tratamento

160. ► Obrigada.

161. Antimicrobianos para Bactérias gram positivas
Resistentes
Profa Sonia Maria Barbosa de Souza

162. Bactérias Multidrogaresistentes
Bactérias
Resistentes
Gram Positivas
Stafilococcus
S. Aureus
S. Coagulase
negativos
Enterococcus
(ɤ hemólise )
Gram Negativas Enterobactérias
Fermentadoras
Klebsiela
pneumoniae
Escherichia coli
Não
Fermentadoras
Acinetobacter
baumannii
Pseudomonas
aeruginosa
Stenotrophomonas
maltophilia

163. Gram Positivas

164. •Infecção x Colonização;
•Que tipo de estafilococos causou a infecção:
✔S. Coagulase negativo ou S. aureus,
✔S. aureus comunitário ou hospitalar.
•Remover dispositivos exógenos colonizados
Tratamento

165. •Avaliar necessidade de drenagem de coleção;
•O tempo de tratamento depende da patologia
apresentada;
✔Pele e Partes Moles: medicações orais por 5-10 dias;
✔Pneumonias estafilocóccicas: 7-21 dias (avaliar
resposta terapêutica);
✔Endocardite de válvula nativa: 6 semanas;
✔Osteomielite crônica: vários meses.
Tratamento

166. •MSSA
✔Derivados da
Penicilina:
✔Oxacilina
✔Cloxacilina
✔Macrolídeos;
✔TMP-SMX;
✔Tetraciclinas.
•CA-MRSA
✔Glicopeptídeos;
✔Sensibilidade
Variável:
✔Fluoroquinolonas
✔Macrolídeos
✔TMP-SMX
✔Tetraciclinas
Tratamento

167. •HÁ-MRSA
✔Glicopeptídeos:
✔Vancomicina;
✔Teicoplanina.
✔Linezolida;
✔Daptomicina;
✔Tigeciclina.
•VRSA
✔Linezolida;
✔Daptomicina;
✔Tigeciclina.
Tratamento

168. VANCOMICINA
•MRSA;
✔Limitações:
✔Nefrotoxicidade;
✔PK/PD;
✔Vancocinemia;
✔Resistência???
✔Desfechos semelhantes a
outras drogas.
✔Via parenteral exclusiva
(BRASIL).

169. VANCOMICINA
•Menor resposta clínica em relação aos beta lactâmicos
MSSA Tratar com derivado de penicilina
•“Baixa eficácia”:
✔ MIC elevado;
✔ Concentração tecidual;
✔ Farmacodinâmica.

170. VANCOMICINA
QUANDO PONDERAR SEU USO?
✔ Infecções causadas pelo MSSA;
✔ Insuficiência renal: qual o esquema posológico ideal?;
✔ MIC >1 μg/mL;
✔ Toxicidade/contra-indicação/falha;
✔ Desospitalização.

171. TEICOPLANINA
•Mais lipofílico que Vancomicina;
Melhor penetração tecidual e intracelular
•Não atua contra Gram negativas;
•Mesmas indicações Vancomicina.

172. TEICOPLANINA
•Vantagens:
✔Menor toxicidade
(nefrotoxicidade);
✔Sem necessidade de
monitorização sérica;
✔Administração IV/IM.
•Desvantagens
✔Custos;
✔Não possui
penetração em
SNC.

173. LINEZOLIDA
•Vantagens
• Não há resistência cruzada
com outros antimicrobianos
que inibem síntese proteica;
• Administração IV/VO;
• Penetração células
pulmonares = 400 % níveis
plasmáticos;
• Boa penetração em SNC.
•Desvantagens
✔ Leucopenia/plaquetopenia;
✔ Síndrome serotoninérgica;
✔ Correção insuficiência renal
grave;
✔ Bacteriostática;
✔ Custo.

174. •Derivados semi-sintéticos de ATB tetraciclínicos;
•Inibição da Síntese Protéica;
Bacteriostática
•SEM necessidade de ajuste de dose em insuficiência renal ou
hepática.
TIGECICLINA

175. TIGECICLINA - indicação
•Infecções complicadas de pele e partes moles;
•Infecções complicadas intra-abdominais;
•NÃO aprovada para tratamento de infecções de corrente
sanguínea ou pneumonia.

176. TIGECICLINA
•Vantagens:
✔ Monoterapia para o
tratamento de infecções
polimicrobianas.
•Desvantagens:
✔ Bacteriostática;
✔ Efeitos adversos: náuseas e
vômitos;
✔ Contra-indicada em gestantes e
crianças;
✔ Sem ação anti-Pseudomonas.
✔ CUIDADO: Bacteremias e PAVs.

177. DAPTOMICINA
•Vantagens:
✔ Rapidamente bactericida;
✔ Administração IV uma vez ao
dia;
✔ Melhores resultados clínicos
nos casos de bacteremia por
S.aureus com MIC > 1 μg/mL.
• Desvantagens:
✔ Administração somente IV;
✔ Elevação de CPK;
✔ Inativada pelo surfactante
pulmonar.
NÃO indicada em pneumonias

178. Bibliografia:
Antibióticos e quimioterápicos para o clínico. Walter Tavares. Editora
Atheneu, 4ª Edição, 2020.

179. ANTIMICROBIANOS PARA
GRAM NEGATIVOS
RESISTENTES

180. Bactérias
Multidrogaresistentes
Bactérias
Resistente
s
Gram
Positivas
Stafilococcu
s
S. Aureus
S.
Coagulase
negativos
Enterococcu
s (ɤ
hemólise )
Gram
Negativas
Enterobactéria
s
Fermentadora
s
Klebsiela
pneumoniae
Escherichia
coli
Não
Fermentadoras
Acinetobacter
baumannii
Pseudomonas
aeruginosa
Stenotrophomona
s maltophilia

181. Quem se beneficiará de terapia empírica
para tratamento de infecções causadas
bactérias produtoras de ESBL ou
Carbapenemase?

182. Fatores de Risco x Tratamento
Empírico

183. Tratamento de
Enterobacterias
produtoras de ESBL

184. Tratamento BGN –
ESBL
O maior dilema no caso de bactérias produtoras
de ESBL é o uso criterioso dos Carbapenêmicos
Estratégias para poupar os carbapenêmicos:
Sempre descalonar antibiótico após o inicio
do tratamento empírico

185. Principais Classes de Drogas
Disponíveis
•Beta-Lactâmicos + Inibidores de Beta
Lactamase
•Cefalosporinas;
•Carbapenêmicos;
•Quinolonas;
•Aminoglicosídeos;
•Polimixinas.

186. Tratamento BGN -
ESBL
•Beta-Lactâmicos + Inibidores de Beta Lactamase:
• Tratamento aparentemente inferior, mas sem
estudos comprobatórios;
• Piperacilina-Tazobactam
• Cefalosporona + Inibidores de Beta Lactamase:
• Caftazidima + Avibactam – Aprovado no Brasil e já em uso
• Ceftolozane + Tazobactam

187. ▪ Piperacilina (Tazocin®): : 1976
▪ Uso endovenoso. Com ação contra gram-negativos (Serratia, Pseudomonas,
Acinetobacter, Klebsiella, Enterobacter, Proteus e anaeróbios.
▪ Indicada em infecções por germes produtores de ESBL
▪ Produz níveis séricos elevados por 8h a 12h. Eliminação principalmente biliar.
Não sofre interferência dos alimentos
▪ Dose: 200 a 300 mg/Kg/dia em intervalos de 4 a 6 horas. 4,5g 6/6h no adulto
Piperacilina / Tazobactan

188. Tratamento BGN -
ESBL
•Tigeciclina
• Boa opção
• Pele e partes moles
• Infecções Abdominais
EXCETO INFECÇÕES URINÁRIAS
•Efetivo 63-91% com ou sem
combinação

189. •Derivados semi-sintéticos de ATB
tetraciclínicos
•Inibição da Síntese Protéica
Bacteriostática
•SEM necessidade de ajuste de dose em insuficiência
renal ou hepática
TIGECICLIN
A

190. TIGECICLIN
A
Vantagens
• Monoterapia para o
tratamento de
infecções
polimicrobianas
Desvantagens
•Bacteriostática
•Efeitos adversos: náuseas
e vômitos
•Contra-indicada em
gestantes e crianças
•Sem ação anti-Pseudomonas
CUIDADO: Bacteremias e
PAVs

191. Tratamento BGN -
ESBL
•Aminoglicosídeos
• Associação com Beta
Lactamico
• Infecções do trato urinário
• Infecções Abdominais
EXPERIENCIA LIMITADA COM MONOTERAPIA
SINERGISMO

192. Tratamento BGN -
ESBL
•Fosfomicina
• Formulações orais para ITU não complicadas;
• Evidencias para tratamento com droga IV para
infecções invasivas e limitadas;
Susceptibilidade para BGN-ESBL é alta,
entretanto
susceptibilidade reduzida para E. coli e K. pneumoniae

193. Tratamento BGN -
ESBL
•Carbapenêmicos:
• Pacientes com Infecções Graves causadas por BGN
produtores de ESBL;
• A melhor alternativa aos carbapenêmicos continua a
ser Beta lactamicos + Inibidores de Beta lactamase;
• Outros resultados a depender dos resultados de
susceptibilidade;
• Otimizar PK/PD: doses altas com infusão prolongada.

205. Bacilos Gram
Negativos produtores
de Carbapenemase
BGN - KPC

206. Fatores de Risco x Tratamento
Empírico

207. Classes de Drogas
Disponíveis
•Carbapenêmicos;
•Aminoglicosídeos;
•Polimixinas
•Tigeciclina
•Fosfomicina

208. Tratamento BGN -
KPC
•Produção de carbapenemase
Mecanismo de resistência mais comum
•Tratamento
Ideal?
INCERTO
•Experiencia de Experts
TERAPIA COMBINADA

209. Tratamento BGN -
KPC
•Carbapenêmicos
Principalmente como MIC < 4 mg/ml
PK/PD ótimo e Sinergismo com droga Ativa
Associação com ATB que impermeabilizam a parede celular e interferem com a
síntese proteica podem reduzir o MIC suficientemente a ponto de ser excedido pelo
carbapenemico quando administrado em associação

210. Tratamento BGN -
KPC
•Carbapenêmicos
• MIC >16 mg/ml para carbapenemicos
EVITAR USO!
Ertapenem + Meropenem ou Imipenem

211. Tratamento BGN -
KPC
•Fosfomicina
• Boa opção para ITU;
• Uso em monoterapia monoterapia: Preocupação
• Fosfomicina IV: Indisponível no Brasil
Risco de Hipocalemia e Hipernatremia
CUIDADO:Nefropatas e Hepatopatas
Usar preferencialmente em Terapia Combinada!

212. Tratamento BGN -
KPC
• Tigeciclina
• Boa opção para usos indicados;
• Sentry – Europa: 88,6% de susceptibilidade
• Parte de um esquema combinado!
• Uso de doses adequadas!
• Aminoglicosídeos
• BGN produtor de KPC: Sensíveis aos Aminoglicosídeos;
Toxicidade
Polimixinas + Aminoglicosídeos + Risco de Nefropatia

215. Tratamento BGN -
KPC
•Polimixina
• Alta sensibilidade in vitro
• Toxicidade
•Associação com Aminoglicosídeos =
Toxicidade
•KPC – Kp : combinação com carbapenemicos
e tigeciclina
EMERGENCIA DE RESISTENCIA
NUNCA USAR MONOTERAPIA
Polimixinas + Rifampicina... CUIDADO! Estamos no

216. Rifampicina
► Bactérias gram-positivas (incluindo os estafilococos resistentes à penicilina e à
oxacilina)
► Cocos gram-negativos (gonococo e meningococo)
► Micobactérias, clamídias, Legionella pneumophila e vários bacilos
gram-negativos, entre os quais a Escherichia coli, Proteus, Klebsiella,
Haemophilus, Chryseobacterium (Flavobacterium) meningosepticum e
Brucella.
► Principalmente indicação: tratamento de M. tuberculosis e M. Leprae - ação
bactericida em baixas concentrações.
► A rifampicina é bastante ativa contra o meningococo localizado na garganta.

217. Rifampicina
► Bem absorvida pela via oral;
► Longe das refeições. É lipossolúvel e os alimentos interferem em sua
absorção.
► A rifampicina difunde-se por todo o organismo, atingindo altas concentrações
no pulmão, fígado, rins, tubo digestório, ossos, pele, músculos, saliva,
lágrimas, suor, líquidos ascético e pleural, e no baço. A droga concentra-se no
caseum e em cavernas tuberculosas. Atinge elevada concentração nos ossos,
mas não penetra no tecido cerebral.
► É capaz de atravessar a barreira hematoencefálica e atingir concentrações
terapêuticas no liquor correspondentes a cerca de 50% da concentração
sérica em pacientes com meningite.

218. Rifampicina
► Interações medicamentosas
► enzimas do sistema CYP450
► metadona
► hipoglicemiantes orais
► Corticosteroides
► Diazepam
► Barbitúricos
► dapsona, quinidina, cetoconazol, anticoncepcionais
► orais, derivados digitálicos, estrogênios, progestogênios,
► Algumas drogas antiretrovirais
► anticoagulantes orais.

219. Rifampicina
► Tuberculose
► Hanseníase
► Brucelose
► Erradicação do meningococo e do hemófilo da naso e orofaringes, em
portadores desses germes.
► Micobacterioses atípicas
► Endocardite estafilocócica - próteses intracardíacas
► Paracoccidioidomicose resistente às sulfas
► Outras micoses profundas
► Leishmaniose cutânea (botão do oriente) e na leishmaniose tegumentar

224. Sífilis
Profª Tatiana Batista
INFECTOLOGIA
UFCG - 2022
TATIANA BATISTA - INFECTOLOGISTA

225. História da Sífilis
Conhecida desde o século XV,
1530 Girolamo Fracastoro em seu livro intitulado
Syphilis Sive Morbus Gallicus;
Descoberto somente em 1905, pelo zoologista Fritz
Schaudin e pelo dermatologista Paul Erich Hoffman

226. Agente etiológico e
transmissão
Treponama pallidum
◦ Alta patogenicidade
◦ Espiroqueta móvel
◦ Não pode ser cultivada “in vitro”, mas pode se multiplicar e ser recuperada
(de forma limitada) em cultura de tecidos

227. Sífilis
A sífilis é uma enfermidade sistêmica e evolução lenta.
exclusiva do ser humano e não confere imunidade permanente

228. Epidemiologia no Século XXI - Mundo

229. Epidemiologia no Século XXI - Brasil

230. Epidemiologia no Século XXI - Brasil

231. Epidemiologia no Século XXI - Brasil

232. Epidemiologia no Século XXI - Brasil

233. Sífilis - Transmissão
Contato sexual
◦ Oral
◦ Vagina
◦ Anal ativo ou passivo
Beijo
◦ cancro ou condiloma na cavidade oral
Transfusão sanguínea
Contato direto com lesões
◦ Condiloma plano, lesões do secundarismo
Inoculação acidental
Vertical ou periparto

234. Sífilis - Classificação
Primária
Secundária
Latente
◦ Precoce
◦ Tardia
Terciária
Sífilis maligna

235. Fisiopatologia e história natural
Contato
3 sem
(3 – 90 dias) 6 sem
(2 - 12)
Sífilis PRIMÁRIA -
Resolução
espontânea em 2 –
8 sem
Inoculação direta do T
pallidum na mucosa
2/3 controlam a
infeçção sem
tratamento
Disseminação
(sistematização)
•Pele
•Mucosas
•SNC
•Humor aquoso
Lesões com
grande
quantidade de
treponemas – alta
transmissibilidade
por contato
Anos...
Tabes
dorsalis
pode surgir
entre 15 –
25 anos da
infecção
Sífilis LATENTE precoce < 1
ano (75%) ou tardia > 1 anos
Assintomático

236. Quadro Clínico

237. Sífilis Primária
Incubação de aproximadamente 21 dias
◦ Cancro duro (cancro de inoculação)
◦ Bordas bem definidas, fundo limpo, único e indolor
◦ Grande quantidade de treponemas para exame direto
◦ Homem – sulco balano-prepucial
◦ Mulher – grandes lábios ou colo
◦ Cancro ORAL
◦ Regride de forma espontânea mesmo sem tratamento
◦ Uso de antibióticos ou sífilis prévia podem comprometer
as características da lesão

238. Sífilis Primária
Diferencial
•Herpes simples
•Cancro mole
•Linfogranuloma
•Traumas locais

239. Sífilis Secundária
Disseminação – 2 a 8 semanas após o cancro
◦ Forma disseminada
◦ Fase de sintomas floridos e característicos da doença
◦ Presença de sintomas constitucionais
Período de manifestações cutâneo-mucosa
◦ Lesões maculares ou maculo-papulares (ricas em Treponama), não pruriginosas,
disseminadas, acometendo também palma das mãos e planta dos pés
◦ Pode haver progressão das lesões com:
◦ Sífilis pustular
◦ Sífilis folicular
◦ Sífilis papuloescamosa
◦ Condiloma lata ou plano (doloroso)

240. Sífilis Secundária
Diferencial: “O grander imitador” ou “o grande impostor”

241. Sífilis Terciária
Também conhecida como Sífilis tardia
É uma doença inflamatória de progressão lenta e progressiva
Pode afetar qualquer órgão do corpo
Geralmente iniciada após 5 a 30 anos da infecção inicial
Pode ser subdividida em:
◦ Neurosífilis
◦ Sífilis cardiovascular
◦ Goma sifilítica
◦ Osteíte sifilítica

242. Neurossífilis

243. Sífilis Terciária

244. Diagnóstico
SÍFILIS
Anamnese
Exame
Físico
Resultados
Laboratoriais

245. Investigação de Sífilis
•Os testes laboratoriais para o diagnóstico da sífilis devem ser feitos em
duas etapas, uma de triagem e outra confirmatória;
•Testes treponemicos e não treponemicos

246. Investigação de Sífilis

247. Evolução
clínico-laboratorial

248. Técnicas utilizada nos testes
para o diagnóstico da sífilis

249. Técnicas utilizada nos testes
para o diagnóstico da sífilis

250. Testes não-treponemicos

251. FTA-abs (Fluorescent treponemal
antibody absorption)
•É considerado o teste de referência ou padrão ouro dentre os testes
treponêmicos.
•Pode ser feito com amostras de soro ou plasma.
•É o primeiro teste a se tornar reagente após a infecção, tendo bom
desempenho no diagnóstico da sífilis primária em usuários que
apresentam o cancro duro com mais de 10 dias de evolução.
•É importante também para o esclarecimento do diagnóstico de usuários
com evidência clínica de sífilis que apresentaram resultados não
reagentes nos testes não treponêmicos, situação que pode ocorrer em
amostras de pacientes com sífilis primária, latente recente ou tardia.

252. Neurossífilis

253. Neurossífilis

254. Interpretação dos resultados
Teste não treponêmico reagente e teste treponêmico reagente podem
significar sífilis ativa, sífilis latente ou sífilis tratada.
Analisar a história do usuário (dados clínicos e epidemiológicos);

255. Interpretação dos resultados
Teste não treponêmico reagente (geralmente em títulos baixos) e Teste
treponêmico não reagente Improvável que seja sífilis.
investigar doenças autoimunes, crônicas ou outras doenças infecciosas
agudas e ainda outras situações fisiológicas e biológicas que o médico
considerar pertinentes para explicar a positividade do teste não
treponêmico;

256. Interpretação dos resultados
Teste não treponêmico não reagente e Teste treponêmico reagente
pode significar sífilis primária (com possível presença do cancro) ou
sífilis tratada.
Avaliar a lesão primária e verificar a história clínica e epidemiológica.

257. Interpretação dos resultados
Teste não treponêmicos e teste treponêmico não reagentes
provavelmente o usuário não tem sífilis ou a infecção é muito recente e
os anticorpos ainda não são detectáveis pelos testes utilizados.
caso persista a suspeita clínica os testes devem ser repetidos após cerca
de 20 a 30 dias.

258. Interpretação dos resultados
Cicatriz sorológica : o usuário, comprovadamente tratado, ainda apresenta
reatividade nos testes. Nestes casos, os testes treponêmicos são
geralmente reagentes e os testes não treponêmicos quantitativos
apresentam baixos títulos.
É um erro considerar títulos baixos apenas como cicatriz sorológica ou
como reação falsamente positiva.

259. Tratamento
da
Sífilis

260. Tratamento da Sífilis em Gestantes

261. Obrigada