O documento discute o conceito de "cuidados partilhados" na hiperplasia benigna da próstata (HBP), no qual o médico de família e o urologista trabalham em conjunto para tratar pacientes com HBP. Isso tem vantagens para os pacientes, como acesso mais fácil ao urologista, e para os médicos, como melhorar a comunicação e os cuidados prestados. O documento também descreve os principais marcos no diagnóstico e tratamento da HBP, incluindo exames, opções terapêuticas

1. “SHARED CARE” NA HBP
Fortunato de Barros
Serviço de Urologia do Hospital do Desterro

2. “SHARED CARE” NA HBP
Conceito
 “Shared
Care”= Partilha de cuidados
 “Shared care” na HBP- Abordagem conjunta
Médico de família/urologista do doente com HBP.

3. “SHARED CARE” NA HBP
Fundamento
 Extensão
do problema
 Problema de saúde pública
 Heterogeneidade da história natural
 Alternativas terapêuticas
 Pressão publicitária

4. “SHARED CARE” NA HBP
Extensão do problema
 Aumento da expectativa de vida /aumento da
prevalência (universal)
- 88% de probabilidade de ter HBP
- 50% de probabilidade de LUTS
 HBP histológico- 50% aos 50 a; 90% aos 85 a;
 HBE- 21% aos 50/60 a; 53% aos 80 a;
 HBP sintomática (LUTS)- 24% aos 50 a; 43% aos 65 a;

5. “SHARED CARE” NA HBP
Problema de Saúde Pública
 Factores
epidemiológicos (raça, dieta, patologias
associadas); mortalidade
 Perturbação
da qualidade de vida ( IPSS-QoL)
 Impacto do “factor cancro”
 Impacto
sócio-cultural e económico

6. “SHARED CARE” NA HBP
História Natural
 Multifactorial; heterogeneidade; controvérsia
 Relação vol/sintomatologia; sintomas/grau de
obstrução;
 Evolução da patologia:
- Estável- 30%
- Melhoria- 15%
- Agravamento- 55%

11. α

12. Metabolismo da
testosterona na próstata
•
A testosterona é metabolizada em DHT
•
A DHT é o androgénio mais activo
•
As isoenzimas 5-α redutase (5AR), tipo 1 e 2, são
responsáveis pelo metabolismo da testosterona em
DHT

13. O papel da testosterona e da DHT no
sexo masculino
Estádio
Feto
Puberdade
Adulto
Testosterona
DHT
Epidídimo,
vas deferens,
vesículas seminais
Órgãos genitais
externos e próstata
Órgãos genitais,
laringe, músculos
Maior
desenvolvimento da
próstata
Líbido,
produção de esperma
Acne, calvície,
HBP

14. A enzima 5AR na próstata
•Duas isoformas distintas da 5AR
- Tipo 1 e tipo 2
•O tipo 1 também se encontra expresso na próstata
(principalmente no epitélio)
•O tipo 2 é a isoenzima dominante no estroma da próstata
humana normal

16. Os marcos importantes na progressão da
HBP
•A investigação revelou que, num número significativo de homens, a
HBP é uma doença progressiva
–Aumento do volume da próstata (VP)
–Agravamento dos sintomas do tracto urinário inferior (Lower
Tract Urinary Symptoms – LUTS), incómodo, interferência,
e QoL
Deterioração
–Deterioração da velocidade do fluxo urinário (Qmax)
–Maior risco de retenção urinária aguda (Acute Urinary Retention
– AUR)
–Maior risco de necessidade de cirurgia para tratamento da HBP
•O aumento da próstata é principalmente regido pela
dihidrotestosterona (DHT)

17. Estudos “chave” de apoio à HBP
como doença progressiva
Estudo
Olmsted County Study (USA)
n
"Follow-up"
471–2115
42 meses–6 anos
Baltimore Longitudinal Study
of Ageing (USA)
537
Transversal
Forth Valley Study (Scotland)
217
3 anos
Veterans Affairs Hospitals (USA)
556
60 meses
Health Professionals Study (USA)
Urology Practice Study (USA)
6100
Transversal
500
4 anos
2-year Combined Finasteride Data
4222
2 anos
The PLESS Study (USA)
3040
4 anos

18. Risco de AUR e de cirurgia
relacionada com HBP
•Na população geral, os homens com mais de 60 anos
de idade têm um risco de AUR de 23% durante o tempo
de vida
–O risco de AUR durante o tempo de vida aumentou
nos homens com LUTS e próstata aumentada
•Os homens acima dos 60 anos de idade com aumento
da próstata (>30cc) e sintomas de esvaziamento
apresentam um risco de cirurgia relacionada com HBP
de 39% durante o tempo de vida

19. Complicações da HBP
•A HBP não tratada pode levar a complicações, p.e. AUR e
insuficiência renal
•A AUR pode afectar até 25% dos homens observados anualmente nas
clínicas de urologia
•O risco de complicações aumenta com:
–a idade (homens de 70 anos têm um risco 8x maior do que os de
40 anos)
–a gravidade dos sintomas (IPSS>7 significa um risco 4x maior)
2
–o VP (>30cc significa um risco 3x maior de AUR )
a
–a diminuição da Qmax (<12ml/s significa um risco 3x maior)
–o uso de fármacos anti-hipertensores (não diuréticos) ou
antiarrítmicos
•Na HBP, a AUR é geralmente considerada indicação para cirurgia
prostática

20. Complicações da HBP (cont.)
•“Bexiga de esforço”
•Hematúria
•Infecção
•Litíase
•Uropatia obstrutiva
•Insuficiência renal

21. “SHARED CARE” NA HBP
Comportamento do doente





Medo do cancro; Medo do ridículo
Relutância em discutir os sintomas com as médicas;
Fuga ao toque rectal
Medo da cirurgia e das implicações na sexualidade
 Tradicionalmente
o seguimento da HBP está a
cargo do urologista  mudança de atitude

22. “SHARED CARE” NA HBP
Objectivo
Melhoria dos cuidados prestados à comunidade
 Canais
de comunicação

23. “SHARED CARE” NA HBP
Vantagens para o doente
 Acesso
fácil ao urologista
 Menor
tempo de espera para consulta e cirurgia
 Melhor
conhecimento da patologia
 Melhor
adesão ao tratamento e seguimento

24. “SHARED CARE” NA HBP
Vantagens para o médico de família

Aumentar os conhecimentos sobre HBP e criar protocolos
de actuação

Desenvolver canais de comunicação com o urologista

Melhorar relação com o doente no âmbito da patologia

25. “SHARED CARE” NA HBP
Vantagens para o urologista

Redução das admissões hospitalares e do tempo para
cirurgia

Melhor qualidade de atendimento dos doentes

Melhor participação nos cuidados de saúde primário

Desemvolver o intercâmbio médico

26. “SHARED CARE” NA HBP
Discussão diagnóstica






História clínica
Exame objectivo
Avaliação analítica
Exames de imagem
Urofluxometria; estudo urodinâmico
Outros exames

27. “SHARED CARE” NA HBP
História Clínica
 LUTS- Tabelas de quantificação
(IPSS)
- Sintomas de esvaziamento e de enchimento
- Ligeiro- 0-7; moderado- 8-18; grave- 19-35;
- Vantajosas
 Diagnóstico
diferencial

28. SHARED CARE – IPSS
Nunca
Quase
sempre
2
3
4
5
Nunca
1X
2X
3X
4X
5X
0
1
2
3
4
5
No último mês, quantas vezes parou e
recomeçou a urinar durante a
micção?
4
5
6
7
Mais de
metade
No último mês, quantas vezes teve de
urinar com menos de duas horas de
intervalo entre as micções?
3
1
Cerca de
metade
No último mês, quantas vezes teve a
sensação de não esvaziar por
completo a bexiga, depois de ter
urinado?
2
Menos de
metade
0
1
Menos de
1x em 5
No último mês, quantas vezes teve
dificuldade em conter a micção?
No último mês, quantas vezes teve
um jacto urinário fraco?
No último mês, quantas vezes teve
dificuldade em iniciar a micção?
No último mês, quantas vezes por
noite se levantou para urinar?

29. “SHARED CARE” NA HBP
Exame Objectivo
 Toque
rectal
 Avaliação abdominal
 Inspecção dos genitais
 Exame neurológico sumário

30. “SHARED CARE” NA HBP
Avaliação analítica
 Urina
 PSA
II e creatinina
sérico
- 25% HBP- PSA> 4 ng/ml; 3-13% -PSA> 10 ng/ml;
- 10-20% de CaP tem PSA normal
 PSA
relacionadoà idade. Densidade. Velocidade.
PSAl /PSAt

31. “SHARED CARE” NA HBP
Exames de Imagem
 Ecografia
vesical
 Ecografia
prostática
 Ecografia
renal
 Rx
convencional

32. “SHARED CARE” NA HBP
Urofluxometria
 Recomendável
Qmax <10 ml/s - alteração miccional (10% de erro)
Qmax- 10-15 ml/s - zona duvidosa
Qmax >15 ml/s
 Necessidade
- obstrução improvavel (10% de erro)
de estudo urodinâmico

33. SHARED CARE – Urofluxometria
Voiding Time(T100)................. 17 - 62 s
Time to Max Flow(TQmax).....
5 - 15 s
Max Flow Rate(Qmax).............. 15 – 30 ml/ s
Voided Volume(Vcomp)........... 240 - 140 ml
Residual Volume(RV) ..............
10 - 150 ml
Almeida Santos 2002

34. “SHARED CARE” NA HBP
Decisão terapêutica
 Conhecimento
 Droga
das várias modalidades
ideal?
 Efeitos
acessórios
 Seguimento

35. Factores relacionados com o doente
•A terapêutica de eleição deverá ser adaptada a cada doente
•A terapêutica irá depender
–da HBP ser sintomática ou assintomática
–do tamanho da próstata
–da vontade de ser submetido a cirurgia
–da vontade de tomar a medicação
–da necessidade de obter alívio rápido ou estar
preparado para esperar por esse alívio
–do risco de o doente desenvolver complicações durante
o tempo de vida

36. Arsenal terapêutico
Vigilância
Modificações
Tratamento
do estilo de vida
médico
- Fitoterapia
- Alfa-bloqueantes
- Hormonoterapia –5ARIs (finasteride e dutasteride)
- Associações
Tratamento
cirúrgico
Tratamentos
minimamente invasivos

37. Opções terapêuticos
Vigilância ------------------------- 25%
Tratamento medicamentoso ----- 60-65%
Cirurgia ---------------------------- 5-10%
(Marberger-Patient care, 2001)

38. Fitoterapia
•Em alguns homens os sintomas melhoram (p. ex. menor
número de micções e melhoria do jacto urinário)
•O modo de acção não é claro mas existem várias teorias
•Os produtos individuais podem ter constituintes e eficácia
diferentes
•Embora muitos artigos sugiram que a fitoterapia é eficaz,
dados disponíveis relativos a ensaios controlados, de selecção
aleatória são limitados
•O total global de vendas de produtos de fitoterapia para
tratamento dos LUTS e da HBP aumentou para mais de £283
milhões

39. Eficácia dos bloqueadores alfa:
resumo
•Os bloqueadores alfa melhoram rapidamente os sintomas
e o fluxo urinário
•Não reduzem o VP
•Os homens com um VP >40cc podem ter uma taxa de
insucesso terapêutico mais elevada
•Em geral a tolerabilidade é boa
•Os bloqueadores alfa não reduzem o risco global, a longo
prazo, de AUR ou de cirurgia

40. Inibidores da 5AR
•Finasterida
–Inibidor do tipo 2
®
•Avodart
–Inibidor simultâneo do tipo 1 e do tipo 2
®
•Avodart é 2,5x mais potente para a isoenzima de tipo 2
do que a finasterida
•A maior potência e a inibição dupla permitem garantir a
optimização da supressão da DHT

41. ®
Avodart (dutasterida)
Um 5ARI inovador

42. ®
Avodart estudos de fase IIIa:
eventos adversos relacionados com o
fármaco (>1%)
®
Placebo
(n=2,158)
n (%)
Avodart
(n=2,167)
n (%)
303 (14)
412 (19)
Disfunção eréctil
86 (4)
158 (7)
Diminuição da líbido
46 (2)
91 (4)
Perturbações da ejaculação
17 (<1)
48 (2)
Ginecomastia
16 (<1)
50 (2)
Evento adverso
Qualquer evento adverso
relacionado com o fármaco

43. Efeitos da terapêutica com 5ARI:
resumo
•Dados de estudos de grandes dimensões, controlados,
robustos confirmaram que, nos homens com aumento de
®
próstata, tanto Avodart como a finasterida têm um efeito
significativo em comparação com o placebo, a nível da
–Redução dos sintomas e impacte da HBP
–Redução do VP
Melhoria
–Melhoria da Qmax
–Redução do risco de AUR e de cirurgia

44. O papel da terapêutica de associação
•A supressão de DHT e a diminuição do VP pelos
5ARI está na base da terapêutica farmacológica a
longo prazo em homens com aumento da próstata
•A associação de um bloqueador alfa com um 5ARI
pode proporcionar um início mais rápido do alívio
sintomático em determinados doentes
•Os 5ARIs são bem tolerados e podem ser
continuados a longo prazo para aliviar os sintomas e
reduzir o risco de complicações

45. SMART-1: resumo dos resultados de
eficácia
•Depois de 6 meses de terapêutica de associação, 77% dos
®
doentes medicados com Avodart em monoterapia sentiam-se
melhor ou na mesma, 6 semanas depois de terem suspendido
a tamsulosina ( versus 91% nos doentes que mantiveram a
terapêutica de associação)
•Nos doentes com os sintomas controlados 6 semanas após a
suspensão da tamsalusina, esse controlo mantinha-se às 12
semanas
•A percentagem de doentes com agravamento dos sintomas foi
maior nos doentes cujas pontuações iniciais no IPPS eram

46. Cirurgia
•A cirurgia pode ser recomendada para doentes que não
respondem ao tratamento médico ou como terapêutica
de primeira linha
•RTUP
–é o tratamento cirúrgico mais comum
–é o “gold standard” das intervenções cirúrgicas
–utiliza-se um ressectoscópio para extirpar o tecido
doente
–a maioria dos doentes refere melhoria dos
sintomas, mas podem ocorrer complicações pósoperatórias (por ex., ejaculação retrógrada)

47. Cirurgia (continuação)
•Prostatectomia a céu aberto (cirurgia abdominal)
–Necessária se a próstata for muito grande (tiver mais de
80cc) e se for necessária cirurgia concomitante da bexiga
•Incisão transuretral da próstata (ITUP) ou incisão do colo da
bexiga
–Método comum que implica apenas uma ou duas incisões
na próstata e no colo da bexiga para aliviar
a pressão na uretra
•Cirurgia laser
–Semelhante à RTUP, mas um feixe de laser substitui a
lâmina do ressectoscópio

48. Complicações pós-operatórias
•Ejaculação retrógrada (>70%)
•Incontinência urinária (1%)
•Contractura do colo da bexiga (1–2%)
•Estenoses uretrais (2–20%)
•Disfunção eréctil (10–20%)
•Repetição de cirurgia (2%)
•Hemorragia (12%)
•Síndrome de ressecção transuretral (2%)
–confusão mental, náuseas, vómitos, hipertensão, bradicardia,
perturbações da visão

49. “SHARED CARE” NA HBP
Quando enviar ao urologista?







IPSS moderado a grave; Alteração importante da Qol
Má resposta a terapêutica
Toque rectal duvidoso
Hematúria; Alteração da função renal
PSA> 4 ng/ml
ITU e litíase
Fluxo < 10 ml/s