Transferir como PDF, PPTX
![(>l()()i.l I l(>S|)it,ll.ll
T a m b é m é inegável que, a partir do surgimento das reflexões realizadas principalmente
pelos profissionais da Argentina sobre a realidade institucional, esse aspecto ganhou uma
corporeidade bastante precisa e importante na esfera contemporânea da Psicologia. Assim,
o termo "análise institucional" deixou de ser uma mera citação abstraia cie alguns textos
para tornar-se realidade, ao menos de discussão teórica, para um sem-número de acadé-
micos que, a partir de então, passaram a interessar-se pela temática.
E apesar do psicólogo ainda estar iniciando uma prática institucional nos parâmetros da
eficácia e respeito às condições institucionais que delimitam sua situação nesse contexto, a busca
de determinantes nessa prática o levou de encontro a convergências bastante significativas na
estruturação teórica dessas atividades.u
E fato que a realidade hospitalar apresenta celeumas e condições que exigirão do psi-
cólogo algo além da discussão meramente teórico-acadêmica. Valores éticos e ideológicos
surgirão ao longo do caminho e exigirão performances sequer imaginadas antes de sua
ocorrência. Como ilustração dessa afirmação cito o grande n ú m e r o de crianças que pade-
cem nos hospitais de São Paulo de insuficiência hepática causada por inanição. Deparar
com crianças que padecem vitimadas pela fome em plena cidade de São Paulo é algo que
nenhum a c a d é m i c o imagina quando idealiza efetivamente uma atividade no hospital.
O u então, que dizer dos casos de crianças atacadas por ratazanas enquanto dormem, em
uma evidência da precariedade e da falta de condições m í n i m a s de dignidades existencial
e habitacional em que a falta de saneamento básico é tão abismante que conceituá-lo de
absurdo nada mais é do que aproximar-se da verdadeira realidade dessa população?
0 psicólogo, no contexto hospitalar, depara-se deforma aviltante com um dos direitos básicos
que estão sendo negados à maioria da população, a saúde. A saúde, em princípio um direito de
todos, passou a ser um privilégio de poucos em detrimento de muitos. A precariedade da saúde da
população é, sem dúvida alguma, um agravante que irá provocar posicionamentos contraditórios,
e, na quase totalidade das vezes, irá exigir do psicólogo uma revisão de seus valores académicos,
pessoais e até mesmo sociopolíticos}0
14 - Psicologia Hospitalar. A Atuação do Psicólogo no Contexto Hospitalar Op cit
15 - Ibid. Op. cit.
8
( I | i c i>lo<]<> IKI Mti-.|iit.il
( ) contexto hospitalar disla de hu ma significativa daquela idealização leila nas lides
académicas. Assiste-se, nesse contexto, a condição desumana a que a população, ja bas
lanle causada de sofrer todas as lõrmas possíveis de injustiças sociais, leni de se submetei
em busca do recebimento de um tratamento adequado. Cenas ocorrem fruto das mais
lamentáveis situações a que um ser humano pode submeter-se. E o que é mais agravante:
tudo passa a ser considerado normal. Os doentes são obrigados a aceitar como normail
Iodas as formas de agressão com as quais se deparam em busca de saúde.
Tudo é visto como normal; passa a ser normal ficar seis horas em uma fila de espera em
busca de atendimento médico, e muitas vezes após vários retornos â instituição hospitalar,
derivados de encaminhamentos feitos pelos especialistas, por sua vez decorrentes de examei
realizados especulativamente. T a m b é m passa a ser normal o fato de ser atendido i ú
piero imenso de pacientes em um período de tempo absurdamente curto. Tudo passa a n i
normal. E os profissionais que atuam na área de saúde assistem desolados e conformados
a esse estado de coisas. Tornam-se praticamente utópicas outras formas de atendime
que n ã o essas que impiedosamente são impostas à população.
O psicólogo está inserido nesse contexto da saúde de forma tão emaranhada quanto
outros profissionais atuantes na área da saúde e, muitas vezes, sem uma real consi iem ia
dessa realidade.
Contradições inúmeras sucedem em todos os níveis no contexto hospitalar. I - se poi
u m lado os hospitais apresentam essas enormes filas de pacientes que, padecendo em
corredores, minguam por algum tipo precário de atendimento, por outro encontraremos
algumas instituições nesse mesmo contexto que apresentam alta especialização resultante
do enorme processo do conhecimento na área das ciências humanas.
Descobriremos, nessa realidade, profissionais altamente especializados. Sempre muito
bem informados das técnicas existentes, estão constantemente aprimorando-as em cursi >s
e congressos nos centros mais desenvolvidos da Europa e Estados Unidos. É possível, poi
exemplo, a utilização do método Sahling de análise do metabolismo do feto, bem como 0
acompanhamento eletrônico do eletrocardiograma fetal. Os avanços na área da ()bstet ríi ia
permitem ainda a previsão do sexo do feto ou uma possível malformação congénita. No
entanto, em termos de realidade, temos, segundo relatórios sobre estudos realizados em
várias regiões brasileiras, dados alarmantes informando que 95% dos partos são realizai li >s
em casa e sem o menor acompanhamento pré-natal. E o n ú m e r o de pessoas que recebem
algum tipo de assistência é quase nulo. Esse contexto contraditório e incongruente recebe
o psicólogo, que tem sobre si outras contradições que o envolvem diretamenle desde
lides de sua formação académica. E o psicólogo percebe no contexto hospitalar que os ensinamentos
9](https://image.slidesharecdn.com/292118713-psicologia-hospitalar-teoria-e-pratica-190728010816/85/Psicologia-hospitalar-teoria-e-pratica-11-320.jpg)
![(>l( >< ]1.1 I l o r . p i t . t l . i l
colegas dos m a i s diferentes cantos q u e , ao passarem p o r São Paulo, são recepcionados poi
M a t h i l d e , t e n d o então e m sua residência o local de referência c proteção. E não pense qui
se t r a t a apenas de notórios de o u t r a s localidades, m a s de q u a l q u e r colega, académico q m
seja, e q u e simplesmente necessite de u m a acomodação p o r esses cantos. É c o m o já u m i
de u m colega de M a c e i ó q u e lá estava hospedado: " A l é m de t u d o , a i n d a t e n h o o privilegie >
de c o n v i v e r c o m o d i a a d i a de M a t h i l d e N e d e r " .
M a t h i l d e , e m sua generosidade, g u a r d a hábitos de e x t r e m a valorização d o convívio
f a m i l i a r . E frequente ouvir-se dela sobre a necessidade de i r até o i n t e r i o r p a r a c u i d a r de
parentes. E l a t a m b é m é m u i t o religiosa, e u m de nossos passeios frequentes é levá-la para
assistir à missa d o c a n t o g r e g o r i a n o n o M o s t e i r o de São B e n t o , n o c e n t r o histórico de São
Paulo. E de q u a l q u e r m a n e i r a ela é sempre g r a t a a q u a l q u e r gesto q u e façamos e m seu
benefício. T u d o é m u i t o c o n s i d e r a d o e não há ação e m q u e não se d e r r a m e e m agradeci-
m e n t o s q u a n d o se sente a c a r i n h a d a pelos nossos gestos.
S e m m e d o de e r r o é possível a f i r m a r q u e o g r a n d e e, p o r assim dizer, o seu p r i n c i p a l
defeito é a sua escassez de publicações. Pela m a g n i t u d e de sua vivência é u m a p e r d a i r r e -
parável u m número tão r e d u z i d o de t r a b a l h o s académicos. E m b o r a esteja c o n s t a n t e m e n t e
o r i e n t a n d o as m a i s diferentes dissertações e teses académicas, c e r t a m e n t e teríamos u m a
g r a n d e contribuição se ela dedicasse u m t e m p o de suas atividades p a r a a publicação de
sua vasta experiência profissional. M a s os e n s i n a m e n t o s q u e ela nos lega a c a d a e n c o n t r o
nos t o r n a m responsáveis p e l a sua difusão. E também não p o d e m o s p e r d e r de v i s t a q u e dois
dos m a i o r e s pensadores d a h u m a n i d a d e - C r i s t o e Sócrates - n a d a p u b l i c a r a m , c h e g a n d o
suas ideias e e n s i n a m e n t o s até os dias de hoje graças àqueles d e n t r e os seus discípulos que
r e c o l h e r a m u m vasto m a t e r i a l de seus ensinamentos e os p u b l i c a r a m . E assim, o saber p o d e
se t r a n s f o r m a r e m u m a das m a i s belas manifestações d o amor...
S e r r a d a C a n t a r e i r a , e m u m a manhã de i n v e r n o .
2 0
Atendimento Psicológico
no Centro de Terapia Intensiva
Ricardo Werner Sebastiani
3
Introdução
O
C T I t r a z c o m o sério estereótipo v i n c u l a d o à sua ideia a i m a g e m de sofrimento e t(
i m i n e n t e . N a verdade, p o r ser u m a u n i d a d e n o hospital que se dedica a o a t c n d i m e n t i i
i le casos e m que o c u i d a d o intensivo e a gravidade dos p r o b l e m a s exigem sei < is constante!
e especializados, esse t i p o de i m a g e m acaba t e n d o u m b o m c u n h o de realidade.
As características intrínsecas ao C T I , c o m o a r o t i n a dc t r a b a l h o m a i s acelerada, 11 c l i m a
constante de apreensão, as situações de m o r t e i m i n e n t e , a c a b a m p o r exacerbar 0 estado
de "estresse" e tensão q u e t a n t o o paciente q u a n t o a e q u i p e v i v e m nas 24 horas d o d i a
Esses aspectos, somados à dimensão i n d i v i d u a l d o s o f r i m e n t o d a pessoa nela intei n.id.i,
lais c o m o a d o r , o m e d o , a ansiedade, o i s o l a m e n t o d o m u n d o , t r a z e m , sem dúvida, várioi
e lõrtes fatores psicológicos q u e i n t e r a t u a m de m a n e i r a m u i t a s vezes grave p o r sobre 0
manifestação orgânica d a e n f e r m i d a d e q u e a pessoa possui.
P a r a t a n t o , discorrer-se-á s o b r e os aspectos m a i s i m p o r t a n t e s desse m o m e n t o da
história d o indivíduo, c o m e ç a n d o p o r d e s m i s t i f i c a r o q u e se a c r e d i t a ser u m ( l e n t r o de
T e r a p i a I n t e n s i v a .
Desmistificando o CTI
O C T I é m a i s u m dos frutos d o extraordinário avanço q u e as ciências médicas c sua te< n< i
l o g i a a t i n g i r a m n o século X X . O b j e t i v a d o p a r a u m t r a t a m e n t o i n t e n s i v o d o e n f e r m o , vei( >
se e v i d e n c i a n d o c o m o u m a u n i d a d e indispensável p a r a o t r a t a m e n t o de doentes graves.](https://image.slidesharecdn.com/292118713-psicologia-hospitalar-teoria-e-pratica-190728010816/85/Psicologia-hospitalar-teoria-e-pratica-17-320.jpg)
![I'?,i< I l o s p i l . l l . i l
Depressões no Hospital Geral
A s depressões têm sido alvo de estudos, discussões e reclassificações ao longo dessas úll imas
décadas, sendo e m a l g u n s casos alvo de polemicas i m p o r t a n t e s n o que tange ao diagnóst i< < >
d i f e r e n c i a l c às estratégias terapêuticas p a r a combatê-las.
A t e r e m o - n o s a q u i a d i s c u t i r o fenómeno depressivo, q u a n d o o c o r r e e m circunstâncias
específicas de internação hospitalar, e às diversas situações q u e ela deflagra.
P a r a t a n t o , classificaremos as depressões e m dois grandes g r u p o s , q u e d e n o m i n a r e m o s
Depressão Patológica (Depressão M a i o r - D S M I I I - R ) e Depressão R e a t i v a ( L u t o sem
Complicação - D S M I I I - R ) (6).
N o I a g r u p o (Depressão M a i o r ) , destacam-se c o m o sinais e sintomas p r e d o m i n a n t e s :
e s t r e i t a m e n t o das perspectivas existenciais até seu a n u l a m e n t o ;
ambivalência afetiva (caracterizada, sobretudo, pela querelância e refratariedade);
agitação p s i c o m o t o r a (inquietação);
- perturbações d o apetite;
persistência dos sintomas p o r m a i s de duas semanas;
a m o r f i s m o afetivo;
i s o l a m e n t o ;
- ideias a u t o d e s t r u t i v a s ;
- insónia, h i p e r s o n i a ;
- prostração, a p a t i a ;
não percepção dos m o t i v o s q u e g e r a m o estado anímico, c o m eleição de " B o d e s
expiatórios" q u e se a l t e r a m r a p i d a m e n t e ;
c u l p a i n j u s t i f i c a d a .
Já n o 2" g r u p o ( L u t o sem Complicação), o b s e r v a m o s situações m a i s a t e n u a d a s , das
quais se destacam:
e n t r i s t e c i m e n t o , t o d a v i a , c o m permanência de perspectivas existenciais;
situação de p e r d a (luto) c l a r a m e n t e l o c a l i z a d a n o t e m p o e espaço histórico d o i n d i -
víduo ( p o r ele percebida);
e m p o b r e c i m e n t o de afeto, m a s sem p e r d a de sua modulação q u a l i t a t i v a ;
- s e n t i m e n t o de angústia l i g a d a ao c o n t e x t o de p e r d a .
3 6
A t e n d i m e n t o l'si< c >l< >< | i< <> n u ( r i i t i n d e 1 c i a p i a I n t e n s i v a
No I l o s p i l a l ( i e r a l , o segundo g r u p o aparece c o m u m a frequência b e m m a i s alta q u e o
pi ' i r o , no q u a l a l g u m a s circunstâncias específicas d a situação de relação d o indivíduo
1 1 H I I a doença e internação se d e s t a c a m :
depressão de pós-operatório;
depressão reativa dc pós-parto (não c o n f u n d i r c o m depressão p u e r p e r a l ) ;
depressão e m situações críticas de m o r t e i m i n e n t e [ E . K . Ross (4,5)];
sintomas d a angústia de m o r t e ;
depressão d i a n t e d a p e r d a d e f i n i t i v a de objetos (amputação, diagnóstico de doença
crónica);
depressão p o r estresse h o s p i t a l a r , l i g a d a à fase de exaustão d e n t r o d o critério d o
S.G.A. de Selye e/ou H o s p i t a l i s m o [Spitz (10,26)].
Nesses casos, a situação de p e r d a e o processo de elaboração d o l u t o são identificáveis
n o discurso d o paciente, c o m avaliação m a i s atenta p o r p a r t e d o terapeuta.
Nas depressões patológicas, g e r a l m e n t e tem-se u m histórico p r é - m ó r b i d o l i g a d o a
i ml ros episódios s i m i l a r e s e, ao l o n g o d a v i d a d o indivíduo, o g r a u de c o m p r o m e t i m e n t o
a l c i i v o e as ideias de autodestruição são b a s t a n t e intensas, a ausência de fatores c i r c u n s -
tanciais claros n o r m a l m e n t e está presente e, m e s m o q u a n d o temos fatores desencadeantes
rcativos c o m o os j á vistos, a inconstância d o d i s c u r s o d o p a c i e n t e d e n u n c i a q u e estes f u n -
c i o n a r a m apenas c o m o d e f l a g r a d o r e s d e u m processo m a i o r , e não c o m o seu causador.
A resistência às t e n t a t i v a s de a j u d a é g r a n d e , ao m e s m o t e m p o e m q u e s o l i c i t a m a p o i o
o t e m p o t o d o .
Nas situações específicas de a p a r e c i m e n t o de fenómeno depressivo q u a n d o d a pessoa
i n t e r n a d a e m H o s p i t a l G e r a l , é de f u n d a m e n t a l importância o diagnóstico d i f e r e n c i a l p o r
parte d a e q u i p e e as m e d i d a s terapêuticas cabíveis.
S e m p r e é i m p o r t a n t e salientar q u e as depressões a l t e r a m não só o estado anímico d o
paciente, c o m o t a m b é m p o d e m p r o v o c a r alterações nas respostas imunológicas e, o b v i a -
m e n t e , e m função d a a p a t i a e prostração, a participação a t i v a d o paciente e m seu processo
de recuperação ( q u a n d o é o caso) c o m p r o m e t e - s e s o b r e m a n e i r a .
D e s t a c a m o s a l g u n s p o n t o s i m p o r t a n t e s a serem considerados pela e q u i p e n o a c o m p a -
n h a m e n t o desses pacientes:
a) A rapidez n o Diagnóstico D i f e r e n c i a l (descartar possibilidades orgânicas o u outros
distúrbios psicóticos).
3 7](https://image.slidesharecdn.com/292118713-psicologia-hospitalar-teoria-e-pratica-190728010816/85/Psicologia-hospitalar-teoria-e-pratica-25-320.jpg)
![P s i c o l o g i a H o s p i t a l . i r
I)) Continência c presença ao lado d o paciente, m e s m o q u a n d o este sc mostra reli ali
à equipe.
c) Avaliação c o n j u n t a dos aspectos e m o c i o n a i s e físicos q u e se sobrepõem,
d) N a s depressões reativas, a c o m p a n h a m e n t o e apoio psicoterápico intensivo de G
a a u x i l i a r o indivíduo n a elaboração de luto e/ou angústia de m o r t e .
e) A p o i o e orientação às pessoas q u e têm representação afetiva significativa p.u a ,,
paciente de f o r m a q u e estas t a m b é m a t u e m c o m o agentes terapêuticos.
f) Busca de focos m o t i v a c i o n a i s q u e p e r s i s t a m n o paciente de f o r m a a p r o v i d e n c i a I , ,
q u a n d o possível e estimulá-los.
g) N a s depressões patológicas, é imprescindível a solicitação de avaliação específii a
p a r a introdução de medicação de apoio, além de a c o m p a n h a m e n t o psicoterápii o
h) Nesses casos, p r i n c i p a l m e n t e orientação à equipe e vigilância m a i o r sobre o paciente
e m função de a u m e n t o d o risco de t e n t a t i v a de suicídio.
i) N o s casos e m q u e a depressão está associada à situação de m o r t e i m i n e n t e , c o m
prognóstico reservado, c o n s i d e r a r sempre o m o v i m e n t o d o paciente, p e r m i t i n d o
que ele d e t e r m i n e o curso de sua elaboração sobre a m o r t e .
O B S . : C u i d a d o c o m as antecipações, c o m o " P a c t o d o Silêncio", o u a i n d a c o m ai
dificuldades q u e m u i t a s vezes paciente, família e e q u i p e e n f r e n t a m p a r a d e n u n c i a i
e d i s c u t i r a situação de m o r t e e m o r r e r ,
j ) A i n d a nesse c o n t e x t o , as defesas p o r p a r t e d a equipe, c o m o e v i t a r c o n t a t o c o m i >
paciente, falsas informações q u e p o d e m ser c o n t r a d i t a d a s , d i s t a n c i a m e n t o e frieza
no c o n t a t o d e v e m ser detectadas e discutidas entre os c o m p o n e n t e s .
N ã o p o d e m o s esquecer q u e a hospitalização traz, e m seu bojo, situações claras de perda
(saúde) e luto, e que os quadros reativos são de frequência bastante alta. I m p o r t a n t e ressaltar
que as mobilizações geradas p o r situações graves de p e r d a nas quais a elaboração d o luto
mostra-se c o m p r o m e t i d a p o d e m desencadear u m processo de depressão m a i o r .
O fenómeno depressivo v i v i d o p e l o p a c i e n t e i n t e r n a d o n o H o s p i t a l G e r a l , se não
c o n s i d e r a d o e a c o m p a n h a d o , p o d e t o r n a r - s e o d i v i s o r d e águas e n t r e a o p ç ã o p e l a
v i d a o u a e n t r e g a à m o r t e . Pode-se o b s e r v a r inúmeros casos e m q u e , e m b o r a o p r o g -
nóstico d o p a c i e n t e fosse b o m , a depressão q u e se i n s t a l o u f u n c i o n o u c o m o a g r a v a n t e
seriíssimo d e seu e s t a d o biopsicológico, d e r i v a n d o p a r a a g r a v a m e n t o s somáticos d o
q u a d r o clínico, e e v e n t u a l m e n t e l e v a n d o à m o r t e . E , m e s m o n a q u e l e s casos e m q u e a
m o r t e é inexorável, a elaboração d a angústia d e m o r t e é q u e p o s s i b i l i t a a estruturação
d o desapego c o m o condição p a r a aceitação d e u m m o r r e r p e r m e a d o p o r s e r e n i d a d e e
3 8
A i . n i l i i i i e i i t o Psic o l ò g i c o n o C e n t r o d e T e r a p i a I n t e n s i v a
i a , a o , o u , ( a s o contrário, o a i i l o a b a n d o n o q u e i n e v i t a v e l m e n t e r e d u n d a e m s o l r i -
I I I I l l l i i , desespero e d o r .
Nossa função n o a c o m p a n h a m e n t o dessas pessoas pressupõe: continência, solicitude,
Dl i , a c , s o b r e t u d o , u m estado pessoal b e m e q u a c i o n a d o p a r a q u e não c a i a m o s nas
u n e s I o n nas de p o s t u r a q u e são caracterizadas pelos dois extremos: frieza e indiferença
p o i m u lado; desespero, d o r e s o f r i m e n t o p o r o u t r o .
Hamções de Perda no Paciente Pós-Cirúrgico6
Ian geral, pensa-se nas reações de p e r d a e m c i r u r g i a s mutilatórias, q u a n d o , p r i n c i p a l m e n t e
parte d o c o r p o , i m p o r t a n t e , g r a n d e o u desejável, f o i r e t i r a d a ; p o r e x e m p l o , u m braço,
a p e r n a , estômago, olhos o u p u l m ã o . T a l v e z a resposta m a i s dramática desta espécie
dc vivência de p e r d a seja o c o n h e c i d o " m e m b r o f a n t a s m a " , q u a n d o , após a amputação,
o paciente c o n t i n u a t e n d o a sensação de p o s s u i r o m e m b r o p e r d i d o . N ã o se sabe até
que p o n t o esta resposta é d e v i d a à estimulação c o n t i n u a d a de fibras nervosas c o r t a d a s ,
mas parece q u e t e m p a p e l i m p o r t a n t e u m a t e n t a t i v a psicológica de não desprender-se
da p a r t e p e r d i d a .
Nesse p o n t o tem-se c l a r a m e n t e d e n u n c i a d o que esquema c o r p o r a l , c o m o evento neuros-
sensorial [destaca-se aí a existência d a percepção sometésica d o Homúnculo Sensitivo de
I V n l i e l d e R a s m u n s e n (7)] e a u t o i m a g e m c o m o evento basicamente psicológico associam-se
c mesclam-se de f o r m a quase indissociável. A própria estruturação d a consciência d o E U
se dá pelas experiências c o r p o r a i s d a criança associadas a interpretações das sensações
e vivências pessoais. Tem-se o q u e t e o r i c a m e n t e é c h a m a d o de E U físico e E U psíquico
integrando-se e o r i g i n a n d o então a Consciência d o E U (9).
Nesses casos m a i s graves, e m b o r a a equipe esteja quase c e r t a ao perceber q u e seu p a -
ciente sofrerá u m s e n t i m e n t o de p e r d a , ela talvez não t e n h a consciência d o efeito grave q u e
tais reações p o d e m ter sobre a recuperação i m e d i a t a o u sobre u m a adaptação e v e n t u a l à
perda. T a l v e z não perceba que l e v a n d o o paciente a falar l i v r e m e n t e sobre seus sentimentos,
m u i t o p o d e ser feito p a r a i m p e d i r u m resultado desfavorável.
Nas operações menores, c o m remoção de partes menos i m p o r t a n t e s e menores d o c o r p o ,
e, sobretudo, c o m a exérese de partes indesejáveis o u afetadas, e m b o r a se v e r i f i q u e m reações
m a i s suaves, t a m b é m estas p o d e m ter u m efeito significativo sobre a convalescença.
6 - E x t r a í d o , a d a p t a d o e c o m p l e m e n t a d o a p a r t i r d e B i r d , B . (1), Conversando com o Paciente.
3 9](https://image.slidesharecdn.com/292118713-psicologia-hospitalar-teoria-e-pratica-190728010816/85/Psicologia-hospitalar-teoria-e-pratica-26-320.jpg)
![P s i c o l o g i a H o s p i l . i l . i r
destaca-se o lato dc o sono estai', p a r a certos pacientes, associado à m o r t e , e i l n
desta impõe o q u a d r o d c insone.
e) A perda de discernimento t e m j á u m aspecto m a i s sério d o p o n t o d e vista p s i c o d i n .
co. T e m o s u m q u a d r o p e c u l i a r dos C T I s , p r i n c i p a l m e n t e daqueles q u e a p r e s e m , n u
a m b i e n t e t o t a l m e n t e a r t i f i c i a l , sem l u z d o d i a e sem alterações significativas e m na
r o t i n a ( d i u r n a e n o t u r n a ) .
A cadência d e a t i v i d a d e s constantes n o C T I , nas 2 4 h o r a s d o d i a , a r o t i n a r c p d i d i t
inúmeras vezes, o a c o r d a r e d o r m i r i n t e r m i t e n t e d o e n f e r m o , a ausência d e c o n t a t o c
m u n d o e x t e r n o , a f a l t a d e u m a conversa, d e orientação, a c a b a m t r a z e n d o p a r a a pessoa,
c o m m a i s d e três dias de C T I , u m a p e r d a i n i c i a l de noção de t e m p o cronológico, que. a,,
poucos, v a i se a g r a v a n d o c o m a p e r d a d a consciência de t e m p o e espaço físico e psicológit i >
[segundo Jaspers (9)], de t a l f o r m a q u e c o m p o r t a m e n t o s estranhos c o m e ç a m a aparecei
Frases desarticuladas, fuga de ideias, atitudes obsessivas, o c o r r e n d o não r a r o derivações pata
q u a d r o s delirantes e desconfigurações d a i m a g e m perspectiva r e a l . Nota-se q u e a alterara, i
sensoperceptiva inicia-se pela ausência d e estímulos simples, c o m o o c o n t a t o c o m o d i a e
a n o i t e , e v a i se a g r a v a n d o à m e d i d a q u e o próprio ciclo c i r c a d i a n o d o p a c i e n t e passa poi
processo de desorganização e m função d a ausência d e atividades, d a ação d e fármacos,
das oscilações de consciência, d a falta d e estímulos específicos à pessoa etc.
Esse q u a d r o , q u e se d e n o m i n a v a d e Síndrome d e C T I , c a r e c e d e atenção especial,
c u i d a d o este sempre q u e possível p r e v e n t i v o , b u s c a n d o a i n t e g r i d a d e psíquica d o e n f e r m o
p o r m e i o d c u m c o n t a t o c orientação constantes, t r a z e n d o - l h e a importância d e sua cola-
boração n a evolução p r o d u t i v a de seu q u a d r o .
Estimulação v i s u a l , reforçar o p a c i e n t e a e x e c u t a r a t i v i d a d e s d e q u e goste e t e n h a c o n -
dição d e d e s e m p e n h a r , v i s i t a o r i e n t a d a de f a m i l i a r e s , informações sobre o m u n d o e x t e r n o
que l h e p o s s i b i l i t e m c o n t a t o c o m o u t r a s coisas que não a doença são pequenas m e d i d a s que
p o d e m p r e v e n i r esse q u a d r o .
O Paciente Ansioso7
A ansiedade é o sinal d o p e r i g o d a m e n t e , u m sinal q u e se m a n i f e s t a e m presença d e u m
p r o b l e m a . C o m o sinal, a ansiedade é análoga à d o r e tão i m p o r t a n t e q u a n t o esta. O h o m e m
7 - E x t r a í d o , a d a p t a d o e c o m p l e m e n t a d o a p a r t i r d e B i r d , B . (1), Conversando com o Paciente.
4 4
A t e n d i m e n t o l'si< o l o ( | i i o i i . i ( e n l i o ( l o l e i a p i a I n t e n s i v a
D I u p u d e v i v e i u o i i n a l i n e n l c s e m s e n l i i ansiedade. E s t e sentido d c ansiedade, c m geral
I n p l a i l o a p e n a s c o m o u m a sensação, se i n a n i l e s l a , d e i x a n d o - n o s i n q u i e t o s , p r e o c u p a d o s ,
i i i l a d o s , o u <le a l g u m m o d o ameaçados.
I >(.,( m o d o , incapazes d e remover na prática a e n f e r m i d a d e o u a ansiedade, procura-se
| n i . I h o i s a í d a : l e n l a - s e e l i m i n a r a m b a s m e n t a l m e n t e . O u t r a coisa q u e se p r a t i c a , quase
, i n p i c a l g u m êxito, é desligar a ansiedade d a e n f e r m i d a d e e t r a n s f e r i - l a p a r a u m
p i o l i l i I I I . I menos i m p o r t a n t e o u p a r a o u t r o n o q u a l se possa fazer a l g u m a coisa.
Iv.sa distorção, negação e d e s l o c a m e n t o d e s i n t o m a s físicos p o d e fazer u m p a c i e n t e
m nlir-se m e l h o r , m a s n o processo e v o l u t i v o o q u a d r o clínico p o d e ser de t a l m o d o a l t e r a d o
i|in 11 médico se perderá. Este é o m o t i v o p e l o q u a l , c o n v e r s a n d o c o m o paciente ansioso,
p< issível l e v a n t a r u m q u a d r o v e r d a d e i r o d a doença q u a n d o a ansiedade d o paciente é
M i o l o c a d a e m u m a p e r s p e c t i v a a d e q u a d a à sua e n f e r m i d a d e .
I « m b r e - s e t ambém de q u e a resposta ansiosa d o paciente à e n f e r m i d a d e a t u a l n u n c a se
d e v e apenas àquela afecção. A ansiedade é histórica. T o d a s as experiências passadas c o m
i h K uça o u o u t r o s perigos, s i m i l a r e s o u não, t e n d e m a a c u m u l a r - s e n a a t u a l . É deste m o d o
BUe cada pessoa g r a d u a l m e n t e constrói sua m a n e i r a característica de r e a g i r à e n f e r m i d a d e
c a ansiedade q u e ela p r o v o c a .
( ) c o n h e c i m e n t o das reações características dos pacientes p o d e , c o m frequência, a j u d a r
II equipe a j u l g a r rápida e p r e c i s a m e n t e a seriedade d e suas afecções.
( ) lato d e q u e a ansiedade t e n h a raízes históricas t a m b é m p o s s i b i l i t a e x p l i c a r u m pâ-
nico "inexplicável" d o paciente e m resposta a u m a e n f e r m i d a d e o u a u m p r o c e d i m e n t o
médico m e n o r ; o p r o b l e m a a t u a l e sem importância a s s u m i u o l u g a r d e u m a experiência
m a i s terrível de u m a época a n t e r i o r , talvez d e u m p e r í o d o esquecido d a infância, u m a
experiência q u e há m u i t o está e n c a p s u l a d a e q u e , e x c e t o p o r ocasião d a ameaça a t u a l ,
assim p e r m a n e c e u d u r a n t e anos. E m vista d a ligação d i r e t a d a ansiedade c o m o passado,
é sempre útil suspeitar, n o caso d e q u a l q u e r ansiedade inexplicável, q u e a reação presente
d o paciente está sendo i n f l u e n c i a d a p o r a l g u m a coisa q u e aconteceu há m u i t o t e m p o , o u
que o p a c i e n t e está r e a g i n d o assim p o r q u e está r e p e t i n d o o m o d o c o m o r e a g i u antes.
F a l a r c o m o paciente sobre suas ansiedades e sentimentos não expressos o u m e s m o des-
conhecidos r e d u z i m e d i a t a m e n t e o p o d e r n o c i v o destes. A s ideias q u e p a i r a m m u d a s n o a r
são t r e m e n d a m e n t e ameaçadoras p o r q u e não c o n h e c e m l i m i t e s . C o l o c a d a s e m p a l a v r a s ,
p o d e m ser e x a m i n a d a s c o m o u m objeto, n o q u a l e q u i p e e paciente p o d e m e n x e r g a r seu
p e r i g o e, assim, ficar bastante n e u t r a l i z a d o .
A ansiedade é p r o f u n d a m e n t e r i c a e m máscaras. U m de seus disfarces c o m u n s é u m a
simples t r o c a d e n o m e s , c o m o , p o r e x e m p l o , " s i n t o - m e nervoso, tenso, f r a c o , assustado,
4 5](https://image.slidesharecdn.com/292118713-psicologia-hospitalar-teoria-e-pratica-190728010816/85/Psicologia-hospitalar-teoria-e-pratica-29-320.jpg)
![I i l ( > | C ) ( ] I . I I
N ( ) T A : A b o r d a - s c especificamente os I r a n s t o r n o s de o r d e m psicótica, c o n s i d c r a n d
critérios classificatórios desse g r u p o d e patologias, segundo S< I m l l e e T o l l c ( I I ) .
G e r a l m e n t e , o que mais m o b i l i z a e dificulta o t r a b a l h o d a equipe de saúde são os q u a d f J
que vêm a c o m p a n h a d o s , sobretudo, dos sintomas p r o d u t i v o s o u secundários, c o m o dei »
e alucinações, acrescidos de agitação p s i c o m o t o r a , f u r o r e confusão m e n t a l .
Esses s i n t o m a s , n a verdade, p o d e m aparecer e m diversos q u a d r o s de f o r m a conji
o u e m g r u p o s , o q u e o b r i g a r i a a e q u i p e a estabelecer antes d e q u a l q u e r intervenção d i t i l
nóstico-diferencial.
T a m b é m nos q u a d r o s depressivos m a i o r e s (depressão patológica) tem-se p r o b l e m a s ,n
sociados à t e n t a t i v a d e suicídio e à a p a t i a e a u t o a b a n d o n o d o paciente, fatores q u e incit leni
d i r e t a m e n t e sobre o q u a d r o clínico, p o d e n d o agravá-lo o u l e v a r o paciente à m o r t e
Tratar-se-á, então, d e classificar os grandes g r u p o s d e t r a n s t o r n o s d e f o r m a a facilii.u
a avaliação d o paciente.
I - PSICOSES E N D Ó G E N A S
Destacam-se nesse g r u p o p r i n c i p a l m e n t e as Esquizofrenias, a P M D , a M e l a n c o l i a I n v o l u i i
e a Personalidade Psicopática.
N a s e s q u i z o f r e n i a s , p a r t i c u l a r m e n t e e m suas s u b f o r m a s Paranóico Alucionatória c
Hebefrênica, a exuberância dos sintomas p r o d u t i v o s é m u i t o frequente, c o m delírios per
secutórios, delírios d e referência, alucinações a u d i t i v a s ( p r e d o m i n a n t e m e n t e ) e visuais;
confusão m e n t a l , salada d e p a l a v r a s e o u t r o s distúrbios graves e n v o l v e n d o pensamentos,
a f e t i v i d a d e e consciência d o E U t a m b é m estarão presentes. R a r a m e n t e esses episódios
o c o r r e m c o m o p r i m e i r o s u r t o n o C T I ; temos história pregressa de paciente c o m outros
surtos, n ã o r a r o internações psiquiátricas, n a r r a t i v a d a família e/ou a c o m p a n h a d o s de
estranhezas de c o m p o r t a m e n t o d o paciente.
A obtenção desses dados é f u n d a m e n t a l p a r a fornecer as p r i m e i r a s pistas p a r a o d i a g -
nóstico diferencial. Imprescindível também n a anamnese saber-se d o uso d e psicofàrmacos
p o r p a r t e d o paciente, que, caso sejam suspensos, p o d e m r e i n c i d i r o surto. C a b e a q u i à
e q u i p e médica avaliação dos riscos e, s o b r e t u d o , d e c o m o c o m b i n a r o t r a t a m e n t o clínico
de urgência q u e m o t i v o u a internação n o C T I c o m a p s i c o p a t i a q u e i n t e r i n f l u e n c i a o c o m -
p o r t a m e n t o d o paciente e/ou a própria p a t o l o g i a q u e é o alvo das atenções.
O u t r o s q u a d r o s de psicoses endógenas, c o m o a fase maníaca d a P M D e a Personalidade
Psicopática, q u a n d o presentes n o paciente i n t e r n a d o n o C T I , t r a z e m a l g u m a s vezes p r o -
blemas, s o b r e t u d o n a esfera d o r e l a c i o n a m e n t o entre e q u i p e e paciente. P o r se t r a t a r de
processo e m q u e existe elação d o h u m o r , grandiloquência, delírios de g r a n d e z a (em a l g u n s
5 6
A t e n d i m e n t o l i < o l o i j i i o n o < e n t r o d e t e r a p i a I n t e n s i v a
, UNOS), inquietação ( p o d e n d o a l i n g i i ale a agitação psicomotora), i m p u l s i v i d a d e intensa,
i m o r a l i d a d e , d e n t r e otttri is s i n t o m a s , esses pacientes t e n d e m a ser negligentes c o m o t r a t a -
no, m o b i l i z a m m u i t o as atenções sobre si mesmos, p o l e m i z a m , c r i a m conflitos entre a
• q i l i p e , m a n i p u l a m funcionários e pacientes, g e r a n d o c l i m a d e atritos e d e s e n t e n d i m e n t o .
N o i m a l m e n t e são refratários â a b o r d a g e m psicológica e n ã o p o s s u e m n e n h u m a crítica
«obre seu estado psieopatológico. A l g u m a s m e d i d a s p o d e m a u x i l i a r a e q u i p e a l i d a r c o m
0 prol tlema, o b s e r v a n d o osj o g o s q u e o paciente t e n t a i m p o r nas suas relações, p r o c u r a n d o
o.10 incentivá-los. A indicação m e d i c a m e n t o s a específica é, e m m u i t o s casos, necessária,
1 c i m p o r t a n t e dar-se l i m i t e s a o paciente, sem, n o e n t a n t o , e n t r a r e m c o n f r o n t o c o m este.
( ) psicólogo deve estar atento à dinâmica d o q u a d r o e a t u a r também o r i e n t a d o às pessoas
que têm c o n t a t o c o m o paciente sobre a f o r m a d e i n t e r a t u a r c o m este.
II - PSICOSES E X Ó G E N A S
1 fma g a m a bastante s i g n i f i c a t i v a d e eventos sobre o m e t a b o l i s m o o u a fisiologia d o c o r p o
p o d e m gerar, c o m o s i n t o m a c o m p l e m e n t a r , alterações de c o m p o r t a m e n t o , senso-percepção,
h u m o r , p e n s a m e n t o , consciência d o E U , memória etc.
Q u a d r o s toxêmicos, infecciosos, obstrução hepática, septicemias, alterações a b r u p t a s
da PA, descompensações d o equilíbrio hidroeletrolítico, c o m p r o m e t i m e n t o s n a absorção
de O n o S N C são a l g u m a s causas possíveis dessas alterações.
T e m o s a i n d a intoxicações exógenas p o r p r o d u t o s químicos diversos e c o m p r o m e t i m e n -
tos gerados p o r reações a d e t e r m i n a d o s tipos de fármacos, a l g u n s inclusive u t i l i z a d o s n o
próprio t r a t a m e n t o d o paciente.
Esses q u a d r o s são classificados e m três subgrupos:
a) Psicoses Sintomáticas: C o m o o próprio n o m e sugere, o s u r t o aparece c o m o s i n t o m a de
u m q u a d r o d e base m a i o r , associado a alterações metabólicas, c o m o p o r e x e m p l o
septicemias o u déficit n a absorção de 0 2 pelos neurónios, c o m o o c o r r e e m a l g u n s
casos e m q u e h o u v e circulação extracorpórea n o processo cirúrgico. Esses episódios
d e v e m ser detectados p e l a avaliação clínica d o paciente, c o n s i d e r a n d o seu histórico
psieopatológico pregresso (que n o r m a l m e n t e n ã o t e m dados significativos pré-mór-
bidos), o c o n t e x t o fisiológico e metabólico d o paciente e as características d o surto,
q u e a p a r e c e m a b r u p t a m e n t e , m a n t e n d o estado d e consciência d o E U e j u í z o d e
r e a l i d a d e oscilante. O t r a t a m e n t o deve sempre b u s c a r o s a n e a m e n t o d a s causas
físicas (infecção, hemólise e t c ) , c a b e n d o a o psicólogo i n t e r v i r e m três m o m e n t o s
específicos, a saber:
5 7](https://image.slidesharecdn.com/292118713-psicologia-hospitalar-teoria-e-pratica-190728010816/85/Psicologia-hospitalar-teoria-e-pratica-35-320.jpg)
![IV.il u l o i j i . i H(>S|>ÍI,ll.ll
n u diagnóstico d i l i i c m i a l c o m a equipe;
na atenuação d o s u i I n . p r i n c i p a l m e n t e q u a n d o este é a c o m p a n h a d o de agitação
p s i c o m o t o r a e confusão m e n t a l . Sabe-se q u e esses eventos p o d e m p r o v o c a r
alterações n o paciente c, c o n s i d e r a n d o - s e a d e l i c a d e z a d e seu q u a d r o , o p r ó -
p r i o p a c i e n t e p o d e com] >rometer sua reabilitação. U m a das técnicas u t i l i z a d a s
nesses casos é a d e e n t r a r n o s u r t o a t u a n d o c o m o p a c i e n t e , b u s c a n d o aos
p o u c o s i n t r o d u z i r dados d e r e a l i d a d e e m seu d i s c u r s o , p r o c u r a n d o acalmá-lo
e p o s s i b i l i t a n d o à equipe t e m p o p a r a as m e d i d a s necessárias p a r a atenuação
d o q u a d r o ;
o terceiro m o m e n t o de atenção refere-se a o auxílio d e q u e o paciente precisará,
após a remissão d o surto, p a r a a reorganização de vivência, posto que n a m a i o r i a
das vezes este mantém na memória o episódio confusional e essa experiência ativa
seus sentimentos de a m a r g u r a , insegurança e ameaça, a f i n a l , u m episódio de
" l o u c u r a " é u m dos eventos m a i s temidos p o r b o a p a r t e das pessoas, e a sensação
de f r a g i l i d a d e egoica passa a a g i r c o m o ameaça constante,
b) Psicoses Tóxicas: provocadas p o r intoxicações exógenas, ligadas à ingestão de drogas
o u substâncias químicas. O b s e r v a d a s e m a l g u n s casos d e t e n t a t i v a d e suicídio e
p r i n c i p a l m e n t e n o uso de drogas psicodislépticas, c o m o a p s i l o c i b i n a , a d i e t i l a m i d a
do ácido lisérgico, a heroína, e de a l g u m a s drogas psicoanalépticas, c o m o o c r a c k ,
a cocaína e os anfetamínicos, m u i t a s vezes associados a outros fármacos, c o m o o
álcool. Esse último merece u m a atenção especial e m v i r t u d e d o g r a n d e número de
pessoas p o r t a d o r a s d a doença d o alcoolismo.
Observa-se e m C T I s gerais internações de pacientes p o l i t r a u m a t i z a d o s vítimas de
acidentes, quedas, atropelamentos, acidentes automobilísticos etc. E m geral, o p a -
ciente é a t e n d i d o nos Prontos-Socorros e, u m a vez c o n s t a t a d a a g r a v i d a d e d o caso,
e n c a m i n h a d o a o C T I . Por se t r a t a r de a t e n d i m e n t o de urgência e de inúmeras vezes
o paciente encontrar-se inconsciente o u não apresentar condições de fornecer dados
à equipe, seguem-se os p r o c e d i m e n t o s d e urgência, d e i x a n d o p a r a o u t r o m o m e n t o
a a n a m n e s e m a i s d e t a l h a d a d o paciente. D e n t r e esses pacientes p o d e m o s e n c o n t r a r
alcoólatras crónicos, que, ao r e t o m a r e m a consciência j á n o C T I , depois de a l g u m
t e m p o d e internação, e n t r a m e m síndrome d c abstinência o u , c m o u t r o s casos, e m
" d e l i r i u m t r e m e n s " .
A síndrome d e abstinência d o álcool é u m q u a d r o b a s t a n t e c l a r o , d e v e n d o ser
a v a l i a d o pela e q u i p e p a r a que m e d i d a s c o m p l e m e n t a r e s a o p o l i t r a u m a t i s m o sejam
t o m a d a s , inclusive p r o c u r a n d o e v i t a r o a g r a v a m e n t o deste. O s p r i n c i p a i s sintomas
5 8
A t m u l i n M i n t o IV.ic ( i l o i | i i o n o ( o n t i o d o l o i . i p i . i I n t o n s i v . i
dc síndr • d e a b s l i n c n i 1.1 ali oólica s ã o : tremores dc e x t r e m i d a d e s , desorientação
a u t o c alopsíquica, q u e i x a s d e d o n s de M I S , alterações d a senso-percepção c o m
predominância d e alucinações tácteis e visuais (zoopsias), agitação p s i c o m o t o r a
e i d e i a s persecutórias. A s m e d i d a s terapêuticas nesse m o m e n t o são médicas:
desintoxicação, uso d c m e t a q u a l o n a o u administração c o n t r o l a d a d e álcool p a r a
r e t i r a d a g r a d a t i v a deste, e o u t r a s a critério d o clínico q u e estiver a v a l i a n d o o
p a c i e n t e . O b v i a m e n t e esse t r a b a l h o deve l e v a r e m consideração o q u a d r o clínico
g e r a l d o p a c i e n t e .
A o psicólogo cabe a avaliação n o diagnóstico d i f e r e n c i a l e t r a b a l h o i n i c i a l , a i n d a n o
C T I , de sensibilização p a r a t r a t a m e n t o específico de alcoolismo e e n c a m i n h a m e n t o
p o s t e r i o r à alta a serviço especializado,
c) Psicoses Organocerebrais: desencadeadas a p a r t i r d e processo g r a d a t i v o de d e t e r i o r a -
ção o u c o m p r o m e t i m e n t o f u n c i o n a l d o S N C . Esse g r u p o de psicoses exógenas é de
prognóstico m a i s reservado, gerado p o r expansão d c t u m o r e s n o cérebro, processos
infecciosos meníngeos, deterioração dos sistemas d e condução n e u r a l (na demência
alcoólica e demência epiléptica, p o r exemplo), e n t r e o u t r o s . P r e d o m i n a m , c o m o
sintomas psíquicos, confusão m e n t a l , fuga de ideias, delírios, crises de agressividade,
desorientação auto e alopsíquica, despersonalização, labilidade afetiva. O q u a d r o de
base nesses casos é c l a r o p e l a evolução clínica d o paciente, q u e m o r m e n t e se arrasta
ao l o n g o d e vários anos c o m o processo psicótico se i n s t a l a n d o g r a d a t i v a m e n t e .
E m a l g u n s casos de t u m o r e s cerebrais, pode-se t e r o a p a r e c i m e n t o dos distúrbios
psiquiátricos antes de o u t r o s sintomas, d i f i c u l t a n d o a avaliação d o q u a d r o e m u m
p r i m e i r o m o m e n t o . A i n d a nesses casos, alguns processos expansivos têm perspectiva
cirúrgica e seu prognóstico m e l h o r a d o .
O u t r o g r u p o de distúrbios psicológicos p o d e s u r g i r associado aos T C E s , A V C e a
outros p r o b l e m a s de o r d e m neurológica. Nesse c a m p o e m p a r t i c u l a r a n e u r o p s i c o -
l o g i a t e m , nos últimos anos, o b t i d o avanços significativos. Destacam-se distúrbios
de gnosia e propriocepção, alterações d o h u m o r e c o m p r o m e t i m e n t o generalizados
nas atividades m e n t a i s básicas.
C o m o se m e n c i o n o u n o início, a g a m a de distúrbios psicopatológicos e c o m p o r t a -
m e n t a i s é extensa e d e causas múltiplas. P r o c u r o u - s e a q u i d a r orientação geral e m
relação a a l g u n s casos observados nos C T I s c o m m a i o r frequência.
Recomenda-se aos interessados p r o c u r a r n o fim desse t r a b a l h o as Referências B i b l i o -
gráficas c o m p l e m e n t a r e s p a r a estudos mais a p r o f u n d a d o s (14, 15, 16, 17, 18, 26).
5 9](https://image.slidesharecdn.com/292118713-psicologia-hospitalar-teoria-e-pratica-190728010816/85/Psicologia-hospitalar-teoria-e-pratica-36-320.jpg)
![P s i c o l o g i a H o s p i t a l a r
dc mãos, o u pela comunicarão estabelecida pelo olhai'. ( ) o l h a r a n g u s t i a d o e suplicante
dc u m paciente t e r m i n a l possui a imensidão da d o r c d o desespero presentes n o e x i s i n
h u m a n o . M e s m o e m situações nas q u a i s o paciente consegue expressar-sc v e r b a l m e n t e , o
r e l a t o sempre v e m a c o m p a n h a d o dc u m forte expressionismo c o r p o r a l . C o m o ilustração,
temos o caso de N . G . L . , casado, 36 anos, e m estado bastante avançado de d e f i n h a m e n t o
corpóreo. N . G . L . , após referir-se a situações de sua v i d a , relata: "... era preferível m o r r e i
a ter que v i v e r de f o r m a tão d e g r a d a n t e , a b s u r d a . A s pessoas não m e o l h a m , m i n h a m u
l h e r repete a c a d a i n s t a n t e q u e eu estou p o d r e e q u e precisa t r a t a r d a documentação do
inventário. Até m e u s filhos, q u e são a razão d o m e u viver, a g o r a m e e v i t a m ; eu a c h o que,
além de t u d o , a i n d a d e v e m sentir v e r g o n h a d o estado d o p a i . . . é horrível, seria m e l h o r
m o r r e r e a c a b a r l o g o c o m isso tudo.... e u não a g u e n t o m a i s (sic)". E m seguida, c h o r a u n i
c h o r o c o m p u l s i v o , t o t a l m e n t e i n c o n t r o l a d o . A o m a n i f e s t a r - s e nesse c o m o v e n t e d e p o i -
m e n t o , N . G . L . m o s t r a gestos de desespero, a p e r t a n d o as mãos de t a l f o r m a q u e parece
ter a intenção de destruí-las. C o n c o m i t a n t e m e n t e , leva as mãos até o rosto, p r o c u r a n d o
esconder-se, p a r e c e n d o e v i t a r t o d o e q u a l q u e r c o n t a t o , l e m b r a n d o através de seus gestos
a rejeição dos filhos e d a m u l h e r .
Por o u t r o l a d o , a vivência c o m o paciente t e r m i n a l possui sempre presente o espectro
d a m o r t e , a i n d a que ele não manifeste v e r b a l m e n t e essa presença. O próprio d e f i n h a m e n t i i
corpóreo é u m indício m a r c a n t e e v e r d a d e i r o d a m o r t e e m i n e n t e m e n t e presente n a relação,
o que, p o r si só, estabelece u m a vibração energética n o sentido físico d o t e r m o , e que t r a n s -
cende o l i m i a r d a razão e, p o r t a n t o , d a não razão, e q u e caracterizará a própria relação.
E x i s t e m casos e m que a relação inicia-se desde a internação d o paciente n o h o s p i t a l ,
q u a n d o esse a i n d a não apresenta sinais visíveis de c o m p r o m e t i m e n t o orgânico. Nesses ca-
sos, é possível perceber t o d o o processo corpóreo, suas implicações e consequências. Existe
d u r a n t e esse processo a certeza de que t o d a a relação q u e t e r m i n a leva consigo u m pedaço
m u i t o g r a n d e d a v i d a das pessoas envolvidas nessa relação. A s s i m , e levando-se e m c o n t a
que a relação c e r t a m e n t e terminará c o m a m o r t e de u m a das pessoas e n v o l v i d a s nela, a
p r o x i m i d a d e d o m o r r e r é sentida de f o r m a m u i t o intensa, c o m o se fosse algo q u e deixasse
u m leve a r o m a n o espaço e que fosse perceptível apenas n a vivência d o e n v o l v i m e n t o dessa
relação; algo indescritível pela razão, algo sentido apenas n a vivência e n a e m o ç ã o exaladas
dessa relação. O e x a u r i r d a m o r t e t r a z à t o n a o processo, b e m c o m o todas as fases pelas
q u a i s t a l processo se desenvolveu, m o s t r a n d o a i r r e v e r s i b i l i d a d e d o t e m p o e d o espaço
nas coisas que se d e i x a r a m p o r fazer, o u q u e f o r a m p r e t e r i d a s o u postergadas p a r a o u t r o
m o m e n t o . A s razões d o e x i s t i r e a própria razão sofrem constantes revisões, t r a n s c e n d e n d o
m u i t a s vezes até o l i m i a r d a existência.
1 0 0
P a i H•!111••. I c o n i n a i ' , U m l l i e v e I ' . I H . I , . .
O o l h a r , d e n t r e as f o r m a s de e x p r e i t i o n i s m o s dos s e n t i m e n t o s , é, s e g u r a m e n t e , a m a i s
a b r a n g e n t e e m t e r m o s de d i m e n s i o n a m e n t o absoluto, a i n d a q u e t e n h a e m si a presença da
pró] iria subjetividãde In i m a na. I l m o l h a r dc d o r m o s t r a o sol ri m e n t o de u m a m a n e i r a que
as palavras sequer p o d e m conceber. I I m o l h a r de desejo desnuda m u i t o além dc q u a l q u c i
o u t r a f o r m a de insinuação. U m o l h a r m e i g o t r a n s m i t e u m a doçura perceptível c inegável
U m o l h a r de ódio f u l m i n a m a i s q u e 0 p u n h a l m a i s c o r t a n t e .
A vivência c o m o paciente t e r m i n a l t r a z m u i t o presente o o l h a r , seja talvez p o r ser o
mais p u r o dos expressionismos, seja a i n d a p o r c o n s e g u i r t r a n s m i t i r os verdadeiros senti-
mentos daquele m o m e n t o desesperador. E d i a n t e dessa manifestação d o o l h a r , <• c o m o se
outras formas de expressionismo perdessem o sentido e até m e s m o sua condição na essêni ia
h u m a n a . E x e m p l o dessa citação é o caso de M . C . C . , 6 4 anos, c o m p r o m e t i d a p< n mctáslase
óssea, o que a d e i x a v a t o t a l m e n t e t r a n s t o r n a d a não apenas pela d o r c o m o pela condição dc
i m o b i l i s m o . D e p o i s de vários a t e n d i m e n t o s , e p o r causa de seu d e f i n h a m e n t o progressivo,
M . C . C , p r a t i c a m e n t e não se expressava v e r b a l m e n t e . A s s i m , o a t e n d i m e n t o e r a total t(
d i r e c i o n a d o p a r a o u t r a f o r m a de expressão. D u r a n t e esse período, tão logo a c u m p r i m e n t a v a
e m seu leito, colocava m i n h a m ã o d i r e i t a sobre a sua mão esquerda, gesto que fazia I
que M . C . C , respondesse i m e d i a t a m e n t e c o l o c a n d o sua mão d i r e i t a sobre a m i n h a . I . assim
ficávamos a l g u m tempo: suas mãos segurando m i n h a mão d i r e i t a e o o l h a r transi mi nu lo todo
o desespero de q u e m tentava de todas as m a n e i r a s c o n t i n u a r v i v e n d o ou a i n d a l i b e r t a i I I
d a q u e l a situação de s o f r i m e n t o . E m nosso último e n c o n t r o estava n o v a m e n t e c o m ha
mão d i r e i t a entre suas mãos q u a n d o percebi u m b r i l h o e m seu o l h a r até então (lesemihei Ido
O l h e i fixamente p a r a esse o l h a r t e n t a n d o d e c i f r a r o significado daquele e s t r a n h o bi illu i I
assim passaram-se alguns segundos, instante eterno d ' a l m a . E m seguida coloquei a m i n h a
mão esquerda j u n t o daquelas mãos. E então constatei: M . C . C , h a v i a m o r r i d o naquela frl
ção de segundos. A m i n h a mão esquerda c o n s t a t o u que a vibração energética das o u i i . e .
mãos se m i s t u r a v a c o m o a r d o r d a m o r t e . A q u e l e b r i l h o e s t r a n h o e m seu o l h a r era o b r i l h o
d a m o r t e . M . C . C , m o r r e u s e g u r a n d o m i n h a m ã o t e n t a n d o agarrar-se à v i d a . M o s t r o u no
b r i l h o d o o l h a r as luzes d o m o r r e r . T e n t o u e m vão s u p l i c a r p o r m a i s a l g u n s instantes di-
v i d a . M o r r e u e seu o l h a r t r a n s m i t i u t o d a a imensidão d o m o m e n t o .
A relação c o m o paciente t e r m i n a l t e m de ser e n t e n d i d a e a b o r d a d a de f o r m a própria,
além das implicações inerentes ao fato de o a t e n d i m e n t o ser r e a l i z a d o ao l a d o do leito, na
" c a m a mortuária" d o paciente, o u seja, n o l u g a r o n d e o paciente se vê d e f i n h a n d o , onde
sofre a i n t e n s i d a d e d a d o r causada pela doença. T e m o s a i n d a o u t r a s variáveis que i n c i d e m
sobre o p a c i e n t e , c o m o o c u i d a d o m e d i c a m e n t o s o , a d o r p r o g r e s s i v a q u e a n i q u i l a i o d a
e q u a l q u e r resistência orgânica, b e m c o m o as implicações e m o c i o n a i s d o d e f i n h a m e n t o
1 0 1](https://image.slidesharecdn.com/292118713-psicologia-hospitalar-teoria-e-pratica-190728010816/85/Psicologia-hospitalar-teoria-e-pratica-57-320.jpg)
Carregado porSol Rodrigues
Psicologia-hospitalar-teoria-e-pratica
Este documento é um livro sobre psicologia hospitalar. Aborda temas como o papel do psicólogo no hospital, atendimento psicológico em unidades de terapia intensiva, estudos psicológicos do puerpério e pacientes terminais. Apresenta casos ilustrativos e discussões teóricas sobre como a psicologia pode contribuir para o atendimento de pacientes em diferentes contextos hospitalares.
Mais conteúdo relacionado
Semelhante a Psicologia-hospitalar-teoria-e-pratica
Psicologia-hospitalar-teoria-e-pratica
- 1. f • * Le a r n l n g Valdemar Augusto Angerami - Gamon (org.) Fernanda Alves Rodrigues Trucharte Rosa Berger Knijnik Ricardo Werner Sebastiani PSICOLOGIA HOSPITALAR Teoria e Prática Kdo revistb e ampliada
- 2. SILVA FREIRE A rv e P - S J <232 20// . I Biblioteca Silva Freire - UNTVAG 1 3 0 8 8 5 Dados I n t e r n a c i o n a i s de Catalogação na Publicação ( C I P ) (Câmara B r a s i l e i r a do L i v r o , SP, B r a s i l ) T r u c h a r t e , F e r n a n d a A l v e s R o d r i g u e s P s i c o l o g i a h o s p i t a l a r : t e o r i a e prática / Fernanda A l v e s R o d r i g u e s T r u c h a r t e , Rosa B e r g e r K n i j n i k , R i c a r d o Werner S e b a s t i a n i ; Valdemar Augusto Angerami — Camon ( o r g a n i z a d o r ) . — 2. e d . r e - v i s t a e ampliada — São Paulo : Cengage L e a r n i n g , 2010. B i b l i o g r a f i a . ISBN 978-85-221-0794-0 1. D o e n t e s - P s i c o l o g i a 2. H o s p i t a i s - A s p e c t o s psicológi- cos 3. P a c i e n t e s h o s p i t a l i z a d o s - P s i c o l o g i a I . K n i j n i k , Rosa B e r g e r . I I . S e b a s t i a n i , R i c a r d o Werner. I I I . Angerami — Camon, V a l d e m a r A u g u s t o . I V . Título. 09-09842 CDD-362.11019 índices p a r a catálogo sistemático: 1. H o s p i t a i s : P s i c o l o g i a 362.11019 Psicologia Hospitalar Teoria e Prática 2- edição revista e ampliada ^•Idemar Augusto Angerami - Camon (organizador) Fernanda Alves Rodrigues Trucharte Rosa Berger Knijnik Ricardo Werner Sebastiani C E N G A G E Learning" Austrália • Brasil • Japão • C o t e i a . México • Cingapura • Espanha • Reino Unido • Estados Unidos"
- 3. •% C EN G A G E Learning" Psicologia Hospitalar - Teoria e Prática - 2- edição © 2010 Cengage Learning Edições Ltda. revista e ampliada Todos os direitos reservados. Nenhuma parte deste livro Valdemar Augusto Angerami - Camon (org.) poderá ser reproduzida, sejam quais forem os meios Fernanda Alves Rodrigues Trucharte empregados, sem a permissão, por escrito, da Editora. Rosa Berger Knijnik Aos infratores aplicam-se as sanções previstas nos Ricardo Werner Sebastiani artigos 102,104,106 e 107 da Lei n° 9.610, de 19 de fevereiro de 1998. Gerente Editorial: Patrícia La Rosa Para informações sobre nossos produtos, entre em Gerente Editorial: Patrícia La Rosa contato pelo telefone 08001119 39 Editoras de Desenvolvimento: Ligia Cosmo Cantarelli Gisele Gonçalves Bueno Quirino de Souza Para permissão de uso de material desta obra, envie Supervisora de Produção Editorial: Fabiana Alencar seu pedido para direitosautorais@cengage.com Albuquerque Produtora Editorial: Monalisa Neves © 2010 Cengage Learning. Todos os direitos reservados. Copidesque: Adriane Peçanha Revisão: Alexandra Costa ISBN-13: 978-85-221-0794-0 Fernanda Batista dos Santos ISBN-10: 85-221-0794-7 Diagramação: Ponto & Linha Cengage LearningDiagramação: Ponto & Linha Condomínio E-Business Park Capa: Eduardo Bertolini Rua Werner Siemens, 111 - Prédio 20 - Espaço 04 Lapa de Baixo - CEP 05069-900 - São Paulo - SP Tel.: (11) 3665-9900 - Fax: (11) 3665-9901 SAC: 0800 1119 39 Para suas soluções de curso e aprendizado, visite www.cengage.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil 2 3 4 5 6 7 8 14 13 12 11 10 Os Autores V a l d e m a r Augusto A n g e r a m i — C a m o n Psicoterapeuta existencial, professor de pós-graduação em Psicologia da Saúde na l'l'(! SP, cx-professor de psicoterapia fenomenológico-existencial na PUC-MG, coordenador do Centro de Psicoterapia Existencial e professor de psicologia da saúde da Universidade l v d n . i l dn Rio Grande do Norte (UFRN). Autor com o maior número de livros sobre Psicologia pu blicados no Brasil. Suas obras t a m b é m são adotadas em universidades de Portugal, Méxii 11 c C a n a d á . F e r n a n d a A l v e s R o d r i g u e s T r u c h a r t e Psicóloga Clínica. Especialização em Psicologia Hospitalar pelo Instituto Sedes Sapientiae R o s a B e r g e r K n i j n i k Psicóloga Clínica. Psicopedagoga. Especialização em Psicologia Hospitalar pelo Insiiiuio Sedes Sapientiae. R i c a r d o W e r n e r S e b a s t i a n i Ex-coordenador do Serviço de Psicologia Hospitalar do Hospital e Maternidade Paii-ame- ricano. Coordenador do Nêmeton - Centro de Estudos e Pesquisas em Psicologia e Saúde, Professor universitário.
- 4. Caminho... os corredores sãosombrios, frios... sem vida, sem cor, sem calor... os corredores são longos, estreitados com a dor... são longos mas não o suficiente para acolher a todos os pacientes... os gemidos são ensurdecedores, amedrontadores como o silvo da serpente... são gemidos de desespero, de dor, de sofrimento. É o uivo dos umbrais... Lá de fora ecoam sirenes de ambulâncias, de viaturas policiais... sirenes de desespero, sirenes de esperança, sirenes apressadas, angustiadas. Lá de fora brotam cores de harmonia, de luz, de amor... cores trazidas pela esperança nesse momento de dor. A saúde também agoniza junto com o paciente, exaurida... as necessidades do paciente não podem ser supridas... faltam condições mínimas de atendimento, de unguento... faltam médicos, profissionais burocráticos, enfermeiros... falta tudo; e na falta de todos padece o doente. A doença no Brasil é vexatória... a doença torna-se constrangedora, predatória... a doença faz do paciente uma vítima; vítima da falta de condições do sistema de saúde. Observo... vejo a saúde padecendo juntamente com um amontoado enorme de doentes... assisto à s a ú d e enraizando-se como um privilégio de poucos... vejo a luz da esperança carreada apenas pelas cores da utopia... a saúde não existe... existe apenas uma maneira paliativa de assistência para alguns poucos doentes em seu desatino... O lixo hospitalar mistura-se aos escombros da dignidade humana... Saúde é dejeto que não pode ser reciclável. Saúde é bem precioso apenas nas empresas hospitalares. Quando proporcionam lucros. Grandes lucros... A mercantilização da saúde exclui aqueles que já foram anteriormente excluídos. Exclui aqueles que já perderam a dignidade por um nada no mundo. Lamento... observo o ritual lento e aterrorizante de todos os envolvidos na saúde... um ritual macabro feito de desalento e que piora a cada momento... E observo a tentativa ténue de transformação dessa realidade por um punhado de idealizadores... Espectadores dessa vergonha intitulada sistema de sau e... vergonha nacional tida como prioritária em qualquer planejamento social... A realidade, a triste realidade, é o escarro da podridão social na dor do doente. A vergonhosa situação dessa realidade é a constatação odienta de que não existe nenhum sistema de saúde no Brasil... "Acordes de um Réquiem VALDEMAR AUGUSTO ANGERAMI - CAMO Para Mathilde Neder Paixão, sonho e esperança... nas alamedas da vida, vida regato límpido da Psicologia Hospitalar Para Karlinha, Uma nova guerreira das lides hospitalares a preservar a luta pela dignidade do paciente...
- 5. Sumário A p re s e n t a ç ã o XI 1 O Psicólogo no Hospital 1 Valdemar Augusto Angerami - Camon Introdução 1 A Despersonalização do Paciente 2 Psicoterapia e Psicologia Hospitalar 4 O Setting Terapêutico 5 A Realidade Institucional 7 A Psicologia H o s p i t a l a r - O b j e t i v o s e Parâmetros 10 C o n s i d e r a ç õ e s Finais 14 2 De Como o Saber Também é Amor 15 Valdemar Augusto Angerami - Camon Introdução 15 D o c e s Reminiscências 16 Outros T e m p o s 18 3 Atendimento Psicológico no Centro de Terapia Intensiva 21 Ricardo Werner Sebastiani Introdução 21 Desmistificando o CTI 21 Objetivos Gerais d o A c o m p a n h a m e n t o Psicológico no CTI 24 Fatores Pessoais Decorrentes da Intervenção Cirúrgica c o m o Possíveis G e r a d o r e s d e C o m p l i c a ç õ e s na Evolução d o Pós-Operatório 27
- 6. MC 11.,--I >lt.11.,I At e n d i m e n t o a o Paciente e m Pós-Operatório Imediato 28 R e a ç ã o à Cirurgia: Letargia e Apatia 30 Agressividade nos Pacientes Cirúrgicos 32 D e p r e s s õ e s no Paciente Pós-Cirúrgico 34 D e p r e s s õ e s no Hospital Geral 36 R e a ç õ e s d e Perda no Paciente Pós-Cirúrgico 39 A t e n d i m e n t o Psicológico ao Paciente N ã o Cirúrgico 41 Fatores Ambientais c o m o C a u s a d o r e s ou Agravantes d o Q u a d r o Psico-Orgânico d o Paciente 42 Fatores Orgânicos c o m o Reflexos Decorrentes do Período d e Internação . 42 O Paciente Ansioso 44 O Paciente Agressivo 47 O Paciente c o m Agressividade Latente 48 Pacientes Suicidas no CTI 50 O Paciente c o m Alterações d o P e n s a m e n t o e Senso-Percepção: C o n s i d e r a ç õ e s Gerais 53 Distúrbios Psicopatológicos e d e C o m p o r t a m e n t o no CTI 55 O Paciente e m C o m a no CTI 60 Referências Bibliográficas 6 3 Roteiro C o m p l e m e n t a r d e Estudos 64 I Estudos Psicológicos do Puerpério 65 Fernanda Alves Rodrigues Trucharte e Rosa Berger Knijnik Introdução 65 Objetivos 66 Metodologia 66 F u n d a m e n t a ç ã o Teórica 66 C a s o s Ilustrativos 72 C o n c l u s ã o 89 Referências Bibliográficas 90 Pacientes Terminais: Um Breve Esboço 91 Valdemar Augusto Angerami - Camon Introdução 91 A Problemática Social d o Paciente Terminal 9 2 Alguns D a d o s Relacionados c o m a Vivência d o Paciente Terminal 99 Referências Bibliográficas 106 Apresentação Dez anos nos separam da nossa primeira publicação em forma de livro. Dez anos da primeira publicação de Psicologia Hospitalar. As cãs dos nossos cabelos estão a mos- trar que, apesar de todas as dificuldades encontradas ao longo dessa jornada, muito foi conquistado, muito foi alcançado. A Psicologia Hospitalar nesse período deixou de ser u m sonho, uma aventura de u m punhado de pessoas que acreditavam em uma performance profissional, ao mesmo tempo em que sonhavam com outra concretitude, algo muito além do próprio sonho. Talvez ainda sejamos sonhadores. Mas em n ú m e r o muito maior. Os sonhos de então tornaram-se realidade ou simples abstrações que o indelével n ã o consegue tocar. Sempre é prazeroso saber que fazemos parte dos processos de transformação social e o simples fato de estarmos em busca de u m novo a m a n h ã na Psicologia Hospitalar é alento de novas buscas e esforços. É praticamente impossível arrolar o n ú m e r o de quilómetros percorridos na divulgação da Psicologia Hospitalar. U m s e m - n ú m e r o de horas de espera em saguões de aeroportos, em antessalas de conferência e em noites e pernoites distantes do próprio canto. Quantos amigos fizemos ao longo desses percursos é outra questão que jamais poderemos detalhar. Quanto aprendemos com todos esses amigos é nuance que nunca poderemos atingir. E até mesmo o enriquecimento da nossa própria vida a partir dessas experiências é privi- légio que nem todas as elegias c cânticos de agradecimentos p o d e r ã o retribuir. Tantos acontecimentos tão significativos ficaram na m e m ó r i a que a simples ideia de tentar des- crevê-los é tarefa inconcebível. U m a d é c a d a é uma vida. Vida vivida em intenso frenesi de e m o ç ã o e paixão. De tantas coisas faladas, efetuadas e apreendidas no farfalhar das nossas trajetórias.
- 7. r-.M ni(ji|i,i 11•>'.|>11.11.<> Assumir que <> verdadeiro aprendizado li>i aquele realizado com <> paciente em seu leito hospitalar é talvez a nossa maior conquista. N à o estamos desprezando o aprendizado académico, tampouco as tantas horas de rellexào e leitura, apenas queremos enfatizar que se existe algo para ser propagado, é o lato de que aprendemos apreendendo a angústia, a dor e tantas outras coisas e sentimentos de nosso paciente. Ksse paciente que nos ensina sobre a força de enfrentamento da dor e do desespero da morte; que nos ensina a tolerar as próprias vicissitudes da vida; que nos ensina uma nova forma de entender o significado da existência; que nos ensina sobre a suavidade da doce fragrância existente em cada momento, em cada encontro. N ã o houve em momento algum a pretensão de sermos pioneiros, precursores; apenas sempre fomos sonhadores que idealizaram uma prática alternativa. E assim esperamos continuar. Aprendendo e crescendo sem nunca esquecer as nossas reais limitações. Valdemar Augusto Angerami - Camon XII 0 Psicólogo no Hospital Valdemar Augusto Angerami - Camon Introdução Aintenção deste trabalho é levantar alguns pontos de reflexão sobre o significado da Psicologia no Hospital e a a t u a ç ã o do psicólogo nesse contexto. A evidência qu< me ocorre inicialmente é que, apesar dos inúmeros trabalhos e artigos que hoje norteiam a prática do psicólogo no hospital, ainda assim é notório o fato de que apenas tartamudeamos as primeiras palavras nesse contexto. A própria d i n â m i c a da existência parece encontrar no contexto hospitalar u m novo p a r â m e t r o de sua ocorrência, dando-lhe uma dimensão na qual questões que envolvem a doença, a morte e a própria perspectiva existencial apre sentam u m enfeixamento inerentemente peculiar. A Psicologia, ao ser inserida no hospital, reviu seus próprios postulados adquirindo con- ceitos e questionamentos que fizeram dela u m novo escoramento na busca da compreensão da existência humana. Assim, por exemplo, n ã o mais é possível pensar-se em um curso de g r a d u a ç ã o em psicologia no qual questões como morte, saúde pública, hospitalização <• outras temáticas, que em princípio eram pertinentes apenas à Psicologia Hospitalar, não tenham prioridade ou n ã o sejam exigidas como necessárias para a formação do psicólogi >. O atual quadro da formação do psicólogo difere do que colocamos em texto anterior1 de 1984, quando afirmamos que a atuação do psicólogo no contexto hospitalar, ao menos no Brasil, é uma das temáticas mais revestidas de polémicas quando se evocam discussões sobre o papel da Psicologia 1 - Angerami, V . A . Psicologia Hospitalar. A Atuação do Psicólogo no Contexto Hospitalar. S ã o Paulo: Traço, 19K-I.
- 8. Psicologia Hoipltalai na realidadeinstitucional.. [formação académica do psicólogo ifalha cm rtlaçâo aos mbsídios teóricos ata possam embasá-lo na prática institucional. Essa formação académica, sedimentada em outros modelos de atuação, não provê o instrumental teórico necessário para uma atuação nessa realidade. K praticamente prevendo uma m u d a n ç a nesse quadro, o mesmo texto coloca que apenas recentemente a prática institucional mereceu preocupação dos responsáveis pelos programas académicos em Psicologia.2 E dentro dessa perspectiva que se abre ao psicólogo no contexto hospitalar que iremos tecer nossas reflexões na busca de u m melhor dimensionamento dessa prática. É na fé inquebrantável que o psicólogo adquire cada vez com mais nitidez u m espaço no hospital a partir de sua compreensão da condição humana. Iremos caminhar por trilhas e caminhos que nos conduzirão a novos horizontes profissionais. A Despersonalização do Paciente Ao ser hospitalizado, o paciente sofre um processo de total despersonalização. Deixa de ter o seu próprio nome e passa a ser um número de leito ou então alguém portador de uma de- terminada patologia. O estigma de doente - paciente até mesmo no sentido de sua própria passividade perante os novos fatos e perspectivas existenciais - irá fazer com que exista a necessidade premente de uma total reformulação até mesmo de seus valores e conceitos de homem, mundo e relação interpessoal em suas formas conhecidas. Deixa de ter significado próprio para significar a partir de diagnósticos realizados sobre sua patologia. Berscheid e Walster3 destacam que fundamentalmente quando dizemos que sabemos qual a atitude de uma pessoa, queremos dizer que temos alguns dados, a partir do comportamento passado da pessoa, que nos permitem pre- dizer seu comportamento em determinadas situações* Tal afirmação, utilizada para embasar muitos princípios teóricos em psicologia, perde sua força e autenticidade ao ser confrontada com o comportamento de uma determinada pessoa em uma situação de hospitalização. Embora sem querer negar que o passado de uma determinada pessoa irá influir não apenas em sua conduta como até mesmo em sua recuperação física, ainda assim n ã o cometemos erro ao afirmar que a situação de hospitalização será algo único como vivência, não havendo a possibilidade de previsão anterior à sua própria ocorrência. Goffman5 coloca que o estigma é um sinal, um signo utilizado pela sociedade para discriminar os indivíduos portadores de determinadas 2 - Berscheid, E . ; Walster, E . H . Atração Interpessoal. S ã o Paulo: Bliicher, 1973. 3 - Ibid. Op. cit. 4 - Idem, Op. cit.. 5 - Goffman, E . Estigma. R i o de Janeiro: Zahar, 1978. ( ) ( > | ( l ( | ( ) I H ) I ll)-.|>il,ll Características. E o simples lalo (Ir se lotnai "hospitalizada" faz com que a pessoa adquira os signos que irão cnquadia-la muna nova performance existencial, sendo que até mesmo seus vínculos interpessoais passarão a existir a partir desse novo signo. Seu espaço vital não é mais algo que dependa de seu processo de escolha. Seus hábitos anteriores terão de se transformar diante da realidade da hospitalização e da doença. Se essa doença for algo que a envolva apenas temporariamente, haverá a possibilidade de uma nova reestruturação existencial quando do restabelecimento orgânico, fato que, ao contrário das doenças crónicas, implica necessariamente uma total reestruturação vital. Sebastiani6 explica que "a pessoa deixa de ser oJosé ou Ana etc. e passa a ser o '21A' ou o 'politraumatizado de leito 4', ou ainda 'a fratura de bacia de l>" andar'".7 E, tentando aprofundar ainda mais tais colocações, afirma que "essa caracterísl ica, que felizmente notamos em grande parte das rotinas hospitalares, tem contribuído muito para ausentar a pessoa de seu processo de tratamento, exacerbando o papel de 'paciente'".8 A despersonalização do paciente deriva ainda da fragmentação ocorrida a partir dos diagnósticos cada vez mais específicos que, além de n ã o abordarem a pessoa em sua um plitude existencial, fazem com que apenas u m determinado sintoma exista naquela vida. Apesar disso, assistimos cada vez mais ao surgimento de novas especialidades que reduzem o espaço vital de uma determinada pessoa a u m mero determinismo das implicações de certos diagnósticos, que trazem em seu bojo signos, estigmas e preconceitos. Tal carga de abordagem e confrontos teórico-práticos faz da pessoa portadora de determinadas pato- logias alguém que, além da própria patologia, necessitará de cuidados complementares para livrar-se de tais estigmas e signos. A especialização clínica, na maioria das vezes, ao aprofundar e segmentar o diagnóstico, deixa de levar em conta até mesmo as implicações dessa patologia em outros órgãos e membros desse doente, que, embora possam n ã o apre- sentar sinais evidentes de deterioração e comprometimento orgânico, estarão sujeitos a um sem-número de alterações. A situação de hospitalização passa a ser determinante de muitas situações que serão consideradas invasivas e abusivas na medida em que n ã o se respeitam os limites e imposições dessa pessoa hospitalizada. E, embora esteja vivendo u m total processo de despersonali- zação, ainda assim algumas práticas são consideradas ainda mais agressivas pela maneira como são conduzidas no âmbito hospitalar. Assim, será visto como invasivo o lalo de a 6 - Sebastiani, W . R . Atendimento Psicológico e Ortopedia. Psicologia Hospitalar. A Atuação do Psicólogo no Contexto Hospitalar, Angerami, V . A . (org.). S ã o Paulo: Traço, 1984. 7 - Ibid. Op. cit. 8 - Ibid. Op. cit. 3
- 9. Psicologia Hospital.ir cnlcrmcira acordaro paciente para aplicar injeção, OU a alcndentr <|ii<' interrompe uma determinada atividade para servir-llie as relcições. Tudo passa a ser invasivo. Tudo passa a ser algo abusivo diante de sua necessidade de aceitação desse processo'. K até mesmo a presença do psicólogo, que, se não se efetivar cercada de alguns cuidados e respeito ã própria deliberação do doente, implica ser mais u m dos estímulos aversivos e invasivos existentes no contexto hospitalar, e, em vez de propiciar alívio ao momento da hospitalização, estará a mlribuindo t a m b é m para o aumento de vetores que tornam o processo de hospitalização extremamente penoso e difícil de ser vivido. O hospital, o processo de hospitalização e o tratamento inerente que visa ao restabelecimento, salvo aqueles casos de doenças crónicas e degenerativas, n ã o fazem parte dos projetos existenciais da maioria das pessoas. Nesse sentido, toda e qualquer invasão no espaço vital é algo aversivo que, além do caráter abu- sivo, apresenta ainda componentes de dor e desalento. E até mesmo evidencia que muitos processos de hospitalização têm o reequilíbrio orgânico prejudicado por causa do processo de despersonalização do doente, que, ao sentir sua desqualificação existencial, pode conco- mitantemente, muitas vezes, abandonar seu processo interior de cura orgânica e até mesmo emocional. Ao trabalhar no sentido de estancar os processos de despersonalização no âmbito hospitalar, o psicólogo estará ajudando na humanização do hospital, pois seguramente esse processo é u m dos maiores aniquiladores da dignidade existencial da pessoa hospitaliza- da. U m trabalho de reflexão que envolva toda a equipe de saúde é uma das necessidades mais prementes para fazer com que o hospital perca seu caráter meramente curativo para transformar-se em uma instituição que trabalhe n ã o apenas com a reabilitação orgânica, mas t a m b é m com o restabelecimento da dignidade humana. Psicoterapia e Psicologia Hospitalar A Psicologia Hospitalar, assim como a Psicoterapia, tem seu instrumental teórico de atua- ção calcado na área clínica." Apesar dessa convergência, haverá pontos de divergência que mostram os limites de atuação do psicólogo no contexto hospitalar, bem como questões que tornam totalmente inadequada a intenção de muitos profissionais da área de tentarem 'I - Kxislcm muitos pmlissii mais da área que defendem que a Psicologia Hospitalar, mesmo tendo como referencial os princípios (la área clínica, seja considerada unia nova ramificação da Psicologia. Assim, além da clássica divisa» n u (ílinica, Educacional e (Irganizacional, haveria t a m b é m uma quarta ramificação: a Psicologia Hospitalar. E embora aeja uma questão que envolva bastante celeuma quando de seu aprofundamento, evi- deni ia IC também I nei euidade de uma nova óli. a sobre a Psicologia Hospitalar, seja pelo seu crescimento, seja ainda pela sua diversidade teórica. 4 ( 1 l i ( <)lo(|<) n<> I lospil.il definir a atuação no contexto hospitalar como sendo prática psicoterápica, ainda que rea- lizai la no contexto institucional. A seguir < (escrevemos alguns desses pontos. Objetivos da Psicoterapia A Psicoterapia, independentemente de sua orientação teórica, tem como principais obje- I ivt >s levar o paciente ao autoamhecimento, ao autocrescimento e à cura de determinados sintomas. O enleixamento desses objetivos, ou ainda de algum deles isoladamente, desde que leve esse paciente a um processo pleno de libertação existencial, é, por assim dizer, o ideal que norteia c i processo psicoterápico. A Psicoterapia, ademais, tem como característica principal o fato (le ser um processo no qual a procura e a determinação de seu início se d á pela mobilização do paciente. Assim, u m paciente, ao ser encaminhado para u m processo psicoterápico, muitas vezes demora u m período bastante longo entre esse encaminhamento e a procura propriamente dita desse processo. Chessick1 " adverte que a psicoterapia falha quando n ã o existe uma afinidade precisa entre aquilo que busca o paciente em sua psicoterapia e aquilo (pie o psicoterapeuta tem condições de oferecer-lhe. Até mesmo a falta de definições precisas dos objetivos do processo poderá determinar implicações que seguramente e m p e r r a r ã o o processo, além de arrastá-lo ao longo de u m período de maneira indevida. Ao decidir pela psicoterapia, o paciente j á realizou u m processo inicial e introspectivo da necessidade desse tratamento e suas implicações em sua vida. Isso tudo evidentemente além da inserção de suas necessidades aos objetivos da psicoterapia. O Setting Terapêutico Ao procurar pela psicoterapia, o paciente será então enquadrado no chamado setting tera- pêutico. Assim as normas e diretrizes do processo serão colocadas de maneiras bastante claras e precisas pelo psicoterapeuta, formalizando-se assim as nuances sobre as quais se norteará esse processo. Detalhes como horário de duração de cada sessão, eventuais re- posições de sessões, prazo de aviso para eventuais faltas etc. são esboçados e o processo se desenvolve então em perfeita consonância com esses preceitos. E até mesmo alguma eventual resistência inicial do paciente em procurar pela psicoterapia, bem como outras implicações, serão resolvidas em u m processo cujo contrato é estabelecido em acordo com as duas par- tes envolvidas. Embora seja notório o n ú m e r o de casos encaminhados à psicoterapia que, 10 - Chessick, D . R . Why Psychoiherapists Fail. Nova York: Science House, 1971.
- 10. r-.M o ii K | i . i i i o ' . | ) i t , i i , i i por alguma forma de resistência, demoram muito paia procurar por tal processo, ainda assim é ti xivei liei Ue estabelecer (|iie, pelo fato de o paeieule estar totalmente fragilizado <• necessitando desse tipo de tratamento, a busca por tal processo se dará única e tão somente quando esse paciente romper com determinadas amarras emocionais. Ainda que surjam outras dificuldades e resistências ao longo do processo, a resistência inicial ao tratamento é transposta pelo simples fato de o paciente procurar pela psicoterapia. A psicoterapia ainda tem outra característica bastante peculiar de ser u m processo em que o psicoterapeuta tem no paciente alguém que caminha sob sua responsabilidade, mas que de forma simples tem nesse vínculo seu objetivo em si. Assim, u m psicoterapeuta não precisará prestar conta de seu paciente a nenhuma entidade, salvo naturalmente aqueles casos nos quais o atendimento é vinculado a algum processo de supervisão. O processo em si é conduzido pelo psicoterapeuta com anuência do paciente e, no caso de algum impe- dimento, a relação se resolve apenas e tão somente pelas partes envolvidas nesse processo. C) setting terapêutico i m p õ e ainda uma privacidade ao relacionamento que torna toda e qualquer interferência externa ao processo plausível de ser analisada e enquadrada nos parâmetros desse relacionamento. Chessick1 1 salienta que o psicoterapeuta descende diretamente do confessor religioso ou e n t ã o do m é d i c o de família, aquele profissional que, a l é m de cuidar dos males do organismo, escutava as angústias e dificuldades do paciente. O psicoterapeuta em sua linhagem apresenta t a m b é m resquícios do curandeiro das antigas formações tribais, encarregado de trazer bem-estar e alívio aos membros dessa comunidade. A proteção sentida pelo paciente nos limites do setting terapêutico mostra ainda que essa origem n ã o é apenas perpetuada, mas apresenta requinte de evolução no resguardo dos aspectos en- volvidos nesse processo. E até mesmo u m " q u ê " de samaritanismo presente no processo psicoterápico é t a m b é m resíduo dessas marcas que o psicoterapeuta traz de sua origem e desenvolvimento. A e m o ç ã o presente na atividade psicoterápica é outro fator que faz com que nenhuma outra forma de relacionamento possa ser comparada com sua performance. E nesse sentido temos t a m b é m a colocação de muitos especialistas de que a psicoterapia é o sustentáculo do homem c o n t e m p o r â n e o dentre outras tantas formas buscadas para alívio e crescimento emocional. Ainda no chamado setting terapêutico vamos encontrar a peculiaridade de que a maioria dos processos jamais tem suas sessões interrompidas, seja por solicitações externas, seja 11 - Ibid. Op. cit. 6 ( ) |'i< l)ll)l|(> IH) I l ( ) | ) l l . l l ,linda por outras variáveis decorrentes, muitas vezes, do próprio processo em si. Assim, i pi atii amenle impossível, por exemplo, que um psicoterapeuta interrompa uma sessão estancando o choro de angústia do paciente para simplesmente atender uma ligação tele- li i i i M a. ( ) u ainda que uma sessão seja igualmente interrompida para que o psicoterapeuta I ii i. .a recepcionar algum amigo que eventualmente vá visitá-lo. O setting terapêutico assim resguarda a sessão para que todo o material catalisado naqueles momentos seja apreen- dido e elaborado de maneira plena e absoluta. Tais características fazem, inclusive, com que seja muito difícil avaliar-se u m processo psicoterápico que n ã o seja fundamentado nesses moldes. A Realidade Institucional l fma das primeiras dificuldades surgidas quando se pensa na atividade do psicólogo na realidade hospitalar é sua inserção na realidade institucional. J á afirmamos que:1 2 aformação do psicólogo éfalha em relação aos subsídios teóricos que possam embasá-lo na prática institucional. Essa formação académica, sedimentada em outros modelos de atuação, não o provê com o instrumental teórico necessário para uma atuação nessa realidade. Torna-se então abismático o hiato que separa o esboço teórico de sua formação profissional e sua atuação prática. Apenas recentemente a prática institucional mereceu preocupação dos responsáveis pelos programas académicos em Psicologia. Ainda que hoje em dia seja notório o n ú m e r o de cursos de g r a d u a ç ã o em Psicologia que t ê m dedicado grande espaço para o contexto institucional em seus programas de formação, estamos distantes daquilo que seria o ideal em termos de sedimentação teóri- co-prática. E na medida em que o hospital surge como uma realidade institucional com características bastante peculiares, embora reproduzindo as condições de outras realidades institucionais, apresenta sinais que evidenciam tratar-se de amplitude sequer imaginável em uma análise que n ã o tenha u m real comprometimento com sua verdadeira d i m e n s ã o . " 12 - Psicologia Hospitalar. A Atuação do Psicólogo no Contexto Hospitalar. Op. cit. 13 - Escrevemos um trabalho intitulado "Elementos Institucionais Básicos para a Implantação do Serviço de Psicologia no Hospital" (in A Psicologia no Hospital. S ã o Paulo: Traço, 1988) e surpreendentemente percebemos, a partir de sua adoção em vários cursos e seminários realizados sobre realidade institucional, não apenas a precariedade de publicações a respeito como principalmente a maneira como esse trabalho tornou-se um verdadeiro paradigma a tantos que procuravam pela implantação de um Serviço de Psicologia no Hospital Geral. 7
- 11. (>l()()i.l I l(>S|)it,ll.ll Ta m b é m é inegável que, a partir do surgimento das reflexões realizadas principalmente pelos profissionais da Argentina sobre a realidade institucional, esse aspecto ganhou uma corporeidade bastante precisa e importante na esfera contemporânea da Psicologia. Assim, o termo "análise institucional" deixou de ser uma mera citação abstraia cie alguns textos para tornar-se realidade, ao menos de discussão teórica, para um sem-número de acadé- micos que, a partir de então, passaram a interessar-se pela temática. E apesar do psicólogo ainda estar iniciando uma prática institucional nos parâmetros da eficácia e respeito às condições institucionais que delimitam sua situação nesse contexto, a busca de determinantes nessa prática o levou de encontro a convergências bastante significativas na estruturação teórica dessas atividades.u E fato que a realidade hospitalar apresenta celeumas e condições que exigirão do psi- cólogo algo além da discussão meramente teórico-acadêmica. Valores éticos e ideológicos surgirão ao longo do caminho e exigirão performances sequer imaginadas antes de sua ocorrência. Como ilustração dessa afirmação cito o grande n ú m e r o de crianças que pade- cem nos hospitais de São Paulo de insuficiência hepática causada por inanição. Deparar com crianças que padecem vitimadas pela fome em plena cidade de São Paulo é algo que nenhum a c a d é m i c o imagina quando idealiza efetivamente uma atividade no hospital. O u então, que dizer dos casos de crianças atacadas por ratazanas enquanto dormem, em uma evidência da precariedade e da falta de condições m í n i m a s de dignidades existencial e habitacional em que a falta de saneamento básico é tão abismante que conceituá-lo de absurdo nada mais é do que aproximar-se da verdadeira realidade dessa população? 0 psicólogo, no contexto hospitalar, depara-se deforma aviltante com um dos direitos básicos que estão sendo negados à maioria da população, a saúde. A saúde, em princípio um direito de todos, passou a ser um privilégio de poucos em detrimento de muitos. A precariedade da saúde da população é, sem dúvida alguma, um agravante que irá provocar posicionamentos contraditórios, e, na quase totalidade das vezes, irá exigir do psicólogo uma revisão de seus valores académicos, pessoais e até mesmo sociopolíticos}0 14 - Psicologia Hospitalar. A Atuação do Psicólogo no Contexto Hospitalar Op cit 15 - Ibid. Op. cit. 8 ( I | i c i>lo<]<> IKI Mti-.|iit.il ( ) contexto hospitalar disla de hu ma significativa daquela idealização leila nas lides académicas. Assiste-se, nesse contexto, a condição desumana a que a população, ja bas lanle causada de sofrer todas as lõrmas possíveis de injustiças sociais, leni de se submetei em busca do recebimento de um tratamento adequado. Cenas ocorrem fruto das mais lamentáveis situações a que um ser humano pode submeter-se. E o que é mais agravante: tudo passa a ser considerado normal. Os doentes são obrigados a aceitar como normail Iodas as formas de agressão com as quais se deparam em busca de saúde. Tudo é visto como normal; passa a ser normal ficar seis horas em uma fila de espera em busca de atendimento médico, e muitas vezes após vários retornos â instituição hospitalar, derivados de encaminhamentos feitos pelos especialistas, por sua vez decorrentes de examei realizados especulativamente. T a m b é m passa a ser normal o fato de ser atendido i ú piero imenso de pacientes em um período de tempo absurdamente curto. Tudo passa a n i normal. E os profissionais que atuam na área de saúde assistem desolados e conformados a esse estado de coisas. Tornam-se praticamente utópicas outras formas de atendime que n ã o essas que impiedosamente são impostas à população. O psicólogo está inserido nesse contexto da saúde de forma tão emaranhada quanto outros profissionais atuantes na área da saúde e, muitas vezes, sem uma real consi iem ia dessa realidade. Contradições inúmeras sucedem em todos os níveis no contexto hospitalar. I - se poi u m lado os hospitais apresentam essas enormes filas de pacientes que, padecendo em corredores, minguam por algum tipo precário de atendimento, por outro encontraremos algumas instituições nesse mesmo contexto que apresentam alta especialização resultante do enorme processo do conhecimento na área das ciências humanas. Descobriremos, nessa realidade, profissionais altamente especializados. Sempre muito bem informados das técnicas existentes, estão constantemente aprimorando-as em cursi >s e congressos nos centros mais desenvolvidos da Europa e Estados Unidos. É possível, poi exemplo, a utilização do método Sahling de análise do metabolismo do feto, bem como 0 acompanhamento eletrônico do eletrocardiograma fetal. Os avanços na área da ()bstet ríi ia permitem ainda a previsão do sexo do feto ou uma possível malformação congénita. No entanto, em termos de realidade, temos, segundo relatórios sobre estudos realizados em várias regiões brasileiras, dados alarmantes informando que 95% dos partos são realizai li >s em casa e sem o menor acompanhamento pré-natal. E o n ú m e r o de pessoas que recebem algum tipo de assistência é quase nulo. Esse contexto contraditório e incongruente recebe o psicólogo, que tem sobre si outras contradições que o envolvem diretamenle desde lides de sua formação académica. E o psicólogo percebe no contexto hospitalar que os ensinamentos 9
- 12. o l .111ospit.il.il e leituras teóricas de sua prática académica não serão, poi maiores que tejam as horas de estuda t reflexão teórica sobre a temática, suficientes para embasar sua atuação. E aprende que terá de aprender apreendendo, como os pacientes, sua dor, angústia e realidade. PI o paciente, de modo peculiar, ensina ao psicólogo sobre a doença e sobre como lidar com a própria dor diante do sofri mento.u' A Psicologia Hospitalar - Objetivos e Parâmetros A Psicologia Hospitalar tem como objetivo principal a minimização do sofrimento provocado pelo hospitalização. Se outros objetivos forem alcançados a partir da atuação do psicólogo com o paciente hospitalizado - inerente aos objetivos da própria psicoterapia antes citados — trata-se de simples acréscimo ao processo em si. O psicólogo precisa ter muito claro que sua atuação no contexto hospitalar não é psicoterápica dentro dos moldes do chamado setting terapêutico. Como minimização do sofrimento provocado pela hospitalização, t a m b é m é necessário abranger não apenas a hospitalização em si - em termos específicos da patologia que eventualmente tenha originado a hospitalização —, mas principalmente as sequelas e decorrências emocio- nais dessa hospitalização. Tomemos como exemplo, arbitrariamente, uma criança de 3 anos de idade que nunca tenha vivido longe do seio familiar. Em dado momento, simplesmente coloquemos essa criança em uma escola maternal durante apenas um período do dia. Essa criança, em que pese a escola ser um ambiente em princípio agradável e repleto de outras crianças, se desarvorará e entrará em u m processo de pânico e desestruturação emocional ao se perceber longe da proteção familiar. E tantos casos ocorrem nesse enquadre que a maioria das escolas possui o chamado período de adaptação, no qual algum dos representantes desse núcleo familiar se faz presente na escola para acudir essa criança nos momentos agudos de dificuldade. E isso tudo em u m ambiente agradável de escola onde muitas vezes a criança irá se deparar com estimulações e recreações sequer imagináveis sem seu universo simbólico. O que dizer então de uma criança que em um determinado momento se vê hospitalizada1 ' sem a presença dos familiares e em um ambiente na maioria das vezes hostil?! Certamente ela entrará em um nível de sofrimento emocional e muitas vezes até físico em decorrência dessa hospitalização. Sofrimento físico que transcende até mesmo a patologia inicial e que se origina no processo de hospitalização. 16-nu op. HL 17 - E m b o r a seja alentador o fato de que hoje muitos hospitais pediátricos adotem a presença da m ã e ou de algum outro familiar durante o processo de hospitalização da criança, ainda assim a grande maioria dos hospitais não apresenta sequer uma maior flexibilização até mesmo quanto ao horário de visitas. 10 ( ) r-.u ol()(|t) no I lospil.il A minimização do sofrimento provocado pela hospitalização implicará um leque bastante amplo de opções de atuação, < ujas variáveis deverão ser consideradas para que 11 atendimento stja coroado de êxito. I Ima mulher mastectomizada, em outro exemplo, lei a no processo de extirpação do tumor, na maioria das vezes, a extração dos seios com Iodas as implicações que tal ato incide. O processo de hospitalização deve ser entendido Fifto apenas como u m mero processo de institucionalização hospitalar, mas, e principalmente! i orno um conjunto de fatos que decorrem desse processo e suas implicações na vida do paciente. N ã o podemos, assim, em u m simples determinismo, aceitar que o problema da mulher mastectomizada se inicia e se encerra com a hospitalização. Evidentemente que muitos casos abordados pelo psicólogo no hospital exigirão, após o processo de hospitali zação, encaminhamentos específicos para processos de psicoterapia tal a complexidade e o emaranhado de sequelas e comprometimento emocional. Embora muitas vezes seja bastante ténue a separação que delimita tais aspei los, anula assim é muito importante o clareamento desse posicionamento para que o processo em a não se perca em mera e vã digressão teórica. A Psicologia Hospitalar, por outra parte, contrariamente ao processo psicoterápico, não possui setting terapêutico tão definido e tão preciso. Nos casos de atendimentos realizados em enfermarias, o atendimento do psicólogo, muitas vezes, é interrompido pelo pessoal de base do hospital, seja para aplicação de injeções, prescrição medicamentosa em detei mi nado horário, seja ainda para processo de limpeza e assepsia hospitalar. O atendimento, dessa forma, terá de ser efetuado levando-se em conta todas essas variáveis, além de outros aspectos mais delicados que citaremos a seguir. Descrevemos no trecho inerente ao setting terapêutico a mobilização do paciente rumo ao processo psicoterápico: a importância de uma reflexão e de uma posterior constalaçài ida necessidade de se submeter a esse processo. No hospital, ao contrário do paciente que pn n u r i pela Psicoterapia após romper eventuais barreiras emocionais, a pessoa hospitalizada será abordada pelo psicólogo em seu próprio leito. E, em muitos casos, esse paciente sequer I I I I H Iam qual o papel do psicólogo naquele momento de sua hospitalização e até mesmo de vida."' 18 - Nesse sentido, é muito importante que o psicólogo seja inserido na equipe de profissionais de saúde que aluem em um determinado contexto hospitalar. T a l inserção determinará que sua abordagem seja fruiu de e m .1 alinhamento realizado por intermédio de outros profissionais com esse paciente com a anuência dele pari que, acima de qualquer outro preceito, seu arbítrio de querer ou n ã o essa abordagem seja respeitado, Esse é um aspecto importante a ser observado, pois determina muitas vezes até mesmo o êxito da abordagem d n psicólogo. A i n d a que o paciente necessite de maneira premente da intervenção psicológica, seu arbítrio de> e ser considerado para que a c o n d i ç ã o humana seja respeitada em um de seus preceitos fundamentais. 11
- 13. IU<||.M|Í.I M<IN|>il.l|.|| I )i s s . i im i n . i , c muito impoi tinte que <> psicólogo entendi os limites de sua atuação para não se tornar ele lambem mais um dos elementos abusivamente invasivos que agridem o processo de hospitalização e que permeiam largamente a instituição hospitalar. Ainda que 0 paciente em seu processo de hospitalização esteja muito necessitado da intervenção e seguramente muitos dos pacientes encaminhados ao processo de psicoterapia t a m b é m estão necessitados de tratamento, mas preservam a si o direito de rejeitar tal encaminha- mento , a opção do paciente de receber ou não esse tipo de intervenção deve ser soberana e deliberar a prática do psicólogo. Balizar a sua necessidade de intervir em determinado paciente, a própria necessidade desse paciente em receber tal intervenção, é delimitação imprescindível para que essa atuação caminhe dentro dos princípios que incidem no real respeito à condição humana. De outra parte, é t a m b é m muito importante observar-se o fato de que, ao atuar em uma instituição, o psicólogo, ao contrário da prática isolada de consultório, tem que ter bastante claros os limites institucionais de sua atuação. Na instituição o atendimento deverá ser nor- teado a partir dos princípios institucionais.1 9 Esse aspecto é, por assim dizer, um dos deter- minantes que mais contribuem para que muitos trabalhos não sejam coroados de êxito na instituição hospitalar. Ribeiro2 0 pontua que o doente internado é, em síntese, o doente sobre 0 qual a ciência médica exacerba o seu positivismo, e pode afirmar a transposição da linha demarcatória da normalidade. Sua patologia reconhecida e classificada precisa ser tratada. Ao contrário do paciente do consultório que m a n t é m seu direito de opção em aceitar ou não o tratamento e desobedecer à prescrição, o doente acamado perde tudo. Sua vontade é apla- cada; seus desejos, coibidos; sua intimidade, invadida; seu trabalho, proscrito; seu mundo de relações, rompido. Ele deixa de ser sujeito. É apenas um objeto da prática médico-hospitalar, suspensa sua individualidade, transformado em mais um caso a ser contabilizado.2 1 Esse aspecto inerente à institucionalização do paciente enfeixa um dimensionamento de abrangência de intervenção do psicólogo rumo à h u m a n i z a ç ã o do hospital em seus aspectos mais profundos e verdadeiros. A Psicologia Hospitalar n ã o pode igualmente per- der o p a r â m e t r o do significado de adoecer em nossa sociedade, eminentemente marcado 19 - No caso de divergência dos princípios e preceitos da instituição onde o psicólogo desenvolve sua atuação, po- derá haver um trabalho de direcionamento de transformação desses princípios. A transformação da realidade institucional, muitas vezes, pode ser determinante de uma reformulação rumo à própria h u m a n i z a ç ã o da instituição. O que não pode ocorrer é, diante da discordância, negar-se os princípios institucionais e tentar a efetivação de um trabalho sem levar em conta tais especificidades. '20 - Ribeiro, H.P. 0 Hospital: História e Crise. São Paulo: Cortez, 1983. 21 - Ibid. Op. cit. 12 ( ) li< ol<)(|() no I lospital iieli i a s p e c rio pragmático de produção mercantilista. Ou nas palavras de Pitta, o adoecer nela sociedade c, consequentemente, deixai de produzir e, portarão, de ser; é vergonhoso; logo, deve ser ocultado e excluído, até porque dificulta que outros, familiares e amigos, também produzam. 0 hospital perfiz este papel, recuperando quando possível e devolvendo sempre, com ou sem culpa, o doente à sua situarão anterior. Se um acidente de percurso acontece, administra o evento desmoralizador, deixando que a mito da continuidade da produção transcorra silenciosa e discretamente A intervenção do psicólogo nesse sentido não pode prescindir de tais questionamentos com o risco de tornar-se algo desprovido da profundidade necessária para abraçar a verdadeira essência do sofrimento do paciente hospitalizado. E a própria direção contemporânea de desospitalização do pa- ciente tem no psicólogo um de seus grandes aliados na medida em que p o d e r á depender desse profissional uma avaliação mais precisa sobre as condições emocionais desse paciente. Não se pode, no entanto, perder o p a r â m e t r o de que a psicologia deve se aliar a outras forças transformadoras para n ã o se incorrer em meramente ilusionistas. O u nas palavras de Ribeiro:2 3 há, no entanto, váriosfatores quefavorecem a desospitalização, além daqueles apontados séculos antes. 0 intervencionismo e a onipotência da medicina são olhados com maiores reservas. Cada vez mais é contestada por doentes,familiares, instituições seguradoras e pelo Estado a abusiva utilização dos recursos tecnológicos hospitalares. Novos conhecimentos nas áreas da fisioterapia, propedêutica e terapêutica vêm permitindo diagnósticos e tratamentos que tornam prescindível a intervenção ou a encurtam. A Psicologia Hospitalar não pode se colocar dentro do hospital como força isolada solitária sem contar com outros determinantes para atingir seus preceitos básicos. A h u m a n i z a ç ã o do hospital necessariamente passa por transformações da instituição hospitalar como um todo e evidentemente pela própria transformação social. O psicólogo, assim, não pode ser um profissional que despreze tais variáveis com o risco de tornar-se alijado do processo de transformação social. O u ainda, o que é pior, ficar restrito a teorizações que isolam e atomizam o paciente de conceituações e conflitos sociais mais amplos. O hospital, assim como toda e qualquer instituição, reproduz as contradições sociais, e toda e qualquer intervenção institucional n ã o pode prescindir de tais princípios. O psicólogo reveste-se de u m instrumental muito poderoso no processo de humaniza- ção do hospital na medida em que traz em seu bojo de atuação a condição de análise das relações interpessoais. A p r ó p r i a contribuição da psicologia para clarear determinadas 22 - Pitta, A. Hospital, Dor e Morte como Oficio. S ã o Paulo: Hucitec, 1990. 2 3 - 0 Hospital: História e Crise. Op. cit. 13
- 14. P i ic o l o g i a H o s p i t . i l . i i manifestações de somat ização c , i g u a l m e n t e , decisiva p a r a l a / c r c o m < |i i<- seu l u g a r na e q u i p e de saúde da instituição h o s p i t a l a r esteja assegurado. A s somati/.açòes c a d a v e v m a i s são aceitas n o bojo das intervenções médicas e a aluação d o psicólogo nesse sentido é d e t e r m i n a n t e de u m a n o v a p e r f o r m a n c e n a própria relação médieo-paciente. E notória t a m b é m a evidência c a d a vez m a i o r d e q u e m u i t a s p a t o l o g i a s têm seu q u a d r o clínico a g r a v a d o a p a r t i r de complicações e m o c i o n a i s d o paciente. I n t e r v i r nesse p o n t e a m e n t n é o u t r a p e r f o r m a n c e q u e faz d a psicologia u m a força m o t r i z até m e s m o n o diagnóstico e compreensão de patologias p a r a as quais a própria M e d i c i n a não t e m explicação absoluta. A s s i m , não se p o d e negar, p o r e x e m p l o , a importância das variáveis e m o c i o n a i s e m u m q u a d r o d i a g n o s t i c a d o de câncer o u de a l g u m a c a r d i o p a t i a . C o m o também é inegável a presença de d e t e r m i n a n t e s e m o c i o n a i s q u a n d o a b o r d a d a s patologias não diagnosticadas c o m precisão... até m e s m o pela falta de s i n t o m a s específicos e v a r i a d o s . P o d e m o s i n c l u i r nesse r o l aqueles casos e m q u e o paciente queixa-se o r a de cefaleia, o r a de náuseas, o r a de comiseração e s t o m a c a l etc. O u a i n d a daqueles casos e m q u e o paciente apresenta diversos sintomas c o n c o m i t a n t e s a diversas patologias s e m , n o e n t a n t o , apresentar tais patologias. O s exames clínicos nesses casos não c o n s e g u e m fazer u m diagnóstico preciso e absoluto, pois a própria alternância de sintomas d o paciente é algo apenas d i a g n o s t i c a d o q u a n d o se tenta c o m p r e e n d e r , além dos sintomas, a d o r d ' a l m a q u e acomete tais pacientes. Nesse sentido, é interessante o b s e r v a r q u e o avanço d a m e d i c i n a , c o m t o d o o seu apa- r a t o tecnológico, não consegue p r e s c i n d i r d o psicólogo p e l a sua condição de escuta das manifestações d ' a l m a h u m a n a , imperceptíveis à própria t e c n o l o g i a m o d e r n a . Considerações Finais Se é v e r d a d e i r o q u e o psicólogo c o n s e g u i u alçar voos r u m o a u m p r o j e t o d i g n i f i c a n t e de Psicologia H o s p i t a l a r , é i g u a l m e n t e r e a l q u e u m l o n g o c a m i n h o a i n d a resta a ser t r i l h a d o . E trilhá-lo exigirá d o psicólogo u m a p e r f o r m a n c e c a d a vez m a i s a m p l a n o s e n t i d o de a b a r c a r as necessidades d a hospitalização e dos profissionais t o t a l m e n t e e n v o l v i d o s nas e n t r a n h a s hospitalares. A Psicologia H o s p i t a l a r é r e a l i d a d e que, e m b o r a a i n d a necessite de b u r i l a m e n t o , aperfeiçoamento e m u i t a s buscas, será, c e r t a m e n t e , a m a i s r i c a das alter- nâncias d a Psicologia. Será, a i n d a , a m a i s c r i a t i v a das manifestações clínicas d e n t r o não só d a r e a l i d a d e h o s p i t a l a r , c o m o t a m b é m das lides académicas, q u e , ao a s s u m i r e m - n a , assumirão i g u a l m e n t e u m c o m p r o m i s s o c o m o próprio f u t u r o de t o d a u m a geração de profissionais. Psicologia H o s p i t a l a r , s o n h o t o r n a d o r e a l i d a d e a p a r t i r d a necessidade de humanização d o h o s p i t a l . 1 4 De Como o Saber Também é Amor Valdemar Augusto Angerami - Camon Introdução E ste t r a b a l h o r e t r a t a o desenvolvimento d a PsicologiaHospitalar n o Brasil pela descrição d o r e l a c i o n a m e n t o pessoal c o m a psicóloga D r a . M a t h i l d e Neder, u m a das p e r s o n a l i - dades q u e m a i s contribuíram p a r a a implantação e sistematização desse c a m p o de atuação d o psicólogo. Pelas reminiscências desse r e l a c i o n a m e n t o e m e r g e m as q u a l i d a d e s pessoais dessa d e s b r a v a d o r a q u e c e r t a m e n t e contribuíram p a r a q u e ela assumisse a liderança q u e exerce n o c a m p o d a Psicologia d a Saúde, u m interesse e m acolher, além d a c a p a c i d a d e de l i m i t e s d e f o r m a c o n c i l i a d o r a e c o n s t r u t i v a , sua l o n g a experiência académica e m q u e inúmeros t r a b a l h o s n o c a m p o d a saúde e n c o n t r a m orientação e, finalmente, sua modés- t i a , q u e não i n i b e o c r e s c i m e n t o dos profissionais q u e nela se e s p e l h a m . O a p o n t a m e n t o d o v a l o r d a D r a . M a t h i l d e N e d e r se faz necessário p o r q u e , além de r e t o m a r a história d a configuração d o c a m p o d a Psicologia H o s p i t a l a r , t e n t a r e p a r a r o r e g i s t r o d e s i g u a l q u e existe sobre sua influência, j á q u e , o c u p a d a c o m a prática clínica e académica p i o n e i r a e m Psicologia H o s p i t a l a r , Psicossomática e T e r a p i a F a m i l i a r , ressentimo-nos p o r e x i s t i r p o u c a produção escrita e m seu n o m e até o m o m e n t o . U m t r a b a l h o sobre Psicologia H o s p i t a l a r e suas condições e s t r u t u r a i s foi d e i x a d o d e l a d o pelo afã de escrever o q u e seria m a i s interessante e m u i t o m a i s i n o v a d o r - escrever sobre u m a das m a i o r e s mestras dessa área e fonte d e i m e n s a t e r n u r a e generosidade. E eis-me assim, n o v a m e n t e , escrevendo sobre M a t h i l d e Neder. M a i s u m a vez h o m e n a g e i o nossa m e s t r a c o m esse p u n h a d o de letras, l i n h a s e parágrafos t r a n s f o r m a d o s e m capítulo de l i v r o .
- 15. Il< n lo i . i . l ll.»..|,ll.,l,„ riste t r a b a l h o c u m soneto de .11 m u , n i n . i elegia da a l m a para decantar u m a das mais b r i - lhantes psicólogas brasileiras, s e g u r a m e n t e u m a das m a i s q u e r i d a s e m nossa realidade. E simples, sem o u t r a preocupação que apenas e tão somente m o s t r a r o u t r a M a t h i l d e N e d e r aos olhos d e seus a d m i r a d o r e s , pessoa que se m o s t r a d e u m a generosidade ímpar e que, n o e n t a n t o , poucos têm o privilégio d e conhecer e conviver. Sua trajetória profissional lói descrita e m l i v r o anterior,1 n o q u a l seu p i o n e i r i s m o está d e t a l h a d a m e n t e n a r r a d o , c o n - f i g u r a n d o - s e assim n a v e r d a d e i r a história d a prática d a psicologia h o s p i t a l a r n o Brasil. O objetivo a q u i é m o s t r a r o u t r a figura, d i s t a n t e d o a c a d e m i c i s m o e d a vivência hos- pitalar. U m a M a t h i l d e N e d e r q u e tive o privilégio d e c o n h e c e r e d e conviver. E a p a r t i r de convivências c o m o essa é que t e n h o certeza d e que se t r a t a de alguém m u i t o especial, pois t a l convívio só m e fez crescer c o m o pessoa e m todos os sentidos d a m i n h a experiência h u m a n a . N ã o é m i n h a pretensão esgotar os detalhes que possam ser atribuídos à M a t h i l d e , t a m p o u c o c o l o c a r - m e c o m o o único que os conhecesse e que, p o r t a n t o , se não estiverem a q u i registrados, n ã o existem. Trata-se apenas d e u m a p e q u e n a descrição, r e d u z i d a e m seu espaço d e escrita, e estabelecida e m u m t e m p o m u i t o c u r t o e m razão d a nossa própria d i f i c u l d a d e d e tantos e demasiados c o m p r o m i s s o s profissionais. E n f i m , u m t r a b a l h o e m que o a m o r é b a l i z a m e n t o p r i n c i p a l , e o afeto d e seu ser é a e s t r u t u r a m a i o r d e seu bojo e de seu c o m p r o m i s s o e d i t o r i a l . Doces Reminiscências A i n d a era académico de psicologia, e ela notória professora n a PUC-SP, q u a n d o o u v i falar d e M a t h i l d e N e d e r p e l a p r i m e i r a vez. Nesse período n ã o p o d i a i m a g i n a r que p o d e r i a c o n v i v e r c o m ela de m o d o tão estreito, p a r t i l h a n d o m o m e n t o s dos m a i s diferentes matizes. A i n d a académico, c o m e c e i a d e s p e r t a r m e u interesse p a r a a área h o s p i t a l a r e p a r a todos os lados p a r a os quais m e d i r e c i o n a v a , a proeminência m a i o r de referência teórico-prática sempre era M a t h i l d e N e d e r . Nesse m o m e n t o ela e r a p a r a m i m apenas u m a figura m i t i f i c a d a pelo seu desenvolvi- m e n t o académico e p o r sua p e r f o r m a n c e profissional. A l g u é m q u e v e n e r a m o s , m a s q u e acreditamos ser d i s t a n t e daqueles q u e apenas estão c o m e ç a n d o a d a r os p r i m e i r o s passos e m suas trajetórias profissionais. Frisa-se o t e r m o " a c r e d i t a m o s " , pois essa é a v e r d a d e i r a definição p a r a expressar a r e d o m a e m q u e m u i t o s a c r e d i t a m q u e M a t h i l d e N e d e r se e n - I - A n g e r a m i , V . A . Tendências em Psicologia Hospitalar. S ã o P a u l o : C e n g a g e L e a r n i n g , 2 0 0 4 . 1 6 I ),• ( I I I I I I I 11 S u b i u l . u n h o m o A m o i 1 i i i i i i .1 A I H n 11ii .11 , n i , n.i n i . i i i i i I . I i l . i s vezes, o c o r r e e m nosso imaginário e n a d a t e m a ver 1 u n i .1 própria realidade dc nossos personagens. N o caso de M a t h i l d e Neder, é isso o que t t l i i i s surpreende q u a n d o a c o n h e c e m o s e m sua i n t i m i d a d e . A n t e r m i n a r a faculdade iniciei u m a a t i v i d a d e c o m pacientes que t e n t a v a m suicídio r e r a m a t e n d i d o s n o P r o n t o - S o c o r r o d o I n s t i t u t o C e n t r a l d o H o s p i t a l das Clínicas d a r M t ISI* f a c u l d a d e de M e d i c i n a d a U n i v e r s i d a d e dc São Paulo. D e p o i s d e a l g u m t e m p o nessa a t i v i d a d e , h o u v e u m a unificação dos diversos serviços d e psicologia existentes n o I lospital das Clínicas, que estava sendo c o o r d e n a d a p o r M a t h i l d e N e d e r . F o i aí o nosso p r i m e i r o c o n t a t o . E desde esse p r i m e i r o e n c o n t r o não m a i s nos l a r g a m o s . A p r e n d i a respeitá-la e admirá-la p r i n c i p a l m e n t e p e l a h u m i l d a d e d e m o n s t r a d a e m seus atos e até m e s m o gestos t r i v i a i s . Fui p r o c u r a d o p o r ela p a r a ser avisado das mudanças que estavam o c o r r e n d o naquele m o m e n t o no H o s p i t a l das Clínicas. A m i n h a p r i m e i r a reação foi a de que seria s u m a r i a m e n t e escorraçado d o hospital, pois não fazia p a r t e de seu g r u p o de t r a b a l h o . E c o m esse estado d e espírito f u i encontrá-la. E u , u m p r i n c i p i a n t e n a realidade hospitalar, e m b o r a coordenasse u m t r a b a l h o que começava a despontar e ter bastante projeção e m nível teórico-prático, e M a t h i l d e Neder, a m a i o r autoridade e m Psicologia H o s p i t a l a r no Brasil, sua p r i n c i p a l pioneira, e que nesse m o m e n t o r e f o r m u l a v a os serviços de psicologia daquela u n i d a d e hospitalar. Surpreendentemente, q u a n d o a encontrei, sua reação foi tão afetiva e amistosa que fiquei simplesmente atónito, completamente sem reação, pois havia m e p r e p a r a d o p a r a u m encontro beligerante, d o q u a l c e r t a m e n t e r e s u l t a r i a u m g r a n d e número de perdas irreparáveis. M a s não, lá estava M a t h i l d e Neder, c o m aquele sorriso a m i g o e que i n i c i a l m e n t e fez questão de reverenciar o nosso t r a b a l h o , fazendo grandes elogios às atividades d o g r u p o . Surpreso fiquei e surpreso p e r m a n e c i p o r longos m o m e n t o s , pois de fato estava simples- m e n t e sendo elogiado pela m a i o r a u t o r i d a d e n a r e a l i d a d e h o s p i t a l a r , elogios esses q u e r e - p e r c u t i r a m tão p r a z e r o s a m e n t e e m m e u ser q u e não tive c o m o não m e e n c a n t a r p o r ela. Falamos, r i m o s , acertamos c o m o seria nossa participação nessa reformulação e, p r i n c i p a l - mente, como seria a transição do nosso modelo de atuação p a r a o que estava sendo i m p l a n t a d o naquele m o m e n t o . T u d o m u i t o simples, m u i t o n a t u r a l , de tal f o r m a que me senti também u m g r a n d e n o m e d a Psicologia H o s p i t a l a r que discutia c o m o u t r o g r a n d e n o m e d a área. C o r r i a então o a n o d e 1982. Nessa ocasião, e u t a m b é m c o o r d e n a v a o c u r s o d e espe- cialização e m Psicologia H o s p i t a l a r d o I n s t i t u t o Sedes Sapientiae, e a c o n v i d e i p a r a falar aos nossos a l u n o s sobre sua trajetória profissional. E d u r a n t e m u i t o s anos essa r o t i n a foi i n a l t e r a d a , c o m sua fala aos alunos sobre a m a n e i r a c o m o h a v i a se desenvolvido n a prá- tica h o s p i t a l a r , c o m o h a v i a e s t r u t u r a d o sua atuação profissional d e n t r o dessa r e a l i d a d e . 1 7
- 16. Psi< <)l()(|i.l U( ) S | > i l . l l . l l 1 )a m e s m a f o r m a , também passei a l a l a r p a r a os a l u n o s dos cursos de a p c r l c i ç o a m e n t i M I M u n i d a d e de p s i c o l o g i a h o s p i t a l a r d o H o s p i t a l das Clínicas d a F M l FSP; Outros Tempos E m 1 9 8 8 o c o r r e u , e m R e c i f e / O l i n d a , o I I I E n c o n t r o N a c i o n a l d e Psicólogos d a A r c a H o s p i t a l a r . L e v e i m e u filho m a i s v e l h o , E v a n d r o , n a ocasião c o m 8 anos d e i d a d e , para q u e conhecesse aqueles cantos tão q u e r i d o s . Nessa v i a g e m , M a t h i l d e c o n h e c e u E v a n d r o e passou a fazer p a r t e d a nossa família. P o s t e r i o r m e n t e c o n h e c e u a m i n h a f i l h a , P a u l a , e i g u a l m e n t e não m a i s h o u v e r u p t u r a no estreitamento de nossas relações. A s s i m , bastava t e r a l g u m congresso f o r a de São P a u l o que i m e d i a t a m e n t e M a t h i l d e q u e r i a saber q u a l dos meus filhos i r i a c o m i g o e se p r e p a r a v a para c u r t i - l o s n o v e r d a d e i r o sentido d o t e r m o . E não só e m congressos, pois M a t h i l d e passou a ser figura obrigatória nas festas q u e r e a l i z a m o s e m casa, b e m c o m o e m m u i t o s almoços d o m i n i c a i s . E v a n d r o hoje é a r t i s t a plástico e u m a de suas obras m a i s q u e r i d a s presenteou à M a t h i l d e c o m o f o r m a de r e v e r e n c i a r o afeto q u e todos temos p o r ela. M a t h i l d e d e i x o u então de ser u m a a m i g a q u e r i d a p a r a t o r n a r - s e alguém d a família, alguém cuja presença é indispensável e m todas as ocasiões especiais e até m e s m o r o t i n e i r a s . U m a presença forte, m a r c a n t e e q u e , antes de q u a l q u e r o u t r a característica, t r a n s m i t e u m a h u m i l d a d e q u e t o r n a m u i t o difícil i d e n t i f i c a r n a sua figura simples u m a das maiores perso- nalidades n a área d a psicologia. É difícil constatar q u e aquela pessoa de riso m e i g o e o l h a r doce e suave é i g u a l m e n t e a p r e c u r s o r a t a n t o d a Psicologia H o s p i t a l a r c o m o até m e s m o da psicossomática n o Brasil. É difícil estabelecer o p a r a l e l o de q u e aquela m u l h e r sempre tão disposta a o u v i r os mais diferentes interlocutores é, sem s o m b r a de dúvida, u m a das mais n o - táveis professoras de nossa realidade académica, alguém que não sabe de p r o n t o o número de orientações que possui n a a t u a l i d a d e . E que seguramente dependerá de u m a g r a n d e pesquisa bibliográfica p a r a se a p u r a r o número de teses académicas escritas sob sua orientação. M a s c e r t a m e n t e não será de sua b o c a q u e o u v i r e m o s q u a l q u e r eloquência sobre a m a g n i t u d e dos t r a b a l h o s que o r i e n t o u ao l o n g o de sua trajetória profissional. C o m o também, se não fosse o t r a b a l h o q u e o r g a n i z a m o s 2 r e l a t a n d o sua trajetória profissional n a r e a l i d a d e hospitalar, c e r t a m e n t e seus feitos e conquistas se p e r d e r i a m ao l o n g o d o t e m p o e d o espaço, pois ela não seria capaz de registrá-los o u até m e s m o de narrá-los de m o d o sistematizado. 2 - Tendências em Psicologia Hospitalar. Op. cit. 1 8 I V I o i n n o S . I I H I I l . i m l m i n «'. A m i n A l u a h u m i l d a d e a t r o p e l a a g r a n d i o s i d a d e dc suas realizações, pois, p o r m a i s i m r í - i I (|ue possa parecer, n e m m e s m o suas p r i m e i r a s publicações ela m a n t e v e g u a r d a d a s c i M I I M i V . M l a s . E isso posso a f i r m a r sem t i t u b e i o , pois p a r a escrever a historia de sua I r a j e - l u i i . i profissional tive de l a p i d a r m u i t o m a t e r i a l q u e se a c h a v a m i s t u r a d o a outras l a u t a s piililu ações, b e m c o m o g a r i m p a r t r a b a l h o s q u e se a c h a v a m p e r d i d o s nos lugares m a i s IIIuu.mináveis. Para se ter u m a i d e i a d a dimensão dessas colocações, c i t o u m a ocasião, pc II Volta de I 9 9 l , q u a n d o estava t r a b a l h a n d o n a descrição dc sua trajetória e precisava dc u m a coiileiência q u e ela h a v i a p r o f e r i d o n o início de seu d e s e m p e n h o profissional. Fui até S I I . I i usa, c depois de m u i t o p r o c u r a r e n a d a e n c o n t r a r , levei-a p a r a assistir a u m c o m c i t o que p.n , i m i m e r a imperdível. Q u a n d o v o l t a m o s à sua casa, p r o c u r a m o s p o r t o d a I I I . K I I Ugada . i h f i n a l m e n t e encontrá-la. E assim foi d u r a n t e t o d a a elaboração desse t r a b a l h o , u m incessante g a r i m p o m> q u a l cada peça e n c o n t r a d a e r a f a r t a m e n t e c o m e m o r a d a pelas d i f i c u l d a d e s apresentadas. E n a u pense o l e i t o r de m o d o p r e c i p i t a d o q u e isso possa ser evidência de u m a desorganizaç&i 111< sua p a r t e , pois o u t r o s t r a b a l h o s indispensáveis à sua prática profissional estão d e v i d a i i i c n i i g u a r d a d o s e c o m fácil acesso e m seu escritório de t r a b a l h o . O r e g i s t r o d c suas a t i v i d a d e i li ii d e i x a d o d e l a d o p o r sua característica de h u m i l d a d e , q u e a i m p e d e d c se r c c o n h e i n c o m o alguém cujos passos são d e e x t r e m a importância p a r a a própria história d a p i i i O logia n o B r a s i l . E m u m a ocasião ela simplesmente falou: " Q u e m v a i se interessar p o r u m a conferem l l que p r o f e r i n o final(fim) dos anos 1950?" E , n a verdade, fazia referência a u m a conferem ia que registra a p r i m e i r a participação de u m psicólogo e m u m evento o r g a n i z a d o p o r médii i il no H o s p i t a l das Clínicas d a F M U S P e no q u a l estavam registrados os seus primeiros passi i b e m c o m o o nível de aceitação ao seu t r a b a l h o p o r outros profissionais d a saúde. O u de o u i r a situação e m q u e simplesmente f a l o u : " N ã o sei p a r a que você está interessado e m saber os de talhes d o m e u t r a b a l h o n o h o s p i t a l " . E novamente estávamos d i a n t e de u m a situação em l [UC tais detalhes c o l o c a v a m e m evidência u m p o u c o d a história d a psicologia no Brasil, A t é m e s m o u m a foto dc u m congresso r e a l i z a d o n a E u r o p a , q u a n d o a i n d a era j o v e m , e q u e t i n h a g r a n d e s personagens d a p s i c o l o g i a m u n d i a l , c o m o M e l a i n e K l e i n e Ernest Becker, e n t r e o u t r o s , só é m o s t r a d a depois de m u i t a insistência. D o contrário, g u a o l . u l . i está, g u a r d a d a permanecerá. I m a g i n o de o u t r a p a r t e q u e se essa foto pertencesse a m u meros o u t r o s colegas, estaria e m destaque e m suas salas de visitas, c o m o u m dos maiores t r i u n f o s d a própria trajetória p r o f i s s i o n a l . U m a das faces m a i s m a r c a n t e s de sua generosidade é o m o d o c o m o acolhe colegas de outros Estados, hospedando-os e m sua própria residência. A s s i m , é m u i t o c o m u m encontrar 1 9
- 17. (>l( >< ]1.1I l o r . p i t . t l . i l colegas dos m a i s diferentes cantos q u e , ao passarem p o r São Paulo, são recepcionados poi M a t h i l d e , t e n d o então e m sua residência o local de referência c proteção. E não pense qui se t r a t a apenas de notórios de o u t r a s localidades, m a s de q u a l q u e r colega, académico q m seja, e q u e simplesmente necessite de u m a acomodação p o r esses cantos. É c o m o já u m i de u m colega de M a c e i ó q u e lá estava hospedado: " A l é m de t u d o , a i n d a t e n h o o privilegie > de c o n v i v e r c o m o d i a a d i a de M a t h i l d e N e d e r " . M a t h i l d e , e m sua generosidade, g u a r d a hábitos de e x t r e m a valorização d o convívio f a m i l i a r . E frequente ouvir-se dela sobre a necessidade de i r até o i n t e r i o r p a r a c u i d a r de parentes. E l a t a m b é m é m u i t o religiosa, e u m de nossos passeios frequentes é levá-la para assistir à missa d o c a n t o g r e g o r i a n o n o M o s t e i r o de São B e n t o , n o c e n t r o histórico de São Paulo. E de q u a l q u e r m a n e i r a ela é sempre g r a t a a q u a l q u e r gesto q u e façamos e m seu benefício. T u d o é m u i t o c o n s i d e r a d o e não há ação e m q u e não se d e r r a m e e m agradeci- m e n t o s q u a n d o se sente a c a r i n h a d a pelos nossos gestos. S e m m e d o de e r r o é possível a f i r m a r q u e o g r a n d e e, p o r assim dizer, o seu p r i n c i p a l defeito é a sua escassez de publicações. Pela m a g n i t u d e de sua vivência é u m a p e r d a i r r e - parável u m número tão r e d u z i d o de t r a b a l h o s académicos. E m b o r a esteja c o n s t a n t e m e n t e o r i e n t a n d o as m a i s diferentes dissertações e teses académicas, c e r t a m e n t e teríamos u m a g r a n d e contribuição se ela dedicasse u m t e m p o de suas atividades p a r a a publicação de sua vasta experiência profissional. M a s os e n s i n a m e n t o s q u e ela nos lega a c a d a e n c o n t r o nos t o r n a m responsáveis p e l a sua difusão. E também não p o d e m o s p e r d e r de v i s t a q u e dois dos m a i o r e s pensadores d a h u m a n i d a d e - C r i s t o e Sócrates - n a d a p u b l i c a r a m , c h e g a n d o suas ideias e e n s i n a m e n t o s até os dias de hoje graças àqueles d e n t r e os seus discípulos que r e c o l h e r a m u m vasto m a t e r i a l de seus ensinamentos e os p u b l i c a r a m . E assim, o saber p o d e se t r a n s f o r m a r e m u m a das m a i s belas manifestações d o amor... S e r r a d a C a n t a r e i r a , e m u m a manhã de i n v e r n o . 2 0 Atendimento Psicológico no Centro de Terapia Intensiva Ricardo Werner Sebastiani 3 Introdução O C T I t r a z c o m o sério estereótipo v i n c u l a d o à sua ideia a i m a g e m de sofrimento e t( i m i n e n t e . N a verdade, p o r ser u m a u n i d a d e n o hospital que se dedica a o a t c n d i m e n t i i i le casos e m que o c u i d a d o intensivo e a gravidade dos p r o b l e m a s exigem sei < is constante! e especializados, esse t i p o de i m a g e m acaba t e n d o u m b o m c u n h o de realidade. As características intrínsecas ao C T I , c o m o a r o t i n a dc t r a b a l h o m a i s acelerada, 11 c l i m a constante de apreensão, as situações de m o r t e i m i n e n t e , a c a b a m p o r exacerbar 0 estado de "estresse" e tensão q u e t a n t o o paciente q u a n t o a e q u i p e v i v e m nas 24 horas d o d i a Esses aspectos, somados à dimensão i n d i v i d u a l d o s o f r i m e n t o d a pessoa nela intei n.id.i, lais c o m o a d o r , o m e d o , a ansiedade, o i s o l a m e n t o d o m u n d o , t r a z e m , sem dúvida, várioi e lõrtes fatores psicológicos q u e i n t e r a t u a m de m a n e i r a m u i t a s vezes grave p o r sobre 0 manifestação orgânica d a e n f e r m i d a d e q u e a pessoa possui. P a r a t a n t o , discorrer-se-á s o b r e os aspectos m a i s i m p o r t a n t e s desse m o m e n t o da história d o indivíduo, c o m e ç a n d o p o r d e s m i s t i f i c a r o q u e se a c r e d i t a ser u m ( l e n t r o de T e r a p i a I n t e n s i v a . Desmistificando o CTI O C T I é m a i s u m dos frutos d o extraordinário avanço q u e as ciências médicas c sua te< n< i l o g i a a t i n g i r a m n o século X X . O b j e t i v a d o p a r a u m t r a t a m e n t o i n t e n s i v o d o e n f e r m o , vei( > se e v i d e n c i a n d o c o m o u m a u n i d a d e indispensável p a r a o t r a t a m e n t o de doentes graves.
- 18. l > ll l l | l . l H ( ) S | ) i t . l l . l l Equipamentos sofisticados, pessoal técnico qualificado, atenção constante, 21 horas diái iu dc medicações, exames, lesies, letisào, r o t i n a , visando a u m só fator: a pessoa eniérma. N ã o obstante essas conotações c l o d o a p a r a t o científico c tecnológico, observa-sc u m l a l o q u e se repete nas centenas de C T I s espalhados pelo nosso País. Existe, n a m a i o r i a das pessoas, u m estereótipo bastante a r r a i g a d o , associado o u c u l o c a d o c o m o sinónimo de C T I : A M O R T E I M I N E N T E . O fator m o r t e , c o n t r o v e r t i d a r e a l i d a d e de nossa existência d e n t r o d a c u l t u r a o c i d e n t a l , é, p o r p a r a d o x a l q u e pareça, v i v i d o t o d o o t e m p o n a r o t i n a diária d o C T I , e x i g i n d o das pessoas q u e nele t r a b a l h a m e l u t a m p e l a v i d a u m p o s i c i o n a m e n t o m u i t o d u r o p e r a n t e este, m u i t a s vezes o b r i g a n d o - a i a refugiar-se e m u m u n i v e r s o r a c i o n a l i s t a p a r a a g u e n t a r a pressão e m o c i o n a l q u e isto t u d o causa. A história d a M e d i c i n a t r a z situações q u e se r e p e t e m c o m o passar dos séculos, sem- p r e q u e s t i o n a n d o o f a t o r m o r t e e a importância d a atenção afetiva d o t e r a p e u t a d i a n t e d o e n f e r m o . Asclépio, médico d a b a t a l h a de Tróia (2), c i t a d o p o r H o m e r o e g l o r i f i c a d o depois c o m o deus d a M e d i c i n a , p r e c o n i z a v a e m seus ensinamentos a importância de u m a b o a a c o l h i d a ao enfermo, interessando-se p o r seu todo; a m b i e n t e , interesses, família, c u l t u r a , motivações e sintomas e r a m condições básicas p a r a sua recuperação. F i r m a d o neste código de respeito à pessoa h u m a n a , levanta-se então a necessidade i m i - nente de u m a ampliação n a a b o r d a g e m à pessoa e n f e r m a , q u e b r a n d o a defesa r a c i o n a l e, ao l a d o dela, v i v e n d o o c o n f l i t o entre v i d a e m o r t e . N ã o se t r a t a dc u m a entrega i m e d i a t a ao s o f r i m e n t o , pois se c a i r i a então n o m e s m o p r i s m a e x t r e m i s t a d a racionalização, m a s sim de u m "estar c o m " e m q u e se p o d e , c o m o m e d i a d o r , a c o m p a n h a r a v i d a e a m o r t e , l u t a n d o p o r aquela o u c o m p r e e n d e n d o , nesta, nossa limitação, a b a n d o n a n d o a onipotência que m u i t a s vezes nos assola c o m o u m d o m d i v i n o de " s e n h o r d a existência". Tem-se, p o r t a n t o , c o m o objeto d a atenção d o psicólogo n o C T I , u m a tríade constituída dc: paciente, sua família e a própria e q u i p e de saúde, todos envolvidos n a m e s m a luta, m a s cada u m c o m p o n d o u m dos ângulos desse processo. O s o f r i m e n t o físico c e m o c i o n a l d o paciente precisa ser e n t e n d i d o c o m o coisa única, pois os dois aspectos que o c o n s t i t u e m i n t e r f e r e m u m sobre o o u t r o , c r i a n d o u m círculo vicioso d o t i p o : a d o r a u m e n t a a tensão e o m e d o que, p o r sua vez, e x a c e r b a m a atenção d o paciente à própria d o r que, a u m e n t a d a , gera m a i s tensão e m e d o , e assim sucessivamente (9). Essa compreensão ajuda o psicólogo a q u e b r a r esse círculo vicioso de f o r m a a t e n t a r resgatar, c o m o paciente, u m c a m i n h o de saída p a r a o s o f r i m e n t o , e m eme, de u m l a d o , as m a n o b r a s médicas, medicamentos, exames, introdução de aparelhos i n t r a e extracorpóreos 2 2 A t l i l l l l l l l l D I l t i i l ' ' . U i i l i i l | l i CI n u ( e l l l l i i c i e I . • r , 11 > I. I I n t l M l s i v . l v.Hi i i ' somai às d o psicólogo, I I I I C litvorccc a inanileslaçài > dos medos c lantasias d o pacien- h i I I I I I I I I . I sua participação i m t r a t a m e n t o , ouve e p o n d e r a sobre questões q u e o a f l i j a m ' . I I I I M I S I ia, desesperança, mudanças estruturais na sua relação c o m a v i d a , e x p e c t a t i v a d a l e e l e . ) , l o d o s e s s e s cslõrços v i s a m mais d o que a u m fim p u r o e simples: v i s a m a u m i . o i u u l i u dc e n f r e n t a m e n t o d a dor, d o s o f r i m e n t o , e e v e n t u a l m e n t e d a própria m o r t e , m a i s < 111 - o menos sofrido possível. N u m a s e pode esquecer q u e d o l a d o de fora d o C T I , n o corredor, n a sala de espera, • M l e u m a família i g u a l m e n t e a n g u s t i a d a e sofrida, q u e se sente i m p o t e n t e p a r a a j u d a r leu f a m i l i a r , q u e também se d e s o r g a n i z o u c o m a doença e q u e também se assusta c o m o cspeeiro d a m o r t e que m u i t a s vezes r o n d a seus pensamentos. Essas pessoas também p r e c i s a m d a atenção d o psicólogo e constituem-se e m u m a p o - l e u i e força afetiva q u e p o d e e deve ser e n v o l v i d a n o t r a b a l h o c o m o paciente, pois são os icpiesentantes p r i n c i p a i s de seus vínculos c o m a v i d a e, não r a r o , u m a das poucas fontes de motivação que este t e m p a r a e n f r e n t a r o s o f r i m e n t o e a v i r t u a l i d a d e d a m o r t e . Sabe-se m u i t o b e m q u e o p a l c o p r i n c i p a l d o t r a t a m e n t o n o C T I acontece n o p l a n o biológico; a infecção sendo c o m b a t i d a pelos antibióticos, as falências dos sistemas sendo 01 impensadas p o r máquinas e fármacos, a vigilância d o f u n c i o n a m e n t o d o o r g a n i s m o feita I ii >r exames e testes l a b o r a t o r i a i s ; às vezes esse processo nos faz esquecer de q u e t u d o isso tem u m único objetivo: preservar a v i d a . E o q u e é essa v i d a senão esse i n t r i n c a d o sistema dc emoções, afetos, vínculos, motivações que sentimos e m nosso c o r p o e de nossa a l m a , que acontece d e n t r o de u m a m b i e n t e q u e nos c r i a e c r i a m o s c h a m a d o família, r e l a c i o - namentos, t r a b a l h o , m u n d o , enfim...? É, p o r t a n t o , pela q u a l i d a d e desta v i d a que se luta, às vezes g a n h a n d o , às vezes p e r d e n d o . Nesse p o n t o a equipe de saúde, q u e , antes de mais n a d a , é também c o m p o s t a de pessoas, vivência n o seu c o t i d i a n o esse significado de v i v e r c de m o r r e r . O profissional de saúde não d e i x a de ser assolado p o r sentimentos ambivalentes de onipotência e impotência, a própria finitude que é d e n u n c i a d a a cada m o m e n t o , as ex- pectativas de todos (família, paciente, colegas...) são jogadas sobre eles. P a r a s u p o r t a r isso, m u i t a s vezes se r e f u g i a m e m suas defesas, o r a c i o n a l i s m o , o não e n v o l v i m e n t o , a própria onipotência, m a s m e s m o assim todos esses estímulos estão a l i , presentes n o seu d i a a d i a . O psicólogo p o d e então a t u a r c o m o f a c i l i t a d o r d o f l u x o dessas emoções e reflexões, detec- t a r os focos de "estresse", s i n a l i z a r q u a n d o suas defesas se e x a c e r b a r a m t a n t o , a p o n t o de alienarem-se de si mesmas, de seus próprios sentimentos, e favorecer a compreensão de sua onipotência (que é falsa). Esse trinòmio merece atenção, merece respeito; o psicólogo o compõe sendo ao mesmo tempo agente e paciente de t u d o que se m e n c i o n o u anteriormente; sua presença pode ser inestimável 2 3
- 19. I (i l o q i . i I l i i s p i t . l l . l l nesse m o m e n t o , quase sempre cronicamente erítiro, e c a b e também a ele estar atento não ao o u t r o , m a s a si mesmo, p a r a p o d e r atuar sempre que puder, respeitando seus limites. Objetivos Gerais do Acompanhamento Psicológico no CTI O presente t r a b a l h o visa discutir os aspectos psicológicos de pacientes submetidos a c i r u r g i a i de grande porte, pós-operatório i m e d i a t o , b e m c o m o discorrer sobre as reações emocionais de o u t r o g r u p o de pacientes (não cirúrgicos) d u r a n t e sua permanência n o C T I . T e n d o isso c o m o m e t a de t r a b a l h o , buscar-se-á m o s t r a r a intervenção psicológica no e n f e r m o , q u e p r o c u r a p o s s i b i l i t a r u m a diminuição e/ou amenização das intercorrências q u e p o d e r ã o v i r a c o m p l i c a r o u r e t a r d a r a recuperação e a reabilitação dele. Para q u e se possa c o m p r e e n d e r c o m m a i s clareza o processo psicofísico d o e n f e r m o , é de e x t r e m a importância que sejam abordados os g r u p o s de fatores que intervêm de f o r m a direta o u i n d i r e t a n a evolução d o q u a d r o psico-orgânico d o paciente, c o m o será visto a seguir. O b s e r v a m o s q u e a situação d o paciente não t e m somente o ângulo de v i d a e m o r t e , mas t a m b é m o s e n t i m e n t o de a b a n d o n o e dicotomitização, pois é r e g r a c o m u m , n a m a i o r p a r t e dos C T I s , a proibição das visitas, e é " r e g r a " e m hospitais, p o r u m provável vício d o c o t i d i a n o , t r a t a r as pessoas c o m o s i n t o m a s , órgãos o u números (o " 2 0 2 A " , a "esterose" d o leito 0 1 , o " n e u r o " d o 5" andar...), r e s u l t a n d o n a despersonalização, o q u e e v i d e n c i a a importância d o t r a b a l h o d o psicólogo, ressaltando " o t e m p o e o interesse h u m a n o s " c o m o p r e p o n d e r a n t e s p a r a o auxílio n a recuperação a m p l a d a pessoa e n f e r m a . P a r a t a n t o , o t r a b a l h o d o psicólogo h o s p i t a l a r baseia-se nos seguintes aspectos: 1. A t e n d e r i n t e g r a l m e n t e o paciente e a sua família, considerando-se os parâmetros de saúde d a O r g a n i z a ç ã o M u n d i a l de Saúde (3): a) t o t a l b e m - e s t a r biopsicossocial d o paciente; b) atenção primária, secundária, terciária à saúde. L o g i c a m e n t e , u m a pessoa i n t e r n a d a n o C T I não t e m c o m o p r i n c i p a l necessidade a atenção primária, mas a preocupação c o m a profilática de u m a orientação a d e q u a d a antes d a a l t a ; u m p r e p a r o p a r a q u e as limitações a d v i n d a s d a doença (tanto físicas q u a n t o psíquicas) não t r a g a m à pessoa sentimentos de i n u t i l i d a d e p a r a si e p a r a o m u n d o são m u i t o i m p o r t a n t e s . 2. Desenvolver as atividades sob u m a visão i n t e r d i s c i p l i n a r (médico, e n f e r m e i r a , assis- tente social, fisioterapeuta, biomédico, n u t r i c i o n i s t a etc. ), baseadas n a integração dos serviços de saúde voltados p a r a o paciente e sua família. 2 4 A l u i i i l l m n i i t o I ' M < c>lo<|i( D n o l « M i m < l o I m . i p i . t I n t m r . i v . i I P o s s i b i l i t a r a c o m p r e e n s ã o e n 1 1 . i l . m i e t i t i ) d o s a s p e i t o s p s i c o l ó g i c o s (psicOgênil 0 1 n a s diferentes situações, t a i s c o m o : .i quadros psicorreativos; b ) síndromes psicológicas; c) distúrbios psicossomáticos; d) q u a d r o s conversivos; c) fantasias mórbidas c angústia de m o r t e ; F) ansiedade d i a n t e das internações (doenças, evolução, alta). O Paciente C i r ú r g i c o 1 I r e a l m e n t e notável a q u a l i d a d e das reações d o s p a c i e n t e s d i a n t e d a cirurgia. N e i H silnação, as pessoas t e n d e m a m u d a r . Elas se refazem, r e f i n a m seu a u t o c o n t r o l e , delibera i l a m e n t e l i m i t a m suas percepções e sentimentos, n e g a m o p e r i g o , a c e i t a m c o m est» ii( ismo o inevitável e c o n s e g u e m , até m e s m o , u m a aparência de satisfação. A considerável valia dessa mudança i n t e r n a , e m b o r a não seja u n i v e r s a l , é talvez m a i o r d o q u e s e p e n s a . Com lua ajuda, o paciente não apenas se protege c o n t r a u m m e d o e s o f r i m e n t o a v a s s a l a i l . n l mas se e n t r e g a também a u m p a p e l m a i s passivo, c o o p e r a t i v o e tratável. Q u e ninguém se deixe e n g a n a r pela contenção e m o c i o n a l de u m paciente cirúrgii 0 Não i m p o r t a n d o o g r a u de i m p e r t u r b a b i l i d a d e de sua aparência, subjacente a e l a , h; m e d o e u m p a v o r terríveis. O p a c i e n t e s u b m e t i d o a p r o c e d i m e n t o cirúrgico apresenta aspectos psicológicos i m p o r t a n t e s p r i n c i p a l m e n t e c o m relação a o m e d o . T e m triedo da dor, d a anestesia, de ficar d e s f i g u r a d o o u i n c a p a c i t a d o . T e m m e d o de m o s t r a r m e d o , e m e d o d e m i l e u m a coisas. S o b r e t u d o , t e m m e d o de m o r r e r . E , d i f e r e n t e m e n t e d c a l g u m a s outras coisas t e m i d a s pelas pessoas, o m e d o d a c i r u r g i a t e m , p e l o m e n o s e m p a r t e , u m a base c o n c r e t a . E m b o r a a r e a l i d a d e seja sempre e n r i q u e c i d a pela imaginação, o m e d o da c i r u r g i a n u n c a é t o t a l m e n t e imaginário. O t i p o d e freio q u e os pacientes e x e r c e m sobre o seu m e d o faz m u i t a diferença c m relação a o seu b e m - e s t a r . A l g u n s o têm firme, r e l a t i v a m e n t e inquebrável e m u i t o útil, ( ) u t r o s o têm tão frágil q u e p r e c i s a m de reforço, e m g e r a l , p o r m e i o de a c o m p a n h i i psicológico e e v e n t u a l m e n t e d r o g a s . O u t r o s a i n d a dispõem d e métodos especiais p a r a c o n t r o l a r a ansiedade, e n e m todos são benéficos. U m m o d o p a r t i c u l a r é aquele d o pai iente q u e , t e n t a n d o a l i v i a r a a n s i e d a d e c o n c e n t r a d a sobre a p a r t e d o c o r p o c i r u r g i c a m e n t e 1 - Excraído, a d a p t a d o e c o m p l e m e n t a d o a p a r t i r d e B i r d , B . (1), Conversando com o Paciente. S ã o P a u l o : M a n o l e , 1978. 2 S
- 20. I ' MI o l o u i . i I l o s | ) i l . i l , n afetada, torna-sc p r e o c u p a d o c o m o u t r a s parles dc seu c o r p o , o u cria p r o b l e m a s a r l i l i i iul e m o u t r a s regiões orgânicas. Se esse d e s l o c a m e n t o d c u m a p a r t e p a r a o u t r a parece nau ser p r e j u d i c i a l , não há necessidade de interferência. E m a l g u n s casos, p o r é m , o l i e m -estar d o p a c i e n t e é m a i s b e m p r e s e r v a d o se a e q u i p e o a j u d a a d e v o l v e r a ansiedade , i u seu l u g a r originário. O fato de u m paciente e m p a r t i c u l a r t e n t a r deslocar a preocupação de u m órgão afetado p a r a o u t r o n o r m a l depende n o r m a l m e n t e d o v a l o r q u e a t r i b u i ao órgão afetado. A c i r u r g i l d a face e das mãos p o d e causar g r a n d e ansiedade entre pacientes cujo t a l e n t o depende d l i n t e g r i d a d e dessas e x t r e m i d a d e s . É óbvio q u e os órgãos v i t a i s são m a i s cotados. E m geral, q u a n t o mais v a l o r i z a d o for o órgão, m a i o r será a ansiedade d o paciente d i a n t e d a c i r u r g i a i p o r t a n t o , q u a n d o esses órgãos f o r e m operados, será m u i t o provável q u e o paciente desloque sua ansiedade deste p a r a o u t r o s órgãos saudáveis e menos i m p o r t a n t e s . T a n t o o paciente q u a n t o o cirurgião devem ser providos de u m representante pessoal i > psicólogo - cujas funções seriam, de u m lado, representar o paciente que, e m seu estado mental e físico afetado, não t e m condições p a r a representar a si mesmo e, p o r o u t r o lado, o cirurgiài i, que n e m sempre consegue ser tão útil q u a n t o gostaria ao l i d a r c o m os medos e fantasias do paciente e m relação ao que v a i acontecer. O representante seria alguém que n a d a faria - come i c o r t a r o u suturar —, caso contrário também ele se veria o b r i g a d o a esconder e r e p r i m i r seus sentimentos e angústias. É o que se entende c o m o "privilégio" d o psicólogo no hospital, na m e d i d a e m que ele não representa ameaça (organicamente falando). Essa p o n t e , o u facilitação de vínculos, t e m g r a n d e importância, s o b r e t u d o p a r a o p a c i e n t e , pois ela é u m a das p o s s i b i l i d a d e s c o n c r e t a s de se desenvolver dois s e n t i m e n - tos imprescindíveis p a r a o b o m prognóstico e m o c i o n a l d a relação d o indivíduo c o m a c i r u r g i a e o processo, m u i t a s vezes l o n g o , d e pós-operatório e reabilitação, q u e são a confiança e a autorização. Essa última n e m s e m p r e c o n s i d e r a d a c o m o f a t o r i m p o r t a n - te, m a s sabe-se q u e , se não h o u v e r p o r p a r t e d o p a c i e n t e u m a autorização explícita e implícita p a r a q u e se i n t e r v e n h a sob seu c o r p o e, e m u m a instância m a i s p r o f u n d a , e m sua própria v i d a , os riscos de intercorrências e p r , b l e m a s n o t r a n s c u r s o de t r a t a m e n t o a u m e n t a m s i g n i f i c a t i v a m e n t e . A questão d a confiança e d a autorização remete-se a u m dos aspectos m a i s i m p o r t a n t e s n a relação entre a e q u i p e de saúde e o paciente q u e se p o d e d e n o m i n a r de " e n t r e g a p a r t i - c i p a t i v a " : o u seja, ao m e s m o t e m p o e m q u e c o n f i a n a e q u i p e e a " a u t o r i z a " a c u i d a r dele, manipulá-lo, m e s m o e m u m m o m e n t o e m q u e está inconsciente, p o r t a n t o s e m n e n h u m c o n t r o l e , age p o r o u t r o l a d o m o s t r a n d o - s e interessado p e l o seu estado, sua evolução, e esforça-se p a r a ajudar-se n o t r a t a m e n t o e recuperação. 2 6 A l n n d i m i M i t c i l'si< o l o q ú o 111> C e n t r o d e l e r . i p i a I n t e n s i v a I . . . . i aparentemente pequena preoi upaçào que a equipe deve l e r e m relação à estruturação I|I seu v i n c u l o c o m o paciente, a despeito dc colocações adversas c o m o " f a l t a de t e m p o " , I Lides m a i o r e s " cie., não so o t i m i z a as respostas ao t r a t a m e n t o t a n t o d o p o n t o de v i .1.1 psíquico q u a n t o físico, c o m o l a m b e m reduz o t e m p o de reabilitação e reintegração |jii paciente, o q u e , c m última instância, acaba p o r c o n t r a d i z e r os próprios obstáculos q u e ,i i • 1111 j >< - coloca p a r a e m p e n h a r - s e nesse vínculo. Putores Pessoais Decorrentes da Intervenção Cirúrgica como Possíveis Geradores de Complicações na Evolução do Pós-Operatório I e g r u p o d c fatores pessoais, i n d i v i d u a i s , p o d e ser d i v i d i d o e m dois m o m e n t o s b e m • Ir.i mios, c a d a u m c o m características próprias. N o p r i m e i r o m o m e n t o , considera-se: ( ) Pós-Operatório I m e d i a t o , q u a n d o o p a c i e n t e p o d e apresentar, d e n t r e o u t r a s , as leguintes reações: a) reação à c i r u r g i a ; • l e t a r g i a • a p a t i a b) agressividade; c) depressão reativa; d) reações de p e r d a . N o segundo m o m e n t o j á se considera o pós-operatório p r o p r i a m e n t e d i t o , n o q u a l as manifestações e a s i n t o m a t o l o g i a são diversas: a) elaboração i n a d e q u a d a das limitações i m p o s t a s pelo ato cirúrgico; • c o n c r e t a • imaginária b) d i f i c u l d a d e de c o r r e s p o n d e r ao processo de reabilitação e reintegração s o c i o f a m i - l i a r a c u r t o , médio e l o n g o prazos, considerando-se também os l i m i t e s q u a n t o às possibilidades d o paciente. A p e s a r de esses fatores pessoais estarem ligados d i r e t a m e n t e c o m o a t o cirúrgico e m si, isso não e l i m i n a n e m desvaloriza a importância dos aspectos a m b i e n t a i s c o m o i n t e r v e - nientes p a r a a b o a evolução e recuperação d o paciente. 2 7
- 21. I "-.I< ll l o i j j . l | | ( ) ' , | ) l t . | | , | | Complementando, podc-sc dizei• ejuc a m b o s os laiores s e i n i e r l i g a m e s e interpõem, • f o r m a que o t r a b a l h o a ser desenvolvido c o m esses pacientes é bastante c o m p l e x o e deli) a d J p r e c i s a n d o os profissionais t e r e m " f e e l i n g " bastante aguçado p a r a detectar, c o m p r e e n d i i e t e n t a r resolver os fatores conflitantes d o paciente. Atendimento ao Paciente em Pós-Operatório Imediato A s c i r u r g i a s de g r a n d e p o r t e , p r i n c i p a l m e n t e , i m p õ e m a necessidade de internação d< i p i ciente n o C T I , n o pós-operatório i m e d i a t o , d a d o o estado delicado e m q u e este se enconi i à necessitando, p o r t a n t o , de u m a atenção exclusiva e maciça p a r a q u e suas possibilidade! de recuperação sejam maiores. É i m p o r t a n t e frisar q u e a l g u m a s u n i d a d e s hospitalares possuem C T I s destinados sc > m e n t e a estes casos, e e m o u t r a s temos C T I s mistos, q u e não r e c e b e m pacientes somente e m pós-operatório, c o m o também e m o u t r o s casos graves. S e m dúvida, a convivência c o m outros pacientes e m estado grave interfere sobre o pós-operado, g e r a n d o questionamentos e fantasias sobre suas possibilidades de evolução, seu s o f r i m e n t o e m e s m o sua m o r t e . N o s casos e m q u e o C T I d e s t i n a seu a t e n d i m e n t o e x c l u s i v a m e n t e ao pós-operado, deve-se ter e m m e n t e q u e este é o m o m e n t o e m q u e o paciente estará m a i s d e b i l i t a d o e dependente. D e f o r m a m a i s adequada, o t r a b a l h o d o psicólogo n o a c o m p a n h a m e n t o dessas pessoas deve ser i n i c i a d o n o pré-operatório, n o q u a l é d e d i c a d a t o d a u m a atenção a essas pessoas e suas famílias, prestando-se orientação e m relação às expectativas d a c i r u r g i a , o u v i n d o - s e e d i s c u t i n d o - s e os m e d o s , d e s m i s t i f i c a n d o - s e as fantasias e conversando-sc sobre a ansiedade e angústia j u n t a m e n t e c o m eles. Se assim for, o t r a b a l h o d o psicólogo será u m a continuação, a g o r a focado n o período de recuperação e reabilitação g r a d a t i v a s d o paciente, q u e j á v e m sendo t r a b a l h a d o desde a internação. Esse período se i n i c i a c o m a v o l t a d a pessoa à consciência n o C T I , o n d e esta sai d o sono anestésico, a t o r d o a d a e t o m a n d o (ou não) g r a d a t i v a m e n t e consciência d o seu estado c, sobretudo, de si m e s m a . N ã o é u m m o m e n t o fácil p a r a a pessoa, pois, além d a alteração d o estado de consciência, ela começa a se perceber l i t e r a l m e n t e a m a r r a d a ao leito, c o m t o d a u m a parafernália de e q u i p a m e n t o s e x t r a e intracorpóreos anexados ao seu c o r p o (cânulas de entubação, eletrodos d o E C G , cateteres de soro e sondas, drenos e t c ) . Nesse m o m e n t o observa-se, m u i t a s vezes, a pessoa e n t r a r e m estado de agitação, não r a r o t e n t a n d o a r r a n c a r os aparelhos q u e a i n c o m o d a m . Nota-se q u e , q u a n d o se faz orientação n o pré-operatório, prestando-se esclarecimentos q u a n t o ao C T I e sua r o t i n a , este é d e s m i s t i f i c a d o p a r a a pessoa, e m e s m o e m estado a l t e r a d o de consciência a incidência desse c o m p o r t a m e n t o é 2 8 A t m i i l l m i M i t i ) l ' s i i i ) l n i | i i o n o ( i - i i t i c i < l e l i T . i p i a I n l e n s i v . i I n i u m e n t i r , c c o m isso ale n i c s i i s riset is orgânicos d i m i n u e m (note b e m : e x e m p l i f i c a n d o , I H u . i pessoa e m agilaç;" pós-operatório dc c i r u r g i a cardíaca, além de c o m p r o m e t e r seu , Indo pela vontade dc lie tia a p a r e l h a g e m , t e n t a n d o , p o r e x e m p l o , a r r a n c a r a cânula d , i niubaçào, lera, pelo estado dc agitação, u m fator a g r a v a n t e à sua pressão a r t e r i a l e às l i m a i s funções metabólicas, q u e poderão ser afetadas p o r esse q u a d r o ) . Do p o n t o (le vista psicológico, esse m o m e n t o t e m importância ímpar. Já se teve o p o r t u - n i d a d e d c v i v e n c i a r o m i s t o de alívio d a pessoa n o m o m e n t o d o pós-operatório, posto q u e i ansiedade m a i o r q u e repousava n o e n f r e n t a m e n t o d a c i r u r g i a passou, m a s a vivência de i o d o o processo de recuperação, m u i t a s vezes m a i s d o l o r o s o q u e o pré-operatório, s o m a - d o .1 q u e d a de defesas q u e n o r m a l m e n t e a pessoa desenvolve p a r a s u p o r t a r a ansiedade 1 apreensão pré e perioperatório, a c a b a m a c a r r e t a n d o q u a d r o s psicorreativos a l t a m e n t e 1 o u 1 prometedores ao seu restabelecimento. I )entre eles, destaca-se a depressão, m u i t o c o m u m , p r i n c i p a l m e n t e e m c i r u r g i a s car- díacas (outros q u a d r o s m a i s c o m u n s derivados desta: a n o r e x i a , astenia, a p a t i a , até outras itspostas q u e v ã o desde agitação p r o p r i a m e n t e d i t a até q u a d r o s confusionais de o r i g e m psico-orgânica). ( l a b e a q u i ressaltar que, e m m u i t o s m o m e n t o s d o pós-operatório i m e d i a t o , o paciente pode e x p e r i m e n t a r alterações psicológicas m a i s graves associadas a intercorrências n a 1 ii u r g i a o u deficiências secundárias que, a p a r t i r d a c i r u r g i a (desencadeadas p o r toxemias) c de q u a d r o s psicóticos exógenos relacionados a déficits n a oxigenação ( p o r e x e m p l o , após l o n g o p e r í o d o d e permanência e m circulação extracorpórea), são os m a i s c o m u m e n t e observados. A a t i t u d e ante esses q u a d r o s depende de intervenção múltipla. D e u m lado, o médico, b u s c a n d o e l i m i n a r as causas exógenas q u e p r o v o c a r a m o desencadeamento d o surto, de o u t r o , o psicólogo, a t u a n d o c o m o paciente n a reorganização das vivências, e, após a remissão d o q u a d r o , a c o m p a n h a n d o o r e d i m e n s i o n a m e n t o d a pessoa, posto q u e a consciência de u m a experiência de r u p t u r a causa c o m p r o m e t i m e n t o s ao equilíbrio personal d o indivíduo. S o b esse aspecto discutir-se-á m a i s a d i a n t e . N o sentido m a i s a m p l o d o t r a b a l h o d o psicólogo, acredita-se ser f u n d a m e n t a l ressaltar a importância d a presença de u m e l e m e n t o m a i s v o l t a d o à atenção a pessoa, q u e possa o u v i r o o u t r o l a d o de suas queixas e colocações sem p r e c i s a r p r e o c u p a r - s e c o m o t r a t a m e n t o clínico. T a n t o p a r a o médico q u a n t o p a r a os d e m a i s m e m b r o s d a e q u i p e a presença d o psicólogo auxiliará a redução d o estresse desta e d o paciente. O fato de a a t i t u d e d o psicólogo d i a n t e d a pessoa e n f e r m a estar d e s c o n t a m i n a d a d o c u n h o i n v a s i v o e agressivo q u e é v i s t o p e l o p a c i e n t e nos d e m a i s m e m b r o s d o serviço é g r a n d e p o n t o a seu favor. V a l e f r i s a r q u e a exigência técnica de c o n d u t a s invasivas e agres- 2 9
- 22. P s ic o l o g i a H o s p i t a l a r sivas ( i n t e r p r e t a d a s c o m o ) é p a r t e i n t e g r a n t e d o t r a t a m e , n a u s e n d o possível alterai essas características. A o d a r u m a injeção, t r o c a r u m c u r a t i v o o u i n t r o d u z i r u m a s l a , , i sensação de invasão d e n u n c i a d a p e l o p a c i e n t e está presente, m a s nestas c o n d u t a s r q M i u ! a p o s s i b i l i d a d e de sua recuperação. S e n d o assim, a posição d o psicólogo é p r i v i l e g i a d i c o m o j á se disse, n a relação c o m o p a c i e n t e , p e r m i t i n d o a b r i r u m c a n a l de c o n t a t o n o q u a l a participação deste será i m p o r t a n t e p a r a o t o d o q u a n t o à sua reabilitação. N o a t e n d i m e n t o ao paciente pós-operado, a atenção ao seu r e t o r n o ao c o t i d i a n o c reabilitação e reintegração será também u m dos pontos de t r a b a l h o psicológico. U m a a1 hação m i n u c i o s a de t o d a a equipe sobre as possibilidades e limitações que a pessoa terá e m sua v i d a a c u r t o , médio e l o n g o prazos precisará ser t r a z i d a a ela e a sua família de f o r n i a a e v i t a r atitudes inadequadas de negação das limitações ( p r o v o c a n d o a recidiva o u agravamen- to d a enfermidade), o u , p o r o u t r a p a r t e , a exacerbação d o estado de limitação, t r u n c a n d o potenciais de v i d a d a pessoa, que passa a ser t r a t a d a c o m o u m inválido absoluto, q u a n d o m u i t a s vezes possui a m p l a s condições de reciclar sua v i d a de f o r m a p r o d u t i v a e c r i a t i v a . A . > psicólogo cabe, p o r t a n t o , o r i e n t a r sob este aspecto os f a m i l i a r e s e o paciente, p r o c u r a n d o observar essas expectativas e atitudes de ambos perante a evolução d a pessoa, desmistificandi > os aspectos fantasmáticos elaborados a respeito d a dinâmica L i m i t e x Possibilidade. Reação à Cirurgia: Letargia e Apatia2 A l g u n s pacientes cirúrgicos, e m sua t e n t a t i v a de c o n t r o l a r o m e d o crescente, i n i b e m a f u n - ção m e n t a l de f o r m a tão e x t r e m a d a q u e c a e m e m u m estado letárgico o u apático. O s casos p o u c o graves, m u i t o m a i s c o m u n s , p a r e c e m consistir e m algo m a i s d o q u e u m a e x t r e m a amnésia, a c o m p a n h a d a de u m b a i x o nível de r e a t i v i d a d e e m o c i o n a l e de u m a falta geral de interesse. Talvez o paciente pareça cansado e lânguido, mas, e m u m exame mais atento, revelar-se-á que quase não se m o v e , fala, s o r r i o u m e s m o se q u e i x a . Q u a n d o o processo é m a i s p r o f u n d o , o paciente se t o r n a d e f i n i t i v a m e n t e m a i s i n d o l e n t e , m e n t a l e fisicamente. O s m o v i m e n t o s e a conversa voluntários p o d e m ser mínimos, e as p e r g u n t a s e pedidos p r e c i s a m ser repetidos várias vezes.3 O paciente tende a p e r d e r o i n t e - resse m e s m o p o r coisas básicas, c o m o aparência, c o n f o r t o , alimentação e diálogo. T u d o que 2 - E x t r a í d o , a d a p t a d o e c o m p l e m e n t a d o a p a r t i r d e B i r d , B . (1), Conversando com o Paciente. 3 - Esse e s t a d o l e m b r a o e s t á g i o d e o b n u b i l a ç â o o u t u r v a ç ã o g e r a d o p o r c o m p r o m e t i m e n t o d a c o n s c i ê n c i a , m a s a a t i v i d a d e m e n t a l d o p a c i e n t e nesses c a s o s está p r e s e r v a d a . 3 0 A l i u i d i t n i i N t " l'si< o l o ( | i ( o 110 < c n l i o d e l e i a p i a I n t e n s i v a 1,1/ e p e i i n a n c t c r deitado, o u sentado, ( 01110 s e estivesse d o r m i n d o o u desligado d o q u e o n o a M e s m o u m a a p a i i a e letargia acentuadas c o m o e s s a s p o d e m passar despercebidas. I ' , , d . i u d e v e r - s e a o l a t o d e a equipe p r e l e r i i pensar que s e t r a t a de reações "cirúrgicas" à sua i l l l u uldade n o H a l o d e perturbações e m o c i o n a i s e ao seu desejo de não o b s e r v a r evidências d e ansiedade. A causa a p a r e n t e dessa l e t a r g i a / a p a t i a pós-operatória é a e m o ç ã o p r i m á r i a , m a s a Ajjrcssividade a segue de p e r t o . A c o s s a d o pelo pânico, o paciente, e m u m a m a n o b r a d e - lísperada, p a r a l i s a seus s e n t i m e n t o s . E l i m i n a de sua consciência não somente os p e r i g o s q u e o a m e a ç a m de fora s o b r e t u d o os perigos cirúrgicos - c o m o t a m b é m não se p e r m i t e perceber sua v i d a i n t e i r a - e m p a r t i c u l a r suas lembranças dos p e r i g o s e injúrias d o pas- s a d o , e suas imaginações a l i m e n t a d a s e insufladas p o r essas memórias. E m c e r t o sentido, lecliando-se, f a z e n d o c o m q u e ele próprio desapareça, t r a n s f o r m a n d o - s e e m n a d a . Q u a n d o o p a c i e n t e v o l t a a o n o r m a l , m e s m o q u a n d o seu n o r m a l é irritável, i m p e r t i - n c u i e , difícil, q u e i x o s o , ansioso o u temeroso, a mudança é sempre r e c e b i d a c o m alívio p o r p a r l e d a e q u i p e . Sente-se q u e , a g o r a , o p a c i e n t e está se r e c u p e r a n d o . Esta crença p o d e ser mais q u e i n o c e n t e . U m p a c i e n t e q u e m a t o u suas emoções m a t o u t a m b é m suas esperanças e v o n t a d e de v i v e r , e u m p a c i e n t e s e m v o n t a d e de v i v e r representa u m g r a n d e obstáculo a s u a s possibilidades de recuperação, m e s m o q u a n d o o prognóstico biológico é b o m . E x e m p l o de u m a a c e n t u a d a reação apática à ansiedade i n t e n s a deu-se e m u m a m u l h e r d e m e i a - i d a d e , q u e sofrera u m a c o l o s t o m i a de emergência. N o s q u a t r o o u c i n c o dias pos- teriores à intervenção, ela p e r m a n e c e u i n e r t e , d e i t a d a de costas, c o m os o l h o s fechados, a p a r e n t e m e n t e d o r m i n d o . A p a c i e n t e não se q u e i x a v a , não e x p r i m i a desejos de q u a l q u e r espécie e, e m g e r a l , p a r e c i a u m a m u l h e r e s t u p i d i f i c a d a , insensível. C o m o f o r a u m caso de emergência e ninguém sabia c o m o e r a antes d a operação, a e q u i p e supôs q u e este e r a seu estado n o r m a l . Vários dias depois, q u a n d o c h e g o u a época de a p r e n d e r a c u i d a r de si m e s m a , a p a c i e n t e não c o n s e g u i u c a p t a r n a d a , e esta d i f i c u l d a d e - ao l a d o dos o u t r o s indícios de seu e s t u p o r - l e v o u a e q u i p e a c o n c l u i r q u e a p a c i e n t e t i n h a características de r e t a r d o m e n t a l . D e p o i s de u m a semana, porém, p a r a surpresa geral, a paciente começou a se manifestar. Descobriu-se então q u e sua a p a t i a s e r v i r a p a r a i n i b i r u m estado a g u d o de t e r r o r . Q u a n d o e n t r o u n o h o s p i t a l , e m u m a crise de dor, não esperava sair d a l i c o m v i d a . Pensava q u e a anestesia e r a a m o r t e e q u a n d o a c o r d o u , e p o r m u i t o s dias a i n d a , a c r e d i t a v a q u e estava m o r t a . C u r i o s a m e n t e , ao saber q u e passara p o r u m a c o l o s t o m i a , seu m e d o d a m o r t e não a u m e n t o u , m a s exerceu u m efeito m e n t a l e s t i m u l a n t e sobre ela. E m várias tentativas das e n f e r m e i r a s de l h e m o s t r a r c o m o cuidar-se, a paciente v a g a r o s a m e n t e começou a perceber 3 1
- 23. o l oq i . i I I n s p i l a l a i que, c o m o lhe estavam ensinando o que lazer q u a n d o retomasse para sua casa, cias r e a l m e n i a c r e d i t a v a m que ela se c u r a r i a . Este foi 0 p r i m e i r o sinal dc esperança que se p e r i m i i u M I , e daí p a r a a frente recuperou-se c o m rapidez. A l g u m a s vezes esse estado p o d e s u g e r i r u m a e n f e r m i d a d e c e r e b r a l , u m a p o s s i b i l i d l de q u e sempre deve ser l e v a d a a sério e m q u a l q u e r reação letárgica p r o l o n g a d a . ( >m, , d i f i c u l d a d e d i a g n o s t i c a p o d e se apresentar pelas semelhanças entre l e t a r g i a e depressa,, O p a c i e n t e d e p r i m i d o , a m e n o s q u e esteja e m e s t u p o r p r o f u n d o , e m g e r a l fala de sua depressão, a d m i t e q u e se sente triste (estes são g e r a l m e n t e os casos de depressão r e a t i v j q u e serão d i s c u t i d o s m a i s adiante). O s pacientes m a i s g r a v e m e n t e d e p r i m i d o s (depressa,, m a i o r o u patológica) m u i t a s vezes e x p r e s s a m sentimentos de c u l p a e de b a i x a estima, e J fazem c o m o se r e a l m e n t e tivessem c o m e t i d o a l g u m e r r o grave. P o r t a n t o , c u l p a , fantasia', mórbidas, não r a r o ideias de autoaniquilação, a c o m p a n h a m o paciente d e p r i m i d o , po d e n d o essa s i n t o m a t o l o g i a ser acrescida de insónia, a n o r e x i a e a m o r f i s m o afetivo - n e s s e último caso sente p o u c a o u n e n h u m a emoção, é u m estado n o q u a l se o b s e r v a m atitudes de a u t o a b a n d o n o e e n s i m e s m a m e n t o . É i m p o r t a n t e destacar nesses casos q u e essa pode ser u m a das reações d o p a c i e n t e d i a n t e d a m o r t e , q u e não deve ser c o n f u n d i d a c o m o m o v i m e n t o de desapego d a fase de depressão preparatória q u e antecede a aceitação da m o r t e , c o m o destaca E . K . Ross (4,5). A i n d a sobre esses aspectos há o u t r o s q u e serão vistos m a i s à frente. Agressividade nos Pacientes Cirúrgicos4 Para a equipe, c o m o p a r a a m a i o r i a de nós, a agressividade é u m a emoção p e r t u r b a d o r a , talvez a mais p e r t u r b a d o r a de todas as emoções. N ã o conseguem entendê-la o u considerá-la justificada; consideram-na u m a acusação de coisa malfeita e, c o m o fizeram t u d o que p o d i a m pelo paciente, não a c e i t a m facilmente as expressões de agressividade. O s cirurgiões que v e e m a agressividade desse m o d o m u i t o pessoal a c h a m difícil pensar c o m o u m a p a r t e n o r m a l d a v i d a . T o r n a r - s e agressivo q u a n d o i n j u r i a d o , a t a c a d o o u e m p e r i g o é n a t u r a l , e deve ser esperado. Desse m o d o , a agressividade d o paciente e m seguida a u m a c i r u r g i a , à q u a l não se p o d e d e i x a r de r e a g i r c o m o a u m a t a q u e , t a m b é m seria n a t u r a l ; sem dúvida, a c i r u r g i a é u m ataque benéfico. N o e n t a n t o , p a r a a v i d a e m o c i o n a l d o paciente, é violência - ele se sente de fato e m p e r i g o , é c o r t a d o , há dor, ele fica i n c a p a - 4 - E x t r a í d o , a d a p t a d o e c o m p l e m e n t a d o a p a r t i r d e B i r d , B . (1), Conversando com o Paciente. 3 2 A l u i u l i m o i i t i > l ' s i ( i i l i i ( | i ( o n o ( ' . c n l i n d e t e r a p i a I n t e n s i v a , n a d o c , p e r c e b e n d o o u m i o , t o r n a s e agressivo. A l e m disso, e m b o r a a c i r u r g i a e m si seja I I n a , a causa d e sua necessidade n à o o c . N e s s e sentido, n e n h u m paciente está p r e p a r a d o p a r a u m a operação. C o m efeito, o p a - , , • <• salvo d e algo pior, salvo talvez d a m o r t e , mas de q u a l q u e r m o d o t e r i a sido m e l h o r se P p r o b l e m a n u n c a tivesse s u r g i d o . A s s i m , também sob este aspecto, p o r causa d a desgraça provocada pelo " d e s t i n o " , pode-se esperar q u e o paciente cirúrgico se t o r n e agressivo. A l g u n s pacientes, n a t u r a l m e n t e , têm razões m a i s explícitas p a r a sua agressividade: i i . i u iodas as operações têm êxito " c o m p l e t o " . E m e s m o os pacientes cuja intervenção seja 11111 sucesso p o d e m l i g a r sua agressividade ao q u e c o n s i d e r a m c o m o m o t i v o s reais. P o r BXemplo, u m paciente p o d e sentir d o r p o r u m t e m p o m a i o r d o que ele próprio esperava, n a c i c a t r i z p o d e ser m a i o r , m a i s f r i a , o u estar m a i s exposta d o que p e n s a r a , o u talvez a i c i uperação seja m a i s lenta d o q u e o esperado. P o r t a n t o , não só fantasias mórbidas e m i elação à c i r u r g i a , mas também outras m o d a l i d a d e s aparentemente " p o s i t i v a s " de fantasias, p o d e m g e r a r frustração e agressividade. M a i s p r e j u d i c i a i s são aquelas reações q u e i n t e r f e r e m n o b e m - e s t a r d o paciente. Por exemplo, a agressividade d o paciente p o d e manifestar-se sob a f o r m a de n e g a t i v i s m o e m relação aos c u i d a d o s pós-operatórios. Passa então a resistir a t u d o q u e é feito p o r ele, re- Cusa-se a fazer t u d o que lhe d i z e m e insiste e m fazer o que pensa ser o m e l h o r . S e m p r e q u e se suspeita de agressividade escondida c o m o causa de perturbação no p r o - gresso o u cuidados d o paciente, deve-se conversar c o m este sobre a sua agressividade. Deve-se encorajá-lo a expressar a sua agressividade o u , então, descobri-la. Q u e m q u e r que seja que fale c o m ele p o d e d i z e r - l h e que a sua agressividade já era esperada; e, se o paciente se cala, é necessário c o n t a r - l h e a l g u m a s coisas que d e s p e r t a m a agressividade e m o u t r o s pacientes, usando a projeção c o m o fator de manifestação e elaboração d o s e n t i m e n t o agressivo. Infelizmente, sabe-se que, m u i t a s vezes, esse sentimento pode ser desencadeado p o r fatores externos, c o m o , p o r e x e m p l o , o a d i a m e n t o d a c i r u r g i a , a suspensão d a a l t a tão desejada, a ausência das visitas o u proibição destas etc. São situações que, sempre q u e possível, d e v e m ser evitadas p e l a e q u i p e ; n o e n t a n t o , q u a n d o o c o r r e m , é imprescindível q u e se a u x i l i e o paciente a e x p o r sua r a i v a e frustração, de f o r m a a e l i m i n a r o efeito e x t r e m a m e n t e n o c i v o q u e esse s e n t i m e n t o r e p r i m i d o p o d e causar t a n t o n a sua esfera e m o c i o n a l q u a n t o física. É i m p o r t a n t e salientar, t a m b é m , o c u i d a d o q u e a e q u i p e deve ter e m relação à p o s t u r a d i a n t e d o paciente, b u s c a n d o não e n t r a r e m u m processo pessoal de e n v o l v i m e n t o c o m a agressividade d o paciente (contratransferência), fato esse não tão r a r o assim, que m u i t a s vezes acaba p o r g e r a r conflitos n o vínculo entre equipe-paciente, o u até m e s m o atitudes de evitação e m relação ao paciente. 3 3
- 24. P s ic o l o g i a H o s p i t a l a r L i b e r t a r a b e r t a m e n t e |>arte da agressividade pode ser dc g r a n d e alívio e p r o v o c a r i i m . i m e l h o r a s i g n i f i c a t i v a nos c u i d a d o s c t r a t a m e n t o s d o paciente, c ale m e s m o na rapidez d. sua recuperação pós-operatória. Depressões no Paciente Pós-Cirúrgico A m a i o r p a r t e das depressões pós-operatórias é " r e a t i v a " , 5 q u e v a r i a e m g r a u de leve • > grave, t e n d o fatores p r i n c i p a l m e n t e ativos. A agressividade, d a q u a l o paciente quase sempre é inconsciente, está sempre prescin, e a t i v a nas depressões. U m dos m e c a n i s m o s q u e p r o v o c a m a depressão é a identificação d o paciente c o m a pessoa q u e é objeto de sua agressão, neste caso, o cirurgião o u outros d a e q u i p e de saúde. Pela identificação, t r a n s f e r i r a m - s e os sentimentos pelo cirurgião para ele próprio. S u a consciência se t o r n a o atacante, e ela o ataca. Segue-se daí a depressão. Q u a n t o m a i s secretamente ele deseja f e r i r a o u t r a pessoa, m a i s é reforçado p e l a sua cons- ciência a f e r i r a si m e s m o , e m a i s cresce a depressão. O o b j e t i v o p r i n c i p a l n o diálogo c o m esses pacientes é t r a t a r essa depressão a g u d a . A o fazê-lo, é de m a i o r u t i l i d a d e d e s c o b r i r c o m o q u e o paciente está f u r i o s o , e ajudá-lo a r e d i r i g i r e a m o b i l i z a r sua agressividade p a r a o objeto r e a l . O u t r o fator significativo, gerador d a depressão reativa de pós-operatório, está associado às vivências e conflitos e x p e r i m e n t a d o s pelo paciente n o pré-operatório. Sabe-se atualmente q u e existe u m a correlação íntima entre o g r a u de estresse (10) e ansiedade d o paciente n o pré-operatório, sendo esta u m a das principais responsáveis pela incidência m a i o r de depressão n o pós-operatório, p r i n c i p a l m e n t e nas 36 horas i m e d i a t a s ao a t o cirúrgico. Q u a n t o m a i o r a ação desses fatores, m a i o r e s as chances de presença e i n t e n s i d a d e d a depressão. C o n f o r m e m e n c i o n a d o a n t e r i o r m e n t e , o estado anímico d o paciente suscetível a t o d o o evento (doença-internação-indicações cirúrgicas) m o b i l i z a - s e , b u s c a n d o defender-se o u esquivar-se d a situação de ameaça q u e pressente. Q u a n d o essa mobilização é i n a d e q u a d a e/ou os fatores v i v i d o s pelo paciente g e r a m o u a c e n t u a m o estresse (10) e a ansiedade, o desgaste e m o c i o n a l torna-se c a d a vez m a i s progressivo. T o d o s seus m e c a n i s m o s de defesa estão voltados p a r a o e n f r e n t a m e n t o d o evento crítico, q u e n o caso é r e p r e s e n t a d o p e l a c i r u r g i a . U m a vez superada a crise, há u m a q u e d a a b r u p t a de t o d a essa energia m o b i l i z a d a , levando, então, o paciente a u m estado depressivo reativo que, c o m o dissemos, terá duração 5 - L u t o s e m C o m p l i c a ç õ e s ( D S M I I I R ) (6). 3 4 A l o n d i í n n n t i i P s i i o l o q i i o n o ( e n t r o d e l e i a p i a I n t e n s i v a . Intensidade d e t e r m i n a d a s exati n t c p i l o desgaste lisico e e m o c i o n a l e x p e r i m e n t a d o , iu i l a i i i u l o n o p r é - i i p e i a t o r i o . 1 ' o d c - s c e s q u e m a t i z a r o p r o c e s s o o b s e r v a n d o - s e o s e g u i n t e g r á f i c o : I I 1 V 1 1 L E V E N T O C I R Ú R G I C O ( C R I S E ) - M e d o - Raiva - A g r e s s i v i d a d e A l i N 1 ' . / A Ç Ã O D O S A G E N T E S , - Fantasias M ó r b i d a s - Insegurança 1 1 1 S D T A l< D E E S S E — N Í V E L N O R M A L D E A N S I E D A D E D A P E S S O A ' E S T R E S S O R E S Q U E D A D A E N E R G I A M O B I L I Z A D A - Intercorrências n o s e x a m e s internação o u relação e q u i p e - p a c i e n t e - A d i a n t a m e n t o d e c i r u r g i a e t c . T E M P O D E P R E S S Ã O C o m o se p o d e observar, a a t i t u d e mais a d e q u a d a d a equipe é a de a g i r p r e v e n t i v a m e n t e , já n o início d o c o n t a t o c o m o p a c i e n t e , se possível a i n d a n o ambulatório o u consultório, q u a n d o a i n d i c a ç ã o cirúrgica m u i t a s vezes é u m a d a s p o s s i b i l i d a d e s , i n t e n s i f i c a n d o esse t r a b a l h o n a internação. Fatores c o m o confiança, d i s p o n i b i l i d a d e , continência a o p a c i e n t e p a r a q u e e x p o n h a seus s e n t i m e n t o s , orientação e desmistificação das fantasias são f u n d a m e n t a i s . Sabe-se, n o e n t a n t o , q u e e m vários casos essa c o n d u t a não é possível, p r i n c i p a l m e n t e nas c i r u r g i a s de urgência, nas quais o t e m p o entre o diagnóstico o u evento q u e i n d i c a a c i r u r g i a e esta é e x t r e m a m e n t e d i m i n u t o . Nesses casos, a atenção ao paciente n o C T I deve ser r e d o b r a d a , e a avaliação de suas reações e m o c i o n a i s ao evento c o m o u m t o d o , a v a l i a d a ; sempre q u e possível, p o s s i b i l i t a r ao paciente espaço p a r a explorá-las e manifestá-las. É mister s u b l i n h a r que r a r a m e n t e o paciente quieto, passivo, visto c o m o " b o n z i n h o " está bem. Inúmeras vezes p o r trás deste c o m p o r t a m e n t o aparentemente " a d e q u a d o " temos quadros de apatia, depressão, o u m e s m o de u m a depressão m a s c a r a d a , que, geralmente, redundarão e m complicações e dificuldades p a r a o paciente e equipe n o pós-operatório i m e d i a t o , t a r d i o , e e m t o d o seu processo de reabilitação e reintegração s o c i o f a m i l i a r e profissional. 3 5
- 25. I'?,i< I lo s p i l . l l . i l Depressões no Hospital Geral A s depressões têm sido alvo de estudos, discussões e reclassificações ao longo dessas úll imas décadas, sendo e m a l g u n s casos alvo de polemicas i m p o r t a n t e s n o que tange ao diagnóst i< < > d i f e r e n c i a l c às estratégias terapêuticas p a r a combatê-las. A t e r e m o - n o s a q u i a d i s c u t i r o fenómeno depressivo, q u a n d o o c o r r e e m circunstâncias específicas de internação hospitalar, e às diversas situações q u e ela deflagra. P a r a t a n t o , classificaremos as depressões e m dois grandes g r u p o s , q u e d e n o m i n a r e m o s Depressão Patológica (Depressão M a i o r - D S M I I I - R ) e Depressão R e a t i v a ( L u t o sem Complicação - D S M I I I - R ) (6). N o I a g r u p o (Depressão M a i o r ) , destacam-se c o m o sinais e sintomas p r e d o m i n a n t e s : e s t r e i t a m e n t o das perspectivas existenciais até seu a n u l a m e n t o ; ambivalência afetiva (caracterizada, sobretudo, pela querelância e refratariedade); agitação p s i c o m o t o r a (inquietação); - perturbações d o apetite; persistência dos sintomas p o r m a i s de duas semanas; a m o r f i s m o afetivo; i s o l a m e n t o ; - ideias a u t o d e s t r u t i v a s ; - insónia, h i p e r s o n i a ; - prostração, a p a t i a ; não percepção dos m o t i v o s q u e g e r a m o estado anímico, c o m eleição de " B o d e s expiatórios" q u e se a l t e r a m r a p i d a m e n t e ; c u l p a i n j u s t i f i c a d a . Já n o 2" g r u p o ( L u t o sem Complicação), o b s e r v a m o s situações m a i s a t e n u a d a s , das quais se destacam: e n t r i s t e c i m e n t o , t o d a v i a , c o m permanência de perspectivas existenciais; situação de p e r d a (luto) c l a r a m e n t e l o c a l i z a d a n o t e m p o e espaço histórico d o i n d i - víduo ( p o r ele percebida); e m p o b r e c i m e n t o de afeto, m a s sem p e r d a de sua modulação q u a l i t a t i v a ; - s e n t i m e n t o de angústia l i g a d a ao c o n t e x t o de p e r d a . 3 6 A t e n d i m e n t o l'si< c >l< >< | i< <> n u ( r i i t i n d e 1 c i a p i a I n t e n s i v a No I l o s p i l a l ( i e r a l , o segundo g r u p o aparece c o m u m a frequência b e m m a i s alta q u e o pi ' i r o , no q u a l a l g u m a s circunstâncias específicas d a situação de relação d o indivíduo 1 1 H I I a doença e internação se d e s t a c a m : depressão de pós-operatório; depressão reativa dc pós-parto (não c o n f u n d i r c o m depressão p u e r p e r a l ) ; depressão e m situações críticas de m o r t e i m i n e n t e [ E . K . Ross (4,5)]; sintomas d a angústia de m o r t e ; depressão d i a n t e d a p e r d a d e f i n i t i v a de objetos (amputação, diagnóstico de doença crónica); depressão p o r estresse h o s p i t a l a r , l i g a d a à fase de exaustão d e n t r o d o critério d o S.G.A. de Selye e/ou H o s p i t a l i s m o [Spitz (10,26)]. Nesses casos, a situação de p e r d a e o processo de elaboração d o l u t o são identificáveis n o discurso d o paciente, c o m avaliação m a i s atenta p o r p a r t e d o terapeuta. Nas depressões patológicas, g e r a l m e n t e tem-se u m histórico p r é - m ó r b i d o l i g a d o a i ml ros episódios s i m i l a r e s e, ao l o n g o d a v i d a d o indivíduo, o g r a u de c o m p r o m e t i m e n t o a l c i i v o e as ideias de autodestruição são b a s t a n t e intensas, a ausência de fatores c i r c u n s - tanciais claros n o r m a l m e n t e está presente e, m e s m o q u a n d o temos fatores desencadeantes rcativos c o m o os j á vistos, a inconstância d o d i s c u r s o d o p a c i e n t e d e n u n c i a q u e estes f u n - c i o n a r a m apenas c o m o d e f l a g r a d o r e s d e u m processo m a i o r , e não c o m o seu causador. A resistência às t e n t a t i v a s de a j u d a é g r a n d e , ao m e s m o t e m p o e m q u e s o l i c i t a m a p o i o o t e m p o t o d o . Nas situações específicas de a p a r e c i m e n t o de fenómeno depressivo q u a n d o d a pessoa i n t e r n a d a e m H o s p i t a l G e r a l , é de f u n d a m e n t a l importância o diagnóstico d i f e r e n c i a l p o r parte d a e q u i p e e as m e d i d a s terapêuticas cabíveis. S e m p r e é i m p o r t a n t e salientar q u e as depressões a l t e r a m não só o estado anímico d o paciente, c o m o t a m b é m p o d e m p r o v o c a r alterações nas respostas imunológicas e, o b v i a - m e n t e , e m função d a a p a t i a e prostração, a participação a t i v a d o paciente e m seu processo de recuperação ( q u a n d o é o caso) c o m p r o m e t e - s e s o b r e m a n e i r a . D e s t a c a m o s a l g u n s p o n t o s i m p o r t a n t e s a serem considerados pela e q u i p e n o a c o m p a - n h a m e n t o desses pacientes: a) A rapidez n o Diagnóstico D i f e r e n c i a l (descartar possibilidades orgânicas o u outros distúrbios psicóticos). 3 7
- 26. P s ic o l o g i a H o s p i t a l . i r I)) Continência c presença ao lado d o paciente, m e s m o q u a n d o este sc mostra reli ali à equipe. c) Avaliação c o n j u n t a dos aspectos e m o c i o n a i s e físicos q u e se sobrepõem, d) N a s depressões reativas, a c o m p a n h a m e n t o e apoio psicoterápico intensivo de G a a u x i l i a r o indivíduo n a elaboração de luto e/ou angústia de m o r t e . e) A p o i o e orientação às pessoas q u e têm representação afetiva significativa p.u a ,, paciente de f o r m a q u e estas t a m b é m a t u e m c o m o agentes terapêuticos. f) Busca de focos m o t i v a c i o n a i s q u e p e r s i s t a m n o paciente de f o r m a a p r o v i d e n c i a I , , q u a n d o possível e estimulá-los. g) N a s depressões patológicas, é imprescindível a solicitação de avaliação específii a p a r a introdução de medicação de apoio, além de a c o m p a n h a m e n t o psicoterápii o h) Nesses casos, p r i n c i p a l m e n t e orientação à equipe e vigilância m a i o r sobre o paciente e m função de a u m e n t o d o risco de t e n t a t i v a de suicídio. i) N o s casos e m q u e a depressão está associada à situação de m o r t e i m i n e n t e , c o m prognóstico reservado, c o n s i d e r a r sempre o m o v i m e n t o d o paciente, p e r m i t i n d o que ele d e t e r m i n e o curso de sua elaboração sobre a m o r t e . O B S . : C u i d a d o c o m as antecipações, c o m o " P a c t o d o Silêncio", o u a i n d a c o m ai dificuldades q u e m u i t a s vezes paciente, família e e q u i p e e n f r e n t a m p a r a d e n u n c i a i e d i s c u t i r a situação de m o r t e e m o r r e r , j ) A i n d a nesse c o n t e x t o , as defesas p o r p a r t e d a equipe, c o m o e v i t a r c o n t a t o c o m i > paciente, falsas informações q u e p o d e m ser c o n t r a d i t a d a s , d i s t a n c i a m e n t o e frieza no c o n t a t o d e v e m ser detectadas e discutidas entre os c o m p o n e n t e s . N ã o p o d e m o s esquecer q u e a hospitalização traz, e m seu bojo, situações claras de perda (saúde) e luto, e que os quadros reativos são de frequência bastante alta. I m p o r t a n t e ressaltar que as mobilizações geradas p o r situações graves de p e r d a nas quais a elaboração d o luto mostra-se c o m p r o m e t i d a p o d e m desencadear u m processo de depressão m a i o r . O fenómeno depressivo v i v i d o p e l o p a c i e n t e i n t e r n a d o n o H o s p i t a l G e r a l , se não c o n s i d e r a d o e a c o m p a n h a d o , p o d e t o r n a r - s e o d i v i s o r d e águas e n t r e a o p ç ã o p e l a v i d a o u a e n t r e g a à m o r t e . Pode-se o b s e r v a r inúmeros casos e m q u e , e m b o r a o p r o g - nóstico d o p a c i e n t e fosse b o m , a depressão q u e se i n s t a l o u f u n c i o n o u c o m o a g r a v a n t e seriíssimo d e seu e s t a d o biopsicológico, d e r i v a n d o p a r a a g r a v a m e n t o s somáticos d o q u a d r o clínico, e e v e n t u a l m e n t e l e v a n d o à m o r t e . E , m e s m o n a q u e l e s casos e m q u e a m o r t e é inexorável, a elaboração d a angústia d e m o r t e é q u e p o s s i b i l i t a a estruturação d o desapego c o m o condição p a r a aceitação d e u m m o r r e r p e r m e a d o p o r s e r e n i d a d e e 3 8 A i . n i l i i i i e i i t o Psic o l ò g i c o n o C e n t r o d e T e r a p i a I n t e n s i v a i a , a o , o u , ( a s o contrário, o a i i l o a b a n d o n o q u e i n e v i t a v e l m e n t e r e d u n d a e m s o l r i - I I I I l l l i i , desespero e d o r . Nossa função n o a c o m p a n h a m e n t o dessas pessoas pressupõe: continência, solicitude, Dl i , a c , s o b r e t u d o , u m estado pessoal b e m e q u a c i o n a d o p a r a q u e não c a i a m o s nas u n e s I o n nas de p o s t u r a q u e são caracterizadas pelos dois extremos: frieza e indiferença p o i m u lado; desespero, d o r e s o f r i m e n t o p o r o u t r o . Hamções de Perda no Paciente Pós-Cirúrgico6 Ian geral, pensa-se nas reações de p e r d a e m c i r u r g i a s mutilatórias, q u a n d o , p r i n c i p a l m e n t e parte d o c o r p o , i m p o r t a n t e , g r a n d e o u desejável, f o i r e t i r a d a ; p o r e x e m p l o , u m braço, a p e r n a , estômago, olhos o u p u l m ã o . T a l v e z a resposta m a i s dramática desta espécie dc vivência de p e r d a seja o c o n h e c i d o " m e m b r o f a n t a s m a " , q u a n d o , após a amputação, o paciente c o n t i n u a t e n d o a sensação de p o s s u i r o m e m b r o p e r d i d o . N ã o se sabe até que p o n t o esta resposta é d e v i d a à estimulação c o n t i n u a d a de fibras nervosas c o r t a d a s , mas parece q u e t e m p a p e l i m p o r t a n t e u m a t e n t a t i v a psicológica de não desprender-se da p a r t e p e r d i d a . Nesse p o n t o tem-se c l a r a m e n t e d e n u n c i a d o que esquema c o r p o r a l , c o m o evento neuros- sensorial [destaca-se aí a existência d a percepção sometésica d o Homúnculo Sensitivo de I V n l i e l d e R a s m u n s e n (7)] e a u t o i m a g e m c o m o evento basicamente psicológico associam-se c mesclam-se de f o r m a quase indissociável. A própria estruturação d a consciência d o E U se dá pelas experiências c o r p o r a i s d a criança associadas a interpretações das sensações e vivências pessoais. Tem-se o q u e t e o r i c a m e n t e é c h a m a d o de E U físico e E U psíquico integrando-se e o r i g i n a n d o então a Consciência d o E U (9). Nesses casos m a i s graves, e m b o r a a equipe esteja quase c e r t a ao perceber q u e seu p a - ciente sofrerá u m s e n t i m e n t o de p e r d a , ela talvez não t e n h a consciência d o efeito grave q u e tais reações p o d e m ter sobre a recuperação i m e d i a t a o u sobre u m a adaptação e v e n t u a l à perda. T a l v e z não perceba que l e v a n d o o paciente a falar l i v r e m e n t e sobre seus sentimentos, m u i t o p o d e ser feito p a r a i m p e d i r u m resultado desfavorável. Nas operações menores, c o m remoção de partes menos i m p o r t a n t e s e menores d o c o r p o , e, sobretudo, c o m a exérese de partes indesejáveis o u afetadas, e m b o r a se v e r i f i q u e m reações m a i s suaves, t a m b é m estas p o d e m ter u m efeito significativo sobre a convalescença. 6 - E x t r a í d o , a d a p t a d o e c o m p l e m e n t a d o a p a r t i r d e B i r d , B . (1), Conversando com o Paciente. 3 9
- 27. P s ic o l o g i a H o s p i t a l a r O m a i s difícil dc c o m p r e e n d e r c que, m e s m o d u r a n t e a c i r u r g i a , q u a n d o absolutami >u> n a d a é r e t i r a d o , p o d e haver u m a p e r d a real, u m a p e r d a â q u a l a l g u n s pacientes rcauri|| desfavoravelmente. O q u e sempre se p e r d e e m q u a l q u e r c i r u r g i a c a i n t e g r i d a d e d pu A pele é c o r t a d a e n u n c a m a i s será a m e s m a . Parece ridículo q u e u m paciente reaja a i t t | tão p e q u e n o , m a s acontece. C a r a c t e r i s t i c a m e n t e , as reações de p e r d a são imprevisíveis. U m p a c i e n t e pode n.tti ter u m s e n t i m e n t o de p e r d a e m resposta a u m p r o c e d i m e n t o m a i o r , e m c o n t r a p a r t i d a sofrendo u m a intervenção m e n o r , p o d e sofrer u m s e n t i m e n t o de p e r d a a c e n t u a d o . I . . | inconsistência e m g e r a l p o d e ser c r e d i t a d a ao fato de q u e tais reações não se d e v e m apentt à r e a l i d a d e d o q u e se perde. São a l t a m e n t e pessoais e d e p e n d e m e m l a r g a escala d o siff n i f i c a d o específico q u e o paciente a t r i b u i à p a r t e afetada e à sua função. Por e x e m p l o , paciente cuja v i d a g i r e ao r e d o r d o p r a z e r p o r sua h a b i l i d a d e física p o d e sentir-se a r r a s a i li, p e l a p e r d a d o m o v i m e n t o l i v r e de u m m e m b r o , m e s m o q u e este não seja r e m o v i d o . Era tais pacientes, a fixação, r i g i d e z o u disfunção d o m e m b r o p o d e c o n s t i t u i r a p e r d a m a i o i E m o u t r a s p a l a v r a s , m a i s i m p o r t a n t e q u e o ato cirúrgico, a interpretação q u e o pacicnie dá a este é q u e d e t e r m i n a suas reações e relação c o m o evento. A c i r u r g i a que i m p l i c a os olhos o u os órgãos genitais quase sempre evoca reações de perda que p o d e m ter p o u c a relação c o m prejuízo físico. A c i r u r g i a que afeta todas as partes visí- veis d o c o r p o - face, escalpo, orelhas, nariz... quase sempre é seguida p o r reações pessoais exclusivas de p e r d a . Porém, n u n c a é i n t e i r a m e n t e seguro i n f e r i r quais operações provocarão tais reações, sendo m u i t o m a i s proveitoso t e n t a r d e s c o b r i r a avaliação q u e c a d a paciente a t r i b u i à p e r d a que v a i sofrer. N ã o se p o d e d e i x a r de t e r e m m e n t e q u e , c o m o se disse, o u n i v e r s o de símbolos, valores e vivências pessoais d o paciente é q u e v a i i n f l u e n c i a r m u i t o sua interpretação e reação â p e r d a . N o e n t a n t o , p r i n c i p a l m e n t e n a c u l t u r a o c i d e n t a l , sabc-sc q u e existe u m a correlação íntima entre o sentimento de p e r d a e a relação d o indivíduo c o m a m o r t e , esta representando a p e r d a m a i s a b s o l u t a e irreversível q u e alguém p o d e t e r e q u e é d e n u n c i a d a e m todas as situações e m q u e o u t r o s tipos de perdas a c o n t e c e m n a v i d a d a pessoa. N o caso d o paciente pós-operado e m C T I , é de s u p o r q u e a questão d a m o r t e esteja i n t i m a m e n t e presente e m suas vivências, sejam i n t e r n a s , sejam a m b i e n t a i s , e x a c e r b a n d o assim essa correlação. Daí 0 a g r a v a m e n t o d o risco de processos dissociativos, depressivos, l i g a d o s a essa vivência. As reações de p e r d a pós-operatórias, m u i t a s vezes, e x e r c e m u m p a p e l a t i v o e m o u t r a s reações cirúrgicas, e m p a r t i c u l a r n a depressão e n o estado d e l i r a n t e . Essa conexão é tão c o m u m e i m p o r t a n t e q u e todos os pacientes d e p r i m i d o s e c o m delírio d e v e m ser suspeitos dc estar s o l r e n d o sentimentos g r a n d e s de p e r d a , dos quais talvez não t e n h a m consciência. 4 0 A l l i i n i M i t i i Psic < >l< .< |i< o n o ( I I I I I K I ( I n l e i a p i a I n t e n s i v a i p a n e d o t r a b a l h o d o psicólogo, | atuo, 6 sempre b o m l e r e m mente q u e a depressão Ntiido d e l i r a n t e p o d e m ser, pelo menos e m p a r t e , u m a tentativa d o p a c i e n t e de negar m i i i a n p e n s . i l o s sentimentos d e p e i d a . At . . m b m o n t o Psicológico ao Paciente Não Cirúrgico t lutrus pessoas p o d e m necessitar dos c u i d a d o s d o C T I , i n d e p e n d e n t e m e n t e d o processo , Irúrgico. As situações de p o l i t r a u m a t i s m o , as patologias orgânicas m a i s graves l e n l a r l o s , QUlldros p u l m o n a r e s , renais etc.) l e v a m , m u i t a s vezes, o indivíduo à internação ncsia u m j i d e , a b r i n d o - s e a p o r t a p a r a u m período de vivências p o n t u a d o p e l o sofrer, p e l a n i i n e n t e , pela angústia e pelo i s o l a m e n t o . A convivência c o m a própria m o r t e e a d o o u t r o é m u i t o frequente no ( I T I , l c m - s e Observado q u e , ao l o n g o destes anos, as vivências e x p e r i m e n t a d a s pelas pessoas que p a s . a i . i n i a l g u m t e m p o nesta situação p r o v o c a r a m , e m m u i t a s delas, mudanças I . K I K ais n o , , i , icesso de existência, não só p a u t a d a n a condição de alteração orgânica, m a s , s< .1 iretl •< l« i n a intensidade d a vivência de m o r t e e m o r r e r . Para c u i d a r dessas pessoas, é i m p o r t a n t e q u e a própria dimensão de m o r t e e m I I d o Profissional de saúde, p a r t i c u l a r m e n t e d o psicólogo, b e m c o m o a d o sofrer e m u m leni tdl I bastante a m p l o , seja t r a b a l h a d a (dado a q u i d a t e r a p i a d o terapeuta), u m a vez que a Al itU de d o psicólogo sempre estará vulnerável ao sofrer, pois suas defesas r a c i o n a i s I U S . K l a i n< i eolidiano) p o d e m i n t e r f e r i r m u i t o n o processo de relação pessoa a pessoa e x i g i d o de d o C T I . T r a t a - s e , p o i s , d a equação pessoal c o m o indivíduo e t e r a p e u t a q u e pret LM II alcançar, e m q u e o p o n t o de equilíbrio está e q u i d i s t a n t e d a frieza d a r a c i o n a l i z a r a , i e d o e n v o l v i m e n t o d e s o r g a n i z a d o q u e o excesso de sensibilidade p o d e trazer. A a t i t u d e d o psicólogo d i a n t e d a v i d a e d a m o r t e p o d e ser u m fator m a u a n u para I pessoa q u e este a c o m p a n h a , d a d a a sua v u l n e r a b i l i d a d e e dependência, e m u m m o m e n t o e m q u e suas defesas se e s v a z i a m , e seus valores e verdades (adquiridos) estão e m p r o f u n d o q u e s t i o n a m e n t o p e l a questão m a i s básica q u e a existência t r a z (e q u e m u i t a s v e z e s n o s negamos a ver), q u e é a relação íntima e n t r e v i d a e m o r t e . A d i a n t e serão levantadas a l g u m a s considerações sobre t a l relação, c o m o l a m b e m sobre a m o r t e e o m o r r e r . 4 1
- 28. P s ic o l o g i a H o s p i t a l a r Fatores Ambientais como Causadores ou Agravantes do Quadro Psico-Orgânico do Paciente Sabe-se q u e o C e n t r o de T e r a p i a I n t e n s i v a possui a l g u m a s características especílicas < |in i n t e r f e r e m d i r e t a m e n t e n o estado e m o c i o n a l d o paciente. Situações c o m o as descritas a seguir p r o v o c a m alterações n o estado d o paciente, l a n i i i n o nível físico (orgânico) c o m o psíquico (emocional): a) estresse constante d o paciente; b) tensão constante d o paciente; c) i s o l a m e n t o d o paciente p e r a n t e as figuras q u e l h e g e r a m segurança e c o n f o r t o ; d) relação i n t e n s a c o m aparelhos e x t r a e intracorpóreos; e) c l i m a d e m o r t e i m i n e n t e ; f) visão estereotipada d e i r r e v e r s i b i l i d a d e d o q u a d r o mórbido; g) p e r d a d a noção d e t e m p o e espaço; h) participação d i r e t a o u i n d i r e t a d o s o f r i m e n t o a l h e i o etc. N o simpósio sobre fatores de ansiedade n o t r a t a m e n t o i n t e g r a d o d o paciente, o professoi M a x H a m i l t o n , d a U n i v e r s i d a d e de Leeds, I n g l a t e r r a , apresenta 16 situações de distúrbios e m o c i o n a i s causados pela intensa ansiedade d a pessoa e n f e r m a , fatores estes secundários à e t i o p a t o g e n i a d a moléstia, m a s t r a z e m consigo u m peso e n o r m e n a evolução d a patologia e m função j u s t a m e n t e d a ansiedade, causada pelas situações supracitadas. Este, então, seria o g r u p o n o q u a l fatores a m b i e n t a i s p o d e r i a m p r e j u d i c a r d e a l g u m a f o r m a a evolução d o paciente. E a q u i não p o d e m o s nos esquecer de q u e q u a l q u e r alteração n o estado e m o c i o n a l d o paciente reflete d i r e t a m e n t e n o seu q u a d r o clínico. Fatores Orgânicos como Reflexos Decorrentes do Período de Internação D e n t r e eles, p o d e m o s c i t a r d e t e r m i n a d o s sintomas, c o m o : a) agitação; b) depressão; c) a n o r e x i a ; d) insónia; e) p e r d a d o d i s c e r n i m e n t o . 4 2 A t e n d i m e n t o Psi< n l o q i i o n o C e n t r o d e l e i a p i a I n t e n s i v a ai [ n i c i a n d o - s e pela agitação, p o d e m o s já i d e n t i f i c a r u m a reação bastante aversiva à recuperação d a pessoa, pois esta I r a / , c o m o r c l l e x o orgânico, s o m a d o à ansiedade, a u m e n t o d a pressão a r t e r i a l , d i f i c u l d a d e s circulatórias, b a i x a resistência à d o r . S e g u n d o S/.asz (2Í5), a tensão a u m e n t a a c a p a c i d a d e d e atenção à dor, d i m i n u i n d o o l i m i a r e a e x c i t a b i l i d a d e d a pessoa, b e m c o m o , e m m u i t o s casos, b l o q u e a n d o até a absorção d e certas drogas. In A dcjiirssão e n t r a r i a c o m o u m a instância final n o q u a d r o psíquico e v o l u t i v o d o e n - l i r i n o , cujos m e c a n i s m o s d e defesa, c o m o a racionalização, a negação e a projeção, vcem-sc falidos, apresentando-se u m a a p a t i a à v i d a e a persistência d e fantasias mórbidas, m u i t a s vezes e v o l u i n d o n e g a t i v a m e n t e até a m o r t e sem u m a explicação técnica plausível. D e v e m o s ressaltar a q u i q u e certos distúrbios orgânicos, p r i n c i p a l m e n t e hidrolíti- CO, c o m o m e t a b o l i s m o d o potássio, p o d e m t r a z e r q u a d r o s de depressão, m a s c o m conotação orgânica, b a s i c a m e n t e p e l a inibição d e áreas d o sistema límbico. A s depressões possuem a i n d a o u t r o s aspectos e fatores desencadeantes, p a r t e deles j á m e n c i o n a d o s a n t e r i o r m e n t e . c) D e v e m o s r e s s a l t a r q u e a anorexia a c o m p a n h a , m u i t a s vezes, a depressão, sendo t a m b é m u m a f o r m a d e agressão a u t o d i r i g i d a . A a g r e s s i v i d a d e a u t o d i r i g i d a é d i t a d a p o r M u n i z e m s u a o b r a 0 Tratamento da Angina e do Enfarto (8), a s s o c i a d a a u m a espécie d e p r o j e ç ã o d o s próprios s i n t o m a s a o m e i o , " n a d a está b o m " , " a c a m a é r u i m " , " a c o m i d a é péssima", " a e n f e r m a g e m n ã o a t e n d e d i r e i t o " . A pessoa t o r n a - s e d e difícil c o n t a t o e passa a r e c l a m a r e s o l i c i t a r a t o d o s o t e m p o t o d o , m u i t a s vezes n e g a n d o a s u a p r ó p r i a p a t o l o g i a o u n ã o a e n c a r a n d o c o m o r e a l i d a d e p r e s e n t e . A agressividade a u t o d i r i g i d a e as manifestações de depressão, s o b r e t u d o as m a s - caradas, c o m p õ e m u m dos q u a d r o s psicológicos m a i s perniciosos p a r a o paciente i n t e r n a d o n o C T I , devendo sempre ser levada e m conta e feita intervenção psicológica. Estímulos positivos, catarse, elaboração dos conflitos, desmistificação de fantasias mórbidas, c o n f r o n t o c o m os sentimentos de impotência e m o r t e i m i n e n t e que, e n - tre o u t r o s , p o d e m estar associados àquelas s i n t o m a t o l o g i a s , d e f o r m a a evitar-se o a g r a v a m e n t o d o q u a d r o e m o c i o n a l d o paciente e, p o r consequência (nesses casos direta) de seu q u a d r o clínico c o m o u m t o d o . d) A o falar de insónia, estamo-nos referindo aos fatores supracitados, nos quais podemos ter c o m o causadores d a m e s m a a agitação, a ansiedade etc. I m p o r t a n t e destacar que, nos q u a d r o s de depressão m a i o r , a insónia é u m dos sintomas m a i s p r o e m i n e n t e s ; 4 3
- 29. P s ic o l o g i a H o s p i l . i l . i r destaca-se o lato dc o sono estai', p a r a certos pacientes, associado à m o r t e , e i l n desta impõe o q u a d r o d c insone. e) A perda de discernimento t e m j á u m aspecto m a i s sério d o p o n t o d e vista p s i c o d i n . co. T e m o s u m q u a d r o p e c u l i a r dos C T I s , p r i n c i p a l m e n t e daqueles q u e a p r e s e m , n u a m b i e n t e t o t a l m e n t e a r t i f i c i a l , sem l u z d o d i a e sem alterações significativas e m na r o t i n a ( d i u r n a e n o t u r n a ) . A cadência d e a t i v i d a d e s constantes n o C T I , nas 2 4 h o r a s d o d i a , a r o t i n a r c p d i d i t inúmeras vezes, o a c o r d a r e d o r m i r i n t e r m i t e n t e d o e n f e r m o , a ausência d e c o n t a t o c m u n d o e x t e r n o , a f a l t a d e u m a conversa, d e orientação, a c a b a m t r a z e n d o p a r a a pessoa, c o m m a i s d e três dias de C T I , u m a p e r d a i n i c i a l de noção de t e m p o cronológico, que. a,, poucos, v a i se a g r a v a n d o c o m a p e r d a d a consciência de t e m p o e espaço físico e psicológit i > [segundo Jaspers (9)], de t a l f o r m a q u e c o m p o r t a m e n t o s estranhos c o m e ç a m a aparecei Frases desarticuladas, fuga de ideias, atitudes obsessivas, o c o r r e n d o não r a r o derivações pata q u a d r o s delirantes e desconfigurações d a i m a g e m perspectiva r e a l . Nota-se q u e a alterara, i sensoperceptiva inicia-se pela ausência d e estímulos simples, c o m o o c o n t a t o c o m o d i a e a n o i t e , e v a i se a g r a v a n d o à m e d i d a q u e o próprio ciclo c i r c a d i a n o d o p a c i e n t e passa poi processo de desorganização e m função d a ausência d e atividades, d a ação d e fármacos, das oscilações de consciência, d a falta d e estímulos específicos à pessoa etc. Esse q u a d r o , q u e se d e n o m i n a v a d e Síndrome d e C T I , c a r e c e d e atenção especial, c u i d a d o este sempre q u e possível p r e v e n t i v o , b u s c a n d o a i n t e g r i d a d e psíquica d o e n f e r m o p o r m e i o d c u m c o n t a t o c orientação constantes, t r a z e n d o - l h e a importância d e sua cola- boração n a evolução p r o d u t i v a de seu q u a d r o . Estimulação v i s u a l , reforçar o p a c i e n t e a e x e c u t a r a t i v i d a d e s d e q u e goste e t e n h a c o n - dição d e d e s e m p e n h a r , v i s i t a o r i e n t a d a de f a m i l i a r e s , informações sobre o m u n d o e x t e r n o que l h e p o s s i b i l i t e m c o n t a t o c o m o u t r a s coisas que não a doença são pequenas m e d i d a s que p o d e m p r e v e n i r esse q u a d r o . O Paciente Ansioso7 A ansiedade é o sinal d o p e r i g o d a m e n t e , u m sinal q u e se m a n i f e s t a e m presença d e u m p r o b l e m a . C o m o sinal, a ansiedade é análoga à d o r e tão i m p o r t a n t e q u a n t o esta. O h o m e m 7 - E x t r a í d o , a d a p t a d o e c o m p l e m e n t a d o a p a r t i r d e B i r d , B . (1), Conversando com o Paciente. 4 4 A t e n d i m e n t o l'si< o l o ( | i i o i i . i ( e n l i o ( l o l e i a p i a I n t e n s i v a D I u p u d e v i v e i u o i i n a l i n e n l c s e m s e n l i i ansiedade. E s t e sentido d c ansiedade, c m geral I n p l a i l o a p e n a s c o m o u m a sensação, se i n a n i l e s l a , d e i x a n d o - n o s i n q u i e t o s , p r e o c u p a d o s , i i i l a d o s , o u <le a l g u m m o d o ameaçados. I >(.,( m o d o , incapazes d e remover na prática a e n f e r m i d a d e o u a ansiedade, procura-se | n i . I h o i s a í d a : l e n l a - s e e l i m i n a r a m b a s m e n t a l m e n t e . O u t r a coisa q u e se p r a t i c a , quase , i n p i c a l g u m êxito, é desligar a ansiedade d a e n f e r m i d a d e e t r a n s f e r i - l a p a r a u m p i o l i l i I I I . I menos i m p o r t a n t e o u p a r a o u t r o n o q u a l se possa fazer a l g u m a coisa. Iv.sa distorção, negação e d e s l o c a m e n t o d e s i n t o m a s físicos p o d e fazer u m p a c i e n t e m nlir-se m e l h o r , m a s n o processo e v o l u t i v o o q u a d r o clínico p o d e ser de t a l m o d o a l t e r a d o i|in 11 médico se perderá. Este é o m o t i v o p e l o q u a l , c o n v e r s a n d o c o m o paciente ansioso, p< issível l e v a n t a r u m q u a d r o v e r d a d e i r o d a doença q u a n d o a ansiedade d o paciente é M i o l o c a d a e m u m a p e r s p e c t i v a a d e q u a d a à sua e n f e r m i d a d e . I « m b r e - s e t ambém de q u e a resposta ansiosa d o paciente à e n f e r m i d a d e a t u a l n u n c a se d e v e apenas àquela afecção. A ansiedade é histórica. T o d a s as experiências passadas c o m i h K uça o u o u t r o s perigos, s i m i l a r e s o u não, t e n d e m a a c u m u l a r - s e n a a t u a l . É deste m o d o BUe cada pessoa g r a d u a l m e n t e constrói sua m a n e i r a característica de r e a g i r à e n f e r m i d a d e c a ansiedade q u e ela p r o v o c a . ( ) c o n h e c i m e n t o das reações características dos pacientes p o d e , c o m frequência, a j u d a r II equipe a j u l g a r rápida e p r e c i s a m e n t e a seriedade d e suas afecções. ( ) lato d e q u e a ansiedade t e n h a raízes históricas t a m b é m p o s s i b i l i t a e x p l i c a r u m pâ- nico "inexplicável" d o paciente e m resposta a u m a e n f e r m i d a d e o u a u m p r o c e d i m e n t o médico m e n o r ; o p r o b l e m a a t u a l e sem importância a s s u m i u o l u g a r d e u m a experiência m a i s terrível de u m a época a n t e r i o r , talvez d e u m p e r í o d o esquecido d a infância, u m a experiência q u e há m u i t o está e n c a p s u l a d a e q u e , e x c e t o p o r ocasião d a ameaça a t u a l , assim p e r m a n e c e u d u r a n t e anos. E m vista d a ligação d i r e t a d a ansiedade c o m o passado, é sempre útil suspeitar, n o caso d e q u a l q u e r ansiedade inexplicável, q u e a reação presente d o paciente está sendo i n f l u e n c i a d a p o r a l g u m a coisa q u e aconteceu há m u i t o t e m p o , o u que o p a c i e n t e está r e a g i n d o assim p o r q u e está r e p e t i n d o o m o d o c o m o r e a g i u antes. F a l a r c o m o paciente sobre suas ansiedades e sentimentos não expressos o u m e s m o des- conhecidos r e d u z i m e d i a t a m e n t e o p o d e r n o c i v o destes. A s ideias q u e p a i r a m m u d a s n o a r são t r e m e n d a m e n t e ameaçadoras p o r q u e não c o n h e c e m l i m i t e s . C o l o c a d a s e m p a l a v r a s , p o d e m ser e x a m i n a d a s c o m o u m objeto, n o q u a l e q u i p e e paciente p o d e m e n x e r g a r seu p e r i g o e, assim, ficar bastante n e u t r a l i z a d o . A ansiedade é p r o f u n d a m e n t e r i c a e m máscaras. U m de seus disfarces c o m u n s é u m a simples t r o c a d e n o m e s , c o m o , p o r e x e m p l o , " s i n t o - m e nervoso, tenso, f r a c o , assustado, 4 5
- 30. I ' MC o l o ç j i . l I l o s | > i t . i l , i l apreensivo, instável, deprimido, a b o n e i ido, inquieto, preoi up.ido, o u , então, lieo Lulu de noite, não consigo comer, d o r m i r o u t o m a r u m a decisão". ( ) paciente usa centena ill p a l a v r a s e m l u g a r de ansiedade, e a l g u n s profissionais estão p r o n t o s a a c r e d i t a r que <| usa essas p a l a v r a s não está ansioso, apenas u m p o u c o nervoso, tenso, a b o r r e c i d o . N a u á| v e r d a d e , a ansiedade i n c l u i todas. T a l v e z o o u t r o disfarce c o m u m d a ansiedade é sua representação c o m o u m sinal ou s i n t o m a corpóreo. Esse disfarce p o d e t r a z e r p r o b l e m a s , s o b r e t u d o p a r a o médico qtti > sente m a i s à v o n t a d e c o m as queixas físicas d o q u e c o m a ansiedade. C o n t u d o , r o t u l a r esses sintomas físicos m e r a m e n t e c o m o " e m o c i o n a i s " o u " f u n c i o n a i 1 o u " a n s i e d a d e " é u m e r r o de i g u a l proporção. P a r a o paciente, esse t i p o de rótulo é u m a acusação q u e se sente o b r i g a d o a r e f u t a r e d a q u a l se defende. Por que não pensar nesses sintomas físicos c o m o o m e d o de expressar e m o s t r a r ansiei [adi d o paciente? Por q u e não i m a g i n a r q u e o fato de ele c o n t a r ao médico essas reações físii u a situações tensivas é seu m o d o de l h e d i z e r q u e se sente ansioso d i a n t e delas? (Salienta-sc a q u i o uso d o m e c a n i s m o de conversão, m u i t a s vezes u t i l i z a d o c o m o f o r m a de manifestai.1.1 d o s e n t i m e n t o de ansiedade e ameaça.) A ansiedade também se esconde p o r trás de o u t r a s emoções: os pacientes q u e se tot n a m e x t r e m a m e n t e irritáveis, agressivos, p o d e m estar r e a g i n d o a u m a situação subjacente p r o d u t o r a de ansiedade. O u t r o s pacientes, e m resposta a situações assustadoras, recolhem-se e t o r n a m - s e frios, paralisados e m u d o s . Essa reação ao p e r i g o e m geral significa u m c o n f l i t o e n t r e a depen- dência passiva d a pessoa e sua agressividade v i o l e n t a : u m c o n f l i t o q u e o leva a u m estado de p a r a l i s i a . O C T I , p o r todos os aspectos já descritos, destina-se a ser u m grande gerador de situações ansiógenas, a começar pelo seu próprio estereótipo, c o m o m e n c i o n o u - s e a n t e r i o r m e n t e . Pode-se então d e d u z i r q u e todos esses c o m p o n e n t e s gerados pela ansiedade, descritos pelo D r . B i r d (1), têm, n o C T I , condições a b s o l u t a m e n t e exacerbadoras, g e r a n d o c o m isso reações emocionais das mais variadas. M i s t e r salientar que vivências ansiógenas intermitentes de l o n g a duração e/ou g r a n d e intensidade são u m a das p r i n c i p a i s causadoras d a Síndrome G e r a l de Adaptação ( S G A ) e das Doenças de Adaptação ( D A ) tão b e m i d e n t i f i c a d a s p o r Selye (10). A experiência de internação n o C T I p o d e g e r a r n o paciente, p o r causa desses fatores, prejuízos físicos e e m o c i o n a i s e n o r m e s que, q u a n d o não considerados, pois reações a p a r e n t e m e n t e secundárias ao q u a d r o m ó r b i d o q u e d e u o r i g e m à sua internação, v ã o g e r a n d o u m estado geral de falência d i a n t e d o s o f r i m e n t o de t a l m o n t a q u e a c a b a m p o r entremearem-se c o m a p a t o l o g i a de base m e s m a d o paciente. C o n s i d e r a n d o os conceitos 4 6 A l c t i i f l i i t i m i t o IV.ii o l o i | l o < e n l i n ( l o l o i a p i a I n t e n s i v a ,|, S i l u I Kl), O ( M l lavorei e s o b r e m a n e i r a a evolução d o estado dc a l a r m e p a r a o de es- uiilaiiK n l o i i o r a p i d a m e n t e , falo q u e p o d e passar despercebido pela e q u i p e e m função, a h d e i o d a a t e n ç ã o q u e o q u a d r o d e b a s e e x i g e d e s t a . O Paciente Agressivo8 "A agressividade, deve-se l e m b r a r , não é u m a ocorrência patológica, n e m r a r a : todas as pessoas a l g u m a s vezes se t o r n a m agressivas." I l a u m aspecto d a agressividade m u i t o i m p o r t a n t e , s o b r e t u d o ao c o n s i d e r a r a saúde e a i nlérniidade: a agressividade p o d e estar i m p l i c a d a e m todos os atos e incidentes d a v i d a h u m a n a . N e n h u m a situação v i t a l e l i m i n a a possibilidade de u m s e n t i m e n t o , p e n s a m e n t o o u a i o d c r a i v a . D e s d e o n a s c i m e n t o até a m o r t e , não há n a d a que não possa d e s p e r t a r e m n o s u m s e n t i m e n t o de r a i v a . N ã o há n a d a q u e possamos fazer q u e não t e n h a , pelo m e n o s p a r c i a l m e n t e , u m a motivação agressiva. A agressividade, basicamente, é u m a proteção. É a força q u e , m u i t o m a i s q u e apenas o m e d o , p e r m i t e p r o g r e d i r . O m e d o o u a ansiedade é u m sinal, u m a experiência sensorial, u m aviso d e p e r i g o e, a s s i m , é essencial p a r a q u a l q u e r a t i t u d e a u t o p r o t e t o r a . E m si, o m e d o não protege. O q u e o faz é u m a ação ofensiva o u defensiva. T a l ação não é suficiente, i si eto n a m e d i d a e m q u e o acesso à agressividade é significativo. A agressividade é q u e d á ao ato sua energia. T u d o q u e p o d e e deve-se saber, e m r e g r a , é q u e , e m l a r g a m e d i d a , a agressividade é histórica e não " c a u s a d a " pelos p r o c e d i m e n t o s e p a l a v r a s d a equipe, pelo q u e esta d i z o u laz. A l g u n s pacientes têm reações físicas: balançam a cabeça, se c o n t r a e m , o u às vezes m e r g u l h a m e m u m silêncio o u r e s p o n d e m c o m monossílabos g u t u r a i s . O u t r o s pacientes a p r e s e n t a m poucas alterações físicas e d e s c a r r e g a m t u d o pelas p a l a v r a s . Os detalhes de c o m o os pacientes e x p r i m e m a agressividade e d o que os leva a isso não são tão i m p o r t a n t e s p a r a a equipe c o m o seu reconhecimento de que b o a parcela da atual agressivi- dade se o r i g i n a d o passado e se d i r i g e c o n t r a a equipe apenas p o r q u e estes agora representam alguém o u a l g u m a coisa desse passado que os ameaça. Basicamente u m a atitude projetiva. A agressividade d i r i g i d a ao a m b i e n t e p o d e r i a , então, ser i n t e r p r e t a d a c o m o u m a f o r m a de o paciente t e n t a r proteger-se não só das agressões q u e sente q u e o m e i o lhe impõe, m a s também das agressões q u e a doença e seus s i n t o m a s estão l h e causando. 8 - E x t r a í d o , a d a p t a d o e c o m p l e m e n t a d o a p a r t i r d e B i r d , B . (1), Conversando com o Paciente. 4 7
- 31. P'.M < >I < ). 11.1 | |oS|>Ít.ll.ll l'i de s u m a importância destacar a q u i dois pontos relevantes n u s quais a manili-sti d a agressividade t e m características peculiares; O p r i m e i r o , que desafortunadamente aparece com u m a frequência bastante ali; s In is| M I M . do Brasil, está ligado à manifestação agressiva c o m o atitude reativa à situação de proliini la itll siedade, tensão e frustração; refere-se a q u i p r i n c i p a l m e n t e àquelas situações e m que o pai H I I I I p o r exemplo, a g u a r d a u m e x a m e i m p o r t a n t e o u c i r u r g i a (com fantasias, medo, e x p e c t a m a i após t r i c o t o m i a , enteroclisma o u u m longo período de j e j u m , descobre que o procedime I , , i adiado o u cancelado. M u i t a s vezes o aviso é dado t a r d i a m e n t e , sem outras explicações, e s e m , sobretudo, p e r m i t i r - s e que o paciente manifeste suas emoções e m relação ao o c o r r i d o . Nesse» casos, explosões de raiva, acompanhadas de gritos, palavrões, ofensas d i r i g i d a s ao Hospital, equipe o u ao profissional que está à sua frente são comuns, ressalte-se a q u i , mais saudáveis ilu que aquela pseudorresignação, que, e m b o r a não incomode a equipe, processa estragos dc G11 m a sub-reptícia, importantíssimos, n a autoconfiança do paciente, e m sua confiança e aceitaçãt t d a equipe, d o t r a t a m e n t o , e e m sua d i s p o n i b i l i d a d e e vontade de tratar-se e ajudar-se. O u t r a manifestação específica de agressividade está l i g a d a à fase de revolta, apresentada p o r E . K . Ross (4,6) e m seus estudos sobre as reações d o paciente d i a n t e d a m o r t e : i n c o n f o i m i s m o , isolamento, acusações, refratariedade ao contato são algumas das manifestações dessa fase, e cabe ressaltar-se a q u i q u e ela p o d e aparecer e m o u t r a s situações críticas específicas além d a de m o r t e i m i n e n t e : p o r e x e m p l o , n o processo de elaboração d o l u t o p e l a a m p u t a - ção dc u m m e m b r o o u extirpação de órgão d o c o r p o , situações i g u a l m e n t e frequentes no C T I . M a i s u m a vez, orienta-se aos interessados q u e c o n s u l t e m o r o t e i r o bibliográfico de estudos, n o fim d o presente capítulo, p a r a a p r o f u n d a m e n t o n o t e m a . N u n c a é d e m a i s l e m b r a r q u e t o d a e q u a l q u e r reação d o paciente t e m , c o m o elemento básico, seu u n i v e r s o simbólico, suas vivências e p r i n c i p a l m e n t e a f o r m a p a r t i c u l a r c o m o ele está e n c a r a n d o e e l a b o r a n d o o episódio c o n f f i t i v o de doença, internação e t r a t a m e n t o , que vive n o seu a q u i e agora, d e t e r m i n a d o pela sua historicidade, pelas variáveis socioambientais que o c e r c a m e pelas relações e n t a b u l a d a s entre a e q u i p e , a família e o próprio paciente. O Paciente com Agressividade Latente9 O q u e se disse é suficiente q u a n t o à agressividade expressa. M a s , e q u a n t o à agressividade que o paciente apresenta, m a s não mostra? O u à agressividade latente, m a s d a q u a l não t e m 9 - E x t r a í d o , a d a p t a d o e c o m p l e m e n t a d o a p a r t i r d e B i r d . B . (1), Conversando com o Paciente. 4 8 A l i i n d i m c i n l o l ' s i i o l o i j i i n o ( o n t i o d o l o i a p i a I n t e n s i v a ,,,,, , i a . ' I , mais lai i l , de i e i l ido, lazer algo perante u m a agressividade a b e r t a . N ã o t «cm i a / a o que s e evita d e s p e r t a r u m CÍO a d o r m e c i d o ; além disso, os próprios pacientes hnili i u m i o q u e r e r r e c o n h e c e r a própria agressividade. C o n t u d o , q u a n d o se vê a l g u m a i i u , a que p a r e c e agressividade c m u m paciente, u m a t e n t a t i v a de c o n d u z i - l a p a r a u m a • K p i c s s á o clara p o d e ser de g r a n d e valor. E isto p o r q u e os sentimentos fortes, de q u a l q u e r mu i u e / a , q u a n d o não expressos, p o d e m p e r t u r b a r o p e n s a m e n t o lógico e o c o m p o r t a m e n - i o i i/oavel e , assim, c o n t u r b a r as t e n t a t i v a s de diagnóstico d a e q u i p e e de c o m o t r a t a r l a i pai lente. ( ! o m frequência talvez m a i s d o q u e se i m a g i n a - , esses sentimentos estão i i u l a i p r o f u n d i d a d e q u e e s c a p a m a o p o d e r d a e q u i p e de alterá-los, m a s , a l g u m a s vezes, p i mi as palavras f u n c i o n a m . M o s t r a r - s e disponível e interessado pelos sentimentos d o p a - i |i ntc a u x i l i a a manifestação destes, favorecendo assim o a f l o r a m e n t o d a q u e l a agressividade que de f o r m a latente p o d e g e r a r alterações i m p o r t a n t e s , c o m o episódios de somatização rises conversivas. Salienta-se a q u i q u e a atenção a o conteúdo d o d i s c u r s o d o paciente i f u n d a m e n t a l , pois não é r a r o esse d i s c o r r e r sobre seus m e d o s , raivas, ressentimentos de I a f i g u r a d a , p o r e x e m p l o , f a l a n d o d a situação d o país, c o n t a n d o u m caso q u e o c o r r e u Bom o u t r e m c q u e a p a r e n t e m e n t e não t e m n a d a a v e r c o m ele o u seu estado de saúde, m a s i | i i e c o n t a de f o r m a c i f r a d a a manifestação desses s e n t i m e n t o s latentes. ( h i t r a f o r m a de agressividade latente é a d o t i p o e m q u e m e l h o r seria chamá-la de "fúria". Entre adolescentes e jovens adultos, é bastante c o m u m esse t i p o de fúria interior, a q u a l parece estar p o r trás de alguns de seus inexplicáveis c o m p o r t a m e n t o s e p r o b l e m a s pessoais. I ,m alguns casos, a expressão d o sentimento é clara, ao passo que, e m outros, é r e p r i m i d a . A l g u n s fatores c o m p o r t a m e n t a i s p o d e m c o n t r i b u i r p a r a a repressão d a agressividade e m pacientes i n t e r n a d o s , o n d e se destaca t a m b é m o receio de não ser aceito p e l a e q u i p e . A ne- cessidade de apoio e aceitação leva o paciente, não r a r o , a evitar d e m o n s t r a r seus sentimentos à e q u i p e , p r i n c i p a l m e n t e os s e n t i m e n t o s ligados à r a i v a e à h o s t i l i d a d e p o r temer, e m suas fantasias, represálias p o r p a r t e desta. Essa a t i t u d e c o n t r i b u i p a r a o a g r a v a m e n t o d o q u a d r o e m o c i o n a l d o paciente, e e m a l g u n s casos a e q u i p e é corresponsável pelos sentimentos, pois se coloca d i s t a n t e d o paciente o u i n c o n s c i e n t e m e n t e reforça as atitudes i n a c e r t i v a s dele. O s sentimentos q u e o paciente p o d e suscitar n a e q u i p e t a m b é m d e v e m ser a l v o de observação e reflexão, p a r a q u e se evite a t u a r c o n t r a t r a n s f e r e n c i a l m e n t e n a relação. A q u e l e s j o v e n s q u e p r o c u r a m o médico e m geral têm u m a agressividade r e p r i m i d a o u latente, aqueles q u e f a z e m t u d o p a r a não a g i r s e g u n d o seu i m p u l s o agressivo o u , q u a n d o a g e m , t e n d e m a atacar-se. São esses j o v e n s q u e a d o e c e m física e m e n t a l m e n t e e p e d e m a atenção d o médico. P r o c u r a m - n o p o r várias razões. M u i t o s são a u t o d e s t r u t i v o s e isso 4 9
- 32. I ' '. u o l o q i . i I l i i ' , | i i l , i l . i l sempre é u m a pisla p a i a a existência da agressividade r e p r i m i d a . A s s i m , q u a l q u c i |nvi u que, de a l g u m a l i i r n i a , parece fadado ao fracasso, q u e parece i n c l i n a r - s c para o insui i i d e g r a d a ç ã o o u autodestruição, c suspeito de agressividade. A suspeita j u s l i l n a si n || i m p o r t a n d o o q u e d i z , faz o u os s i n t o m a s q u e apresenta à equipe. A o u t r a f o r m a q u e esses j o v e n s agressivos e n c o n t r a m p a r a c o n t r o l a r sua agressivit lai li i adoecer. P a r e c e m ser m a i s suscetíveis às e n f e r m i d a d e s orgânicas q u e os jovens c o m i saudáveis e, neste p a r t i c u l a r aspecto, d e s e n v o l v e m s i n t o m a s psicossomáticos e rei h i s t e r i f o r m e s e depressivas. Pacientes Suicidas no CTI D i s c o r r e r sobre o suicídio e a t e n t a t i v a de suicídio de f o r m a m a i s a b r a n g e n t e levaria J presente t e x t o a sair de seu propósito. O suicídio representa u m capítulo à p a r t e nos estudol dos distúrbios psicológicos. Ater-se-á a q u i a o episódio d a pessoa q u e t e n t o u suicídi período e m q u e esta, q u a n d o é o caso, passou pelo C T I . A t e n t a r c o n t r a a própria v i d a não p o d e ser c o n s i d e r a d o u m evento n o r m a l n a histói i da pessoa, e r a r a m e n t e essa situação o c o r r e e m função de u m episódio isolado dessa mesmf história. O q u e se q u e r d i z e r é q u e , ao atender u m a pessoa q u e t e n t o u suicídio, m a i s atl d o q u e e m o u t r o s casos, a e q u i p e e, p a r t i c u l a r m e n t e , o psicólogo, d e v e m estar atentos ad t o d o d a pessoa. C o n s i d e r a r e m o s p a r a fins didáticos e de avaliação clínica a t e n t a t i v a de suicídio apa- recendo d e n t r o de duas m o d a l i d a d e s , considerando-se os critérios de L e v y (11): o suicídio (tentativa) a t i v o e o suicídio (tentativa) passivo. N a p r i m e i r a modalidade, tem-se o g r u p o de indivíduos que deliberada e objetivamente atenta contra a própria v i d a . Nos C T I s encontramos inúmeros casos, c o m o intoxicações exógenas. N o Brasil p r e d o m i n a m a ingestão de psicofármacos e de outros p r o d u t o s químicos, p o r exemplo, a soda cáustica, seguida de inalação de gás, cortes n o c o r p o ( p r e d o m i n a n t e m e n t e pulsos), uso de a r m a s de fogo, quedas o u a provocação d e l i b e r a d a de acidentes, d e n t r e tantos. Nesses casos o p a c i e n t e chega a o C T I , q u a n d o a g r a v i d a d e das lesões o u p r o b l e m a s gerados n o o r g a n i s m o são de t a l m o n t a q u e inúmeros c u i d a d o s serão necessários p a r a t e n t a r sua recuperação. N a m a i o r i a das vezes esses p a c i e n t e s d ã o e n t r a d a n o C T I v i a P r o n t o - S o c o r r o , inconscientes, p o d e n d o v o l t a r g r a d a t i v a m e n t e à consciência depois de a l g u m t e m p o (às vezes dias depois de sua admissão). C a b e à e q u i p e a l g u n s c u i d a d o s imprescindíveis, e o b v i a m e n t e o p r i m e i r o deles é a atenção d i r e t a sobre o risco de m o r t e q u e a t e n t a t i v a p r o v o c o u , m a s c o m p l e m e n t a n d o 5 0 A t i i i i i l i i n i i n t o l ' s i i oloiiii o n o ( e n t i o d e l o r . i | ) i . i I n t e n s i v a . i iileueào e m u i t o i m p o r t a n t e obtei dados d o paciente p o r intermédio d a família e/ou rii i i i n p . i n l i . m t e s , c assim que possível i n i c i a i c o n t a t o c o m o próprio paciente. O s dados d a 10 a d a pessoa já p o s s i b i l i t a m ler u m a p r i m e i r a hipótese sobre o p e r f i l psicológico desta i t i i o . i u d c riscos q u e iremos e n f r e n t a r < aso ela r e t o m e a consciência e v e n h a a r e c u p e r a r l l l i i * funções v i l a i s t a n t o físicas q u a n t o psicológicas. O q u e significa, nesse p r i m e i r o m o - i i o . a l u a r p r e v e n t i v a m e n t e sobre o risco de n o v a t e n t a t i v a a i n d a n o C T I . Vários fatores p o d e m levar o indivíduo a a t e n t a r c o n t r a a própria v i d a , desde distorções K v r i a s na e s t r u t u r a d a p e r s o n a l i d a d e , e m q u e as pulsões tanáticas são fortíssimas, e n c a i - R M I H I D - S C nesses casos distúrbios de o r d e m psicótica, até questões p s i c o p a t o l o g i c a m e n t e 11 li i I O S graves, m a s n e m p o r isso m e n o s críticas, c o m o o suicídio de balanço, c o m o salienta A C a r m a (12), o u a t e n t a t i v a de suicídio p o r intenções m a n i p u l a t i v a s h i s t e r i f o r m e s , m u i t o lo q u e n t e m e n t e observadas e m adolescentes. N o p r i m e i r o caso, o g r a u de m o r b i d e z d a e s t r u t u r a psíquica d o p a c i e n t e é b a s t a n t e i p r o m e t i d o , seus antecedentes pessoais a p o n t a m c l a r a m e n t e p a r a u m p e r f i l psicótico, i a b e n d o então à e q u i p e vigilância m a i s a t e n t a ao paciente d u r a n t e a internação, e enca- m i n h a m e n t o e a c o m p a n h a m e n t o psiquiátrico tão l o g o seja possível. N o s casos de p a c i e n - tes p o r t a d o r e s de depressão m a i o r , o diagnóstico d i f e r e n c i a l d a depressão c intervenção m e d i c a m e n t o s a e psicoterápica são f u n d a m e n t a i s . I m p o r t a n t e frisar nesse p a r t i c u l a r q u e o período e n t r e o início d a medicação antidepressiva até a p r o x i m a d a m e n t e 3 0 dias após este é o m a i s crítico. Estatísticas i n d i c a m u m a u m e n t o n o risco de t e n t a t i v a de suicídio nesse período d a o r d e m de 8 0 % . Já nos g r u p o s de indivíduos q u e p o d e m ser e n q u a d r a d o s nas duas últimas m o d a l i d a - des supracitadas, cabe ressaltar q u e , inúmeras vezes, a vivência de m o r t e i m i n e n t e e t o d a mobilização, t a n t o pessoal q u a n t o f a m i l i a r q u e o a t o gera, p o d e levar a u m a reavaliação d e sua opção. O b s e r v a - s e c o m o processo frequente nesses casos u m a p r o f u n d a angústia, sentimentos de fracasso, c u l p a , r e v o l t a , a u t o p i e d a d e . Processo esse q u e deve receber i m e - d i a t a m e n t e atenção psicológica, c o m o objetivo p r i n c i p a l de a u x i l i a r o paciente a reela- b o r a r suas vivências, valendo-se o t e r a p e u t a inclusive d o m o m e n t o de g r a n d e f r a g i l i d a d e e ausência o u e n f r a q u e c i m e n t o de suas defesas, de m a n e i r a a buscar-se novas a l t e r n a t i v a s d e v i d a c o m a pessoa. Imprescindível l e m b r a r q u e o processo de a c o m p a n h a m e n t o não p o d e l i m i t a r - s e ao período de internação n o C T I e q u e , n a m a i o r p a r t e das vezes, deve ser extensivo ao g r u p o f a m i l i a r d o paciente. Este t a m b é m se e n c o n t r a m o b i l i z a d o e x p e r i m e n t a n d o sentimentos dos m a i s diversos, c o m o c u l p a , impotência, r a i v a , conflitos interpessoais etc. Sabe-se q u e e m g r a n d e p a r t e dos casos a família teve e terá participação i m p o r t a n t e n o processo de relação d o paciente 5 1
- 33. I ' si ( o l o i j i . i I l o s p i t a l a l A l n n d i m o n l o l'sic D I I I I | I I I I n o ( o n l i o d o l o i a p i a I n t e n s i v a c o m a v i d a . A intervenção psicológica o mais breve possível lorna-sc cnlào p a i t e inii y i d » t r a t a m e n t o . É i m p o r t a n t e , i g u a l m e n t e , nesses casos ressaltar l a m b e m q u e o p e i u n i u 11|| que o paciente p e r m a n e c e n o hospital, n o r m a l m e n t e d e t e r m i n a d o u n i c a m e n t e p e l o a s p e i || biológico, deve ser a p r o v e i t a d o ao m á x i m o , inclusive n a detecção dos focos conílitivo 1it|| l e v a r a m a pessoa a o p t a r pelo suicídio e n a sensibilização desta e de sua família parti I c o n t i n u i d a d e d o a c o m p a n h a m e n t o psicológico pós-alta. É r e l a t i v a m e n t e a l t a a incidem l i de casos e m q u e após a a l t a t a n t o o paciente q u a n t o a família b u s c a m negar e o c u l t a i o I.Ho dos o u t r o s e de si mesmos, g e r a n d o u m a espécie de " p a c t o de silêncio" sobre o oc Iu m a s n e m p o r isso os fatores desencadeantes d o evento são resolvidos, o q u e faz c o m qui j m a n t e n h a m os mesmos c o m p o n e n t e s conflitivos, n o paciente e e m seus núcleos v i n c u la ri m a n t e n d o assim o risco de n o v a t e n t a t i v a bastante evidente. A s e g u n d a m o d a l i d a d e m e n c i o n a d a é a d o suicídio passivo. A q u i se e n c o n t r a m aqueles pacientes q u e l i t e r a l m e n t e d e s i s t i r a m d a v i d a , p e s s o a » desesperançadas, não r a r o depressivas, q u e não e n x e r g a m possibilidades q u a n t i t a i i e q u a l i t a t i v a s p a r a a sua existência. Esse t i p o de p a c i e n t e é e n c o n t r a d o e m m a i o r gi.ni naqueles p o r t a d o r e s de patologias crónicas. O suicídio passivo é observado pelas atitudes a u t o d e s t r u t i v a s i n d i r e t a s , c o m o : a negll gência ao t r a t a m e n t o , a não observância das orientações médicas, a insistência e m realizai atividades o u o u t r a s ações c o n t r a i n d i c a d a s p a r a seu q u a d r o clínico e f r e q u e n t e m e n t e q a b a n d o n o p u r o e simples d o t r a t a m e n t o . São pessoas cuja a t i t u d e de a u t o a b a n d o n o pei m e i a o c o t i d i a n o . E m alguns casos, i n d e p e n d e n t e m e n t e das perspectivas prognósticas, essa a t i t u d e passa a d o m i n a r o indivíduo, d i f i c u l t a n d o s o b r e m a n e i r a a intervenção d a equipi de saúde. São indivíduos que p r e c i s a m m u i t o d a atenção e d a solidariedade d a equipe e d a família, m e s m o q u e d e m o n s t r e m indiferença o u r e v o l t a d i a n t e dessas tentativas de aproximação. O psicólogo deve estar a t e n t o a q u a l q u e r manifestação m o t i v a c i o n a l d o p a c i e n t e para utilizá-la c o m o elemento de estímulo. E i m p o r t a n t e estar consciente de q u e a p i o r a r m a - d i l h a p a r a a e q u i p e de saúde é e n t r a r n a m e s m a s i n t o n i a d o paciente e, p o r consequência, "abandoná-lo" também. O t r a b a l h o c o m esse paciente mostra-se n a m a i o r i a das vezes árido e p o u c o c o m p e n s a d o r , não o b s t a n t e os esforços dos q u e o c e r c a m . N o e n t a n t o , a busca dc u m a relação q u a l i t a t i v a m e l h o r c o m a existência não p o d e a b a n d o n a r as intenções da e q u i p e , i n d e p e n d e n t e m e n t e d o t e m p o suposto de s o b r e v i d a d o p a c i e n t e o u d o péssimo prognóstico q u e seu q u a d r o t e m . Sabe-se, p e l a prática clínica, q u e u m paciente q u e desiste de ajudar-se, i n d e p e n d e n t e - mente de seu q u a d r o clínico, t e m reduzidas, e m m u i t o , suas perspectivas reais de sobrevida. 52 I h i i , p o r t a n t o , o alerta a toda equipe que t r a b a l h a c o m pessoas que e n t r a r a m nesse estágio. iVihcvciança, solicitude e compreensão são i n s t r u m e n t o s indispensáveis p a r a a t e n t a t i v a ili a|uila . i pessoa q u e p o r t a n t o sofrer desesperançou-se de si m e s m a . 0 Paciente com Alterações do Pensamento e Senso-Percepção: Considerações Gerais1 0 t » i p i m e n t o c o m a realidade e alterações n a capacidade senso-perceptiva e/ou de i n - n i prciação d o percebido p r o v o c a os delírios e as alucinações. ( )s delírios e alucinações d o delírio, não i m p o r t a n d o o seu g r a u de b i z a r r i a , t e n d e m a 1 uri simples, diretas tentativas simbólicas de negar o c o n f l i t o r e a l d o paciente. Seu conteúdo llmbólico, e m geral, t e m u m objetivo d i r e t o de satisfação de u m desejo, que serve não apenas , p r o b l e m a s atuais obscuros, m a s p a r a c r i a r falsas curas e crenças q u e são o oposto, e m a l g u m a f o r m a , d a situação a t u a l . P o r e x e m p l o , u m paciente i n t o x i c a d o , q u e está confuso i desorientado, e cuja capacidade i n t e l e c t u a l sofreu u m a interferência temporária, p o d e e x p e r i m e n t a r delírios de q u e é u m génio matemático. M e s m o q u a n d o os delírios e alucinações d o estado d e l i r a n t e são desagradáveis, eles t e n - d e m a ser u m a t e n t a t i v a de e n c o b r i r p r o b l e m a s reais q u e são a i n d a m a i s desagradáveis. Sempre se deve supor que há problemas reais, d o a q u i e agora, e m u m paciente delirante. Problemas q u e são físicos, químicos o u psicológicos, o u u m a combinação dos três. Não desanime ante a complexidade e a falta de sentido do estado delirante. C o m a l g u m tempo e u m p o u c o de habilidade, o sentido p o d e ser encontrado mesmo nas aberrações graves. N ã o p r o c u r e causas isoladas. R a r a m e n t e há apenas u m a . H á , e m g e r a l , vários fatores cm jogo p a r a trazê-lo à t o n a . A febre é u m agente c o m u m , tão c o m u m q u e a m a i o r p a r t e de nós, d u r a n t e u m a febre a l t a , sofre pelo menos a l g u m a interferência n o f u n c i o n a m e n t o m e n t a l . A s t o x i n a s p r o d u z i d a s p o r a l g u m a s moléstias são o u t r a causa, e todas as enfer- midades "tóxicas" t e n d e m a afetar a m e n t e , p r o v o c a n d o delírios. A s substâncias tóxicas i n t r o d u z i d a s n o o r g a n i s m o p o d e m i g u a l m e n t e p r o d u z i r alterações n o j u í z o d a r e a l i d a d e (pensamento) e/ou n o senso-percepção. O álcool, p o r e x e m p l o , talvez seja u m dos agentes m a i s c o m u n s d o estado d e l i r a n t e , e o " d e l i r i u m t r e m e n s " talvez seja a f o r m a d o estado de delírio m a i s e s p e t a c u l a r e l e t a l . A f a d i g a , os t r a u m a s orgânicos e a f o m e são o u t r o s agentes i m p o r t a n t e s . 10 - E x t r a í d o , a d a p t a d o e c o m p l e m e n t a d o a p a r t i r d e B i r d , B . (1), Conversando com o Paciente. 53
- 34. P s ic o l o g i a I l n s p i t . l l . i l O s fatores psicológicos, e m b o r a dc g r a n d e importância etiológica, sào m u i t a s vi I subestimados. P r o c u r a d o s c reconhecidos, p o d e m ser inestimáveis não apenas pata . n||| preender a razão d o e s t a d o d e l i r a n t e , mas p a r a o r i e n t a r b e m o seu t r a t a m e n t o . Deste i In vale sempre a p e n a p r o c u r a r choques psicológicos, tensões e sentimentos de p e r d a . ' I à I / m situações psicológicas m a i s dignas de atenção sejam os fatos q u e ameaçam o u i n t e r r | o c o n t a t o d o paciente c o m seu próprio m u n d o p a r t i c u l a r , s o b r e t u d o a q u i l o q u e o afasta 111 pessoas, lugares e objetos f a m i l i a r e s , e d o fluxo de seus estímulos próprios. M u i t o s i g n i f i c a t i v o o fato de ter-se o b s e r v a d o inúmeros casos de pacientes p o r t a d o ! de p a t o l o g i a s graves, c o m prognóstico r e s e r v a d o , q u e , após p a s s a r e m p o r u m pc li i a n t e r i o r de e x t r e m o s o f r i m e n t o físico e e m o c i o n a l , e n t r a r a m e m q u a d r o de dissociaçAtd c o m alterações primárias i m p o r t a n t e s n a afetividade, consciência d o E U e Pensamento seguidas de alucinações, e m q u e o s u r t o aparece c o m o u m a f o r m a de defesa d e r r a d e i r a (I,. paciente d i a n t e d a ameaça r e a l e inexorável de aniquilação (13). Nesses casos, deve-se o b s e r v a r p r i n c i p a l m e n t e dois aspectos f u n d a m e n t a i s , a sabei: a) O a p a r e n t e q u a d r o de confusão d o paciente revela n o conteúdo de seus s i n t o m a p r o d u t i v o s (delírios e alucinações) t o d a a r e a l i d a d e c l a r a e n u a de seu p a v o r de anl quilação. A f i g u r a d a m o r t e , d o s o f r i m e n t o , das perdas irreversíveis, d a impotência absoluta, d a total falta de perspectivas existenciais a p a r e c e m c l a r a m e n t e n o discursa e nas descrições perceptivas " d i s t o r c i d a s " d o paciente. b) Geralmente, o paciente e m surto i n c o m o d a e ameaça a equipe de saúde, principalmenii no H o s p i t a l G e r a l e p a r t i c u l a r m e n t e n o C T I . A equipe de saúde t e m , n a m a i o r parte das vezes, p o u c a i n t i m i d a d e c o m o c h a m a d o "paciente psiquiátrico", e p o r toda a sub- j e t i v i d a d e d o q u a d r o , as dificuldades de avaliação e intervenção são maiores, gerando, não raro, afastamento d o contato c o m o paciente, sensação de incómodo e impotência, algumas vezes hostilidade, e também ansiedades de t a l m o n t a que levem ao desejo cie "verem-se livres d o paciente", p r e c i p i t a n d o condutas o u e n c a m i n h a m e n t o s . Nesses casos, sempre é i m p e r a t i v o o diagnóstico d i f e r e n c i a l feito pelo c o m p o n e n t e de saúde m e n t a l d a equipe o u , n a ausência deste, a solicitação de i n t e r c o n s u l t a . A ausência dessas c o n d u t a s d e s a f o r t u n a d a m e n t e gera m a i s s o f r i m e n t o , m a i s c o n f l i t o , p o r conseguinte o a g r a v a m e n t o d o q u a d r o , c r i a n d o assim u m círculo vicioso e m q u e , e m última instância, todos sofrem. Por este m o t i v o , os hospitais p o d e m ser nocivos para esses pacientes. Entretanto, no hospital, o paciente fica afastado de todas as coisas das quais m u i t o s de nós dependemos p a r a a m a n u - 5 4 A t e n d i m e n t o I ' M < O I O O H O n o ( e n t i o d e t e r a p i a I n t e n s i v a 1 10 ilo licni-cslai mental. < > mesmo vale para a perda d o contato c o m pessoas que lhe são hlli: i id,is, assim c o m o para a ausência d o lar, da c a m a , do q u a r t o , das roupas, dos alimentos, i iu mesmo dos objetos pessoais. E m lugar da r o t i n a estável e familiar, ligada às pessoas e às , ,n i , .o paciente é jogado no meio de estranhos e de circunstâncias completamente novas. Ele pode ainda m a n t e r seu controle, mas todos os seus pontos de referência não estão lá. A l e m disso, o f u n c i o n a m e n t o m e n t a l d o p a c i e n t e h o s p i t a l i z a d o p o d e ser a f e t a d o pi las d r o g a s e, q u a n d o isto se dá, p o d e h a v e r m e s m o u m a p e r d a d e c o n t r o l e . A s d r o g a s , , I u i, hipnóticas e analgésicas, a d m i n i s t r a d a s p a r a m a n t e r o p a c i e n t e c a l m o , p o d e m •ii i | icrigi isas p a r a aqueles q u e p o s s u e m tendência a o estado d e l i r a n t e . E m l u g a r de p r o - v e r e m o sono e o r e l a x a m e n t o , elas p o d e m r e d u z i r o nível d o i m p a c t o s e n s o r i a l dos , mios e x t e r n o s , d i m i n u i n d o assim a c a p a c i d a d e d o paciente de m a n t e r a orientação e l a l o c o m o q u e o cerca, fatos q u e p o d e m l e v a r a u m estado d e l i r a n t e o u a episódios , n n f u s i o n a i s , c o m desorientação n o t e m p o e n o espaço, lapsos de m e m ó r i a e o u t r o s . 1 )c q u a l q u e r m a n e i r a , q u a n d o o c o r r e r u m estado d e l i r a n t e , deve-se p r o c u r a r u m a 11 imbinação de causas q u e , e m c o n j u n t o o u h i e r a r q u i c a m e n t e , t e n h a afetado c r i t i c a m e n t e a capacidade m e n t a l d o paciente. A p r o p o s t a o r i g i n a l d o presente t r a b a l h o t e m c o m o p r i n c i p a l pressuposto u m a l e i t u r a Biultifatorial e i n t e r d i s c i p l i n a r d a pessoa q u e está à frente d a equipe, e sua doença. E exata- uieiite a s o m a dos c o n h e c i m e n t o s e observações de todos os m e m b r o s d a e q u i p e , médicos, e n l c r m e i r o s , a u x i l i a r e s , atendentes, técnicos, psicólogos, n u t r i c i o n i s t a s , fisioterapeutas, assistente s o c i a l e até m e s m o ( i m p o r t a n t e ressaltar) o pessoal de a p o i o , c o m o copeiras, laxineiras e t c , q u e n a sua observação e c o n t a t o c o m o paciente p o d e m d a r pistas i m p o r - tantes p a r a u m a b o a compreensão d o fenómeno que assola o paciente e, consequentemente, n o r t e a r a c o n d u t a m a i s a d e q u a d a p a r a auxiliá-lo. Distúrbios Psicopatológicos e de Comportamento no CTI Nos H o s p i t a i s G e r a i s , c c m p a r t i c u l a r nos C T I s , tem-se n o t a d o c e r t a d i f i c u l d a d e q u e a equipe apresenta p a r a l i d a r c o m pacientes de distúrbios psicopatológicos. A própria estigmatização q u e a pessoa p o r t a d o r a desse t i p o de distúrbio v e m sofrendo ao l o n g o dos anos s o m a d a ao fato de esses distúrbios t e r e m u m curso subjetivo, q u e foge dos conceitos cartesianos norteadores das avaliações e intervenções clínicas, a c a b a m p o r agravar essas d i f i c u l d a d e s , g e r a n d o , não r a r o , sérios p r o b l e m a s p a r a a equipe e o paciente. Destacar-se-ão neste capítulo a l g u n s dos q u a d r o s psiquiátricos m a i s f r e q u e n t e m e n t e observados n o C T I . 5 5
- 35. I il ( > | C ) ( ] I . I I N ( ) T A : A b o r d a - s c especificamente os I r a n s t o r n o s de o r d e m psicótica, c o n s i d c r a n d critérios classificatórios desse g r u p o d e patologias, segundo S< I m l l e e T o l l c ( I I ) . G e r a l m e n t e , o que mais m o b i l i z a e dificulta o t r a b a l h o d a equipe de saúde são os q u a d f J que vêm a c o m p a n h a d o s , sobretudo, dos sintomas p r o d u t i v o s o u secundários, c o m o dei » e alucinações, acrescidos de agitação p s i c o m o t o r a , f u r o r e confusão m e n t a l . Esses s i n t o m a s , n a verdade, p o d e m aparecer e m diversos q u a d r o s de f o r m a conji o u e m g r u p o s , o q u e o b r i g a r i a a e q u i p e a estabelecer antes d e q u a l q u e r intervenção d i t i l nóstico-diferencial. T a m b é m nos q u a d r o s depressivos m a i o r e s (depressão patológica) tem-se p r o b l e m a s ,n sociados à t e n t a t i v a d e suicídio e à a p a t i a e a u t o a b a n d o n o d o paciente, fatores q u e incit leni d i r e t a m e n t e sobre o q u a d r o clínico, p o d e n d o agravá-lo o u l e v a r o paciente à m o r t e Tratar-se-á, então, d e classificar os grandes g r u p o s d e t r a n s t o r n o s d e f o r m a a facilii.u a avaliação d o paciente. I - PSICOSES E N D Ó G E N A S Destacam-se nesse g r u p o p r i n c i p a l m e n t e as Esquizofrenias, a P M D , a M e l a n c o l i a I n v o l u i i e a Personalidade Psicopática. N a s e s q u i z o f r e n i a s , p a r t i c u l a r m e n t e e m suas s u b f o r m a s Paranóico Alucionatória c Hebefrênica, a exuberância dos sintomas p r o d u t i v o s é m u i t o frequente, c o m delírios per secutórios, delírios d e referência, alucinações a u d i t i v a s ( p r e d o m i n a n t e m e n t e ) e visuais; confusão m e n t a l , salada d e p a l a v r a s e o u t r o s distúrbios graves e n v o l v e n d o pensamentos, a f e t i v i d a d e e consciência d o E U t a m b é m estarão presentes. R a r a m e n t e esses episódios o c o r r e m c o m o p r i m e i r o s u r t o n o C T I ; temos história pregressa de paciente c o m outros surtos, n ã o r a r o internações psiquiátricas, n a r r a t i v a d a família e/ou a c o m p a n h a d o s de estranhezas de c o m p o r t a m e n t o d o paciente. A obtenção desses dados é f u n d a m e n t a l p a r a fornecer as p r i m e i r a s pistas p a r a o d i a g - nóstico diferencial. Imprescindível também n a anamnese saber-se d o uso d e psicofàrmacos p o r p a r t e d o paciente, que, caso sejam suspensos, p o d e m r e i n c i d i r o surto. C a b e a q u i à e q u i p e médica avaliação dos riscos e, s o b r e t u d o , d e c o m o c o m b i n a r o t r a t a m e n t o clínico de urgência q u e m o t i v o u a internação n o C T I c o m a p s i c o p a t i a q u e i n t e r i n f l u e n c i a o c o m - p o r t a m e n t o d o paciente e/ou a própria p a t o l o g i a q u e é o alvo das atenções. O u t r o s q u a d r o s de psicoses endógenas, c o m o a fase maníaca d a P M D e a Personalidade Psicopática, q u a n d o presentes n o paciente i n t e r n a d o n o C T I , t r a z e m a l g u m a s vezes p r o - blemas, s o b r e t u d o n a esfera d o r e l a c i o n a m e n t o entre e q u i p e e paciente. P o r se t r a t a r de processo e m q u e existe elação d o h u m o r , grandiloquência, delírios de g r a n d e z a (em a l g u n s 5 6 A t e n d i m e n t o l i < o l o i j i i o n o < e n t r o d e t e r a p i a I n t e n s i v a , UNOS), inquietação ( p o d e n d o a l i n g i i ale a agitação psicomotora), i m p u l s i v i d a d e intensa, i m o r a l i d a d e , d e n t r e otttri is s i n t o m a s , esses pacientes t e n d e m a ser negligentes c o m o t r a t a - no, m o b i l i z a m m u i t o as atenções sobre si mesmos, p o l e m i z a m , c r i a m conflitos entre a • q i l i p e , m a n i p u l a m funcionários e pacientes, g e r a n d o c l i m a d e atritos e d e s e n t e n d i m e n t o . N o i m a l m e n t e são refratários â a b o r d a g e m psicológica e n ã o p o s s u e m n e n h u m a crítica «obre seu estado psieopatológico. A l g u m a s m e d i d a s p o d e m a u x i l i a r a e q u i p e a l i d a r c o m 0 prol tlema, o b s e r v a n d o osj o g o s q u e o paciente t e n t a i m p o r nas suas relações, p r o c u r a n d o o.10 incentivá-los. A indicação m e d i c a m e n t o s a específica é, e m m u i t o s casos, necessária, 1 c i m p o r t a n t e dar-se l i m i t e s a o paciente, sem, n o e n t a n t o , e n t r a r e m c o n f r o n t o c o m este. ( ) psicólogo deve estar atento à dinâmica d o q u a d r o e a t u a r também o r i e n t a d o às pessoas que têm c o n t a t o c o m o paciente sobre a f o r m a d e i n t e r a t u a r c o m este. II - PSICOSES E X Ó G E N A S 1 fma g a m a bastante s i g n i f i c a t i v a d e eventos sobre o m e t a b o l i s m o o u a fisiologia d o c o r p o p o d e m gerar, c o m o s i n t o m a c o m p l e m e n t a r , alterações de c o m p o r t a m e n t o , senso-percepção, h u m o r , p e n s a m e n t o , consciência d o E U , memória etc. Q u a d r o s toxêmicos, infecciosos, obstrução hepática, septicemias, alterações a b r u p t a s da PA, descompensações d o equilíbrio hidroeletrolítico, c o m p r o m e t i m e n t o s n a absorção de O n o S N C são a l g u m a s causas possíveis dessas alterações. T e m o s a i n d a intoxicações exógenas p o r p r o d u t o s químicos diversos e c o m p r o m e t i m e n - tos gerados p o r reações a d e t e r m i n a d o s tipos de fármacos, a l g u n s inclusive u t i l i z a d o s n o próprio t r a t a m e n t o d o paciente. Esses q u a d r o s são classificados e m três subgrupos: a) Psicoses Sintomáticas: C o m o o próprio n o m e sugere, o s u r t o aparece c o m o s i n t o m a de u m q u a d r o d e base m a i o r , associado a alterações metabólicas, c o m o p o r e x e m p l o septicemias o u déficit n a absorção de 0 2 pelos neurónios, c o m o o c o r r e e m a l g u n s casos e m q u e h o u v e circulação extracorpórea n o processo cirúrgico. Esses episódios d e v e m ser detectados p e l a avaliação clínica d o paciente, c o n s i d e r a n d o seu histórico psieopatológico pregresso (que n o r m a l m e n t e n ã o t e m dados significativos pré-mór- bidos), o c o n t e x t o fisiológico e metabólico d o paciente e as características d o surto, q u e a p a r e c e m a b r u p t a m e n t e , m a n t e n d o estado d e consciência d o E U e j u í z o d e r e a l i d a d e oscilante. O t r a t a m e n t o deve sempre b u s c a r o s a n e a m e n t o d a s causas físicas (infecção, hemólise e t c ) , c a b e n d o a o psicólogo i n t e r v i r e m três m o m e n t o s específicos, a saber: 5 7
- 36. IV.il u lo i j i . i H(>S|>ÍI,ll.ll n u diagnóstico d i l i i c m i a l c o m a equipe; na atenuação d o s u i I n . p r i n c i p a l m e n t e q u a n d o este é a c o m p a n h a d o de agitação p s i c o m o t o r a e confusão m e n t a l . Sabe-se q u e esses eventos p o d e m p r o v o c a r alterações n o paciente c, c o n s i d e r a n d o - s e a d e l i c a d e z a d e seu q u a d r o , o p r ó - p r i o p a c i e n t e p o d e com] >rometer sua reabilitação. U m a das técnicas u t i l i z a d a s nesses casos é a d e e n t r a r n o s u r t o a t u a n d o c o m o p a c i e n t e , b u s c a n d o aos p o u c o s i n t r o d u z i r dados d e r e a l i d a d e e m seu d i s c u r s o , p r o c u r a n d o acalmá-lo e p o s s i b i l i t a n d o à equipe t e m p o p a r a as m e d i d a s necessárias p a r a atenuação d o q u a d r o ; o terceiro m o m e n t o de atenção refere-se a o auxílio d e q u e o paciente precisará, após a remissão d o surto, p a r a a reorganização de vivência, posto que n a m a i o r i a das vezes este mantém na memória o episódio confusional e essa experiência ativa seus sentimentos de a m a r g u r a , insegurança e ameaça, a f i n a l , u m episódio de " l o u c u r a " é u m dos eventos m a i s temidos p o r b o a p a r t e das pessoas, e a sensação de f r a g i l i d a d e egoica passa a a g i r c o m o ameaça constante, b) Psicoses Tóxicas: provocadas p o r intoxicações exógenas, ligadas à ingestão de drogas o u substâncias químicas. O b s e r v a d a s e m a l g u n s casos d e t e n t a t i v a d e suicídio e p r i n c i p a l m e n t e n o uso de drogas psicodislépticas, c o m o a p s i l o c i b i n a , a d i e t i l a m i d a do ácido lisérgico, a heroína, e de a l g u m a s drogas psicoanalépticas, c o m o o c r a c k , a cocaína e os anfetamínicos, m u i t a s vezes associados a outros fármacos, c o m o o álcool. Esse último merece u m a atenção especial e m v i r t u d e d o g r a n d e número de pessoas p o r t a d o r a s d a doença d o alcoolismo. Observa-se e m C T I s gerais internações de pacientes p o l i t r a u m a t i z a d o s vítimas de acidentes, quedas, atropelamentos, acidentes automobilísticos etc. E m geral, o p a - ciente é a t e n d i d o nos Prontos-Socorros e, u m a vez c o n s t a t a d a a g r a v i d a d e d o caso, e n c a m i n h a d o a o C T I . Por se t r a t a r de a t e n d i m e n t o de urgência e de inúmeras vezes o paciente encontrar-se inconsciente o u não apresentar condições de fornecer dados à equipe, seguem-se os p r o c e d i m e n t o s d e urgência, d e i x a n d o p a r a o u t r o m o m e n t o a a n a m n e s e m a i s d e t a l h a d a d o paciente. D e n t r e esses pacientes p o d e m o s e n c o n t r a r alcoólatras crónicos, que, ao r e t o m a r e m a consciência j á n o C T I , depois de a l g u m t e m p o d e internação, e n t r a m e m síndrome d c abstinência o u , c m o u t r o s casos, e m " d e l i r i u m t r e m e n s " . A síndrome d e abstinência d o álcool é u m q u a d r o b a s t a n t e c l a r o , d e v e n d o ser a v a l i a d o pela e q u i p e p a r a que m e d i d a s c o m p l e m e n t a r e s a o p o l i t r a u m a t i s m o sejam t o m a d a s , inclusive p r o c u r a n d o e v i t a r o a g r a v a m e n t o deste. O s p r i n c i p a i s sintomas 5 8 A t m u l i n M i n t o IV.ic ( i l o i | i i o n o ( o n t i o d o l o i . i p i . i I n t o n s i v . i dc síndr • d e a b s l i n c n i 1.1 ali oólica s ã o : tremores dc e x t r e m i d a d e s , desorientação a u t o c alopsíquica, q u e i x a s d e d o n s de M I S , alterações d a senso-percepção c o m predominância d e alucinações tácteis e visuais (zoopsias), agitação p s i c o m o t o r a e i d e i a s persecutórias. A s m e d i d a s terapêuticas nesse m o m e n t o são médicas: desintoxicação, uso d c m e t a q u a l o n a o u administração c o n t r o l a d a d e álcool p a r a r e t i r a d a g r a d a t i v a deste, e o u t r a s a critério d o clínico q u e estiver a v a l i a n d o o p a c i e n t e . O b v i a m e n t e esse t r a b a l h o deve l e v a r e m consideração o q u a d r o clínico g e r a l d o p a c i e n t e . A o psicólogo cabe a avaliação n o diagnóstico d i f e r e n c i a l e t r a b a l h o i n i c i a l , a i n d a n o C T I , de sensibilização p a r a t r a t a m e n t o específico de alcoolismo e e n c a m i n h a m e n t o p o s t e r i o r à alta a serviço especializado, c) Psicoses Organocerebrais: desencadeadas a p a r t i r d e processo g r a d a t i v o de d e t e r i o r a - ção o u c o m p r o m e t i m e n t o f u n c i o n a l d o S N C . Esse g r u p o de psicoses exógenas é de prognóstico m a i s reservado, gerado p o r expansão d c t u m o r e s n o cérebro, processos infecciosos meníngeos, deterioração dos sistemas d e condução n e u r a l (na demência alcoólica e demência epiléptica, p o r exemplo), e n t r e o u t r o s . P r e d o m i n a m , c o m o sintomas psíquicos, confusão m e n t a l , fuga de ideias, delírios, crises de agressividade, desorientação auto e alopsíquica, despersonalização, labilidade afetiva. O q u a d r o de base nesses casos é c l a r o p e l a evolução clínica d o paciente, q u e m o r m e n t e se arrasta ao l o n g o d e vários anos c o m o processo psicótico se i n s t a l a n d o g r a d a t i v a m e n t e . E m a l g u n s casos de t u m o r e s cerebrais, pode-se t e r o a p a r e c i m e n t o dos distúrbios psiquiátricos antes de o u t r o s sintomas, d i f i c u l t a n d o a avaliação d o q u a d r o e m u m p r i m e i r o m o m e n t o . A i n d a nesses casos, alguns processos expansivos têm perspectiva cirúrgica e seu prognóstico m e l h o r a d o . O u t r o g r u p o de distúrbios psicológicos p o d e s u r g i r associado aos T C E s , A V C e a outros p r o b l e m a s de o r d e m neurológica. Nesse c a m p o e m p a r t i c u l a r a n e u r o p s i c o - l o g i a t e m , nos últimos anos, o b t i d o avanços significativos. Destacam-se distúrbios de gnosia e propriocepção, alterações d o h u m o r e c o m p r o m e t i m e n t o generalizados nas atividades m e n t a i s básicas. C o m o se m e n c i o n o u n o início, a g a m a de distúrbios psicopatológicos e c o m p o r t a - m e n t a i s é extensa e d e causas múltiplas. P r o c u r o u - s e a q u i d a r orientação geral e m relação a a l g u n s casos observados nos C T I s c o m m a i o r frequência. Recomenda-se aos interessados p r o c u r a r n o fim desse t r a b a l h o as Referências B i b l i o - gráficas c o m p l e m e n t a r e s p a r a estudos mais a p r o f u n d a d o s (14, 15, 16, 17, 18, 26). 5 9
- 37. P s il o l o i p . l I l o s p i t i i l . i i O Paciente em Coma no CTI D u r a n t e m u i t o t e m p o , e talvez a i n d a hoje, considerou-se q u e , sob o p o n t o de vista ilit intervenção psicológica n o paciente comatoso, quer p o r c o m a traumático, q u e r p o i < i anestésico, h a v i a m u i t o p o u c o o u n a d a a se fazer. P a r t i n d o - s e d o pressuposto de q u e o c o m a e r a i g u a l à ausência de v i d a psíquica, o u n i v e r s o m e n t a l d o paciente passou a ser simplesmente desconsiderado nos casos c m q u r este se e n c o n t r a v a nesse estado. N o entanto, u m a coletânea cada vez m a i o r de relatos, n o mínimo inquietantes, fornecido* p o r pacientes que saíram d o c o m a , sobre suas vivências, o u memória de vivências, no perít >< li i de c o m a , acrescida de pesquisas recentes sobre respostas e m o c i o n a i s e c o m p o r t a m e n t a l - , d o paciente comatoso, c o m e ç a m a a p o n t a r p a r a o u t r a r e a l i d a d e , a i n d a p o u c o conhecida, sobre a a t i v i d a d e m e n t a l d o paciente d u r a n t e o processo de c o m a . O fenómeno d a v i d a psíquica t e m sido alvo de atenção m a i s d e t a l h a d a de pesquisai li i res d o m u n d o i n t e i r o , p a r t i c u l a r m e n t e a p a r t i r d a década de 1990, c o n s i d e r a d a a década d o cérebro n o q u e t a n g e a i n v e s t i m e n t o s e m pesquisas nos g r a n d e s centros d e estudos d o m u n d o , p a r t i c u l a r m e n t e nos Estados U n i d o s . Avanços significativos, q u e c o m p r o v a m a existência de v i d a psíquica j á n o feto dc 6 meses de i d a d e g e s t a c i o n a l , até o m a p e a m e n t o t r i d i m e n s i o n a l d a atuação de sistemas intrapsíquicos n o cérebro h u m a n o através d o P E T S c a n n e r e d o S q u i d , têm p o s s i b i l i t a d o a estudiosos das neurociências d o m u n d o i n t e i r o desvendar a l g u n s dos incontáveis mistérios que e n v o l v e m o f u n c i o n a m e n t o d o cérebro h u m a n o , e s o b r e t u d o começar a construção di- u r n a p o n t e confiável c i e n t i f i c a m e n t e e n t r e cérebro e m e n t e . A l g u m a s subespecialidades novas c o m e ç a m a s u r g i r , c o m o a p s i c o l o g i a pré-natal (19,20,21) e a n e u r o p s i c o l o g i a (22, 23, 24). U m dos segmentos desses estudos a b a r c a o t e m a q u e o r a se desenvolve e passa p e l a i n q u i e t a n t e p e r g u n t a : há v i d a e m u m p a c i e n t e c o m a t o s o , e se há, c o m o detectá-la e acessá-la? O fenómeno d a consciência, q u e segundoJaspers (9) p o d e ser c o n s i d e r a d o c o m o " T o d o o m o m e n t o d a v i d a psíquica", t e m sido alvo de discussões e controvérsias entre diversos estudiosos, médicos, psicólogos, filósofos, fisiologistas, dentre outros tantos, não r a r o gerando m u i t o m a i s p e r g u n t a s d o q u e respostas. O f a t o d e o b s e r v a r - s e inúmeros r e l a t o s d e p a c i e n t e s saídos d o c o m a d e s c r e v e n d o conversas t i d a s e n t r e e q u i p e , visitantes o u o u t r a s pessoas à v o l t a dele, e m u m p e r í o d o e m q u e este estava sendo c o n s i d e r a d o c o m o i n c o n s c i e n t e , o u de d a d o s científicos m a i s c o n t u n d e n t e s , c o m o os apresentados pelo psicólogo n o r t e - a m e r i c a n o H e n r y B e n n e t t e m 6 0 A t i . o d i n i o i i t o l i < o l o ( | i ( o n o C o n t i o d o I p i a I n t e n s i v a 1'llt'l ( 2 : n , d e m o n s t r a m de loi m a bastante clara q u e o paciente sob eleito de anestesia geral n.io só pode c a p t a r o que ocorre a sua volta no c e n t r o cirúrgico, mas também encontra-se pai i ii u l . n m e n t e sugcstionávcl às eventuais inlórmações q u e absorve. Isso t u d o t e m levado Inúmeros profissionais inlensivislas a considerar o u t r o s fatores n a relação c o m o paciente comatoso q u e não só o e s t r i t a m e n t e biológico. S o b esse aspecto a l g u m a s considerações d e v e m ser feitas: ( ) Icnômcno q u e a b a r c a o processo S - * R , q u a l seja, a p a r t i r d a e n t r a d a de d e t e r m i - n a d o estímulo o u g r u p o s de estímulos n o S N C até a efetivação d a resposta, t e m sido alvo dc atenção dos pesquisadores, n a t e n t a t i v a de e x p l i c a r o q u e p o d e estar o c o r r e n d o c o m o paciente c o m a t o s o , algo c o m o a possibilidade de se absorver e c o m p r e e n d e r o estímulo. N ã o c o n s e g u i r acessar os meios p a r a a efetivação explícita d a resposta p o d e estar n o cerne das avaliações inexatas q u e às vezes se faz d o paciente e m c o m a , até p o r q u e se obtêm dados da consciência pelas respostas e g r a u de sofisticação destas. D e f o r m a esquemática tem-se: S i g n i f i c a n t e S — > • P e r c e p ç ã o — * - A p e r c e p ç ã o — * - D e c o d i f i c a ç ã o <j / © ©E x t e r n o V S i g n i f i c a d o C o m p r e e n s ã o — © — + - R e c o d i f i c a ç ã o — * - Eleição d o s m e i o s d e r e s p o s t a — » - A t i v a ç ã o d e s t e s — > - Emissão d a R e s p o s t a R ® © Esse processo, q u e se i n i c i a a p a r t i r d o a c o n t e c i m e n t o d o estímulo, v a i g r a d a t i v a m e n t e acessando processos m e n t a i s q u e se i n i c i a m p o r m e i o das A t i v i d a d e s M e n t a i s Básicas, p a r t i c u l a r m e n t e a senso-percepção: 1 - p r o s s e g u i n d o c o m a solicitação de intervenção de o u t r o s c o m p o n e n t e s d o a p a r e l h o psíquico, j á pertencentes ao g r u p o d e atividades m e n t a i s superiores, c o m o p e n s a m e n t o , memória, inteligência, afetividade, motivação e volição; 2 - até c u l m i n a r c o m a ativação dos m e c a n i s m o s específicos p a r a resposta, l i n g u a g e m (verbal e não verbal), respostas psicomotoras e t c ; 3 - o c a m i n h o que o evento percebido e conscien- t i z a d o p e r c o r r e p o d e estar c o m p r o m e t i d o e m a l g u m nível p e l a p a t o l o g i a o u situação q u e g e r o u o c o m a , m a s não necessariamente n o m o m e n t o p r i m e i r o d a percepção. Pelos fatos n a r r a d o s , sobre pacientes q u e descrevem as vivências e m u i t a s vezes até sua angústia e m 6 1
- 38. I'i< t >Ia >< | •. I I I n s p i l . l l . l l não c o n s e g u i r respi nu lei, I u< lo leva a crer <|uc, pelo menos nesles casos, o evento peri ol II 11 seu c a m i n h o até n o m í n i m o a compreensão (los estímulos, mas <|uc não houve c o n i l de efetivar-se a resposta. Pela ausência desta, p o r m e n o r q u e lóssc, os m e m b r o s da cquipt l o t a m levados a i n t e r p r e t a r , e r r o n e a m e n t e , a ausência d e consciência, v i n d o esta a i i d e n u n c i a d a p o r a l g u n s pacientes t e m p o s depois, q u a n d o estes r e c o b r a m não a cons cia, c o m o c o m u m e n t e se d i z , m a s a c a p a c i d a d e de r e s p o n d e r aos estímulos. O b v i ; temos inúmeros outros casos nos quais essa n a r r a t i v a não aparece n o discurso d o pai ii nti pós-coma, e o u t r o s a i n d a e m q u e a m o r t e sobrevêm antes m e s m o de u m a r e t o m a d a ' I | c a p a c i d a d e responsiva p o r p a r t e deste. Está-se m u i t o p e r t o , pela evolução dos meios de avaliação d o f u n c i o n a m e n t o cerebral, ih se c h e g a r ao p o n t o d e p o d e r a v a l i a r d e f o r m a c l a r a e o b j e t i v a até q u e p o n t o a v i d a psíquicf do paciente e m c o m a está ativa. N ã o obstante, e n q u a n t o esses recursos não estão disponíveil, acredita-se ser bastante a d e q u a d o considerar q u e a possibilidade de se m o b i l i z a r o pacient! p o r m e i o de comentários, visitas o u o u t r a s f o r m a s de estimulação d i r e t a p o d e a c a r i c i a i t a n t o reações positivas q u a n t o negativas neste. Esse t i p o de c u i d a d o é possível, e caberá .1 e q u i p e atentar p a r a ele. A s s i m c o m o caberá especificamente a o psicólogo p r o p i c i a r ao pa ciente estímulos positivos, possibilidades de contato c o m o m u n d o externo, p a r t i c u l a r m e n t e c o m coisas q u e l h e são significativas (obtém-se esse d a d o c o m os familiares) e sobretudo a família, que, d e v e n d o ser o r i e n t a d a a d e q u a d a m e n t e antes d a visita, p o d e e deve p a r t i c i p a i d o t r a b a l h o de estimulação. N o t a m - s e a q u i a l g u n s d a d o s c o m p l e m e n t a r e s significativo, que a p a r e c e m e m a l g u n s pacientes p o r m e i o d a l e i t u r a d o seu estado clínico g e r a l , c o m o p o r e x e m p l o : a u m e n t o d a PA e m m o m e n t o s m a i s críticos e m o c i o n a l m e n t e d e n t r o d o C T I ; alteração d a F C q u a n d o d a visita de f a m i l i a r e s o u de comentários i n a d e q u a d o s ao l a d o di 1 paciente; manifestações m o t o r a s "automáticas" i m e d i a t a m e n t e após a l g u m evento m o b i l i zante; e a l g u n s casos até o c h o r o , lágrimas escorrendo d o rosto i n e r t e de u m a pessoa não tão inconsciente, t a m p o u c o insensível a o g r a n d e d r a m a q u e a cerca. Gostaríamos d e falar neste parágrafo u s a n d o a p r i m e i r a pessoa, p a r a c o l o c a r m o s que t e m sido t a m b é m experiência nossa t o d a g a m a d e eventos m e n c i o n a d a . A c r e d i t a m o s , p o r t a n t o , q u e c o n s i d e r a r a possibilidade d e existência de v i d a psíquica n o paciente c o m a - toso, respeitandõ-o, e s t i m u l a n d o - o , estando a seu l a d o e daqueles q u e l h e são caros, p o d e não ser, c o m o m u i t o s a i n d a a c r e d i t a m , u m gesto v ã o , u m a p e r d a de t e m p o . Pode talvez representar o elo e n t r e o l i m b o d e i n c o m u n i c a b i l i d a d e e a v i d a d e relação e interação. Pode representar t a m b é m u m m o r r e r sentindo-se a c o l h i d o e respeitado n a sua d i g n i d a d e de pessoa, n o seu antigesto silencioso d e adeus aos q u e ficam... 6 2 AliMiiliineiilo !'• loipi o i u . < e n l i o ile liM.ipia Intensiva Roferências B i b l i o g r á f i c a s (I) BIRD, B. Conversando < ofTl 0 Pâi lente. São Paulo: Manole, 1978. • LOPES, O.C. A Medicina no Tempo. São Paulo: Melhoramentos, 1970. ( I) Rev. Alma Ata, Publ. O r g . Panamericana d e S a ú d e , 2- Semestre, 1977. (4) ROSS, E.K. Sobre a Morte e o Morrer. São Paulo: Martins Fontes, 1979. (5) Perguntas e Respostas Sobre a Morte e o Morrer. São Paulo: Martins Fontes, 1981. (6) AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual de Diagnóstico e Estatística de Mente (DSM- lll-R). São Paulo: Manole, 1989. (/) MACHADO, A. Neuroanatomia Funcional. São Paulo: Atheneu, 1974. (8) MUNIZ, M. O Tratamento da Angina e do Enfarto. Rio d e Janeiro: Guanabara Koogan, 1977. (9) JASPERS K. Psicologia Geral. São Paulo: Atheneu, 1973. (10) SELYE, H. The Story ofthe Adaptation Syndrome. Nova York: Grune e Stratoon, 1952. (II) LEVY, N.B. "Aspectos P s i c o l ó g i c o s de Pacientes Sob H e m o d i á l i s e no Downstate Medicai Center". In: Clínicas Médicas da América do Norte. Rio de Janeiro: Interamericana Ltda., 1977. (12) GARMA, A. "Sobre Factores Del S u i c í d i o " . In. Vandenberg, Pequena Psiquiatria. Buenos Aires: Bilbl. para el Hombre Actual, 1972. (13) FERREIRA, M.L. Intercorrências Psicológicas e P s i q u i á t r i c a s no Hospital Geral (monografia). São Paulo: Bibi. NÊMETON, 1992. (14) TOLLE, R. & SCHULTE, E. Manual de Psicopatologia. Porto Alegre: Maso, 1981. (15) BRIDGES, P.K. Emergências Psiquiátricas. São Paulo: Manole, 1976. (16) SPOERRI, T.H. Compêndio de Psiquiatria. São Paulo: Atheneu, 1972. (17) PAIM, I. Curso de Psicopatologia. São Paulo: Grijalbo Ltda., 1975. (18) MACKINNON et al. Avaliação Psiquiátrica na Prática Clínica. Porto Alegre: Artes M é d i c a s , 1988. (19) VERNY, T. A Vida Secreta da Criança Antes de Nascer. São Paulo: C. J. Salmi, 1989. (20) KLAUS, N. O Surpreendente Recém-Nascido. Porto Alegre: Artes M é d i c a s , 1989. (21) CUNHA, I. Treinamento Peri-Natal. Porto Alegre: Sagra D.C. Luzzatto, 1981. (22) POPPER, K. & ECCLES, J. Eu, o Seu Cérebro. São Paulo: Papirus, 1991. (23) LURIA, A.R. Fundamentos de Neuropsicologia. São Paulo: Edusp, 1984. (24) BARBIZET, ALLI. Manual de Neuropsicologia. São Paulo: Masson, 1985. (25) BENNET, H. In Journal of American Anestesiology Association, EUA., set. 1989. (26) SACKS, O. O Homem que Confundiu Sua Mulher com Um Chapéu. São Paulo: Imago, 1989. (27) SPITZ, R. O Primeiro Ano de Vida da Criança. São Paulo: Martins Fontes, 1979. (28) SZASZ, T. D o r e Prazer. Rio de Janeiro: Zahar, 1976. 6 3
- 39. I ' M( ()lc)(|l,l I l ( > ' . | ) l l . l l . l l R o t e i r o C o m p l e m e n t a r d e E s t u d o s ALEXANDER, F. Medicina Psicossomática. Porto Alegre: Artes M é d i c a s , 1999. ANGERAMI, V.A. (org.). Psicologia Hospitalar. São Paulo: T r a ç o , 1984. . A Psicologia Hospitalar. São Paulo: T r a ç o , 1988. . O Doente, a Psicologia e o Hospital. São Paulo: Pioneira, 2- edição, 1994, 1992. GEOFF, S. Além do Cérebro. São Paulo: McGraw-Hill, 1987. GUTTMANN, G. Introdução à Neuropsicologia. São Paulo: Manole, 1977. KASTENBAUM, R. et a/. Psicologia da Morte. São Paulo: Pioneira/Edusp, 1983. LAMOSA, B.W.R. (org.). Psicologia Aplicada à Cardiologia. São Paulo: Fund. Ed. BYK, 1990 LEPARGNEUR, H. O Doente, a Doença, e a Morte. São Paulo: Papirus, 1987. OLIVIERI, D. O Ser Doente. São Paulo: Cortez, 1984. PERESTRELO D. A Medicina da Pessoa. São Paulo: Atheneu, 1982. PITA, A. Hospital: Dor e Morte como Ofício. São Paulo: Hucitec, 1991. ROCH, F. Distúrbios Mentais Pós-Traumáticos. São Paulo: Liv. C. Humanas Ltda., 1973. SACKS, O. Uma Perna para se Apoiar. São Paulo: Imago, 1989. SZASZ, T. Dor e Prazer. Rio de Janeiro: Zahar, 1976. 6 4 Estudos Psicológicos do Puerpério Fernanda Alves Rodrigues Trucharte Berger Knijník Introdução Opresente capítulo t e m c o m o t e m a c e n t r a l a b o r d a r aspectos i m p o r t a n t e s d o período d o puerpério, i l u s t r a n d o , p o r m e i o d o desenho gráfico de a l g u m a s pacientes, senti- mentos, emoções e fantasias acerca desse m o m e n t o de transição. A escolha d o t e m a deve-se à necessidade de u m estudo m a i o r dessa fase de v i d a p a r t i n d o de vivências c o m o m e m b r o s integrantes de u m serviço dc G i n e c o l o g i a e Obstetrícia. É i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r q u e os sentimentos e reflexões a respeito d o puerpério d e v e m ser c l a r a m e n t e discutidos pela e q u i p e de saúde, pois, às vezes, i n t e r f e r e m c o m o dificuldades enfrentadas n a nossa r o t i n a . T a m b é m cabe-nos salientar que u m a intervenção psicológica neste período visa p r e v e n i r a saúde m e n t a l e física d a mãe e d o bebé, c o m o o b j e t i v o de e s t i m u l a r u m a ligação m a i s saudável entre a m b o s . P a r a sua realização, f o r a m u t i l i z a d o s recursos bibliográficos c o m o o b j e t i v o de f u n d a - mentá-lo t e o r i c a m e n t e e n f o c a n d o : características e m o c i o n a i s d o puerpério, o significado psicológico d a amamentação, o n a s c i m e n t o d o apego e aspectos d a assistência h o s p i t a l a r n o puerpério. P o s t e r i o r m e n t e , seguem-se os desenhos gráficos de a l g u m a s puérperas, p r o c u r a n d o entendê-las d i n a m i c a m e n t e q u a n t o ao seu f u n c i o n a m e n t o , e m u m a integração entre t e o r i a e prática. Por fim, há u m a conclusão sobre o q u e foi apresentado, f u n d a m e n t a d o e d i s c u t i d o ao l o n g o d o t r a b a l h o .
- 40. I ' M< o l o < | i . i I l i i s p i t i i l . i l Objetivos O a t e n d i m e n t o de puérperas teve c o m o objetivo compreender as emoções, sentimentos, Fantl sias e temores decorrentes desse período de transição, a l i v i a n d o as ansiedades presenti V i s a t a m b é m e s t i m u l a r u m a ligação m a i s saudável entre mãe e bebé, esclarecendo . i n f o r m a n d o acerca dos aspectos referentes ao puerpério. S o b r e t u d o , p r e v e n i r a saúde m e n t a l de a m b o s : m ã e e bebé. Metodologia Este t r a b a l h o f o i d e s e n v o l v i d o n o S e r v i ç o d e G i n e c o l o g i a e Obstetrícia d o H o s p i t a l | M a t e r n i d a d e P a n - a m e r i c a n o . A c l i e n t e l a a t e n d i d a é constituída de pacientes q u e p o s s u e m convénios p a r t i c u l a r e i c o m o : A m i l , U n i m e d , B l u c L i f e , Interclínicas etc. P a r a t a n t o f o r a m r e a l i z a d a s e n t r e v i s t a s i n d i v i d u a i s , a t e n d i m e n t o e m g r u p o , acom p a n h a m e n t o f a m i l i a r e orientação sobre m a n e j o das p a c i e n t e s c o m e q u i p e médica e de e n f e r m a g e m . A o término de c a d a a t e n d i m e n t o solicitávamos dois desenhos: figura h u m a n a e outro desenho q u e demonstrasse os sentimentos d o paciente naquele m o m e n t o de v i d a . Fundamentação Teórica 1. C a r a c t e r í s t i c a s Emocionais d o P u e r p é r i o S e g u n d o M a l d o n a d o (1985), o puerpério, assim c o m o a g r a v i d e z , é u m período bastante vulnerável à ocorrência d e crises, d e v i d o às p r o f u n d a s mudanças i n t r a e interpessoais desencadeadas p e l o p a r t o . K i t z i n g e r (apud M a l d o n a d o ) considera o puerpério c o m o o " q u a r t o t r i m e s t r e " d a g r a v i - dez, considerando-o u m período de transição que d u r a a p r o x i m a d a m e n t e três meses após 11 p a r t o , p a r t i c u l a r m e n t e acentuado n o p r i m e i r o filho. Nesse período, a m u l h e r torna-se espe- cialmente sensível, m u i t a s vezes confusa, q u a n d o a ansiedade n o r m a l e a depressão reativa são e x t r e m a m e n t e c o m u n s . Os primeiros dias após o p a r t o são carregados de emoções intensas e variadas. As primeiras 24 horas c o n s t i t u e m u m período de recuperação d o cansaço p o r causa d o p a r t o . A puérpera, e m geral, scnte-se d e b i l i t a d a e confusa, p r i n c i p a l m e n t e q u a n d o o p a r t o é feito sob narcose. A l a b i l i d a d e e m o c i o n a l é o padrão m a i s característico d a p r i m e i r a s e m a n a após o p a r t o : a 6 6 I st I H l o s o l o i | i < o s d o r u m | l e i ii i c o l o r i a e a depressão alternam i c r a p i d a m e n t e , p o d e n d o cstti última atingir grande intensi- dade. A l g u n s autores c o n s i d e r a m que esses sintomas são devidos às mudanças bioquímica! que se processam logo após o p a r l o , lais c o m o a u m e n t o da secreção dc coi Iicocsleioides e a subila queda dos níveis h o r m o n a i s . Supõem também a atuação dc outros lalores, (ais ci uni > as frustrações e m o n o t o n i a d o período de internação c a passagem da situação de espera ansiosa típica d o f i m d a gravidez p a r a a conscientização d a n o v a realidade, que, ao lado da satisfação d a m a t e r n i d a d e , significa também a responsabilidade de a s s u m i r novas tareias e a limitação de a l g u m a s atividades anteriores. A s vezes é difícil d e t e r m i n a r a l i n h a divisória entre a n o r m a l i d a d e e a p a t o l o g i a n o caso d a depressão pós-parto. D c todo m o d o , a inien silicação o u permanência dos sintomas depressivos a l g u m a s semanas pós-parto m c i c i e m ser vistas c o m mais c u i d a d o . O b s e r v a m o s , neste p e r í o d o ( c o n f o r m e Soifer), estados d e confusão na p a r i n l c , ansiedades de e s v a z i a m e n t o e d e castração, o u seja, a ambivalência e n t r e o p e r d i d o > gravidez) e o a d q u i r i d o (o filho). U m aspecto i m p o r t a n t e é q u e , p a r a a mãe, a r e a l i d a d e d o feto " i n útero" não <• a me .ma r e a l i d a d e d o bebé recém-nascido, e p a r a m u i t a s m u l h e r e s é difícil fazer essa transição, especialmente as q u e a p r e s e n t a m forte dependência i n f a n t i l e m relação à própi ia mie ou ao m a r i d o . P o d e m f a c i l m e n t e gostar d o f i l h o e n q u a n t o a i n d a está d e n t r o delas e ain.o u m a i m a g e m i d e a l i z a d a d o bebé, m a s não a r e a l i d a d e d o recém-nascido. A s observi da a u t o r a m o s t r a m q u e isso o c o r r e p r i n c i p a l m e n t e nas m u l h e r e s q u e t e n d e m a a< reditftl que seu bebé será " d i f e r e n t e " - t r a n q u i l o , q u e c h o r a p o u c o , d o r m e à noite desde etc. - , n e g a n d o a n t e c i p a d a m e n t e a r e a l i d a d e de u m bebé nas p r i m e i r a s semanas de a d i a n t e d o q u a l se sentem f r e q u e n t e m e n t e assustadas e confusas c o m a responsabilidade dos c u i d a d o s m a t e r n o s . K i t z i n g e r (apud M a l d o n a d o ) c o m e n t a q u e , n a gravidez, o filho é m u i t a s vezes sentido c o m o p a r t e d o c o r p o d a mãe e, p o r essa razão, o n a s c i m e n t o p o d e ser v i v i d o c o m o u m a amputação. A p ó s o p a r t o , a m u l h e r se dá c o n t a de q u e o bebé é o u t r a pessoa: torna-se necessário e l a b o r a r a p e r d a d o bebé d a fantasia p a r a e n t r a r e m c o n t a t o c o m o bebé real Essa tarefa se t o r n a p a r t i c u l a r m e n t e penosa n o caso de crianças que nascem c o m problemas graves o u c o m malformações extensas. A c r e d i t a - s e q u e u m a intervenção n o puerpério, c o n s i d e r a d o c o m o crise v i t a l para a m u l h e r , é fator de prevenção p a r a a q u a l i d a d e d a relação mãe x f i l h o e mãe v filho . S e g u n d o a l g u n s autores, o período de duração d o puerpério é variável. N o e n l ; sabemos q u e os p r i m e i r o s seis meses após o p a r t o s e r v e m c o m o parâmetro na avaliação d a saúde m e n t a l d a m u l h e r q u a n d o d a elaboração desta fase. 6 /
- 41. r - .i i <>i<><11.11icv.pit.ii.n A l g u n s liospilais p e r m i t e m o estabelecimento d o sistema de alojamento conjunto " ||J i n " o bebé p e r m a n e c e no q u a r t o c o m a mãe, que cuida dele e geralmente dispõe da ajill|| de enfermeiras. O alojamento c o n j u n t o t e m a grande v a n t a g e m de evitar a separaçãi i dc ma> e f i l h o e m u m a época tão c r u c i a l p a r a a consolidação d o vínculo m a t c r n o - l i l i a l . Portanlil o alojamento c o n j u n t o p o d e ser considerado u m a etapa n a preparação p a r a a m a t e i nii Im I, a m p l i a n d o o a t e n d i m e n t o obstétrico p a r a o período de pós-parto, c o m o objetivo de satislii i , as necessidades físicas e emocionais de p r o x i m i d a d e e c o n t a t o entre mãe e filho. A s possíveis consequências benéficas d o a l o j a m e n t o c o n j u n t o dependerão n u m , . ,|< aspectos d a p e r s o n a l i d a d e d a mãe. E i m p o r t a n t e salientar que o puerpério causa grande i m p a c t o n o m a r i d o , q u e pode i .1 p a r t i c i p a r ativamente dos cuidados d o bebé, d i v i d i n d o c o m a m u l h e r a responsabilidadi | dando-lhe apoio e encorajamento, o u sentir-se m a r g i n a l i z a d o , rejeitado n a relação mãe-filho sentimentos que t e n d e m a agravar-se c o m a abstinência sexual das p r i m e i r a s semanas e com d m a i o r envolvimento d a m u l h e r c o m o bebê. E m muitos casos, o m a r i d o recorre a mecanis 1 de fuga, m e r g u l h a n d o n o t r a b a l h o o u e m relações extraconjugais. A intensidade das vivências do parto e a regressão da esposa induzem-no também a um estado depressivo e regressivo, embora menos intenso, que se choca com as exigências impostaspelo puerpério da mulher. Por outro lado, sente-se necessidade de apoio e estímulo; encontra-se sozinho em casa, assumiu nova responsabilidade, experimenta um sentimento ante esse desconhecido que é o bebê, agora seu rival definido (Soifer, 1980, p. 70). E m caso de mães multíparas, observa-se também u m g r a n d e i m p a c t o d o puerpério m 19 o u t r o s filhos. O s sentimentos m a i s típicos são de ciúme, traição e a b a n d o n o . E n f r e n t a m t a m b é m u m a situação de crise, c o m m u i t a s mudanças: a m ã e u m d i a sai de casa e não v o l t a , ausenta-se p o r a l g u n s dias e ao v o l t a r t r a z c o m ela u m bebê q u e passa a solicitai .1 m a i o r p a r t e de seu t e m p o e de sua atenção. São c o m u n s os s i n t o m a s regressivos p o r p a r t e dos o u t r o s filhos, tais c o m o : v o l t a r a m o l h a r a c a m a , q u e r e r m a m a d e i r a o u c h u p e t a , solicitar atenção e c u i d a d o s etc. C o n f o r m e V i d e l a (1973): " U m irmão é a m a i o r r i q u e z a psicológica q u e os pais p o d e m d a r ao filho. Será o c a m i n h o q u e o conduzirá à socialização h u m a n a , o m o d o m a i s simples o n d e aprenderá a c o m p a r t i l h a r , a receber e d a r , a q u e r e r e ser q u e r i d o p o r alguém de seu m e s m o sangue e/ou o u t r o ser s e m e l h a n t e " . O u t r o fator i m p o r t a n t e a c o n s i d e r a r são as influências c u l t u r a i s , sociais e económicas relacionadas ao puerpério. 6 8 Estudos Psicológicos do Puerpério Segundo I lelene Deutch (1960), o | rsso psíquico do puerpério, c m seu conjunto, depende naturalmente ,|u . u i i b i e i i i e , d.i situaç cal de vida, dos costumes dos pais, da família etc. Por l i t n , V i d e l a (1973) explica q u e a mulher não necessita q u e l h e d i g a m o s c o m o o bebê deve ficar n o peito, n e m q u a n d o e n e m q u a n t o t e m p o de cada lado. O q u e deve acontecer e 11111 método de ensaio c e r r o p o r m e i o desta d e l i c a d a a p r e n d i z a g e m t a n t o d a criança t o m o d a mãe. 2. C o n s e q u ê n c i a s d e u m M a u P u e r p é r i o I V s t a c a r e m o s a g o r a as manifestações d a depressão p u e r p e r a l e x a c e r b a d a , c o n h e c i d a c o m u m e n t e c o m o psicose p u e r p e r a l . T a l estado caracteriza-se pelo repúdio t o t a l ao bebê: a paciente não quer vê-lo, a t e r r o - riza-se c o m ele, p e r m a n e c e triste, afastada, ausente, sofre insónia, inapetência, descuida-se d a própria aparência, não se veste, não se b a n h a n e m se penteia. M u i t a s vezes faz referência a alucinações g e r a l m e n t e a u d i t i v a s o u e x p r i m e ideias delirantes. T a l estado p o d e r e m i t i r p o r si m e s m o , ao cabo de alguns dias, semanas o u meses. N a remissão, é m u i t o i m p o r t a n t e a capacidade dos f a m i l i a r e s p a r a tolerar, absorver e m o d i f i c a r a ansiedade q u e d e t e r m i n a o q u a d r o : ansiedade de esvaziamento o u de castração. A s ideias delirantes são d o t i p o p a - ranoide: alguém v e m r o u b a r a paciente, matá-la, envenená-la. T a m b é m p o d e m apresentar sentimentos de autodepreciação e autocensura c o m características melancólicas: ela se vê inútil, imprestável, não sabe se poderá c r i a r os filhos etc. À s vezes, esse q u a d r o é tão intenso q u e p r o d u z a l a r m e n a família e se r e c o r r e então ao p s i q u i a t r a . E n t r e as manifestações a l a r m a n t e s p o d e m o s m e n c i o n a r as tentativas de suicídio o u o ataque d i r e t o ao bebê. E m geral, antes de chegar à ação, a puérpera c o m u n i c a suas intenções nesse sentido, p e d i n d o ajuda. O u t r a f o r m a de depressão a n o r m a l é a maníaca. A puérpera age c o m o se n a d a tivesse a c o n t e c i d o , mostra-se a l e g r e e não se o c u p a d o bebê. A p a r t i r d a s e g u n d a o u t e r c e i r a semana, p r o c u r a p e r m a n e c e r o m a i s afastada possível d o filho, d e i x a n d o - o aos c u i d a d o s de o u t r a pessoa. A a n o r m a l i d a d e se e x p r i m e p o r u m estado de tensão p e r m a n e n t e , i r r i t a - b i l i d a d e e h i p e r a t i v i d a d e . 3. O P u e r p é r i o e a A m a m e n t a ç ã o A p ó s o p a r t o , os pais se d e f r o n t a m c o m a percepção das diferenças entre o " b e b ê i m a g i - n á r i o " (gestação) e o " b e b ê r e a l " , c o m suas características e p e c u l i a r i d a d e s . O período d o puerpério t r a z m u i t a s transformações decorrentes d o ajustamento a u m a r e a l i d a d e n o v a . 6 9
- 42. P s ic o l o g i a H o s p i t a l a r A interação mãe-bebê c o início dessas m a m a d a s logo após o p a i to nos compre ivaiH I existência de u m a s i n t o n i a sutil entre a d u p l a . Q u a n d o existe u m e n t e n d i m e n t o e h a r m o n i a entre a mãe o seu f i l h o no m o m e n t o 'la amamentação, o leite flui n o r m a l m e n t e e v a i acontecendo u m a regulação entre a sui çau d a criança e a liberação d o leite p r o d u z i d o . Por o u t r o lado, q u a n d o há desarmonia no contato d a m a m a d a , surgem várias d i f i c u l d a d e e p r o b l e m a s q u e b l o q u e i a m a lactação, i n i b i n d o a produção e/ou a liberação d o leite A l é m de u m a falta de s i n t o n i a entre b o c a e m a m i l o , d i f i c u l d a d e s d a mãe, d a criança, e boicotes f a m i l i a r e s , a instituição h o s p i t a l a r c o m sua r o t i n a rígida e falta de a l o j a m , c o n j u n t o c o n t r i b u e m p a r a maiores p r o b l e m a s nesse período. O u t r a questão i m p o r t a n t e é que o leite é u m p r o d u t o i n t e r i o r do corpo, assim c o m o a mens- truação e o gozo sexual. Assim, se p r e d o m i n a u m a autoimagem de que o interior do corpo é ruim e seus produtos, contaminados (essa autoimagem é o r i u n d a de vivências relativas à culpa sexual, doenças, infertilidade, abortos etc), a amamentação pode ser "sabotada" desde o início. A ligação sexo e amamentação t a m b é m deve ser considerada, pois há u m a dissocia ção entre m a t e r n i d a d e e sexo, t o r n a n d o difícil esta integração p a r a h o m e n s e mulheres; m u i t o s h o m e n s se u n e m ao " n ã o q u e r e r a m a m e n t a r " d a m u l h e r , d e s e s t i m u l a n d o - a p a r a a amamentação, ao colocá-la c o m o antagónica ao e n c o n t r o sexual. A puérpera " m ã e recém-nascida" p r o v o c a inveja n o h o m e m , f a m i l i a r e s e profissionais de saúde c o m sentimentos contraditórios: pois a " n u t r i z " detém o p o d e r de a c o l h e r v i d a e n u t r i - l a a p a r t i r de seu próprio c o r p o . Neste período, a m u l h e r torna-se vulnerável às pessoas e situações q u e a c e r c a m , e a amamentação fica i n f l u e n c i a d a p o r fatores e obstáculos q u e d e v e m ser analisados. Por fim, é i m p o r t a n t e ressaltar q u e , nas m u l h e r e s e m q u e o " n ã o q u e r e r " a m a m e n t a r torna-se u m a escolha, a possibilidade de ser b o a mãe não se esgota n o ato de a m a m e n t a r , m a s , s o b r e t u d o , n a i n t i m i d a d e e e m favorecer o d e s a b r o c h a r de seu filho. 4. O N a s c i m e n t o d e A p e g o M u i t o s autores a f i r m a m que o processo de formação d o vínculo mãe-filho inicia-se d u r a n t e a gravidez. E m a l g u m a s m u l h e r e s , os vínculos afetivos c o m seus bebés se i n i c i a m o u se i n t e n s i f i c a m ao aparecer os m o v i m e n t o s fetais. K l a u s e K e n n e l l (1978) r e l a t a m q u e esse s e n t i m e n t o de apego começa e m u m pós-parto i m e d i a t o , c h a m a n d o - o período sensível. B o w l b y (1981) salienta que existem condições necessárias p a r a que o apego se dê entre mãe e filho. E n t r e elas seria a sensibilidade d a m ã e d i a n t e dos sinais d o bebê, c o m o também 7 0 1 s t I I , l o s 1'sll l l l t l l j l l o s d o P i l e i p e i l o a i apaeidade d o bebé para scnlii q u e suas i n i c i a l i v a s sociais l e v a m a troca afetiva c o m s u a mãe. Esse autor acredita que ao tél mi lo p r i m e i r o a n o a d u p l a mãe-bebê já tenha desen- v o l v i d o u m padrão próprio de interação. De a c o r d o c o m estudos realizados nesta área, o c o r r e nas mães u m a d u p l a identificação: i u n i o feto e c o m sua própria mãe. 1, i m p o r t a n t e salientar neste sentido q u e as relações estabelecidas pelas mães c m sua família dc o r i g e m p o d e m i n f l u e n c i a r a ligação c o m seu filho. A s s i m c o m o também o desejo de gravidez, a e x p e c t a t i v a d o sexo d o nené, as fantasias anteriores ao n a s c i m e n t o deste, as frustrações e sentimentos o c o r r i d o s neste período leni ligação d i r e t a n a interação d a d u p l a mãe-bebê. D e n t r e os s e n t i m e n t o s q u e s u r g e m nas m u l h e r e s , a tristeza p e l a separação c p e r d a o c o r r e e m todos os p a r t o s c o m s i g n i f i c a t i v a frequência. Essa sensação de perda ocorre em todas as mulheres depois de qualquer tipo deparlo, a consequência do período realmente gratificante em que carrega o bebê dentro de si (Brazelton, 1988, />. 95). E m t o d o p a r t o existe u m c u r t o período e m q u e sobrevêm a sensação de p e r d a e sepa- ração de u m a p a r t e m u i t o a m a d a d o próprio c o r p o . A l g u m a s instituições h o s p i t a l a r e s s e n t e m q u e a separação entre a m ã e e seu f i l h o é desnecessária e tóxica p a r a a m b o s . Segundo K l a u s - K e n n e l l (1978), "este vínculo entre mãe e filho é a fonte de onde e m a n a m , depois, todos os vínculos que haverão de ser estabelecidos pela criança e que constituem a relação que se formará d u r a n t e o curso d a criança. Para toda a v i d a , a força e a qualidade deste laço i n f l u i sobre a qualidade de todos os futuros vínculos que serão estabelecidos c o m outras pessoas". C o m isso é i m p o r t a n t e c o n c l u i r q u e a q u a l i d a d e d a relação entre m ã e e filho i n f l u e n - cia d i r e t a m e n t e o d e s e n v o l v i m e n t o físico e e m o c i o n a l d o bebê, f o r m a n d o a base para u n i progresso a d i c i o n a l posterior. 5. A s p e c t o s da Assistência Hospitalar no P u e r p é r i o M e s m o antes, n a própria gestação, o obstetra não se restringe somente aos exames rotineiros nos a t e n d i m e n t o s , m a s t a m b é m e m estar atento às necessidades e m o c i o n a i s d o paciente, O obstetra é figura i m p o r t a n t e c o m q u e m a m u l h e r j á estabeleceu u m vínculo quando a a c o m p a n h o u n o pré-natal, e t a m b é m e especialmente neste m o m e n t o d o puerpério e m que todos d e d i c a m atenção somente ao bebê.
- 43. P s ic o l o g i a H o s p i t a l a r A r o t i n a e m u m hospital p o d e ser n o c i v a p a r a a mãe o s e u bebé, l ' m a delas s e i i l , 1 , t r a z e r o recém-nascido para a mãe somente 24 horas após o p a r l o , q u a n d o vários estudo! entre eles de K l a u s e K e n n e l , d e m o n s t r a m q u e essa separação interfere negativamente na consolidação d o vínculo mãe-bebê, i n t e n s i f i c a n d o a depressão pós-parlo e prejudit andl a amamentação. O u t r o fator que nos faz pensar c o m o nocivo seria o berçário, pois i m p l i c a u m a separai, a n mãe-bebê e e m u m a r o t i n a " a r t i f i c i a l " , s a b o t a n d o a amamentação. O bebê, q u a n d o i I m a m a d e i r a n o berçário, chega ao q u a r t o d a m ã e j á s e m fome, p r e j u d i c a n d o a p r o d u ç l l de leite. Faz-se necessária aí a ação t a n t o d o obstetra q u a n t o d o p e d i a t r a , suspendendo • m a m a d e i r a s . O a l o j a m e n t o c o n j u n t o traz m u i t a s vantagens p a r a m u i t a s mulheres. U m m a i o r contato d o bebê c o m seus pais d i m i n u i a ansiedade d a saída p a r a casa, u m a vez q u e a m ã e já sai d a m a t e r n i d a d e sabendo l i d a r c o m seu filho. O a m b i e n t e d a m a t e r n i d a d e d e v e r i a ser m a i s caseiro d o q u e h o s p i t a l a r p a r a q u e ., m u l h e r pudesse sentir-se a c o l h i d a . À s vezes, n e m t u d o o c o r r e b e m , o u seja, q u a n d o m ã e e filho n e m s e m p r e estão em perfeitas condições, instalando-se u m a situação crítica d e c u i d a d o s especiais. Q u a n d o nasce u m a criança m a l f o r m a d a o u m o r t a , instala-se u m a situação d e crise n a família. A criança q u e m o r r e ao nascer e m decorrência de acidente (e não d a malformação e m g e r a l , suscita p r o f u n d o s sentimentos de p e r d a e depressão - a m u l h e r e a família se p r e p a r a r a m p a r a acolher o bebê, q u e sequer chega a i r p a r a casa. A m u l h e r sente-se espe- c i a l m e n t e d e p r i m i d a q u a n d o chega o leite, então sem função. A lactação, e m m u i t o s casos, cessa espontaneamente; e m o u t r o s , torna-se necessário o uso de substâncias i n i b i d o r a s . Q u a n d o a criança é m a l f o r m a d a , especialmente se nasce c o m deformações visíveis, sua m o r t e traz não só tristeza, mas também alívio, m u i t a s vezes inconfesso e v i v i d o c o m culpa. Casos Ilustrativos S o l i c i t a m o s desenhos d e o i t o puérperas cujas idades v a r i a v a m d e 19 a 4 5 anos. F o r a m p e d i d o s dois desenhos: o p r i m e i r o d e figura h u m a n a e o segundo de c o m o elas estavam se s e n t i n d o naquele m o m e n t o . A p a r t i r desses dados, j u n t a m e n t e c o m as entrevistas, pudemos traçar algumas caracterís- ticas gerais dessas puérperas e m u m t r a b a l h o e m q u e t e o r i a e prática se c o m p l e m e n t a m . 7 2 I s l l l l l o s 1 ' s i l o l o ( | l < o s d o 1 ' u e i p e l i o I n t e r p r e t a ç ã o d o s Desenhos I. Análise Individual Desenho 1 Dados de Identificação N o m e : M . K . Idade: 23 anos Estado C i v i l : casada N u d e filhos: 2a filho T i p o de p a r t o : n o r m a l Interpretação O desenho d a figura h u m a n a apresenta falta de mãos e pés, o q u e i n d i c a u m a d i f i c u l d a d e de c o n t a t o c o m o m u n d o . A falta d e base sugere c e r t a insegurança ("sem chão"). O círculo desenhado a c i m a d a cabeça pode refletir u m " p e s o " e m relação à maternidade: a paciente p o d e estar a m e d r o n t a d a c o m a n o v a situação de v i d a . N o s e g u n d o d e s e n h o a p a r e c e m p e r n a s e braços q u e b r a d o s , o q u e n o v a m e n t e p o d e i n d i c a r c e r t a d i f i c u l d a d e de c o n t a t o . Sente-se " a m p u t a d a " p a r a abraçar e crescer. O c o r r e n o v a m e n t e a ausência de base. N e s t e m e s m o d e s e n h o d e n o t a - s e u m a a m b i g u i d a d e e m relação aos s e n t i m e n t o s , ao m e s m o t e m p o e m q u e aparece u m a sen- sação de felicidade. Percebe-se t a m b é m u m a sensação d e c h o r o e tristeza. A l é m disso, é u m desenho i n f a n t i l i z a d o . 7 3
- 44. 7 4 I t l l d i i ' . I i < < > 11 >• 11 • I I ' . i l n Desenho 2 Dados de Identificação N o m e : S . k . Idade: 2H anos Kstado ( l i v i l : casada N " d c filhos: 1" filho l i p o de p a r t o : n o r m a l Interpretação ( ) desenho d a figura h u m a n a aparece envolto, protegido, o que p o d e d e n o t a r certa confusão entre ela (mãe) e o bebê. O seu desejo de p r o - teção é m a r c a n t e . A face h u m a n a não apresenta orelhas, o que p o d e i n d i c a r p a s s i v i d a d e e d i f i c u l d a d e de c o n t a t o . A ausência de braços c o r r o b o r a esta ideia. N ã o a p a r e c e m n o d e s e n h o os m e m b r o s inferiores e somente p a r t e dos superiores, o que nos mostra u m p r o f u n d o desconhecimento d o próprio c o r p o . O segundo desenho aparece m u i t o i n f a n - t i l i z a d o . N ã o há u m a distinção entre casa e telhado, o q u e p o d e s u g e r i r a f a l t a de diferenciação entre v i d a i n s t i n t i v a e v i d a e m o c i o n a l . A casa, a árvore e a flor m o s t r a m - s e " s o l - tas", apesar d a t e n t a t i v a de base, o que p o d e i n d i c a r c e r t a insegurança.
- 45. I D e se n h o [i Dados I/I Identificação N o m e : (!.F. I d , i d e : l ! l anos Estado ( iivil: (asada N " d e filhos: l " f i l h o I i p o de p a r t o : cesárea Interpretação N o d e s e n h o d a f i g u r a h u m a n a , os o l h o s apresentam-se fechados, o q u e p o d e i n d i c a r i m a t u r i d a d e p a r a e n f r e n t a r a n o v a situação de v i d a . O nó n o pescoço e o cinturão p o d e m su- g e r i r q u e a paciente sente-se " f e c h a d a " p a r a a v i d a sexual. N o v a m e n t e aparece a ausência de base, o que p o d e i n d i c a r c e r t a insegurança. N o segundo desenho aparecem três coquei- ros e m t a m a n h o s diferentes, q u e p o d e m ser vistos como a mãe, o pai e a filha recém-nascida. E interessante observar o m e s m o traçado e m dois dos c o q u e i r o s , o q u e p o d e d e m o n s t r a r identificação c o m o m e s m o sexo. O s cocos p o d e m s i m b o l i z a r a capacidade de gerar. O corte v e r t i c a l que aparece desenhado n a folha pode d e m o n s t r a r que a paciente sente-se fechada p a r a outras coisas; é c o m o se u m a de- t e r m i n a d a fase tivesse acabado e outra prestes a se iniciar. O sol representa u m a figura superegoica. I • . I l i d i r . P M I I i l i n | i i n s ( I n 1'iHH | m i ii i
- 46. 7 8 I '. l l l i ll ,'. I '•,!( II ||. , ,• l)«'NI'Illl(> 'I Dmlin dr Identificação N u m e : A.( I. idade: 37 anos l.sl.ido ( l i v i l : (asada N " dc filhos: 3" filho T i p o dc p a r t o : cesárea Interpretação < íhservando o desenfio d a f i g u r a h u m a n a , BOta-se que o braço d i r e i t o aparece q u e b r a d o c há a ausência dc mãos, o q u e p o d e s u g e r i r d i f i c u l d a d e de c o n t a t o e talvez p o u c a d i s p o - n i b i l i d a d e p a r a a m a t e r n i d a d e . N o segundo desenho aparecem duas m o n t a - nhas que p o d e m s i m b o l i z a r os seios. T a m b é m aparece u m c a m i n h o l e v e m e n t e t o r t u o s o , o que p o d e r e p r e s e n t a r a c h e g a d a desse n o v o filho e a necessidade de mudanças. 4 K
- 47. 8 0 Desenho > /W m de Identificação Nome: M.(!. Idade: 24 anos I . S I . K I O ( l i v i l : ( a s a d a N " . l c filhos: I " filho I ' i p o de p a r l o : cesárea Interpretação A figura h u m a n a mostra-se não i d e n t i f i c a d a i o n í , i f i g u r a f e m i n i n a , p o d e n d o nos i n d i c a r BUe . i paciente não se sente i d e n t i f i c a d a c o m o próprio sexo. A p a r e c e , s i m , u m a g r a n d e identificação c o m o bebê. P a r e c e n ã o s a b e r r e p r e s e n t a r s i m b o l i - c a m e n t e seus s e n t i m e n t o s , u t i l i z a n d o - s e d a escrita p a r a isso. N o s e g u n d o d e s e n h o a p a r e c e t a m b é m a escrita c o m o u m a f o r m a de não simbolizaçâo adequada de seus sentimentos. I s t t l d o s l i . o l o ( | l i o I > I I O | | I O M O (11
- 48. I i< ()l()(|j.l I I -.11a<11>•. I o l o ( | ( I n 1 ' I H I I D c S f l l l l O !> Qadoi de Identificação Nome: M.l). li Lu le: 'M) anos listado ( livil: casada N " de filhos: 3 " filho Ti|><> dc p a r t o : cesárea e l i g a d u r a tubária Interpretação Ni I (lesciilio da figura h u m a n a aparece nos olhos a ausência de p u p i l a , p o d e n d o d e n o t a r c e r t a d i f i c u l d a d e i n t e r n a d e v i s u a l i z a r as coisas. Aparece u m a transparência na área genital, o que nos faz pensar e m u m a dificuldade nesta área, p r i n c i p a l m e n t e c o m a procriação. Parece u m a pessoa sofrida, m a r c a d a pela < la. Podemos observar isto pela face d a figura h u m a n a , b e m c o m o pela dureza d o desenho. ( ) desenho aparece s e m base, i n d i c a n d o certa insegurança. N o segundo desenho a perspectiva d a m a - ternidade é vista c o m o u m a castração. Parece q u e a " a l e g r i a " d a l i g a d u r a tubária está se s o b r e p o n d o à situação d a m a t e r n i d a d e .
- 49. P s ic o l o g i a H o s p i t a l a r 8 4 D e s e n h o 7 Dados de Identificação Home: E.S. [dade: 45 anos l i s t a d o ( avil: separada N " de filhos: <i"lilho l i p o dc p a r t o : n o r m a l Interpretação A l i s u r a h u m a n a aparece bastante c o m p r o - m e t i d a , pois não há u m a discriminação entre a s pessoas e os a n i m a i s . ( ) desenho das pessoas está bastante dis- t o r c i d o e d e f o r m a d o . Há u m e n q u a d r a m e n t o do desenho, o que p o d e i n d i c a r c e r t a r i g i d e z . Pode-se s u g e r i r também u m a v i d a difícil, u m e m p o b r e c i m e n t o d a v i d a afetiva. N o segundo desenho há u m a desproporção entre casa, árvore, r a m o de flores e folha. A casa •parece rodeada de objetos b e m maiores, o que pode sugerir sensação de medo. A paciente parece viver e m u m m u n d o dc coisas perigosas. O s desenhos n o v a m e n t e a p a r e c e m e n q u a - d r a d o s , o que p o d e i n d i c a r r i g i d e z . A casa aparece " s o l t a " no ar, o que p o d e i n d i c a r c e r t a insegurança.
- 50. 8 6 I •• t l l d o ' . !'• Ió(|i< <)•. ( l o 1 ' l l n l | x.| I . . D e s e n h o 8 Dados dc Identificação N c: K . I . . Id.ide: 2.r) anos Estado ( l i v i l : casada N a d e filhos: 3 a filho T i p o de p a r t o : cesárea Interpretação A figura h u m a n a desenhada é d o sexo m a s c u - lino, o que pode sugerir a falta de identificação I I n 1 1 o próprio sexo e q u a n t o a experiência d a m a t e r n i d a d e p o d e ser difícil p a r a esta paciente. ( ) desenho aparece de p e r f i l , o q u e p o d e representar c e r t a d i f i c u l d a d e de e n f r e n t a r o meio. • A p a r e c e a ausência de base, o q u e p o d e i n d i c a r c e r t a i n s e g u r a n ç a d i a n t e d a n o v a etapa de v i d a . N o segundo desenho, a p a r e c e m cinco p e i - xes, q u e p o d e m i n d i c a r sua situação f a m i l i a r a l u a i (ela, o m a r i d o e os três filhos). Este d e s e n h o d e n o t a c e r t a regressão e m função d o m e i o líquido q u e aparece. f t /
- 51. Psicologia Hospitalar I sl l l l l n s l i ( ili> P l l l t i p i - l l o I n t e r p r e t a ç ã o Geral d o s D o s o n h o s G r á f i c o s i r desenhos rsi udados dni<>lam tinia v a r i e d a d e de sentimentos caracterizados p o r a l e g r i a , doi . onfusão e sinais de a p a r e n t e tristeza. Esses s e n t i m e n t o s p o d e m ser c o n s i d e r a d o s a d e q u a d o s se p e n s a r m o s q u e provém de pacientes q u e a c a b a r a m d c g a n h a r seus bebés i q u e . d c certa f o r m a , lerão d c r e o r g a n i z a r suas v i d a s c o m a c h e g a d a de alguém n o v o na família. ( I I I I I I I I já loi a b o r d a d o a n t e r i o r m e n t e , nesse m o m e n t o s u r g e m dúvidas, necessidade dc mudança dc papéis, reestruturações pessoais e f a m i l i a r e s , q u e p o d e m estar sendo v i v i d o s i o i n ( c r i a ambivalência (alegria-tristeza). A l g u n s desenhos m o s t r a m - s e i n f a n t i l i z a d o s e regredidos. A ausência de base aparece e m m u i t o s desenhos, d e n o t a n d o insegurança. É interessante o b s e r v a r e m a l g u n s desenhos o sentido d c família s i m b o l i z a d o p e l o i i oqueiros e pelos peixes. 1 )<• todos os desenhos de figura h u m a n a estudados, apenas e m u m deles aparece a l i g u i a m a s c u l i n a , o q u e p o d e d e m o n s t r a r a não identificação c o m a figura f e m i n i n a c q u a i M o a m a t e r n i d a d e p o d e ser u m a experiência difícil p a r a esta paciente, pois, q u a n d o se desenha a f i g u r a h u m a n a d o sexo f e m i n i n o , é a comprovação d a f e m i n i l i d a d e c o m a m a t e r n i t lai lc Para m u i t a s m u l h e r e s , isso é u m a descoberta, sentem-se m u l h e r e s q u a n d o são mães. N o desenho 6, a p e r s p e c t i v a d a n o v a m a t e r n i d a d e se vê c o n t a m i n a d a c o m 0 proi edi i n c u t o d a l a q u e a d u r a tubária. A paciente desenhou u m útero c o r t a d o q u a n d o solii itada B desenhar sobre seus sentimentos. A p a r e c e u m c o m p r o m e t i m e n t o i m p o r t a n t e n o desenho de figura h u m a n a 7, c m que M Iiguras estão bastante distorcidas e d e s p r o p o r c i o n a i s , m i s t u r a n d o - s e c o m a n i m a i s . Denota-se também, nos desenhos 5 e 6, a dificuldade de representar simbolicamente os sentimentos, nos quais as pacientes precisavam da l i n g u a g e m escrita p a r a expressá-los. Conclusão A p a r t i r d a realização d o presente t r a b a l h o , concluímos q u e a presença d o psicólogo e m u m a u n i d a d e de G i n e c o l o g i a e Obstetrícia é de f u n d a m e n t a l importância. P r i m e i r a m e n t e p o r q u e esta é, p a r a m u i t a s pacientes, a o p o r t u n i d a d e única de s e e x - pressarem, f a l a r e m sobre seus temores, receios, dúvidas, ansiedades, fantasias n o período de transição c a r a c t e r i z a d o pelo puerpério. S e g u n d o , pensamos q u e este t r a b a l h o p o d e ser visto c o m o p r e v e n t i v o , o u seja, p o r uma ligação m a i s saudável entre mãe e filho, q u a n d o se l u t a p o r u m a m a t e r n i d a d e m e l h o r . 8 7
- 52. I'l< < lloCjl.lI l()',|)jt,||,|| K m terceiro lugar, a c r e d i t a m o s q u e a puérpera sciilc-se m u i t a s vezes desprotegida i d e s a c o m p a n h a d a perante u m a relação f o r m a l c o m o médico, c o n t r i b u i n d o p a r a u m a f a l h l da comunicação entre a m b o s , i n i b i n d o - a de expressar c l a r a m e n t e suas dúvidas. K i m p o r t a n t e salientar q u e e m u m hospital geral c o n g r c g a n i - s c profissionais de divi I sas especiididades, b e n e f i c i a n d o o paciente e m u m a t e n d i m e n t o m a i s g l o b a l e eficiente i c o n t r i b u i n d o p a r a u m a t r o c a de informações significativa entre psicólogo e outros p n >li. sionais. A o m e s m o t e m p o , u m a e q u i p e dissociada p r e j u d i c a a q u a l i d a d e d o atendimento P o d e m fazer p a r t e desta r o t i n a de a t e n d i m e n t o carência de número de profissionais, i li equipamentos e medicações, t o r n a n d o o t r a b a l h o d o psicólogo l i m i t a d o . Por o u t r o lado, e m alguns m o m e n t o s médicos, enfermeiras e pacientes i m a g i n a m e v e m 0 psicólogo c o m o " S a l v a d o r " , " u m m á g i c o " , c a p a z de s o l u c i o n a r todos os p r o b l e m a s . C a b e ao psicólogo desmistificar essa fantasia, m o s t r a n d o - s e também l i m i t a d o diante de várias situações. Referências B i b l i o g r á f i c a s BOWLBY, John. Cuidados Maternos e Saúde Mental. São Paulo: Martins Fontes, 1981. BRAZELTON, T. Berry. O Desenvolvimento do Apego: Uma Família em Formação. Porto Alegre Artes M é d i c a s , 1988. DEUTSCH, Helene. La Psicologia de la Mujer. Buenos Aires: Losada S.A., 5. ed., 1960. MELLO FILHO, Julio de, et al. P s i c o s s o m á t i c a Hoje. Porto Alegre: Artes M é d i c a s , 1992. KLAUS, Kennell. La Relation Madre - Hijo. Buenos Aires: Losada S.A., 5. ed., 1960. MALDONADO, Maria Teresa. Comunicação entre Pais e Filhos-A Linguagem do Sentir. P e t r ó p o l i s Vozes, 1988. . Psicologia da Gravidez. P e t r ó p o l i s : Vozes, 7. ed., 1985. SOIFER, Raquel. Psicologia da Gravidez, Parto e Puerpério. Porto Alegre: Artes M é d i c a s , 1980. VIDELA, Mirta. Maternidade, Mito y Realidad. Buenos Aires: A. Pena Lillo, Editor S.R.L, 1973. WINNICOTT, D.W. Os B e b é s e suas Mães. Coleção Psicologia e Pedagogia. São Paulo: Martins Fontes, 1988. 9 0 Pacientes Terminais: Um Breve Esboço Valdemar Augusto Angerami - Camon D e d i c a d o a Regina D'Aquino Introdução E ste t r a b a l h o foi p u b l i c a d o e m m e u p r i m e i r o l i v r o . 1 N a m e d i d a e m q u e essa publicação se esgotou e sua reedição carece de propósitos m a i s atualizados, c u r v e i - m e à insistência c o m q u e m u i t o s colegas, reiteradas vezes, p e d i r a m p o r u m a n o v a edição deste capítulo e m publicação específica de Psicologia H o s p i t a l a r . K, assim, depois de recusar n o v a p u b l i c a - ção e m diversas revistas e anais especializados, ei-lo reescrito e m a n t i d o e m sua e s t r u t u r a básica, fator imprescindível p a r a q u e a essência não fosse a l t e r a d a , isso sempre s e g u n d o a ótica desses colegas. Este t r a b a l h o é apenas u m a tentativa de relato sobre u m a problemática específica, o p a - ciente t e r m i n a l , o definhamento corpóreo e suas implicações. N ã o houve a intenção de criticar os postulados existentes, t a m p o u c o de compará-los, assumi-los o u refutá-los; simplesmente • houve u m a tentativa de q u e s t i o n a m e n t o d a problemática d o d e f i n h a m e n t o corpóreo. A s s i m , tentou-se a elaboração de u m t r a b a l h o e m q u e as p r i n c i p a i s proposições e ce- leumas existentes n o seio das discussões teóricas sobre a problemática d o paciente t e r m i n a l fossem a r r o l a d a s . R e s t a a i n d a , p o r o u t r o l a d o , a certeza de q u e m u i t o s dados p o d e r i a m ser a p r o f u n d a d o s e e x p l o r a d o s . I g u a l m e n t e o u t r o s ficaram omissos p o r não t e r e m sido considerados i m p o r t a n t e s o u até m e s m o necessários p a r a a elaboração deste t r a b a l h o . 1 - A n g e r a m i , V . A . Existencialismo & Psicoterapia. S ã o P a u l o : T r a ç o , 1 9 8 4 .
- 53. r-,i< o io c j i . i i i o s | > j t . i i . i t seguramente, muito resta a ser dito e exploradt >. mas o i m p o r t a n t e é o questiona nu ntti e o despertar de eonseiêneia s< ibre latos e coisas n útil içadas, priiK ipal mente pela omissAn social c até m e s m o académica. E lato, porém, q u e a p a r t i r d o t r a b a l h o dc colegas q u i • d e d i c a m i n t e r m i t e n t e m e n t e ao estudo d a temática d a m o r t e ' , esse q u a d r o está c m pleno processo de alteração, h a v e n d o cada vez m a i s l u g a r p a r a u m a compreensão mais h . m a e digna das questões q u e e n v o l v e m a m o r t e . i Problemática Social do Paciente Terminal3 A) A S o c i e d a d e e o Paciente Terminal A o debruçarmo-nos sobre a temática dos aspectos terapêuticos inerentes ao paciente tei m i n a i , d e p a r a m o - n o s i n i c i a l m e n t e c o m as implicações existentes n a sociedade, b e m c c o m o c o n t e x t o i n s t i t u c i o n a l h o s p i t a l a r q u e i n c i d e sobre ele. T o r r e s 4 a f i r m a q u e a m o r t e é, n o século X X , o sujeito ausente d o discurso. E n t r e t a n t o , nos últimos 5 0 anos, o silén cio começa a ser r e m o v i d o nas ciências h u m a n a s . H i s t o r i a d o r e s , antropólogos, biólogo filósofos, psicólogos, p s i q u i a t r a s e psicanalistas i n i c i a m c o m audácia u m a l u t a c o n t r a a m o r t e i n t e r d i t a , d e n u n c i a n d o as causas q u e l e v a r a m à negação d a m o r t e e redescobrindi > a importância d o t e m a . 5 E m u m a sociedade n a q u a l a pessoa é espoliada e e x p l o r a d a m e r c a n t i l m e n t e , a p e r d a da capacidade p r o d u t i v a fará c o m que o " d e s a m p a r o s o c i a l " seja sentido c o m mais intensidade, A falta de perspectiva existencial torna-se o p r i m e i r o indício de desespero e m situações nas quais a p e r d a d a capacidade f u n c i o n a l torna-se i m i n e n t e . O t o t a l a b a n d o n o a q u e se e n c o n t r a m entregues os inválidos de m a n e i r a geral leva o paciente t e r m i n a l a desesperar-se d i a n t e d a realidade q u e se l h e apresenta. O q u a d r o degenerativo faz de seu p o r t a d o r alguém socialmente alijado da competição avil- tante existente e m nosso meio social, alguém que irá merecer sentimentos de complacência. 2 - N e s s e s e n t i d o , g o s t a r i a d e r e g i s t r a r o t r a b a l h o p i o n e i r o d a s c o l e g a s R e g i n a D ' A q u i n o e W i l m a C . T o r r e s , e m a i s r e c e n t e m e n t e d e M a r i a J u l i a K o v a c s e M a r i s a D e c a t d e M o u r a . E e m q u e p e s e o f a t o d e q u e a o citá-las c o m e t o e n o r m e injustiça c o m o u t r o s t a n t o s p r o f i s s i o n a i s q u e i g u a l m e n t e t r a b a l h a m nessa m e s m a d i r e ç ã o , o d e t e r m i n i s m o , o a r r o j o e o p i o n e i r i s m o desses p r o f i s s i o n a i s t o r n a r a m a t e m á t i c a d a m o r t e p r e s e n t e d e m a n e i r a indissolúvel n a s l i d e s a c a d é m i c a s e h o s p i t a l a r e s . 3 - E m n o s s o t r a b a l h o e s t a m o s f a z e n d o r e f e r ê n c i a a o p a c i e n t e t e r m i n a l p o r t a d o r d e d o e n ç a d e g e n e r a t i v a . 4 - T o r r e s , C . W . A R e d e s c o b e r t a d a M o r t e . In: A Psicologia e a Morte, T o r r e s , C . W . , G u e d e s G . W . e T o r r e s C R . R i o d e J a n e i r o : E d i t o r a d a F u n d a ç ã o G e t ú l i o V a r g a s , 1 9 8 3 . 5 - Ibid. Op. cit. 9 2 I ' . n t o s l o i m i n a i s I l i n I t i e v o I s l i o ç o Dessa m a n e i r a , e i l i . n e , pacientes p o r t a d o r e s dc doenças degenerativas q u e , Riesmo não s e e n c o n t r a n d o no aspei to t e r m i n a l dc suas vidas, n e m apresentando sinais visíveis de d e f i n h a m e n t o corpóreo, e inclusive não a p r e s e n t a n d o sinais de c o m p r o m e t i - m e n t o e m seu p r a g m a t i s m o , não conseguem v o l t a r às atividades anteriores ao s u r g i m e n t o da doença. ( ) próprio hospital é conivente c o m essa discriminação. R i b e i r o 6 coloca q u e o hospital acaba sendo u m a o f i c i n a , e o médico, seu p r i n c i p a l mecânico. C u m p r e a ele fazer c o m q u e a máquina h o m e m r e t o r n e o m a i s depressa possível à circulação c o m o m e r c a d o - ria a m b u l a n t e . Interessa consertá-la, m a s interessa menos e v i t a r q u e se quebre. E l a t e m que ter, c o m o q u a l q u e r máquina, u m t e m p o útil, d u r a n t e o q u a l p r o d u z a m a i s e m e l h o r ; t o d a v i a , há o u t r o s homens-máquina sendo p r o d u z i d o s e q u e p r e c i s a m ser c o n s u m i d o s , e é b o m , p o r isso, q u e ela vá assim aos poucos...7 A presença d a doença d e g e n e r a t i v a faz c o m q u e o paciente seja d i s c r i m i n a d o e até m e s m o rejeitado nas situações m a i s diversas, q u e p o d e m v a r i a r desde situações f a m i l i a r e s até situações e m q u e se e x e r c e m a t i v i d a d e s p r o d u t i v a s . O paciente p o r t a d o r de doença d e g e n e r a t i v a , além d a d e b i l i d a d e orgânica i n e r e n t e à própria doença, c a r r e g a o f a r d o dc alguém " d e s a c r e d i t a d o " s o c i a l m e n t e , seja e m t e r m o s de c a p a c i d a d e p r o d u t i v a , seja e m t e r m o s d a mitificação d e q u e se reveste a problemática d a doença. E a instituição h o s p i t a l a r surge n o b o j o das contradições sociais de e x i g i r produção c o m o sinónimo d o próprio restabelecimento orgânico. Saúde-produção é u m binómio invisível, q u e insere o doente e m u m a condição de significação apenas e tão somente a p a r t i r de sua condição p r o d u t i v a . O u a i n d a , nas p a l a v r a s de R i b e i r o : 8 " O h o s p i t a l , seja público o u p r i v a d o , re- presenta a emergência de interesses submersos d a produção i n d u s t r i a l e m saúde. O q u e aparece, t o d a v i a , é o seu r e s u l t a d o m a i s b r i l h a n t e e s o c i a l m e n t e aceito: o c u i d a d o c o m o e n f e r m o . S e m e m b a r g o , é b o m q u e a recuperação aconteça, m a s é melancólico saber q u e o u t r o s tantos adoecidos dos m e s m o s males e de o u t r o s s o c i a l m e n t e p r o v o c a d o s e evitáveis ocuparão os m e s m o s leitos, r e p e t i n d o o suplício de T â n t a l o , q u e acaba sendo a função d o h o s p i t a l " . E m u m a s o c i e d a d e q u e escraviza o h o m e m , v a l o r i z a n d o os meios de produção e m d e t r i m e n t o dos valores de d i g n i d a d e h u m a n a , a saúde passa a ser a l g o v a l o r i z a d o apenas q u a n d o está e m r i s c o a c a p a c i d a d e f u n c i o n a l d o indivíduo. Este, c o m o ser biológico e t a m b é m s o c i a l , v i v e essa interação de m a n e i r a t o t a l e c o n s e q u e n t e m e n t e sofre e m níveis 6 - R i b e i r o , P. H . O Hospital: História e Crise. S ã o P a u l o : C o r t e z , 1 9 9 3 . 7 - Ibid. Op. cit. 8 - Ibid. Op. cit. 9 3
- 54. P s uo l o ( | i , i H o s f i i t . i l . I I organísmicos todas as contradições d a problemática social, d a (|tial l a / parte i n e n i m e i n d i s s o l u v e l m e n t e . A d e m a i s , existe t o d a u m a propulsão social de negação d a m o r t e c o m o fenómeno, l i negação de forma constrita cerceia toda e qualquer tentativa de compreensão das implicações il.i morte no cotidiano das pessoas. Torres' a f i r m a que o m o r i b u n d o só tem o status que lhe c coulei n 1.1 pelo universo hospitalar, isto é, u m status negativo, o de u m h o m e m que, p o r não poder voltai à n o r m a l i d a d e f u n c i o n a l , encontra-se à espera. O m o r i b u n d o é algo que i n c o m o d a . U m a vei que a própria m o r t e é oculta, mascarada, esvaziada, e que sobre ela se fixa o conjunto de V I lores negativos d a sociedade, a agonia não pode ter status autónomo. N ã o p o d e ser valorizai l l E preciso que ela desapareça n a patologia, submersa, p e r d i d a , irreconhecível.1 " T a m b é m é n o paciente t e r m i n a l q u e t o d a sorte de preconceitos, independentemente d l patologia que possa acometê-lo, encontra-se enfeixada e d i r e c i o n a d a p a r a atitudes que pro p u l s i o n a m m u i t o mais a d o r d o t r a t a m e n t o em si p a r a aspectos pertinentes a tais preconceitOI A s s i m , u m paciente, ao ser r o t u l a d o c o m o aidético, p o r e x e m p l o , trará sobre si, além de todo o sofrimento de sua debilidade orgânica, u m a série de acusações sobre a m a n e i r a distorcida c o m o a sociedade concebe sua p a t o l o g i a . O m e s m o ocorrerá c o m o paciente p o r t a d o r de câncer, o u a i n d a de q u a l q u e r o u t r a doença degenerativa. O preconceito faz c o m q u e toda e q u a l q u e r patologia associada d i r e t a m e n t e à ideia de m o r t e seja considerada infectocontagii isa e seus portadores, pessoas q u e necessitam ser alijadas d o convívio social. Evidência disso c a própria denominação das doenças e m u m a configuração d i r e t a c o m a ideia d a destrutivi- dade. O t e r m o câncer, c o m o m e r a citação, foi associado à doença pela semelhança desta a< > caranguejo (no Brasil, q u a n d o se p r o n u n c i a a p a l a v r a câncer, não se associa de i m e d i a t o â figura do crustáceo, t a l q u a l ocorre n a E u r o p a , onde essa definição teve lugar).1 1 A s s i m , o " c ânc e r" a p r i s i o n a sua vítima t a l q u a l o crustáceo q u e l h e e m p r e s t a o n o m e até a m o r t e . E m b o r a o progresso d a M e d i c i n a seja notório n a área d e o n c o l o g i a , h a v e n d i > inclusive casos e m que é possível u m a atuação bastante eficaz q u a n d o de seu d e s c o b r i m e n t o p r e c o c e , a i n d a assim é difícil n ã o se v e r n o " c â n c e r " u m a e n f e r m i d a d e i m e d i a t a m e n t e associada a o espectro d a m o r t e . E , d a m e s m a f o r m a c o m o o c o r r e c o m o u t r a s doenças que i g u a l m e n t e e s t i r p a v a m e ceifavam m u i t a s vidas h u m a n a s - u m e x e m p l o disso é a lepra: tão logo passou a ser d o m i n a d a pela m e d i c i n a , teve sua designação m u d a d a p a r a hanseníase, 9 - Psicologia e a Morte. Op. cit. 10 -Ibid. Op. cit. 11 - A n g e r a m i , V . A . e M e l e t i , R . M . A A t u a ç ã o d o P s i c ó l o g o J u n t o a P a c i e n t e s M a s t e c t o m i z a d a s . In: Psicologia Hospitalar. A Atuação do Psicólogo no Contexto Hospitalar. S ã o P a u l o : T r a ç o , 1 9 8 4 . 9 4 P a i i i t u t u s l o i m i n a i s : U m H m v i i I s b o ç o 11o lusive e m u n i a homenagem • A l m a u e r < i c h a r d I lansc, m e d i c o q u e d e s c o b r i u o b a c i l o específico q u e provocava a doença , 0 câncer c e r t a m e n t e g a n h a r a o u t r a denominação q u a n d o for t o t a l m e n t e d o m i n a d o pela m e d i c i n a . ' ' ( ) paciente t e r m i n a l está a f r o n t a n d o lodos os preceitos d c negação d a m o r t e . E c o m o se mostrasse a cada instante que a m o r t e , e m b o r a negada de f o r m a irascívcl pela sociedade, o algo existente e inevitável. K i i b l c r - R o s s 1 ' salienta q u e a m o r t e é u m t e m a evitado, i g n o r a d o por nossa sociedade a d o r a d o r a d a j u v e n t u d e e o r i e n t a d a p a r a o progresso. E quase co se a considerássemos apenas m a i s u m a e n f e r m i d a d e n o v a a ser debelada. O lalo, p o r e m , é que a m o r t e é inegável. T o d o s nós m o r r e r e m o s u m d i a ; é apenas u m a questão dc tcinpi i. A m o r t e , n a v e r d a d e , é tão p a r t e d a existência h u m a n a , d o seu crescimento e d e s e n v o l v i m e i r to, q u a n t o o n a s c i m e n t o . E u m a das poucas coisas n a v i d a d c q u e temos certeza. E l a n a u é u m i n i m i g o a ser c o n q u i s t a d o n e m u m a prisão de o n d e d e v e m o s escapar: e u m a pai le i n t e g r a l de nossas vidas q u e realça a existência h u m a n a . A m o r t e estabelece u m l i m i t e em nosso t e m p o d e v i d a e nos i m p e l e a fazer a l g o p r o d u t i v o nesse espaço de t e m p o , e n q u a n t o d i s p u s e r m o s dele.1 4 A s o m a de t o d a a incongruência social, os conflitos de valores, d e esteio d a d i g n i d a d i fazem c o m q u e o paciente t e r m i n a l seja depositário de u m a série de incertezas q u e n ã o c u l m i n a r t o r n a n d o - o alguém v i t i m a d o não apenas p o r u m a d e t e r m i n a d a patologia em ll mas, e p r i n c i p a l m e n t e , p o r t o d a u m a incompreensão de sua real situação. Humanizai ai condições de v i d a d o paciente t e r m i n a l é, a c i m a de t u d o , b u s c a r u m a congruência maioi e m t o d o o seio d a sociedade, h a r m o n i z a n d o a v i d a e a m o r t e d e m a n e i r a indissolúvel. S o m e n t e assim p o d e r e m o s assegurar aos nossos descendentes a condição de m o r t e e a d i g n a s . A m o r t e precisa ser v i s t a c o m o u m processo n o q u a l a esperança se f u n d e C u m a p e r s p e c t i v a existencial sem exclusão de q u a l q u e r u m a das possibilidades d a existência. O m o r r e r é p a r t e inerente d a condição h u m a n a e o a p o i o a alguém q u e se encontra n o leito mortuário é, antes de t u d o , o r e c o n h e c i m e n t o d a nossa própria finitude. D a n< >ssa condição d e seres m o r t a i s e, p o r t a n t o , passíveis das m e s m a s vivências e ocorrências d o paciente t e r m i n a l . 1 ' 12 -Ibid. Op. cit. 13 - K u b l e r - R o s s , E . Morte, Estágio Finalda Evolução. R i o d e J a n e i r o : R e c o r d , 1 9 7 5 . 14 - Ibid. Op. cit. 15 - É c o m o se h o u v e s s e u m a n e c e s s i d a d e p r e m e n t e d e a m o r t e d e i x a r d e s e r t e m á t i c a m e r e c e d o r a d e a t e n ç ã o a p e n a s c t ã o s o m e n t e d e r e l i g i o s o s . E i n t e r e s s a n t e o b s e r v a r - s e nesse s e n t i d o q u e a m a i o r i a d a s f a c u l d a d e ! d e M e d i c i n a e P s i c o l o g i a s e q u e r t e m e s p a ç o e m s u a s e s t r u t u r a ç õ e s p r o g r a m á t i c a s p a r a a d i s c u s s ã o dessa t e m á t i c a . A s s i m , esse p r o f i s s i o n a l , a o d e i x a r as l i d e s a c a d é m i c a s e i n g r e s s a r e m u m a a t i v i d a d e e s p e c i f i c a n a 9 5
- 55. P s ic o l o g i a H o s p i t a l a r B) O Staff e o C o n t e x t o Hospitalar Diante d o Paciento Terminal O paciente t e r m i n a l é u m ser h u m a n o q u e está v i v e n d o u m e m a r a n h a d o dc emoções i|in i n c l u e m ansiedade, luta p e l a sua d i g n i d a d e e c o n f o r t o , a l e m dc u m a c e n t u a d o l e i | i n se r e l a c i o n a c o m seu t e m p o de v i d a , l i m i t a d o , finito. M a u k s c h " ' a f i r m a q u e , na sociedadl tecnológica m o d e r n a , m o r r e r é a l g o q u e acontece n o h o s p i t a l . M a s os hospitais sào tuições eficientes e despersonalizadas, o n d e é m u i t o difícil v i v e r c o m d i g n i d a d e não ha t e m p o n e m lugar, d e n t r o d a r o t i n a , p a r a c o n v i v e r c o m as necessidades dos enfermos. ( >. hospitais são instituições c o m p r o m e t i d a s c o m o processo de c u r a , e os pacientes à n u il tl são u m a ameaça a essa função precípua. O s profissionais têm perspectivas e r o t i n a s I c u m p r i r : eles simplesmente n a d a têm a v e r c o m os doentes e os q u e estão p a r a m o r r e i < » m o r r e r é u m a ameaça às funções desses profissionais e c r i a sentimentos de i m p r o p r i e d a d e , incompatíveis c o m suas funções definidas - de pessoas q u e efetivamente p o d e m l i d a r ci n u doenças. N ã o há l u g a r nas funções prescritas desses profissionais p a r a q u e se comportem c o m o seres h u m a n o s n o a t e n d i m e n t o a seus pacientes q u e se e n c o n t r a m à m o r t e . 1 7 Esse paciente vive u m m o m e n t o d o q u a l seus familiares e o j(o//Tiospitalar também fazem p a r t e . Essa participação m u i t o v a i i n f l u i r n o estado desse paciente, d e t e r m i n a n d o inclusive os aspectos de rejeição o u aceitação d o t r a t a m e n t o , e até m e s m o d a própria doença. Q u a n d o u m paciente é a d m i t i d o n o h o s p i t a l , a e q u i p e d e l i n e i a a c h a m a d a "trajetória h o s p i t a l a r " . Essa trajetória se dá p o r m e i o de e n c a m i n h a m e n t o s realizados pelo p r o n l o - - s o c o r r o o u a i n d a p o r intermédio de diagnósticos realizados fora d o h o s p i t a l . U m a vez h o s p i t a l i z a d o , o paciente é e n c a m i n h a d o p a r a o setor específico de t r a t a m e n t o , onde, a p a r t i r de intervenções necessárias - c i r u r g i a s , t r a t a m e n t o s m e d i c a m e n t o s o s , infiltrações etc. - , são d e l i m i t a d o s os itens de sua permanência e m u m d e t e r m i n a d o setor."1 Essa traje- tória, de u m a f o r m a geral, além d o diagnóstico, consiste até m e s m o nas expectativas dessa e q u i p e p e r a n t e esse paciente. A s variações dessa trajetória irão i n f l u i r n o c o m p o r t a m e n t o d a equipe, h a v e n d o sempre a p o s s i b i l i d a d e d o s u r g i m e n t o de inúmeras contradições na interação equipe-paciente. M a u k s c h 1 " ressalta q u e o p a c i e n t e deve sentir-se dependente q u a l a m o r t e s u r j a c o m o p o s s i b i l i d a d e r e a l , terá d e a d q u i r i r as c o n d i ç õ e s necessárias p a r a t a l a b o r d a g e m d c m a n e i r a i n t u i t i v a , e m u i t a s v e z e s s e q u e r t e m c o n d i ç õ e s e m o c i o n a i s p a r a t a l . É f a t o q u e a m o r t e s e m p r e é u m a v i v ê n c i a ú n i c a , p e s s o a l e intransferível, e q u e o s s e n t i m e n t o s d i a n t e d e s u a o c o r r ê n c i a são i g u a l m e n t e p e c u l i a r e s a c a d a i n d i v í d u o , m a s a ausência t o t a l d e u m a discussão s i s t e m a t i z a d a s o b r e a m o r t e e s u a s i m p l i c a ç õ e s n a e x i s t ê n c i a h u m a n a é, n o m í n i m o , u m t o t a l a c i n t e a essas f o r m a ç õ e s a c a d é m i c a s . 16 - M a u k s c h , O . H . O C o n t e x t o O r g a n i z a c i o n a l d o M o r r e r . In: Morte, Estágio Final da Evolução. Op. cit. 17 - Ibid. Op. cit. 18 - A n g e r a m i , V.A.^4 Psicologia no Hospital. S ã o P a u l o : T r a ç o , 1 9 8 4 . 1 9 - 0 Contexto Organizacional do Morrer. Op. cit. 9 6 l'a< i o n t o s I l u m i n a i s U m H i o v o I s l i o ç o de seus médicos e enfermeiras, deve lentir que deveria ser g r a t o pelos c u i d a d o s que r e i ebe dessas "pessoas m a r a v i l h o s a s , " A interação e q u i p e - p a c i e n t e g i r a também c m t o r n o de incessantes conflitos entre a lula d o paciente agonizante c a equipe d o hospital desejosa de designar certos papéis ao paciente, q u e envolvem inclusive sua c o m p l e t a despersonalização e isolamento. ( ) paciente e m a r g i n a l i z a d o , passando a c a r r e g a r o e s t i g m a de m o r i b u n d o , alguém d e s p r o v i d o dc sentido e x i s t e n c i a l . D e i x a d c ser u m a pessoa e passa a ser u m leito a m a i s n o h o s p i t a l Sua existência g a n h a significação n a doença e o t o d o existencial passa a ser apenas c ião somente a doença e suas implicações.2 1 E evidente q u e as reações d o paciente a essa despersonalização e isolamento irão variai m u i t o , d e p e n d e n d o de c a d a história, ficando difícil p a r a o staff h o s p i t a l a r lidai i I l l diferenças. E é consenso, inclusive, n o m e i o h o s p i t a l a r , q u e o paciente considerado m i e q u a d o " é aquele q u e aceita de m o d o inquestionável o t r a t a m e n t o e as n o r m a s impOltai pela equipe hospitalar. A q u e l e o u t r o paciente, q u e se rebela c o n t r a o tratamento e, muitai vezes, inclusive, aceita até m e s m o a ideia de resignar-se e a m o r t e de maneira plena, trai sobre si t o d a a i r a d a instituição hospitalar. O staff h o s p i t a l a r a c r e d i t a q u e , não o f e r e c e n d o a c u r a a o p a c i e n t e , não poderá lh( oferecer, n a d a m a i s . T e m e q u e o paciente o u a família v e n h a m a pensar na hipóteit d . fracasso. A instituição h o s p i t a l a r existe p a r a c u r a r , não a d m i t i n d o n a d a q u e transi endl esses princípios. A m e d i c i n a é d e f i n i d a c o m o a a r t e de m a n t e r acesa a chama d a a t o r n a n d o - s e inadmissível a c e i t a r o c o n t a t o c o m a l g o tão terrível e q u e p o n h a c m 1 1 o esses princípios. O í/a//lrospitalar, revestido desses princípios, vê-se então n a responsabilidade dc • uidai d o paciente e de sua doença de m a n e i r a infalível. O c u i d a r d o paciente p r o v o c a m t e n s ã o nesse p r o f i s s i o n a l n a m e d i d a e m q u e não t e n h a l i d a d o o u e l a b o r a d o seus sentimentos de onipotência, q u e n a m a i o r i a das vezes não são manifestos, e m b o r a sejam d e t e r m i n a n t e s d a m a i o r i a dos p r o c e d i m e n t o s assumidos p o r esses profissionais. Q u a n d o isso o c o r r e , esse profissional t e n t a proteger-se c o n t r a o risco d a falha profis- sional - a m o r t e . A s s i m , não será d a d a a m e n o r importância p a r a a q u i l o q u e o paciente d e m o n s t r a : m e d o , fantasias e ansiedades e m relação ao seu t e m p o de v i d a . Esse prolission.il reagirá defensivamente a esses sentimentos presentes n a relação: a certeza latente de não 2 0 - Ibid. Op. cit. 21 - O c o n c e i t o d e d e s p e r s o n a l i z a ç ã o é m a i s b e m a b o r d a d o n o c a p í t u l o 1, " O P s i c ó l o g o n o H o s p i t a l " .
- 56. P s ic o l o g i a H o s p i t a l a r p o d e r salvar a v i d a d o paciente. ( ) c u i d a r d o paciente c o n s t a n t e m e n t e o u m e s m o a presi ti ça deste será u m prenúncio d a impotência desse p r o f i s s i o n a l , o (|tic, s e g u r a m e n t e , poderá p r o v o c a r desejos nebulosos e p o u c o precisos de que o paciente m o r r a , l i n d a n d o assim .1 l o n g a a g o n i a desse r e l a c i o n a m e n t o . M a u k s c h 1 ' " a f i r m a que o paciente h o s p i t a l i z a d o i a m b é m p r o c u r a d e s c o b r i r quais são as recompensas e as punições p a r a o c o m p o r t a m e n t o til I h o s p i t a l . E n t r e t a n t o , é m a i s difícil p a r a o paciente d e s c o b r i r isso p o r q u e as regras nà< > s.n . claras, v a r i a m as definições e não existe c o m u n i d a d e i n f o r m a l de pacientes. Esse c l i m a d e dependência ante o pessoal d a instituição esgota n o paciente o senso de i n d i v i d u a l i d a d e . de v a l o r h u m a n o . E m t a l a m b i e n t e é possível apresentar u m de meus órgãos p a r a conserta porém é m u i t o m a i s difícil e n c a r a r o fato de que estou m o r r e n d o . 2 ' Por o u t r o l a d o , q u a n d o o paciente deseja m o r r e r , não s u p o r t a n d o m a i s fisicamente, e s s e profissional i n c o n f o r m a d o intensifica o t r a t a m e n t o e irrita-se q u a n d o ele se recusa a a l g u m a mudança terapêutica, pois essa recusa significa, de m a n e i r a m u i t o c l a r a , q u e o paciente está apenas e tão somente m a n i f e s t a n d o o desejo de rendição, o que e m última instância significa desejar o "alívio de m o r r e r " . K u b l e r - R o s s 2 4 coloca que esses pacientes represem a 111 u m fracasso d a instituição n o seu p a p e l de apoio à v i d a , e não há n a d a nesse sistema que supra a carência d o espírito h u m a n o q u a n d o o c o r p o necessita de c u i d a d o s . 2 : ' D e o u t r a f o r m a , assume o p a p e l de esclarecedor, i n f o r m a n d o o paciente sobre o que r e a l m e n t e está a c o n t e c e n d o , não n o s e n t i d o de d a r - l h e o diagnóstico d a doença,2 1 ' m a s esclarecendo dados sobre a internação h o s p i t a l a r , b e m c o m o o e s t i g m a que e n v o l v e esses aspectos, e o q u e é m a i s i m p o r t a n t e , d e i x a de ver n o p a c i e n t e u m a e n f e r m i d a d e que eslá p o n d o e m risco sua eficácia p r o f i s s i o n a l . M u i t a s vezes o paciente e m s o f r i m e n t o desalentador está necessitando de a p o i o exis- t e n c i a l , p a l a v r a , c o n f o r t o , e n f i m , de sentir-se u m a pessoa c o m significação e x i s t e n c i a l pró- 2 2 - 0 Contexto Organizacional do Morrer. Op. cit. IZ-Ibid. Op.cit. 2 4 - Morte, Estágio Final da Evolução. Op. cit. 2 5 -Ibid. Op.cit. 2(i - C r e m o s e r r a d a a a t i t u d e m é d i c a , c o m u m e n t e e m p r e g a d a , d e n e g a r a i n f o r m a ç ã o a o p a c i e n t e s o b r e seu próprii i s i n t o m a e e l e g e n d o a f a m í l i a c o m o t e n d o c o n d i ç õ e s e m o c i o n a i s p a r a r e c e b e r essa i n f o r m a ç ã o . T a l p r á t i c a , c o m u m n o m e i o m é d i c o , r e f l e t e a f a l t a d e u m a a t i t u d e c r i t e r i o s a s o b r e as c o n d i ç õ e s e m o c i o n a i s d o p a c i e n t e . Sc u m d a d o p a c i e n t e , p o r e x e m p l o , n ã o p o s s u i c o n d i ç õ e s e m o c i o n a i s p a r a r e c e b e r o i m p a c t o d e u m a i n f o r m a ç ã o s o b r e o d i a g n ó s t i c o d e u m possível c â n c e r , n a d a p o d e n o s a s s e g u r a r q u e os f a m i l i a r e s p o s s u e m t a l c o n d i ç ã o . E s s a a t i t u d e m é d i c a r e v e l a , e m ú l t i m a i n s t â n c i a , u m a p o s t u r a e m q u e o p r o f i s s i o n a l r e c u s a - s e a o e n f r e n t a - m e n t o d a s c o n d i ç õ e s e m o c i o n a i s d o p a c i e n t e d i a n t e d o d i a g n ó s t i c o . T o r n a - s e , a s s i m , c ó m o d o d e i x a r p a r a os f a m i l i a r e s e s t a r e s p o n s a b i l i d a d e e m q u e p e s e , n a m a i o r i a d a s v e z e s , a fusão d o s s e n t i m e n t o s e m o c i o n a i s s o b r e este d i a g n ó s t i c o . A Psicologia no Hospital. Op. cit. 9 8 P a i l e n t e s I e i m i n a i s U m l l i e v e I s l x i ç n p i i a . E m alguns C a s o s e s s a necessidade s « i b r c p ò c - s c inclusive à necessidade d a terapêutica m e d i c a m e n t o s a . E necessário q u e c a d a p r o f i s s i o n a l e n v o l v i d o n e s s a problemática t o m e c o n s c i ê i K i . i d c s u a atuação c o m e s s e t i p o d e p a c i e n t e , pois de n a d a adiantará u m a r e a l sensibilidade na c o m u n i d a d e d a v e r d a d e i r a c d e s o l a d o r a problemática d a doença d e g e n e r a t i v a , s i - n o a m b i e n t e h o s p i t a l a r esse p a c i e n t e c o n t i n u a r a sofrer t o d a a i n t e n s i d a d e d a rejeição social de q u e se reveste a problemática.'2 7 A temática d a m o r t e p r e c i s a ser inclttíd; r e f e r e n c i a l das questões e x i s t e n c i a i s . O u a i n d a nas p a l a v r a s de K u b l e r - R o s s : ' " " m o r r e r é p a r t e i n t e g r a l d a v i d a , tão n a t u r a l e previsível c o m o nascer. M a s e n q u a n t o o n a s c i m e n t o é m o t i v o de c o m e m o r a ç ã o , a m o r t e t r a n s f o r m a - s e e m u m terrível e inexprimível a s s u n t o a ser e v i t a d o de todas as m a n e i r a s n a s o c i e d a d e m o d e r n a . T a l v e z p o r q u e ela n o s r e l e m - b r a nossa v u l n e r a b i l i d a d e h u m a n a , apesar de t o d o s os avanços tecnológicos, P o d e m o s retardá-la, m a s não p o d e m o s escapar d e l a " . Alguns Dados Relacionados com a Vivência do Paciente Terminal O psicólogo h a b i t u a d o a t r a b a l h a r aspectos e esquemas c o r p o r a i s certamente d I o l i m i a r d a verbalização, t e n d o c o m o cerne de sua atuação o expressionismo gestual, i a p a , - de e x p r i m i r t o d a e q u a l q u e r espécie de s e n t i m e n t o s . Por o u t r o l a d o , ao enfatizai R 1 0 I • < comunicação não v e r b a l , estamos abertos e m u m a dimensão m u i t o m a i s intensa a o s mal» v a r i a d o s sentimentos, que, n a m a i o r i a das vezes, não são passíveis dc verbalização. M u i t o s sentimentos são inefáveis, e, p o r t a n t o , c o m u n i c a d o s apenas e tão somente pelo expressio- n i s m o c o r p o r a l . N a relação terapêutica c o m o p a c i e n t e t e r m i n a l , o c o n t a t o e a dimensão d o expres- s i o n i s m o c o r p o r a l e x i s t e m , i n c l u s i v e , não apenas c o m o opção de atuação, mas também c o m o a l t e r n a t i v a ao d e f i n h a m e n t o c o r p ó r e o p r o g r e s s i v o d o p a c i e n t e , que m u i t a s vezes, inclusive, o i m p e d e de manifestar-se v e r b a l m e n t e . Dessa m a n e i r a , v a m o s e n c o n t r a r a l g u n s p a c i e n t e s q u e , e m certos m o m e n t o s , e m consequência d o d e f i n h a m e n t o c o r p ó r e o c m que se e n c o n t r a m , além d a d o r e d o t o r p o r p r o v o c a d o p e l o t r a t a m e n t o m e d i c a m e n t o s o a que são s u b m e t i d o s , não c o n s e g u e m expressar-se de o u t r a f o r m a a não ser pelo a l a g a i 2 7 - É i m p o r t a n t e r e s s a l t a r - s e q u e , a o se f a z e r referência à c o m u n i d a d e c o m o a b r a n g ê n c i a d e t o d a u m a reflexão s o l i i r a r e a l i d a d e d o p a c i e n t e t e r m i n a l , e s t a m o s f a z e n d o referência à t o t a l i d a d e d o t e c i d o s o c i a l , aí i n c l u i n d o - I G desdi a q u e l e s s e g m e n t o s m a i s d i s t a n t e s d a p r o b l e m á t i c a e m s i , até a q u e l e s q u e d i r e t a m e n t e l i d a m c o m a temátii . i . 2 8 - Morte, Estágio Final da Evolução. Op. cit. 9 9
- 57. P s ic o l o g i a H o s p i t a l a r dc mãos, o u pela comunicarão estabelecida pelo olhai'. ( ) o l h a r a n g u s t i a d o e suplicante dc u m paciente t e r m i n a l possui a imensidão da d o r c d o desespero presentes n o e x i s i n h u m a n o . M e s m o e m situações nas q u a i s o paciente consegue expressar-sc v e r b a l m e n t e , o r e l a t o sempre v e m a c o m p a n h a d o dc u m forte expressionismo c o r p o r a l . C o m o ilustração, temos o caso de N . G . L . , casado, 36 anos, e m estado bastante avançado de d e f i n h a m e n t o corpóreo. N . G . L . , após referir-se a situações de sua v i d a , relata: "... era preferível m o r r e i a ter que v i v e r de f o r m a tão d e g r a d a n t e , a b s u r d a . A s pessoas não m e o l h a m , m i n h a m u l h e r repete a c a d a i n s t a n t e q u e eu estou p o d r e e q u e precisa t r a t a r d a documentação do inventário. Até m e u s filhos, q u e são a razão d o m e u viver, a g o r a m e e v i t a m ; eu a c h o que, além de t u d o , a i n d a d e v e m sentir v e r g o n h a d o estado d o p a i . . . é horrível, seria m e l h o r m o r r e r e a c a b a r l o g o c o m isso tudo.... e u não a g u e n t o m a i s (sic)". E m seguida, c h o r a u n i c h o r o c o m p u l s i v o , t o t a l m e n t e i n c o n t r o l a d o . A o m a n i f e s t a r - s e nesse c o m o v e n t e d e p o i - m e n t o , N . G . L . m o s t r a gestos de desespero, a p e r t a n d o as mãos de t a l f o r m a q u e parece ter a intenção de destruí-las. C o n c o m i t a n t e m e n t e , leva as mãos até o rosto, p r o c u r a n d o esconder-se, p a r e c e n d o e v i t a r t o d o e q u a l q u e r c o n t a t o , l e m b r a n d o através de seus gestos a rejeição dos filhos e d a m u l h e r . Por o u t r o l a d o , a vivência c o m o paciente t e r m i n a l possui sempre presente o espectro d a m o r t e , a i n d a que ele não manifeste v e r b a l m e n t e essa presença. O próprio d e f i n h a m e n t i i corpóreo é u m indício m a r c a n t e e v e r d a d e i r o d a m o r t e e m i n e n t e m e n t e presente n a relação, o que, p o r si só, estabelece u m a vibração energética n o sentido físico d o t e r m o , e que t r a n s - cende o l i m i a r d a razão e, p o r t a n t o , d a não razão, e q u e caracterizará a própria relação. E x i s t e m casos e m que a relação inicia-se desde a internação d o paciente n o h o s p i t a l , q u a n d o esse a i n d a não apresenta sinais visíveis de c o m p r o m e t i m e n t o orgânico. Nesses ca- sos, é possível perceber t o d o o processo corpóreo, suas implicações e consequências. Existe d u r a n t e esse processo a certeza de que t o d a a relação q u e t e r m i n a leva consigo u m pedaço m u i t o g r a n d e d a v i d a das pessoas envolvidas nessa relação. A s s i m , e levando-se e m c o n t a que a relação c e r t a m e n t e terminará c o m a m o r t e de u m a das pessoas e n v o l v i d a s nela, a p r o x i m i d a d e d o m o r r e r é sentida de f o r m a m u i t o intensa, c o m o se fosse algo q u e deixasse u m leve a r o m a n o espaço e que fosse perceptível apenas n a vivência d o e n v o l v i m e n t o dessa relação; algo indescritível pela razão, algo sentido apenas n a vivência e n a e m o ç ã o exaladas dessa relação. O e x a u r i r d a m o r t e t r a z à t o n a o processo, b e m c o m o todas as fases pelas q u a i s t a l processo se desenvolveu, m o s t r a n d o a i r r e v e r s i b i l i d a d e d o t e m p o e d o espaço nas coisas que se d e i x a r a m p o r fazer, o u q u e f o r a m p r e t e r i d a s o u postergadas p a r a o u t r o m o m e n t o . A s razões d o e x i s t i r e a própria razão sofrem constantes revisões, t r a n s c e n d e n d o m u i t a s vezes até o l i m i a r d a existência. 1 0 0 P a i H•!111••. I c o n i n a i ' , U m l l i e v e I ' . I H . I , . . O o l h a r , d e n t r e as f o r m a s de e x p r e i t i o n i s m o s dos s e n t i m e n t o s , é, s e g u r a m e n t e , a m a i s a b r a n g e n t e e m t e r m o s de d i m e n s i o n a m e n t o absoluto, a i n d a q u e t e n h a e m si a presença da pró] iria subjetividãde In i m a na. I l m o l h a r dc d o r m o s t r a o sol ri m e n t o de u m a m a n e i r a que as palavras sequer p o d e m conceber. I I m o l h a r de desejo desnuda m u i t o além dc q u a l q u c i o u t r a f o r m a de insinuação. U m o l h a r m e i g o t r a n s m i t e u m a doçura perceptível c inegável U m o l h a r de ódio f u l m i n a m a i s q u e 0 p u n h a l m a i s c o r t a n t e . A vivência c o m o paciente t e r m i n a l t r a z m u i t o presente o o l h a r , seja talvez p o r ser o mais p u r o dos expressionismos, seja a i n d a p o r c o n s e g u i r t r a n s m i t i r os verdadeiros senti- mentos daquele m o m e n t o desesperador. E d i a n t e dessa manifestação d o o l h a r , <• c o m o se outras formas de expressionismo perdessem o sentido e até m e s m o sua condição na essêni ia h u m a n a . E x e m p l o dessa citação é o caso de M . C . C . , 6 4 anos, c o m p r o m e t i d a p< n mctáslase óssea, o que a d e i x a v a t o t a l m e n t e t r a n s t o r n a d a não apenas pela d o r c o m o pela condição dc i m o b i l i s m o . D e p o i s de vários a t e n d i m e n t o s , e p o r causa de seu d e f i n h a m e n t o progressivo, M . C . C , p r a t i c a m e n t e não se expressava v e r b a l m e n t e . A s s i m , o a t e n d i m e n t o e r a total t( d i r e c i o n a d o p a r a o u t r a f o r m a de expressão. D u r a n t e esse período, tão logo a c u m p r i m e n t a v a e m seu leito, colocava m i n h a m ã o d i r e i t a sobre a sua mão esquerda, gesto que fazia I que M . C . C , respondesse i m e d i a t a m e n t e c o l o c a n d o sua mão d i r e i t a sobre a m i n h a . I . assim ficávamos a l g u m tempo: suas mãos segurando m i n h a mão d i r e i t a e o o l h a r transi mi nu lo todo o desespero de q u e m tentava de todas as m a n e i r a s c o n t i n u a r v i v e n d o ou a i n d a l i b e r t a i I I d a q u e l a situação de s o f r i m e n t o . E m nosso último e n c o n t r o estava n o v a m e n t e c o m ha mão d i r e i t a entre suas mãos q u a n d o percebi u m b r i l h o e m seu o l h a r até então (lesemihei Ido O l h e i fixamente p a r a esse o l h a r t e n t a n d o d e c i f r a r o significado daquele e s t r a n h o bi illu i I assim passaram-se alguns segundos, instante eterno d ' a l m a . E m seguida coloquei a m i n h a mão esquerda j u n t o daquelas mãos. E então constatei: M . C . C , h a v i a m o r r i d o naquela frl ção de segundos. A m i n h a mão esquerda c o n s t a t o u que a vibração energética das o u i i . e . mãos se m i s t u r a v a c o m o a r d o r d a m o r t e . A q u e l e b r i l h o e s t r a n h o e m seu o l h a r era o b r i l h o d a m o r t e . M . C . C , m o r r e u s e g u r a n d o m i n h a m ã o t e n t a n d o agarrar-se à v i d a . M o s t r o u no b r i l h o d o o l h a r as luzes d o m o r r e r . T e n t o u e m vão s u p l i c a r p o r m a i s a l g u n s instantes di- v i d a . M o r r e u e seu o l h a r t r a n s m i t i u t o d a a imensidão d o m o m e n t o . A relação c o m o paciente t e r m i n a l t e m de ser e n t e n d i d a e a b o r d a d a de f o r m a própria, além das implicações inerentes ao fato de o a t e n d i m e n t o ser r e a l i z a d o ao l a d o do leito, na " c a m a mortuária" d o paciente, o u seja, n o l u g a r o n d e o paciente se vê d e f i n h a n d o , onde sofre a i n t e n s i d a d e d a d o r causada pela doença. T e m o s a i n d a o u t r a s variáveis que i n c i d e m sobre o p a c i e n t e , c o m o o c u i d a d o m e d i c a m e n t o s o , a d o r p r o g r e s s i v a q u e a n i q u i l a i o d a e q u a l q u e r resistência orgânica, b e m c o m o as implicações e m o c i o n a i s d o d e f i n h a m e n t o 1 0 1
- 58. Psicologia Hospitalar corpóreo. Ea relação deve a i n d a ser e n t e n d i d a c o m o específica a r e a l i d a d e na <|iial se e n c o n t r a i n s e r i d a , não p o d e n d o ser t r a n s p o r t a d a p a r a o u t r o s parâmetros q u e não aqui I. q u e d e t e r m i n a m essa f o r m a de atuação. A vivência c o m o paciente t e r m i n a l exige d o t e r a p e u t a q u e este t e n h a m u i t o c l a n i e dl f o r m a a s s u m i d a d e t e r m i n a d o s q u e s t i o n a m e n t o s e valores e m relação à m o r t e e ao ato dl m o r r e r , o q u e não significa d i z e r q u e esse p r o f i s s i o n a l t e n h a de ser t o t a l m e n t e insensívi I à m o r t e . Esse t i p o de exigência, g u a r d a d a s as devidas proporções, seria c o m o i m p o r q u e u m ginecologista não m a i s t e n h a sensibilidade d i a n t e d a genitália f e m i n i n a , o u então q u e a existência h u m a n a e m c o n t a t o d i r e t o c o m a m o r t e não c h o r e u m c h o r o p r o f u n d o c do l o r o s o q u a n d o coisas se v ã o e d e i x a m de e x i s t i r n a f o r m a e n a essência h u m a n a s . O exisi n h u m a n o é único e finito, e c o m o t a l deve ser v i v e n c i a d o e sentido. A dimensão d o infinito e d o i r r e a l torna-se m u i t a s vezes inatingível d i a n t e dos aspectos a b s u r d a m e n t e reais trazidos p e l o s o f r i m e n t o d o d e f i n h a m e n t o corpóreo. Por o u t r o l a d o , naqueles casos e m q u e o paciente m a n i f e s t a o desejo de m o r r e r , i r e m i 11 e n c o n t r a r nuances tão específicas nas quais o expressionismo se m i s t u r a às contradições inerentes a o processo e m si. É m u i t o difícil, e m t e r m o s gerais, a aceitação d a i d e i a de q u e m u i t a s vezes se necessita m o r r e r , d a m e s m a f o r m a q u e e m o u t r o s m o m e n t o s necessitamos d o r m i r , repousar. Nesse caso, o p r o f i s s i o n a l se aflige c o m a ideia de não p o d e r c o m p e t i r c o m a c o r r i d a invencível d o t e m p o , t e n d o c o m o fracasso tangível a i m p o s s i b i l i d a d e de c u r a d o p a c i e n t e , pois, de f o r m a g e r a l , possui o s e n t i m e n t o de não estar e f e t i v a n d o os princípios d a m e d i c i n a que e n v o l v e m a preservação d a v i d a . C o m o ilustração, c i t o o caso de F.A.L., 16 anos, e também a c o m e t i d o d e metástase óssea. O s nossos e n c o n t r o s i n i c i a i s se d e r a m q u a n d o E A . L . a i n d a estava h o s p i t a l i z a d o e m São P a u l o . E após várias t e n t a t i v a s de t r a t a m e n t o - i n c l u i n d i i desde c i r u r g i a s p r e v i a m e n t e m a r c a d a s e p o s t e r i o r m e n t e d e s m a r c a d a s d e v i d o a especi- ficidade d o caso até t r a t a m e n t o m e d i c a m e n t o s o e radioterápico - e r a possível percebei q u e E A . L . não t i n h a m a i s disposição p a r a c o n t i n u a r resistindo às intempéries d a doença. Ele negligenciava todas as a l t e r n a t i v a s de t r a t a m e n t o q u e d e p e n d i a m de sua colaboração. M o s t r a v a - s e e x a u r i d o de t a n t o s o f r i m e n t o , fosse p e l a doença e m si, fosse a i n d a p e l a d o r q u e o c o n s u m i a . E apesar de todos os esforços d a e q u i p e de saúde e m demovê-lo dessa a t i t u d e , os resultados e r a m p r a t i c a m e n t e nulos. O seu d e f i n h a m e n t o e r a perceptível e a u m e n t a v a c o m a m e s m a i n t e n s i d a d e q u e a d o r que o d o m i n a v a . S u a m a i o r reivindicação passou a ser v o l t a r p a r a M a r i a n a , sua cidade, e a l i p e r m a n e c e r c o m sua família. Q u e r i a descanso, trégua de t o d o aquele a p a r a t o t e c n o - lógico q u e apenas t r a z i a desconforto e q u e efetivamente não a l i v i a v a a d o r e o s o f r i m e n t o 1 0 2 T a . i m i t e s I l u m i n a i s : U m U m v i i I s l . o . , . . que experienciava. A e q u i p e de s.iiide como u m l o d o mostrava-se i n d i g n a d a diante d o d e p o i m e n t o de F.A.L., p i a t i i a m e i i l e i onsii I c r a i li > e m uníssono c o m o a b s u r d o . A q u e l e depoimento representava o total • lesprezo pelos avanços d a m e d i c i n a e u m a total entrega ao descanso da m o r t e . A s u a l e m a idade d e i x a v a a lodos m u i t o m a i s perplexos, c o m o se a aceitação d a m o r t e lõsse p e r t i n e n t e a o s m a i s velhos. M u i t a s reuniões c discussão de caso entre a e q u i p e apenas d e m o n s t r a v a m c o m u m a clareza cada vez m a i s nítida que E A . L , rei usava-se a c o n t i n u a r cercado de t o d o aquele a p a r a t o sem ter, no e n t a n t o , a p r o x i m i d a d e d a família. E A . L . recusava-se a c o n t i n u a r aquele corolário de s o f r i m e n t o s e mostrava-se i n d i g n a d o d i a n t e d a recusa d a e q u i p e de saúde e m a c e i t a r o seu desejo. ( ) s n o s s o s COntatOl c s t r e i t a r a m - s e e s e r v i a m c a d a vez c o m m a i s i n t e n s i d a d e p a r a que ele mostrasse quanto desejava o b t e r o d i r e i t o d e m o r r e r a o l a d o d e seus f a m i l i a r e s , "naquele pedacinho de c a n t o d o i n t e r i o r dc M i n a s G e r a i s (sic)". E r a difícil p a r a ele aceitar qualquer contraponto que não fosse a sua transferência p a r a p e r t o d a família. A r g u m e n t a v a , inclusive, sobre as d i f i c u l d a d e s d a mãe e m visitá-lo, t a n t o p e l a distância e m si c o m o pelo custo finam eira de tais viagens. E A . L . t o c a v a violão antes d a hospitalização e esse d e t a l h e l<v pi< o nosso r e l a c i o n a m e n t o se estreitasse a i n d a m a i s , e m v i r t u d e também da m i n h a intensa ligação c o m a música. Vários de nossos e n c o n t r o s f o r a m p e r m e a d o s apenas e t.io somenti pela música. E l e a c o n t a r q u a n t o q u e r i a t e r e s t u d a d o música de m a n e i r a mais profunda i e u a c o n t a r dos t e m p o s e m q u e m i n h a a t i v i d a d e p r i n c i p a l e r a de musicista envolvid concertos e recitais. Estabelecemos u m vínculo m u i t o forte, n o q u a l , além da compreensão de seu desejo de m o r r e r , tínhamos t a m b é m a música c o m o p o n t o de união e âfinidadi A e q u i p e de saúde, d e p o i s de m u i t a s discussões, finalmente resolveu liberai I A I p a r a q u e ele voltasse p a r a j u n t o de seus f a m i l i a r e s e m M a r i a n a , f o r a m t o m a d a s i o d a . a . providências - desde ambulâncias p a r a l o c o m o ç ã o até d e t a l h a m e n t o dos cuidados p a i a q u e a prescrição m e d i c a m e n t o s a fosse seguida - p a r a q u e E A . L . pudesse então voh.u p . u a o seu c a n t o c e r c a d o dos c u i d a d o s mínimos necessários p a r a sua n o v a fase de v i d a . Após essa decisão, e r a i m p r e s s i o n a n t e o s e n t i m e n t o de fracasso e s t a m p a d o na face de l o d o s os m e m b r o s d a equipe de saúde. E m cada n a r r a t i v a , e m c a d a gesto, e m cada explicação, < i i l i i n . e m q u a l q u e r d e t a l h a d a m e n t o e m q u e o caso e r a exposto, o p r i m e i r o q u e se evidenciava era a sensação de fracasso p e l a deliberação de E A . L . N o último e n c o n t r o q u e t i v e m o s e m São P a u l o , E A . L . c h o r o u m u i t o a o r e l a t a r a alegria de p o d e r v o l t a r p a r a o seu c a n t o . Nessa ocasião, eu disse a ele q u e e m a l g u m a s semanas estaria e m O u r o Preto, c i d a d e próxima à dele, p a r a r e a l i z a r u m t r a b a l h o c o m u m g r u p o de colegas de Belo H o r i z o n t e . Disse a i n d a q u e n a t e r c e i r a noite d e m i n h a estada naquela c i d a d e r e a l i z a r i a u m r e c i t a l de música p a r a o g r u p o , além de a l g u n s c o n v i d a d o s . E A . L . 1 0 3
- 59. Psicologia Hospitalar entusiasmou-se dei m e d i a t o e p e r g u n t o u se ele também p o d e r i a assistir a esse recital. I )i.mie d a m i n h a anuência ele ficou m u i t o feliz c e x u l t a n t e , c l i a m a n d o - m c a atenção o c u i d a d o q u e teve p a r a situar-se e s p a c i a l m e n t e e m relação a o l u g a r o n d e faríamos o n o s s o r e t i r o profissional. E e m b o r a fosse u m l u g a r dc difícil acesso, situado nas cercanias de O u r o Preto foi-lhe fácil o e n t e n d i m e n t o t a n t o p e l o interesse d e m o n s t r a d o c o m o p e l o c o n h e c i m e n t o q u e t i n h a d a região. D e s p e d i m o - n o s e a sensação p r i m e i r a q u e m e i n v a d i u e r a q u e aquele e n c o n t r o t a l v e i fosse a última vez q u e nos víamos. A d o r d a despedida e s t r a n g u l a v a n o p e i t o , esquecem I.. todas as circunstâncias q u e d e t e r m i n a v a m o seu a f a s t a m e n t o . N a sequência f u i p a r a O u r o P r e t o , c o m o estava p r e v i s t o . E n a noite d o r e c i t a l , noite f r i a , c o m o l u a r e n v o l v e n d o a cidade de f o r m a m a g i s t r a l , e n q u a n t o conversava c o m a l g u m a m i g o s nos m i n u t o s q u e p r e c e d i a m o início d a música, f u i avisado de q u e h a v i a u m grupe > de pessoas q u e r e n d o m e d i r i g i r a p a l a v r a . Q u a n d o f u i a o e n c o n t r o desse g r u p o deparei c o m E A . L . e seus f a m i l i a r e s . U m a cena e m o c i o n a n t e : os f a m i l i a r e s p r o v i d e n c i a r a m u m a cadeira de rodas p a r a transportá-lo, pois e m q u e pese a distância das duas cidades ser p e q u e n a , o seu estado de saúde i n s p i r a v a bastante c u i d a d o . M a s lá estava ele e n v o l v i d o e m u m cobertor de lã x a d r e z , c o m o q u e a m o s t r a r q u e , apesar de todas as d i f i c u l d a d e s , lá estava ele ansios. > p a r a m e ver e m e o u v i r . N ã o h o u v e c o m o c o n t e r as lágrimas, e r a m u i t o p r a z e r o s o vê-lo n o v a m e n t e . E m seguida ele se a c o m o d o u n a sala onde se r e a l i z o u o r e c i t a l e a l i p e r m a n e c e u até o fim, o r a a p l a u d i n d o , o r a s o r r i n d o , o r a c o m p e n e t r a n d o - s e n a p r o f u n d a introspecção d a música. T e r m i n a d a a audição, E A . L . a g r a d e c e u de m o d o c o m o v e n t e p e l a " a l e g r i a e p a z (sic)", e p e d i u - m e q u e fosse visitá-lo e m sua casa antes de r e t o r n a r a São Paulo. E assim o c o r r e u . N a t a r d e d o d i a seguinte estávamos n o v a m e n t e j u n t o s , a g o r a e m sua casa. E ele p e d i u então q u e e u tocasse u m a peça de q u e h a v i a g o s t a d o m u i t o . Incontáveis vezes repeti aquela peça. E m d a d o m o m e n t o ele f a l o u q u e aquela música e r a m a r a v i l h o s a , repousante, ideal c o m o a c a l a n t o p a r a " d o r m i r e até m e s m o m o r r e r e m p a z (sic)". E r a d i l a c e r a n t e o u v i r aquele d e p o i m e n t o de busca de alívio n a m o r t e , sensação que se t o r n a v a a i n d a m a i s cáustica d i a n t e d a constatação de q u e o depoente, e m b o r a adolescente n a idade, a i n d a m a n t i n h a no coração a p u r e z a e a inocência de u m a criança. E r a m a i s u m a vez a presença d a d i f i c u l d a d e de aceitação d o "alívio d a m o r t e " , e r a a constatação de que aceitá-lo n o desejo de m o r r e r era algo inconcebível, m e s m o p a r a pessoas q u e t e o r i c a m e n t e até a c e i t a v a m t a l p o s i c i o n a m e n t o . M a s ele e r a bastante d e t e r m i n a d o e ressaltava após c a d a execução q u e a q u e l a música e r a a c a l a n t o p a r a se m o r r e r e m p a z . N o início d a noite v o l t e i a O u r o Preto, depois de u m a c o m o v e n t e despedida. E após o j a n t a r fiquei isolado d o g r u p o de colegas q u e se d i v e r t i a m u i t o , a festejar a última noite e m q u e estávamos r e u n i d o s naquele espaço. Suas algazarras e alegrias d e m o n s t r a v a m q u e naquele m o m e n t o n a d a m a i s q u e r i a m d a v i d a a não ser u m a 1 0 4 I ' i i t n s I l u m i n a i s : l l m l l n i v u I s l i o ç o felicidade i.u,ual . i sua v i d a . P u , n o e n l , m i o , eslava isolado, sentado na v a r a n d a . E naquela noite Iria o l h a v a p a r a 0 céu estreladi i c o m o l u a r e s t a m p a n d o a delicadeza d a N a t u r e z a e m esplendor. Naquela noile m i o consegui d o r m i r c o m t r a n q u i l i d a d e . I Ima turbulência i n t e r i o r m u i t o g l a n d e p r e j u d i c o u - m c o sono. A i m a g e m de E A . L . e r a presença constante no m e u imaginário. N o i n i c i o d a manhã, c o m os p r i m e i r o s raios de Sol c o l o r i n d o a m a d r u g a d a , fui a Pelo H o r i z o n t e , o n d e a p a n h a r i a o avião q u e m e t r a r i a a São Paulo. N o a e r o p o r t o , u m a força i m p e r i o s a m e fez l i g a r p a r a o b t e r notícias de E A . L . E o f a m i l i a r q u e me atendeu ao telefone, aos p r a n t o s , n a r r o u q u e n a q u e l a noite ele d o r m i u c o m o fazia h a b i t u a l m e n t e , mas h a v i a a m a n h e c i d o m o r t o . H a v i a m o r r i d o e m p a z , talvez a i n d a sob o so m daquela s u a m e l o d i a . C u s t o a c r e r q u e esse caso seja r e a l . T e n h o a sensação de q u e se trata dc u m a criação d a m i n h a a l m a e m u m m o m e n t o de psicotização c o m a p r o p r i a realidade. A n u m m e parece, m u i t a s vezes, impossível ter v i v i d o esse e n r e d o de fatos e acontecimentos. ( > que m e t r a z a i n d a u m p o u c o p a r a a r e a l i d a d e é p o d e r e x e c u t a r essa peça m u s i c a l e m e l e m b r a i de E A . L . , d e f i n i n d o - a c o m o a c a l a n t o p a r a se m o r r e r e m p a z . O s e n t i m e n t o de a b a n d o n o q u e e x p e r i m e n t a m o s q u a n d o m o r r e u m paciente que a t e u d e m o s é desolador. E s o m a d o a o fato de estarmos a l q u e b r a d o s c o m a d o r da perda em l i , temos a i n d a u m a família q u e a g u a r d a ansiosa p o r a l g u m a f o r m a dc c o n f o r t o e a m p a r o I a sensação q u e m u i t a s vezes m e i n v a d e é a de q u e o paciente, após a m o r t e , é q u e m p a i l l a c u i d a r de nós, c o m as coisas d e i x a d a s e ensinadas d u r a n t e o período de c o n v i v e m la O c o n t a t o c o m o paciente t e r m i n a l q u e s t i o n a , de m a n e i r a p r o f u n d a e c r u c i a l , m u i t o . valores d a essência h u m a n a . T u d o passa a ser q u e s t i o n a d o p o r o u t r a ótica, e m u i t a s I o i i a i tidas c o m o v e r d a d e i r a s e absolutas passam a ser consideradas sem a m e n o r i m p o r t a m ia; e o u t r o s fenómenos, tidos c o m o m u i t o p o u c o s i g n i f i c a t i v o s , t o r n a m - s e v e r d a d e i r a m e n t e significativos, o c u p a n d o de f o r m a g l o b a l i z a n t e o sentido existencial, de t a l f o r m a que l í t r a n s f o r m a m n a essência e n o sentido d a própria v i d a . O m a i s s i g n i f i c a t i v o nessa v i v e m ia é a constatação de q u e o paciente t e r m i n a l nos e n s i n a u m a n o v a f o r m a de v i d a , u m a nova m a n e i r a de e n c a r a r as vicissitudes q u e p e r m e i a m a existência, u m a f o r m a de vivência mais autêntica, n a q u a l os valores d e c i d i d a m e n t e sejam preservados e m d e t r i m e n t o dc aspectos m e r a m e n t e aparentes, q u e , n a m a i o r i a das vezes, p e r m e i a m as relações interpessoais. A v i d a g a n h a n o v o s i g n i f i c a d o a o se p e r c e b e r a a m p l i t u d e d a importância de cada s e g u n d o , de c a d a e n c o n t r o , d o S o l r o m p e n d o a n e b l i n a e m u m a m a n h ã d c o u t o n o , d a f l o r a d a d o ipê-roxo e d a suinã n o i n v e r n o , d a e m o ç ã o d o a m o r c o n t i d a e m u m beijo c c m u m afagar de mãos. É c o m o se tivéssemos de c o n v i v e r estreitamente c o m a m o r t e p a r a ressignilicar a pró- p r i a v i d a , p a r a ressignificar c a d a d e t a l h e d a existência. A m o r t e t o r n a - s e u m processo 1 0 5
- 60. P s ic o l o g i a I l o s p i t . i l . i r vital, determinante dc um encontro com a plenitude, com a transcendência do amoi e do transbordar da paixão de simplesmente viver. Simplesmente sorrir diante do encantamento; sorrir diante do belo. De simplesmente chorar quando a emoção assim o determinar; rhoi .11 diante da dor ou ainda diante de situações de alegria. De simplesmente saber que a vida l uma emoção contínua e que transborda prazer de forma intermitente. E necessário u m novo sentimento de ardor para se sorver o deleite de paz propiciado por essa nova maneira de apreensão da realidade. Por essa nova maneira de vivência na qual o sorriso de uma criança será mais importante que o amealhar de fortunas; uma ni liti de tranquilidade estreitando-se nos braços u m corpo querido e amado terá significado m calculável e imensurável; a doçura de uma noite de verão seja a concretude da existência E o brilho de u m doce e meigo olhar seja a razão de toda a eternidade. Referências B i b l i o g r á f i c a s ANGERAMI, V.A. Existencialismo & Psicoterapia. São Paulo: Traço, 1984. • (org.) Psicologia Hospitalar. A Atuação do Psicólogo no Contexto Hospitalar. São Paulo Traço, 1984. . A Psicologia no Hospital. São Paulo: Traço, 1988. KUBLER-ROSS, E. Morte, Estágio Final da Evolução. Rio de Janeiro: Record, 1975. RIBEIRO, H.P. O Hospital: História e Crise. São Paulo: Cortez, 1993. TORRES, C.W.; GUEDES, G.W.; TORRES, CR. A Psicologia e a Morte. Rio de Janeiro: Fundação Getúlio Vargas, 1983. 1 0 6 b E • * Learning Outras Obras Sobre o Tema Valdemar A u g u s t o A n g e r a m i - G a m o n ( O r g . ) K a P s i c o l o g i a E n t r o u n o H o s p i t a l . . . Este l i v r o m o s t r a o t r a b a l h o d o p s i c ó l o g o n o h o s p i t a l , b u s c a n d o a h u m a n i z a ç ã o d o p a c i e n t e .• .1 0 i m p r e e n s ã o d o s a s p e c t o s e m o c i o n a i s , p r e s e n t e s n o p r o c e s s o d e a d o e c e r . E u m a d a s m a i s b r i l h a n t e descrições d e c o m o a P s i c o l o g i a se i n s e r i u n o c o n t e x t o h o s p i t a l a r . E s t a o b r a está n a v a n g u a r d a d.is t e m á t i c a s c o n t e m p o r â n e a s , a p r e s e n t a n d o u m a d a s m a i s n o t á v e i s performances d a P s i c o l o g i a . Valdemar A u g u s t o A n g e r a m i - C a m o n ( O r g . ) , 1 l e l o i s a B e n e v i d e s d e C a r v a l h o C h i a t t o n e & E d e l a A p a r e c i d a N i c o l e t t i O D o e n t e , a P s i c o l o g i a e o H o s p i t a l 9* e d i ç ã o a t u a l i z a d a T r a t a - s e d e o b r a i n d i s p e n s á v e l a t o d o s q u e d i r e t a o u i n d i r e t a m e n t e t r a b a l h a m n a á r e a d a saúde. N e l a , os a u t o r e s e s c r e v e m s o b r e o t r a b a l h o q u e d e s e n v o l v e m e m h o s p i t a i s d a c i d a d e d e S ã o P a u l o , l e v a n d o , desse m o d o , a u m a r e f l e x ã o p o r m e n o r i z a d a s o b r e a o c o r r ê n c i a d e a l g u m a s p a t o l o g i a s e suas i m p l i c a ç õ e s e m o c i o n a i s . A s temáticas a p r e s e n t a d a s - A I D S , câncer, violência c o n t r a a m u l h e r e a criança, a l c o o l i s m o e urgên- c i a e m p r o n t o - s o c o r r o - são a c r e s c i d a s d e u m a r e t o m a d a d a s c o n s e q u ê n c i a s e s e q u e l a s e m o c i o n a i s q u e d e r i v a m n ã o a p e n a s d e s u a o c o r r ê n c i a c o m o t a m b é m d e s u a p e r s p e c t i v a d e t r a t a m e n t o . V a l d e m a r A u g u s t o A n g e r a m i C a m o n ( O r g . ) N o v o s R u m o s n a P s i c o l o g i a d a S a ú d e A p s i c o l o g i a d a s a ú d e é o n o v o c a m i n h o d e t o d o s o s q u e b u s c a m i n s t r u m e n t a l i z a r s u a p r á t i c a p r o f i s s i o n a l n a á r e a d e S a ú d e M e n t a l . E s t e l i v r o t r a z n o v o s r u m o s n o c a m p o d a P s i c o l o g i a d a S a ú d e , a p r e s e n t a n d o o q u e e x i s t e d e v a n g u a r d a n a á r e a . P r o f i s s i o n a i s d e t o d a s as á r e a s d a saúde t e r ã o n e s t a o b r a u m i n s t r u m e n t o s e g u r o d e c o n s u l t a p a r a n o r t e a r s u a p r á t i c a nesse c a m p o . O b r a indispensável a t o d o s q u e , d e a l g u m a m a n e i r a , se i n t e r e s s a m p e l o s a v a n ç o s e c o n q u i s t a s e f e t i v a d o s p e l a n o v a força d a saúde m e n t a l : a P s i c o l o g i a d a S a ú d e .
- 61. V a ld e m a r A u g u s t o A n g e r a m i C a m o n ( O r g . ) P s i c o s s o m á t i c a e a P s i c o l o g i a d a D o r D i r i g i d a a e s t u d a n t e s , p r o f e s s o r e s e p r o f i s s i o n a i s d o s e t o r d e s a ú d e , a o b r a r e ú n e sete t e x t o s , d e v á r i o s a u t o r e s , q u e e n f o c a m os d i v e r s o s a s p e c t o s d o p r o c e s s o d c s o m a t i z a ç ã o . O o b j e t i v o é a u x i l i a r o l e i t o r a c o m p r e e n d e r os p r o b l e m a s q u e p o d e m ser a p r e s e n t a d o s p e l o s p a c i e n t e s q u e s o f r e m d e d o r c r ó n i c a e suas s e q u e l a s e m o c i o n a i s . O s a r t i g o s são d e J o s é C a r l o s R i e c h e l m a n n , E l i z a b e t h R a n i e r M a r t i n s d o V a l l e , M a r i l d a O l i v e i r a C o e l h o , E r i k a N a z a r é S a s d e l l i , E u n i c e M o r e i r a F e r n a n d e s M i r a n d a , G i l d o A n g e l o t t i , R o s e l i L o p e s d a R o c h a , c o m o r g a n i z a ç ã o d o p r o f e s s o r C a m o n . V a l d e m a r A u g u s t o A n g e r a m i - C a m o n ( O r g . ) P s i c o l o g i a d a S a ú d e U m N o v o S i g n i f i c a d o p a r a a P r á t i c a C l í n i c a D i r i g i d o a e s t u d a n t e s d o s c u r s o s d e g r a d u a ç ã o e p ó s - g r a d u a ç ã o e m p s i c o l o g i a c l í n i c a e a o s p r o f i s s i o n a i s d a á r e a , o l i v r o r e ú n e seis t e x t o s q u e b u s c a m s i s t e m a t i z a r u m a n o v a f o r m a d e c o m p r e e n s ã o d a p r á t i c a c l í n i c a n a á r e a d a saúde. O s a u t o r e s são p r o f i s s i o n a i s d o s e t o r d e P s i c o l o g i a d a S a ú d e q u e t e n t a m c r i a r u m a c o n f i g u r a ç ã o t e ó r i c a e m r e l a ç ã o à m a n e i r a d e a b o r d a r a d o e n ç a e o d o e n t e h o j e . V a l d e m a r A u g u s t o A n g e r a m i - C a m o n ( O r g . ) A É t i c a n a S a ú d e T r a t a r d o t e m a É t i c a é s e m p r e u m a m i s s ã o t ã o i m p o r t a n t e q u a n t o p o l é m i c a . I m p o r t a n t e p o r ser c o m p o n e n t e f u n d a m e n t a l d e u m a s o c i e d a d e o r g a n i z a d a q u e t e n c i o n a b u s c a r e a p r i m o r a r o c o m p o r t a m e n t o h u m a n o , a p e r f e i ç o a n d o o r e l a c i o n a m e n t o e n t r e as p e s s o a s e c r i a n d o p a r â m e t r o s d e c o n d u t a . P o l é m i c a p o r e s t a r a n c o r a d a n o j u í z o p e s s o a l , e m c ó d i g o s d e c o n d u t a p r ó p r i o s o u m e s m o e m c ó d i g o s i m p r e s s o s , o s q u a i s m u i t a s v e z e s d e p e n d e m d e i n t e r p r e t a ç õ e s p e s s o a i s . O l i v r o está d i v i d i d o e m n o v e c a p í t u l o s , c o m d i v e r s a s a b o r d a g e n s s o b r e o t e m a . A Ê T J I | s , I >l Biblioteca Silva I reire - ( J M V A G I 1 0 H H ' ,
- 62. PSICOLOGIA HOSPITALAR Teoria e Prática Torna-secada voz mais evidente o fato de que m u i t a s patologias têm seu q u a d r o clínico agravado por complicações e m o c i o n a i s d o paciente. Daí a importância da psicologia hospitalar, que t e m c o m o objetivo principal minimizar o sofrimento causado pela hospitalização. Esta segunda edição revista e ampliada de Psicologia Hospitalar traz relatos de profissionais experientes nos temas diversos da psicologia hospitalar e inclui u m n o v o capítulo, sobre a trajetória de M a t h i l d e Neder, pioneira na área n o Brasil. Aplicações Leitura recomendada para as disciplinas psicologia hospitalar e psicologia da saúde nos cursos de graduação e pós-graduação em Psicologia. Biblioteca Silva Freire - U N I V A G C E N G A G I l % Leàrnmg. P a r a s u a s s o l u ç õ e s d e c u r s o e a p r e n d i z a d o , v i s i t e w w w . c e n g a g e . c o m . b r , „ , - 8 5 - 2 2 1 - 0 7 9 4 - 0 ™ ISBN 1 0 8 5 - 2 2 1 - 0 7 9 4 - 7 9 7 8 8 5 2 2 » 1 0 7 9 4 0