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AGÊNCIA DE FOMENTO DO ESTADO DE MATO GROSSO S/A
CADASTRO PESSOA FÍSICA
LEIA ANTES DO PREENCHIMENTO
A. Preencha todos os campos. Caso não haja informações a declarar, indique “NADA A DECLARAR” ou “NIHIL”.
B. Caso os espaços sejam insuficientes, anexar folhas avulsas, fazendo referência ao item correspondente, obedecendo à
mesma disposição deste formulário e indicando no campo específico a existência desse anexo.
C. Favor prestar informações adicionais que julgarem relevantes.
D. O Formulário deverá ser entregue acompanhado de toda documentação solicitada.
E. Todas as folhas deverão ser rubricadas, exceto aquelas em que é expressamente solicitada assinatura.
F. As assinaturas deverão estar conforme o Documento de Identidade apresentado ou com firma reconhecida em Cartório.
1. DADOS PESSOAIS
NOME CPF IDENTIDADE (Nº, Órgão Expedidor, Data)
FILIAÇÃO
PAI MÃE
DATA DE NASCIMENTO NATURALIDADE (Cidade e Estado de Origem) NACIONALIDADE
GRAU DE INSTRUÇÃO PROFISSÃO/ATIVIDADE ESTADO CIVIL REGIME DE CASAMENTO
NOME DO CÔNJUGE OU DO CONVIVENTE PROFISSÃO / ATIVIDADE
CPF IDENTIDADE (Nº, Órgão Expedidor, Data) DATA DE NASCIMENTO
1. 1 Renda Mensal
HONORÁRIOS, REMUNERAÇÃO, PRÓ-LABORE, SALÁRIO : R$
ALUGUÉIS : R$
RENDIMENTOS DIVERSOS : R$
RENDA DO CÔNJUGE : R$
TOTAL : R$
1. 2 Endereço
1 RESIDENCIAL (Rua, Av., Praça, N° )
BAIRRO CEP CIDADE ESTADO
E-MAIL FAX TELEFONE CELULAR
2 COMERCIAL (Rua, Av., Praça, N° )
BAIRRO CEP CIDADE ESTADO
E-MAIL FAX TELEFONE CELULAR
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3
3 ENDEREÇO ADICIONAL (Rua, Av., Praça, N° )
BAIRRO CEP CIDADE ESTADO
E-MAIL FAX TELEFONE CELULAR
Rua Barão de Melgaço n° 3.565 – Centro – Cuiabá – MT – CEP 78-005-500
2 / 6PÁGINAMT FOMENTO - Agência de Fomento do Estado de Mato Grosso S/A. CADASTRO PESSOA FÍSICA
2. EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL (Incluir cargos de Diretoria, Conselho de Administração)
CARGO OU FUNÇÃO NOME DA EMPRESA PERÍODO
3. EMPRESAS EM QUE PARTICIPA
NOME DA EMPRESA CNPJ INSCRIÇÃO ESTADUAL
ENDEREÇO (Rua, N° , Bairro, Cidade, Estado) CAPITAL DA EMPRESA R$
% PARTICIPAÇÃO
VOTANTE TOTAL
FORMA DE PARTICIPAÇÃO:
( ) PROPRIETÁRIO ( ) SÓCIO ( ) ACIONISTA MANDATO
NOME DA EMPRESA CNPJ INSCRIÇÃO ESTADUAL
4. BENS
4.1 Imóveis
Nº DE IDENTIFICAÇÃO TIPO
1 ( ) URBANO ( ) RURAL
ESPÉCIE ENDEREÇO (Se Necessário, Acrescentar Referências) ÁREA/UNIDADE
DO TERRENO CONSTRUÍDA
VALOR DE MERCADO N° REGISTRO ÔNUS (Hipoteca, Penhora, Usufruto, etc.)
( ) SEM ÔNUS
EMPRESA QUE FINANCIOU CONTRATO
DATA VENCIMENTO VALOR (R$) SALDO DEVEDOR
Nº DE IDENTIFICAÇÃO TIPO
2 ( ) URBANO ( ) RURAL
ESPÉCIE ENDEREÇO (Se Necessário, Acrescentar Referências) ÁREA/UNIDADE
DO TERRENO CONSTRUÍDA
VALOR DE MERCADO N° REGISTRO ÔNUS (Hipoteca, Penhora, Usufruto, etc.)
( ) SEM ÔNUS
EMPRESA QUE FINANCIOU CONTRATO
DATA VENCIMENTO VALOR (R$) SALDO DEVEDOR
4.1.1 Exploração Agropecuária
CASO O IMÓVEL APRESENTE ATIVIDADE AGROPECUÁRIA PREENCHA OS DADOS ABAIXO, COLOCANDO O NÚMERO DE IDENTIFICAÇÃO DO IMÓVEL
DESCRITO NO ITEM 4.1
Nº DE
IDENTIFICAÇÃO DO
IMÓVEL
PRODUTOS CULTIVADOS
PRODUÇÃO
ANO ÁREA PLANTADA UNIDADE QUANTIDADE VALOR (R$)
Nº DE
IDENTIFICAÇÃO DO
IMÓVEL
ANIMAIS / MÁQUINAS E IMPLEMENTOS AGRÍCOLAS QUANTIDADE VALOR (R$)
Rua Barão de Melgaço n° 3.565 – Centro – Cuiabá – MT – CEP 78-005-500
3 / 6PÁGINAMT FOMENTO - Agência de Fomento do Estado de Mato Grosso S/A. CADASTRO PESSOA FÍSICA
Nº DE
IDENTIFIFCAÇÃO
DO IMÓVEL
NOME DO ADMINISTRADOR RURAL CPF EXPERIÊNCIA (Anos) ESCOLARIDADE
4.2 MÓVEIS ( Veículos, Máquinas, Equipamentos, etc.)
DESCRIÇÃO (Tipo, Modelo, Ano) QTD. VALOR DE MERCADO
(R$)
( ) ÔNUS ( ) SEM ÔNUS
( ) LEASING ( ) FINANCIAMENTO
EMPRESA QUE FINANCIOU SALDO DEVEDOR
CONTRATO
DATA VENCIMENTO VALOR (R$)
DESCRIÇÃO (Tipo, Modelo, Ano) QTD. VALOR DE MERCADO
(R$)
( ) ÔNUS ( ) SEM ÔNUS
( ) LEASING ( ) FINANCIAMENTO
EMPRESA QUE FINANCIOU SALDO DEVEDOR
CONTRATO
DATA VENCIMENTO VALOR (R$)
5. SEGUROS PESSOAIS
TIPO SEGURADORA VIGÊNCIA PRÊMIO (R$)
6. FONTES DE INFORMAÇÕES
6.1 Referências Bancárias
BANCO AGÊNCIA/LOCALIDADE TEMPO DE
RELACIONAMENTO
LIMITE DE
CHEQUE (R$)
FINANCIAMENTOS /
EMPRÉSTIMOS TELEFONE
VALOR (R$)
6.2 Referências Comerciais
ENDEREÇO COMPLETO (Rua, N° , Bairro, Cidade, Estado) TELEFONE
7. DECLARAÇÃO
“Declaro, sob as penas da lei, que as informações contidas neste formulário expressam a verdade e autorizo a MT FOMENTO a
efetuar, a seu critério, consultas cadastrais necessárias, inclusive a enviar dados relativos a minha pessoa, para o BACEN,
SERASA, SPC e demais órgãos congêneres de proteção ao crédito, com vistas à análise do crédito ora solicitado, não se
podendo atribuir à MT FOMENTO qualquer responsabilidade, em sede administrativa ou judicial, pelo exercício dessas
faculdades”.
É admitida a utilização desta autorização durante a fase pré-contratual e até a efetiva quitação do financiamento”.
LOCAL E DATA :
__________________________________________
ASSINATURA
Quando procurador, apresentar o instrumento de mandato e preencher cadastro de representante legal.
Rua Barão de Melgaço n° 3.565 – Centro – Cuiabá – MT – CEP 78-005-500
4 / 6PÁGINAMT FOMENTO - Agência de Fomento do Estado de Mato Grosso S/A. CADASTRO PESSOA FÍSICA
8. ANEXAR OS DOCUMENTOS ABAIXO:
8 .1 CÓPIAS AUTENTICADAS OU CÓPIAS ACOMPANHADAS DOS ORIGINAIS, QUE SERÃO DEVOLVIDOS APÓS A
CONFERÊNCIA :
• COMPROVAÇÃO DE RENDA MENSAL;
• COMPROVAÇÃO DE RESIDÊNCIA;
• CERTIDÃO DE CASAMENTO, TERMO DE DIVÓRCIO OU SEPARAÇÃO E CERTIDÃO DE ÓBITO (se cônjuge falecido);
• ÚLTIMA DECLARAÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA.
8 .2 CERTIDÕES ORIGINAIS OU CÓPIAS AUTENTICADAS DO DOMICÍLIO:
• DOS DISTRIBUIDORES DE AÇÕES DA JUSTIÇA ESTADUAL, INCLUSIVE EXECUTIVOS FISCAIS;
• DOS DISTRIBUIDORES DE AÇÕES DA JUSTIÇA FEDERAL;
• DOS CARTÓRIOS DE PROTESTOS DE TÍTULOS.
8 .3 CÓPIAS AUTENTICADAS;
• CPF E CARTEIRA DE IDENTIDADE, TAMBÉM DO CÔNJUGE.
NOTA 1: A COMPROVAÇÃO DE BENS IMÓVEIS DECLARADOS SERÁ FEITA QUANDO SOLICITADA PELA MT FOMENTO.
NOTA 2: NO ATO DA ENTREGA DESTE FORMULÁRIO PAGAR A TAXA DE CADASTRO.
Rua Barão de Melgaço n° 3.565 – Centro – Cuiabá – MT – CEP 78-005-500
CADIN
AUTORIZAÇÃO DE CONSULTA
CPF nº
autoriza o Banco Central do Brasil a consultar, no Cadastro Informativo(CADIN) de créditos não
quitados do setor público federal, quando formalmente solicitada pela Agência de Fomento do Estado
de Mato Grosso S. A. – MT FOMENTO, registros que existam em seu nome, bem como a fornecer os
relatórios resultantes de cada pesquisa àquela instituição financeira.
Esta autorização tem prazo de validade limitado ao cronograma da operação abaixo identificada,
admitindo sua utilização durante a fase pré-contratual do negócio.
( ) Análise de Projeto/Cadastro/Crédito
( ) Operação nº ______________________ da Linha ___________________________________,
Firmada em ____ /_____ /_____
Cuiabá,MT, ______/ ______________ / _______
____________________________________________
INFORMAÇÕES DO CONTRIBUINTE – SEFAZ / MT
AUTORIZAÇÃO DE CONSULTA
CPF nº
autoriza a Secretaria da Fazenda do Estado do Estado de Mato Grosso a consultar, em seus sistemas
de controles, quando formalmente solicitada pela Agência de Fomento do Estado de Mato Grosso S. A.
– MT FOMENTO, registros que existam em seu nome, ou em nome de empresas das quais seja sócio,
bem como a fornecer os relatórios resultantes de cada pesquisa àquela instituição financeira.
Esta autorização tem prazo de validade limitado ao cronograma da operação abaixo identificada,
admitindo sua utilização durante a fase pré-contratual do negócio.
( ) Análise de Projeto/Cadastro/Crédito
( ) Operação nº ________________________ da Linha __________________________________,
Firmada em _____ /_____ /______
Cuiabá, MT, ______/ _______________ / ______
____________________________________________
INFORMAÇÕES DO CONTRIBUINTE – SEFAZ / MT
AUTORIZAÇÃO DE CONSULTA
CPF nº
autoriza a Secretaria da Fazenda do Estado do Estado de Mato Grosso a consultar, em seus sistemas
de controles, quando formalmente solicitada pela Agência de Fomento do Estado de Mato Grosso S. A.
– MT FOMENTO, registros que existam em seu nome, ou em nome de empresas das quais seja sócio,
bem como a fornecer os relatórios resultantes de cada pesquisa àquela instituição financeira.
Esta autorização tem prazo de validade limitado ao cronograma da operação abaixo identificada,
admitindo sua utilização durante a fase pré-contratual do negócio.
( ) Análise de Projeto/Cadastro/Crédito
( ) Operação nº ________________________ da Linha __________________________________,
Firmada em _____ /_____ /______
Cuiabá, MT, ______/ _______________ / ______
____________________________________________

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  • 2. 2 / 6PÁGINAMT FOMENTO - Agência de Fomento do Estado de Mato Grosso S/A. CADASTRO PESSOA FÍSICA 2. EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL (Incluir cargos de Diretoria, Conselho de Administração) CARGO OU FUNÇÃO NOME DA EMPRESA PERÍODO 3. EMPRESAS EM QUE PARTICIPA NOME DA EMPRESA CNPJ INSCRIÇÃO ESTADUAL ENDEREÇO (Rua, N° , Bairro, Cidade, Estado) CAPITAL DA EMPRESA R$ % PARTICIPAÇÃO VOTANTE TOTAL FORMA DE PARTICIPAÇÃO: ( ) PROPRIETÁRIO ( ) SÓCIO ( ) ACIONISTA MANDATO NOME DA EMPRESA CNPJ INSCRIÇÃO ESTADUAL 4. BENS 4.1 Imóveis Nº DE IDENTIFICAÇÃO TIPO 1 ( ) URBANO ( ) RURAL ESPÉCIE ENDEREÇO (Se Necessário, Acrescentar Referências) ÁREA/UNIDADE DO TERRENO CONSTRUÍDA VALOR DE MERCADO N° REGISTRO ÔNUS (Hipoteca, Penhora, Usufruto, etc.) ( ) SEM ÔNUS EMPRESA QUE FINANCIOU CONTRATO DATA VENCIMENTO VALOR (R$) SALDO DEVEDOR Nº DE IDENTIFICAÇÃO TIPO 2 ( ) URBANO ( ) RURAL ESPÉCIE ENDEREÇO (Se Necessário, Acrescentar Referências) ÁREA/UNIDADE DO TERRENO CONSTRUÍDA VALOR DE MERCADO N° REGISTRO ÔNUS (Hipoteca, Penhora, Usufruto, etc.) ( ) SEM ÔNUS EMPRESA QUE FINANCIOU CONTRATO DATA VENCIMENTO VALOR (R$) SALDO DEVEDOR 4.1.1 Exploração Agropecuária CASO O IMÓVEL APRESENTE ATIVIDADE AGROPECUÁRIA PREENCHA OS DADOS ABAIXO, COLOCANDO O NÚMERO DE IDENTIFICAÇÃO DO IMÓVEL DESCRITO NO ITEM 4.1 Nº DE IDENTIFICAÇÃO DO IMÓVEL PRODUTOS CULTIVADOS PRODUÇÃO ANO ÁREA PLANTADA UNIDADE QUANTIDADE VALOR (R$) Nº DE IDENTIFICAÇÃO DO IMÓVEL ANIMAIS / MÁQUINAS E IMPLEMENTOS AGRÍCOLAS QUANTIDADE VALOR (R$) Rua Barão de Melgaço n° 3.565 – Centro – Cuiabá – MT – CEP 78-005-500
  • 3. 3 / 6PÁGINAMT FOMENTO - Agência de Fomento do Estado de Mato Grosso S/A. CADASTRO PESSOA FÍSICA Nº DE IDENTIFIFCAÇÃO DO IMÓVEL NOME DO ADMINISTRADOR RURAL CPF EXPERIÊNCIA (Anos) ESCOLARIDADE 4.2 MÓVEIS ( Veículos, Máquinas, Equipamentos, etc.) DESCRIÇÃO (Tipo, Modelo, Ano) QTD. VALOR DE MERCADO (R$) ( ) ÔNUS ( ) SEM ÔNUS ( ) LEASING ( ) FINANCIAMENTO EMPRESA QUE FINANCIOU SALDO DEVEDOR CONTRATO DATA VENCIMENTO VALOR (R$) DESCRIÇÃO (Tipo, Modelo, Ano) QTD. VALOR DE MERCADO (R$) ( ) ÔNUS ( ) SEM ÔNUS ( ) LEASING ( ) FINANCIAMENTO EMPRESA QUE FINANCIOU SALDO DEVEDOR CONTRATO DATA VENCIMENTO VALOR (R$) 5. SEGUROS PESSOAIS TIPO SEGURADORA VIGÊNCIA PRÊMIO (R$) 6. FONTES DE INFORMAÇÕES 6.1 Referências Bancárias BANCO AGÊNCIA/LOCALIDADE TEMPO DE RELACIONAMENTO LIMITE DE CHEQUE (R$) FINANCIAMENTOS / EMPRÉSTIMOS TELEFONE VALOR (R$) 6.2 Referências Comerciais ENDEREÇO COMPLETO (Rua, N° , Bairro, Cidade, Estado) TELEFONE 7. DECLARAÇÃO “Declaro, sob as penas da lei, que as informações contidas neste formulário expressam a verdade e autorizo a MT FOMENTO a efetuar, a seu critério, consultas cadastrais necessárias, inclusive a enviar dados relativos a minha pessoa, para o BACEN, SERASA, SPC e demais órgãos congêneres de proteção ao crédito, com vistas à análise do crédito ora solicitado, não se podendo atribuir à MT FOMENTO qualquer responsabilidade, em sede administrativa ou judicial, pelo exercício dessas faculdades”. É admitida a utilização desta autorização durante a fase pré-contratual e até a efetiva quitação do financiamento”. LOCAL E DATA : __________________________________________ ASSINATURA Quando procurador, apresentar o instrumento de mandato e preencher cadastro de representante legal. Rua Barão de Melgaço n° 3.565 – Centro – Cuiabá – MT – CEP 78-005-500
  • 4. 4 / 6PÁGINAMT FOMENTO - Agência de Fomento do Estado de Mato Grosso S/A. CADASTRO PESSOA FÍSICA 8. ANEXAR OS DOCUMENTOS ABAIXO: 8 .1 CÓPIAS AUTENTICADAS OU CÓPIAS ACOMPANHADAS DOS ORIGINAIS, QUE SERÃO DEVOLVIDOS APÓS A CONFERÊNCIA : • COMPROVAÇÃO DE RENDA MENSAL; • COMPROVAÇÃO DE RESIDÊNCIA; • CERTIDÃO DE CASAMENTO, TERMO DE DIVÓRCIO OU SEPARAÇÃO E CERTIDÃO DE ÓBITO (se cônjuge falecido); • ÚLTIMA DECLARAÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA. 8 .2 CERTIDÕES ORIGINAIS OU CÓPIAS AUTENTICADAS DO DOMICÍLIO: • DOS DISTRIBUIDORES DE AÇÕES DA JUSTIÇA ESTADUAL, INCLUSIVE EXECUTIVOS FISCAIS; • DOS DISTRIBUIDORES DE AÇÕES DA JUSTIÇA FEDERAL; • DOS CARTÓRIOS DE PROTESTOS DE TÍTULOS. 8 .3 CÓPIAS AUTENTICADAS; • CPF E CARTEIRA DE IDENTIDADE, TAMBÉM DO CÔNJUGE. NOTA 1: A COMPROVAÇÃO DE BENS IMÓVEIS DECLARADOS SERÁ FEITA QUANDO SOLICITADA PELA MT FOMENTO. NOTA 2: NO ATO DA ENTREGA DESTE FORMULÁRIO PAGAR A TAXA DE CADASTRO. Rua Barão de Melgaço n° 3.565 – Centro – Cuiabá – MT – CEP 78-005-500
  • 5. CADIN AUTORIZAÇÃO DE CONSULTA CPF nº autoriza o Banco Central do Brasil a consultar, no Cadastro Informativo(CADIN) de créditos não quitados do setor público federal, quando formalmente solicitada pela Agência de Fomento do Estado de Mato Grosso S. A. – MT FOMENTO, registros que existam em seu nome, bem como a fornecer os relatórios resultantes de cada pesquisa àquela instituição financeira. Esta autorização tem prazo de validade limitado ao cronograma da operação abaixo identificada, admitindo sua utilização durante a fase pré-contratual do negócio. ( ) Análise de Projeto/Cadastro/Crédito ( ) Operação nº ______________________ da Linha ___________________________________, Firmada em ____ /_____ /_____ Cuiabá,MT, ______/ ______________ / _______ ____________________________________________
  • 6. INFORMAÇÕES DO CONTRIBUINTE – SEFAZ / MT AUTORIZAÇÃO DE CONSULTA CPF nº autoriza a Secretaria da Fazenda do Estado do Estado de Mato Grosso a consultar, em seus sistemas de controles, quando formalmente solicitada pela Agência de Fomento do Estado de Mato Grosso S. A. – MT FOMENTO, registros que existam em seu nome, ou em nome de empresas das quais seja sócio, bem como a fornecer os relatórios resultantes de cada pesquisa àquela instituição financeira. Esta autorização tem prazo de validade limitado ao cronograma da operação abaixo identificada, admitindo sua utilização durante a fase pré-contratual do negócio. ( ) Análise de Projeto/Cadastro/Crédito ( ) Operação nº ________________________ da Linha __________________________________, Firmada em _____ /_____ /______ Cuiabá, MT, ______/ _______________ / ______ ____________________________________________
  • 7. INFORMAÇÕES DO CONTRIBUINTE – SEFAZ / MT AUTORIZAÇÃO DE CONSULTA CPF nº autoriza a Secretaria da Fazenda do Estado do Estado de Mato Grosso a consultar, em seus sistemas de controles, quando formalmente solicitada pela Agência de Fomento do Estado de Mato Grosso S. A. – MT FOMENTO, registros que existam em seu nome, ou em nome de empresas das quais seja sócio, bem como a fornecer os relatórios resultantes de cada pesquisa àquela instituição financeira. Esta autorização tem prazo de validade limitado ao cronograma da operação abaixo identificada, admitindo sua utilização durante a fase pré-contratual do negócio. ( ) Análise de Projeto/Cadastro/Crédito ( ) Operação nº ________________________ da Linha __________________________________, Firmada em _____ /_____ /______ Cuiabá, MT, ______/ _______________ / ______ ____________________________________________