Uma comissão foi formada para investigar um acidente com vítima em uma linha de produção. O relatório descreve que um operador se cortou superficialmente ao parafusar uma peça sem usar luva de segurança, apesar de ser fornecida. A causa imediata foi não usar equipamento de proteção individual e a causa básica foi a falta de uso da luva de segurança. Ações preventivas incluem mapear atividades que requerem luvas.