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MODALIDADES TERAPÊUTICAS GERAIS E RESOLUÇÃO DE
CASOS CLÍNICOS
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Sumário
NOSSA HISTÓRIA.............................................. Erro! Indicador não definido.
INTRODUÇÃO ................................................................................................... 3
PERIODIZAÇÃO DO TEMPO DE RECUPERAÇÃO.......................................... 5
INTERVENÇÃO EM FISIOTERAPIA.................................................................. 9
TERAPIA MANUAL .......................................................................................... 10
MOBILIZAÇÃO ARTICULAR DA ATM ............................................................. 17
TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) ...................................... 19
LASER (Light amplification by stimulated emission of radiation)...................... 23
TERAPIA PELO EXERCÍCIO........................................................................... 34
REFERÊNCIAS................................................................................................ 42
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NOSSA HISTÓRIA
A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de
empresários, em atender à crescente demanda de alunos para cursos de
Graduação e Pós-Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como
entidade oferecendo serviços educacionais em nível superior.
A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de
conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a
participação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua
formação contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais,
científicos e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o
saber através do ensino, de publicação ou outras normas de comunicação.
A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma
confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica,
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido.
3
INTRODUÇÃO
RACIOCÍNIO CLINICO EM FISIOTERAPIA
As condições musculoesqueléticas definem a identificação e o tratamento dos
tecidos que se consideram ser a estrutura patóanatômica que está na origem da
dor.
Contudo, e muitas das vezes, os tecidos lesados foram progressivamente
sujeitos a microtrauma e ao processo de envelhecimento tecidual, causados por
disfunções no sistema do movimento, associados a possíveis alterações na
precisão do movimento (desalinhamento dos segmentos articulares e
desequilíbrio de forças).
O modelo pato-cinesiológico, comumente usado no raciocínio clinico em
fisioterapia na compreensão das diferentes condições clinicas, não se baseia na
avaliação dos dois fatores acima mencionados (microtrauma e envelhecimento
tecidual) como resultantes de um défice no padrão de movimento.
Pelo contrário, à luz deste modelo, os planos de tratamento revelaram-se mais
consistentes em condições clinicas associadas ao traumatismo isolado de uma
dada região anatômica podendo ser localmente corrigidas através de uma
abordagem primordialmente focada no tecido alvo lesado.
Porém, o modelo de raciocínio clinico proposto neste documento escrito defende
que o fisioterapeuta deve considerar as interações anatômicas, fisiológicas e
biomecânicas dos diferentes segmentos (corporais), contribuindo para a origem
e perpetuação do microtrauma e eventual macrotrauma de um determinado
tecido.
Demostrado que as alterações no controlo motor e o défice na atividade
muscular (qualitativo e quantitativo), subjacentes a inúmeros fatores
biomecânicos, contribuem significativamente para as disfunções no sistema do
movimento; julga-se fundamental considerar o papel dos movimentos repetidos
e posturas mantidas no contexto das atividades de vida diária, como fator crucial
no desenvolvimento de disfunções do movimento e, consequentemente, na
patologia das estruturas neuro-musculoesqueléticas.
Portanto, o efeito cumulativo dos movimentos repetidos cuja disfunção resulta,
do ponto de vista cinemático, do desvio no trajeto do centro instantâneo de
4
rotação (o ponto em torno do qual um corpo rígido gira num dado instante de
tempo) relativamente ao padrão cinesiológico, resultará em stress tecidual,
justificando assim a denominação de modelo cinésiopatológico ao estudo dos
distúrbios do sistema do movimento.
As condições clinicas, segundo este modelo, são caracterizadas como
problemas no sistema do movimento visto que é dado enfoque à identificação
do padrão/precisão do movimento provocativo (dos sintomas), ao alinhamento
dos segmentos e ao papel das articulações contiguas, sendo que os problemas
no movimento e seus fatores contributivos são considerados enquanto
disfunções cinesiológicas em vez de condições patológicas, pelo menos numa
fase inicial de desenvolvimento.
São definidos quatro componentes, integrantes do sistema do movimento: de
controle (sistema neuromuscular), de base (sistema musculoesquelético), de
suporte energético (sistemas metabólico, pulmonar e cardíaco) e biomecânico
(estática e dinâmica).
Cabe ao examinador, à luz do modelo cinésiopatológico, identificar as alterações
nestes diferentes componentes, provocadas pelo movimento.
O reconhecimento destes défices serve de guia à prevenção, diagnóstico e
intervenção.
PERIODIZAÇÃO DO TEMPO DE RECUPERAÇÃO
Não havendo na literatura cientifica estudos Cohort longitudinais que avaliem a
evolução da DTM e a incidência de outcomes, ou meta-análises e revisões
sistemáticas de RCT´s (clinical guidelines), ou seja, diretrizes clínicas que
periodizassem por fases (curto, médio e longo prazo) o tratamento em
fisioterapia de DTM e nos quais fossem explicitados os objetivos terapêuticos
para cada estágio, o autor deste documento escrito procedeu ao
desenvolvimento de um guia (periodizado) à intervenção em fisioterapia tendo
como base a fisiologia da reparação tecidual consagrada na teoria do stress
físico (PST) que explica as adaptações tecidulares em resposta às demandas
biomecânicas impostas.
A premissa básica da PST é que as mudanças nas cargas impostas aos tecidos
causam adaptações previsíveis na sua resposta, tais como: o decréscimo da
5
tolerância (ex. Atrofia), a manutenção, o acréscimo na tolerância (ex. hipertrofia),
a lesão (stress excessivo) e/ou a morte (desvio extremo da manutenção).
A PST foca-se na sua influência sobre os tecidos biológicos. Esta foi
desenvolvida para verificar de que forma os diferentes tecidos, órgãos e
sistemas se adaptam a variados níveis de stress.
Existem também vários fatores que podem modificar estes níveis de stress,
nomeadamente os posturais e os fisiológicos, condicionando, desta forma, a
resposta dos tecidos.
Dentro dos fatores que constituem a postura e movimento destacam-se a força/
performance muscular, o controle motor, a postura e alinhamento e a atividade
física.
Existem também fatores psicossociais e fatores fisiológicos (medicação, idade,
patologia sistémica ou obesidade) que influenciam este processo.
Os níveis de exposição ao stress físico constituem um valor composto, definido
pela magnitude (força por unidade de área), tempo (duração, repetição) e
direção (tensão, compressão, deslizamento e torsão) em que o stress é aplicado.
Esta teoria, ao demonstrar que fatores condicionam as adaptações estruturais
dos tecidos em resposta ao stress mecânico, permite guiar o fisioterapeuta na
delineação de um diagnóstico próprio, objetivos e intervenção, mesmo que não
exista forçosamente um diagnóstico médico.
Assim sendo, a questão inicial que guia a intervenção do fisioterapeuta deverá
debruçar-se nos fatores que parecem contribuir para o stress sobre os tecidos,
o causador da lesão.
Estabelecendo claramente estes fatores, o fisioterapeuta deve questionar-se
sobre a forma como modificá-los, reduzindo assim os níveis de stress tecidual e
promovendo o processo de cicatrização.
No que se refere ao plano de intervenção, este deve promover níveis de stress
mecânico de magnitude e repetições suficientes para estimular a hipertrofia dos
tecidos, isto é, o acréscimo da tolerância dos tecidos às demandas biomecânicas
impostas.
Como definido pela teoria do stress físico, o autor deste documento escrito
temporizará os seus objetivos em função da fisiologia da reparação tecidular.
Baseados nos pressupostos apresentados pela PST, Sharmann et al, 2011,
propuseram a criação de um protocolo, este seria dividido em três estágios,
6
podendo ser utilizado pelo fisioterapeuta como guia durante um processo de
reabilitação, independentemente da região afetada.
Estes estágios foram criados para guiar o processo de reabilitação em função
do processo de reparação tecidular, demonstrando qual o grau de proteção e de
quantidade de stress mecânico que deve ser dado aos tecidos em função da sua
reparação.
O estágio 1 descreve o estado de baixo limiar para a lesão, existindo grande
irritabilidade e vulnerabilidade dos tecidos.
Esta fase decorre no período pós-cirúrgico ou na fase aguda de uma lesão ou
processo traumático, por este motivo, os níveis de stress a aplicar devem ser
mínimos, sendo que o enfoque no processo de reabilitação deve ser a proteção
dos tecidos afetados.
O estágio 2 descreve o estado de limiar moderado para a lesão. Nesta fase, os
pacientes ainda podem apresentar algumas limitações funcionais causadas pela
dor e outros sintomas, por este motivo, ainda são impostas algumas restrições
ao desempenho de alguns movimentos e atividades específicas.
Deste modo, o plano de tratamento deve focar-se na aplicação gradual de stress
físico sobre os tecidos, aumentando a sua tolerância e orientando a sua função.
O estágio 3 descreve o estado de elevado limiar para a lesão, com mínima
irritabilidade ou vulnerabilidade dos tecidos.
Geralmente, todo o tipo de precauções e restrições são eliminados, por
conseguinte, o objetivo é precisamente a avaliação do desempenho em
atividades de maior impacto (desporto, trabalho e AVD´s).
Nesta fase, o tratamento foca-se na aplicação de stress físico sobre os tecidos,
aumentando a sua tolerância e restaurando a sua função em atividades de vida
diária.
Em função da definição mais elementar descrita por Sharmann, 2011, o autor
deste documento escrito procurou assim temporizar os mencionados estágios,
tendo como base fisiologia de reparação dos tecidos.
Neste sentido, o estágio 1 foi delimitado até às três semanas (0-3 semanas),
nesta periodização tem-se como fato que a fase de contração cicatricial atinge o
seu máximo às duas semanas, na qual a estrutura de colágeno apresenta cerca
de 20% da sua força tensiva inicial.
7
O estágio 2 foi balizado até às 6 semanas (3-6 semanas), pois é nesta fase que
a neovascularização é mais evidente, havendo uma substituição significativa do
colágeno tipo 3 em colágeno tipo 1. Às 6 semanas, o tecido cicatricial apresenta
cerca de 80% da sua força tensiva inicial, atingindo uma quantidade estabilizada
de fibras de colágeno.
O estágio 3 foi demarcado até às 6-12 semanas (6-8/12 semanas), sendo que o
autor deste documento escrito teve como pressuposto teórico que após 8
semanas de treino de resistência muscular se verificam alterações no volume
muscular, relacionadas com adaptações neurais, pela expansão da junção
neuromuscular. Por outro lado, verifica-se que aos 3 meses existe uma
estabilização da força tensiva das fibras de colagenio, próximo dos 100%.
No sentido de elaborar um protocolo de reabilitação baseado nos princípios
acima referidos, Sharmann, 2011 definiu objetivos e indicações terapêuticas
generalizadas para cada estágio de tratamento, de modo a orientar uma
intervenção em fisioterapia.
Sendo, estas diretrizes clinicas definidas por Sharmann constituem a
fundamentação teórica para a periodização do tempo de recuperação bem como
para a delineação de objetivos terapêuticos a curto, médio e longo prazo.
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9
INTERVENÇÃO EM FISIOTERAPIA
A importância de uma abordagem multidisciplinar, em situações de disfunção
temporomandibular, é salientada por diversos autores, pois, na generalidade, a
sua origem é multifatorial e uma abordagem com diferentes profissionais é,
geralmente, mais efetiva do que uma abordagem singular.
Considerando a DTM como uma condição clínica de etiologia multifatorial e com
diferentes tipos de manifestações clínicas, o tratamento desta disfunção é
extenso e diversificado, envolvendo profissionais de saúde de diferentes áreas
(médico dentista, ortodontista e periodontista, fisioterapeuta e psicólogo) e
compreendendo diversas terapêuticas, nomeadamente, laser terapia de baixa
intensidade, transcutaneous eletrical nerve stimulation (TENS), ultra-som,
farmacoterapia, placa de oclusão, dispositivo de biofeedback electromiográfico
e psicoterapia .
O principal objetivo destas modalidades terapêuticas é a redução da intensidade
dos sintomas e deste modo, melhorar a função do sistema mastigatório e
estruturas adjacentes, culminando com o incremento da funcionalidade no
contexto das diferentes atividades do cotidiano.
TERAPIA MANUAL
Controlo Respiratório
É aceite que a pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2) e a ventilação
alveolar variam de forma inversa, a primeira duplica se ventilação alveolar se
reduz à metade.
O sobre uso da musculatura acessória da respiração (esternocleidomastoideo,
escalenos, pequeno e grande peitoral) implica a adoção de um padrão costal
superior com uma amplitude ventilatória superficial e de alta frequência (e
arritmada) acarretando um aumento significativo da demanda energética.
Este fato, poderá conduzir a um aumento da PaCO2 acima de 45 mmHg
(hipercapnia moderada), geradora de uma acidose respiratória originando
consequentemente uma diminuição do pH sanguíneo.
Ao nível da circulação cerebral, a hipercapnia não desencadeia a
vasoconstrição, mas sim a vasodilatação. Este fato é explicado pela ausência
das terminações do sistema nervoso vegetativo, necessárias como mediador de
catecolaminas e que estão ausentes no cérebro.
10
A vasodilatação cerebral é manifestada frequentemente pelas cefaleias e ainda
pela agitação e agressividade, consequência do efeito direto da hipercapnia
moderada sobre o sistema nervoso central.
Estes sinais de ansiedade e agitação, relacionados com a alteração do padrão
ventilatório, também podem ser encontrados no utente com DTM.
A acidose é um cunho fundamental tanto nos processos isquêmicos quanto
inflamatórios. A diminuição do pH num tecido isquêmico constitui um fenômeno
secundário à libertação de iões de hidrogênio durante a hidrólise de ATP
(necessária nos processos metabólicos) e à acumulação de CO2.
O ambiente ácido nas lesões inflamatórias e abcessos deve-se à acidose
metabólica gerada pela ativação celular. Este processo é gerado pela via
metabólica de derivação da Hexose-monofosfato (alternativo à glicólise de
carboidratos) com dissociação do CO2 com a água.
O aparelho respiratório tem um papel essencial na regulação do equilíbrio ácido-
base.
O aumento dos níveis de dióxido de carbono e a consequente diminuição do pH,
pela sua reação química com a água (H20+CO2 ↔H+ +HC03) com formação do
ácido carbônico, estimulam os neurônios do centro respiratório bulbar a
aumentar a frequência e a profundidade ventilatória.
A velocidade de eliminação do dióxido de carbono pelos pulmões aumenta e a
sua concentração nos líquidos orgânicos diminui. À medida que os níveis de
dióxido de carbono diminuem e os de níveis químicos oxigênio aumentam, a
concentração de íons de hidrogênio e o pH voltam para valores normais.
As técnicas de controle respiratório podem ser diferenciadas em controle
ventilatório, com uma baixa demanda energética; e exercícios respiratórios onde
se pode dar ênfase à expansão torácica ou expiração forçada.
O controle ventilatório define-se por uma respiração abdomino-diafragmática, a
volume corrente, com relaxamento da grelha costal superior e ombros. Para se
ensinar esta técnica, o utente deve ser colocado numa posição de conforto e
bem apoiado, por exemplo, na posição de decúbito dorsal ou decúbito dorsal
elevado.
Ao utente é solicitado o relaxamento costal superior, dos ombros e braços
enquanto reproduz um padrão ventilatório predominantemente costal inferior.
11
Com o utente posicionado, o fisioterapeuta deve usar uma das mãos (ou a mão
do próprio utente) na porção abdominal superior.
À medida que o utente inspira deve sentir-se a elevação da região
supramencionada e a sua depressão no momento expiratório.
A inspiração compõe a fase ativa deste exercício enquanto que a expiração deve
ser passiva.
Com a mão oposta, colocada ao nível da articulação entre o crânio e a cervical,
o fisioterapeuta deve tracionar ligeiramente a coluna cervical promovendo o
alongamento de para vertebrais, escalenos, esternocleido mastoideo e o sistema
suspensor do diafragma.
Coma aplicação das manobras respiratórias acima descritas, enfatiza-se a
libertação facial dos inspiratórios (diafragma, escalenos e intercostais e
acessórios da respiração – peitoral maior, peitoral menor, trapézio, grande
dentado e esternocleidomastoídeo), visto que esses músculos estão
intimamente ligados aos bloqueios respiratórios que, consequentemente,
promovem tensões na região craniocervica.
As posições de sentado, decúbito dorsal elevado e decúbito lateral permitem
otimizar a relação de comprimento-tensão do diafragma permitindo a deslocação
anterior do conteúdo abdominal, facilitando a contração diafragmática durante a
inspiração.
A este fato, associado o relaxamento de cabeça, cervical, músculos acessórios
da inspiração e ombros promove um correto padrão de controlo respiratório.
Reeducação Postural Global (RPG)
A conjugação de desvios posturais dos ombros, coluna cervical, cabeça e outros
segmentos corporais podem conduzir à disfunção craniocervical e,
posteriormente, perpetuar os sinais e sintomas de DTM.
Os músculos mastigatórios têm íntima relação com o alinhamento postural por
meio de inúmeras estruturas miofasciais, assim, alterações na ATM podem
influenciar o alinhamento postural.
Na DTM de origem muscular é comumente verificada uma relação entre a
intensidade dos sintomas dolorosos e atividade eletromiográfica de
esternocleidomastóideo e trapézio superior, sugerindo uma correlação funcional
12
entre os músculos mastigatórios e os músculos cervicais, provavelmente
relacionado com um mecanismo de coativação.
As disfunções crânio-mandibulares podem originar-se de patologias
ascendentes e descendentes.
Ascendentes quando se considera que problemas posturais situados
inferiormente ao complexo craniomandibular são os responsáveis pela patologia.
Descendentes quando se considera que a etiologia da disfunção está na região
estomatognática.
Uma terceira causa são as patologias mistas. As alterações posturais da cabeça,
do pescoço e dos ombros podem ser fatores etiológicos da DTM.
As perturbações da oclusão desregulam o sistema tônico postural e os distúrbios
posturais desequilibram o sistema estomatognático constituindo um obstáculo à
sua.
Assim sendo, o profissional responsável pelo tratamento da oclusão deve
possuir um conhecimento aprofundado da biomecânica e cinesiologia da
postura.
A Reeducação Postural Global (RPG) é uma das técnicas empregues no
tratamento da DTM.
O método consiste em solicitar ao paciente a realização de posturas específicas,
com trabalho ativo do mesmo e sem intervenção manual do fisioterapeuta, tendo
por objetivo uma ação de alongamento global, promovendo a facilitação
(neuromuscular, ligada ao alongamento) e a harmonização da atividade contrátil
de agonistas antagonistas culminando no relaxamento muscular, permitindo
desbloqueio articular e a recuperação da força ativa e passiva dos músculos
encurtados.
Souchard, em 1986 afirmou que uma tensão inicial nas cadeias musculares é
responsável por uma sucessão de tensões associadas. Assim que um dado
músculo se encurta, aproxima suas extremidades e desloca as superfícies
ósseas sobre os quais se insere, deste modo, as articulações bloqueiam e o
corpo deforma-se (altera o seu alinhamento).
Em contrapartida, a fisioterapia, por o meio da RPG, apresenta-se como um
recurso efetivo no tratamento de determinadas condições dolorosas e
disfuncionais do sistema mastigatório promovendo a resolução dos
desalinhamentos e bloqueios articulares.
13
Assim sendo, segundo Sâmia et al, 2010, são solicitadas aos pacientes a
realização de duas posturas, sob o método de RPG, no tratamento da DTM.
Cada uma das posturas deve ser mantida por um período de 15 a 30 minutos,
respeitando os princípios advogados por Souchard na criação do seu método: o
tempo de manutenção do alongamento, a globalidade dos estiramentos, a
execução de uma respiração lenta e sem apneia inspiratória, o controlo das
compensações, as contrações de baixa intensidade dos músculos alongados e
a lentidão das progressões angulares dos segmentos.
No alongamento em rã no ar, para o alongamento da cadeia posterior, o paciente
é colocado na posição de decúbito dorsal, o objetivo é o alcance da posição final
de estiramento em adução dos braços e flexão das ancas a 90° com extensão
de joelhos.
A extensão dos joelhos deve ser progressivamente imposta, respeitando a
tolerância do paciente, com flexão dorsal dos tornozelos e mantendo a região
occipital, coluna lombar e sacro estabilizados e retificados quanto possível.
O alongamento em rã no ar, com braços abertos é específico no estiramento da
grande cadeia posterior, musculatura espinhal, musculatura anterior dos
membros superiores e dos músculos inspiratórios.
O alongamento em rã no ar, com insistência nos membros inferiores é específico
no estiramento da grande cadeia posterior, musculatura espinhal, isquiotibiais,
adutores, fáscia lata e gêmeos.
No alongamento em rã no chão, para o alongamento da cadeia anterior, o
paciente é colocado na posição de decúbito dorsal, com braços abduzidos a 30°
e supinação de antebraços.
A cintura pélvica é posicionada em retroversão enquanto a coluna lombar é
mantida estabilizada na posição neutra.
As ancas são posicionadas em flexão, abdução e rotação externa, com as
plantas dos pés em contato mútuo, sendo os membros inferiores
progressivamente estendidos até à extensão completa de joelhos, mantendo a
coluna lombar em pleno contato com a marquesa e a tibiotársica na posição
neutra no seu plano sagital.
No final do exercício, os braços devem alcançar uma amplitude de 140° de
abdução. O alongamento em rã no chão, com insistência sobre os membros
inferiores é um alongamento específico da grande cadeia anterior, musculatura
14
anterior do membro inferior e psoas ilíaco. O alongamento em rã no chão, com
membros superiores em abertura é específico para a musculatura da grande
cadeia anterior, musculatura anterior do membro superior e músculos
inspiratórios.
Numa fase inicial, devem ser aplicados exercícios posturais sem carga. Assim
que os pacientes demostrarem menos compensações, resistências musculares
e alcançando um melhor alinhamento dos segmentos corporais, devem ser
implementadas posturas com carga.
As posturas de tratamento em decúbito são particularmente indicadas em caso
de patologia articular, em função da fragilidade, da idade ou da intensidade de
dor do paciente.
As posturas em carga são mais ativas, mas são também mais exigentes. As
posturas de RPG em rã no chão e no ar demostraram ser efetivas no tratamento
da DTM de origem muscular, nomeadamente: na diminuição da atividade
eletromiográfica de masseter, esternocleidomastóideo e feixe anterior do
temporal e na redução da intensidade de dor nos músculos mastigatórios.
A RPG é executada por intermédio de exercícios ativos excêntricos, nos quais
obtém-se simultaneamente um aumento de tensão e o movimento de
alongamento voluntário do músculo.
Esse tipo de exercício é o que mais rapidamente estimula adição de sarcômeros
em série, produzindo alongamento, hipertrofia muscular e remodelação do tecido
conjuntivo.
Tais exercícios constituem uma demanda ao sistema neuro-musculoesquelético
relativamente à reeducação postural, pois a tendência da nossa musculatura
antigravitacional é de diminuir de comprimento e de perder flexibilidade.
Os exercícios são realizados à luz da noção da globalidade, que se traduz na
organização das cadeias musculares/miofasciais, na qual não é permitida a
adoção de compensações durante a postura de alongamento.
A respiração é chave neste processo, sendo trabalhada em conjunto com a
postura de alongamento.
É indispensável dedicar uma atenção particular à patologia apresentada. No
contexto da fisioterapia, a maioria dos pacientes sofre de um problema doloroso,
a sua resolução torna-se, portanto, prioritária.
15
A RPG, neste âmbito concreto, não difere das outras abordagens terapêuticas,
já que em caso de deformação morfológica, a ação corretiva dirige-se
particularmente aos segmentos afetados.
Uma das primeiras exigências da globalidade, ao nível das condições
musculoesqueléticas, é a de corrigir simultaneamente os problemas micro
lesionais e os macro morfológicos.
Diversos argumentos na aplicação da RPG convergem para a necessidade de
adotar um tratamento com lentidão, delicadeza e progressividade.
O tempo de tração aumenta o alongamento ganho por creep e permite diminuir
a força de tensão. O tempo é acompanhado de uma diminuição da resistência
músculo fibrosa ao alongamento, ao contrário dos estiramentos rápidos e
repetidos.
As propriedades mecânicas dos tendões em relação à carga diminuem em
função da velocidade de aplicação da carga, o tempo de alongamento permite,
portanto, evitar o risco de lesão tendinosa.
A lentidão das trações permite evitar o desencadeamento do reflexo miotático.
Por fim, as inibições sinápticas são mais significativas quanto mais prolongado
for o tempo de tração.
A contração isométrica, de baixa intensidade, em posições cada vez mais
excêntricas é, na mesma medida que a globalidade dos alongamentos e o creep,
um dos três pilares fundamentais da RPG, respondendo a inúmeros aspectos
fisiopatológicos comumente identificados nas condições musculoesqueléticas.
(1) O alongamento passivo provoca uma separação das pontes dos filamentos
actina-miosina. A contração tende a refazer as pontes, colocando, assim, em
tração as proteínas elásticas intrafibras.
(2) as fibras musculares, por sua vez, colocam em tensão o tecido conjuntivo
associativo disposto em série e em paralelo.
(3) O aumento da tensão provocado no tecido conjuntivo focaliza a ação no
creep. Espera-se, consequentemente, uma diminuição da influência do
componente viscoso e a obtenção da plasticidade dos tecidos inertes
(conjuntivo, colágeno e proteínas estruturais), sem submeter o músculo a
trações quantitativas.
16
(4) A contração isométrica em posições excêntricas despoleta a ativação dos
órgãos tendinosos de Golgi, inibindo o músculo alongado e favorecendo a
criação de sarcómeros em série.
Os alongamentos sustentados contra resistência ativa de baixa intensidade
praticados em RPG apresentam um efeito proprioceptivo de inibição, permitindo
o alongamento das estruturas musculo fibrosas retraídas, apoiando-se no
princípio da ativação do reflexo miotático inverso.
Quando um determinado grupo muscular se encontra imobilizado ocorrem
modificações das propriedades contrateis da estrutura proteica que o constitui,
resultando na diminuição do número de sarcómeros e maior deposição de tecido
conjuntivo, consequentemente, ocorre um encurtamento muscular e uma
limitação na mobilidade articular.
Assim sendo, o alongamento miotensivo produzido pela técnica de RPG irá
promover um aumento considerável da produção de sarcómeros em série, logo,
o acréscimo de força muscular em função do seu estiramento pode ser atribuído
a uma maior interação entre os filamentos de actina e miosina em virtude do
aumento do comprimento funcional do músculo.
O comprimento do sarcômero é definido pela duração do estiramento a que um
músculo é submetido, assim sendo, períodos prolongados de alongamento
muscular levam a adaptações estruturais permanentes do mesmo, resultando no
aumento da força muscular e otimização da sua função.
MOBILIZAÇÃO ARTICULAR DA ATM
São propostas por Walde et al, 1992, duas técnicas de mobilização da ATM: a
técnica de tração longitudinal e a técnica de sobrepressão na abertura.
A primeira, consiste numa técnica de mobilização articular passiva, na qual o
fisioterapeuta coloca o seu primeiro dedo de uma mão sobre os dentes molares
inferiores, o seu segundo ou terceiro dedo é posicionado inferiormente à região
distal do queixo.
A cabeça é estabilizada pela oposição do tórax e da mão contralateral.
Seguidamente, o fisioterapeuta deve, com o seu primeiro dedo, pressionar
suavemente no sentido caudal, estabilizando simultaneamente o queixo. Deste
modo, o fisioterapeuta pode tracionar a mandíbula ao longo do eixo longitudinal
do côndilo mandibular.
17
Esta é uma técnica a aplicar brandamente, mantida durante 5 segundos, e
repetida 3 a 5 vezes.
A segunda técnica de mobilização articular, envolve o mesmo tipo de
posicionamento e estabilização manual descrito na técnica de tração
longitudinal.
É solicitado ao paciente que abra a boca tanto quanto possível. O fisioterapeuta
pressiona suavemente os dentes molares no sentido caudal, produzindo uma
sobrepressão na abertura. Esta é mantida por um período de 5 a 10 segundos,
repetida uma a três vezes.
Esta técnica de mobilização ativa-assistida é realizada com o objetivo de
aumentar a amplitude de depressão mandibular, baseando-se nos pressupostos
consagrados na inervação recíproca.
Assim, os motoneurônios dos músculos antagonistas à depressão mandibular
(masseter, temporal e pterigoideo medial) serão inibidos enquanto o paciente
recruta os seus agonistas (pterigoideo lateral, supra hioideos e infra hioideos),
para uma abertura voluntária e ampla da boca.
Ao aplicar as referidas técnicas de mobilização articular deve-se acautelar
qualquer tipo de hipermobilidade da ATM.
Além disso, é recomendada a aplicação de gelo, durante 15 minutos, de modo a
limitar os sinais inflamatórios secundários à mobilização da ATM.
A efetividade da técnica de sobrepressão na abertura admite-se estar associada
ao alívio imediato da dor através do mecanismo neurofisiológico da inibição
nociceptiva consagrado pela teoria do portão.
Por outro lado, a diminuição da dor a longo prazo e do desconforto no end-feel
da depressão mandibular podem ser justificados pelo alongamento progressivo
e adaptativo da cápsula anterior da ATM, na presença de rigidez da mesma.
Ademais, a redução da dor pode também ser explicada pela cicatrização
tecidual, lenta e progressiva das estruturas capsulo-ligamentares inflamadas da
ATM.
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Meios Eletrofísicos e Mecânicos
Os meios eletro físicos e mecânicos permitem a redução de um dado contexto
inflamatório, promove o relaxamento muscular e está associado ao aumento do
fluxo sanguíneo através de modificações da permeabilidade capilar. Vasta
literatura sugere que a aplicação precoce de meios eletro físicos e mecânicos,
no tratamento de DTM, reproduz resultados benéficos na redução dos sintomas.
TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)
Um dos sinais mais comuns na DTM é a hiperatividade dos músculos
mastigatórios, mesmo em posição de repouso mandibular.
Esta hiperatividade pode ser causadora de isquemia, fadiga muscular e dor,
culminando em perda da função.
Considera-se que a dor muscular característica dos quadros de DTM pode ser
causada por processos inflamatórios restritos ao tecido conjuntivo que envolve
toda a zona muscular mastigatória.
Este fenômeno, ao torna-se crônico por não ser devidamente abordado
clinicamente, pode resultar em aumento de tensão muscular e,
consequentemente, em perda da funcionalidade.
A TENS, aplicada durante um período de 30 minutos, em utentes com DTM, está
associada a um alívio significativo da dor resultando na redução da atividade
mioelétrica, em repouso e na contração isométrica, dos músculos mastigatórios
(particularmente o ventre anterior do temporal e o masseter).
A aplicação terapêutica de ULF-TENS (ultra low frequency TENS) nos músculos
mastigatórios durante 30 a 40 minutos, em utentes com DTM, mostrou ser um
recurso efetivo na diminuição da dor e concomitante decréscimo da atividade
eletromiográfica, em repouso, dos músculos mastigatórios (nomeadamente os
ventres anterior e posterior do temporal, o masseter e o ventre anterior do
digástrico), estando também associada à redução da atividade mioelétrica dos
músculos elevadores mandibulares durante o encerramento da boca .
O tratamento por TENS da zona dolorosa (predominantemente sobre a
musculatura mastigatória), em pacientes diagnosticados com DTM, recebendo
10 sessões, três vezes por semana, durante quatro semanas, está associada a
uma diminuição significativa dos sintomas relacionados com a condição clínica,
19
a um acréscimo considerável da abertura máxima da boca e à diminuição da dor
à palpação de masseter e temporal.
A terapia por TENS, aplicada bilateralmente, em utentes diagnosticados com
DTM, com eléctrodos posicionados entre as ATM’s e o processo coronóide da
mandíbula (permitindo a condução do estimulo elétrico junto do nervo trigêmio e
nervo facial), a 20 W de intensidade, com uma frequência máxima de 60 Hz e
uma duração total de tratamento de 30 minutos; está associada a uma melhoria
significativa da amplitude de movimento mandibular, no entanto, a utilização de
Laser terapia de baixa intensidade revelou-se mais eficiente na obtenção dos
mesmos resultados .
Segundo Hansson e Ekblom, 1983, Allgood, 1986 e Black no mesmo ano, a ULF-
TENS pode ser usada para aplicar um breve estímulo elétrico sobre as fibras
motoras (eferentes) do V e VII pares cranianos a uma frequência de 1Hz, com
breves contrações rítmicas (modo burst) nos músculos mastigatórios e
musculatura facial resultando no incremento da circulação e vascularização local
e na redução da atividade mioeléctrica dos músculos acima referidos.
Deste modo, a TENS está associada a efeitos analgésicos não-endorfinérgicos,
ou seja, sem que haja necessariamente um mecanismo de modulação central
(do sistema nervoso central) da dor.
Os eletrodos, preferencialmente em silicone e auto aderentes, devem ser
posicionados na região anatômica dolorosa considerando o trajeto
neuroanatômico dos dermátomos e miótomos abrangidos pelos sintomas.
Do mesmo modo, é fundamental valorizar a localização dos pontos gatilho e de
acupuntura.
A aplicação da TENS pode ainda privilegiar o trajeto anatômico dos nervos
periféricos envolvidos na origem dos sintomas dolorosos.
Os parâmetros eletro terapêuticos que compõem a aplicação de TENS são
definidos pela duração do impulso, a frequência, intensidade e a duração de
corrente.
Estes parâmetros são classificados em dois grupos distintos: de alta frequência
(acima dos 50 Hz); e de baixa frequência (abaixo dos 10 Hz). Na odontologia os
parâmetros são geralmente mistos, envolvendo correntes de baixa e alta
frequência.
20
Na TENS de alta frequência (50 a 150 Hz) e baixa intensidade de corrente
promove-se efeitos fisiológicos primordialmente centrais/neuromoduladores,
indicada para o alívio da dor. Por sua vez, a TENS de baixa frequência reproduz
uma ação essencialmente periférica, indicada fundamentalmente para o
relaxamento muscular.
O ajuste da intensidade de corrente, deve-se evitar a contração muscular ou
parestesia da zona a tratar, procurando unicamente regular o dispositivo de
acordo com a sensibilidade e tolerância do paciente. Assim sendo, a intensidade
de corrente mais adequada para analgesia deve variar entre os 10 e os 30 mA,
produzindo pequenas fasciculações.
A duração do impulso recomendada deve variar entre os 40 e os 75 µs, evitando
a estimulação das fibras nociceptivas.
Os efeitos fisiológicos associados à TENS têm por base teórica a estimulação
direta das fibras motoras provocando contrações rítmicas dos músculos
mastigatórios. Este movimento repetitivo dos músculos esqueléticos aumenta o
fluxo sanguíneo local diminuindo o edema intersticial e todo o conteúdo
eletrolítico derivado do exsudado metabólico.
Desta forma, o contexto químico e sensorial da dor é diminuído, além disso,
verifica-se um aumento da produção de ATP, uma diminuição da hipóxia
muscular e consequente fadiga dos músculos mastigatórios. Esta é uma forma
de corrente utilizada no relaxamento de músculos hiperativos.
O dispositivo de TENS produz um estímulo elétrico de baixa amplitude e baixa
frequência (alternada) causando a contração e relaxamento muscular.
A TENS, aplicada entre a ATM e o processo coronóide da mandíbula, permite
que o estimulo elétrico atinja o ramo mandibular do nervo trigêmio assim como
o nervo facial contribuindo para a redução da atividade eletromiográfica dos
músculos mastigatórios.
Outra corrente teórica justifica os efeitos fisiológicos produzidos pela TENS
através da Teoria do Portão da Dor. Esta teoria propõe a existência de um
“portão” (neurónio inibitório) ao nível do corno posterior da medula que
regula/bloqueia a entrada de estímulos nociceptivos provenientes das fibras
nervosas de pequeno calibre, contrabalançada com a estimulação táctil, de
pressão ou através da estimulação elétrica sobre as fibras nervosas de grande
calibre. Este fenômeno, evita a sinapse do estímulo nociceptivo nos
21
prolongamentos das células P e, consequentemente, sobre as estruturas
espinais e supra espinais (bloqueio porta).
Neste sentido, a TENS poderá atuar por mecanismos neurofisiológicos centrais
ou periféricos.
Ultrassom
A utilização de ultrassom em modo contínuo em pacientes com DTM, a uma
frequência de 3 MHz, com intensidade de 1.0 W/cm2 e duração três minutos em
cada ATM e músculo masseter em posição de alongamento (duas séries 30
segundos, abertura da boca mantendo lábios unidos, com suporte manual do
fisioterapeuta na região mentoniana) está relacionada a uma maior simetria no
comprimento muscular de masseteres, comparada com a aplicação isolada de
ultrassom, ou ultrassom placebo com alongamento.
A aplicação em movimentos circulares de ultrassom em modo pulsátil, em
utentes diagnosticados com DTM, a uma frequência de 1 MHz, intensidade de 1
W/cm2 e 55 duração de 5 minutos, em três sessões alternadas, na ATM,
masseter e temporal relaciona-se com um aumento significativo da abertura
máxima da boca e diminuição da percepção da dor.
No entanto, o uso isolado desta terapêutica não é tão efetiva quanto a sua
utilização associada a outras modalidades terapêuticas.
O ultrassom é uma das terapêuticas mais utilizadas no tratamento da DTM. Esta
modalidade promove, no contexto da DTM, uma diminuição da dor e
relaxamento muscular, considerando a hiperatividade muscular como um dos
factores etiológicos mais comuns nesta condição clínica, contribuindo para a
perpetuação do ciclo dor-espasmo-dor.
A terapia por ultrassom apresenta efeitos térmicos e mecânicos (atérmicos)
sobre os tecidos alvo resultando num incremento do metabolismo local,
circulação sanguínea, extensibilidade do tecido conjuntivo e na reparação
tecidual, bem como na resolução de processos inflamatórios em consequência
da remoção dos mediadores químicos da inflamação do meio extracelular.
Em condições musculoesqueléticas, os efeitos benéficos do ultrassom incluem
a diminuição da dor, redução de edemas e aumento da amplitude de
movimento56 à qual se associa uma diminuição da rigidez articular.
22
Os efeitos atérmicos estão geralmente associados ao fenômeno da cavitação
estável e outros efeitos mecânicos. O termo cavitação estável, define a formação
de pequenas bolhas de gás nos tecidos biológicos, como resultado da vibração
mecânica por ultrassons. Simultaneamente à cavitação estável, a micro
fluidificação constitui efeito major da insonação, sendo descrito como o
movimento unidirecional de fluidos em torno de uma bolha ou membrana celular
em vibração.
Estes fenômenos podem modificar as funções da membrana celular devido a
alteração da sua permeabilidade a iões de cálcio e sódio (importantes na
reparação tecidular). Esta alteração da permeabilidade da membrana celular
acarreta inúmeros efeitos fisiológicos subsequentes, importantes na reparação
tecidular como: a síntese proteica, o aumento do influxo de cálcio (associado à
síntese de colágeno, aumento da secreção de mastócitos e de fatores de
crescimento, e a alterações na motilidade dos fibroblastos) e o aumento do
influxo de sódio (associado à libertação de endorfinas e opiácios).
Ademais, este aumento na permeabilidade membranar melhora as trocas
gasosas entre o meio intra e extracelular, promovendo um aceleramento do
processo cicatricial.
Quanto aos efeitos térmicos, têm por base um aumento da temperatura do tecido
alvo estando dependente de inúmeras variáveis. Por norma, a intensidade do
ultrassom é diretamente proporcional ao calor produzido. Pelo contrário, a
diminuição dos efeitos térmicos decorre da aplicação de ultrassom em modo
pulsátil em detrimento do modo contínuo, sendo diretamente proporcional ao
período impulso on:off .
Os efeitos térmicos do ultrassom incluem o aumento da circulação sanguínea
(vasodilatação), remoção de metabolitos, aceleramento do fluxo linfático e dos
processos metabólicos.
Estima-se que os efeitos térmicos resultam da elevação da temperatura local até
aos 40 a 45° durante 5 minutos, por forma a diminuir o espasmo muscular e
rigidez articular (característicos na DTM), com aumento da extensibilidade das
fibras de colágeno.
Como método de aplicação, são recomendados movimentos sobrepostos em
padrão circular ou longitudinal reduzindo o efeito das ondas estacionárias,
promovendo uma distribuição mais equilibrada de energia sobre a área a tratar.
23
LASER (Light amplification by stimulated emission of radiation)
Num ensaio clínico duplo-cego realizado por Conti, 1997, constatou-se que
terapia de Laser de baixa intensidade do tipo Gallium arsenide (GaAs) em
pacientes com DTM de origem muscular e articular, aplicada durante três
semanas consecutivas com um comprimento de onda de 830nm e uma potência
energética de 4J está associada à diminuição da intensidade da dor nos
músculos mastigatórios e ao aumento da amplitude de movimento mandibular.
A utilização de Laser do tipo GaAs, com um comprimento de onda de 904 nm,
densidade de potência de 17mW, frequência de emissão de 1000Hz e densidade
energética (dose terapêutica) de 3 J/cm2, aplicada nos pontos dolorosos de
pacientes com DTM de origem muscular e articular, durante três minutos, resulta
num decrescimento significativo da percepção de dor (com diminuição do
número de pontos dolorosos) e no aumento considerável da amplitude de
abertura da boca e desvios laterais.
Em utentes com DTM, o uso de Laser do tipo GaAs, sob o método por
varrimento, a uma densidade de potência de 800mW, comprimento de onda de
830nm (vermelho, espectro de luz visível), a uma densidade energética de 120
J/cm2, aplicado na ATM e pontos dolorosos da musculatura mastigatória produz
uma redução significativa da dor resultando num aumento da amplitude dos
movimentos mandibulares de abertura máxima da boca e de desvios laterais.
Numa revisão sistemática da literatura levada a cabo por Maia et al 2011,
explorando os efeitos da terapia de laser de baixa intensidade na redução da
dor, em pacientes diagnosticados com DTM, verificou-se que a terapia de Laser
reproduz uma importante redução da dor e da rigidez muscular sendo os
resultados mais convincentes quando:
(1) o comprimento de onda aplicado situa-se no espectro luz de infravermelho
(maior penetração tecidular);
(2) ao administrar-se protocolos de irradiação mais intensos (com maior
densidade energética e densidade de potência) e
(3) sempre que se optou por tratamentos em maior número e frequência. É
importante considerar que os efeitos analgésicos e anti-inflamatórios produzidos
ocorrem unicamente sobre o tecido alvo, explicando a importância da
identificação criteriosa dos pontos dolorosos tanto na ATM como na musculatura
mastigatória.
24
Numa revisão sistemática de RCT´s, realizada por Melis et al 2012, estudando a
efetividade da terapia de Laser de baixa intensidade na DTM, constatou-se que
esta modalidade terapêutica reproduz uma diminuição considerável na
intensidade da dor; aumento significativo da abertura e desvios laterais da
mandíbula; decréscimo do número de pontos dolorosos e diminuição do edema
articular.
Verificou-se também que a aplicação terapêutica de Laser se foca
primordialmente:
(1) Na ATM, (2) nos músculos mastigatórios e (3) na ATM e músculos
mastigatórios. No entanto, esta terapêutica parece ser mais efetiva
quando aplicada unicamente sobre a ATM em detrimento dos músculos
mastigatórios.
A terapia de Laser de baixa intensidade define a transmissão amplificada luz,
não térmica, através da emissão estimulada de radiação que provoca
alterações fisiológicas sobre células, tecidos e órgãos alvo, conduzindo a
diferentes efeitos: bioestimulação, anti-inflamatório e analgésico, sem que
haja efeitos térmicos.
A bioestimulação ocorre pela ativação de processos metabólicos que
incluem:
(a) o aumento da estimulação da cadeia respiratória mitocondrial, e ativação
da bomba sódio-potássio (regulação das potências de membrana) através da
produção de ATP;
(b) a maior formação de fibroblastos resultando numa maior síntese proteica
(fibras de colágeno) e consequente reparação tecidular e cicatricial; e (c) o
aumento da vascularização sanguínea local e angiogenese.
Quanto aos efeitos anti-inflamatórios e analgésicos produzidos pela terapia
de Laser, são provavelmente motivados por diversos fenômenos fisiológicos
como:
(a) o aumento da concentração de beta-endorfinas no líquido
cefalorraquidiano ao nível da espinal medula, concomitante com o aumento
da excreção urinária de glicocorticoides (inibidores da síntese de beta-
endorfinas);
25
(b) a eliminação de substâncias pro inflamatórias e outros resíduos derivados
de processos metabólicos que resulta no alívio da dor e diminuição da
disfunção da estrutura alvo; e
(c) a redução de edema acompanhada do aumento da circulação linfática.
Uma concepção teórica justifica os efeitos analgésicos, gerados pela terapia
de Laser, através da redução dos níveis de prostaglandina E2 (PGE2), um
dos principais mediadores químicos da inflamação. A redução da PGE2 está
provavelmente associada ao efeito inibitório da radiação de Laser sobre a
ciclooxigenase-2 (COX-2), enzima envolvida na síntese de PGE2.
Esta terapêutica estará também associada ao aumento do limiar de dor,
através de um mecanismo de bloqueio eletrolítico de fibras nervosas
nociceptivas à qual se associa a diminuição da libertação de acetilcolina e de
histamina, acompanhada de uma diminuição da síntese de bradicinina.
Este fenômeno fisiológico envolve a manutenção do potencial de membrana
dos receptores nociceptivos resultando na inibição do estímulo nociceptivo,
pela regulação micro circulatória dos mediadores químicos da inflamação
tecidular, esta ação interrompe a origem da dor, providenciando um efeito
analgésico.
ETPS (Eletro therapeutic point stimulator) A DTM caracteriza-se por dor na
ATM assim como na musculatura mastigatória e da face.
A dor miofascial é uma das principais causas associadas à dor orofacial
representando aproximadamente 30% dos pacientes que procuram
tratamento para a sua condição clínica. Num estudo longitudinal levado a
cabo por Rammelsberg et al, 2003 verificou-se, num período de 5 anos, três
diferentes padrões de evolução clinica respeitante à dor miofascial na DTM:
persistência em 31% dos casos, 33% de remitência e 36% de recorrência.
A dor miofascial na DTM pode ser acompanhada de uma sintomatologia
severa e incapacitante na região da cabeça, cervical e face, o que acarreta
uma disfunção na normal biomecânica das articulações envolvidas.
Além disso, a presença de pontos gatilho miofasciais conduz ao espasmo ou
contratura do músculo abrangido, provocando uma diminuição no suprimento
sanguíneo e de oxigênio à área afetada bem como uma redução na remoção
de metabolitos, causando o espessamento e aumento da rigidez das
estruturas miofasciais.
26
A isquemia local sobre os músculos com pontos gatilho miofasciais está
associada à diminuição da produção de ATP, bloqueio da bomba sódio-
potássio com consequente diminuição da permeabilidade das membranas
celulares e ao aumento de resíduos metabólicos, criando um ciclo sustentado
que permite a perpetuação de pontos gatilho.
A ETPS (Eletro therapeutic point stimulator designa uma breve aplicação de
microcorrente unidireccional (inferior a 1000 microampères, µA, de
intensidade) em pontos específicos (de acupuntura ou de gatilho), com o
propósito de provocar o relaxamento muscular, facilitar a cicatrização
tecidular e ativação do sistema opioide endógeno.
Esta forma de corrente está ajustada ao mesmo nível de intensidade e
frequência de corrente elétrica naturalmente produzida no organismo.
Havendo esta singular compatibilidade biológica, a ETPS, comparado com
as demais formas de corrente eletro terapêuticas, tem a capacidade de
penetrar dentro da célula ao invés de a atravessar.
Este dispositivo de microcurrente permite uma detecção precisa de pontos
na pele que apresentem menor resistência elétrica, nos quais a ação
terapêutica da ETPS compreende os sistemas nervoso, muscular e
endócrino.
A terapia por ETPS apresenta uma maior efetividade aplicada enquanto
corrente unidirecional pois a corrente bidirecional não produz uma onda
elétrica cujos efeitos de polaridade permitam desencadear uma resposta
endorfinérgica de igual eficácia. Além disso, a corrente unidirecional favorece
uma repolarização mais sustentada de um músculo contraturado,
fundamental para a libertação da tensão miofascial.
Finalmente, a estimulação por micro corrente unidirecional não reproduz
efeitos adversos ou iatrogênicos, não constituindo uma terapia invasiva como
as terapias por punção seca.
A terapia por micro corrente utiliza diferentes padrões de frequência. Para a
melhoria da cicatrização tecidular é aplicada uma frequência de 0.3 Hz; 3 Hz
na estimulação de pontos de acupuntura; 30 Hz para o controlo da dor e 300
Hz para a redução de edema e aumento do fluxo linfático.
A ETPS fundamenta os seus princípios terapêuticos com base na polaridade
dos tecidos biológicos. A aplicação terapêutica de uma corrente elétrica de
27
polaridade positiva ou negativa (terapia vasodilatadora ou vasoconstritora,
respectivamente) poderá ser usada sobre pontos gatilho ou de acupuntura,
dependendo da sua resposta ao frio e ao calor.
As terapias vasoconstritoras (sedação) são geralmente mais indicadas em
condições associadas ao aumento da atividade celular e metabolismo local
(por exemplo, no controlo da dor e redução de edema), por sua vez, as
terapias vasodilatadoras (tonificação) são melhor empregues em condições
associadas à diminuição da atividade celular e metabolismo local.
Os efeitos da polaridade da micro corrente são fundamentais na redução da
dor, demonstrando que cerca de 70% dos pacientes diagnosticados com
lombalgia apresentou reduções mais significativas da percepção de dor
através da terapia vasoconstritora.
Como acima mencionado, os efeitos terapêuticos da ETPS compreendem os
sistemas nervoso, endócrino e muscular. Quanto aos efeitos
neurofisiológicos, a estimulação por ETPS sobre o sistema nervoso
parassimpático proporciona um efeito sedativo sobre o organismo, também
associado ao alívio prolongado da dor, da ansiedade e da insônia.
Quanto aos efeitos endócrinos, existem respostas endorfinérgicas que
resultam na diminuição da dor pela estimulação de baixa frequência da ETPS
sobre estruturas neurais, levando a hipófise a segregar uma maior
quantidade de endorfinas, conduzindo consequentemente à libertação, pela
hipófise, da hormona adrenocorticotrófica (ACTH).
Do mesmo modo, também as glândulas suprarrenais libertam uma maior
quantidade de cortisol (glicocorticoide).
Os dois fenômenos fisiológicos acima descritos resultam na aceleração da
reparação tecidular e à diminuição da dor que pode prolongar-se por um
período de 12 a 72 horas.
No que se refere aos efeitos da ETPS sobre as estruturas musculares, a sua
aplicação produz uma libertação miofascial sobre um dado músculo em
sobretensão, eletricamente despolarizado.
A aplicação unidirecional de micro corrente, de polaridade negativa, resulta
no reequilíbrio dos potenciais de membrana (repolarização eléctrica)
conduzindo ao relaxamento muscular.
28
Os mecanismos fisiológicos da micro corrente sobre as fibras musculares
podem também estar associados à manutenção de reduzidas concentrações
intracelular de ions de cálcio, resultando na diminuição da atividade contráctil
de um dado músculo.
A ação da micro corrente sobre os pontos gatilho mio fáscias pode ser
explicada fisiologicamente pelo aumento da produção de ATP e incremento
consequente do transporte ativo membranar. Este processo permite o influxo
de nutrientes sobre o tecido celular afetado bem como a remoção dos seus
resíduos metabólicos.
Assim, são revertidos os processos isquêmicos com redução da síntese de
ATP, característico dos pontos gatilho.
Segundo Dupont 1999, a estimulação elétrica neuromuscular por micro
corrente sobre os músculos mastigatórios de pacientes diagnosticados com
DTM, é efetiva no tratamento de pontos gatilhos miofasciais resultando numa
diminuição da rigidez muscular que se traduz no alívio da dor orofacial.
A aplicação de microcurrente a uma frequência de 0.3 Hz e intensidade de
40 μA, duas vezes por semana durante quatro semanas, sobre os músculos
mastigatórios de pacientes com DTM, traduz-se numa diminuição
significativa da dor muscular quando comparada com o efeito placebo, sendo
estatisticamente pouco significativa quando comparada com a utilização de
placa de oclusão.
Após a aplicação de terapia por micro corrente é fundamental associar a
utilização de técnicas de compressão (compressão isquêmica e técnica de
Jones), técnicas de mobilização dos tecidos moles (libertação miofascial,
stroke longitudinal e de massagem com estiramento local) e seguidas de
técnicas músculo-energéticas (inibição reciproca, autogênica e contrações
excêntricas), culminando com o alongamento muscular estático, favorecendo
a reposição do normal comprimento do músculo afetado .
Chaitow, 1996, designa de técnica integrada de inibição neuromuscular (INIT)
a conjugação terapêutica das técnicas de compressão isquêmica, de
libertação miofascial e músculo energéticas, afirmando que a INIT representa
a abordagem terapêutica mais efetiva na libertação de pontos gatilho
miofasciais e justificado os seus benefícios através da visão multidimensional
(neuro-músculo-esquelética) dedicada aos mesmos.
29
Blanco et al, 2005 verificou que a aplicação de técnicas músculo energéticas
(inibição reciproca e autogênica) sobre pontos gatilho latentes de músculo
masseter resultou numa melhoria significativa da amplitude de movimento
ativa de abertura da mandíbula.
A aplicação de terapia por micro corrente tem recebido uma atenção limitada
por parte da fisioterapia e odontologia.
Efetivamente, existem ainda na literatura poucos estudos e de baixo grau de
evidência atestando a efetividade desta abordagem terapêutica no
tratamento de DTM.
GrindCare (Biofeedback electromiográfico) O bruxismo é definido pelo ranger
parafuncional dos dentes ou enquanto hábito oral involuntário consistindo no
apertamento e ranger rítmico ou espasmódico dos dentes, excetuando os
movimentos mastigatórios mandibulares, podendo resultar em trauma
oclusal.
Esta é uma condição clinica que pode manifestar-se na vigília ou no sono. O
bruxismo em vigília ocorre no período diurno, consistindo no cerramento
semi-involuntário dos dentes, podendo estar associado a fatores de stress
psicossociais (familiares, profissionais).
Por sua vez o bruxismo do sono (seja diurno ou noturno) descreve um padrão
de movimento oro mandibular disfuncional e estereotipado que ocorre
primordialmente no período noturno, caracterizado pelo apertamento e
ranger involuntário dos dentes.
Este subtipo de bruxismo classifica-se como um distúrbio do movimento
relacionado ao sono segundo a Classificação Internacional das Desordens
do Sono.
A incidência de bruxismo atinge os 8 a 10% da população adulta
comportando um impacto negativo na saúde através, por exemplo, do atrito
dentário, dor miofascial mastigatória, cefaleias, otalgia e DTM.
O ruído produzido pelo ranger dos dentes poderá ser elevado ao ponto de
comprometer o sono do doente ou mesmo do cônjuge. O bruxismo apresenta
uma etiologia multifatorial que pode estar associada a fatores periféricos
como, por exemplo, interferências dentárias ou outro tipo de mal oclusão; a
fatores psicossociais como o stress emocional, medo, frustração e
ansiedade; ou a fatores centrais (do sistema nervoso central) ou
30
patofisiológicos envolvendo a disfunção sináptica ou comprometimento dos
gânglios da base.
A etiologia do bruxismo supõe-se poder estar também associada a fatores
genéticos, de consumo (álcool, cafeína e tabaco) ou de sobredosagem
medicamentosa (benzodiazepinas, inibidores seletivos da recaptação de
serotonina e drogas dopaminérgicas).
Clark, 1980, identificou, em indivíduos com bruxismo de sono, uma
correlação significativamente positiva entre o incremento da concentração
urinária de catecolaminas enquanto índice fisiológico de stress emocional e
do aumento da atividade eletromiográfica (noturna) da musculatura
mastigatória.
Alguns sinais indicadores de bruxismo incluem: o anormal desgaste dentário,
endentação lingual, o aumento da atividade eletromiográfica dos músculos
mastigatórios, hipertrofia de masseter, redução do fluxo salivar, mordida
labial ou da bochecha e a limitação funcional da abertura da boca.
Especificamente relativo ao bruxismo do sono, as consequências associadas
ao mesmo abrangem ainda: fratura das restaurações dentárias, cefaleias na
região temporal, dor orofacial e temporomandibular, distúrbios respiratórios
relacionados com o sono e problemas conjugais devido à severidade dos
ruídos quando do ranger de dentes.
Atendendo à diversidade de sintomas e à sua sobreposição com outras
patologias, o bruxismo é uma condição cujo diagnóstico requere um processo
cuidado de avaliação, incorporando um exame subjetivo, questionários,
recolha de história médica e exame objetivo claramente definidos, devendo
também incluir a avaliação eletromiografia da musculatura mastigatória.
O principal objetivo para o tratamento do bruxismo, no contexto da
fisioterapia, consiste no controlo ou redução do nível de atividade dos
músculos mastigatórios.
O biofeedback é uma técnica que fornece ao indivíduo que a utiliza,
informação sobre funções corporais especificamente predefinidas, com o
intuito de promover alterações no comportamento que resultem na melhoria
da saúde ou na execução de uma dada função.
As medições fisiologicamente detectadas por meio eletrônico são acopladas
ao sinal de feedback provido ao paciente que, mediante dos critérios pré-
31
definidos, informa-o sobre os níveis de performance, determinando se a
mudança desejada no comportamento se estabeleceu.
Os dispositivos de biofeedback visam a aprendizagem motora de uma
determinada resposta (ou função) que persista ao longo do tempo ainda que
descontinuando a aplicação terapêutica da técnica mencionada.
O dispositivo de biofeedback Grindcare© desenvolvido pela by Medotech
para o tratamento do bruxismo do sono, consiste num pequeno aparelho,
aplicado no período noturno, que detecta e analisa a atividade
eletromiográfica do feixe anterior do músculo temporal.
A concepção deste engenho tem por base um algoritmo de biofeeback que
controla a estimulação elétrica funcional sob a forma de impulsos elétricos de
baixa intensidade (1-7 mA).
Estes impulsos elétricos interrompem a atividade muscular, promovendo o
seu relaxamento, o que impede alguns dos efeitos prejudiciais e indesejados
relacionados com a hiperatividade muscular, sem acordar o utente.
A este aparelho estão acoplados: três eletrodos (detector de atividade
eletromiográfica e de eletroestimulação), um microprocessador, uma
memória para armazenamento de dados, um display de interface do usuário,
LED, uma bateria recarregável, uma conexão de USB (para o computador e
recarregamento de bateria) e um sistema suspensório para o transporte do
aparato em redor da cabeça.
O conjunto de elétrodos (estimulador) é conectado na região a tratar através
de uma almofada adesiva, de modo que seja colocado sobre o trajeto do feixe
anterior do temporal.
A escolha deste músculo enquanto alvo terapêutico justifica-se tendo
consideração que o músculo temporal exibe uma atividade hegemônica
durante os movimentos mandibulares parafuncionais, além disso, este
músculo proporciona uma grande superfície de intervenção, melhorando
contato eletrodo/pele comparado com outros locais, por exemplo, o músculo
masseter, cuja aplicação é impraticável.
O paciente define o seu nível de feedback, conforme apropriado, através do
Grindcare© (unidade estimuladora, central), parâmetros os quais são
transmitidos ao Grindock, unidade que operacionaliza os eletrodos e que
comunica posteriormente, via Bluetooth, os resultados com o Grindcare©.
32
Incorporado ao Grinddock estão três eletrodos que monitorizam a atividade
eletromiográfica (amplitude, frequência e número de eventos) do temporal
durante os eventos de ranger e apertamento.
O Grinddock está padronizado para detectar uma vasta gama de expressões
faciais normais diferenciando-as de uma fase de apertamento, estando assim
apto a distinguir a normal atividade muscular de uma parafunção. Tendo
estes parâmetros definidos, o estimulador (unidade de elétrodos) é capaz de
enviar um impulso elétrico ao feixe anterior do temporal, quando detectados
eventos de cerramento e ranger dos dentes, reduzindo assim a atividade
parafuncional.
No período matinal, terminado o período de tratamento, os dados coletados
durante o sono são enviados para Grindock, via Bluetooth, onde são
armazenados antes de serem transferidos para a unidade central
(Grindcare©).
Num estudo de casos múltiplo, levado a cabo por Needham & Davies, 2013,
avaliando os efeitos terapêuticos produzidos pelo dispositivo de biofeedback
eletromiográfico Grindcare®, junto de indivíduos com DTM instruídos a
utilizar este aparelho todas as noites durante 5 semanas, está associado a
uma diminuição significativa da ocorrência de cefaleias e à redução da dor
nos músculos mastigatórios.
O estudo demonstra que são as participantes mais jovens do sexo feminino
quem demonstra uma melhoria mais significativa da sintomatologia clínica.
Num ensaio clínico aleatório controlado, cego simples, em indivíduos com
bruxismo, verificou-se que a utilização durante o sono de Grindcare® por um
período de 10 semanas (duas de intervalo), a uma intensidade não dolorosa
de 1 a 7 mA, correlaciona-se com uma redução significativa da atividade
eletromiografia do feixe anterior do temporal, traduzindo-se numa diminuição
do número de episódios de bruxismo por hora de sono.
Numa revisão sistemática da literatura levada a cabo por Ilovar et al, 2014,
constatou-se que a terapia por biofeedback eletromiográfico, em indivíduos
com bruxismo, tem a capacidade de induzir alterações a longo prazo no
comportamento que podem incluir a redução ou eliminação de sintomas. No
entanto, não ficou clarificada a efetividade deste método no tratamento desta
condição clínica.
33
Num estudo piloto, com duração de 12 semanas, verificou-se que a terapia
de biofeedback eletromiográfico, comparada com a terapia por placa de
oclusão, aplicada em indivíduos com bruxismo do sono, traduz-se numa
diminuição significativa no número e duração dos episódios de bruxismo.
No curto prazo, os efeitos terapêuticos expectáveis da aplicação deste
dispositivo de biofeeback são a redução do número de episódios de
cerramento e de ranger de dentes. No longo prazo, a aplicação do
Grindcare© supõem-se atuar na base do condicionamento comportamental
do paciente, traduzindo-se na redução da parafunção muscular.
Os criadores do Grindcare© afirmam que para além da redução do número
de episódios de parafunção, a aplicação deste dispositivo está também
associada à diminuição na duração e intensidade dos mesmos episódios.
Pelo fato de se tratar de um aparelho móvel permite uma detecção e coleção
válida e fidedigna dos eventos de bruxismo, no contexto ambiental do
indivíduo.
Verificando-se que a aprendizagem por condicionado clássico, em humanos,
também ocorre no período de sono, justifica-se a efetividade da terapia por
biofeedback eletromiográfico aplicada no período noturno, ainda que o
paciente não esteja em estado de vigília.
Tendo em conta que os dispositivos de biofeedbaack destinam-se a provocar
mudanças no comportamento apreendido, é expectável que estas estejam
associadas à redução ou eliminação dos sintomas característicos do
bruxismo bem como à diminuição do número de episódios noturnos.
No entanto, existem algumas desvantagens associadas a este método, por
exemplo, a perturbação do sinal eletromiográfico, afetada por inúmeros
fatores como a posição do elétrodo, a postura e a resistência da pele.
Além disso, a aplicação deste dispositivo na região orofacial, durante o
período noturno, pode implicar algum desconforto ou mesmo interrupção do
sono.
34
TERAPIA PELO EXERCÍCIO
Exercícios de reeducação postural
Os défices posturais constituem uma das condições mais difundidas na
população em geral, caracterizada por adaptações progressivas no
alinhamento dos segmentos que conduzem à perpetuação de maus hábitos
posturais, sem que o indivíduo tome consciência destas alterações.
Muitos ensaios clínicos confirmam que os défices posturais desempenham
um papel negativo na DTM e na perpetuação seus sintomas associados.
Comprovada a influência da atividade da musculatura da cervical sobre a
função dos músculos mastigatórios, os investigadores dedicados à DTM
demonstraram que as demandas adicionais colocadas sobre região cervical
posterior, resultantes da postura de anteriorização da cabeça, alteram a
função do sistema mastigatório, produzindo tensão, dor e espasmo nos
referidos músculos.
Uma grande percentagem dos pacientes diagnosticados com DTM apresenta
uma concomitante postura de anteriorização da cabeça. Esta constatação
está amplamente comprovada na literatura.
Friction et al, 1985 verificou, em indivíduos apresentando dor miofascial
mastigatória, que 85% da amostra exibia uma postura de anteriorização da
cabeça e que 82% mostravam protrusão dos ombros.
Deste modo, as disfunções na região cervical parecem ser mais prevalentes
entre os pacientes diagnosticados com DTM que na restante população.
Clark, et al, 1987, num estudo descritivo de tipo inquérito, verificou que os
indivíduos com DTM reportavam maiores índices de dor cervical quando
comparados com os indivíduos sem DTM, sendo que 23% da amostra com
DTM apresentava uma disfunção cervical cuja severidade justificou um
tratamento específico a esta condição.
No que se refere à postura, Rocabado, 1979, afirma que a ATM é uma
articulação cuja musculatura mastigatória está intimamente envolvida com a
coluna cervical e cintura escapular e, neste sentido, sempre que se
desenvolve algum desequilíbrio nesta região poderá haver tanto uma
intervenção local ou uma reorganização postural global pela fisioterapia.
Em indivíduos diagnosticados (à luz do modelo cinésiopatológico) com
síndrome de extensão cervical (disfunção do movimento onde está incluída,
35
entre outros défices, a anteriorização da cabeça), o principal défice
característico é a imprecisão no movimento de extensão, muitas das vezes
associado a dor e limitação da amplitude articular.
Neste enquadramento, verifica-se uma distribuição desigual da extensão
cervical entre os seus segmentos vertebrais, a qual resulta de um incorreto
alinhamento articular e do desequilíbrio das forças musculares entre flexores
e extensores cervicais.
Assim sendo, constata-se que os músculos extrínsecos (por exemplo,
esternocleidomastóideo e escalenos) contribuem para uma translação
horizontal excessiva das vertebras cervicais ao invés de uma conjugação da
rotação sagital (produzida pelos músculos cervicais intrínsecos) com a
translação horizontal.
Os fatores contributivos para perpetuação da síndrome de extensão cervical
incluem o alinhamento da coluna dorsal, lombar e o alinhamento escapular.
Em pacientes com DTM, a disfunção do alinhamento dorsal mais comum é a
excessiva cifose torácica. Estando presente esta disfunção do alinhamento
articular, os exercícios prescritos devem incluir a reeducação da postura
dorsal previamente à iniciação dos movimentos cervicais,
temporomandibular ou do membro superior.
Muitos dos fatores contributivos para a DTM não estão plenamente
compreendidos. No entanto, devem ser consideradas para o tratamento da
DTM outras disfunções do sistema do movimento, não apenas localizadas na
ATM, mas também nas regiões adjacentes.
Deste modo, a abordagem consagrada no modelo cinésiopatológico, no
tratamento da DTM, enfatiza o papel do alinhamento e do movimento articular
de todo o quadrante superior, em particular do alinhamento da coluna cervical
e da precisão dos movimentos mandibulares.
Por conseguinte, o foco do tratamento deve centrar-se gradativamente:
(1) na otimização do alinhamento de cada região,
(2) no incremento da força da musculatura cervical profunda,
escápulotorácica e dorsal,
(3) na eliminação dos movimentos compensatórios das regiões adjacentes à
ATM durante os movimentos da mesma, particularmente da coluna cervical.
(4) na precisão dos movimentos mandibulares durante a abertura da boca.
36
A terapia pelo exercício, no contexto da reeducação postural, é definida por
vários investigadores como um pilar fundamental no tratamento da DTM,
envolvendo exercícios realizados dentro do arco de movimento não doloroso.
O princípio terapêutico primordial é o estiramento das estruturas miofasciais
tendencialmente encurtadas pelas alterações posturais, e o fortalecimento os
grupos musculares geralmente enfraquecidos, otimizando a
consciencialização do esquema corporal relativamente à postura desejável.
Desta forma, é solicitado ao utente a manutenção a 70 longo prazo destas
modificações posturais no sentido de prevenir a adoção de posições ou
atividades que se considerem causar uma sobrecarga excessiva,
microtrauma ou sobre uso das estruturas cervicais e da cabeça.
O foco do programa de exercícios ativos para a região cervical (considerando
a síndrome de extensão cervical) é o de melhorar a força e o controlo motor
dos músculos flexores intrínsecos da coluna cervical simultaneamente com a
melhoria da flexibilidade das estruturas cervicais posteriores.
O programa de exercícios deve incluir a correção do comprimento, força e
rigidez da musculatura escapulo torácica, abdominal, torácica posterior e
cervicoescapular .
Assim, o programa de exercícios terapêuticos em pacientes com DTM,
propostos para a reeducação postural incluem:
(a) a extensão axial cervical;
(b) flexão cervical com apoio dorsal;
(c) abdução/rotação externa dos ombros com apoio dorsal;
(d) flexão dos ombros com apoio dorsal e (e) extensão da coluna dorsal em
decúbito ventral.
O exercício de extensão axial cervical, proposto por Rocabado em 1990, é
especificamente concebido para promover o estiramento progressivo da
cadeia posterior da região cervical.
Na execução do exercício, é solicitado ao paciente uma retração crânio
cervical através da flexão cervical superior conjugada com uma extensão
cervical inferior, devendo ser realizado numa amplitude articular reduzida.
O objetivo terapêutico foca-se em normalizar a postura de protração da
cabeça e na harmonização da relação entre cabeça, pescoço e mandíbula.
37
No exercício de flexão cervical com apoio dorsal os membros superiores são
suportados em almofadas para diminuição das forças de compressão sobre
a coluna cervical, causadas pela transferência de peso dos membros
superiores para o eixo central através das inserções musculares
cervicoescapulares.
Cada utente deverá ser especificamente avaliado quanto às disfunções do
alinhamento dorsal, lombar e escápulotorácico. Ao utente são fornecidas
estratégias que lhe permitam, com precisão, corrigir os desalinhamentos nas
regiões supramencionadas antes de prosseguir os movimentos cervicais.
Estas instruções incluem o recrutamento da musculatura abdominal profunda
para a manutenção da posição neutra da coluna lombar, e a correção do
alinhamento escapular de depressão e proteção.
Na execução do exercício propriamente, é solicitado ao utente que apoie a sua
cabeça próxima de uma parede e que realize seguidamente a flexão cervical
(retração da cabeça).
O paciente é então encorajado a “rolar” a cabeça e o queixo na direção da região
anterior do pescoço enquanto procura manter a cabeça junto da parede.
A sugestão verbal de “rolar” estimula o recrutamento da musculatura cervical
intrínseca, promovendo a rotação sagital ao invés de translação anterior cervical.
Como anteriormente referido, é pedida a manutenção do alinhamento apropriado
das regiões adjacentes durante os movimentos cervicais. Relativamente ao
terceiro exercício proposto, que compreende a abdução/rotação externa dos
ombros com apoio dorsal, constitui uma progressão do exercício anteriormente
descrito (flexão cervical com apoio dorsal).
O utente assume uma posição idêntica à anteriormente descrita, a qual inclui o
correto posicionamento da coluna lombar, dorsal, escápula e a flexão da coluna
cervical. É então pedido ao paciente a execução, bilateral, de abdução e rotação
externa dos ombros de modo que os membros superiores se desloquem junto à
parede sem que haja compensações dorsais, lombares ou extensão cervical.
A progressão deste exercício pode ser efetuada adicionando alteres ou bandas
elásticas, sendo que o paciente é instruído a manter o alinhamento do tronco,
cabeça e membros superiores realizando em seguida o movimento de abdução
dos ombros contra resistência.
38
Ao utente é também solicitada a manutenção da posição neutra da coluna
lombar e a retração cervical durante o exercício. Tal como no exercício
anteriormente proposto, também a flexão dos ombros com apoio dorsal constitui
uma progressão ao exercício de flexão cervical com apoio dorsal.
Como anteriormente descrito, o utente assume um correto alinhamento lombar,
dorsal, escapular e flexão cervical. Partindo da posição anatômica de referência,
o utente realiza a flexão dos ombros até à amplitude de 90°, com cotovelos
fletidos e posicionando as “palmas das mãos viradas para si”. Progressivamente,
é solicitado ao paciente a restante flexão dos ombros, pedindo-lhe que mantenha
a coluna lombar apoiada sobre a parede e a retração cervical.
Assim que é aumentada a amplitude de flexão dos ombros ocorre o estiramento
do músculo grande dorsal, podendo ser difícil evitar a extensão lombar caso se
verifique um encurtamento ou rigidez deste músculo superior ao apresentado
pela musculatura abdominal.
Similarmente, a manutenção da rotação externa do ombro poderá também
constituir uma dificuldade acrescida, neste sentido, a sugestão verbal de manter
“os cotovelos para dentro” previne a rotação interna.
A flexão dos ombros é frequentemente compensada com extensão cervical
devido ao estiramento do angular da omoplata, à medida que a omoplata roda
superiormente. Uma vez mais, o utente deverá ser encorajado a manter a flexão
cervical, evitando a extensão.
A progressão deste exercício pode ser efetuada adicionando resistência com
alteres ou banda elástica) sendo que o utente é, como sempre, instruído a
manter o alinhamento do tronco, cabeça e membros superiores realizando em
seguida o movimento de flexão dos ombros contra resistência.
Ao utente é também solicitada a manutenção da posição neutra da coluna
lombar e a retração cervical durante o exercício.
Geralmente, a extensão da coluna dorsal em decúbito ventral é prescrita para o
aumento da força muscular de paraespinais, dado que a fraqueza deste grupo
muscular constitui um défice comumente verificado em indivíduos com cifose
dorsal.
Os exercícios de reeducação postural em decúbito ventral são também úteis à
aprendizagem motora do controlo dos movimentos fisiológicos de extensão e de
rotação dorsal.
39
Num estágio inicial, o utente pode necessitar de apoio sobre o tórax com duas
ou mais almofadas, garantindo uma ligeira flexão da coluna dorsal.
Nesta posição, os movimentos unilaterais de um membro superior, por exemplo,
o levantamento de um braço ou o seu deslize ao longo da marquesa em direção
à flexão do ombro, consideram-se exercícios desafiantes e exigentes, portanto,
deve ser adotada uma monitorização cuidada.
Para uma estabilização efetiva do tórax durante os exercícios em decúbito
ventral, deve ser sugerido verbalmente ao utente que mantenha “o seu tronco
firme” pela ativação da musculatura abdominal profunda.
Uma observação cuidada deve ser ajustada determinando a região móvel da
coluna vertebral durante o exercício visto que, na posição de decúbito ventral, é
frequentemente verificada uma extensão lombar ao invés da extensão dorsal,
aumentando deste modo as forças compressivas sobre a coluna lombar.
Posto isto, uma alternativa ao exercício de extensão dorsal na posição de
decúbito ventral é a realização do mesmo padrão de movimentos, mas na
posição ortostática ou sentado, melhorando assim o alinhamento e diminuindo
as cargas compressivas sobre o tronco superior.
Os movimentos dos membros superiores de flexão ou abdução dos ombros
podem ser adicionados para facilitar o recrutamento da musculatura paraespinal.
Um ensaio clínico aleatório controlado refere que utentes com DTM, aos quais
são prescritos exercícios de reeducação postural e de autocuidado da ATM,
reduzem, em média, 42% da sintomatologia da DTM e 38% diminuem a
sintomatologia da cervical.
Utentes com anteriorização da cabeça apresentavam uma elevada possibilidade
de melhorar a sintomatologia decorrente da DTM através dos exercícios e
instruções.
Numa revisão sistemática da literatura levada a cabo por McNeely, Olivo &
Magee, 2006, foi verificada a efetividade da terapia pelo exercício no tratamento
da DTM, através de três estudos experimentais.
No primeiro estudo analisado, elaborado por Komiyama et al, 1999, após um
mês de tratamento, constatou-se um aumento significativo da amplitude de
abertura da boca nos pacientes cujo tratamento baseou-se no treino de
reeducação postural, quando comparados com a terapia cognitivo-
comportamental.
40
Wright et al, 2000, concluiu que a prescrição de exercícios de reeducação
postural durante 4 semanas, quando comparada com o ensino e instruções ao
utente para autocuidado, está associada ao aumento significativo da abertura da
boca, ao aumento do limiar para a dor e a uma diminuição significativa da
sintomatologia cervical.
Por fim, Carmeli et al, 2001, comprovou em indivíduos com DTM de origem
articular, que a combinação da terapia manual com a prescrição de exercícios
de reeducação postural, quando comparada com a terapia por placa de oclusão,
estava associada a uma diminuição da dor e ao aumento significativo da abertura
da boca.
Numa revisão sistemática da literatura, levada a cabo por Medlicott & Harris,
2006, verificou-se que a reeducação postural, em indivíduos com DTM, é mais
efetiva quando aplicada em conjugação com outros corpos de saber na
intervenção em fisioterapia, por exemplo, o ensino ao utente.
41
REFERÊNCIAS
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  • 1. 1 MODALIDADES TERAPÊUTICAS GERAIS E RESOLUÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
  • 2. 1 Sumário NOSSA HISTÓRIA.............................................. Erro! Indicador não definido. INTRODUÇÃO ................................................................................................... 3 PERIODIZAÇÃO DO TEMPO DE RECUPERAÇÃO.......................................... 5 INTERVENÇÃO EM FISIOTERAPIA.................................................................. 9 TERAPIA MANUAL .......................................................................................... 10 MOBILIZAÇÃO ARTICULAR DA ATM ............................................................. 17 TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) ...................................... 19 LASER (Light amplification by stimulated emission of radiation)...................... 23 TERAPIA PELO EXERCÍCIO........................................................................... 34 REFERÊNCIAS................................................................................................ 42
  • 3. 2 NOSSA HISTÓRIA A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empresários, em atender à crescente demanda de alunos para cursos de Graduação e Pós-Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como entidade oferecendo serviços educacionais em nível superior. A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino, de publicação ou outras normas de comunicação. A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica, excelência no atendimento e valor do serviço oferecido.
  • 4. 3 INTRODUÇÃO RACIOCÍNIO CLINICO EM FISIOTERAPIA As condições musculoesqueléticas definem a identificação e o tratamento dos tecidos que se consideram ser a estrutura patóanatômica que está na origem da dor. Contudo, e muitas das vezes, os tecidos lesados foram progressivamente sujeitos a microtrauma e ao processo de envelhecimento tecidual, causados por disfunções no sistema do movimento, associados a possíveis alterações na precisão do movimento (desalinhamento dos segmentos articulares e desequilíbrio de forças). O modelo pato-cinesiológico, comumente usado no raciocínio clinico em fisioterapia na compreensão das diferentes condições clinicas, não se baseia na avaliação dos dois fatores acima mencionados (microtrauma e envelhecimento tecidual) como resultantes de um défice no padrão de movimento. Pelo contrário, à luz deste modelo, os planos de tratamento revelaram-se mais consistentes em condições clinicas associadas ao traumatismo isolado de uma dada região anatômica podendo ser localmente corrigidas através de uma abordagem primordialmente focada no tecido alvo lesado. Porém, o modelo de raciocínio clinico proposto neste documento escrito defende que o fisioterapeuta deve considerar as interações anatômicas, fisiológicas e biomecânicas dos diferentes segmentos (corporais), contribuindo para a origem e perpetuação do microtrauma e eventual macrotrauma de um determinado tecido. Demostrado que as alterações no controlo motor e o défice na atividade muscular (qualitativo e quantitativo), subjacentes a inúmeros fatores biomecânicos, contribuem significativamente para as disfunções no sistema do movimento; julga-se fundamental considerar o papel dos movimentos repetidos e posturas mantidas no contexto das atividades de vida diária, como fator crucial no desenvolvimento de disfunções do movimento e, consequentemente, na patologia das estruturas neuro-musculoesqueléticas. Portanto, o efeito cumulativo dos movimentos repetidos cuja disfunção resulta, do ponto de vista cinemático, do desvio no trajeto do centro instantâneo de
  • 5. 4 rotação (o ponto em torno do qual um corpo rígido gira num dado instante de tempo) relativamente ao padrão cinesiológico, resultará em stress tecidual, justificando assim a denominação de modelo cinésiopatológico ao estudo dos distúrbios do sistema do movimento. As condições clinicas, segundo este modelo, são caracterizadas como problemas no sistema do movimento visto que é dado enfoque à identificação do padrão/precisão do movimento provocativo (dos sintomas), ao alinhamento dos segmentos e ao papel das articulações contiguas, sendo que os problemas no movimento e seus fatores contributivos são considerados enquanto disfunções cinesiológicas em vez de condições patológicas, pelo menos numa fase inicial de desenvolvimento. São definidos quatro componentes, integrantes do sistema do movimento: de controle (sistema neuromuscular), de base (sistema musculoesquelético), de suporte energético (sistemas metabólico, pulmonar e cardíaco) e biomecânico (estática e dinâmica). Cabe ao examinador, à luz do modelo cinésiopatológico, identificar as alterações nestes diferentes componentes, provocadas pelo movimento. O reconhecimento destes défices serve de guia à prevenção, diagnóstico e intervenção. PERIODIZAÇÃO DO TEMPO DE RECUPERAÇÃO Não havendo na literatura cientifica estudos Cohort longitudinais que avaliem a evolução da DTM e a incidência de outcomes, ou meta-análises e revisões sistemáticas de RCT´s (clinical guidelines), ou seja, diretrizes clínicas que periodizassem por fases (curto, médio e longo prazo) o tratamento em fisioterapia de DTM e nos quais fossem explicitados os objetivos terapêuticos para cada estágio, o autor deste documento escrito procedeu ao desenvolvimento de um guia (periodizado) à intervenção em fisioterapia tendo como base a fisiologia da reparação tecidual consagrada na teoria do stress físico (PST) que explica as adaptações tecidulares em resposta às demandas biomecânicas impostas. A premissa básica da PST é que as mudanças nas cargas impostas aos tecidos causam adaptações previsíveis na sua resposta, tais como: o decréscimo da
  • 6. 5 tolerância (ex. Atrofia), a manutenção, o acréscimo na tolerância (ex. hipertrofia), a lesão (stress excessivo) e/ou a morte (desvio extremo da manutenção). A PST foca-se na sua influência sobre os tecidos biológicos. Esta foi desenvolvida para verificar de que forma os diferentes tecidos, órgãos e sistemas se adaptam a variados níveis de stress. Existem também vários fatores que podem modificar estes níveis de stress, nomeadamente os posturais e os fisiológicos, condicionando, desta forma, a resposta dos tecidos. Dentro dos fatores que constituem a postura e movimento destacam-se a força/ performance muscular, o controle motor, a postura e alinhamento e a atividade física. Existem também fatores psicossociais e fatores fisiológicos (medicação, idade, patologia sistémica ou obesidade) que influenciam este processo. Os níveis de exposição ao stress físico constituem um valor composto, definido pela magnitude (força por unidade de área), tempo (duração, repetição) e direção (tensão, compressão, deslizamento e torsão) em que o stress é aplicado. Esta teoria, ao demonstrar que fatores condicionam as adaptações estruturais dos tecidos em resposta ao stress mecânico, permite guiar o fisioterapeuta na delineação de um diagnóstico próprio, objetivos e intervenção, mesmo que não exista forçosamente um diagnóstico médico. Assim sendo, a questão inicial que guia a intervenção do fisioterapeuta deverá debruçar-se nos fatores que parecem contribuir para o stress sobre os tecidos, o causador da lesão. Estabelecendo claramente estes fatores, o fisioterapeuta deve questionar-se sobre a forma como modificá-los, reduzindo assim os níveis de stress tecidual e promovendo o processo de cicatrização. No que se refere ao plano de intervenção, este deve promover níveis de stress mecânico de magnitude e repetições suficientes para estimular a hipertrofia dos tecidos, isto é, o acréscimo da tolerância dos tecidos às demandas biomecânicas impostas. Como definido pela teoria do stress físico, o autor deste documento escrito temporizará os seus objetivos em função da fisiologia da reparação tecidular. Baseados nos pressupostos apresentados pela PST, Sharmann et al, 2011, propuseram a criação de um protocolo, este seria dividido em três estágios,
  • 7. 6 podendo ser utilizado pelo fisioterapeuta como guia durante um processo de reabilitação, independentemente da região afetada. Estes estágios foram criados para guiar o processo de reabilitação em função do processo de reparação tecidular, demonstrando qual o grau de proteção e de quantidade de stress mecânico que deve ser dado aos tecidos em função da sua reparação. O estágio 1 descreve o estado de baixo limiar para a lesão, existindo grande irritabilidade e vulnerabilidade dos tecidos. Esta fase decorre no período pós-cirúrgico ou na fase aguda de uma lesão ou processo traumático, por este motivo, os níveis de stress a aplicar devem ser mínimos, sendo que o enfoque no processo de reabilitação deve ser a proteção dos tecidos afetados. O estágio 2 descreve o estado de limiar moderado para a lesão. Nesta fase, os pacientes ainda podem apresentar algumas limitações funcionais causadas pela dor e outros sintomas, por este motivo, ainda são impostas algumas restrições ao desempenho de alguns movimentos e atividades específicas. Deste modo, o plano de tratamento deve focar-se na aplicação gradual de stress físico sobre os tecidos, aumentando a sua tolerância e orientando a sua função. O estágio 3 descreve o estado de elevado limiar para a lesão, com mínima irritabilidade ou vulnerabilidade dos tecidos. Geralmente, todo o tipo de precauções e restrições são eliminados, por conseguinte, o objetivo é precisamente a avaliação do desempenho em atividades de maior impacto (desporto, trabalho e AVD´s). Nesta fase, o tratamento foca-se na aplicação de stress físico sobre os tecidos, aumentando a sua tolerância e restaurando a sua função em atividades de vida diária. Em função da definição mais elementar descrita por Sharmann, 2011, o autor deste documento escrito procurou assim temporizar os mencionados estágios, tendo como base fisiologia de reparação dos tecidos. Neste sentido, o estágio 1 foi delimitado até às três semanas (0-3 semanas), nesta periodização tem-se como fato que a fase de contração cicatricial atinge o seu máximo às duas semanas, na qual a estrutura de colágeno apresenta cerca de 20% da sua força tensiva inicial.
  • 8. 7 O estágio 2 foi balizado até às 6 semanas (3-6 semanas), pois é nesta fase que a neovascularização é mais evidente, havendo uma substituição significativa do colágeno tipo 3 em colágeno tipo 1. Às 6 semanas, o tecido cicatricial apresenta cerca de 80% da sua força tensiva inicial, atingindo uma quantidade estabilizada de fibras de colágeno. O estágio 3 foi demarcado até às 6-12 semanas (6-8/12 semanas), sendo que o autor deste documento escrito teve como pressuposto teórico que após 8 semanas de treino de resistência muscular se verificam alterações no volume muscular, relacionadas com adaptações neurais, pela expansão da junção neuromuscular. Por outro lado, verifica-se que aos 3 meses existe uma estabilização da força tensiva das fibras de colagenio, próximo dos 100%. No sentido de elaborar um protocolo de reabilitação baseado nos princípios acima referidos, Sharmann, 2011 definiu objetivos e indicações terapêuticas generalizadas para cada estágio de tratamento, de modo a orientar uma intervenção em fisioterapia. Sendo, estas diretrizes clinicas definidas por Sharmann constituem a fundamentação teórica para a periodização do tempo de recuperação bem como para a delineação de objetivos terapêuticos a curto, médio e longo prazo.
  • 9. 8
  • 10. 9 INTERVENÇÃO EM FISIOTERAPIA A importância de uma abordagem multidisciplinar, em situações de disfunção temporomandibular, é salientada por diversos autores, pois, na generalidade, a sua origem é multifatorial e uma abordagem com diferentes profissionais é, geralmente, mais efetiva do que uma abordagem singular. Considerando a DTM como uma condição clínica de etiologia multifatorial e com diferentes tipos de manifestações clínicas, o tratamento desta disfunção é extenso e diversificado, envolvendo profissionais de saúde de diferentes áreas (médico dentista, ortodontista e periodontista, fisioterapeuta e psicólogo) e compreendendo diversas terapêuticas, nomeadamente, laser terapia de baixa intensidade, transcutaneous eletrical nerve stimulation (TENS), ultra-som, farmacoterapia, placa de oclusão, dispositivo de biofeedback electromiográfico e psicoterapia . O principal objetivo destas modalidades terapêuticas é a redução da intensidade dos sintomas e deste modo, melhorar a função do sistema mastigatório e estruturas adjacentes, culminando com o incremento da funcionalidade no contexto das diferentes atividades do cotidiano. TERAPIA MANUAL Controlo Respiratório É aceite que a pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2) e a ventilação alveolar variam de forma inversa, a primeira duplica se ventilação alveolar se reduz à metade. O sobre uso da musculatura acessória da respiração (esternocleidomastoideo, escalenos, pequeno e grande peitoral) implica a adoção de um padrão costal superior com uma amplitude ventilatória superficial e de alta frequência (e arritmada) acarretando um aumento significativo da demanda energética. Este fato, poderá conduzir a um aumento da PaCO2 acima de 45 mmHg (hipercapnia moderada), geradora de uma acidose respiratória originando consequentemente uma diminuição do pH sanguíneo. Ao nível da circulação cerebral, a hipercapnia não desencadeia a vasoconstrição, mas sim a vasodilatação. Este fato é explicado pela ausência das terminações do sistema nervoso vegetativo, necessárias como mediador de catecolaminas e que estão ausentes no cérebro.
  • 11. 10 A vasodilatação cerebral é manifestada frequentemente pelas cefaleias e ainda pela agitação e agressividade, consequência do efeito direto da hipercapnia moderada sobre o sistema nervoso central. Estes sinais de ansiedade e agitação, relacionados com a alteração do padrão ventilatório, também podem ser encontrados no utente com DTM. A acidose é um cunho fundamental tanto nos processos isquêmicos quanto inflamatórios. A diminuição do pH num tecido isquêmico constitui um fenômeno secundário à libertação de iões de hidrogênio durante a hidrólise de ATP (necessária nos processos metabólicos) e à acumulação de CO2. O ambiente ácido nas lesões inflamatórias e abcessos deve-se à acidose metabólica gerada pela ativação celular. Este processo é gerado pela via metabólica de derivação da Hexose-monofosfato (alternativo à glicólise de carboidratos) com dissociação do CO2 com a água. O aparelho respiratório tem um papel essencial na regulação do equilíbrio ácido- base. O aumento dos níveis de dióxido de carbono e a consequente diminuição do pH, pela sua reação química com a água (H20+CO2 ↔H+ +HC03) com formação do ácido carbônico, estimulam os neurônios do centro respiratório bulbar a aumentar a frequência e a profundidade ventilatória. A velocidade de eliminação do dióxido de carbono pelos pulmões aumenta e a sua concentração nos líquidos orgânicos diminui. À medida que os níveis de dióxido de carbono diminuem e os de níveis químicos oxigênio aumentam, a concentração de íons de hidrogênio e o pH voltam para valores normais. As técnicas de controle respiratório podem ser diferenciadas em controle ventilatório, com uma baixa demanda energética; e exercícios respiratórios onde se pode dar ênfase à expansão torácica ou expiração forçada. O controle ventilatório define-se por uma respiração abdomino-diafragmática, a volume corrente, com relaxamento da grelha costal superior e ombros. Para se ensinar esta técnica, o utente deve ser colocado numa posição de conforto e bem apoiado, por exemplo, na posição de decúbito dorsal ou decúbito dorsal elevado. Ao utente é solicitado o relaxamento costal superior, dos ombros e braços enquanto reproduz um padrão ventilatório predominantemente costal inferior.
  • 12. 11 Com o utente posicionado, o fisioterapeuta deve usar uma das mãos (ou a mão do próprio utente) na porção abdominal superior. À medida que o utente inspira deve sentir-se a elevação da região supramencionada e a sua depressão no momento expiratório. A inspiração compõe a fase ativa deste exercício enquanto que a expiração deve ser passiva. Com a mão oposta, colocada ao nível da articulação entre o crânio e a cervical, o fisioterapeuta deve tracionar ligeiramente a coluna cervical promovendo o alongamento de para vertebrais, escalenos, esternocleido mastoideo e o sistema suspensor do diafragma. Coma aplicação das manobras respiratórias acima descritas, enfatiza-se a libertação facial dos inspiratórios (diafragma, escalenos e intercostais e acessórios da respiração – peitoral maior, peitoral menor, trapézio, grande dentado e esternocleidomastoídeo), visto que esses músculos estão intimamente ligados aos bloqueios respiratórios que, consequentemente, promovem tensões na região craniocervica. As posições de sentado, decúbito dorsal elevado e decúbito lateral permitem otimizar a relação de comprimento-tensão do diafragma permitindo a deslocação anterior do conteúdo abdominal, facilitando a contração diafragmática durante a inspiração. A este fato, associado o relaxamento de cabeça, cervical, músculos acessórios da inspiração e ombros promove um correto padrão de controlo respiratório. Reeducação Postural Global (RPG) A conjugação de desvios posturais dos ombros, coluna cervical, cabeça e outros segmentos corporais podem conduzir à disfunção craniocervical e, posteriormente, perpetuar os sinais e sintomas de DTM. Os músculos mastigatórios têm íntima relação com o alinhamento postural por meio de inúmeras estruturas miofasciais, assim, alterações na ATM podem influenciar o alinhamento postural. Na DTM de origem muscular é comumente verificada uma relação entre a intensidade dos sintomas dolorosos e atividade eletromiográfica de esternocleidomastóideo e trapézio superior, sugerindo uma correlação funcional
  • 13. 12 entre os músculos mastigatórios e os músculos cervicais, provavelmente relacionado com um mecanismo de coativação. As disfunções crânio-mandibulares podem originar-se de patologias ascendentes e descendentes. Ascendentes quando se considera que problemas posturais situados inferiormente ao complexo craniomandibular são os responsáveis pela patologia. Descendentes quando se considera que a etiologia da disfunção está na região estomatognática. Uma terceira causa são as patologias mistas. As alterações posturais da cabeça, do pescoço e dos ombros podem ser fatores etiológicos da DTM. As perturbações da oclusão desregulam o sistema tônico postural e os distúrbios posturais desequilibram o sistema estomatognático constituindo um obstáculo à sua. Assim sendo, o profissional responsável pelo tratamento da oclusão deve possuir um conhecimento aprofundado da biomecânica e cinesiologia da postura. A Reeducação Postural Global (RPG) é uma das técnicas empregues no tratamento da DTM. O método consiste em solicitar ao paciente a realização de posturas específicas, com trabalho ativo do mesmo e sem intervenção manual do fisioterapeuta, tendo por objetivo uma ação de alongamento global, promovendo a facilitação (neuromuscular, ligada ao alongamento) e a harmonização da atividade contrátil de agonistas antagonistas culminando no relaxamento muscular, permitindo desbloqueio articular e a recuperação da força ativa e passiva dos músculos encurtados. Souchard, em 1986 afirmou que uma tensão inicial nas cadeias musculares é responsável por uma sucessão de tensões associadas. Assim que um dado músculo se encurta, aproxima suas extremidades e desloca as superfícies ósseas sobre os quais se insere, deste modo, as articulações bloqueiam e o corpo deforma-se (altera o seu alinhamento). Em contrapartida, a fisioterapia, por o meio da RPG, apresenta-se como um recurso efetivo no tratamento de determinadas condições dolorosas e disfuncionais do sistema mastigatório promovendo a resolução dos desalinhamentos e bloqueios articulares.
  • 14. 13 Assim sendo, segundo Sâmia et al, 2010, são solicitadas aos pacientes a realização de duas posturas, sob o método de RPG, no tratamento da DTM. Cada uma das posturas deve ser mantida por um período de 15 a 30 minutos, respeitando os princípios advogados por Souchard na criação do seu método: o tempo de manutenção do alongamento, a globalidade dos estiramentos, a execução de uma respiração lenta e sem apneia inspiratória, o controlo das compensações, as contrações de baixa intensidade dos músculos alongados e a lentidão das progressões angulares dos segmentos. No alongamento em rã no ar, para o alongamento da cadeia posterior, o paciente é colocado na posição de decúbito dorsal, o objetivo é o alcance da posição final de estiramento em adução dos braços e flexão das ancas a 90° com extensão de joelhos. A extensão dos joelhos deve ser progressivamente imposta, respeitando a tolerância do paciente, com flexão dorsal dos tornozelos e mantendo a região occipital, coluna lombar e sacro estabilizados e retificados quanto possível. O alongamento em rã no ar, com braços abertos é específico no estiramento da grande cadeia posterior, musculatura espinhal, musculatura anterior dos membros superiores e dos músculos inspiratórios. O alongamento em rã no ar, com insistência nos membros inferiores é específico no estiramento da grande cadeia posterior, musculatura espinhal, isquiotibiais, adutores, fáscia lata e gêmeos. No alongamento em rã no chão, para o alongamento da cadeia anterior, o paciente é colocado na posição de decúbito dorsal, com braços abduzidos a 30° e supinação de antebraços. A cintura pélvica é posicionada em retroversão enquanto a coluna lombar é mantida estabilizada na posição neutra. As ancas são posicionadas em flexão, abdução e rotação externa, com as plantas dos pés em contato mútuo, sendo os membros inferiores progressivamente estendidos até à extensão completa de joelhos, mantendo a coluna lombar em pleno contato com a marquesa e a tibiotársica na posição neutra no seu plano sagital. No final do exercício, os braços devem alcançar uma amplitude de 140° de abdução. O alongamento em rã no chão, com insistência sobre os membros inferiores é um alongamento específico da grande cadeia anterior, musculatura
  • 15. 14 anterior do membro inferior e psoas ilíaco. O alongamento em rã no chão, com membros superiores em abertura é específico para a musculatura da grande cadeia anterior, musculatura anterior do membro superior e músculos inspiratórios. Numa fase inicial, devem ser aplicados exercícios posturais sem carga. Assim que os pacientes demostrarem menos compensações, resistências musculares e alcançando um melhor alinhamento dos segmentos corporais, devem ser implementadas posturas com carga. As posturas de tratamento em decúbito são particularmente indicadas em caso de patologia articular, em função da fragilidade, da idade ou da intensidade de dor do paciente. As posturas em carga são mais ativas, mas são também mais exigentes. As posturas de RPG em rã no chão e no ar demostraram ser efetivas no tratamento da DTM de origem muscular, nomeadamente: na diminuição da atividade eletromiográfica de masseter, esternocleidomastóideo e feixe anterior do temporal e na redução da intensidade de dor nos músculos mastigatórios. A RPG é executada por intermédio de exercícios ativos excêntricos, nos quais obtém-se simultaneamente um aumento de tensão e o movimento de alongamento voluntário do músculo. Esse tipo de exercício é o que mais rapidamente estimula adição de sarcômeros em série, produzindo alongamento, hipertrofia muscular e remodelação do tecido conjuntivo. Tais exercícios constituem uma demanda ao sistema neuro-musculoesquelético relativamente à reeducação postural, pois a tendência da nossa musculatura antigravitacional é de diminuir de comprimento e de perder flexibilidade. Os exercícios são realizados à luz da noção da globalidade, que se traduz na organização das cadeias musculares/miofasciais, na qual não é permitida a adoção de compensações durante a postura de alongamento. A respiração é chave neste processo, sendo trabalhada em conjunto com a postura de alongamento. É indispensável dedicar uma atenção particular à patologia apresentada. No contexto da fisioterapia, a maioria dos pacientes sofre de um problema doloroso, a sua resolução torna-se, portanto, prioritária.
  • 16. 15 A RPG, neste âmbito concreto, não difere das outras abordagens terapêuticas, já que em caso de deformação morfológica, a ação corretiva dirige-se particularmente aos segmentos afetados. Uma das primeiras exigências da globalidade, ao nível das condições musculoesqueléticas, é a de corrigir simultaneamente os problemas micro lesionais e os macro morfológicos. Diversos argumentos na aplicação da RPG convergem para a necessidade de adotar um tratamento com lentidão, delicadeza e progressividade. O tempo de tração aumenta o alongamento ganho por creep e permite diminuir a força de tensão. O tempo é acompanhado de uma diminuição da resistência músculo fibrosa ao alongamento, ao contrário dos estiramentos rápidos e repetidos. As propriedades mecânicas dos tendões em relação à carga diminuem em função da velocidade de aplicação da carga, o tempo de alongamento permite, portanto, evitar o risco de lesão tendinosa. A lentidão das trações permite evitar o desencadeamento do reflexo miotático. Por fim, as inibições sinápticas são mais significativas quanto mais prolongado for o tempo de tração. A contração isométrica, de baixa intensidade, em posições cada vez mais excêntricas é, na mesma medida que a globalidade dos alongamentos e o creep, um dos três pilares fundamentais da RPG, respondendo a inúmeros aspectos fisiopatológicos comumente identificados nas condições musculoesqueléticas. (1) O alongamento passivo provoca uma separação das pontes dos filamentos actina-miosina. A contração tende a refazer as pontes, colocando, assim, em tração as proteínas elásticas intrafibras. (2) as fibras musculares, por sua vez, colocam em tensão o tecido conjuntivo associativo disposto em série e em paralelo. (3) O aumento da tensão provocado no tecido conjuntivo focaliza a ação no creep. Espera-se, consequentemente, uma diminuição da influência do componente viscoso e a obtenção da plasticidade dos tecidos inertes (conjuntivo, colágeno e proteínas estruturais), sem submeter o músculo a trações quantitativas.
  • 17. 16 (4) A contração isométrica em posições excêntricas despoleta a ativação dos órgãos tendinosos de Golgi, inibindo o músculo alongado e favorecendo a criação de sarcómeros em série. Os alongamentos sustentados contra resistência ativa de baixa intensidade praticados em RPG apresentam um efeito proprioceptivo de inibição, permitindo o alongamento das estruturas musculo fibrosas retraídas, apoiando-se no princípio da ativação do reflexo miotático inverso. Quando um determinado grupo muscular se encontra imobilizado ocorrem modificações das propriedades contrateis da estrutura proteica que o constitui, resultando na diminuição do número de sarcómeros e maior deposição de tecido conjuntivo, consequentemente, ocorre um encurtamento muscular e uma limitação na mobilidade articular. Assim sendo, o alongamento miotensivo produzido pela técnica de RPG irá promover um aumento considerável da produção de sarcómeros em série, logo, o acréscimo de força muscular em função do seu estiramento pode ser atribuído a uma maior interação entre os filamentos de actina e miosina em virtude do aumento do comprimento funcional do músculo. O comprimento do sarcômero é definido pela duração do estiramento a que um músculo é submetido, assim sendo, períodos prolongados de alongamento muscular levam a adaptações estruturais permanentes do mesmo, resultando no aumento da força muscular e otimização da sua função. MOBILIZAÇÃO ARTICULAR DA ATM São propostas por Walde et al, 1992, duas técnicas de mobilização da ATM: a técnica de tração longitudinal e a técnica de sobrepressão na abertura. A primeira, consiste numa técnica de mobilização articular passiva, na qual o fisioterapeuta coloca o seu primeiro dedo de uma mão sobre os dentes molares inferiores, o seu segundo ou terceiro dedo é posicionado inferiormente à região distal do queixo. A cabeça é estabilizada pela oposição do tórax e da mão contralateral. Seguidamente, o fisioterapeuta deve, com o seu primeiro dedo, pressionar suavemente no sentido caudal, estabilizando simultaneamente o queixo. Deste modo, o fisioterapeuta pode tracionar a mandíbula ao longo do eixo longitudinal do côndilo mandibular.
  • 18. 17 Esta é uma técnica a aplicar brandamente, mantida durante 5 segundos, e repetida 3 a 5 vezes. A segunda técnica de mobilização articular, envolve o mesmo tipo de posicionamento e estabilização manual descrito na técnica de tração longitudinal. É solicitado ao paciente que abra a boca tanto quanto possível. O fisioterapeuta pressiona suavemente os dentes molares no sentido caudal, produzindo uma sobrepressão na abertura. Esta é mantida por um período de 5 a 10 segundos, repetida uma a três vezes. Esta técnica de mobilização ativa-assistida é realizada com o objetivo de aumentar a amplitude de depressão mandibular, baseando-se nos pressupostos consagrados na inervação recíproca. Assim, os motoneurônios dos músculos antagonistas à depressão mandibular (masseter, temporal e pterigoideo medial) serão inibidos enquanto o paciente recruta os seus agonistas (pterigoideo lateral, supra hioideos e infra hioideos), para uma abertura voluntária e ampla da boca. Ao aplicar as referidas técnicas de mobilização articular deve-se acautelar qualquer tipo de hipermobilidade da ATM. Além disso, é recomendada a aplicação de gelo, durante 15 minutos, de modo a limitar os sinais inflamatórios secundários à mobilização da ATM. A efetividade da técnica de sobrepressão na abertura admite-se estar associada ao alívio imediato da dor através do mecanismo neurofisiológico da inibição nociceptiva consagrado pela teoria do portão. Por outro lado, a diminuição da dor a longo prazo e do desconforto no end-feel da depressão mandibular podem ser justificados pelo alongamento progressivo e adaptativo da cápsula anterior da ATM, na presença de rigidez da mesma. Ademais, a redução da dor pode também ser explicada pela cicatrização tecidual, lenta e progressiva das estruturas capsulo-ligamentares inflamadas da ATM.
  • 19. 18 Meios Eletrofísicos e Mecânicos Os meios eletro físicos e mecânicos permitem a redução de um dado contexto inflamatório, promove o relaxamento muscular e está associado ao aumento do fluxo sanguíneo através de modificações da permeabilidade capilar. Vasta literatura sugere que a aplicação precoce de meios eletro físicos e mecânicos, no tratamento de DTM, reproduz resultados benéficos na redução dos sintomas. TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) Um dos sinais mais comuns na DTM é a hiperatividade dos músculos mastigatórios, mesmo em posição de repouso mandibular. Esta hiperatividade pode ser causadora de isquemia, fadiga muscular e dor, culminando em perda da função. Considera-se que a dor muscular característica dos quadros de DTM pode ser causada por processos inflamatórios restritos ao tecido conjuntivo que envolve toda a zona muscular mastigatória. Este fenômeno, ao torna-se crônico por não ser devidamente abordado clinicamente, pode resultar em aumento de tensão muscular e, consequentemente, em perda da funcionalidade. A TENS, aplicada durante um período de 30 minutos, em utentes com DTM, está associada a um alívio significativo da dor resultando na redução da atividade mioelétrica, em repouso e na contração isométrica, dos músculos mastigatórios (particularmente o ventre anterior do temporal e o masseter). A aplicação terapêutica de ULF-TENS (ultra low frequency TENS) nos músculos mastigatórios durante 30 a 40 minutos, em utentes com DTM, mostrou ser um recurso efetivo na diminuição da dor e concomitante decréscimo da atividade eletromiográfica, em repouso, dos músculos mastigatórios (nomeadamente os ventres anterior e posterior do temporal, o masseter e o ventre anterior do digástrico), estando também associada à redução da atividade mioelétrica dos músculos elevadores mandibulares durante o encerramento da boca . O tratamento por TENS da zona dolorosa (predominantemente sobre a musculatura mastigatória), em pacientes diagnosticados com DTM, recebendo 10 sessões, três vezes por semana, durante quatro semanas, está associada a uma diminuição significativa dos sintomas relacionados com a condição clínica,
  • 20. 19 a um acréscimo considerável da abertura máxima da boca e à diminuição da dor à palpação de masseter e temporal. A terapia por TENS, aplicada bilateralmente, em utentes diagnosticados com DTM, com eléctrodos posicionados entre as ATM’s e o processo coronóide da mandíbula (permitindo a condução do estimulo elétrico junto do nervo trigêmio e nervo facial), a 20 W de intensidade, com uma frequência máxima de 60 Hz e uma duração total de tratamento de 30 minutos; está associada a uma melhoria significativa da amplitude de movimento mandibular, no entanto, a utilização de Laser terapia de baixa intensidade revelou-se mais eficiente na obtenção dos mesmos resultados . Segundo Hansson e Ekblom, 1983, Allgood, 1986 e Black no mesmo ano, a ULF- TENS pode ser usada para aplicar um breve estímulo elétrico sobre as fibras motoras (eferentes) do V e VII pares cranianos a uma frequência de 1Hz, com breves contrações rítmicas (modo burst) nos músculos mastigatórios e musculatura facial resultando no incremento da circulação e vascularização local e na redução da atividade mioeléctrica dos músculos acima referidos. Deste modo, a TENS está associada a efeitos analgésicos não-endorfinérgicos, ou seja, sem que haja necessariamente um mecanismo de modulação central (do sistema nervoso central) da dor. Os eletrodos, preferencialmente em silicone e auto aderentes, devem ser posicionados na região anatômica dolorosa considerando o trajeto neuroanatômico dos dermátomos e miótomos abrangidos pelos sintomas. Do mesmo modo, é fundamental valorizar a localização dos pontos gatilho e de acupuntura. A aplicação da TENS pode ainda privilegiar o trajeto anatômico dos nervos periféricos envolvidos na origem dos sintomas dolorosos. Os parâmetros eletro terapêuticos que compõem a aplicação de TENS são definidos pela duração do impulso, a frequência, intensidade e a duração de corrente. Estes parâmetros são classificados em dois grupos distintos: de alta frequência (acima dos 50 Hz); e de baixa frequência (abaixo dos 10 Hz). Na odontologia os parâmetros são geralmente mistos, envolvendo correntes de baixa e alta frequência.
  • 21. 20 Na TENS de alta frequência (50 a 150 Hz) e baixa intensidade de corrente promove-se efeitos fisiológicos primordialmente centrais/neuromoduladores, indicada para o alívio da dor. Por sua vez, a TENS de baixa frequência reproduz uma ação essencialmente periférica, indicada fundamentalmente para o relaxamento muscular. O ajuste da intensidade de corrente, deve-se evitar a contração muscular ou parestesia da zona a tratar, procurando unicamente regular o dispositivo de acordo com a sensibilidade e tolerância do paciente. Assim sendo, a intensidade de corrente mais adequada para analgesia deve variar entre os 10 e os 30 mA, produzindo pequenas fasciculações. A duração do impulso recomendada deve variar entre os 40 e os 75 µs, evitando a estimulação das fibras nociceptivas. Os efeitos fisiológicos associados à TENS têm por base teórica a estimulação direta das fibras motoras provocando contrações rítmicas dos músculos mastigatórios. Este movimento repetitivo dos músculos esqueléticos aumenta o fluxo sanguíneo local diminuindo o edema intersticial e todo o conteúdo eletrolítico derivado do exsudado metabólico. Desta forma, o contexto químico e sensorial da dor é diminuído, além disso, verifica-se um aumento da produção de ATP, uma diminuição da hipóxia muscular e consequente fadiga dos músculos mastigatórios. Esta é uma forma de corrente utilizada no relaxamento de músculos hiperativos. O dispositivo de TENS produz um estímulo elétrico de baixa amplitude e baixa frequência (alternada) causando a contração e relaxamento muscular. A TENS, aplicada entre a ATM e o processo coronóide da mandíbula, permite que o estimulo elétrico atinja o ramo mandibular do nervo trigêmio assim como o nervo facial contribuindo para a redução da atividade eletromiográfica dos músculos mastigatórios. Outra corrente teórica justifica os efeitos fisiológicos produzidos pela TENS através da Teoria do Portão da Dor. Esta teoria propõe a existência de um “portão” (neurónio inibitório) ao nível do corno posterior da medula que regula/bloqueia a entrada de estímulos nociceptivos provenientes das fibras nervosas de pequeno calibre, contrabalançada com a estimulação táctil, de pressão ou através da estimulação elétrica sobre as fibras nervosas de grande calibre. Este fenômeno, evita a sinapse do estímulo nociceptivo nos
  • 22. 21 prolongamentos das células P e, consequentemente, sobre as estruturas espinais e supra espinais (bloqueio porta). Neste sentido, a TENS poderá atuar por mecanismos neurofisiológicos centrais ou periféricos. Ultrassom A utilização de ultrassom em modo contínuo em pacientes com DTM, a uma frequência de 3 MHz, com intensidade de 1.0 W/cm2 e duração três minutos em cada ATM e músculo masseter em posição de alongamento (duas séries 30 segundos, abertura da boca mantendo lábios unidos, com suporte manual do fisioterapeuta na região mentoniana) está relacionada a uma maior simetria no comprimento muscular de masseteres, comparada com a aplicação isolada de ultrassom, ou ultrassom placebo com alongamento. A aplicação em movimentos circulares de ultrassom em modo pulsátil, em utentes diagnosticados com DTM, a uma frequência de 1 MHz, intensidade de 1 W/cm2 e 55 duração de 5 minutos, em três sessões alternadas, na ATM, masseter e temporal relaciona-se com um aumento significativo da abertura máxima da boca e diminuição da percepção da dor. No entanto, o uso isolado desta terapêutica não é tão efetiva quanto a sua utilização associada a outras modalidades terapêuticas. O ultrassom é uma das terapêuticas mais utilizadas no tratamento da DTM. Esta modalidade promove, no contexto da DTM, uma diminuição da dor e relaxamento muscular, considerando a hiperatividade muscular como um dos factores etiológicos mais comuns nesta condição clínica, contribuindo para a perpetuação do ciclo dor-espasmo-dor. A terapia por ultrassom apresenta efeitos térmicos e mecânicos (atérmicos) sobre os tecidos alvo resultando num incremento do metabolismo local, circulação sanguínea, extensibilidade do tecido conjuntivo e na reparação tecidual, bem como na resolução de processos inflamatórios em consequência da remoção dos mediadores químicos da inflamação do meio extracelular. Em condições musculoesqueléticas, os efeitos benéficos do ultrassom incluem a diminuição da dor, redução de edemas e aumento da amplitude de movimento56 à qual se associa uma diminuição da rigidez articular.
  • 23. 22 Os efeitos atérmicos estão geralmente associados ao fenômeno da cavitação estável e outros efeitos mecânicos. O termo cavitação estável, define a formação de pequenas bolhas de gás nos tecidos biológicos, como resultado da vibração mecânica por ultrassons. Simultaneamente à cavitação estável, a micro fluidificação constitui efeito major da insonação, sendo descrito como o movimento unidirecional de fluidos em torno de uma bolha ou membrana celular em vibração. Estes fenômenos podem modificar as funções da membrana celular devido a alteração da sua permeabilidade a iões de cálcio e sódio (importantes na reparação tecidular). Esta alteração da permeabilidade da membrana celular acarreta inúmeros efeitos fisiológicos subsequentes, importantes na reparação tecidular como: a síntese proteica, o aumento do influxo de cálcio (associado à síntese de colágeno, aumento da secreção de mastócitos e de fatores de crescimento, e a alterações na motilidade dos fibroblastos) e o aumento do influxo de sódio (associado à libertação de endorfinas e opiácios). Ademais, este aumento na permeabilidade membranar melhora as trocas gasosas entre o meio intra e extracelular, promovendo um aceleramento do processo cicatricial. Quanto aos efeitos térmicos, têm por base um aumento da temperatura do tecido alvo estando dependente de inúmeras variáveis. Por norma, a intensidade do ultrassom é diretamente proporcional ao calor produzido. Pelo contrário, a diminuição dos efeitos térmicos decorre da aplicação de ultrassom em modo pulsátil em detrimento do modo contínuo, sendo diretamente proporcional ao período impulso on:off . Os efeitos térmicos do ultrassom incluem o aumento da circulação sanguínea (vasodilatação), remoção de metabolitos, aceleramento do fluxo linfático e dos processos metabólicos. Estima-se que os efeitos térmicos resultam da elevação da temperatura local até aos 40 a 45° durante 5 minutos, por forma a diminuir o espasmo muscular e rigidez articular (característicos na DTM), com aumento da extensibilidade das fibras de colágeno. Como método de aplicação, são recomendados movimentos sobrepostos em padrão circular ou longitudinal reduzindo o efeito das ondas estacionárias, promovendo uma distribuição mais equilibrada de energia sobre a área a tratar.
  • 24. 23 LASER (Light amplification by stimulated emission of radiation) Num ensaio clínico duplo-cego realizado por Conti, 1997, constatou-se que terapia de Laser de baixa intensidade do tipo Gallium arsenide (GaAs) em pacientes com DTM de origem muscular e articular, aplicada durante três semanas consecutivas com um comprimento de onda de 830nm e uma potência energética de 4J está associada à diminuição da intensidade da dor nos músculos mastigatórios e ao aumento da amplitude de movimento mandibular. A utilização de Laser do tipo GaAs, com um comprimento de onda de 904 nm, densidade de potência de 17mW, frequência de emissão de 1000Hz e densidade energética (dose terapêutica) de 3 J/cm2, aplicada nos pontos dolorosos de pacientes com DTM de origem muscular e articular, durante três minutos, resulta num decrescimento significativo da percepção de dor (com diminuição do número de pontos dolorosos) e no aumento considerável da amplitude de abertura da boca e desvios laterais. Em utentes com DTM, o uso de Laser do tipo GaAs, sob o método por varrimento, a uma densidade de potência de 800mW, comprimento de onda de 830nm (vermelho, espectro de luz visível), a uma densidade energética de 120 J/cm2, aplicado na ATM e pontos dolorosos da musculatura mastigatória produz uma redução significativa da dor resultando num aumento da amplitude dos movimentos mandibulares de abertura máxima da boca e de desvios laterais. Numa revisão sistemática da literatura levada a cabo por Maia et al 2011, explorando os efeitos da terapia de laser de baixa intensidade na redução da dor, em pacientes diagnosticados com DTM, verificou-se que a terapia de Laser reproduz uma importante redução da dor e da rigidez muscular sendo os resultados mais convincentes quando: (1) o comprimento de onda aplicado situa-se no espectro luz de infravermelho (maior penetração tecidular); (2) ao administrar-se protocolos de irradiação mais intensos (com maior densidade energética e densidade de potência) e (3) sempre que se optou por tratamentos em maior número e frequência. É importante considerar que os efeitos analgésicos e anti-inflamatórios produzidos ocorrem unicamente sobre o tecido alvo, explicando a importância da identificação criteriosa dos pontos dolorosos tanto na ATM como na musculatura mastigatória.
  • 25. 24 Numa revisão sistemática de RCT´s, realizada por Melis et al 2012, estudando a efetividade da terapia de Laser de baixa intensidade na DTM, constatou-se que esta modalidade terapêutica reproduz uma diminuição considerável na intensidade da dor; aumento significativo da abertura e desvios laterais da mandíbula; decréscimo do número de pontos dolorosos e diminuição do edema articular. Verificou-se também que a aplicação terapêutica de Laser se foca primordialmente: (1) Na ATM, (2) nos músculos mastigatórios e (3) na ATM e músculos mastigatórios. No entanto, esta terapêutica parece ser mais efetiva quando aplicada unicamente sobre a ATM em detrimento dos músculos mastigatórios. A terapia de Laser de baixa intensidade define a transmissão amplificada luz, não térmica, através da emissão estimulada de radiação que provoca alterações fisiológicas sobre células, tecidos e órgãos alvo, conduzindo a diferentes efeitos: bioestimulação, anti-inflamatório e analgésico, sem que haja efeitos térmicos. A bioestimulação ocorre pela ativação de processos metabólicos que incluem: (a) o aumento da estimulação da cadeia respiratória mitocondrial, e ativação da bomba sódio-potássio (regulação das potências de membrana) através da produção de ATP; (b) a maior formação de fibroblastos resultando numa maior síntese proteica (fibras de colágeno) e consequente reparação tecidular e cicatricial; e (c) o aumento da vascularização sanguínea local e angiogenese. Quanto aos efeitos anti-inflamatórios e analgésicos produzidos pela terapia de Laser, são provavelmente motivados por diversos fenômenos fisiológicos como: (a) o aumento da concentração de beta-endorfinas no líquido cefalorraquidiano ao nível da espinal medula, concomitante com o aumento da excreção urinária de glicocorticoides (inibidores da síntese de beta- endorfinas);
  • 26. 25 (b) a eliminação de substâncias pro inflamatórias e outros resíduos derivados de processos metabólicos que resulta no alívio da dor e diminuição da disfunção da estrutura alvo; e (c) a redução de edema acompanhada do aumento da circulação linfática. Uma concepção teórica justifica os efeitos analgésicos, gerados pela terapia de Laser, através da redução dos níveis de prostaglandina E2 (PGE2), um dos principais mediadores químicos da inflamação. A redução da PGE2 está provavelmente associada ao efeito inibitório da radiação de Laser sobre a ciclooxigenase-2 (COX-2), enzima envolvida na síntese de PGE2. Esta terapêutica estará também associada ao aumento do limiar de dor, através de um mecanismo de bloqueio eletrolítico de fibras nervosas nociceptivas à qual se associa a diminuição da libertação de acetilcolina e de histamina, acompanhada de uma diminuição da síntese de bradicinina. Este fenômeno fisiológico envolve a manutenção do potencial de membrana dos receptores nociceptivos resultando na inibição do estímulo nociceptivo, pela regulação micro circulatória dos mediadores químicos da inflamação tecidular, esta ação interrompe a origem da dor, providenciando um efeito analgésico. ETPS (Eletro therapeutic point stimulator) A DTM caracteriza-se por dor na ATM assim como na musculatura mastigatória e da face. A dor miofascial é uma das principais causas associadas à dor orofacial representando aproximadamente 30% dos pacientes que procuram tratamento para a sua condição clínica. Num estudo longitudinal levado a cabo por Rammelsberg et al, 2003 verificou-se, num período de 5 anos, três diferentes padrões de evolução clinica respeitante à dor miofascial na DTM: persistência em 31% dos casos, 33% de remitência e 36% de recorrência. A dor miofascial na DTM pode ser acompanhada de uma sintomatologia severa e incapacitante na região da cabeça, cervical e face, o que acarreta uma disfunção na normal biomecânica das articulações envolvidas. Além disso, a presença de pontos gatilho miofasciais conduz ao espasmo ou contratura do músculo abrangido, provocando uma diminuição no suprimento sanguíneo e de oxigênio à área afetada bem como uma redução na remoção de metabolitos, causando o espessamento e aumento da rigidez das estruturas miofasciais.
  • 27. 26 A isquemia local sobre os músculos com pontos gatilho miofasciais está associada à diminuição da produção de ATP, bloqueio da bomba sódio- potássio com consequente diminuição da permeabilidade das membranas celulares e ao aumento de resíduos metabólicos, criando um ciclo sustentado que permite a perpetuação de pontos gatilho. A ETPS (Eletro therapeutic point stimulator designa uma breve aplicação de microcorrente unidireccional (inferior a 1000 microampères, µA, de intensidade) em pontos específicos (de acupuntura ou de gatilho), com o propósito de provocar o relaxamento muscular, facilitar a cicatrização tecidular e ativação do sistema opioide endógeno. Esta forma de corrente está ajustada ao mesmo nível de intensidade e frequência de corrente elétrica naturalmente produzida no organismo. Havendo esta singular compatibilidade biológica, a ETPS, comparado com as demais formas de corrente eletro terapêuticas, tem a capacidade de penetrar dentro da célula ao invés de a atravessar. Este dispositivo de microcurrente permite uma detecção precisa de pontos na pele que apresentem menor resistência elétrica, nos quais a ação terapêutica da ETPS compreende os sistemas nervoso, muscular e endócrino. A terapia por ETPS apresenta uma maior efetividade aplicada enquanto corrente unidirecional pois a corrente bidirecional não produz uma onda elétrica cujos efeitos de polaridade permitam desencadear uma resposta endorfinérgica de igual eficácia. Além disso, a corrente unidirecional favorece uma repolarização mais sustentada de um músculo contraturado, fundamental para a libertação da tensão miofascial. Finalmente, a estimulação por micro corrente unidirecional não reproduz efeitos adversos ou iatrogênicos, não constituindo uma terapia invasiva como as terapias por punção seca. A terapia por micro corrente utiliza diferentes padrões de frequência. Para a melhoria da cicatrização tecidular é aplicada uma frequência de 0.3 Hz; 3 Hz na estimulação de pontos de acupuntura; 30 Hz para o controlo da dor e 300 Hz para a redução de edema e aumento do fluxo linfático. A ETPS fundamenta os seus princípios terapêuticos com base na polaridade dos tecidos biológicos. A aplicação terapêutica de uma corrente elétrica de
  • 28. 27 polaridade positiva ou negativa (terapia vasodilatadora ou vasoconstritora, respectivamente) poderá ser usada sobre pontos gatilho ou de acupuntura, dependendo da sua resposta ao frio e ao calor. As terapias vasoconstritoras (sedação) são geralmente mais indicadas em condições associadas ao aumento da atividade celular e metabolismo local (por exemplo, no controlo da dor e redução de edema), por sua vez, as terapias vasodilatadoras (tonificação) são melhor empregues em condições associadas à diminuição da atividade celular e metabolismo local. Os efeitos da polaridade da micro corrente são fundamentais na redução da dor, demonstrando que cerca de 70% dos pacientes diagnosticados com lombalgia apresentou reduções mais significativas da percepção de dor através da terapia vasoconstritora. Como acima mencionado, os efeitos terapêuticos da ETPS compreendem os sistemas nervoso, endócrino e muscular. Quanto aos efeitos neurofisiológicos, a estimulação por ETPS sobre o sistema nervoso parassimpático proporciona um efeito sedativo sobre o organismo, também associado ao alívio prolongado da dor, da ansiedade e da insônia. Quanto aos efeitos endócrinos, existem respostas endorfinérgicas que resultam na diminuição da dor pela estimulação de baixa frequência da ETPS sobre estruturas neurais, levando a hipófise a segregar uma maior quantidade de endorfinas, conduzindo consequentemente à libertação, pela hipófise, da hormona adrenocorticotrófica (ACTH). Do mesmo modo, também as glândulas suprarrenais libertam uma maior quantidade de cortisol (glicocorticoide). Os dois fenômenos fisiológicos acima descritos resultam na aceleração da reparação tecidular e à diminuição da dor que pode prolongar-se por um período de 12 a 72 horas. No que se refere aos efeitos da ETPS sobre as estruturas musculares, a sua aplicação produz uma libertação miofascial sobre um dado músculo em sobretensão, eletricamente despolarizado. A aplicação unidirecional de micro corrente, de polaridade negativa, resulta no reequilíbrio dos potenciais de membrana (repolarização eléctrica) conduzindo ao relaxamento muscular.
  • 29. 28 Os mecanismos fisiológicos da micro corrente sobre as fibras musculares podem também estar associados à manutenção de reduzidas concentrações intracelular de ions de cálcio, resultando na diminuição da atividade contráctil de um dado músculo. A ação da micro corrente sobre os pontos gatilho mio fáscias pode ser explicada fisiologicamente pelo aumento da produção de ATP e incremento consequente do transporte ativo membranar. Este processo permite o influxo de nutrientes sobre o tecido celular afetado bem como a remoção dos seus resíduos metabólicos. Assim, são revertidos os processos isquêmicos com redução da síntese de ATP, característico dos pontos gatilho. Segundo Dupont 1999, a estimulação elétrica neuromuscular por micro corrente sobre os músculos mastigatórios de pacientes diagnosticados com DTM, é efetiva no tratamento de pontos gatilhos miofasciais resultando numa diminuição da rigidez muscular que se traduz no alívio da dor orofacial. A aplicação de microcurrente a uma frequência de 0.3 Hz e intensidade de 40 μA, duas vezes por semana durante quatro semanas, sobre os músculos mastigatórios de pacientes com DTM, traduz-se numa diminuição significativa da dor muscular quando comparada com o efeito placebo, sendo estatisticamente pouco significativa quando comparada com a utilização de placa de oclusão. Após a aplicação de terapia por micro corrente é fundamental associar a utilização de técnicas de compressão (compressão isquêmica e técnica de Jones), técnicas de mobilização dos tecidos moles (libertação miofascial, stroke longitudinal e de massagem com estiramento local) e seguidas de técnicas músculo-energéticas (inibição reciproca, autogênica e contrações excêntricas), culminando com o alongamento muscular estático, favorecendo a reposição do normal comprimento do músculo afetado . Chaitow, 1996, designa de técnica integrada de inibição neuromuscular (INIT) a conjugação terapêutica das técnicas de compressão isquêmica, de libertação miofascial e músculo energéticas, afirmando que a INIT representa a abordagem terapêutica mais efetiva na libertação de pontos gatilho miofasciais e justificado os seus benefícios através da visão multidimensional (neuro-músculo-esquelética) dedicada aos mesmos.
  • 30. 29 Blanco et al, 2005 verificou que a aplicação de técnicas músculo energéticas (inibição reciproca e autogênica) sobre pontos gatilho latentes de músculo masseter resultou numa melhoria significativa da amplitude de movimento ativa de abertura da mandíbula. A aplicação de terapia por micro corrente tem recebido uma atenção limitada por parte da fisioterapia e odontologia. Efetivamente, existem ainda na literatura poucos estudos e de baixo grau de evidência atestando a efetividade desta abordagem terapêutica no tratamento de DTM. GrindCare (Biofeedback electromiográfico) O bruxismo é definido pelo ranger parafuncional dos dentes ou enquanto hábito oral involuntário consistindo no apertamento e ranger rítmico ou espasmódico dos dentes, excetuando os movimentos mastigatórios mandibulares, podendo resultar em trauma oclusal. Esta é uma condição clinica que pode manifestar-se na vigília ou no sono. O bruxismo em vigília ocorre no período diurno, consistindo no cerramento semi-involuntário dos dentes, podendo estar associado a fatores de stress psicossociais (familiares, profissionais). Por sua vez o bruxismo do sono (seja diurno ou noturno) descreve um padrão de movimento oro mandibular disfuncional e estereotipado que ocorre primordialmente no período noturno, caracterizado pelo apertamento e ranger involuntário dos dentes. Este subtipo de bruxismo classifica-se como um distúrbio do movimento relacionado ao sono segundo a Classificação Internacional das Desordens do Sono. A incidência de bruxismo atinge os 8 a 10% da população adulta comportando um impacto negativo na saúde através, por exemplo, do atrito dentário, dor miofascial mastigatória, cefaleias, otalgia e DTM. O ruído produzido pelo ranger dos dentes poderá ser elevado ao ponto de comprometer o sono do doente ou mesmo do cônjuge. O bruxismo apresenta uma etiologia multifatorial que pode estar associada a fatores periféricos como, por exemplo, interferências dentárias ou outro tipo de mal oclusão; a fatores psicossociais como o stress emocional, medo, frustração e ansiedade; ou a fatores centrais (do sistema nervoso central) ou
  • 31. 30 patofisiológicos envolvendo a disfunção sináptica ou comprometimento dos gânglios da base. A etiologia do bruxismo supõe-se poder estar também associada a fatores genéticos, de consumo (álcool, cafeína e tabaco) ou de sobredosagem medicamentosa (benzodiazepinas, inibidores seletivos da recaptação de serotonina e drogas dopaminérgicas). Clark, 1980, identificou, em indivíduos com bruxismo de sono, uma correlação significativamente positiva entre o incremento da concentração urinária de catecolaminas enquanto índice fisiológico de stress emocional e do aumento da atividade eletromiográfica (noturna) da musculatura mastigatória. Alguns sinais indicadores de bruxismo incluem: o anormal desgaste dentário, endentação lingual, o aumento da atividade eletromiográfica dos músculos mastigatórios, hipertrofia de masseter, redução do fluxo salivar, mordida labial ou da bochecha e a limitação funcional da abertura da boca. Especificamente relativo ao bruxismo do sono, as consequências associadas ao mesmo abrangem ainda: fratura das restaurações dentárias, cefaleias na região temporal, dor orofacial e temporomandibular, distúrbios respiratórios relacionados com o sono e problemas conjugais devido à severidade dos ruídos quando do ranger de dentes. Atendendo à diversidade de sintomas e à sua sobreposição com outras patologias, o bruxismo é uma condição cujo diagnóstico requere um processo cuidado de avaliação, incorporando um exame subjetivo, questionários, recolha de história médica e exame objetivo claramente definidos, devendo também incluir a avaliação eletromiografia da musculatura mastigatória. O principal objetivo para o tratamento do bruxismo, no contexto da fisioterapia, consiste no controlo ou redução do nível de atividade dos músculos mastigatórios. O biofeedback é uma técnica que fornece ao indivíduo que a utiliza, informação sobre funções corporais especificamente predefinidas, com o intuito de promover alterações no comportamento que resultem na melhoria da saúde ou na execução de uma dada função. As medições fisiologicamente detectadas por meio eletrônico são acopladas ao sinal de feedback provido ao paciente que, mediante dos critérios pré-
  • 32. 31 definidos, informa-o sobre os níveis de performance, determinando se a mudança desejada no comportamento se estabeleceu. Os dispositivos de biofeedback visam a aprendizagem motora de uma determinada resposta (ou função) que persista ao longo do tempo ainda que descontinuando a aplicação terapêutica da técnica mencionada. O dispositivo de biofeedback Grindcare© desenvolvido pela by Medotech para o tratamento do bruxismo do sono, consiste num pequeno aparelho, aplicado no período noturno, que detecta e analisa a atividade eletromiográfica do feixe anterior do músculo temporal. A concepção deste engenho tem por base um algoritmo de biofeeback que controla a estimulação elétrica funcional sob a forma de impulsos elétricos de baixa intensidade (1-7 mA). Estes impulsos elétricos interrompem a atividade muscular, promovendo o seu relaxamento, o que impede alguns dos efeitos prejudiciais e indesejados relacionados com a hiperatividade muscular, sem acordar o utente. A este aparelho estão acoplados: três eletrodos (detector de atividade eletromiográfica e de eletroestimulação), um microprocessador, uma memória para armazenamento de dados, um display de interface do usuário, LED, uma bateria recarregável, uma conexão de USB (para o computador e recarregamento de bateria) e um sistema suspensório para o transporte do aparato em redor da cabeça. O conjunto de elétrodos (estimulador) é conectado na região a tratar através de uma almofada adesiva, de modo que seja colocado sobre o trajeto do feixe anterior do temporal. A escolha deste músculo enquanto alvo terapêutico justifica-se tendo consideração que o músculo temporal exibe uma atividade hegemônica durante os movimentos mandibulares parafuncionais, além disso, este músculo proporciona uma grande superfície de intervenção, melhorando contato eletrodo/pele comparado com outros locais, por exemplo, o músculo masseter, cuja aplicação é impraticável. O paciente define o seu nível de feedback, conforme apropriado, através do Grindcare© (unidade estimuladora, central), parâmetros os quais são transmitidos ao Grindock, unidade que operacionaliza os eletrodos e que comunica posteriormente, via Bluetooth, os resultados com o Grindcare©.
  • 33. 32 Incorporado ao Grinddock estão três eletrodos que monitorizam a atividade eletromiográfica (amplitude, frequência e número de eventos) do temporal durante os eventos de ranger e apertamento. O Grinddock está padronizado para detectar uma vasta gama de expressões faciais normais diferenciando-as de uma fase de apertamento, estando assim apto a distinguir a normal atividade muscular de uma parafunção. Tendo estes parâmetros definidos, o estimulador (unidade de elétrodos) é capaz de enviar um impulso elétrico ao feixe anterior do temporal, quando detectados eventos de cerramento e ranger dos dentes, reduzindo assim a atividade parafuncional. No período matinal, terminado o período de tratamento, os dados coletados durante o sono são enviados para Grindock, via Bluetooth, onde são armazenados antes de serem transferidos para a unidade central (Grindcare©). Num estudo de casos múltiplo, levado a cabo por Needham & Davies, 2013, avaliando os efeitos terapêuticos produzidos pelo dispositivo de biofeedback eletromiográfico Grindcare®, junto de indivíduos com DTM instruídos a utilizar este aparelho todas as noites durante 5 semanas, está associado a uma diminuição significativa da ocorrência de cefaleias e à redução da dor nos músculos mastigatórios. O estudo demonstra que são as participantes mais jovens do sexo feminino quem demonstra uma melhoria mais significativa da sintomatologia clínica. Num ensaio clínico aleatório controlado, cego simples, em indivíduos com bruxismo, verificou-se que a utilização durante o sono de Grindcare® por um período de 10 semanas (duas de intervalo), a uma intensidade não dolorosa de 1 a 7 mA, correlaciona-se com uma redução significativa da atividade eletromiografia do feixe anterior do temporal, traduzindo-se numa diminuição do número de episódios de bruxismo por hora de sono. Numa revisão sistemática da literatura levada a cabo por Ilovar et al, 2014, constatou-se que a terapia por biofeedback eletromiográfico, em indivíduos com bruxismo, tem a capacidade de induzir alterações a longo prazo no comportamento que podem incluir a redução ou eliminação de sintomas. No entanto, não ficou clarificada a efetividade deste método no tratamento desta condição clínica.
  • 34. 33 Num estudo piloto, com duração de 12 semanas, verificou-se que a terapia de biofeedback eletromiográfico, comparada com a terapia por placa de oclusão, aplicada em indivíduos com bruxismo do sono, traduz-se numa diminuição significativa no número e duração dos episódios de bruxismo. No curto prazo, os efeitos terapêuticos expectáveis da aplicação deste dispositivo de biofeeback são a redução do número de episódios de cerramento e de ranger de dentes. No longo prazo, a aplicação do Grindcare© supõem-se atuar na base do condicionamento comportamental do paciente, traduzindo-se na redução da parafunção muscular. Os criadores do Grindcare© afirmam que para além da redução do número de episódios de parafunção, a aplicação deste dispositivo está também associada à diminuição na duração e intensidade dos mesmos episódios. Pelo fato de se tratar de um aparelho móvel permite uma detecção e coleção válida e fidedigna dos eventos de bruxismo, no contexto ambiental do indivíduo. Verificando-se que a aprendizagem por condicionado clássico, em humanos, também ocorre no período de sono, justifica-se a efetividade da terapia por biofeedback eletromiográfico aplicada no período noturno, ainda que o paciente não esteja em estado de vigília. Tendo em conta que os dispositivos de biofeedbaack destinam-se a provocar mudanças no comportamento apreendido, é expectável que estas estejam associadas à redução ou eliminação dos sintomas característicos do bruxismo bem como à diminuição do número de episódios noturnos. No entanto, existem algumas desvantagens associadas a este método, por exemplo, a perturbação do sinal eletromiográfico, afetada por inúmeros fatores como a posição do elétrodo, a postura e a resistência da pele. Além disso, a aplicação deste dispositivo na região orofacial, durante o período noturno, pode implicar algum desconforto ou mesmo interrupção do sono.
  • 35. 34 TERAPIA PELO EXERCÍCIO Exercícios de reeducação postural Os défices posturais constituem uma das condições mais difundidas na população em geral, caracterizada por adaptações progressivas no alinhamento dos segmentos que conduzem à perpetuação de maus hábitos posturais, sem que o indivíduo tome consciência destas alterações. Muitos ensaios clínicos confirmam que os défices posturais desempenham um papel negativo na DTM e na perpetuação seus sintomas associados. Comprovada a influência da atividade da musculatura da cervical sobre a função dos músculos mastigatórios, os investigadores dedicados à DTM demonstraram que as demandas adicionais colocadas sobre região cervical posterior, resultantes da postura de anteriorização da cabeça, alteram a função do sistema mastigatório, produzindo tensão, dor e espasmo nos referidos músculos. Uma grande percentagem dos pacientes diagnosticados com DTM apresenta uma concomitante postura de anteriorização da cabeça. Esta constatação está amplamente comprovada na literatura. Friction et al, 1985 verificou, em indivíduos apresentando dor miofascial mastigatória, que 85% da amostra exibia uma postura de anteriorização da cabeça e que 82% mostravam protrusão dos ombros. Deste modo, as disfunções na região cervical parecem ser mais prevalentes entre os pacientes diagnosticados com DTM que na restante população. Clark, et al, 1987, num estudo descritivo de tipo inquérito, verificou que os indivíduos com DTM reportavam maiores índices de dor cervical quando comparados com os indivíduos sem DTM, sendo que 23% da amostra com DTM apresentava uma disfunção cervical cuja severidade justificou um tratamento específico a esta condição. No que se refere à postura, Rocabado, 1979, afirma que a ATM é uma articulação cuja musculatura mastigatória está intimamente envolvida com a coluna cervical e cintura escapular e, neste sentido, sempre que se desenvolve algum desequilíbrio nesta região poderá haver tanto uma intervenção local ou uma reorganização postural global pela fisioterapia. Em indivíduos diagnosticados (à luz do modelo cinésiopatológico) com síndrome de extensão cervical (disfunção do movimento onde está incluída,
  • 36. 35 entre outros défices, a anteriorização da cabeça), o principal défice característico é a imprecisão no movimento de extensão, muitas das vezes associado a dor e limitação da amplitude articular. Neste enquadramento, verifica-se uma distribuição desigual da extensão cervical entre os seus segmentos vertebrais, a qual resulta de um incorreto alinhamento articular e do desequilíbrio das forças musculares entre flexores e extensores cervicais. Assim sendo, constata-se que os músculos extrínsecos (por exemplo, esternocleidomastóideo e escalenos) contribuem para uma translação horizontal excessiva das vertebras cervicais ao invés de uma conjugação da rotação sagital (produzida pelos músculos cervicais intrínsecos) com a translação horizontal. Os fatores contributivos para perpetuação da síndrome de extensão cervical incluem o alinhamento da coluna dorsal, lombar e o alinhamento escapular. Em pacientes com DTM, a disfunção do alinhamento dorsal mais comum é a excessiva cifose torácica. Estando presente esta disfunção do alinhamento articular, os exercícios prescritos devem incluir a reeducação da postura dorsal previamente à iniciação dos movimentos cervicais, temporomandibular ou do membro superior. Muitos dos fatores contributivos para a DTM não estão plenamente compreendidos. No entanto, devem ser consideradas para o tratamento da DTM outras disfunções do sistema do movimento, não apenas localizadas na ATM, mas também nas regiões adjacentes. Deste modo, a abordagem consagrada no modelo cinésiopatológico, no tratamento da DTM, enfatiza o papel do alinhamento e do movimento articular de todo o quadrante superior, em particular do alinhamento da coluna cervical e da precisão dos movimentos mandibulares. Por conseguinte, o foco do tratamento deve centrar-se gradativamente: (1) na otimização do alinhamento de cada região, (2) no incremento da força da musculatura cervical profunda, escápulotorácica e dorsal, (3) na eliminação dos movimentos compensatórios das regiões adjacentes à ATM durante os movimentos da mesma, particularmente da coluna cervical. (4) na precisão dos movimentos mandibulares durante a abertura da boca.
  • 37. 36 A terapia pelo exercício, no contexto da reeducação postural, é definida por vários investigadores como um pilar fundamental no tratamento da DTM, envolvendo exercícios realizados dentro do arco de movimento não doloroso. O princípio terapêutico primordial é o estiramento das estruturas miofasciais tendencialmente encurtadas pelas alterações posturais, e o fortalecimento os grupos musculares geralmente enfraquecidos, otimizando a consciencialização do esquema corporal relativamente à postura desejável. Desta forma, é solicitado ao utente a manutenção a 70 longo prazo destas modificações posturais no sentido de prevenir a adoção de posições ou atividades que se considerem causar uma sobrecarga excessiva, microtrauma ou sobre uso das estruturas cervicais e da cabeça. O foco do programa de exercícios ativos para a região cervical (considerando a síndrome de extensão cervical) é o de melhorar a força e o controlo motor dos músculos flexores intrínsecos da coluna cervical simultaneamente com a melhoria da flexibilidade das estruturas cervicais posteriores. O programa de exercícios deve incluir a correção do comprimento, força e rigidez da musculatura escapulo torácica, abdominal, torácica posterior e cervicoescapular . Assim, o programa de exercícios terapêuticos em pacientes com DTM, propostos para a reeducação postural incluem: (a) a extensão axial cervical; (b) flexão cervical com apoio dorsal; (c) abdução/rotação externa dos ombros com apoio dorsal; (d) flexão dos ombros com apoio dorsal e (e) extensão da coluna dorsal em decúbito ventral. O exercício de extensão axial cervical, proposto por Rocabado em 1990, é especificamente concebido para promover o estiramento progressivo da cadeia posterior da região cervical. Na execução do exercício, é solicitado ao paciente uma retração crânio cervical através da flexão cervical superior conjugada com uma extensão cervical inferior, devendo ser realizado numa amplitude articular reduzida. O objetivo terapêutico foca-se em normalizar a postura de protração da cabeça e na harmonização da relação entre cabeça, pescoço e mandíbula.
  • 38. 37 No exercício de flexão cervical com apoio dorsal os membros superiores são suportados em almofadas para diminuição das forças de compressão sobre a coluna cervical, causadas pela transferência de peso dos membros superiores para o eixo central através das inserções musculares cervicoescapulares. Cada utente deverá ser especificamente avaliado quanto às disfunções do alinhamento dorsal, lombar e escápulotorácico. Ao utente são fornecidas estratégias que lhe permitam, com precisão, corrigir os desalinhamentos nas regiões supramencionadas antes de prosseguir os movimentos cervicais. Estas instruções incluem o recrutamento da musculatura abdominal profunda para a manutenção da posição neutra da coluna lombar, e a correção do alinhamento escapular de depressão e proteção. Na execução do exercício propriamente, é solicitado ao utente que apoie a sua cabeça próxima de uma parede e que realize seguidamente a flexão cervical (retração da cabeça). O paciente é então encorajado a “rolar” a cabeça e o queixo na direção da região anterior do pescoço enquanto procura manter a cabeça junto da parede. A sugestão verbal de “rolar” estimula o recrutamento da musculatura cervical intrínseca, promovendo a rotação sagital ao invés de translação anterior cervical. Como anteriormente referido, é pedida a manutenção do alinhamento apropriado das regiões adjacentes durante os movimentos cervicais. Relativamente ao terceiro exercício proposto, que compreende a abdução/rotação externa dos ombros com apoio dorsal, constitui uma progressão do exercício anteriormente descrito (flexão cervical com apoio dorsal). O utente assume uma posição idêntica à anteriormente descrita, a qual inclui o correto posicionamento da coluna lombar, dorsal, escápula e a flexão da coluna cervical. É então pedido ao paciente a execução, bilateral, de abdução e rotação externa dos ombros de modo que os membros superiores se desloquem junto à parede sem que haja compensações dorsais, lombares ou extensão cervical. A progressão deste exercício pode ser efetuada adicionando alteres ou bandas elásticas, sendo que o paciente é instruído a manter o alinhamento do tronco, cabeça e membros superiores realizando em seguida o movimento de abdução dos ombros contra resistência.
  • 39. 38 Ao utente é também solicitada a manutenção da posição neutra da coluna lombar e a retração cervical durante o exercício. Tal como no exercício anteriormente proposto, também a flexão dos ombros com apoio dorsal constitui uma progressão ao exercício de flexão cervical com apoio dorsal. Como anteriormente descrito, o utente assume um correto alinhamento lombar, dorsal, escapular e flexão cervical. Partindo da posição anatômica de referência, o utente realiza a flexão dos ombros até à amplitude de 90°, com cotovelos fletidos e posicionando as “palmas das mãos viradas para si”. Progressivamente, é solicitado ao paciente a restante flexão dos ombros, pedindo-lhe que mantenha a coluna lombar apoiada sobre a parede e a retração cervical. Assim que é aumentada a amplitude de flexão dos ombros ocorre o estiramento do músculo grande dorsal, podendo ser difícil evitar a extensão lombar caso se verifique um encurtamento ou rigidez deste músculo superior ao apresentado pela musculatura abdominal. Similarmente, a manutenção da rotação externa do ombro poderá também constituir uma dificuldade acrescida, neste sentido, a sugestão verbal de manter “os cotovelos para dentro” previne a rotação interna. A flexão dos ombros é frequentemente compensada com extensão cervical devido ao estiramento do angular da omoplata, à medida que a omoplata roda superiormente. Uma vez mais, o utente deverá ser encorajado a manter a flexão cervical, evitando a extensão. A progressão deste exercício pode ser efetuada adicionando resistência com alteres ou banda elástica) sendo que o utente é, como sempre, instruído a manter o alinhamento do tronco, cabeça e membros superiores realizando em seguida o movimento de flexão dos ombros contra resistência. Ao utente é também solicitada a manutenção da posição neutra da coluna lombar e a retração cervical durante o exercício. Geralmente, a extensão da coluna dorsal em decúbito ventral é prescrita para o aumento da força muscular de paraespinais, dado que a fraqueza deste grupo muscular constitui um défice comumente verificado em indivíduos com cifose dorsal. Os exercícios de reeducação postural em decúbito ventral são também úteis à aprendizagem motora do controlo dos movimentos fisiológicos de extensão e de rotação dorsal.
  • 40. 39 Num estágio inicial, o utente pode necessitar de apoio sobre o tórax com duas ou mais almofadas, garantindo uma ligeira flexão da coluna dorsal. Nesta posição, os movimentos unilaterais de um membro superior, por exemplo, o levantamento de um braço ou o seu deslize ao longo da marquesa em direção à flexão do ombro, consideram-se exercícios desafiantes e exigentes, portanto, deve ser adotada uma monitorização cuidada. Para uma estabilização efetiva do tórax durante os exercícios em decúbito ventral, deve ser sugerido verbalmente ao utente que mantenha “o seu tronco firme” pela ativação da musculatura abdominal profunda. Uma observação cuidada deve ser ajustada determinando a região móvel da coluna vertebral durante o exercício visto que, na posição de decúbito ventral, é frequentemente verificada uma extensão lombar ao invés da extensão dorsal, aumentando deste modo as forças compressivas sobre a coluna lombar. Posto isto, uma alternativa ao exercício de extensão dorsal na posição de decúbito ventral é a realização do mesmo padrão de movimentos, mas na posição ortostática ou sentado, melhorando assim o alinhamento e diminuindo as cargas compressivas sobre o tronco superior. Os movimentos dos membros superiores de flexão ou abdução dos ombros podem ser adicionados para facilitar o recrutamento da musculatura paraespinal. Um ensaio clínico aleatório controlado refere que utentes com DTM, aos quais são prescritos exercícios de reeducação postural e de autocuidado da ATM, reduzem, em média, 42% da sintomatologia da DTM e 38% diminuem a sintomatologia da cervical. Utentes com anteriorização da cabeça apresentavam uma elevada possibilidade de melhorar a sintomatologia decorrente da DTM através dos exercícios e instruções. Numa revisão sistemática da literatura levada a cabo por McNeely, Olivo & Magee, 2006, foi verificada a efetividade da terapia pelo exercício no tratamento da DTM, através de três estudos experimentais. No primeiro estudo analisado, elaborado por Komiyama et al, 1999, após um mês de tratamento, constatou-se um aumento significativo da amplitude de abertura da boca nos pacientes cujo tratamento baseou-se no treino de reeducação postural, quando comparados com a terapia cognitivo- comportamental.
  • 41. 40 Wright et al, 2000, concluiu que a prescrição de exercícios de reeducação postural durante 4 semanas, quando comparada com o ensino e instruções ao utente para autocuidado, está associada ao aumento significativo da abertura da boca, ao aumento do limiar para a dor e a uma diminuição significativa da sintomatologia cervical. Por fim, Carmeli et al, 2001, comprovou em indivíduos com DTM de origem articular, que a combinação da terapia manual com a prescrição de exercícios de reeducação postural, quando comparada com a terapia por placa de oclusão, estava associada a uma diminuição da dor e ao aumento significativo da abertura da boca. Numa revisão sistemática da literatura, levada a cabo por Medlicott & Harris, 2006, verificou-se que a reeducação postural, em indivíduos com DTM, é mais efetiva quando aplicada em conjugação com outros corpos de saber na intervenção em fisioterapia, por exemplo, o ensino ao utente.
  • 42. 41 REFERÊNCIAS Corrêa & Bérzin. Temporomandibular disorder and dysfunctional breathing. Braz J Oral Sci. 2004; 3(10): 498-502. Pasinato, Corrêa & Peroni. Avaliação da mecânica ventilatória em indivíduos com disfunção têmporo-mandibular e assintomáticos. Rev. bras. fisioter. 2006; 10 (3): 285-289. Seeley, Stephens, Tate. Anatomia & Fisiologia. (6ª ed.). Lisboa: Editora Lusodidacta; 2005. Gillig & Sanders. The Trigeminal (V) and Facial (VII) Cranial Nerves: Head and Face Sensation and Movement. Psychiatry. 2010; 7(1): 25–31. Walker. Cranial Nerve V: The Trigeminal Nerve. In: Walker, Hall & Hurst, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. (3rd ed.). Boston: Butterworths; 1990: 318-321. Badel, Pavicin & Kes et al. Orofacial pain caused by trigeminal neuralgia and/or temporomandibular joint disorder. Periodicum Biologorum. 2013; 115(2): 185– 189. Liu. The trigeminal nerve and its central connections. In: Miller & Newman, editor. Walsh and Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology. (6 th ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2005: 1233-1274. Teixeira & Siqueira. Neuralgias do segmento facial. JBA. 2003; 3(10): 101-110. Wright, North. Management and treatment of temporomandibular disorders: A clinical perspective. Journal Man Manip Ther. 2009; 17: 247-54. Fink. The 34th International Annual Conference on Craniofacial Research at The Michigan League on the campus of the University of Michigan, Ann Arbor [tese não publicada]. Michigan: University of Michigan; 2008. Andersson, Gonzalez, Ohrbach. Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders: Future Directions. J Orofac Pain. 2010; 24(1): 79–88. Sahrmann S. Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes. St. Louis. Mosby, 2002. Saharmann & Associates. Movement System Impairment Syndromes of the Extremities, Cervical and Thoracic Spines. St. Louis. Mosby, 2011.
  • 43. 42 Mueller & Maluf. Tissue Adaptation to Physical Stress: A Proposed “Physical Stress Theory” to Guide Physical Therapist Practice, Education, and Research. Physical Therapy. 2002; 82: 383-403. Kamamoto. Contracção de feridas: Revisão bibliográfica e estudo da contracção gerada por fibroblastos normais e quelóides. Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo [tese não publicada]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2007. Isaac, Ladeira & Rêgo et al. Processo de cura das feridas: cicatrização fisiológica. Rev Med. 2010; 89 (4): 125-31. Donatelli & Diamond. Sports-Specific Rehabilitation. (1ª ed.). St. Louis, Missouri: Churchill Livingstone Elsevier; 2007. Maia, Bonjardim & Quintans et al. Effect of low-level laser therapy on pain levels in patients with temporomandibular disorders: a systematic review. J Appl Oral Sci. 2011; 20(6):594-602. Petrucci, Sgolastra, Gatto et al. Effectiveness of Low-Level Laser Therapy in Temporomandibular Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Orofacial Pain. 2011; 25 (4): 297-307. Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Médica (11ª ed.). Rio de Janeiro: Elsevier Ed.; 2006. Pryor & Weber. Physiotherapy for Respiratory and Cardiac Problems (2ª ed.). London: Churchil Livingnstone; 1998. Couto, Ferreira, de Oliveira e Amaral-Marques. Insuficiências Respiratórias. In: Gomes & Sotto-Mayor, editores. Tratado de pneumologia. Lisboa : Permanyer, Sociedade Portuguesa de Pneumologia; 2003: 961-967.