Este formulário de referenciação descreve um aluno que está sendo referido para avaliação do departamento de educação especial. Ele inclui informações de identificação do aluno, histórico escolar, motivo da referenciação e anexos relevantes como relatórios médicos e psicológicos.

1. AGRUPAMENTO ....
DEPARTAMENTO DO EDUCAÇÃO ESPECIAL
1
FORMULÁRIO DE REFERENCIAÇÃO
Escola ....
Ano lectivo de 20 /20
Identidade ou pessoa responsável pela referenciação:
Data da referenciação: ____ / ____ / ____
1. IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO
Nome Data Nascimento
Escola Nº /Turma
Ano
Escolar
Enc. Educação Director Turma
2. HISTORIAL / PERCURSO ESCOLAR
Assinalar número de retenções em cada ano de escolaridade
Pré-escolar
1ºCiclo 2º Ciclo 3º Ciclo
1º ano 2º ano 3º ano 4º ano 5º ano 6º ano 7º ano 8º ano 9º ano
Já beneficiou de alguma medida de sucesso educativo? Qual?.
SIM
NÃO
3. MOTIVO DE REFERENCIAÇÃO (descrever)
4. ANEXAR DOCUMENTOS RELEVANTES PARA O PROCESSO DE AVALIAÇÃO (assinalar anexos existentes)
Relatório do Professor Titular de Turma (obrigatório) Relatório Médico Relatório Psicológico
Relatórios técnicos Outros _______________________________________________
4. SERVIÇOS EXTERIORES À ESCOLA (indique serviços exteriores ao estabelecimento de ensino que o aluno frequente - contacto)
TOMEI CONHECIMENTO:
Encarregado de Educação: _____________________________________________________________ Data: ____ / ____ / ____
Titular de Turma: _____________________________________________________________________ Data: ____ / ____ / ____
O Director: ___________________________________________________________________________ Data: ____ / ____ / ____