Este documento é uma ficha de inscrição para o XVII Campeonato Norte-Nordeste-Centro-Oeste Masters de Natação, que ocorrerá nos dias 4 e 5 de setembro de 2010 em São Luís, Maranhão. A ficha solicita informações pessoais do nadador e seus tempos de classificação em até 3 provas individuais e revezamentos. O prazo limite para inscrição é 13 de agosto e o pagamento da taxa de R$40 deve ser feito via depósito bancário.