Conceitos introdutórios sobre Comorbidades

Fundação Oswaldo Cruz
Escola Nacional de Saúde Pública
Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia em Saúde Pública
Envelhecimento e Câncer: aspectos epidemiológicos
e abordagem multidisciplinar
Comorbidade
Inês Mattos ( ie.mattos@hotmail.com )

Comorbidade
 Condição clínica que coexiste com a doença índice
em um paciente (Hall, 2005).
 Presença de uma ou mais condições clínicas, além da
doença índice, as quais podem influenciar no
diagnóstico, tratamento e prognóstico do indivíduo
(Alibhai et al, 2011).

Comorbidade
 A comorbidade é um fenômeno que aumenta com a
idade.
 Grande número de idosos apresenta outras
condições clínicas na ocasião do diagnóstico de
câncer.
 Em estudo realizado nos Estados Unidos, indivíduos de
65 ou mais anos de idade apresentavam, em média, três
doenças, além do câncer, ao serem diagnosticados.

Prevalência de comorbidade em idosos
com câncer
Extermann, 2000

Porque avaliar comorbidade?
 A presença de comorbidade influencia na detecção,
no tratamento e no prognóstico do câncer.
 A comorbidade é fator prognóstico de diferentes
desfechos: sobrevida global, mortalidade hospitalar,
toxicidade, qualidade de vida e definição do
protocolo de tratamento.
 Esse efeito é independente do efeito de outras
variáveis.
 A comorbidade é relevante na avaliação do paciente
idoso com câncer.

Escalas de comorbidade
 Reduzem as doenças coexistentes e sua respectiva
severidade a um único valor numérico.
 Possibilitam a comparação entre os escores de
diferentes pacientes.
 Todas as escalas de comorbidade foram estruturadas
dentro de um contexto específico e com um
propósito determinado.
 Para avaliar a aplicabilidade da escala a um estudo
específico, é importante considerar esses dois
pontos.

Escala de Charlson (Charlson et al, 1987)
 Escala de comorbidade mais utilizada mundialmente.
 Estruturada com base em dados de mortalidade de
604 pacientes internados na clínica médica em um
hospital de New York, EUA.
 Avaliação do risco de mortalidade em um ano, como
função de várias condições clínicas.

Escala de Charlson (Charlson et al, 1987)
 Selecionadas todas as condições clínicas que
apresentaram risco relativo ≥ 1,2.
 Lista de 19 condições clínicas (algumas
representando graus diferentes de severidade da
mesma condição).
 Pontuação de 0 a 6 pontos para cada condição com
base no risco relativo de morte.
Risco relativo Peso
≥ 1,2 e < 1,5 1
≥ 1,5 e < 2,5 2
≥ 2,5 e < 3,5 3
≥ 3,5 6

Escala de Charlson
Categorias de classificação
para o escore total:
0 = sem comorbidade
1,2 = comorbidade leve
3,4 = comorbidade moderada
≥ 5 = comorbidade severa
Charlson et al, 1987

Distribuição dos escores da
escala de Charlson
Pacientes com vários tipos de câncer
Estados Unidos (Moffit Cancer Center)
Pacientes com câncer de próstata
Rio de Janeiro, RJ e Campo Grande, MS
0 1 2 3 4 5
0
10
20
30
40
50
60
70
Escore de Charlson
%
Extermann, 2000

Cumulative Illness Rating Scale Geriatric
(CIRS-G) (Miller et al, 1992)
 Consiste em uma adaptação da escala de
comorbidade Cumulative Illness Rating Scale – CIRS
(Linn et al, 1968).
 Desenvolvida em estudo realizado em Pittsburgh,
EUA, com 141 idosos não hospitalizados.
 Visa registrar de forma abrangente todas as
condições clínicas do paciente (exceto a doença
índice).
 Voltada para a utilização em indivíduos idosos.

(CIRS-G) (Miller et al, 1992)
 Classifica as condições clínicas por órgão/sistema
afetado e pontua cada uma de acordo com a sua
severidade.
 Dentro de cada categoria, se mais de uma doença
está presente, é atribuída a pontuação da mais
severa.
 Diferentes medidas-resumo podem ser obtidas.

(CIRS-G)
Estratégia de pontuação da severidade
Nenhum problema 0
Problema atual leve / problema passado
importante
1
Incapacidade ou morbidade moderada /
Requer terapêutica de 1ª linha
2
Incapacidade severa / constante /
importante / problemas crônicos não
controlados
3
Extremamente severo / requer
tratamento imediato / insuficiência do
órgão / incapacidade funcional severa
4
Miller et al, 1992

Distribuição dos escores totais da
escala CIRS-G
Extermann, 2000
0 a 1 2 a 3 4 a 5 6 a 7 8 a 9 10 a 11 12 a 13 14 a 15 16 a 17 18 ou
mais
0
5
10
15
20
25
30
CIRS-G escore total

Distribuição do número de categorias afetadas
segundo a escala CIRS-G
Extermann, 2000
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
0
5
10
15
20
25
Nº de categorias CIRS-G
%

Categorização das escalas Charlson e CIRS-G
Charlson
Pontuação Categorias
0 Sem comorbidade
1 a 2 Comorbidade leve
3 a 4 Comorbidade moderada
≥ 5 Comorbidade severa
CIRS-G
Pontuação Categorias
0 Sem comorbidade
1 a 2 Comorbidade leve
3 a 8 Comorbidade moderada
≥ 9 Comorbidade severa
Charlson et al, 1997 Adaptado de Rodriguez et al, 2012

Comparação entre as escalas Charlson e CIRS-G em amostra de
idosos com câncer de próstata incidente (N=334),
Rio de Janeiro, RJ e Campo Grande, MS, 2012-2013

Distribuição das condições clínicas observadas em idosos com câncer de próstata
Charlson CIRS-G

Comorbidade em pacientes idosos com câncer
avaliados com a CIRS-G
Variáveis
Nº médio de
órgãos/sistemas
afetados
Média do escore total Nº médio de
órgãos/sistemas com
nível 3-4
Todos 5,5 10,3 1,3
Faixa etária
60-69 anos
70-79 anos
≥ 80 anos
5,1
5,9
6,1
9,5
11,2
11,6
1,2
1,4
1,5
Sexo
Masculino
Feminino
5,5
5,4
10,4
10,1
1,5
1,3
Tipo de tumor
Hematológico
Sólido
5,7
5,4
10,8
9,7
1,4
1,3
Wedding at al, 2007

Comorbidade avaliada pela CIRS-G em idosos com
linfoma não Hodgkin (casos incidentes e prevalentes)
no Rio de Janeiro, 2013 (N=162)
Comorbidade N %
Sem comorbidade 1 0,6
Comorbidade leve 70 43,2
Comorbidade moderada 64 39,5
Comorbidade severa 27 16,7

Comorbidade avaliada pela CIRS-G em idosos com
câncer de próstata incidente (N= 334)
Rio de Janeiro, RJ e Campo Grande, MS, 2012- 2013
Comorbidade N %
Sem comorbidade 15 4,5
Comorbidade leve 60 18,0
Comorbidade moderada 222 66,5
Comorbidade severa 37 11,1

Estudos selecionados que avaliaram a
comorbidade como fator prognóstico
em idosos com câncer
Autor, ano Instrumento Categoria de
referência
Desfecho Associação
Kristjansson et al , 2010 CIRS-G Comorbidade
severa
Mortalidade HR 2,78 (1,50-
5,17)
Wedding et al, 2007 CIRS-G Comorbidade
severa
Mortalidade HR 1,42
(1,01-2,00)
Berglund et al, 2011 Charlson Comorbidade
severa
Prescrição de
tratamento
curativo
OR 0,51
(0,43-0,60)
Aparicio et al, 2009 Charlson Comorbidade
moderada e
severa
Mortalidade HR 28,9
(2,5-335,6)
Winkelmann et al, 2011 CIRS-G Comorbidade
níveis 3 e 4
Mortalidade HR 1,9
(0,9- 3,9)

Variáveis associadas à comorbidade (escore total)
em idosos com câncer de próstata (N=334)
Rio de Janeiro, RJ e Campo Grande, MS, 2012-2013
Variável Razões de prevalência
ajustadas
Intervalo de confiança
95%
Utilização de polifarmácia 1,62 1,42- 1,86
Dependência em AVD 1,17 1,03-1,33
Dependência em AIVD 1,16 1,01-1,34
Idade 0,99 0,98-1,0

Polifarmácia
 Utilização regular de cinco ou mais medicamentos.
 Em idosos:
 A utilização de polifarmácia tem sido associada a
maior risco de receber prescrição inadequada e de
efeitos adversos.
 Tem sido também associada ao risco de quedas e de
desenvolvimento de deficiência em diferentes
domínios da saúde global, maior morbidade e
mortalidade

Polifarmácia em idosos com câncer
 Associação com comorbidade.
 Utilização de maior número de medicamentos.
 Maior risco de interação medicamentosa.

Polifarmácia em idosos com câncer
 Utilização de medicamentos:
 Para tratamento das comorbidades.
 Para tratamento do câncer.
 Para efeitos adversos do tratamento do câncer.
 Para complicações da doença.
 Uso de medicamentos alternativos.

Utilização de medicamentos em idosos
com câncer
Polifarmácia
Vários tipos de câncer ,
Cleveland , EUA
Câncer de próstata
Rio de Janeiro/ Campo
Grande
Média 7,3 2,2
Desvio-padrão 3,4 2,0
Variação 0-18 0-12
Prevalência 80,0 % 14,9%
Prithviraj et al, 2012

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