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1o Consenso Brasileiro sobre Dor
   Perioperatória em Ortopedia
                     Rogerio Teixeira Silva
     Mestre e Doutor em Ortopedia e Ciências pela UNIFESP
 Coordenador – Núcleo de Estudo em Esportes e Ortopedia (NEO)
                Conselheiro Fiscal – SBOT 2012
   * Agradecimento - Patrocínio: Janssen-Cilag do Brasil
Introdução

 Análise e documentação da dor
  – múltiplos aspectos funcionais e clínicos
 Problemas com a dor:
  – dia a dia do ortopedista (até 80% dos casos)
  – dor perioperatória:
     • melhor controle = melhor resultado
     • analgesia efetiva = maior aderência ao
       tratamento
 Como tratar?
  – alto número de trabalhos publicados
  – deficiência de uma diretriz efetiva
O problema da dor é importante!




                   ...é sempre pior!
Introdução

 Objetivos de um consenso médico
  – Abordagem sistemática para adaptação de
    guidelines e consensos produzidos em diferentes
    cenários
  – Resposta a questões relevantes ao cenário local
  – Apresentação de resultados de forma explícita e
    transparente, para que o material produzido
    tenha qualidade e validade científica
  – Validação dos resultados por especialistas locais
 Projeto conjunto entre NEO / Comitê de
 Traumatologia Desportiva / SBOT
Porque organizar um consenso

 Alto número de trabalhos publicados na literatura
 Necessidade do adequado controle da dor no
 perioperatório
  – evitar quadros de dor crônica
  – melhorar a qualidade de vida dos pacientes
    cirúrgicos (ortopedia)
  – diminuir os eventos adversos de medicamentos
    utilizados de forma incorreta
 Problema atual
  – enfoque inadequado do controle da dor
  – falta de projetos de educação continuada em dor
Metodologia: BASCE (Axia.Bio)
         Busca sistemática por guidelines, diretrizes
           e consensos referentes a determinada
                           doença


         Avaliação estruturada, com participação de 4
            ou mais especialistas locais na doença


         Seleção do material à ser utilizado, baseada
                    em scores (Agree)


          Painel de Consenso e revisão externa com
             outros 10 ou mais especialistas locais


          Estruturação de material adaptado para a
                      realidade local
Premissas do consenso
• As metanálises, revisões sistemáticas e outros artigos científicos
  também foram avaliados pelos especialistas, que decidiram pela
  incorporação ou não dos mesmos. Uma vez incorporados, foi
  averiguado se os resultados destes trabalhos eram diferentes das
  recomendações dos guidelines incorporados.
• Em seguida foi elaborada uma lista de recomendações, baseadas
  nas melhores evidências científicas, disponíveis até o momento da
  revisão da literatura.
• Adicionalmente ao sistema BASCE, o coordenador do consenso
  (RTS) sugeriu recomendações, que julgaram cabíveis para o Brasil,
  para votação pelo segundo grupo de especialistas (Grupo II),
  responsáveis pela decisão final das recomendações.

•   As recomendações foram avaliadas pelo Grupo II de acordo
    com seu nível de evidência (NE) e força de recomendação
    (FR)(aplicabilidade) no Brasil.
Grupo de discussão / Consenso (30.09.09)




    SBOT / SBA / Soc. Bras. Reumatologia / Enfermagem
Grupo de discussão / consenso

SBOT
- Dr. José Luiz Runco, Dr. Cristiano Laurino, Dr. André Pedrinelli, Dr.
Rodrigo Lasmar, Dr. Rogerio Teixeira da Silva, Dr. Marco Demange,
Dr. Cláudio Santili, Dr. Roberto Canto, Dr. João Belotti, Dr. Adriano
Marchetto, Dr. Sergio Zylbersztein, Dr. Osvandré Lech

SBA: Dr. Irimar de Palma Posso, Dr. Roberto Romanek

Soc. Bras. Reumatologia: Dr. Eduardo Meirelles

Enfermagem: Dra. Eliseth Leão
Nível de evidência

A - Revisões sistemáticas e metanálises de ensaios clínicos
   controlados, randomizados

B - Ensaios Clínicos controlados não randomizados, estudos quase-
   experimentais, resultados terapêuticos e caso-controle

C - Estudos comparativos, correlacionais e caso-controle de menor
   qualidade.

D - Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos de
   especialistas, estudos fisiológicos ou modelos animais.




Referências:
1- Shekelle PG e colaboradores.Clinical guidelines:Developing guidelines.BMJ 1999;318;593-596
2- Oxford Centre for Evidence-based Medicine -2001
Áreas temáticas
1. Avaliação da dor e estado pré-operatório
2. Técnicas e vias de administração dos agentes analgésicos
3. Acupuntura
4. Analgésicos não opióides e anti-inflamatórios
5. Analgésicos opióides
6. Complicações da terapia medicamentosa analgésica
7. Temas específicos:
a. Bloqueios periféricos e centrais
b. Analgesia intra-articular
c. Cirurgia do ombro e joelho
d. Cirurgia de coluna
e. Analgesia pré-emptiva
8. Analgesia em artroplastias de quadril e joelho
Resultados Preliminares
                       Avaliação da dor e estado pré-operatório
1. A avaliação regular da dor resulta em melhor tratamento da dor aguda

NE – Série de casos (C)
FR - 93%

2. A ansiedade pré-operatória, sensação de catástrofe, transtornos
   psicológicos/psiquiatricos e depressão estão associados com maior
   intensidade da dor pós-operatória

NE – Série de casos (C)
FR - 93%



Referência:
1- AcutePain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain
      Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
Resultados Preliminares
                       Avaliação da dor e estado pré-operatório
3. A educação pré-operatória do paciente e do cuidador melhora e
   incentiva a atitude mais positiva para o alívio da dor.

NE – ECR controlado (A - 1B) / FR - 93%

4. A implementação de um serviço de dor aguda pode melhorar o alívio da
   dor e reduzir a incidência de eventos adversos

NE – Série de casos (C) / FR - 85%

5. A educação da equipe e o uso de diretrizes melhora a avaliação da dor,
   alívio da dor e as práticas de prescrição

NE – Série de casos (C) / FR - 100%

Referência:
1- AcutePain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain
      Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
Resultados Preliminares
                      Eficácia de medicamentos para dor aguda

6. Os AINEs e os inibidores COX-2 são analgésicos eficazes, com eficácia
   similar para a dor aguda

NE – Revisão Sistemática (A ) - Cochrane / FR - 100%

7. O paracetamol é um analgésico eficaz para a dor aguda

NE – Revisão Sistemática (A ) - Cochrane / FR - 92%

8. Os AINEs melhoram a analgesia quando administrados adicionalmente
   ao paracetamol

NE – Revisão Sistemática (A ) / FR - 94%


Referência:
1- AcutePain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain
      Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
Resultados Preliminares
                      Eficácia de medicamentos para dor aguda

9. A administração dos AINEs (incluindo os inibidores seletivos COX-2)
   por via parenteral ou retal é mais eficaz que a administração por via
   oral

NE – Revisão Sistemática (A ) - Cochrane / FR - 100%

10. As injeções intermitentes de morfina por via subcutânea são tão
   eficazes quanto as injeções por via intramuscular, sendo mais bem
   aceitas pelos pacientes.

NE – ECR controlado (A - 1B) / FR 100%

11. Os opióides subcutâneos podem ser tão eficazes quanto a PCA
   intravenosa.

NE – ECR controlado (A - 1B) / FR - 100%
Referência:
1- AcutePain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain
      Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
Resultados Preliminares
 Eficácia de medicamentos para analgesia - cirurgia ortopédica

12. O efeito analgésico da morfina e bupivacaína é diferente, dependendo
   do tipo de cirurgia artroscópica.
* A bupivacaína intra-articular é eficaz em cirurgias com resposta
   inflamatória baixa.
* Para cirurgias com resposta inflamatória mais alta, a morfina tem melhor
   efeito de analgésico.
* A terapia analgésica intra-articular no pós-operatório deve ser indicada
   de acordo com o procedimento artroscópico realizado.

NE – ECR controlado - centro único (A - 1B) / FR - 100%




Referência: Clin J Pain;19(4):240-6, 2003 Jul-Aug.
Resultados Preliminares
     Eficácia de medicamentos - cirurgia ortopédica (day clinic)

13. O uso de AINEs ou clonidina como adjuntos de agentes anestésicos
   locais na anestesia intravenosa regional melhora a analgesia no pós-
   operatório.

NE – Revisão sistemática (A ) / FR - 100%

14. Os bloqueios contínuos de nervo periférico fornecem analgesia
   prolongada após a cirurgia ambulatorial e mostraram ser seguros se
   forem fornecidos recursos adequados e educação do paciente.

NE – ECR controlado (A - 1B) / FR - 100%



Referência:
1- AcutePain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain
      Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
Resultados Preliminares
 Eficácia de medicamentos para analgesia - cirurgia ortopédica

15. O tramadol 100 mg intrarticular fornece analgesia adequada após a
   cirurgia artroscópica.

NE – ECR controlado - centro único (A - 1B) / FR - 94%
Referência: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc;12(3):184-8, 2004 May.




16. Tramadol intra articular 50mg fornece analgesia equivalente a morfina
   5mg intra articular

NE - ECR controlado - centro único (A - 1B) / FR - 94%
Referência: Arthroscopy;21(9):1060-5, 2005 Sep.
Resultados Preliminares
 Eficácia de medicamentos para analgesia - cirurgia ortopédica

17. O etoricoxibe é um fármaco adequado para utilização antes da cirurgia
   ortopédica, por ter aumentado a analgesia no pós-operatório e ter
   reduzido a necessidade de morfina.

NE – ECR controlado - centro único (A - 1B) / FR - 83%

Referência: Saudi Med J. 2008 Jul;29(7):966-70.




18. No pós-operatório, o celecoxibe melhora significativamente os escores
   da dor em repouso em 48 e 72 hs, como também o consumo de
   opióide nos primeiros três dias após artroplastia total do joelho, sem
   aumentar os riscos de hemorragia.

NE - ECR controlado - centro único (A - 1B) / FR - 93%
Referência: BMC Musculoskeletal Disorders 2008, 9:77
Resultados Preliminares
 Eficácia de medicamentos para analgesia - cirurgia ortopédica

19. A combinação de cetoprofeno e morfina é útil para tratar a dor
   moderada a intensa após cirurgia ortopédica.

NE – ECR controlado - multicêntrico (A - 1B) / FR - 100%

Referência: Eur J Anaesthesiol;17(7):459-60, 2000 Jul.


20. Uma dose única de paracetamol (600 a 1000 mg) proporciona
   analgesia eficaz para aproximadamente a metade dos pacientes com
   dor aguda no pós-operatório ortopédico, por um período de
   aproximadamente quatro horas, e está associado com alguns eventos
   adversos, principalmente moderados.

NE - Revisão sistemática (A - 1A) / FR - 100%
Referência: Centro Cochrane
Resultados Preliminares
 Eficácia de medicamentos para analgesia - cirurgia ortopédica

21. A nimesulida é um fármaco antiinflamatório oral eficaz, de ação rápida
   e bem tolerada após a cirurgia ortopédica de paciente ambulatorial.

NE – ECR controlado - multicêntrico (A - 1B) / FR - 100%

Referência: Clin J Pain;23(7):565-70, 2007 Sep.


22. A associação tramadol mais paracetamol (37,5/325 mg) administrada
   por via oral proporciona analgesia eficaz em pacientes com dor aguda
   moderada a intensa

NE - Revisão sistemática (A - 1A) / FR - 100%
Referência: Drugs. 2003;63(11):1079-86
Analgesia PO - Artroplastia de Joelho
Analgesia Sistêmica:
− AINE tradicional / Coxibe (A) + opióide forte (A) titulado
(para dores de grande intensidade) + paracetamol (B)
− AINE tradicional / Coxibe (A) + opióide fraco (B) titulado
(dores leve a moderada) + paracetamol (B)
Analgesia regional:
− Bloqueio do nervo femural (A)

* Mobilização contínua passiva (por razões que não sejam
para analgesia, e sim para melhor mobilidade) (A)

* Reabilitação Intensiva (por razões que não sejam para
analgesia, e sim para melhor mobilidade) (D)
Analgesia - Artroplastia de Quadril
                  Anestesia             Bloqueio de NP +           Anestesia                Anestesia
                 Geral Isolada                 AG                Espinhal +/- AG           Epidural +/-
                                                                 ou sedaç ão EV                AG


Pré -                                 Analgesia Pré -operató ria nã é recomendada
                                                                   o
Operató rio

Intra-         Opióides fortes de      Bloqueio do nervo         Anestesia espinhal      Anestesia Epidural
operató rio    liberação lenta para    femural ou plexo lombar   (single shot) + morfina + opióide. Não usar
               assegurar analgesia     posterior                                         clonidina
               quando o paciente
               acordar

               Drenos e infiltraç ã na ferida cirú
                                   o              rgica nã sã indicados
                                                          o o
PO                                   Bloqueio contínuo de       Controlar a dor        Infusão epidural a
Dor intensa    Paracetamol + Coxibe
                                     nerve (infusão contínua ou sistêmica a medida que medida que regride o
               ou AINE tradicional +
                                     PCRA) + Paracetamol + regride o bloqueio,         bloqueio ± PCEA, +
               opióide EV por PCA
                                     Coxibe ou AINE tradicional usando Coxibe ou AINE Coxibe ou AINE
               ou infusão regular
                                     ± opióide forte EV         tradicional ± opióide  tradicional ± opióide
               (SC/IM)
                                     (resgate)                  forte EV (resgate)     forte EV (resgate)

PO
Dor moderada        Paracetamol + Coxibe ou AINE tradicional ± opióide fraco (de resgate, se
/ leve
                                                necessário)
Resultados – Eventos Adversos
                                            Eventos Adversos

Os inibidores do COX-2 apresentam importantes eventos adversos
  cardiovasculares

NE – ECR controlado (A - 1A) / FR - 94%

Referência: Circulation. 2007;115:1634-42




Com a seleção e monitoração cuidadosas do paciente, observa-se baixa
  incidência de insuficiência renal induzida por AINEs no peri-operatório.
NE - Revisão sistemática (A) / FR - 100%
Referência: Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of
    Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
Resultados – Eventos Adversos
                                           Eventos Adversos

A naloxona, naltrexona, nalbufina e droperidol são tratamentos eficazes de
   prurido induzido por opióide

NE – Revisão Sistemática (A) / FR - 94%

Referência: Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of
    Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005




A incidência de efeitos adversos clinicamente significativos dos
opióides está relacionada com a dose
NE - ECR controlado (A - 1B) / FR - 100%
Referência: Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of
    Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
Resultados – Eventos Adversos
                                           Eventos Adversos

Os inibidores COX-2 e os AINEs possuem efeitos adversos similares
  sobre a função renal.

NE – Revisão Sistemática (A) / FR - 88%

Referência: Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of
    Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005




O uso de agonistas alfa-2 sistêmicos (ex: clonidina) melhora
   consistentemente a analgesia com opióides no peri-operatório, mas a
   freqüência e gravidade dos eventos adversos podem limitar sua
   utilidade clínica.
NE - ECR controlado (A - 1B) / FR - 94%
Referência: Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of
    Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
Resultados – Publicação RBO julho 2010
     Consenso – Dor Perioperatória em Ortopedia
Muito Obrigado!
Dr. Rogerio Teixeira da Silva

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Aula Consenso Dor Curso IEP Sirio17ago2012

  • 1. rogerio@neo.org.br 1o Consenso Brasileiro sobre Dor Perioperatória em Ortopedia Rogerio Teixeira Silva Mestre e Doutor em Ortopedia e Ciências pela UNIFESP Coordenador – Núcleo de Estudo em Esportes e Ortopedia (NEO) Conselheiro Fiscal – SBOT 2012 * Agradecimento - Patrocínio: Janssen-Cilag do Brasil
  • 2. Introdução Análise e documentação da dor – múltiplos aspectos funcionais e clínicos Problemas com a dor: – dia a dia do ortopedista (até 80% dos casos) – dor perioperatória: • melhor controle = melhor resultado • analgesia efetiva = maior aderência ao tratamento Como tratar? – alto número de trabalhos publicados – deficiência de uma diretriz efetiva
  • 3. O problema da dor é importante! ...é sempre pior!
  • 4. Introdução Objetivos de um consenso médico – Abordagem sistemática para adaptação de guidelines e consensos produzidos em diferentes cenários – Resposta a questões relevantes ao cenário local – Apresentação de resultados de forma explícita e transparente, para que o material produzido tenha qualidade e validade científica – Validação dos resultados por especialistas locais Projeto conjunto entre NEO / Comitê de Traumatologia Desportiva / SBOT
  • 5. Porque organizar um consenso Alto número de trabalhos publicados na literatura Necessidade do adequado controle da dor no perioperatório – evitar quadros de dor crônica – melhorar a qualidade de vida dos pacientes cirúrgicos (ortopedia) – diminuir os eventos adversos de medicamentos utilizados de forma incorreta Problema atual – enfoque inadequado do controle da dor – falta de projetos de educação continuada em dor
  • 6. Metodologia: BASCE (Axia.Bio) Busca sistemática por guidelines, diretrizes e consensos referentes a determinada doença Avaliação estruturada, com participação de 4 ou mais especialistas locais na doença Seleção do material à ser utilizado, baseada em scores (Agree) Painel de Consenso e revisão externa com outros 10 ou mais especialistas locais Estruturação de material adaptado para a realidade local
  • 7. Premissas do consenso • As metanálises, revisões sistemáticas e outros artigos científicos também foram avaliados pelos especialistas, que decidiram pela incorporação ou não dos mesmos. Uma vez incorporados, foi averiguado se os resultados destes trabalhos eram diferentes das recomendações dos guidelines incorporados. • Em seguida foi elaborada uma lista de recomendações, baseadas nas melhores evidências científicas, disponíveis até o momento da revisão da literatura. • Adicionalmente ao sistema BASCE, o coordenador do consenso (RTS) sugeriu recomendações, que julgaram cabíveis para o Brasil, para votação pelo segundo grupo de especialistas (Grupo II), responsáveis pela decisão final das recomendações. • As recomendações foram avaliadas pelo Grupo II de acordo com seu nível de evidência (NE) e força de recomendação (FR)(aplicabilidade) no Brasil.
  • 8. Grupo de discussão / Consenso (30.09.09) SBOT / SBA / Soc. Bras. Reumatologia / Enfermagem
  • 9. Grupo de discussão / consenso SBOT - Dr. José Luiz Runco, Dr. Cristiano Laurino, Dr. André Pedrinelli, Dr. Rodrigo Lasmar, Dr. Rogerio Teixeira da Silva, Dr. Marco Demange, Dr. Cláudio Santili, Dr. Roberto Canto, Dr. João Belotti, Dr. Adriano Marchetto, Dr. Sergio Zylbersztein, Dr. Osvandré Lech SBA: Dr. Irimar de Palma Posso, Dr. Roberto Romanek Soc. Bras. Reumatologia: Dr. Eduardo Meirelles Enfermagem: Dra. Eliseth Leão
  • 10. Nível de evidência A - Revisões sistemáticas e metanálises de ensaios clínicos controlados, randomizados B - Ensaios Clínicos controlados não randomizados, estudos quase- experimentais, resultados terapêuticos e caso-controle C - Estudos comparativos, correlacionais e caso-controle de menor qualidade. D - Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos de especialistas, estudos fisiológicos ou modelos animais. Referências: 1- Shekelle PG e colaboradores.Clinical guidelines:Developing guidelines.BMJ 1999;318;593-596 2- Oxford Centre for Evidence-based Medicine -2001
  • 11. Áreas temáticas 1. Avaliação da dor e estado pré-operatório 2. Técnicas e vias de administração dos agentes analgésicos 3. Acupuntura 4. Analgésicos não opióides e anti-inflamatórios 5. Analgésicos opióides 6. Complicações da terapia medicamentosa analgésica 7. Temas específicos: a. Bloqueios periféricos e centrais b. Analgesia intra-articular c. Cirurgia do ombro e joelho d. Cirurgia de coluna e. Analgesia pré-emptiva 8. Analgesia em artroplastias de quadril e joelho
  • 12. Resultados Preliminares Avaliação da dor e estado pré-operatório 1. A avaliação regular da dor resulta em melhor tratamento da dor aguda NE – Série de casos (C) FR - 93% 2. A ansiedade pré-operatória, sensação de catástrofe, transtornos psicológicos/psiquiatricos e depressão estão associados com maior intensidade da dor pós-operatória NE – Série de casos (C) FR - 93% Referência: 1- AcutePain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
  • 13. Resultados Preliminares Avaliação da dor e estado pré-operatório 3. A educação pré-operatória do paciente e do cuidador melhora e incentiva a atitude mais positiva para o alívio da dor. NE – ECR controlado (A - 1B) / FR - 93% 4. A implementação de um serviço de dor aguda pode melhorar o alívio da dor e reduzir a incidência de eventos adversos NE – Série de casos (C) / FR - 85% 5. A educação da equipe e o uso de diretrizes melhora a avaliação da dor, alívio da dor e as práticas de prescrição NE – Série de casos (C) / FR - 100% Referência: 1- AcutePain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
  • 14. Resultados Preliminares Eficácia de medicamentos para dor aguda 6. Os AINEs e os inibidores COX-2 são analgésicos eficazes, com eficácia similar para a dor aguda NE – Revisão Sistemática (A ) - Cochrane / FR - 100% 7. O paracetamol é um analgésico eficaz para a dor aguda NE – Revisão Sistemática (A ) - Cochrane / FR - 92% 8. Os AINEs melhoram a analgesia quando administrados adicionalmente ao paracetamol NE – Revisão Sistemática (A ) / FR - 94% Referência: 1- AcutePain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
  • 15. Resultados Preliminares Eficácia de medicamentos para dor aguda 9. A administração dos AINEs (incluindo os inibidores seletivos COX-2) por via parenteral ou retal é mais eficaz que a administração por via oral NE – Revisão Sistemática (A ) - Cochrane / FR - 100% 10. As injeções intermitentes de morfina por via subcutânea são tão eficazes quanto as injeções por via intramuscular, sendo mais bem aceitas pelos pacientes. NE – ECR controlado (A - 1B) / FR 100% 11. Os opióides subcutâneos podem ser tão eficazes quanto a PCA intravenosa. NE – ECR controlado (A - 1B) / FR - 100% Referência: 1- AcutePain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
  • 16. Resultados Preliminares Eficácia de medicamentos para analgesia - cirurgia ortopédica 12. O efeito analgésico da morfina e bupivacaína é diferente, dependendo do tipo de cirurgia artroscópica. * A bupivacaína intra-articular é eficaz em cirurgias com resposta inflamatória baixa. * Para cirurgias com resposta inflamatória mais alta, a morfina tem melhor efeito de analgésico. * A terapia analgésica intra-articular no pós-operatório deve ser indicada de acordo com o procedimento artroscópico realizado. NE – ECR controlado - centro único (A - 1B) / FR - 100% Referência: Clin J Pain;19(4):240-6, 2003 Jul-Aug.
  • 17. Resultados Preliminares Eficácia de medicamentos - cirurgia ortopédica (day clinic) 13. O uso de AINEs ou clonidina como adjuntos de agentes anestésicos locais na anestesia intravenosa regional melhora a analgesia no pós- operatório. NE – Revisão sistemática (A ) / FR - 100% 14. Os bloqueios contínuos de nervo periférico fornecem analgesia prolongada após a cirurgia ambulatorial e mostraram ser seguros se forem fornecidos recursos adequados e educação do paciente. NE – ECR controlado (A - 1B) / FR - 100% Referência: 1- AcutePain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
  • 18. Resultados Preliminares Eficácia de medicamentos para analgesia - cirurgia ortopédica 15. O tramadol 100 mg intrarticular fornece analgesia adequada após a cirurgia artroscópica. NE – ECR controlado - centro único (A - 1B) / FR - 94% Referência: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc;12(3):184-8, 2004 May. 16. Tramadol intra articular 50mg fornece analgesia equivalente a morfina 5mg intra articular NE - ECR controlado - centro único (A - 1B) / FR - 94% Referência: Arthroscopy;21(9):1060-5, 2005 Sep.
  • 19. Resultados Preliminares Eficácia de medicamentos para analgesia - cirurgia ortopédica 17. O etoricoxibe é um fármaco adequado para utilização antes da cirurgia ortopédica, por ter aumentado a analgesia no pós-operatório e ter reduzido a necessidade de morfina. NE – ECR controlado - centro único (A - 1B) / FR - 83% Referência: Saudi Med J. 2008 Jul;29(7):966-70. 18. No pós-operatório, o celecoxibe melhora significativamente os escores da dor em repouso em 48 e 72 hs, como também o consumo de opióide nos primeiros três dias após artroplastia total do joelho, sem aumentar os riscos de hemorragia. NE - ECR controlado - centro único (A - 1B) / FR - 93% Referência: BMC Musculoskeletal Disorders 2008, 9:77
  • 20. Resultados Preliminares Eficácia de medicamentos para analgesia - cirurgia ortopédica 19. A combinação de cetoprofeno e morfina é útil para tratar a dor moderada a intensa após cirurgia ortopédica. NE – ECR controlado - multicêntrico (A - 1B) / FR - 100% Referência: Eur J Anaesthesiol;17(7):459-60, 2000 Jul. 20. Uma dose única de paracetamol (600 a 1000 mg) proporciona analgesia eficaz para aproximadamente a metade dos pacientes com dor aguda no pós-operatório ortopédico, por um período de aproximadamente quatro horas, e está associado com alguns eventos adversos, principalmente moderados. NE - Revisão sistemática (A - 1A) / FR - 100% Referência: Centro Cochrane
  • 21. Resultados Preliminares Eficácia de medicamentos para analgesia - cirurgia ortopédica 21. A nimesulida é um fármaco antiinflamatório oral eficaz, de ação rápida e bem tolerada após a cirurgia ortopédica de paciente ambulatorial. NE – ECR controlado - multicêntrico (A - 1B) / FR - 100% Referência: Clin J Pain;23(7):565-70, 2007 Sep. 22. A associação tramadol mais paracetamol (37,5/325 mg) administrada por via oral proporciona analgesia eficaz em pacientes com dor aguda moderada a intensa NE - Revisão sistemática (A - 1A) / FR - 100% Referência: Drugs. 2003;63(11):1079-86
  • 22. Analgesia PO - Artroplastia de Joelho Analgesia Sistêmica: − AINE tradicional / Coxibe (A) + opióide forte (A) titulado (para dores de grande intensidade) + paracetamol (B) − AINE tradicional / Coxibe (A) + opióide fraco (B) titulado (dores leve a moderada) + paracetamol (B) Analgesia regional: − Bloqueio do nervo femural (A) * Mobilização contínua passiva (por razões que não sejam para analgesia, e sim para melhor mobilidade) (A) * Reabilitação Intensiva (por razões que não sejam para analgesia, e sim para melhor mobilidade) (D)
  • 23. Analgesia - Artroplastia de Quadril Anestesia Bloqueio de NP + Anestesia Anestesia Geral Isolada AG Espinhal +/- AG Epidural +/- ou sedaç ão EV AG Pré - Analgesia Pré -operató ria nã é recomendada o Operató rio Intra- Opióides fortes de Bloqueio do nervo Anestesia espinhal Anestesia Epidural operató rio liberação lenta para femural ou plexo lombar (single shot) + morfina + opióide. Não usar assegurar analgesia posterior clonidina quando o paciente acordar Drenos e infiltraç ã na ferida cirú o rgica nã sã indicados o o PO Bloqueio contínuo de Controlar a dor Infusão epidural a Dor intensa Paracetamol + Coxibe nerve (infusão contínua ou sistêmica a medida que medida que regride o ou AINE tradicional + PCRA) + Paracetamol + regride o bloqueio, bloqueio ± PCEA, + opióide EV por PCA Coxibe ou AINE tradicional usando Coxibe ou AINE Coxibe ou AINE ou infusão regular ± opióide forte EV tradicional ± opióide tradicional ± opióide (SC/IM) (resgate) forte EV (resgate) forte EV (resgate) PO Dor moderada Paracetamol + Coxibe ou AINE tradicional ± opióide fraco (de resgate, se / leve necessário)
  • 24. Resultados – Eventos Adversos Eventos Adversos Os inibidores do COX-2 apresentam importantes eventos adversos cardiovasculares NE – ECR controlado (A - 1A) / FR - 94% Referência: Circulation. 2007;115:1634-42 Com a seleção e monitoração cuidadosas do paciente, observa-se baixa incidência de insuficiência renal induzida por AINEs no peri-operatório. NE - Revisão sistemática (A) / FR - 100% Referência: Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
  • 25. Resultados – Eventos Adversos Eventos Adversos A naloxona, naltrexona, nalbufina e droperidol são tratamentos eficazes de prurido induzido por opióide NE – Revisão Sistemática (A) / FR - 94% Referência: Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005 A incidência de efeitos adversos clinicamente significativos dos opióides está relacionada com a dose NE - ECR controlado (A - 1B) / FR - 100% Referência: Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
  • 26. Resultados – Eventos Adversos Eventos Adversos Os inibidores COX-2 e os AINEs possuem efeitos adversos similares sobre a função renal. NE – Revisão Sistemática (A) / FR - 88% Referência: Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005 O uso de agonistas alfa-2 sistêmicos (ex: clonidina) melhora consistentemente a analgesia com opióides no peri-operatório, mas a freqüência e gravidade dos eventos adversos podem limitar sua utilidade clínica. NE - ECR controlado (A - 1B) / FR - 94% Referência: Acute Pain Management: Scientific evidence. Australian and New Zealand college of Anaesthetics and faculty of Pain Medicine. Australian Government National Health and Medical Research Council, 2005
  • 27. Resultados – Publicação RBO julho 2010 Consenso – Dor Perioperatória em Ortopedia
  • 28. Muito Obrigado! Dr. Rogerio Teixeira da Silva