1. Segurança do Paciente
Segurança na prescrição, uso e Administração de
Medicamentos
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Enfª Ma. Janaina Trevizan Andreotti Dantas
2. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
PROQUALIS
Criado em 2009
Produção e divulgação informações
sobre qualidade e segurança do paciente
Está vinculado a FIOCRUZ e MS
3. “Errar é humano: construindo um sistema de
saúde mais seguro”
EA provocaram a morte de 44.000 a 98.000/ano
nos EUA
(KONH; CORRIGAN; DONALDSON, 1999)
Eventos Adversos (EA) – incidentes que
provocam danos
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009)
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
4. Estudo 58 hospitais (5 países latino
– americanos)
Prevalência EA 10,5%
(ARANAZ-ANDRÉS et al., 2011) Fonte: google/imagens
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
5. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Clinical Advisory Board, 2005
6. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
30% dos EA associados a óbito
(WILSON et al., 2012)
50% a 60% dos EA são evitáveis
(ARANAZ-ANDRÉS et al., 2011; GALLOTTI, 2004; MENDES et al., 2009;
PORTO et al., 2010; WILSON et al., 2012)
7. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Em 2008, o custo estimado para o tratamento de
danos aos pacientes nos Estados Unidos foi de
US$ 17,1 bilhões
(VAN DEN BOS et al., 2011)
Apesar de ser uma estratégia bastante polêmica, o não
ressarcimento aos serviços de saúde dos procedimentos relacionados a
eventos evitáveis vem sendo adotado nos Estados Unidos.
(MILSTEIN, 2009)
8. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Brasil - o valor médio pago aos pacientes
vítimas de EA é 200,5% superior aos pacientes
sem EA
(PORTO et al., 2010)
9. pacientes internados nos EUA estão sujeitos a um erro de
medicação por dia
No mínimo 400 mil EA evitáveis por ano
(ASPDEN et.al, 2007)
Estima-se que os erros com medicação provoquem mais de
7000 mortes/ano nos EUA
(PHILLIPS DP; CHISTENFELD N; GLYNN LM, 1998)
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Erros de Medicação
10. processo complexo que envolve várias etapas
Tipos de erros envolvidos no processo:
Erros de prescrição;
Erros de dispensação;
Erros de administração;
Erros de monitoramento das reações.
(AMERICAN SOCIETY OF HOSPITALS PHARMACISTS, 2003)
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Medicação
11. 39% no ato da prescrição;
12% na transcrição do pedido médico;
11% na dispensação;
38% na administração dos medicamentos
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Erros de Medicação
12. HU dos EUA
321 relatórios de erros de medicação
72,5% erros de prescrição
14,6% erros de administração
6,6% erros de dispensação
6,3% erros de transcrição
(WINTERSTEIN, 2004)
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
EUA (2 anos)
1010 erros de medicação notificados
30% erros de prescrição
24% erros de dispensação
41% erros de administração
(MILLER et al, 2007)
13. BRASIL Minas Gerais
7174 medicamentos potencialmente perigosos
Identificados em 4026 prescrições ( 456) pacientes
erros de 44,5% na média (3,3 erros por prescrição)
erros de concentração
omissão da forma terapêutica e via de administração
Prescrição pouco legível
Taxa de infusão duvidosa
(ROSA et al, 2009)
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
17. Principais fatores envolvidos nos erros de medicação:
Excesso de trabalho;
Falta de atenção durante os processos;
Falhas na comunicação;
Falta de informação sobre o paciente;
Dificuldade de acesso a informações sobre o medicamento;
Fatores ambientais;
Fatores Individuais.
(NICHOLS et al, 2008; ROUGHEAD; SEMPLE, 2009)
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
18. Segurança do paciente no Mundo e no Brasil
2004 - OMS Aliança Mundial para Segurança do Paciente
2013 – Portaria MS nº 529, 1º de abril de 2013 – instituiu o Programa
Nacional de Segurança do Paciente
2013 – RDC ANVISA nº 36, 25 de julho de 2013 – institui ações para
segurança do paciente em serviços de saúde.
Núcleos de Segurança do Paciente nos serviços de saúde
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
19. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
Pró Ativa
Reativa
20. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
Pró Ativa
Reativa
21. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
1. Pró Ativa – Revisão dos processos de trabalho
22. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
Farm. Luiz Carlos C. de Moura Jr
23. Porque as falhas acontecem? ...
errar é humano ...
fazemos atividades de alta
complexidade ...
trabalhamos em ambientes
potencialmente fatais ...
nos desafiamos ...
a assistência a saúde é vista
como arte e não como ciência
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
24.
25. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco - Medicamentos
1. Revisão dos processos de trabalho
Prescrição Médica
Dispensação
Preparo e Administração
26. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Prescrição Médica
Prescrições legíveis
Completas (paciente, data, medicamento, dose,
forma farmacêutica, instruções de uso correto e
CRM do prescritor)
O prescritor deve considerar: idade, peso,
alergias....uso de outras drogas...
Nome genérico
Evitar abreviaturas
Evitar decimais (0,5g escrever 500mg)
27. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Prescrição Médica
Expressar peso, volume e unidades
Enfatizar diferenças ( Dopamina x DOBUtamina)
Evitar prescrição verbal
Avaliar a possibilidade de prescrição eletrônica
Proporcionar informações sobre o tratamento aos
pacientes
28. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Dispensação
Armazenar em locais diferentes medicamentos que
possam causar erros
Organizado
Conferência de estoque periódica
Manter prescrição junta ao processo
Rótulos com lembretes
Avaliar a informatização na conferência final
29. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Preparo e Administração
(última barreira de prevenção)
Principais erros desta etapa
Medicamento incorretamente formulado (reconstituição ou
diluição incorreta, associação de medicações
incompatíveis)
Armazenamento inadequado
Falha na Técnica asséptica
Identificação Incorreta
Escolha inapropriada de dispositivos de infusão
Via diferente da prescrita
Local errado
Velocidade de infusão incorreta....
30. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Preparo e Administração
Normas padronizadas
9 certos
Adotar dupla checagem
Treinamento
Local adequado para preparo (sem fatores de
distração)
Armazenar adequadamente e rotular
adequadamente
Realizar o preparo imediatamente antes da infusão
31. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Preparo e Administração
Disponibilizar aos profissionais informações
farmacológicas
Ter habilidade na mensuração de cálculos
Padronizar bombas de infusão
Levar a medicação em bandejas evitando misturar
drogas de diferentes pacientes
Fazer identificação positiva do paciente
Realizar o registro de Enfermagem imediatamente
após a administração do medicamento
32. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
2. Avaliação externa
Acreditação Hospitalar
Inspeção Sanitária
33. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
3. Metas e Campanhas Internacionais
36. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
4. Instituir Cultura de Segurança
Foco no SISTEMA e não
nos INDIVÍDUOS
37. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
5. Protocolo e Diretrizes Clínicas
38. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
Pró Ativa
Reativa
39. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
Reativa
Notificação e investigação:
Eventos Adversos Graves (principalmente os que levaram
a óbito)
Dos Never Events
Dos Near Miss (quase erro)
40. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
Reativa
Notificação e investigação:
Dos Never Events
Cirurgia em local errado
retenção não intencional de corpo estranho pós cirurgia
perda de amostra biológica insubstituível (biópsia)
úlcera por pressão estagio III e IV....
41. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
Reativa
Notificação e investigação:
Eventos Adversos (os que levaram a óbito)
Dos Never Events
Dos Near Miss (quase erro)
42. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Coleta de dados e compartilhamento das informações
Estabelecimento de padrões
Investigação das falhas no padrão de cuidados
Foco no SISTEMA e não
nos INDIVÍDUOS
44. Processo de Investigação
Análise de Causa Raiz
Reunir informações e evidências
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
45. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Fatores Contribuintes
Paciente (existência de co morbidades...)
Individuais da equipe (sobrecarga de trabalho...)
Tarefas (diretrizes desatualizadas...)
Comunicação (comandos verbais ambíguos...)
Educação e Treinamento (Não dispõe de treinamento...)
Equipamentos e Recursos (Falta...)
Condições de trabalho (disponibilidade, obsoletos...)
Organização e Estratégia (contratos terceirização...)
47. Processo de Investigação
Determinar causas e eventos relevantes
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Ferramenta dos cinco Por quês??
Demora cesariana e a criança nasceu complicações → anestesista demorou
para chegar → pode-se chegar a vários fatores como: número reduzido de
profissionais, falha na comunicação...
48. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Fator Contribuinte Relevante - Plano de Ação / Melhoria
Método PFEA ( Planeje, Faça, Estude e Aja)
PDSA ( Plan, Do, Study end Act)
49. A mente que se abre a uma nova ideia jamais voltará
ao seu tamanho original.
Albert Einstein(1879-1955)
Obrigada
janainaandreotti@gmail.com
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul