Cate na pediatria

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Cate na pediatria

  1. 1. Arq Bras Cardiol 2002; 79: 443-5. Atik e Cateterismo cardíaco intervencionista na cardiologia pediátrica 443 Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP Correspondência: Edmar Atik – InCor - Av. Dr. Enéas C. Aguiar, 44 - 05403-000 - São Paulo, SP - E-mail: conatik@incor.usp.br Recebido para publicação em 18/10/01 Aceito em 11/12/01 Edmar Atik São Paulo, SP Cateterismo Cardíaco Intervencionista na Cardiologia Pediátrica. O Posicionamento Médico Quanto às Aplicações Atuais e Perspectivas Editorial Paralelamenteaoprogressoinestimáveldacardiologia pediátrica, assiste-se, hoje, nessa especialidade a uma ver- dadeira revolução no âmbito diagnóstico e na conduta em geral.Assim,aecocardiografiafirma-secomooexamediag- nósticodeeleiçãonaconfirmaçãodasuspeitaclínica,subs- tituindooestudohemodinâmicoeangiográficoe,estes,por seu lado, cada vez mais e de maneira apropriada, substitu- emacirurgiacardíaca,noalíviodemuitosdistúrbioshemo- dinâmicos1-13 . Dessa maneira, percebe-se que as fronteiras da espe- cialidadesofrerammudançaseosmarcosantigos,osclíni- cos, hemodinâmicos, cirúrgicos e anatomopatológicos, agora, são certamente acrescidos de outros marcos, dada a intromissão dos métodos entre si, tanto no diagnóstico quanto na conduta. Ilustrandoeacompanhandoaevoluçãodosdiferentes campos da especialidade, nos marcos antigos clínicos, se- miológicos, da sistematização do conhecimento e dos as- pectos clínicos, acresce-se hoje a ajuda ecocardiográfica. Nos marcos hemodinâmicos, acrescenta-se o cateterismo intervencionista e nos cirúrgicos, além da melhoria da per- fusãoeproteçãomiocárdicas,astécnicasmaisapropriadas edefinitivas. Especificamente, no campo do cateterismo interven- cionista,esteprogressoocorreuempoucotempo,seconsi- derarmos que o início dessa mudança substancial tenha ocorridocomaatriosseptostomiadeRashkindem1966,na transposição das grandes artérias 1 . A feitura da comunica- çãointeratrial,pelamesmatécnica,estende-sehojeaoutras anomalias como à atresia pulmonar com septo ventricular íntegro,àatresiatricúspide,àatresiadavalvaatrioventricu- laresquerda,àestenosemitral,dentreoutras.Aindamais,o método ampliou seus horizontes e com efetividade, tanto no alívio de defeitos obstrutivos, tipo estenoses aórtica e pulmonar,enacoartaçãodaaorta,quantonofechamentode defeitosseptais,tipocomunicaçãointeratrialeventricular, canal arterial e em tantas outras situações, até então inima- gináveis. A década de 1980 foi batizada como a era dos balões para a feitura de atriosseptostomia e de valvuloplastias, e a década de 1990, por sua vez, a era das endopróteses para fechamentodedefeitoscomumbrelasecoilsetambémpara dilatar estruturas através do stent. Nestaamplaaplicação,obteveocateterismointerven- cionistasuficientecredibilidade,principalmentepelaefeti- vidade do procedimento e a um custo aceitável a ponto de em muitas anomalias poder ser aplicado à população mais carenteemverdadeirofavorecimentosocial,oqueconsoli- daométodocomoopçãoterapêuticaeficaz. Na prática, quando da preferência pelo cateterismo intervencionista, observa-se em pacientes submetidos ao método a nítida eliminação de distúrbios psicológicos que obrigatoriamenteacometemaquelesoperados,oquecerta- mente se estende aos familiares, tornando assim menos traumáticaaconduta.Poresseprisma,sente-sequeacorre- ção cirúrgica pode ser seguramente substituída, além do queograudacredibilidadeexcedeuasexpectativas,mesmo em intervenções sobre obstruções venosas, sistêmicas e pulmonares,emestenosessubaórticasedecolateraissistê- mico-pulmonares,citandoalgunsexemplos. Tornou-se o método até superior à operação, dada a efetividade e com eliminação de riscos, em estenoses das artérias pulmonares, em especial das estenoses periféricas intraparenquimatosas,mastambémnasobstruçõesemarté- riasprincipais,alémdaexecuçãodasembolizaçõesarteriais referentes à circulação colateral sistêmico-pulmonar e à seqüestraçãopulmonar,emvasosarteriaisqueseoriginam daaortadescendenteoumesmodaaortaabdominalabaixo dodiafragma. Arq Bras Cardiol, volume 79 (nº 5), 443-5, 2002
  2. 2. 444 Atik E Cateterismo cardíaco intervencionista na cardiologia pediátrica Arq Bras Cardiol 2002; 79: 443-5. Observa-setambémnapráticamaiorliberaçãodeindi- cação,quandoseconsideraocateterismointervencionista, em fechamento de defeitos pequenos cujo temor cirúrgico reside na correção de pacientes assintomáticos e em ampla atividadepsicossocial.Assim,aausênciadesintomastorna difícil a visualização da necessidade da operação cardíaca, porexemplo,emcomunicaçãointeratrialeemcanalarterial silencioso, ambos de discretas dimensões. Estaúltimaaplicaçãotornouaindicaçãopelocateteris- momaisprecoceainda,eliminandoosfatoresadversosad- quiridoscomoasobrecargadevolumee/oudepressão,que certamente obscurecem os resultados, em face de freqüen- tes postergações das operações corretivas 3,9,12 . Outro aspecto positivo que deve ser ressaltado é que, indiretamente, o cateterismo intervencionista contribuiu paraamelhoriadastécnicasoperatórias,atravésespecifica- mentedoadventodaminitoracotomia,emfacedacompeti- çãoobrigatóriadosmétodos.Adiminuiçãodaincisãocirúr- gica,hojetãoaceitaeaplicada,apresentadadospós-opera- tórios semelhantes aos do método intervencionista quanto ao tempo de recuperação, à permanência hospitalar e à au- sênciadecomplicações.Talpanoramatemocorridorotinei- ramente após a correção das comunicações interatrial e ventricular, do canal arterial e do próprio defeito do septo atrioventricular. As vantagens atuais do cateterismo intervencionista relacionam-se ao aperfeiçoamento maior das próteses, à efetividade comprovada do procedimento e à ausência de complicaçõesgravesapontodetersetornadoopçãoválida semelhante à intervenção operatória. Outras vantagens devemserinvocadas,comoaeliminaçãodaanestesiageral, em muitas ocasiões, a eliminação de efeitos deletérios ao organismo como o provocado pela circulação extracorpó- rea,pelaproteçãomiocárdicadeficiente,pelaanóxiacardía- ca,alémdaincisãoatrialepericárdicaresponsáveisporsur- gimentodearritmias,depericardites,desíndromespós-pe- ricardiotomias,queaumentamcertamenteamorbidadepós- operatória. Mais vantagens poderiam ser lembradas na execução deprocedimentospelocateterismocardíaco,comootempo de internação mais curto e o retorno mais precoce do paci- ente às atividades de rotina. Por isso, pode-se assim sugerir até que, na correção dos defeitos cardíacos, haja uma divisão de responsabili- dadesentreacirurgiaeocateterismocardíacointervencio- nista.Espaçoamploàindicaçãocirúrgicaàquelascrianças quenecessitemrealmentedacorreçãooperatóriacomoem cardiopatias complexas, na transposição das grandes arté- rias,nadrenagemanômalatotaldasveiaspulmonares,den- treoutras.Indicaçãoaocateterismointervencionistaemsi- tuações já mencionadas nas quais o resultado se mostre si- milaraodacirurgia. Estaorientaçãoeposicionamentosedevemaofatode se verificar resultados semelhantes entre os métodos para fechamento da comunicação interatrial e do canal arterial, porexemplo,comíndicesidênticosdeshuntresidual,trans- corridos alguns meses das correções. Sucedeu tal fato em vista da evolução das próteses, desde a de Clamshell até a maisatual,deAmplatzerparaofechamentodacomunicação interatrialeatéassimplesmolasdeGianturconofechamento docanalarterial2,4,6,10,12 .Emambasastécnicas,aslesõesre- siduais se eqüivalem às verificadas por procedimentos ci- rúrgicosconvencionaisepelocateterismointervencionista, em cerca de 1 a 2% dos casos. Por isso, o método intervencionista é considerado umaevoluçãomédicaepodesubstituiracirurgiaemmuitas alteraçõeshemodinâmicas.Ométodosefirmouemvistados resultados adequados e do confronto com os resultados apresentados pela cirurgia. Pelo progresso obtido, verdadeiramente, assiste-se hojenasintervençõesnacardiologiapediátricaàintegração dosmétodos,docateterismointervencionistaedacirurgia, emumcomplementodeprocedimentoseaumainteraçãoem proldadiminuiçãodosriscos.Obtêm-setaisefeitosatravés damelhoradascondiçõespré-operatóriaseatravésdafaci- litaçãodacorreçãocirúrgica,utilizando-seemumprimeiro tempo a atuação do cateterismo intervencionista 5,13 . Alguns exemplos dessa atuação podem ser citados comonadrenagemanômalatotaldasveiaspulmonares,na formaobstrutiva,notroncoarterialcomumcomestenoseda valva truncal, na atresia pulmonar com ventrículo direito hipoplásico, na anomalia de Ebstein com estenose pulmo- nar.Naprimeiradessasanomalias,atravésdadilataçãopelo cateter balão da veia pulmonar obstruída, a hipertensão venocapilarpulmonardiminuiehásensívelmelhoraclínica paracorreçãooperatóriaposterior,emmelhorescondições. Nasoutrasanomalias,oalíviodaestenosepulmonarvalvar acarreta maior facilidade de correção posterior do tronco arterial, da execução de operação paliativa tipo Blalock- Taussig sem o uso da circulação extracorpórea na atresia pulmonarepostergaçãodacorreçãodaanomaliadeEbstein aumafaixaetáriamaior,sobmenorriscooperatório.Ainda mais, o alívio de gradientes subaórticos na estenose sub- aórtica com conseqüente diminuição da pressão intrave- ntricular esquerda, da pressão diastólica final ventricular com nítida melhora das condições pré-operatórias, clara- menteinterferindonosresultadoscirúrgicos,podeseroutra aplicação desta interação dos métodos 7 . Estainteraçãoéessencialparaomanejomaisadequa- do de pacientes com lesões simples e mesmo complexas, planejando-se nestas a cirurgia em melhores condições hemodinâmicas após alívio de obstruções pelo cateter-ba- lão, sendo o cateterismo intervencionista indicado mesmo após modificações de técnicas cirúrgicas, como por exem- plo, para a execução de embolização pós-operatória de va- soscolateraissistêmico-pulmonaresencontradosnaatresia pulmonarcomcomunicaçãointerventricular. Nestepanorama,tornou-seresponsabilidadedoclínico nãoobstaculizaresimorientaràfeituradotratamentointer- vencionista pelo cateterismo cardíaco, quando indicado 13 . Paratal,deve-seconhecerhojequeasindicaçõespara angioplastiacombalão,stentsemolas,aceitaspelaAmeri- can Heart Association1 apresentam-se com resultados apropriados, satisfatórios e inadequados e dessa análise pode-semelhororientaropaciente.
  3. 3. Arq Bras Cardiol 2002; 79: 443-5. Atik e Cateterismo cardíaco intervencionista na cardiologia pediátrica 445 Sabe-se, assim, que a angioplastia por cateter-balão é apropriada em estenose valvar pulmonar, na estenose aórtica do recém nascido, na recoartação da aorta, na estenose de veias cavas, na estenose de artérias pulmona- res; é satisfatória em estenose de anastomose sistêmico- pulmonar,nacoartaçãodaaortanativaacimadesetemeses de idade e no canal arterial restritivo de cardiopatias canal arterial dependentes; e é inadequada em estenose de veias pulmonares. A colocação de stent é apropriada em estenose de ar- tériaspulmonareseemestenosedeveiascavas;ésatisfató- ria em estenose de condutos entre o ventrículo direito e as artérias pulmonares, na estenose de colaterais sistêmico- pulmonares, na coartação da aorta, e em canal arterial restritivoemcardiopatiascanalarterialdependentes;éina- dequada em estenose de veias pulmonares. A inserção de “molas” tornou-se apropriada em colaterais sistêmico-pulmonares na atresia pulmonar e co- municaçãointerventricular,nocanalarterialcomdiâmetro inferior a 4mm, em anastomoses sistêmico-pulmonares, fístulas arteriovenosas pulmonares e em conexões veno- venosasapósaoperaçãodeGlennbidirecional;ésatisfató- riaemcanalarterialdediâmetrosentre4e7mmeemfístulas coronário-cavitárias; é inadequada em canal arterial de grandesdimensõessuperiora7mmeemgrandescolaterais sistêmico-pulmonares. Em todo esse posicionamento, reconhece-se hoje o cateterismointervencionistacomoprocedimentodeprimeira escolha nas estenoses valvares, na recoartação da aorta, para a oclusão de vasos colaterais sistêmico-pulmonares e em estenosesdeartériaspulmonares,principaiseperiféricas.Sen- doummétodoefetivoeseguro,passaaseropcionalàcorreção operatórianofechamentodedefeitos,comonascomunicações interatrialeventriculare,também,nocanalarterial1,11 . A evolução certamente surge do confronto de idéias, novas e antigas, além dos resultados. O progresso indis- cutível que hoje vivemos através dos avanços do catete- rismocardíaco,talvez,seestendamacaminhosaindamais fantásticos, servindo este método, quem sabe, até para fechar defeitos por meios gênicos. Este passo promissor tornará real um sonho desejado e almejado quando a tera- pêutica gênica for efetivamente aplicável. Vale lembrar, como um dos grandes avanços e já real do cateterismo intervencionista, a colocação de válvulas biológicas, ar- madas emstent, inseridas na altura do anel pulmonar a fim de diminuir a insuficiência valvar pulmonar, tornando-se uma conduta muito promissora em pacientes operados para a correção da tétrade de Fallot 8 . Nos últimos 50 anos houve uma avalanche de novas técnicas e entendimentos mais profundos no que respeita à etiopatogenia, à fisiopatologia, à clínica, à terapêutica e às possibilidadescirúrgicas.Hoje,osespecialistascombatem e previnem a doença cardiovascular mais adequadamente. Sabe-se quando e porque a placa se forma na artéria, quan- do a fibra cardíaca enfraquece, quando a cavidade atrial fibrilaequandoomúsculocardíacomorre. Combatendoosmeiosquímicos,mecânicoseelétricos, causas comuns de morte, interfere-se e interrompe-se a ca- deia de eventos que, certamente, se direcionam à cura das doençasenestecaminho,certamente,ocateterismocardía- co já se inseriu. Neste contexto, saliento a participação do Dr. Valmir Fernandes Fontes, cujo trabalho perseverante e pioneiro resultou o progresso inestimável do cateterismo intervencionista em nosso meio. Referências 1. Allen HD, Driscoll DJ, Fricker FJ, et al. Guidelines for pediatric therapeutic cardiac catheterization. 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JacobLJB,MachadoNCS,CoelhoWMC,etal.Tratamentodeestenosesubaórtica emmembranaporcateter-balão.ArqBrasCardiol1998;70:25-8. 8. Kachaner J. The best in 2000 on pediatric cardiology. Arch Mal Coeur Vaiss 2001; 94: 57-63. 9. KreutzerJ.Transcatheterinterventionintheneonatewithcongenitalheartdisea- se. Clin Perinatol 2001; 28: 137-57. 10. LosayJ,PetitJ,LambertV,etal.PercutaneousclosurewithAmplatzerdeviceisa safe and efficient alternative to surgery in adults with large atrial septal defects. AmHeartJ2001;142:544-8. 11. QureshiSA,RedingtonAN,WrenC,etal.RecommendationsoftheBritishPae- diatricCardiacAssociationfortherapeuticcardiaccatheterizationincongenital cardiac disease. Cardiol Young 2000; 10: 649-67. 12. VogelM,BergerF,DahnertI,EwertP,LangePE.Treatmentofatrialseptaldefects in symptomatic children aged less than 2 years of age using the Amplatzer septal occluder. Cardiol Young 2000; 10: 534-7. 13. Waight DJ, Hijazi ZM. Pediatric interventional cardiology: The cardiologist’s role and relationship with pediatric cardiothoracic surgery. Adv Card Surg 2001; 13: 143-67.

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