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O USO DE UMA FERRAMENTA DE APOIO À DECISÃO NA BUSCA
DA QUALIDADE NO PROCESSO DE TRABALHO DA ENFERMAGEM




ABSTRACT: Through by nursing, management, information and decision systems and computer
science knowledge we did a computer software to help nurses`s planning and decision making process
– a decision support system called SAD-PPCE. Through problems assessment and priorization,
elaboration and selection of protocols SAD-PPCE will create the nursing prescription that will be
printed with solutions for its problems, helping nurses in their decision making process. SAD-PPCE
uses Software Engineering methodology, developed in Access for Windows programming language. It
assures to patients a planned and adequate care, conducting to modifications in the practice, with
repercussions in the forms of managing care and also in the care provided to patients/clients.
KEY-WORDS: Information Systems, DSS, Nursing
RESUMO: Através dos conhecimentos de enfermagem, administração, sistemas de informação e
decisão e ciência da computação, criou-se uma ferramenta computacional para auxiliar no
planejamento e no processo decisório do enfermeiro: o Sistema de Apoio à Decisão para o
Planejamento e Prescrição de Cuidados de Enfermagem (SAD-PPCE). A partir do levantamento de
problemas apresentados pelo paciente – cujo planejamento prévio dos cuidados para cada problema
já fora feito sob a forma de protocolos assistenciais – é impressa a prescrição computadorizada de
enfermagem com os respectivos cuidados para os problemas identificados, auxiliando o enfermeiro na
sua tomada de decisão. O SAD-PPCE utiliza metodologia de Engenharia de Software, desenvolvido
em linguagem Access for Windows. Favorece a prática de cuidados diretos aos pacientes, através de
uma atitude voltada para a tecnologia, de modo que o enfermeiro desempenhe seu trabalho de forma
mais fácil e efetiva, “em que possa prescrever e aprender ao mesmo tempo”.
PALAVRAS-CHAVE: Sistemas de Informação, SAD, Enfermagem
Introdução
        Hoje, a saúde é um setor que vem sendo bastante criticado quanto à prestação de serviços com
qualidade. Hospitais sem leitos disponíveis, falta de material, medicamentos e, ainda, carência de
funcionários especializados (médicos, enfermeiros, dentre outros) já se tornaram problemas muito
freqüentes. As atividades de prestação de serviços de saúde estão profundamente comprometidas com
a qualidade dos resultados. Um paciente, quando é internado em um hospital, deseja melhorar o seu
estado de saúde, resolver problemas, ou ainda, corrigir disfunções (NOGUEIRA, 1996). Entretanto,
diversas são as dificuldades ou insatisfações encontradas, quando existe a necessidade da solicitação
de um determinado serviço.
        A otimização da aplicação de recursos (pessoal, material e financeiro) melhora a produtividade
e a satisfação, tanto das pessoas assistidas quanto dos profissionais que atuam na prestação dos
serviços de saúde. A preocupação com a qualidade já deixou de ser um diferencial para tornar-se um
pré-requisito básico à sobrevivência e competitividade das organizações do mundo moderno. Um
fenômeno que está modificando e vai modificar ainda mais a forma como os negócios são realizados
(de modo a buscar competitividade e, ainda, proporcionar um serviço mais rentável e seguro) é a
tecnologia, tanto sob o aspecto da automação de serviços como do tratamento especial de
informações1. A tecnologia afeta a produtividade humana, realçando um trabalho ou substituindo-o,
tornando o trabalho humano, em muitas vezes, desnecessário (TORKZADEH e DOLL, 1999).
         Há bastante tempo, as organizações deixaram de utilizar a tecnologia da informação (TI),
apenas, como forma de processamento de documentos e mensagens ou, ainda, elaboração de planilhas
– essencialmente, ferramentas para o trabalho de escritório. Várias são as organizações que utilizam
diferentes sistemas computacionais para obterem informações que auxiliem no processo de
planejamento e tomada de decisão de seus usuários (gerentes, executivos, técnicos e, até mesmo,
clientes). Nas organizações de saúde, isso não é diferente, porém, a disponibilidade e a diversidade é
bem menor do que em outros tipos de organização como, por exemplo, nas indústrias. Além disso,
muitas destas organizações não a utilizam plenamente. Dentre as ferramentas computacionais que têm
sido desenvolvidas, especialmente para as organizações de saúde, estão os sistemas especialistas, nos
quais o conhecimento acumulado de especialistas é disponibilizado, dando suporte à solução de
problemas onde tal conhecimento é necessário. São bastante utilizados por cirurgiões plásticos, onde
os prováveis resultados das operações são mostrados previamente aos pacientes (ALTER, 1996).
         Não há dúvida que a tecnologia tem se mostrado como um fator responsável pela redução
significativa de alguns tipos de oportunidades de trabalho, mesmo que tenha criado uma série de novas
ocupações (O’BRIEN, 1993). Porém, na área da saúde, isso não é evidente. Até hoje, ainda não foi
inventada uma máquina capaz de diagnosticar, acompanhar, cuidar e tratar do paciente, ao mesmo
tempo. Os trabalhos do médico, do enfermeiro, enfim, dos profissionais da saúde, não podem ser
substituídos pelas máquinas, porém, elas podem auxiliar, melhorar e, ainda, facilitar o planejamento e
a execução das tarefas.
         A utilização da tecnologia de informação como uma ferramenta gerencial e de apoio à decisão
pode alterar, radicalmente, as atuais práticas existentes, dentro das organizações de saúde. Neste
trabalho, apresentamos uma ferramenta computacional específica para os profissionais da área de
enfermagem, desenvolvida através do aprendizado das áreas de enfermagem, administração, sistemas
de informação e decisão e ciência da computação.

2. SAD-PPCE – Auxiliando o processo de trabalho da enfermagem
        O sistema desenvolvido, denominado Sistema de Apoio à Decisão para o Planejamento e
Prescrição de Cuidados de Enfermagem - SAD-PPCE, procura que o enfermeiro, no desempenho do
seu fazer, possa realizar, mais facilmente, o que é preconizado na Lei nº 7498/86, que dispõe sobre o
exercício profissional e estabelece a prescrição de enfermagem como sendo sua atribuição privativa.
A prescrição de enfermagem é um protocolo individual para cada paciente internado, contendo os
diversos cuidados que este necessita e que devem ser realizados pela equipe de enfermagem.
        FIGUEIRÓ et al. (1994) verificaram, quanto à realização da prescrição de enfermagem pelos
enfermeiros de um Hospital Universitário que, apenas, 36,85% deles a realizavam. Os principais
motivos alegados pelos enfermeiros para o insucesso da realização da prescrição de enfermagem
foram a falta de tempo e o número insuficiente de funcionários. Para viabilizar e operacionalizar a
prescrição de cuidados de enfermagem, concluiu-se que o conhecimento é um fator decisivo para o
planejamento adequado da assistência, não podendo ser descartado. Quanto à disponibilidade de
tempo, concluiu-se que este poderia ser melhor equacionado, por meio do desenvolvimento de uma
ferramenta computacional, com vistas à mobilização de informações necessárias à tomada de decisão
acerca dos cuidados a serem prescritos para a adequada assistência de enfermagem ao paciente
hospitalizado.
        Quando falamos em planejamento, falamos em escolher, antecipadamente, o melhor curso de
ação para alcançar um determinado objetivo. Com isso, as tomadas de decisão passam a ser calcadas
em algo mais concreto, ao invés da única utilização da experiência, feeling ou bom senso, o que torna
a gestão administrativa refém de atuações e vontades isoladas.
        Através da união dos conhecimentos e metodologias de tecnologia de informação com o
trabalho da enfermagem, concluiu-se que a elaboração de um Sistema de Apoio à Decisão – SAD -
seria fundamental para auxiliar o enfermeiro no seu processo de tomada de decisão. A utilização de
uma ferramenta computacional desta natureza proporciona o rápido acesso às informações necessárias
1
 Devido às novas tecnologias serem altamente dependentes da informação, estas recebem o nome de tecnologia
de informação (TI).
para o planejamento e elaboração da prescrição de cuidados de enfermagem individualizada (com base
no sistema de resolução de problemas), melhora a qualidade do atendimento prestado (já que ocorre
uma reaproximação do enfermeiro ao paciente, por meio do cuidado sistematizado) e possibilita o
registro e contabilidade de todo trabalho realizado pela equipe de enfermagem.
         A utilização do SAD-PPCE, no dia-a-dia do enfermeiro, implicará sensíveis modificações na
prática assistencial de enfermagem, com repercussões nas formas de administrar a assistência e de
cuidar do indivíduo hospitalizado. Assim, o registro de todas as atividades desempenhadas será
facilitado e o computador será usado no apoio aos cuidados. Além disso, quebrará um paradigma, ao
fortalecer a importância da tecnologia de informação como ferramenta gerencial e de planejamento,
dentro da área da saúde, incentivando outras organizações desse mesmo ramo a investirem em
informação.

3. Informática na saúde
        A área da saúde sempre foi dependente do processamento da informação (MELLO, 1988). A
arte de diagnosticar, medicar e cuidar está relacionada com a capacidade dos profissionais da saúde de
receber, guardar, processar e gerar informações que os auxiliem na tomada de decisão no atendimento
ao paciente. A informação é considerada um recurso de extrema importância para qualquer tipo de
organização. Aquela que dispuser da informação, na hora, quantidade e local certos, com certeza, terá
maiores condições de tomar a melhor decisão. A informática aparece como o melhor meio
disponibilizador para gerenciar e analisar as informações, proporcionando alternativas de decisão às
organizações.
        Na reportagem “Graças a Deus, ao Médico e à Informática” da Revista Byte, de junho de
1992, WEN revela que os sistemas informatizados de apoio à medicina estão classificados em três
grandes grupos:
        1. Administrativos, para gerência de unidades de atendimento em geral;
        2. Especialistas, para auxiliar no apoio à decisão do médico, em especialidade que não a sua.
            Os sistemas especialistas devem ser considerados básicos, num país pobre, onde, muitas
            vezes, o médico precisa tomar decisões sem ter uma equipe interdisciplinar, por estar
            isolado, numa região distante. Neste caso, ele poderia recorrer a informações quantitativas,
            qualitativas e sistematizadas, que o ajudariam a agir com maior segurança;
        3. Assistenciais, para a melhoria do acompanhamento direto do paciente, nas áreas de
            prevenção e tratamento de doenças, nos níveis clínicos e cirúrgicos.
        O Sistema de Apoio à Decisão (SAD) desenvolvido, dentro da conceituação apresentada, é um
sistema assistencial de apoio ao atendimento ao paciente.
         3.1. Classes de SAD
         Os SAD são uma classe de sistemas que auxiliam no processo de tomada de decisão, onde a
ênfase está no suporte e não na automatização das decisões. Este tipo de sistema procura permitir ao
tomador de decisão recuperar dados e gerar alternativas.
         De acordo com ALTER (1996), há duas classes de SAD: os que se baseiam em dados e os que
se baseiam em modelos. Os primeiros representam a classe mais simples e caracterizam-se pelo
tratamento de grande volume de dados, realizando recuperações, combinações, tabulações, cálculos e
estatísticas simples. Neste caso, é essencial o emprego de gerenciadores de banco de dados e técnicas
estatísticas. Já os SAD orientados para modelos, são indicados para situações onde a decisão exige a
consideração de um número significativo de variáveis interdependentes. O ponto crítico desse tipo de
sistema é a formulação de modelos analíticos, utilizando técnicas matemáticas, de pesquisa
operacional (P.O.), de planejamento, entre outras, que retratem o problema considerado e as visões dos
administradores e níveis decisórios envolvidos.
         A vantagem do uso de modelos é a capacidade de simulação, que permite analisar o
comportamento e a distribuição das diferentes variáveis nas possíveis soluções. O SAD desenvolvido
é um sistema de classe de dados, pois gerencia um volume considerável de dados e uma grande
combinação de informações.
4. Qualidade em serviços
         Qualidade é um termo muito abstrato, difícil de ser definido em poucas palavras – tanto para
serviços como para produtos. A importância da clara definição da qualidade é expressa pelos elevados
investimentos realizados pelas empresas, no desenvolvimento e implantação de programas de
qualidade; mesmo assim, esforços tem sido realizados para sua melhor compreensão. GARVIN apud
VAVRA (1993) oferece cinco definições diferentes para representar, amplamente, as diversas opiniões
sobre o conceito de qualidade:
         - Definição transcendente – trata qualidade como um estado efêmero de realização e
             excelência.
         - Definição baseada na oferta – considera a qualidade mensurável; alta qualidade é
             alcançada ao obter mais de um elemento ou atributo.
         - Definição baseada no usuário – confia na premissa de que a qualidade está, apenas, aos
             olhos do usuário. A avaliação que o usuário faz em relação às suas satisfações são os
             únicos padrões apropriados de qualidade.
         - Definição baseada na produção – é quase diametralmente oposta à definição baseada no
             usuário. Ela lida com exigências de produção.
         - Definição baseada no valor – une as necessidades do cliente e as exigências da produção;
             à medida que uma oferta atende às necessidades do cliente a um preço mais baixo,
             declara-se que ela tem maior valor.
         Existem diversas discussões sobre o que é qualidade, mas, talvez, a corrente mais forte esteja
ligada a um importante passo para identificar como satisfazer, plenamente, os clientes. Enfim,
qualidade é um ponto principal em serviços. A organização de serviços só pode ser avaliada, durante o
consumo ou depois da compra; os clientes precisam experimentá-lo para, realmente, conhecê-lo
(VAVRA, 1993). Assim, a realização de um serviço confiável e preciso é indispensável para
conquistar a lealdade dos clientes.
         Um dos estudos mais conhecidos e utilizados para avaliar empresas e organizações, quanto à
qualidade de serviços, é a escala SERVQUAL (ZEITHAML, PARASURAMAN e BERRY, 1990).
Tal escala apresenta os cinco aspectos mais importantes da qualidade de serviços (conforme os autores
dessa pesquisa), apresentados abaixo:
     1) Confiabilidade: é a capacidade de prestar o serviço prometido, de modo confiável e com
         precisão;
     2) Tangíveis: é a aparência física de instalações, equipamentos, pessoal e materiais de
         comunicação;
     3) Sensibilidade: é a disposição para ajudar o cliente e proporcionar, com presteza, um serviço;
     4) Segurança: é o conhecimento e a cortesia de empregados e sua habilidade em transmitir
         confiança e confiabilidade; e,
     5) Empatia: é a atenção e o carinho individualizados, proporcionados aos clientes.
         De todos esses aspectos, a confiabilidade mostrou-se como a dimensão que os clientes levam
mais em consideração, ao avaliar a qualidade do serviço de uma empresa. Naturalmente, ela não é o
único determinante nas avaliações, mas, com certeza, é a essência da qualidade do serviço (BERRY e
PARASURAMAN, 1995). A SERVQUAL é criticada por alguns autores, devido ao número reduzido
de dimensões (apenas cinco), sendo estas muito abrangentes. Porém, apresenta-se como um
instrumento desenvolvido, aplicado e validado em diversas pesquisas. O serviço prestado ao cliente
(ou ainda paciente/cliente, por estarmos falando em serviços de saúde) envolve o cuidado, a
consideração e a atenção focados no cliente.
         O sistema desenvolvido procura melhorar a qualidade do serviço prestado aos pacientes,
através da realização da prescrição de enfermagem. Ao fornecer um formulário contendo os dados
referentes ao paciente e gerar a lista de cuidados previamente planejados e estudados, conforme o que
é sugerido pelos livros técnicos e pela experiência dos enfermeiros (uma vez que são os enfermeiros
que inserem os protocolos assistenciais no banco de dados do SAD-PPCE), a confiabilidade dos
pacientes, quanto ao serviço prestado, é aumentada. Sabendo, previamente, que atitudes deverá
realizar no atendimento, o enfermeiro já pode levar ao leito os materiais e equipamentos necessários,
passando uma certa segurança e tangibilidade do serviço ao paciente. Quanto à sensibilidade e
empatia, o uso do software melhora a qualidade do atendimento, através de uma reaproximação do
enfermeiro ao paciente por meio do cuidado sistematizado.

5. Requerimentos da equipe de enfermagem
         Através de discussões e reuniões de estudo com a equipe de enfermeiros, descreveu-se a
sistematização das tarefas necessárias para a elaboração da prescrição de enfermagem
computadorizada, bem como a geração de novas informações para o banco de dados do SAD-PPCE. A
idéia central do sistema é, a partir do levantamento dos problemas apresentados pelo paciente (cujo
planejamento prévio dos cuidados para cada problema já fora feito sob a forma de protocolos
assistenciais), imprimir a prescrição computadorizada com os respectivos cuidados para os problemas
identificados, auxiliando o enfermeiro na sua tomada de decisão.
         O fluxograma simplificado do sistema pode ser visualizado na figura 1. Primeiramente, o
enfermeiro avalia o paciente internado e diagnostica os seus problemas. Com a lista de problemas, ele
seleciona, do banco de dados do SAD-PPCE, os protocolos referentes a esses mesmos problemas. O
sistema gera a prescrição computadorizada de cuidados de enfermagem que é delegada à equipe de
enfermagem (enfermeiros e auxiliares de enfermagem) que, por sua vez, supervisiona ou realiza os
cuidados. Esses cuidados buscam resolver os problemas que foram levantados ou detectar novos
problemas, que vão acabar gerando novos protocolos a serem incluídos no banco de dados do sistema.

                  Enfermeiro
                                                                       Avalia
                           Geração de Novos Protocolos           Paciente
                        Resolução e/ou Detecção de
                        Novos Problemas
                                                                       Diagnostica

                                                                Problemas


                                                                       Seleciona

                                                                Protocolos


                                                                       Gera

                                                                Prescrição


                                                                       Delega à
                                    Supervisiona e/ou Realiza
                 Enfermeiro                                      Equipe de
                                                                Enfermagem



                              Figura 1 – Fluxograma Simplificado do Sistema

6. Desenvolvimento do sistema
        Com a soma do aprendizado das áreas de enfermagem (através das tarefas dos enfermeiros,
representado pela prescrição de cuidados de enfermagem), administração (através da idéia de
planejamento e padronização de rotinas), sistemas de informação e decisão (através da identificação
das informações necessárias e sua melhor utilização para auxiliar no processo decisório dos
enfermeiros) e ciência da computação (através da identificação da linguagem de programação mais
apropriada, da criação de uma interface amigável com os usuários e elaboração de diagramas) se
adquiriu um conhecimento. Com a integração desse conhecimento e de experiências em cada uma
dessas diferentes áreas, buscou-se um padrão para a elaboração de um sistema.
De posse das informações necessárias pelos enfermeiros e com esse padrão, pode-se montar
um sistema capaz de auxiliar no planejamento do trabalho da enfermagem e na elaboração da
prescrição de cuidados de enfermagem, no qual o enfermeiro identifica os problemas, lista os cuidados
referentes (cuidados para os problemas) e monta os protocolos assistenciais. Esses protocolos
assistenciais são inseridos no banco de dados do SAD-PPCE, apoiando o processo decisório da equipe
de enfermagem. O sistema aprende que “cada caso é um caso”, ou seja, cada paciente internado possui
a sua lista de problemas. Além disso, a flexibilidade do sistema permite que o cuidado padrão seja
modificado, quando este for ultrapassado ou quando novas técnicas forem surgindo. Com a aquisição
de conhecimentos, por parte dos enfermeiros, novos cuidados adicionais podem surgir, melhorando,
assim, o atendimento oferecido aos pacientes.
         É interessante ressaltar que cada paciente cadastrado no sistema possui um histórico,
possibilidade a elaboração de diversas estatísticas que venham a auxiliar no trabalho do enfermeiro
(por exemplo, através do conhecimento dos cuidados realizados, mais freqüentemente, a equipe de
enfermagem pode planejar o volume de determinado medicamento ou material a ser consumido
mensalmente) e até mesmo na identificação de possíveis epidemias, através da análise de freqüências
dos problemas que mais ocorreram em um determinado período de tempo.

7. Estrutura do sistema
        A estrutura do sistema é apresentada com base na metodologia de GANE e SARSON (1984),
que se compõe de um conjunto evoluído de técnicas e instrumentos surgidos da programação e do
projeto estruturado, sendo a linguagem utilizada orientada a objeto. Esta metodologia envolve a
construção de um sistema Top-Down (do geral para o particular) por refinamentos sucessivos,
produzindo, primeiro, um fluxo de dados global do sistema para, depois, desenvolver fluxos
detalhados e, em seguida, definir os detalhes da estrutura dos dados e da lógica do processo.
        SHALER e MELLOR (1990) colocam que, ao iniciarmos o projeto do software, devemos
construir o modelo de informação (organização e notação gráfica para descrever e definir o
vocabulário e a conceitualização do domínio de um problema, ou seja, descrever os objetos, seus
atributos e seus relacionamentos) para, depois, continuar a análise, através de diagramas de fluxo de
dados, diagrama entidade-relacionamento e modelo de informação orientado a objeto.
        O Diagrama de Fluxo de Dados (DFD) é uma técnica gráfica que descreve o fluxo de
informações e as transformações que são aplicadas à medida que os dados se movimentam da entrada
para a saída (PRESSMAN, 1995). A simplicidade da notação DFD é uma das razões pela qual as
técnicas de análise estruturada são as mais amplamente usadas. No SAD-PPCE, foram construídos o
DFD de nível 0, que representa o software global, também chamado de modelo de contexto (figura 2)
e o DFD de nível 1, mostrando as funções do sistema global descrito no nível 0 (figura 3).

                                                              Prescrição
                                                                                  Equipe de
                      Informações                                                Enfermagem
                      cadastrais
      Enfermeiro
                                      SAD-PPCE           Informações
                      Problemas                          gerenciais
                      identificados                                             Coordenação de
                                                                                 Enfermagem


                     Figura 2 – Diagrama de Fluxo de Dados (Nível Contextual)
        O Modelo Orientado a Objeto (figura 4) apresenta o conjunto de entidades (objetos) e o
relacionamento existente entre elas. Cada cadastro pertencente ao banco de dados do SAD-PPCE
corresponde a uma entidade ou objeto.
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  • 1. O USO DE UMA FERRAMENTA DE APOIO À DECISÃO NA BUSCA DA QUALIDADE NO PROCESSO DE TRABALHO DA ENFERMAGEM ABSTRACT: Through by nursing, management, information and decision systems and computer science knowledge we did a computer software to help nurses`s planning and decision making process – a decision support system called SAD-PPCE. Through problems assessment and priorization, elaboration and selection of protocols SAD-PPCE will create the nursing prescription that will be printed with solutions for its problems, helping nurses in their decision making process. SAD-PPCE uses Software Engineering methodology, developed in Access for Windows programming language. It assures to patients a planned and adequate care, conducting to modifications in the practice, with repercussions in the forms of managing care and also in the care provided to patients/clients. KEY-WORDS: Information Systems, DSS, Nursing RESUMO: Através dos conhecimentos de enfermagem, administração, sistemas de informação e decisão e ciência da computação, criou-se uma ferramenta computacional para auxiliar no planejamento e no processo decisório do enfermeiro: o Sistema de Apoio à Decisão para o Planejamento e Prescrição de Cuidados de Enfermagem (SAD-PPCE). A partir do levantamento de problemas apresentados pelo paciente – cujo planejamento prévio dos cuidados para cada problema já fora feito sob a forma de protocolos assistenciais – é impressa a prescrição computadorizada de enfermagem com os respectivos cuidados para os problemas identificados, auxiliando o enfermeiro na sua tomada de decisão. O SAD-PPCE utiliza metodologia de Engenharia de Software, desenvolvido em linguagem Access for Windows. Favorece a prática de cuidados diretos aos pacientes, através de uma atitude voltada para a tecnologia, de modo que o enfermeiro desempenhe seu trabalho de forma mais fácil e efetiva, “em que possa prescrever e aprender ao mesmo tempo”. PALAVRAS-CHAVE: Sistemas de Informação, SAD, Enfermagem Introdução Hoje, a saúde é um setor que vem sendo bastante criticado quanto à prestação de serviços com qualidade. Hospitais sem leitos disponíveis, falta de material, medicamentos e, ainda, carência de funcionários especializados (médicos, enfermeiros, dentre outros) já se tornaram problemas muito freqüentes. As atividades de prestação de serviços de saúde estão profundamente comprometidas com a qualidade dos resultados. Um paciente, quando é internado em um hospital, deseja melhorar o seu estado de saúde, resolver problemas, ou ainda, corrigir disfunções (NOGUEIRA, 1996). Entretanto, diversas são as dificuldades ou insatisfações encontradas, quando existe a necessidade da solicitação de um determinado serviço. A otimização da aplicação de recursos (pessoal, material e financeiro) melhora a produtividade e a satisfação, tanto das pessoas assistidas quanto dos profissionais que atuam na prestação dos serviços de saúde. A preocupação com a qualidade já deixou de ser um diferencial para tornar-se um pré-requisito básico à sobrevivência e competitividade das organizações do mundo moderno. Um fenômeno que está modificando e vai modificar ainda mais a forma como os negócios são realizados (de modo a buscar competitividade e, ainda, proporcionar um serviço mais rentável e seguro) é a tecnologia, tanto sob o aspecto da automação de serviços como do tratamento especial de
  • 2. informações1. A tecnologia afeta a produtividade humana, realçando um trabalho ou substituindo-o, tornando o trabalho humano, em muitas vezes, desnecessário (TORKZADEH e DOLL, 1999). Há bastante tempo, as organizações deixaram de utilizar a tecnologia da informação (TI), apenas, como forma de processamento de documentos e mensagens ou, ainda, elaboração de planilhas – essencialmente, ferramentas para o trabalho de escritório. Várias são as organizações que utilizam diferentes sistemas computacionais para obterem informações que auxiliem no processo de planejamento e tomada de decisão de seus usuários (gerentes, executivos, técnicos e, até mesmo, clientes). Nas organizações de saúde, isso não é diferente, porém, a disponibilidade e a diversidade é bem menor do que em outros tipos de organização como, por exemplo, nas indústrias. Além disso, muitas destas organizações não a utilizam plenamente. Dentre as ferramentas computacionais que têm sido desenvolvidas, especialmente para as organizações de saúde, estão os sistemas especialistas, nos quais o conhecimento acumulado de especialistas é disponibilizado, dando suporte à solução de problemas onde tal conhecimento é necessário. São bastante utilizados por cirurgiões plásticos, onde os prováveis resultados das operações são mostrados previamente aos pacientes (ALTER, 1996). Não há dúvida que a tecnologia tem se mostrado como um fator responsável pela redução significativa de alguns tipos de oportunidades de trabalho, mesmo que tenha criado uma série de novas ocupações (O’BRIEN, 1993). Porém, na área da saúde, isso não é evidente. Até hoje, ainda não foi inventada uma máquina capaz de diagnosticar, acompanhar, cuidar e tratar do paciente, ao mesmo tempo. Os trabalhos do médico, do enfermeiro, enfim, dos profissionais da saúde, não podem ser substituídos pelas máquinas, porém, elas podem auxiliar, melhorar e, ainda, facilitar o planejamento e a execução das tarefas. A utilização da tecnologia de informação como uma ferramenta gerencial e de apoio à decisão pode alterar, radicalmente, as atuais práticas existentes, dentro das organizações de saúde. Neste trabalho, apresentamos uma ferramenta computacional específica para os profissionais da área de enfermagem, desenvolvida através do aprendizado das áreas de enfermagem, administração, sistemas de informação e decisão e ciência da computação. 2. SAD-PPCE – Auxiliando o processo de trabalho da enfermagem O sistema desenvolvido, denominado Sistema de Apoio à Decisão para o Planejamento e Prescrição de Cuidados de Enfermagem - SAD-PPCE, procura que o enfermeiro, no desempenho do seu fazer, possa realizar, mais facilmente, o que é preconizado na Lei nº 7498/86, que dispõe sobre o exercício profissional e estabelece a prescrição de enfermagem como sendo sua atribuição privativa. A prescrição de enfermagem é um protocolo individual para cada paciente internado, contendo os diversos cuidados que este necessita e que devem ser realizados pela equipe de enfermagem. FIGUEIRÓ et al. (1994) verificaram, quanto à realização da prescrição de enfermagem pelos enfermeiros de um Hospital Universitário que, apenas, 36,85% deles a realizavam. Os principais motivos alegados pelos enfermeiros para o insucesso da realização da prescrição de enfermagem foram a falta de tempo e o número insuficiente de funcionários. Para viabilizar e operacionalizar a prescrição de cuidados de enfermagem, concluiu-se que o conhecimento é um fator decisivo para o planejamento adequado da assistência, não podendo ser descartado. Quanto à disponibilidade de tempo, concluiu-se que este poderia ser melhor equacionado, por meio do desenvolvimento de uma ferramenta computacional, com vistas à mobilização de informações necessárias à tomada de decisão acerca dos cuidados a serem prescritos para a adequada assistência de enfermagem ao paciente hospitalizado. Quando falamos em planejamento, falamos em escolher, antecipadamente, o melhor curso de ação para alcançar um determinado objetivo. Com isso, as tomadas de decisão passam a ser calcadas em algo mais concreto, ao invés da única utilização da experiência, feeling ou bom senso, o que torna a gestão administrativa refém de atuações e vontades isoladas. Através da união dos conhecimentos e metodologias de tecnologia de informação com o trabalho da enfermagem, concluiu-se que a elaboração de um Sistema de Apoio à Decisão – SAD - seria fundamental para auxiliar o enfermeiro no seu processo de tomada de decisão. A utilização de uma ferramenta computacional desta natureza proporciona o rápido acesso às informações necessárias 1 Devido às novas tecnologias serem altamente dependentes da informação, estas recebem o nome de tecnologia de informação (TI).
  • 3. para o planejamento e elaboração da prescrição de cuidados de enfermagem individualizada (com base no sistema de resolução de problemas), melhora a qualidade do atendimento prestado (já que ocorre uma reaproximação do enfermeiro ao paciente, por meio do cuidado sistematizado) e possibilita o registro e contabilidade de todo trabalho realizado pela equipe de enfermagem. A utilização do SAD-PPCE, no dia-a-dia do enfermeiro, implicará sensíveis modificações na prática assistencial de enfermagem, com repercussões nas formas de administrar a assistência e de cuidar do indivíduo hospitalizado. Assim, o registro de todas as atividades desempenhadas será facilitado e o computador será usado no apoio aos cuidados. Além disso, quebrará um paradigma, ao fortalecer a importância da tecnologia de informação como ferramenta gerencial e de planejamento, dentro da área da saúde, incentivando outras organizações desse mesmo ramo a investirem em informação. 3. Informática na saúde A área da saúde sempre foi dependente do processamento da informação (MELLO, 1988). A arte de diagnosticar, medicar e cuidar está relacionada com a capacidade dos profissionais da saúde de receber, guardar, processar e gerar informações que os auxiliem na tomada de decisão no atendimento ao paciente. A informação é considerada um recurso de extrema importância para qualquer tipo de organização. Aquela que dispuser da informação, na hora, quantidade e local certos, com certeza, terá maiores condições de tomar a melhor decisão. A informática aparece como o melhor meio disponibilizador para gerenciar e analisar as informações, proporcionando alternativas de decisão às organizações. Na reportagem “Graças a Deus, ao Médico e à Informática” da Revista Byte, de junho de 1992, WEN revela que os sistemas informatizados de apoio à medicina estão classificados em três grandes grupos: 1. Administrativos, para gerência de unidades de atendimento em geral; 2. Especialistas, para auxiliar no apoio à decisão do médico, em especialidade que não a sua. Os sistemas especialistas devem ser considerados básicos, num país pobre, onde, muitas vezes, o médico precisa tomar decisões sem ter uma equipe interdisciplinar, por estar isolado, numa região distante. Neste caso, ele poderia recorrer a informações quantitativas, qualitativas e sistematizadas, que o ajudariam a agir com maior segurança; 3. Assistenciais, para a melhoria do acompanhamento direto do paciente, nas áreas de prevenção e tratamento de doenças, nos níveis clínicos e cirúrgicos. O Sistema de Apoio à Decisão (SAD) desenvolvido, dentro da conceituação apresentada, é um sistema assistencial de apoio ao atendimento ao paciente. 3.1. Classes de SAD Os SAD são uma classe de sistemas que auxiliam no processo de tomada de decisão, onde a ênfase está no suporte e não na automatização das decisões. Este tipo de sistema procura permitir ao tomador de decisão recuperar dados e gerar alternativas. De acordo com ALTER (1996), há duas classes de SAD: os que se baseiam em dados e os que se baseiam em modelos. Os primeiros representam a classe mais simples e caracterizam-se pelo tratamento de grande volume de dados, realizando recuperações, combinações, tabulações, cálculos e estatísticas simples. Neste caso, é essencial o emprego de gerenciadores de banco de dados e técnicas estatísticas. Já os SAD orientados para modelos, são indicados para situações onde a decisão exige a consideração de um número significativo de variáveis interdependentes. O ponto crítico desse tipo de sistema é a formulação de modelos analíticos, utilizando técnicas matemáticas, de pesquisa operacional (P.O.), de planejamento, entre outras, que retratem o problema considerado e as visões dos administradores e níveis decisórios envolvidos. A vantagem do uso de modelos é a capacidade de simulação, que permite analisar o comportamento e a distribuição das diferentes variáveis nas possíveis soluções. O SAD desenvolvido é um sistema de classe de dados, pois gerencia um volume considerável de dados e uma grande combinação de informações.
  • 4. 4. Qualidade em serviços Qualidade é um termo muito abstrato, difícil de ser definido em poucas palavras – tanto para serviços como para produtos. A importância da clara definição da qualidade é expressa pelos elevados investimentos realizados pelas empresas, no desenvolvimento e implantação de programas de qualidade; mesmo assim, esforços tem sido realizados para sua melhor compreensão. GARVIN apud VAVRA (1993) oferece cinco definições diferentes para representar, amplamente, as diversas opiniões sobre o conceito de qualidade: - Definição transcendente – trata qualidade como um estado efêmero de realização e excelência. - Definição baseada na oferta – considera a qualidade mensurável; alta qualidade é alcançada ao obter mais de um elemento ou atributo. - Definição baseada no usuário – confia na premissa de que a qualidade está, apenas, aos olhos do usuário. A avaliação que o usuário faz em relação às suas satisfações são os únicos padrões apropriados de qualidade. - Definição baseada na produção – é quase diametralmente oposta à definição baseada no usuário. Ela lida com exigências de produção. - Definição baseada no valor – une as necessidades do cliente e as exigências da produção; à medida que uma oferta atende às necessidades do cliente a um preço mais baixo, declara-se que ela tem maior valor. Existem diversas discussões sobre o que é qualidade, mas, talvez, a corrente mais forte esteja ligada a um importante passo para identificar como satisfazer, plenamente, os clientes. Enfim, qualidade é um ponto principal em serviços. A organização de serviços só pode ser avaliada, durante o consumo ou depois da compra; os clientes precisam experimentá-lo para, realmente, conhecê-lo (VAVRA, 1993). Assim, a realização de um serviço confiável e preciso é indispensável para conquistar a lealdade dos clientes. Um dos estudos mais conhecidos e utilizados para avaliar empresas e organizações, quanto à qualidade de serviços, é a escala SERVQUAL (ZEITHAML, PARASURAMAN e BERRY, 1990). Tal escala apresenta os cinco aspectos mais importantes da qualidade de serviços (conforme os autores dessa pesquisa), apresentados abaixo: 1) Confiabilidade: é a capacidade de prestar o serviço prometido, de modo confiável e com precisão; 2) Tangíveis: é a aparência física de instalações, equipamentos, pessoal e materiais de comunicação; 3) Sensibilidade: é a disposição para ajudar o cliente e proporcionar, com presteza, um serviço; 4) Segurança: é o conhecimento e a cortesia de empregados e sua habilidade em transmitir confiança e confiabilidade; e, 5) Empatia: é a atenção e o carinho individualizados, proporcionados aos clientes. De todos esses aspectos, a confiabilidade mostrou-se como a dimensão que os clientes levam mais em consideração, ao avaliar a qualidade do serviço de uma empresa. Naturalmente, ela não é o único determinante nas avaliações, mas, com certeza, é a essência da qualidade do serviço (BERRY e PARASURAMAN, 1995). A SERVQUAL é criticada por alguns autores, devido ao número reduzido de dimensões (apenas cinco), sendo estas muito abrangentes. Porém, apresenta-se como um instrumento desenvolvido, aplicado e validado em diversas pesquisas. O serviço prestado ao cliente (ou ainda paciente/cliente, por estarmos falando em serviços de saúde) envolve o cuidado, a consideração e a atenção focados no cliente. O sistema desenvolvido procura melhorar a qualidade do serviço prestado aos pacientes, através da realização da prescrição de enfermagem. Ao fornecer um formulário contendo os dados referentes ao paciente e gerar a lista de cuidados previamente planejados e estudados, conforme o que é sugerido pelos livros técnicos e pela experiência dos enfermeiros (uma vez que são os enfermeiros que inserem os protocolos assistenciais no banco de dados do SAD-PPCE), a confiabilidade dos pacientes, quanto ao serviço prestado, é aumentada. Sabendo, previamente, que atitudes deverá realizar no atendimento, o enfermeiro já pode levar ao leito os materiais e equipamentos necessários, passando uma certa segurança e tangibilidade do serviço ao paciente. Quanto à sensibilidade e
  • 5. empatia, o uso do software melhora a qualidade do atendimento, através de uma reaproximação do enfermeiro ao paciente por meio do cuidado sistematizado. 5. Requerimentos da equipe de enfermagem Através de discussões e reuniões de estudo com a equipe de enfermeiros, descreveu-se a sistematização das tarefas necessárias para a elaboração da prescrição de enfermagem computadorizada, bem como a geração de novas informações para o banco de dados do SAD-PPCE. A idéia central do sistema é, a partir do levantamento dos problemas apresentados pelo paciente (cujo planejamento prévio dos cuidados para cada problema já fora feito sob a forma de protocolos assistenciais), imprimir a prescrição computadorizada com os respectivos cuidados para os problemas identificados, auxiliando o enfermeiro na sua tomada de decisão. O fluxograma simplificado do sistema pode ser visualizado na figura 1. Primeiramente, o enfermeiro avalia o paciente internado e diagnostica os seus problemas. Com a lista de problemas, ele seleciona, do banco de dados do SAD-PPCE, os protocolos referentes a esses mesmos problemas. O sistema gera a prescrição computadorizada de cuidados de enfermagem que é delegada à equipe de enfermagem (enfermeiros e auxiliares de enfermagem) que, por sua vez, supervisiona ou realiza os cuidados. Esses cuidados buscam resolver os problemas que foram levantados ou detectar novos problemas, que vão acabar gerando novos protocolos a serem incluídos no banco de dados do sistema. Enfermeiro Avalia Geração de Novos Protocolos Paciente Resolução e/ou Detecção de Novos Problemas Diagnostica Problemas Seleciona Protocolos Gera Prescrição Delega à Supervisiona e/ou Realiza Enfermeiro Equipe de Enfermagem Figura 1 – Fluxograma Simplificado do Sistema 6. Desenvolvimento do sistema Com a soma do aprendizado das áreas de enfermagem (através das tarefas dos enfermeiros, representado pela prescrição de cuidados de enfermagem), administração (através da idéia de planejamento e padronização de rotinas), sistemas de informação e decisão (através da identificação das informações necessárias e sua melhor utilização para auxiliar no processo decisório dos enfermeiros) e ciência da computação (através da identificação da linguagem de programação mais apropriada, da criação de uma interface amigável com os usuários e elaboração de diagramas) se adquiriu um conhecimento. Com a integração desse conhecimento e de experiências em cada uma dessas diferentes áreas, buscou-se um padrão para a elaboração de um sistema.
  • 6. De posse das informações necessárias pelos enfermeiros e com esse padrão, pode-se montar um sistema capaz de auxiliar no planejamento do trabalho da enfermagem e na elaboração da prescrição de cuidados de enfermagem, no qual o enfermeiro identifica os problemas, lista os cuidados referentes (cuidados para os problemas) e monta os protocolos assistenciais. Esses protocolos assistenciais são inseridos no banco de dados do SAD-PPCE, apoiando o processo decisório da equipe de enfermagem. O sistema aprende que “cada caso é um caso”, ou seja, cada paciente internado possui a sua lista de problemas. Além disso, a flexibilidade do sistema permite que o cuidado padrão seja modificado, quando este for ultrapassado ou quando novas técnicas forem surgindo. Com a aquisição de conhecimentos, por parte dos enfermeiros, novos cuidados adicionais podem surgir, melhorando, assim, o atendimento oferecido aos pacientes. É interessante ressaltar que cada paciente cadastrado no sistema possui um histórico, possibilidade a elaboração de diversas estatísticas que venham a auxiliar no trabalho do enfermeiro (por exemplo, através do conhecimento dos cuidados realizados, mais freqüentemente, a equipe de enfermagem pode planejar o volume de determinado medicamento ou material a ser consumido mensalmente) e até mesmo na identificação de possíveis epidemias, através da análise de freqüências dos problemas que mais ocorreram em um determinado período de tempo. 7. Estrutura do sistema A estrutura do sistema é apresentada com base na metodologia de GANE e SARSON (1984), que se compõe de um conjunto evoluído de técnicas e instrumentos surgidos da programação e do projeto estruturado, sendo a linguagem utilizada orientada a objeto. Esta metodologia envolve a construção de um sistema Top-Down (do geral para o particular) por refinamentos sucessivos, produzindo, primeiro, um fluxo de dados global do sistema para, depois, desenvolver fluxos detalhados e, em seguida, definir os detalhes da estrutura dos dados e da lógica do processo. SHALER e MELLOR (1990) colocam que, ao iniciarmos o projeto do software, devemos construir o modelo de informação (organização e notação gráfica para descrever e definir o vocabulário e a conceitualização do domínio de um problema, ou seja, descrever os objetos, seus atributos e seus relacionamentos) para, depois, continuar a análise, através de diagramas de fluxo de dados, diagrama entidade-relacionamento e modelo de informação orientado a objeto. O Diagrama de Fluxo de Dados (DFD) é uma técnica gráfica que descreve o fluxo de informações e as transformações que são aplicadas à medida que os dados se movimentam da entrada para a saída (PRESSMAN, 1995). A simplicidade da notação DFD é uma das razões pela qual as técnicas de análise estruturada são as mais amplamente usadas. No SAD-PPCE, foram construídos o DFD de nível 0, que representa o software global, também chamado de modelo de contexto (figura 2) e o DFD de nível 1, mostrando as funções do sistema global descrito no nível 0 (figura 3). Prescrição Equipe de Informações Enfermagem cadastrais Enfermeiro SAD-PPCE Informações Problemas gerenciais identificados Coordenação de Enfermagem Figura 2 – Diagrama de Fluxo de Dados (Nível Contextual) O Modelo Orientado a Objeto (figura 4) apresenta o conjunto de entidades (objetos) e o relacionamento existente entre elas. Cada cadastro pertencente ao banco de dados do SAD-PPCE corresponde a uma entidade ou objeto.
  • 7. SAD-PPCE D7-Problemas da Prescrição 3 D6-Prescrição de Enfermagem Estatísticas Informações Administrador D5-Cuidados dos Problemas Levantamento D4-Problemas de Problemas 2 D3-Cuidados Prescrição Prescrição Enfermeiro Enfermeiro D2-Enfermeiros D1-Pacientes Informações Cadastrais 1 Cadastros Básicos Figura 3 – Diagrama de Fluxo de Dados – Nível 1 7. Considerações finais O SAD-PPCE oportuniza elementos para o desenvolvimento de conhecimentos e pesquisas sobre a atuação da enfermagem, pondo a sua complexidade à mostra, em contraposição à simplicidade que lhe é atribuída pelo senso comum. A pretensão do sistema é fazer com que o enfermeiro desempenhe o seu trabalho de forma mais fácil e efetiva, “em que possa prescrever e aprender ao mesmo tempo.” Por meio da prescrição de enfermagem, o enfermeiro pode indicar clara e objetivamente o que deve ser realizado, como e quando. Através deste software, espera-se melhorar a qualidade do serviço prestado ao cliente final (paciente). Assim, busca-se uma atitude voltada para a tecnologia, na qual o emprego de uma ferramenta computacional, com a capacidade de elaborar e utilizar protocolos assistenciais, agilizar as prescrições, apoiar decisões e planejar cuidados de enfermagem, favoreça a prática de um cuidado direto e mais completo aos pacientes, consequentemente, melhorando a qualidade do serviço prestado pelo enfermeiro e pela equipe de enfermagem. O sistema mostra-se capaz de apresentar resultados adequados aos objetivos de sua concepção, uma vez que sua utilização poderá vir a ser um recurso a mais de que o enfermeiro poderá fazer uso para assegurar aos pacientes/clientes uma assistência planejada, mais qualificada e adequada, para a qual se faz necessária a utilização racional dos recursos humanos sob sua orientação. Certamente, os resultados que advirão de sua utilização conduzirão a modificações na prática assistencial de enfermagem, com repercussões nas formas de administrar a assistência e de cuidar dos indivíduos. Espera-se que o emprego desta ferramenta computacional, como uma tecnologia de informação disponível ao enfermeiro, possibilite auxiliar os enfermeiros no seu processo de planejamento e tomada de decisão, diferentemente do que acontece na maioria dos casos, quando é utilizada no gerenciamento burocrático de recursos materiais e humanos.
  • 8. ---- Enfermeiro ---- ------ Paciente------ É referente ao *NroPaciente *NroEnfermeiro Nome *Nome Filiação É solicitada DataNascimento por Sexo ---- Problemas ----- c Solicita *CódigoProblema ---- Prescrição ----- Descrição Pode ser *NroPrescrição referido por Data Fazem c São Leito parte NroPaciente (R) - Cuidados dos Problemas NroEnfermeiro (R) *CódigoProblema (R) Faz parte *CódigoCuidado (R) da Possui - Cuidados Possíveis - c Possui --- Problemas da Prescrição --- *CódigoCuidado Descrição *NroPrescrição (R) Podem estar nos CódigoProblema (R) Figura 4 – Modelo Orientado a Objetos 8. Referências bibliográficas ALTER, S. L. Information Systems: A management perspective. EUA Menlo Park, Benjamin & Cummings, 2.ed. 1996, p. 14-54. BYTE. Graças a Deus, ao médico e à informática. Editora São Paulo. n. 6, junho de 1992, p. 26-34. BERRY, L.; PARASURAMAN, A. Serviços de marketing: competindo através da qualidade. 3. ed. São Paulo, Maltese, 1995. FIGUEIRÓ, F. et al. Prescrição de enfermagem: uma realidade ou utopia? Rio Grande: FURG, 1994. (mimeo) GANE, C.; SARSON, T. Análise Estruturada de Sistemas. Rio de Janeiro, Editora LTC, 1984. MELLO, C. P. Uma experiência de 10 anos de Desenvolvimento de Software na Área Médica. Rio de Janeiro, Anais do Congresso Nacional de Informática, Rio de Janeiro, v. 2, 1988, p. 937-942. NOGUEIRA, L. Gerenciando pela Qualidade na Saúde. Belo Horizonte: Fundação Christiano Ottoni, Escola de Engenharia da UFMG, 1996, 94p. O´BRIEN, J. Management information systems: a managerial end user perspective. 2.ed. EUA, Irwin, 1993. PRESSMAN, R. Engenharia de Software. São Paulo, Makron Books do Brasil, 1995. SHLAER, S.; MELLOR, S. Análise de Sistemas Orientados para Objetos. São Paulo, McGraw Hill, 1990. TORKZADEH, G.; DOLL, W. J. The development of a tool for measuring the perceived impact of information technology on work. OMEGA International Journal of Management Science, EUA, n.27, 1999. VAVRA, T. G. Marketing de relacionamento: after marketing. São Paulo, Atlas, 1993. ZEITHAML, V. A.; PARASURAMAN, A.; BERRY, L. Delivering quality service. New York, Free Press, 1991.