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  1. 1. GOVERNO DO ESTADO DO PIAUÍ UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ-UESPI PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO-PREX DIVISÃO DE ASSISTÊNCIA AO ALUNO E GRADUADO CADASTRO SOCIOECONÔMICO1. INFORMAÇÕES SOBRE O CANDIDATOA) DADOS DE IDENTIFICAÇÃONOME________________________________________________________________CURSO______________________________ Nº DE MATRÍCULA________________CAMPUS_______________________________ BLOCO _______________________HORÁRIO DE AULA: ( ) MANHÃ ( ) TARDE ( ) NOITEDATA DE NASCIMENTO: ___/___/_____ SEXO: ( ) M ( ) FESTADO CIVIL: ( ) SOLTEIRO ( ) CASADO ( ) VIÚVO ( ) OUTROSNº DE IDENTIDADE/ÓRGÃO EXPEDIDOR_________________________________Nº DO CPF____________________________ENDEREÇO (Av. Rua, Aptº)____________________________________________________________________________________________________________________PONTO DE REFERÊNCIA_______________________________________________BAIRRO________________________CIDADE_________________ESTADO______CEP_____________________TELEFONE RESIDENCIAL______________________CELULAR _______________TELEFONE PARA RECADO___________________EMAIL:___________________________________________________CIDADE EM QUE RESIDE O GRUPO FAMILIAR: ___________________ UF____INGRESSO NA UESPI PELO SISTEMA DE COTAS? ( ) SIM ( ) NÃOBENEFICIÁRIO DO PROGRAMA BOLSA TRABALHO? ( ) SIM ( ) NÃO( ) CADASTRO RESERVA DESDE___________________________________B) ANTECEDENTES ESCOLARES CURSOU O ENSINO MÉDIO EM ESCOLA ( ) PÚBLICA ( ) PARTICULAR ( ) Com bolsa ( ) Sem bolsa ( ) NOS DOIS ( ) Com bolsa ( ) Sem bolsaC) HABILITAÇÕES EXTRA-CURRICULARES ( ) LÍNGUA ESTRANGEIRA ( ) DIGITAÇÃO ( ) INFORMÁTICA ( ) PRÁTICA DE LABORATÓRIO ( ) OUTROS ESPECIFIQUE______________________________________1.1 INFORMAÇÕES SOBRE AS CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS DO CANDIDATOA) FONTES DE RENDIMENTOS DO CANDIDATO ( ) ESTÁGIO R$ __________________________ ( ) BOLSA INICIAÇÃO CIENTÍFICA R$___________________ ( ) MONITORIA R$ _______________________ ( ) AULAS PARTICULARES R$ __________________________ ( ) MESADA R$ __________________________ ( ) PENSÃO R$ ___________________________ ( ) BISCATES TIPO ______________________R$ ___________ ( ) OUTRAS ESPECIFIQUE ___________________________R$ ___________
  2. 2. B) MORADIA DO ESTUDANTE COMO RESIDE O ESTUDANTE ( ) CASA OU APARTAMENTO DA FAMÍLIA ( ) QUARTO ALUGADO – VALOR MENSAL R$____________ ( ) APARTAMENTO ALUGADO – VALOR ALUGUEL R$_____________ ( ) COM PARENTES – QUAIS? ________________________________________ ( ) PENSÃO ( ) APARTAMENTO COM AMIGOS OU COLEGAS ( ) MORADIA ESTUDANTIL – DESPESA MENSAL R$____________________ ( ) PENSIONATO ( ) DE FAVOR – COM QUEM? _________________________________________ ( ) IMÓVEL CEDIDO – POR QUEM? ___________________________________ ( ) OUTRA - ESPECIFIQUE ___________________________________________C) TRANSPORTEQUAL O MEIO DE TRANSPORTE QUE O ESTUDANTE UTILIZA EM SUA ROTINADIÁRIA? ( ) VEÍCULO PRÓPRIO ( ) VEÍCULO DA FAMÍLIA ( ) VEÍCULO CEDIDO POR TERCEIROS – QUEM? __________________________ ( ) TRANSPORTE COLETIVO – QUANTOS POR DIA? _______________________ ( ) CARONA ( ) OUTRO ESPECIFIQUE_____________________________________________2. INFORMAÇÕES SOBRE A FAMÍLIA DO CANDIDATO (Para ser preenchido pelo Estudante solteiro ou casado dependente dos pais). NOME DO PAI __________________________________________________________ PROFISSÃO ____________________________________________________________ SE APOSENTADO, QUAL A PROFISSÃO ANTERIOR? ________________________ ( ) RESIDE COM A FAMÍLIA ( ) SEPARADO ( ) FALECIDO NOME DA MÃE __________________________________________________________ PROFISSÃO ____________________________________________________________ SE APOSENTADO, QUAL A PROFISSÃO ANTERIOR? ________________________ ( ) RESIDE COM A FAMÍLIA ( ) SEPARADO ( ) FALECIDOENDEREÇO RESIDENCIAL __________________________________________________CIDADE _____________________ESTADO____________TELEFONE_______________SE OS PAIS SÃO SEPARADOS, INDIQUE A CONDIÇÃO DE SEPARAÇÃO( ) LEGALIZADA PAI ( ) NÃO LEGALIZADAVALOR DA PENSÃO ALIMENTÍCIA OU AJUDA R$ _____________________________SE SEU NÚCLEO FAMILIAR É DIFERENTE DESTE, INFORME:RESPONSÁVEL PELA SUA MANUTENÇÃO ___________________________________GRAU DE PARENTESCO____________________________________________________PROFISSÃO_____________________________RENDA MENSAL___________________
  3. 3. 2.1 INFORMAÇÕES SOBRE AS CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS DA FAMÍLIA DO CANDIDATO A) MORADIA ( Imóvel onde reside a família) ( ) IMÓVEL PRÓPRIO QUITADO ( ) IMÓVEL EM AQUISIÇÃO – VALOR DA PRESTAÇÃO R$___________________ ( ) IMÓVEL ALUGADO – VALOR DO ALUGUEL R$__________________________ ( ) IMÓVEL CEDIDO POR QUEM? ________________________________________ ( ) IMÓVEL ADQUIRIDO POR INVASÃO ___________________________________ B) FONTES DE RENDIMENTOS DA FAMÍLIA DO CANDIDATO QUANTIDADES DE PESSOAS QUE RESIDEM NA FAMÍLIA QUE TRABALHAM ____ RENDIMENTO MENSAL R$___________________ C) SITUAÇÃO ECONÔMICA (Bens que a família possui) ( ) CASA OU APARTAMENTO ( ) SÍTIO/ CHÁCARA/ FAZENDA ( ) TERRENO ( ) TELEFONE ( ) VEÍCULO ( ) PONTO COMERCIAL ( ) CASA OU APARTAMENTO ALÉM DO QUE RESIDE ( ) OUTRO ESPECIFIQUE: _______________________________________________ D) CONDIÇÕES DE SAÚDE ( Há na família alguém com doença crônica). ( ) SIM - GRAU DE PARENTESCO __________________________________________ TIPO DE DOENÇA_____________________________________________ ( ) NÃO DECLARAÇÃO Assumo inteira responsabilidade pelas informações prestadas edeclaro estar ciente das penalidades cabíveis, previstas no art. 299 doCódigo Penal Brasileiro. _______________________________, _____DE ___________________ DE 20___ ________________________________________________ Assinatura do AlunoMatrícula:_______________ RG: ________________________CPF:_____________________

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