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MINISTÉRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE A FOME
SECRETARIA NACIONAL DE ASSISTÊNCIA SOCIAL
Página: _____/_____
MINISTÉRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE A FOME
SECRETARIA NACIONAL DE ASSISTÊNCIA SOCIAL
Página: _____/_____
ANEXO III
PORTARIA CONJUNTA MDS/MPS/INSS Nº 2, DE 19 DE SETEMBRO DE 2014
DECLARAÇÃO DA COMPOSIÇÃO DO GRUPO E RENDA FAMILIAR
Nome (requerente/beneficiário): ___________________________________________________________________________
Sexo: |_| MASC. |_| FEM Data de nascimento:_____/_____/______. CPF:__________________
Nome da Mãe: _________________________________________________________________________________________
Documento Oficial de Identificação (preencher apenas um dos documentos, sendo obrigatório, para os que têm idade acima
de 16 anos, documento oficial de identificação com foto): Certidão de Nascimento: Nº do Livro:________ Nº da Folha: ______
Nº do Termo:_________ Nº do Cartório:__________ Município do Cartório: _______________________________________
UF:___. RG:_________________ Órgão Emissor:___________ UF:___. CTPS:_________ Série:________ UF____
Situação Ocupacional: |_| CTPS Assinada |_| Contribuinte Individual/Autônomo |_| Microempreendedor Individual – MEI
|_| Aprendiz |_| Mercado de Trabalho Informal |_| Não participa do Mercado de Trabalho |_| Aposentado/Pensionista/BPC
Rendimento mensal: R$____________ Documento de Comprovação de Renda: |_| SIM |_| NÃO
COMPOSIÇÃO GRUPO E RENDA FAMILIAR INCLUSIVE O REQUERENTE/BENEFICIÁRIO:
Nome (integrante grupo familiar): __________________________________________________________________________
Sexo: |_| MASC. |_| FEM Data de nascimento:_____/_____/______. CPF: __________________
Nome da Mãe: _________________________________________________________________________________________
Parentesco: |_|Pai/Padrasto |_|Mãe/Madrasta |_| Cônjuge/Companheiro(a) |_|Filho(a) ou Enteado(a) |_|Irmão(ã) Solteiro(a)
Documento Oficial de Identificação (preencher apenas um dos documentos, sendo obrigatório, para os que têm idade acima
de 16 anos, documento oficial de identificação com foto): Certidão de Nascimento: Nº do Livro:________ Nº da Folha: ______
Nº do Termo:_________ Nº do Cartório:__________ Município do Cartório: _______________________________________
UF:___. RG:_________________ Órgão Emissor:___________ UF:___. CTPS:_________ Série:________ UF____
Situação Ocupacional: |_| CTPS Assinada |_| Contribuinte Individual/Autônomo |_| Microempreendedor Individual – MEI
|_| Aprendiz |_| Mercado de Trabalho Informal |_| Não participa do Mercado de Trabalho |_| Aposentado/Pensionista/BPC
Rendimento mensal: R$____________ Documento de Comprovação de Renda: |_|SIM |_|NÃO
Nome (integrante grupo familiar): __________________________________________________________________________
Sexo: |_| MASC. |_| FEM Data de nascimento:_____/_____/______. CPF: __________________
Nome da Mãe: _________________________________________________________________________________________
Parentesco: |_|Pai/Padrasto |_|Mãe/Madrasta |_| Cônjuge/Companheiro(a) |_|Filho(a) ou Enteado(a) |_|Irmão(ã) Solteiro(a)
Documento Oficial de Identificação (preencher apenas um dos documentos, sendo obrigatório, para os que têm idade acima
de 16 anos, documento oficial de identificação com foto): Certidão de Nascimento: Nº do Livro:________ Nº da Folha: ______
Nº do Termo:_________ Nº do Cartório:__________ Município do Cartório: _______________________________________
UF:___. RG:_________________ Órgão Emissor:___________ UF:___. CTPS:_________ Série:________ UF____
Situação Ocupacional: |_| CTPS Assinada |_| Contribuinte Individual/Autônomo |_| Microempreendedor Individual – MEI
|_| Aprendiz |_| Mercado de Trabalho Informal |_| Não participa do Mercado de Trabalho |_| Aposentado/Pensionista/BPC
Rendimento mensal: R$____________ Documento de Comprovação de Renda: |_|SIM |_|NÃO
Nome (integrante grupo familiar): __________________________________________________________________________
Sexo: |_| MASC. |_| FEM Data de nascimento:_____/_____/______. CPF: __________________
Nome da Mãe: _________________________________________________________________________________________
Parentesco: |_|Pai/Padrasto |_|Mãe/Madrasta |_| Cônjuge/Companheiro(a) |_|Filho(a) ou Enteado(a) |_|Irmão(ã) Solteiro(a)
Documento Oficial de Identificação (preencher apenas um dos documentos, sendo obrigatório, para os que têm idade acima
de 16 anos, documento oficial de identificação com foto): Certidão de Nascimento: Nº do Livro:________ Nº da Folha: ______
Nº do Termo:_________ Nº do Cartório:__________ Município do Cartório: _______________________________________
UF:___. RG:_________________ Órgão Emissor:___________ UF:___. CTPS:_________ Série:________ UF____.
Situação Ocupacional: |_| CTPS Assinada |_| Contribuinte Individual/Autônomo |_| Microempreendedor Individual – MEI
|_| Aprendiz |_| Mercado de Trabalho Informal |_| Não participa do Mercado de Trabalho |_| Aposentado/Pensionista/BPC
Rendimento mensal: R$____________ Documento de Comprovação de Renda: |_|SIM |_|NÃO
NOME: _______________________________________________________________________________________________
( ) Vive sozinho
( ) Vive sob o mesmo teto com pessoas da família definidas no §1º art. 20 Lei 8.742/1993, para acesso ao BPC (cônjuge,
companheiro(a), os pais, madrasta/padrasto, filhos(as) e enteados(as) solteiros(as), irmãos(ãs) solteiros(as), menores
tutelados) - Somente estes devem ser elencados na presente declaração.
( ) Convive com pessoas que não fazem parte do grupo familiar definidos no §1º art. 20 Lei 8.742/1993.
( ) Vive internado em instituição, abrigo, asilo ou sob responsabilidade de terceiros (Nome da Entidade):
_____________________________________________________________________________________________________
( ) Vive em situação de rua
SITUAÇÃO FAMILIAR DO REQUERENTE/BENEFICIÁRIO:
MINISTÉRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE A FOME
SECRETARIA NACIONAL DE ASSISTÊNCIA SOCIAL
Página: _____/_____
MINISTÉRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE A FOME
SECRETARIA NACIONAL DE ASSISTÊNCIA SOCIAL
Página: _____/_____
ANEXO III
PORTARIA CONJUNTA MDS/MPS/INSS Nº 2, DE 19 DE SETEMBRO DE 2014
Local:____________________________________________________________ Data:____/_____/_____
___________________________________________________
Assinatura do requerente/beneficiário ou representante legal
Pela presente, declaro, para fins de acesso ao Benefício de Prestação Continuada da Assistência Social – BPC, devido ao
idoso e a pessoa com deficiência (Lei n°8.742/1993), que não recebo benefício de Regimes Próprios de Previdência de
Estados e/ou Municípios, no Brasil ou em outro país, incompatível com o BPC e, declaro ainda, que as informações
especificadas acima são completas e verdadeiras, estando ciente das penalidades previstas no Código Penal Brasileiro, arts.
171 e 299.
Nome (integrante grupo familiar): __________________________________________________________________________
Sexo: |_| MASC. |_| FEM Data de nascimento:_____/_____/______. CPF: __________________
Nome da Mãe: _________________________________________________________________________________________
Parentesco: |_|Pai/Padrasto |_|Mãe/Madrasta |_| Cônjuge/Companheiro(a) |_|Filho(a) ou Enteado(a) |_|Irmão(ã) Solteiro(a)
Documento Oficial de Identificação (preencher apenas um dos documentos, sendo obrigatório, para os que têm idade acima
de 16 anos, documento oficial de identificação com foto): Certidão de Nascimento: Nº do Livro:________ Nº da Folha: ______
Nº do Termo:_________ Nº do Cartório:__________ Município do Cartório: _______________________________________
UF:___. RG:_________________ Órgão Emissor:___________ UF:___. CTPS:_________ Série:________ UF____ .
Situação Ocupacional: |_| CTPS Assinada |_| Contribuinte Individual/Autônomo |_| Microempreendedor Individual – MEI
|_| Aprendiz |_| Mercado de Trabalho Informal |_| Não participa do Mercado de Trabalho |_| Aposentado/Pensionista/BPC
Rendimento mensal: R$____________ Documento de Comprovação de Renda: |_|SIM |_|NÃO
Nome (integrante grupo familiar): __________________________________________________________________________
Sexo: |_| MASC. |_| FEM Data de nascimento:_____/_____/______. CPF: __________________
Nome da Mãe: _________________________________________________________________________________________
Parentesco: |_|Pai/Padrasto |_|Mãe/Madrasta |_| Cônjuge/Companheiro(a) |_|Filho(a) ou Enteado(a) |_|Irmão(ã) Solteiro(a)
Documento Oficial de Identificação (preencher apenas um dos documentos, sendo obrigatório, para os que têm idade acima
de 16 anos, documento oficial de identificação com foto): Certidão de Nascimento: Nº do Livro:________ Nº da Folha: ______
Nº do Termo:_________ Nº do Cartório:__________ Município do Cartório: _______________________________________
UF:___. RG:_________________ Órgão Emissor:___________ UF:___. CTPS:_________ Série:________ UF____ .
Situação Ocupacional: |_| CTPS Assinada |_| Contribuinte Individual/Autônomo |_| Microempreendedor Individual – MEI
|_| Aprendiz |_| Mercado de Trabalho Informal |_| Não participa do Mercado de Trabalho |_| Aposentado/Pensionista/BPC
Rendimento mensal: R$____________ Documento de Comprovação de Renda: |_|SIM |_|NÃO
Nome (integrante grupo familiar): __________________________________________________________________________
Sexo: |_| MASC. |_| FEM Data de nascimento:_____/_____/______. CPF: __________________
Nome da Mãe: _________________________________________________________________________________________
Parentesco: |_|Pai/Padrasto |_|Mãe/Madrasta |_| Cônjuge/Companheiro(a) |_|Filho(a) ou Enteado(a) |_|Irmão(ã) Solteiro(a)
Documento Oficial de Identificação (preencher apenas um dos documentos, sendo obrigatório, para os que têm idade acima
de 16 anos, documento oficial de identificação com foto): Certidão de Nascimento: Nº do Livro:________ Nº da Folha: ______
Nº do Termo:_________ Nº do Cartório:__________ Município do Cartório: _______________________________________
UF:___. RG:_________________ Órgão Emissor:___________ UF:___. CTPS:_________ Série:________ UF____ .
Situação Ocupacional: |_| CTPS Assinada |_| Contribuinte Individual/Autônomo |_| Microempreendedor Individual – MEI
|_| Aprendiz |_| Mercado de Trabalho Informal |_| Não participa do Mercado de Trabalho |_| Aposentado/Pensionista/BPC
Rendimento mensal: R$____________ Documento de Comprovação de Renda: |_|SIM |_|NÃO

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  • 1. MINISTÉRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE A FOME SECRETARIA NACIONAL DE ASSISTÊNCIA SOCIAL Página: _____/_____ MINISTÉRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE A FOME SECRETARIA NACIONAL DE ASSISTÊNCIA SOCIAL Página: _____/_____ ANEXO III PORTARIA CONJUNTA MDS/MPS/INSS Nº 2, DE 19 DE SETEMBRO DE 2014 DECLARAÇÃO DA COMPOSIÇÃO DO GRUPO E RENDA FAMILIAR Nome (requerente/beneficiário): ___________________________________________________________________________ Sexo: |_| MASC. |_| FEM Data de nascimento:_____/_____/______. CPF:__________________ Nome da Mãe: _________________________________________________________________________________________ Documento Oficial de Identificação (preencher apenas um dos documentos, sendo obrigatório, para os que têm idade acima de 16 anos, documento oficial de identificação com foto): Certidão de Nascimento: Nº do Livro:________ Nº da Folha: ______ Nº do Termo:_________ Nº do Cartório:__________ Município do Cartório: _______________________________________ UF:___. RG:_________________ Órgão Emissor:___________ UF:___. CTPS:_________ Série:________ UF____ Situação Ocupacional: |_| CTPS Assinada |_| Contribuinte Individual/Autônomo |_| Microempreendedor Individual – MEI |_| Aprendiz |_| Mercado de Trabalho Informal |_| Não participa do Mercado de Trabalho |_| Aposentado/Pensionista/BPC Rendimento mensal: R$____________ Documento de Comprovação de Renda: |_| SIM |_| NÃO COMPOSIÇÃO GRUPO E RENDA FAMILIAR INCLUSIVE O REQUERENTE/BENEFICIÁRIO: Nome (integrante grupo familiar): __________________________________________________________________________ Sexo: |_| MASC. |_| FEM Data de nascimento:_____/_____/______. CPF: __________________ Nome da Mãe: _________________________________________________________________________________________ Parentesco: |_|Pai/Padrasto |_|Mãe/Madrasta |_| Cônjuge/Companheiro(a) |_|Filho(a) ou Enteado(a) |_|Irmão(ã) Solteiro(a) Documento Oficial de Identificação (preencher apenas um dos documentos, sendo obrigatório, para os que têm idade acima de 16 anos, documento oficial de identificação com foto): Certidão de Nascimento: Nº do Livro:________ Nº da Folha: ______ Nº do Termo:_________ Nº do Cartório:__________ Município do Cartório: _______________________________________ UF:___. RG:_________________ Órgão Emissor:___________ UF:___. CTPS:_________ Série:________ UF____ Situação Ocupacional: |_| CTPS Assinada |_| Contribuinte Individual/Autônomo |_| Microempreendedor Individual – MEI |_| Aprendiz |_| Mercado de Trabalho Informal |_| Não participa do Mercado de Trabalho |_| Aposentado/Pensionista/BPC Rendimento mensal: R$____________ Documento de Comprovação de Renda: |_|SIM |_|NÃO Nome (integrante grupo familiar): __________________________________________________________________________ Sexo: |_| MASC. |_| FEM Data de nascimento:_____/_____/______. CPF: __________________ Nome da Mãe: _________________________________________________________________________________________ Parentesco: |_|Pai/Padrasto |_|Mãe/Madrasta |_| Cônjuge/Companheiro(a) |_|Filho(a) ou Enteado(a) |_|Irmão(ã) Solteiro(a) Documento Oficial de Identificação (preencher apenas um dos documentos, sendo obrigatório, para os que têm idade acima de 16 anos, documento oficial de identificação com foto): Certidão de Nascimento: Nº do Livro:________ Nº da Folha: ______ Nº do Termo:_________ Nº do Cartório:__________ Município do Cartório: _______________________________________ UF:___. RG:_________________ Órgão Emissor:___________ UF:___. CTPS:_________ Série:________ UF____ Situação Ocupacional: |_| CTPS Assinada |_| Contribuinte Individual/Autônomo |_| Microempreendedor Individual – MEI |_| Aprendiz |_| Mercado de Trabalho Informal |_| Não participa do Mercado de Trabalho |_| Aposentado/Pensionista/BPC Rendimento mensal: R$____________ Documento de Comprovação de Renda: |_|SIM |_|NÃO Nome (integrante grupo familiar): __________________________________________________________________________ Sexo: |_| MASC. |_| FEM Data de nascimento:_____/_____/______. CPF: __________________ Nome da Mãe: _________________________________________________________________________________________ Parentesco: |_|Pai/Padrasto |_|Mãe/Madrasta |_| Cônjuge/Companheiro(a) |_|Filho(a) ou Enteado(a) |_|Irmão(ã) Solteiro(a) Documento Oficial de Identificação (preencher apenas um dos documentos, sendo obrigatório, para os que têm idade acima de 16 anos, documento oficial de identificação com foto): Certidão de Nascimento: Nº do Livro:________ Nº da Folha: ______ Nº do Termo:_________ Nº do Cartório:__________ Município do Cartório: _______________________________________ UF:___. RG:_________________ Órgão Emissor:___________ UF:___. CTPS:_________ Série:________ UF____. Situação Ocupacional: |_| CTPS Assinada |_| Contribuinte Individual/Autônomo |_| Microempreendedor Individual – MEI |_| Aprendiz |_| Mercado de Trabalho Informal |_| Não participa do Mercado de Trabalho |_| Aposentado/Pensionista/BPC Rendimento mensal: R$____________ Documento de Comprovação de Renda: |_|SIM |_|NÃO NOME: _______________________________________________________________________________________________ ( ) Vive sozinho ( ) Vive sob o mesmo teto com pessoas da família definidas no §1º art. 20 Lei 8.742/1993, para acesso ao BPC (cônjuge, companheiro(a), os pais, madrasta/padrasto, filhos(as) e enteados(as) solteiros(as), irmãos(ãs) solteiros(as), menores tutelados) - Somente estes devem ser elencados na presente declaração. ( ) Convive com pessoas que não fazem parte do grupo familiar definidos no §1º art. 20 Lei 8.742/1993. ( ) Vive internado em instituição, abrigo, asilo ou sob responsabilidade de terceiros (Nome da Entidade): _____________________________________________________________________________________________________ ( ) Vive em situação de rua SITUAÇÃO FAMILIAR DO REQUERENTE/BENEFICIÁRIO:
  • 2. MINISTÉRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE A FOME SECRETARIA NACIONAL DE ASSISTÊNCIA SOCIAL Página: _____/_____ MINISTÉRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE A FOME SECRETARIA NACIONAL DE ASSISTÊNCIA SOCIAL Página: _____/_____ ANEXO III PORTARIA CONJUNTA MDS/MPS/INSS Nº 2, DE 19 DE SETEMBRO DE 2014 Local:____________________________________________________________ Data:____/_____/_____ ___________________________________________________ Assinatura do requerente/beneficiário ou representante legal Pela presente, declaro, para fins de acesso ao Benefício de Prestação Continuada da Assistência Social – BPC, devido ao idoso e a pessoa com deficiência (Lei n°8.742/1993), que não recebo benefício de Regimes Próprios de Previdência de Estados e/ou Municípios, no Brasil ou em outro país, incompatível com o BPC e, declaro ainda, que as informações especificadas acima são completas e verdadeiras, estando ciente das penalidades previstas no Código Penal Brasileiro, arts. 171 e 299. Nome (integrante grupo familiar): __________________________________________________________________________ Sexo: |_| MASC. |_| FEM Data de nascimento:_____/_____/______. CPF: __________________ Nome da Mãe: _________________________________________________________________________________________ Parentesco: |_|Pai/Padrasto |_|Mãe/Madrasta |_| Cônjuge/Companheiro(a) |_|Filho(a) ou Enteado(a) |_|Irmão(ã) Solteiro(a) Documento Oficial de Identificação (preencher apenas um dos documentos, sendo obrigatório, para os que têm idade acima de 16 anos, documento oficial de identificação com foto): Certidão de Nascimento: Nº do Livro:________ Nº da Folha: ______ Nº do Termo:_________ Nº do Cartório:__________ Município do Cartório: _______________________________________ UF:___. RG:_________________ Órgão Emissor:___________ UF:___. CTPS:_________ Série:________ UF____ . Situação Ocupacional: |_| CTPS Assinada |_| Contribuinte Individual/Autônomo |_| Microempreendedor Individual – MEI |_| Aprendiz |_| Mercado de Trabalho Informal |_| Não participa do Mercado de Trabalho |_| Aposentado/Pensionista/BPC Rendimento mensal: R$____________ Documento de Comprovação de Renda: |_|SIM |_|NÃO Nome (integrante grupo familiar): __________________________________________________________________________ Sexo: |_| MASC. |_| FEM Data de nascimento:_____/_____/______. CPF: __________________ Nome da Mãe: _________________________________________________________________________________________ Parentesco: |_|Pai/Padrasto |_|Mãe/Madrasta |_| Cônjuge/Companheiro(a) |_|Filho(a) ou Enteado(a) |_|Irmão(ã) Solteiro(a) Documento Oficial de Identificação (preencher apenas um dos documentos, sendo obrigatório, para os que têm idade acima de 16 anos, documento oficial de identificação com foto): Certidão de Nascimento: Nº do Livro:________ Nº da Folha: ______ Nº do Termo:_________ Nº do Cartório:__________ Município do Cartório: _______________________________________ UF:___. RG:_________________ Órgão Emissor:___________ UF:___. CTPS:_________ Série:________ UF____ . Situação Ocupacional: |_| CTPS Assinada |_| Contribuinte Individual/Autônomo |_| Microempreendedor Individual – MEI |_| Aprendiz |_| Mercado de Trabalho Informal |_| Não participa do Mercado de Trabalho |_| Aposentado/Pensionista/BPC Rendimento mensal: R$____________ Documento de Comprovação de Renda: |_|SIM |_|NÃO Nome (integrante grupo familiar): __________________________________________________________________________ Sexo: |_| MASC. |_| FEM Data de nascimento:_____/_____/______. CPF: __________________ Nome da Mãe: _________________________________________________________________________________________ Parentesco: |_|Pai/Padrasto |_|Mãe/Madrasta |_| Cônjuge/Companheiro(a) |_|Filho(a) ou Enteado(a) |_|Irmão(ã) Solteiro(a) Documento Oficial de Identificação (preencher apenas um dos documentos, sendo obrigatório, para os que têm idade acima de 16 anos, documento oficial de identificação com foto): Certidão de Nascimento: Nº do Livro:________ Nº da Folha: ______ Nº do Termo:_________ Nº do Cartório:__________ Município do Cartório: _______________________________________ UF:___. RG:_________________ Órgão Emissor:___________ UF:___. CTPS:_________ Série:________ UF____ . Situação Ocupacional: |_| CTPS Assinada |_| Contribuinte Individual/Autônomo |_| Microempreendedor Individual – MEI |_| Aprendiz |_| Mercado de Trabalho Informal |_| Não participa do Mercado de Trabalho |_| Aposentado/Pensionista/BPC Rendimento mensal: R$____________ Documento de Comprovação de Renda: |_|SIM |_|NÃO