Los diferentes usos del misoprostol desde que fue registrado en 1985 por la FDA

1. Usos del MISOPROSTOL IRM Adriana Moncayo Mármol Hospital Básico San Miguel Área de Salud # 2 Dr. NervoDominguez

3. En 1985 el misoprostol fue por primera vez registrado bajo la marca del fabricante como Cytotec y fue rápidamente aceptado en múltiples países para el tratamiento de la úlcera péptica y en los pacientes que ingerían antiinflamatorios no esteroideos (NSAIDS). Historia

4. USOS

5. Introducción

6. Las diferentes prostaglandinas se diferencian solamente por pequeños cambios en la metilación u oxidación de sus cadenas carbonadas La designación de PGE1, PGE2 y PGE3, se refiere únicamente a la presencia de mayor o menor número de enlaces dobles en la cadena lateral alifática

7. El MISOPROSTOL, un análogo sintético de la PgE1, está constituido por partes iguales de dos isómeros en equilibrio

8. Oral Vaginal Sublingual Rectal Vías de Administración

9. Uso Coadyuvante De misoprostolcon Inmunosupresores POSTERIOR AL TRANSPLANTE RENAL

10. Mecanismo de Acción

11. Dosis de Administración Administración oral: Adultos: se han utilizado dosis de misoprostol de 200 µg cuatro veces al día durante las primeras 12 semanas después del trasplante. El número de pacientes que experimentó rechazo fue significativamente menor (26% frente a 51%) aunque el misoprostol indujo un ligero aumento de la nefrotoxicidad de la ciclosporina

12. Uso De misoprostolcon fines gastrointestinales

13. La siguienterevisiónpertenece a La Biblioteca Cochrane Plus (ISSN 1745-9990). De La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2009 sobre “Prevención de las úlceras gastroduodenales inducidas por AINES”

14. Mecanismo de Acción

15. Dosis de Administración Todas las dosis de misoprostol redujeron significativamente el riesgo de úlceras pepticas endoscópicas. El misoprostol en dosis de 800 ug/día demostró ser superior a la dosis de 400 ug/día en la prevención de las úlceras gástricas endoscópicas Causa como efecto colateral diarrea en la mayoría de los casos

16. El misoprostol era anteriormente (1985) el único agente profiláctico documentado para la reducción de las complicaciones de úlceras. Los ARH2 de doble dosis y los IBP fueron eficaces para reducir el riesgo de úlceras endoscópicas duodenales y gástricas y se toleraron mejor que el misoprostol, siendo éstos MAS EFICACES que el misoprostol. CONCLUSIÓN

17. Uso De misoprostolcon fines gineco/obstetricos

18. Inducción del PartoInterrupción del EmbarazoAborto IncompletoHemorragia Post-parto

19. No cabe duda que en el momento actual el misoprostol es un medicamento de uso común por los gíneco-obstetras latino americanos Su popularidad se explica por ser un fármaco barato, termoestable y efectivo para provocar contracciones uterinas.

20. Mecanismo de Acción

21. Los siguientes esquemas provienen Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología Edición Marzo, 2009 Fueron parte de las presentaciones del Seminario "Aborto con Misoprostol en Atención Primaria de la Salud” efectuado el Miércoles 21 de abril de 2010, en el Centro Cultural de la Cooperación, Ciudad de Buenos Aires.

23. En una encuesta aplicada en tres países latinos acerca del uso del MISOPROSTOL, los médicos respondieron que lo usaban: 61% para la evacuación uterina en caso de feto muerto intraútero 57% en abortos retenidos 46% para inducir el parto.

24. Uso De misoprostolen: INDUCCION DEL PARTO

25. El MISOPROSTOL es particularmente útil cuando el cuello del útero está inmaduro, o sea, con “score” de Bishop menor que 6.

26. Indicaciones Corioamnionitis Hipertensión inducida por el Embarazo Preeclampsia Eclampsia Ruptura Prematura de Membranas Embarazo Postmaduro o Postermino Condiciones Médicas Maternas (Diabetes Mellitus, hipertensión crónica, enfermedad pulmonar o renal crónica)

27. La principal contraindicación es el ANTECEDENTES DE CESAREA(S) PREVIA(S) o de otra cicatriz uterina, por el mayor riesgo de rupturas uterinas El riesgo de rotura de cicatriz de cesárea es 4 a 5 veces mayor durante la inducción con misoprostol que con oxitocina Contraindicaciones

28. Mala salud general: historia de enfermedades cerebro- vasculares o cardio- vasculares, hepatopatías, neuropatías. Diabetes Mellitus e hipertensión arterial descompensadas. Coagulopatías. Alergia a las prostaglandinas o antecedentes de hipersensibilidad al medicamento

29. Contraindicaciones ABSOLUTAS

30. Contraindicaciones RELATIVAS

31. VÍA VAGINAL Administrar 25 μg de misoprostol Recomendamos dar preferencia a la vía vaginal Recomendamos humedecer la tableta con agua, antes de colocar a en la vagina. Dosis y Víade Administración

32. Recomendamos mantener intervalos no menores de 6 horas en el cual se las valora Recomendamos limitarse a 3 dosis durante el día (por ejemplo, a las 7, 13 y 19 horas). Si la paciente no ha entrado en trabajo de parto, descansar durante la noche y reevaluar en la mañana siguiente.

33. VÍA ORAL Vía oral: 50 μg Vía sublingual: 25 μg Adecuada en la RPM (para evitar la manipulación vaginal) Intervalos entre dosis de 4 horas Administrar el misprostol durante las horas del día (ídem Vaginal).

34. Después de la primera dosis se obtiene un trabajo de parto activo en un promedio de 10 horas Este tiempo es mas prolongado en nulíparasy en embarazadas con menor índice de Bishop

35. No continuar con la administración de nuevas dosis de misoprostol si ya hay actividad uterina (> que 2 contracciones en 10 minutos). No usar el misoprostol para la aceleración del parto. En ese caso debe usarse oxitocina. No administraroxitocina antes de 6 horas después de la administrada la ultima dosis de misoprostol. Precauciones

36. Uso De misoprostolen: INTERRUPCION DEL EMBARAZO Feto muerto y retenido

37. El MISOPROSTOL esta indicado en todos los casos de óbito fetal con feto muerto y retenido en cualquier edad del embarazo. Las prostaglandinas, cuando son aplicadas locamente, son más efectivas que la oxitocina

38. El misoprostol es particularmente útil en el segundo trimestre del embarazo, situación en la cual la evacuación del útero ofrece mayores dificultades debido a: Baja sensibilidad del miometrio a la oxitocina. Dificultad técnica y alto riesgo para el uso de métodos quirúrgicos

39. Contraindicaciones parainducir el parto Desproporción feto pélvica Placenta previa (central o parcial) Presentación anormal Carcinoma cérvicouterino Contraindicaciones para el uso del misoprostol. Cicatriz uterina previa Cesárea anterior Enfermedad Vascular cerebral

40. La contraindicación mas importante para el uso del misoprostol es la cesárea anterior por el peligro de causar rotura del útero en el 5% de las mujeres con embarazo de termino. Dicha contraindicación pasa a ser relativa en la inducción del parto/aborto con feto muerto en la primera mitad del embarazo.

41. La forma de administración mas recomendada es: VIA VAGINAL La sensibilidad del útero al misoprostol aumenta con la edad del embarazo, por lo que la dosis debe ser menor cuanto mas avanzado este el embarazo. Recordar que dosis altas pueden provocar rotura uterina especialmente en grandes multíparas. Dosis de Administración

42. 800 ug, 2 sublingual, 2 endovaginal Valorar luego de 6 horas Suele ser necesaria solo una dosis Sino hay resultados con una sola dosis se repiten hasta que completar 3 dosis I TRIMESTRE (Aborto terapeutico)

43. II TRIMESTRE 400 μgsi el óbito fetal ocurrió cuando el embarazo estaba entre 13 y 15 semanas 200 μgsi el óbito fetal ocurrió cuando el embarazo estaba entre 16 y 20 semanas Repetir la dosis cada 6 o cada12 horas hasta completar 4 dosis (a horas 0, 12, 24 y 36 de la inducción)

44. Si no hay respuesta a las 24 horas duplicar la dosis inicial 800 μgentre 13 y 15 semanas 400 μgentre 16 y 20 semanas Repetir la dosis c/ 12 horas, hasta un máximo de 4 dosis.

45. Tasa de Exito Definida como aborto completo que no requiere de otra maniobra es de alrededor del 90%, tanto en el primer como en el segundo trimestre del embarazo. Si se define como la expulsión del producto de la concepción, la tasa de éxito es superior a un 90%.

46. III TRIMESTRE Si el cuello no está maduro coloque misoprostol 25 μg en el fondo vaginal. Repita a las 6 horas si se requiere y valore. Si no hay respuesta después de dos dosis de 25 μg aumente a 50 μgcada 6 horas. No use más de 50 μg por vez y no exceda 4 dosis diarias (200 μg).

47. En la mayor parte de los casos la expulsión del feto ocurre dentro de las primeras 24 horas, pero puede demorar 48 horas y hasta 72 horas en un menor número de casos

48. Uso De misoprostolen EL : ABORTO INCOMPLETO

49. El misoprostol para el tratamiento del aborto incompleto se recomienda en pacientes con: Edad gestacional < 12 semanas Por FUM Por tamaño uterino. Escaso sangrado Sin infección En buen estado general Hemodinámicamente compensadas Que acepten voluntariamente utilizar esta opción con consentimiento informado

50. Evidencia: No hay gran diferencia de efectividad según las distintas vías. Los efectos secundarios son menores cuando se usa la vía vaginal Aborto incompleto: Dosis única SL de 600 μg de misoprostol Huevo anembrionado: 800 μgpor vía vaginal en única dosis Dosis y Vía de Administración

51. La evidencia muestra que: El éxito a medio plazo (7-14 días) es parecido al obtenido con aspiración. LUEGO DE 7 -14 DIAS se evidencia: Desaparición de la hemorragia Ausencia de signos de infección Disipación del dolor Ecografía a los 7 a 14 días (en los lugares donde este disponible) permitirá la comprobación fehaciente de la total evacuación del contenido uterino. Tasa de Exito

52. Debe suspenderse el tratamiento médico en cualquier momento si: Comienza una hemorragia importante Se valora que la medicación no ha logrado el resultado esperado La paciente así lo decide. En estos casos debe recurrirse a un procedimiento quirúrgico (AMEU o Legrado)

53. Uso De misoprostolen: Hemorragia postparto

54. La hemorragia postparto es una de las principales causas de morbi-mortalidad materna. La hemorragia postparto es responsable de una cuarta parte de todas las muertes maternas en el mundo.

55. El manejo activo del tercer período consiste en la administración de un oxitócico inmediatamente después del parto . La propuesta de usar el misoprostol, como alternativa a la oxitocina, se basa en que estimula una fuerte contracción uterina en forma rápida, tiene un excelente perfil de seguridad, es estable y es de bajo costo. El misoprostol, comparado con la inyección intramuscular de 10 unidades de oxitocina, se asocia con incremento en el riesgo de hemorragia posparto >500 ó >1000 ml.

56. El uso de útero-tónicos inyectables como parte del manejo activo del tercer periodo del parto, es más efectivo que el misoprostolpara la prevención de la hemorragia posparto. El misoprostol está indicado como parte del manejo activo del alumbramiento para la prevención de la hemorragia postparto, en los lugares donde no haya disponibilidad de útero- tónicos inyectables, o donde existen problemas para su almacenamiento y administración

57. Dosis y Víade Administración Debe usarse por la vía: ORAL SUBLINGUAL Dosis: una única dosis 600 μg.

58. Inducción del parto con feto vivo Dosis inicial 25 μgvía vaginal (c/ 6hs) ó 25 μgvía sub-lingual (c/ 4hs) NO EXCEDER LAS 3 DOSIS DIARIAS. EN RESUMEN:

59. Interrupción del embarazo con feto muerto y retenido Dosis inicial segundo trimestre entre 13 y 15 semanas, vía vaginal 400ug entre 16 y 20 semanas, vía vaginal 200ug Dosis inicial tercer trimestre 25 o 50 μg > 26 semanas, vía vaginal No usar más de 50 μgpor vez Repetir la dosis cada 12 horas. No exceder 4 dosis diarias

60. Aborto Terapéutico Dosis inicial I trimestre 800 μg vía vaginal cada 6 -12 h, hasta completar 3 dosis (≤ 12 semanas) 800 μgvía sublingual, cada 3 ó 4 h, hasta completar 3 dosis (≤ 9 semanas) La vía vaginal es de primera elección, Pero puede usarse la vía sublingual si la mujer lo prefiere o combinadas. Repetir dosis en 6-12 h. si no hubo respuesta.

62. Dosis única 800 μg vía vaginal