1. Autorização para Movimentação de Conta Vinculada do FGTS -
Aquisição/Construção de Imóvel Residencial
Eu,____________________________________ nascido em nascido em ,
portador do CPF nº , PIS nº , autorizo a
CAIXA ECONÔMICA FEDERAL a efetuar o saque dos meus recursos no FGTS referente
à(s) seguinte(s) Conta(s) Vinculada(s) e no(s) seguinte(s) valor(es):
Nº da conta no
FGTS/
código do
empregado
Código do
empregador/
código
estabelecimento
Valor do Saque R$(*)
Utilização FMP
(preencher SIM ou
NÃO)
01
02
03
04
05
06
total R$0,00
(*) Preencher com a palavra TOTAL quando for utilizar o saldo total da conta ou
especificar o valor a ser utilizado, incluindo o montante resgatado do FMP se for o caso.
Declarações do Titular da Conta Vinculada do FGTS
DECLARO sob as penas da Lei, que:
1 - DESTINAÇÃO E ENDEREÇO DO IMÓVEL
O imóvel objeto da operação cadastrada, na CAIXA, sob o nº de contrato ,
destina-se à minha residência e encontra-se em plenas condições de habitabilidade (no
caso de aquisição de imóvel já construído), localiza-se no município onde
comprovadamente exerço minha ocupação principal, incluindo-se os municípios limítrofes
ou integrantes da mesma Região Metropolitana, ou no município onde comprovo residir,
na forma estabelecida no Manual de Moradia Própria - FGTS, situado no seguinte
endereço: .
Declaro que resido no município ____________________________.
2 - NEGATIVA DE TITULARIDADE DE FINANCIAMENTO NO SFH E NEGATIVA DE
PROPRIEDADE DE IMÓVEL
- Não sou titular de financiamento ativo, concedido nas condições do SFH em qualquer
parte do País;
- Não transferi, na qualidade de promitente vendedor, sem a interveniência da Instituição
Financeira, saldo devedor de financiamento firmado nas condições do SFH em qualquer
parte do País;
29.300 v006 micro 1

2. Autorização para Movimentação de Conta Vinculada do FGTS -
Aquisição/Construção de Imóvel Residencial
- Não sou proprietário, usufrutuário, promitente comprador ou cessionário de outro imóvel
residencial, concluído ou em construção, com financiamento ativo no SFH em qualquer
parte do País;
- Não sou proprietário, usufrutuário, promitente comprador ou cessionário de outro imóvel
residencial, concluído ou em construção localizado no município onde exerço minha
ocupação principal, nos municípios limítrofes e na região metropolitana ou localizado no
atual município de minha residência.
3 - CIÊNCIA E CONCORDÂNCIA DAS CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO FGTS
Declaro que estou ciente e concordo com as condições ajustadas e as exigências
relativas à utilização dos recursos da conta vinculada do FGTS, para aquisição de imóvel
concluído ou em construção, na forma apresentada pelo Agente Financeiro e estabelecida
no Manual de Moradia Própria, disponível na Internet, no endereço:
www.caixa.gov.br/download/fgts.
4 - PENALIDADES E CANCELAMENTO DA OPERAÇÃO
Declaro, por fim, estar suficientemente esclarecido(a) de que eventual falsidade nestas
declarações, as quais são essenciais à movimentação da(s) conta(s) vinculada(s) do
FGTS, configura crimes de FALSIDADE IDEOLÓGICA E DE ESTELIONATO, previstos no
Código Penal Brasileiro, ensejando o pedido de abertura do competente INQUÉRITO
POLICIAL à Polícia Federal, responsabilizando-me a devolver os valores sacados
indevidamente, acrescidos de correção monetária e juros devidos, e sujeitando-me às
sanções civis, administrativas e criminais previstas em Lei.
, de de
Local/data
Assinatura do titular Assinatura da CAIXA - Gerente
SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações, reclamações, sugestões e elogios)
Para pessoas com deficiência auditiva: 0800 726 2492
Ouvidoria: 0800 725 7474 (reclamações não solucionadas e denúncias)
caixa.gov.br
29.300 v006 micro
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