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2009 1-07

  1. 1. Intervenção de enfermagem em Hanseníase: instrumentos e políticas públicas Keila Ferreira Hirle Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem. Hogla Cardozo Murai Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora. RESUMO Revisão bibliográfica com o objetivo de caracterizar as intervenções de enfermagem na assistênciaaoportadordehanseníaseesuainterfacecomasPolíticasPúblicasatuais,realizada nas bases de dados nacionais. Os artigos foram agrupados segundo afinidade com os objetivos propostos e dispostos nas categorias Consulta de enfermagem, Cotidiano do hanseniano, Perfilclínico-epidemiológicoePolíticaspúblicas.Asintervençõesdeenfermagemnaassistência ao portador de hanseníase são apresentadas sob a ótica dos instrumentos utilizados, em particular da consulta de enfermagem, identificando as demandas de assistência ligadas ao perfil clínico e epidemiológico e ao cotidiano do paciente hanseniano. Em relação às Políticas públicas, os artigos evidenciam a importância da capacitação das equipes de saúde para intervir no Programa de Controle da Hanseníase. Unitermos: Hanseníase; Autocuidado; Assistência de enfermagem. Hirle KF, Murai HC. Intervenção de enfermagem em Hanseníase: instrumentos e políticas públicasRev Enferm UNISA 2009; 10(1): 34-8. Rev Enferm UNISA 2009; 10(1): 34-8.34 INTRODUÇÃO Ahanseníaseéumaantigadoença,infecciosa,contagiosa, que tem como agente etiológico o Mycobacterium leprae ou bacilo de Hansen. Sua transmissão se dá pelas vias aéreas superiores, o trato respiratório(1) . O M.lepraetem afinidade por células cutâneas e células dos nervos periféricos, dando aestadoençaumgrandepotencialparacausarincapacidades físicas, que podem evoluir para deformidades(2) . A doença é marcada por forte estigma social. Ao longo da história o isolamento do doente foi a principal medida para enfrentar a hanseníase, mas esta medida não foi capaz de controlar a doença e contribuiu para aumentar o medo e o estigma associados à hanseníase. Em 1962 foi abolido o isolamento compulsório como proposta para o controle da doença(3) , mas ainda hoje esta patologia é associada à lepra, sendo assim vivida por muitos com sofrimento, mesmo depois de curados(4) . Entre os motivos que causam a discriminação estão o curso histórico de ter permanecido por muito tempo incurável1 , falta de informação sobre a hanseníase e as incapacidades e deformidades físicas resultantes do comprometimento dos nervos periféricos(5) . O seu alto potencial incapacitante pode trazer mudanças no trabalho e vida social do hanseniano e acarretar perdas econômicasetraumaspsicológicos(6) .Asseqüelasdecorrentes do acometimento dos nervos periféricos podem ser desconfigurantes, mutilantes e incapacitantes e levar ao abandono familiar e exclusão social(7) . Oprocessoterapêuticointegraldeumcasodehanseníase inclui o tratamento quimioterápico específico - a Poliquimioterapia, identificação e tratamento das intercor- rências, tratamento das complicações da doença, prevenção e tratamento das incapacidades físicas2 . A partir de 1989 a Poliquimioterapia(PQT)foiintroduzidanoBrasil,reduzindo as fontes de infecção e consequentemente prevenindo a doença(8) , se constituindo em importante estratégia na eliminação da hanseníase(3) . A PQT é constituída pelos seguintesmedicamentos:rifampicina,dapsonaeclofazimina, associados de acordo com a classificação paucibacilar/ multibacilar adulto ou paucibacilar/multibacilar infantil(9) . Mesmo após a poliquimioterapia, que traz resultados eficazes, o cotidiano do portador de hanseníase e suas seqüelas continua marcado pelo preconceito(7) . No enfrentamento da doença o hanseniano se depara com medos, incertezas e dificuldades, devendo os profissionais e particularmente os enfermeiros envolvidos
  2. 2. 35Rev Enferm UNISA 2009; 10(1):34-8 . no Programa de Eliminação da Hanseníase (PEH), se questionarem como estão cuidando desses pacientes. Há interesseporpartedosprofissionaisemtratar,curareatingir a meta de eliminação, mas a comunicação entre doentes e profissionais ainda não se da de forma clara(4) , prejudicando assim a compreensão do doente sobre a sua verdadeira condição, tratamento e evolução do mesmo. A consulta de enfermagem é capaz de identificar além das demandas específicas, outras demandas pertencentes aodiaadiadoserdoente,incluindoasqueestãorelacionadas ao estigma e ao potencial incapacitante da hanseníase, tomando as necessidades do doente como centro de suas intervençõesepráticas.Busca-senaconsultadeenfermagem, a criação de vínculo e confiança com o cliente, para oferecer uma atenção de qualidade, humanizada e efetiva, priorizando-se a cura e prevenção de incapacidades(10) . Édeextremaimportânciaqueospacientesfiquemcientes sobre os vários aspectos da hanseníase, para que compreendam as manifestações clínicas que vivenciam, a importância do compromisso com o tratamento medicamentoso, do controle dos comunicantes e para que se sintam impulsionados a praticarem o autocuidado, prevenindo incapacidades e mantendo sua saúde(10) . A assistênciadeenfermagemtempapelimportante,poisbusca uma participação consciente e constante do paciente nos programas de controle(11) . O cotidiano do hanseniano é cheio de incertezas e restrições que dificultam sua interação com o mundo em quevive.Éfundamentalentenderaslimitaçõesedificuldades decadacliente,levandoemcontaasnecessidadesindividuais de cada um deles(4,11) para se prestar a devida assistência preconizada pelo Ministério da Saúde. Partindo dessas reflexões, este trabalho objetiva caracterizar as intervenções de enfermagem na assistência ao portador de hanseníase e sua interface com as Políticas Públicasatuais. METODOLOGIA Estudoderevisãobibliográficarealizadoembasededados nacionais a partir dos unitermos hanseníase, autocuidado e enfermagem. Foram identificados 278 artigos em idioma português dos quais foram selecionados 23 por afinidade com os objetivos propostos. A eles foram acrescidos um capítulo de livro sobre a teoria do autocuidado de OREM, o Caderno de Atenção Básica e o Guia de Controle de Hanseníase, ambos publicados pelo Ministério da Saúde. Os artigos selecionados foram publicados no período entre 1995 e 2009 e após a leitura e fichamento, foram agrupados de acordo com a discussão predominante, gerandoascategoriasdeanáliseapresentadasnosresultados ediscussão. RESULTADOSEDISCUSSÃO Os artigos selecionados foram divididos em quatro categorias: Consulta de enfermagem, Cotidiano do hanseniano,Perfilclínico-epidemiológicoePolíticaspúblicas. Os aspectos relacionados ao autocuidado foram incluídos nacategoriaPerfilclínico-epidemiológicopelafrancainterface entre os dois temas. Sobre a “Consulta de enfermagem”, no trabalho de Duarte, Ayres e Simonetti(10) , foram avaliados os instrumentos da consulta de enfermagem - Caso Novo e Consulta de Seguimento -, utilizados junto aos pacientes atendidos no Programa de Hanseníase de uma Unidade de Atenção Primária à Saúde. Concluiu-se que esses instrumentos foram capazes de identificar as diversas necessidades do paciente, demonstrando assim que os instrumentosutilizadospelaenfermagem,juntamentecom a equipe multiprofissional, contribuem na prevenção de agravos, incapacidades físicas e educação em saúde dos clientes e familiares, sendo a consulta de enfermagem identificada pelos autores como estratégia de cuidado. Freitas et al(12) , buscaram analisar a percepção de enfermeiros e portadores de hanseníase sobre a consulta de enfermagem; depois de coletados os dados percebeu-se que apesardasdificuldadesencontradas,osenfermeirosbuscam prestar uma assistência eficiente, buscando a confiança do cliente com objetivo de prestar uma atenção mais humanizada, e quanto à percepção da clientela, a exceção de poucos, a maioria mostrou-se satisfeita com o atendimento prestado pelos enfermeiros. Diante dos resultados os autores concluíram que a consulta de enfermagem é uma estratégia para estabelecimento de vínculo, com o objetivo deumaassistênciadequalidade,buscandoacuraeprevenção deincapacidadesnahanseníase. Em estudo realizado por docentes da Universidade do Estado de São Paulo em 2008(3) , enfermeiros que vivenciam o dia a dia da consulta de enfermagem ao portador de hanseníase propõem os instrumentos utilizados por eles. Após considerar as etapas do processo proposto, o plano de cuidados é desenvolvido com o cliente, focalizando-o como responsável pelo autocuidado. Os autores concluem que, a experiência na utilização desses instrumentos de consulta de enfermagem tem mostrado que estes facilitam a ação do enfermeiro na abordagem integral do cliente, mas enfatiza- seaimportânciadoenfermeiroqualificar-separaaassistência aohanseniano. A assistência de enfermagem ao portador de hanseníase com uma abordagem transcultural, é objeto de um estudo de caso13 que apresenta a aplicação do processo de enfermagem com uso da taxonomia NANDA. Tal trabalho enfatiza os padrões normativos e valores religiosos do paciente sem relacioná-los às demandas de cuidado para o potencial incapacitante da doença. Embora os autores concluam que paciente e família foram envolvidos no processo de cuidar, o planejamento da assistência se restringiu ao tratamento medicamentoso. No estudo apresentado por docentes e acadêmicos do Centro Universitário de Anápolis, Goiás(7) , a influência cultural também é abordada, porém sob outro olhar. No relato, são identificados hábitos de autocuidado que não favorecemarecuperaçãodospacientesesituações-problema relacionadasàescolhadoprodutonotratamentodasferidas,
  3. 3. Rev Enferm UNISA 2009; 10(1): 34-8.36 da hidratação da pele entre outras, sobre as quais fazem prescrição na tentativa de modificar hábitos e crenças anteriores. A sistematização da assistência de enfermagem é demonstrada detalhadamente no artigo de Vieira et al(11) , onde é apresentado um estudo de caso no qual todas as fases são discutidas. Os autores afirmam que é possível sistematizar e planejar um atendimento eficaz e contínuo aos portadores de hanseníase, com a identificação dos diagnósticosdeenfermagem,elaboraçãodemetas,objetivos, prescrições de enfermagem e avaliação da assistência, aumentando a qualidade do atendimento de enfermagem aohanseniano.Oartigopropõeumafichadecoletadedados que pode servir como instrumento para aplicação em outras situações. Ainda no âmbito da sistematização, Nardi, Pascoal e Zanetta(14) tratam da importância da avaliação regular e adequada na prevenção de incapacidades em pacientes com hanseníase em tratamento. Depois de comparar dados dos prontuários de pacientes tratados em duas cidades, os autores defendem a idéia de que a avaliação mais freqüente de incapacidades do que o recomendado atualmente, pode evitar seqüelas futuras no portador de hanseníase. Sobrinho et al(15) , descrevem uma avaliação das incapacidades físicas de pacientes com hanseníase e capacitaçãodaequipedesaúdesimultaneamente. Verificou- sequepartedosprofissionaisavaliadosdesconheciaatécnica de avaliação e classificação de incapacidades, fato comprovado na grande porcentagem da população identificada com algum grau de incapacidade. O artigo defende a importância de educação permanente junto aos profissionais, para que estes estejam aptos a atender o portador de hanseníase com uma visão holística. Na categoria “Cotidiano do hanseniano”, Sá e Paz(4) realizaram um estudo que objetivou compreender o cotidiano dos portadores de hanseníase. O resultado obtido demonstrou que o hanseniano se apresenta perplexo diante dodiagnósticodadoençaequeestetemreceiodetransmiti- laaoutros,principalmenteàspessoasmaispróximas.Diante detamanhamudançatentaesconderdosoutrossuasituação dedoente,alteraoseudiaadiadevidoàsmudançasimpostas pela doença e vê o tratamento como único meio de ser curado.Osautoresconcluemque,alémdoacompanhamento etratamentomedicamentoso,oenfermeirodeveidentificar as necessidades de cada cliente, seus medos e anseios, auxiliando-o a conviver melhor com a situação em que se encontra. A terceira categoria identificada foi “Perfil clínico- epidemiológico”. Pesquisa realizada por docentes e acadêmicos da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul16 , analisou os dados dos prontuários de sujeitos com hanseníase registrados no Hospital João Julião: grau de incapacidade física, classificação operacional, abandono e regularidade do tratamento dentre outros. Constatou-se alta taxa de poliquimioterapia (100%) e baixo percentual de abandono. A maioria apresentou classificação operacional multibacilar, e dos pacientes submetidos à avaliação sensitivo-motora, menos da metade da população apresentou algum grau de incapacidade. Os autores recomendam que o programa de prevenção de incapacidades,jáfirmadonestehospital,tenhacondiçõesde assessorar outros programas de controle da hanseníase. Em trabalho realizado em área hiperendêmica em hanseníase, localizada no estado do Maranhão(6) , depois da coleta e análise dos dados, constatou-se elevado percentual de pacientes com incapacidades físicas devido à doença e baixas condições socioeconômicas e ambientais, demonstrando assim que esses fatores somados podem interferir na qualidade de vida dos pacientes. Ainda foi avaliado o perfil clínico-epidemiológico dos pacientes com hanseníase no trabalho realizado no Centro de Referência Nacional em Dermatologia Sanitária Dona Libânia,noCeará(17) .Apesquisaapontouelevadopercentual de pacientes acometidos na faixa etária de zero a 14 anos, uma quantidade mínima de pacientes apresentou forma indeterminada e a maioria apresentou forma dimorfa. A maioria dos pacientes não apresentou nenhum grau de incapacidade no diagnóstico, mas uma parcela significativa possuía alguma incapacidade. A partir dos resultados, os autores refletem sobre a necessidade de sustentar as atividades de controle e pesquisa da doença em países ou áreas que já se tenha alcançado a meta de eliminação. Galan et al(18) verificou o grau de incapacidade física, os cuidadosindicadosparaospacientesrealizaremeporfimse os indivíduos inscritos no Programa de Hanseníase realizavamapráticadeautocuidado.Entreospacientescom grau I de incapacidades percebeu-se que, 50% deles praticavam adequadamente o autocuidado prescrito. Dos pacientes que possuíam grau II de incapacidades, 60% praticavam parcialmente o autocuidado e os demais demonstraram dificuldade em realizar as práticas de autocuidadodevidoalesõesjáexistentesemmembros. Tais resultados possibilitaram a conclusão de que a assistência de enfermagem deve intervir no déficit de auto cuidado corrigindo assim esse desvio. Na teoria do déficit de autocuidado Dorothea Orem distinguiu a enfermagem de outros serviços aplicados ao ser humano por ter como foco de intervenção as pessoas com incapacidades,enfatizandoasaçõesvoltadasàidentificação e qualificação das necessidades de cuidado e do ensino do autocuidado. O termo autocuidado foi definido como a capacidade das pessoas para cuidarem de si na direção da manutenção da vida e do próprio bem-estar(19) . Ao tratar desse mesmo tema, Bub et al(20) chamam atenção para o fato de que, as ações de autocuidado são voluntárias, intecionais, incluem tomada de decisão e são influenciadas por variáveis como idade, sexo, orientação sócio-cultural, fatores familiares e ambientais, disponibilidadederecursosefatoresligadosaoatendimento nos serviços de saúde. SantoseSarat(21) ,emrevisãobibliográficasobreaaplicação da Teoria do autocuidado de Orem, reafirmaram a universalidade da mesma, ressaltando a importância da família na promoção do autocuidado e da interação enfermeiro-paciente-família para o alcance dos objetivos. Em pesquisa realizada por docente da UNESP(22) , fica
  4. 4. 37Rev Enferm UNISA 2009; 10(1): 34-8. evidente que a forma de cuidar que educa é aquela onde a pessoa tem autonomia no cuidado com a sua saúde, a partir do momento em que o indivíduo conscientiza-se e responsabiliza-se por si mesmo. Esse é o direito e o dever de cada pessoa para com seu próprio corpo. A responsabilidade é da pessoa para com a sua própria saúde, e não do profissional. Fica claro para o paciente sobre a sua responsabilidade consigo mesmo, a partir do momento que se permite que este participe do seu tratamento e promoção da sua saúde. Procurou-se problematizar a questão do autocuidado também no artigo de Borges e Japur(23) . Com o melhor acesso aos serviços de saúde e aos profissionais de saúde, os insucessos nas ações de cuidado não serão mais somente culpa dos trabalhadores da saúde, mas também culpa do paciente, quando ao ter acesso aos serviços disponíveis não se tornar responsável pelo seu autocuidado dentro do tratamento seguido. Mas deve-se considerar o dia a dia e realidadedocidadão,quetornamaspráticasdeautocuidado mais complicadas do que uma simples adesão a um tratamento indicado. Melles e Zago(24) asseguram que, a educação do paciente realizada pelo enfermeiro é uma ação de proteção, que tem como base a informação dada ao cliente, e onde há o desenvolvimentodehabilidadespsicomotoras.Dessaforma, poderá se obter comportamentos modificados e novas atitudes de saúde. A última categoria enquadrou artigos que abordam diferentes aspectos das “Políticas públicas”. Docentes da Universidade Federal de São Carlos(5) analisaram o desempenho do setor de hanseníase, a incidência de casos no município e a qualidade do atendimento, em um período de tempo em um município de Minas Gerais. No decorrer dos anos ficou claro um aumento do número de casos detectados e casos paucibacilares. Atualmente 100% dos pacientes que iniciam tratamento são avaliados para prevenção de incapacidades. O percentual de casos com incapacidades mais severas caiu e os casos de grau zero tiveram um aumento importante. Diante disto, foi possível afirmar que as políticas públicas voltadas para a hanseníase e implantadas no respectivo Estado, por meio da educação permanente dos profissionais, contribuíram na redução da exclusão social dos portadores de hanseníase, através do melhor acesso ao tratamento e qualidade de atendimento. Ainda sobre capacitação, Moreno, Enders e Simpson(1) , falam da importância desta para os profissionais de saúde e danecessidadedeserempermanentesostreinamentos.Eles demonstram em pesquisa a avaliação de médicos e enfermeiros sobre o treinamento de clínica em hanseníase, desenvolvido pelo Programa de Controle de Hanseníase estadual, onde a maioria dos profissionais avaliou positivamente os treinamentos e apenas uma pequena parcela dos profissionais relatou insegurança quanto ao diagnóstico da doença. NumestudorealizadoemmunicípiosdeSãoPaulo,sobre a organização dos serviços de saúde na eliminação da hanseníase, os autores25 mencionam que há falta de conhecimento sobre ações desenvolvidas por profissionais do próprio grupo na grande maioria dos serviços, e que as ações de educação em saúde para com os clientes não são sistematizadas e nem citadas pelos profissionais como prioridade. Na maior parte dos serviços os dados revelam diagnóstico tardio da hanseníase e sistema de informações com déficits e lacunas. Ao final do estudo, os autores ressaltam a necessidade de implementação da busca ativa e da organização de um fluxo de referência das ações de prevenção de incapacidades, para realização das ações preconizadas pelo Programa de Controle da Hanseníase. Pedrazzani(8) afirma que as ações primordiais de enfermagemnoProgramadeControledaHanseníase(PCH) são ações assistenciais, educativas, de vigilância epidemiológica e administrativa. O autor conclui que, os órgãos coordenadores do PCH e as instituições formadoras de profissionais da área da saúde devem rever e atualizar os conhecimentos sobre a hanseníase, adequando às ações de enfermagem junto aos serviços que atendem esta doença. De alguma forma sua recomendação foi aceita pela Associação Brasileira de Enfermagem – ABEn, conforme explica Lopes(26) no editorial da revista temática publicada em 2008 sobre hanseníase, reunindo experiências assistenciais exitosas, artigos de atualização e relatórios de pesquisas, permitindo a aproximação entre academia e serviços. CONSIDERAÇÕESFINAIS A bibliografia consultada permitiu caracterizar as intervenções de enfermagem na assistência ao portador de hanseníase sob a ótica dos instrumentos utilizados, em particular da consulta de enfermagem, identificando as demandas de assistência ligadas ao perfil clínico e epidemiológico e ao cotidiano do paciente hanseniano. Em relação às Políticas públicas, foi evidenciada a importância da capacitação das equipes de saúde para intervir no Programa de Controle da Hanseníase. Neste sentido, são mostradas experiências de sucesso no controle da doença com impacto sobre as taxas de detecção de casos novos e na transformação de seu perfil. Em seu conjunto, pode-se afirmar que, a qualificação das equipes de enfermagem para a assistência sistematizada do portador de hanseníase, passa pela compreensão da doença como potencialmente incapacitante e o reconhecimento desta característica como eixo central da assistência e do estabelecimento de políticas públicas apropriadas. Buscar ativamente casos, propiciando diagnóstico e tratamento precoce, permite a atuação da enfermagem na prevenção das incapacidades físicas. Prevenir as incapacidades físicas emhanseníasesignificaintervirsobreoestigmaqueenvolve a doença, dando ao paciente a possibilidade de romper o ciclo de perplexidade e medo de seu próprio mal. REFERÊNCIAS 1. Moreno CMC, Enders BC, Simpson CA. Avaliação das capacitações de hanseníase: opinião de médicos e
  5. 5. Rev Enferm UNISA 2009; 10(1): 34-8.38 enfermeiros das equipes de saúde da família. Rev Bras Enferm 2008; 61(esp): 671-75. 2. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Políticas da Saúde. Departamento de atenção básica. Área técnica de Dermatologia Sanitária. Guia para o Controle da Hanseníase. [online]. Brasília 2002. [acessado em 02 set. 2009]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/ bvs/publicacoes/guia_de_hanseniase.pdf 3. Duarte MTC, Ayres JA, Simonetti JP. Consulta de enfermagem ao portador de Hanseníase: proposta de um instrumento para aplicação do processo de enfermagem. Rev Bras Enferm 2008; 61(esp): 767-73. 4. Sá AMM, Paz EPA. O cotidiano de ser hanseniano: um estudo de enfermagem. Hansen Int 2007; 32(1): 49-55. 5. DiasRC,PedrazzaniES.Políticaspúblicasnahanseníase: contribuição na redução da exclusão social. Rev Bras Enferm 2008; 61(spe): 753-6. 6. Aquino DMC, Caldas AJM, Silva AAM, Costa JML. Perfil dos pacientes com hanseníase em área hiperendêmica da Amazônia do Maranhão, Brasil. Rev Soc Bras Med Trop 2003; 36(1): 57-64. 7. Pereira SVM, Bachion MM, Souza AGC, Vieira SMS. Avaliação da Hanseníase: relato de experiência de acadêmicos de enfermagem. Rev Bras Enferm 2008; 61(esp): 774-80. 8. Pedrazzani ES. Levantamento sobre as ações de enfermagem no Programa de controle da Hanseníase no estado de São Paulo. Rev Latino-am enfermagem. 1995; 3(1): 109-15. 9. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Políticas da Saúde. Departamento de atenção básica. Caderno de Atenção Básica. [online]. Brasília 2007. [acessado em 06 dez. 2008]. Disponível em: http:// portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/cad_at.pdf 10. Duarte MTC, Ayres JA, Simonetti JP. Consulta de enfermagem: estratégia de cuidado ao portador de hanseníaseematençãoprimária.TextoContextoEnferm 2009; 18(1): 100-7. 11. Vieira VB, Patine FS, Pascoal VDA, Brandão VZ. Sistematização da assistência de enfermagem em um ambulatório de hanseníase: estudo de caso. Arq Ciênc Saúde 2004; 11(2): 2-9. 12. Freitas CASL, Neto AVS, Neto FRGX, Albuquerque IMN, Cunha ICKO. Consulta de enfermagem ao portador de Hanseníase no Território da Estratégia da Saúde da Família: percepções de enfermeiro e pacientes. Rev Bras Enferm 2008; 61(esp): 757-63. 13. Júnior FJGS, Ferreira RD, Araújo OD, Camêlo SMA, Nery IS. Assistência de enfermagem ao portador de Hanseníase: abordagem transcultural. Rev Bras Enferm 2008; 61(esp): 713-7. 14. Nardi SMT, Pascoal VD, Zanetta DMT. Freqüência de avaliaçõeseseuimpactonaprevençãodasincapacidades físicas durante o tratamento dos pacientes com hanseníase. Hansen Int 2005; 30(2): 157-66. 15. Sobrinho RAS, Mathias TAF, Gomes EA, Lincoln PB. Avaliação do grau de incapacidade em hanseníase: uma estratégia para sensibilização e capacitação da equipe de enfermagem. Rev Latino-am enfermagem 2007; 15(6). 16. Corrêa CMJ, Ivo ML, Honer MR. Incapacidades em sujeitos com hanseníase em um centro de referência do centro-oeste brasileiro entre 2000-2002. Hansen Int 2006; 31(2): 21-8. 17. Gomes CCD, Pontes MAA, Gonçalves HS, Penna GO. Perfil clínico-epidemiológico dos pacientes diagnosticados com hanseníase em um centro de referência na região nordeste do Brasil. An Bras Dermatol 2005; 80: 283-8. 18. Galan NGA, Bonini AG, Arakaki FR, Guimarães GS, Beluci ML, Capo MHBB. Avaliação da prática do auto cuidado em hanseníase. 3º Simpósio Brasileiro de Hansenologia. Sociedade Brasileira de Hansenologia; 25-27 de outubro de 2007; Instituto Lauro de Souza Lima. São Paulo, SP. [acessado em 17 abr. 2009]. Disponível em: http://www.ilsl.br/revista/index.php/ hi/article/viewFile/115/99 19. McEwen M, Wills EM. Bases teóricas para Enfermagem. 2a. ed. Porto Alegre: Artmed, 2009. 20. Bub MBC, Medrano C, Silva CD, Wink S, Liss P, Santos EKA. A noção de cuidado de si mesmo e o conceito de autocuidado na enfermagem. Texto Contexto Enferm 2006; 15(spe): 152-7. 21. Santos I, Sarat CNF. Modalidades de aplicação da teoria do autocuidado de Orem em comunicações científicas de enfermagem brasileira. Rev Enferm 2008; 16(3): 313-8. 22. Sadala MLA. Autonomia/Mutualidade na assistência de enfermagem. Rev. Latino-am enfermagem 1996; 4(1): 111-7. 23. BorgesCC,JapurM.Sobrea(não)adesãoaotratamento: ampliando sentidos do autocuidado. Texto Contexto Enferm 2008; 17(1): 64-71. 24. Melles AM, Zago MMF. Análise da educação de clientes/ pacientes na literatura brasileira de enfermagem. Rev. Latino-am enfermagem 1999; 7(5): 85-94. 25. Helene LMF, Pedrazzani ES, Martins CL, Vieira CSCA, Pereira AJ. Organização de serviços de saúde na eliminação da hanseníase em municípios do estado de São Paulo. Rev Bras Enferm 2008; 61(esp): 744-52. 26. Lopes MGD. A coragem de fazer a diferença. Rev Bras Enferm 2008; 61(esp): 665.

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