Este documento é um formulário preenchido por um servidor público solicitando ajuda de custo e despesas de transporte de acordo com a legislação brasileira após mudança de domicílio. O formulário contém informações pessoais do servidor como nome, matrícula, cargo, endereço e dados bancários. Também especifica se o servidor solicita transporte de mobiliário, bagagem e dependente e pede anuência para utilizar transporte próprio.

1. DIRETORIA DE GESTÃO DE PESSOAS
Reitoria - SGAN 610, Bloco Módulos D,E,F,e G, Sala 201, 2º Andar
Brasília - DF - CEP: 70860-100
Telefone: (61) 2103-2146 – Fax: (61) 2103-2144
E-mail: cadastro.folha@etfbsb.edu.br; gestaodepessoas@etfbsb.edu.br
Site: http://www.ifb.edu.br
AJUDA DE CUSTO E DE TRANSPORTE
Dados do (a) Servidor (a):
Servidor (a) ________________________
________________ Matrícula SIAPE: _____________
Cargo: _________________________________________________ CPF: ___________________
Lotação/Exercício: __________________________ Carteira de Identidade: __________________
Cargo no IFB: ___________________________________________________________________
Órgão de Origem: ________________________________________________________________
Endereço Residencial na Origem:
Retângulo
Endereço Residencial Atual:
Retângulo
Dados Bancários:
Banco: ___________________ Agência: ________________ Conta Corrente: ________________
Da Ajuda de Custo:
Venho pelo presente requerer a Ajuda de Custo, prevista nos artigos 53 a 57 da Lei nº 8.112/90,
regulamentado pelo Decreto nº 4.004 de 08/11/2001 e Orientação Normativa SEGEP/MP nº 03, de
15 de fevereiro de 2013, tendo em vista a minha mudança de domicílio em decorrência de:
Redistribuição.
* Removido ex-officio.
* Nomeação para cargo em comissão ou função de confiança.
* Exoneração ex-offício de cargo em comissão ou função de confiança cuja nomeação tenha
exigido o seu deslocamento inicial, ainda que o presente pedido de deslocamento seja para
localidade distinta da de origem.
* Requisição.
Das Despesas de Transporte:
Venho pelo presente requerer o custeio de transporte previsto na Seção I, art. 6º da Orientação
Normativa SEGEP/MP nº 03, de 15 de fevereiro de 2013, conforme segue:
Transporte: Transporte de Mobiliário e Bagagem:
Sim * Sim *
Não * Não *
Tabela
Dependentes | Grau de parentesco
OBSERVAÇÃO: A DRGP/RIFB deverá juntar aos autos, para fins de comprovação cópia da tela
SIAPE > CDCODEPEND
Das Despesas de Transporte – [Anuência para Utilização de Condução Própria]:

2. DIRETORIA DE GESTÃO DE PESSOAS
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Venho pelo presente requerer ANUÊNCIA para utilização de condução própria no deslocamento,
conforme previsto na Seção I, art. 7º da Orientação Normativa SEGEP/MP nº 03, de 15 de fevereiro
de 2013.
_____________________, ______ de ____________ de ________
__________________________________________________
Assinatura/Identificação do (a) Requerente/Servidor (a)
Anuência da Administração Pública [autoridade competente]
* DEFIRO * INDEFIRO.
Justificativa:______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________
_____________________, ______ de ____________ de ________
__________________________________________________
Assinatura/Identificação Servidor (DRGP/RIFB)
_____________________, ______ de ____________ de ________
__________________________________________________
Assinatura/Identificação do (a) Requerente Servidor (a)
rodapé
Formulário – Ajuda de Custo – Pg.