1) O documento discute o envelhecimento populacional no Brasil e seus desafios para a saúde pública, com foco nas doenças crônicas e multimorbidades entre idosos. 2) É proposto um instrumento de avaliação multidimensional para melhor identificar problemas de saúde em idosos durante consultas médicas, incluindo visão, audição, mobilidade e riscos de quedas. 3) A abordagem busca preservar a autonomia e qualidade de vida dos idosos ao lidar com múltiplas

1. ► CAPÍTULO 89
Saúde do idoso
Cristina Padilha Lemos
Sergio Antonio Sirena
Aspectos-chave
► As projeções da composição populacional por grupos de idade
apontam para o envelhecimento demográfico brasileiro. Este
fenômeno determina um incremento na prevalência de doenças
crônicas e um desafio para as políticas sociais do país.
► O modelo de atenção aos idosos deve estruturar-se em abordagens
que encontrem respaldo no conhecimento científico e que sejam
ajustadas aos diversos ambientes de atuação dos profissionais da
saúde.
► As quedas em idosos são frequentes e também uma das maiores
ameaças à sua autonomia. O risco de quedas que resultam em
graves consequências, inclusive a morte, acompanha várias
síndromes geriátricas.
► A aplicação de um instrumento de avaliação multidimensional durante
a consulta médica em atenção primária à saúde (APS) aumenta a

2. eficácia diagnóstica para detecção dos problemas de saúde que mais
comumente afetam a qualidade de vida do idoso
► Os idosos com multimorbidades são heterogêneos em termos de
gravidade da doença, estado funcional, prognóstico e risco de
eventos adversos mesmo quando diagnosticado com condições que
tem os mesmos padrões. Essa condição está associada com muitas
consequências adversas, incluindo morte, incapacidade,
institucionalização, aumento do uso dos serviços de saúde, perda da
qualidade de vida e aumento dos níveis de efeitos adversos do
tratamento e intervenções.
A esperança é o futuro grávido de possibilidades que permite o
encantamento da espera.
(Heráclito)
Envelhecimento populacional e novas demandas em saúde
Os processos de transição demográfica e epidemiológica mantêm uma
correlação direta. O perfil de saúde da população modifica-se: em vez de
processos agudos, que teriam um desfecho rápido para cura ou óbito, tornam-se
predominantes as doenças crônicas e suas complicações, que implicam aumento
da utilização dos serviços de saúde.
A população idosa se diferencia por possuir uma série de características
próprias com relação ao processo saúde-doença. A incidência e a prevalência de
muitas doenças aumentam, e há um alto índice de patologias múltiplas e
crônicas. Essa multiplicidade de problemas médicos dificulta a atenção à saúde
ao idoso de várias formas: os sintomas podem resultar de interação mútua, um
processo pode mascarar o aparecimento de outro e o tratamento de um processo
pode interferir no outro. Tem igual relevância o fato positivo de que o manejo de
um processo pode ter um impacto positivo substancial sobre outras áreas,
especialmente na capacidade funcional do paciente. Certos problemas ou
condições, resultados de diferentes etiologias, são mais prevalentes, estão mais
relacionados com a idade e alteram a capacidade funcional do idoso de forma

3. mais incisiva. Os mais frequentemente encontrados são déficits sensoriais,
demência, incontinência, instabilidade e quedas, imobilidade, desnutrição,
iatrogenia medicamentosa, isolamento social e depressão. Acresce-se o fato de
que, como regra, as doenças se apresentam de forma atípica em um contexto de
problemas sociais e econômicos concorrentes.1 Os dados da Pesquisa Nacional
de Amostra Domiciliar do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística mostram
que 77,6% dos brasileiros de mais de 65 anos de idade relataram ser portadores
de doenças crônicas, um terço deles com mais de uma doença crônica.2 A análise
da carga de doença, medida em anos de vida perdidos ajustados por
incapacidade, demonstra que 14% dessa carga são por doenças infecciosas,
parasitárias e desnutrição; 10,2%, por causas externas; 8,8%; por condições
maternas e perinatais; e 66,3%, por doenças crônicas.
Avaliação do paciente idoso
Ainda não é conhecida inteiramente a relação entre as ações de promoção da
saúde e rastreamento de problemas comuns dos pacientes idosos com qualidade
de vida e longevidade. Ainda é necessário mais evidências sobre o quanto as
intervenções podem influenciar positivamente.
Apesar do grau de incerteza, há consenso de que os objetivos da promoção da
saúde e de prevenção de doenças nos pacientes idosos são a redução da
mortalidade prematura por doenças agudas ou crônicas, a manutenção da
independência funcional, a extensão da expectativa de vida ativa e a melhora na
qualidade de vida.
As ações de promoção e manutenção da saúde consistem na aplicação de
modalidades de rastreamento e ações terapêuticas com o objetivo de preservar a
saúde e a autonomia funcional do idoso. Entretanto, a maioria dos estudos de
rastreamento não está dirigida ao estudo da população de idosos e, por isso, há
certa escassez de dados com base em evidência para firmar recomendações. Em
função disso, o médico de família e comunidade deve fazer um balanço entre os
riscos e os benefícios na investigação de anormalidades em um teste de
rastreamento, bem como ter em mente que nesse grupo populacional algumas
dessas alterações se explicam pela própria fisiologia heterogênea do
envelhecimento.3
Um grupo de estudos4 definiu alguns princípios para a promoção e a proteção
da saúde dos idosos que podem servir de guia para a ação dos profissionais de

4. saúde:
● A velhice não é uma enfermidade, e sim uma etapa evolutiva da vida.
● A maioria das pessoas com mais de 60 anos estão em boas condições de
saúde, mas, ao envelhecer, perdem a capacidade de recuperar-se das
doenças de forma rápida ou completa e tornam-se suscetíveis a
incapacidades e à necessidade de ajuda para seu cuidado pessoal.
● É possível melhorar a capacidade funcional mediante reabilitação e
estímulo, ou evitando novos agravos à saúde.
● Do ponto de vista social e psicológico, os idosos são mais heterogêneos do
que os jovens.
● A promoção da saúde na velhice deveria dirigir-se para a preservação da
saúde mental e física, ao amparo social e, na mesma medida, à prevenção
de doenças e incapacidades.
● Muitas medidas que afetam a saúde dos idosos transcendem o setor saúde,
sendo necessárias ações intersetoriais.
Os objetivos tradicionais de prevenção costumam ser direcionados à redução
da morbimortalidade. Entretanto, no cuidado do idoso, as ações que visam à
redução das incapacidades e da dependência, com o objetivo de prevenir a
ruptura familiar e manter o idoso no seu domicílio, são fundamentais. Assim, o
propósito da manutenção da saúde não é apenas retardar ou prevenir doenças,
mas também otimizar a qualidade de vida, a satisfação em viver e manter a
independência e a produtividade.5,6
Existem evidências de que a aplicação de um instrumento de avaliação
multidimensional durante a consulta médica em APS aumenta a eficácia
diagnóstica para detecção dos problemas de saúde que mais comumente afetam a
qualidade de vida do idoso. Por meio de sua aplicação sistemática, foi possível
identificar maiores prevalências em todos os domínios pesquisados quando
comparadas com aquelas encontradas nos registros de prontuário tradicional.
Isso demonstra maior efetividade na detecção de indivíduos com maior
probabilidade de experenciar problemas não conhecidos, passíveis de
intervenção. A abordagem por meio de instrumento específico detectou
problemas e riscos à saúde frequentemente negligenciados, quando não
pesquisados de forma sistemática.
O instrumento de avaliação multidimensional do idoso (Figura 89.1) foi
desenvolvido para ser usado em ambulatório de APS, de forma complementar a

5. uma consulta médica e de maneira oportunística. A abordagem proposta resume-
se à checagem de um limitado número de funções-chave que podem estar
alteradas, mas que, com frequência, não são pesquisadas quando uma história e
um exame físico convencional são utilizados na avaliação de pacientes idosos.
São testes cuidadosamente selecionados destinados à avaliação da visão,
audição, função dos membros superiores e inferiores, função cognitiva, humor,
risco domiciliar para quedas, atividades da vida diária (AVDs) básica e
instrumentada, incontinência urinária, perda de peso e suporte social. São usadas
questões breves e tarefas simples de fácil observação, com a finalidade de obter
a informação necessária para um apropriado rastreamento, minimizando o tempo
gasto na sua aplicação. A abordagem poderá ser incorporada à rotina do
atendimento ambulatorial se certos procedimentos, relativamente improdutivos,
forem eliminados do exame clínico de rotina.7 O instrumento é breve e fácil para
uso em ambulatório. Também se mostrou válido e de confiança quando
comparado com avaliações geriátricas.8

6. ▲ Figura 89.1

7. Instrumento de avaliação multidimensional.
Fonte: Lachs e colaboradores7 e Moore e Siu.8
Os idosos, como grupo, respondem positivamente às medidas de prevenção e
são capazes de mudar seus hábitos de vida mesmo depois dos 75 anos.9
Considerando que, no Brasil, a expectativa de vida para quem chega aos 60 anos
é maior do que 20 anos,10 os idosos dispõem de uma quantidade considerável de
tempo para realizar as mudanças de hábitos de vida e ainda usufruir os
benefícios. Entretanto, a noção de que as ações preventivas devem ser para todos
e em qualquer idade pode ser nociva aos pacientes e dispendiosas aos serviços
de saúde. Em populações de rápido envelhecimento, como a do Brasil, é
necessário reavaliar a complexa e inquietante relação entre discriminação pela
idade, equidade, qualidade e extensão da vida.11
Critérios para a escolha das dimensões da avaliação
Os itens a serem avaliados levam em consideração a prevalência das disfunções,
a sua vulnerabilidade à intervenção, a relação com aspectos de prevenção dos
agravos mais frequentes e a capacidade de identificação de alguns problemas de
grande repercussão funcional, geralmente assintomáticos ou não registrados de
maneira sistemática, que repercutem na qualidade de vida do idoso.
Os domínios que serão pesquisados são os seguintes:
● Visão.
● Audição.
● Função dos membros superiores e inferiores.
● Estado mental.
● Risco de queda domiciliar.
● AVDs.
● Incontinência urinária.
● Estado nutricional.
● Suporte social.
Visão
O processo normal de envelhecimento está associado a uma diminuição da
acuidade visual devido a alterações fisiológicas das lentes oculares, a déficit de

8. campo visual e a doenças de retina. Mais de 90% dos idosos necessitam de
óculos. Dados da literatura apontam que, nos EUA, 16% da população entre 75 e
84 anos e 27% da com mais de 85 anos estão cegas ou incapazes de ler jornal
mesmo com lentes corretivas.12
Há evidência para incluir o teste de acuidade visual no exame do paciente
idoso (B).13 Dados de relatório preliminar da pesquisa “O Idoso do Rio Grande
do Sul: estudo multidimensional de suas condições de vida”14 revela que 24,02%
da população avaliam sua própria visão como péssima ou ruim. O rastreamento
pode identificar os idosos com déficit visual, e tratamentos efetivos estão
disponíveis para a maioria das causas encontradas. Mesmo que evidências
disponíveis não demonstrem a relação entre rastreamento de visão e desfechos
clínicos, a capacidade diagnóstica pode compor abordagens multifacetadas para
a melhora de qualidade de vida.
Para a avaliação desta função, os pacientes devem ser inquiridos sobre a
existência de dificuldade para ler, assistir à TV, dirigir ou desenvolver suas
atividades comuns da vida diária decorrentes da falta de visão. Esta pergunta
inicial é derivada de um dos mais confiáveis itens da Escala de Atividades de
Visão de Boston; o teste-reteste de confiabilidade é de 0,8, sendo o cartão de
Snellen o padrão-ouro.15 Aqueles que responderem afirmativamente terão sua
acuidade visual examinada com o uso, em separado para cada olho, a Tabela de
Snellen a aproximadamente 6 m para a visão distante ou um cartão portátil de
Rosenbaum. (Figura 89.2) A menor linha que ainda possa ser lida é anotada, e a
acuidade visual é expressa em frações: 20/20 indica acuidade normal, com
aumento do denominador quando a visão piora. O distúrbio mais grave pode ser
graduado de acordo com a distância na qual o paciente é capaz de contar dedos,
discernir movimentos da mão ou perceber luz. Este cartão é colocado a uma
distância de 35 cm do paciente, que deve usar lentes corretivas se for de seu uso
habitual. A visão deve ser testada em cada olho em separado e depois em
conjunto. Os pacientes que alcançam o nível de leitura até 20/40 são
considerados como sem disfunção.
Audição
Um terço dos idosos relata graus variados de deficiência auditiva. Presbiacusia,
perda progressiva da audição de alta frequência, é a causa mais comum de
deficiência auditiva. Entretanto, o déficit auditivo muitas vezes não é
reconhecido pelo paciente e pode não ser motivo de queixa.

9. Esta função pode se testada por meio do teste Whisper, já validado em relação
à audiometria.17 Neste teste, o examinador, fora do campo visual do paciente, a
uma distância de aproximadamente 33 cm, sussurra uma questão breve e
simples, por exemplo, “Qual é o seu nome?”, em cada ouvido.Se o paciente não
responder, deve ser examinado o conduto auditivo para afastar a possibilidade de
cerume. Não se identificando obstáculos nos condutos auditivos externos, deve-
se proceder à audiometria em ambulatório especializado.

11. ▲ Figura 89.2
Cartão de Rosembaum, usado para avaliação dos pacientes com
alteração de visão.
Fonte: Kasper e colaboradores.16
Função dos membros superiores
A limitação na movimentação dos ombros pode aparecer de forma insidiosa e,
por vezes, sem dor. Esta disfunção pode levar a dificuldades na execução de
tarefas como dirigir e vestir. Casos de longa evolução podem determinar
fraqueza muscular, diminuição da resistência, dor crônica, distúrbios do sono e
severas limitações nas AVDs nos casos mais graves. Para o teste da função
proximal dos membros superiores, solicita-se ao paciente para posicionar ambas
as mãos na parte posterior do pescoço, observando a presença de dor e limitação
durante a execução do teste.Se o paciente é capaz de tocar a nuca com as mãos,
provavelmente ele tem uma adequada função proximal dos membros superiores.
A capacidade de empunhar e exercer a função da pinça digital é essencial na
manutenção da capacidade de vestir, banhar e comer. A habilidade de pegar e
recolocar objetos leves, como colher, moeda, lápis, etc., sugere que o paciente
tenha a capacidade de escrever e manipular utensílios, estando livre de disfunção
distal dos membros superiores.
Função dos membros inferiores
Problemas de mobilidade e quedas são muito frequentes em idosos. Geralmente
resultam de uma associação de disfunções, que podem incluir desde problemas
de sensopercepção e déficit cognitivo até problemas próprios dos membros
inferiores. Quando o paciente tem história de queda, ele deve ser questionado
sobre a frequência, as circunstâncias e as particularidades da queda, com o
objetivo de esclarecer aspectos relacionados tanto ao meio quanto às disfunções
específicas. Esta função pode ser testada por meio do teste Timed up and go
(TUG) descrito mais adiante.
Nestes casos, é indicada avaliação neurológica completa e atenção para a
amplitude e presença de dor aos movimentos. Deve-se considerar a possibilidade
de fisioterapia.
Estado mental

12. Um indicador sensível de diminuição das funções cognitivas é a perda de
memória recente e de habilidade de cálculo.18 A avaliação da memória recente é
provavelmente o melhor teste, tendo em vista que a habilidade de cálculo pode
ser prejudicada pelo nível cultural e de educação formal dos pacientes. O teste de
memória recente tem origem em um dos itens do teste Folstein mini-mental.
Consiste em solicitar ao paciente que relembre o nome de três objetos
imediatamente e 3 minutos após serem citados. A incapacidade de relembrar os
três nomes deve levar à aplicação completa de teste para avaliação da função
cognitiva (razão de probabilidade: relembrar os três nomes = 0,06; relembrar
dois nomes = 0,5; lembrar menos de dois = 3,1)19 Pode-se aumentar a
sensibilidade do rastreamento com o uso associado do “Teste do Relógio”, que
consiste na reprodução do mostrador do relógio avaliando os seguintes erros:
hora errada, ausência de ponteiros, ausência, troca ou repetição dos números ou
recusa em fazer o teste.
As perdas funcionais e psicossociais que acompanham o envelhecimento
podem, em geral, resultar em depressão. A prevalência de depressão maior varia
entre 5 e 9% entre os adultos, e até 50% dos pacientes deprimidos não são
diagnosticados. Embora não se conheça a incidência precisa, depressão é um dos
transtornos mentais mais comuns no idoso.
A formulação da pergunta: “Você – frequentemente – se sente triste ou
desanimado?”, enfatizando a palavra “frequentemente” serve como introdução
para uma investigação mais detalhada (sensibilidade = 0,78; especificidade =
0,87).20 Este teste breve de rastreamento parece ser capaz de detectar a maioria
dos pacientes deprimidos e, em alguns casos, tem uma performance melhor do
que o instrumento original do qual foi derivado. Pacientes que respondem
afirmativamente serão testados com a escala de depressão geriátrica.21 Um
escore de cinco ou mais pontos sugere depressão de significância clínica. Para os
pacientes com suspeita de depressão, será necessária a investigação do uso de
álcool e medicações e diagnóstico diferencial para problemas de tireoide e
causas orgânicas para distúrbio do humor.
Risco de queda domiciliar
As condições do ambiente residencial podem aumentar o risco de quedas.
Alguns ensaios clínicos que incluíram idosos não institucionalizados e sem
problemas de cognição mostraram uma redução de quedas e traumas quando
riscos específicos foram alvo de intervenção. Escadas são particularmente

13. perigosas: diferenciação inadequada das bordas dos degraus, iluminação fraca e
diminuição da acuidade visual das pessoas idosas, todas contribuem para impor
dificuldades para o seu uso. Tapetes soltos, fios elétricos e cacos de ladrilhos no
chão podem também aumentar o risco de quedas. Para identificar riscos
potenciais, deve-se perguntar ao paciente sobre dificuldade com escadas,
presença de tapetes soltos e adequação da luminosidade interna e externa da
casa. É também importante inquirir sobre a presença de equipamento de
segurança, tal como corrimão no banheiro. Se qualquer uma dessas áreas tiver
problemas, deve ser feito um inventário completo sobre a segurança do
domicílio.
Atividades da vida diária
Incapacidade no desempenho das AVDs tem sido identificada como fator de
risco para quedas22 e institucionalização. O termo atividades diárias refere-se às
habilidades necessárias para a manutenção independente das funções básicas de
banho, alimentação, vestimenta, ir ao banheiro, locomover-se e caminhar. O
questionamento sobre a habilidade funcional deve ser posto em relação às
atividades recentes (p. ex., “Você se vestiu sozinho esta manhã?”). Nos casos em
que o paciente apresenta déficit cognitivo, as respostas devem ser confirmadas
com o acompanhante ou cuidador. Informação adicional pode ser obtida no
momento da consulta, simplesmente por observação do paciente. Essa
observação direta da performance física do paciente proporciona uma estimativa
acurada da capacidade funcional. Quando deficiências no desempenho das
atividades diárias são identificadas, o motivo e o tempo de aparecimento podem
ajudar na determinação da causa da disfunção e sua potencial reversibilidade.
Déficits agudos ou subagudos frequentemente são sintomas de doença e seu
tratamento ajudaria no restabelecimento da função. A avaliação dessas atividades
tem por objetivo identificar pessoas em risco para quedas ou com necessidade de
apoio ou suporte social. Identificando os indivíduos com dificuldades de
autocuidado (com atenção tanto aos aspectos de motivação quanto às limitações
físicas), devem-se promover intervenções apropriadas no âmbito de atendimento
médico, no ambiente doméstico e no convívio social.
Incontinência urinária
Embora até 30% dos idosos não institucionalizados apresentem incontinência
urinária, com frequência este problema não é identificado. Geralmente, os

14. pacientes não relatam incontinência, a menos que sejam perguntados. O
questionamento deve ser realizado de uma maneira direta e neutra por meio de
uma simples questão: “Você já perdeu urina ou sentiu-se molhado?” (83% de
concordância entre a resposta do paciente e uma avaliação urológica).23 A
frequência e a importância do evento deverão ser relacionadas à repercussão
emocional e social. Causas comuns reversíveis devem ser investigadas, como
delírio, restrição da mobilidade e retenção urinária, infecção e efeitos de
medicação.
Estado nutricional
A manutenção de uma adequada nutrição é essencial na prevenção de doenças e
declínio funcional. Desnutrição está claramente relacionada ao aumento de
morbidade, incluindo permanência hospitalar prolongada, readmissão mais
frequente, susceptibilidade a úlceras de pressão e aumento da mortalidade.
Quase todas as doenças sistêmicas ou procedimentos cirúrgicos recentes podem
provocar uma diminuição da ingesta e consequente perda de peso. Entretanto,
uma série de causas pode estar envolvida. Estima-se que metade da população
idosa institucionalizada é afetada por disfagia secundária a acidente vascular
cerebral (AVC), doença de Parkinson, efeitos colaterais de medicação,
xerostomia ou demência. Peso corporal é um sinal vital na avaliação da saúde do
idoso. Emagrecimento sugere que o paciente idoso não está bem, por problemas
médicos, sociais ou emocionais. O indicador do estado nutricional mais útil em
idosos é a variação de peso em relação ao basal ou a presença de anorexia. Uma
perda de peso de mais de 5% (+/- 2,3 kg) em 1 mês ou mais de 10% (+/- 4,5 kg)
em 6 meses é significativa.25 A aferição de peso deve ser feita regularmente a
cada consulta ou no máximo a cada 12 meses, já que muitas vezes o relato de
peso feito pelo paciente pode não ser acurado.
Suporte social
A identificação de cuidadores ativos ou em potencial revela a rede social de que
o paciente pode dispor em caso de incapacidades temporárias ou internações
hospitalares, bem como perda ou incapacidade de familiares próximos. Outra
medida preventiva é a identificação com nome, endereço e telefone da pessoa
que poderia tomar decisões sobre a saúde do paciente em caso de sua
impossibilidade diante de uma doença ou emergência incapacitante.

15. Quedas no idoso
Aproximadamente 30% dos idosos não institucionalizados caem a cada ano,24 e
a incidência anual de quedas atinge 50% em pacientes acima dos 80 anos.25 O
risco de quedas que resulta em graves consequências, inclusive a morte,
acompanha várias síndromes geriátricas. Sua etiologia é normalmente
multifatorial e, por vezes, difícil de definir de forma clara. Fatores que
contribuem para índices tão altos incluem mudanças posturais relacionadas à
idade, ao déficit visual, ao uso de medicações (particularmente anticolinérgicos,
sedativos e anti-hipertensivos) e a doenças que afetam a força muscular e a
coordenação motora. Mesmo sendo tão frequentes e representando uma das
maiores ameaças à autonomia do idoso, as quedas não recebem a atenção clínica
que deveriam. Isso ocorre porque os pacientes raramente mencionam o evento ao
seu médico se não houve lesão por ocasião da queda, e o profissional de saúde
não tem por hábito perguntar sobre a história pregressa de quedas ou o
profissional e o paciente erroneamente acreditam que cair é um processo
inevitável do envelhecimento. Mesmo quando resultam em algum agravo que
necessite tratamento, raramente as causas das quedas são investigadas de forma a
identificar possíveis causas evitáveis. A importância da prevenção de quedas é
enfatizada pelo estudo que evidenciou que 80% das mulheres idosas prefeririam
morrer a ter uma fratura de colo de fêmur que resultasse em internação em
instituição geriátrica.26 Entre os idosos que vivem na comunidade e sofreram
uma fratura de quadril, 25 a 75% não recuperam seu estado funcional pré-
fratura.27
Fatores de risco para quedas:
● História pregressa de queda.
● Fraqueza muscular em membros inferiores.
● Idade maior do que 80 anos.
● Gênero feminino.
● Déficit cognitivo.
● Problemas de equilíbrio.
● Uso de psicotróficos.
● Osteoartrose.
● História pregressa de AVC.
● Hipotensão ortostática.
● Queixas de tonturas.

16. ● Anemia.
Sabendo que idosos com risco para quedas recorrentes são passíveis de
intervenções efetivas,28 recomenda-se ao menos uma avaliação anual de quedas
nestes pacientes (Figura 89.3). É recomendada a investigação do número de
quedas ocorrido, eventos que a ocasionaram e as circunstâncias do ambiente no
momento da sua ocorrência. Fatores com potencial de produzir quedas devem
ser investigados. Isto inclui uma avaliação da prescrição e estudo da
possibilidade de medicações alternativas de menor risco, exame da visão,
marcha, equilíbrio, força e flexibilidade dos membros inferiores e revisão de
outros problemas de saúde que podem influenciar. Programas de exercícios de
força e equilíbrio, como o Tai Chi, podem reduzir seu risco de cair em 10 a
17%.29

18. ▲ Figura 89.3
Algoritmo de prevenção de quedas.
Fonte: Guideline for the prevention of falls in older persons.28
FC, frequência cardíaca.
As condições do ambiente residencial também podem aumentar o risco de
quedas. Alguns ensaios clínicos que incluíram idosos não institucionalizados e
sem problemas de cognição mostraram uma redução de quedas e traumas
quando riscos específicos foram alvo de intervenção.30,31 Para identificar riscos
potenciais, deve-se perguntar ao paciente sobre dificuldade com escadas,
presença de tapetes soltos e adequação da luminosidade interna e externa da
casa. É também importante inquirir sobre a presença de equipamentos de
segurança, como corrimão no banheiro. Se qualquer uma dessas áreas tiver
problemas, deve ser feito um inventário completo sobre a segurança do
domicílio para planejar as modificações ou adaptações necessárias. Mais
informações sobre o conceito de “casa segura” estão disponíveis em
www.casasegura.arq.br.
No exame físico, uma manobra chamada teste TUG, no qual o paciente é
instruído a levantar-se da posição sentada, caminhar 10 passos ou 3 metros,
virar-se e retornar à cadeira para sentar novamente, mostrou-se válido para
avaliar a função dos membros inferiores, bem como o equilíbrio durante a
marcha. Se o paciente levar mais do que 30 segundos para completar a manobra,
apresentar instabilidade postural ou déficit na marcha, isso sugere aumento no
risco de quedas.32 Avaliação da mobilidade pode também predizer incapacidade
futura. Uma pontuação composta da performance baseada no tempo para
caminhar 2,4 metros, levantar-se de uma cadeira cinco vezes e testes de
equilíbrio foi capaz de predizer incapacidade em um corte de idosos não
dependentes com 71 anos de idade ou mais. Em um seguimento de 4 anos, houve
um risco quatro a cinco vezes maior de incapacidade comparando os grupos com
maior e menor pontuação.33 Outra maneira para avaliar mobilidade é o tempo
necessário para caminhar por um corredor de 400 metros. Em um estudo de
seguimento com 2.300 pacientes entre 70 e 79 anos, os tempos para percorrer tal
distância foram relacionados com mortalidade, doença cardiovascular incidente
e limitações de mobilidade.34 A mortalidade foi três vezes maior para aqueles no
quartil inferior (tempo > 6 minutos) comparado com aqueles no quartil superior
(tempo < 5 minutos) (HR 3,23, IC 2,11-4,94).

19. Doença crônica no idoso
O envelhecimento é associado com declínio da expectativa de saúde e a
concorrência de doenças é comum entre as pessoas idosas. Um dos muitos
perigos é que frequentemente as doenças interagem entre si em detrimento do
paciente: a interação doença-doença.
A doença crônica no idoso segue geralmente três trajetórias (Figura 89.4).
Cada trajetória corresponde a diferente ritmo e identificação de prioridades do
cuidado.
▲ Figura 89.4
Trajetória das doenças crônicas.
● Evidente declínio em curto período de tempo. Muitos pacientes com
doença maligna (como câncer) se mantêm funcionante e confortável por
considerável período. No entanto, quando a doença piora, o estado do
paciente geralmente declina rápido nas semanas e dias que antecedem à
morte.
● Longo período de limitações com exacerbações e morte súbita. É típico
de problemas de saúde com falência dos órgãos, e os pacientes nesta
categoria vivem frequentemente por um longo período de tempo, tendo
apenas pequenas limitações no exercício da vida diária. De tempo em
tempo, algum estresse fisiológico sobrecarrega as reservas do corpo,

20. levando à piora de sintomas. Os pacientes geralmente não sobrevivem a
mais de um episódio de estresse fisiológico e morrem por complicações ou
exacerbação da doença. O cuidado em casa, planejado e com a mobilização
dos recursos necessários, é a melhor opção para esses casos.
● Prolongada decadência. É típica de demência (Alzheimer), sequelas de
AVC e fragilidade. Aqueles que escapam de câncer e da falência de
sistemas ou órgãos são os que morrem em idades bem avançadas com
outras falências ou de fragilidade generalizada de múltiplos sistemas. O
cuidado institucional ou um serviço de suporte em casa com dispositivos
como cadeira de rodas, oxigênio, alimentação são os melhores para essa
trajetória do cuidado até a morte.
Abordagem do idoso com múltiplas morbidades na
atenção primária
Na pessoa idosa, as doenças crônicas se apresentam de forma não específica,
raramente com um sintoma único ou um sinal que indique o órgão com a
patologia como no jovem, sendo, de fato, muitas vezes, déficits funcionais.
Perda de apetite, não ingestão de água ou novas quedas, confusão, letargia,
tontura ou incontinência pode ser a primeira ou o único sintoma de doenças que
no jovem se apresentam com sintomas clássicos, como, por exemplo,
pneumonia, infarto do miocárdio, embolia pulmonar, alcoolismo ou mixedema.
Na atenção primária, o manejo das condições clínicas é o primeiro foco,
embora o idoso com múltiplas morbidades transite entre muitos níveis de
cuidado e de uma variedade de provedores de cuidado.
Para assegurar o tratamento da população de idosos com declínio em sua
saúde e consequente aumento do uso dos serviços de saúde, o cuidado deve
mudar de foco. Uma avaliação compreensiva é geralmente requerida para
identificar e tratar as causas subjacentes no manejo do indivíduo com numerosas
doenças. Embora a síndrome geriátrica tenha muitas causas, identificando e
tratando uma ou algumas poderá resultar em sensível melhora do estado
funcional do idoso (Figura 89.5).

22. ▲ Figura 89.5
Abordagem para avaliação e manejo do paciente idoso com múltiplas
morbidades.
Fonte: Guiding Principles for the Care of Older Adults with Multimorbidity: an Approach for
Clinicians.35
Dica
► Considerar o quadro em toda a sua complexidade, a fim de
estabelecer opções de abordagem.
Para estar alinhado com a realidade clínica da múltipla morbidade, o foco do
cuidado deverá ser: paciente orientado, focado em maximizar as metas, objetivos
de saúde, individualizando os riscos de sua condição e de suas prioridades:
● Identificação das morbidades envolvidas.
● Quadros ocultos ou mal diagnosticados.
● Avaliação de dependência com possibilidade de reabilitação.
● Existência de polifarmácia.
● Interação entre fármacos e doenças.
● Consequências nutricionais.
● Risco iminente de complicações.
● Risco remoto de complicações.
Processo centrado no paciente
O cuidado deve ser centrado no paciente, orientado para os seus objetivos, de
acordo com seus riscos, condições e prioridades. Deixar de ser orientado pela
doença, mas pela identificação das doenças e outros possíveis fatores que
impeçam o alcance dos seus objetivos. Calculando e comunicando os prováveis
efeitos de alternativas de tratamentos e mantendo o paciente informado e
dividindo decisões, sempre que possível.
É importante ouvir o paciente, conhecer suas preferências e a tomar as
decisões de acordo com as preferências do paciente. A avaliação destes aspectos
é individual.

23. A determinação de um paciente em aderir a medicações, mudar padrões
alimentares, realizar atividades físicas ou tomar outras decisões médicas, bem
como de estilo de vida são manifestações do seu desejo, vontade e capacidade
para atingir um determinado objetivo ou resultado. Por isso, deve ser avaliada
qual é a preocupação, ou seja, o que incomoda o paciente:
● Sintomas.
● Hábitos de vida.
● Dor.
● Dispneia.
● Claudicação.
● Tontura.
● Prognóstico.
● Sobrevida.
● Qualidade de vida.
● Funcionalidade.
Uso de evidências para a tomada de decisões
Devido à alta prevalência e ao impacto das múltiplas morbidades entre idosos,
intervenções baseadas em evidências direcionadas a esses problemas são
importantes para maximizar tanto a quantidade quanto a qualidade de vida para
idosos. A interação entre tratamentos ou intervenções, bem como as interações
entre tratamento ou intervenções para uma condição ou coexistentes condições
podem ser fatores decisivos na tomada de decisões.
Na abordagem e no manejo clínico do idoso com múltiplas morbidades, em
vez de confiar somente em dados limitados aos estudos com base em evidências,
é necessário considerar os múltiplos problemas de cada indivíduo. A escolha da
abordagem deve refletir as preferências e metas do paciente (no contexto da
combinação de suas de doenças e condição), o prognóstico e os múltiplos fatores
dos problemas e síndromes geriátricas e a viabilidade de cada decisão e
implementação do manejo.
Prognóstico versus intervenção
É importante a avaliação do risco, dos benefícios, da sobrecarga e do que não é
conhecido na abordagem e no tratamento do idoso com múltiplas morbidades. O
estado funcional e fisiológico varia muito entre a população de idosos, e essa

24. heterogeneidade significa que decisões e tratamentos, prevenção e terapia devem
ser consideradas em bases individuais.
A idade por si não pode ser o único determinante para muitas intervenções, e
todo tratamento e proposta de medidas deve ter como principal meta preservar
funções e melhorar a qualidade de vida, averiguando resultados e evitando
medidas não apropriadas e que não tragam benefícios ao cuidado.
Questões importantes a serem consideradas:
● Condições com mais de um tratamento razoável possível:
■ Diferentes consequências potenciais para toda a vida.
■ Tratamentos com risco elevado ou benefício duvidoso.
■ A informação precisa ser oferecida de forma adequada.
■ A adição de um determinado medicamento vale a pena?
■ A realização de uma determinada intervenção vale a pena?
■ O tempo de sobrevida justifica uma intervenção?
▬ Uso da estatina.
▬ Controle de hemoglobina glicada.
▬ Controle estrito da pressão arterial.
▬ Colonoscopia.
▬ Antígeno prostático específico.
▬ Quimioterapia.
Avaliação de quais são as prioridades ou necessidades mais
imediatas
● Tratamento de um processo infeccioso superposto.
● Controle de descompensações/sintomas.
● Insuficiência cardíaca descompensada.
● Doença pulmonar obstrutiva crônica.
● Asma.
● Diabetes descompensado.
● Exacerbações de osteoartrite.
Local e equipe para a abordagem

25. Independente do médico designado para cuidar das primeiras decisões, cuidar do
idoso com multimorbidades requer um cuidado coordenado de uma equipe
multidisciplinar montada para as necessidades de cada paciente. Critérios são
necessários para a escolha de profissionais mais adequados para o apropriado e
eficiente cuidado. Conceitualmente, a avaliação compreensiva do idoso envolve
diversas etapas a serem consideradas. Cada uma delas é essencial na proposta de
sucesso em maximizar a saúde e os benefícios funcionais do idoso:
● Acolhimento.
● Discussão do caso entre a equipe, incluindo paciente, familiar e/ou
cuidador.
● Discussão com o paciente e/ou o cuidador ou familiar do plano de
tratamento.
● Implementação do plano de cuidado.
● Monitorização da resposta ao plano de tratamento.
● Revisão do plano de tratamento.
A fragilidade entre as pessoas idosas demanda particular atenção em prover
um local confortável e seguro para a avaliação. A temperatura, a existência ou
não de ruídos no ambiente, do consultório, da enfermaria, no domicílio do idoso,
a acessibilidade da cadeira ou da maca/cama devem ser consideradas devido à
dificuldade de audição, à diminuição da força, à disfunção autonômica refletida
na ocorrência de hipotermia ou hipertermia comum entre os idosos. A
privacidade e a escolha do melhor local para a avaliação são importantes:
Internação? Domicílio? Hospital-dia? Lar de longa permanência?
Tratamento das comorbidades: complexidade versus
viabilidade clínica
O cuidado do idoso com múltiplas morbidades inclui não só o tratamento e
intervenções para suas condições, como também a identificação e a prevenção
do avanço da doença. A abordagem deve ser flexível e a estratégia compreensiva
na prestação do cuidado de saúde para esta população. Não é específica para a
doença, e o manejo de uma única doença é uma barreira para a aplicação do
cuidado, que quanto mais complexo, menor adesão ao tratamento:
● Medicações.
● Dosagem.

26. ● Número de tomadas.
● Custo.
● O paciente recorda menos de 50% de uma discussão.
● Déficit cognitivo.
● Conflito com desejo do profissional de saúde.
Otimização das terapias e do plano de cuidado
● Avaliação por múltiplos especialistas.
● Risco de fragmentação do cuidado.
● Comunicação entre profissionais.
● Gestão de caso.
● Evitação de medicamentos ou intervenções que provoquem danos.
● Suspensão do que for desnecessário.
● Busca de intervenções que melhorem a qualidade de vida.
● Consideração de que o processo é dinâmico, podendo mudar as
expectativas, as condições e os objetivos.
CONCLUSÃO
Múltiplas patologias acarretam múltiplos riscos aos pacientes idosos, e o
principal perigo é que os diferentes problemas médicos interagem entre si em
detrimento do paciente – a interação doença, doença, doença.
Na atenção primária, o manejo das condições clínicas é o primeiro foco,
embora o idoso com múltiplas morbidades transite entre muitos níveis de
cuidado e de uma variedade de provedores de cuidado.
Quanto mais frágil e descompensado o paciente e que não tiver uma rápida
atenção e cuidado, maiores serão as perdas funcionais que poderão se tornar
permanentes, independente da detecção posterior e tratamento.
Na atenção primária, a organização da atenção, do cuidado à saúde do idoso,
importa que os atores envolvidos ofertem um cuidado a esse grupo populacional
que além do diagnóstico e tratamento de doenças, contemple adicionalmente
ações preventivas e curativas, de modo a garantir a integralidade do cuidado,
promovendo:
● Prevenção das doenças.
● Diagnóstico correto e plano de tratamento.

27. ● Maximização da efetividade clínica das intervenções.
● Eliminação da duplicidade de esforços e atividades.
● Consideração do custo-benefício de estratégias diagnósticas e terapêuticas.
● Maximização da eficiência do cuidado e da manutenção dos padrões
apropriados de qualidade.
● Investimento na melhora contínua dos resultados do processo e do processo
em si.
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