O documento discute segurança do paciente no uso e administração de medicamentos. Apresenta dados sobre erros de medicação e seus impactos na saúde e custos. Destaca que erros de prescrição, dispensação e administração são comuns e que 50% dos eventos adversos são evitáveis. Revisa estratégias para melhorar a segurança do paciente, como revisão de processos, notificação de eventos, protocolos e cultura organizacional focada no sistema, não nos indivíduos.
O documento discute erros de medicação cometidos por enfermeiros, especialmente em pediatria. Apresenta estatísticas sobre a frequência desses erros e suas consequências. Também descreve causas comuns de erros, medidas para preveni-los, e punições possíveis. Finalmente, enfatiza a necessidade de melhorar o conhecimento técnico dos enfermeiros para reduzir erros de medicação em crianças.
O documento discute a segurança do paciente em pediatria, apresentando: 1) os objetivos de conceituar segurança do paciente e discutir o cuidado centrado no paciente; 2) a relevância do tema para a pediatria, onde erros ainda afetam 1/3 das crianças hospitalizadas; 3) as 6 metas de segurança do paciente estabelecidas pela OMS.
O documento discute estudos relevantes sobre erros de medicação e suas consequências. Estudos na década de 1990 mostraram que erros de medicação causaram entre 3,7% a 6,5% dos eventos adversos em hospitais e aumentaram os custos médicos. Um estudo de 1999 estimou que erros médicos causam entre 44.000 a 98.000 mortes por ano nos EUA, sendo erros de medicação responsáveis por mais de 7.000 dessas mortes.
O documento discute boas práticas na administração segura de medicamentos, incluindo a importância da identificação correta do paciente, do medicamento, da dose e da via de administração para evitar erros. Também enfatiza a necessidade de prescrições médicas legíveis e o uso de tecnologias como prescrição eletrônica e código de barras para reduzir riscos.
O documento discute a investigação de eventos adversos infecciosos em serviços de saúde, abordando princípios e fundamentos, o fluxo para notificação de surtos de interesse nacional, e as etapas gerais do processo de investigação, incluindo medidas de prevenção e controle de surtos.
O documento discute os erros de administração de medicamentos em hospitais brasileiros, como falta de controle eletrônico dos processos e armazenamento inadequado de medicamentos. Defende que a orientação farmacêutica aos pacientes pode reduzir intoxicações e efeitos adversos de medicamentos.
Este estudo descreve o perfil epidemiológico dos agravos relacionados ao trabalho notificados no estado do Rio Grande do Norte entre 2007-2009. Foram analisados dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação, revelando que 40,1% dos municípios notificaram casos, sendo os mais comuns acidentes biológicos (53,7%) e acidentes graves (38,4%). A maioria dos acidentados eram homens (53,7%) entre 25-44 anos (62,1%), com ensino médio (25,9
O documento discute erros de medicação cometidos por enfermeiros, especialmente em pediatria. Apresenta estatísticas sobre a frequência desses erros e suas consequências. Também descreve causas comuns de erros, medidas para preveni-los, e punições possíveis. Finalmente, enfatiza a necessidade de melhorar o conhecimento técnico dos enfermeiros para reduzir erros de medicação em crianças.
O documento discute a segurança do paciente em pediatria, apresentando: 1) os objetivos de conceituar segurança do paciente e discutir o cuidado centrado no paciente; 2) a relevância do tema para a pediatria, onde erros ainda afetam 1/3 das crianças hospitalizadas; 3) as 6 metas de segurança do paciente estabelecidas pela OMS.
O documento discute estudos relevantes sobre erros de medicação e suas consequências. Estudos na década de 1990 mostraram que erros de medicação causaram entre 3,7% a 6,5% dos eventos adversos em hospitais e aumentaram os custos médicos. Um estudo de 1999 estimou que erros médicos causam entre 44.000 a 98.000 mortes por ano nos EUA, sendo erros de medicação responsáveis por mais de 7.000 dessas mortes.
O documento discute boas práticas na administração segura de medicamentos, incluindo a importância da identificação correta do paciente, do medicamento, da dose e da via de administração para evitar erros. Também enfatiza a necessidade de prescrições médicas legíveis e o uso de tecnologias como prescrição eletrônica e código de barras para reduzir riscos.
O documento discute a investigação de eventos adversos infecciosos em serviços de saúde, abordando princípios e fundamentos, o fluxo para notificação de surtos de interesse nacional, e as etapas gerais do processo de investigação, incluindo medidas de prevenção e controle de surtos.
O documento discute os erros de administração de medicamentos em hospitais brasileiros, como falta de controle eletrônico dos processos e armazenamento inadequado de medicamentos. Defende que a orientação farmacêutica aos pacientes pode reduzir intoxicações e efeitos adversos de medicamentos.
Este estudo descreve o perfil epidemiológico dos agravos relacionados ao trabalho notificados no estado do Rio Grande do Norte entre 2007-2009. Foram analisados dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação, revelando que 40,1% dos municípios notificaram casos, sendo os mais comuns acidentes biológicos (53,7%) e acidentes graves (38,4%). A maioria dos acidentados eram homens (53,7%) entre 25-44 anos (62,1%), com ensino médio (25,9
O documento discute a qualidade do cuidado à saúde e indicadores de segurança do paciente. Aborda conceitos-chave como eficiência, efetividade, equidade, centralidade no paciente e segurança. Também apresenta estudos sobre eventos adversos que afetam a segurança do paciente e estratégias para seu enfrentamento, como a mudança de cultura, soluções de segurança e a criação de programas nacionais.
Medicação sem danos: o terceiro desafio global da OMSProqualis
Aula preparada para apresentação de webinar Proqualis Medicação sem danos : o terceiro desafio global da OMS, preparado por Mario Borges Rosa - presidente do Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos (ISMP-Brasil) em 27 de junho de 2017
O documento descreve um estudo sobre os conhecimentos e práticas de homens em relação à prevenção do câncer de próstata. Os resultados mostraram que 51,5% dos homens pesquisados desconheciam o câncer de próstata, e que 57,6% procuravam os serviços de saúde regularmente, mas 33,4% se sentiam constrangidos com o exame de toque retal.
O documento discute a administração de medicamentos em hospitais, os tipos de erros na medicação e suas causas. Ele enfatiza que erros na medicação são eventos comuns que podem causar danos aos pacientes, e que as causas geralmente estão relacionadas a falhas no sistema e na comunicação, não apenas a erros individuais. A abordagem deve ser encontrar formas de prevenir erros, e não culpabilizar profissionais.
O documento discute a administração de medicamentos em hospitais, os tipos de erros na medicação e a importância de se ter uma visão ampla do sistema de medicação. Aponta que erros podem ocorrer em diferentes etapas do processo, desde a prescrição até a administração, e que é necessário mudar a cultura para que os erros sejam vistos como oportunidades de melhoria do sistema, em vez de punição aos profissionais.
O documento discute o procedimento da dupla-checagem na área da saúde, que consiste na conferência de um procedimento por dois profissionais ou pelo mesmo profissional duas vezes para minimizar erros. A dupla-checagem é recomendada para prescrições medicamentosas e outros processos críticos para maximizar a segurança do paciente.
O documento descreve o currículo de um curso de enfermagem, listando as disciplinas dos primeiros quatro anos do curso e as áreas de atuação de um enfermeiro. Também fornece detalhes sobre a carreira de contabilidade, como duração do curso, habilitação, salário médio e algumas das universidades onde o curso é oferecido.
Assistencia de enfermagem saude mulher 1. campinas 2023.pptxgizaraposo
O documento discute a história e legislação do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher no Brasil, as diretrizes da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher e as ações de prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer de colo do útero, incluindo vacinação contra HPV e rastreamento por meio de exames preventivos.
Este estudo avaliou indicadores de prescrição e dispensação de medicamentos na farmácia municipal de Feliz/RS, analisando 2.744 prescrições. Foi verificado que 77,3% dos medicamentos foram prescritos pelo nome genérico e 89,8% pertenciam à lista de medicamentos essenciais do município. No entanto, apenas 79,5% dos medicamentos prescritos foram efetivamente dispensados. Além disso, prescrições de ambos os setores (público e privado) apresentaram informações incompletas, colocando em risco
O documento discute a importância dos medicamentos para aumentar a qualidade e expectativa de vida, mas também os riscos relacionados ao seu uso inadequado. Ele apresenta estratégias para promover a segurança do paciente no processo de medicação, como a dupla checagem e protocolos para medicamentos de alto risco.
O documento discute a importância dos medicamentos para a saúde e qualidade de vida das pessoas, além de possíveis problemas relacionados ao seu uso. São apresentados protocolos e estratégias para promover a segurança do paciente no processo de medicação.
1. O documento discute o conceito de prevenção quaternária, que se refere a evitar danos desnecessários causados por intervenções médicas.
2. A prevenção quaternária visa prevenir sobrediagnósticos, excesso de exames e tratamentos desnecessários que podem causar mais mal do que bem.
3. Alguns exemplos de situações em que se aplica a prevenção quaternária são rastreamentos excessivos, solicitação desnecessária de exames e medicalização inadequada de fatores de risco.
Este relatório apresenta os resultados de uma pesquisa realizada em 15 cidades brasileiras para diagnosticar a influência da indústria farmacêutica sobre profissionais de saúde e gestores de unidades básicas de saúde do SUS. A pesquisa aplicou questionários com 505 médicos, 187 dispensadores de medicamentos e 13 gestores para identificar recursos de promoção de medicamentos, fontes de informação médica e fatores que influenciam a padronização, aquisição e prescrição de remédios. Os achados fornecem subsídi
Versão em português do "Curso online: Introdução à investigação sobre segurança do paciente/doente" da Organização Mundial da Saúde (OMS) que abordou, em oito módulos, os elementos básicos da segurança do paciente.
A terceira sessão, de título "Medir o dano", realizada no dia 15 de março de 2012, foi proferida pelo médico, MPH, PhD, Walter Mendes, colaborador do Proqualis, Professor do Departamento de Administração e Planejamento da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Ensp/Fiocruz/MS, Rio de Janeiro, Brasil.
As aulas foram traduzidas e adaptadas sob a liderança do portal Proqualis em um esforço conjunto com a Escola de Saúde Pública da Fiocruz (ENSP-Fiocruz), a Escola de Saúde Pública de Portugal e o E-Portuguese.
Eventos Adversos a Medicamentos-aula (1).pptanaadreis
O documento descreve a história da segurança no uso de medicamentos e do desenvolvimento da farmacovigilância ao longo dos séculos. Resume os principais eventos que levaram à criação de sistemas de monitoramento de eventos adversos a medicamentos, como as mortes causadas por erros de medicação no século XIX e a epidemia de malformações causadas pela talidomida na década de 1960. Também apresenta as definições-chave de eventos adversos, reações adversas e erros de medicação no contexto da farmacovigilância.
Anais da 20ª Semana Racine - Congresso de FarmáciaInstituto Racine
O documento apresenta resumos de trabalhos acadêmicos apresentados no 20o Congresso de Farmácia em São Paulo entre 1o e 3 de Julho de 2010. Os resumos discutem vários tópicos relacionados à assistência farmacêutica no Brasil, incluindo a avaliação do nível de informação de pacientes sobre medicamentos prescritos, a importância da atuação de farmacêuticos na atenção básica à saúde, e o uso de critérios para analisar prescrições médicas na unidade de terapia intensiva.
Eventos Adversos a Medicamentos_parte II com animação 02 (1).pptMarthaAraujo8
O documento discute eventos adversos a medicamentos, classificando erros de medicação de acordo com tipo, gravidade e causas. Apresenta a cadeia de falhas que podem levar a erros e discute como erros podem ocorrer em todas as etapas do ciclo do medicamento, desde a prescrição até a administração. Enfatiza a importância da educação dos profissionais de saúde e da gestão do risco para prevenir erros de medicação.
O documento descreve o Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados do Brasil, que permite o monitoramento eletrônico da prescrição, dispensação e consumo de medicamentos controlados. O sistema revelou diferentes padrões de uso entre estados e identificou os maiores prescritores e dispensadores individuais para direcionar ações regulatórias. A agência internacional de fiscalização de drogas elogiou os esforços do Brasil para combater o abuso de substâncias controladas.
O documento descreve o Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados do Brasil, que permite o monitoramento eletrônico da prescrição, dispensação e consumo de medicamentos controlados. O sistema revelou diferentes padrões de uso entre estados e identificou os maiores prescritores e dispensadores individuais para direcionar ações regulatórias. A agência internacional de fiscalização de drogas elogiou os esforços do Brasil para combater o abuso de substâncias controladas.
Concepção, gravidez, parto e pós-parto: perspectivas feministas e interseccionais
Livro integra a coleção Temas em Saúde Coletiva
A mais recente publicação do Instituto de SP traça a evolução da política de saúde voltada para as mulheres e pessoas que engravidam no Brasil ao longo dos últimos cinquenta anos.
A publicação se inicia com uma análise aprofundada de dois conceitos fundamentais: gênero e interseccionalidade. Ao abordar questões de saúde da mulher, considera-se o contexto social no qual a mulher está inserida, levando em conta sua classe, raça e gênero. Um dos pontos centrais deste livro é a transformação na assistência ao parto, influenciada significativamente pelos movimentos sociais, que desde a década de 1980 denunciam o uso irracional de tecnologia na assistência.
Essas iniciativas se integraram ao movimento emergente de avaliação tecnológica em saúde e medicina baseada em evidências, resultando em estudos substanciais que impulsionaram mudanças significativas, muitas das quais são discutidas nesta edição. Esta edição tem como objetivo fomentar o debate na área da saúde, contribuindo para a formação de profissionais para o SUS e auxiliando na formulação de políticas públicas por meio de uma discussão abrangente de conceitos e tendências do campo da Saúde Coletiva.
Esta edição amplia a compreensão das diversas facetas envolvidas na garantia de assistência durante o período reprodutivo, promovendo uma abordagem livre de preconceitos, discriminação e opressão, pautada principalmente nos direitos humanos.
Dois capítulos se destacam: ‘“A pulseirinha do papai”: heteronormatividade na assistência à saúde materna prestada a casais de mulheres em São Paulo’, e ‘Políticas Públicas de Gestação, Práticas e Experiências Discursivas de Gravidez Trans masculina’.
Parabéns às autoras e organizadoras!
Prof. Marcus Renato de Carvalho
www.agostodourado.com
Mais conteúdo relacionado
Semelhante a Seguranca-na-prescricao-uso-e-Administracao-de-Medicamentos.ppt
O documento discute a qualidade do cuidado à saúde e indicadores de segurança do paciente. Aborda conceitos-chave como eficiência, efetividade, equidade, centralidade no paciente e segurança. Também apresenta estudos sobre eventos adversos que afetam a segurança do paciente e estratégias para seu enfrentamento, como a mudança de cultura, soluções de segurança e a criação de programas nacionais.
Medicação sem danos: o terceiro desafio global da OMSProqualis
Aula preparada para apresentação de webinar Proqualis Medicação sem danos : o terceiro desafio global da OMS, preparado por Mario Borges Rosa - presidente do Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamentos (ISMP-Brasil) em 27 de junho de 2017
O documento descreve um estudo sobre os conhecimentos e práticas de homens em relação à prevenção do câncer de próstata. Os resultados mostraram que 51,5% dos homens pesquisados desconheciam o câncer de próstata, e que 57,6% procuravam os serviços de saúde regularmente, mas 33,4% se sentiam constrangidos com o exame de toque retal.
O documento discute a administração de medicamentos em hospitais, os tipos de erros na medicação e suas causas. Ele enfatiza que erros na medicação são eventos comuns que podem causar danos aos pacientes, e que as causas geralmente estão relacionadas a falhas no sistema e na comunicação, não apenas a erros individuais. A abordagem deve ser encontrar formas de prevenir erros, e não culpabilizar profissionais.
O documento discute a administração de medicamentos em hospitais, os tipos de erros na medicação e a importância de se ter uma visão ampla do sistema de medicação. Aponta que erros podem ocorrer em diferentes etapas do processo, desde a prescrição até a administração, e que é necessário mudar a cultura para que os erros sejam vistos como oportunidades de melhoria do sistema, em vez de punição aos profissionais.
O documento discute o procedimento da dupla-checagem na área da saúde, que consiste na conferência de um procedimento por dois profissionais ou pelo mesmo profissional duas vezes para minimizar erros. A dupla-checagem é recomendada para prescrições medicamentosas e outros processos críticos para maximizar a segurança do paciente.
O documento descreve o currículo de um curso de enfermagem, listando as disciplinas dos primeiros quatro anos do curso e as áreas de atuação de um enfermeiro. Também fornece detalhes sobre a carreira de contabilidade, como duração do curso, habilitação, salário médio e algumas das universidades onde o curso é oferecido.
Assistencia de enfermagem saude mulher 1. campinas 2023.pptxgizaraposo
O documento discute a história e legislação do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher no Brasil, as diretrizes da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher e as ações de prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer de colo do útero, incluindo vacinação contra HPV e rastreamento por meio de exames preventivos.
Este estudo avaliou indicadores de prescrição e dispensação de medicamentos na farmácia municipal de Feliz/RS, analisando 2.744 prescrições. Foi verificado que 77,3% dos medicamentos foram prescritos pelo nome genérico e 89,8% pertenciam à lista de medicamentos essenciais do município. No entanto, apenas 79,5% dos medicamentos prescritos foram efetivamente dispensados. Além disso, prescrições de ambos os setores (público e privado) apresentaram informações incompletas, colocando em risco
O documento discute a importância dos medicamentos para aumentar a qualidade e expectativa de vida, mas também os riscos relacionados ao seu uso inadequado. Ele apresenta estratégias para promover a segurança do paciente no processo de medicação, como a dupla checagem e protocolos para medicamentos de alto risco.
O documento discute a importância dos medicamentos para a saúde e qualidade de vida das pessoas, além de possíveis problemas relacionados ao seu uso. São apresentados protocolos e estratégias para promover a segurança do paciente no processo de medicação.
1. O documento discute o conceito de prevenção quaternária, que se refere a evitar danos desnecessários causados por intervenções médicas.
2. A prevenção quaternária visa prevenir sobrediagnósticos, excesso de exames e tratamentos desnecessários que podem causar mais mal do que bem.
3. Alguns exemplos de situações em que se aplica a prevenção quaternária são rastreamentos excessivos, solicitação desnecessária de exames e medicalização inadequada de fatores de risco.
Este relatório apresenta os resultados de uma pesquisa realizada em 15 cidades brasileiras para diagnosticar a influência da indústria farmacêutica sobre profissionais de saúde e gestores de unidades básicas de saúde do SUS. A pesquisa aplicou questionários com 505 médicos, 187 dispensadores de medicamentos e 13 gestores para identificar recursos de promoção de medicamentos, fontes de informação médica e fatores que influenciam a padronização, aquisição e prescrição de remédios. Os achados fornecem subsídi
Versão em português do "Curso online: Introdução à investigação sobre segurança do paciente/doente" da Organização Mundial da Saúde (OMS) que abordou, em oito módulos, os elementos básicos da segurança do paciente.
A terceira sessão, de título "Medir o dano", realizada no dia 15 de março de 2012, foi proferida pelo médico, MPH, PhD, Walter Mendes, colaborador do Proqualis, Professor do Departamento de Administração e Planejamento da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Ensp/Fiocruz/MS, Rio de Janeiro, Brasil.
As aulas foram traduzidas e adaptadas sob a liderança do portal Proqualis em um esforço conjunto com a Escola de Saúde Pública da Fiocruz (ENSP-Fiocruz), a Escola de Saúde Pública de Portugal e o E-Portuguese.
Eventos Adversos a Medicamentos-aula (1).pptanaadreis
O documento descreve a história da segurança no uso de medicamentos e do desenvolvimento da farmacovigilância ao longo dos séculos. Resume os principais eventos que levaram à criação de sistemas de monitoramento de eventos adversos a medicamentos, como as mortes causadas por erros de medicação no século XIX e a epidemia de malformações causadas pela talidomida na década de 1960. Também apresenta as definições-chave de eventos adversos, reações adversas e erros de medicação no contexto da farmacovigilância.
Anais da 20ª Semana Racine - Congresso de FarmáciaInstituto Racine
O documento apresenta resumos de trabalhos acadêmicos apresentados no 20o Congresso de Farmácia em São Paulo entre 1o e 3 de Julho de 2010. Os resumos discutem vários tópicos relacionados à assistência farmacêutica no Brasil, incluindo a avaliação do nível de informação de pacientes sobre medicamentos prescritos, a importância da atuação de farmacêuticos na atenção básica à saúde, e o uso de critérios para analisar prescrições médicas na unidade de terapia intensiva.
Eventos Adversos a Medicamentos_parte II com animação 02 (1).pptMarthaAraujo8
O documento discute eventos adversos a medicamentos, classificando erros de medicação de acordo com tipo, gravidade e causas. Apresenta a cadeia de falhas que podem levar a erros e discute como erros podem ocorrer em todas as etapas do ciclo do medicamento, desde a prescrição até a administração. Enfatiza a importância da educação dos profissionais de saúde e da gestão do risco para prevenir erros de medicação.
O documento descreve o Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados do Brasil, que permite o monitoramento eletrônico da prescrição, dispensação e consumo de medicamentos controlados. O sistema revelou diferentes padrões de uso entre estados e identificou os maiores prescritores e dispensadores individuais para direcionar ações regulatórias. A agência internacional de fiscalização de drogas elogiou os esforços do Brasil para combater o abuso de substâncias controladas.
O documento descreve o Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados do Brasil, que permite o monitoramento eletrônico da prescrição, dispensação e consumo de medicamentos controlados. O sistema revelou diferentes padrões de uso entre estados e identificou os maiores prescritores e dispensadores individuais para direcionar ações regulatórias. A agência internacional de fiscalização de drogas elogiou os esforços do Brasil para combater o abuso de substâncias controladas.
Semelhante a Seguranca-na-prescricao-uso-e-Administracao-de-Medicamentos.ppt (20)
Concepção, gravidez, parto e pós-parto: perspectivas feministas e interseccionais
Livro integra a coleção Temas em Saúde Coletiva
A mais recente publicação do Instituto de SP traça a evolução da política de saúde voltada para as mulheres e pessoas que engravidam no Brasil ao longo dos últimos cinquenta anos.
A publicação se inicia com uma análise aprofundada de dois conceitos fundamentais: gênero e interseccionalidade. Ao abordar questões de saúde da mulher, considera-se o contexto social no qual a mulher está inserida, levando em conta sua classe, raça e gênero. Um dos pontos centrais deste livro é a transformação na assistência ao parto, influenciada significativamente pelos movimentos sociais, que desde a década de 1980 denunciam o uso irracional de tecnologia na assistência.
Essas iniciativas se integraram ao movimento emergente de avaliação tecnológica em saúde e medicina baseada em evidências, resultando em estudos substanciais que impulsionaram mudanças significativas, muitas das quais são discutidas nesta edição. Esta edição tem como objetivo fomentar o debate na área da saúde, contribuindo para a formação de profissionais para o SUS e auxiliando na formulação de políticas públicas por meio de uma discussão abrangente de conceitos e tendências do campo da Saúde Coletiva.
Esta edição amplia a compreensão das diversas facetas envolvidas na garantia de assistência durante o período reprodutivo, promovendo uma abordagem livre de preconceitos, discriminação e opressão, pautada principalmente nos direitos humanos.
Dois capítulos se destacam: ‘“A pulseirinha do papai”: heteronormatividade na assistência à saúde materna prestada a casais de mulheres em São Paulo’, e ‘Políticas Públicas de Gestação, Práticas e Experiências Discursivas de Gravidez Trans masculina’.
Parabéns às autoras e organizadoras!
Prof. Marcus Renato de Carvalho
www.agostodourado.com
1. Segurança do Paciente
Segurança na prescrição, uso e Administração de
Medicamentos
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Enfª Ma. Janaina Trevizan Andreotti Dantas
2. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
PROQUALIS
Criado em 2009
Produção e divulgação informações
sobre qualidade e segurança do paciente
Está vinculado a FIOCRUZ e MS
3. “Errar é humano: construindo um sistema de
saúde mais seguro”
EA provocaram a morte de 44.000 a 98.000/ano
nos EUA
(KONH; CORRIGAN; DONALDSON, 1999)
Eventos Adversos (EA) – incidentes que
provocam danos
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009)
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
4. Estudo 58 hospitais (5 países latino
– americanos)
Prevalência EA 10,5%
(ARANAZ-ANDRÉS et al., 2011) Fonte: google/imagens
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
5. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Clinical Advisory Board, 2005
6. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
30% dos EA associados a óbito
(WILSON et al., 2012)
50% a 60% dos EA são evitáveis
(ARANAZ-ANDRÉS et al., 2011; GALLOTTI, 2004; MENDES et al., 2009;
PORTO et al., 2010; WILSON et al., 2012)
7. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Em 2008, o custo estimado para o tratamento de
danos aos pacientes nos Estados Unidos foi de
US$ 17,1 bilhões
(VAN DEN BOS et al., 2011)
Apesar de ser uma estratégia bastante polêmica, o não
ressarcimento aos serviços de saúde dos procedimentos relacionados a
eventos evitáveis vem sendo adotado nos Estados Unidos.
(MILSTEIN, 2009)
8. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Brasil - o valor médio pago aos pacientes
vítimas de EA é 200,5% superior aos pacientes
sem EA
(PORTO et al., 2010)
9. pacientes internados nos EUA estão sujeitos a um erro de
medicação por dia
No mínimo 400 mil EA evitáveis por ano
(ASPDEN et.al, 2007)
Estima-se que os erros com medicação provoquem mais de
7000 mortes/ano nos EUA
(PHILLIPS DP; CHISTENFELD N; GLYNN LM, 1998)
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Erros de Medicação
10. processo complexo que envolve várias etapas
Tipos de erros envolvidos no processo:
Erros de prescrição;
Erros de dispensação;
Erros de administração;
Erros de monitoramento das reações.
(AMERICAN SOCIETY OF HOSPITALS PHARMACISTS, 2003)
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Medicação
11. 39% no ato da prescrição;
12% na transcrição do pedido médico;
11% na dispensação;
38% na administração dos medicamentos
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Erros de Medicação
12. HU dos EUA
321 relatórios de erros de medicação
72,5% erros de prescrição
14,6% erros de administração
6,6% erros de dispensação
6,3% erros de transcrição
(WINTERSTEIN, 2004)
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
EUA (2 anos)
1010 erros de medicação notificados
30% erros de prescrição
24% erros de dispensação
41% erros de administração
(MILLER et al, 2007)
13. BRASIL Minas Gerais
7174 medicamentos potencialmente perigosos
Identificados em 4026 prescrições ( 456) pacientes
erros de 44,5% na média (3,3 erros por prescrição)
erros de concentração
omissão da forma terapêutica e via de administração
Prescrição pouco legível
Taxa de infusão duvidosa
(ROSA et al, 2009)
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
17. Principais fatores envolvidos nos erros de medicação:
Excesso de trabalho;
Falta de atenção durante os processos;
Falhas na comunicação;
Falta de informação sobre o paciente;
Dificuldade de acesso a informações sobre o medicamento;
Fatores ambientais;
Fatores Individuais.
(NICHOLS et al, 2008; ROUGHEAD; SEMPLE, 2009)
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
18. Segurança do paciente no Mundo e no Brasil
2004 - OMS Aliança Mundial para Segurança do Paciente
2013 – Portaria MS nº 529, 1º de abril de 2013 – instituiu o Programa
Nacional de Segurança do Paciente
2013 – RDC ANVISA nº 36, 25 de julho de 2013 – institui ações para
segurança do paciente em serviços de saúde.
Núcleos de Segurança do Paciente nos serviços de saúde
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
19. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
Pró Ativa
Reativa
20. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
Pró Ativa
Reativa
21. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
1. Pró Ativa – Revisão dos processos de trabalho
22. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
Farm. Luiz Carlos C. de Moura Jr
23. Porque as falhas acontecem? ...
errar é humano ...
fazemos atividades de alta
complexidade ...
trabalhamos em ambientes
potencialmente fatais ...
nos desafiamos ...
a assistência a saúde é vista
como arte e não como ciência
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
24.
25. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco - Medicamentos
1. Revisão dos processos de trabalho
Prescrição Médica
Dispensação
Preparo e Administração
26. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Prescrição Médica
Prescrições legíveis
Completas (paciente, data, medicamento, dose,
forma farmacêutica, instruções de uso correto e
CRM do prescritor)
O prescritor deve considerar: idade, peso,
alergias....uso de outras drogas...
Nome genérico
Evitar abreviaturas
Evitar decimais (0,5g escrever 500mg)
27. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Prescrição Médica
Expressar peso, volume e unidades
Enfatizar diferenças ( Dopamina x DOBUtamina)
Evitar prescrição verbal
Avaliar a possibilidade de prescrição eletrônica
Proporcionar informações sobre o tratamento aos
pacientes
28. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Dispensação
Armazenar em locais diferentes medicamentos que
possam causar erros
Organizado
Conferência de estoque periódica
Manter prescrição junta ao processo
Rótulos com lembretes
Avaliar a informatização na conferência final
29. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Preparo e Administração
(última barreira de prevenção)
Principais erros desta etapa
Medicamento incorretamente formulado (reconstituição ou
diluição incorreta, associação de medicações
incompatíveis)
Armazenamento inadequado
Falha na Técnica asséptica
Identificação Incorreta
Escolha inapropriada de dispositivos de infusão
Via diferente da prescrita
Local errado
Velocidade de infusão incorreta....
30. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Preparo e Administração
Normas padronizadas
9 certos
Adotar dupla checagem
Treinamento
Local adequado para preparo (sem fatores de
distração)
Armazenar adequadamente e rotular
adequadamente
Realizar o preparo imediatamente antes da infusão
31. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Preparo e Administração
Disponibilizar aos profissionais informações
farmacológicas
Ter habilidade na mensuração de cálculos
Padronizar bombas de infusão
Levar a medicação em bandejas evitando misturar
drogas de diferentes pacientes
Fazer identificação positiva do paciente
Realizar o registro de Enfermagem imediatamente
após a administração do medicamento
32. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
2. Avaliação externa
Acreditação Hospitalar
Inspeção Sanitária
33. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
3. Metas e Campanhas Internacionais
36. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
4. Instituir Cultura de Segurança
Foco no SISTEMA e não
nos INDIVÍDUOS
37. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
5. Protocolo e Diretrizes Clínicas
38. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
Pró Ativa
Reativa
39. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
Reativa
Notificação e investigação:
Eventos Adversos Graves (principalmente os que levaram
a óbito)
Dos Never Events
Dos Near Miss (quase erro)
40. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
Reativa
Notificação e investigação:
Dos Never Events
Cirurgia em local errado
retenção não intencional de corpo estranho pós cirurgia
perda de amostra biológica insubstituível (biópsia)
úlcera por pressão estagio III e IV....
41. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Gerenciamento de Risco
Reativa
Notificação e investigação:
Eventos Adversos (os que levaram a óbito)
Dos Never Events
Dos Near Miss (quase erro)
42. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Coleta de dados e compartilhamento das informações
Estabelecimento de padrões
Investigação das falhas no padrão de cuidados
Foco no SISTEMA e não
nos INDIVÍDUOS
44. Processo de Investigação
Análise de Causa Raiz
Reunir informações e evidências
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
45. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Fatores Contribuintes
Paciente (existência de co morbidades...)
Individuais da equipe (sobrecarga de trabalho...)
Tarefas (diretrizes desatualizadas...)
Comunicação (comandos verbais ambíguos...)
Educação e Treinamento (Não dispõe de treinamento...)
Equipamentos e Recursos (Falta...)
Condições de trabalho (disponibilidade, obsoletos...)
Organização e Estratégia (contratos terceirização...)
47. Processo de Investigação
Determinar causas e eventos relevantes
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Ferramenta dos cinco Por quês??
Demora cesariana e a criança nasceu complicações → anestesista demorou
para chegar → pode-se chegar a vários fatores como: número reduzido de
profissionais, falha na comunicação...
48. Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul
Fator Contribuinte Relevante - Plano de Ação / Melhoria
Método PFEA ( Planeje, Faça, Estude e Aja)
PDSA ( Plan, Do, Study end Act)
49. A mente que se abre a uma nova ideia jamais voltará
ao seu tamanho original.
Albert Einstein(1879-1955)
Obrigada
janainaandreotti@gmail.com
Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul