Relatorio conclusivo CBTU

CPAAT/STU-REC
RELATÓRIO TÉCNICO
- R T -
01 / 18-03-2020
ANÁLISE DO ACIDENTE ENVOLVENDO OS
TUEs 27 E 30 NA ESTAÇÃO DE IPIRANGA NA
VIA 02 NO DIA 18/02/2020

ANÁLISE DO ACIDENTE ENVOLVENDO
OS TUEs 27 E 30 NA ESTAÇÃO DE
IPIRANGA NA VIA 02 NO DIA 18/02/2020
- R T -
NÚMERO
RT.2020.01.00
DATA
18/03/2020
SUMÁRIO
CONTROLE DE MODIFICAÇÕES 2
CONTROLE DE DESTINATÁRIO 2
DOCUMENTOS ANEXOS 2
1. INTRODUÇÃO 3
2. OBJETIVOS 3
2.1 GERAL 3
2.2 ESPECÍFICOS 3
3. METODOLOGIA 4
4. RESULTADOS DA ANÁLISE 4
4.1 DESCRIÇÃO DO ACIDENTE 4
4.2 OBSERVAÇÃO AOS PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS 5
4.2.1 Uso de velocidade restrita 5
4.2.2 Acesso à cabine 8
4.3 SISTEMA DE SINALIZAÇÃO 10
4.4 TEMPO DE REAÇÃO DA MAQUINISTA 14
4.5 ANÁLISE DA FRENAGEM E VELOCIDADE DA COLISÃO 16
4.6 DANOS MATERIAIS 20
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS 21
5.1 CONCLUSÃO 21
5.2 DIFICULDADES ENCONTRADAS 21
5.3 RECOMENDAÇÕES 22
1

- R T -
NÚMERO
RT.2020.01.00
DATA
18/03/2020
CONTROLE DE MODIFICAÇÕES
Revisão Data Modificação Autor
00 18/03/2020 Emissão inicial Equipe CPAAT
CONTROLE DE DESTINATÁRIO
De Para
CPAAT STU - RECIFE
DOCUMENTOS ANEXOS
Listagem Nome do documento
01 RDO Maquinista do TUE 30
02 RDO Maquinista de carona no TUE 30
03 RDO Maquinista do TUE 27
04 RDO Controlador da Console de Tráfego Centro com respectivos anexos
05 Filmagens do sistema de CFTV
06 Filmagens do TUE 30
07 Dados do ATC do TUE 30
08 Dados do TELOC do TUE 30
09 Dados do playback do sistema de sinalização
10 Gravações de comunicação entre maquinistas e CCO
11 POP 073 - Acesso à cabine dos TUEs e VLTs
12 POP 057 - Condução de trens na operação comercial
13 Projeto da Estação Ipiranga (G.00.055)
14 Relatório Técnico sobre danos aos trens 27 e 30 após colisão
15
Dados da atividade 300 do dia 14/03/2019 acerca dos testes sobre as
condições de visibilidade no trecho e frenagem
16 Dados do ATC do TUE 27
2

- R T -
NÚMERO
RT.2020.01.00
DATA
18/03/2020
17 Resposta ao MEMO 08/CPAAT/20 (COELO)
18 Resposta ao MEMO 09/CPAAT/20 (COELO)
1. INTRODUÇÃO
Dentre os transtornos normalmente causados por um acidente metroferroviário, podem-se destacar
o elevado tempo de restabelecimento do sistema, a possibilidade de haver usuários feridos ou a
descida de usuários para a via (exposição a acidentes por choque elétrico e atropelamento) e a
repercussão negativa da CBTU/STU-REC na mídia. Assim, é de responsabilidade da Comissão
Permanente de Análise de Acidente de Tráfego (CPAAT), conforme a resolução da
Superintendência de Recife de número 36 de 2020, apurar os acidentes envolvendo veículos
ferroviários da CBTU, para analisar as causas e eventos relacionados, controlar e registrar os fatos,
no intuito da melhoria dos processos operacionais e de manutenção.
Com isso, diante dos transtornos causados, com diversos usuários feridos, o acidente - colisão
entre os TUEs 27, o qual estava parado na plataforma da via 2 da Estação Ipiranga, e 30 - ocorrido
no dia 18 de fevereiro de 2020, às 05:33, precisa ser bem analisado, uma vez que os danos
materiais, pessoais e financeiros resultantes foram altos. A CPAAT, portanto, elaborou este
relatório no sentido de identificar os prováveis fatores que levaram ao acidente e apresentar
sugestões que possibilitem a melhoria dos processos operacionais e de manutenção, no sentido de
mitigar acidentes futuros, cuja origem seja semelhante à causa identificada.
2. OBJETIVOS
2.1 GERAL
Analisar as informações e relatos acerca dos fatores que levaram à ocorrência do acidente
envolvendo os TUEs 27 e 30 na plataforma da via 2 da Estação Ipiranga, identificar os prováveis
fatores que levaram ao acontecimento do evento e apresentar recomendações que proporcionem às
áreas interessadas dados para melhoria do processo, de modo a evitar a ocorrência de novos
acidentes pelas mesmas causas.
2.2 ESPECÍFICOS
● Levantar todas as informações disponíveis sobre o acidente, com a avaliação do local do
acidente, análise dos equipamentos avariados, análise das imagens disponíveis e consulta
aos relatos dos envolvidos e das áreas afetadas;
● Avaliar e apresentar todos os fatores que poderiam ter contribuído para a ocorrência;
● Recomendar ações para prevenir novas ocorrências motivadas pelas causas deste acidente.
3

- R T -
NÚMERO
RT.2020.01.00
DATA
18/03/2020
3. METODOLOGIA
O estudo foi desenvolvido a partir de diversas frentes de levantamento. Primeiro, foi realizada a
inspeção no local do acidente, pouco depois da ocorrência, com registros fotográficos, e a
obtenção das imagens do circuito de CFTV. Em seguida, realizou-se a análise técnica das
informações de ATC e TELOC do TUE 30, bem como as imagens da câmera da cabine e frontal
do TUE, e as informações de playback do sistema de sinalização. Por fim, também foram
consultados os relatos das pessoas envolvidas. É importante destacar que toda a análise se
restringiu ao trecho do acidente, entre as estações Mangueira e Ipiranga.
Com isso, identificaram-se os prováveis fatores para ocorrência do acidente, sendo assim possível
propor ajustes dos procedimentos verificados como pontos a melhorar e sugestões de mudanças
em processos, de forma que se mitigue a possibilidade de ocorrências futuras similares.
4. RESULTADOS DA ANÁLISE
4.1 DESCRIÇÃO DO ACIDENTE
Utilizando como referência o horário apresentado nas imagens das câmeras do CFTV das Estações
de Mangueira e Ipiranga, conforme Documento Anexo 05, obteve-se que, por volta das 05:27 do
dia 18 de fevereiro de 2020, o TUE.27 parte da estação Mangueira (MAG) e seguiu viagem até o
alinhamento e parada na IPI.
Às 05:31, o TUE 30 chega à plataforma 2 da Estação MAG. Neste mesmo momento, o TUE 27
ainda se encontra na plataforma 2 da Estação IPI. O TUE 27 estava parado por estar sem rota
alinhada, conforme o playback no Documento Anexo 09, e com código de via restritivo, conforme
os dados do ATC do TUE 27 no Documento Anexo 16, e, portanto, o maquinista estava
aguardando a liberação pelo CCO para seguir viagem com velocidade restrita.
Às 05:32, o TUE 30 parte de MAG com rota alinhada e sinaleiro aberto, conforme o Documento
Anexo 09. Em determinado ponto do percurso, recebe código restrito de 17 km/h, conforme os
dados do ATC do TUE 30 no Documento Anexo 08. Posteriormente, a chave de velocidade
restrita é acionada manualmente e deliberadamente pela maquinista do TUE 30, já que não houve
contato com o CCO. Assim, com esse acionamento, é permitido que o trem alcance até a
velocidade de 40.km/h.
Como o TUE 27 ainda se encontrava na plataforma 2 de IPI, às 05:33, ocorre a colisão do TUE 30
com a traseira do TUE 27. Pelas imagens do circuito de CFTV, conforme o Documento Anexo 05,
4

- R T -
NÚMERO
RT.2020.01.00
DATA
18/03/2020
não se percebe uma redução considerável da velocidade do TUE 30, embora, após a curva no
trecho da via entre MAG e IPI, haja mais de 100 metros de distância possibilitando a visão da
estação.
Com isso, os pontos analisados foram os seguintes: observação aos procedimentos operacionais,
em especial o de condução de TUE e o de acesso à cabine (já que havia uma outra maquinista na
cabine do TUE 30); sistema de sinalização; o tempo de reação da maquinista; a taxa de frenagem
do TUE e a velocidade da colisão, a qual resultou nos danos materiais e pessoais aos passageiros
dos dois TUEs.
4.2 OBSERVAÇÃO AOS PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS
4.2.1 Uso de velocidade restrita
O Procedimento Operacional Padrão (POP) 057, nomeado de “Condução de Trens na Operação
Comercial”, em sua revisão 02, conforme Documento Anexo 12, traz os processos que devem ser
adotados durante a condução de TUE e VLT pelos maquinistas. Em especial, há de se observar o
item 5.2, que traz os procedimentos a serem adotados em caso de obtenção de código restritivo de
velocidade (no caso da Linha Centro, em especial os códigos 0 km/h e 17 km/h). Dessa forma, o
POP traz que, caso o sistema obtenha um desses códigos de via, “o condutor deverá informar
imediatamente a indicação de código restritivo ao CCO”, para que o operador possa instruir como
o maquinista deve proceder, seja, por exemplo, adotando um modo de velocidade restrita (máxima
de 40 km/h) ou de manobra (máxima de 17 km/h) e o trecho em que deve seguir no respectivo
modo.
Assim, observa-se que, através do playback no Documento Anexo 09, havia uma falsa ocupação
no CDV 118, o qual fica no trecho entre IPI e a estação Afogados (AFO), e que impedia a abertura
do sinaleiro para o TUE 27, que estava na plataforma 2 da Estação IPI, além de fornecer um
código de via restrito de 17 km/h, conforme os dados do ATC do TUE 27 no Documento Anexo
16. Com isso, conforme o relato do maquinista do TUE 27 no Documento Anexo 03 e a gravação
da comunicação no Documento Anexo 10, ele entrou em contato com o CCO para solicitar a
autorização de partida e, enquanto não recebia a liberação, ficou com o TUE parado na plataforma,
agindo exatamente conforme o procedimento.
Já para o TUE 30, observa-se, através do playback no Documento Anexo 09, que o sinaleiro estava
aberto e o TUE estava com código de velocidade na plataforma 2 da Estação MAG, conforme os
dados do ATC do TUE 30 no Documento Anexo 07, o que autorizou a partida em direção a
estação Ipiranga. Além disso, de acordo com esses dados do ATC, durante o deslocamento do
TUE 30 pelo trecho de via entre MAG e IPI, o TUE recebeu um código restrito de 17 km/h. No
5

- R T -
NÚMERO
RT.2020.01.00
DATA
18/03/2020
entanto, após cerca de 10 segundos, conforme os dados do ATC e as Figuras 01 e 02, foi realizada
a mudança de operação para o modo de velocidade restrita, que permite atingir até 40 km/h. Essa
mudança foi realizada pela maquinista do TUE 30 sem a solicitação ao CCO, descumprindo o que
rege o POP 057.
Além disso, trinta segundos após o acionamento da velocidade restrita, percebe-se que a
maquinista do TUE 30 fez um movimento em direção ao botão de manobra, necessário para
confirmar o uso da velocidade restrita, conforme a Figura 03, o qual, de acordo com o ATC,
permaneceu ativado até o momento da colisão.
Figura 01 - Momento em que a maquinista do TUE 30 aciona a velocidade restrita (aos 38:42 de vídeo).
Percebe-se que no ATC informava o código de 17km/h no canto superior esquerdo da tela.
6

- R T -
NÚMERO
RT.2020.01.00
DATA
18/03/2020
Figura 02 - Momento em que a maquinista do TUE 30 aciona a velocidade restrita (aos 38:45 de vídeo).
Percebe-se que no ATC passou a informar a velocidade restrita de 40 km/h (valor que fica piscando
indicando o by-pass) no canto superior esquerdo da tela.
Figura 03 - Momento em que a maquinista do TUE 30 possivelmente aciona o botão de manobra para
confirmação do uso da velocidade restrita (aos 39:16 de vídeo).
7

- R T -
NÚMERO
RT.2020.01.00
DATA
18/03/2020
4.2.2 Acesso à cabine
O Procedimento Operacional Padrão (POP) 073, nomeado de “Acesso à Cabine dos TUEs e
VLTs”, em sua revisão 08, conforme Documento Anexo 11, traz os processos que devem ser
adotados para acesso às cabines de TUE e VLT. Em especial, há de se observar que o item 5.4 traz
que as pessoas ao acessarem a cabine “não poderão distrair a atenção do maquinista nem interferir
na condução do veículo”.
Todavia, percebe-se que, conforme as Figuras 04 e 05, antes do acionamento da velocidade
restrita, e as Figuras 06 e 07, após esse by-pass, a maquinista que conduzia o TUE.30 e a
maquinista de carona ficaram conversando, de forma que, em vários momentos, a maquinista do
TUE 30 virava a cabeça e gesticulava bastante, o que pode ter reduzido a plena atenção na
condução do trem.
Figura 04 - Maquinista do TUE 30 gesticulando (instante 37:54 do vídeo), indicando que conversava.
Percebe-se que o TUE estava com código de 35 km/h.
8

- R T -
NÚMERO
RT.2020.01.00
DATA
18/03/2020
Figura 05 - Maquinista do TUE 30 virando a cabeça de lado (instante 38:19 do vídeo), indicando que
conversava. Percebe-se que o TUE estava com código de 35 km/h.
Figura 06 - Maquinista do TUE 30 virando a cabeça de lado e gesticulando (instante 38:53 do vídeo),
indicando que conversava. Percebe-se que o TUE já estava com velocidade restrita, portanto, com o by-pass
do sistema de sinalização.
9

- R T -
NÚMERO
RT.2020.01.00
DATA
18/03/2020
Figura 07 - Maquinista do TUE 30 continua virando a cabeça de lado e gesticulando (instante 39:00 do
vídeo), indicando que conversava. Percebe-se que o TUE já estava com velocidade restrita, portanto, com o
by-pass do sistema de sinalização.
4.3 SISTEMA DE SINALIZAÇÃO
O sistema de sinalização da Linha Centro entre as estações Mangueira e Ipiranga é feito através de
tecnologia GEC (General Eletric Company). Esse sistema tem como principal finalidade controlar
o deslocamento e a movimentação dos trens ao longo da via, utilizando uma lógica de segurança
baseado no princípio da falha segura (fail safe), a qual garante que, mesmo quando existe uma
falha no sistema, este responde de maneira segura, não colocando em risco os usuários e o sistema.
Neste sistema, a Via Permanente é dividida em trechos denominados circuitos de via (CDVs) com
extensões que variam entre 100 e 400 metros. Para cada circuito de via, o sistema de sinalização
determina um código de via seguro para o trem seguir conforme as características da via e das
condições de tráfego, enviando este sinal para o trem quando este ocupa o circuito, através das
antenas de código de via localizadas no trem. O sistema pode permitir as seguintes velocidades:
0.km/h (código zero), 17,5 km/h (código 75), 35 km/h (código 120), 57 km/h (código 180) e 78
km/h (código 270).
Sempre que o sistema identifica uma ocupação em um destes circuitos, os circuitos imediatamente
anteriores recebem códigos de velocidade reduzidos, sendo o circuito imediatamente anterior com
código zero, de modo a evitar uma possível colisão de trens.
10

- R T -
NÚMERO
RT.2020.01.00
DATA
18/03/2020
A Figura 08 ilustra como estão distribuídos os circuitos de via do trecho entre as estações Ipiranga
e Mangueira e a posição dos sinaleiros que indicam o alinhamento e liberação de rota para o
maquinista.
Figura 08 - Circuitos de via no trecho IPI-MAG.
Para o caso do acidente analisado neste relatório, no momento em que o TUE 27 ocupava o
CDV.36, os CDVs anteriores estavam programados para os seguintes códigos: CDV 38 com
código zero, CDVs 40 e 42 com código 75 e CDV 44 com código 120, garantindo assim a
segurança do tráfego, pois qualquer TUE que entrasse nesta rota teria a velocidade gradativamente
reduzida a zero antes de se aproximar do trem que estava a frente, conforme as informações da
COELO no Documento Anexo 17. Além disso, a liberação do sinaleiro 46E na saída da plataforma
2 de MAG só é permitida quando não existe nenhuma ocupação nos CDVs 38, 40, 42 e 44 e
quando as agulhas do AMV 3A estão corretamente posicionadas.
No caso em questão, o sistema de sinalização se comportou como esperado. Não havia nenhum
TUE no trecho entre as estações Mangueira e Ipiranga, e nenhuma falsa ocupação presente no
momento - quando o sistema considera haver um trem onde não há - o que permitiu que o sinaleiro
46E liberasse a rota para o TUE 30 prosseguir para a estação Ipiranga. Ao chegar no CDV 42, o
trem recebe código 75 (17,5 km/h) devido a presença do TUE 27 na plataforma de IPI. A
maquinista, no entanto, realiza o by-pass do código do sistema, conforme o Documento Anexo 07,
e utiliza o modo de operação “velocidade restrita” sem comunicar ao CCO, o que permitiu que esta
prosseguisse com velocidade inadequada para o trecho.
No momento do acidente, de acordo com o playback, o sistema de sinalização não apresentava
nenhuma falsa ocupação entre as estações Ipiranga e Mangueira. No entanto, de acordo com o já
mencionado Documento Anexo 04, o controlador, em sua RDO, traz uma série de relatórios
11

- R T -
NÚMERO
RT.2020.01.00
DATA
18/03/2020
emitidos a partir do CCO, que apontam para frequentes falhas de falsa ocupação em todo o sistema
e seus reflexos na via, como o seu constante by-pass. Assim, a CPAAT verificou as solicitações de
serviço (SS) abertas no Protheus para o trecho do acidente e, conforme a Tabela 01, constatou que
existiam três SS abertas para a equipe de sinalização da COELO.
Tabela 01 - SS abertas de falsa ocupação no trecho IPI-MAG para COELO
Solicitacao
Desc.Bem/
Localização
Data de
Abertura
Descricao
82764
CIRCUITO DE
VIA IPIRANGA
07/12/18
FALSA OCUPACAO NOS CDV'S 20,22 VIA 1 E
40,42 VIA 2.
87058
CIRCUITO DE
VIA IPIRANGA
31/03/19
FALSAS OCUPACOES GENERALIZADAS ENTRE
IPI - MAG.
96120
CDV 42IPIMAG
VIA 02
17/11/19 FALSA OCUPACAO NO CDV 42 INTERMITENTE
Portanto, a CPAAT solicitou à COELO explicações sobre o porquê das três SS ainda estarem
abertas e recebeu as informações no Documento Anexo 18. A COELO informou que:
● Em relação à SS 082764, “foi colocado cabos por fora, e a Solicitação de Serviço continua
aberta até que seja escavado entre armários e colocado os cabos conforme o diagrama
original”. Assim, o problema de falsa sinalização foi resolvido, mas a SS permanece aberta
até que os cabos sejam colocados de forma subterrânea.
● Já em relação à SS 087058, a SS “foi encaminhada para Sinalização de forma indevida,
pois deveria ser enviada para equipe de Energia (COELI). A falha é de serviços auxiliares e
a equipe de Sinalização não atentou para esse equívoco”. Dessa forma, o problema
generalizado de sinalização foi causado por falta de alimentação elétrica.
● Por fim, em relação à SS 096120, “nesse circuito já trocamos os cabos diversas vezes mas
foram roubados, forçando-nos a colocar um fio drop. Estamos buscando embutir os cabos
com cobre para deixá-los minimamente expostos, não foi feito ainda por dificuldades na
retirada de brita no eixo da via. A atuação começou antes da abertura da falha. Conforme
ROS em anexo”.
Foi constatado também que, nos três meses anteriores ao acidente, foram abertas outras seis falhas
de falsa ocupação para este mesmo trecho, mas todas já haviam sido solucionadas antes do dia do
acidente pelas equipes da CORES e COVIP, conforme, respectivamente, as Tabelas 02 e 03.
12

- R T -
NÚMERO
RT.2020.01.00
DATA
18/03/2020
Tabela 02 - SSs de falsa ocupação fechadas pela CORES no trecho IPI-MAG.
Solicitação
Desc.Bem/
Local
Data
Abertura
Descrição
Data
Encerramento
Solução SS
96246
CDV42
IPIMAG
VIA 02
20/11/19
FALSA OCUPACAO
CONSTANTE NO
CDV 42.
20/11/19
CABO PARTIDO NO
42TX - REPARADO
98903
CIRCUITO
DE VIA
IPIRANGA
05/01/20
FALSAS
OCUPAÇÕES NOS
CDV'S 36, 34, 32, 30
VIA-2 E 16, 14, 12,
10 VIA-1
05/01/20
DISJUNTOR GERAL
DESOPERADO NA APS
7. REARMAMOS.
100016
CIRCUITO
DE VIA
IPIRANGA
25/01/20
FALSAS
OCUPAÇÕES NOS
CDVS 32,34,38 E 20
25/01/20
FUSÍVEIS DE VIA
ABERTOS NOS CDVS
32,34, 38 E 20.
SUBSTITUÍDOS.
101025
CDV 36 IPI
VIA 02
10/02/20
CÓDIGO 0 NO CDV
36.
11/02/20
O COD. ATUAL É 75
DEVIDO A RESTRIÇÃO
COLOCADA.
101269
CDV 38
IPIMAG
VIA 02
16/02/20
FALSA OCUPAÇÃO
NO CDV 38
16/02/20
CONSTATADO
FUSÍVEL DO RX
ABERTO, O MESMO
FOI SUBSTITUÍDO.
Tabela 03 - SSs de falsa ocupação fechadas pela COVIP no trecho IPI-MAG.
Solicitação
Desc.Bem/
Local
Data
Abertura
Descricao
Data
Encerramento
Solucao SS
98782
TRECHO
IPI-MAG
01/01/20
END POST DANIFICADO NA
ESTACA 36+57 TRILHO "D"
PROVOCANDO FALSA
OCUPAÇÃO INTERMITENTE
NO CDV 36 DA
PLATAFORMA VIA 2
20/01/20
EST. 36 +57
TR-D:
SUBSTITUÍDO
O END-POST
O by-pass ao sistema, que, segundo RDO apresentado pelo controlador, era constante, é uma
condição indesejada e que deve ser solucionada o mais breve possível.
13

- R T -
NÚMERO
RT.2020.01.00
DATA
18/03/2020
4.4 TEMPO DE REAÇÃO DA MAQUINISTA
Para esta análise, utilizamos as imagens das câmeras do TUE 30, informações do ATC de bordo e
do TELOC desse trem e câmeras do CFTV das estações de Mangueira e Ipiranga, conforme
respectivamente os Documentos Anexos 06, 07, 08 e 05.
Segundo apresentado no item de “Observação aos procedimentos”, no trecho entre as estações
MAG e IPI já se encontrava na cabine do TUE 30 uma outra maquinista de carona e, pela câmera
da cabine, é possível perceber que ambas estavam conversando e que a condutora estava inclusive
gesticulando. Já na câmera frontal do TUE 30, que tem uma qualidade ruim, é possível identificar
a presença do TUE 27 parado na plataforma 2 da estação IPI cerca de 14 segundos antes do
impacto, o que, com a referência dos dados do ATC, resultaria em cerca de 130 metros.
Devido à qualidade ruim da câmera frontal, foram realizados testes de visibilidade no mesmo
horário do acidente, com as condições climáticas semelhantes, conforme a atividade 300 do dia
14/03/2020, os quais resultaram em um ponto da via, em que é nitidamente possível perceber a
presença de um TUE na plataforma 2 da Estação Ipiranga, próximo ao poste 0532, na estaca de via
39+80, segundo as Figuras 09 e 10 obtidas no Documento Anexo 15. Esse ponto está distante da
plataforma cerca de 200 metros.
Figura 09 - Momento em que já é possível visualizar um TUE em IPI pela cabine do TUE.
Figura 10 - Comparação entre TUEs nas plataformas de IPI do ponto no trecho MAG-IPI de visibilidade plena.
14

- R T -
NÚMERO
RT.2020.01.00
DATA
18/03/2020
Entretanto, por mais que houvesse essa distância permitindo a visibilidade, a maquinista apenas
teve a reação para acionar o freio de serviço no nível de emergência do TUE cerca de 4 segundos
antes da colisão, conforme os dados do TELOC e a Figura 11.
Figura 11 - Momento que a maquinista do TUE 30 percebe o TUE 27 em IPI.
15

- R T -
NÚMERO
RT.2020.01.00
DATA
18/03/2020
Tabela 04 - Sincronização dos vídeos do TUE 30 com o ATC de bordo desse trem e câmeras do CFTV
HORA
REAL
HORA
DO ATC
TEMPO DO
VÍDEO DA
CABINE
TEMPO DO
VÍDEO DA
CÂMERA
FRONTAL
HODÔMETRO EVENTO
05:31:58 05:31:40 38:00 31:27 28.527,36 1) SAÍDA DO TUE 30 DA
ESTAÇÃO MANGUEIRA
...
05:33:16 05:33:00 39:22 32:45 29.202,38
2) É POSSÍVEL IDENTIFICAR
O TUE 27 PARADO EM IPI
...
05:33:26 05:33:10 39:32 32:55 29.302,84 3) REAÇÃO DA MAQUINISTA
...
05:33:30 05:33:14 39:36 32:59 29.336,80 4) COLISÃO
...
05:33:34 05:33:18 39:40 33:03 29.346,77 5) PARADA DOS TRENS
Analisando-se os tempos nos vídeos do CFTV, câmera da cabine e frontal e comparando com os
dados do ATC de hora e hodômetro, conforme a Tabela 04, conclui-se que a maquinista apenas
teve a reação para frear quando estava a aproximadamente 34 metros (evento 3 da Tabela 04) da
plataforma, enquanto ela poderia ter visualizado o TUE 27 a aproximadamente 130 metros antes
do impacto (evento 2 da Tabela 04), pelos dados da câmera frontal do TUE. Pelo teste de
visibilidade, esse ponto seria ainda mais distante, a 200 metros.
4.5 ANÁLISE DA FRENAGEM E VELOCIDADE DA COLISÃO
Para esta análise, utilizamos as informações já levantadas, além das informações do manual da
CAF para operação e da fórmula de Torricelli da velocidade final V² = V₀² + 2.a.ΔS, onde: V é a
velocidade final; V0 é a velocidade inicial, a é a aceleração e ΔS é a distância percorrida. Segundo
o manual da CAF, na página 2-6, a taxa máxima de freio de serviço em nível de emergência é de
1,4m/s². Este foi o freio acionado pela maquinista do TUE 30, conforme a Figura.12. No entanto, é
importante ressaltar que que essa taxa não é obtida instantaneamente.
16

- R T -
NÚMERO
RT.2020.01.00
DATA
18/03/2020
Figura 12 - Momento que a maquinista do TUE 30 aciona o freio no modo de serviço em nível de emergência
Assim, é percebido pelos dados do ATC de bordo do TUE 30, de acordo com o Documento Anexo
07, uma taxa de desaceleração crescente até atingir a taxa máxima de freio de serviço em nível de
emergência. É preciso salientar que os registros no ATC de bordo ocorrem quando há mudança de
alguma variável de registro com intervalos mínimos de 1 (um) segundo.
Para os dados de velocidade e hodômetro foram utilizadas as médias das informações geradas por
quatro sensores chamados de ATP. São dois sensores em cada carro condutor, em que os dois que
estão na cabine líder recebem a nomenclatura ATP1L e ATP2L, enquanto os dois que estão na
cabine cauda recebem a nomenclatura ATP1C e ATP2C. Com isso, utilizando a média das quatro
leituras, conforme a Tabela 05, a taxa máxima só é alcançada após cerca de 4 segundos da
aplicação do freio.
Tabela 05 - Parte do relatório do ATC de bordo do TUE 30 utilizando a média dos dados dos quatro sensores e com
dados de desaceleração.
ID Hora Velocidade Hodômetro
Taxa de
desaceleração
Evento
25251 05:33:00 39,9 29.202,38
2) É POSSÍVEL
IDENTIFICAR O TUE 27
PARADO EM IPI
17

- R T -
NÚMERO
RT.2020.01.00
DATA
18/03/2020
...
25260 05:33:10 38,5 29.302,84 -0,20 3) REAÇÃO DA
MAQUINISTA
25261 05:33:11 35,3 29.313,28 -0,87
25262 05:33:12 30,6 29.322,56 -1,29
25263 05:33:13 25,4 29.330,45 -1,41
25264 05:33:14 19,8 29.336,80 -1,55 4) COLISÃO
25265 05:33:15 14,0 29.341,54
25266 05:33:16 8,4 29.344,68
25267 05:33:17 3,1 29.346,34
25268 05:33:18 0,0 29.346,77 5) PARADA DOS TRENS
25269 05:33:19 0,0 29.346,81
Pela fórmula de Torricelli, para uma velocidade inicial de 40km/h com uma taxa de desaceleração
de 1,4m/s², obtém-se que a distância até a parada (velocidade final nula) é de cerca de 44,1m.
Como apresentado no tópico “Tempo de reação da maquinista”, a distância percorrida do
momento de percepção do TUE até a colisão foi de cerca de 34 m, portanto, seria insuficiente se a
taxa de desaceleração máxima fosse obtida de forma instantânea.
Por isso, não foi possível parar o TUE antes da colisão. Assim, para analisar a velocidade a qual
ocorreu a colisão, utilizam-se as imagens do CFTV da estação Ipiranga, fotos retiradas na análise
pós-acidente e as informações do ATC de bordo do TUE 30. Dessa forma, é possível ver que, na
Figura 13, o TUE 27 encontrava-se parado na plataforma 2 da estação Ipiranga e estava com a
cabine cauda alinhada com o fim da plataforma.
18

- R T -
NÚMERO
RT.2020.01.00
DATA
18/03/2020
Figura 13 - TUE 27 parado e alinhado como fim da plataforma 02 de Ipiranga
Após a colisão, o TUE 30 para com a cabine líder aproximadamente alinhada com o segundo pilar
da estação, como é possível ver na Figura 14. A distância entre pilares nesta estação é de 10
metros, segundo o projeto da Estação Ipiranga (G.00.055), conforme Documento Anexo 13.
19

- R T -
NÚMERO
RT.2020.01.00
DATA
18/03/2020
Figura 14 - TUE 30 (à direita) com a cabine líder praticamente alinhada com o segundo pilar
Com essas informações, é possível verificar no relatório do ATC de bordo do TUE 30, qual foi a
velocidade da colisão, pela Tabela 05. Primeiro, identifica-se o momento em que o TUE 30 para
por completo e encontra-se que a linha 25268 (evento 5) mostra a velocidade zerada e na coluna
do hodômetro mostra a quilometragem de aproximadamente 29.346. Assim, retrocedendo os 10
metros, que é a distância entre pilares, chega-se à linha 25264 (evento 4), com a quilometragem
aproximada de 29.336, cuja velocidade para esta linha é de 19,8.km/h. Portanto, esta foi
aproximadamente a velocidade da colisão.
Através dos dados do TELOC, conforme Documento Anexo 08, a distância de aplicação do freio
até a colisão e a velocidade neste momento condizem com os valores obtidos através do ATC.
4.6 DANOS MATERIAIS
Conforme informações do RELATÓRIO TÉCNICO SOBRE DANOS AOS TRENS 27 E 30
APÓS COLISÃO (Documento Anexo 14), emitido pela COMAC e COMAP, por solicitação desta
comissão, os danos gerados aos TUEs em virtude da colisão foram os seguintes:
● Danos aos engates BSI;
● Empeno do dispositivo anti-encavalamento;
● Danos às cabeceiras de fixação do engate semi-permanente;
● Danos à caixa do trem
20

- R T -
NÚMERO
RT.2020.01.00
DATA
18/03/2020
● Danos aos Gang-ways;
● Empeno da chapa de apoio do indutor de tração;
● Danos à tampa da porção elétrica;
● Empeno da fixação do painel de relés.
O relatório teve como conclusão que as informações decorrem “do levantamento de danos aos
TUEs 27 e 30, realizado através de inspeção visual. No decorrer dos reparos, é possível que sejam
detectados outros danos que não puderam ser percebidos via inspeção visual.”
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
5.1 CONCLUSÃO
● De acordo com todos os dados observados de condição de trem, via e sinalização,
percebe-se que o sistema automático estava funcionando adequadamente no trecho
MAG-IPI. As restrições de velocidade geradas para o TUE 30, pela presença do TUE 27,
foram de acordo com o esperado quando da ocupação do circuito da plataforma de IPI.
● A primeira falha que permitiu a ocorrência do acidente foi a realização do by-pass no
sistema do ATC, através do uso da velocidade restrita. Essa ação foi realizada de forma
deliberada pela maquinista do TUE 30 sem solicitação ao CCO, desta forma descumprindo
o procedimento operacional de condução de TUE.
● A segunda falha que permitiu a ocorrência do acidente foi a falta da plena atenção durante
o uso da velocidade restrita, a qual demandaria uma situação de “marcha à vista” conforme
o procedimento de condução de trem. Através das análises, percebeu-se que o TUE 27
poderia ter sido visualizado a cerca de 200 metros da estação IPI, mas a frenagem só foi
acionada a cerca de 34 metros. Assim, possivelmente a conversa entre a maquinista do
TUE 30 e a maquinista de carona causou uma distração, o que levou a uma percepção e
frenagem tardia.
Por fim, de acordo com todos os dados levantados, o acidente aconteceu devido a duas falhas
simultaneamente, ou seja, a realização do by-pass no sistema automático sem autorização do CCO
e sem a plena atenção na via permitiu a ocorrência da colisão entre os TUEs 30 e 27, sendo assim,
decorrentes de descumprimento de procedimento.
5.2 DIFICULDADES ENCONTRADAS
● A qualidade das câmeras do TUE CAF é ruim, o que dificultam a análise das filmagens.
Além disso, o posicionamento da câmera da cabine é inadequado, uma vez que possui
muitos pontos cegos e ângulo de abertura pequeno.
21

- R T -
NÚMERO
RT.2020.01.00
DATA
18/03/2020
● A qualidade da gravação das comunicações entre maquinistas e CCO é muito baixa, em
virtude do gravador não ser digital e a conversão do sinal digital no analógico gerar perdas.
Ademais, o gravador só inicia a gravação após uma identificação de mudança de
frequência sonora, de forma que o atraso nessa percepção e início da gravação efetiva
acarreta em perda de trechos de conversa.
● Houve uma demora no fornecimento dos RDOs dos maquinistas envolvidos.
● A retirada dos dados do ATC e TELOC exigem um pen drive em uma configuração
específica e, mesmo com isso, ainda ocorrem erros de comunicação que podem não
permitir a extração das informações. No teste realizado, para avaliação da frenagem, os
dados não puderam ser extraídos por problemas de comunicação com os equipamentos.
5.3 RECOMENDAÇÕES
● Realizar revisão no POP 057 de condução de trens para que nas situações de código
restritivo (código zero) decorrentes de falsa sinalização se utilizem apenas o modo de
velocidade de manobra (até 17 km/h). Os botões de velocidade restrita devem permanecer
lacrados, permitindo seu uso apenas em situações específicas como testes.
● Realizar um estudo para verificar a diferença de frenagem pelo manípulo no nível de freio
máximo de serviço em nível de emergência e pelo botão soco, já que, pelos testes obtidos,
houve um indicativo que o botão soco permite uma frenagem um pouco mais acentuada.
No entanto, por não ter sido possível ser extraído os dados, esse indicativo não pode ser
confirmado.
● Revisar o POP 073 para que se restrinja o rol de pessoas que têm acesso à cabine dos trens
e as situações em que isso é possível.
○ Dar ciência a todos empregados da empresa sobre a existência do procedimento
operacional revisado de acesso à cabine e sobre as condições estabelecidas, além de
reforçar o treinamento dos maquinistas e das pessoas autorizadas a acessar a cabine
sobre o cuidado para não distrair os condutores, conforme rege o procedimento
operacional.
● Substituir o sistema analógico de gravação por um sistema digital de maior qualidade.
● Substituir as câmeras dos TUEs CAF por câmeras de maior qualidade. Além disso, é
importante substituir as câmeras da cabine por câmeras de maior ângulo de abertura ou as
do tipo fish eyes.
● Revisar todos os ATCs e TELOCs das frotas de TUE para não haver equipamentos em
operação com indisponibilidade de registro dos dados.
● Realizar periodicamente as podas nas árvores e vegetação próximas às regiões de curva do
sistema para melhorar a visibilidade.
22

Relatorio conclusivo CBTU

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Mais de FillipeJdm

Mais de FillipeJdm (14)

Relatorio conclusivo CBTU