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![o sistema nervoso central, resultando em uma dimi-
nuição da atividade simpática14,56
, assim como foi de-
monstrado em outros estudos15-17
.
Segundo Chan e Briscomb57
, o ponto de acu-
puntura C7 (Shenmen) foi eficaz na redução do estresse
em cerca de 44%, empregando o Edinburgh Postnatal
Depression Scale (EPDS), sendo este um possível meca-
nismo pelo qual os paciente com insônia beneficiam-
se dos tratamentos por acupuntura.
Com relação à prática da acupuntura auricu-
lar, técnica amplamente utilizada para o tratamento
ansiedade, estresse e insônia, há trabalhos que de-
monstram a sua eficácia, principalmente no que diz
respeito à diminuição da ansiedade58-60
.
CONCLUSÃO
A acupuntura, assim como outras modalida-
des terapêuticas da MTC, pode ser de grande valia
para a população de modo geral, sendo amplamen-
te indicada para uma grande variedade de doenças
pela Organização Mundial de Saúde61
e pelo Natio-
nal Institute of Health62
, incluindo a insônia dentre
essas doenças.
Os profissionais da área da saúde, incluindo
os médicos das mais diversas especialidades, deve-
riam ter mais informações sobre os possíveis efeitos
da acupuntura, assim como as suas principais indi-
cações.
Os resultados observados nesta revisão de li-
teratura sugerem que a acupuntura e suas variantes
(principalmente acupuntura auricular) têm a capaci-
dade de oferecer excelentes resultados no tratamento
de pacientes portadores de insônia. No entanto, es-
tudos com melhores e mais rigorosos métodos, como
ensaios clínicos randomizados, controlados, simples-
cego, e com amostras maiores devem ser realizados
para determinar melhor a eficácia da acupuntura no
tratamento da insônia.
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer especialmente o Dr. Han
Zhao Cheng, da Shandong University of Traditional
Chinese Medicine, pelo envio de importantes artigos
científicos e pela tradução de outros, do chinês para o
inglês, que foram de extrema valia para a realização
deste trabalho. Gostaria de agradecer também a equi-
pe de profissionais da Escola Brasileira de Medicina
Chinesa/CIEFATO, que auxiliaram de maneira direta
ou indireta na realização deste trabalho, e a todos os
membros do Centro Avançado de Pesquisas Orientais.
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Rev Neurocienc 2007;15/3:183–189 188
original](https://image.slidesharecdn.com/neurocienciasv15n3-160302184559/85/Neurociencias-v15-n3-15-320.jpg)
![original
Rev Neurocienc 2007;15/3:195–202197
MÉTODO
Este estudo de caráter prospectivo foi realizado
na Policlínica do Centro Universitário Adventista de
São Paulo (UNASP). Participaram do estudo pacientes
com diagnóstico médico de seqüelas de AVC, oriun-
dos das Unidades Básicas de Saúde (UBS) e dos hospi-
tais da região (Campo Limpo, Regional Sul, Pedreira),
encaminhados à Policlínica para realização de fisiote-
rapia. As questões éticas da pesquisa foram aprovadas
conforme os parâmetros da resolução 196/96.
Dos 198 prontuários, foram identificados aque-
les que preencheram os critérios de inclusão do proto-
colo proposto. Os critérios de inclusão foram: pacien-
tes com hemiparesia, com idade máxima de 70 anos,
crônicos (1 ano pós-lesão), deambulantes com ou sem
auxílio de órtese, que possuíam prescrição médica
para fisioterapia e que concordaram e assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido aprovado
pelo Comitê de Ética da pesquisa.
Foram excluídos, durante o processo de tria-
gem, os pacientes que apresentaram hipertensão
arterial descontrolada, cardiopatia grave associada,
doenças trombogênicas, doenças renais, doenças he-
molíticas, doenças oncológicas, síndrome ombro-mão,
deformidades de membros superiores ou inferiores
que incapacitavam a realização de movimentos ou
de permanência na posição ortostática, e presença de
afecções clínicas que impediam ou contra-indicavam
a realização de fisioterapia. Não foram incluídos pa-
cientes acima de 70 anos de idade, pacientes cadeiran-
tes, pacientes acamados, ou com nível cognitivo muito
baixo, verificado previamente em seus prontuários.
Todos os pacientes foram submetidos a anam-
nese, exame físico geral, neurológico e cinesiológico
funcional (fisioterapêutico) e avaliados com os seguin-
tes instrumentos validados e reprodutíveis: Escala mo-
dificada de Ashworth (avaliação de espasticidade)11
,
Índice de mobilidade de Rivermead (avaliação da
mobilidade)12
, Índice de Barthel (avaliação para ati-
vidades de vida diária)13,14
, Inventário de depressão de
Beck (avaliação de depressão)15
e SF-36 (avaliação de
qualidade de vida)16
. Os instrumentos foram aplicados
por discentes do curso de fisioterapia, treinados por
um profissional fisioterapeuta especializado em neu-
rologia alheio à intervenção. Todos os pacientes foram
avaliados antes e após o tratamento do estudo.
O tratamento teve duração de sete meses, com
início em Fevereiro de 2006 e término em Setembro
de 2006, com duas sessões por semana de duração de
60 minutos cada. O grupo de dança (GD) consistiu
de 10 pacientes, sendo 50% do sexo feminino, com
média de 48,8 ± 9,7 anos de idade, e 50% do sexo
masculino, com média de 54 ± 10,2 anos de idade. O
tempo médio pós-AVC foi de 2,8 ± 1,5 anos.
Esses pacientes receberam sessões de dançate-
rapia ministradas pelos profissionais qualificados. Ini-
cialmente foram verificados sinais vitais (freqüência
cardíaca e pressão arterial) e medicação em uso. As
sessões de dança foram realizadas utilizando-se CDs
com variados ritmos musicais [bolero, valsa, clássico,
MPB (música popular brasileira), forró, marchinhas,
rock anos 50 e 60]. O protocolo de dança foi dividido
em: alongamento global (10 min) em região cervical,
MMSS (membros superiores), tronco e MMII (mem-
bros inferiores) com 2 a 3 repetições. Na dança (40
min), utilizou-se movimentos nos quais os pacientes
exploravam todo o meio ambiente e seu corpo, e era
proposto que cada um expressasse suas emoções livre-
mente. Inicialmente, utilizavam-se ritmos acelerados
como marchinhas para aquecimento, e em seguida, o
aprendizado dos passos da coreografia sem música e
com a música escolhida. Posteriormente, danças como
bolero e valsa eram realizadas em duplas de pacien-
tes, buscando trabalhar lateralidade e equilíbrio. Para
o relaxamento (10 min), os pacientes ficaram em de-
cúbito dorsal ou na posição sentada em colchonetes,
com música suave, sendo aplicada auto-massagem,
visando o relaxamento de toda a musculatura.
O grupo de cinesioterapia (GC) consistiu de 10
pacientes, sendo 70% do sexo feminino, com média de
47,9 ± 9,4 anos de idade, e 30% do sexo masculino,
com média de 55,3 ± 13,2 anos de idade. O tempo
médio pós-AVC foi de 7,3 ± 5,6 anos. Esses pacientes
receberam sessões de cinesioterapia ministradas por
profissionais qualificados, que inicialmente verificaram
os sinais vitais (freqüência cardíaca e pressão arterial)
e medicação em uso. As sessões de cinesioterapia fo-
ram realizadas utilizando-se CDs com músicas (instru-
mentais, gospel, new age) e colchonetes. O protocolo foi
dividido em: alongamento global (10 min) em região
cervical, MMSS, tronco e MMII (2 a 3 repetições). Na
cinesioterapia (40 min), foram realizados exercícios res-
piratórios e de percepção corporal global, com mobili-
zação de pequenas e grandes articulações. Foram apli-
cados exercícios ativos assistidos, ativos livres específicos
e globais, através de contrações isométricas, isotônicas
concêntricas e excêntricas, na posição de decúbito dor-
sal e posição sentada em colchonetes, além de exercí-
cios de dissociação de cinturas escapular e pélvica, e
exercícios que estimulam o controle postural. Para o
relaxamento (10 min), os pacientes ficaram em decú-
bito dorsal, em colchonetes, com música suave, sendo](https://image.slidesharecdn.com/neurocienciasv15n3-160302184559/85/Neurociencias-v15-n3-24-320.jpg)
![associação da Medida de Independência Funcional
e da Classificação Padrão de Lesões Medulares se
mostrou eficaz para esses objetivos, pois facilita e
norteia a equipe multidisciplinar no estabelecimento
de metas realistas de intervenção. O atendimento de
reabilitação ao paciente com lesão medular deve ser
o mais precoce possível, a fim de propiciar a aquisi-
ção de melhor desempenho em menor tempo e de
forma mais apropriada.
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revisão
Rev Neurocienc 2007;15/3:234–239239](https://image.slidesharecdn.com/neurocienciasv15n3-160302184559/85/Neurociencias-v15-n3-66-320.jpg)
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1. O documento apresenta informações sobre a Revista Neurociências, incluindo seus editores, indexações, publicações anteriores, corpo editorial e escopo. 2. A revista é trimestral publicada pela Universidade Federal de São Paulo com foco em neurologia e ciências afins. 3. Os artigos são revisados por pares e abrangem uma variedade de tópicos nas neurociências incluindo distúrbios do movimento, epilepsia, doenças cerebrovasculares e neurocirurgia.
Neurociencias v15 n3
- 3. REVISTA NEUROCIÊNCIAS Editor Chefe/ Editor in chief Gilmar Fernandes do Prado, MD, PhD Unifesp, SP Editora Executiva / Executive Editor Luciane Bizari Coin de Carvalho, PhD Unifesp, SP Editor Administrativo / Managing Editor Marco Antonio Cardoso Machado, PhD Unifesp, SP Co-editor / Co-editor José Osmar Cardeal, MD, PhD Unifesp, SP Editores Associados / Associated Editors Alberto Alain Gabbai, MD, PhD, Unifesp, SP Esper Abrão Cavalheiro, MD, PhD, Unifesp, SP Sergio Cavalheiro, MD, PhD, Unifesp, SP Indexações / Indexations 1. Latindex – Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de américa Latina, el Caribe, España y Portugal, www.latindex.org, desde 2006. 2. Psicodoc, desde 2007. 176Rev Neurocienc 2007;15/3
- 4. Data de efetivacirculação deste número / Actual date of circulation of the present number Setembro de 2007 Publicações da Revista Neurociências 1993, 1: 1 e 2 1994, 2: 1, 2 e 3 1995, 3: 1, 2 e 3 1996, 4: 1, 2 e 3 1997, 5: 1, 2 e 3 1998, 6: 1, 2 e 3 1999, 7: 1, 2 e 3 2000, 8: 1, 2 e 3 2001, 9: 1, 2 e 3 2002, 10: 1, 2 e 3 2003, 11: 1 2004, 12: 1, 2 , 3 e 4 2005, 13: 1, 2, 3, 4 e suplemento (versão eletrônica exclusiva) 2006, 14: 1, 2, 3, 4 e suplemento (versão eletrônica exclusiva) 2007, 15: 1, 2, 3 - 177 Rev Neurocienc 2007;15/3 Revista Neurociências — vol 15, n.3 (2007) — São Paulo: Grámmata Publicações e Edições Ltda, 2004– Quadrimestral até 2003. Trimestral a partir de 2004. ISSN 0104–3579 1. Neurociências;
- 5. Editores Fundadores /Founder Editors José Geraldo de Carmargo Lima, MD, PhD, Unifesp, SP. Editores Científicos / Scientific Editors 1993-1995: José Geraldo de Camargo Lima, MD, PhD, Unifesp, SP. 1996-1997: Luiz Augusto Franco de Andrade, MD, PhD, Unifesp, SP e Dr. Eliova Zukerman, MD, PhD, Unifesp, SP 1998-2003: José Osmar Cardeal, MD, PhD, Unifesp, SP 2004- : Gilmar Fernandes do Prado, MD, PhD, Unifesp, SP Assinaturas / Subscription Revista trimestral, assinatura anual. Preços e informações disponíveis em http://www.revistaneurociencias.com.br Fone/fax: (11) 3487-9532 Versão online dos artigos completos / Version of the complete articles http://www.revistaneurociencias.com.br Correspondências / Letters Todas as correspondências devem ser encaminhadas ao Editor Chefe da Revista Neurociências A/C Gilmar Fernandes do Prado – Rua Claudio Rossi 394, Jd. da Glória, São Paulo-SP, CEP 01547-000. Fone/fax: (11) 3487-9532 E-mail: revistaneurociencias@yahoo.com http://www.revistaneurociencias.com.br Tiragem / Circulation 3.000 exemplares Editoração, Publicação / Editorial, Publication Grámmata Publicações e Edições Ltda. grammata@grammata.com.br http://www.grammata.com.br Jornalista Responsável / Journalist in Charge Fausto Piedade, Mtb 12.375 Entidade Mantenedora / Financial Support Associação Neuro-Sono Revisão técnica / Technical review Revista Neurociências – Corpo Editorial Apoio / Sponsorship Associação Neuro-Sono, UNIFESP A Revista Neurociências (ISSN 0104-3579) é um periódico com volumes anuais e números trimestrais, publicados em março, junho, setembro e dezembro. É o Jornal Oficial do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da UNIFESP e foi fundada em 1993 pelo Prof. Dr. José Geraldo de Camargo Lima; tem como Editor Chefe o Prof. Dr. Gilmar Fernandes do Prado, desde 2004, e é administrada pela Associação Neuro-Sono. Publica artigos de interesse científico e tecnológico, voltada à Neurologia e às ciências afins, realizados por profissionais dessas áreas, resultantes de estudos clínicos ou com ênfase em temas de cunho prático, específicos ou interdisciplinares. Todos os artigos são revisados por pares (peer review) e pelo Corpo Editorial. Os artigos aprovados são publicados na versão impressa em papel e na versão eletrônica. A linha editorial da revista publica preferencialmente artigos de pesquisas originais (inclusive Revisões Sistemáticas), mas também são aceitos para publicação artigos de Revisão de Literatura, Atualização, Relato de Caso, Resenha, Ensaio, Texto de Opinião e Carta ao Editor, desde que aprovado pelo Corpo Editorial. Trabalhos apresentados em Congressos ou Reuniões Científicas de áreas afins poderão constituir-se de anais em números ou suplementos especiais da Revista Neurociências. 178Rev Neurocienc 2007;15/3
- 6. Editor Chefe /Editor in Chief Gilmar F Prado, MD, PhD, Unifesp, SP Editora Executiva / Executive Editor Luciane BC Carvalho, PhD, Unifesp, SP Editor Administrativo / Manager Editor Marco AC Machado, SSD, PhD, Unifesp, SP Co-Editor / Co-Editor José O Cardeal, MD, PhD, Unifesp, SP Editores Associados / Associate Editors Alberto A Gabbai, MD, PhD, Unifesp, SP Esper A Cavalheiro, MD, PhD, Unifesp, SP Sergio Cavalheiro, MD, PhD, Unifesp, SP Corpo Editorial / Editorial Board Desordens do Movimento / Movement Disorders Henrique B Ferraz, MD, PhD, Unifesp, SP Francisco Cardoso, MD, PhD, UFMG, MG Sônia MCA Silva, MD, PhD, HSPE, SP Egberto R Barbosa, MD, PhD, FMUSP, SP Maria SG Rocha, MD, PhD, CSSM, SP Vanderci Borges, MD, PhD, Unifesp, SP Roberto CP Prado, MD, PhD, UFC-CE/ UFS-SE Epilepsia / Epilepsy Elza MT Yacubian, MD, PhD, Unifesp, SP Américo C Sakamoto, MD, PhD, Unifesp, SP Carlos JR Campos, MD, PhD, Unifesp, SP Luiz OSF Caboclo, MD, PhD, Unifesp, SP Alexandre V Silva, MD, PhD, Unifesp, SP Margareth R Priel, MD, PhD, CUSC, Unifesp, SP Henrique Carrete Jr, MD, PhD, IAMSP, SP Neurofisilogia/Neurophysiology João AM Nóbrega, MD, PhD, Unifesp, SP Nádia IO Braga, MD, PhD, Unifesp, SP José F Leopoldino, MD, UFS, SE José MG Yacozzill, MD, USP Ribeirão Preto, SP Francisco JC Luccas, MD, HSC, SP Gilberto M Manzano, MD, PhD, Unifesp, SP Carmelinda C Campos, MD, PhD, Unifesp, SP Reabilitação / Rehabilitation Sissy V Fontes, PhD, UMESP, SP Jefferson R Cardoso, PhD, UFPR, PR Márcia CB Cunha, PhD, UNIB, SP Ana LML Chiappetta, PhD, Unifesp, SP Carla G Matas, PhD, USP, SP Fátima A Shelton, MD, PhD, UOCH, USA Luci F Teixeira-Salmela, PhD, UFMG, MG Fátima VRP Goulart, PhD, UFMG, MG Patricia Driusso, PhD, UFSCar, SP Distúrbios do Sono / Sleep Disorders Lucila BF Prado, MD, PhD, Unifesp, SP Maria Ligia Juliano, SSD, Unifesp, SP Flávio Aloe, MD, USP, SP Stela Tavares, MD, HIAE, SP Dalva Poyares MD, PhD, Unifesp, SP Ademir B Silva, MD, PhD, Unifesp, SP Alice H Masuko, MD, Unifesp, SP Maria Carmen Viana, MD, PhD, EMESCAM, ES Virna G Teixeira, MD, PhD, FMUSP, SP Geraldo Rizzo, MD, HMV, RS Rosana C Alves, MD, PhD, USP, SP Robert Skomro, MD, FRPC, Canadá Sílvio Francisco, MD, Unifesp, SP Doenças Cerebrovasculares/ Cerebrovascular Disease Ayrton Massaro, MD, PhD, Unifesp, SP Aroldo Bacelar, MD, PhD, UFBA, BA Alexandre Longo, MD, PhD, UNIVILLE, SC Carla HC Moro, MD, PhD, UNIVILLE, SC Cesar Raffin, MD, PhD, UNESP, SP Charles Andre, MD, PhD, UFRJ, RJ Gabriel Freitas, MD, PhD, UFRJ, RJ Jamary Oliveira Filho, MD, PhD, UFBA, BA Jefferson G Fernandes, MD, PhD, RS Jorge AK Noujain, MD, PhD, RJ Márcia M Fukujima, MD, PhD, Unifesp, SP Mauricio Friedrish, MD, PhD, RS Rubens J Gagliardi, MD, PhD, SP Soraia RC Fabio, MD, PhD, USP Ribeirão Preto, SP Viviane HF Zétola, MD, PhD, UFPR, PR Oncologia / Oncology Suzana MF Mallheiros, MD, PhD, Unifesp, SP Carlos Carlotti Jr, MD, PhD, FMUSP, SP Fernando AP Ferraz, MD, PhD, Unifesp, SP Guilherme C Ribas, MD, PhD, Unicamp, SP João N Stavale, MD, PhD, Unifesp, SP Doenças Neuromusculares / Neuromuscular disease Acary SB Oliveira, MD, PhD, Unifesp, SP Edimar Zanoteli, MD, PhD, Unifesp, SP Helga CA Silva, MD, PhD, Unifesp, SP Leandro C Calia, MD, PhD, Unifesp, SP Luciana S Moura, MD, PhD, Unifesp, SP Laboratório e Neurociência Básica / Laboratory and Basic Neuroscience Maria GN Mazzacoratti, PhD, Unifesp, SP Beatriz H Kyomoto, MD, PhD, Unifesp, SP Célia H Tengan, MD, PhD, Unifesp, SP Maria JS Fernandes, PhD, Unifesp, SP Mariz Vainzof, PhD, USP, SP Iscia L Cendes, PhD, Unicamp, SP Débora A Scerni, PhD, Unifesp, SP João P Leite, MD, PhD, USP Ribeirão Preto, SP Luiz EAM Mello, MD, PhD, Unifesp, SP Líquidos Cerebroespinhal / Cerebrospinal Fluid João B Reis Filho, MD, PhD, FMUSP, SP Leopoldo A Pires, MD, PhD, UFJF, MG Sandro LA Matas, MD, PhD, UNIBAN, SP José EP Silva, PhD, UF Santa Maria, RS Ana Maria Souza, PhD, USP Ribeirão Preto, SP Neurologia do Comportamento / Behavioral Neurology Paulo HF Bertolucci, MD, PhD, Unifesp, SP Ivan Okamoto, MD, PhD, Unifesp, SP Thais Minetti, MD, PhD, Unifesp, SP Rodrigo Schultz, MD, PhD, UNISA, SP Sônia D Brucki, MD, PhD, FMUSP, SP Neurocirurgia / Neurosurgery Mirto N Prandini, MD, PhD, Unifesp, SP Antonio PF Bonatelli, MD, PhD, Unifesp, SP Oswaldo I Tella Júnior, MD, PhD, Unifesp, SP Orestes P Lanzoni, MD, Unifesp, SP Ítalo C Suriano, MD, Unifesp, SP Samuel T Zymberg, MD, Unifesp, SP Neuroimunologia / Neuroimmunology Enedina M Lobato, MD, PhD, Unifesp, SP Nilton A Souza, MD, Unifesp, SP Dor, Cefaléia e Funções Autonômicas / Pain, Headache, and Autonomic Function Deusvenir S Carvalho, MD, PhD, Unifesp, SP Angelo AV Paola, MD, PhD, Unifesp, SP Fátima D Cintra, MD, Unifesp, SP Paulo H Monzillo, MD, HSCM, SP José C Marino, MD, Unifesp, SP Marcelo K Hisatugo, MD, Unifesp, SP Interdisciplinaridade e história da Neurociência / Interdisciplinarity and History of Neuroscience Afonso C Neves, MD, PhD, Unifesp, SP João EC Carvalho, PhD, UNIP, SP Flávio RB Marques, MD, INCOR, SP Vinícius F Blum, MD, Unifesp, SP Rubens Baptista Jr, MD, UNICAMP, SP Márcia RB Silva, PhD, Unifesp, SP Eleida P Camargo, FOC, SP Dante MC Gallian, PhD, Unifesp, SP Neuropediatria / Neuropediatrics Luiz CP Vilanova, MD, PhD, Unifesp, SP Marcelo Gomes, SP 179 Rev Neurocienc 2007;15/3 Os pontos de vista, as visões e as opiniões políticas aqui emitidas, tanto pelos autores quanto pelos anunciantes, são de responsabilidade única e exclusiva de seus proponentes.
- 7. 180Rev Neurocienc 2007;15/3 índice RevistaNeurociências 2007 volume 15, número 3 editoriais Fadiga na Esclerose Múltipla 181 Maria Fernanda Mendes Trombólise no AVCI agudo em um Hospital da Rede Pública: a experiência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre 182 Rubens José Gagliardi originais Os efeitos da acupuntura no tratamento da insônia: revisão sistemática 183 The effects of acupuncture on insomnia treatment: systematic review Reginaldo Carvalho da Silva Filho, Gilmar Fernandes do Prado Avaliação de diferentes pacientes neurológicos por meio do Teste de Functional Reach 190 Neurological patients evaluated with the Functional Reach Test Camila Torriani, Eliane Pires de Oliveira Mota, Claudia Regina Sieburth, Danielle Arcanjo Barcelos, Maurycio La Scala, Paloma Pereira Gregoraci, Théo A. Costa, Thatiana C. Baldini Luiz, Juliana L. Hayashi Reabilitação por meio da dança: uma proposta fisioterapêutica em pacientes com seqüela de AVC 195 Rehabilitation through dance: a physical therapeutic proposal to patients with stroke sequel Suleima Ramos Calil, Talimãn Aparecida Bertelli Pinheiro dos Santos, Douglas Martins Braga, Rita Helena Duarte Dias Labronici Atividade física em grupo melhora o sono de idosas sedentárias 203 Physical activity in group improves sleep in sedentary elder women Laiz Helena de Castro Toledo Guimarães, Mitchelly Dehone Lima, Juliana Aparecida de Souza Possível associação entre a fadiga física e o grau de força dos músculos respiratórios na Esclerose Múltipla 207 Possible association between physical fatigue and strength of respiratory muscles in Multiple Sclerosis Fabrício Rapello Araújo, Fabíola Rebouças, Yára Dadalti Fragoso Análise do esquema e imagem corporal em pacientes com esclerose lateral amiotrófica 211 Analysis of body image and scheme in patients with amyotrophic lateral sclerosis Cíntia Citelli de França, Vanessa Rodrigues de Queiroz, Letícia Moraes de Aquino, Sonia Maria Pereira Trombólise no AVCI agudo em um Hospital da Rede Pública: a experiência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre 219 Thrombolysis for acute ischemic stroke in a Public Hospital: the experience of Porto Alegre Clinical Hospital Sheila Cristina Ouriques Martins, Rosane Brondani, Alan Christmann Frohlich, Raphael Machado Castilhos, Cleber Camilo Dallalba, Jéssica Brugnera Mesquita, Márcia Lorena Fagundes Chaves, Luiz Antonio Nasi revisões Lesões nervosas periféricas: uma revisão 226 Peripheral nerve injury: a review Rinaldo Siqueira Escalas clínicas e funcionais no gerenciamento de indivíduos com Lesões Traumáticas da Medula Espinhal 234 Functional and clinical scales in management of individuals with Traumatic Injuries of Spinal Cord Marco Antonio Orsini Neves, Mariana Pimentel de Mello, Reny de Souza Antonioli, Marcos R.G de Freitas Metástases na coluna vertebral 240 Spinal metastases Andrei Fernandes Joaquim, Francisco Alexandre de Paula Maturana, Diogo Valli Anderle, Hélder José Lessa Zambelli, Marcos Vinícius Calfat Maldaun relatos de caso Uso de Rosuvastatina em Esclerose Múltipla 246 Use of Rosuvastatin in Multiple Sclerosis Marcela Ramos de Oliveira, Diogo Fernandes dos Santos, Sheila Bernardino Fenelon, Nilson Penha-Silva Doença de Hirayama: relato de caso e atualização 251 Hirayama disease: case report and update Marco Antonio Orsini Neves, Reny de Souza Antonioli, Marcos RG de Freitas
- 8. Fadiga na EscleroseMúltipla A fadiga é um sintoma inespecífico, encontrado com freqüência na população. Acompanha diversas doenças, podendo ocorrer também nos indivíduos sadios. É bem conhecida sua associação com fenômenos neoplásicos, auto-imunes, inflamatórios e infecciosos, assim como a influência cau- sada por outros sintomas, como dor, distúrbios do sono, alterações do humor e distúrbios cognitivos. Nos pacientes com doenças neurológicas, a fadiga é diferente daquela relatada por outros doentes, levando a um maior impacto na vida diária. Na Esclerose Múltipla (EM), a fadiga é um sintoma freqüente, que acomete aproximadamente 75% dos pacientes. Está entre as duas maiores causas de desemprego entre os portadores de EM, porém é ainda muito pouco compreendida. Vários estudos vêm sendo realizados visando elucidar melhor os diversos aspectos desse sintoma, sendo difícil compará-los em função das diversas metodologias e definições utilizadas. Nos portadores de EM, a fadiga não é um sintoma homogêneo, sendo freqüentemente confundida com depressão ou fraqueza muscular. Uma das maiores dificuldades é estabelecer o que significa fadiga para os pacientes, cuidadores, médicos e pesquisadores. É um conceito com- plexo e multidimensional, com repercussão física, emocional, cognitiva e social. O termo fadiga é utilizado para descrever qualquer fenômeno de declínio de função, medido por diversas variáveis fisiológicas, como duração, freqüência, intensidade, excitabilidade, entre outras. Podemos, desta forma, nos referir à fadiga muscular, visual, auditiva, de receptor, não sendo possível comparar as informações obtidas. Ela pode ser entendida como um fenômeno subjetivo ou um sintoma referido pelos pacientes ou como um sintoma objetivo, com sinais mensuráveis. Outros a compreendem dentro de um contexto psicológico, associada ao estresse, depressão ou ansiedade, sendo secundária a uma menor motivação. Em qualquer situação pode ser considerado um fenômeno fisiológico, porém, quando ocorre desproporção entre o esforço realizado e a sensação referida ou medida, será considerada anormal. Nos pacientes com EM, a fadiga é definida como “uma sensação subjetiva de perda de energia física e/ou mental, que é percebida pelo paciente ou por seus fami- liares, e interfere com a vontade e com as atividades diárias”, sendo denominada fadiga primária da esclerose múltipla. É um sintoma freqüente, de grande intensidade, associado a um grau de incapacidade persistente, podendo inclusive agravar os demais sintomas da doença. Ela pode ocorrer isoladamente, assim como os surtos da doença, ou estar associada a eles, podendo estar presente mesmo com graus mínimos de incapacidade No Brasil, estudo realizado em 95 pacientes com a forma remitente-recorrente da EM, a fadiga foi observada em 67,4% dos pacientes, embora ela tenha sido observada em até 87% dos pacientes quando avaliadas também as formas progressivas da doença. A idade, o sexo e o tempo de doença são fatores que não influenciam no aparecimento desse sintoma, embora possam estar relacionados à sua intensidade1 . Nos nossos estudos1-3 , a incapacidade funcional não se mostrou um determinante para o aparecimento da fadiga, porém os pacientes com fadiga mais intensa apresentavam maior incapacidade funcional e maior acometimento do sistema piramidal, cerebelar e vesical que naqueles sem fadiga. Esse dado nos fez sugerir que, nos pacientes com maior incapacidade física, a fadiga muscular assume papel importante na patogênese deste sintoma. No relato de Araújo, Rebouças e Fragoso, a maior intensidade da fadiga física correlacionou-se com menor idade e incapacidade, sendo postulada uma maior demanda energética por parte desses pacientes. Esse aparente desacordo nos achados apenas nos remete à questão central relacionada à sua avaliação: a dificuldade para mensurá-la. Enquanto alguns instrumentos avaliam a sua intensidade, outros avaliam as causas que determinaram o seu aparecimento, ou o efeito na vida diária, cabendo lembrar que as escalas utilizadas, embora necessárias em estudos científicos, nem sempre são o melhor método de avaliação na prática clínica. A complexidade de fatores relacionada à avaliação e tratamento da fadiga é ilustrada pelo número de decisões que devem ser tomadas em proto- colos de estudo. Na abordagem global da fadiga, devemos considerar, além dos aspectos fisiológicos e psicossociais, os aspectos culturais e comportamentais, únicos para cada indivíduo, e com interferência direta nas suas conseqüências e, desta forma, na sua qualidade de vida. Ela deverá incluir a mensuração da fadiga, o desconforto e o impacto na vida diária, e principalmente os fatores associados a este sintoma, como espasticidade, dor, distúrbios do sono ou depres- são. Existem ainda diversos parâmetros biológicos que podem estar envolvidos no seu aparecimento ou exacerbação. Os distúrbios da tireóide, as infecções, anemia, entre outros, são contemplados dentro desses protocolos, porém fatores relacionados à própria doença geralmente não são considerados. Existem poucos estudos brasileiros que avaliam estes fatores. Pavan et al.4 observaram que a fatigabilidade e o tempo de recuperação ao exercício isométrico são semelhantes nos pacientes com EM e nos indivíduos normais. Lebre et al.5 observaram que, na presença de fadiga, há uma maior incapaci- dade em elevar a pressão arterial durante o exercício físico, não sendo possível concluir se essas alterações foram secundárias a alterações no metabolismo celular ou a uma alteração das vias autonômicas simpáticas. Os autores, ao avaliar a força respiratória dos pacientes com EM e fadiga, observaram valores abaixo da normalidade na pressão inspiratória e expiratória máximas, correlacionando a fadiga física a alterações de força nos músculos respiratórios. Eles sugerem que, em algumas situações, a fadiga referida seja causada pela fadiga física. O estudo de Araújo, Rebouças e Fragoso, sugerindo redução da força dos músculos respiratórios, abre uma im- portante possibilidade de intervenção clínica, a qual deverá ser futuramente testada em ensaios clínicos randomizados. O conjunto desses achados nos remete a uma outra abordagem deste sintoma, que não a medicamentosa. Eles sugerem que, em algumas situações, a melhora do condicionamento físico possivelmente será acompanhada pela melhora da fadiga referida pelos pacientes com EM. As escalas utilizadas, embora necessárias em estudos científicos, nem sempre são o melhor método de avaliação na prática clínica. Antes de instituir a terapêutica para a fadiga, é necessário identificar corretamente a forma de fadiga apresentada pelo paciente, a sua principal manifestação e os fatores desencadeantes ou agravantes. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Mendes MF. Avaliação Neuropsicológica na Esclerose Múltipla: In- terferência na Fadiga e principais correlações. Tese de Doutoramento. UNIFESP, 2001. Mendes MF, Tilbery CP, Balsimelli S, Felipe E, Moreira MA, Cruz AMB. Fadiga na forma remitente recorrente da esclerose múltipla. Arq Neuropsiquiatr 2000;58(2b):471-5. Mendes MF, Tilbery CP, Felipe E. Fadiga e esclerose múltipla: Es- tudo preliminar de 15 casos através de escalas de auto avaliação. Arq Neuropsiquiatr 2000;58(2b):467-70. Pavan K, Schimidt K, Ariça TA, Mendes MF, Tilbery CP, Lianza S. Avaliação da Fatigabilidade em pacientes com esclerose múltipla através do dinamômetro manual. Arq Neuropsiquiatr 2006;64(2-A):283-6. Lebre AT, Mendes MF, Tilbery CP, Almeida AL, Scatolini-Neto A. Relação entre fadiga e distúrbios autonômicos na Esclerose Múltipla. Arq Neuropsiquiatr 2007;65:663-8. 1. 2. 3. 4. 5. Maria Fernanda Mendes Professora Doutora Assistente da Disciplina de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo editorial Rev Neurocienc 2007;15/3:181181
- 9. Rev Neurocienc 2007;15/3:182182 editorial Trombólise no AVCI agudo em um Hospital da Rede Pública: a experiência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre O tratamento do acidente vascular cerebral (AVC), após a aprovação do emprego do rt-PA pelo FDA (Food and Drug Adminis- tation) em 1996, ganhou novo enfoque, e maiores cuidados específicos têm sido administrados. A possibilidade de redução da morbi- mortalidade dessa temível doença é entusiasmente e tem sido a tônica mundial nos últimos anos. O tratamento da fase aguda do AVC é imperativo e muda o curso da doença, com conseqüente redução das suas sérias complicações. O AVC deve ser visto como uma urgência neurológica, e nesta fase várias medidas e procedimentos são de fundamental importância1,2 . Entre essas possibilidades está o uso do trombolítico, bem enfocado neste estudo. O presente trabalho, de Martins e colaboradores, é bastante interessante e útil, tanto por mais uma vez chamar a atenção para o problema do tratamento da fase aguda do AVC, como por mostrar resultados otimistas e principalmente por apresentar um modelo de aplicabilidade do tratamento. Sabidamente esse tratamento é de risco, requer equipe especializada bem treinada e estrutura hospi- talar adequada. Caso seja mal aplicado, complicações graves (hemorragia cerebral, morte) podem advir, superpondo-se aos possíveis benefícios. Este estudo mostra um caminho que possibilita atingir essas metas e que poderá ser adotado por outros serviços. A taxa de elegibilidade que os autores conseguiram (15%) é muito boa, acima das médias internacionais. Isso seguramente se deve à boa organiza- ção do serviço, à capacidade de trabalho dos seus membros, estrutura hospitalar e facilidade de acesso ao pronto socorro. Contribuem para esses resultados as campanhas que têm sido feitas, como as organizadas pela Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDCV) e a Academia Brasileira de Neurologia (ANB), por exemplo o “Dia do AVC”, que auxiliam nestas metas. Orientam a popula- ção leiga para aprender como detectar precocemente um AVC e como agir para melhor eficácia do tratamento, além de como prevenir essa doença. É importante ressaltar estes trabalhos da SBDCV e da ABN. Os autores retratam bem a realidade nacional em uma população com limitado ou moderado recurso econômico e cultural, onde os cuidados preventivos não são adequados. É sempre oportuno ressaltar a importância da prevenção na abordagem do AVC, com o que se consegue reduzir drasticamente as taxas de sua incidência e prevalência. Os autores fazem muito bem em enfatizar a importância de protocolos específicos padronizados e equipes bem treinadas. Esta é uma tendência geral e todos os serviços devem ter os seus. São chaves fundamentais para o bom atendimento, pois agilizam o tratamen- to e aprimoram os cuidados, além de permitirem a formação de um banco de dados de grande significado para a constante revisão dos resultados. É feita menção, neste trabalho, que o protocolo para trombólise segue as recomendações da Americam Stroke Association, sem dúvida uma das mais abalizadas entidades internacionais que se definem a esse respeito. Deve, entretanto, ser mencionado que, em nosso meio, por iniciativa e esforço da SBDCV/ABN, foram até o momento realizados dois Consensos nacionais e uma reunião de “Opinião Nacional”, que analisaram esse assunto, definiram regras, estabeleceram conceitos e foram divulgados através de publicações específicas1-3 . Trazem grande contribuição para a orientação de protocolos, formação de equipes, estruturação hospitalar e para o tra- tamento específico. A possibilidade de prescrição dos trombolíticos tem sido constantemente revista, com finalidade de se melhorar os resultados e reduzir as complicações. Provavelmente venha, em futuro próximo, a ser melhor definida quanto às situações clínicas específicas com indicações específicas que poderão envolver diferentes tempos limites para a aplicação, doses e vias de acesso, ampliando o leque de aplicabilidade com segurança4 . REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Galiardi RJ, Raffin CN, Fabio SRC e demais participantes do Consen- so da SBDCV. Primeiro Consenso Brasileiro do Tratamento da Fase Aguda do Acidente Vascular Cerebral. Arq Neuropsiquiatr 2001;59:972-80. Raffin CN, Gagliardi RJ, Massaro AR, Fernandes JG, Bacellar A, Fábio SRCF e demais participantes do Consenso da SBDCV. I0 Con- senso Brasileiro de Trombólise no Acidente Vascular Cerebral. Arq Neu- ropsiquiatr 2002;60:675-80. Raffin CN, Fernandes FG, Evaristo EF, Siqueira-Neto JI, Friedrich M, Puglia P, et al. Revascularização clínica e intervencionista no aciden- te vascular cerebral isquêmico agudo: Opinião Nacional. Arq Neurop- siquiatr 2006;64:342-8. Keyzer JD, Gdovinová Z, Uyttenboogaart M, Vroomen PC, Luijckx GJ. Intravenous alteplase for stroke. Beyond the guidelines and in parti- cular clinical situations. Stroke 2007;38:2612-8. 1. 2. 3. 4. Rubens José Gagliardi Professor Titular de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Presidente da Associação Paulista de Neurologia
- 10. original Rev Neurocienc 2007;15/3:183–189183 Osefeitos da acupuntura no tratamento da insônia: revisão sistemática Reginaldo Carvalho da Silva Filho1 , Gilmar Fernandes do Prado2 RESUMO Introdução. A insônia é uma queixa muito comum e a acupuntu- ra tem sido empregada em seu tratamento por milhares de anos, porém até o momento não dispomos de estudos científicos com evidências que comprovem sua eficácia. Objetivo. Identificar es- tudos clínicos de valor científico sobre os efeitos da acupuntura no tratamento da insônia. Método. Revisão sistemática com busca de artigos nas bases de dados: MEDLINE, Cochrane Library, Bio- Med Central, BMC Complementary and Alternative Medicine, SciELO, LILACS, ACUBRIEFS e Library of Shandong Unvier- sity of Traditional Chinese Medicine. Foram utilizadas as pala- vras chaves “ACUPUNTURA”, “AURICULAR” e “INSÔNIA”, em inglês, espanhol e francês. Foram incluídos ensaios clínicos, estudos ou séries de casos; com objetivo principal a avaliação do uso da acupuntura no tratamento da insônia; com desfecho a me- lhora, piora ou manutenção da insônia. Foram excluídos artigos sobre queixa diferente da insônia mesmo que relatasse alteração nesta queixa. Resultados. Foram encontrados 180 artigos, 31 pre- encheram os critérios de inclusão. Um total de 3574 pacientes fo- ram analisados, 1359 participaram de dos 11 estudos controlados. Os resultados nos grupos de acupuntura e controle, apareceram respectivamente em 412 (57,46%) e 141 (21,96%) para cura, 264 (36,82%) e 232 (36,14%) para melhora e 41 (5,72%) e 269 (41,90%) para falha. Conclusão. Os resultados encontrados suge- rem que a acupuntura pode ser uma intervenção eficaz para inso- nes, no entanto trabalhos com melhores e mais rigorosos métodos, como ensaios clínicos randomizados, controlados, simples-cego, e com amostras maiores devem ser realizados para determinar melhor a eficácia da acupuntura no tratamento da insônia. Unitermos: Acupuntura. Terapia por acupuntura. Insônia. Transtornos do sono. Citação: Silva-Filho RC. Os efeitos da acupuntura no tratamento da insônia: revisão sistemática. SUMMARY Introduction. Insomnia is very common complaint and acu- puncture has been used for its treatment for thousands of years, however until now there are no scientific studies follo- wing the principles of the Evidence Based Medicine, that prove its efficacy. Objective. Identify clinical studies about the effects of acupuncture on the treatment of insomnia. Me- thod. Systematic review with search in data base: MEDLINE, Cochrane Library, BioMed Central, BMC Complementary and Alternative Medicine, SciELO, LILACS, ACUBRIEFS, and Library of Shandong University of Traditional Chinese Medicine. The key words used were “Acupuncture”, “Au- ricular”, and “Insomnia”, in English, Spanish, and French. Clinical Trials and Case studies were included. The papers main objective were acupunture for treatment of insomnia with outcome of better, worse, or maintenance of insomnia. Results. 180 papers have been found, but only 31 have ful- filled the inclusion criteria. A total of 3,574 patients were in- cluded, but only 1,359 have taken part of controlled studies, in a total of 11 studies. The results in the acupuncture and controlled groups appear respectively as 412 (57.46%) e 141 (21.96%) for cure, 264 (36.82%) e 232 (36.14%) for impro- vement e 41 (5.72%) e 269 (41.90%) for failure. Conclusion. The results suggest that acupuncture can be an efficient in- tervention for insomniac patients, however researches with better and more rigorous methods, such as randomized clini- cal trials, controlled, single-blinded and with a larger sample should be conducted in order to better determine the efficacy of acupuncture for the treatment of insomnia. Keywords: Acupuncture. Acupuncture therapy. Insomnia. Sleep disorders. Citation: Silva-Filho RC. The effects of acupuncture on insomnia treat- ment: systematic review. Trabalho realizado no Setor de Neuro-Sono das Disciplinas de Neurologia e Medicina de Urgências e Baseadas em Evi- dências da UNIFESP 1. Fisioterapeuta, Doutorando, Setor de Neuro-Sono das Disciplinas de Neurologia e Medicina de Urgências e Baseada em Evidências da UNIFESP, Coordenador Geral do CIEFATO e do CAPCO. 2. Neurologista, Professor Adjunto e Chefe do Setor de Neuro-Sono das Disciplinas de Neurologia e Medicina de Urgências e Baseada em Evidências da UNIFESP. Endereço para correspondência: Reginaldo Carvalho da Silva Filho Rua Tié, 94 CEP 03181-033, São Paulo, SP E-mail: regis@ciefato.com.br Recebido em: 25/08/2006 Revisão: 26/08/2006 a 24/01/2007 Aceito em: 26/01/2007 Conflito de interesses: não The effects of acupuncture on insomnia treatment: systematic review
- 11. Rev Neurocienc 2007;15/3:183–189184 original INTRODUÇÃO Insônia é uma queixa de sono muito comum, sendo descrita pela Sociedade Brasileira de Sono1 , como dificuldade em iniciar e/ou manter o sono, presença de sono não reparador, ou seja, insuficiente para manter uma boa qualidade de alerta e bem-es- tar físico e mental durante o dia, com o comprome- timento conseqüente do desempenho nas atividades diurnas. A insônia apresenta uma prevalência de cerca de 30–35% da população1 . A insônia pode estar relacionada com uma causa específica: ansiedade, depressão, estresse, dor muscular e/ou articular (artrite, por exemplo), uso de medicamentos, ambiente inadequado (muito ba- rulho, local quente demais, colchão ruim, claridade excessiva) etc. Nos casos em que não se relaciona com um fator causal mais evidente, é tida como insônia primária, aquela sem causa bem definida. Pode ser um quadro passageiro, relacionado com algum fato recente, que geralmente melhora espontaneamente. No ano de 2003, foi publicado o I Consenso Brasileiro de Insônia1 , o qual relacionou a freqüên- cia das conseqüências e co-morbidades da insônia com o seu tempo de duração. Na insônia crônica, de longa duração, observam-se mais sintomas cogniti- vos e alteração do humor, irritabilidade, redução do desempenho acadêmico e profissional, redução da concentração e da memória. Além do que, a insônia e a fadiga aumentam significativamente o risco de acidentes de trabalho, domésticos e de trânsito. Em 2004, Edinger et al2 , propuseram novos critérios para o diagnóstico da insônia, apresentando a diferenciação da Insônia Primária, Insônia devido a Distúrbio Mental, Insônia Paradoxal e Insônia Psi- cofisiológica. Segundo o I Consenso Brasileiro de Insônia1 , a abordagem terapêutica desta queixa deve focar em cuidados para o tratamento dos sintomas diurnos, noturnos e a doença de base em si, destacando o tra- tamento farmacológico, o tratamento não farmaco- lógico e a combinação de ambos. A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) pos- sui uma visão bastante peculiar do corpo humano, de todas as suas relações com o meio externo e consigo mesmo3 . As doenças são interpretadas como sendo causadas, principalmente, por fatores externos e fa- tores internos, fatores estes que impedem o funciona- mento adequado dos Órgãos e Vísceras (Zang Fu) e a circulação de Qi e de Sangue (Xue) pelo corpo, prin- cipalmente através dos Canais e Colaterais (Jing Luo), onde estão localizados os pontos de acupuntura3 . Os Órgãos e Vísceras (Zang Fu) descritos pela MTC possuem nomes idênticos àqueles da Medicina Moderna Ocidental, no entanto o conceito clássico chinês extrapola a visão anatômica e fisiológica do ocidente, oferecendo a esses Órgãos e Vísceras (Zang Fu), funções, relações e associações importantes do ponto de vista prático para o praticante de MTC e que podem parecer errados e absurdos para prati- cantes ocidentais4 . Desta forma, ao analisar as informações a se- guir, os conceitos da MTC estarão identificados sem- pre em letra maiúscula e seguidos da transliteração, romanização, do ideograma chinês correspondente pelo sistema Pin Yin. Segundo Xu et al5 e Liu6 , a insônia, para a MTC, dentre outros fatores causais, está relaciona- da com excesso de ansiedade e de trabalho preju- dicando as funções do Coração (Xin) e do Baço (Pi); interrupção nas funções fisiológicas de coordenação entre o Coração (Xin) e o Rim (Shen); hiperatividade do Yang do Fígado (Gan) devido a uma deficiência do Yin; deficiência do Qi do Coração (Xin) e da Vesícula Biliar (Dan); desordem do Qi do Estômago (Wei), etc. Xie7 e Liu6 citam uma obra clássica Chine- sa escrita em 1624, o Jing Yue Quan Shu (Trabalhos Completos de Jing Yue), importante apresentação sistemática sobre as teorias, diagnóstico, métodos de tratamento e discussões clínicas sobre várias doen- ças. No capítulo dessa obra clássica sobre a insônia, é possível encontrar a seguinte passagem: “... o sono se origina do Yin e é governado pela Mente (Shen). O sono vem de uma Mente (Shen) tranqüila e a insônia vem de uma intranqüilidade da Mente (Shen)...”. Os conceitos clássicos, da MTC, de Yin e Yang representam opostos complementares, de modo que o Yin está associado com frio, quietude, escuridão, repouso, noite, sono, enquanto que o Yang está as- sociado com calor, movimento, claridade, atividade, dia, vigília8 . Assim, é possível perceber a relação da insônia, segundo a MTC, com uma falta relativa de Yin, ou seja, uma falta de repouso, noite, sono. Segundo as teorias da MTC, o Coração (Xin) é o responsável, governante, da Mente (Shen), sendo assim é o Órgão (Zang) mais envolvido nos casos de pacientes portadores de insônia e aquele que deve ser tratado direta ou indiretamente. Além disto, pon- tos que estimulam a Mente (Shen) devem ser sempre considerados nesses pacientes6 . A acupuntura e suas variantes, como acupun- tura auricular e acupuntura craniana, têm sido em- pregadas com grande freqüência para o tratamen-
- 12. Rev Neurocienc 2007;15/3:183–189185 original tode insônia, por parte dos praticantes de MTC, sendo que diversos estudos recentes sugerem que a acupuntura pode controlar o sistema nervoso au- tônomo9-14 , além de estudos que demonstram que pontos específicos de acupuntura, principalmente aqueles que atuam diretamente no Coração (Xin), têm a capacidade de reduzir as atividades simpá- ticas15-17 . Para o devido tratamento da insônia com acu- puntura, diversos autores5,6,9,17 sugerem que a corre- ta Diferenciação de Síndromes é fundamental para boa prática e obtenção dos resultados desejados. Há algumas pequenas divergências na apresentação das Síndromes, no entanto quatro delas são amplamente mencionadas enquanto outras são mencionadas com menor freqüência. Na seqüência abaixo são apresen- tadas as Síndromes, desde as mais citadas até as me- nos citadas: • Deficiência do Coração e do Baço (Xin Pi Liang Xu)5,6,18,19 ; • Hiperatividade do Fogo devido à Deficiên- cia do Yin (Yin Xu Huo Wang)5,6,18,19 ; • Ascensão do Fogo Excessivo do Fígado (Gan Huo Shang Rao)5,6,18,19 ; • Desordem do Qi do Estômago (Wei Qi Bu He)5,6,18 ; • Deficiência do Coração e da Vesícula Biliar (Xin Dan Liang Xu)18,19 ; • Desarmonia entre o Coração e o Rim (Xin Shen Bu Jiao)17 ; • Calor Mucosidade agredindo o Coração (Tan Re Xin Rao)19 ; • Fogo Exuberante do Coração (Xin Huo Sheng)19 ; O objetivo principal deste trabalho é a veri- ficação dos efeitos da prática da acupuntura como recurso terapêutico para o tratamento de pacientes portadores de insônia. Como objetivo secundário, este trabalho visa comparar, quando possível, a acu- puntura com outros recursos terapêuticos emprega- dos nos estudos analisados. MÉTODO Para realização deste estudo, foi empregado o método de revisão sistemática da literatura, com objetivo principal de identificar os efeitos da acupun- tura no tratamento da insônia, tendo sido realizado nas dependências do CIEFATO — Centro Inter- nacional de Estudos de Fisioterapia, Acupuntura e Terapias Orientais/EBRAMEC — Escola Brasileira de Medicina Chinesa. Para a realização das buscas dos artigos cien- tíficos, conduzida entre Abril e Outubro de 2005, fo- ram utilizadas diversas bases de dados, com destaque para o sistema MEDLINE; a Cochrane Library, Bio- Med Central; BMC Complementary and Alternati- ve Medicine; SciELO (Scientific Electronic Library Online); LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde); ACUBRIEFS; além de artigos enviados diretamente da China atra- vés de busca realizada na Shandong University of Traditional Chinese Medicine. Neste trabalho foram realizadas buscas de ar- tigos científicos com a utilização das seguintes pala- vras-chaves: “ACUPUNTURA”, “AURICULAR” e “INSÔNIA”, com suas variantes em inglês, espanhol e francês. Para a inclusão dos artigos científicos neste estudo, os mesmos deveriam possuir um caráter ex- perimental, seja ensaio clínico, seja estudo ou série de casos; ter como objetivo principal a avaliação do uso da acupuntura no tratamento da insônia; terem sido publicados entre 1975 e 2005, tendo como prin- cipal desfecho a melhora, piora ou manutenção da insônia. O principal critério de exclusão era o fato de o artigo apresentar o tratamento de uma queixa diferente da insônia e, mesmo assim, relatar alguma possível alteração nessa queixa. Para cada um dos artigos científicos analisa- dos, alguns dados relevantes foram analisados e veri- ficados pelo investigador principal. Dentre os dados analisados, destacam-se o nome da revista científica onde o artigo foi publicado; o ano da publicação; o tamanho total da amostra; número de homens e mulheres nas amostras estudadas; presença ou não de grupo controle ou comparação; método de trata- mento; resultados terapêuticos. Vale dizer que nem todos os artigos científicos incluídos neste estudo ofereceram a descrição de to- dos os dados de interesse a serem analisados. RESULTADOS Cento e oitenta artigos científicos foram en- contrados mediante as buscas realizadas, no entanto apenas trinta e um preencheram os três critérios de inclusão, já descritos, sendo que a maioria dos ar- tigos foi excluída por não apresentar a acupuntura no tratamento de insônia como objetivo principal do artigo, por não ser estudo experimental e por apre- sentar-se em repetição. Com relação à revista científica onde os arti- gos científicos foram publicados, ficou evidenciado
- 13. que estes seconcentravam em duas revistas, Journal of Traditional Chinese Medicine (08/31 = 25,8%) e Shanghai Journal of Acupuncture and Moxibustion (09/31 = 29%), sendo ambas revistas publicadas na China, em idiomas inglês e chinês. Com relação ao ano de publicação, os artigos científicos foram publicados, em sua grande maioria (58%), após o ano 2000, variando desde o ano de 1977 até 2005. Quanto aos tamanhos de amostras dos artigos científicos, houve uma grande variação, tendo sido encontrados artigos científicos que apresentavam desde uma amostra de apenas 28 pacientes, em con- traste com um artigo que apresentou uma amostra de 291 pacientes. O total de participantes, somando todas as amostras dos artigos científicos pesquisados, foi de 3.574 pacientes, o que ofereceu uma média de 115 pacientes por estudo realizado. E, mesmo que diver- sos artigos tenham falhado em informar adequada- mente a quantidade de homens e mulheres, houve uma quantidade maior de mulheres, nos estudos que ofereceram esse tipo de informação, sendo um to- tal de 1.014 mulheres em relação a apenas 635 ho- mens. No que diz respeito aos métodos e técnicas de tratamento empregadas nos artigos científicos pesquisados, houve grandes variações, desde artigos que empregavam simplesmente a acupuntura tradi- cional, artigos que empregavam acupuntura auricu- lar, artigos que empregavam técnicas de injeção nos pontos de acupuntura, dentre outras combinações. Quanto aos resultados terapêuticos obtidos pelos pesquisadores, autores dos artigos científicos, revisados neste trabalho, temos que a grande maio- ria deles adotou um critério bastante simplificado de três categorias: Cura, Melhora e Ineficácia. A cura foi descrita como uma melhora maior que 75% na eficiência do sono sem a utilização de medicamentos. Melhora foi descrita como um aumento de 20% na eficiência do sono sem a utilização de medicamen- tos. Ineficácia foi descrita como nenhuma melhora evidente. DISCUSSÃO Este trabalho é pioneiro em língua portugue- sa em analisar os efeitos da prática da acupuntura e suas variantes no tratamento de pacientes porta- dores de insônia através de uma revisão sistemática da literatura, somando-se a dois outros trabalhos de revisão publicados em inglês51,52 e um publicado em chinês53 . Além disso, este é o trabalho que apresen- ta uma maior quantidade de artigos científicos re- visados, trinta e um. Comparando esses artigos de revisão é possível perceber que houve conclusões si- milares no fato de indicar a acupuntura como um recurso promissor no tratamento da insônia e com a necessidade da realização de estudos com método mais adequado. Além dos artigos revisados na elaboração des- te trabalho, outros artigos foram analisados, com destaque para um que demonstrou que análises das urinas de 18 pacientes apresentaram aumento da produção de melatonina durante a noite, diminuição de sua produção durante a manhã e à tarde, refletin- do uma normalização da secreção de melatonina54 . Os autores desse mesmo trabalho concluíram que a acupuntura pode ser de grande valia para o trata- mento da insônia, principalmente em pacientes an- siosos. Mediante esta análise, é possível iniciar uma inferência sobre os mecanismos de ação pelos quais a acupuntura auxilia os portadores de insônia, regu- lando e melhorando a secreção de melatonina. Um outro interessante trabalho, publicado por Lin em 199555 , sugere que os mecanismos de ação da acupuntura no tratamento de insones são simila- res àqueles pelos quais a acupuntura obtém efeitos analgésicos e que já foram amplamente estudados, principalmente pelo sistema endógeno de opióides, reduzindo o estresse e a ansiedade, culminando com uma melhora no sono do paciente. Este estudo não aplicou acupuntura em pacientes, mas apresentou uma sugestão teórica para os mecanismos pelos quais a acupuntura poderia atuar na insônia. Do ponto de vista da MTC, foi possível per- ceber que os trabalhos empregaram, em sua grande maioria, o critério de Diferenciação de Síndromes, de modo a enfatizar a regularização da Mente (Shen) através do tratamento direto ou indireto do Coração (Xin), que de acordo com a terminologia da MTC é o responsável pelas atividades mentais e emocionais. Destacou a utilização de pontos de acupuntu- ra como o C7 (Shenmen), o PC6 (Neiguan), os pontos extras Anmian, cuja tradução significa “sono tranqüi- lo”, além de pontos auriculares, como Shenmen, Co- ração, Occipital e Subcórtex. Todos pontos clássicos da acupuntura para o tratamento da insônia, regu- larizando, acalmando Coração (Xin) e conseqüente- mente a Mente (Shen). Do ponto de vista ocidental, temos que o agu- lhamento do C7 (Shenmen) e do PC6 (Neiguan) pare- cem enviar sinais nervosos aferentes específicos para Rev Neurocienc 2007;15/3:183–189 186 original
- 14. Rev Neurocienc 2007;15/3:183–189187 original Tabela1. Resultados terapêuticos. Publicação Grupo Cura Melhora Ineficácia Total N° % N° % N° % Nº Ban et al20 injeção em pontos de acupuntura 96 80 15 16 5 4 116 Chen et al21 Acupuntura tradicional 59 47,4 62 50 3 2,6 124 Controle: oryzanol e diazepam 29 23,3 50 50 21 16,7 100 Chen et al22 acupuntura + estazolam 30 75 9 22,5 1 2,5 40 Controle: estazolam 15 37,5 20 50 5 12,5 40 Cui et al23 acupuntura tradicional 24 40 34 46,6 2 3,4 60 Controle: estazolan 1-2mg 14 23,3 38 63,3 8 13,4 60 Da Silva et al24 Tratamento: acupuntura tradicional 5 29,4 9 52,9 3 17,7 17 Controle: não descrito 3 23 3 23 7 54 13 Feng et al25 acupuntura auricular 37 55,2 28 41,8 2 3 67 Gao et al26 acupuntura tradicional 262 90,97 22 7,64 4 1,39 288 Kim et al27 acupuntura intradérmica Melhora significantemente maior no grupo tratamento que no grupo controle 15 Controle: acupuntura SHAM 15 Lee et al28 injeção em pontos auriculares 15 93,75 1 6,25 0 0 16 Li et al29 acupuntura tradicional e auricular 126 84 20 13,33 4 2,67 150 Controle: diazepan e chloral hydrate 15 10 30 20 105 70 150 Lian et al30 acupuntura auricular 30 37,5 35 43,75 15 18,75 80 Controle: diazepan 10mg 0 0 11 13,75 69 86,25 80 Lin et al31 acupuntura tradicional 35 81,25 6 13,95 2 4,8 43 Controle: observação simples 16 33,33 10 20,83 22 45,84 48 Liu et al32 acupuntura e transfixação 35 34,65 54 53,47 12 11,88 101 Tratamento: acupuntura tradicional 20 19,8 56 55,44 25 24,76 101 Lorna et al33 acupuntura auricular 10 17 39 65 11 18 60 Piao et al34 acupuntura tradicional e auricular 14 63,64 8 36,36 0 0 22 Ren et al35 acupuntura tradicional e transfixação 54 62,8 32 37,2 0 0 86 Shao et al36 acupuntura tradicional e auricular 64 71,11 22 24,25 4 4,44 90 acupuntura tradicional 36 40,44 39 43,83 14 15,73 89 acupuntura auricular 27 31,03 40 45,98 20 22,99 87 Shen et al37 acupuntura auricular e tradicional 150 75 44 22 6 3 200 Shi et al38 acupuntura tradicional 17 60,7 11 39,3 0 0 28 Sui et al39 injeção em pontos de acupuntura 61 46 63 47 9 7 133 Wang et al40 injeção em pontos, eletroacupuntura 22 55 17 42,5 1 2,5 40 Controle: medicamento 11 27,5 20 50 9 22,5 40 Wang et al41 acupuntura tradicional 25 73,5 8 23,5 1 3 34 Controle: diazepam 12 40 13 43,3 5 16,7 30 Wu et al42 Insônia: acupuntura auricular 23 57,5 11 27,5 6 15 40 Sonolência: acupuntura auricular 16 80 4 20 0 0 20 Wu et al43 eletroacupuntura e ervas 95 63,34 41 27,28 14 9,38 150 Controle: eletroacupuntura 74 52,86 39 27,79 27 19,35 140 Xie et al44 acupuntura tradicional 73 59 36 29 15 12 124 Yao et al45 laserpuntura auricular 32 69,5 13 28,3 1 2,2 46 Zhang et al46 acupuntura tradicional 27 71,1 6 17,7 2 5,8 35 Zhang et al47 acupuntura auricular 9 21,43 29 69,05 4 9,52 42 Controle: clonazepam 4 11,11 22 61,11 10 27,78 36 Zhang et al48 acupuntura tradicional 47 54 35 40,2 5 5,8 87 Controle: clonopin 22 48,9 15 33,3 8 17,8 45 Zhang et al49 acupuntura auricular 19 31,15 34 55,74 8 13,11 61 Zhao et al50 acupuntura tradicional 216 74,23 50 17,18 25 8,59 291
- 15. o sistema nervosocentral, resultando em uma dimi- nuição da atividade simpática14,56 , assim como foi de- monstrado em outros estudos15-17 . Segundo Chan e Briscomb57 , o ponto de acu- puntura C7 (Shenmen) foi eficaz na redução do estresse em cerca de 44%, empregando o Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), sendo este um possível meca- nismo pelo qual os paciente com insônia beneficiam- se dos tratamentos por acupuntura. Com relação à prática da acupuntura auricu- lar, técnica amplamente utilizada para o tratamento ansiedade, estresse e insônia, há trabalhos que de- monstram a sua eficácia, principalmente no que diz respeito à diminuição da ansiedade58-60 . CONCLUSÃO A acupuntura, assim como outras modalida- des terapêuticas da MTC, pode ser de grande valia para a população de modo geral, sendo amplamen- te indicada para uma grande variedade de doenças pela Organização Mundial de Saúde61 e pelo Natio- nal Institute of Health62 , incluindo a insônia dentre essas doenças. Os profissionais da área da saúde, incluindo os médicos das mais diversas especialidades, deve- riam ter mais informações sobre os possíveis efeitos da acupuntura, assim como as suas principais indi- cações. Os resultados observados nesta revisão de li- teratura sugerem que a acupuntura e suas variantes (principalmente acupuntura auricular) têm a capaci- dade de oferecer excelentes resultados no tratamento de pacientes portadores de insônia. No entanto, es- tudos com melhores e mais rigorosos métodos, como ensaios clínicos randomizados, controlados, simples- cego, e com amostras maiores devem ser realizados para determinar melhor a eficácia da acupuntura no tratamento da insônia. AGRADECIMENTOS Gostaria de agradecer especialmente o Dr. Han Zhao Cheng, da Shandong University of Traditional Chinese Medicine, pelo envio de importantes artigos científicos e pela tradução de outros, do chinês para o inglês, que foram de extrema valia para a realização deste trabalho. Gostaria de agradecer também a equi- pe de profissionais da Escola Brasileira de Medicina Chinesa/CIEFATO, que auxiliaram de maneira direta ou indireta na realização deste trabalho, e a todos os membros do Centro Avançado de Pesquisas Orientais. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Sociedade Brasileira de Sono. I Consenso Brasileiro de Insônia. Hypnos – J Clin Exp Sleep Research 2003;4(Suppl 2):9-18. Edinger J, Bonnet M, Bootzin R, Doghramji K, Dorsey CM, Espie CA, et al. Derivation of research diagnostic criteria for insomnia: report of an American Academy of Sleep Medicine work group. Sleep 2004; 27(8):1567-1596. Kaptchuk TK. The web that has no weaver: Understanding Chi- nese Medicine. Chicado: United States of America Complementary Publishing Group, 2000, 500p. Maciocia G. Os Fundamentos da Medicina Chinesa – Um texto abrangente para acupunturistas e fitoterapêutas. São Paulo: Roca, 2004, 1000p. Xu L, Meng H, Wang S, Wang W. Lectures on Acupuncture: in- somnia. 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Criada desde 2005, a ABRASPI tem recebido correspondências de pacientes, familia- res e médicos do Brasil todo e de Portugal, que procuram tirar dúvidas sobre a doença, tratamento e indicações de médicos. Fone: (11) 5081–6629 E-mail: sindromedaspernasinquietas@gmail.com http://www.sindromedaspernasinquietas.com.br
- 17. Rev Neurocienc 2007;15/3:190–194190 Avaliação de diferentes pacientes neurológicos por meio do Teste de Functional Reach Camila Torriani1 , Eliane Pires de Oliveira Mota1 , Claudia Regina Sieburth2 , Danielle Arcanjo Barcelos2 , Maurycio La Scala2 , Paloma Pereira Gregoraci2 , Théo A. Costa2 , Thatiana C. Baldini Luiz2 , Juliana L. Hayashi2 RESUMO Introdução. O Functional Reach (FR) é um teste clínico muito conhe- cido não só para mensurar o equilíbrio, mas também o controle postural. Este mensura a distância entre o comprimento do braço e o alcance máximo anterior, na posição ortostática, enquanto man- tém uma base de suporte fixa. Objetivo. O objetivo do trabalho foi avaliar o limite de estabilidade anterior de diferentes pacientes neu- rológicos comparando-os com valores de normalidade. Método. Os 25 pacientes, 14 mulheres, idade média de 48 anos, foram incluídos segundo os critérios: apresentar ortostatismo independente; sem al- terações cognitivas graves; apresentar habilidade de realizar e man- ter a flexão de ombro a 90° com extensão de cotovelo. A distância percorrida foi medida e comparada com as normas associadas à idade, levando em consideração o tipo de doença. Resultados. Não houve diferença estatisticamente significante no desempenho do FR nos diferentes tipos de doenças. Porém, ao comparar os pacien- tes com os valores normais, os pacientes apresentam déficit na reali- zação do FR, denotando então, alteração no equilíbrio. Conclusão. Pacientes com acometimentos neurológicos, independentemente da topografia lesional, apresentam o limite de estabilidade anterior deficitário, quando comparados aos sujeitos saudáveis. Unitermos: Equilíbrio Musculosquelético, Estudos de Ava- liação, Fisioterapia, Reabilitação. Citação: Torriani C, Mota EPO, Sieburth CR, Barcelos DA, Scala ML, Gregoraci PP, Costa TA, Luiz TCB, Hayashi JL. Avaliação de diferen- tes pacientes neurológicos por meio do Teste de Functional Reach. SUMMARY Introduction. The Functional Reach is a well-known clinical test that not only measures the balance but also the postural control. This test measures the distance between the arm leng- th and the anterior maximum reach, in the standing position, while it keeps a fixed base of support. Objective. The purpose of this study was to assess the balance of different neurological patients comparing them with healthful individuals. Method. The 25 patients,14 female, mean age of 48 years, had been included following the criteria: to present independent stan- ding position; without severe cognitive dysfunction; to present ability to keep and maintain the flexion of shoulder 90° with extension of elbow. The distance was measured and compa- red with the normal patterns associated with the age and kind of disease. Results. There was no significant difference of the FR performance among different diseases. However, when comparing the patients with the normal patterns, the patients presented deficit in the FR accomplishment, which confirms the balance alteration. Conclusion. Static balance is impaired in all evaluated neurological patients when compared to the normal pattern. Keywords: Musculoskeletal Equilibrium, Evaluation Studies, Physical Therapy, Rehabilitation. Citation: Torriani C, Mota EPO, Sieburth CR, Barcelos DA, Scala ML, Gregoraci PP, Costa TA, Luiz TCB, Hayashi JL. Neurological patients evaluated with the Functional Reach Test. Trabalho realizado na Clínica de Fisioterapia do UniFMU. 1. Fisioterapeuta, Docente e supervisora de estágio do setor Neurologia Adulto – Uni FMU. 2. Acadêmicos do 4º ano de fisioterapia do Uni FMU. Endereço para correspondência: Camila Torriani Av. Santo Amaro, 1329 CEP 04511-001, São Paulo-SP Email: camilatorriani@uol.com.br Recebido em: 02/10/2006 Revisão: 03/10/2006 a 27/03/2007 Aceito em: 28/03/2007 Conflito de interesses: não Neurological patients evaluated with the Functional Reach Test original
- 18. INTRODUÇÃO Balance é umtermo genérico utilizado para des- crever a postura dinâmica do corpo a fim de prevenir quedas e está relacionada com o equilíbrio, a reação de endireitamento e proteção. O balance normal requer o controle de forças gravitacionais para manter o contro- le postural e o controle das forças de aceleração para manter o equilíbrio1 . O controle postural é definido como a ação de manter a posição do corpo no espa- ço com objetivo de estabilidade e orientação, podendo envolver a base de suporte fixa ou com alteração da mesma como resposta2 . O equilíbrio em pé refere-se à habilidade para manter o centro de gravidade sobre a base de susten- tação constituída pelos pés. É um fenômeno dinâmico que envolve estabilidade e mobilidade, sendo impres- cindível para manter uma posição no espaço ou mover- se de modo controlado e coordenado3 . O equilíbrio é constituído por uma sucessão ascendente de equilíbrios instáveis, controlados por músculos tônicos conhecidos como tônus postural. Eles estão presentes para contro- lar estes desequilíbrios, manter o corpo sobre sua base e, quando necessário, através de reações automáticas para tentar recolocar o centro de gravidade sobre sua base de suporte4 . Durante a postura vertical estática, o limite de estabilidade é composto pela área envolvida pelas bor- das externas dos pés, sem alterar a base de apoio, e leva em consideração a possibilidade de deslocamento do centro de gravidade (para qualquer direção) sem que haja mudança da base de suporte. O balance pode ser controlado voluntariamente, havendo possibilidade de ser treinado para um melhor desempenho. Para isso, é fundamental a integridade do cerebelo e suas vias, o sis- tema vestibular, a visão e o sistema sômatosensorial5-8 . O centro de gravidade do corpo muda continu- amente, mesmo quando o indivíduo está em posição ortostática. O equilíbrio postural é o movimento corpo- ral corrigido, resultado do controle da posição corporal vertical projetado no plano horizontal9 . O equilíbrio requer interações que incluem os sistemas vestibulares, visuais, sômato-sensoriais (exte- roceptivo e proprioceptivo), músculo esquelético e sis- tema cognitivo10 . Os distúrbios do balance podem estar relacionados a vários fatores, dentre eles a lesão em qualquer uma das estruturas ou vias que compõem esse sistema, fatores intrínsecos e extrínsecos11 . Tanto o equilíbrio estático quanto o dinâmico são controlados pela detecção de desequilíbrios do cen- tro de gravidade e a iniciação de respostas apropriadas para retornar o corpo para uma posição estável1,2 . O balance é muito importante na vida dos in- divíduos, apresentando-se essencial para a manuten- ção da postura, tônus muscular e na coordenação dos movimentos. Além disso, a manutenção e o controle da postura e do balance, quando em circunstâncias estáticas ou dinâmicas, são exigências essenciais para as atividades de vida diária (AVDs)12 . O FR é um teste clínico muito conhecido para mensurar o limite de estabilidade anterior, a par- tir do qual é possível inferir sobre o equilíbrio e o controle postural10 e foi desenvolvido por Duncan3,4 . Esse teste mensura a distância entre o comprimento do braço e o alcance máximo anterior, na posição ortostática, enquanto mantém uma base de suporte fixa13-15 . Foi desenvolvido como medida tanto estática quanto dinâmica de equilíbrio, e é usado em pacien- tes com diagnósticos diferentes, como Parkinson, Hipofunção Vestibular, Esclerose Múltipla e fraturas de quadril. É um teste sugerido para mensurar os limites de estabilidade envolvendo o deslocamento do centro de pressão anterior pela rotação em torno da articulação do tornozelo, mantendo o quadril em extensão10,16 . No momento em que o braço avança, o equilí- brio estático diminui, e a pessoa deve aumentar tan- to o torque quanto o equilíbrio para se manter em pé. Entretanto, define-se equilíbrio como habilidade de reagir rapidamente para frente a forças desesta- bilizadoras de forma eficiente para retomar a esta- bilidade16 . Além disso, o FR é sensível à idade, indicando um aumento no risco de quedas em idosos, ao tentar buscar objetos com os braços estendidos1,15 . A realização do FR pode ser dificultada em pacientes com alteração cognitiva, deformidades es- pinais, alterações na mobilidade de membros supe- riores e indivíduos que não conseguem se manter na posição ortostática14 . Nota-se, na prática clínica, que o equilíbrio é uma das queixas mais referenciadas pelos pacientes, sendo encontradas alterações nas mais diversas to- pografias lesionais, já que vários são os sistemas que o influenciam. Desta forma, faz-se necessário con- firmar tais alterações, comparando-as com valores de normalidade, bem como avaliá-lo em diferentes condições neurológicas, a fim de verificar o impacto de cada doença nas alterações de equilíbrio. O objetivo do trabalho foi avaliar o limite de estabilidade anterior de diferentes pacientes neuroló- gicos comparando-os com valores de normalidade. original Rev Neurocienc 2007;15/3:190–194191
- 19. Rev Neurocienc 2007;15/3:190–194192 original MÉTODO A amostra analisada foi composta de 14 in- divíduos do sexo feminino (56%) e 11 indivíduos do sexo masculino (44%), segundo critérios de inclusão: apresentar ortostatismo independente, sem altera- ções cognitivas graves, apresentar habilidade de re- alizar e manter flexão de ombro a 90º com extensão de cotovelo, não apresentar deformidades ou altera- ções estruturais na coluna vertebral ou articulação do membro superior. O estudo foi realizado na Clínica de Fisiotera- pia do UniFMU e foi aprovado por Comitê Ético in- terno da Instituição, sendo que foram respeitados os aspectos éticos concernentes a Resolução de nº 196 de 10 de outubro de 1996. A coleta de dados iniciou- se após assinatura de termo de Consentimento Livre e esclarecido. Foi aplicado FR, que consiste em uma avalia- ção em postura ortostática, utilizando-se do controle postural14 . Este é um teste em que o indivíduo fica em pé com os pés separados e alinhados, com o om- bro e o braço elevado a 90º de flexão. O sujeito devia alongar o corpo para frente o máximo possível, sem movimentar os pés e sem perder o equilíbrio, confor- me ilustra a figura 1, a e b16 . A distância percorrida foi medida e comparada com as normas associadas à idade14-16 e com o tipo de doença. Foi utilizado o Teste de Kruskal-Wallis para comparar as distâncias alcançadas pelo paciente no RF. Foi definido um nível de significância de 5% e intervalos de confiança à 95%. RESULTADOS Os dados demográficos da amostra referentes à idade e tempo de doença estão na tabela 1. Des- sa forma, a média de idade da amostra é de 48,16 anos e a média do tempo de lesão é 67,36. Na tabela 2, demonstra-se a distribuição da população quanto ao tipo de doença, sendo a doença com distribuição mais freqüente o AVE/TCE, seguido das ataxias e mielopatias. Os valores de FR (cm) não foram diferentes entre os pacientes, levando-se em consideração o tipo de doença (tabela 3), mas comparando-se com os valores normais para cada faixa etária (tabela 4) houve diferença. Tabela 1. Caracterização da amostra quanto à idade (anos) e tempo de doença (meses). Descritiva Idade Tempo de doença Média 48,16 67,36 Mediana 52 48 Desvio Padrão 15,36 73,08 Tamanho 25 25 Tabela 2. Caracterização da amostra quanto à doença neurológica apresentada. Tipo de Doença n % Ataxias 5 20,0% AVE / TCE 8 32,0% Distrofia 3 12,0% Esclerose Múltipla 2 8,0% Mielopatias 5 20,0% Parkinson 2 8,0% AVE= Acidente Vascular Encefálico; TCE= Traumatismo Crânio Encefálico. Figura 1. a) O indivíduo em pé com os pés separados, ombros alinhados e braço elevado a 90 graus de flexão. b) O indivíduo deve alongar o corpo para frente o máximo possível, sem perder o equilíbrio.
- 20. DISCUSSÃO Este trabalho sugereque não há diferen- ça na mensuração da distância alcançada no FR entre os indivíduos com doenças neurológicas di- versas. Porém, os pacientes (independentemente da doença neurológica) apresentam menor am- plitude do deslocamento do FR quando compa- rados aos valores de normalidade, sugerindo que o deslocamento anterior encontra-se afetado nes- ta população. O equilíbrio é uma habilidade comple- xa que envolve a interação de vários sistemas e é influenciado por alguns fatores como controle postural, flexibilidade, força muscular e medo de cair. Devido à alteração biomecânica ocasionada pela fraqueza muscular, as reações de equilíbrio, proteção e retificação estarão alteradas. Por esta razão é que muitas vezes têm-se como queixa principal dos pacientes a ocorrência de quedas freqüentes, podendo estar relacionadas à lentifi- cação de tais reações8,17,18 . A proposta deste estudo foi de apresentar o impacto de diferentes doenças neurológicas no desempenho do equilíbrio dos sujeitos acometi- dos, evidenciando que os fatores e sistemas des- critos acima impactam negativamente na habili- dade de organizar os limites de estabilidade em posição ortostática. Cabe, a partir deste estudo, determinar qual destes fatores e sistemas ocasio- na maior impacto no equilíbrio de tais pacientes, visando fornecer diretrizes para a reabilitação destas desordens. Desta forma, fica complicado avaliar o equilíbrio por meio de um único teste, sendo que FR permite que sejam feitas inferências sobre o equilíbrio. O FR não é um teste propriamente de equilíbrio, mas um teste que avalia uma das muitas dimensões do equilíbrio17 . Tabela 4. Valores de normalidade para o desempenho do FR, com relação a idade. Homem Mulher 20–40 anos 16,7 ± 1,9 14,6 ± 2,2 41–69 anos 14,9 ± 2,2 13,8 ± 2,2 70–87 anos 13,2 ± 1,6 10,5 ± 3,5 Existem três sistemas sensoriais que promo- vem informações relativas ao balance. Esses siste- mas são: o sistema vestibular, o sômato-sensorial e o visual, sendo que o sistema vestibular é uma das ferramentas mais importantes do sistema nervoso no controle postural8,19 . Os pacientes com altera- ções cerebelares e com seqüelas de AVE desenvol- vem alterações nos mecanismos de balance, porém não existem muitos estudos clínicos que caracteri- zem tais alterações ou que topografem se as alte- rações encontram-se no sistema somato sensorial, vestibular ou proprioceptivo8,19 . São descritos na literatura vários fatores que influenciam no FR, tais como: amplitude de movimento de tornozelo, tronco/coluna, quadril e ombro17,18 . Portanto, ressaltamos a importân- cia da avaliação cinemática das estratégias mo- toras escolhidas durante a realização do teste, a fim de complementar os achados quantitativos do deslocamento. As estratégias compensatórias utilizadas para o alcance durante o FR devem ser avaliadas, pois quando o sujeito apresenta possibilidade de peque- no deslocamento do centro de gravidade na base de suporte, as estratégias escolhidas tendem a ser estáticas, caracterizando pequena amplitude dos li- mites de estabilidade10,16,18 . Em nosso estudo, não foram avaliadas as es- tratégias compensatórias adotadas por cada pacien- te, o que impede discussão destes achados. Sugere-se que todas as doenças estudadas acarretam um déficit no limite de estabilidade an- Rev Neurocienc 2007;15/3:190–194193 original Tabela 3. Comparação do desempenho no FR (cm) para cada doença estudada. FR (cm) Tipo de Doença Ataxias AVE / TCE Distrofia Esclerose Múltipla Mielopatias Parkinson Média 22,90 23,63 16,83 26,75 18,40 25,75 Mediana 23 28,5 12 26,75 23 25,75 Desvio Padrão 1,98 8,91 10,61 3,89 8,29 4,60 Quartil 1 21,5 16,63 10,75 25,38 10 24,13 Quartil 3 24 30,25 20,5 28,13 23 27,38 Tamanho 5 8 3 2 5 2 Intervalo de Confiança 1,74 6,17 12,01 5,39 7,27 6,37 p-valor 0,462 AVE=Acidente Vascular Encefálico; TCE=Traumatismo Crânio Encefálico.
- 21. Rev Neurocienc 2007;15/3:190–194194 original terior, porém nem sempre os fatores causadores são os mesmos, o que pode variar desde rigidez do tronco, fraqueza muscular, alteração sensorial ou perceptual associada ao medo de cair. Assim, para um próximo estudo, sugerimos o uso de outros ins- trumentos de avaliação funcional para associar ao FR, bem como aumentar o número de pacientes por doença, aumentando assim a amostra homo- geneamente, visando correlacionar a topografia le- sional com os fatores que afetam negativamente no equilíbrio. CONCLUSÃO Conclui-se que, nesta amostra, indepen- dentemente da doença neurológica, o limite de estabilidade anterior encontra-se deficitário quando comparado a sujeitos saudáveis. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Huxham FE, Goldie PA, Patla A. E. Theoretical considerations in balance assessment. J Physiother 2001;47:89-100. Pollock AS, Durward BR, Rowe PJ, Paul JP. What is balance? Clin Rehabil 2000;14:402-6. Kisner C, Collby LA. Exercícios Terapêuticos fundamentos e Técnicas. 3. ed. São Paulo: Manole, 1998, 746 p. Bienfait M. Fáscias e pompages: estudo e tratamento do esquele- to fibroso. São Paulo: Summus, 1999, 320 p. Horak FB, Henry SM, Cook AS. Postural pertubations: new insights for treatment of balance disorders. Phys Ther 1997;77(5):517-33. 1. 2. 3. 4. 5. Lent R. Cem Bilhões de Neurônios – Conceitos fundamentais de Neurociência. São Paulo: Atheneu, 2001, 698 p. Cook AS, Horak FB. Assessing the influence of sensory interac- tion on balance. Phys Ther 1986;66(10):1548-50. Torriani C, Queiroz SS, Sakakura MT, Zicati M, Volpini AF, Trindade AA, et al. Estudo comparativo do equilíbrio de pacientes com disfunção cerebelar e com seqüelas de acidente vascular encefá- lico. Rev Bras Prom Saúde 2005;18(3):157-61. Rogers ME, Fernandez JE, Bohlken RM. Training to reduce postural sway and increase functional reach in the elderly. J Occup Rehabil 2001;11(4):291-8. Wernick-Robinson M, Krebs DE, Giorgetti MM. Functional rea- ch: Does it really measure dynamic balance? Arch Phys Med Rehabil 1999;80:262-9. Duxbury AS. Gait disorders and fall risk: detection and preven- tion. Comp Ther 2000;26(4):238-45. Lajoie Y, Teasdale N, Bard C, Fleury M. Attentional de- mands for static and dynamic equilibrium. Exp Brain Res Can 1993;97:139-44. Jonsson E, Henriksson M, Hirschfeld H. Does the functional reach test reflect stability limits in elderly people? J Rehabil Med 2002;35:26-30. Duncan PW, Weiner DK, Chandler J, Studenski S. Functional reach: a new clinical measure of balance. Journal of Gerontology: Med Sci 1990;45(6):M192-7. Weiner DK, Duncan PW, Chandler J, Studenski SA. Functional reach: a marker of physical frailty. JAGS 1992;40:203-7. Cook AS, Woollacott MH. Controle Motor Teoria e Aplicações Práticas, 2ªed, Barueri (SP): Manole; 2003, 153-255 p. Berham AL. Is the functional reach test useful for identifying falls risk among individuals with Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:538-42. Silva MB, Asa SKP, Maria NNS, Zanella EM. Análise dos instru- mentos de avaliação na miopatia. Rev Neurocienc 2006;14(2):29-43. Torriani C, Mota EPO, Gomes CS, Batista C, Costa MC, Vieira EM, et al. Avaliação comparativa do equilíbrio dinâmico em diferen- tes pacientes neurológicos por meio do teste Get Up And Go. Rev Neurocienc 2006;14(3):135-9. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
- 22. Rev Neurocienc 2007;15/3:195–202195 original Reabilitaçãopor meio da dança: uma proposta fisioterapêutica em pacientes com seqüela de AVC SuleimaRamosCalil1 ,TalimãnAparecidaBertelliPinheirodosSantos1 ,Douglas Martins Braga2 , Rita Helena Duarte Dias Labronici3 RESUMO Introdução. O Acidente Vascular Cerebral (AVC) pode limitar de modo significativo o desempenho funcional de um indivíduo, trazendo conseqüências negativas e afetando aspectos motores, relações pessoais, familiares, sociais e, sobretudo, a qualidade de vida. Objetivo. O objetivo deste estudo foi avaliar a contribuição da dança na reabilitação dos pacientes com seqüelas de AVC. Mé- todo. Este estudo foi realizado na Policlínica Unasp, onde foram randomizados 20 pacientes com diagnóstico de AVC, divididos em 2 grupos: 10 pacientes utilizando a dança e 10 pacientes utilizando cinesioterapia, durante 10 meses. Ambos os grupos foram avaliados pelas Escalas de Ashworth (espasticidade), Rivermead (mobilidade funcional), Barthel (atividade de vida diária-AVDs), Beck (depres- são) e SF36 (qualidade de vida), antes e após o estudo. Resultado. Os grupos apresentaram diferença significante com relação ao tônus. Observou-se que, após o tratamento, os grupos de dança e cinesioterapia apresentaram-se homogêneos quanto à mobilidade funcional. Os grupos apresentaram depressão, mas não apresenta- ram diferenças em relação às AVDs. O grupo de dança apresentou diferença significante nos domínios do questionário SF-36: estado geral de saúde e aspectos emocionais. O grupo de cinesioterapia apresentou escores estatisticamente significantes nos seguintes do- mínios: capacidade funcional, vitalidade, aspectos sociais e aspecto emocional Conclusão. A dança demonstrou ser mais um recurso eficiente no tratamento para as seqüelas de AVC. Além da contri- buição física e psicológica, a dança proporciona melhora na quali- dade de vida do paciente portador de seqüelas de AVC. Unitermos: AVC, Reabilitação, Fisioterapia, Dança. Citação: Calil SR, Santos TABP, Braga DM, Labronici RHDD. Reabi- litação por meio da dança: uma proposta fisioterapêutica em pacientes com seqüela de AVC. SUMMARY Introduction. Stroke can significantly limit the functional perfor- mance of individuals leading to impairment of motor features, personal, family or social relationships, and quality of life. Ob- jective. The aim of this study was to evaluate dance as a contri- bution to rehabilitation of patients with stroke sequels. Methods. A controlled and randomized study was conducted at multidis- ciplinary Unasp Clinic, where 20 stroke patients were divided in two groups: 10 patients in the dance group and 10 patients in the kinesiotherapy group. These activities lasted 10 months. Both groups were evaluated through Ashworth Scale (spastici- ty), Rivermead Scale (functional mobility), Barthel Scale (daily basis activity), Beck Scale (depression), and SF36 Scale (quality of life), before and after the intervention. Results. The groups presented significant difference regarding tonus. We observed that the dance and kinesiotherapy groups showed homogenei- ty regarding functional mobility after treatment. Both groups presented depression but there was no difference between daily basis activities. Dance group presented significant differences in the following domains of the SF-36: general state of health and emotional aspects. Kinesiotherapy group presented significant differences in the following domains: functional capacity, vitali- ty, social aspects, and emotional aspect. Conclusion. The dance demonstrated to be an efficient tool on the treatment of patients with stroke sequels. In addition to the physical and psychologi- cal contribution, dance can provided an improvement in these patients quality of life. Keywords: Cerebrovascular accident, Stroke, Rehabilitation, Physical therapy, Dancing. Citation: Calil SR, Santos TABP, Braga DM, Labronici RHDD. Reha- bilitation through dance: a physical therapeutic proposal to patients with stroke sequel. Trabalho realizado no Centro Universitário Adventista de São Paulo – UNASP-SP. 1. Discente do Curso de Graduação em Fisioterapia UNASP/SP. 2. Fisioterapeuta, Especialista em hidroterapia na reabilitação de doenças neuromusculares UNIFESP, responsável pelo setor artístico do Clube dos Paraplégicos de São Paulo e do ambulatório de Neuroimu- nologia da UNIFESP. 3. Mestre em neurociências UNIFESP, docente responsável pela Disci- plina de Neurologia da UNASP/SP. Endereço para correspondência: Estrada de Itapecerica, 2720 CEP 05835-004, São Paulo, SP Rehabilitation through dance: a physical therapeutic proposal to patients with stroke sequel Recebido em: 08/08/06 Revisão: 09/08/06 a 27/03/07 Aceito em: 28/03/07 Conflito de interesses: não
- 23. Rev Neurocienc 2007;15/3:195–202196 original INTRODUÇÃO AVC (Acidente Vascular Cerebral) é clinica- mente definido como sendo uma disfunção neuro- lógica aguda, de origem vascular, seguida da ocor- rência súbita (em segundos) ou rápida (horas) de sintomas e sinais relacionados ao comprometimento de áreas focais no cérebro1 , sendo a terceira causa de morte em diversos países do mundo, como nos EUA e na maioria das nações desenvolvidas ou de menor poder econômico como Brasil, Portugal e países asi- áticos. Ocorre em 4,0 homens e 2,0 mulheres por 1.000 indivíduos/ano nos EUA2 . Só no município de São Paulo, é a terceira causa de morte, antecedido apenas pelas doenças coronarianas e homicídio3 . No grupo das doenças cerebrovasculares, considerando a faixa de idade entre 20 e 49 anos, o AVC corres- pondeu a pouco mais de 80% das internações pelo SUS em 20044 . A reabilitação visa à reintegração dentro de um trabalho global, mantendo a tendência de pri- meiro tentar reduzir as limitações funcionais e, posteriormente, aumentar a reintegração social ou adaptação no ambiente5 . Os métodos utilizados na fisioterapia neurofuncional para tratamento de pa- cientes com AVC foram desenvolvidos de maneira independente por vários pioneiros após a década de 50, devido estarem insastifeitos com os resultados da fisioterapia anterior a essa década. Estes méto- dos foram elaborados sob observação e experiências clínicas, primariamente embasadas com os conceitos de controle motor correntes da época, ao invés de teorias científicas6 . Dentre as diversas técnicas utili- zadas na fisioterapia neurofuncional, encontram-se: cinesioterapia, hidroterapia, eqüoterapia, bobath, kabat, eletroterapia, entre outros. A cinesioterapia é o uso do movimento ou exercício como forma de tratamento, a fim de reabi- litar ou reequilibrar as forças mecânicas atuantes no organismo como um todo, proporcionando melhora na qualidade do movimento e melhora na qualida- de de vida. Para isso, a cinesioterapia é de funda- mental importância para a fisioterapia, visto que o movimento só se cura com o movimento7 . A cinesio- terapia é o recurso mais utilizado no paciente com hemiplegia, porém a dança surge como um recurso auxiliar na reabilitação, pois possibilita explorar o próprio corpo, criando possibilidades para estimular aspectos neuro-psico-motores e sociais, promovendo melhora na qualidade de vida. Desde os primórdios, a dança tinha função de revelar modelos de rituais e determinadas atividades humanas significativas, tais como alimentação, casa- mento, trabalho, arte e sabedoria. A dança sempre esteve presente na história da humanidade, com va- riações em todas as épocas. É uma linguagem por meio da qual o indivíduo pode sentir-se, perceber-se, conhecer-se e manifestar-se. É um aprendizado em si mesmo: o que o indivíduo sente, o que quer dizer e como quer dizer8 . A dançaterapia é um método que fornece estímulos, despertando áreas adormecidas, possibi- litando autoconhecimento físico, fazendo com que os alunos criem consciência de ultrapassar seus pró- prios limites9 . Com relação ao aspecto cognitivo, a dança- terapia permite desenvolver as capacidades cogniti- vas, como a motivação e a memória. O nível físico possibilita bem-estar e coordenação muscular. A prática desta terapia traz grandes benefícios, que variam de movimentos adaptados, que diminuem a rigidez muscular e a ansiedade, ajudando as pesso- as a aprenderem a reconhecer e a confiar nos seus próprios impulsos, além de desenvolver a auto-ex- pressão, promover a interação do indivíduo consigo mesmo e com os outros, propiciar a inclusão social e melhorar a qualidade de vida9 . A dança proporciona o autoconhecimento pelo toque, porque além de aumentar a percepção corporal, relaxa a musculatura, favorecendo o de- senvolvimento físico, motor, neurológico e intelectu- al. Melhora também a auto-imagem, através do estí- mulo das percepções, sensações cinestésicas e visuais, que orientam o tempo e o espaço10 . Pacientes portadores de seqüelas de AVC pos- suem disfunções motoras e cognitivas importantes, necessitando de reabilitação por períodos prolonga- dos, muitas vezes tornando-se cansativo e desmoti- vante. A dança representa atividade lúdica e intrin- secamente motivante, que surge em meio a diversos recursos fisioterapêuticos, permitindo desenvolver os aspectos motores, psicológicos e sociais. Este trabalho tem como objetivo avaliar os efeitos da dança na reabilitação dos pacientes com seqüelas de AVC, tentando identificar a relação da dança com a diminuição da espasticidade, conhecer o impacto da dança sobre a mobilidade funcional do paciente, examinar a repercussão da dança nas AVDs (atividades de vida diária), analisar a correla- ção entre dança e aspecto psicológico (depressão), e avaliar a eficiência da dança na qualidade de vida do indivíduo portador de deficiência física.
- 24. original Rev Neurocienc 2007;15/3:195–202197 MÉTODO Esteestudo de caráter prospectivo foi realizado na Policlínica do Centro Universitário Adventista de São Paulo (UNASP). Participaram do estudo pacientes com diagnóstico médico de seqüelas de AVC, oriun- dos das Unidades Básicas de Saúde (UBS) e dos hospi- tais da região (Campo Limpo, Regional Sul, Pedreira), encaminhados à Policlínica para realização de fisiote- rapia. As questões éticas da pesquisa foram aprovadas conforme os parâmetros da resolução 196/96. Dos 198 prontuários, foram identificados aque- les que preencheram os critérios de inclusão do proto- colo proposto. Os critérios de inclusão foram: pacien- tes com hemiparesia, com idade máxima de 70 anos, crônicos (1 ano pós-lesão), deambulantes com ou sem auxílio de órtese, que possuíam prescrição médica para fisioterapia e que concordaram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética da pesquisa. Foram excluídos, durante o processo de tria- gem, os pacientes que apresentaram hipertensão arterial descontrolada, cardiopatia grave associada, doenças trombogênicas, doenças renais, doenças he- molíticas, doenças oncológicas, síndrome ombro-mão, deformidades de membros superiores ou inferiores que incapacitavam a realização de movimentos ou de permanência na posição ortostática, e presença de afecções clínicas que impediam ou contra-indicavam a realização de fisioterapia. Não foram incluídos pa- cientes acima de 70 anos de idade, pacientes cadeiran- tes, pacientes acamados, ou com nível cognitivo muito baixo, verificado previamente em seus prontuários. Todos os pacientes foram submetidos a anam- nese, exame físico geral, neurológico e cinesiológico funcional (fisioterapêutico) e avaliados com os seguin- tes instrumentos validados e reprodutíveis: Escala mo- dificada de Ashworth (avaliação de espasticidade)11 , Índice de mobilidade de Rivermead (avaliação da mobilidade)12 , Índice de Barthel (avaliação para ati- vidades de vida diária)13,14 , Inventário de depressão de Beck (avaliação de depressão)15 e SF-36 (avaliação de qualidade de vida)16 . Os instrumentos foram aplicados por discentes do curso de fisioterapia, treinados por um profissional fisioterapeuta especializado em neu- rologia alheio à intervenção. Todos os pacientes foram avaliados antes e após o tratamento do estudo. O tratamento teve duração de sete meses, com início em Fevereiro de 2006 e término em Setembro de 2006, com duas sessões por semana de duração de 60 minutos cada. O grupo de dança (GD) consistiu de 10 pacientes, sendo 50% do sexo feminino, com média de 48,8 ± 9,7 anos de idade, e 50% do sexo masculino, com média de 54 ± 10,2 anos de idade. O tempo médio pós-AVC foi de 2,8 ± 1,5 anos. Esses pacientes receberam sessões de dançate- rapia ministradas pelos profissionais qualificados. Ini- cialmente foram verificados sinais vitais (freqüência cardíaca e pressão arterial) e medicação em uso. As sessões de dança foram realizadas utilizando-se CDs com variados ritmos musicais [bolero, valsa, clássico, MPB (música popular brasileira), forró, marchinhas, rock anos 50 e 60]. O protocolo de dança foi dividido em: alongamento global (10 min) em região cervical, MMSS (membros superiores), tronco e MMII (mem- bros inferiores) com 2 a 3 repetições. Na dança (40 min), utilizou-se movimentos nos quais os pacientes exploravam todo o meio ambiente e seu corpo, e era proposto que cada um expressasse suas emoções livre- mente. Inicialmente, utilizavam-se ritmos acelerados como marchinhas para aquecimento, e em seguida, o aprendizado dos passos da coreografia sem música e com a música escolhida. Posteriormente, danças como bolero e valsa eram realizadas em duplas de pacien- tes, buscando trabalhar lateralidade e equilíbrio. Para o relaxamento (10 min), os pacientes ficaram em de- cúbito dorsal ou na posição sentada em colchonetes, com música suave, sendo aplicada auto-massagem, visando o relaxamento de toda a musculatura. O grupo de cinesioterapia (GC) consistiu de 10 pacientes, sendo 70% do sexo feminino, com média de 47,9 ± 9,4 anos de idade, e 30% do sexo masculino, com média de 55,3 ± 13,2 anos de idade. O tempo médio pós-AVC foi de 7,3 ± 5,6 anos. Esses pacientes receberam sessões de cinesioterapia ministradas por profissionais qualificados, que inicialmente verificaram os sinais vitais (freqüência cardíaca e pressão arterial) e medicação em uso. As sessões de cinesioterapia fo- ram realizadas utilizando-se CDs com músicas (instru- mentais, gospel, new age) e colchonetes. O protocolo foi dividido em: alongamento global (10 min) em região cervical, MMSS, tronco e MMII (2 a 3 repetições). Na cinesioterapia (40 min), foram realizados exercícios res- piratórios e de percepção corporal global, com mobili- zação de pequenas e grandes articulações. Foram apli- cados exercícios ativos assistidos, ativos livres específicos e globais, através de contrações isométricas, isotônicas concêntricas e excêntricas, na posição de decúbito dor- sal e posição sentada em colchonetes, além de exercí- cios de dissociação de cinturas escapular e pélvica, e exercícios que estimulam o controle postural. Para o relaxamento (10 min), os pacientes ficaram em decú- bito dorsal, em colchonetes, com música suave, sendo
- 25. Rev Neurocienc 2007;15/3:195–202198 original aplicado pompagem cervical e lombar, visando o rela- xamento de toda a musculatura. Os resultados são apresentados como médias ± desvio-padrão. Os dados obtidos por meio das Escalas de Ashworth, Rivermead e Barthel foram analisados por meio do teste de Wilcoxon. Os resul- tados do SF-36 foram analisados por meio do teste de Mann-Whitney. As proporções de indivíduos com diferentes níveis de atividades de vida diária (Escala de Barthel) e com graus diferentes de depressão (Es- cala de Beck) foram analisadas por meio do teste do Qui-quadrado. O nível de significância estabelecido foi p< 0,05. Todas as análises foram feitas por meio do programa estatístico “Sigma Stat for Windows version 2.03” (Systat Software Inc.). RESULTADOS O grupo de dança apresentou (figura 1A) antes do tratamento,umamédia1,89±1,27detônuse,apósotra- tamento, uma média de 0,78 ± 0,83 de tônus (p = 0,008). O grupo de cinesioterapia apresentou, antes do tratamen- to,umamédiade1,63±1,19detônuse,apósotratamen- to, uma média de 0,88 ± 0,84 de tônus (p = 0,031). Ogrupodedançaapresentou (figura1B)antesdo tratamento, uma média de 14,00 ± 1,23 de mobilidade funcional e, após o tratamento, uma média de 14,00 ± 1,12 de mobilidade funcional, não sendo estatisticamen- te diferente. O grupo de cinesioterapia apresentou, antes do tratamento, uma média de 11,50 ± 2,83 de mobilida- de funcional e, após o tratamento, uma média de 13,25 ± 1,67 de mobilidade funcional, não sendo estatistica- mente diferente. Quando comparados os resultados re- ferentes ao Índice de Mobilidade de Rivermead entre os grupos de dança e cinesioterapia antes do tratamento, observa-se uma heterogeneidade significativa (p = 0,03). Após o tratamento proposto, os grupos de dança e cine- sioterapia apresentaram-se homogêneos. O grupo da dança apresentou inicialmente (fi- gura 2) quatro pacientes independentes, dois pacien- tes com dependência escassa e três pacientes com de- pendência moderada para as AVDs e, ao término do tratamento, apresentou seis pacientes independentes, dois pacientes com dependência escassa e um paciente com dependência moderada para as AVDs, não sendo diferente estatisticamente. O grupo de cinesioterapia apresentou inicialmente dois pacientes independentes e seis com dependência moderada para AVDs e, ao tér- mino do tratamento, quatro pacientes independentes, um paciente com dependência escassa e três pacientes com dependência moderada para as AVDs, não sendo diferente estatisticamente. O grupo de dança apresentou, antes do trata- mento (figura 3), quatro pacientes depressivos e cinco pacientes não depressivos e, após o tratamento, dois pacientes depressivos e sete pacientes não depressivos, não sendo estatisticamente diferente. O grupo de cine- sioterapia apresentou, antes do tratamento, sete pacien- tes depressivos e um paciente não depressivo e, após o tratamento, dois pacientes depressivos e seis pacientes não depressivos (p = 0,025). A tabela 1 demonstra os valores da média ± des- vio-padrão e significância dos resultados obtidos com o questionário SF-36, antes e depois do tratamento dos grupos de dança e cinesioterapia. O grupo de dança apresentou escores significantes nos seguintes domínios do questionário de qualidade de vida SF-36: estado geral de saúde (p = 0,032) e aspectos emocionais (p = 0,016). Os demais domínios não apresentaram signifi- cância estatística. O grupo de cinesioterapia apresen- tou escores estatisticamente significantes nos seguintes Figura 1. Escores das escalas de Ashworth e de Rivermead, de pacien- tes com seqüelas de AVC submetidos à dança ou à cinesioterapia, antes (barras fechadas) e após (barras abertas) tratamento. * Diferenças estatisticamente significativas após tratamento dentro de cada grupo (p < 0,05). # Diferenças significantes entre os grupos no mesmo período de tratamento (p < 0,05). Figura 2. Escores da Escala de Barthel, de pacientes com seqüelas de AVC, submetidos à dança ou à cinesioterapia, antes (símbolos fechados) e após tratamento (símbolos abertos). Adicionada à figura está a classi- ficação de dependência de Barthel. Não foram identificadas diferenças estatisticamente significativas decorrentes dos tratamentos, nem entre os grupos. (A) (B)
- 26. Rev Neurocienc 2007;15/2:195–202199 original domíniosdo questionário de qualidade de vida SF- 36: capacidade funcional (p = 0,002), vitalidade (p = 0,033), aspectos sociais (p = 0,031) e aspecto emocional (p = 0,014). Os demais domínios não apresentaram sig- nificância estatística. DISCUSSÃO Nos últimos anos, têm sido muitas as discus- sões e preocupações, no meio fisioterapêutico, a res- peito da inserção e participação da pessoa portadora de deficiência nos programas de atividade física e esportes, quer seja como apoio ou auxílio à reabi- litação, participação em competições adaptadas ou mesmo como atividade recreativa, manutenção da saúde e desenvolvimento da potencialidade. Dos pacientes incluídos e tratados no estudo, poucos não concluíram o tratamento. Ocorreram três perdas, sendo um paciente no grupo de dança (óbito), e dois pacientes no grupo de cinesioterapia (dificuldade financeira e infecção devido a proces- so alérgico). Dividimos a discussão em três aspectos principais: motores, psicológicos e sociais, para cla- reza e entendimento do leitor. Aspectos Motores A espasticidade é uma alteração caracteriza- da por uma perda do equilíbrio entre a contração e o relaxamento dos grupos musculares agonistas e antagonistas17 . Qualquer que seja sua etiologia, pro- cura-se potencializar as funções preservadas, a fim de manter uma boa qualidade de vida e incorporar ao ser humano suas atividades diárias da maneira o mais independente possível. Ao compararmos os dados iniciais da Escala de Ashworth, observa-se que os grupos de dança e cine- sioterapia não eram semelhantes, ou seja, os pacientes do grupo da dança eram mais espásticos do que os pacientes do grupo de cinesioterapia, e, após o trata- mento, continuavam sem semelhança entre si. Observando os dados encontrados, averiguou- se que os grupos de dança e cinesioterapia apresen- taram melhora clínica estatisticamente significativa, sendo o tônus avaliado pela Escala de Ashworth. Podemos também observar que o grupo da dança obteve melhora significativa em relação ao grupo de cinesioterapia. Acreditamos que a melhora do tônus seja devido à dança ser uma atividade que exija maior mobilidade motora, além de despertar sensações que causam emoção, favorecendo relaxamento dos mús- culos e tornando o movimento mais efetivo. Esses dados são compatíveis com Bertoldi5 , que, em seu es- tudo, descreve que 75% dos participantes acreditam que a dança desenvolva alguns grupos musculares não trabalhados anteriormente em outras atividades. Em nosso estudo, ambos os grupos apresentaram melhora clínica na mobilidade funcional (transferências, locomoção em diferentes solos e escadas). No grupo da dança, observa-se a manutenção da mobilidade funcio- nal e, no grupo de cinesioterapia, a melhora da mobi- lidade funcional, porém sem significância estatística. Acreditamos que os resultados encontrados neste estudo Figura 3. Escores da Escala de Beck, de pacientes com seqüelas de AVC, submetidos à dança ou à cinesioterapia, antes do tratamento (símbolos fechados) e após tratamento (símbolos abertos). Adicionada à figura está a classificação de depressão de Beck. As diferenças estatisticamente signi- ficativas estão indicadas na figura. NS: diferenças não significativas. Tabela 1. Valores de média ± desvio-padrão dos escores obtidos com o questionário SF-36 (qualidade de vida) antes e depois do tratamento. Dança Cinesioterapia Antes Depois Antes Depois Capacidade Funcional 51,1 ± 29,9 60,6 ± 25,6 41,3 ± 21,2 68,8 ± 25,0* Aspectos Físicos 69,4 ± 37,0 52,8 ± 38,4 53,1 ± 41,1 81,3 ± 34,7 Dor 66,3 ± 31,4 71,8 ± 34,2 71,9 ± 31,9 90,5 ± 17,6 Estado Geral 59,4 ± 25,0 76,2 ± 28,9* 58,5 ± 16,1 82,3 ± 33,9 Vitalidade 60,6 ± 31,8 72,8 ± 29,4 53,1 ± 19,3 78,8 ± 26,6* Aspectos Sociais 71,1 ± 26,5 75,1 ±33,7 55,0 ±16,4 78,4 ± 20,7* Aspecto Emocional 89,0 ± 16,5 48,1 ± 44,5* 41,5 ± 38,9# 91,6 ± 23,7*# Saúde Mental 60,9 ± 28,1 72,0 ± 26,8 69,0 ± 25,2 78,5 ± 29,9 * Diferenças estatisticamente significativas dentro de cada grupo após sua respectiva intervenção (p < 0,05). # Diferenças estatisticamente significativas nas comparações entre os grupos no mesmo período de intervenção (p < 0,05).
- 27. Rev Neurocienc 2007;15/3:195–202200 original devem-se ao fato de se tratar de pacientes crônicos, já adaptados ao ambiente, o que se comprova averiguando os dados iniciais. Os pacientes do grupo da dança já se encontravam, inicialmente, com maior funcionalidade em relação aos pacientes do grupo de cinesioterapia. Esses dados são compatíveis com resultados encontrados por Labronici18 , que utilizou Riverme- ad para avaliar 30 pacientes que praticavam espor- te adaptado, observando somente a manutenção da mobilidade funcional. Não houve mudança na função motora, o que já se esperava, pois todos eram portado- res de doenças crônicas, com o quadro estabilizado. As atividades de vida diária estão, na maioria dos casos, prejudicados nos pacientes com AVC, e o grau de dependência para sua realização interfere na qualidade de vida dos pacientes6 . Em nosso estudo, quando comparados os resultados referentes ao Índice de Barthel, que avalia AVDs (dependência ou indepen- dência para alimentação, banho, toalete, vestimenta, controle vesical, transferências, locomoção e ato de subir e descer escadas) entre os grupos de dança e de cinesioterapia, observou-se maior independência, po- rém sem significância estatística. Em ambos os grupos, os pacientes encontravam-se adaptados para realizar as AVDs, porém, inicialmente, os pacientes do grupo de dança apresentavam maior adaptação para realizar as AVDs do que o grupo de cinesioterapia. Após o trata- mento, ambos os grupos apresentaram melhora clínica, sendo, neste momento, semelhantes entre si. Os dados encontrados neste estudo confirmam os resultados encontrados por Labronici18 , no qual relata que a análise das atividades funcionais feitas através da Escala de Barthel não mostrou qualquer melhora nos pacientes, pois se tratava de indivíduos com vários anos de lesão, já totalmente adaptados e independentes. Braga19 relata que foi possível veri- ficar e analisar resultados positivos, principalmente como melhora da função motora. De acordo com o Índice de Barthel, os pacientes apresentaram melho- ra nos itens vestuário, locomoção e ato de subir esca- das, mantendo-se inalteradas nas demais atividades. É possível que a melhora observada nas AVDs nos dois grupos se deva ao fato de ambos os tratamen- tos promoverem a facilitação do gesto, aprimorando a função motora e permitindo a realização das AVDs com maior eficiência. À medida que aumenta a função voluntária, a dependência dos movimentos sinergistas diminui, juntamente com a espasticidade20 . Com a di- minuição da espasticidade, pode ocorrer a melhora ou a manutenção da capacidade funcional, fazendo com que as AVDs se tornem mais independentes. Com o desenvolvimento da dança, há facilitação na realização de diversas atividades de vida diária5 . Segundo esses participantes, a motivação para a conquista de novas alternativas de movimento e a capacidade de ousar na busca dessas alternativas, unidas ao aprimoramento músculo-esquelético obtidos com a dança, foram os fa- tores responsáveis por essa facilitação na realização das diversas atividades de vida diária. A adequação do tônus muscular é de extrema importância para que o paciente se mova facilmente em um padrão funcional, permitindo a aquisição de movimentos seletivos que posteriormente poderão ser usados em suas atividades motoras, desde as mais sim- ples até as mais complexas, permitindo a realização das habilidades às atividades motoras específicas21 . A influência do tônus muscular sobre a inde- pendência funcional em pacientes com AVC mos- trou uma baixa correlação entre o tônus muscular e as medidas de incapacidade, ressaltando que incapa- cidades graves foram vistas tanto em pacientes espás- ticos como em pacientes não-espásticos, e que o foco sobre a espasticidade na reabilitação está em desa- cordo com sua importância clínica22 . Dessa forma, não parece que as características do tônus muscular desses pacientes tenham sido determinantes nos re- sultados encontrados. No presente estudo, observou- se que houve uma melhora significativa de tônus, porém, os aspectos mobilidade funcional e AVDs não se alteraram nos pacientes do grupo da dança, que eram adaptados e independentes em sua maio- ria. Calasans e Alouche não relatam se os pacientes espásticos possuíam o quadro clínico estabilizado e se os mesmos estavam adaptados funcionalmente para as AVDs. Portanto, acredita-se que, a partir do presente estudo, a eficácia de exercícios apropriados, assim como a dança e a cinesioterapia, promovem a melhora dos aspectos motores. A alteração do estado mental se correlaciona com o desempenho das atividades de vida diária em pacientes que sofreram AVC22 . Isso significa que a deficiência cognitiva pode influenciar o prognóstico para sua independência. Aspecto Psicológico Das escalas de auto-avaliação, a mais utiliza- da é o Inventário de Depressão de Beck15 . Porém, sua utilização pressupõe pacientes com certo grau de educação, cooperantes e sem nenhuma psicopatolo- gia grave. Pelo fundamento teórico que o embasa, valoriza muito mais a categoria dos sintomas cogni- tivos do que os sintomas psicológicos.
- 28. Rev Neurocienc 2007;15/3:195–202201 original Oprejuízo cognitivo também tem sido associa- do à depressão3 . Nas duas primeiras semanas após o AVC, encontra-se uma relação entre o prejuízo cogni- tivo e a depressão e, ao longo de seis meses, há um au- mento desta relação. O prejuízo cognitivo, entretanto, pode, na realidade, ser um sintoma depressivo. A depressão pós-AVC traz significativo com- prometimento da evolução do paciente. Embora, em uma unidade de reabilitação, os pacientes com de- pressão pós-AVC possam apresentar recuperação se- melhante àqueles não deprimidos. Neste estudo, am- bos os grupos apresentaram melhora clínica quando comparados os resultados referentes ao questionário de Beck, porém, somente o grupo de cinesioterapia apresentou melhora estatisticamente significativa. Segundo a classificação do Inventário de Depres- são de Beck, inicialmente o grupo da dança apresentava um paciente com depressão leve, um paciente com de- pressão moderada e dois paciente com depressão grave, e o grupo de cinesioterapia apresentava dois pacientes com depressão leve, quatro pacientes com depressão moderada e um paciente com depressão grave. Após o tratamento, o grupo de dança apre- sentava um paciente com depressão leve e um pa- ciente com depressão grave, e o grupo de cinesio- terapia apresentava dois pacientes com depressão leve. O uso de terapias voltadas para a resolução de problemas se mostra eficaz na redução dos sintomas depressivos e na melhora do desempenho nas ativi- dades de vida diária, podendo ser uma alternativa terapêutica importante para a população que per- manece sintomática23 . Acreditamos que o grupo da dança não apre- sentou melhora significativa devido a, inicialmente, obter um maior número de pacientes não depressi- vos, porém, dos pacientes que continuaram depres- sivos após o tratamento, observamos que o paciente com depressão grave pertencia ao grupo da dança, podendo ter contaminado este grupo. A depressão foi o fator mais fortemente associado à baixa quali- dade de vida dos pacientes num período de um a três anos pós-AVC3. A depressão também foi associada a um efeito negativo no domínio do bem-estar e a maior incapacitação, mesmo após controle, para o grau de limitação funcional e declínio cognitivo. Aspecto social Os instrumentos de avaliação genérica de qua- lidade de vida e saúde, que estão disponíveis até o momento, não têm a capacidade de direcionar, com exatidão,nossosprocedimentos16 .Noentanto,podem- nos mostrar a capacidade dos indivíduos em executar determinadas atividades que normalmente realizam e como esses indivíduos se sentem ao realizá-las. O dogma de que os pacientes com AVC preci- sam, obrigatoriamente, ser atendidos individualmen- te para que possam atingir o grau de recuperação máxima deve ser revisado6 . Em seu estudo, conclui que a fisioterapia em grupo pode trazer grandes be- nefícios na qualidade de vida desses pacientes. Fon- tes acredita que a interação social, propiciada pela fisioterapia em grupo, desperta a competição entre os componentes do grupo e, conseqüentemente, mo- tiva os participantes a vencerem suas limitações, faci- litando a melhora tanto nos aspectos relacionados à qualidade de vida como na realização das AVDs. No presente estudo, quando comparados os resultados referentes ao questionário SF-36 de qua- lidade de vida referente aos grupos de dança e de ci- nesioterapia, observa-se melhora clínica geral, exceto nos aspectos físicos e emocionais. Inicialmente, ambos os grupos não apresentavam semelhança entre si em todos os domínios da SF-36, porém, no aspecto emo- cional, essa diferença foi estatisticamente significante. Após o tratamento, continuaram sem semelhança. No grupo da dança, ocorreu melhora clínica nos domínios capacidade funcional, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais e saúde mental. Houve uma diminuição estatisticamente significati- va no aspecto emocional, supondo este resultado a presença de um paciente com depressão grave con- taminando o grupo. Houve melhora estatisticamen- te significativa no aspecto estado geral de saúde. Acreditamos que essa melhora se deva ao fato de a dança ser uma atividade aeróbia. A atividade física regular não só tem influência direta sobre a saúde geral, como também influencia no aspecto de se sen- tir saudável, sendo que as atividades físicas aeróbias regulares podem interferir beneficamente no tempo de reação, no controle da taxa de colesterol, na hi- pertensão arterial e em outros fatores24 . Quase todos os domínios do SF-36 sugerem uma redução da qua- lidade de vida em pacientes com AVC. Com relação aos componentes emocionais e mentais, observaram um maior impacto da incapacidade sobre pacientes com seqüelas de AVC25 . No grupo de cinesioterapia, houve melhora es- tatisticamente significante nos domínios do SF36: capa- cidade funcional, vitalidade, aspectos sociais e aspectos emocionais. A dança inclusiva possibilita ao deficiente físicoincorporarmovimentosporumcaminhonãocon- vencional, realizando o rolar, o engatinhar, o ajoelhar
- 29. Rev Neurocienc 2007;15/3:195–202202 original com melhor desempenho das articulações nas atitudes de postura mais comum, ou ainda, com maior facilida- de para a passagem de um movimento para outro26 . A dança permite que esses movimentos, compreendidos em aula, possam ser utilizados em outras ocasiões, prin- cipalmente nas atividades de vida diária. Em análise dos resultados do presente estudo, observamos que o grupo de cinesioterapia apresen- tou bons resultados, e que o tratamento em grupo se mostrou eficaz. No grupo da dança, observamos que houve dimi- nuição nos componentes emocionais e físicos. Acredita- mosquesedevaaofatodeadançaapresentarmovimen- tos com maior complexidade do que a cinesioterapia. Os pacientes demonstravam ansiedade e frustração para cada movimento mal sucedido, interpretando como fracasso, gerando sobrecarga psíquica e mental. Ainda assim, houve manutenção da mobilidade funcional (Ri- vermead), das AVDs (Barthel), da depressão (Beck) e da qualidade de vida (SF36), nos domínios: capacidade fun- cional, dor, vitalidade, aspectos sociais e saúde mental. Houvemelhoradotônus(Ashworth)edoestado geral de saúde do questionário de qualidade de vida SF-36. Analisandoosaspectospsicológicosdadançaveri- ficou-se, através de depoimentos dados por participantes de estudos, que no início do desenvolvimento da dança havia um medo muito grande de não conseguir execu- tar alguns movimentos com o corpo e que tentar execu- tá-los causava muita ansiedade, pois cada tentativa mal sucedida era interpretada como um fracasso, gerando, conseqüentemente, frustração5 . Porém, de acordo com os participantes, após dois anos de trabalho, já é possí- vel identificar as tentativas de realizar novos movimentos com o corpo e procurar alternativas para que o corpo traduza a idéia a ser transmitida. CONCLUSÃO Este estudo conclui que a dança proporcio- nou melhora em aspectos motores (diminuição da espasticidade, manutenção da mobilidade funcional, melhora das atividades de vida diária), aspecto psi- cológico (diminuição da depressão) e aspecto social (melhora da qualidade de vida). Indivíduos portadores de seqüelas de AVC fre- qüentementenecessitamdereabilitaçãoalongoprazo. Nesse aspecto, a dança surge como mais um recurso a ser utilizado na reabilitação, podendo ser considerada estratégia motivante nos serviços de fisioterapia com grande demanda e em programas fisioterapêuticos que pretendam abordar aspectos relacionados à qua- lidade de vida de pacientes com AVC. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Charles A. Manual de AVC. 2a ed. Rio de Janeiro: Revinter. 2006, 232p. Fonseca FAH. Cilostazol na prevenção secundária do AVC: Impac- to do estudo de prevenção do AVC com Cilostazol (CSPS: Cilostazol Stroke Prevention Study). Atheroscl Suppl 2005;1-2. Terroni LMN, Leite CCTG, Fráguas RJ. 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- 30. original Rev Neurocienc 2007;15/3:203–206203 Atividadefísica em grupo melhora o sono de idosas sedentárias Laiz Helena de Castro Toledo Guimarães1 , Mitchelly Dehone Lima2 , Juliana Aparecida de Souza2 RESUMO Introdução. A medida que o indivíduo envelhece, o sono se cons- titui cada vez mais em motivo de queixas. Existem porém, fortes evidências experimentais de que um programa de atividade física, pode prevenir doenças, diminuir as quedas, melhorar o humor e o sono em idosos. Objetivo. avaliar o tempo total de sono (TTS) e a qualidade do sono em idosas sedentárias submetidas a um pro- grama de atividade física em grupo. Método. Doze voluntárias com idade mínima de 60 anos, foram convidadas a participar da pesquisa, permanecendo no estudo somente 6 voluntárias. Estas foram instruídas a preencher o Diário do Sono e a Escala Visual Analógica (EVA) de qualidade do sono, durante 30 dias consecu- tivos. Após os 30 dias de preenchimento, as voluntárias partici- param de um programa de atividade física em grupo, durante 4 meses consecutivos, 2 vezes por semana. Resultados. A média do TTS antes do programa de atividade física foi de 7 hora e 48 mi- nutos e 9 horas após o programa (p=0,01). A média dos escores da EVA foi de 7,1 antes do programa de atividade física e de 8,6 após o programa (p=0,003). Conclusão. Atividade física em grupo me- lhora o TTS e qualidade do sono de idosas sedentárias. Unitermos: Idoso. Atividade física. Sono. Citação: Guimarães LHCT, Lima MD, Souza JA. Atividade física em grupo melhora o sono de idosas sedentárias. SUMMARY Introduction. The older the individual grows the more he com- plains about his sleep. Empirical evidences exist, however, that shows that a physical activity program can bring benefits to aged women such as preventing diseases, decreasing falls, and im- proving both mood and sleeping. Objective. To assess the Total Sleep Time (TST) and the sleep quality in sedentary aged who have participated in a group physical activity program. Method. Twelve female volunteers aging at least 60 were invited to parti- cipate in this research work. Six remained. They were supposed to fill in The Sleep Diary and the sleep quality Analogical Visual Scale (AVS) for 30 days straight. After that the participants were joined in a twice-a-week four-month group physical activity. Re- sults. The TST means was 7 hours and 48 minutes before, and 9 hours after the program (p=0.01). AVS scores means was 7.1 before and 8.6 after the program (p=0.01). Conclusion. Group physical activity was found to improve sedentary aged female’s Total Sleep Time as well as sleep quality. Keywords: Elderly. Physical activity. Sleep. Citation: Guimarães LHCT, Lima MD, Souza JA. Physical activity in group improves sleep in sedentary elder women. Trabalho realizado no Centro Universitário de Lavras – UNILAVRAS 1. Fisioterapeuta, Especialista, Professora do Curso de Fisioterapia – UNILAVRAS. 2. Fisioterapeuta. Endereço para correspondência: Laiz Helena de Castro Toledo Guimarães Rua Álvaro Botelho, 451/302 CEP 37200-000, Lavras-MG laizunilavras@hotmail.com Recebido em: 05/02/2007 Revisão: 06/02/2007 a 23/07/2007 Aceito em: 24/07/2007 Conflito de interesses: não Physical activity in group improves sleep in sedentary elder women
- 31. Rev Neurocienc 2007;15/3:203–206204 original INTRODUÇÃO A idade é um fator essencial na modificação da arquitetura do sono, pois a idade avançada está diretamente relacionada com a prevalência de dis- túrbios do sono, além do impacto negativo na quali- dade de vida do idoso1-6 . Não existem evidências definitivas de que a quantidade necessária de sono diminua com o enve- lhecimento, mas os idosos parecem ter, em geral, um sono de menor duração, aumento dos despertares noturnos e conseqüentemente mais cochilos diur- nos3,5,7 . A eficiência do sono, ou seja, a proporção entre o tempo que a pessoa consegue realmente dor- mir e o tempo despendido no leito com o objetivo de dormir parece estar reduzida nas pessoas de terceira idade. A dificuldade de manutenção do sono notur- no contribui para a diminuição deste parâmetro, que em geral reflete a qualidade do sono8,9 . Existemfortesevidênciasexperimentaisdeque um programa de exercício físico regular pode me- lhorar a quantidade1,10-12 e qualidade do sono6,9,11,13-15 em indivíduos idosos. Embora haja um consenso de que a ativida- de física melhora o sono dos idosos, realizamos o presente estudo para verificar os efeitos da ativida- de física sobre o tempo total do sono e a qualidade do sono, pois sabemos que com o envelhecimento ocorrem muitas alterações, dentre elas o sono, que se torna um fator determinante, no que diz respeito à qualidade de vida do idoso. MÉTODO Amostra Foram incluídas no estudo voluntárias com idade mínima de 60 anos, do gênero feminino, con- sideradas sedentárias segundo o IPAQ, ou seja, não realizavam nenhuma atividade física por pelo menos 10 minutos contínuos, por pelo menos 1 ano; volun- tárias que não apresentavam suspeita de depressão (pontuação abaixo de 5 na Escala Geriátrica de De- pressão) e voluntárias com o IMC menor que 35 Kg/m2 . Foram excluídas voluntárias com queixas de dor ou que utilizavam medicamentos que sabida- mente afetam o sono. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Unilavras, e as participantes assinaram o termo de consentimento. As idosas foram selecionadas da Sociedade Vila São Vicente de Paulo de Lavras, MG. Procedimento Na fase inicial do estudo, 12 idosas foram ava- liadas através da Escala Geriátrica de Depressão, questionadas se apresentavam dor, se tomavam me- dicamentos que afetavam o sono e foram também pesadas e medidas para cálculo do IMC. Sendo que 3 foram excluídas (1 apresentava dor e 2, suspeita de depressão), 3 idosas se recusaram participar do estudo, permanecendo no estudo 6 idosas. Posteriormente, as 6 voluntárias foram instru- ídas a preencher os questionários (Diário do Sono e Escala Visual Analógica de qualidade do sono — EVA) durante 30 dias. Após 30 dias de preenchi- mento, as idosas participaram de um programa de atividade física em grupo durante 4 meses, realizado no salão da Vila São Vicente de Paulo da cidade de Lavras, MG. O estudo foi realizado no período de junho a dezembro de 2004. A atividade física foi realizada 2 vezes na se- mana, no período da tarde, em local coberto e super- visionada pelas autoras do estudo. As sessões apre- sentavam duração de 60 minutos e constavam das seguintes modalidades: aquecimento (5 minutos), caminhada em pista plana e segura (50 minutos) e relaxamento (5 minutos). Ao final dos 4 meses de atividade física, as ido- sas foram orientadas a preencher novamente o Diá- rio do Sono e a EVA durante 30 dias. Instrumentos Escala Geriátrica de Depressão (EGD). É um ins- trumento utilizado para o rastreamento de sintomas depressivos na população geriátrica14 . Essa escala consta de 15 questões dicotômicas (sim x não) refe- rentes à satisfação com a vida, sensação de inutili- dade, desinteresse, aborrecimento, felicidade, entre outros. Esse instrumento não tem aplicabilidade quando a capacidade de compreensão do idoso es- tiver comprometida16 . Diário do sono. Avalia a quantidade de sono registrando-se pela manhã, diariamente, quanto tempo dormiu, e quantas vezes e por quanto tempo despertou durante a noite, registrando-se também os cochilos feitos durante o dia17 . O diário do sono utilizado neste estudo foi uma adaptação do mesmo, para facilitar o preenchimento por parte das idosas. Dividimos o preenchimento do diário do sono em duas etapas: ao acordar e ao deitar, para evitar perda de informações que poderiam não ser lembradas se
- 32. o diário desono fosse preenchido em um único mo- mento durante o dia. Ao acordar, as idosas deveriam responder a hora que dormiram à noite, se acordaram durante a noite, por quantas vezes e quanto tempo ficaram acordadas. Ao se deitar, deveriam responder se dor- miram durante o dia, quantas vezes e quanto tempo ficaram dormindo somando todos os episódios de cochilo. As idosas foram instruídas detalhadamente e individualmente quanto ao preenchimento do di- ário de sono. EVA de Qualidade do Sono. É uma escala de 10 centímetros, precedida pela pergunta “Como você dormiu?”. A escala é iniciada em “muito mal” (zero) e finalizada em “muito bem” (dez). Para cada episó- dio de sono, os indivíduos assinalaram com um traço vertical, registrando suas percepções quanto à quali- dade do sono noturno13,18 . Análise dos dados Tempo Total de Sono (TTS). No cálculo do TTS consideramos apenas o sono principal, ou seja, o pe- ríodo de sono noturno, definido pelo idoso como o momento destinado apenas para dormir. O TTS di- ário de cada participante foi somado e calculamos a média e desvio-padrão do TTS noturno antes e após o programa de atividade física. EVA de qualidade do sono. No cálculo da EVA de qualidade do sono consideramos a marcação fei- ta pela idosa, contamos em centímetros, partindo do zero até o local marcado pela idosa. A EVA de quali- dade do sono para cada participante foi somada em 30 dias e calculamos média e desvio-padrão antes e após o programa de atividade física. Consideramos sono de qualidade quando a pontuação na EVA fos- se superior a 8 e classificamos o sono das voluntárias, segundo esse critério, em sono reparador (good sleep) e sono “pobre” (poor sleep). Análise estatística As variáveis mensuráveis, Tempo Total de Sono e EVA de Qualidade do Sono apresentaram distribuição normal e utilizamos o teste t de Student para compararmos as médias nos grupos. Conside- ramos significantes valores de p < 0,05. RESULTADOS Tempo Total de Sono (TTS). Foi encontrada uma média de TTS de 7,8 ± 0,4 horas das idosas antes do programa de atividade física e 9 ± 0,8 horas após o programa de atividade física. Portanto, as voluntá- rias dormiram em média 1 hora e 12 minutos a mais após o programa de atividade física (p = 0,01). EVA de Qualidade do Sono. Foi encontrada uma média de EVA de qualidade do sono de 7,1 ± 0,6 an- tes do programa de atividade física e 8,6 ± 0,4 após o programa (p = 0,003). Portanto, segundo nosso crité- rio de classificação, 16,6% das idosas foram conside- radas good sleep antes do programa de atividade física e após o programa, 83,3% das idosas. DISCUSSÃO De uma maneira geral, a pesquisa evidenciou que o sono das idosas melhorou após o programa de atividade física em grupo. A melhora no TTS e qua- lidade do sono pode estar relacionada a dois fatores: a atividade física em si e o convívio social promovido pela atividade em grupo. Sabemos que esses dois fatores são importan- tes marcadores do ritmo circadiano e que a ativi- dade física, ainda que não tenha sido o único fator responsável pela gênese dos nossos resultados, foi a motivação para que o grupo de idosas se encontrasse promovendo o convívio social. A manutenção de uma vida social ativa está relacionada a um melhor sono nos idosos19,20 . Por- tanto, a manutenção de uma regularidade no esti- lo de vida atua diretamente no sistema circadiano e ajuda a manter uma boa saúde e bem estar. Vários estudos demonstram que o exercício físico regular é um componente da boa higiene do sono, ou seja, práticas ou comportamentos que pro- movem o sono11,12,14,15 . O aspecto relevante de nosso estudo é que a atividade física proposta foi muito simples e segura, entretanto observamos que foi capaz de modificar consideravelmente o comportamento do sono das idosas. O tipo de exercício realizado também pode ter influenciado nossos resultados, pois estudos rela- tam que ocorre melhora no sono com os exercícios físicos, particularmente exercícios aeróbicos1,13 , con- cordando com o tipo de exercício realizado, cami- nhada. Acreditamos que a baixa adesão ao estudo por parte das idosas foi conseqüência do estilo de vida monótono, ou seja, pessoas desinteressadas em hábitos de vida saudáveis e regulares, visto que as idosas que aceitaram participar do estudo moravam próximo ao local de realização do programa. Deve- mos destacar que, uma vez envolvida no estudo, não houve nenhuma desistência, fato que nos surpreen- Rev Neurocienc 2007;15/3:203–206205 original
- 33. Rev Neurocienc 2007;15/3:203–206206 original deu, pois,diante das desistências iniciais, não acredi- távamos que isso aconteceria. Outros trabalhos com amostras mais significa- tivas são necessários para confirmar os achados deste estudo. CONCLUSÃO Diante da análise dos resultados apresentados, conclui-se que o TTS aumentou e a qualidade do sono melhorou após o programa de atividade física realizada em grupo com idosas sedentárias. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Sherrill DL, Kotchou K, Quan S. Association of physical activity and human sleep disorders. Arch Intern Med 1998;158(17):1894-8. Foley DJ, Monjan AA, Brown SL, Simonsick EM, Wallace RB, Blazer DG. Sleep complaints among elderly persons: An epidemiologic study of three communities. Sleep 1995;18:425-32. Prinz PN, Vitiello MV, Raskind MA, Thorpy MJ. Geriatrics: sleep disorders and aging. New Eng J Med 1990;323(8):520-6. Asplund R. Sleep disorders in elderly. Drugs & Aging 1999;14(2):91-103. Moran MG, Thompson TL, Nies AL. Sleep disorders in the elderly. Am J Psychiatr 1988;145:1369-78. Prinz PN. Sleep and sleep disorders in older adults. J Clin Neuro- physiol 1995;12(2):139-46. Ceolim MF, Diogo MJDE, Cintra FA. Qualidade do sono de pes- soas idosas atendidas no grupo de atenção à saúde do idoso do Hospi- tal das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas. Geriatr Nur 2001;25-30. Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, Hoch CC, Yeager AL, Ku- pfer DJ. Quantification of subjective sleep quality in healthy elderly 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. men and women using the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). Sleep 1991;14(4):331-8. Buysse DJ, Browman KE, Monk TH, Reynolds CF, Fasiczka AL, Kupfer DJ. Napping and 24-hours sleep/wake patterns in healthy elder- ly and young adults. J Am Geriatr Soc 1992;40:779-86. Gislason T, Reynisdóttir H, Kristbjarnarson H, Benediktsdóttir B. Sleep habits and sleep disturbances among the elderly – an epidemiolo- gical survey. J Inter Med 1993;234:31-9. Singh NA, Clements KM, Fiatarone MA. Sleep, sleep deprivation, and daytime activities. Sleep 1997;20(2):95-101. Montgomery P, Dennis J. Physical exercise for sleep problems in adults aged 60+. Cochr Database Syst Rev 2002(4). Guimarães LH, Vitorino DF, Abe PT, Prado LF, Prado GF. Physical active elderly women have longer total sleep time and better sleep quali- ty: the roles of sleep logs and the visual analog scale. Sleep (Abst Suppl) 2005;28:120. Naylor E, Penev PD, Orbeta L, Janssen I, Ortiz R, Colecchia EF, et al. Daily social and physical activity increases slow-wave sleep and dayti- me neuropsychological performance in the elderly. Sleep 2000;23(1):87- 95. Tworoger SS, Yasui Y, Vitiello MV, Schwartz RS, Ulrich CM, Aiello EJ, et al. Effects of a yearlong moderate-intensity exercise and a stre- tching intervention on sleep quality in postmenopausal women. Sleep 2003;26:830-6. Paradela EMP, Lourenço RA, Veras RP. Validação da esca- la de depressão geriátrica em um ambulatório geral. Rev Saúde Púb 2005;39(6):918-23. Monk TH, Buysse DJ, Rose LR, Hall JA, Kupfer DJ. The sleep of health people – a diary study. Chronobiol Int 2000;17(1):49-60. Fischer FM, Teixeira LR, Borges FNS, Gonçalves MBL, Ferreira RM. Percepção de sono: duração, qualidade e alerta em profissionais da área de enfermagem. Cad Saude Pub 2002;18(5):1261-9. Habte-Garb, Wallace RB, Colsher PL, Hulbert JR, White LR e Smith IM. Sleep patterns in rural elders: demographic, health, and psychobehavioral correlates. J Clin Epidemiol 1991;44(1):5-13. Ohayon MM. Interactions between sleep normative data and socio- cultural characteristics in the elderly. J Psychosom Res 2004;56: 479-86. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
- 34. Rev Neurocienc 2007;15/3:207–210207 original Possívelassociação entre a fadiga física e o grau de força dos músculos respiratórios na Esclerose Múltipla Fabrício Rapello Araújo1 , Fabíola Rebouças2 , Yára Dadalti Fragoso3 RESUMO Objetivo. Avaliação da possível associação entre a fadiga física e a alteração da força dos músculos respiratórios de pacientes por- tadores de esclerose múltipla (EM). Método. 20 pacientes com fadiga referida foram submetidos à avaliação fisioterapêutica, sendo utilizadas a Escala de Fadiga Física de Chalder para a determinação da presença de fadiga física e a manovacuometria para a mensuração da Pressão Inspiratória Máxima (Pimáx) e Pressão Expiratória Máxima (Pemáx). Resultados. A fadiga física foi confirmada em todos os pacientes submetidos a avaliação fi- sioterapeutica respiratória. Dez pacientes apresentaram somente fadiga física (grupo 1, G1) e 10 referiram fadiga física e dispnéia (grupo 2, G2), não relacionadas entre si. A Pimáx encontrava- se no limite inferior da normalidade e a Pemáx era abaixo da normalidade em G1. Em G2, a Pimáx e a Pemáx foram signifi- cativamente mais baixas do que o normal comparado aos casos do G1. Estes achados foram independentes da forma clínica da EM, do tempo de evolução, do uso de imunomoduladores, do sexo, da idade, da etnia e do EDSS. Conclusão. Pacientes por- tadores de EM com relato de fadiga física podem necessitar de uma investigação do grau de força dos músculos respiratórios para a identificação de possíveis alterações como fraqueza ou fadiga destes grupos musculares. Unitermos: Fadiga. Fadiga Muscular. Esclerose Múltipla. Citação: Araújo FR, Rebouças F, Fragoso YD. Possível associação entre a fadiga física e o grau de força dos músculos respiratórios na Esclerose Múltipla. SUMMARY Objective. To evaluate a possible association between physical fatigue and alterations in the strength of respiratory muscles in patients with multiple sclerosis (MS). Method. 20 patients com- plaining of fatigue underwent evaluation by physical therapists who used the Chalder Scale for Physical Fatigue, in order to determine the presence of physical fatigue and manovacuo- metry to assess the Maximum Inspiratory Pressure (Pimax) and Maximum Expiratory Pressure (Pemax). Results. Physical fatigue was confirmed in all patients who underwent respira- tory physical therapy evaluation. Ten patients presented only physical fatigue (group 1, G1), while 10 patients had physical fatigue and dyspnea that were unrelated to each other (group 2, G2). Pimax was at the lower normal limit in G1 and Pemax was below normal in G1. For G2, both Pimax and Pemax pre- sented significantly lower values than those obtained in G1. These findings were unrelated to the clinical presentation of MS, duration of disease, use of immunomodulators, gender, age, ethnic group and EDSS. Conclusion. Multiple Sclerosis patients reporting physical fatigue may needed to undergo an investigation of the degree of respiratory muscle strength in or- der to identify possible alterations such as weakness or fatigue of these muscles. Keywords: Fatigue. Muscle fatigue. Multiple Sclerosis. Citation: Araújo FR, Rebouças F, Fragoso YD. Possible association be- tween physical fatigue and strength of respiratory muscles in Multiple Sclerosis. Trabalho realizado no Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade Metropolitana de Santos e Centro de Referência em Esclerose Múltipla do Litoral Paulista, DRS IV da Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo 1. Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Neuro-Músculo-Esque- lética 2. Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Respiratória 3. Neurologista, Professora Titular Endereço para correspondência: Yára Dadalti Fragoso Rua da Constituição 374, CEP 11015-470, Santos - SP Fone/fax: +55 13 32263400 e-mail: yara@bsnet.com.br Recebido em: 08/03/2007 Revisão: 09/03/2007 a 23/07/2007 Aceito em: 24/07/2007 Conflito de interesses: não Possible association between physical fatigue and strength of respiratory muscles in Multiple Sclerosis
- 35. Rev Neurocienc 2007;15/3:207–210208 original INTRODUÇÃO A fadiga referida é considerada um dos sinto- mas mais incapacitantes e menos compreendidos na Esclerose Múltipla (EM)1 . São descritos na literatura quatro tipos de fadiga referida. A astenia (perda de energia) e a lassitude (diminuição de energia) ocorrem ao repouso e não demonstram relação com a execu- ção de atividades diárias ou exercício físico. Já a fadiga mental caracteriza-se pela redução da capacidade de execução das atividades cognitivas. A fadiga física ou fatigabilidade, por sua vez, é definida como a sensação de exaustão presente durante ou após a realização de atividades de vida diária ou exercício físico, com dimi- nuição ou desaparecimento da mesma ao repouso2 . Não existe na atualidade um tratamento espe- cífico para a fadiga referida em pacientes com EM. A abordagem farmacológica da fadiga com aman- tadina3 , L-carnitina4 ou modafinil5 vem trazendo resultados frustrantes. Embora certos autores confir- mem a relação entre a fadiga referida e parâmetros como depressão e grau de incapacidade6 , outros não confirmam esses dados7 . Estudos mais recentes su- gerem, ainda, a presença de componentes inflama- tórios responsáveis pelo desenvolvimento da fadiga referida8 e da existência de uma correlação entre a fadiga referida e a fadiga física, sendo esta associa- da diretamente a disfunções de grupos musculares específicos9 . Treinamento de músculos respiratórios já vem sendo sugerido como uma possibilidade tera- pêutica para fadiga na EM10,11 . O uso de escalas de avaliação de fadiga tem se mostrado controverso e nem sempre a avaliação através de questionários e tarefas realizadas indicam uma correlação entre si12 . O objetivo do presente trabalho foi a avaliação de uma possível associação entre a fadiga física e o grau de força dos músculos respiratórios em pacientes com EM. MÉTODO Vinte pacientes portadores de EM (17 mulhe- res e 3 homens, com idade média de 42 anos) com relato de fadiga, sem antecedentes pessoais prévios de doenças pulmonares, cirurgias torácicas, disfun- ções tiroidianas ou alterações do humor não tratadas e sem surtos da doença nos últimos três meses foram encaminhados e avaliados nos Setores de Fisiotera- pia do Departamento de Neurologia e do Centro de Referência para Esclerose Múltipla da Secretaria do Estado de São Paulo, DIR XIX13 . A consulta especí- fica de avaliação de força respiratória foi autorizada pelo Comitê de Ética da Universidade Metropolita- na de Santos, não sendo um trabalho de caráter ex- perimental, mas sim assistencial de apoio aos pacien- tes que freqüentam o ambulatório de referência em EM. Incapacidade física foi avaliada pelo uso da Es- cala de Kurtzke (expanded disability scale — EDSS)14 . A avaliação fisioterapêutica consistiu de duas etapas: primeiramente foi aplicada a Escala de Fadiga Física de Chalder15 , composta de oito afirmações espe- cificas sobre fadiga física, com três opções distintas de resposta (”nunca”, ”um pouco” e ”com freqüência”), sendo atribuídas as notas 0, 1 e 2 pontos, respectiva- mente, a cada uma delas. Essa escala apenas confirma a presença ou não da fadiga física através da soma dos resultados obtidos das respostas, sendo necessária uma nota final igual ou superior a oito pontos. Na segunda fase foi realizada a graduação da força dos músculos respiratórios através da mensura- ção da Pressão Inspiratória Máxima (PImáx) e Pressão Expiratória Máxima (PEmáx) pela manovacuometria. Os valores negativos se referem à pressão inspi- ratória e os positivos, à pressão expiratória. Para mús- culos inspiratórios, os valores normais encontram-se entre -75 e -120 cm H2 O e índices menores caracte- rizam graus de fraqueza (-70 a -45 cm H2 O), fadiga (-40 a -25 cm de H2 O) e falência (menores ou iguais a -20 cm H2 O) musculares. Para músculos expiratórios, os valores normais estão entre +100 e +120 cm H2 O, sendo caracterizada fraqueza abaixo de +95 cm H2 O. A análise estatística foi realizada através do Teste t de Student para comparação de médias e aná- lise de regressão para correlação de parâmetros. RESULTADOS Dezesseis pacientes apresentavam EM na forma remitente-recorrente (EMRR), enquanto quatro apre- sentavamaformasecundariamenteprogressiva(EMSP). O grau de incapacidade física pelo EDSS14 , variou entre zero e 6,5. Os pacientes com forma secundariamente progressiva tinham limitações graves na deambulação e estavam classificados como tendo EDSS entre 6,0 e 6,5. Todos os pacientes com forma EMRR apresentavam EDSS ≤ 5,0. Também nas formas EMSP que ainda apresentavam surtos não houve registro de surto nos três meses precedendo a avaliação. Afadigafísicafoiconfirmadaemtodosospacientes submetidos à avaliação fisioterapêutica respiratória. Des- tes, 10 pacientes referiram, ainda, a presença de dispnéia, não a relacionando diretamente com a fadiga física. Os pacientes foram divididos em dois grupos: 10 pacientes com fadiga física e sem dispnéia (G1) e 10 pacientes com fadiga física e dispnéia (G2). Um re- sumo dos resultados é apresentado nas tabelas 1 e 2.
- 36. original Rev Neurocienc 2007;15/3:207–210209 Osdados a seguir são expressos em cm de H2 O, média e desvio-padrão. No grupo 1, a PImáx encontrava-se no limite inferior da normalidade (-79,5 ± 3,69), enquanto a PEmáx estava abaixo da normalidade (75,5 ± 3,69). No grupo 2, os valores de PImáx e PEmáx fo- ram significativamente menores e ambos encontra- vam-se abaixo da normalidade (respectivamente -31 ± 6,14 e 31 ± 12,89; p < 0,001) quando comparados aos valores obtidos no grupo 1. Estes achados foram independentes da forma clínica da EM, do tempo de evolução, do uso de imunomoduladores, do sexo, da idade, da etnia e do EDSS. O grau de fadiga física pela Escala de Chal- der15 foi significativamente maior (p < 0,05) no gru- po 2 (11,9 ± 1,37) quando comparados ao grupo 1 (9,3 ± 0,82). Os valores maiores refletem sintomas mais exacerbados de fadiga física. Utilizando-se cor- relação de Pearson, observou-se que a intensidade da fadiga estava diretamente correlacionada com idade mais jovem e EDSS mais baixo. Não houve correlação entre a medicação em uso e a presença de fadiga física, porém o grupo de pacientes foi bastante misto, com diferentes trata- mentos, não permitindo comparação e correlação. DISCUSSÃO Poucos estudos têm sido realizados correlacio- nando a fadiga física a alterações de força dos múscu- los respiratórios. Os artigos que tentam relacionar a fadiga física a outros parâmetros clínicos têm resulta- dos por vezes contraditórios3,4 e a própria mensuração da fadiga física é um desafio à prática clínica10 . Nossos resultados sugerem que existam sub- grupos de pacientes cuja fadiga referida seja causada pela presença de fadiga física. Tal achado justificaria os resultados inadequados do tratamento farmaco- lógico proposto de forma geral a todos os pacientes com relato de fadiga. Enquanto alguns pacientes se beneficiam com esses medicamentos16,17 ou com ati- vidade física programada12,18 , outros são resistentes a tais abordagens terapêuticas. A observação da correlação entre o grau de fadiga e a idade mais jovem com menor EDSS foi particularmente inesperada. Talvez este achado possa sugerir que pacientes menos comprometidos procurem manter atividades próximas do normal, relatando mais fadiga. CONCLUSÃO É necessário considerar que possam existir subgrupos de pacientes portadores de EM com rela- to de fadiga física, com pelo menos um componente causal de alteração do grau de força dos músculos respiratórios. Para os pacientes com grau de força muscular respiratória próxima da normalidade e sem queixa de dispnéia, outros programas de trata- mento podem ser sugeridos18 . Tabela 1. Resultados para fadiga e manovacuometria de pacientes sem queixa de dispnéia. Número do Paciente 1 3 7 8 9 15 16 17 18 19 Média SD Sexo F F M F F F F M F F Idade 39 47 21 55 57 39 32 47 53 38 43 11,2 Etnia C C C C C C C A C C Forma clínica RR RR RR RR RR RR RR SP RR SP EDSS 2,0 2,0 4,5 1,5 1,0 2,0 4,0 6,5 1,5 6,0 3,1 2,13 Pimáx -80 -80 -75 -80 -80 -75 -75 -75 -80 -85 -79,5 3,69 Pemax 80 75 70 80 75 70 75 75 75 80 75,5 3,69 Fadiga (Chalder) 10 9 10 8 9 10 10 10 9 8 9,3 0,82 F= feminino, M= masculino, C= caucasiano, A= afro-americano, RR= remitente-recorrente, SP= secundariamente progressiva Tabela 2. Resultados para fadiga e manovacuometria de pacientes com queixa de dispnéia. Número do Paciente 2 4 5 6 10 11 12 13 14 20 Média SD Sexo F F F M F F F F M F Idade 19 53 43 46 59 38 39 51 16 44 41 14,65 Etnia C C C A C C C C C C Forma clínica RR RR SP RR RR RR SP SP RR SP EDSS 3,0 1,0 6,0 1,5 1,5 1,0 5,5 6,5 1,0 6,5 3,4 2,29 Pimáx -40 -40 -30 -35 -25 -25 -30 -25 -35 -25 -31,1 6,15 Pemax 50 25 20 40 20 30 45 20 45 15 31 12,86 Fadiga (Chalder) 10 11 12 11 14 12 11 13 11 14 11,9 1,37 F= feminino, M= masculino, C= caucasiano, A= afro-americano, RR= remitente-recorrente, SP= secundariamente progressiva
- 37. Rev Neurocienc 2007;15/3:207–210210 original REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Krupp LB, Christodoulou C. Fatigue in multiple sclerosis. Curr Neurol Neurosci Rep 2001;1:294-8. Giovannoni G. Multiple sclerosis related fatigue. J Neurol Neuro- surg Psychiatr 2006;77:2-3. Pucci E, Branas P, D’Amico R, Giuliani G, Solari A, Taus C. Amantadine for fatigue in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2007;1:CD002818. Tomassini V, Pozzilli C, Onesti E, Pasqualetti P, Marinelli F, Pisani A, et al. Comparison of the effects of acetyl L-carnitine and amantadine for the treatment of fatigue in multiple sclerosis: results of a pilot, rando- mised, double-blind, crossover trial. J Neurol Sci 2004;218:103-8. Stankoff B, Waubant E, Confavreux C, Edan G, Debouverie M, Rumbach L, et al. Modafinil for fatigue in MS: a randomized placebo- controlled double-blind study. Neurology 2005;64:1139-43. Pittion-Vouyovitch S, Debouverie M, Guillemin F, Vandenber- ghe N, Anxionnat R, Vespignani H. Fatigue in multiple sclerosis is related to disability, depression and quality of life. J Neurol Sci 2006;243:39-45. Rasova K, Brandejsky P, Havrdova E, Zalisova, Rexova P. Spiroer- gometric and spirometric parameters in patients with multiple sclero- sis: are there any links between these parameters and fatigue, depres- sion, neurological impairment, disability, handicap and quality of life in multiple sclerosis? Mult Scler 2005;11:213-21. Heesen C, Nawrath L, Reich C, Bauer N, Schulz KH, Gold SM. Fatigue in multiple sclerosis: an example of cytokine mediated sickness behaviour? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:34-9. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Iriate J, Castro P. Correlation between symptom fatigue, phy- sical fatigue and muscular fatigue in multiple sclerosis. Eur J Neu- rol 1998;11:210-5. Chipchase SY, Lincoln NB, Radford KA. Measuring fatigue in people with multiple sclerosis. Disabil Rehabil 2003;25:778-84. Klefbeck B, Hamrah Nedjad J. Effect of inspiratory muscle training in patients with multiple sclerosis. Arch Phys Med Reha- bil 2003;84:994-9. Oken BS, Kishiyama S, Zajdel D. Randomized control- led trial of yoga and exercise in multiple sclerosis. Neurology 2004;62:2058-64. Fragoso YD, Fiore APP. Description and characteristics of 81 patients attending the Reference Center for Multiple Sclerosis of the coastal region of the state of São Paulo, Brazil. Arq Neuro- Psiquiatr 2005;63:741-4. Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclero- sis: an expanded disability scale (EDSS). Neurology 1983;33:1444- 52. Chalder T, Berelowitz G, Pawlikowska T, Watts L, Wesswly S, Wright D, et al. Development of a fatigue scale. J Psychosom Res 1993;37:147-53. Rosenberg JH, Shafor R. Fatigue in multiple sclerosis: a ratio- nal approach to evaluation and treatment. Curr Neurol Neurosci Rep 2005;5:140-6. Zifko UA. Management of fatigue in patients with multiple sclerosis. Drugs 2004;64:1295-304. White LJ, Dressendorfer RH. Exercise and multiple sclerosis. Sports Med 2004;34:1077- 100. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
- 38. original Rev Neurocienc 2007;15/3:211–218211 Análisedo esquema e imagem corporal em pacientes com esclerose lateral amiotrófica Cíntia Citelli de França1 , Vanessa Rodrigues de Queiroz1 , Letícia Moraes de Aquino2 , Sonia Maria Pereira3 RESUMO Introdução. A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença neuromuscular fatal marcada pelo comprometimento dos moto- neurônios da medula espinhal, tronco cerebral e córtex motor, pro- vocando atrofia muscular progressiva. Na maioria desses pacientes o grau de consciência permanece intacto, fazendo com que o in- dividuo se veja conectado ao meio ambiente e prisioneiro do seu corpo. As conseqüências da doença levam à alterações no esquema e imagem corporal. Objetivo. O objetivo do presente trabalho foi avaliar de forma quantitativa e qualitativa o esquema e imagem corporal de indivíduos com ELA através da análise de desenhos da figura humana. Métodos. Foram analisados 10 indivíduos com diagnóstico de ELA, 80% do sexo masculino, com idade média de 56 4,19 anos, através do Teste da Figura Humana, que foi avalia- do de forma qualitativa e quantitativa, individual e em grupo. Re- sultados. As principais alterações observadas nos desenhos foram ausência de partes do corpo e de movimento, além de alterações relacionadas com as características particulares apresentadas pelos indivíduos e com o quadro geral da doença. A análise da imagem corporal aponta para prejuízos relacionados à insatisfação, depre- ciação, distorção e preocupação com a auto imagem. Conclusão. Essa constatação leva a crer que o conhecimento do esquema e imagem corporal é útil como mais uma forma de avaliação e pro- posta de tratamento em programas de reabilitação. Unitermos: Imagem corporal. Esclerose amiotrófica lateral. Desenho. Citação: França CC, Queiroz VR, Aquino LM, Pereira SM. Análise do esquema e imagem corporal em pacientes com esclerose lateral amiotrófica. SUMMARY Introduction. The Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) is fa- tal a neuromuscular disease marked by the committal of the motoneurons of the spinal cord, brain stem and motor cortex causing progressive muscle atrophy. In these patients the de- gree of conscience remains intact, making the individual see himself connected to the environment and a prisoner in his own body. The consequences of the disease lead to alterations in the plan and body image. Objective. The aim of this study is to evaluate in quantitative and qualitative ways the plan and the body image of individuals with ALS through the analysis of drawings of the human figure. Methods. We analysed 10 pa- tients with ALS diagnosed, 80% male, 56 4.19 years old, with Human Figure Test. The data was analyzed individually and in group, qualitatively and quantitatively. Results. The main alterations observed in the drawings were the absence of parts of the body and movement, apart from alterations related to particular characteristics showed by the individuals and with a general view of the disease. The body image analyze showed impairments as no satisfaction, distortions, concern about self- image. Conclusion. The verification of these alterations makes us believe that knowledge of the scheme and body image are useful as one more way of evaluation and criteria of inclusion in rehabilitation programs. Keywords: Body image, Amyotrophic lateral sclerosis, De- sign. Citation: França CC, Queiroz VR, Aquino LM, Pereira SM. Analysis of body image and scheme in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Trabalho realizado no Departamento de Neurologia/ Neurocirurgia da Universidade Federal de São Paulo 1. Fisioterapeuta, especializanda em doenças neuromusculares – UNIFESP. 2. Fisioterapeuta, mestranda – UNIFESP. 3. Psicopedagoga e psicomotricista, professora adjunta do curso de Fisioterapia da Universidade São Camilo. Endereço para correspondência: Cíntia Citelli de França Av. Vivaldi, 1252 CEP 09617000 - São Bernardo do Campo-SP Email: ci_citelli@hotmail.com Recebido em: 14/04/2007 Revisão: 15/04/2007 Aceito em: 19/09/2007 Conflito de interesses: não Analysis of body image and scheme in patients with amyotrophic lateral sclerosis
- 39. Rev Neurocienc 2007;15/3:211–218212 original INTRODUÇÃO A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença fatal marcada pela depleção dos motoneurô- nios do córtex cerebral, tronco encefálico e medula espinhal1-3 . Esta pode ser classificada como ELA sus- peita, possível, provável ou definida, de acordo com os sinais de lesão de neurônios motores superior e infe- rior apresentados, através dos critérios do El Scorial4 . O tempo médio de evolução da doença até a morte ou dependência de ventilação mecânica é de aproximadamente dois a quatro anos2,5 . Sua patogenia continua obscura, porém6 inúmeros me- canismos, como morte celular por agressão auto- imune dos canais de cálcio e incremento do cálcio intracelular, infecção viral, estresse oxidativo, dano por radicais livres, neurotoxicidade por glutamato e disfunção das mitocôndrias ou dos mecanismos de transporte axonal por possível deficiência no fator de crescimento do nervo, são sugeridos nos últimos anos como fatores contribuintes7-9 . A degeneração das cé- lulas nervosas não afeta a sensibilidade, os sentidos e nem diminui a capacidade intelectual, exceto nos casos de Esclerose Lateral Amiotrófica com Atrofia Fronto-Temporal seguida de demência, que são ra- ramente encontrados. Observa-se dispnéia progres- siva nos pacientes acometidos, com necessidade de assistência ventilatória, sendo essa a principal causa de morte10-13 . Não existe nenhuma terapia que possa estacio- nar ou levar à cura da doença, porém há um grande número de estratégias para o controle da sintoma- tologia e gerenciamento das capacidades existen- tes12,14 . O tratamento interdisciplinar visa prevenir as complicações provenientes da imobilização na maior parte do tempo e melhorar, em algum aspecto, a saú- de e a auto-estima. Para isso, torna-se benéfico que o indivíduo tenha uma imagem corporal valoriza- da15,16 . Entende-se por esquema e imagem corporal a representação formada mentalmente do nosso corpo a partir de experiências vividas desde o nascimento, seguida de reestruturações constantes geradas pelas relações estabelecidas com o meio físico e social atra- vés da percepção que o indivíduo tem do seu corpo e o conceito que faz de si mesmo17-20 . A doença orgânica altera a imagem do corpo, assim como os sinais e sintomas da doença alteram as ações motoras21,22 . Havendo uma integração incoe- rente da gnosia corporal, podem ocorrer dificuldades de relação com objetos, insuficiência do investimen- to afetivo e lúdico, impedindo assim o acesso de uma motricidade orientada e ajustada às percepções23 . O desenho da figura humana é um instrumen- to aferidor da consciência da unidade corporal, sendo um dos mais ricos instrumentos para a investigação da personalidade e do esquema e imagem corporal, uma vez que se refere às imagens internalizadas que tem de si próprio e dos outros23-25 . As vivências psicomotoras têm como objetivo estimular os indivíduos a conhece- rem e utilizarem seu corpo, percebendo o quanto ele está integrado e associado ao seu pensamento e emo- ções20 , podendo ser explorada em pacientes de ELA, uma vez que grande parte desses indivíduos permane- ce conectada ao meio ambiente, vivendo literalmente o drama de sua prisão pessoal6 . Os objetivos deste estudo foram de analisar o esquema e imagem corporal de indivíduos com ELA por meio do teste do desenho da figura humana, para observar se existem ou não alterações ou distor- ções e caracterizar o grupo avaliado. MÉTODO Realizou-se um estudo qualitativo e quan- titativo (descritivo e transversal), com amostra por conveniência. A pesquisa foi realizada na Associação Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrófica (ABRE- LA), localizada no setor de Investigação em Doenças Neuromusculares UNIFESP/EPM, uma vez por se- mana, no período de agosto a setembro de 2006, até totalizar o número de 10 indivíduos. Como critérios de inclusão, determinou-se diagnóstico de ELA confirmado pelo prontuário médico, idade entre 20 e 80 anos, possibilidade mo- tora de escrita, e estar cadastrado na ABRELA, e de exclusão, pacientes que apresentassem alterações cognitivas, dor ou fadiga durante a realização do de- senho e incapacidade motora de realizá-lo sozinho. A caracterização dos participantes foi feita através da coleta de dados retrospectiva por meio do prontuário médico e da avaliação fisioterapêutica do setor que continham o perfil sócio ocupacional (nome, idade, sexo, profissão, atividade física), exame físico (movimentação ativa de membros superiores proximal e distal e movimento de pinça, fadiga, dor e câimbras), tempo dos sintomas e o tempo de diag- nóstico de ELA, doenças associadas e antecedentes pessoais. Para o presente estudo, a movimentação ativa dos membros superiores e o movimento de pin- ça foram classificados, independentemente do grau de força muscular, como preservado (capacidade em realizar ativamente todo o arco do movimento), comprometido (incapacidade em realizar ativamente todo o arco do movimento) e ausente (incapacidade
- 40. original Rev Neurocienc 2007;15/3:211–218213 emrealizar o movimento); aplicação de uma ficha elaborada pelas aplicadoras para completar os dados coletados e a escala de funcionalidade ALS Functional Rating Scale26 . O teste do desenho da figura humana foi apli- cado uma única vez em cada indivíduo. Durante a aplicação, com os dados recolhidos com os indivídu- os (nome, idade, sexo) eram acessados os prontuá- rios, após ciência e autorização dos responsáveis pelo setor, e com o consentimento informado dos indiví- duos, previamente aprovado pelo Comitê de Ética da UNIFESP. Como recursos para sua aplicação fo- ram utilizadas folha cor branca, prancheta e caneta hidrográfica cor preta. Para a realização do desenho, uma folha foi colocada verticalmente diante do sujeito, fixada em uma prancheta com a caneta hidrográfica. Os sujei- tos deveriam estar sentados em cadeira com apoio ou na própria cadeira de rodas com apoio da pran- cheta sobre uma mesa fixa. O teste foi baseado na análise do desenho da figura humana, sendo avaliado de modo quantitati- vo (tabela 1), por uma pontuação entre 0 e 1027, e qualitativo pela análise individual e em grupo, com a colaboração de uma investigadora cega à amostra capacitada para tal avaliação (psicopedagoga e psi- comotricista). A análise foi realizada de forma indi- vidual e grupal, quantitativa e qualitativa28 . Tabela 1. Tabela proposta por Oliveira27 para avaliação quantitativa do desenho da figura humana. Pontuação Desempenho 10 Obedece a proporção, número e posição das partes, denotando possuir representação mental correta; figura rica em detalhes; semelhança com o real; orien- tação espacial; diferenciação dos sexos, vestimentas elaboradas; presença de mãos, antebraços, pernas, pés; figuras em movimento. 8 Desenho pobre, com poucos detalhes, obedecendo ao número e posição das partes do corpo, com orientação espacial no papel; boas proporções, com três detalhes de roupa; presença de ombros, cintura e pescoço. 6 Desenho pobre, sem detalhes; faltando uma ou duas partes essenciais do corpo; poucas distorções, pernas muito longas ou muito curtas; figura muito pequena ou muito grande; falta de orientação espacial, fazendo a figura muito no canto ou no alto da folha. 4 Desenho muito pobre, faltando mais de três detalhes essenciais do corpo; sem respeitar a proporção, número e posição das partes da figura humana, com algumas distorções; tronco muito longo, falta de deli- neamento onde começam as pernas e os braços. 2 Desenho em “palito”, apenas delineando uma figura humana. 0 Traços irregulares; desenho incompleto, fragmentado, irreconhecível, com distorções. RESULTADOS Dados demográficos Foram analisados 10 indivíduos, sendo 80% do sexo masculino, com idade média de 56 ± 4,19 anos, sendo que a maioria apresentava ELA do tipo apendicular (80%). Na pesquisa de queixas e sinto- mas, apenas 30% referiram cãibras e 40% tinham dor. Quanto à movimentação ativa proximal dos membros superiores, 60% dos indivíduos a possuí- am preservada e 40% comprometida; em relação à movimentação ativa distal dos membros superiores, 50% possuíam preservada, 40% comprometida e 10% ausente; em relação ao movimento de pinça, 40% deles o mantinham preservado, 50% apresenta- vam comprometimento e 10% ausência. A evolução da doença teve uma média de 46,3 ± 38,69 meses. Destes indivíduos, apenas 20% ainda realizavam atividade profissional, sendo que, do total, somente 10% não possuíam vida profissional ativa anterior- mente à doença. 40% dos indivíduos relatam apenas atividades de lazer, 20% atividade de lazer associada à atividade profissional, 20% cuidados básicos e auto cuidados e 20% relataram não realizar atividade al- guma. Em relação aos tratamentos, 70% realizam alguma terapia além do tratamento médico am- bulatorial, sendo que destes, 40% fisioterapia, l0% fisioterapia e fonoaudiologia, 10% fisioterapia, fo- noaudiologia e acompanhamento nutricional, 10% fisioterapia, hidroterapia e terapias alternativas e 10% somente terapias alternativas. O valor médio da ALSFRS foi de 26,1 ± 4,99. Análise individual dos desenhos a) J.M.D.: quantitativa: 4 pontos de acor- do com a classificação utilizada; qualitativa: figura grande, centralizada à esquerda e inferior, com tra- cejado não contínuo, sem expressão de movimento, com ausência de partes do corpo (braços e rosto) e rasura nas pernas. Realizado em 2 minutos. b) N.F.: quantitativa: 10 pontos de acordo com a classificação utilizada; qualitativa: figura média, centralizada à direita, com traçado contínuo, com expressão de movimento, sem ausência de partes do corpo. Realizado em 2 minutos e 15 segundos. c) C.A.H.: quantitativa: 8 pontos de acordo com a classificação utilizada; qualitativa: figura gran- de, centralizada, com traçado contínuo, com expres- são de movimento, com ausência de partes do corpo (cabelos e orelhas) e diferença entre os hemicorpos. Realizado em 3 minutos.
- 41. original Rev Neurocienc 2007;15/3:211–218214 d) L.N.: quantitativa: 4 pontos de acordo com a classificação utilizada; qualitativa: figura pequena, centralizada à esquerda, com traçado contínuo, sem expressão de movimento, difícil diferenciação entre as partes do corpo, desenhou a aplicadora ao lado. Realizado em 2 minutos. e) E.F.S.: quantitativa: 6 pontos de acordo com a classificação utilizada; qualitativa: figura grande, inferior à direita, com traçado contínuo e rebusca- do, sem expressão de movimento, com ausência de partes do corpo (membros inferiores e mão direita), apresentando desorganização espacial. Realizado em 4 minutos e 45 segundos. f) J.F.F.: quantitativa: 8 pontos de acordo com a classificação utilizada; qualitativa: figura média, superior à esquerda, com traçado contínuo, sem ex- pressão de movimento, com ausência de partes do corpo (boca e detalhes). Realizado em 1 minuto e 30 segundos. g) B.C.G.: quantitativa: 6 pontos de acordo com a classificação utilizada; qualitativa: figura pe- quena, superior à direita, com traçado contínuo, sem expressão de movimento, com ausência de partes do corpo, ênfase na presença das orelhas. Realizado em 3 minutos. h) A.M.R.O.: quantitativa: 8 pontos de acor- do com a classificação utilizada; qualitativa: figura grande, centralizada, com traçado contínuo, sem ex- pressão de movimento, com ausência de partes do corpo (rosto e detalhes devido à incapacidade moto- ra de realizá-los). Realizado em 2 minutos. i) R.F.L.: quantitativa: 8 pontos de acordo com a classificação utilizada; qualitativa: figura grande, centralizada, com traçado contínuo e rebuscado, sem expressão de movimento, com ausência de par- tes do corpo (cabelo e orelhas), e com presença do chão. Realizado em 3 minutos e 30 segundos. j) E.S.: quantitativa: 2 pontos de acordo com a classificação utilizada; qualitativa: figura média, centralizada inferior, com traçado contínuo, sem ex- pressão de movimento, com ausência de partes do corpo, com ênfase no desenho do rosto. Realizado em 3 minutos e 10 segundos. Análise em grupo dos desenhos Pode-se observar que 40% dos desenhos feitos classificaram-se com pontuação 8 dentro da escala utilizada (anexo), 20% com pontuação 6, 20% com pontuação 2, 10% com pontuação 10 e 10% com pontuação 4; 30% das figuras estão centralizadas, 10% centralizadas e inferiores, 10% centralizadas e inferiores à esquerda, 10% centralizadas à direi- ta, 10% centralizadas à esquerda, 10% superiores à direita, 10% superiores à esquerda e 10% inferiores à direita; quanto ao tamanho das figuras, 50% delas são grandes, 30% médias e 20% pequenas; apresen- tando 70% dos traçados contínuos, 20% contínuos e rebuscados e 10% tracejados; entre elas apenas 20% têm expressão sugestiva de movimento e 80% não; 90% das figuras apresentam ausência de par- tes do corpo enquanto 10% não apresentam. 90% dos indivíduos iniciaram pela cabeça; 60% usavam cadeira de rodas, apenas 40% demonstraram algu- ma dificuldade durante a realização, 50% do grupo mostrou-se muito comunicativo, 30% não estavam acompanhados na ocasião da aplicação do desenho. O tamanho dos membros não foi avaliado devido à dificuldade motora apresentada pela doença. Anexo. ALS Functional Rating Scale. a.Fala 4.Normal 3.Disartria leve 2.Disartria moderada, fala inteligível 1.Disar- tria grave, necessita comunicação não verbal 0.Anartria b.Salivação 4.Normal 3.Excesso leve, pode haver sialorréia à noite ou no decúbito 2.Excesso moderado, sialorréia mínima 1.Excesso grave, sialorréia evidente 0.Sialorréia intensa, necessita aspiração constante c.Deglutição 4.Normal 3.Disfagia leve, ocasionalmente engasga 2.Disfagia modera- da, necessita mudança na quantidade ou consistência 1.Disfagia grave, necessita sonde 0.Dieta parenteral ou gastrostomia d.Escrita 4.Normal 3.Lentificada, todas as palavras são legíveis 2.Algumas pala- vras são ilegíveis 1.Capaz de manipular caneta mas incapaz de escrever 0.Incapaz de manipular e.Manipulação de alimentos e utensílios (pacientes sem gastrostomia) 4.Normal 3.Lento mas não necessita de ajuda 2.Lento e necessita de ajuda 1.Necessita de ajuda de terceiros para os utensílios, mas pode alimentar-se sozinho 0.Necessita ser alimentado e1.Manipulação de alimentos e utensílios (pacientes com gastrostomia) 4.Normal 3.Lento mas capaz de todas as manipulações sem auxílio 2.Necessita algum auxílio 1.Praticamente toda a manipulação da dieta necessita de auxílio 0.Incapaz/necessita de auxílio total f.Vestuário e higiene 4.Normal 3.Independente para todas as atividades, mas com dificulda- de e eficiência diminuída 2.Necessita assistência intermitente ou para tarefas específicas 1.Necessita assistência total 0.Totalmente dependente g.Atitude no leito e manipulação da cama de roupa 4.Normal 3.Lento, mas não necessita de ajuda 2.Pode mexer-se e ajustar roupa sem auxílio, mas com grande dificuldade 1.Pode iniciar tais atividades, mas necessita de auxílio para terminá-las 0.Dependente de auxilio total h.Marcha 4.Normal 3.Alterações precoces 2.Necessita de auxílio 1.Restrito a cadeira de rodas ou leito 0.Paraplégico i.Subir escadas 4.Normal 3.Lento 2.Perde equilíbrio ou fadiga 1.Necessita assistência 0.Incapaz j .Respiração 4.Normal 3.Dispnéia com esforço leve (andar/falar) 2.Dispnéia ao repouso 1.Assistência ventilatória intermitente (noturna) 0.Dependente ventilador
- 42. original Rev Neurocienc 2007;15/3:211–218215 DISCUSSÃO Osdados mostram que, apesar de pequena, esta casuística pode representar a maioria das carac- terísticas encontradas na literatura referentes à ELA. A idade média de 56 ± 4,19 anos, a maior incidência em homens e a forma bulbar em 20% dos casos con- dizem com os dados descritos na literatura2,10 quan- do relatam a maior incidência da ELA na 6a e 7a dé- cadas, com proporção maior de homens e sintomas bulbares em 17 a 25% dos casos. A presença de cãibras em 20% dos indivíduos e de dor em 40% relaciona-se com os dados descri- tos na literatura2,9 de pacientes que relatam espas- mos musculares, em geral aliviados com movimen- tos de alongamentos ou medicações, e referem uma dor não específica em fases avançadas da doença. A câimbra e a dor, quando presentes com freqüência, podem alterar as ações motoras e, com isso, o esque- ma e imagem corporal22 . O tempo de evolução da doença teve média de 46,3 ± 38,69 meses, próximo dos dados encontrados em literaturasatuaisquedescrevemcomotempodeevolução do início da doença ao óbito entre 24 e 60 meses11,14 . Quanto às atividades sociais, de lazer e de auto-cuidados, encontra-se descrito na literatura16 que a formação do esquema e imagem corporal so- frem influência do estado emocional, conflitos psí- quicos e do contato com o mundo proporcionado pelas diferentes atividades realizadas, sendo o ele- mento social e a auto-estima aspectos fundamentais. Desses indivíduos, apenas 30% não realizam nenhum tratamento; entre os 70% restantes são reali- zadas terapias nutricionais, fisioterapia e fonoaudiolo- gia, o que se vê descrito como uma busca de tratamen- to multiprofissional. Há, também, freqüente procura por técnicas alternativas na tentativa de melhorar a qualidade de vida e aliviar o sofrimento13,27 . A ALSFRS é a escala preferida para a avalia- ção de nível e de mudanças funcionais em pacientes com ELA, podendo ser usada como dado compa- rativo periodicamente através da pontuação obtida com a sua aplicação15,27 . A pontuação na ALSFRS teve média de 26,1 ± 4,99 na época de avaliação. Quanto à perda de força muscular, os dados con- dizem com a literatura, pois segundo esta9 em 90% dos casos a queixa principal dos indivíduos é a fraqueza de um músculo ou de grupos musculares. Por se tratar de uma doença de início insidioso, a maioria deles não está ciente das alterações na força ou se ajustam a elas até que tenham dificuldade em uma atividade funcional28 . Todos os dados descritos podem influenciar o esquema e imagem corporal. Isso porque há uma interação entre os aspectos fisiológicos, neurais, emocionais e sociais para sua formação e constan- tes reestruturações22 . A motricidade é importante na produção da imagem mental, sendo que ela também Figura 1. Desenhos realizados pelos indivíduos participantes da pesquisa. J.M.D. N.F. C.A.H. L.N. E.F.S. E.S.R.F.L.A.M.R.O.B.C.G.J.F.F.
- 43. Rev Neurocienc 2007;15/3:211–218216 original mente para conseguir fazer os detalhes, devido à sua fraqueza muscular. No seu desenho, pôde-se notar a ausência dos membros inferiores, o que representa uma alteração no seu esquema e imagem corporal35 , podendo sugerir uma não aceitação do uso da ca- deira de rodas. As figuras dos indivíduos que relatam dor e cãibras, como as de J.F.F. e B.C.G. (figuras 3 e 4, respectivamente), foram realizadas na parte superior da folha, de tamanho de pequeno a médio e com ausência de movimento. A localização na folha pode indicar a sensação de possuir objetivos inatingíveis, o tamanho, sensação de inferioridade e a ausência de movimento pode estar associada a posturas antálgi- cas e à necessidade de permanecer imóvel devido à presença de câimbras36 . A alteração no traçado apresentada por J.M.D. e R.F.L (figuras 5 e 6, respectivamente), que desenha- ram os pés com um traçado rebuscado e não contí- nuo, é descrita na literatura36 como uma busca por estabilidade e possível perda da própria identidade. O desenho feito pelos pacientes com ELA do tipo bulbar apresentaram como única semelhança a localização na parte central da folha. C.A.H. (figu- ra 7) apresenta em seu desenho calvície, que associa a apresentada por ele mesmo, e desvio da cabeça à direita, com hemicorpo direito menor do que o es- querdo, indicando instabilidade e/ou equilíbrio pre- cário33 , e o desenho de L.N. (figura 8) foi realizado em tamanho pequeno e em bloco, além de apresentar ao seu lado o desenho de outra figura humana, demons- trando timidez e sentimento de inferioridade35 . O desenho de E.S. (figura 9) mostrou-se pobre e próximo do “palito”, onde é difícil nomear cada parte do corpo e é dada ênfase ao rosto, sugerindo falta de percepção corporal e sensação de estar preso em si mesmo, mantendo íntegras as funções cogniti- vas. O maior destaque dado à cabeça é sugestivo de sensação de inferioridade ou vergonha relacionada às funções e partes do seu corpo32 . O único desenho onde não se encontra alte- ração do esquema e imagem corporal foi o realizado por N.F. (figura 10), por ser rico em detalhes, sem ausência de partes do corpo, com movimento, tama- nho e proporções adequados, apresentando pequena diferença entre os membros inferiores, onde há um destaque para o membro inferior esquerdo, no qual relata cãibras freqüentes. A presença de movimento indica adaptação e capacidade mental35 . O indiví- duo apresenta pouco tempo de evolução da doença, o que pode justificar que, apesar do seu comprome- se dá através das sensações que nos são percebidas. Temos as impressões táteis, térmicas e dolorosas, as sensações viscerais e proprioceptivas, que nos dão a percepção de um esquema corporal17, 29 . A análise do esquema e imagem corporal pode identificar alterações que vão influenciar na motrici- dade voluntária e na qualidade de vida. Essa análise pode ser realizada a partir do desenho da figura hu- mana, demonstrando através dele a maturidade con- ceitual do indivíduo em relação ao corpo humano e o próprio corpo30 . A análise da imagem corporal apon- ta para prejuízos relacionados à insatisfação, depre- ciação, distorção e preocupação com a auto-imagem, todos eles influenciados por fatores sócio-culturais31 . Durante a realização de qualquer desenho, é fundamental se observar o processo de produção: a postura corporal, a motricidade fina, o ritmo e a forma de elaborar as figuras e a cena. São relevadas as inca- pacidades apresentadas durante a criação do desenho, sendo aceitas quaisquer expressões como profunda- mente significativas23,32 . Um traço gráfico isolado nada significa, cada traço deve ser considerado em conexão com os demais e no contexto geral do desenho30,33 . A falta de conhecimento do fisioterapeuta quanto à imagem e esquema corporal dos pacientes talvez possa aumentar ainda mais a distância entre o que o terapeuta deseja e o que o paciente imagina oferecer. A utilização do teste do desenho da figura humana favorece uma avaliação rápida e é um re- curso que permite comparação de amostras futuras para mensurar a evolução do tratamento34 . A análise individual e em grupo dos desenhos pode ilustrar o impacto das seqüelas e alterações que a doença ELA pode trazer ao esquema e imagem corporal desses indivíduos. Durante a análise dos desenhos, foi possível observar que os indivíduos com significativa perda da força muscular realizaram desenhos grandes e com ausência de partes do corpo, e quanto maior a perda da força muscular, menor foi o tempo de realização. O desenho de A.M.R.O. (figura 1), que apresenta ausência da movimentação ativa distal de membros superiores e do movimento de pinça, foi realizado em 2 minutos, o que pode ser justificado pela grande dificuldade motora de membros supe- riores, não apresentando detalhes e sendo realizado de maneira contínua. Já o desenho de E.F.S. (figu- ra 2), com movimentação ativa proximal e distal e movimento de pinça preservados, foi realizado em 4 minutos e 45 segundos, uma vez que ele possui me- lhor habilidade motora e realizou o desenho lenta-
- 44. original Rev Neurocienc 2007;15/3:211–218217 timentomotor, ainda preserva uma boa noção do seu esquema e imagem corporal. A presença da doença modifica não somen- te a percepção do modelo postural do corpo, mas também sua estrutura como um todo21 . Com isso, a vivência emocional leva o indivíduo a alterações na percepção de sua identidade e o conceito de si mesmo, que são expressas na realização do desenho da figura humana. Em geral, os pacientes de ELA falecem mantendo íntegras as funções cognitivas, ge- rando uma situação chocante para o indivíduo, que se vê perfeitamente conectado ao seu meio ambiente e prisioneiro em seu próprio corpo12,13 . A fisioterapia pode-se valer dessa noção de es- quema e imagem corporal para enriquecer sua tera- pia com os pacientes com ELA. São muitas as explicações e hipóteses para jus- tificar as possíveis distorções de esquema e imagem corporal encontradas em pacientes com ELA. Sabe- se que indivíduos com limitações físicas projetam em seus desenhos qualquer distúrbio apresentado37 . Torna-se importante o estudo da noção de imagem e esquema corporal nesses indivíduos que, devido aos déficits motores, têm que aprender a lidar com uma doença progressiva e rapidamente incapacitante. CONCLUSÃO Os resultados da análise dos desenhos demons- tram haver, na maioria deles, uma distorção no esque- ma e imagem corporal. Os indivíduos estudados, ape- sar de em pequeno número, apresentam as principais características da doença encontradas na literatura. As alterações observadas no desenho foram, princi- palmente, ausência de partes do corpo e de movimen- to, além de alterações específicas para os diferentes casos analisados. Essas alterações se relacionam com as características individuais coletadas durante as ava- liações e com o quadro da doença em si, uma vez que a mesma leva a alterações musculares que vão inter- ferir na organização do esquema e imagem corporal, levando os indivíduos a ilustrarem suas dificuldades e comprometimentos físicos em seus desenhos. A constatação dessas distorções destaca a neces- sidade de conhecimento do esquema e imagem corpo- ral também pelos fisioterapeutas, como mais um recur- so de avaliação e método comparativo periodicamente em programas de reabilitação. O uso do esquema e imagem corporal através de sua avaliação e como pro- posta de tratamento de integração, pode ser uma fer- ramenta adicional à fisioterapia para oferecer melhor qualidade de vida a esses pacientes. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Kaplan LM, Hollander D. Respiratory dysfunction in amiyotrophic lateral sclerosis. Cics in chest medicine 1994;15(4):675-80. Calia LC, Annes M. 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- 45. Rev Neurocienc 2007;15/3:211–218218 original Fonseca V. Psicomotricidade: filogênese, ontogênese e retrogênese. 2a ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1998, 398p. Almeida GAN, Loureiro SR, Santos JE. A imagem corporal de mulheres morbidamente obesas avaliada através do desenho da figura humana. Psicol Reflex Crit 2002;15(2):283-92. Thompson R. Organizador Carlos A. de Matos Ferreira — Imagem e esquema corporal. São Paulo: Lovise, 2002, 152p. Van Kolck OL. Técnicas de Exame Psicológico e suas aplicações no Brasil. Rio de Janeiro: Vozes, 1977, 183p. 30. 31. 32. 33. Corrêa FI, CostaTT, Fernandes MV. Estudo da imagem e esquema corporal de crianças portadoras de paralisia cerebral do tipo tetrapareti- ca espástica. Fis Bras 2004;5(2):131-4. Campos DMS. O teste do desenho como instrumento de diagnósti- co da personalidade. Rio de Janeiro: Vozes, 1990, 98p. Van Kolck OL. Testes projetivos gráficos. São Paulo: Pedagógica e Universitária, vol. 5, 2003, pp. 20-54. Aquino LM, Saito PY. Análise do esquema e imagem corporal em indivíduos com Síndrome Pós Poliomielite. Monografia apresentada à Universidade Federal de São Paulo, 2005, 62p. 34. 35. 36. 37.
- 46. Trombólise no AVCIagudo em um Hospital da Rede Pública: a experiência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre SheilaCristinaOuriquesMartins1 ,RosaneBrondani1 ,AlanChristmannFrohlich2 , Raphael Machado Castilhos2 , Cleber Camilo Dallalba2 , Jéssica Brugnera Mesquita2 , Márcia Lorena Fagundes Chaves3 , Luiz Antonio Nasi4 RESUMO Introdução. Poucos hospitais públicos no Brasil estão estruturados para utilizar rtPA no acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico agudo. Relatamos a experiência de 1 ano de trombólise no AVC isquêmico na Unidade Vascular do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, um hospital público, Universitário. Método. Foi criada uma Unidade Vascular na Emergência, formada uma equipe de AVC, realizados treinamentos, implementados protocolos e padronizado o rtPA. Resultados. Foram trombolisados 36 pacientes com rtPA endovenoso no período de 1 ano. A taxa de elegibilidade para o tratamento foi de 15%. A média do escore do NIHSS na chegada foi de 12; 61% dos pacientes apresentaram-se com escore NIH 0–1 e 67% com independência funcional em 3 meses. Sangramento ce- rebral sintomático ocorreu em 4 pacientes (1 fatal). A mortalidade total foi de 8%. Tempo porta tomografia foi de 28 minutos e porta- agulha de 74 minutos. Conclusão. A trombólise com rtPA foi efeti- vamente realizada em um hospital escola público, onde existe um grande volume de pacientes, geralmente com mais comorbidades e que chegam mais tardiamente para o atendimento. A organização dos hospitais e a aprovação do rtPA no sistema público de saúde pode diminuir o impacto do AVC no Brasil. Unitermos: Acidente cerebrovascular. Terapia trombolítica. Saúde pública. Citação: Martins SCO, Brondani R, Frohlich AC, Castilhos RM, Dallal- ba CC, Mesquita JB, Chaves MLF, Nasi LA. Trombólise no AVCI agudo em um Hospital da Rede Pública: a experiência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. SUMMARY Introduction. Few public hospitals in Brazil have the structure necessary for the use of rtPA in acute ischemic stroke patients. We present the 1-year experience in thrombolytic therapy in ischemic stroke in the Vascular Unit of Hospital de Clínicas de Porto Alegre, a university public hospital. Method. The Vascular Unit was established, stroke team was structured, the emergency room staff and the neurology residents were trai- ned and the rtPA was standardized at the Hospital. Results. 36 patients were thrombolysed with endovenous rtPA. The eligibility rate was 15%. The median baseline NIHSS score was 12. In 3 months, 61% of the patients had NIH 0–1 and 67% had functional independence. Symptomatic intracranial hemorrhage occurred in 4 patients (1 fatal). The total mor- tality rate was 8%. The door to Computed tomography time was 28 minutes and the door to needle time was 74 minutes. Conclusion. The thrombolysis was effective in a public school- hospital, which assist a great number of patients, usually with more comorbidities and more delayed arrival to the hospital. The hospital organization and the rtPA approval to the public system of health may decrease the impact of stroke in Brazil. Keywords: Stroke. Thrombolytic therapy. Public health. Citation: Martins SCO, Brondani R, Frohlich AC, Castilhos RM, Dallalba CC, Mesquita JB, Chaves MLF, Nasi LA. Thrombolysis for acute ischemic stroke in a Public Hospital: the experience of Porto Ale- gre Clinical Hospital. Trabalho realizado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. 1. Neurologista vascular da Unidade Vascular do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e do Instituto de Medicina Vascular do Hospital Mãe de Deus (HMD). 2. Residente do Serviço de Neurologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. 3. Chefe do Serviço de Neurologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. 4. Chefe do Serviço de Emergência e da Unidade Vascular do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Endereço para correspondência: Sheila Cristina Ouriques Martins. Rua Engenheiro Olavo Nunes, 99/703 CEP 90440-170, Porto Alegre, RS Recebido em: 24/04/2007 Revisão: 25/04/2007 a 18/09/2007 Aceito em: 19/09/2007 Conflito de interesses: não Thrombolysis for acute ischemic stroke in a Public Hospital: the experience of Porto Ale- gre Clinical Hospital original Rev Neurocienc 2007;15/3:219–225219
- 47. original Rev Neurocienc 2007;15/3:219–225220 INTRODUÇÃO Frente ao impacto sócio-econômico mundial que a doença vascular representa como causa cres- cente de morte e incapacidade permanente, uma atenção especial tem sido dada ao seu atendimento. O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a primeira causa de morte no Brasil, correspondendo a 30% dos óbitos. As doenças vasculares são a terceira causa de hospita- lização na rede pública (10% das hospitalizações)1 . Com as evidências de que o atendimento rápi- do e especializado diminui a morbimortalidade das doenças vasculares agudas, julgamos necessário or- ganizar o seu atendimento no Serviço de Emergên- cia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, um hos- pital público universitário. Foi criada uma Unidade Vascular (UV) em dezembro de 2005, com cinco lei- tos ocupando um espaço físico específico, destinada ao atendimento de pacientes com suspeita de AVC, síndrome coronariana aguda, síndromes aórticas agudas e tromboembolismo pulmonar. Relatamos aqui a experiência de um ano do atendimento agudo do AVC isquêmico nesta unida- de, além de sua estruturação e organização dentro de um Hospital Escola com atendimento a pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS). MÉTODO Organização pré atendimento Antes de iniciarmos o tratamento dos pacien- tes com AVC isquêmico com trombólise, medidas importantes foram tomadas para tornar possível este tipo de terapia no Hospital de Clínicas. Equipe de AVC (Stroke Team) A equipe de AVC foi formada no início de 2005, antes da criação da UV, com o seguinte intuito: 1. Estabelecer os protocolos de tratamento e o fluxograma de atendimento (figura 1) aos pacientes com AVC isquêmico agudo. 2. Treinar as equipes de médicos emergencis- tas e de enfermagem do Serviço de Emergência, os residentes da clínica médica e da neurologia quanto ao reconhecimento de pacientes com AVC; a utiliza- ção das escalas de AVC do NIH (National Institute of Health Stroke Scale) e de Rankin modificada; a detecção de sinais precoces de isquemia na tomogra- fia computadorizada (TC) de crânio e a utilização do protocolo de AVC. 3. Estabelecer indicadores de qualidade no atendimento agudo do AVC. 4. Criar banco de dados para armazenamento prospectivo dos casos. A equipe de AVC do Hospital de Clínicas é formada por 2 neurologistas com mais de 4 anos de experiência no tratamento trombolítico do AVC is- quêmico e encontra-se disponível 24 horas por dia, 7 dias por semana. A partir de agosto de 2006, a equipe de AVC passou a contar também com os re- sidentes do serviço de neurologia, que começaram o treinamento no início de 2006 para atendimento do AVC isquêmico agudo e já encontram-se capa- citados para selecionar os pacientes candidatos a tratamento, avaliar sinais precoces na tomografia e administrar rtPA endovenoso com segurança. Todos os pacientes são acompanhados pela equipe de AVC desde o atendimento agudo até a alta hospitalar, sen- do seguidos depois ambulatorialmente. Padronização do rtPA A padronização do Ativador do plasminogê- nio tecidual recombinante (rtPA) no Hospital de Clí- nicas foi realizada em janeiro de 2006. Como o SUS ainda não paga essa medicação para o tratamento do AVC, o Hospital se responsabilizou pelos custos do mesmo, para que fosse possível o cumprimento do protocolo hospitalar. Hospital de Clínicas de Porto Alegre É um hospital geral e universitário, com 749 leitos, com um Serviço de Emergência que aten- de aproximadamente 6.000 pacientes do SUS por mês. Para possibilitar o tratamento do AVC agudo, em 2005 a emergência passou por uma reestrutu- ração física, com a criação de uma Unidade Vas- cular (figura 2), e por uma reestruturação logística, com a criação de um novo método de triagem ba- seado em critérios de risco visando diminuir den- tro da emergência os pacientes que poderiam ser atendidos nos postos de saúde. Esse novo sistema de triagem entrou em funcionamento em agosto de 2005 e foi premiado em Brasília em 28 de mar- ço de 2007 no 11o Concurso Inovação na gestão Pública Federal da Escola Nacional de Adminis- tração Pública (ENAP). Dos 56 trabalhos inscritos, o trabalho “Como um protocolo de classificação de risco pode qualificar o encaminhamento dos pacientes na emergência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre” foi premiado com o quinto lugar. A Unidade Vascular passou a funcionar em de 28 de dezembro de 2005, com 5 leitos exclusivos para o atendimento do paciente com doença vascular
- 48. aguda: AVC, síndromecoronariana aguda, sín- dromes aórticas agudas e tromboembolismo pul- monar. Os pacientes são triados pelo enfermeiro e, se houver suspeita de doença vascular, são clas- sificados como de alto risco (identificados pela cor vermelha), recebendo atendimento priorizado, sendo imediatamente encaminhados para a Uni- dade Vascular. Triagem dos pacientes com suspeita de AVC A equipe de enfermagem foi treinada para re- conhecer os principais sinais de alerta do AVC: fraque- za ou dormência súbita na hemiface, na perna ou no braço; súbita dificuldade para falar ou compreender a fala; súbita alteração visual: visão dupla, perda de visão em um ou ambos os olhos; dor de cabeça intensa, dife- rente da usual; perda súbita do equilíbrio ou tontura. original Rev Neurocienc 2007;15/3:219–225221 Figura 1.
- 49. Rev Neurocienc 2007;15/3:219–225222 original Após o reconhecimento, é determinado o tempo de início dos sintomas e encaminhado para Unidade Vas- cular. Todo paciente com AVC isquêmico agudo é con- siderado um potencial candidato à terapia trombolítica (idealmente dentro de 3 horas do início dos sintomas). Unidade Vascular Imediatamente, o médico residente ou o emergen- cista de plantão avalia o paciente, confirma o tempo de início dos sintomas e se desencadeia o protocolo de AVC: 1. Aciona o neurologista vascular, 2. Solicita laboratório (TP, KTTP, plaquetas, hemograma e bioquímica), 3. Solicita TC de crânio sem contraste. Após a coleta de sangue, o paciente é levado à radiologia, acompanhado pelo residente. O neuro- logista vascular, após avaliação do paciente, da TC e dos exames de sangue, inicia a trombólise EV na UV. O paciente estável pós-trombólise permanece de 36 a 72 horas monitorizado na UV, sendo depois transferido para um leito de enfermaria. Apenas os pacientes mais graves, que não recanalizam ou apre- sentam complicações, são transferidos para a Unida- de de Tratamento Intensivo (UTI). Foram elaborados termos de compromisso para a realização prioritária dos exames na radiologia e no laboratório. Esses serviços respondem prontamente assim que são acionados pelo protocolo de AVC. Protocolo de Tratamento O protocolo de tratamento com rtPA EV para o AVCI dentro de 3 horas do início dos sintomas se- gue as recomendações da American Stroke Associa- tion2 . É administrada a dose de 0,9 mg/kg de rtPA, com 10% em bolus em 1 minuto e o restante em infusão de 1 hora (no máximo 90 mg). A partir de 2004, com a publicação da análise combinada dos ensaios clínicos ATLANTIS, ECASS, e NINDS3 , que mostrou benefício do tratamento além da janela de 3 horas, começamos a utilizar tratamento EV também para alguns pacientes selecionados com início dos sintomas entre 3 e 5 horas. O protocolo de tratamento foi aprovado pela comissão de protocolos do Hospital de Clínicas e o projeto de seguimento dos pacientes com AVC is- quêmico numa coorte foi aprovado pelo comitê de ética do hospital. RESULTADOS De janeiro a dezembro de 2006 foram atendidos 236 pacientes com AVC isquêmico agudo na Unidade Vascular do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Des- ses, 36 receberam tratamento trombolítico, conferindo uma elegibilidade para o tratamento de 15%, com uma média de 3 pacientes tratados por mês. A média de idade foi 66 anos (24–89 anos), 53% eram mulheres e 89% brancos. Dos fatores de risco, 86% eram hipertensos, 39% diabéticos, 31% fibrilados, 35% cardiopatas, 36% tinham AVC is- quêmico prévio e 70% tinham doença ateroscleró- tica grave. O subtipo de AVC mais comum foi ate- rotrombótico de grandes vasos (50%), seguido pelo cardioembólico (38%). Nenhum paciente tinha AVC lacunar. O tempo médio do início dos sintomas até a chegada na emergência foi de 96 minutos. O tempo do início dos sintomas até o trata- mento com rtPA foi de 169 ± 43 minutos. O tempo entre a chamada e a chegada do neurologista vascu- lar foi de 16 ± 11 minutos, o tempo porta-tomografia 28 minutos e o tempo porta-agulha 74 minutos (45% dos pacientes foram tratados dentro de 60 minutos da chegada ao hospital). Figura 2. A. Sala de Observação antes da reestruturação da Emergência. B. Unidade Vascular (criada pós reestruturação).
- 50. original Rev Neurocienc 2007;15/3:219–225223 Oescore médio do NIHSS na chegada foi de 12 ± 5 (4–22), na alta de 2,8 ± 5 e em 3 meses 2,6 ± 5. Em 3 meses, 61% dos pacientes apresenta- ram-se com mínimo ou nenhum déficit neurológico (NIHSS 0–1) e 67% tinham independência funcio- nal (Rankin modificado 0–2). Dos pacientes que che- garam ao hospital com escore NIHSS baixo (entre 0 e 5), 100% ficou sem déficit neurológico enquan- to, daqueles que chegaram com NIHSS alto (acima de 20), nenhum ficou sem déficit (figura 3). A figura 4 demonstra a porcentagem de pacientes em cada categoria do NIH na chegada ao hospital e após 3 meses. Na chegada, 24% dos pacientes tinha NIH elevado (> 15) enquanto em 3 meses apenas 11% tinha o desfecho combinado de NIH > 15 ou óbito. Hemorragia intracraniana sintomática ocorreu em 4 pacientes. A mortalidade foi de 8%, com apenas 1 óbito relacionado a sangramento pelo rtPA. Os outros 2 óbitos foram relacionados a infarto extenso secundário à oclusão do T carotídeo sem recanalização e a sepse. Todos os pacientes que tiveram sangramento cerebral sintomático eram mulheres, o escore do NIH inicial era quase 2 vezes maior que o escore do gru- po sem sangramento (17,2 x 9,7; p = 0,006), tinham uma média de idade 13 anos maior (78 x 65 anos, p = 0,049) e as pressões arteriais sistólicas pré-trombólise eram maiores (PAS 158 ± 20 x 145 ± 25). O grupo que teve sangramento foi tratado mais precocemente (tempo sintomas até rtPA 135 x 172 minutos). O tempo de internação foi de 8,5 dias (media- na), variando de 1 a 119 dias. Apenas 7 pacientes (19%) necessitaram transferência para o CTI. Os demais fo- ram tratados na Unidade vascular durante a fase aguda e depois receberam alta para o domicílio (15 pacientes) ou foram transferidos para unidade de internação. Cinco pacientes tinham 80 anos ou mais. Esse grupo também apresentou evolução favorável com o rtPA,apesardemenosexpressivaqueogrupomaisjovem (40% obtiveram escore NIH 0–1 e 60% independência funcional em 3 meses). Apenas 1 paciente teve sangra- mento cerebral sintomático (não fatal) e 1 paciente foi a óbito nesse grupo (devido a infarto extenso secundário à oclusão do T carotídeo). Essas diferenças não atingiram significância estatística, certamente devido ao pequeno número de pacientes no grupo mais idoso. DISCUSSÃO A trombólise no AVC isquêmico é comprova- damente efetiva quando realizada dentro dos proto- colos, mesmo em hospitais públicos universitários, onde existe um número maior de pacientes e médi- cos ainda em formação. A taxa de elegibilidade na maioria dos hospitais norte-americanos geralmente é menor que 5%4 . Nos- sa taxa de elegibilidade de 15% demonstra que um serviço público organizado pode tratar um número de pacientes semelhante aos melhores centros de AVC. Com a modificação dos critérios de triagem dos pa- Figura 3. Independência funcional (escore de Rankin modificado 0–2) em 3 meses de acordo com o NIH da chegada.
- 51. original Rev Neurocienc 2007;15/3:219–225224 cientes com AVC, identificamos uma demanda repri- mida de pacientes que chegavam na janela terapêuti- ca mas eram perdidos dentro da rotina de espera do SUS. No primeiro mês de funcionamento da Unidade Vascular foram tratados 5 pacientes com rtPA. Os pacientes atendidos no Hospital de Clí- nicas têm mais co-morbidades que os pacientes de outras séries4-6 , com maior freqüência de diabete, fi- brilação atrial, cardiopatia, AVC prévio e doença ate- rotrombótica grave. Nenhum paciente tratado teve AVC lacunar. Isso confirma estudos internacionais que verificaram que pacientes sem seguro saúde têm menos acesso aos cuidados ambulatoriais preventi- vos de doenças crônicas (por exemplo, hipertensão e dislipidemia)7,8 e aderem menos aos medicamentos e modificação de hábitos quando prescritos9,10 . Apesar de os pacientes terem mais doenças de base, uma proporção significativa ficou funcionalmen- te independente em 3 meses (67% dos casos) com ex- celente resposta ao tratamento. A taxa de sangramen- to sintomático foi maior que a do estudo NINDS (sem diferença estatística), mas semelhante ao subgrupo de pacientes mais graves demonstrados nos ensaios clí- nicos11 . Os pacientes que tiveram sangramento eram mais idosos (3 pacientes tinham mais que 75 anos) e tinham NIH mais elevado na chegada. Apesar disso, a mortalidade foi ainda menor que as dos ensaios clí- nicos (8% versus 17%). Em um estudo americano pu- blicado recentemente, pacientes com AVC isquêmi- co sem seguro saúde têm uma chance maior de sair com seqüelas da hospitalização e 56% mais chance de morrer que o grupo com seguro saúde12 . O tratamento nos idosos demonstrou benefí- cio menor que nos pacientes mais jovens, mas 60% dos idosos apresentaram-se com independência fun- cional em 3 meses, confirmando que esse grupo não deve ser negligenciado. A média de tempo do início dos sintomas até o tratamento (169 ± 45 minutos) foi maior que a maioria das séries de trombólise, com um tempo porta-agulha semelhante aos demais centros (74 minutos)4-6 , o que sugere que os pacientes que chegam aos hospitais pú- blicos demoram mais para procurar atendimento. A criação da Unidade Vascular possibilitou um local seguro para o tratamento e monitorização dos pacientes trombolisados, com necessidade de transferência para o CTI em apenas 19% dos casos, o que possibilita a diminuição do custo da interna- ção. Muitos pacientes ficaram somente na Unidade Vascular com alta precoce (em 3 a 5 dias) desse local para o domicílio (42%), demonstrando que a melho- ra mais rápida dos pacientes com AVC diminui a ne- cessidade de hospitalização prolongada. CONSIDERAÇÕES FINAIS A utilização de protocolos de AVC agudo em hospitais universitários permite a formação de novos médicos, principalmente neurologistas, capacitados para tratar esses pacientes sem medo e com a mes- ma convicção de quem trabalha hoje para divulgar a trombólise no Brasil. Seguimos na luta para que mais hospitais pos- sam ser preparados para oferecer tratamento trom- bolítico aos pacientes, vencendo o preconceito com Figura 4. Evolução do déficit neurológico em pacientes tratados com trombólise endovenosa (categorias de escore do NIH inicial e em 3 meses).
- 52. original Rev Neurocienc 2007;15/3:219–225225 adoença, que ainda é considerada uma fatalidade sem tratamento por muitos médicos, e vencendo as barreiras de falta de rtPA nesses hospitais, que ainda aguardam a padronização pelo SUS. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Ministério da saúde 2005 – Saúde Brasil 2005: Uma análise da Si- tuação de Saúde no Brasil. http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/ pdf/saude_brasil_2005.pdf. Adams HP, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, et al. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Car- diovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclero- tic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Rese- arch Interdisciplinary Working Groups. Stroke 2007;38:1655-1711. The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rtPA Study Group Inves- tigators. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rtPA stroke trials. Lancet 2004;363:768-774. Grotta JC, Burgin WS, El-Mitwalli A, Long M, Campbell M, Mor- genstern LB, et al. Intravenous tissue-type plasminogen activator the- rapy for ischemic stroke: Houston experience 1996-2000. Arch Neurol 2001;58:2009-2013. 1. 2. 3. 4. Hill MD, Buchan AM, for the Canadian Alteplase for Stroke Effec- tiveness Study (CASES) Investigators. Thrombolysis for acute ischemic stroke: results of the Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study. CMAJ 2005;172(10):1307-1312. Koennecke HC, Nohr R, Leistner S, Marx P. Intravenous tPA for Ischemic Stroke Team Performance Over Time, Safety, and Efficacy in a Single-Center, 2-Year Experience. Stroke 2001;32:1074-1078. Gandelman G, Aronow WS, Varma R. Prevalence of adequate blood pressure control in self-pay or Medicare patients versus Medi- caid or private insurance patients with systemic hypertension followed in a university cardiology or general medicine clinic. Am J Cardiol 2004;94:815–816. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Self-assessed health status and selected behavioral risk factors among persons with and without health-care coverage—United States, 1994–1995. MMWR MorbMortal Wkly Rep 1998;47:176-180. Ayanian JZ, Weissman JS, Schneider EC, Ginsburg JA, Zaslavsky AM. Unmet health needs of uninsured adults in the United States. JAMA 2000;284:2061–2069. Rice T, Lavarreda SA, Ponce NA, Brown ER. The impact of private and public health insurance on medication use for adults with chronic diseases. Med Care Res Rev 2005;62:231–249. Khatri P, Wechsler LR, Broderick JP. Intracranial hemorrhage asso- ciated with revascularization therapies. Stroke 2007; 38: 431-440. Shen JJ, Washington EL. Disparities in Outcomes Among Patients With Stroke Associated With Insurance Status. Stroke 2007;38:1010-1016. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
- 53. Rev Neurocienc 2007;15/3:226–233226 revisão Lesões nervosas periféricas: uma revisão Rinaldo Siqueira1 RESUMO Lesões de nervos periféricos são comuns, mas o sucesso no trata- mento irá depender de alguns fatores como: idade, a ferida propria- mente dita, reparo do nervo, nível da lesão, e período transcorrido entre lesão e reparo. As lesões são classificadas em três tipos descritas por Seddon: neuropraxia, axonotmesis e neurotmesis. Após a tran- secção completa o corpo do neurônio sofre mudanças estruturais e funcionais e o axônio passa por um processo de degeneração, segui- do por uma tentativa de regeneração. Um cone de crescimento é formado para que os axônios cresçam em direção aos alvos, sendo guiados pelos fatores de crescimento neurotróficos. Vários estudos têm sido realizados para desvendar os segredos das células gliais na regeneração axonal periférica. Diferentes técnicas cirúrgicas têm sido utilizadas na tentativa de direcionar os axônios em busca de seus alvos, que vão desde suturas simples até enxertos. A busca por melhores técnicas de reparo cirúrgico tem sido um desafio para a área clínica com o objetivo de se atingir a máxima perfeição no direcionamento dos axônios. Quando se tem uma l esão periférica além da perda funcional o mapa cortical referente à área lesada sofre alterações. Estudos na área da reabilitação têm sido realizados para buscar uma melhor efetividade no processo de recuperação funcional e sensorial, e velocidade na regeneração axonal. Unitermos: Nervos periféricos. Regeneração nervosa. De- generação Walleriana. Fisioterapia. Estimulação elétrica. Recuperação de função fisiológica. Citação: Siqueira R. Lesões nervosas periféricas: uma revisão. SUMMARY Peripheral nerve injuries are common, but the treatment suc- cess will only depend on some factors such as: age, the wound itself, nerve repair, level of the injury, and period between injury and repair. They are classified in three types described by Seddon as: neuropraxia, axonotmesis, and neurotmesis. After complete axonal transection, the body neuron under- goes structural and function changes, and axon passes for a degenerative process, followed by attempts at regeneration. A growth cone is formed so that the axon grows towards lea- ding targets by neurotrophics growth factors. Several studies have been done to better understanding the Glial cells at the peripheral axonal regeneration. Different surgery techniques have been applied attempting to lead the axons towards its targets that undergo from simple sutures to grafting. The se- arch for better techniques of surgical repair has been a chal- lenging to clinical area aiming the optimal performance at axon direction. When one has a peripheral injury, besides the functional, loss the cortical map referred to the injured area undergoes changes. Keywords: Peripheral nerves. Nerve regeneration. Wallerian degeneration. Physical therapy. Electric stimulation. Reco- very of function. Citation: Siqueira R. Peripheral Nerve Injury: A Review. Trabalho realizado na UNIMEP. 1. Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Neurológica - Adulto, UNIMEP. Endereço para correspondência: Rinaldo Siqueira R. Ayrton Armbruster, 200 CEP 13482-214, Limeira/ SP E-mail: rinaldo_siqueira@yahoo.com.br Recebido em: 11/05/2006 Revisão: 12/05/2006 a 23/01/2007 Aceito em: 24/01/2007 Conflito de interesses: não Peripheral Nerve Injury: A Review
- 54. INTRODUÇÃO As teorias daslesões nervosas periféricas, as- sim como técnicas de reparo, possuem uma longa história. O primeiro a distinguir nervos e tendões foi Galeno (130–200 d.C.). O avanço nos estudos sobre lesões nervosas periféricas se deu nas guerras civis e na Segunda Guerra Mundial, em que Mitchell re- sumiu suas observações clínicas a respeito das lesões nervosas periféricas e incluiu suas descrições de cau- salgia, ou dor em queimadura. Sir Herbert Seddon e Barnes Woodhall estudaram as cirurgias realizando enxertos de ponte em lesões nervosas periféricas e, após a Segunda Guerra Mundial, Sir Sidney Sun- derland resumiu a anatomia interna detalhada dos nervos1 . As classificações das lesões comumente utili- zadas na prática clínica seguem as estabelecidas por Seddon em 1975, que são as neuropraxias, axonot- meses e as neurotmeses2,3 . Após uma lesão por esmagamento ou transec- ção, as fibras distais à lesão sofrem degeneração por meio de um processo conhecido como degeneração Walleriana4 . Quando a lesão for do tipo neurotmese com espaços entre cotos maiores do que 5 cm, faz- se necessária a utilização de reparos cirúrgicos. O método clássico utilizado é a sutura, sendo a sutura epineural a mais tradicional. Outras técnicas como enxerto de nervo e enxerto de músculo também po- dem ser utilizadas para o reparo cirúrgico1,5,6 . A lesão axonal não somente induz a fraqueza do músculo, a perda de sensação e dores neuropáticas, como tam- bém alterações no mapa cortical somatossensorial7,8 . Logo após o reparo cirúrgico, torna-se necessário iniciar uma cuidadosa mobilização para uma melhor recuperação funcional, e o quanto antes se iniciar a reeducação sensorial, melhores serão os resultados e menor será a desorganização do mapa cortical9,10 . Dada a importância do tempo na recuperação funcional após uma lesão nervosa periférica, diferen- tes estudos têm sido conduzidos para melhor obter ou acelerar a recuperação do nervo periférico lesa- do, além de se evitar desajustes no córtex cerebral. Portanto, foi realizado um levantamento bibliográ- fico referente ao tema, com o objetivo de dar um subsídio maior aos profissionais. MÉTODO Foram selecionados livros e artigos publicados em revistas internacionais e nacionais sobre o assun- to, priorizando os estudos realizados nos últimos 20 anos e indexados nas seguintes bases de dados: Me- dline, PubMed, Scielo, Lilacs e Bireme. revisão Rev Neurocienc 2007;15/3:226–233227 REVISÃO DA LITERATURA Anatomia do Nervo Periférico Os nervos periféricos são cordões esbranqui- çados subdivididos em 3 componentes importantes: axônios, células de Schwann e tecido conjuntivo2 . Os axônios dos nervos periféricos são agrupados em fei- xes paralelos, conhecidos como fascículos, revestidos por bainhas de tecido conjuntivo frouxo, que fornece suporte à regeneração axonal. O tecido que reveste cada axônio individualmente é o endoneuro, pos- sui matriz de colágeno frouxo, onde as fibras de co- lágeno irão formar as paredes de proteção dos tubos endoneurais. Os feixes de axônios são revestidos pelo perineuro, separando as fibras nervosas em fascícu- los, e contendo fibroblastos, macrófagos, mastócitos, linfócitos e adipócitos. Dentro dos feixes, as fibras são envolvidas pelo neurilema (bainha de Schwann). Ao redor do neurilema há tubos endoneurais constituídos por redes delicadas de fibrilas, associadas com uma substância intercelular amorfa. O tecido que reveste todo o tronco nervoso e que tem como função pro- teger os fascículos de tramas externas é denominado epineuro, constituído de tecido conjuntivo frouxo que se estende ao longo de todo o nervo2,11 . Os axônios são isolados eletricamente pelo próprio endoneuro e por um complexo lipoprotéico denominado bainha de mielina. Esta é formada por células provindas da crista neural, que são conheci- das como células de Schwann. Essas células possuem a função crítica de suporte axonal regenerativo, ser- vindo de via de crescimento para as fibras nervosas2 , além de servirem de isolantes elétricos para uma melhor condução dos impulsos nervosos. Na falta deste, o impulso é mais lento12 . Os nervos periféricos são alimentados por artérias que entram no tronco nervoso procedentes de vasos sangüíneos vizinhos. A rede arterial é rica em vasos colaterais, tanto em torno como no interior dos próprios nervos. Resulta daí um sistema que apresenta resistência notável à isquemia que afeta os grandes vasos11,12 . Tipos de Lesão De acordo com Seddon13 , as lesões nervosas periféricas são classificadas em: a) Neuropraxia — lesão leve com perda motora e sensitiva, sem alte- ração estrutural; b) Axonotmese — é comumente vista em lesões por esmagamento, estiramento ou por percussão. Há perda de continuidade axonal e subseqüente degeneração Walleriana do segmento distal. Nesse tipo de lesão não ocorre perda de célula
- 55. Rev Neurocienc 2007;15/3:226–233228 revisão de Schwann, e a recuperação irá depender do grau de desorganização do nervo e também da distância do órgão terminal; c) Neurotmese — separação completa do nervo, com desorganização do axônio causada por uma fibrose tecidual com conseqüente interrupção do crescimento axonal. A recuperação espontânea é pobre sem intervenção cirúrgica2,3 . Além da classificação de Seddon13 , há uma ou- tra conhecida pouco utilizada na prática, a classifica- ção de Sunderland14 . Este refinou a classificação de Seddon dividindo-a em cinco tipos ou graus. A neu- ropraxia foi classificada como tipo I; já a axonotmese foi dividida em três tipos, que variam de acordo com o grau da lesão, enquanto que a neurotmese foi clas- sificada como tipo 5. É raramente possível, através da classificação de Sunderland, classificar com exatidão uma lesão axonotmética com base em dados clínicos e eletromiográficos. O subtipo é geralmente discriminá- vel pelo exame histológico da lesão do nervo2,4 . Degeneração e Regeneração Nervosa Periférica Um dano severo no axônio leva à interrup- ção de sua integridade. Os axônios do coto proxi- mal degeneram de maneira retrógrada até chegar ao próximo nódulo de Ranvier do local da lesão, crian- do uma pequena área de degeneração4,15 . As fibras distais à lesão sofrem degeneração em 48–96 horas após a transecção do nervo, por meio de um processo conhecido como degeneração Walleriana4 . A dege- neração Walleriana conduz à remoção e reciclagem axonal e do material mielínico-derivado e prepara o ambiente através do qual os axônios em regeneração irão crescer7,16 . Lesões próximas ao corpo do neurô- nio podem levar à morte do corpo celular. Nas 2a e 3a semanas após a lesão, com a instalação da dege- neração Walleriana, iniciam-se mecanismos de mu- danças no corpo celular, que podem ser estruturais e funcionais. Primeiro, ocorre aumento do volume do corpo celular, em seguida há um deslocamento do núcleo para a periferia, há uma dispersão dos cor- púsculos de Nissl — Cromatólise7,11 . No 2o ou no mais tardar do 4o ao 7o dia, os macrófagos se acumulam no coto distal para reali- zar a remoção dos restos mielínicos em degenera- ção e, mais tarde, células de Schwann se proliferam para também desempenhar o papel de fagocitose15 . A proliferação de células de Schwann no coto distal ocorre em 3 dias após a agressão axonal. Essa pro- liferação está associada com a produção de algumas substâncias difusas que podem atrair os axônios em crescimento. Mecanismos de orientação e regulação do crescimento axonal são conhecidos como Neuro- tropismo ou Quimiotaxia11 . Com a extrusão inicial da bainha de mielina, as células de Schwann são esti- muladas a proliferarem e a dividirem-se no máximo em 3 dias, alinhando-se dentro do tubo de lâmina basal para formar as bandas de Büngner, que mais tarde irão fornecer um caminho para as fibras do nervo em regeneração7 . Mudanças estruturais e funcionais ocorrem no coto proximal nos primeiros dias ou semanas após a transecção do tronco do nervo. Seus axônios passam a produzir um grande número de brotos colaterais e terminais, que irão competir entre si em busca de subs- tâncias tróficas fornecidas pelos órgãos-alvo, que estão no coto distal e, por fim, realizar suas conexões. Ao ní- vel distal de cada broto axonal, encontram-se filopódios ricos em actina, de onde surge uma protuberância cha- mada cone de crescimento. Devido ao excesso de brotos que invadem as colunas de Büngner, o número total de axônios no coto distal pode exceder ao número de axônios em crescimento. Com o tempo, esse número decai a partir do instante em que os brotos fazem suas conexões com os órgãos-alvo, devido a um fenômeno conhecido como repressão sináptica11,17 . Em experi- mentos com animais, tem-se demonstrado que há um crescimento axonal de 2,0 a 3,5 mm/dia em lesões do tipo neurotmese e de 3,0 a 4,5 mm/dia nas do tipo axo- notmese. Em humanos, a taxa de crescimento axonal não é linear, estima-se que a taxa de crescimento seja de aproximadamente 1 a 2 mm/dia11 . Para que ocorra o crescimento do cone, faz- se necessária a presença de substâncias que auxiliem na sobrevivência, extensão e maturação do axônio. Essas substâncias são os fatores de crescimento, que agem por meio de receptores específicos. Embora o fator de crescimento tenha um papel importante na regeneração axonal, a interação entre membrana da célula de Schwann e o cone de crescimento se dá pelas Moléculas de Adesão Celular (CAMS)18 . O pri- meiro fator de crescimento identificado foi o Fator de Crescimento Nervoso (Nerve Growth Factor — NGF), que possui em sua família, denominada de neuro- trofinas, outros fatores como: BDNF, NT-3, NT-4/5, NT-6, NT-7. Vale ressaltar a existência dos fatores de crescimento CNTF, MNGF e GDNF4,19,20 . Num segundo estágio, como conseqüência da degeneração Walleriana, os músculos começam a diminuir de volume já na primeira semana, apre- sentando uma atrofia progressiva das fibras e uma substituição por tecido conjuntivo. Histologicamen- te, há um decréscimo no volume da fibra muscular
- 56. revisão Rev Neurocienc 2007;15/3:226–233229 de80 a 90%. Ao contrário dos músculos, para os órgãos sensoriais não existe um tempo definido para a reparação sensorial. Os nervos sensoriais buscam seus órgãos-alvo (corpúsculos de Meissner, corpús- culos de Ruffini e células de Merkel) para realizarem suas reinervações4 . Em animais, a remielinização inicia-se após 8 dias com o axônio já regenerado e sendo inicial- mente envolvido pelas células de Schwann e seus tubos endoneurais, os quais se enrolam e formam a mielina. A informação que determina se os axônios serão mielínicos ou não é dada pelo próprio axônio e, para que ocorra uma boa recuperação da função após a regeneração do nervo, os axônios precisam ser conectados com seus alvos originais16 . Logo que retornam aos seus alvos, os axônios regenerados po- dem formar novas terminações nervosas funcionais. Finalmente, aqueles axônios que foram desmielini- zados tornam-se remielinizados e o corpo cromatóli- co recupera sua aparência original21 . Conseqüências da Lesão Lesão no tronco do nervo pode ter conseqüên- cias funcionais e mudanças de vida para o indivíduo devido à perda sensorial e motora, dor e desconforto. As lesões podem também causar uma remodelação no mapa cortical somatossensorial8,9 . Formações de fibroses em torno do nervo pro- vocam perda de sua extensibilidade. Se um nervo de- senvolver adesões, o movimento e o alongamento não serão possíveis10 . Lesões no SNC e SNP, no qual rom- pe a comunicação entre os músculos esqueléticos e neurônios, levam a uma atrofia muscular progressiva, além de mudanças na composição das fibras muscula- res16,22 . A atrofia muscular é a mudança mais evidente após a lesão nervosa. Para Lundborg11 , com a dener- vação do músculo rapidamente se tem atrofia. Após 2 anos, as fibras podem fragmentar e desintegrar. No primeiro mês há uma perda no peso muscular de 30% a 60% no segundo mês e, com a atrofia muscular, essa perda chega de 60% a 80% em 4 meses4 . Uma cicatriz extensa reduz a velocidade de regeneração e a probabilidade de encontrar os ór- gãos terminais, podendo até inervar órgãos errados. Se acontecer de ocorrer um neuroma, necessita-se de intervenção cirúrgica3 . Reparo Cirúrgico Segundo Robinson3 , a reconstrução cirúrgica é dividida em três fases: Imediata (1 mês); Demorada (3 a 6 meses) e Tardia (1 a 2 anos ou mais). No geral, não há necessidade de realizar en- xerto em lesões com espaço entre os cotos menor que 1,5 cm. Em humanos, os enxertos são sempre indica- dos em espaços entre cotos maiores que 5 cm5 . O método clássico de reparo do nervo é a su- tura, que pode ser reparo epineural, reparo de gru- pos fasciculares, reparo fascicular ou uma mistura desses métodos1 . O método de sutura epineural é o mais tradicional, sendo de fácil realização e sem trauma, mas não assegura uma correta junção das estruturas internas fasciculares devido ao mau ali- nhamento destas11 . Os enxertos de nervo também são utilizados para o reparo cirúrgico. Esse método foi proposto como escolha, quando a sutura do nervo não for possível sem uma tensão indevida11 . Estes po- dem ser obtidos da mesma pessoa (autoenxerto), de outro ser humano (aloenxerto) ou de outra espécie (xenoenxerto). O nervo mais utilizado para enxerto é o nervo sural. Os enxertos são ligados aos fascículos correspondentes e suturados com monofilamento de nylon com suturas epineurais. Cola de fibrina pode ser usada para ligar os enxertos, principalmente en- xertos de cabo, pois diminui o número de suturas e minimiza traumas adicionais ao enxerto4 . Há vários tipos de enxerto de nervo: cabos, tronco e enxerto de nervo vascularizado, enxerto nervoso livre, enxerto de nervo interfascicular4,10 . Quando o enxerto de nervo não é possível, um outro material a ser usado é o enxerto de múscu- lo23 . A desvantagem da técnica é o local fornecedor de tecido, mas essa técnica pode ser adicionada ao arsenal dos cirurgiões no reparo do nervo periférico, especialmente para se construir uma ponte sobre le- sões curtas ou quando os autoenxertos de nervos não puderem ser empregados6 . Intercorrências após Reparo Cirúrgico As intercorrências mais comuns após reparo cirúrgico incluem: 1) neuroma doloroso no local doa- dor de enxerto nervoso4 ; 2) tensão na linha de sutura levando a um aumento na formação de tecido cicatri- cial e dificultando a regeneração axonal; 3) hematoma no local do enxerto, podendo destruir o enxerto, sen- do necessária, nesse caso, uma revisão do reparo para evacuação do hematoma e inspeção do enxerto para eventualmente repetir o procedimento cirúrgico10 . Atuação da Fisioterapia Apesar da capacidade de regeneração do sis- tema nervoso periférico e dos avanços da microci- rurgia, a recuperação funcional é pobre devido aos
- 57. Rev Neurocienc 2007;15/3:226–233230 revisão caminhos inapropriados de reinervação axonal de nervos mistos. Não há consenso sobre o tempo exato para se iniciar o tratamento fisioterapêutico, entre- tanto alguns estudos mostram que uma intervenção precoce deve ser realizada para uma boa recupera- ção funcional e para se evitar atrofia muscular, neu- romas, alterações no mapa cortical etc24 . Millesi preconiza que após 8 dias do reparo ci- rúrgico deve-se iniciar uma cuidadosa mobilização e progredir ao longo das semanas seguintes10 . Para al- guns autores, o início do tratamento se faz necessário logo após o reparo cirúrgico. Al-Majed et al.24 , em um estudo com estimulação elétrica de músculo denervado de rato, iniciaram o tratamento imediatamente após o reparo cirúrgico do nervo. Van Meeteren et al.25 rea- lizaram um treinamento com exercícios em músculos denervados de ratos por esmagamento no primeiro dia pós-operatório. Pachter e Eberstein26 , em estudo com exercício passivo em músculo de rato denervado por es- magamento, iniciaram tratamento aproximadamente 24 horas após a denervação ter sido realizada. Apesar de os estudos terem sido realizados com animais e não com humanos, sugere-se que a intervenção seja a mais precoce possível, sempre respeitando a equipe muldis- ciplinar envolvida no caso. Lee e Wolfe4 relatam que, em uma extremida- de denervada, os objetivos pré-operatórios são prote- ger e manter a amplitude de movimento, a fim de ser funcional quando reinervada. As talas são úteis para prevenir contraturas e deformidades. As mobilizações são necessárias enquanto se espera a regeneração axo- nal e ajudam a manter o fluxo sangüíneo e linfático e prevenir aderência do tendão. A extremidade deve ser mantida aquecida, pois a exposição ao frio danifica o músculo e leva a uma fibrose. Uma cuidadosa banda- gem protege e limita a congestão venosa e o edema. A estimulação galvânica reduz a atrofia muscular e pode ser um benefício psicológico ao paciente durante a fase de recuperação prolongada, mas não está claro se obtém ou acelera a recuperação do nervo. Duran- te a recuperação motora inicial pode ser utilizada a piscina terapêutica para mobilizações articulares. O Biofeedback pode promover um input sensorial para facilitar a reeducação motora. Van Meeteren et al.25 realizaram um estudo comtreinamentoatravésdeexercícios,comoobjetivo de promover a recuperação funcional e a velocidade de condução do nervo após lesão por esmagamento do nervo ciático do rato. O exercício teve início no 1o dia pós-operatório (1a fase após o esmagamento) e se- guiu por 24 dias, sendo os animais induzidos ao trei- namento por 24 horas. Os animais foram divididos em 2 grupos, sendo um grupo treinado e um grupo controle. Nas gaiolas dos animais a serem treinados foram colocadas garrafas de água suspensas induzin- do os animais a se exercitarem levantando ao máxi- mo ambas as patas dianteiras, ficando assim eretos sobre as patas traseiras para beberem água por 4 horas ao dia. A recuperação motora foi monitorada através de uma análise de um padrão de marcha e a recuperação sensorial através de um teste de retira- da da pata, aplicando corrente elétrica na planta da pata. Os autores concluíram que 4 horas de exercí- cio diário suave aumenta a recuperação funcional na primeira fase após o esmagamento do nervo, e que o treinamento com exercícios acelera as respostas de brotamento do neurônio motor e diminui o tempo de latência (intervalo entre a lesão axonal e a respos- ta de brotamento), e que foi possível adquirir retorno da função sensório-motora. Seus efeitos persistiram numa fase tardia, mas ressalta-se a necessidade de se ter um cuidado com a carga de exercício imposta. Diferentes estudos têm sido conduzidos para melhor obter ou acelerar a recuperação do nervo periférico lesado. A fim de fornecer um retorno funcional, pesqui- sas apontam para o uso da estimulação elétrica no pro- cesso de acelerar a reinervação. Brushart et al.27 realiza- ram um estudo no nervo femoral do rato com aplicação de estimulação elétrica a 20 Hz por 1 hora, onde foram explorados dois mecanismos: a sincronização da reiner- vação do coto distal e a velocidade de regeneração. Tal estudo concluiu que a estimulação elétrica promove o início da regeneração do axônio motor sem aumentar a sua velocidade. Para um bom resultado no reparo do nervo, inicia-se com a estimulação elétrica que recruta todos os motoneurônios através do reparo e segue-se com outros tratamentos para prolongar o crescimento axonal. Períodos prolongados desde a denervação até a reinervação diminuem a habilidade dos músculos em recuperar massa e força, mas a estimulação elétrica du- rante o período de denervação pode permitir a recupe- ração da função motora de acordo com a reinervação. Complicações secundárias à lesão, como a atrofia por desuso, podem ser prevenidas com a estimulação elétri- ca. Dow et al.28 realizaram um estudo para avaliar o nú- mero necessário de contrações através de estimulação elétrica para manter massa e força do músculo dener- vado do rato. Os autores concluíram que protocolos de estimulação com contrações diárias de 200 a 800 man- tiveram força, massa e tamanho de fibra iguais aos do músculo controle e foram designados como protocolos
- 58. revisão Rev Neurocienc 2007;15/3:226–233231 essenciaispara o músculo extensor longo dos dedos do rato. Al-Majed et al.24 estimularam eletricamente nervos femurais de ratos, com o objetivo de validar o uso da es- timulação elétrica como método clínico na recuperação funcional após transecção do nervo. Os animais foram estimulados por 2 semanas com eletrodos implantados, 1 hora por dia com pulsos de 100 µs; 3 v a 20 Hz. O estudo mostrou que a estimulação elétrica acelerou o processo de regeneração e os axônios cresceram 25 mm dentro de 3 semanas, fazendo oposição aos axônios que não foram estimulados e que requeriam de 8 a 10 se- manas para alcançar o mesmo comprimento. O tratamento do músculo denervado com esti- mulação elétrica ainda é controverso, muitas questões ainda precisam ser respondidas. Eberstein29 realizou uma revisão de 25 anos sobre estimulação elétrica com achados de estudos em animais e humanos e relatou que ainda existe uma falta de consenso, de- vido ao fato de o músculo denervado ser complexo, variedade de características de estimulação, regime de treinamento e espécies usadas nos estudos, tornando as comparações difíceis. A atrofia muscular é a mu- dança mais drástica encontrada após a lesão e varia consideravelmente entre indivíduos da mesma espécie e entre músculos do mesmo indivíduo. A maioria das pesquisas com estimulação elétrica ocorre no músculo sóleo do rato e, para estes, diversas freqüências e tem- po de estimulação foram usadas nos estudos. Nem to- dos os padrões de estimulação são igualmente efetivos na restauração de propriedades normais do músculo denervado. A eficácia da estimulação depende dos pa- râmetros e padrões de estimulação, onde os padrões incluem: amplitude do estímulo, duração do estímu- lo, freqüência do pulso, duração dos trens de pulso e o intervalo entre os trens, enquanto que o padrão de estimulação é o estímulo a uma dada freqüência e a duração do trem de pulso sobre um período de tempo fixado. O tempo necessário para se iniciar a estimu- lação elétrica em músculos denervados é logo após o início da denervação, com estimulação direta iniciada cerca de 1 dia aproximadamente depois da denerva- ção para previnir atrofia muscular. Apesar das diver- gências quanto ao uso da estimulação, ainda se pode considerar como um procedimento útil para preser- var ou restaurar as propriedades normais do músculo denervado. Mas o autor salienta a necessidade de se realizar pesquisas em humanos para definir os pa- drões apropriados de estimulação, assim como o tipo da corrente de estimulação e o local dos eletrodos. O laser de baixa freqüência é um dos méto- dos estudados para tentar acelerar o processo de recuperação das lesões dos nervos periféricos. Essa nova modalidade de tratamento tem recebido uma atenção crescente nas últimas décadas, por ter vá- rios efeitos na função do nervo, crescimento e rege- neração do tecido neural in vitro e in vivo. Anders et al.30 estudaram os efeitos da irradiação do laser de baixa freqüência no nervo facial do rato em dois modelos de estudo: esmagamento e transecção. Os autores concluíram que o laser de baixa freqüência de HeNe aplicado ao primeiro modelo causou um retorno prévio da imunorreatividade da acetilcoli- na, gerando uma síntese de acetilcolina mais cedo, e também aumentou a taxa de regeneração por 2 dias. No segundo modelo de estudo, o laser de baixa freqüência de HeNe demonstrou causar um aumen- to significante de α-CGRP (ácido peptídico), que é encontrado nos nervos motores e sensitivos, servindo como indicador para a regeneração após 11 dias. Os efeitos do laser foram relatados em outros estudos e locais de lesão, como no nervo ciático do rato e na regeneração do nervo periférico após reparo cirúr- gico, nos quais observa-se uma resposta positiva ao laser de baixa freqüência. Após os reparos cirúrgicos dos principais tron- cos de nervo, há uma reorganização funcional rápida do cérebro caracterizada por uma mudança no ma- peamento cortical, devido a uma incorreta reinerva- ção. Na pós-lesão nervosa periférica, a sensibilidade do dedo pode estar perdida por até 6 meses até que ocorra a reinervação. Durante esse tempo, a repre- sentação cortical da mão é reorganizada em resposta aos eventos centrais durante o processo de aferencia- ção e reaferenciação. A reeducação sensorial é usu- almente introduzida na fase de reabilitação após re- paro do nervo, quando alguma percepção do toque possa ser vista na parte distal da mão. O treinamento utiliza-se de um toque guiado pela visão em várias sessões diárias e por longo período. Também inclui localização do toque, reconhecimento dos tamanhos e texturas dos objetos8,9,31 . O ambiente enriquecido é fundamental para facilitar a reaprendizagem sensorial. Os fatores po- sitivos à reaprendizagem são: atenção, coragem e diversão — a música também pode ter um papel im- portante no processo9 . Recentemente foi apresenta- do um modelo para sensibilidade artificial, baseado na substituição do sentido, usando escutas como um substituto para a sensibilidade. Microfones-miniatu- ra foram montados nos dedos de luvas. O som gera- do pela ação do toque de várias estruturas (som de fricção) pode ser apanhado, amplificado e transposto
- 59. Rev Neurocienc 2007;15/3:226–233232 revisão para estímulo acústico estereofônico. Com isso, tor- na-se possível treinar localização de diferentes dedos, identificação de diferentes texturas e usar o feedback alternado em AVD’s. Esse princípio é usado para fornecer inputs ao córtex sensorial no momento em que fibras de nervos em regeneração ainda não al- cançaram seus alvos periféricos31 . Rosén e Lundborg32 propuseram um tratamen- to com espelhos na reeducação sensorial após reparo do nervo, antes de a mão se tornar reinervada. Em tal método, a observação do estímulo tátil aplicado na mão lesada pode, hipoteticamente, ativar os neurônios do córtex somatossensorial. O objetivo é preservar a representação cortical da mão lesada e reduzir ou ini- bir a profunda reorganização do córtex somatossenso- rial, já que, de outra forma, não ocorreria. Avaliação da recuperação motora/sensorial O sistema comumente utilizado para avaliar a recuperação motora e sensitiva do nervo é o desen- volvido pelo Medical Research Council (MRC), que gradua a recuperação motora em M0 a M5 e a re- cuperação sensorial em S0 a S4, com base no exame físico4 . Para Rosén e Lundborg8 , os princípios atuais de avaliação da recuperação após reparo do nervo, baseado no MRC, apresenta limitações. Sendo as- sim, um novo modelo de avaliação da sensibilidade tátil foi apresentado e um protocolo foi desenvolvido para permitir marcar numericamente o desenvolvi- mento da recuperação funcional. O teste é executa- do usando somente a polpa digital de um dedo para identificar formas e texturas, e este é aplicado em lesões de nervos ulnar e mediano. As medidas objetivas da recuperação sensorial incluem teste de densidade através do uso da discrimi- nação de 2 pontos estático e móvel, e testes limiares através do uso dos filamentos de Frey ou Semmes- Weinstein. Para a função motora, é usado o dinamô- metro de Jamar, onde se avalia a força de aperto4 . Estudos eletrodiagnósticos podem ser úteis em detectar os primeiros sinais da reinervação do mús- culo, vários meses antes da contração muscular evi- dente clinicamente2 . CONCLUSÃO As lesões nervosas periféricas levam a perdas sensoriais, dor e desconforto, e as perdas motoras cau- sam paralisia e, por conseqüência, atrofia muscular, sendo esta a causa mais drástica em lesões nervosas periféricas, além de alterações no mapa somatossen- sorial. Para tanto, uma intervenção precoce, tanto cirúrgica, quando necessário, quanto fisioterapêutica irá minimizar as conseqüências impostas pela lesão. Resultados funcionais melhores na reabilita- ção do nervo periférico podem ser obtidos através da ampliação dos conhecimentos das melhores ativida- des com exercício, dos padrões e parâmetros de ele- troestimulação e dos meios de reabilitação sensorial pelos profissionais, facilitando, dessa forma, a seleção da técnica mais eficaz para cada caso. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Diao E, Vannuyen T. Techniques for primary nerve repair. Hand Clin 2000;16(1):53-66. Grant GA, Goodkin R, Kliot M. Evaluation and surgical mana- gement of peripheral nerve problems. Neurosurgery 1999;44(4):825-39. Robinson LR. Traumatic injury to peripheral nerves. Muscle Nerve 2000;23:863-73. Lee SK, Wolfe SW. Peripheral nerve injury and repair. Am Acad Ortho Surg 2000;8(4):243-52. Hung LK, Cheng JCY, Eung PC. Repair and rehabilitation of the severed peripheral nerve — new ideas and controversies. J Hong Kong Med Assoc 1986;38(3):110-5. Meek MF, Varejão DVM, Geuna S. 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- 60. revisão Rev Neurocienc 2007;15/3:226–233233 Al-MajedAA, Neuman CM, Brushart TM, Gordon T. Brief elec- trical stimulation promotes the speed and accuracy of motor axonal re- generation. J Neurosci 2000;20(7):2602-8. Van Meeteren NLU, Brakke JH, Hamers FPT, Helders PJM, Gis- pen WH. Exercise training improves functional recovery and motor ner- ve conduction velocity after sciatic nerve crushlesion in the rat. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:70-7. Pacther BR, Eberstein A. Passive exercise and reinnervation of the rat denervated extensor digitorum longus muscle after nerve crush. Am J Phys Méd Rehabil 1989;68(4):179-82. Brushart TM, Hoffman PN, Royall RM, Murinson, BB, Witzel C, Gor- don T. Electrical stimulation promotes motoneuron regeneration without in- creasing its speed or conditioning the neuron.J Neurosc 2002;22(15):6631-8. 24. 25. 26. 27. Dow DE, Cederna PS, Hasset CA, Kostrominova TY, Faulkner JA, Dennis RG. Number of contraction to maintain mass and force of a denervated rat muscle. Muscle & Nerve 2004;30:77-86. Eberstein A, Eberstein S. Electrical stimulation of denervated mus- cle: is it worthwhile? Med Sci Sports Exerc 1996:28(12):1463-9. Anders JJ, Geuna S, Rochkind S. Phototherapy promotes regene- ration and functional recovery of injured peripheral nerve. Neurol Res 2004;26(2):233-9. Rosén, B, Lundborg, G. Sensory re-education after ner- ve repair: aspects of timing. Handchir Mikrochir Plast Chir 2004;36(1):8-12. Rosén B, Lundborg G. Training with a mirror in rehabilitation of the hand. Scand Plast Reconstr Surg Hand Surg 2005;39:104-8. 28. 29. 30. 31. 32.
- 61. Rev Neurocienc 2007;15/3:234–239234 revisão Escalas clínicas e funcionais no gerenciamento de indivíduos com Lesões Traumáticas da Medula Espinhal Marco Antonio Orsini Neves1 , Mariana Pimentel de Mello2 , Reny de Souza Antonioli2 , Marcos R.G de Freitas3 RESUMO A utilização de perfis, medidas e indicadores de avaliação pa- dronizados na avaliação e acompanhamento de indivíduos com deficiências e incapacidades decorrentes de lesões traumáticas da medula espinhal é consenso nas sociedades médicas e entidades es- pecializadas de áreas afins. A dificuldade, entretanto, é selecionar uma classificação que permita uma avaliação específica do déficit neurológico e a mensuração do nível de independência funcional dos pacientes. Com tal objetivo o presente estudo utilizou a esca- la estabelecida pela Associação Americana de Lesões Medulares (ASIA) e associou-a a Medida de Independência Funcional (MIF), em um paciente com lesão traumática da medula espinhal por arma de fogo, dando enfoque a avaliação e o impacto da lesão medular nas atividades básicas e instrumentais de vida diária. Unitermos: Traumatismos da medula espinhal. Escalas. Avaliação. Citação: Neves MAO, Mello MP, Antonioli RS, Freitas MRG. Escalas clínicas e funcionais no gerenciamento de indivíduos com Lesões Trau- máticas da Medula Espinhal. SUMMARY The use of profiles, measures and standardized pointers of eva- luation in the evaluation and accompaniment of individuals with deficiencies and incapacities of traumatic injuries of the spinal marrow is consensus in the medical societies and specia- lized entities. The difficulty, however, is selecting a classifica- tion that allows an objective evaluation of neurological deficit and the establishment of the level of functional independence of patients. With such objective, it was used a scale established by the American Association of Marrow Injuries and Functio- nal Independence Measure, in a patient victim of spinal cord injury by gunshot, focusing the evaluation and the impact of the marrow injury in basic and instrumental activities of daily life. Keywords: Spinal cord injuries. Scales. Evaluation. Citation: Neves MAO, Mello MP, Antonioli RS, Freitas MRG. Func- tional and clinical scales in management of individuals with Traumatic Injuries of Spinal Cord. Trabalho realizado na Universidade Federal Fluminense 1. Fisioterapeuta, Professor Adjunto de Neurologia Clínica da Funda- ção Educacional Serra dos Órgãos – FESO, Teresópolis e Assistente Voluntário do Serviço de Neurologia (Setor de Doenças Neuromuscula- res), Universidade Federal Fluminense 2. Graduandos em Fisioterapia e Estagiários do Serviço de Neurologia da Fundação Educacional Serra dos Órgãos, FESO, Teresópolis 3. Professor Titular de Neurologia Clínica e Chefe do Serviço de Neurologia da UFF Endereço para correspondência: Marco Antonio Orsini Neves R. Prof. Miguel Couto, 322/1001 CEP 24230240, Niterói-RJ tel 021 81257634 E-mail: orsini@predialnet.com.br Recebido em: 05/06/2006 Revisão: 06/06/2006 a 20/09/2006 Aceito em: 21/09/2009 Conflito de interesses: não Functional and clinical scales in management of individuals with Traumatic Injuries of Spinal Cord
- 62. INTRODUÇÃO No Brasil, aincidência de lesões traumáticas da medula espinal vem aumentando consideravel- mente nos últimos anos devido aos acidentes auto- mobilísticos e episódios de violência, principalmente nos grandes centros urbanos1,2 . A medula espinhal conduz impulsos para o encéfalo e que dele se ori- ginam. As várias vias aferentes e eferentes propor- cionam um elo vital no controle do sistema nervoso central, portanto a lesão dessa estrutura irá resultar na perda parcial ou total da capacidade motora, sensibilidade, controle vaso-motor, esfincteriano, e função sexual3 . O traumatismo raqui-medular (TRM) de etiologia penetrante, seja ele provocado por projétil de arma de fogo (PAF) ou objetos perfu- rantes, acarreta lesões geralmente associadas a um grave prognóstico neurológico. No momento em que o projétil atinge a coluna vertebral, provoca lesões primárias devido a traumas (mecânico e térmico) so- bre as estruturas neurais e vasculares. Posteriormen- te, podem ser desencadeados eventos geradores de lesões secundárias, tanto por alterações isquêmicas como hiperêmicas sobre o tecido lesado4-6 , levando a lesões muitas vezes irreversíveis sobre os elementos nervosos4 . Os avanços ocorridos nas últimas décadas na medicina e o conseqüente aumento da sobrevida de indivíduos vítimas de TRM foram acompanhados de uma evolução no tratamento, que passou a objeti- var a minimização das incapacidades e complicações e o retorno gradual dos indivíduos à sociedade7,8 . A importância de normas uniformes para avaliação e classificação das lesões da medula espinhal (LME) com o propósito de uma melhor interação entre os profissionais e pesquisadores envolvidos com o pa- ciente, têm sido reconhecida há pelo menos duas décadas9,10 . A American Spinal Injury Association (ASIA) em parceria com a International Medical Society of Paraplegia (IMSOP) publicaram e validaram os “Pa- drões Internacionais para Classificação Neurológica e Funcional das Lesões Medulares”. Atualmente tal modelo é considerado de excelência na avaliação destes pacientes, possibilitando a comparação de achados clínicos entre serviços e pesquisadores de di- ferentes países e localidades. A ASIA/IMSOP aper- feiçoou também a escala de Frankel, desenvolvendo posteriormente um indicador de comprometimento referente ao tipo e gravidade das lesões11 . A Medida de Independência Funcional é um instrumento que têm como objetivo a mensuração do nível de independência funcional dos indivíduos. A MIF serve para avaliar o impacto do TRM sobre as atividades de vida diária e vem ganhando espaço na preferência das equipes de reabilitação, pois de- monstra através de uma pontuação específica a mag- nitude e o potencial incapacitante das lesões12,13 . Escala de Classificação Neurológica da Lesão Medular (ASIA) Tal escala permite aos profissionais da área de saúde classificar a lesão medular dentro de uma ex- tensa variedade de tipos, auxiliando-os a determinar o prognóstico e o estado atual dos pacientes. Apre- senta dois componentes (sensitivo e motor), além de elementos obrigatórios e medidas opcionais. Os ele- mentos obrigatórios são usados para determinar o nível neurológico, gerando uma contagem específica de pontos que servem para caracterizar o funciona- mento (sensitivo-motor) e o tipo de lesão (completa ou incompleta). As medidas opcionais, ainda que não sejam utilizadas na contagem, podem adicionar dados à descrição clínica do paciente11,12 . O termo lesão medular completa é utilizado quando existe ausência da função motora e sensitiva a partir do segmento lesado11,12 . As lesões medulares incompletas ocorrem quando houver alguma função sensitiva e/ou motora abaixo do nível neurológi- co11,12 . A zona de preservação parcial (ZPP) refere- se aos dermátomos e miótomos localizados abaixo do nível neurológico que se mantêm parcialmente inervados11,12 . O nível neurológico estabelecido pela ASIA refere-se ao segmento mais inferior da medula com sensibilidade e função motora normais em am- bos os lados do corpo. Torna-se importante ressaltar que os segmentos com função normal podem ser fre- qüentemente diferentes em termos de sensibilidade e motricidade quando comparados bilateralmente. Quatro ou mais segmentos distintos podem ser iden- tificados na determinação do nível neurológico. Nes- ses casos, geralmente cada um dos segmentos é se- paradamente marcado e não é utilizado apenas um “nível” para determinação do nível neurológico11,12 . A porção requerida do exame sensitivo (sen- sibilidade ao toque leve e a agulhada) é preenchida através da avaliação de 28 dermátomos (lado direito e esquerdo do corpo). O teste para a sensibilidade dolorosa é realizado com uma agulha descartável, enquanto o toque leve é testado com algodão. O es- fíncter anal externo também é testado para auxiliar na determinação do tipo de lesão (completa ou in- completa). O exame motor é completado através do Rev Neurocienc 2007;15/3:234–239235 revisão
- 63. revisão Rev Neurocienc 2007;15/3:234–239236 teste muscular manual de 10 miótomos específicos (lado direito e esquerdo do corpo)11,12 . A escala de restrições da ASIA utiliza os achados do exame neurológico para classificar os ti- pos de lesão dentro de cinco categorias: A = Lesão Completa. Não existe função motora e sensitiva nos segmentos medulares abaixo da lesão, incluindo os segmentos sacrais; B = Lesão Incompleta. Sensibili- dade (total ou parcialmente) preservada com exten- são através dos segmentos sacrais S4-S5, sem função motora abaixo do nível neurológico; C = Lesão In- completa. Função motora preservada abaixo do ní- vel da lesão com a maior parte dos músculos-chave abaixo do nível neurológico apresentando um grau de força muscular menor que 3; D = Lesão Incom- pleta. Função motora preservada abaixo do nível da lesão com a maior parte dos músculos-chave abaixo do nível neurológico apresentando um grau de força muscular maior ou igual a 3; E = Função Normal. Função motora e sensitiva normais6,9,11,14-16 . A escala ainda enumera algumas síndromes clínicas decor- rentes de traumas medulares: Síndrome do Cordão Central, Síndrome da Cauda Eqüina; Síndrome da Artéria Espinhal Anterior; Síndrome de Brown-Se- quard e Síndrome do Cone Medular11,17-19 . Medida de Independência Funcional (MIF) A Medida de Independência Funcional é con- siderada a escala mais ampla em uso na reabilitação. O instrumento avalia 18 categorias pontuadas de um a sete e classificadas quanto ao nível de dependência para a realização de tarefas específicas. As catego- rias são agrupadas em seis dimensões: autocuidados, controle de esfíncteres, transferências, locomoção, comunicação e cognição social20 . Cada dimensão é analisada pela soma de suas categorias referentes; quanto menor a pontuação, maior é o grau de de- pendência. Somando-se os pontos das dimensões da MIF obtém-se um escore total mínimo de 18 e o máximo de 126 pontos, que caracterizam os níveis de dependência pelos subescores7,20 . Segundo alguns autores, a escala também oferece subsídios para uma ótima correlação entre a quantidade dos dados ob- tidos e a diversidade de profissionais envolvidos na mensuração dos mesmos, sendo considerado um ins- trumento confiável e sensível às mudanças relacio- nadas às habilidades de auto-cuidado, locomoção, intervenções cirúrgicas e pesquisas17,21-24 . A MIF faz parte do Sistema Uniforme de Da- dos para Reabilitação Médica (SUDRM) e é ampla- mente utilizada e aceita como medida de avaliação funcional internacionalmente25 . No Brasil, teve sua tradução e reprodutibilidade da versão em 2001 por Riberto et al26 . Sua natureza é multidimensional, po- dendo ser utilizada para trazer resultados quanto ao tratamento e como forma de planejamento terapêu- tico. O objetivo do presente estudo foi o de associar dois instrumentos de avaliação, a Medida de Inde- pendência Funcional e a Escala de Classificação Pa- drão de Lesões Medulares, e avaliar a aplicabilidade destes no gerenciamento e acompanhamento de um paciente vítima de traumatismo raqui-medular por arma de fogo. MÉTODOS O paciente foi submetido primeiramente a uma avaliação pela Escala de Classificação Padrão de Lesões Medulares, com duração aproximada de 45 minutos. Testou-se o toque leve com algodão e a sensibilidade dolorosa com agulha descartável. Os resultados e a pontuação foram discutidos entre os integrantes do grupo. Após cerca de 30 minutos de pausa, a Medida de Independência Funcional foi aplicada e os resultados, preenchidos. Foram simula- das situações referentes aos itens específicos da esca- la para uma melhor certificação da pontuação final. Não houve necessidade de nenhum recurso especial além da aplicação dos instrumentos em questão. To- dos os colaboradores envolvidos são profissionais/ estagiários da área da saúde e foram treinados pre- viamente para a aplicação das escalas. As demais in- formações necessárias para a pesquisa foram obtidas por meio de consulta ao prontuário. Um termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado pelo paciente. CASO R.D.L, sexo masculino, 30 anos, segurança de casa noturna, relata que em julho de 2002, após en- volver-se em uma discussão, foi atingido por 3 projé- teis de arma de fogo, sendo que um atingiu a região torácica. No momento do ocorrido, referiu sensação de queimação seguida de paralisia dos membros in- feriores. Foi encaminhado para a emergência de um Hospital Estadual localizado na Zona Norte do Mu- nicípio do Rio de Janeiro, onde se constatou uma lesão traumática da medula espinhal a nível torácico. Na admissão, o quadro apresentado pelo paciente era de paralisia dos membros inferiores com função parcial de tronco.
- 64. No primeiro semestrede 2006, deu entrada no Serviço de Reabilitação Física Aplicada a Pa- cientes Neurológicos anexado ao Curso de Fisiote- rapia da Fundação Educacional Serra dos Órgãos. Após avaliação neurológica baseada nos critérios estabelecidos pela Classificação Neurológica Pa- drão das Lesões Medulares, concluiu-se que o nível de lesão localizava-se no sexto segmento torácico da medula espinhal comprometendo parcialmente o tronco e completamente os membros inferiores. Abaixo do segmento afetado, o quadro clínico era marcado pela presença de anestesia (tátil e doloro- sa) associada a uma paralisia dos miótomos corres- pondentes à escala. RESULTADOS O escore total apresentado relativo à sensibi- lidade superficial (tátil e dolorosa) foi 104/224, en- quanto que a pontuação motora foi 50/100. O nível localizou-se em T6 (sensitivo) e T1 (motor). A lesão apresentada foi completa - ASIA: A (quadro 1). Na Medida de Independência Funcional, a pontuação apresentada foi de 85/126, justificando a necessidade de assistência ao paciente na realização de algumas atividades básicas e instrumentais de vida diária. Itens relativos a cuidados pessoais, controle esfincteriano, transferências, locomoção e cognição social (interação social) apontaram dependência mo- dificada (quadro 2). DISCUSSÃO As deficiências e incapacidades advindas do Traumatismo Raquimedular (TRM) levam a trata- mentos de alto custo e provocam alterações no es- tilo de vida dos pacientes devido às limitações fun- cionais24 . O aumento da expectativa de vida desses indivíduos fez com que o processo de reabilitação fosse para além da prevenção dos danos causados pela lesão medular, e objetivasse também a melhora da qualidade de vida e a independência funcional. R.D.L. passou a necessitar de auxílio para a realiza- ção de determinadas atividades básicas e instrumen- tais da vida diária. Atualmente, depende financeira- mente dos pais, parentes e amigos próximos. Muitas atividades sociais que antes realizava de forma inde- pendente, após o trauma tornaram-se dificultadas ou mesmo impossíveis. A lesão da medula espinhal é uma das mais graves complicações que causam incapacidade no ser humano, pois provoca falência de uma série de funções vitais como: locomoção, sensibilidade, sexualidade, sistema urinário e intestinal e do sis- tema nervoso autônomo. Considerando ainda que as principais causas de lesão medular são as trau- máticas e que a maioria da população atingida é constituída por jovens com idade inferior a 40 anos, podemos observar uma grave incapacidade que os acomete de forma abrupta, com repercussões físi- cas e psicológicas27 . Quadro 1. Avaliação padronizada nos traumatismos raquimedulares9 . revisão Rev Neurocienc 2007;15/3:234–239237
- 65. Rev Neurocienc 2007;15/3:234–239238 revisão Um dos principais fatores envolvidos no prog- nóstico dos pacientes com lesão medular é a apresen- tação clínica na admissão, com as lesões completas apresentando baixo potencial de recuperação, en- quanto que as lesões incompletas e, principalmente, lesões da cauda eqüina, um potencial de recuperação mais elevado4,5,28 . Os traumas na região torácica são aqueles com o menor índice de recuperação, uma vez que neste nível o canal medular é mais estreito, possui menor suprimento sanguíneo e as lesões geral- mente se apresentam como uma secção completa4 . Embora a versão brasileira validada da Me- dida de Independência Funcional (MIF) tenha sido desenvolvida em 2000, estudos ainda são necessários como forma de corroborar seu uso na avaliação de brasileiros incapacitados, uma vez que peculiarida- des socioculturais nacionais podem determinar um comportamento diverso dos dados fornecidos pelo instrumento26 . A MIF forneceu resultados expressi- vos que corroboram com a realidade e magnitude da lesão. A pontuação motora de 85 pontos obtida pelo paciente nos forneceu uma idéia clara das defi- ciências e incapacidades apresentadas e do potencial incapacitante da lesão. A escassez de estudos entre medidas de obser- vação do profissional e a percepção que não seja a do próprio paciente e a proximidade que deve existir entre o profissional e o cuidador, geraram a necessi- dade de verificar se ambos compartilham da mesma realidade quanto às condições funcionais do pacien- te ou se existem padrões estereotipados de cuidados que promovam a dependência. Wijlhuizen & Ooijendijk29 apontaram, por exemplo, que os pacientes relataram maior depen- dência em atividades funcionais do que a apresen- tada nos prontuários médicos, e que a tendência é que as análises de observação direta apresentem níveis mais baixos de incapacidade do que as análi- ses subjetivas fornecidas pelos pacientes. Seel et al30 estudaram a concordância entre o comportamento neurológico após traumatismo cerebral observado pelo familiares e pelo próprio paciente, mostrando que ambos concordaram nas seis categorias do ins- trumento por eles utilizados, no caso a MIF. Houve diferença apenas na categoria comunicação, em que o paciente revelou ter maior dificuldade do que a percepção do familiar. Os resultados do presente estudo mostraram concordância excelente entre as medidas do profis- sional e do paciente em questão, com relação aos escores da MIF. Também sugerem que, quando utilizados instrumentos de validade e confiabilida- de como a MIF e a Classificação Padrão de Lesões Medulares, a reprodutibilidade das medidas encon- tradas é grande, mesmo para diferentes formas de observação, tornando a utilização das informações mais seguras, seja por fonte direta ou mesmo indi- reta. Os critérios descritos pelos instrumentos e seu emprego possibilitam o uso dos dados em futuras pesquisas, tanto para comparar a evolução dos pa- cientes quanto para confrontar os resultados com os de outros autores. O paciente relatou que, a partir dos resulta- dos fornecidos pelas escalas, passou a interpretar, co- nhecer e gerenciar com mais especificidade algumas complicações secundárias e incapacidades provoca- das pela lesão. Além disso, considera-se mais parti- cipativo nas discussões da equipe multidisciplinar voltadas às suas expectativas funcionais e atividades de reabilitação. CONCLUSÃO Conhecer a apresentação dos pacientes com lesão medular em termos de independência fun- cional e padronizar a nomenclatura utilizada para descrever as lesões, permite aos serviços de reabili- tação estruturar-se para atender às demandas dessa população de forma mais eficiente. Neste estudo, a Quadro 2. Medida de Independência Funcional20 .
- 66. associação da Medidade Independência Funcional e da Classificação Padrão de Lesões Medulares se mostrou eficaz para esses objetivos, pois facilita e norteia a equipe multidisciplinar no estabelecimento de metas realistas de intervenção. O atendimento de reabilitação ao paciente com lesão medular deve ser o mais precoce possível, a fim de propiciar a aquisi- ção de melhor desempenho em menor tempo e de forma mais apropriada. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Lianza S. Órtese de propulsão recíproca modelo argo método de avaliação, tratamento e análise de resultados na reeducação da locomo- ção em pacientes com lesão medular. Tese apresentada ao curso de pós graduação da faculdade de medicina da Santa Casa de São Paulo. São Paulo; 1997, p. 27. Cafer CR. Diagnósticos de enfermagem e proposta de intervenções para pacientes com lesão medular. [Dissertação - Mestrado] São Paulo(SP): Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo; 2003. Bromley I. 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- 67. Rev Neurocienc 2007;15/3:240–245240 revisão Metástases na coluna vertebral Andrei Fernandes Joaquim1 , Francisco Alexandre de Paula Maturana1 , Diogo Valli Anderle1 , Hélder José Lessa Zambelli2 , Marcos Vinícius Calfat Maldaun3 RESUMO As metástases para a coluna vertebral são comuns e consti- tuem-se em uma emergência médica quando causam com- pressão da medula. A incidência das mesmas está aumen- tando, tendo em vista o aumento da sobrevida dos pacientes com câncer. Após revisão da literatura, destacamos pontos importantes quanto ao quadro clínico, exames subsidiários, indicações cirúrgicas e o papel das terapias adjuvantes no ma- nejo destas lesões. Unitermos: Metástase neoplásica. Coluna vertebral. Citação: Joaquim AF, Maturana FAP, Anderle DV, Zambelli HJL, Maldaun MVC. Metástases na coluna vertebral. SUMMARY Metastases to the spine are a common manifestation of cancer. Metastatical spine involvement consists in a medical emergency when causing cord compression. The incidence of spinal me- tastases continues to increase, probably as result of increasing survival of patients with cancer. Based on literature review, we emphasized the most important aspects on clinical presenta- tion, investigation, indications for surgical therapy and the role of adjuvant therapies on spinal column metastases. Keywords: Metastasis. Spine column. Citation: Joaquim AF, Maturana FAP, Anderle DV, Zambelli HJL, Mal- daun MVC. Spinal Metastases. Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas – UNICAMP. 1. Médico Residente de Neurocirurgia, Hospital das Clínicas da Facul- dade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas – UNICAMP. 2. Médico Neurocirurgião, Coordenador do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Estadual de Sumaré, UNICAMP. 3. Médico Neurocirurgião, Hospital Estadual de Sumaré, UNICAMP e Posdoctoral Fellow em Neurocirurgia Oncológica – MD, Anderson Câncer Center, Universidade do Texas, Houston. 4. Professor Titular e Chefe do Serviço de Neurologia, UFF. Endereço para correspondência: Andrei Fernandes Joaquim Rua Pedro Vieira da Silva 144/11 Bloco F CEP 13080-570, Campinas, SP E-mail: andjoaquim@yahoo.com Recebido em: 29/01/2007 Revisão: 30/01/2007 a 27/03/2007 Aceito em: 28/03/2007 Conflito de interesses: não Spinal metastases
- 68. INTRODUÇÃO A coluna vertebralé o local mais comum de metástases ósseas1 . Essas metástases constituem-se em emergência médica quando causam compressão da medula ou da cauda eqüina, requerendo pronto reconhecimento e tratamento específico. Falhas na suspeita do diagnóstico, em referen- ciar rapidamente o paciente ou na demora na insti- tuição do tratamento são as principais causas de de- terioração neurológica nos pacientes com metástases na coluna2 . O presente artigo, baseado em revisão da literatura, tem como objetivo proporcionar maiores subsídios para o reconhecimento rápido dos sinais e sintomas de metástases na coluna, discorrendo sobre as principais formas de diagnóstico e de tratamento, suas indicações e contra-indicações. Epidemiologia Mais de 95% das metástases na coluna são extradurais, sendo que cerca de 5% das lesões são intradurais e menos de 0,5% intramedulares3,4 . A compressão medular (CM) ocorre em 10 a 15% dos pacientes com diagnóstico de metástases na coluna. Pode ser causada tanto pela compressão tu- moral direta quanto pelo colapso de um corpo verte- bral por invasão tumoral5 . É uma emergência médi- ca que requer pronto reconhecimento e tratamento, uma vez que pode resultar em déficit neurológico permanente2 . Estima-se que mais de 10% dos pacientes com câncer desenvolverão algum grau de CM durante o curso da doença6,7 . Entre as causas de CM, as me- tástases são mais freqüentes do que os tumores pri- mários. As neoplasias primárias adquirem maior ex- pressão epidemiológica em adultos jovens e crianças, sendo que o mieloma múltiplo é a causa de CM por neoplasia primária mais comum em adultos8 . As neoplasias de coluna mais comuns são as metástases do adenocarcinoma de mama, de neopla- sias pulmonares, de próstata, dos rins e dos tumo- res hematopoiéticos, destacando-se os linfomas e o mieloma múltiplo9-13 . A maior freqüência dessas neo- plasias pode ser explicada por possuírem maior pre- valência na população geral e também pela maior predileção intrínseca das mesmas para a dissemina- ção óssea. O diagnóstico geralmente ocorre no perí- odo em que a doença primária já é conhecida, mas cerca de 10% dos pacientes podem ter sinais de CM como primeira manifestação da neoplasia14 . Estudos em autópsias demonstram que a dis- tribuição das metástases extradurais se relaciona com o tamanho das vértebras, sendo mais prevalentes nas lombares, seguidas pelas torácicas e cervicais15 . Porém, a compressão sintomática ocorre mais fre- qüentemente na coluna torácica (50–70%), seguida pela coluna cervical (10–30%) e, por fim, pela co- luna lombo-sacra (20–30%)5,14 , provavelmente pelo relativo pequeno diâmetro do canal torácico e maior número de vértebras. Neoplasias pulmonares e de mama geralmente cursam com lesões cervicais ou torácicas, enquanto que de próstata, cólon e tumores pélvicos têm maior predileção pela coluna lombo- sacra16 . Em 17–30% dos casos há múltiplas metás- tases vertebrais demonstradas pela RNM, em vários níveis, sintomáticas ou não17 . QUADRO CLÍNICO As informações mais relevantes na avaliação do paciente com possibilidade de CM por neoplasia (CMN) estão na história e no exame físico do pa- ciente, atráves da identificação de alguns sinais de alerta, ou seja, elementos da anamnese que aumen- tem as chances de patologia grave subjacente. Na história clínica, destacam-se os extremos de idade, perda de peso inexplicada, imunossupressão, altera- ções neurológicas e, principalmente, a história prévia de câncer8 . Pacientes com câncer e queixa de dor nas costas ou no pescoço devem ser avaliados rigoro- samente quanto à suspeita de metástase na coluna5 , o que pode prevenir, minimizar ou reverter graves complicações neurológicas14,16 . Cerca de 90% dos pacientes mantêm a ca- pacidade de deambulação quando diagnosticados e tratados precocemente, enquanto que menos de 10% dos pacientes recuperam a função neurológi- ca após a instalação do déficit18 . Sabe-se, ainda, que um dos fatores prognósticos mais importantes nos pacientes com metástases na coluna é a capacida- de de deambulação na época do diagnóstico19 . Caso haja suspeita clínica de CM, os pacientes sem déficits neurológicos devem ser avaliados e tratados em nível ambulatorial, enquanto que aqueles com alterações neurológicas devem ser internados e investigados imediatamente, com rápida introdução de corticoes- teróides e de tratamento específico5 . A CMN pode estar presente em qualquer mo- mento durante a história natural do câncer. Os sinais e sintomas geralmente ocorrem progressivamente, conforme o local das metástases vertebrais e o grau de invasão tumoral14 . Mais ainda, há grande variação da sintomatologia, desde pequenas alterações sensi- tivas, motoras ou autonômicas até dor incapacitante revisão Rev Neurocienc 2007;15/3:240–245241
- 69. Rev Neurocienc 2007;15/3:240–245242 revisão ou plegia5 . Caracterizamos abaixo alguns pontos da apresentação clínica dos pacientes com CMN: Dor É o primeiro sintoma em 96% dos pacientes com CMN16 . É comum a queixa de dor ao longo de semanas ou meses antes do início de outros sinto- mas neurológicos5,14 . Geralmente, a dor é atribuída erroneamente a outras causas, como artrite, proble- mas musculares, hérnia de disco, entre outras16,20 . Devemos lembrar do axioma: “dor nas costas ou no pescoço no paciente com neoplasia é secundária à metástase na coluna até que se prove o contrário”. Três tipos de dores podem estar presentes: lo- calizada, referida ou radicular. 1. Dor Localizada: geralmente localizada na linha média, acompanhada ou não de dor referida ou radicular14 . A dor localizada costuma ser cons- tante, aumenta quando o paciente está deitado em repouso, podendo acordá-lo à noite5 . 2. Dor Radicular: com o crescimento tumoral, a dor adquire uma distribuição radicular conforme o segmento do dermátomo correspondente à com- pressão nervosa14 . A dor radicular pode piorar com manobra de Valsalva, com a tosse e durante a pes- quisa dos sinais de Lasègue, Kernig e Brudzinski5,16 . 3. Dor Referida: pode ser vista em compres- são medular epidural lombar, com metástases em L1, causando dor na articulação sacro-íliaca, o que se constitui em um falso sinal de localização16 . Alterações Motoras Fraqueza é o segundo sintoma mais comum, depois da dor, precedendo as alterações objetivas da sensibilidade. A perda de força em geral ocorre nas pernas, proximalmente, progredindo para difi- culdade em deambular, queixa de pernas pesadas, dificuldade em subir escadas, perda de coordenação e, posteriormente, plegia, em intervalo de tempo va- riado16 . Pacientes com queixa de dificuldade para deambular devem ser mantidos em repouso na cama até serem devidamente investigados5 . Alterações Sensitivas Perdassensitivasincluemhipoestesiaseparestesiasnos dedos, que podem ascender até o nível da compressão, tam- bém em intervalo de tempo variado5 . As queixas sensitivas sãomenosfreqüentesdoqueadefraqueza,mastambémsão comuns.Nacompressãomedianadacaudaeqüinaháperda da sensibilidade sacra, bilateral, envolvendo a área perineal e aregiãoposteriordascoxas(anestesiaemsela)16 . Alterações Autonômicas Geralmente tardias e associadas a outras al- terações. Incluem o comprometimento da função sexual e disfunção esfincteriana, com constipação e retenção urinária. Associadas a um pior prognósti- co14 . Síndrome de Horner desenvolve-se em metás- tases paraespinhais cervicais ou em compressão torá- cica alta significante. Anidrose pode ocorrer abaixo do nível da compressão e geralmente está associada com paraparesia/plegia16 . DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Os principais diagnósticos diferenciais a serem considerados são: Doenças degenerativas (hérnia discal, esteno- se espinhal, espondilolistese); Meningite carcinomatosa; Doenças infecciosas (osteomielite, discite, abs- cesso epidural); Mielopatia tardia induzida por radiação; Hematoma epidural secundário à coagulopatia; Mielite transversa; Síndrome paraneoplásica; Malformações vasculares; Fraturas por osteoporose. EXAMES COMPLEMENTARES A investigação geral do paciente com suspeita de CMN deve incluir: dosagem de uréia e creatinina, função renal, dosagem de cálcio, eletrólitos e hemo- grama. Em casos específicos, são necessárias eletro- forese sérica e urinária para dosagem de proteína de Bence Jones, frente à suspeita de mieloma, e dosa- gem do PSA, frente à hipótese de câncer de próstata. Radiografia de tórax, ultrassonografia de abdome, tomografias de tórax, abdome e pelve podem ser exames úteis na investigação da neoplasia primária, norteados pela suspeita clínica de cada caso. Para a investigação da existência de metásta- ses podemos recorrer aos seguintes métodos: A) Radiografias simples De baixo custo e não invasivas, com alta disponi- bilidade na maioria dos serviços, as radiografias em inci- dência antero-posterior e perfil podem demonstrar lesões vertebrais líticas ou blásticas nas vértebras, como erosões pediculares, fraturas, além de aumento de tecidos moles adjascentes. Como investigação inicial para dor nas cos- tas, podem identificar até 85% de lesões vertebrais, porém têm baixa sensibilidade (pelo menos 50% do osso devem ser destruídos para serem detectadas na radiografia)14 .
- 70. B) Mielografia Outrora consideradaum exame padrão-ouro, atualmente foi substituída pela ressonância magnética (RNM). Ainda assim, seu papel persiste em pacientes com severa escoliose, implantes ferromagnéticos, pa- cientes grandes, com clips de aneurismas ou marca- passos cardíacos14 . Pacientes claustrofóbicos também podem se beneficiar deste exame, embora a sedação possa ser feita durante a realização da RNM. C) Tomografia Computadorizada Sua principal utilidade está na avaliação da arquitetura óssea, graduando a destruição neoplá- sica. Sendo assim, constitui-se em importante com- plemento da RNM, principalmente frente a possível planejamento cirúrgico. D) Cintilografia óssea Mais sensível do que as radiografias na detec- ção precoce de anormalidades vertebrais14 , sua utili- dade está na detecção de metástases ósseas difusas, não tendo grandes implicações no planejamento de eventual conduta cirúrgica ou de radioterapia. Útil no estadiamento das neoplasias. E) Ressonância Magnética (RNM) Consiste no melhor exame para diagnóstico de CMN21 . Não invasiva, fornece informações das vértebras e estruturas adjacentes, permitindo visuali- zar múltiplas secções ao longo de toda a coluna, de- monstrando compressão medular ou nervosa, bem como informações quanto à estabilidade da coluna e orientações quanto ao tipo de tratamento a ser insti- tuído21 . RNM de toda coluna é o exame de escolha na investigação de pacientes com lesões suspeitas ou já conhecidas19,21-24 , com grande superioridade em relação à tomografia na detecção de doença epidu- ral, intradural, extramedular, intramedular ou mes- mo na avaliação das meninges14 . Exames radiográficos com alterações compatí- veis com o exame neurológico podem predizer a pre- sença e o nível da CMN, porém a RNM fornece dados capazes de alterar o planejamento do tratamento. As- sim, não havendo contra-indicações, a RM é impres- cindível para a instituição do tratamento adequado2 . TRATAMENTO O tratamento é individualizado, baseado em vários fatores, destacando-se localização, tipo de tu- mor, agressividade, sensibilidade à radioterapia, sta- tus funcional do paciente e o exame neurológico14 . Os objetivos terapêuticos são: 1) aliviar a dor, 2) es- tabilizar a coluna e 3) manter ou melhorar a função neurológica. Destaca-se, ainda, que o tratamento é paliativo, tendo em vista a curta expectativa de vida desses pacientes, que varia de 4 a 15 meses13,25-27 . O tratamento de níveis assintomáticos é con- troverso. Cerca de 16% dos pacientes com CMN têm um segundo episódio28 , porém apenas 8% dos casos de metástases assintomáticas não irradiadas evoluirão com sintomatologia, incidência similar aos dos pacien- tes com CMN em um único nível na apresentação ini- cial29 . Contudo, determinar se um nível acometido é sintomático ou não nem sempre é possível, sendo reco- mendado o tratamento dos demais níveis de compres- são desde que os pacientes tenham razoável expectativa de vida e não se agregue morbidade excessiva. Abaixo, discorremos sobre as principais linhas de tratamento16 : 1) terapia com esteróides, 2) alívio da dor, 3) radioterapia, 4) ressecção cirúrgica/descompres- são, 5) quimioterapia adjuvante ou terapia hormonal: tumores específicos, conforme o tratamento sistêmico. 1) Terapia com esteróides Usados para reduzir o edema e a inflamação, diminuindo os déficits neurológicos e controlando a dor, principalmente nos pacientes com quadro de mielopatia16,30 . Baseado apenas em dados clínicos, esteróides podem ser administrados previamente à realização dos exames diagnósticos. Em pacientes recebendo dexametasona, esteróide mais usado, a dose pode ser reduzida gradualmente a cada 3–4 dias após o início da radioterapia14 . Não devem ser usados rotineiramente em pacientes com boa função motora no início do quadro30 . 2) Medidas para alívio da dor A dor dos pacientes deve ser qualificada e quantificada previamente ao início do tratamento. Desta forma, seleciona-se a melhor forma de analge- sia a ser utilizada, bem como o perfil mais adequado dos efeitos colaterais. Destaca-se que a radioterapia também tem importante papel no combate à dor. Os pacientes com dor axial não candidatos ao tratamento cirúrgico e com doença em múlti- plos níveis podem se beneficiar com a vertebroplas- tia percutânea, procedimento pouco invasivo e com bons efeitos analgésicos. As contra-indicações à ver- tebroplastia são: compressão epidural secundária à presença da metástase e fragmentos ósseos do muro posterior do corpo da vértebra no interior do canal vertebral; impossibilidade da localização da vértebra revisão Rev Neurocienc 2007;15/3:240–245243
- 71. Rev Neurocienc 2007;15/3:240–245244 revisão responsável pelos sintomas da dor; intolerância ao decúbito para realizar o procedimento; coagulopa- tia; infecção no local da injeção percutânea31,32 . 3) Radioterapia É o tratamento de escolha na maior parte das CMN17 . Deve ser iniciada rapidamente após confir- mação radiológica. Geralmente, irradiam-se regiões sintomáticas ou regiões assintomáticas, mas com metástases epidurais significativas, com margem de um ou dois corpos vertebrais acima e abaixo do nível acometido14,16 , objetivando o alívio da dor e melhora da função neurológica, sendo o status funcional pré- tratamento o mais importante indicador prognósti- co. A dose padrão para metástases na coluna con- siste de 20 a 30 Gy, administradas de 5 a 10 sessões. Sessões específicas são estudadas caso a caso. Efeitos colaterais podem ocorrer, destacando-se esofagites transitórias (por 1 a 2 semanas, secundárias à radia- ção após tratamento de lesões torácicas altas), náu- seas e vômitos (devido à irradiação epigástrica em lesões torácicas baixas e lombares altas), controlados com anti-eméticos e mielopatia tardia induzida por radiação, complicação rara, porém grave27,33 . Indicações para Radioterapia Primária: 1. Expectativa de vida menor do que 3 meses; 2. Múltiplos níveis de metástases simultâneas; 3. Pacientes com paraplegia de mais de 24 ho- ras de duração; 4. Co-morbidades que contra-indiquem inter- venção cirúrgica; 5. Pacientes sem indicação para cirurgia e com tumoressabidamenteradiossensíveis:linfoma,mieloma múltiplo, carcinoma de pequenas células pulmonares, seminoma, neuroblastoma ou sarcoma de Ewing34 . Há boa resposta à radioterapia em 30% dos ca- sos de CMN, mesmo frente a tumores mais radioresis- tentes como o carcinoma de mama e o melanoma35 . 4) Cirurgia Nãoháevidênciasdequeotratamentoaumente a expectativa de vida. A laminectomia descompressiva consistia no procedimento cirúrgico padrão na CMN, porém alguns estudos demonstraram que apenas uma minoria dos pacientes (cerca de 40%) melhorava após o procedimento36,37 . Acrescenta-se, ainda, que, em es- tudos comparativos da eficácia da radioterapia versus a combinação da mesma com laminectomia, não havia diferenças no prognóstico funcional dos pacientes17,38 . A explicação para esses resultados é baseada princi- palmente na variedade de posições das metástases em relação ao saco dural, uma vez que lesões puramente posteriores são incomuns. Mais ainda, a laminectomia pode piorar a instabilidade da coluna. Neste contex- to, ressalta-se a importância do tratamento cirúrgico individualizado, com novas abordagens (como a via anterior e a póstero-lateral) baseadas no reestabeleci- mento anatômico e biodinâmico e no desenvolvimen- to tecnológico de novos mecanismos de estabilização da coluna, que melhoraram muito a eficácia da inter- venção cirúrgica no tratamento das metástases7,39,40 . A definição do tratamento cirúrgico específico a ser empregado é norteada pela experiência do cirurgião e por Sistemas de Escores existentes na literatura, como os propostos por Tokuhashi41 , Tomita42 e Bunger43 . Indicações de intervenção cirúrgica individu- alizada na CMN34 : 1. Compressão medular em um paciente sem história prévia de câncer ou mesmo com história de câncer, mas com suspeita de compressão medular de etiologia não neoplásica; 2. O nível da compressão está em uma área previamente irradiada; 3. Deterioração neurológica durante radiote- rapia ou em falha terapêutica, principalmente em tumores sabidamente radioresistentes; 4. Pacientes com instabilidade na coluna; 5.Progressãorápidadossintomasparaparaplegia; 6. Dor intratável por terapias não cirúrgicas. Contra-Indicações Relativas para cirurgia de descompressão medular16,34 : 1. Plegia há mais de 24 horas; 2. Tumores radiosensíveis (linfoma, mieloma etc.); 3. Múltiplos níveis de envolvimento; 4.Expectativadevidacurta(menordoque3meses); 5. Co-morbidades médicas graves. Paciente com mais de 24 horas de plegia não deve ser submetido a procedimento cirúrgico, pois não há benefício estabelecido, exceto se não há o diagnóstico histológico da lesão. Pacientes com bai- xa expectativa de vida, gravemente debilitados ou sem condições cirúrgicas devem ser submetidos à ra- dioterapia como terapia de primeira linha. Pacientes com CMN na junção crânio-cervical ou lombo-sa- cral podem não ser candidatos à intervenção cirúrgi- ca devido à alta morbidade associada a esses proce- dimentos. As órteses podem ser úteis para o controle da dor e dar maior segurança ao paciente.
- 72. O prognóstico dospacientes com CMN é extremamente heterogêneo, tendo em vista as inú- meras variáveis existentes em cada caso. O alívio da dor e a estabilização da função neurológica podem ser alcançados em até 90% dos casos, com melhora importante da qualidade de vida13,44-46 . A individuali- zação do tratamento é fundamental para se alcançar bons resultados. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Hatrick NC, Lucas JD, Timothy AR, Smith MA. The surgical treat- ment of metastatic disease of the spine. Radiother Oncol 2000;56:335-9. Husband DJ. Malignant spinal cord compression: prospective study of delays in referral and treatment. Brit Med J 1998;317(7150):18-21. Perrin RG, Livingston KE, Aarabi B. Intradural extra-medullary spinal metastasis. A report of 10 cases. J Neurosurg 1982;56:835-7. Schick U, Marquardt G, Lorenz R. Intradural and extradural me- tastases. Neurosurg Rev 2001;24:1-7. Held JL, Peahota A. Nursing care of the patient with spinal cord compression. 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- 73. Rev Neurocienc 2007;15/3:246–250246 Uso de Rosuvastatina em Esclerose Múltipla Marcela Ramos de Oliveira1 , Diogo Fernandes dos Santos1 , Sheila Bernardino Fenelon2 , Nilson Penha-Silva3 RESUMO A terapêutica convencional da esclerose múltipla (EM) compre- ende o uso de imunossupressores e imunomoduladores. Como as estatinas têm ações antiinflamatórias e imunomoduladoras, elas poderiam constituir uma terapia alternativa para essa doença. Descrevemos neste trabalho o resultado do uso de rosuvastatina por uma paciente de 34 anos, portadora de EM remitente-re- corrente. A paciente iniciou tratamento com interferon-beta 1A, porém, após queixas de efeitos adversos, recusou-se a continuar o tratamento. Em 2005, ela iniciou uso de rosuvastatina. Seu EDSS (Expanded Disability Status Scale) era igual a 6,0. Após 6 me- ses de tratamento, ela apresentava boa evolução no quadro neu- rológico, passando a deambular distâncias maiores e a praticar exercícios físicos. Seu EDSS baixou para 4,5. O tratamento com estatina é racionalmente promissor na melhoria da qualidade de vida e, provavelmente, no controle da doença. Unitermos: Inibidores de hidroximetilglutaril-CoA redutases. Esclerose Múltipla. Terapias em estudo. Citação: Oliveira MR, Santos DF, Fenelon SB, Penha-Silva N. Uso de Rosuvastatina em Esclerose Múltipla. SUMMARY The conventional therapeutics of multiple sclerosis (MS) com- prises the use of immunosuppressant and immunomodulator agents. Since statins presents antiinflammatory and immuno- modulator actions, they may constitute an alternative therapy to this disease. In this case report we describe the result of the use of rosuvastatin by a 34 years old woman with relapsing-re- mitting MS. The patient initiated treatment with interferon-beta 1A, but after reclaims of adverse effects she refused to follow this treatment. In 2005, she initiated use of rosuvastatin. Its EDSS (Expanded Disability Status Scale) was 6.0. After 6 months of treatment, she presented good evolution of her neurological state, being able to deambulate larger distances and to practice physical exercises. Her EDSS decreased to 4.5. The treatment with statins is rationally promising in the improvement of the life quality and probably in the control of the disease. Keywords: Hydroxymethylglutaryl-CoA reductase inhibitors. Multiple Sclerosis. Investigational therapies. Citation: Oliveira MR, Santos DF, Fenelon SB, Penha-Silva N. Use of Rosuvastatin in Multiple Sclerosis. Trabalho realizado na Universidade Federal de Uberlândia. 1. Estudantes de graduação em Medicina da Universidade Federal de Uberlândia (UFU). 2. Doutora em Medicina, Professora Adjunta de Neurologia da Facul- dade de Medicina (FAMED) da Universidade Federal de Uberlândia (UFU), Coordenadora do Centro de Estudos Triangulino de Esclerose Múltipla (CETEM). 3. Professor titular do Instituto de Genética e Bioquímica (INGEB) da Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Endereço para correspondência: Nilson Penha-Silva Universidade Federal de Uberlândia Instituto de Genética e Bioquímica Av. Pará 1720 CEP 38400-902, Uberlândia, MG E-mail: nspenha@ufu.br Recebido em: 05/04/2006 Revisão: 05/12/2006 Aceito em: 06/04/2006 a 04/12/2006 Conflito de interesses: não Use of Rosuvastatin in Multiple Sclerosis relato de caso
- 74. INTRODUÇÃO A esclerose múltipla(EM) é uma doença infla- matória desmielinizante que afeta o sistema nervoso central1 . A base anatômica comum das doenças des- mielinizantes do SNC é representada por alterações primárias da bainha de mielina. A lesão primária da bainha de mielina leva à liberação de seus componentes e causa danos e morte de oligodendrócitos2 . A etiologia dessa doença ainda não é bem conhecida. Evidências indiretas apóiam uma etiologia auto-imune para a EM3 , provavelmente desencadeada por fatores epige- néticos num hospedeiro geneticamente susceptível. A EM pode evoluir de diferentes maneiras. A forma recorrente-remitente (EMRR) caracteriza- se por surtos bem individualizados que deixam ou não seqüelas, não havendo progressão das deficiên- cias entre os surtos. A forma secundariamente pro- gressiva (EMSP) apresenta uma fase precedente de recorrências e remissões seguida de progressão das deficiências, sem surtos ou com surtos subjacentes. Outra forma de evolução da EM é a primariamente progressiva (EMPP), que se caracteriza desde o iní- cio por doença progressiva, evoluindo com discretos períodos de melhora. Por fim, há a forma progressi- va recorrente (EMPR), que também se caracteriza desde o início por doença progressiva, porém inter- calada por surtos, com ou sem recuperação total, mas com progressão contínua entre os surtos4 . As manifestações clínicas dessa doença desmie- linizante são inicialmente muito variáveis. Às vezes elas são muito drásticas, mas outras vezes elas são tão brandas que o paciente nem procura assistência mé- dica. Os sintomas iniciais mais comuns consistem em fraqueza em um ou mais membros, visão turva devi- do à neurite óptica, distúrbios sensoriais, diplopia e ataxia. Os sintomas sensoriais incluem parestesia (sen- sação espontânea de dor, adormecimento e/ou quei- mação) ou hiperestesia (aumento da intensidade e/ou da duração da sensação produzida por um estímulo). O comprometimento cerebelar resulta em ataxia da marcha e dos membros. Outros sintomas relatados por portadores de EM são neuralgias do trigêmeo, verti- gem associada a vômitos, urgência vesical, hesitação, esvaziamento incompleto ou incontinência, constipa- ção e urgência fecal. A disfunção cognitiva comum na fase avançada da doença também pode aparecer em seu estágio inicial. As alterações cognitivas observadas com maior freqüência incluem perda da memória, comprometimento da atenção, dificuldade na resolu- ção de problemas e processamento lento das informa- ções. A depressão é também comum na EM3 . O diagnóstico de EM é baseado nos critérios estabelecidos pelo Painel Internacional para o Diag- nóstico da Esclerose Múltipla, por McDonalds et al., em 20015 . Ele define a distribuição temporal e espacial da doença, utilizando, quando necessário, resultados obtidos com a Ressonância Magnética do encéfalo e da medula espinhal6 . Recentemente, em 2005, houve uma revisão desses critérios a fim de tornar mais sen- sível e específico o diagnóstico da doença7 . Os tratamentos da EM podem estar associados à detenção do processo patológico e/ou à atenuação dos sintomas3 . A terapêutica convencional da EM compreende imunossupressores e imunomodulado- res, como IFNb1B, IFNb1A e acetato de glutiramer6 . Entretanto, nos últimos anos, vários estudos têm demonstrado que as estatinas, além de diminuir o nível de colesterol sanguíneo, apresentam também propriedades imunomoduladoras e antiinflamató- rias8 , devido à ação inibitória sobre a óxido nítrico sintase (NOSase ) e citocinas pró-inflamatórias9 , justifi- cando seu uso como terapia alternativa em doenças inflamatórias crônicas como a EM10-12 . A região do genoma responsável pela produção da enzima NO- Sase está localizada no cromossomo 12, onde também está presente um loci gênico relacionado à EM. Assim, existe possibilidade de que a ação da NOSase implique em uma maior susceptibilidade à EM, uma vez que o óxido nítrico tem-se mostrado tóxico para oligoden- drócitos e responsável por induzir degeneração do axônio. O gene responsável pela síntese dessa enzima tem sido mostrado como sendo indutor da resposta inflamatória, no caso da EM13 . A utilização de lovas- tatina14 e sinvastatina15 em pacientes com EM, em pequenos ensaios clínicos14,15 , mostrou uma aparente diminuição das lesões vistas na ressonância magnética nuclear e ausência de efeitos adversos graves. Essas alternativas de prevenção, atenuação e mesmo tratamento da doença, à base de estatinas, carece, entretanto, de suporte experimental. Este re- lato procura explorar a questão relatando o caso de uma paciente com EM que fez uso de rosuvastatina durante seis meses. Em nossa revisão da literatura, não encontramos nenhum outro estudo que tenha usado a rosuvastatina com esse propósito. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Uberlândia e documental- mente consentido pela paciente. CASO Em 1999, a paciente, leucoderma, então com 34 anos, procurou o Hospital de Clínicas da Univer- relato de caso Rev Neurocienc 2007;15/3:246–250247
- 75. Rev Neurocienc 2007;15/3:246–250248 relato de caso sidade Federal de Uberlândia, apresentando edema no tronco e membros inferiores (MMII), parestesia em região lombar e MMII, oligúria, obstipação in- testinal e perda de sensibilidade em área cutânea abdominal, com progressão do quadro neurológico durante internação com perda de sensibilidade dolo- rosa e tátil desde 4 cm abaixo da fúrcula esternal até os pés. No exame neurológico, a paciente apresen- tava paraplegia, arreflexia em membros inferiores, perda de sensibilidade e motricidade de T4 a S5, fla- cidez e hipotonia muscular de membros superiores e Sinal de Babinski à esquerda. Ainda durante esse surto, a paciente teve piora do quadro, apresentando diplopia e nistagmo. O exame do líquido cefalorraquidiano reve- lou líquor incolor e de aspecto límpido, com nível de glicose dentro dos limites da normalidade (61 mg%), mas aumento na concentração de proteínas totais (46 mg%). Ainda durante a internação, a pa- ciente iniciou corticoterapia (prednisona a 1 mg/kg). O exame oftalmológico revelou ausência de neurite óptica. Após alta hospitalar, houve melhora parcial da motricidade e tônus muscular dos membros su- periores e discreta melhora da movimentação em membros inferiores, além de referir retorno da sen- sibilidade dolorosa. Quatro meses depois, houve re- agudização do quadro neurológico e, além disso, a paciente apresentou infecções urinárias recorrentes. Nessa ocasião, foi realizada Ressonância Magnética Nuclear (RMN), quando foi confirmado o diagnósti- co de EM do tipo recorrente-remitente (EMRR). A RMN (figura 1) mostrou lesões múltiplas na substân- cia branca cortical do parênquima cerebral e cere- belo, infratentoriais, supratentoriais, justacorticais e periventriculares. Em 2003, a paciente iniciou acompanhamen- to ambulatorial no Centro de Estudos Triangulino de Esclerose Múltipla (CETEM) da Universidade Fede- ral de Uberlândia (centro de pesquisa filiado ao Co- mitê Brasileiro de Tratamento e Pesquisa da Esclerose Múltipla). Realizado exame neurológico, o escore ob- tido na Escala Expandida do Estado de Incapacidade (EDSS) foi 6,0. Ela, então, iniciou tratamento com interferon-beta 1A (6.000.000 UI, uma vez por sema- na), durante um mês, porém relatou efeitos adversos e recusou-se a continuar o tratamento com qualquer medicação injetável para a doença. Em 2005, devido à recusa da paciente em se submeter ao tratamento convencional, foi-lhe pro- posta uma nova terapia baseada no uso de rosuvasta- tina. Antes de iniciar a nova terapêutica, sua avalia- ção neurológica mostrou que ela mantinha o mesmo escore no EDSS (6,0) que havia apresentado antes do início do tratamento. Ela iniciou, então, o uso de rosuvastatina, a 10 mg/dia nos primeiros 10 dias, passando para 20 mg/dia, durante 6 meses, já que não foi evidenciado nenhum efeito adverso ao uso desse medicamento. Durante o uso da rosuvastatina, foi acompanhada ambulatorialmente e através de testes hematológicos e bioquímicos, incluindo perfil lipídico e dosagem de creatina-quinase (CK). Durante todo esse período, a paciente não fez uso de outra medicação — como anti-inflamatórios, imunomoduladores ou imunossupressores — que pudesse ter modificado favoravelmente a evolução da doença. Além da rosuvastatina, fez uso apenas de antibióticos para o tratamento das infecções recor- rentes do trato urinário e de antidepressivos tricícli- cos e benzodiazepínicos, drogas que ela já utilizava desde 2003. Ela também não se submeteu a outros tratamentos concomitantes, como fisioterapia, psico- terapia, técnicas de relaxamento e ergoterapia. Figura 1. Ressonância Magnética Nuclear, com lesões múltiplas no pa- rênquima cerebral e cerebelo. A e B: lesões infratentorial e justacortical. C e D: lesões justacorticais. E e F: lesões periventriculares.
- 76. Dois meses apóso uso de rosuvastatina, a pa- ciente apresentou uma boa evolução do quadro neu- rológico, passando a deambular distâncias maiores, a praticar exercícios físicos e não necessitar continu- amente de sonda vesical. Não ocorreram surtos du- rante o tratamento. Após seis meses de tratamento, seu EDSS caiu para 4,5, com melhora considerável principalmente das funções piramidais e vesicais. Houve, também, uma diminuição no nível sérico de colesterol total (tabela 1) e a CK manteve-se dentro dos limites da normalidade (< 130 U/l). Atualmente, continua em acompanhamento ambulatorial e com o uso de rosuvastatina. DISCUSSÃO A paciente, desde o início do quadro, apresen- tou sintomas típicos de doença desmielinizante. Seu diagnóstico de EM foi confirmado de acordo com os critérios de McDonalds5 , já que ela apresentou dois ou mais surtos, evidência clínica objetiva de uma lesão, além de disseminação espacial (pelo menos 1 lesão infratentorial, 1 lesão justacortical e 3 lesões periventriculares) compatível com os critérios de Ba- rkhof16 . Os surtos tiveram duração maior que 24 ho- ras e foram intercalados por um intervalo de tempo, desde o início dos sintomas, de mais de um mês. O uso de imunomodulador foi inicialmente proposto para a paciente pelo fato de apresentar diag- nóstico definido de EMRR, além de evidências clíni- cas da atividade da doença através da presença de um surto recente. Além disso, a paciente não apresentava nenhuma contra-indicação ao uso desse medicamen- to, como gravidez, depressão, doença hepática e/ou doença cardíaca grave. A paciente foi devidamente informada quanto aos possíveis benefícios, eventuais riscos e efeitos colaterais, tendo concordado em iniciar o tratamento sob observação regular. Porém, ela apre- sentou efeitos adversos e não foi possível assegurar a adesão ao tratamento devido à recusa da paciente. Assim, foi proposta uma terapia alternativa com uso de rosuvastatina, com base em resultados de ensaios clínicos realizados com outras estatinas14,15 . Os resultados desse tipo de terapia alternativa sugerem que o tratamento com rosuvastatina possa apresentar efeitos clínicos favoráveis em pacientes com EM. Provavelmente, esses benefícios são decor- rentes da capacidade das estatinas de diminuírem a migração de leucócitos para o Sistema Nervoso Cen- tral, inibirem o complexo principal de histocompa- tibilidade classe II e os sinais dos co-estimuladores requeridos para a ativação de células T, além de in- Rev Neurocienc 2007;15/3:246–250249 relato de caso duzirem o fenótipo Th2 e diminuir a produção de mediadores no SNC, como óxido nítrico e fator de necrose tumoral alfa11,17,18 . No caso aqui relatado, os efeitos benéficos da ro- suvastatina fizeram-se presentes principalmente na me- lhora da qualidade de vida e na queda do EDSS, que é o parâmetro utilizado para acompanhar a evolução da doença. No início do tratamento, a paciente já se encon- trava estável, com o mesmo escore há dois anos, e ne- cessitava de assistência com auxílio unilateral constante. Após seis meses de utilização de rosuvastatina, passou a deambular plenamente até 300 metros sem ajuda ou descanso, necessitando de mínima assistência. As estatinas podem causar efeitos adversos, como rabdomiólise19 , quando usadas em doses ele- vadas. Embora a rosuvastatina apresente os mais baixos riscos quando comparada às outras estati- nas20 e nós tenhamos usado uma baixa dosagem do medicamento, a paciente não apresentou nenhuma evidência clínica de rabdomiólise e, durante todo o tratamento, os níveis de CK mantiverem-se absolu- tamente dentro da normalidade (abaixo de 168 U/l). A função renal também foi acompanhada laborato- rialmente, não tendo apresentado alterações. O tratamento aqui sugerido é racionalmente promissor na promoção de melhorias na qualidade de vida de pacientes com EM e, provavelmente, no controle da doença, mas é preciso ter cautela, pois efeitos pró-inflamatórios foram descritos para a sin- vastatina, que induz um aumento dose-dependente de citocinas pró-inflamatórias, como o interferon gama e a interleucina 1221,22 . Apesar do sucesso terapêutico obtido neste caso, faz-se necessária a realização de ensaios clíni- cos adequadamente controlados, com amostragem ampla e um maior tempo de acompanhamento, vi- sando a exclusão de um possível efeito placebo. Tabela 1. Efeito do tratamento com rosuvastatina sobre o EDSS (Kurtzke Expanded Disability Status Scale) e os níveis de colesterol total plasmático. Tempo EDSS Colesterol total (meses) (mg/dl) 0 6,0 322,0 3 5,0 186,8 6 4,5 177,6
- 77. Rev Neurocienc 2007;15/3:246–250250 relato de caso REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Rose JW, Hill KE, Watt HE, Carlson NG. Inflammatory cell expres- sion of cyclooxigenase 2 in the multiple sclerosis lesion. J Neuroimmunol 2004;149:40-9. Duarte F, Pittella JEH, Ávila CM, Rosemberg S, Hahn MD, Chi- melli L, et al. Sistema nervoso. In: Bogliolo L (ed). Patologia Geral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1994. pp. 723-825. Goodkin DE, Hauser SL. Esclerose múltipla e outras doenças des- mielinizantes. In: Harrison TR (ed). Medicina Interna. Rio de Janeiro: McGraw Hill Interamericana do Brasil, 2001. pp. 2554-62. Lublin FD, Reingold SC. Defining the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey. National Multiple Sclerosis Society (USA). Adivisory Committee on Clinical Trials of New Agents in Multiple Sclerosis. Neurology 1996;46:907-11. McDonald WI, Compston A, Edan G, Goodkin D, Hartung HP, Lublin FD, et al. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple scle- rosis. Ann Neurol 2001;50:121-7. Academia Brasileira de Neurologia. Departamento Científico de Neuroimunologia. Guidelines for the treatment of multiple sclerosis with immunomodulatory drugs. Arq Neuropsiquiatr 2005;63:892-5. Polman CH, Reingold SC, Edan G, Filippi M, Hartung HP, Kappos L, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the McDonald Criteria. Ann Neurol 2005;58:840-6. Takemoto M, Liao JK. Pleiotropic effects of 3-hyroxy-3-methyglu- taryl coenzyme A reductase inhibitors. Arterioscl Thromb Vasc Biol 2001;21:1712-9. Pahan K, Sheikh FG, Namboorodiri AMS, Singh I. Lovastatin and phenil-acetate inhibit the reduction of nitric oxide synthase and cytoki- nes in rat primary astrocytes, microglia and macrophages. J Clin Invest 1997;100:2671-9. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Okazaki H, Nagashima T, Minota S. Immunomodulatory activities of statins. Jap J Clin Immunol 2004;27:357-60. Raja SG, Dreyfus GD. Statins: much more than just a lipid-lowering therapy. Indian Heart J 2004;56:204-9. Neuhaus O, Stuve O, Zamvil SS, Hartung HP. Are statins a treat- ment option for multiple sclerosis? Lancet Neurology 2004;3:369-71. Tajouri L, Ferreira L, Ovcaric M, Curtain R, Lea R, Csurhes P, et al. Investigation of a neuronal nitric oxide synthase gene (NOS1) polymor- phism in a multiple sclerosis population. J Neurol Sci 2004;218:25-8. Sena A, Pedrosa R, Morais MG. Therapeutic potential of lovastatin in multiple sclerosis. J. Neurol 2003;250:754-5. Vollmer T, Key L, Durkalski V, Tyor W, Corboy J, Markovic-Plese S, et al. Oral simvastatin treatment in relapsing-remitting multiple sclerosis. Lancet 2004;363:1607-8. Barkhof F, Filippi M, Miller DH, Scheltens P, Campi A, Polman CH, et al. Comparison of MRI criteria at first presentation to predict conver- sion to clinically definite multiple sclerosis. Brain 1997;120:2059-69. Neuhhaus O, Stuve O, Archelos JJ, Hartung HP. Putative mechanis- ms of action of statins in multiple sclerosis - comparison to interferon-B and glatiramer acetate. J Neurol Sci 2005;233:173-7. Wekerle H. Tackling multiple sclerosis. Nature 2002;420:39-40. Morikawa S, Murakami T, Yamazaki H, Izumi A, Saito Y, Hamaku- bo T, et al. Analysis of the global RNA expression profiles of skeletal muscle cells treated with statins. J Atheroscler Thromb 2005;12:121-31. Ferdinand KC. Rosuvastatin: a risk-benefit assessment for intensive lipid-lowering. Expert Opin Pharmacother 2005;6:1897-910. Neuhaus O, Strasser-Fuchs S, Fazekas F, Kieseier BC, Niederwieser G, Hartung HP, et al. Statins as imunomodulators. Comparison with interferon-β 1b in MS. Neurology 2002;59:990-7. Polman CH, Killestein J. Statins for the treatment of multiple scle- rosis: cautions hope. The Lancet 2004;363:1570. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.
- 78. Rev Neurocienc 2007;15/3:251–253251 relatode caso Doença de Hirayama: relato de caso e atualização Marco Antonio Orsini Neves1 , Reny de Souza Antonioli2 , Marcos RG de Freitas3 RESUMO A Atrofia Muscular Juvenil Distal de Membro Superior ou Do- ença de Hirayama (DH) atinge as células da ponta anterior da medula nos segmentos de C7-T1 sendo caracterizada por atrofia com fraqueza progressiva da mão e antebraço unilateral na maioria dos indivíduos. Relatamos o caso de um paciente, que há 4 anos iniciou um quadro de fraqueza na mão esquerda associada à dificuldade para realizar a preensão de determina- dos instrumentos utilizados no trabalho. Após a realização da ressonância magnética funcional verificou-se um comprome- timento da medula cervical nos últimos segmentos cervicais e primeiro torácico, caracterizando a doença. Diante de suas ca- racterísticas gerais, podemos diferenciá-la de outras Amiotro- fias Monomélicas Benignas (AMB). É importante que se realize novas pesquisas visando tornar o diagnóstico mais preciso. Unitermos: Medula espinhal. Células do corno anterior. Doenças neuromusculares. Citação: Neves MAO, Antonioli RS, Freitas MRG. Doença de Hiraya- ma: relato de caso e atualização. SUMMARY The Juvenile Muscular Atrophy of the Distal Upper Ex- tremity or Hirayama Disease (HD) affects the spinal cord’s anterior region at segments C7–T1 and is characterized by atrophy with gradual weakness of the unilateral hand and forearm in majority of patients. We reported a case of a patient, 20 years old that have approximately 4 years ago started with weakness in his left hand and difficulty to hold work instruments. After the accomplishment of an examina- tion of Functional Magnetic Resonance it was verified a in- jury of the cervical spinal cord in the last cervical segments. Aware of its general characteristics, we can differentiate it of other Benign Monomelic Amyotrophy (BMA). It is im- portant new research that can become the diagnosis more certain. Keywords: Spinal cord. Anterior horn cells. Neuromuscular diseases. Citation: Neves MAO, Antonioli RS, Freitas MRG Hirayama disease: case report and update. Trabalho realizado no Serviço de Neurologia da Universidade Federal Fluminense – UFF. 1. Fisioterapeuta. Professor Adjunto de Neurologia Clínica, Fundação Educacional Serra dos Órgãos – FESO e Assistente Voluntário do Serviço de Doenças Neuromusculares, UFF. 2. Graduanda em Fisioterapia e Estagiária do Serviço de Reabilitação Neurológica, FESO. 3. Professor Titular de Neurologia e Chefe do Serviço de Neurologia,UFF. Endereço para correspondência: Marco Antonio Orsini Neves R. Prof. Miguel Couto, 322/1001 CEP 24230240, Niterói-RJ E-mail: orsini@predialnet.com.br Recebido em: 03/08/2006 Revisão: 04/08/2006 a 19/09/2006 Aceito em: 20/09/2006 Conflito de interesses: não Hirayama disease: case report and update
- 79. Rev Neurocienc 2007;15/3:251–253252 relato de caso INTRODUÇÃO A Doença de Hirayama (DH) é marcada pelo comprometimento das células da ponta anterior da medula nos últimos segmentos cervicais e primeiro torácico, atingindo particularmente jovens do sexo masculino e cursando com fraqueza progressiva da mão e antebraço, unilateral na maioria dos pacien- tes1-3 . Foi relatada primeiramente em 1959 e, desde então, indivíduos com características similares têm sido descritos em países asiáticos, europeus e norte- americanos4-5 . Inúmeros fatores etiológicos estão relacionados à DH: infecções virais, insuficiência vascular da me- dula espinhal, atividade física de alto impacto e atrofia focal da medula durante a flexão da coluna cervical. Estudos originados da Índia Oriental sugerem que fatores ambientais, étnicos, culturais e hábitos com- portamentais possam influenciar na susceptibilidade à doença. Sabe-se, entretanto, que achados eletrofi- siológicos e histopatológicos revelam uma desordem neurogênica nas células da ponta anterior e nos axô- nios motores, resultando em sinais característicos de comprometimento do neurônio motor inferior3,6 . CASO Paciente de 20 anos, sexo masculino, negro, auxiliar de controladoria, relata que há 4 anos deu- se início quadro de fraqueza na mão esquerda e di- ficuldade para realizar a preensão de instrumentos utilizados no trabalho. Posteriormente, tornou-se evidente a atrofia dos músculos do antebraço e da mão, quando comparados ao lado oposto. No pri- meiro semestre de 2003, procurou auxílio no Serviço de Neurologia (Setor de Doenças Neuromusculares) da Universidade Federal Fluminense, recebendo o diagnóstico de DH. Ao exame físico, apresenta- va atrofia, paresia e fasciculações no terço distal do membro superior esquerdo. Os reflexos profundos encontravam-se normais, com exceção do flexor dos dedos (arreflexia à esquerda). O exame de Ressonân- cia Magnética Funcional apontou um achatamento (atrofia) da medula cervical nos últimos segmentos cervicais (figura 1). A eletroneuromiografia mostrou desnervação e recrutamento neurogênico seguido de reinervação nos músculos do terço distal do membro superior esquerdo. Na figura 2, mostramos o pacien- te com acentuada atrofia dos músculos do antebraço e da mão à esquerda. DISCUSSÃO Os exames complementares são imprescindí- veis para auxiliar o diagnóstico da doença. O exame de Tomografia Computadorizada (TC), por exemplo, pode demonstrar um deslocamento anterior do saco dural posterior durante a flexão da região cervical, provocando um achatamento da medula espinhal que adquire a forma de “berinjela”1 . Já a mielografia é di- fícil de ser realizada pela dificuldade de retenção do contraste no espaço subaracnóide cervical durante o movimento de flexão7 . Entre os métodos, o processa- mento de Imagem de Ressonância Magnética (IRM) mostra o deslocamento anterior do saco dural pos- terior e um secundário congestionamento do plexo venoso epidural posterior, característica esta diferen- ciada de malformações vasculares e tumores pelo seu desaparecimento quando o pescoço retorna à posição neutra4,8 . Essas alterações estavam ausentes no pa- ciente em questão. O congestionamento venoso é de- sencadeado basicamente por três mecanismos: pres- são negativa no canal espinhal posterior resultante do Figura 1. Atrofia da medula cervical nos últimos segmentos. Figura 2. Atrofia no membro superior esquerdo.
- 80. desvio anterior, compressãodo plexo venoso anterior causado pelo deslocamento anterior do canal dural e postura de flexão de pescoço, diminuindo a drenagem venosa das veias jugulares4 . Vários autores relatam que estudos de velocidade de condução nervosa nos nervo mediano e ulnar são normais (sem bloqueio de condução), o que sugere um comprometimento das células da ponta anterior da medula cervical7,9 . Em contrapartida, alterações neurogênicas crônicas fo- ram encontradas durante estudos envolvendo eletro- neuromiografia (ENM), caracterizados por potenciais de amplitude aumentados e polifásicos, compatíveis ao processo patofisiológico de desnervação aguda e reinervação crônica10 . A DH ou Amiotrofia Muscular Juvenil de Membros Superior é comumente encontrada no Oriente, porém há relatos, como no presente estu- do, de casos em países ocidentais7,11 . Essa afecção é caracterizada por ser uma forma rara de doença do neurônio motor inferior, afetando um único membro superior de forma focal12 . O termo atrofia muscular espinhal distal também foi sugerido pelas evidências de progressão da doença para segmentos adjacentes e de anormalidades eletromiográficas nos membros inferiores de alguns pacientes, o que indicaria um en- volvimento mais generalizado da medula espinhal13 . A etiologia da DH ainda é muito discutida. Po- rém, o mecanismo mais aceito é considerado o mo- vimento brusco e repetido de flexão do pescoço, que ocasiona um achatamento da medula espinhal cervi- cal14-16 . Entretanto, há relatos de pacientes com ma- nifestações clínicas típicas da DH, mas que não apre- sentam qualquer anormalidade da coluna cervical ou estruturas adjacentes, nem compressão dinâmica da medula espinhal17 . Diante de suas características clínicas, imaginológicas e eletrofisiológicas, podemos diferenciá-la de outras AMB. Esse epônimo poderia ser utilizado apenas como a forma distal do membro superior (variante de Hirayama) da AMB. Os profis- sionais de saúde devem realizar uma avaliação deta- lhada, levando em consideração a clínica e o resulta- dos de exames complementares. Não existem estudos que relacionam a DH à terapia física18 . Acreditamos que um programa cauteloso de exercícios/atividades voltados à prevenção ou minimização de contratu- ras e treino de habilidades funcionais possa oferecer benefícios aos pacientes. Os fisioterapeutas precisam ser cautelosos ao iniciarem as medidas reabilitativas, principalmente para não provocarem uma demanda metabólica intensa sobre os neurônios motores rema- nescentes, contribuindo assim para um possível agra- Rev Neurocienc 2007;15/3:251–253253 relato de caso vamento do quadro18 . O paciente do presente relato foi submetido a técnicas de alongamento e movimen- tos ativos livres para o membro superior, e recebeu orientações quanto à redução de atividades exaus- tivas e pausas no período de trabalho para repouso e realização de alongamentos, a fim de evitar danos por uso excessivo e contraturas por posturas viciosas. Faz-se necessária a realização de novas pesquisas, não somente por tornarem o diagnóstico mais preciso, devido à semelhança da DH com outras amiotrofias, mas principalmente pela busca do agente etiológico envolvido com a doença9 . REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Ito S, Kuwabara S, Fukutake T, Tokumaru Y, Hattori T. HyperIgEae- mia in patients with juvenile muscular atrophy of the distal upper extremi- ty (Hirayama disease). J Neurol Neurosurg Psychiatr 2005;76(1):132-4. Kwon O, Kim M, Lee KW. A Korean case of Juvenile Muscular Atrophy of distal upper extremity (Hirayama Disease) with dynamic Cervical Cord compression. J Korean Med Sci 2004;19:768-71. 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- 81. NORMAS DE PUBLICAÇÃO ARevista Neurociências é voltada à Neurologia e às ciências afins. Publica artigos de interesse científico e tecnológico, volta- da à Neurologia e às ciências afins, realizados por profissionais dessas áreas, resultantes de estudos clínicos ou com ênfase em temas de cunho prático, específicos ou interdisciplinares. São aceitos artigos em inglês, português ou espanhol. Seus volumes são anuais e os números trimestrais, publicados em março, ju- nho, setembro e dezembro. A linha editorial da revista publica preferencialmente Artigos de pesquisa Originais (inclusive Revi- sões sistemáticas), mas também são aceitos para publicação ar- tigos de: Revisão de Literatura, de Atualização, Relato de Caso, Resenha, Ensaio, Texto de Opinião e Carta ao Editor, desde que aprovado pelo Corpo Editorial. Trabalhos apresentados em Congressos ou Reuniões Científicas de áreas afins poderão constituir-se de anais em números ou suplementos especiais da Revista Neurociências. Os artigos devem ser inéditos, isto é, não publicados em outros periódicos, exceto na forma de Resumos em Congressos e não devem ser submetidos a outros periódicos simultaneamente, com o quê se comprometem seus autores. Os artigos devem ser submetidos eletronicamente, via e-mail para o endereço: revistaneurociencias@yahoo.com. Recebido o manuscrito, o Corpo Editorialverificaseomesmoencontra-sedentrodospropósitosdo periódico e de acordo com as Normas de Publicação, recusando aqueles que não cumprirem essas condições. O Corpo Editorial emite Protocolo de Recebimento do Artigo e envia a Carta de Autorização, a ser assinada por todos os autores, mediante confirmação de que o artigo é inédito e compromisso de declarar eventuais Conflitos de Interesse pessoais, comerciais, políticos, acadêmicos ou financeiros de cada autor. O Corpo Editorial envia, então, o artigo para, pelo menos, dois revisores dentro da área do tema do artigo, no sistema de arbitragem por pares, que em até 60 dias devem avaliar o conteúdo e forma do texto. O Corpo Editorial analisa os pareceres e encaminha as sugestões para os autores, para aprimoramento do conteúdo, da estrutura, da redação e da clareza do texto. Os autores têm 30 dias para revisar o texto, incluir as modificações sugeridas, cabendo-lhes direito de resposta. O Corpo Editorial, quando os revisores sugerirem a adição de novos dados, e a depender do estudo, poderá prover tempo extra aos autores, para cumprimento das solicitações. O Corpo Editorial verifica as modificações realizadas no texto e se necessário, sugere correções adicionais. O Corpo Editorial aceita o artigo para publicação ou pode recusá- lo se for inadequado. Para publicação, será observada a ordem cronológica de aceitação dos artigos e distribuição regional. Os artigos aceitos estão sujeitos à adequações de gramática, clareza do texto e estilo da Revista Neurociências sem prejuízo ao seu conteúdo. Fica subentendido que os autores concordam com a exclusividade da publicação do artigo no periódico, transfere os direitos de cópia e permissões à publicadora. Provas são fornecidas em condições especiais. Separatas são impressas sob encomenda e os autores respondem por seus custos. Os artigos são de responsabilidade de seus autores. INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES http://www.revistaneurociencias.com.br Submissão do artigo: os artigos devem ser encaminhados ao Editor Chefe via e-mail: revistaneurociencias@yahoo.com e poderão ser utilizados editores de texto, preferencialmente “Word”, no formato “doc”, espaço duplo, Times New Roman, fonte 12. Categoria de artigos: Editorial, Originais, Revisão Sistemáti- ca, Revisão de Literatura, de Atualização, Relato de Caso, Rese- nha, Ensaio, Texto de Opinião e Carta ao Editor. O número de palavras inclui texto e referências bibliográficas (não devem ser considerados folha de rosto com título, autores, endereço de cor- respondência, resumo e summary e tabelas, figuras e gráficos). Adotar as recomendações abaixo. Editorial: a convite do Editor, sob ema específico, deve conter no máximo 2000 palavras. Artigos Originais, Revisões Sistemáticas, e Relato de Caso: resultado de pesquisa de natureza empírica, experimental ou conceitual (6000 palavras). Título: em inglês e em português ou espanhol, sintético e restri- to ao conteúdo, mas contendo informação suficiente para cata- logação, não excedendo 90 caracteres. A Revista prefere títulos informativos. Autor(es): referir nome(es) e sobrenome(s) por extenso. Referir a instituição em que foi feita a pesquisa que deu origem ao ar- tigo. Referir formação acadêmica, títulação máxima e vínculo profissional de cada autor, ex.: 1- Neurologista, Livre Docente, Professor Adjunto da UNIFESP, 2- Neurologista, Pós-graduan- do na UNICAMP, 3- Neurologista, Residente no Hospital São Paulo - UNIFESP. Referir suporte financeiro. Identificar o autor e endereço para correspondência. Resumo e Summary: devem permitir uma visão panorâmica do trabalho. Para os Artigos Originais o resumo deve ser estru- turado em objetivos, métodos, resultados e conclusões. Não ex- ceder 200 palavras. Unitermos e Keywords: Máximo de 6 (seis), referir após o Resumo e o Summary, respectivamente. Como guia, consulte descritores em ciências da saúde (http://decs.bireme.br). Corpo do Artigo: apresentar a matéria do artigo seqüencial- mente: introdução e objetivo; método (sujeitos ou relato de caso, Comitê de Ética, Consentimento Informado, procedimento ou intervenção e análise estatística) com detalhes suficientes para a pesquisa poder ser duplicada, resultados (apresentados de forma clara e concisa), discussão (interpretação dos resultados com- parados à literatura), conclusões, agradecimentos, referências bibliográficas. As abreviações devem vir acompanhadas do seu significados na primeira vez que aparecerem no texto. Nomes comerciais e marcas registradas devem ser utilizadas com parci- mônia, devendo-se dar preferência aos nomes genéricos. Quadros, Gráficos e Tabelas: até 5, apresentadas em pági- nas separadas e no final do texto. Em cada uma, devem constar seu número de ordem, título e legenda. Figuras: até 2 ilustrações com tamanho não superior a 6 cm x 9 cm cada uma, com alta resolução. As fotos devem ser em preto e branco contrastadas com eventuais detalhes como setas, números ou letras. Identificar cada ilustração com seu número de ordem e legenda, devem ser encaminhadas em outro arqui- vo com nome do autor e do artigo. Ilustrações reproduzidas de textos já publicados devem ser acompanhadas de autorização de reprodução, tanto do autor como da publicadora. Ilustrações em cores podem ser publicadas; dado seu custo eleva- do, será de responsabilidade dos autores, assim como o custo por número de tabelas e ilustrações acima dos mencionados e desde que sua publicação seja autorizada pela editora. O material rece- bido não será devolvido aos autores. Manter os negativos destas. Referências: Até cerca de 30 (as Revisões Sistemáticas deverão solicitar o aumento do número de referências ao Editor, confor- me a necessidade), restritas á bibliografia essencial ao conteúdo 254Rev Neurocienc 2007;15/3
- 82. do artigo. Todosos autores e trabalhos citados no texto devem constar na listagem de referências bibliográficas. No texto, as citações devem seguir o sistema numérico, isto é, são numerados por ordem de sua citação no texto, utilizando-se números arábi- cos sobrescritos segundo o estilo Vancouver (www.icmje.org). Por exemplo: “....o horário de ir para a cama e a duração do sono na infância e adolescência6-12,14,15 .” As referências devem ser ordenadas consecutivamente na ordem na qual os autores são mencionados no texto. Mais de 6 autores, listar os 6 primeiros seguidos de “et al.”. a) Artigos: Autor(es). Título do artigo. Título do periódico (abreviados de acordo com o Index Medicus) ano; volume: pá- gina inicial – final. Ex.: Wagner ML, Walters AS, Fisher BC. Symptoms of at- tention-deficit/hyperactivity disorder in adults with restless legs syndrome. Sleep 2004;27:1499-504. b) Livros: Autor(es) ou editor(es). Título do livro. Edição, se não for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicação: editora, ano, total de páginas. Ex.: Ferber R, Kriger M. Principles and practice of sleep medicine in the child. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1995, 253p. c) Capítulos de livros: Autor(es) do capítulo. Título do capí- tulo. In: Editor(es) do livro. Título do livro. Edição, se não for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicação: edito- ra, ano, página inicial e página final. Ex.: Stepanski EJ. Behavioral Therapy for Insomnia. In: Kry- ger MH; Roth T, Dement WC (eds). Principles and practice of sleep medicine. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2000, p.647-56. d) Resumos: Autor(es). Título. Periódico ano; volume (suple- mento e seu número, se for o caso): página(s). Quando não pu- blicado em periódico: Título da publicação. Cidade em que foi publicada: editora, ano, página(s). Ex.: Carvalho LBC, Silva L, Almeida MM, et al. Cognitive dysfunction in sleep breathing disorders children. Sleep 2003; 26(Suppl):A135. e) Comunicações pessoais só devem ser mencionadas no tex- to entre parênteses. f) Tese: Autor. Título da obra, seguido por (tese) ou (disserta- ção). Cidade: instituição, ano, número de páginas. Ex.: Fontes SV. Impacto da fisioterapia em grupo na qualida- de de vida de pacientes por AVCi (Tese). São Paulo: UNIFESP, 2004, 75p. g) Documento eletrônico: Título do documento (Endereço na Internet). Local: responsável (atualização mês/ano; citado em mês/ano). Disponível em: site. Ex.: The pre-history of cognitive science (endereço na Internet). Inglaterra: World Federation Neurology. (última atualização 12/2005; citado em 01/2006). Disponível em: http://www.wfneurology.org/index.htm. Artigos de Revisão de Literatura e Atualização: revisão crí- tica de literatura ou atualização relativo à neurociências, com ênfase em causa, diagnóstico, prognóstico, terapia ou prevenção (8000 palavras). Título: em inglês e em português ou espanhol, sintético e restri- to ao conteúdo, mas contendo informação suficiente para cata- logação, não excedendo 90 caracteres. A Revista prefere títulos informativos. Autor(es): referir nome(es) e sobrenome(s) por extenso. Referir a instituição em que foi feita a pesquisa que deu origem ao ar- tigo. Referir formação acadêmica, títulação máxima e vínculo profissional de cada autor, ex.: 1- Neurologista, Livre Docente, Professor Adjunto da UNIFESP, 2- Neurologista, Pós-graduan- do na UNICAMP, 3- Neurologista, Residente no Hospital São Paulo - UNIFESP. Referir suporte financeiro. Identificar o autor e endereço para correspondência. Resumo e Summary: devem permitir uma visão panorâmica do trabalho. Para os Artigos Originais o resumo deve ser estru- turado em objetivos, métodos, resultados e conclusões. Não ex- ceder 200 palavras. Unitermos e Keywords: Máximo de 6 (seis), referir após o Resumo e o Summary, respectivamente. Como guia, consulte descritores em ciências da saúde (http://decs.bireme.br). Corpo do Artigo: apresentar a matéria do artigo seqüencial- mente: introdução, conclusão e referências bibliográficas. Referências: até 100 referências, seguindo o sistema numérico por ordem de sua citação no texto segundo o estilo Vancouver. Quadros e Tabelas: até 2, apresentadas em páginas separadas e no final do texto. Em cada uma, devem constar seu número de ordem, título e legenda. Artigos de Resenha: análise crítica de livros publicados, teses e dissertações dos últimos dois anos (3000 palavras). As Resenhas de livros, teses ou dissertações devem seguir os itens: título em inglês e em português ou espanhol, sintético e restrito ao conteúdo, mas contendo informação suficiente para catalo- gação, não excedendo 90 caracteres. A Revista prefere títulos informativos; nome do(s) revisor(es), com formação, titulação acadêmica e vínculo profissional, instituição onde o trabalho foi realizado, endereço para correspondência; referência completa da obra seguindo estilo Vancouver; corpo do texto contendo: tema, hipótese ou idéia central; argumentos; evidências cientí- ficas; avaliação pessoal quanto à organização da obra, pontos fortes e fracos, bibliografia utilizada, benefícios, trabalhos seme- lhantes; conclusão, críticas e comentários. Ensaios: pesquisas, análises e avaliações de tendência teó- rico-metodológicas e conceituais da área das neurociências (3000 palavras). Deverão conter: título em inglês e em por- tuguês ou espanhol, sintético e restrito ao conteúdo, mas contendo informação suficiente para catalogação, não exce- dendo 90 caracteres. A Revista prefere títulos informativos; nome do(s) autor(es), com formação, titulação acadêmica e vínculo profissional, instituição onde o trabalho foi realizado, endereço para correspondência; e no máximo 10 referências bibliográficas. Texto de Opinião e Carta ao Editor: devem conter opinião qualificada sobre um tema na área de neurociências, nota cur- ta, crítica sobre artigo já publicado na Revista Neurociências ou relato de resultados parciais ou preliminares de pesquisa (1000 palavras). Deverão conter: título em inglês e em português ou espanhol, sintético e restrito ao conteúdo, mas contendo informação sufi- ciente para catalogação, não excedendo 90 caracteres. A Revista prefere títulos informativos; nome do(s) autor(es), com forma- ção, titulação acadêmica e vínculo profissional, instituição onde o trabalho foi realizado, endereço para correspondência; e no máximo 10 referências bibliográficas. Modelo de Carta de Autorização e Declaração de Conflito de Interesse: http://www.revistaneurociencias.com.br Instructions for authors: http://www.revistaneurociencias.com.br 255 Rev Neurocienc 2007;15/3