O documento é um checklist para inspeção de extintores de incêndio em duas páginas. A primeira página lista itens a serem verificados a cada mês e a segunda página é para anotações históricas das inspeções realizadas.

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CHECKLISTDEEXTINTORES
ANO
20___
LEGENDA
A–AprovadoR-Reprovado
Fabricante:DatadaCompra:
____/_____/______
Carga:Tipo:NºdoExtintor:
Localização:
Nº.ITENSJANFEVMARABRMAIJUNJULAGOSETOUTNOVDEZ
1Extintor
2Manômetro
3Gatilho
4Lacre
5Difusor/bico
6Mangueira
7Pistola
8Sinalizaçãodolocal
9EtiquetadeValidade
10Pintura
11Válvula
12EstadodeConservação
13Suporte
14LimpezadoExtintor
15VencimentodaCarga
16TesteHidrostático
17Outros:
18

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HISTÓRICODASINSPEÇÕES
DIAMÊSOBSERVAÇÕESASSINATURA
JAN
FEV
MAR
ABR
MAI
JUN
JUL
AGO
SET
OUT
NOV
DEZ