1. Conselho Estadual de Políticas Públicas de Juventude de Pernambuco – CEPPJ/PE
FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO DE ORGANIZAÇÃO DA SOCIEDADE CIVIL
1. CATEGORIA/SEGMENTO
1 . Movimentos Sociais, Associações, Organizações ou Entidades de Apoio às Políticas
Segmento Públicas de Juventude de: atuação estadual ( ) atuação regional ( )*
2 . Fóruns ou Redes da Juventude ( )
Jovens Feministas ( )
Jovens Negros e Negras ( )
Juventude do Campo ( )
Categoria Juventude LGBT ( )
Pessoas com Deficiência ( )
Povos e Comunidades Tradicionais ( )
Trabalhadores Urbanos ( )
Representação Regional – Metropolitana ( )
Representação Regional – Zona da Mata ( )
Atuação Regional (*)
Representação Regional – Agreste ( )
Representação Regional – Sertão ( )
Nome da Entidade
Data de Fundação
CNPJ
Endereço
Complemento
Bairro
Cidade/UF
CEP
Tel/Fax
E-Mail/Site/Blog
Atividade Principal
2. DADOS DO REPRESENTANTE LEGAL QUE PARTICIPARÁ DA ASSEMBLÉIA DE ELEIÇÃO
Nome
RG
CPF
Data De Nascimento
Filiação
Endereço
Complemento
Bairro
Cidade/UF
CEP

2. Conselho Estadual de Políticas Públicas de Juventude de Pernambuco – CEPPJ/PE
Tel/Fax
E-Mail
Escolaridade
Formação Profissional
Cargo/Função que ocupa
na Organização
3. DOCUMENTAÇÃO APRESENTADA NO ATO DE INSCRIÇÃO
A Cópia autenticada do Estatuto ou do Regimento, ou de documentos comprobatórios de sua existência ( )
B Cópia autenticada da Ata de reunião que designou a atual representação ( )
C Relatório de atividades por macro-região/micro-região, entre 2009 a 2011, que informe atuação no campo da
juventude ( )
D Indicação formal, firmada pelo representante legítimo do Movimento Social, Associação, Organização ou
Entidade de Apoio às Políticas Públicas da Juventude de atuação estadual/regional, Fórum ou Rede, na forma
do seu Estatuto, Regimento ou correlato, do representante que participará da assembleia de eleição, citando
nome e qualificação ( )
E Indicação formal, firmada pelo representante legítimo da entidade, ou organização não governamental,
atestando a existência e relevância do trabalho realizado pela entidade candidata ( )
G Formulário de Inscrição preenchido ( )
Local: ____________________ de ________________________ de 2012.
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Assinatura do Representante Legal