FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM-
DEPARTAMENTO HOSPITALAR
Profª: Elis Maria Rodrigues da Silva
➢ Conteúdo programático
1. Anatomia da pele;
2. Conceito e classificação de feridas;
3. Resolução COFEN nº 501/2015 (revogada) e Resolução
COFEN nº 567/2018;
4. Fases da cicatrização (inflamatória, proliferativa e maturação);
5. Cicatrização (1°, 2°, e 3° intenções)
6. Lesão por pressão;
7. Ferida operatória e Infecção de ferida cirúrgica;
8. Curativos (classificação, tipos, técnica, curativo com dreno,
retirada de pontos).
Anatomia da Pele
1.Anatomia da pele
• A pele é o maior órgão do corpo e tem como principal função
proteger as estruturas vitais.
• Outras funções da pele:
• Proteger o corpo de ações do meio ambiente;
• Evitar perda de líquido e evitar a entrada de
substâncias ruins no organismo;
• Regular a temperatura do corpo;
• Garantir a sensibilidade através dos nervos da pele.
1. Anatomia da pele
2.Conceitos de Feridas
Resolução 501/2015
As feridas são modificações da pele ocasionadas por: traumas, processos
inflamatórios, degenerativos, circulatórios, por distúrbios do metabolismo
ou por defeito de formação. É o rompimento da estrutura e do
funcionamento anatômico normal, resultante de um processo patológico
que se iniciou interna ou externamente no(s) órgão(s) envolvido(s).
Manual da ANVISA
Rompimento anormal da pele ou superfície do corpo. Normalmente
comprometem a pele, os tecidos moles e os músculos.
2.1Classificação das feridas
Ferida aguda – aquela que é resultado de cirurgia ou lesões ocorridas
através de acidentes.
Ferida crônica – que têm um tempo de cicatrização maior que o esperado
devido a sua etiologia. São feridas que não apresentam a fase de
regeneração no tempo esperado, havendo um retardo na cicatrização.
2.1 Classificação de feridas
• Quanto a causa
✓ Traumática (cirúrgica)
✓ Atraumática
✓ Patológica- úlceras venosas, arteriais e neuropáticas,
tumores.
✓ Iatrogênica- decorrente de tratamentos
• Quanto à profundidade
Feridas superficiais: são aquelas que atingem a pele, o tecido celular
subcutâneo, as aponeuroses e os músculos, sem lesar estruturas profundas
ou nobres como nervos, tendões, vasos de maior calibre, vísceras e ossos.
As escoriações são um tipo de ferida superficial que atinge somente a pele
e são produzidas pelo atrito de uma superfície áspera ou pontiaguda sobre
ela.
Feridas profundas: são aquelas em que são atingidas estruturas
profundas, às vezes, de importância vital. Seu estudo foge aos objetivos
deste capítulo
• Quanto à complexidade
Feridas simples: são pequenos ferimentos nos quais não ocorre perda
de tecidos nem contaminação grosseira. Aqui está incluída a maioria das
feridas produzidas por acidentes domésticos. e.
Feridas complexas: são graves, irregulares, nas quais geralmente
ocorre perdade substância, esmagamento, queimadura, avulsão,
dissecção e deslocamento de tecidos. Não raro albergam em seu
interior corpos estranhos.
3.Classificação das feridas (Resolução 501/2015)
➢ Ferida limpa – aquela produzida voluntariamente no ato cirúrgico, em
local passível de assepsia ideal e condições apropriadas, não contendo
microrganismos patogênicos.
➢ Ferida contaminada ou suja – ocorrida com tempo maior que 6 horas
entre o trauma e o atendimento, sem sinal de infecção.
➢ Ferida infectada – são aquelas em que houve a proliferação de
microrganismos, levando a um processo infeccioso, de início localizado,
mas que pode sob determinadas condições, estender-se aos tecidos
vizinhos, formar novos focos a distância ou generalizar-se por todo o
organismo.
EXERCICIO SURPRESA
(Rede SARAH/2016-Adaptada) Segundo o manual “Cirurgias seguras salvam vidas”, a maioria
das feridas cirúrgicas é contaminada por bactérias, mas apenas uma minoria progride para
infecção clínica. Em relação ao conceito de ferida pré-operatória, associe a primeira coluna com
a segunda e assinale a alternativa com a sequência correta.
A. Feridas limpas. B. Feridas limpas-contaminadas. C. Feridas contaminadas. D. Feridas
sujas ou infectadas.
I. ( ) Feridas operatórias nas quais os tratos respiratório, alimentar, genital ou urinário são
penetrados sob condições controladas e sem contaminação incomum. Especificamente,
cirurgias envolvendo o trato biliar, apêndice, vagina e orofaringe são incluídas nesta
categoria, contanto que nenhuma evidência de infecção ou de quebra importante na
técnica seja encontrada.
II. ( ) Incluem feridas traumáticas antigas com tecido desvitalizado ou aprisionado e as que
envolvem infecção clínica existente ou vísceras perfuradas. Esta definição sugere que os
microrganismos causadores de infecção pós-operatória estavam presentes no campo
operatório antes da cirurgia.
EXERCICIO SURPRESA
(Rede SARAH/2016-Adaptada) Segundo o manual “Cirurgias seguras salvam vidas”, a maioria
das feridas cirúrgicas é contaminada por bactérias, mas apenas uma minoria progride para
infecção clínica. Em relação ao conceito de ferida pré-operatória, associe a primeira coluna com
a segunda e assinale a alternativa com a sequência correta.
A. Feridas limpas. B. Feridas limpas-contaminadas. C. Feridas contaminadas. D. Feridas
sujas ou infectadas.
III. ( ) Incluem feridas abertas, recentes e acidentais. Além disso, são cirurgias com quebras
importantes na técnica estéril (Ex.: massagem cardíaca aberta) ou exposição grosseira do
trato gastrointestinal e incisões com inflamação aguda não purulenta.
IV. ( ) Uma ferida operatória não infectada na qual nenhuma inflamação é encontrada e os
tratos respiratório, alimentar, genital ou urinário não infectados não são penetrados. São
feridas fechadas por primeira intenção e, se necessário, drenadas por drenagem fechada. E
as feridas incisas operatórias que são consequências de trauma não penetrante.
a) B, D, C, A. b) B, C, D, A. c) A, D, C, B. d) A, C, D, B.
➢ Conforme a apresentação clínico-cirúrgica
1. FECHADAS:
Contusão: a pele e/ou mucosa são lesionadas, mas permanecem íntegras.
Podem ser profundas e alcançar tecido conectivo, muscular, tendíneo e
ósseo. Geralmente resultantes de esmagamento.
2. ABERTAS
Incisa: sol. de continuidade linear, bordas regulares e profundidade
variável. Produzida por objetos cortantes (faca, bisturi). São mais
propensas a hemorragias, pois a ausência de irregularidades dificulta a
agregação plaquetária.
2. ABERTAS
Lacerada: produzida por objetos ponteagudos que cortam o tecido formando
bordas irregulares, pouco sangrenta. Aquelas ocorridas há menos de 3 horas
podem ser suturadas plano a plano, após reavivamento e regularização das
bordas (incisas). Quando ocorridas a mais de 4 horas fecha-se parcialmente e
utiliza-se drenos.
➢ Conforme a apresentação clínico-cirúrgica
Avulsionada: produzida por despregamento do tecido subcutâneo,
resultando no arranchamento da pele. Pouco sangrentas, de grande
espaço morto.
Punctória: produzida por elementos perfurantes (cravos, pregos,
estiletes e espetos). Não atingem cavidades/órgãos.
2. ABERTAS
Penetrante: solução de continuidade da pele e do tecido adjacente
alcançando cavidades( abdômen, tórax, seios faciais, etc) Geralmente
resultam em perfuração de vísceras, empiema ou evisceração.
➢ Conforme a apresentação clínico-cirúrgica
➢ CAB 30 – Tipos de feridas Quanto à natureza do
agente vulnerante
Incisa- São aquelas produzidas por agentes cortantes, afiados, capazes de
cortar a pele produzindo ferida linear, com bordas regulares e pouco
traumatizadas. O exemplo clássico é a ferida cirúrgica
Contusa- São aquelas produzidas por objeto de natureza geralmente
romba, capaz de romper a integridade da pele, produzindo feridas
irregulares, retraídas e com bordas muito traumatizadas. Essas feridas vão
desde as simples lacerações até as complexas com sangramento,
contaminação e perda de substância.
Perfurante- São aquelas cujo objeto é geralmente fino e pontiagudo, capaz
de perfurar a pele e tecidos subjacentes, produzindo lesão cutânea
puntiforme ou linear, de bordas regulares ou não. A profundidade atingida
não pode ser estabelecida à simples inspeção.
➢ CAB 30 – Tipos de feridas Quanto à natureza do
agente vulnerante
Penetrante- são as de mesmas características anteriores, cujo objeto é
capaz de perfurar os tecidos e penetrar numa cavidade natural do
organismo. Apresentam formato externo variável, geralmente linear ou
puntiforme.
Transfixante - Constituem uma variedade de ferida perfurante ou
penetrante, na qual o objeto vulnerante é capaz de penetrar e atravessar
os tecidos de determinado órgão em toda a sua espessura.
➢ CAB 30 – Tipos de feridas Quanto à natureza do
agente vulnerante
3.Resolução COFEN Nº 567/2018
Regulamenta a competência da equipe de enfermagem, visando o
efetivo cuidado e segurança do paciente submetido ao procedimento.
Art. 2º O Enfermeiro tem autonomia para abertura de Clínica/Consultório
de Prevenção e Cuidado de pessoas com feridas, respeitadas as
competências técnicas e legais.
Art. 3º Cabe ao Enfermeiro da área à participação na avaliação,
elaboração de protocolos, seleção e indicação de novas tecnologias em
prevenção e tratamento de pessoas com feridas.
➢ Conceitos importantes
• Exsudato - acúmulo de líquidos em uma
ferida.
• Granulação - formação de tecido
conjuntivo e vários novos capilares em
uma ferida.
• Necrose- degeneração de um tecido
por morte de suas células. Apresenta
aspecto amarelado ou enegrecido.
• Pus – fluido espesso composto por
leucócitos, bactéria e debris celulares
• Escoriação – arranhões lineares na pele.
• Estoma – é a abertura cirúrgica que permite a comunicação entre um
órgão interno e meio exterior.
• Abrasão – erosão da pele através de algum processo mecânico (fricção
ou traumatismo).
• Abscesso – coleção de pus na derme e tecidos profundos adjacentes.
➢ Conceitos importantes
• Cisalhamento – deformação que sofre um corpo quando sujeito à ação
de forças cortantes.
• Fricção – atrito que causa traumatismo mecânico a pele.
• Cicatrização – é a cura de uma ferida por reparação ou regeneração
dos tecidos afetados evoluindo em fases distintas.
• Deiscência – Separação das bordas da ferida.
• Celulite – inflamação dos tecidos indicando uma infecção local
caracterizada por vermelhidão, edema e sensibilidade.
➢ Conceitos importantes
4. cicatrização (1ª, 2ª e 3ª intenção)
➢ FASES DA CICA
TRIZAÇÃO
I)Inflamatória/Hemostasia
II)Proliferação
• Granulação
• Epitelização
• Contração da Ferida
III)Maturação ou Remodelagem
4. FASES DA CICATRIZAÇÃO
INFLAMATÓRIA
Simultânea ou logo após a coagulação
Eventos convergem para a hemostasia e inflamação
• Parada do sangramento (vasoconstricção inicial)
• Selamento da superfície da Ferida: Formação do
trombo e da matriz inicial de Fibrina e Fibronectina
• Aumento da permeabilidade vascular, migração de
células (Neutrófilos, Macrófagos); secreção de
citocinas e fatores de crescimento, ativação celular
• Remoção de tecido necrótico, resíduos, bactérias
• Predomínio de citocinas e fatores pró-inflamatórios
proliferação-granulação
➢ Chegada dos fibroblastos com
substituição gradual da matriz
inicial de fibrina por tecido de
granulação rico em colágeno
➢ Hipóxia tecidual relativa e fatores de
crescimento derivado de
fibroblastos produzidos pelo
endotélio e macrófagos estimulam
angiogênese
4. FASES DA CICATRIZAÇÃO
proliferação- epitelização
➢ Migração da epiderme espessa e
células basais da borda da ferida
(queratinócitos) crescem e migram
para a matriz da ferida.
➢ Alterações morfológicas ocorrem
nos queratinócitos, estimulados por
fatores locais. Glicoproteínas
adesivas facilitam a migração e a
formação de uma nova camada
epidérmica que repousa sobre a
nova membrana basal.
4. FASES DA CICATRIZAÇÃO
proliferação- contração
➢ A pele íntegra é puxada para a
ferida aberta pela contração.
➢ O papel dos miofibroblastos
4. FASES DA CICATRIZAÇÃO
MATURAÇÃO
➢ Início em oito dias em média após o início do processo cicatricial,
permanecendo por tempo indeterminado Importante síntese e
deposição de colágeno
➢ Diminuição dos componetes de Fibrina e Fibronectina
➢ Conversão do colágeno tipo III para tipo I e reorganização
(remodelagem) da matriz.
➢ Aumento da força tênsil do tecido
➢ Predomínio de citocinas e fatores anti-inflamatórios
➢ Linfocitos T, Macrófagos e Fibroblastos são os grandes atores
4. FASES DA CICATRIZAÇÃO
FERIDA CICATRIZADA
4. FASES DA CICATRIZAÇÃO
5. Feridas com cicatrização por primeira
intenção (bordos aproximados por sutura)
- Realizar o curativo com toque suave de SF 0,9% em incisão cirúrgica;
-Avaliar local da incisão, se não apresenta exsudato manter as incisões
expostas até a remoção da sutura. Nestes casos recomenda-se
higienizar as incisões com água e sabão comum durante o banho e
secar o local com toalhas limpas e secas;
-Registrar o procedimento e comunicar a equipe médica em casos de
sangramento excessivo, deiscências e sinais flogísticos.
5. Feridas com cicatrização por segunda e
terceira intenção (bordos separados)
•Feridas com tecido de granulação: utilizar coberturas que mantenham o
meio úmido, como: hidropolímero, hidrogel, alginato de cálcio e rayon com
petrolato;
•Feridas com tecido de granulação: utilizar coberturas que mantenham o
meio úmido, como: hidropolímero, hidrogel, AGE, alginato de cálcio e rayon
com petrolato;
•Feridas com hipergranulação: utilizar rayon com petrolato, bastão com
nitrato de prata e curativos de silicone;
•utilizar coberturas que mantenham o meio úmido, como hidroFeridas
com fibrina viável (branca): polímero, hidrogel, alginato de cálcio, carvão
ativado e rayon com petrolato. Remover apenas quando apresentar
excessos;
5. Feridas com cicatrização por segunda e
terceira intenção (bordos separados)
•Feridas com tecido necrótico: utilizar hidrogel ou colagenase. Caso não
ocorra melhora evolutiva, solicitar a avaliação da cirurgia plástica;
•Feridas infectadas: sugerir avaliação da clínica médica e CCIH quanto à
necessidade de identificação do microorganismo para terapêutica adequada.
Utilizar carvão ativado, hidropolímero com prata e alginato com prata;
•Feridas com tecido de epitelização e bordas: proteger o frágil tecido
neoformado com AGE ou rayon com petrolato.
Feridas com cicatrização por segunda e terceira intenção
(bordos separados)
•Feridas com tecido necrótico: utilizar hidrogel ou colagenase. Caso não ocorra
melhora evolutiva, solicitar a avaliação da cirurgia plástica;
•Feridas infectadas: sugerir avaliação da clínica médica e CCIH quanto à
necessidade de identificação do microorganismo para terapêutica adequada.
Utilizar carvão ativado, hidropolímero com prata e alginato com prata;
•Feridas com tecido de epitelização e bordas: proteger o frágil tecido
neoformado com AGE ou rayon com petrolato.
FATORES LOCAIS
• Corpo estranho, sujidades, material de
sutura, implantes
• Tecido necrosado ou isquêmico Infecção
• Temperatura
• Coleção de líquidos: hematoma, seroma
Espaço morto
• Material de incisão: bisturi X tesoura
• T
empo transcorrido entre o trauma e o
tratamento
• Bandagens
• Áreas de tensão, movimento
Fatores sistêmicos
• Uso de corticosteroides
• Radioterapia, quimioterapia
• Idade
• Diabete melito descompensada
• Hiperadrenocoricismo Neuropatia
• Hipoproteinemia
• Hepatopatia: deficiência de fatores de
coagulação
• Choque hipovolêmico
• Presença de toxinas bacterianas
• Anti-inflamatórios não esteroidais
• Oxigênio hiperbárico
• Ultrassonografia e fototerapia
➢ Fatores que afetam a cicatrização
Lesão por Pressão
➢ É uma organização norte-americana, sem fins lucrativos, dedicada à
prevenção e ao tratamento de lesões por pressão.
➢ Formado em 1986, o conselho diretor é multidisciplinar, composto de
especialistas em lesões por pressão e líderes de diferentes áreas da
saúde que compartilham o compromisso da organização.
➢ No dia 13 de abril de 2016, o NPUAP anunciou a mudança na
terminologia Úlcera por Pressão para Lesão por Pressão e a
atualização da nomenclatura dos estágios do sistema de classificação.
O National Pressure Ulcer Advisory
Panel (NPUAP)
➢ É um dano localizado na pele e/ou tecidos moles subjacentes, geralmente
sobre uma proeminência óssea ou relacionada ao uso de dispositivo
médico ou a outro artefato.
➢ A lesão pode se apresentar em pele íntegra ou como úlcera aberta e pode
ser dolorosa.
➢ A lesão ocorre como resultado da pressão intensa e/ou prolongada em
combinação com o cisalhamento. A tolerância do tecido mole à pressão e
ao cisalhamento pode também ser afetada pelo microclima, nutrição,
perfusão e comorbidades.
5. Lesão por Pressão (NPUAP)
Atualização do consenso 2016
➢Segundo o NPUAP, a expressão descreve de forma mais precisa
esse tipo de lesão, tanto na pele intacta como na pele ulcerada. No
sistema prévio do NPUAP, o Estágio 1 e a Lesão Tissular Profunda
descreviam lesões em pele intacta enquanto as outras categorias
descreviam lesões abertas. Isso causava confusão porque a
definição de cada um dos estágios referia-se à úlcera por pressão.
Lesão por Pressão (NPUAP)
Atualização do Consenso 2016
➢ Além dessa mudança, na nova proposta, os algarismos arábicos
passam a ser empregados na nomenclatura dos estágios ao invés dos
romanos. O termo “suspeita” foi removido da categoria diagnóstica
Lesão Tissular Profunda.
➢ Durante o encontro do NPUAP, outras definições de lesões por pressão
foram acordadas e adicionadas: Lesão por Pressão Relacionada a
Dispositivo Médico e Lesão por Pressão em Membrana Mucosa.
Lesão por Pressão (NPUAP)
Lesão por Pressão - Estágio 1
➢ Pele íntegra com área localizada de eritema que não embranquece e
que pode parecer diferente em pele de cor escura.
➢ Mudanças na cor não incluemdescoloração púrpura ou
castanha; essas podem indicar dano tissular profundo.
Lesão por Pressão (NPUAP)
Lesão por Pressão - Estágio 2
➢ Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme
➢ O leito da ferida é viável, de coloração rosa ou vermelha, úmido e
pode também apresentar-se como uma bolha intacta (preenchida com
exsudato seroso) ou rompida
➢ O tecido adiposo e tecidos profundos não são visíveis.
Lesão por Pressão (NPUAP)
Lesão por Pressão - Estágio 2
➢ Tecido de granulação, esfacelo e escara não estão presentes. Essas lesões
geralmente resultam de microclima inadequado e cisalhamento da pele na
região da pélvis e no calcâneo.
➢ Esse estágio não deve ser usado para descrever as lesões de pele associadas
à umidade, incluindo a dermatite associada à incontinência (DAI), a dermatite
intertriginosa, a lesão de pele associada a adesivos médicos ou as feridas
traumáticas (lesões por fricção, queimaduras, abrasões).
Lesão por Pressão (NPUAP)
Perda da pele em sua espessura total - Estágio 3
➢ Perda da pele em sua espessura total na qual a gordura é visível e,
frequentemente, tecido de granulação e epíbole (lesão com bordas
enroladas) estão presentes. Esfacelo e /ou escara pode estar visível.
➢ A profundidade do dano tissular varia conforme a localização anatômica;
áreas com adiposidade significativa podem desenvolver lesões profundas.
Podem ocorrer descolamento e túneis. Não há exposição de fáscia, músculo,
tendão, ligamento, cartilagem e/ou osso.
Lesão por Pressão (NPUAP)
Perda da pele em sua espessura total e perda tissular - Estágio 4
➢ Com exposição ou palpação direta da fáscia,músculo, tendão,
ligamento, cartilagem ou osso.
➢ Esfacelo e /ou escara pode estar visível.
➢ Epíbole (lesão com bordas enroladas), descolamento e/ou túneis ocorrem
frequentemente.
➢ A profundidade varia conforme a localização anatômica.
Lesão por Pressão (NPUAP)
Lesão por Pressão Não Classificável: Perda da pele em sua espessura total e
perda tissular não visível
➢ Perda da pele em sua espessura total e perda tissular na qual a extensão
do dano não pode ser confirmada porque está encoberta pelo esfacelo ou
escara
➢ Ao ser removido (esfacelo ou escara), Lesão por Pressão em Estágio 3 ou
Estágio 4 ficará aparente. Escara estável (isto é, seca, aderente, sem
eritema ou flutuação) em membro isquêmico ou no calcâneo não deve ser
removida, pois serve de proteção natura
Lesão por Pressão (NPUAP)
Suspeita de lesão nos tecidos profundos
➢ Profundidade Indeterminada.
➢ Área vermelha escura ou púrpura localizada em pele intacta e descolorada
ou flictena preenchida com sangue, provocadas por danos no tecido mole
subjacente resultantes de pressão e/ou cisalhamento.
Lesão por Pressão (NPUAP)
NPUAP - National Pressure Ulcer Advisory Panel
Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico: Essa
terminologia descreve a etiologia da lesão. A Lesão por Pressão
Relacionada a Dispositivo Médico resulta do uso de dispositivos criados e
aplicados para fins diagnósticos e terapêuticos. A lesão por pressão
resultante geralmente apresenta o padrão ou forma do dispositivo. Essa
lesão deve ser categorizada usando o sistema de classificação de lesões
por pressão.
Lesão por Pressão em Membranas Mucosas: A lesão por pressão em
membranas mucosas é encontrada quando há histórico de uso de
dispositivos médicos no local do dano. Devido à anatomia do tecido, essas
lesões não podem ser categorizadas.
Lesão por Pressão (NPUAP)
➢Escala de Braden A escala de Braden é
um recurso utilizado
nas UTIs para medir o
risco dos pacientes
críticos desenvolverem
lesões por pressão.
➢Escala de Norton
A escala de Norton foi
uma das primeiras
escalas de avaliação
de lesão por pressão.
Diferente da escala de
Braden, a avaliação
na escala de Norton é
baseada em 5
parâmetros: Condiçã
o física, Nível de
consciência, Atividade,
Mobilidade e
Incontinência, com
pontuação de 1 a 4.
Quanto menor o
escore maior risco de
lesão de pressão.
Esta escala não prevê
a questão da fricção e
cisalhamento, forças e
resistências que
interferem na pele.
➢ Avaliação da ferida
Morfologia: Local,
número de lesões,
dimensão,
profundidade. Grau
de Contaminação:
classificação, odor,
exsudato (quantidade
e características).
Leito da
Ferida
(Fibrótico,
necrótico, em
granulação e
epitelização).
Bordos da
Ferida:
maceração,
contorno
(regulares ou
irregulares),
retração,
coloração.
Área
periferida:
íntegra,
fragilizada,
avermelhada,
ressecada,
papel de
seda,
descamativa,
eczematosa.
Limpeza da Ferida
➢ Utilizar Soro Fisiológico (SF) 0,9% morno em jato, frasco de 500 ml
com ponteiras para irrigação.
➢ Deve ser exaustiva até a retirada dos debris, crostase do exsudato
presente no leito da ferida.
➢ Com gaze estéril realizar a secagem do local partindo do ponto menos
infectado para o mais infectado
➢ Não esquecer de sempre realizar a rotação da gaze e o descarte da
mesma presando pela não contaminação cruzada
➢ Com álcool realize a limpeza ao redor do ferimento afim de diminuir a
possibilidade de infecção durante a realização do curativo

ferida e curativos falta referencias.pdf

  • 1.
    FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM- DEPARTAMENTOHOSPITALAR Profª: Elis Maria Rodrigues da Silva
  • 2.
    ➢ Conteúdo programático 1.Anatomia da pele; 2. Conceito e classificação de feridas; 3. Resolução COFEN nº 501/2015 (revogada) e Resolução COFEN nº 567/2018; 4. Fases da cicatrização (inflamatória, proliferativa e maturação); 5. Cicatrização (1°, 2°, e 3° intenções) 6. Lesão por pressão; 7. Ferida operatória e Infecção de ferida cirúrgica; 8. Curativos (classificação, tipos, técnica, curativo com dreno, retirada de pontos).
  • 3.
  • 4.
    1.Anatomia da pele •A pele é o maior órgão do corpo e tem como principal função proteger as estruturas vitais. • Outras funções da pele: • Proteger o corpo de ações do meio ambiente; • Evitar perda de líquido e evitar a entrada de substâncias ruins no organismo; • Regular a temperatura do corpo; • Garantir a sensibilidade através dos nervos da pele.
  • 5.
  • 6.
    2.Conceitos de Feridas Resolução501/2015 As feridas são modificações da pele ocasionadas por: traumas, processos inflamatórios, degenerativos, circulatórios, por distúrbios do metabolismo ou por defeito de formação. É o rompimento da estrutura e do funcionamento anatômico normal, resultante de um processo patológico que se iniciou interna ou externamente no(s) órgão(s) envolvido(s). Manual da ANVISA Rompimento anormal da pele ou superfície do corpo. Normalmente comprometem a pele, os tecidos moles e os músculos.
  • 7.
    2.1Classificação das feridas Feridaaguda – aquela que é resultado de cirurgia ou lesões ocorridas através de acidentes. Ferida crônica – que têm um tempo de cicatrização maior que o esperado devido a sua etiologia. São feridas que não apresentam a fase de regeneração no tempo esperado, havendo um retardo na cicatrização.
  • 8.
    2.1 Classificação deferidas • Quanto a causa ✓ Traumática (cirúrgica) ✓ Atraumática ✓ Patológica- úlceras venosas, arteriais e neuropáticas, tumores. ✓ Iatrogênica- decorrente de tratamentos
  • 9.
    • Quanto àprofundidade Feridas superficiais: são aquelas que atingem a pele, o tecido celular subcutâneo, as aponeuroses e os músculos, sem lesar estruturas profundas ou nobres como nervos, tendões, vasos de maior calibre, vísceras e ossos. As escoriações são um tipo de ferida superficial que atinge somente a pele e são produzidas pelo atrito de uma superfície áspera ou pontiaguda sobre ela. Feridas profundas: são aquelas em que são atingidas estruturas profundas, às vezes, de importância vital. Seu estudo foge aos objetivos deste capítulo
  • 10.
    • Quanto àcomplexidade Feridas simples: são pequenos ferimentos nos quais não ocorre perda de tecidos nem contaminação grosseira. Aqui está incluída a maioria das feridas produzidas por acidentes domésticos. e. Feridas complexas: são graves, irregulares, nas quais geralmente ocorre perdade substância, esmagamento, queimadura, avulsão, dissecção e deslocamento de tecidos. Não raro albergam em seu interior corpos estranhos.
  • 12.
    3.Classificação das feridas(Resolução 501/2015) ➢ Ferida limpa – aquela produzida voluntariamente no ato cirúrgico, em local passível de assepsia ideal e condições apropriadas, não contendo microrganismos patogênicos. ➢ Ferida contaminada ou suja – ocorrida com tempo maior que 6 horas entre o trauma e o atendimento, sem sinal de infecção. ➢ Ferida infectada – são aquelas em que houve a proliferação de microrganismos, levando a um processo infeccioso, de início localizado, mas que pode sob determinadas condições, estender-se aos tecidos vizinhos, formar novos focos a distância ou generalizar-se por todo o organismo.
  • 13.
    EXERCICIO SURPRESA (Rede SARAH/2016-Adaptada)Segundo o manual “Cirurgias seguras salvam vidas”, a maioria das feridas cirúrgicas é contaminada por bactérias, mas apenas uma minoria progride para infecção clínica. Em relação ao conceito de ferida pré-operatória, associe a primeira coluna com a segunda e assinale a alternativa com a sequência correta. A. Feridas limpas. B. Feridas limpas-contaminadas. C. Feridas contaminadas. D. Feridas sujas ou infectadas. I. ( ) Feridas operatórias nas quais os tratos respiratório, alimentar, genital ou urinário são penetrados sob condições controladas e sem contaminação incomum. Especificamente, cirurgias envolvendo o trato biliar, apêndice, vagina e orofaringe são incluídas nesta categoria, contanto que nenhuma evidência de infecção ou de quebra importante na técnica seja encontrada. II. ( ) Incluem feridas traumáticas antigas com tecido desvitalizado ou aprisionado e as que envolvem infecção clínica existente ou vísceras perfuradas. Esta definição sugere que os microrganismos causadores de infecção pós-operatória estavam presentes no campo operatório antes da cirurgia.
  • 14.
    EXERCICIO SURPRESA (Rede SARAH/2016-Adaptada)Segundo o manual “Cirurgias seguras salvam vidas”, a maioria das feridas cirúrgicas é contaminada por bactérias, mas apenas uma minoria progride para infecção clínica. Em relação ao conceito de ferida pré-operatória, associe a primeira coluna com a segunda e assinale a alternativa com a sequência correta. A. Feridas limpas. B. Feridas limpas-contaminadas. C. Feridas contaminadas. D. Feridas sujas ou infectadas. III. ( ) Incluem feridas abertas, recentes e acidentais. Além disso, são cirurgias com quebras importantes na técnica estéril (Ex.: massagem cardíaca aberta) ou exposição grosseira do trato gastrointestinal e incisões com inflamação aguda não purulenta. IV. ( ) Uma ferida operatória não infectada na qual nenhuma inflamação é encontrada e os tratos respiratório, alimentar, genital ou urinário não infectados não são penetrados. São feridas fechadas por primeira intenção e, se necessário, drenadas por drenagem fechada. E as feridas incisas operatórias que são consequências de trauma não penetrante. a) B, D, C, A. b) B, C, D, A. c) A, D, C, B. d) A, C, D, B.
  • 15.
    ➢ Conforme aapresentação clínico-cirúrgica 1. FECHADAS: Contusão: a pele e/ou mucosa são lesionadas, mas permanecem íntegras. Podem ser profundas e alcançar tecido conectivo, muscular, tendíneo e ósseo. Geralmente resultantes de esmagamento. 2. ABERTAS Incisa: sol. de continuidade linear, bordas regulares e profundidade variável. Produzida por objetos cortantes (faca, bisturi). São mais propensas a hemorragias, pois a ausência de irregularidades dificulta a agregação plaquetária.
  • 16.
    2. ABERTAS Lacerada: produzidapor objetos ponteagudos que cortam o tecido formando bordas irregulares, pouco sangrenta. Aquelas ocorridas há menos de 3 horas podem ser suturadas plano a plano, após reavivamento e regularização das bordas (incisas). Quando ocorridas a mais de 4 horas fecha-se parcialmente e utiliza-se drenos. ➢ Conforme a apresentação clínico-cirúrgica Avulsionada: produzida por despregamento do tecido subcutâneo, resultando no arranchamento da pele. Pouco sangrentas, de grande espaço morto. Punctória: produzida por elementos perfurantes (cravos, pregos, estiletes e espetos). Não atingem cavidades/órgãos.
  • 17.
    2. ABERTAS Penetrante: soluçãode continuidade da pele e do tecido adjacente alcançando cavidades( abdômen, tórax, seios faciais, etc) Geralmente resultam em perfuração de vísceras, empiema ou evisceração. ➢ Conforme a apresentação clínico-cirúrgica
  • 18.
    ➢ CAB 30– Tipos de feridas Quanto à natureza do agente vulnerante Incisa- São aquelas produzidas por agentes cortantes, afiados, capazes de cortar a pele produzindo ferida linear, com bordas regulares e pouco traumatizadas. O exemplo clássico é a ferida cirúrgica Contusa- São aquelas produzidas por objeto de natureza geralmente romba, capaz de romper a integridade da pele, produzindo feridas irregulares, retraídas e com bordas muito traumatizadas. Essas feridas vão desde as simples lacerações até as complexas com sangramento, contaminação e perda de substância.
  • 19.
    Perfurante- São aquelascujo objeto é geralmente fino e pontiagudo, capaz de perfurar a pele e tecidos subjacentes, produzindo lesão cutânea puntiforme ou linear, de bordas regulares ou não. A profundidade atingida não pode ser estabelecida à simples inspeção. ➢ CAB 30 – Tipos de feridas Quanto à natureza do agente vulnerante
  • 20.
    Penetrante- são asde mesmas características anteriores, cujo objeto é capaz de perfurar os tecidos e penetrar numa cavidade natural do organismo. Apresentam formato externo variável, geralmente linear ou puntiforme. Transfixante - Constituem uma variedade de ferida perfurante ou penetrante, na qual o objeto vulnerante é capaz de penetrar e atravessar os tecidos de determinado órgão em toda a sua espessura. ➢ CAB 30 – Tipos de feridas Quanto à natureza do agente vulnerante
  • 21.
    3.Resolução COFEN Nº567/2018 Regulamenta a competência da equipe de enfermagem, visando o efetivo cuidado e segurança do paciente submetido ao procedimento. Art. 2º O Enfermeiro tem autonomia para abertura de Clínica/Consultório de Prevenção e Cuidado de pessoas com feridas, respeitadas as competências técnicas e legais. Art. 3º Cabe ao Enfermeiro da área à participação na avaliação, elaboração de protocolos, seleção e indicação de novas tecnologias em prevenção e tratamento de pessoas com feridas.
  • 22.
    ➢ Conceitos importantes •Exsudato - acúmulo de líquidos em uma ferida. • Granulação - formação de tecido conjuntivo e vários novos capilares em uma ferida. • Necrose- degeneração de um tecido por morte de suas células. Apresenta aspecto amarelado ou enegrecido. • Pus – fluido espesso composto por leucócitos, bactéria e debris celulares
  • 23.
    • Escoriação –arranhões lineares na pele. • Estoma – é a abertura cirúrgica que permite a comunicação entre um órgão interno e meio exterior. • Abrasão – erosão da pele através de algum processo mecânico (fricção ou traumatismo). • Abscesso – coleção de pus na derme e tecidos profundos adjacentes. ➢ Conceitos importantes
  • 24.
    • Cisalhamento –deformação que sofre um corpo quando sujeito à ação de forças cortantes. • Fricção – atrito que causa traumatismo mecânico a pele. • Cicatrização – é a cura de uma ferida por reparação ou regeneração dos tecidos afetados evoluindo em fases distintas. • Deiscência – Separação das bordas da ferida. • Celulite – inflamação dos tecidos indicando uma infecção local caracterizada por vermelhidão, edema e sensibilidade. ➢ Conceitos importantes
  • 25.
    4. cicatrização (1ª,2ª e 3ª intenção) ➢ FASES DA CICA TRIZAÇÃO I)Inflamatória/Hemostasia II)Proliferação • Granulação • Epitelização • Contração da Ferida III)Maturação ou Remodelagem
  • 26.
    4. FASES DACICATRIZAÇÃO INFLAMATÓRIA Simultânea ou logo após a coagulação Eventos convergem para a hemostasia e inflamação • Parada do sangramento (vasoconstricção inicial) • Selamento da superfície da Ferida: Formação do trombo e da matriz inicial de Fibrina e Fibronectina • Aumento da permeabilidade vascular, migração de células (Neutrófilos, Macrófagos); secreção de citocinas e fatores de crescimento, ativação celular • Remoção de tecido necrótico, resíduos, bactérias • Predomínio de citocinas e fatores pró-inflamatórios
  • 27.
    proliferação-granulação ➢ Chegada dosfibroblastos com substituição gradual da matriz inicial de fibrina por tecido de granulação rico em colágeno ➢ Hipóxia tecidual relativa e fatores de crescimento derivado de fibroblastos produzidos pelo endotélio e macrófagos estimulam angiogênese 4. FASES DA CICATRIZAÇÃO
  • 28.
    proliferação- epitelização ➢ Migraçãoda epiderme espessa e células basais da borda da ferida (queratinócitos) crescem e migram para a matriz da ferida. ➢ Alterações morfológicas ocorrem nos queratinócitos, estimulados por fatores locais. Glicoproteínas adesivas facilitam a migração e a formação de uma nova camada epidérmica que repousa sobre a nova membrana basal. 4. FASES DA CICATRIZAÇÃO
  • 29.
    proliferação- contração ➢ Apele íntegra é puxada para a ferida aberta pela contração. ➢ O papel dos miofibroblastos 4. FASES DA CICATRIZAÇÃO
  • 30.
    MATURAÇÃO ➢ Início emoito dias em média após o início do processo cicatricial, permanecendo por tempo indeterminado Importante síntese e deposição de colágeno ➢ Diminuição dos componetes de Fibrina e Fibronectina ➢ Conversão do colágeno tipo III para tipo I e reorganização (remodelagem) da matriz. ➢ Aumento da força tênsil do tecido ➢ Predomínio de citocinas e fatores anti-inflamatórios ➢ Linfocitos T, Macrófagos e Fibroblastos são os grandes atores 4. FASES DA CICATRIZAÇÃO
  • 31.
    FERIDA CICATRIZADA 4. FASESDA CICATRIZAÇÃO
  • 32.
    5. Feridas comcicatrização por primeira intenção (bordos aproximados por sutura) - Realizar o curativo com toque suave de SF 0,9% em incisão cirúrgica; -Avaliar local da incisão, se não apresenta exsudato manter as incisões expostas até a remoção da sutura. Nestes casos recomenda-se higienizar as incisões com água e sabão comum durante o banho e secar o local com toalhas limpas e secas; -Registrar o procedimento e comunicar a equipe médica em casos de sangramento excessivo, deiscências e sinais flogísticos.
  • 33.
    5. Feridas comcicatrização por segunda e terceira intenção (bordos separados) •Feridas com tecido de granulação: utilizar coberturas que mantenham o meio úmido, como: hidropolímero, hidrogel, alginato de cálcio e rayon com petrolato; •Feridas com tecido de granulação: utilizar coberturas que mantenham o meio úmido, como: hidropolímero, hidrogel, AGE, alginato de cálcio e rayon com petrolato; •Feridas com hipergranulação: utilizar rayon com petrolato, bastão com nitrato de prata e curativos de silicone; •utilizar coberturas que mantenham o meio úmido, como hidroFeridas com fibrina viável (branca): polímero, hidrogel, alginato de cálcio, carvão ativado e rayon com petrolato. Remover apenas quando apresentar excessos;
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    5. Feridas comcicatrização por segunda e terceira intenção (bordos separados) •Feridas com tecido necrótico: utilizar hidrogel ou colagenase. Caso não ocorra melhora evolutiva, solicitar a avaliação da cirurgia plástica; •Feridas infectadas: sugerir avaliação da clínica médica e CCIH quanto à necessidade de identificação do microorganismo para terapêutica adequada. Utilizar carvão ativado, hidropolímero com prata e alginato com prata; •Feridas com tecido de epitelização e bordas: proteger o frágil tecido neoformado com AGE ou rayon com petrolato.
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    Feridas com cicatrizaçãopor segunda e terceira intenção (bordos separados) •Feridas com tecido necrótico: utilizar hidrogel ou colagenase. Caso não ocorra melhora evolutiva, solicitar a avaliação da cirurgia plástica; •Feridas infectadas: sugerir avaliação da clínica médica e CCIH quanto à necessidade de identificação do microorganismo para terapêutica adequada. Utilizar carvão ativado, hidropolímero com prata e alginato com prata; •Feridas com tecido de epitelização e bordas: proteger o frágil tecido neoformado com AGE ou rayon com petrolato.
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    FATORES LOCAIS • Corpoestranho, sujidades, material de sutura, implantes • Tecido necrosado ou isquêmico Infecção • Temperatura • Coleção de líquidos: hematoma, seroma Espaço morto • Material de incisão: bisturi X tesoura • T empo transcorrido entre o trauma e o tratamento • Bandagens • Áreas de tensão, movimento Fatores sistêmicos • Uso de corticosteroides • Radioterapia, quimioterapia • Idade • Diabete melito descompensada • Hiperadrenocoricismo Neuropatia • Hipoproteinemia • Hepatopatia: deficiência de fatores de coagulação • Choque hipovolêmico • Presença de toxinas bacterianas • Anti-inflamatórios não esteroidais • Oxigênio hiperbárico • Ultrassonografia e fototerapia ➢ Fatores que afetam a cicatrização
  • 37.
  • 38.
    ➢ É umaorganização norte-americana, sem fins lucrativos, dedicada à prevenção e ao tratamento de lesões por pressão. ➢ Formado em 1986, o conselho diretor é multidisciplinar, composto de especialistas em lesões por pressão e líderes de diferentes áreas da saúde que compartilham o compromisso da organização. ➢ No dia 13 de abril de 2016, o NPUAP anunciou a mudança na terminologia Úlcera por Pressão para Lesão por Pressão e a atualização da nomenclatura dos estágios do sistema de classificação. O National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)
  • 39.
    ➢ É umdano localizado na pele e/ou tecidos moles subjacentes, geralmente sobre uma proeminência óssea ou relacionada ao uso de dispositivo médico ou a outro artefato. ➢ A lesão pode se apresentar em pele íntegra ou como úlcera aberta e pode ser dolorosa. ➢ A lesão ocorre como resultado da pressão intensa e/ou prolongada em combinação com o cisalhamento. A tolerância do tecido mole à pressão e ao cisalhamento pode também ser afetada pelo microclima, nutrição, perfusão e comorbidades. 5. Lesão por Pressão (NPUAP)
  • 40.
    Atualização do consenso2016 ➢Segundo o NPUAP, a expressão descreve de forma mais precisa esse tipo de lesão, tanto na pele intacta como na pele ulcerada. No sistema prévio do NPUAP, o Estágio 1 e a Lesão Tissular Profunda descreviam lesões em pele intacta enquanto as outras categorias descreviam lesões abertas. Isso causava confusão porque a definição de cada um dos estágios referia-se à úlcera por pressão. Lesão por Pressão (NPUAP)
  • 41.
    Atualização do Consenso2016 ➢ Além dessa mudança, na nova proposta, os algarismos arábicos passam a ser empregados na nomenclatura dos estágios ao invés dos romanos. O termo “suspeita” foi removido da categoria diagnóstica Lesão Tissular Profunda. ➢ Durante o encontro do NPUAP, outras definições de lesões por pressão foram acordadas e adicionadas: Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico e Lesão por Pressão em Membrana Mucosa. Lesão por Pressão (NPUAP)
  • 42.
    Lesão por Pressão- Estágio 1 ➢ Pele íntegra com área localizada de eritema que não embranquece e que pode parecer diferente em pele de cor escura. ➢ Mudanças na cor não incluemdescoloração púrpura ou castanha; essas podem indicar dano tissular profundo. Lesão por Pressão (NPUAP)
  • 43.
    Lesão por Pressão- Estágio 2 ➢ Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme ➢ O leito da ferida é viável, de coloração rosa ou vermelha, úmido e pode também apresentar-se como uma bolha intacta (preenchida com exsudato seroso) ou rompida ➢ O tecido adiposo e tecidos profundos não são visíveis. Lesão por Pressão (NPUAP)
  • 44.
    Lesão por Pressão- Estágio 2 ➢ Tecido de granulação, esfacelo e escara não estão presentes. Essas lesões geralmente resultam de microclima inadequado e cisalhamento da pele na região da pélvis e no calcâneo. ➢ Esse estágio não deve ser usado para descrever as lesões de pele associadas à umidade, incluindo a dermatite associada à incontinência (DAI), a dermatite intertriginosa, a lesão de pele associada a adesivos médicos ou as feridas traumáticas (lesões por fricção, queimaduras, abrasões). Lesão por Pressão (NPUAP)
  • 45.
    Perda da peleem sua espessura total - Estágio 3 ➢ Perda da pele em sua espessura total na qual a gordura é visível e, frequentemente, tecido de granulação e epíbole (lesão com bordas enroladas) estão presentes. Esfacelo e /ou escara pode estar visível. ➢ A profundidade do dano tissular varia conforme a localização anatômica; áreas com adiposidade significativa podem desenvolver lesões profundas. Podem ocorrer descolamento e túneis. Não há exposição de fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem e/ou osso. Lesão por Pressão (NPUAP)
  • 46.
    Perda da peleem sua espessura total e perda tissular - Estágio 4 ➢ Com exposição ou palpação direta da fáscia,músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso. ➢ Esfacelo e /ou escara pode estar visível. ➢ Epíbole (lesão com bordas enroladas), descolamento e/ou túneis ocorrem frequentemente. ➢ A profundidade varia conforme a localização anatômica. Lesão por Pressão (NPUAP)
  • 47.
    Lesão por PressãoNão Classificável: Perda da pele em sua espessura total e perda tissular não visível ➢ Perda da pele em sua espessura total e perda tissular na qual a extensão do dano não pode ser confirmada porque está encoberta pelo esfacelo ou escara ➢ Ao ser removido (esfacelo ou escara), Lesão por Pressão em Estágio 3 ou Estágio 4 ficará aparente. Escara estável (isto é, seca, aderente, sem eritema ou flutuação) em membro isquêmico ou no calcâneo não deve ser removida, pois serve de proteção natura Lesão por Pressão (NPUAP)
  • 48.
    Suspeita de lesãonos tecidos profundos ➢ Profundidade Indeterminada. ➢ Área vermelha escura ou púrpura localizada em pele intacta e descolorada ou flictena preenchida com sangue, provocadas por danos no tecido mole subjacente resultantes de pressão e/ou cisalhamento. Lesão por Pressão (NPUAP)
  • 49.
    NPUAP - NationalPressure Ulcer Advisory Panel Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico: Essa terminologia descreve a etiologia da lesão. A Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico resulta do uso de dispositivos criados e aplicados para fins diagnósticos e terapêuticos. A lesão por pressão resultante geralmente apresenta o padrão ou forma do dispositivo. Essa lesão deve ser categorizada usando o sistema de classificação de lesões por pressão. Lesão por Pressão em Membranas Mucosas: A lesão por pressão em membranas mucosas é encontrada quando há histórico de uso de dispositivos médicos no local do dano. Devido à anatomia do tecido, essas lesões não podem ser categorizadas. Lesão por Pressão (NPUAP)
  • 50.
    ➢Escala de BradenA escala de Braden é um recurso utilizado nas UTIs para medir o risco dos pacientes críticos desenvolverem lesões por pressão.
  • 51.
    ➢Escala de Norton Aescala de Norton foi uma das primeiras escalas de avaliação de lesão por pressão. Diferente da escala de Braden, a avaliação na escala de Norton é baseada em 5 parâmetros: Condiçã o física, Nível de consciência, Atividade, Mobilidade e Incontinência, com pontuação de 1 a 4. Quanto menor o escore maior risco de lesão de pressão. Esta escala não prevê a questão da fricção e cisalhamento, forças e resistências que interferem na pele.
  • 52.
    ➢ Avaliação daferida Morfologia: Local, número de lesões, dimensão, profundidade. Grau de Contaminação: classificação, odor, exsudato (quantidade e características). Leito da Ferida (Fibrótico, necrótico, em granulação e epitelização). Bordos da Ferida: maceração, contorno (regulares ou irregulares), retração, coloração. Área periferida: íntegra, fragilizada, avermelhada, ressecada, papel de seda, descamativa, eczematosa.
  • 53.
    Limpeza da Ferida ➢Utilizar Soro Fisiológico (SF) 0,9% morno em jato, frasco de 500 ml com ponteiras para irrigação. ➢ Deve ser exaustiva até a retirada dos debris, crostase do exsudato presente no leito da ferida. ➢ Com gaze estéril realizar a secagem do local partindo do ponto menos infectado para o mais infectado ➢ Não esquecer de sempre realizar a rotação da gaze e o descarte da mesma presando pela não contaminação cruzada ➢ Com álcool realize a limpeza ao redor do ferimento afim de diminuir a possibilidade de infecção durante a realização do curativo