1) O documento discute vários tipos de aparelhos utilizados para expansão e disjunção maxilar, como o disjuntor de Haas, Hyrax, McNamara, Pendulum e Pendulum-Pendex. 2) São descritos em detalhe os passos de confecção do disjuntor de Haas, incluindo os componentes e modificações necessárias para dentaduras decíduas e mistas. 3) O disjuntor de Hyrax utiliza um parafuso específico e segue processos semelhantes de confecção,

1. Expansão x Disjunção Haas Hyrax McNamara Pendulum Pendulum-Pendex Luís Fernando Spolaor

2. Maloclusão de Classe II Maior Prevalência Exodontia 1ºPM Distalização de Molares Superiores Expansão/Disjunção Maxilar

3. Expansão Ortopédica da Maxila Primeiro Relato = Estados Unidos (1860)

4. Reconhecimento garantido e apoio declarado de todas as correntes ortodônticas Trabalhos Publicados por Haas (1960) Crescimento Ósseo Intersticial Estimulado pela Movimentação Ortodôntica

5. Expansão Rápida da Maxila (ERM) Objetivo Separação D<Maxila>E Reparação

6. Expansão Rápida da Maxila (ERM) Reparação da Sutura Rompida Aumento Permanente na Dimensão Maxilar Transversa Diversos Benefícios

7. Expansão Rápida da Maxila (ERM) -Promoção de Crescimento Direcionado da Maxila até o Pleno Potencial Genético -Respiração Nasal Melhorada c/ o Aumento da Cavidade Nasal -Aumento Transversal do Arco Dentário -Reorganização Músculos Mastigatórios -Alinhamento Dentário -Estética Dentolabial

8. 1) Promoção do Crescimento da Mandíbula até o pleno potencial Genético 2) Respiração Nasal Melhorada como Resultado do Aumento Concomitante na Largura da Cavidade Nasal 3) Aumento Espontâneo, Permanente e Significativo na Largura do Arco Dentário Inferior 4) Relevantes Melhorias na Saúde da ATM devido à Mandíbula Buscar uma Posição Funcional ou de Repouso mais Confortável 5) Tração dos Músculos Mastigatórios e Orofaciais em uma Direção mais Favorável 6) Acentuação do Crescimento da Musculatura orofacial, propiciando um Efeito mais Favorável no Crescimento dos Maxilares, Alinhamento Dentário e Estética Dentolabial 7) Melhoria na Relação entre Bases Dentárias e, na maioria dos casos, a Menor Movimentação Dentária Durante a Correção Ortodôntica

9. Aparelhos Mais Utilizados Haas Hyrax McNamara Pendulum Pendulum-Pendex

10. Disjuntor de Haas

11. Disjuntor de Hyrax

12. Disjuntor de McNamara

13. Pendulum

14. Pendulum-Pendex

15. Disjuntor de Haas

16. Disjuntor de Haas COMPONENTES DO APARELHO 1) Barras de Conexão Palatina 2) Botão Acrílico sobre a Abóbada Palatina. 3) Parafuso Expansor

17. Disjuntor de Haas COMPONENTES DO APARELHO 1) Barras de Conexão Palatina Fios 1,0mm ou 1,2mm de espessura soldadas nas Bandas (1ºM e 1ºPM)

18. Disjuntor de Haas COMPONENTES DO APARELHO 2) Botão Acrílico sobre a Abóbada Palatina Aparelho Dentomucossuportado

19. Disjuntor de Haas COMPONENTES DO APARELHO 3) Parafuso Expansor Elemento Ativo – Imerso no Botão Acrílico Exatamente Sobre a Rafe Palatina

20. Disjuntor de Haas CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 01) Obtenção do Modelo de Trabalho Superior c/ Bandas nos 1ºM + 1ºPM

21. Disjuntor de Haas CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 02) Fixação do Bloco de Cera Utilidade no Centro do Modelo

22. Disjuntor de Haas CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 03) Confecção de um Segmento de Fio 1,0 ou 1,2mm Contornando de Canino a 2ºM

23. Disjuntor de Haas CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 04) Fixação dos Segmentos no Modelo com Cera nº7

24. Disjuntor de Haas CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 05) Confecção das Barras de Conexão Com Fio 1,0 ou 1,2mm – 90º Fio Afastado de 2 a 3mm da LM do Modelo Direcionados para Respectivas Bandas

25. Haas CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 06) Fixação das Barras de Conexão sobre Bloco de Cera

26. Disjuntor de Haas CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 07) Hidratação do Modelo

27. Disjuntor de Haas CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 08) Secagem do Modelo

28. Disjuntor de Haas CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 09) Isolamento dos Fios Gesso - Revestimento – Alginato Exceto nas Áreas a Serem Soldadas

29. Disjuntor de Haas CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 10) Soldagem das Barras de Conexão às Bandas

30. Disjuntor de Haas CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 11) Remoção do Isolante e Remoção da Cera com Água Fervente

31. Disjuntor de Haas CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 12) Limpeza dos Fios Sem Removê-los do Modelo

32. Disjuntor de Haas CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 13) Posicionamento do Parafuso Expansor

33. Disjuntor de Haas CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 14) Hidratação do Modelo

34. Disjuntor de Haas CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 15) Isolamento do Modelo

35. Disjuntor de Haas CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 16) Acrilização

36. Disjuntor de Haas CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 17) Remoção da Proteção do Parafuso Expansor

37. Disjuntor de Haas CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 18) Desgaste do Acrílico (Exceto na Face Palatina)

38. Disjuntor de Haas CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 19) Segmentação do Acrílico

39. Disjuntor de Haas CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 20) Acabamento do Acrílico

40. Disjuntor de Haas CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 21) Limpeza da Solda

41. Disjuntor de Haas CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 22) Polimento Químico

42. Disjuntor de Haas MODIFICAÇÕES DO APARELHO Dentadura Decídua e Mista Apenas 2 Bandas 2ºM Decíduo / 1ºM Permanente. Ancoragem Anterior = Canino Decíduo Extensão da Barra de Conexão Mesial de Canino c/ Formato de Grampo “C”

43. Disjuntor de Haas MODIFICAÇÕES DO APARELHO Dentadura Decídua e Mista

44. Disjuntor de Haas MODIFICAÇÕES DO APARELHO

45. Disjuntor de Hyrax

46. Disjuntor de Hyrax CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 01) Fixação do Bloco de Cera Utilidade no Centro do Modelo

47. Disjuntor de Hyrax CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 02) O disjuntor de Hyrax utiliza um parafuso específico

48. Disjuntor de Hyrax CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 03) Executar a primeira dobra do braço do parafuso, preferencialmente utilizando-se um dobrador de fios de grande calibre

49. Disjuntor de Hyrax CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 04) Não realizar dobras muito acentuadas que possam fraturar o braço do prafuso

50. Disjuntor de Hyrax CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 05) Com o auxílio dos dedos, posicionar o fio na parte cônica do alicate 139 e realizar uma dobra de adaptação do parafuso ao palato com uma curvatura mais suave

51. Disjuntor de Hyrax CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 06) Nesta etapa, utilizar os dedos para a realização dessa dobra, ao invés do adaptador

52. Disjuntor de Hyrax CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 07) Concluída a adaptação do primeiro braço do parafuso, repetir os procedimentos para os outros três braços

53. Disjuntor de Hyrax CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 08) Manter o parafuso firme na mão para manter a referência espacial em mente, guiando-se também pelo segmento já dobrado

54. Disjuntor de Hyrax CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 09) Utilizar novamente o dobrador de fios de grande calibre na confecção inicial da dobras dos outros braços do parafuso

55. Disjuntor de Hyrax CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 10) A dobra inicial, com o dobrador de fios, pode ser realizada com aproximadamente 45º

56. Disjuntor de Hyrax CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 11) Terminar a curvatura com o alicate e com a utilização dos dedos

57. Disjuntor de Hyrax CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 12) A abertura dos braços correspondentes aos molares deve ser maior do que a dos pré-molares

58. Disjuntor de Hyrax CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 13) Repetir para os outros braços

59. Disjuntor de Hyrax CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 14) Conferir a posição dos braços do parafuso no centro das faces palatinas dos 1º pré-molares e dos 1º Molares

60. Disjuntor de Hyrax CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 15) Marcar o local do corte das extremidades do parafuso

61. Disjuntor de Hyrax CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 16) Cortar as extremidades com um alicate de corte pesado

62. Disjuntor de Hyrax CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 17) Posicionar o parafuso apoiado sobre a cera para mantê-lo afastado do palato e com as extremidades encostadas nas bandas nas quais será soldado

63. Disjuntor de Hyrax CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 18) Isolar o parafuso, exceto nas áreas a serem soldadas da mesma forma como foi feito para o Haas, com Gesso - Revestimento – Alginato

64. Disjuntor de Hyrax CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 19) Soldagem das Barras de Conexão às Bandas, como no Haas

65. Disjuntor de Hyrax CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 20) Remoção do revestimento

66. Disjuntor de Hyrax CONFECÇÃO DO APARELHO C/ 4 BANDAS 21) Limpeza e polimento da solda com o mesmo material utilizado para o Haas

67. Disjuntor de Hyrax MODIFICAÇÕES O Hyrax tradicional é confeccionado e soldado sobre quatro bandas

68. Disjuntor de Hyrax MODIFICAÇÕES Mas pode ser confeccionado com barras palatinas e com barras palatinas e vestibulares soldadas

69. Disjuntor de Hyrax MODIFICAÇÕES Também pode ser confeccionado com bandas apenas nos molares e com um segmento palatino e vestibular contornando os pré-molares

70. Disjuntor de Hyrax MODIFICAÇÕES Aparelho Dentossuportado Confeccionado com fios de 1,2mm de espessura

71. Disjuntor de McNamara

72. Disjuntor de McNamara CONFECÇÃO DO APARELHO O Disjuntor de McNamara utiliza o mesmo parafuso do Hyrax e segue os mesmos passos laboratoriais do Disjuntor de Hyrax, porém com dobras ou desgastes de retenção nas extremidades dos braços do parafuso, que serão imersas no acrílico

73. Disjuntor de McNamara CONFECÇÃO DO APARELHO O Disjuntor de McNamara é um aparelho dentossuportado e encapsulado. Por isso, o modelo de trabalho deve ser preparado com cera nos espaços retentivos interproximais e isolado para receber o acrílico sobre toda a porção coronária dos molares e pré-molares

74. Disjuntor de McNamara CONFECÇÃO DO APARELHO O Disjuntor de McNamara não apresenta muitas variações no seu desenho original

75. Disjuntor de McNamara CONFECÇÃO DO APARELHO O Disjuntor de McNamara não apresenta muitas variações no seu desenho original

76. Pendulum de Hilgers 01) Confecção dos apoios oclusais sobre os quatro pré-molares com fio de aço 0,8mm

77. Pendulum de Hilgers 02) Confecção das molas de distalização com fio de TMA de secção redonda de 32mils

78. Pendulum de Hilgers 03) Os acessórios podem ser fixados no modelo com cera 7 que já delimita a localização do botão de resina acrílica

79. Pendulum de Hilgers 04) Posicionados os acessórios, o modelo deve ser hidratado e seco, da mesma forma que foi feito com o disjuntor de Haas

80. Pendulum de Hilgers 05) Depois de seco, o modelo deve ser isolado para receber a resina, da mesma forma que foi feito para o disjuntor de Haas

81. Pendulum de Hilgers 06) O aparelho estará então pronto para ser acrilizado na área delimitada pela cera

82. Pendulum de Hilgers 07) O Pendulum de Hilgers é um aparelho dentomucossuportado e não deve ser desgastado na porção acrílica que fica em contato com o palato

83. Pendulum de Hilgers 08) Depois de polido manual e quimicamente, o aparelho estará pronto

84. Pendulum de Hilgers VARIAÇÕES NA CONFECÇÃO

85. Pendulum de Hilgers VARIAÇÕES NA CONFECÇÃO A partir do pendulum tradicional, é possível que o CD necessite que outras modificações sejam realizadas

86. Pendulum-Pendex É o mesmo aparelho que o Pendulum de Hilgers, mas segmentado e com um parafuso expansor

87. Pendulum-Pendex A construção do Pendulum-pendex segue os mesmos passos do pendulum, mas com o posicionamento do parafuso expansor sobre a linha mediana do palato, da msma forma que foi feito no disjuntor de Haas

88. Pendulum-Pendex As variações do Pendulum-pendex também são muito diversas e específicas

89. Modificações do Haas p/ Estágios de Dentadura Decídua e Mista Apenas Duas Bandas na Região Posterior no 2º molar decíduo ou 1º molar permanente O Dente de Ancoragem Anterior (Canino Decíduo) Sem Banda e com uma Extensão da Barra de Conexão Abraçando o Dente à semelhança de um Grampo em “ C ”

90. Prática clínica ERM = Fase Ativa (Libera Forças Laterais Pesadas) + Fase Passiva (Contenção)

91. FASE ATIVA Inicia Imediatamente ou 24 horas Após a Instalação do Aparelho Protocolo de Haas 1 volta completa por dia (2/4 de volta de manhã+e 2/4 de volta à tarde) Até Obtenção da Morfologia Adequada do Arco DURAÇÃO 1 a 2 semanas em média -Protocolo -Magnitude da Disjunção

92. Seqüência de radiografias periapicais do 1° ao 7° dia

93. FASE PASSIVA Contenção do Parafuso e Manutenção do Aparelho na Cavidade bucal por 3 meses Reorganização Sutural da Maxila Forças Residuais Acumuladas são Dissipadas

94. REMOÇÃO DO DISJUNTOR Passado o Período de Contenção Substituição do Aparelho p/ um AOR Conteção (6 Meses)

95. INDICAÇÕES (segundo Andrew Haas) 50% - A) deficiências maxilares reais e relativas - 10% - B) estenose nasal grave (expansões mínimas de 12mm) - 10% - C) classe III cirúrgica e não cirúrgica e pseudoclasseIII (funcional) - 2% - D) paciente com fissura do palato madura - 10% - E) problemas de comprimento de arco em caso de bom padrão. - 8% - F) onde o deslocamento anterior da maxila é desejável em casos de boa largura - 10% - G) caso de mordida esquelética profunda para aumento vertical 3

96. ERM Após a Fase de Crescimento Indicada p/ pacientes até + 30 anos de idade c/ boa saúde periodontal, c/ necessidade de expansão óssea pequena ou moderada que aceitem um provavél desconforto inerente ao processo de expansão

97. Indicações da Expansão Rápida Assistida Cirurgicamente 1) Pacientes c/ + de 30 anos c/ Necessidade de Aumento Transversal da Maxila 2) Necessidade de Grandes Expansões Ósseas 3) Perda Óssea Horizontal, mesmo que dentro dos limites aceitáveis para um tratamento ortodôntico convencional. 4) Não-aceitação pelo paciente do desconforto provável durante a fase ativa de expansão 5) Atresia Unilateral Real da Maxila 6) Tentativa Prévia de Disjunção, sem êxito

98. CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES DE UMA ERM • A Maxila se movimenta para Baixo e para Frente. Conseqüentemente, a convexidade da face média e a dimensão vertical são aumentadas temporariamente

99. • A Sobreposição dentária é imprescindível devido à esperada recidiva dento-alveolar e esquelética • Durante as ativações, a sintomatologia dolorosa atinge O seu pico imediatamente após cada ativação e declina bruscamente, minutos depois, apresentando-se de forma fugaz e suportável, sem comprometer o procedimento, pelo menos em crianças e adolescentes. Em adultos, essa sintomatologia deve ser controlada, sendo às vezes necessária uma analgesia

100. • A estrutura acrílica do aparelho deve respeitar as áreas nobres do palato, ou seja, a gengiva marginal livre, região das rugosidades palatinas e região distal do primeiro molar permanente • O disjuntor tipo Haas pode liberar forças de até 10kg, com uma média de de 4kg a 5kg • A sutura raramente se abre após os 18 anos. No entanto, a pressão exercida pelo disjuntor pode irradiar forças através da maxila, causando torque e tensões na mesma, a qual responde com aposição de osso na superfície externa da maxila, provocando uma resposta semelhante aos casos em que a sutura palatina tenha sido aberta

101. • De um modo geral, quanto mais velho o paciente, maior será o efeito ortodôntico, em detrimento do efeito ortopédico 1 • Depois da terceira volta completa do parafuso , os incisivos recebem o impacto da disjunção maxilar, caracterizando-se, a partir de então, uma relação direta entre a magnitutude do diastema aberto e a quantidade do efeito ortopédico induzido pela expansão. O fechamento do diastema interincisivo ocorre espontaneamente devido à memória das fibras transeptais elásticas se dando primeiramente ao nível coronário e, posteriormente, ao nível radicular

102. • O instrumento ideal de diagnóstico para registrar a disjunção da sutura palatina mediana é a radiografia oclusal total da maxila, na qual pode-se observar uma área triangular, radiolúcida, com a base maior voltada para a espinha nasal anterior, região onde a resistência óssea se faz menor • Em casos de expansões maxilares cirurgicamente assistidas, a ativação pode ser mais lenta (2/4 de ativação dia), pois a força aplicada é imediatamente liberada

103. • Os dois aspectos mais importantes da expansão rápida da maxila são uma ancoragem dentária consistente e um bom suporte palatino, ou seja, uma boa ancoragem dentomucossuportada (ou de ancoragem máxima)

104. Recursos de Descruzamento e Expansão Dentária

105. Mordidas Cruzadas = Anomalias Oclusais caracterizadas p/ inversão da oclusão no sentido vestíbulolingual Devem ser Diagnosticadas e Tratadas Precocemente Alta Incidência na Dentição Decídua Podem Produzir Graves Prejuízos para os Processos Normais de Crescimento e Desenvolvimento da Face e dos Arcos Dentários Ocorrem Tanto na Região Anterior quanto na Posterior Podem ser Unilaterais ou Bilaterais Quanto ao Número de Dentes Envolvidos, pode ser Unitária, em Grupo de Dentes ou Total

106. Diagnóstico 1. Exame clínico (exame da oclusão) 2. Modelos de estudo (para avaliação do espaço disponível para o descruzamento) 3. Radiografias: A.Telerradiografia lateral:- inclinação dos incisivos posição das bases ósseas B. Panorâmica em Oclusão C. Telerradiorafia Frontal:diâmetro transversal

107. Exame clínico da oclusão em RC: Interferência em Caninos = Deslocamento da Mandíbula para um lado e cruzamento do outro Avaliar LM LM Desviada + MC unilateral = Atresia Maxilar bilateral+Mordida de Topo+Instabilidade Oclusal+Deslocament Mandibular 2. Contato Prematuro num Canino (p.ex.)+Deslocamento Mandibular LM Sem Desvio = Atresia geralmente de um lado

108. Recursos para o Descruzamento de Mordida Aparelhos - Removíveis - Semi-fixos - Fixos

109. Removíveis: 1. Aparelhos Removíveis: A) com mola digital

110. B) com parafuso expansor

111. c) com plano inclinado

112. Semi-fixos: 1. Máscara de Tração Reversa

113. 2. Força Extrabucal (AEB)

114. Fixos: 1. Bandas c/ Gancho+Elástico

115. 2. Ganchos Colados+Elástico

116. 3. Aparlho Fixo A) Alça+Arco Expandido+Dobras de 2ª Ordem

117. 4. Quadrihélice

118. 5. Plano Inclinado Individual