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SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS




                    ORIENTAÇÕES SOBRE OS
           CASOS DE SÍNDROME GRIPAL
              E SÍNDROME RESPIRATÓRIA
               AGUDA GRAVE COM ÊNFASE
                                    EM INFLUENZA




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ORIENTAÇÕES sobre os CASOS DE
               SÍNDROME GRIPAL E SÍNDROME RESPIRATÓRIA
                 AGUDA GRAVE COM ÊNFASE EM INFLUENZA

        1. INTRODUÇÃO
        Esta nota técnica tem como objetivo orientar os serviços de
        vigilância epidemiológica, unidades assistenciais e a assistên-
        cia farmacêutica em relação aos casos de Síndrome Gripal
        (SG) e Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) com ênfase
        em influenza.

        2. DEFINIÇÕES
        2.1 DeFInição de caso de Síndrome Gripal (SG):
        Indivíduos maiores de seis meses de idade que apresentem
        febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de
        tosse ou dor de garganta e pelo menos um destes sintomas:
        cefaleia, mialgia ou artralgia.
        Crianças menores de seis meses de idade que apresentam fe-
        bre de início súbito, mesmo que referida, associada a sintomas
        respiratórios.

        2.2 DeFInição de caso de Síndrome Respiratória
            Aguda Grave (SRAG):
        Indivíduos de qualquer idade, com síndrome gripal e que
        apresentem dispneia.
        Indivíduos de qualquer idade que apresentem febre alta, mes-
        mo que referida, tosse e dispneia, acompanhadas de pelo me-
    2



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nos um destes sintomas: aumento da frequência respiratória e
        hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente.
        Em crianças, além dos itens acima, observar também: batimen-
        tos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação
        e inapetência. O quadro clínico pode ou não ser acompanhado
        das seguintes alterações laboratoriais e radiológicas:
            •	 Leucocitose, leucopenia ou neutrofilia;
            •	Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou
              difuso ou presença de área de condensação.

        3. NOTIFICAÇÃO
        1. Todos os casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave
           (SRAG): devem ser notificados no SINAN Influenza online.
        2. Óbitos por Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG): de-
           vem ser notificados no SINAN Influenza online.
        3. Surtos de Síndrome Gripal (SG) em comunidades fechadas:
           devem ser notificados de forma agregada no módulo de
           surto no SINAN Net, assinalando CID J06 no campo “Código
           de Agravo/Doença”.

        4. VACINAÇÃO
        A principal intervenção preventiva em saúde pública para in-
        fluenza é a vacinação.
        A campanha anual de vacinação, realizada entre os meses de
        abril e maio, contribui para a prevenção da gripe nos grupos
        imunizados, além de apresentar impacto de redução das inter-
        nações hospitalares, de mortalidade evitável e de gastos com
        medicamentos para tratamento de infecções secundárias.
                                                                              3



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Neste ano a vacina contemplou a influenza A/H1N1, a influen-
        za A/H3N2 e a influenza B.
        A vacinação permanece disponível para os seguintes grupos:
        1. HIV/aids;
        2. Transplantados de órgãos sólidos e medula óssea;
        3. Doadores de órgãos sólidos e medula óssea devidamente
           cadastrados nos programas de doação;
        4. Imunodeficiências congênitas;
        5. Imunodepressão devido a câncer ou imunossupressão
           terapêutica;
        6. Comunicantes domiciliares de imunodeprimidos;
        7. Cardiopatias crônicas;
        8. Pneumopatias crônicas;
        9. Asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas;
        10. Diabetes mellitus;
        11. Fibrose cística;
        12. Trissomias;
        13. Implante de cóclea;
        14. Doenças neurológicas crônicas incapacitantes;
        15. Usuários crônicos de ácido acetilsalicílico;
        16. Nefropatia crônica/síndrome nefrótica;
        17. Asma;
        18. Hepatopatias crônicas.
        Há também os seguintes grupos-alvo para vacinação contra
        influenza em 2012:
        19. Crianças de seis meses a menores de dois anos de idade;
        20. Trabalhadores de saúde;
        21. Gestantes;
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22. Indígenas;
        23. Idosos com 60 anos e mais.


                                 ATENÇÃO
           Pacientes desses grupos que ainda não foram vacinados
           devem procurar os postos de vacinação do seu município
               para receberem o esquema vacinal apropriado.



        5. TRATAMENTO
        5.1. INSTRUÇÕES PARA O USO DO OSELTAMIVIR EM SÍN-
        DROMES GRIPAIS E SRAG - 2012
        O medicamento antiviral oseltamivir (TAMIFLU®) deve ser
        utilizado, preferencialmente, até 48 horas depois da data de
        início dos sintomas, observando-se as recomendações do fa-
        bricante contidas na bula do medicamento conforme seu re-
        gistro na Anvisa, nas recomendações da OMS, na evidência
        científica relacionada ao uso racional do medicamento na gri-
        pe sazonal e nas evidências disponíveis até o momento.
        Como em toda prescrição terapêutica, deve-se atentar para
        as interações medicamentosas, as contraindicações formais e
        os efeitos colaterais.
        O antiviral está disponível para tratamento de casos suspeitos de
        SRAG e SG, não havendo necessidade de aguardar o diagnóstico
        laboratorial de influenza para iniciar o uso da medicação.O Mi-
        nistério da Saúde retirou o medicamento oseltamivir da “lista de
        substâncias sujeitas a controle especial”. Para receber o antivi-
        ral, o paciente deve apresentar prescrição médica, que pode ser
                                                                              5



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emitida tanto por profissionais da rede pública, como da rede
        privada.
        Todas as operações de dispensação do oseltamivir deverão ser
        registradas no SIGAF.

                          O passo a passo para realizar essa operação
                             está disponível em: http://bit.ly/PRijmH

        Todas as operações de transferência de estoque (distribuição)
        do oseltamivir deverão ser registradas no SIGAF.

                          O passo a passo para realizar esta operação
                             está disponível em: http://bit.ly/O5kbok


        Apresentação
        O oseltamivir (Tamiflu®) está disponível em cápsulas de 30 mg,
        45 mg e 75 mg. Se a suspensão pediátrica ou a solução oral não
        estiverem disponíveis na unidade de saúde, deve-se seguir as
        seguintes orientações:

        Diluição do fosfato de oseltamivir a partir da cápsula de
        75 mg.

        1. Administração de fosfato de oseltamivir 75 mg (Tamiflu®)
        para pacientes com dificuldade para engolir cápsula.
        Em uma colher de sopa, adicionar, aproximadamente 5 ml de
        líquido adocicado (para mascarar o sabor amargo). Abrir cuida-
        dosamente a cápsula de fosfato de oseltamivir 75 mg, adicionar
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o conteúdo ao líquido, misturar e administrar imediatamente o
        conteúdo total ao paciente.

        2. Preparo e administração da suspensão oral extemporânea
        (SOE) a partir do fosfato de oseltamivir 75 mg (Tamiflu®).
                •	 Segurar a cápsula de fosfato de oseltamivir 75 mg sobre
                   um copo de vidro limpo, abrir cuidadosamente a cápsula
                   e verter todo o conteúdo da cápsula no fundo do copo.
                •	 Adicionar 5 ml de água potável ao pó, utilizando serin-
                   ga graduada de 5 ml. Misturar com uma colher limpa por
                   dois minutos.
                •	A concentração da suspensão preparada a partir da cáp-
                   sula de Tamiflu 75 mg é de 15 mg/ml.
                •	Aspirar para a seringa a quantidade prescrita ao pacien-
                   te, conforme Tabela 1, a partir da prescrição médica.
                •	Não é necessário retirar qualquer pó branco não dissol-
                   vido, por ser excipiente inerte.

        Tabela 1 – Equivalência entre dose prescrita em miligramas
        (mg) e volume em mililitro (ml) da suspensão oral extempo-
        rânea (SOE), conforme peso corporal em quilogramas (kg).
                 Peso corporal      Dose prescrita   Volume (ml) da SOE

                      ≤ 15 kg           30 mg               2 ml

                  > 15 a 23 kg          45 mg               3 ml

                  ≥ 23 a 40 kg          60 mg               4 ml

                      ≥ 40 kg           75 mg               5 ml

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A dose recomendada para crianças menores de 1 ano varia
        com a idade:

                       Idade                       Dose                 Frequência

                    < 3 meses                      12 mg              duas vezes ao dia

                   3 - 5 meses                     20 mg              duas vezes ao dia

                  6 - 11 meses                     25 mg              duas vezes ao dia




                                    Tabela de dosagem por frequência diária

                Peso corporal                      Dose            Tratamento em 5 dias

                      ≤ 15 kg                      30 mg                   12/12h

                  > 15 a 23 kg                     45 mg                  12/12h

                  ≥ 23 a 40 kg                     60 mg                  12/12h

              ≥ 40 kg, adultos e                   75 mg                  12/12h
                  gestantes



                •	Considerar a possibilidade de utilização de dose do-
                  brada de oseltamivir (150 mg) de 12 em 12 horas nas
                  seguintes circunstâncias: insuficiência respiratória; neu-
                  tropenia; imuno supressão; obesidade w III, quimiote-
                  rapia, uso de corticosteroides.
                •	Na insuficiência renal, a dose deve ser ajustada ao cle-
                  arence:
                  - Cleareance de 10-30 ml/min = 75 mg de 24/24h;
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- Paciente em hemodiálise = 30 mg após hemodiálise;
        	           - Paciente em diálise peritoneal = 30 mg, 1 vez por semana.

        5.2 DEVEM SER TRATADOS IMEDIATAMENTE COM FOSTATO
        DE OSELTAMIVIR (Tamiflu®) OS DOENTES COM:

        1. Síndrome respiratória aguda grave (SRAG):
             •	 indivíduos de qualquer idade, com síndrome gripal e que
               	apresentem dispneia.

        2. Síndrome gripal e que:
             •	sejam gestantes em qualquer idade gestacional;
             •	tenham doença crônica, especialmente doença respi-
               ratória, cardiopatia, obesidade mórbida, diabetes des-
               compensado, síndrome de Down, imunodeficiência e
               imunodepressão;
             •	tenham 60 anos ou mais;
             •	sejam crianças com menos de dois anos;
             •	sejam indígenas.

        3. Síndrome gripal em locais com circulação do vírus influen-
        za A (H1N1) ou conforme indicação médica:
             •	 os doentes com síndrome gripal, mesmo sem fatores
               de risco, devem ser tratados conforme indicação clínica.




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ATENÇÃO !
            •	 Deve-se iniciar o tratamento imediatamente na suspei-
              ta clínica, sem necessidade de exame laboratorial e sem
              aguardar sinais de agravamento.

            •	 Monitorar o doente e, diante de sinais de agravamento,
              encaminhar à hospitalização.

            •	 Considere o uso de antibiótico para todo caso de sín-
              drome respiratória aguda grave (SRAG).



                      GRUPOS DE RISCO           FATORES DE RISCO
           Imunodepressão                 Idade: menor ou igual a 2 anos ou
                                          maior ou igual a 60 anos
           Doenças hematológicas
                                          Gestação: independentemente da
           Pneumopatias
                                          idade gestacional
           Cardiopatias
                                          Puérperas: até duas semanas após
           Hepatopatias                   o parto (incluindo as que tiveram
           Nefropatias                    aborto ou perda fetal)

           Diabetes mellitus              Nutrizes

           Obesidade
           Doenças neurológicas
           Indígenas: aldeados




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Tratamento específico com oseltamivir:
                •	Qualquer paciente com quadro clínico suspeito de gripe
                  	(influenza) pode receber tratamento específico, caso
                  haja indicação médica.
                •	Pacientes que pertençam aos grupos de risco citados
                  anteriormente ou que sejam portadores de síndrome
                  respiratória aguda grave devem necessariamente ser
                  	tratados com o antiviral.
                •	O tratamento é mais eficaz quando iniciado até 48 ho-
                  ras após o início dos sintomas;
                •	O tratamento específico deve ser realizado indepen-
                  dentemente da situação vacinal do paciente e indepen-
                  dentemente da confirmação laboratorial.
                •	A duração do tratamento é de 5 (cinco) dias.
                •	A dose recomendada para adultos é de 75 mg, duas ve-
                  zes ao dia.


                                      ATENÇÃO!
                Deve-se avaliar início de antibioticoterapia associada
               ao tratamento com antiviral, devido à possibilidade de
                 ocorrência de infecções bacterianas secundárias.



                                          ATENÇÃO!
                          A distribuição desse medicamento não está
                           vinculada à notificação de casos no Sinan.

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5.3 INDICAÇÃO DO USO DE ANTIBIÓTICOS
                •	Pacientes internados.
                •	Pacientes com infiltrado/consolidação na radiografia de
                  tórax.
                •	Pacientes ambulatoriais: antibióticos devem ser prescri-
                  tos para todos os casos com critério clínico e/ou radio-
                  lógico de pneumonia.

        5.4 LOCAIS DE DISPENSAÇÃO DO OSELTAMIVIR
        Todo município do estado de Minas Gerais deve dispor de es-
        toque de oseltamivir para dispensação durante 24 horas por
        dia, nos sete dias da semana. É de responsabilidade do Estado
        fornecer o medicamento às Gerências e Superintendências
        Regionais de Saúde. Consequentemente, é responsabilidade
        das Superintendências e Gerências Regionais de Saúde man-
        ter estoque do medicamento para abastecimento dos muni-
        cípios.
        É da responsabilidade das Secretarias Municipais de Saúde li-
        berar, para a população do seu município, uma listagem dos
        locais de dispensação do oseltamivir durante os dias da se-
        mana e nos finais de semana, indicando também o horário de
        atendimento.
        As informações sobre locais e horários de atendimento devem
        ser também enviadas ao nível central do estado para divulga-
        ção no site oficial do estado e em outros meios de comunica-
        ção necessários.
        É de responsabilidade dos municípios atualizarem mudanças
        que porventura ocorram quanto aos locais de dispensação do
        medicamento e informar imediatamente o nível central.
   12



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6. QUIMIOPROFILAXIA:
        A quimioprofilaxia está indicada apenas para as seguintes si-
        tuações:
            •	Profissionais de laboratório, independentemente do es-
              tado vacinal, que tenham manipulado amostras clínicas
              que contenham o vírus influenza sem o uso de equipa-
              mento de proteção individual (EPI) ou que o tenha utili-
              zado de maneira inadequada.
            •	Trabalhadores de saúde, independentemente do es-
              tado vacinal, que estiveram envolvidos na realização
              de procedimentos invasivos (geradores de aerossóis)
              ou manipulação de secreções de um caso suspei-
              to ou confirmado de influenza e que não utilizaram
              equipamento de proteção individual (EPI) ou que o uti-
              lizaram de maneira incorreta.

        7. EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI)
        PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE:
        •	 Máscara cirúrgica descartável: no atendimento a pacientes
           suspeitos.
        •	 Máscara de proteção respiratória (respirador particulado ou
           N95): caso haja procedimento causador de aerossol, como
           aspiração de secreções respiratórias, broncoscopia e/ou entu-
           bação endotraqueal de pacientes suspeitos ou confirmados.
        •	 Luvas descartáveis: utilizadas quando houver risco de con-
           tato das mãos do profissional com sangue, fluidos corpo-
           rais, secreções, excreções, mucosas, pele não íntegra e ar-
           tigos ou equipamentos contaminados.
                                                                              13



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Atenção!
                 O uso de luvas não substitui a higienização das mãos.


                •	Protetor ocular ou protetor de face: devem ser utiliza-
                  dos quando houver risco de exposição do profissional
                  a respingo de sangue, secreções corporais e excreções.
                •	Gorro descartável: deve ser utilizado pelo profissional de
                  saúde apenas em situações de risco de geração de aerossol.

        8. MEDIDAS PREVENTIVAS
           •	Frequente higienização das mãos;
           •	Utilizar lenço descartável para higiene nasal;
           •	Cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir;
           •	Higienizar as mãos após tossir ou espirrar;
           •	Evitar tocar superfícies com luvas ou outro EPI contami-
             nado.

        9. COLETA DE AMOSTRA LABORATORIAL:
        9.1 INDICAÇÕES DE COLETA DE MATERIAL PARA CONFIRMA-
        ÇÃO DIAGNÓSTICA
        Coletar amostras (secreção nasofaringeana) em casos de
        SRAG hospitalizados e casos referentes aos surtos por SG em
        comunidades restritas, de acordo com indicação da vigilância
        epidemiológica local. Indica-se também coleta de amostras
        para diagnóstico post mortem para os casos de SRAG sem o
        diagnóstico etiológico prévio e em locais onde for possível.
        As amostras devem ser coletadas preferencialmente até o 3º
   14



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dia do início dos sintomas. Eventualmente, esse período pode-
        rá ser ampliado para até, no máximo, 7 dias após o início dos
        sintomas e 24 horas após o início da administração do antiviral.

        9.2 TÉCNICA PARA COLETA
            •	Utilizar preferenciamente a técnica de aspirado de naso-
              faringe com frasco coletor de secreção.
            •	Na impossibilidade de utilizar a técnica de aspirado de
              nasofaringe, como alternativa poderá ser utilizada a téc-
              nica de swab combinado de nasofaringe e orofaringe, ex-
              clusivamente com swab de rayon.

        9.3 ACONDICIONAMENTO, TRANSPORTE E ENVIO DAS AMOS-
        TRAS PARA DIAGNÓSTICO
            •	As unidades coletoras deverão encaminhar as amostras
              à Fundação Ezequiel Dias (FUNED), acompanhadas da Fi-
              cha de Notificação, devidamente preenchida, no máximo
              24 horas após a coleta.
            •	As amostras deverão ser colocadas em caixas térmicas
              de paredes rígidas, com gelo reciclável que mantenha
              temperatura adequada de refrigeração (2°C a 8ºC) até a
              chegada à FUNED.




                                                                              15



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O MEDICAMENTO PARA A GRIPE É FORNECIDO GRATUITAMENTE PELO SUS




                             EM CASO DE DÚVIDA LIGUE 155 OU ACESSE
                                     gripe.saude.mg.gov.br




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  • 1. SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS ORIENTAÇÕES SOBRE OS CASOS DE SÍNDROME GRIPAL E SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE COM ÊNFASE EM INFLUENZA Cartilhagripe0208_waldenia.indd 1 02/08/2012 14:55:39
  • 2. ORIENTAÇÕES sobre os CASOS DE SÍNDROME GRIPAL E SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE COM ÊNFASE EM INFLUENZA 1. INTRODUÇÃO Esta nota técnica tem como objetivo orientar os serviços de vigilância epidemiológica, unidades assistenciais e a assistên- cia farmacêutica em relação aos casos de Síndrome Gripal (SG) e Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) com ênfase em influenza. 2. DEFINIÇÕES 2.1 DeFInição de caso de Síndrome Gripal (SG): Indivíduos maiores de seis meses de idade que apresentem febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um destes sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia. Crianças menores de seis meses de idade que apresentam fe- bre de início súbito, mesmo que referida, associada a sintomas respiratórios. 2.2 DeFInição de caso de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG): Indivíduos de qualquer idade, com síndrome gripal e que apresentem dispneia. Indivíduos de qualquer idade que apresentem febre alta, mes- mo que referida, tosse e dispneia, acompanhadas de pelo me- 2 Cartilhagripe0208_waldenia.indd 2 02/08/2012 14:55:39
  • 3. nos um destes sintomas: aumento da frequência respiratória e hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente. Em crianças, além dos itens acima, observar também: batimen- tos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência. O quadro clínico pode ou não ser acompanhado das seguintes alterações laboratoriais e radiológicas: • Leucocitose, leucopenia ou neutrofilia; • Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação. 3. NOTIFICAÇÃO 1. Todos os casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG): devem ser notificados no SINAN Influenza online. 2. Óbitos por Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG): de- vem ser notificados no SINAN Influenza online. 3. Surtos de Síndrome Gripal (SG) em comunidades fechadas: devem ser notificados de forma agregada no módulo de surto no SINAN Net, assinalando CID J06 no campo “Código de Agravo/Doença”. 4. VACINAÇÃO A principal intervenção preventiva em saúde pública para in- fluenza é a vacinação. A campanha anual de vacinação, realizada entre os meses de abril e maio, contribui para a prevenção da gripe nos grupos imunizados, além de apresentar impacto de redução das inter- nações hospitalares, de mortalidade evitável e de gastos com medicamentos para tratamento de infecções secundárias. 3 Cartilhagripe0208_waldenia.indd 3 02/08/2012 14:55:39
  • 4. Neste ano a vacina contemplou a influenza A/H1N1, a influen- za A/H3N2 e a influenza B. A vacinação permanece disponível para os seguintes grupos: 1. HIV/aids; 2. Transplantados de órgãos sólidos e medula óssea; 3. Doadores de órgãos sólidos e medula óssea devidamente cadastrados nos programas de doação; 4. Imunodeficiências congênitas; 5. Imunodepressão devido a câncer ou imunossupressão terapêutica; 6. Comunicantes domiciliares de imunodeprimidos; 7. Cardiopatias crônicas; 8. Pneumopatias crônicas; 9. Asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas; 10. Diabetes mellitus; 11. Fibrose cística; 12. Trissomias; 13. Implante de cóclea; 14. Doenças neurológicas crônicas incapacitantes; 15. Usuários crônicos de ácido acetilsalicílico; 16. Nefropatia crônica/síndrome nefrótica; 17. Asma; 18. Hepatopatias crônicas. Há também os seguintes grupos-alvo para vacinação contra influenza em 2012: 19. Crianças de seis meses a menores de dois anos de idade; 20. Trabalhadores de saúde; 21. Gestantes; 4 Cartilhagripe0208_waldenia.indd 4 02/08/2012 14:55:39
  • 5. 22. Indígenas; 23. Idosos com 60 anos e mais. ATENÇÃO Pacientes desses grupos que ainda não foram vacinados devem procurar os postos de vacinação do seu município para receberem o esquema vacinal apropriado. 5. TRATAMENTO 5.1. INSTRUÇÕES PARA O USO DO OSELTAMIVIR EM SÍN- DROMES GRIPAIS E SRAG - 2012 O medicamento antiviral oseltamivir (TAMIFLU®) deve ser utilizado, preferencialmente, até 48 horas depois da data de início dos sintomas, observando-se as recomendações do fa- bricante contidas na bula do medicamento conforme seu re- gistro na Anvisa, nas recomendações da OMS, na evidência científica relacionada ao uso racional do medicamento na gri- pe sazonal e nas evidências disponíveis até o momento. Como em toda prescrição terapêutica, deve-se atentar para as interações medicamentosas, as contraindicações formais e os efeitos colaterais. O antiviral está disponível para tratamento de casos suspeitos de SRAG e SG, não havendo necessidade de aguardar o diagnóstico laboratorial de influenza para iniciar o uso da medicação.O Mi- nistério da Saúde retirou o medicamento oseltamivir da “lista de substâncias sujeitas a controle especial”. Para receber o antivi- ral, o paciente deve apresentar prescrição médica, que pode ser 5 Cartilhagripe0208_waldenia.indd 5 02/08/2012 14:55:40
  • 6. emitida tanto por profissionais da rede pública, como da rede privada. Todas as operações de dispensação do oseltamivir deverão ser registradas no SIGAF. O passo a passo para realizar essa operação está disponível em: http://bit.ly/PRijmH Todas as operações de transferência de estoque (distribuição) do oseltamivir deverão ser registradas no SIGAF. O passo a passo para realizar esta operação está disponível em: http://bit.ly/O5kbok Apresentação O oseltamivir (Tamiflu®) está disponível em cápsulas de 30 mg, 45 mg e 75 mg. Se a suspensão pediátrica ou a solução oral não estiverem disponíveis na unidade de saúde, deve-se seguir as seguintes orientações: Diluição do fosfato de oseltamivir a partir da cápsula de 75 mg. 1. Administração de fosfato de oseltamivir 75 mg (Tamiflu®) para pacientes com dificuldade para engolir cápsula. Em uma colher de sopa, adicionar, aproximadamente 5 ml de líquido adocicado (para mascarar o sabor amargo). Abrir cuida- dosamente a cápsula de fosfato de oseltamivir 75 mg, adicionar 6 Cartilhagripe0208_waldenia.indd 6 02/08/2012 14:55:40
  • 7. o conteúdo ao líquido, misturar e administrar imediatamente o conteúdo total ao paciente. 2. Preparo e administração da suspensão oral extemporânea (SOE) a partir do fosfato de oseltamivir 75 mg (Tamiflu®). • Segurar a cápsula de fosfato de oseltamivir 75 mg sobre um copo de vidro limpo, abrir cuidadosamente a cápsula e verter todo o conteúdo da cápsula no fundo do copo. • Adicionar 5 ml de água potável ao pó, utilizando serin- ga graduada de 5 ml. Misturar com uma colher limpa por dois minutos. • A concentração da suspensão preparada a partir da cáp- sula de Tamiflu 75 mg é de 15 mg/ml. • Aspirar para a seringa a quantidade prescrita ao pacien- te, conforme Tabela 1, a partir da prescrição médica. • Não é necessário retirar qualquer pó branco não dissol- vido, por ser excipiente inerte. Tabela 1 – Equivalência entre dose prescrita em miligramas (mg) e volume em mililitro (ml) da suspensão oral extempo- rânea (SOE), conforme peso corporal em quilogramas (kg). Peso corporal Dose prescrita Volume (ml) da SOE ≤ 15 kg 30 mg 2 ml > 15 a 23 kg 45 mg 3 ml ≥ 23 a 40 kg 60 mg 4 ml ≥ 40 kg 75 mg 5 ml 7 Cartilhagripe0208_waldenia.indd 7 02/08/2012 14:55:40
  • 8. A dose recomendada para crianças menores de 1 ano varia com a idade: Idade Dose Frequência < 3 meses 12 mg duas vezes ao dia 3 - 5 meses 20 mg duas vezes ao dia 6 - 11 meses 25 mg duas vezes ao dia Tabela de dosagem por frequência diária Peso corporal Dose Tratamento em 5 dias ≤ 15 kg 30 mg 12/12h > 15 a 23 kg 45 mg 12/12h ≥ 23 a 40 kg 60 mg 12/12h ≥ 40 kg, adultos e 75 mg 12/12h gestantes • Considerar a possibilidade de utilização de dose do- brada de oseltamivir (150 mg) de 12 em 12 horas nas seguintes circunstâncias: insuficiência respiratória; neu- tropenia; imuno supressão; obesidade w III, quimiote- rapia, uso de corticosteroides. • Na insuficiência renal, a dose deve ser ajustada ao cle- arence: - Cleareance de 10-30 ml/min = 75 mg de 24/24h; 8 Cartilhagripe0208_waldenia.indd 8 02/08/2012 14:55:40
  • 9. - Paciente em hemodiálise = 30 mg após hemodiálise; - Paciente em diálise peritoneal = 30 mg, 1 vez por semana. 5.2 DEVEM SER TRATADOS IMEDIATAMENTE COM FOSTATO DE OSELTAMIVIR (Tamiflu®) OS DOENTES COM: 1. Síndrome respiratória aguda grave (SRAG): • indivíduos de qualquer idade, com síndrome gripal e que apresentem dispneia. 2. Síndrome gripal e que: • sejam gestantes em qualquer idade gestacional; • tenham doença crônica, especialmente doença respi- ratória, cardiopatia, obesidade mórbida, diabetes des- compensado, síndrome de Down, imunodeficiência e imunodepressão; • tenham 60 anos ou mais; • sejam crianças com menos de dois anos; • sejam indígenas. 3. Síndrome gripal em locais com circulação do vírus influen- za A (H1N1) ou conforme indicação médica: • os doentes com síndrome gripal, mesmo sem fatores de risco, devem ser tratados conforme indicação clínica. 9 Cartilhagripe0208_waldenia.indd 9 02/08/2012 14:55:40
  • 10. ATENÇÃO ! • Deve-se iniciar o tratamento imediatamente na suspei- ta clínica, sem necessidade de exame laboratorial e sem aguardar sinais de agravamento. • Monitorar o doente e, diante de sinais de agravamento, encaminhar à hospitalização. • Considere o uso de antibiótico para todo caso de sín- drome respiratória aguda grave (SRAG). GRUPOS DE RISCO FATORES DE RISCO Imunodepressão Idade: menor ou igual a 2 anos ou maior ou igual a 60 anos Doenças hematológicas Gestação: independentemente da Pneumopatias idade gestacional Cardiopatias Puérperas: até duas semanas após Hepatopatias o parto (incluindo as que tiveram Nefropatias aborto ou perda fetal) Diabetes mellitus Nutrizes Obesidade Doenças neurológicas Indígenas: aldeados 10 Cartilhagripe0208_waldenia.indd 10 02/08/2012 14:55:40
  • 11. Tratamento específico com oseltamivir: • Qualquer paciente com quadro clínico suspeito de gripe (influenza) pode receber tratamento específico, caso haja indicação médica. • Pacientes que pertençam aos grupos de risco citados anteriormente ou que sejam portadores de síndrome respiratória aguda grave devem necessariamente ser tratados com o antiviral. • O tratamento é mais eficaz quando iniciado até 48 ho- ras após o início dos sintomas; • O tratamento específico deve ser realizado indepen- dentemente da situação vacinal do paciente e indepen- dentemente da confirmação laboratorial. • A duração do tratamento é de 5 (cinco) dias. • A dose recomendada para adultos é de 75 mg, duas ve- zes ao dia. ATENÇÃO! Deve-se avaliar início de antibioticoterapia associada ao tratamento com antiviral, devido à possibilidade de ocorrência de infecções bacterianas secundárias. ATENÇÃO! A distribuição desse medicamento não está vinculada à notificação de casos no Sinan. 11 Cartilhagripe0208_waldenia.indd 11 02/08/2012 14:55:40
  • 12. 5.3 INDICAÇÃO DO USO DE ANTIBIÓTICOS • Pacientes internados. • Pacientes com infiltrado/consolidação na radiografia de tórax. • Pacientes ambulatoriais: antibióticos devem ser prescri- tos para todos os casos com critério clínico e/ou radio- lógico de pneumonia. 5.4 LOCAIS DE DISPENSAÇÃO DO OSELTAMIVIR Todo município do estado de Minas Gerais deve dispor de es- toque de oseltamivir para dispensação durante 24 horas por dia, nos sete dias da semana. É de responsabilidade do Estado fornecer o medicamento às Gerências e Superintendências Regionais de Saúde. Consequentemente, é responsabilidade das Superintendências e Gerências Regionais de Saúde man- ter estoque do medicamento para abastecimento dos muni- cípios. É da responsabilidade das Secretarias Municipais de Saúde li- berar, para a população do seu município, uma listagem dos locais de dispensação do oseltamivir durante os dias da se- mana e nos finais de semana, indicando também o horário de atendimento. As informações sobre locais e horários de atendimento devem ser também enviadas ao nível central do estado para divulga- ção no site oficial do estado e em outros meios de comunica- ção necessários. É de responsabilidade dos municípios atualizarem mudanças que porventura ocorram quanto aos locais de dispensação do medicamento e informar imediatamente o nível central. 12 Cartilhagripe0208_waldenia.indd 12 02/08/2012 14:55:40
  • 13. 6. QUIMIOPROFILAXIA: A quimioprofilaxia está indicada apenas para as seguintes si- tuações: • Profissionais de laboratório, independentemente do es- tado vacinal, que tenham manipulado amostras clínicas que contenham o vírus influenza sem o uso de equipa- mento de proteção individual (EPI) ou que o tenha utili- zado de maneira inadequada. • Trabalhadores de saúde, independentemente do es- tado vacinal, que estiveram envolvidos na realização de procedimentos invasivos (geradores de aerossóis) ou manipulação de secreções de um caso suspei- to ou confirmado de influenza e que não utilizaram equipamento de proteção individual (EPI) ou que o uti- lizaram de maneira incorreta. 7. EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI) PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE: • Máscara cirúrgica descartável: no atendimento a pacientes suspeitos. • Máscara de proteção respiratória (respirador particulado ou N95): caso haja procedimento causador de aerossol, como aspiração de secreções respiratórias, broncoscopia e/ou entu- bação endotraqueal de pacientes suspeitos ou confirmados. • Luvas descartáveis: utilizadas quando houver risco de con- tato das mãos do profissional com sangue, fluidos corpo- rais, secreções, excreções, mucosas, pele não íntegra e ar- tigos ou equipamentos contaminados. 13 Cartilhagripe0208_waldenia.indd 13 02/08/2012 14:55:40
  • 14. Atenção! O uso de luvas não substitui a higienização das mãos. • Protetor ocular ou protetor de face: devem ser utiliza- dos quando houver risco de exposição do profissional a respingo de sangue, secreções corporais e excreções. • Gorro descartável: deve ser utilizado pelo profissional de saúde apenas em situações de risco de geração de aerossol. 8. MEDIDAS PREVENTIVAS • Frequente higienização das mãos; • Utilizar lenço descartável para higiene nasal; • Cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir; • Higienizar as mãos após tossir ou espirrar; • Evitar tocar superfícies com luvas ou outro EPI contami- nado. 9. COLETA DE AMOSTRA LABORATORIAL: 9.1 INDICAÇÕES DE COLETA DE MATERIAL PARA CONFIRMA- ÇÃO DIAGNÓSTICA Coletar amostras (secreção nasofaringeana) em casos de SRAG hospitalizados e casos referentes aos surtos por SG em comunidades restritas, de acordo com indicação da vigilância epidemiológica local. Indica-se também coleta de amostras para diagnóstico post mortem para os casos de SRAG sem o diagnóstico etiológico prévio e em locais onde for possível. As amostras devem ser coletadas preferencialmente até o 3º 14 Cartilhagripe0208_waldenia.indd 14 02/08/2012 14:55:40
  • 15. dia do início dos sintomas. Eventualmente, esse período pode- rá ser ampliado para até, no máximo, 7 dias após o início dos sintomas e 24 horas após o início da administração do antiviral. 9.2 TÉCNICA PARA COLETA • Utilizar preferenciamente a técnica de aspirado de naso- faringe com frasco coletor de secreção. • Na impossibilidade de utilizar a técnica de aspirado de nasofaringe, como alternativa poderá ser utilizada a téc- nica de swab combinado de nasofaringe e orofaringe, ex- clusivamente com swab de rayon. 9.3 ACONDICIONAMENTO, TRANSPORTE E ENVIO DAS AMOS- TRAS PARA DIAGNÓSTICO • As unidades coletoras deverão encaminhar as amostras à Fundação Ezequiel Dias (FUNED), acompanhadas da Fi- cha de Notificação, devidamente preenchida, no máximo 24 horas após a coleta. • As amostras deverão ser colocadas em caixas térmicas de paredes rígidas, com gelo reciclável que mantenha temperatura adequada de refrigeração (2°C a 8ºC) até a chegada à FUNED. 15 Cartilhagripe0208_waldenia.indd 15 02/08/2012 14:55:40
  • 16. O MEDICAMENTO PARA A GRIPE É FORNECIDO GRATUITAMENTE PELO SUS EM CASO DE DÚVIDA LIGUE 155 OU ACESSE gripe.saude.mg.gov.br Cartilhagripe0208_waldenia.indd 16 02/08/2012 14:55:40