Aula Doppler Carótidas e Vertebrais.pdf

DOPPLER DE
CARÓTIDAS E
VERTEBRAIS
DR. CARLOS STÉFANO – BELO HORIZONTE MG
(31)98799-0405

DOPPLER DE
CARÓTIDAS E
VERTEBRAIS
bases para o exame
Dr. Carlos Stéfano Hoffmann Britto @drcarlosstefano stefanobritto@hotmail.com (31) 98799-0405

Doppler de Carótidas - Introdução
➢ Importância do método;
➢ Indicações;
➢ Anatomia;
➢ Técnica ecográfica;
➢ Espessura médio-intimal;
➢ Placas ateroscleróticas;
➢ Quantificação das estenoses;
➢ Protocolo
4
bases para o exame

Doppler de Carótidas – Doença Carotídea
➢ Aterosclerose estenosante: 90% das alterações carotídeas!
➢ Tortuosidades (Kinkings), aneurismas, fibrodisplasias, arterites
(Takayasu, células gigantes), dissecção: 10% restantes.
5
Tratado de ultrassononagrafia III - SBUS
bases para o exame

Doppler de Carótidas - Introdução
➢ AVC: 700.000 novos casos/ano EUA. 200.000 mortes
➢ Principal causa de déficit permanente.
➢ Custo anual: 51 bilhões de dólares.
➢ AIT: emergência médica. Tratado a tempo, previne
AVC (10% evolui para AVC)
➢ US com Doppler: rápido, portátil, não invasivo,
amplamente disponivel, reprodutível
➢ Método ideal para triagem
6
bases para o exame

Doppler de Carótidas - Indicações
➢ Sintomas de AVC ou AIT
➢ Sopro carotídeo
➢ Suspeita de estenose a partir de outros exames
➢ Triagem
➢ Paciente com alto risco de doença aterosclerótica
➢ Diabetes melitus, obesidade, tabagismo, HAS,
dislipidemias, idade avançada
➢ Doença aterosclerótica em outros locais, como
insuficiência coronariana ou vascular periférica
(doença sistêmica).
7
bases para o exame

bases para o exame

Doppler de Carótidas - Importância
➢ Seleção de pacientes para endarterectomia
carotídea
➢ A cirurgia é beneféfica? Ou tratamento clínico?
➢ Estenose < 50%: tratamento clínico
➢ Estenose 50 a 69%: cirurgia ligeiramente melhor
➢ Estenose > ou = 70%: cirurgia
➢ ECA x Stents
9
bases para o exame

10
ARCO AÓRTICO
TRONCO BRAQUIOCEFÁLICO
ARTÉRIA SUBCLÁVIA
ARTÉRIA VERTEBRAL
ARTÉRIA CARÓTIDA COMUM
ARTÉRIA CARÓTIDA INTERNA
ARTÉRIA CARÓTIDA EXTERNA
DIREITO ESQUERDO
Do arco aórtico, origina-se
o tronco braquiocefálico,
a artéria carótida comum
esquerda e a artéria
subclávia esquerda.
Portanto, do lado direito a
artéria carótida comum e
a subclávia, tem origem
comum no tronco
braquicefalico, que
origina-se no arco aórtico
Ambas artérias vertebrais
tem origem nas subclávias.
bases para o exame - Anatomia

1. As Artérias Vertebrais se fundem e
formam a Artéria Basilar.
2. As Artérias Carótidas Internas não
apresentam ramos cervicais, sendo o seu
primeiro ramo a artéria oftálmica.
3. As Artérias Carótidas Externas irrigam
face e região cervical. O fluxo tem
resistência mais alta. Seu primeiro ramo é
a artéria tireoidea superior.
4. O Polígono De Willis é responsável pela
circulação colateral cerebral.

Bifurcação Carotídea
➢ O nível da bifurcação carotídea varia
➢ Habitualmente, está abaixo do ângulo da
mandíbula. Se estiver localizado acima deste
nível, devemos utilizar o transdutor convexo!
➢ 65% a nível de c3-c4.
12

Doppler de Carótidas - Variações Anatômicas
1. Tipo A: mais comum.
2. Tipo B: artéria carótida comum esquerda
surge da artéria tronco braquiocefálico,
assim como a artéria subclávia direita e
artéria carótida comum direita.
3. Tipo C: surgimento da artéria carótida
comum esquerda junto à origem da artéria
tronco braquiocefálico.
4. Tipo D: há ausência da tronco
braquiocefálico em que os quatros ramos –
artérias subclávia direita e esquerda e
artérias carótida comum direita e esquerda
- surgem diretamente do arco aórtico.
5. Tipo E: existem dois troncos
braquiocefálicos, ou seja, as artérias
subclávia esquerda e carótida comum
esquerda se origina originam da
ramificação da segunda artéria tronco
braquiocefálico.
13
Tipos e índices de variações anatômicas encontradas no Laboratório de Anatomia Humana
da Universidade de Rio Verde – FESURV (tipo A 78,9%; B 10,5%; C 5,3% e D 5,3%).

Bulbo Carotídeo
14
 Localizações possíveis do bulbo
carotídeo:
1. Porção proximal do ramo interno;
2. Quase exclusivo do ramo interno;
3. Envolvendo a bifurcação e o
ramo interno;
4. Envolvendo a bifurcação e
ambos os ramos interno e externo;
5. Envolvendo a bifurcação e o
ramo externo.

15
Bulbo Carotídeo
Envolvendo a bifurcação e ambos os ramos interno e externo;

Anatomia
ecográfica do
Sistema carotídeo,
vertebral e subclávia

bases para o exame – Anatomia ecográfica

Origem artéria vertebral

Origem ACC e Subclávia Esquerdas com Collor
Doppler

Bifurcação carotídea

23

bases para o exame – Anatomia ecográfica – bifurcação carotídea

25
Artéria vertebral

26
Artéria vertebral
V1: desde origem até entrada no
forame do processo transverso da
sexta vertebra cervical (C6).
V2: desde processo transverso de
C6 até C2.
V3: desde saída de vertebral no
atlas até entrada no canal espinhal.
V4: segmento intracraniano

“ Vinde a Mim todos vós que compreendendo as
limitações dos templos de pedra, pretendeis entrar
no “Reino sem fronteiras do nosso Pai ”.
Jesus

Doppler de Carótidas - rotina
Passos básicos para o exame
➢ Posicionamento do paciente
➢ Posicionamento do
examinador
➢ Sonda linear x convexa
➢ Escala de cinza
➢ Doppler colorido
➢ Doppler pulsado
➢ Power Doppler (opcional)
➢ Biotipo do paciente
➢ Transdutor de 5 a 12 Mhz
➢ Transdutor de 3 a 7Mhz
➢ Estenoses críticas: otimizar
para fluxo lento!!!!!!
28
1. Transdutor
microconvexo,
quando disponível,
pode facilitar o
estudo!
2. Imagem trapezoidal

Passos básicos para o exame
29
1. Corte no plano transversal do pescoço, ao
nível da tireoide para localizar a artéria
carótida comum.
2. Varrer caudalmente buscando a origem da
ACC e cranialmente até a bifurcação
3. Corte longitudinal no modo B para confirmar
espessamentos parietais e placas.
4. A seguir, utilizar Doppler colorido para
identificar áreas de fluxo anormal e doenças.
5. Identificação de artérias carótidas externa e
interna.
6. Doppler espectral
a) Em vasos normais, fazer leituras das artérias
carótidas comum, interna e externa
b) Em vasos anormais, fazer leituras dos segmentos
doentes além das leituras-padrão das carótidas
comum, interna e externa
7. Examinar as artérias vertebrais

30

Artéria carótida comum
Padrão de fluxo: baixa
resistência (entre a interna e a
externa).
Bifurca em interna e externa
Na oclusão da interna
apresenta alta resistência.
31

Artéria carótida interna
resistência.
Não apresenta ramos cervicais.
Mais calibrosa que a externa.
Apresenta dilatação na
origem (bulbo).
32
Doppler de Carótidas – rotina – anatomia ecográfica

Artéria carótida externa
33
Padrão de fluxo: ¨alta¨
resistência.
Apresenta ramos cervicais
Menos calibrosa que a
interna.
Manobra de percussão
da artéria temporal
superficial positiva

Artéria carótida externa
34

Artéria Vertebral
resistência. Apresenta ramos
cervicais
Calibre 2 a 4 mm.Pode ter
hipoplasia. Pode ter oclusão
completa ou segmentar
35

36
 Ângulo menor que
60º
 Volume amostra: 2
a 3 mm
 Escala de
velocidade
ajustada, para
Doppler colorido e
para Doppler
espectral

Doppler de Carótidas Registro mínimo
37

Steer
38
Doppler de Carótidas – rotina – técnica ecográfica

Steer
39
Doppler de Carótidas – rotina – técnica ecográfica

Como diferenciar carótida interna da externa
➢ Padrão de fluxo: baixa resistência (Irriga
território cerebral).
➢ Não apresenta ramos cervicais.
➢ Mais calibrosa que a externa.
➢ Posição posterior.
➢ Apresenta dilatação na origem (bulbo)
➢ “Alta” resistência (Irriga face, região cervical e
couro cabeludo).
➢ Apresenta ramos cervicais.
➢ Menos calibrosa que a interna.
➢ Posição anterior.
➢ Percussão da artéria temporal superficial positivo!
40

“Vem a mim alma que luta.Vem ser parte da
bondade.Sê o pavio que nunca se extingue;
serei a chama da eterna felicidade”. Jesus
Parêntese para explicar fluxo de alta e baixa resistência!!!!

Onda de fluxo e pressão
(alta resistência)
Arteríolas contraídas (ex. músculo em repouso): amplitude das ondas
refletidas é alto = fluxo reverso.
Artéria femoral
Doppler de Carótidas

(baixa resistência)
Hiperemia reativa ou exercício = amplitude baixa
= perde o componente reverso.
Fluxo pós estenótico
Erisipela
Oclusão proximal

(baixa resistência)
Fluxo pós estenótico
Oclusão proximal
Erisipela
Fluxo trifásico normal
Artéria femoral
Artéria arqueda (intrarenal)
Baixa resistência
Fluxo monofásico normal

Fluxo de alta e baixa resistência
Alta/moderada resistência Baixa resistência

“ A fraternidade é o calor de Deus que passa pelo
coração do homem com destino à humanidade
inteira”.
Jesus
Fecha parêntese!!!!!!

Lado esquerdo Lado direito
Artéria carótida comum Artéria carótida comum

Dissecção e oclusão da artéria carótida interna
Doppler de Carótidas – caso clínico

Parte 2
carótidas e
vertebrais
DR.CARLOS STÉFANO HOFFMANN BRITTO
BELO HORIZONTE MG
50

Avaliação do complexo mio-intimal
Definição de espessura médio-
intimal:
Distância entre as interfaces
lúmen-íntima e média-adventícia
A imagem do vaso deve estar
paralela a pele.
NÃO OBLÍQUO!!! (bom para o
Doppler)
Não incluir a adventícia – faixa hiperecogênica – na medida
O espessamento do complexo médio-intimal está relacionado ao
maior risco eventos isquêmicos agudos coronarianos e AVC!

Avaliação do complexo mio-intimal
Local da medida:
Artéria carótida comum na
parede posterior a 1,0 cm da
bifurcação
Valores normais: até 0,9 mm. Entretanto, existem tabelas
Acima de 1,0 mm está espessado.
Acima de 1,5 mm= placa aterosclerótica.
1,0 cm da bifurcação
Doppler de Carótidas - Avaliação do complexo mio-intimal

Espessamento EMI
Espessado Normal
a medida manual
ponto a ponto pode
ser realizada, se não
há disponibilidade
da automática.
Devem ser
realizadas no mínimo
cinco medidas de
cada lado para se
obter um valor
médio (EMI média).

54
Uma vez obtidos os dois valores médios da EMI de
cada lado, deve-se compará-los com a tabela, para
a obtenção do percentil equivalente
Tabela ELSA-Brasil42 (Tabela 1): utilizada para
indivíduos de ambos os sexos, na faixa etária entre
40 e 65 anos, de etnia branca, mulata ou negra.

55
Tabela CAPS35 (Tabela 2): utilizada para indivíduos de ambos os sexos, na faixa etária entre
25 e 45 anos. Não existe classificação por etnia.

56
Tabela MESA59 (Tabela 3): utilizada para indivíduos de ambos
os sexos, na faixa etária entre 65 e 84 anos, de etnia branca,
negra, chinesa ou hispânica.

“ O buscai e achareis não é um conselho
carinhoso mas uma lei de causa e efeito”
Jesus

Espessamento / placa

Avaliação das placas
1. O GRAU DE ESTENOSE SOMENTE PARECE NÃO SER SUFICIENTE PARA DETERMINAR O
RISCO DE EVENTO CEREBROVASCULAR
2. A MORFOLOGIA DA PLACA TEM UM PAPEL IMPORTANTE NA OCORRÊNCIA DE
EVENTOS CEREBROVASCULARES E PODE TAMBÉM SER UM IMPORTANTE PREDITOR DE
EVENTOS
59
Ultrasound Med Biol. 1990;16(4):349-54
JACC Cardiovasc Imaging. 2014; 7(10):1025-38.
Br Heart J. 1993;69(5):377-81.

Caracterização da placa
QUANTO A:
➢ Ecogenicidade
➢ Textura
➢ Superfície
➢ Localização
➢ Excêntrica, concêntrica
➢ Extensão da placa
60
Doppler de Carótidas – Avaliação das placas
Escolha da abordagem do tratamento
cirúrgico e endovascular
Estudos recentes com a
ultrassonografia tridimensional vêm
mostrando a importância de se
conhecer o volume total da placa,
bem como sua cinética de
crescimento longitudinal e radial

61

Caracterização da placa
QUANTO A:
➢ Ecogenicidade :
➢ Textura
➢ Superfície:
COMO DESCREVER:
➢ Hipoecogênica:
➢ adiposa;
➢ fibroadiposa
➢ Hiperecogênica:
➢ fibrosa;
➢ calcificada
➢ Homogênea: lipídica
➢ Heterogênea: fibrose, calcifação
➢ Regular (lisa): menor risco
➢ Irregular: maior risco (evitar o termo
ulcerada!)
62
Componente móvel !!

Placa Bilateral
Placa Hipoecogênica e
homogênea - DIREITO
Placa Calcificada-
ESQUERDO
63

Placa heterogênea

Placa calcificada: sombra acústica
Modo B flow

Placa ulcerada
Concavidade de 2 mm de extensão por 2 mm de
profundidade; base bem definisa pelo modo B;
fluxo reverso dentro da concavidade (Collor)

Placa com componente móvel na ACC.
Paciente com AVC agudo
67

Classificação morfológica
das placas segundo a
classificação de Gray-
Weale, modificada por
Geroulakos, com
respectivas incidência e
eventos e exemplos de
placa ao ultrassom
68
Escala de risco de eventos neurológicos
associado ao tipo de placa (do menor para
o maior risco).

Tabela de classificação de
superfície e características
da placa aterosclerótica
69
Escala de risco de eventos neurológicos associado ao
tipo de placa (do menor para o maior risco).

70
Doppler de Carótidas –
Quantificação da Estenose

71
Doppler de Carótidas – quantificação da estenose – tabela do consenso

72
bases para o exame
Recomendação para a Quantificação pelo Ultrassom da Doença Aterosclerótica
das Artérias Carótidas e Vertebrais: Grupo de Trabalho do Departamento de
Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – DIC - SBC
Uma abordagem
multiparamétrica a
partir de dados
compilados da
literatura mundial.

VPS= 478 VDF= 207
73
Estenose Igual Ou Maior Que 70 % tabela
de consenso 2003
Doppler de Carótidas – Quantificação da estenose
Estenose Igual Ou Maior Que 90 % tabela DIC

74
Estenoses Carotídeas: medida do lúmen residual
Avaliação Multiplanos
Doppler de Carótidas – Quantificação da estenose - medida direta

MEDIDA DA LUZ RESIDUAL
75

Placas ateromatosas de carótidas
76
A- Luz regular e de fácil mensuração por haver
coincidência entre as medidas nos diversos eixos;
B- Luz irregular, com diferentes medidas nos diversos eixos.
DIREITA

77
Não há necessidade de realizar medidas anatômicas em
estenoses que diminuam menos de 20% do diâmetro do vaso
medir a interface sangue/parede ou sangue/placa e não incluir
a camada mediointimal

Estenose em torno de 80 a 90 % na angio-RM
Doppler de Carótidas – Quantificação da estenose – CASO CLÍNICO

Pós implantação de stent
caso anterior de Estenose
79
Doppler de Carótidas – Quantificação da estenose – CASO CLÍNICO

Protocolo de exame pós procedimentos
➢ c. Ocasionalmente, por dificuldades na anatomia do paciente, um ângulo menor que 45o pode
ser encontrado, e isso deverá ser informado no laudo.
➢ d. Pulsar as áreas de interesse para registrar as velocidades de pico e direção do fluxo.
Documentá-las nos seguintes segmentos:
➢ i. Carótida comum proximal, média e distal.
➢ ii. Carótida interna proximal, média e distal.
➢ iii. Carótida externa.
➢ iv. Artéria subclávia - se houver sinais de roubo pela subclávia ou diferença > 20 mmHg na pressão
arterial dos membros superiores.
➢ e. Na presença de doença, registros do Doppler espectral devem ser feitos proximal, distal e no
local da lesão.
➢ 5. No local da intervenção vascular (endarterectomia ou stent), documentar:
➢ a. Doppler espectral proximal, no local e distal ao local da intervenção.
➢ b. Medidas dos diâmetros do vaso e extensão, morfologia e disposição das placas ateromatosas.
➢ c. Todas as imagens adicionais necessárias a demonstrar anormalidades presentes.
Endarterectomia e stent carotídeo
80
Doppler de Carótidas – PÓS PROCEDIMENTOS

Imagens pós-endarterectomia
➢ Imagens pós-endarterectomia
carotídea. A- Linha de sutura; B-
Endarterectomia com colocação de
“patch”; C- Dilatação do vaso pelo
implante de “patch”.

82

Stent carotídeo
Riscos e complicações
 Déficits neurológicos,
 lesões nos vasos utilizados para a abordagem da estenose carotídea,
 Lesão da artéria no local da estenose e nas artérias distais,
 Mal posicionamento do stent,
 Mal funcionamento do stent por fratura ou reestenose ou má
expansão ou
 Formação de pseudoaneurisma e morte.
Doppler de Carótidas – PÓS PROCEDIMENTOS: stent

Re-estenose
 A reestenose intra-stent é a complicação mais frequente de longo prazo e ocorre
em cerca de 3% a 5% dos pacientes (apesar de na literatura a ocorrência variar
de 1% a 30%).
 Hiperplasia da neointima (3 meses a 2 anos)
 Aterosclerose (Após 2 anos)
 A reestenose é uma condição geralmente benigna que não requer
revascularização, exceto em:
1. Sintomas isquêmicos recorrentes ou
2. Progride para lesão pré-oclusiva (> 80%).
Aspecto da hiperplasia Ao ultrassom:
 Espessamento proliferativo concêntrico da parede do stent ou da carótida submetida
a EAC em direção ao lúmen, de aspecto ecolucente, habitualmente uniforme e com
superfície lisa, podendo ser segmentar ou multisegmentar .

HIPERPLASIA NEOINTIMAL
85
Tipo I (Focal na extremidade do stent) lesões ≤ 10 mm Tipo II (Focal intra-stent) lesões ≤ 10 mm
Tipo III (Difusa intra-stent): lesão >10 mm ) Tipo IV (Difusa proliferativa): extensão para margem
Tipo V (Oclusão): ausência de fluxo e luz residual intra-stent.

Valores velocimétricos para classificação das
estenoses após endarterectomia carotídea
% Estenose VPS VDF Razão de velocidade
> 30 155 41 1,64
> 50 213 60 2,25
> 70 274 80 3,35
86
VPS = velocidade de pico sistólica em cm/s; VDF = velocidade diastólica final em cm/s; Razão de
velocidade de pico sistólica na lesão e a velocidade de pico sistólica na carótida comum distal.
Arq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc. 2015 Abril; 28(nº especial):e1- e64

87
Locais onde avaliar e medir o stent após o implante.
Arq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc. 2015 Abril; 28(nº especial):e1- e64

“ Onde há sol a noite não se adentra. Onde
há paz a guerra não ganha espaço. Onde
há entendimento a incompreensão não se
dilata. A indústria do bem não admite
produtores do mal ”.
Jesus

Sonda Convexa 3,5 Mhz
KINKING
Doppler de Carótidas – kinking

Sonda Convexa 3,5 Mhz
KINKING ACC
Doppler de Carótidas – kinking

Artérias vertebrais
91
A investigação de envolvimento
aterosclerótico das artérias
vertebrais extracranianas através da
ultrassonografia com Doppler
colorido é indissociável do estudo
das carótidas
 Aproximadamente 25% dos acidentes isquêmicos
encefálicos envolvem a circulação posterior e a doença
ateromatosa corresponde a 20% dos casos
 Cloud GC, Markus HS. Diagnosis and management of vertebral artery
stenosis. QJM. 2003;96(1):27-54.

Artérias
vertebrais
BREVES CONSIDERAÇÕES
Doppler - vertebrais
 A posição do paciente é a mesma adotada para o
estudo das carótidas.
 O vaso é mais profundo e mais fino, com
velocidades menores que as carótidas:
1. Diminuir a frequência do transdutor;
2. Diminuir a escala de velocidade (PRF) de
cores e aumentar o ganho (aumentando-se a
sensibilidade de detecção do fluxo em cores).
3. Diminuir a escala de velocidade (PRF) do
Doppler espectral.

Artérias vertebrais
1. LOCALIZE A ARTÉRIA CARÓTIDA COMUM,
COM O MODO B.
2. NO PLANO LONGITUDINAL, USANDO O
MÚSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO COMO
JANELA ACÚSTICA.
3. INCLINE O TRANSDUTOR LATERALMENTE ATÉ
CHEGAR NOS PROCESSOS TRANSVERSOS DAS
VÉRTEBRAS.
4. LOCALIZE A ARTÉRIA VERTEBRAL ENTRE AS
SOMBRAS ACÚSTICAS PROVOCADAS PELOS
PROCESSOS TRANSVERSOS.
5. FAÇA UMA MEDIDA DO SEU DIÂMETRO AP NO
CORTE LONGITUDINAL (CASO NÃO SEJA
POSSÍVEL UMA MEDIDA CONFIÁVEL NESTE
MOMENTO, FAÇA DEPOIS, COM O MODO
COLORIDO)
6. VOLTE O TRANSDUTOR PARA A IMAGEM DA
ACC
7. AGORA, LIGUE O DOPPLER COLORIDO.
8. AJUSTE O TAMANHO DA CAIXA DE COR E USE
A ANGULAÇÃO NO SENTIDO DO FLUXO.

Artérias vertebrais – como localizar e avaliar
 Porção inicial (origem)
Artéria subclávia
Artéria vertebral
V0
V1
V2
incluir na rotina de
avaliação o estudo da
origem do vaso (sede
mais frequente das
estenoses)

96
Doppler – vertebrais - anatomia
V1 (origem): desde origem até
entrada no forame do processo
transverso da sexta vertebra cervical
(C6); pode ser tortuoso e representa o
local de maior incidência de doença
aterosclerótica.
V2 (segmento interapofisário): desde
processo transverso de C6 até C2.
V3 ( segmento cefálico): desde saída
de vertebral no atlas até entrada no
canal espinhal.
V4 (segmento intracraniano): desde
perfuração da dura máter (forame
magno) até artéria basilar. Ressalte-se
o ramo cerebelar posterior inferior
(ACPI), antes da fusão com vertebral
contralateral para formação da
basilar.

Artérias vertebrais: características normais:
 Diâmetro: 2 a 4 mm, mas é variável e na maioria dos casos (73% é assimétrica);
a esquerda mais calibrosa em 50% dos casos.
 Se < 2mm, pode ser devido a obstrução proximal ou hipoplasia.
 Fluxo: cefálico, baixa resistência.
 Velocidade de pico sistólico: entre 20-60 cm/s no segmento V2 e podendo
variar de 30-100 cm/s na origem.
 Podemos visualizar a veia vertebral anteriormente a artéria, mas nem sempre!
Seu fluxo tem sentido caudal.
 Em caso de visualização de apenas um vaso, certifique-se se é a veia ou artéria
utilizando o modo pulsado
 A artéria pode estar ocluída ou hipoplásica e não ser visualizada!
 Apresenta ramos cervicais (possibilita oclusão segmentar).

Artérias vertebrais – estenose proximal (V0-V1)
98
 O diagnóstico baseia-se na identificação de turbilhonamento ao color Doppler e
aumento de velocidades de fluxo no local da lesão (que nem sempre é visualizada).
 Em vertebrais com curso tortuoso pode haver um aumento fisiológico das velocidades.
 Uma curva espectral amortecida à vazante corrobora a presença de estenose
significativa proximal.
 Em casos com imagem bidimensional de boa qualidade pode-se identificar a redução
luminal do vaso e medir, com auxílio do powerangio, o lúmen residual pelo critério
anatômico distal
 ATENÇÃO: Uma onda de fluxo normal no segmento V2 praticamente (quase)
afasta estenose significativa em outros segmentos

Artérias vertebrais – estenoses:
Critérios de velocidade
99

Estenose vertebral nos demais
segmentos (V2-V4)
 Quando o local da estenose é identificado ao ultrassom, sua avaliação deve se basear em
análise multiparamétrica
 como turbulência ao color Doppler, aumento localizado das velocidades de fluxo, aumento dos
índices de velocidade e amortecimento do fluxo distal,
 Não existem tabelas de quantificação das estenoses para esses segmentos
100

Estenose de Vertebral
Estenose: VPS = 106 cms Pre-estenótico: VPS = 39 cm/s
101
dobro do pico de velocidade sistólica, em comparação com um segmento proximal

Estenose: Pos-estenótico
102
Corte transversal com power Doppler

103

Doppler – vertebrais – caso clínico
caso clínico
caso clínico: aumento do fluxo e dilatação das vertebrais devido ao baixo fluxo nas carótidas:
oclusão direita e suboclusão esquerda

ACI : 1- SUBOCLUSÃO A DIREITA E
2- OCLUSÃO A ESQUERDA
ACI DIREITA ACI ESQUERDA
105
caso clínico

106
VPS= 60cm/s; tardus parvus SEM FLUXO – Power Doppler
ACI : 1- SUBOCLUSÃO A DIREITA E
2- OCLUSÃO A ESQUERDA
ACI DIREITA ACI ESQUERDA
caso clínico

1. As Artérias Vertebrais
se fundem e formam a
Artéria Basilar.
2. Boa circulação
colateral .
3. Assimétricas (a
esquerda é maior em
80% dos casos).
Anatomia

síndrome do roubo da subclávia
 A síndrome do roubo da subclávia refere-se a uma desordem vascular
na qual ocorre inversão do fluxo de sangue da artéria vertebral
ipsilateral, decorrente de uma estenose proximal à sua origem,
geralmente uma oclusão da artéria subclávia ou, mais raramente, do
tronco braquiocefálico.
 É uma doença relativamente rara, relatada em aproximadamente 6%
dos pacientes assintomáticos com sopros cervicais.
 O suprimento sanguíneo é sequestrado do sistema basilar, podendo
comprometer o fluxo sanguíneo encefálico.
 O termo síndrome do roubo da subclávia é aplicado quando o fluxo
reverso na artéria vertebral causa sintomas de hipoperfusão
vertebrobasilar e/ou sintomas de isquemia do membro superior.

Síndrome do roubo da subclávia
 Estenose severa ou oclusão da
artéria subclávia ou da artéria
inominada, proximal à origem da
artéria vertebral.
 O fluxo no braço é mantido pelo
fluxo reverso na artéria vertebral
ipsilateral
 Sintomas decorrentes da
hipoperfusão cerebral, como quadro
vertiginoso.
 Diferença de pulso e pressão entre
os braços

 Os sintomas mais comuns apresentandos na síndrome do roubo da
subclávia são vertigem, síncope e claudicação intermitente da
extremidade superior ipsilateral.
 A reversão do fluxo na artéria vertebral raramente, se ocorre, resulta
em um déficit neurológico permanente e de fato pode ser
completamente assintomática.
 Muitos sintomas reportados podem estar relacionados com doença
carotídea severa, a qual pode provocar sintomas sugestivos de
insuficiência vértebro-basilar.
 Em 1996, Lacey relatou que lesões da artéria subclávia sintomática
também foram associadas com lesões concomitantes da artéria
vertebral contralateral e de uma ou ambas artérias carótidas em 35 a
85% dos pacientes.

 A arterioesclerose é a principal causa de doença oclusiva envolvendo a
artéria subclávia.
 O tabagismo está presente em 78 a 100% dos casos e a concomitância
de doença arterial coronariana em 27 a 65% dos casos.
 A localização mais comum das lesões ateroscleróticas que causam
inversão de fluxo na vertebral estão localizadas na porção proximal da
artéria subclávia esquerda.
 Zimmerman encontrou um proporção de 3:1 de lesões sintomáticas da
artéria subclávia do lado esquerdo em relação ao direito.
 A artéria subclávia direita e o tronco braquicefálico são locais menos
comuns de lesões ateroscleróticas que possam resultar em roubo
subclávio.

 Com a redução da pressão na artéria subclávia
distalmente à obstrução, o sangue flui
anterogradamente pela artéria vertebral
contralateral, chega à artéria basilar e desce
retrogradamente pela artéria vertebral ipsilateral,
ofertando circulação colateral para a membro
superior.
 O suprimento sanguíneo é sequestrado do
sistema basilar, podendo comprometer o fluxo
sanguíneo encefálico.
 Cerca de 20% do suprimento sanguíneo cerebral
é ofertado pelas artérias cerebrais.
Rev bras ecocardiogr imagem
cardiovasc. 2012;25(4):298-301

síndrome do roubo da subclávia - HISTÓRIA
 A primeira observação angiográfica da inversão do
fluxo na subclávia ocorreu em 1960 por Cantorni.
 No entanto, o temo “síndrome do roubo da
subclávia” foi introduzido por Fisher, num Editorial do
New England Journal of Medicine.
 Cantorni relatou que em 1829 Harison já havia
percebido a importância da circulação vértebro-
vertebral em oclusões da primeira porção da
artéria subclávia, chegando a denominá-la de
Sindrome de Harrison e Smith. Essa denominação
sugerida por Cantorni porém não vingou.
 É discretamente mais prevalente no homem do que
na mulher
 Média de idade de 61 a 59 anos;
Rev bras ecocardiogr imagem
cardiovasc. 2012;25(4):298-301

Diagnóstico por ecodoppler
 Com base nas alterações hemodinâmicas da artéria
vertebral avaliadas pelo do estudo com Doppler Espectral,
três tipos de roubo da subclávia podem ser identificados:
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2012;25(4):298-301
Roubo Oculto Roubo Parcial inversão completa

Roubo Oculto (Mínima alteração hemodinâmica)
 A análise do Doppler espectral da artéria vertebral pode mostrar um fluxo anterógrado com uma desaleceração
médio-sistólica.
 Pode converter temporariamente a um padrão ainda mais anormal em resposta a uma hiperemia reativa após
o exercício (no membro superior ipsilateral
 pode desenhar uma imagem que lembra um “coelho”

Roubo Parcial (Moderada alteração hemodinâmica)
 fluxo parcialmente reverso

Inversão completa do fluxo sanguíneo
 fluxo completamente reverso

Tratamento
 A síndrome do roubo da subclávia
tem sido tradicionalmente tratada
com cirurgia. Entretanto, com os
recentes avanços da antioplastia
transluminal percutânea (PTA), esta
tem sido uma alternativa razoável ao
tratamento cirúrgico.
 O objetivo do tratamento é restaurar
de forma permanente o fluxo
anterógrado na artéria vertebral
afetada, abolindo a hipoperfusão
cerebral e, desta forma, os sintomas.
 É questionável o tratamento dos
casos assintomáticos de roubo da
subclávia.
 Modalidades
 Bypass carotídeo-subclávio
 Transposição carótida
subclávia
 Axilolo-axilar Bypass
 Endartectomia carotídea
 Arterctomia
 Angioplastia transluminal
percutânea (PTA) com
implante de stent.

Estágios de inversão do fluxo - RESUMO
Kliewer et al., Vertebral Artery Doppler Waveform Changes Indicating
Subclavian Steal Physiology, ARJ:174, March 2000, p.815-9
Desaceleração sistólica precoce Bidirecional ( to and fro)
Invertido

Interpretação da onda
120

Doppler de Vertebrais
Fluxo de alta resistência:
Estenose distal significativa ou oclusão (vertebral ou basilar)
Hipoplasia (diâmetro) Dissecção vertebral
Como interpretar?
Diagnósticos alternativos

Direita Esquerda
122

Tardus parvus:
Estenose proximal significativa da artéria vertebral
Ou da artéria subclávia
Como interpretar?

Fluxo tardus parvus vertebral esquerda

Comparativo
Lado direito Lado esquerdo

127
Doppler – vertebrais caso clínico
Curvas espectrais de acordo com o nível de oclusão da artéria vertebral

Considerações finais
➢ Conhecimento da anatomia.
➢ Conhecimento da hemodinâmica e efeito Doppler.
➢ Conhecimento da importância do diagnóstico correto.
➢ Quantificar corretamente a estenose.
➢ Método de escolha na avaliação inicial do paciente de risco ou
sintomático.
➢ Artérias vertebrais
➢ Outras situações além da doença aterosclerótica estenosante:
arterite, dissecção, kinking, FAV, oclusão carotídea, trauma,
controle pos stent ou endarterectomia.
128
Dr. Carlos Stéfano Hoffmann Britto @drcarlosstefanobritto stefanobritto@hotmail.com (31) 98799-0405

Oclusão VJI
129
Doppler carótidas e vertebrais: considerações finais

Condições que afetam as medidas de velocidade
 Algumas condições afetam as medidas da análise espectral.
 Elas podem estar localizadas na bifurcação carotídea, distal ou proximal a ela ou ainda na
carótida contralateral.
 Dentre as condições proximais à bifurcação ressaltamos as valvopatias aórticas (estenose
ou insuficiência), estenoses de origem aterosclerótica ou arterites com envolvimento do
arco aórtico, ramos e carótida comum. Disfunção sistólica do ventrículo esquerdo de grau
importante, as arritmias cardíacas, taquicardias e bradicardias
 Na presença de estenose aórtica importante há turbulência do fluxo, as velocidades
podem estar reduzidas e, mesmo na presença de estenose carotídea significativa ao
modo B, as velocidades absolutas podem não atingir os valores de velocidade
preconizados para sua quantificação.
 Podemos citar ainda: Disfunção sistólica do ventrículo esquerdo de grau importante, as
arritmias cardíacas, taquicardias e bradicardias
130

Condições que afetam as medidas de velocidade
131
Diante de uma
situação assim,
o que fazer?
Usar das razões de
velocidades e
avaliação ao modo B

132
Doppler carótidas e vertebrais: considerações finais - Condições que afetam as medidas de velocidade
Estenose aórtica

133
Insuficiência aórtica
A presença de insuficiência
aórtica importante pode gerar
um duplo pico sistólico
chamado pulso bisferiens, ou
ainda a ausência de fluxo
diastólico ou fluxo diastólico
reverso, em especial nas
artérias carótidas comuns,
podendo comprometer a
avaliação das velocidades e
relações, em especial as que
envolvam a VDF.

Paciente com arritmias cardíacas podem modificação das velocidades
exemplo: fibrilação atrial
134

Oclusão do tronco braquiocefálico
135

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