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Apresentação1 - CONTROVERSIAS IM FIXATION INTERTROCH.pptx
- 1. Dr° ALCEU FERREIRAJR R4 TRAUMA CRM-RJ 5279997-1 TEOT 15222 Rio De Janeiro/RJ
- 3. OBJETIVO Proporcionar uma melhorcompreensão das técnicas e opções de fixação intramedular, permitindo que cirurgiões otimizem o tratamento das fraturas intertrocantéricas do quadril.
- 4. HASTE LONGA VSHASTE CURTA
- 5. • As primeirashastes desenvolvidas – curtas • Fratura na ponta da haste (Zona de Stress) • Criação das hastes longas • Ambas possuem relatos clínicos positivos • Haste curta é universal • Haste longa exige a versão direita e esquerda levando em consideração a curvatura do fêmur e o lado acometido • Fratura pós operatória da diáfise femoral = complicação HASTE LONGA VS HASTE CURTA
- 6. Bhandari et al2009 • Metanálise com novo design da GAMMA 2 • Melhoria nas técnicas cirúrgicas diminui índice de complicações • Seu resultado foi corroborado por pesquisas posteriores • Bojan et al • Estudo de revisão retrospectivo • N=3066 • Cirurgias com uso da GAMMA NAIL • ∆T =12 ANOS • 19 fraturas pós operatórias (0,6%) • Subanálise: haste longa vs curta = sem diferença • Conclusão: redução da incidência de fx = design do implante + aderência a técnica cirúrgica descrita pelo fabricante HASTE LONGA VS HASTE CURTA
- 7. Kleweno et al •Estudo retrospectivo com 559 pacientes • > 65 anos HASTE LONGA (n=340) HASTE CURTA (n=219) INDICE DE FX POS OP 1,5% 2,7% (p=0,35) NECESSIDADE DE REVISÃO 3,2% 3,5% (p=0,81) TEMPO OPERATORIO 70 ± 35 MINUTOS 51 ± 21 MINUTOS (p=0,001) ** TEMPO OPER. SEM BLOQUEIO DISTAL 59 ± 41 MINUTOS 51 ± 22 MINUTOS (p=0,01) HASTE LONGA VS HASTE CURTA
- 8. Hou et al •Estudo retrospectivo comparando resultado clínico • Fx intertrocanterianas tratadas com uso de hastes longas e curtas • N= 283 pacientes • Resultados foram consistentes mesmo dentro de uma subanálise de padrão de fx instáveis e estáveis • NÃO HÁ VANTAGENS CLÍNICAS PARA O USO DE HASTES LONGAS EM RELAÇÃO AS HASTES CURTAS TANTO EM FX ESTÁVEIS QUANTO EM INSTÁVEIS (CONFIRMADO POR OUTROS 2 ESTUDOS POSTERIORES EM 2016) Variáveis estudas Hastes longas (n=183) Hastes curtas (n=100) Perda sangue intra-operatorio 135ml 100ml (p=0,031) Tempo operatório 61min 41min (p=0,000) Complicações semelhante Consolidação da fratura semelhante HASTE LONGA VS HASTE CURTA
- 9. • Lindvall etall • Estudo retrospectivo (5 anos) tipo coorte • N= 609 pacientes • Avaliado taxa de fx ipsilateral pós operatória e custo dos implantes • Embora as taxas de consolidação tenham sido equivalentes, a taxa de fx da diáfise femoral aumenta com maior tempo de follow up, mas sem diferenças significativas entre os grupos • Fx periprotéticas: 15 dos 16 pacientes quem tiveram o bloqueio distal realizado • Custo geral foi equivalente HASTE LONGA VS HASTE CURTA
- 10. Krigbaum et alN=262 pacientes • Estudo retrospectivo sobre custo e complicações no tto das fx intertrocanterianas em veteranos do US Army • Hastes curtas(125 pctes) vs hastes longas( 137 pctes) • Taxas de complicações, reinternações, reoperações - similares • Gastos com cuidados médicos maiores • Maior tempo de internação hastes longas • *** maior período de internação pode estar associado a maiores comorbidades clínicas desses pctes HASTE LONGA VS HASTE CURTA
- 11. VANTAGENS DESVANTAGENS FACIL USOÉ CRIADO UMA REGIÃO DE ESTRESSE MENOR TEMPO REPARATORIO NO MEIO DA DIAFISE DO FÊMUR MENOR PERDA SANGUINEA DE UM OSSO OSTEOPOROTICO BAIXO CUSTO NUM PCTE COM TENDENCIAS BLOQUEIO DISTAL ATRAVES DE GUIA A QUEDAS HASTES CURTAS HASTES LONGAS VANTAGENS DESVANTAGENS PROTEÇÃO DE TODA DIAFISE FEMORAL CUSTO ELEVADO BLOQUEIO DISTAL A MÃO LIVRE INCOMPATIBILIDADE DA CURVATUDA DO FEMUR C/ A HASTE HASTE LONGA VS HASTE CURTA
- 12. • Com usoapropriado, AMBAS SÃO EFETIVAS para tto de fx intertrocanterianas • SEM EVIDÊNCIAS DEFINITIVAS DA IDENTIFICAÇÃO DA SUPERIORIDADE de uma haste sobre a outra, devemos basear o seu uso na: • Característica das fraturas • Fatores clínicos dos pacientes • Custos • Preferência do cirurgião • Experiência HASTE LONGA VS HASTE CURTA
- 13. • Pesquisas biomecânicase clínicas da atualidade apoiam tanto o uso de hastes bloqueadas como de hastes sem bloqueio para o tto de fx intertrocanterianas baseando-se em dois fatores: -Padrão da fratura -Estabilidade • Haste bloqueada: BLOQUEIO DISTAL É NECESSÁRIO? VANTAGENS DESVANTAGENS MAIOR ESTABILIDADE BIOMECÂNICA MAIOR TEMPO CIRURGICO MAIOR EXPOSIÇÃO A RADIAÇÃO MAIOR CUSTO
- 14. BLOQUEIO DISTAL ÉNECESSÁRIO?
- 15. BLOQUEIO DISTAL ÉNECESSÁRIO?
- 16. • FRATURAS ESTÁVEIS •Estabilidade axial e rotacional • Interdigitações do osso esponjoso • Contato cortical • Parede póstero medial intacta • Hastes sem bloqueio distal Kane et al • Estudo em cadáver • 1 parafuso distal para fx estáveis em hastes longas • Aumenta estabilidade rotacional e rigidez BLOQUEIO DISTAL É NECESSÁRIO?
- 17. Vopat et al •Estudo clínico retrospectivo • N=107 • Hastes longas bloqueadas vs não bloqueadas em Fx estáveis • Não houveram diferenças significativas entre os grupos para falha de síntese e complicações • Haste com bloqueio – 0,0% • Haste sem bloqueio – 3,2% Kleweno et al • Estudo em pequeno subgrupo de pctes tratados com haste curta tendo fx intertrocantérica estável • Não houve diferença na taxa de complicações entre os implantes bloqueados e não bloqueados BLOQUEIO DISTAL É NECESSÁRIO?
- 18. Skala –Rosenbaum etal • Estudo retrospectivo que avaliou a necessidade do bloqueio distal em fx intertrocanteriana com uso da haste curta • N=118 • Indicações: Cominuição da parede lateral do grande trocânter Linhas secundárias de fx diafisárias Grandes fragmentos póstero mediais com extensão abaixo do trocânter menor Vasto canal medular • Não houveram diferenças significativas entre os grupos para: Consolidação da fratura Evolução radiológica Resultado funcional Frequência de complicações • Portanto, baseado nessa pesquisa, o uso do bloqueio distal nas fx estáveis NÃO É OBRIGATORIO BLOQUEIO DISTAL É NECESSÁRIO?
- 19. • FRATURAS INSTÁVEIS •Cominuição póstero medial • Extensão subtrocanteriana • Obliquidade reversa Gallagher et al • Estudo em cadáver • Fx em 4 partes • Tais diferenças foram estatisticamente significativa HASTE COM BLOQUEIO DISTAL HASTE SEM BLOQUEIO DISTAL TORÇÃO MÁXIMA ATÉ A FALHA 57,9 ± 19,0 N.m 29,1 ± 12,2 N.m p= 0,0001 RIGIDEZ ROTACIONAL 119,4 ± 35,7 N.m/Rad 77,2 ± 31,3 N.m/Rad p= 0,0004 BLOQUEIO DISTAL É NECESSÁRIO?
- 20. • Estes autorestambém tentaram fazer uma correlação entre esses valores biomecânicos da haste bloqueada e a não bloqueada com os valores observados sobre o fêmur proximal durante as atividades cotidianas • Torque rotacional em um quadril saudável durante um agachamento sem restrições de carga igual ao peso corporal foi de 28,2 N.m • Este valor foi muito próximo ao encontrado na torção máxima até a falha encontrados na haste não bloqueada 29,1±12,2 N.m • Baseados nesses achados clínicos • FX INSTÁVEIS = HASTE COM BLOQUEIO DISTAL BLOQUEIO DISTAL É NECESSÁRIO?
- 21. • Realização precisae posicionamento correto do parafuso deslizante do quadril ou da haste intramedular são fatores críticos na osteossíntese das fraturas intertrocanterianas • Falha mais comum = CUT OUT da cabeça/colo femoral • Indice de Baumgaertner – 1995 • Diminuiu drasticamente as taxas de cut out caso seja respeitado • Desenvolvimento de novos designs de parafusos proximais com intuito de reduzir ainda mais as falhas de osteossíntese • Atualmente, os modelos mais utilizados são parafusos de bloqueio padrão e a lâmina helicoidal • Estudos biomecânicos múltiplos avaliam a funcionalidade de cada implante porém existem dados clínicos limitados que comparam os dois modelos LÂMINA HELICOIDAL VS PARAFUSO DE BLOQUEIO PROXIMAL
- 22. PARAFUSO DE BLOQUEIOPADRÃO VANTAGENS DESVANTAGENS FAMILIARIDADE DO CIRURGIÃO ROTAÇÃO DA CABEÇA FEMORAL EM SUA INSERÇÃO INSERÇÃO A TRAUMÁTICA PRINCIPALMENTE SE UMA FRESA ÓSSEA FOR UTILIZADA ANTES DE SEU POSICIONAMENTO BAIXO CONTROLE ROTACIONAL PERDA ÓSSEA COM USO DA BROCA E FRESA LÂMINA HELICOIDAL VS PARAFUSO DE BLOQUEIO PROXIMAL
- 23. LÂMINA DE BLOQUEIOHELICOIDAL VANTAGENS DESVANTAGENS IMPACTAÇÃO DE OSSO CIRCUNDANTE AO IMPLANTE A MEDIDA QUE A LÂMINA É POSICIONADA NO FÊMUR PROXIMAL FRATURA DE DISTRAÇÃO DURANTE A IMPACTAÇÃO DA LÂMINA EXCELENTE CONTROLE DE ROTAÇÃO “CUT THROUGH” COMPRESSÃO INFERIOR NO SITIO DE FX LÂMINA HELICOIDAL VS PARAFUSO DE BLOQUEIO PROXIMAL
- 24. • Baixas taxasde “cut out” no uso da lâmina helicoidal • Impactação óssea entorno do implante • Aumenta densidade óssea local(não usa fresa óssea) • Melhora também sua fixação • Tal aumento da densidade óssea é comprovado por estudos radiológicos que demonstram aumento da densidade do trabeculado ósseo em torno da lâmina helicoidal em comparação com o quadril contralateral intacto • Estudo biomecânicos favorecem o uso da lâmina em relação ao parafuso de bloqueio padrão, porém devido aos dados clínicos limitados comparando esses dois tipos de implante, não conseguimos chegar a nenhuma conclusão LÂMINA HELICOIDAL VS PARAFUSO DE BLOQUEIO PROXIMAL
- 25. Yaozeng et al •Estudo prospectivo randomizado • N=600 • A partir de 60 anos • Período = 17,5 meses • Hastes com lâmina helicoidal vs hastes com parafuso de bloqueio padrão • Após o período, todas as fx estavam consolidadas nos dois grupos • Comparação entre os dois grupos em relação a diferentes variáveis, não conseguiu chegar a nenhuma conclusão sobre qual implante tem melhores resultados • Tais descobertas foram amparadas por estudos posteriores LÂMINA HELICOIDAL VS PARAFUSO DE BLOQUEIO PROXIMAL
- 26. Stern et al •Deu suporte ao estudo anterior • N=335 pacientes no inicio e N=269 pacientes no final • 137 parafuso de bloqueio padrão • 132 lâmina helicoidal • Fx intertrocanterianas tratadas com lâmina helicoidal ou parafuso de bloqueio proximal padrão • Sem diferenças significativas entre os grupos LÂMINA HELICOIDAL PARAFUSO B. PADRAO “CUT OUT” 1,5% 2,9% REVISÃO 4,5% 5,1% LÂMINA HELICOIDAL VS PARAFUSO DE BLOQUEIO PROXIMAL
- 27. • Todos quesofreram “CUT OUT” apresentavam o ÍNDICE DE BAUMGAERTNER > 2,5mm (29,4 ± 2,0mm) • Ambos implantes tem desempenho igual • Fator de maior relevância para “CUT OUT” é o controle radiológico do ÍNDICE DE BAUMGAERTNER no intraoperatório abaixo de 2,5mm • Experiência do cirurgião deve determinar a escolha do material LÂMINA HELICOIDAL VS PARAFUSO DE BLOQUEIO PROXIMAL
- 28. PARAFUSO DE BLOQUEIOSIMPLES PARAFUSO DE BLOQUEIO SIMPLES VS DUPLO VANTAGENS DESVANTAGENS TÉCNICA MAIS FÁCIL DESVIO ROTACIONAL EM SUA INSERÇÃO ÍNDICE DE BAUMGAERTNER COMO PARÂMETRO INSTABILIDADE ROTACIONAL NO P.O: 1. FLEXÃO/EXTENSÃO DO FRAGMENTO PROX. LEVA A FALHA DA SÍNTESE ÓSSEA 2. COLAPSO DA FRATURA 3. AFROUXAMENTO DO IMPLANTE CEFÁLICO
- 29. PARAFUSO DE BLOQUEIOSIMPLES VS DUPLO
- 30. PARAFUSO DE BLOQUEIOPROXIMAL DUPLO VANTAGEM DESVANTAGEM AUMENTA ESTABILIDADE ROTACIONAL DO FRAGMENTO PROXIMAL “Z-EFFECT” PARAFUSO DE BLOQUEIO SIMPLES VS DUPLO
- 31. PARAFUSO DE BLOQUEIOSIMPLES VS DUPLO
- 32. Kubiak et al •Estudo biomecânico em cadáver • Fraturas intertrocantericas instáveis( em 4 partes) • Foram avaliadas as seguintes variáveis: • Deslizamento do parafuso • Desvio da cabeça femoral • Carga máxima para falha • Resistência para o deslizamento do parafuso e migração do fragmento proximal foi equivalente nos dois implantes • Carga máxima para falha – VANTAGEM AMPLA DO DUPLO • Simples: 2162 ± 829 N( IMHS: SMITH-NEPHEW) • Duplo:3238 ± 829 N( TAN: SMITH-NEPHEW) PARAFUSO DE BLOQUEIO SIMPLES VS DUPLO
- 33. Kouvidis et al •Resistência para “cut out” entre os implantes simples e duplo • N= 10 ( 5 para cada) • Modelos osteoporóticos com padrão de fratura intertrocanteriana instável • Movimento de balanço biaxial representando a carga que atua no quadril numa marcha normal • Parafuso duplo teve os melhores resultados: • Menor taxa de migração • Suporta mais carga antes da falha • Diminui taxa de colapso em varo e a rotação do colo Resultados atualmente disponíveis, não definiram se um implante é melhor que o outro, portanto ambos podem ser usados. PARAFUSO DE BLOQUEIO SIMPLES VS DUPLO
- 34.
- 35. • Desenvolvido para: •melhorar controle rotacional do fragmento proximal • diminuir risco do “ Z - Effect” • Aumenta a capacidade da compressão linear da fratura • Haste Trigen InterTan( Smith – Nephew ) integra dois parafusos cefálicos através de um mecanismo de engrenagem helicoidal • Estabilidade rotacional • Compressão linear da fx • Biomecânicamente superior a haste simples PARAFUSO DESLIZANTE INTEGRADO
- 36. Hoffmann et al •Estudo cadavérico com fx intertrocanterica instável • InterTan vs Gamma3 • InterTan: • Rigidez inicial 40% superior • Carga de 13% maior para falha • Aumento de 18% nos ciclos até a falha • Diminui em 84% o risco de colapso em varo e perda da redução rotacional PARAFUSO DESLIZANTE INTEGRADO
- 37. Santoni et al •InterTan vs Gamma3 – propriedades biomecânicas • Modelo biomecânico estilo SIT-TO-STAND • N= 22 hemipelves femininas com fx intertrocantéricas instáveis • 3 meses de testes simulados SIT-TO-STAND com 13500 ciclos • Controle pélvico rotacional de 0-90° • Carga axial do fêmur distal 2:1 no peso corporal • Rotação da cabeça femoral e colapso em varo foram monitorados por métodos opticoeletrônicos PARAFUSO DESLIZANTE INTEGRADO
- 38. APÓS 13500 CICLOSINTERTAN GAMMA 3 ROTAÇÃO DA CABEÇA FEMORAL 3,2° 24,5% ROTAÇÃO DA CABEÇA FEMORAL COM 4X A CARGA CORPORAL REDUÇÃO DE 7X MAIS DO QUE AS TRATADAS NO OUTRO GRUPO COLAPSO EM VARO SIGNIFICATIVAMENTE MENOR • CONCLUSÃO • maior área de superfície ocupada pelo implante • perfil não cilíndrico • capacidade de compressão linear dos fragmentos e maior controle rotacional dos parafusos deslizantes integrados forneceu uma resistência significativamente maior a rotação multiplanar da cabeça femoral e o colapso em varo do que o parafuso de bloqueio simples PARAFUSO DESLIZANTE INTEGRADO
- 39. Matre et al •Estudo prospectivo, randomizado, multicêntrico • N=684 ( 341 INTERTAN + 343 DHS no inicio e 204 INTERTAN + 202 DHS no final ) • Período de 12 meses • INTERTAN • Menor dor durante a mobilização precoce no pós operatório • Sem diferenças • Tempo de internação • Mobilidade funcional • Função do quadril ??? • Satisfação do pcte • Qualidade de vida • Taxas de revisão e complicações PARAFUSO DESLIZANTE INTEGRADO
- 40. Sanders et al •Estudo multicêntrico, prospectivo, randomizado de caso controle • N=249 Pacientes( 123 INTERTAN + 126 DHS) • Período de 12 meses • Compara as diferenças entre resultados funcionais, radiológicos, taxa de complicações • Pacientes geriátricos com fratura intertrocantérica • INTERTAN VS DHS – resultado final inconclusivo na comparação dos grupos / benefício da intertan ficou menos evidente INTERTAN DHS ENCURTAMENTO DO MEMBRO > 2CM 17,2% 42% FRATURAS INSTÁVEIS ( SUBGRUPO) RESULTADO FUNCIONAL RUIM COMPLICAÇÕES SIMILARES SIMILARES REOPERAÇÕES SIMILARES SIMILARES PARAFUSO DESLIZANTE INTEGRADO
- 41. Serrano – Rieraet al • Estudo de coorte através da análise de mudança de alinhamento radiográfico das fraturas intertrocanterianas após tratamento cirúrgico • Parafusos simples vs parafusos deslizantes integrados • N=108 (54 GAMMA 3 + 54 INTERTAN) – • Gamma 3( 32 fx estáveis + 22 fx instáveis) • Intertan ( 31 fx instáveis + 23 fx instáveis) • Periodo de 12 meses Conclusão: • CONSIDERAR PARAFUSO DESLIZANTE INTEGRADO NO TTO DAS FRATURAS INSTÁVEIS QUE NECESSITAM MAIOR CONTROLE ROTACIONAL GAMMA 3 INTERTAN COLAPSO EM VARO 2,5 X MAIOR Q O OUTRO ENCURTAMENTO DO COLO 2 X MAIOR Q O OUTRO PARAFUSO DESLIZANTE INTEGRADO
- 42. • Desenvolvimento denovos projetos de implante devem ser estimulados • Obedecer sempre os princípios básicos de redução e posicionamento adequado dos implantes • Otimize os resultados e diminua as complicações • Estimular desenvolvimento de ensaios clínicos com novos implantes • Avaliação adicional de implantes recém desenvolvidos em ensaios clínicos é fundamental para avaliar se existe um tipo de implante superior aos demais CONCLUSÃO