Um acidente radiológico ocorreu em Yanango, Peru em 20 de fevereiro de 1999 quando um soldador encontrou e carregou uma fonte radioativa de 192Ir no bolso por 6 horas, expondo-se e outras 18 pessoas à radiação. Isso resultou em lesões graves na perna do soldador que eventualmente precisou ser amputada. O acidente destacou a necessidade de melhores procedimentos de segurança pelos operadores, regulamentação mais rigorosa pelas autoridades e melhor estimativa de doses de radiação pelos médicos.

1. MODULE A3
ACIDENTES RADIOATIVOSACIDENTES RADIOATIVOS
YANANGO, PerúYANANGO, Perú
20/Fevereiro/199920/Fevereiro/1999

2. MODULE A3
 Experiência da companhia:Experiência da companhia: 19 anos19 anos
(gamagrafia)(gamagrafia)
 1982:1982: Um caso de roubo de uma fonte deUm caso de roubo de uma fonte de
gamagrafiagamagrafia
 Fonte radioativa involucrada:Fonte radioativa involucrada: entrou no paísentrou no país
sem prévia notificação à Autoridade reguladorasem prévia notificação à Autoridade reguladora
(energia núclear)(energia núclear)
AntecedentesAntecedentes

3. MODULE A3
 Onde ocorreu?Onde ocorreu?
 Empreendimento em uma construção de uma centralEmpreendimento em uma construção de uma central
hidrelétrica na cidade de Yanango-Perúhidrelétrica na cidade de Yanango-Perú
 Distância de Lima: 300 km., a lesteDistância de Lima: 300 km., a leste
 Distrito: San RomanDistrito: San Roman
 O que aconteceu?O que aconteceu?
Uma pessoa não autorizada, folgou os parafusos da trava
de segurança de liberação da fonte radioativa (tempo desta
operação 2-3 minutos)
Não requer uma chave específica para liberar a fonte,
apenas de uma chave de fenda
Síntese do acidenteSíntese do acidente

4. MODULE A3
Características do equipamentoCaracterísticas do equipamento
 Marca: SPEC T-2Marca: SPEC T-2
 Atividade. Máx.: 3.7 TBqAtividade. Máx.: 3.7 TBq
 Radionúcleo (elementoRadionúcleo (elemento
ativo): Irativo): Ir192 (Irídio)192 (Irídio)
 Atividade.:1.37 TBq (Atividade.:1.37 TBq (na datana data
do acidente)do acidente)
FechaduraFechadura
de segurançade segurança
da fonteda fonte
FechaduraFechadura
de segurançade segurança
da fonteda fonte

5. MODULE A3
Liberação dos parafusos daLiberação dos parafusos da
fechadura de segurançafechadura de segurança
A fonte pode ficar livreA fonte pode ficar livre
Liberação dos parafusos daLiberação dos parafusos da
fechadura de segurançafechadura de segurança
A fonte pode ficar livreA fonte pode ficar livre
Síntese do acidenteSíntese do acidente

6. MODULE A3
16:00 hs:16:00 hs: Um trabalhadorUm trabalhador (soldador)(soldador) dada
obra (Construção), porobra (Construção), por
desconhecimento, pega uma fonte dedesconhecimento, pega uma fonte de
gamagrafía (gamagrafía (192192
Ir) deixada dentro de umaIr) deixada dentro de uma
tubulaçãotubulação
Guarda-á no bolso traseiro de sua calçaGuarda-á no bolso traseiro de sua calça
Síntese do acidente (cont.)Síntese do acidente (cont.)

7. MODULE A3
 O soldador contínua trabalhando com a fonte (IrídoO soldador contínua trabalhando com a fonte (Irído
192) no bolso de sua calça por 6 horas192) no bolso de sua calça por 6 horas
 Esteve acompanhado por um ajudante a umaEsteve acompanhado por um ajudante a uma
distância média de 1,5 metrosdistância média de 1,5 metros
 As 22:00 hs encerra a sua jornada de trabalho; tomaAs 22:00 hs encerra a sua jornada de trabalho; toma
um coletivo para sua residência (Já sentia dor emum coletivo para sua residência (Já sentia dor em
sua perna direita)sua perna direita)
Síntese do acidente (cont.)Síntese do acidente (cont.)

8. MODULE A3
 Durante o trajeto(30 minutos) esteve
acompanhado por 15 pessoas (no coletivo a uma
distancia entre 0.5 - 2 m)
 O endurecimento da pele foi associado a uma
possível picada de inseto
 Aplicou compressas quentes
 A esposa esteve sentada sobre a calça com a
fonte durante 5-10 minutos)enquanto
amamentava o seu bêbe ( 18 meses de idade)
Síntese do acidente (cont.)Síntese do acidente (cont.)

9. MODULE A3
Outras duas crianças (7 e 10 anos)Outras duas crianças (7 e 10 anos)
dormiam próximo da fonte (2 - 3 metros)dormiam próximo da fonte (2 - 3 metros)
durante 2 horasdurante 2 horas
23:00 Hs: retira sua calça (com a fonte)23:00 Hs: retira sua calça (com a fonte)
fora do quartofora do quarto
Síntese do acidente (cont.)Síntese do acidente (cont.)

10. MODULE A3
 22:30 hs:22:30 hs: o operador realiza uma gamagrafía.o operador realiza uma gamagrafía.
O detector de radiação não registra atividade,O detector de radiação não registra atividade,
então ele (operador) presume que oentão ele (operador) presume que o
equipamento de medição está com defeitoequipamento de medição está com defeito
 22:30 hs:22:30 hs: o operador se retira para a ceiao operador se retira para a ceia
noturnanoturna
 00:00 hs:00:00 hs: entra na tubulação, revisa oentra na tubulação, revisa o
equipamento de gamagrafia e telecomando,equipamento de gamagrafia e telecomando,
então detecta que os parafusos do equipamentoentão detecta que os parafusos do equipamento
e a fonte não se encontravame a fonte não se encontravam
Síntese do acidente (cont.)Síntese do acidente (cont.)

11. MODULE A3
 Inicia-se a procura da fonte radioativaInicia-se a procura da fonte radioativa
 Encontram o soldador em sua casaEncontram o soldador em sua casa
 (21 de fevereiro, 01:00 hrs)(21 de fevereiro, 01:00 hrs)
 O soldador sai de sua residência com aO soldador sai de sua residência com a
fonte radioativa em sua mãofonte radioativa em sua mão
Síntese do acidente (cont.)Síntese do acidente (cont.)

12. MODULE A3
 O operador golpeia a mão do soldador lançando aO operador golpeia a mão do soldador lançando a
fonte na ruafonte na rua
 Coloca uma pedra em cima da fonte e mantém aColoca uma pedra em cima da fonte e mantém a
área vigiadaárea vigiada
 Procede-se então a recuperação da fonte.Procede-se então a recuperação da fonte.
 É colocada em um recipiente de contençãoÉ colocada em um recipiente de contenção
(empregou-se uma chapa de ferro de 2” de(empregou-se uma chapa de ferro de 2” de
espessura)espessura)
Síntese do acidente (cont.)Síntese do acidente (cont.)

13. MODULE A3
 Inicialmente, hospitalizou-o no Centro deInicialmente, hospitalizou-o no Centro de
Combate ao Câncer, de Lima.Combate ao Câncer, de Lima.
 Foi solicitada ajuda a OIEAFoi solicitada ajuda a OIEA
 O paciente foi enviado ao Centro deO paciente foi enviado ao Centro de
tratamento de queimaduras graves dotratamento de queimaduras graves do
Hospital Militar (“Hospital Militar (“Percy de Claart”, França)Percy de Claart”, França)
O que se fez com o paciente?O que se fez com o paciente?

14. MODULE A3
Alta exposição à Radiação: 1 pessoaAlta exposição à Radiação: 1 pessoa
Exposição: 18 pessoasExposição: 18 pessoas
 Lesão 16 dias
após o
acidente
(8/março/99)
 Lesão 16 dias
após o
acidente
(8/março/99)
 Efeitos na perna
(70 dias após
acidente; 3/maio/99)
 Efeitos na perna
(70 dias após
acidente; 3/maio/99)
 Efeitos na perna
(13:00 h, 21/02/99)
 Efeitos na perna
(13:00 h, 21/02/99)
ConsequênciasConsequências

15. MODULE A3
Amputação da pernaAmputação da perna
(18/outubro/99)(18/outubro/99)
Amputação da pernaAmputação da perna
(18/outubro/99)(18/outubro/99)
Infecção severaInfecção severa
(14/dezembro/99(14/dezembro/99))
Infecção severaInfecção severa
(14/dezembro/99(14/dezembro/99))
ConsequênciasConsequências

16. MODULE A3
 ORGANIZAÇÃO DO OPERADOR TITULARORGANIZAÇÃO DO OPERADOR TITULAR
 Não implementação dos procedimentos daNão implementação dos procedimentos da
companhiacompanhia (ausência da cultura de segurança(ausência da cultura de segurança
na gerência da companhia)na gerência da companhia)
 A inspeção da fonte e as medições paraA inspeção da fonte e as medições para
garantir a segurança não foram adequadas.garantir a segurança não foram adequadas.
 Falta de treinamento e qualificação dosFalta de treinamento e qualificação dos
operadores de radiografíaoperadores de radiografía.
Lições aprendidasLições aprendidas

17. MODULE A3
 DAS AUTORIDADES NACIONAIS (Governo)DAS AUTORIDADES NACIONAIS (Governo)
 A avaliação das solicitações de autorizaçãoA avaliação das solicitações de autorização
de serviços com fontes radioativas e asde serviços com fontes radioativas e as
inspeções devem ser realizadas por umainspeções devem ser realizadas por uma
equipe com experiência e treinadaequipe com experiência e treinada (é(é
conveniente empregar TECDOC-1113)conveniente empregar TECDOC-1113)
Lições aprendidasLições aprendidas

18. MODULE A3
 COMUNIDADE MÉDICACOMUNIDADE MÉDICA
 Incertesas com a estimativa da dose:Incertesas com a estimativa da dose:
 estiveram baseadas nos efeitos biológicosestiveram baseadas nos efeitos biológicos
observadosobservados..
 O tecido necrosado amputado foi descartadoO tecido necrosado amputado foi descartado
(pode oferecer informação adicional para a estimação(pode oferecer informação adicional para a estimação
das doses em pessoas com alto grau de exposição)das doses em pessoas com alto grau de exposição)
Lições aprendidasLições aprendidas

19. MODULE A3
ACIDENTES RADIOLOGICOSACIDENTES RADIOLOGICOS
YANANGO, PerúYANANGO, Perú
20/Fevereiro/199920/Fevereiro/1999