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![Maura Regina Seleme / Adriane Bertotto / Viviane Wallbach Ribeiro
postura e a respiração associados aos exercícios Mesmo que atualmente não se tenha evi-
perineais. dências da ginástica hipopressiva, os vários estu-
dos e raciocínios citados acima, nos fazem com-
Conclusão preender que a região perineal está inserida num
contexto de interação com o complexo lombo-pél-
A ginástica hipopressiva é uma técnica vico, nos mostrando a importância de buscarmos
postural que utiliza o complexo lombo-pélvico, a através de estudos científicos a compreensão e
respiração, a musculatura abdominal como coad- a comprovação de que está ginástica possa num
juvantes no tratamento das incontinências uriná- futuro próximo ser inserida no contexto de uma
rias. É uma técnica adicional, e não um tratamen- técnica adjunta ao tratamento fisioterapêutico das
to específico. incontinências urinárias de esforço e outras alte-
Tem como principal indicação a inconti- rações perineais.
nência urinária de esforço e as alterações lombo- A ginástica hipopressiva é uma técnica adi-
pélvica-perineais que ocorrem no pós-parto. Pode cional, e não um tratamento. Os exercícios hipo-
ser também um benefício para as pacientes que pressivos não substituem os exercícios do treino
não tem consciência ou dificuldade em realizar a dos músculos do assoalho pélvico (PMFT), mas os
contração perineal. complementam num contexto de “globalidade”.
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Este documento apresenta técnicas fisioterapêuticas para tratar disfunções miccionais e do assoalho pélvico. É organizado por diversos especialistas e aborda aplicações clínicas destas técnicas.
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- 3. UROFISIOTERAPIA Aplicações Clínicas dasTécnicas Fisioterapêuticas nas Disfunções Miccionais e do Assoalho Pélvico Paulo Palma Editor 1
- 4.
- 5. UROFISIOTERAPIA Aplicações Clínicas dasTécnicas Fisioterapêuticas nas Disfunções Miccionais e do Assoalho Pélvico Paulo César Rodrigues Palma Aderivaldo Cabral Dias Filho Larissa Carvalho Pereira Adriane Bertotto Luis Carlos de Almeida Rocha Alexandre Fornari Luiz Carlos Maciel Aline Teixeira Alves Marcelo Thiel Ana Katherine da Silveira Gonçalves Marcelo Zerati Aparecido Donizeti Agostinho Márcia Salvador Géo Ariel Gustavo Scafuri Marcio Josbete Prado Arlon Silveira Marcus Vinícius Maia Rezende Bary Berghmans Maria da Graça Lopes Tarragó Carlos Arturo Levi D’Ancona Mariana Tirolli Rett Carlos Teodósio da Ros Marjo D. C. Perez Carmem Lucia Kretiska Maura Regina Seleme Carmita H. N. Abdo Mauricio Rubinstein Cássio Riccetto Miriam Dambros Celina Fozzatti Neviton Castro Charles Alberto Villacorta de Barros Palmira Daniella Lôbo Cláudio Luiz Martins Lima Patrick Ely Teloken Claudio Teloken Paulo Cesar Giraldo Cristine Homsi Jorge Ferreira Paulo César Rodrigues Palma Elaine Caldeira de Oliveira Guirro Paulo Henrique Goulart Fernandes Dias Elisa Barbosa Monteiro de Castro Pedro Luiz Nunes Elza Lúcia Baracho Lotti de Souza Peter Petros Fabiana Cavalcante de Souza Rachel Silviano Brandão Corrêia Lima Fábio Lorenzentti Renata M. Campos Fabrício Borges Carrerette Ricardo Miyaoka Fernanda Dalphorno Rodrigo Teixeira Siniscalchi Gerson Pereira Lopes Rogério de Fraga Gilberto L. Almeida Romualdo Silva Correa Gustavo Franco Carvalhal Ronaldo Damião Helio Sérgio Pinto Portugal Roni de Cavalho Homero Gustavo de Campos Guidi Rose Luce do Amaral Humberto C. F. Morais Rubens Fraga Isabel Cristina Albuquerque Feitosa Sebastião Westphal Jeová Nina Rocha Sidney Glina João Afif-Abdo Silvana Uchôa Jorge Noronha Sílvio Henrique Maia de Almeida José Antônio Prezotti Simone Botelho Pereira José Carlos de Almeida Solange Langer Manica José Carlos Truzzi Sophia Souto José do Carmo Gaspar Sartório Thais Figueiredo Palma José Eleutério Junior Túlio Meyer Graziotin José Roberto Erbolato Gabiatti Vitor Pagotto José Tadeu N Tamanini Viviane Herrmann Joseane Marques da Silva Viviane Poubel Joyce Rubinstein Viviane Wallbach Ribeiro Julio Resplande Waltamir Horn Hülse Kari Bø 1ª Edição Campinas/SP PERSONAL LINK Comunicações Ltda. 2009 3
- 6. Copyright © 2009- do Autor e Co-autores Proibida a reprodução dos textos originais, mesmo parcial, por qualquer processo sem autorização do Autor/Editor e dos Co-autores. FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELO Sistemas de Bibliotecas da UNICAMP / Diretoria de Tratamento da Informação Bibliotecário: Helena Joana Flipsen – CRB-8ª / 5283 Ap37 Aplicações clínicas das técnicas fisioterapêuticas nas disfunções miccionais e do assoalho pélvico / organizador: Paulo César Rodrigues Palma. -- Campinas, SP : Personal Link Comunicações, 2009. ISBN 978-85-62974-00-7 1. Assoalho pélvico. 2. Fisioterapia. 3. Urina - Incontinência. 4. Aparelho genital feminino - Doenças. I. Palma, Paulo César Rodrigues. II. Título. CDD - 618.1 - 615.82 - 616.63 Índices para Catálogo Sistemático: 1. Assoalho pélvico 618.1 2. Fisioterapia 615.82 3. Urina - Incontinência 616.63 4. Aparelho genital feminino - Doenças 618.1 Editor/Autor: Paulo César Rodrigues Palma Co-autores: Na página de rosto anverso desta página Tradutor: Thais Figueiredo Palma Coordenação: Sueli Chaves Capa: Ivan Souza Rangel Editoração: Phelipe Souza Rangel Impressão: Reproset Indústria Gráfica Ltda. Personal Link Comunicações Ltda. Rua José Bajerski, 331-2 82220-320 - - Curitiba - PR Tel.: 41 3354-9729 - 41 8811-0327 E-mail: contato@personallink.com.br Código APSEN: 700592 4
- 7. AUTORES Aderivaldo Cabral Dias Filho Urologista do Hospital de Base do Distrito Federal, Unidade de Urologia, Divisão de Urologia Reconstrutiva. Adriane Bertotto Fisioterapeuta responsável técnica da Fisioterapia Uroginecológica da Clínica Reequilíbrio e Hospital Mãe de Deus - POA – RS Professora dos Cursos de Fisioterapia da Unilasalle - Canoas - RS e de Pós-graduação em Fisioterapia em Uroginecologia do CBES Mestre pela UCES - BA - Argentina. Alexandre Fornari Urologista, TiSBU, Mestre em Ciências Médicas pela FFFCMPA Coordenador do Ambulatório de Disfunções Miccionais da Santa Casa de Porto Alegre. Aline Teixeira Alves Mestre em Gerontologia (UCB), Especialista em Fisioterapia Aplicada à Saúde da Mulher (UGF), Docente do UniCEUB, Cetrex/Famatec. Ana Katherine da Silveira Gonçalves Professora Doutora do Departamento de Tocoginecologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN. Aparecido Donizeti Agostinho Professor Doutor. Departamento de Urologia da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP. Ariel Gustavo Scafuri Departamento de Morfologia, UFC. Arlon Silveira Pós-Graduando em Urologia Feminina da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Bary Berghmans, PhD MSc RPT Clinical epidemiologist, health scientist, pelvic physiotherapist Pelvic care Center Maastricht Maastricht University Medical Center Maastricht, the Netherlands. Carlos Arturo Levi D’Ancona Professor Titular de Urologia, Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. 5
- 8. Carlos Teodósio daRos Professor Titular de Neurourologia da Disciplina de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Carmem Lucia Kretiska Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Uroginecológica e Coloproctologia –CBES e Movimento Humano pela UFRGS. Fisioterapeuta do Ambulatório de Disfunções Miccionais da Santa Casa de Porto Alegre. Carmita H. N. Abdo Psiquiatra, Livre-Docente e Professora Associada do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Fundadora e Coordenadora do Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP. Cássio Riccetto Professor Livre-Docente - Área de Urologia Feminina Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Celina Fozzatti Mestre pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Unicamp. Área de Pesquisa Experimental. Charles Alberto Villacorta de Barros Graduação em Medicina pela Universidade do Estado do Pará. Residência Médica pelo Hospital do Servidor Público Municipal e pelo Hospital Municipal Dr. Alipio Correa Netto. Cláudio Luiz Martins Lima Chefe da Unidade de Urodinâmica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Claudio Teloken Professor Livre-Docente Associado de Urologia da Universidade Federal de Ciências Saúde de Porto Alegre - UFCSPA Responsável pelo Programa de Residência Médica em Urologia – UFCSPA. Cristine Homsi Jorge Ferreira Fisioterapeuta Presidente da Associação Brasileira de Fisioterapia em Saúde da Mulher (ABRAFISM) Profa. Dra. do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo. Elaine Caldeira de Oliveira Guirro Graduada em fisioterapia - Universidade Federal de São Carlos Mestre em bioengenharia - USP Doutora em ciências biológicas - UNESP. Professora do curso de mestrado em fisioterapia da UNIMEP, recomendado pela CAPES, área de concentração “Intervenção fisioterapêutica na Saúde da Mulher. 6
- 9. Elisa Barbosa Monteirode Castro Especialista em Fisioterapia em Obstetrícia e Uroginecologia - FCM/MG. Membro do Serviço de Fi- sioterapia da UROMATER. Profa. de Pós-Graduação em Fisioterapia aplicada à Obstetrícia e Uroginecologia da FCM/MG. Elza Lúcia Baracho Lotti de Souza Mestre em Ciência da Reabilitação - UFMG. Coordenadora do Serviço de Fisioterapia UROMATER. Professora do Curso de Fisioterapia da FCMMG-BH. Fabiana Cavalcante de Souza Fisioterapeuta. Pós-graduada em Fisiologia do Exercício pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Fábio Lorenzentti Doutor em Urologia – Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Médico Assistente do Grupo de Urologia Geriátrica da UNIFESP (NUGEP). Fabrício Borges Carrerette Professor Adjunto de Urologia da UERJ. Fernanda Dalphorno Médica Ginecologista Pós-Graduanda em Urologia Feminina - Universidade Estadual de Campinas. Gerson Pereira Lopes Ginecologista e Sexólogo. Membro Titular da Academia Internacional de Sexologia (AISM). Membro do Comitê Executivo da Sociedade Latino Americana de Medicina Sexual (SLAMS). Chefe do Setor de Medicina Sexual do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG. Gilberto L. Almeida Médico Urologista, Instituto Catarinense de Urologia, Itajaí/ Balneário Camboriú, SC, Brasil. Gustavo Franco Carvalhal Doutor em Medicina – Universidade de São Paulo Professor Adjunto, Faculdade de Medicina da PUCRS Professor da Pós-Graduação em Medicina e Ciências da Saúde, PUCRS. Helio Sérgio Pinto Portugal Fisioterapeuta “Especialista em Fisioterapia Ortopédica e Traumatológica do Adulto Especialista em Fisioterapia Desportiva Mestrando em Cirurgia - Unicamp Fisioterapeuta do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. 7
- 10. Homero Gustavo deCampos Guidi Urologista Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Mestre em Cirurgia/Urologia pela Universidade Estadual de Campinas. Chefe do Setor de Urodinâmica da Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. Humberto C. F. Morais Professor da Disciplina de Urologia – Faculdade de Medicina de Araguari – Campus IX – Universidade Presidente Antônio Carlos. Isabel Cristina Albuquerque Feitosa Pós-Graduanda da Universidade Estadual de Campinas - Unicamp Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Jeová Nina Rocha Divisão de Urologia do Departamento de Cirurgia e Anatomia do Hospital das Clinicas da FMRP-USP. João Afif-Abdo Urologista. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Mestre em Urologia pela Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP). Chefe do Serviço de Urologia do Hospital Santa Cruz, São Paulo. Jorge Noronha Médico Urologista, Professor da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Chefe do Serviço de Urologia do Hospital São Lucas da PUCRS. José Antônio Prezotti Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia – Espírito Santo Coordenador do Centro Capixaba de Urologia Médico Urologista do Hospital Santa Rita de Cássia - Vitória ES. José Carlos de Almeida Doutor em Ciências Médicas, Presidente da SBU/09 Wellington Alves Epaminondas - Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia - TiSBU. José Carlos Truzzi Mestre e Doutor em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo Chefe do Setor de Urologia do Fleury Medicina e Saúde Consultor para Urologia na América Latina – Divisão Terapêutica BOTOX® Allergan. José do Carmo Gaspar Sartório Membro Titular da SBU Membro da Sociedade Paulista de Medicina. 8
- 11. José Eleutério Junior Professor Adjunto Doutor -Serviço de Patologia do Trato Genital Inferior - Universidade Federal do Ceara -UFC. José Roberto Erbolato Gabiatti Professor Dr. do Departamento de Tocoginecologia/Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. Diretor da Divisão de Ginecologia. José Tadeu Nunes Tamanini Mestre e Doutor em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas – Unicamp – São Paulo Responsável pelo Centro Estadual de Prevenção e Tratamento de Disfunções do Assoalho Pélvico – NUG – Núcleo de Uroginecologia de Jaú – São Paulo. Joseane Marques da Silva Fisioterapeuta graduada pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais – PUC MINAS. Mestranda em Cirurgia (Departamento de Urologia Feminina) pela Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP. Joyce Rubinstein Mestrado em Ciência da Motricidade Humana – Universidade Castelo Branco Fisioterapeuta – Instituto Municipal de Medicina Física e Reabilitação Oscar Clark. Julio Resplande Membro Titular da SBU Mestre e Doutor em Urologia pela UNIFESP - SP Setor de Uroneurologia e Urologia Feminina do Hospital de Reabilitação CRER - Goiânia. Kari Bø Fisioterapeuta, especialista em exercícios PT Escola Norueguesa de Ciência dos Esportes, Universidade Especializada. Departamento de Medicina dos Esportes. Larissa Carvalho Pereira Fisioterapeuta graduada pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais – PUC Minas. Mestranda em Cirurgia (Departamento de Urologia Feminina) pela Universidade Estadual de Campinas - Unicamp. Luis Carlos de Almeida Rocha Professor Titular de Urologia da Universidade Federal do Paraná Chefe do Serviço de Urologia do Hospital de Clínicas da UFPR. Luiz Carlos Maciel Mestre em Cirurgia Urológica pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas Professor Auxiliar de Ensino em Urologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté. 9
- 12. Marcelo Thiel Doutor em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas. Pós-Doutorado em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo. Membro do Núcleo de Urogeriatria (NUGEP) da Universidade Federal de São Paulo. Marcelo Zerati Professor e Coordenador da Disciplina de Urologia – Faculdade de Medicina de Araguari – Campus IX – Universidade Presidente Antônio Carlos Aluno de Pós-Graduação – Doutorado - da Disciplina de Urologia na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Márcia Salvador Géo Especialista em Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO. Presidente da Comissão Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal - Febrasgo. Coordenadora da Uromater. Diretora Operacional do Hospital Mater Dei. Especialização em Uroginecologia - St George Hospital - Londres - Prof Stuart Stanton. Marcio Josbete Prado Doutor em Urologia pela Universidade de São Paulo. Marcus Vinícius Maia Rezende Médico assistente da Clínica Urológica do Hospital Ipiranga, SP. Responsável pela Divisão de Ultrassonografia. Maria da Graça Lopes Tarragó Médica Fisiatra e Acupunturista do Serviço de Fisiatria e Reabilitação do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Médica Fisiatra da Associação de Assistência à Criança Defeituosa do Rio Grande do Sul (AACD RS). Mariana Tirolli Rett Doutora em Ciências Biomédicas (Depto. de Tocoginecologia/UNICAMP), Especialista em Fisioterapia Aplicada à Saúde da Mulher (CAISM/UNICAMP) e Docente da PUC Minas, Faculdade Estácio de Sá e Faculdade Pitágoras. Coordenadora de Fisioterapia da Faculdade Pitágoras e da Pós-Graduação de Fisioterapia na Saúde da Mulher. Marjo D. C. Perez Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Chefe da Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Maura Regina Seleme Fisioterapeuta e Doutora pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Mauricio Rubinstein Doutor em Medicina – Universidade Estadual do Rio de Janeiro Staff do Serviço de Urologia – Universidade Federal do Estado do Rio de janeiro – UNIRIO. 10
- 13. Miriam Dambros Coordenadora do Grupo de Urologia Geriátrica da EPM/UNIFESP (NUGEP). Neviton Castro Doutor em Medicina e Saúde UFBA. Palmira Daniella Lôbo Fisioterapeuta pela FAPE Coordenadora do Serviço de Assoalho Pélvico da Clínica Fisiomax. Patrick Ely Teloken Médico Graduado pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - UFCSPA. Paulo Cesar Giraldo Professor Associado, Livre Docente do Departamento de Tocoginecologia/Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. Chefe do Ambulatório de Infecções Genitais Femininas do CAISM. Paulo César Rodrigues Palma Professor Titular e Chefe da Disciplina de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Paulo Henrique Goulart Fernandes Dias Médico Residente do Serviço de Urologia do Hospital de Clínicas da UFPR. Pedro Luiz Nunes Urologista e Membro Titular da SBU. Belo Horizonte. Peter Petros Professor de Ginecologia. Universidade de Perths, Austrália. Rachel Silviano Brandão Corrêia Lima Especialista em Ginecologia e Obstetrícia - Febrasgo. Presidente da Comissão Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal - Febrasgo. Coordenadora da UROMATER. Diretora Operacional do Hospital Mater Dei. Especialização em Uroginecologia - St George Hospital - Londres - Prof Stuart Stanton Uroginecologista da UROMATER. Renata M. Campos Fisioterapeuta Mestre em Urologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp Doutoranda do Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Ricardo Miyaoka Médico Urologista, Assistente da Disciplina de Urologia da Universidade Estadual de Campinas, Brasil. Fellow pela Universidade de Minnesota, MN, USA. 11
- 14. Rodrigo Teixeira Siniscalchi Mestre em Urologia – Universidade Estadual de Campinas Professor Adjunto de Urologia - Faculdade de Medicina de Itajubá –MG. Rogério de Fraga Professor Adjunto do Departamento de Anatomia da Universidade Federal do Paraná. Coordenador do Ambulatório de Uroginecologia do Hospital de Clínicas – UFPR. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Mestre e Doutor em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas – Unicamp. Romualdo Silva Correa Médico Coloproctologista Doutor em Ciências da Saúde - UNIFESP. Ronaldo Damião Professor Titular de Urologia da UERJ. Roni de Cavalho Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Primeiro Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Rose Luce do Amaral Doutoranda do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciência Médicas da Unicamp. Rubens Fraga Médico Especialista em Geriatria e Gerontologia pela SBGG. Professor Titular da Disciplina de Gerontologia da Faculdade Evangélica do Paraná. Sebastião Westphal Médico Urologista, TiSBU, Instituto Catarinense de Urologia, Itajaí/ Balneário Camboriú, Professor de Urologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI) Itajaí, SC, Mestre em Clinica Cirúrgica - Universidade Federal do Paraná. Sidney Glina Doutor pelo Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da USP; Especializado em Urologia. Coordenador da Unidade de Reprodução Humana do Hospital Israelita Albert Einstein. Silvana Uchôa Fisioterapeuta pela UFPE. Especialista em Biofeedback, Columbus –Ohio Diretora técnica da Clínica Fisiomax. 12
- 15. Sílvio Henrique Maiade Almeida Professor Adjunto do Setor de Urologia, Departamento de Cirurgia – Universidade Estadual de Londrina. Urologista responsável pelo Serviço de Urodinâmica do Hospital do Rim de Londrina Hospital Universitário do Norte do Paraná – Universidade Estadual de Londrina. Simone Botelho Pereira Fisioterapeuta, Professora Adjunto III da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais – PUC MINAS; Doutora em Cirurgia (Departamento de Urologia Feminina) pela Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP. Solange Langer Manica Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia aplicada à Saúde da Mulher pela UNICAMP Fisioterapeuta do Ambulatório de Disfunções Miccionais da Santa Casa de Porto Alegre. Sophia Souto Fisioterapeuta Mestre em Urologia Feminina pela Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Thais Figueiredo Palma Farmacêutica – Coodernadora de estudos em Bexiga Hiperativa Pós-Graduanda em Urologia Feminina - Universidade Estadual de Campinas. Túlio Meyer Graziotin Mestre em Patologia pela Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. Doutorado em Patologia pela Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. Coordenador do Comitê de Ética do Hospital Mãe de Deus. Professor Adjunto de Urologia na Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. Vitor Pagotto Mestre em Urologia Feminina pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Viviane Herrmann Professora Associada Livre-Docente de Urologia Feminina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. Viviane Poubel Fisioterapeuta Uroginecológica. Urogin. Viviane Wallbach Ribeiro Fisioterapeuta e Especialista em Uroginecologia pelo CBES. Waltamir Horn Hülse Preceptor da Residência Médica em Urologia do Hospital Governador Celso Ramos, Florianópolis/SC. Urologista da Uromed – Clínica do Aparelho Gênito-Urinário, Florianópolis/SC e da Clinus – Ultrassonografia e Urodinâmica, Florianópolis/SC. 13
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- 17. PREFÁCIO Com grande alegria recebo o convite para participar, com o prefácio, de mais uma obra do Pro- fessor Paulo Palma. Conheço o Professor Palma desde que era residente de cirurgia. Já desde essa época, apre- sentava a cada semana, um projeto ou plano de estudo, a ser realizado na área clínica ou experimen- tal, demonstrando assim seu grande interesse acadêmico. Fui presidente da banca examinadora de suas teses de doutorado, livre docência e professor adjunto, as quais ele defendeu com grande êxito, culminado por seu concurso para professor titular de Urologia Feminina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas. O momento para publicação deste livro não poderia ser mais apropriado. A associação da fisio- terapia à urologia vem contribuindo grandemente nos resultados e na qualidade de vida do paciente. Portanto, o conteúdo desse livro, é extremamente atual, já que a fisioterapia tem sido uma grande aliada à urologia. A introdução de novas técnicas cirúrgicas, ainda sem acompanhamento suficiente para garan- tir resultados, foi cuidadosamente apresentada e comentada pelos especialistas. Todo o assunto do livro está muito bem distribuído nos seus 50 capítulos, facilitando sua leitura. Paul Abrans, em 2001, já assinalava que cada dia aumenta o contingente de velhos, tanto homens como mulheres. A essa proliferação de idosos, ocorre também o aumento da incontinência urinária, que hoje recebe a boa nova do auxílio da fisioterapia. Portanto, esse livro representa mais um passo no estudo do tratamento dessa entidade médico-social. Foi para mim um privilégio escrever o prefácio de tão importante obra. O convite do Professor Palma demonstra reconhecimento pelo meu trabalho como seu mestre nada mais gratificante do que vermos nosso trabalho reconhecido. Essa é a obra que faltava nas bibliotecas e que agora o Professor Palma brilhantemente nos presenteia. Agradeço ao Professor Paulo César Palma e me congratulo com ele por mais esse êxito. Nelson Rodrigues Netto Junior 15
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- 19. AGRADECIMENTOS “Tudo tem o seu tempo determinado, e há tempo para todo propósito debaixo do céu.” Eclesiastes 3:1 Ao conceber esta obra, logo ficou claro que não seria tarefa fácil e nem para poucos. Foram várias semanas de trabalho apenas no índice e depois juntamente com o Dr. Rogério de Fraga, muitas noites buscando nomes que pudessem dar relevância a um livro que fosse referência em toda América Latina. Assim, gostaria de agradecer sinceramente todos os colaboradores que trabalharam para que este projeto se concretizasse. Ao final de 18 meses de trabalho ininterrupto, chegaram à nossas mãos todos os capítulos, cuidadosamente revisados pela Sra. Sueli Chaves, cuja dedicação e competência merecem destaque nos nossos agradecimentos. Uma obra científica tão abrangente implica num investimento considerável. Foi neste momento que a parceria da Urologia com a Apsen Farmacêutica, assumiu um papel transcendente e transformador. Foi a Apsen Farmacêutica, que patrocinou integralmente esta primeira edição, viabilizando a edição do livro. Nossos agradecimentos ao Sr. Renato Spalicci e Sra. Solange Nunes, aqui representando toda a empresa parceira da urologia no passado, presente e futuro. Ao Dr. Octavio Castillo, presidente da Confederação Americana de Urologia (CAU), pelo auspi- cio a esta obra e ao Dr. Hugo Dávila pela versão espanhola em fase final de preparação. Finalmente, porém não menos importante, agradeço o apoio da minha família, a Deborah, minha companheira de jornada, Thaís minha filha que além de colaboradora se dedicou a tradução de vários capítulos e aos filhos Paula e Fernão que suportaram meus períodos de ausência que este trabalho nos impôs. Agora é tempo de colher e espero que o fruto do nosso trabalho possa ajudar a melhorar a qualidade de vida de muitos pacientes. Prof. Paulo Palma 17
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- 21. SUMÁRIO Autores ......................................................................................................... 5 Prefácio ........................................................................................................ 15 Agradecimentos ........................................................................................... 17 MÓDULO I - CONCEITOS E DIAGNÓSTICOS I Anatomia do Assoalho Pélvico ..................................................................... 25 II Aplicações Clínicas da Teoria Integral da Continência ................................ 39 III Estudo Urodinâmico ..................................................................................... 51 IV Fisiopatologia da Incontinência Urinária Feminina ....................................... 63 V Diagnóstico Clínico e Fisioterapêutico da Incontinência Urinária Feminina ... 71 VI Análise Crítica dos Métodos Diagnósticos na Incontinência Urinária Feminina ....................................................................................................... 81 VII Fisiopatologia da Incontinência Urinária Masculina .................................... 87 VIII Diagnóstico Médico e Fisioterapêutico da Incontinência Urinária Masculina ... 97 IX Avaliação Fisioterapêutica na Incontinência Urinária Masculina .................. 111 X Fisiopatologia da Incontinência Fecal .......................................................... 121 XI Diagnóstico da Síndrome da Bexiga Hiperativa ........................................... 129 XII Eletromiografia Aplicada ao Assoalho Pélvico ............................................. 137 XIII Fundamentos dos Estudos Baseados em Evidências ................................. 145 XIV Questionários: Por Quê Usá-los ? ................................................................ 153 MÓDULO II - SÍNDROME DA BEXIGA HIPERATIVA XV Bexiga Hiperativa: Um Problema de Saúde Pública? .................................. 163 XVI Alterações do Estilo de Vida: O Primeiro Passo? ........................................ 175 19
- 22. XVII Opções Terapêuticas na Bexiga Hiperativa .................................................. 187 XVIII Intervenção da Fisioterapia na Bexiga Hiperativa ........................................ 201 XIX Fundamentos da Eletroterapia Aplicados ao Trato Urinário .............................. 211 XX Estimulação do Nervo Tibial Posterior (Ptns) no Tratamento da Bexiga Hiperativa ..................................................................................................... 223 XXI Tratamento Farmacológico da Bexiga Hiperativa ........................................ 229 XXII Bexiga Hiperativa: Tratamento Multimodal ................................................... 237 XXIII Eletroterapia no Tratamento da Incontinência Urinária de Esforço .............. 247 XXIV Biofeedback Aplicado ao Tratamento das Incontinências Urinárias .................. 255 XXV Aplicações da Toxina Botulínica nas Disfunções Miccionais ............................... 269 MÓDULO III - INCONTINÊNCIA URINÁRIA XXVI Abordagem da Incontinência Urinária de Esforço Feminina pela Reeducação Postural Global ........................................................................ 283 XXVII Exercícios Hipopressivos ............................................................................. 295 XXVIII Reabilitação do Assoalho Pélvico Conforme a Teoria Integral da Continência ................................................................................................... 309 XXIX Fisioterapia no Pré e Pós-Operatório de Cirurgias Pélvicas: Existem evidências? ................................................................................................... 317 XXX Aspectos Urológicos da Fisioterapia na Gestação ....................................... 325 XXXI Efeitos a Longo Prazo de Treinamento dos Músculos do Assoalho Pélvico .......................................................................................... 337 XXXII Treinamento dos Músculos do Assoalho Pélvico ........................................ 347 XXXIII Dispositivos para Incontinência .................................................................... 355 XXXIV Repercussões da Eletroestimulação Intravaginal no Ecossistema Vaginal .... 365 MÓDULO IV - PROLAPSOS XXXV Prolapsos Urogenitais: Revendo Conceitos ................................................. 375 20
- 23. XXXVI Fisiopatologia dos Prolapsos Urogenitais .................................................... 383 XXXVII Fisioterapia para Prolapsos Genitais: Quais as Evidências? ....................... 393 XXXVIII Pessários: Qual Modelo para qual Paciente? .............................................. 399 MÓDULO V - LESADOS MEDULARES XXXIX Fisioterapia nas Lesões Medulares .............................................................. 407 XL Fisioterapia para Distúrbios da Defecação ................................................... 417 MÓDULO VI - OUTRAS ÁREAS DE APLICAÇÕES CLÍNICAS XLI Síndrome da Bexiga Dolorosa/Cistite Intersticial ......................................... 429 XLII Tratamento da Infecção do Trato Urinário Recorrente ................................. 441 XLIII Disfunções Miccionais na Infância ............................................................... 449 XLIV Noctúria: Diagnóstico e Tratamento ............................................................ 459 XLV Contribuições da Fisioterapia no Tratamento da Dor Pélvica Crônica ........... 467 XLVI Disfunção Sexual Feminina .......................................................................... 473 XLVII Tratamento da Ejaculação Precoce ............................................................. 483 XLVIII Novas Perspectivas de Fisioterapia do Assoalho Pélvico ............................... 499 XLIX Fisioterapia em Urogeriatria ......................................................................... 513 L O Desafio Ético da Inovação Terapêutica .................................................... 521 21
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- 25. Anatomia do AssoalhoPélvico MÓDULO I CONCEITOS E DIAGNÓSTICOS UROFISIOTERAPIA APLICAÇÕES CLÍNICAS DAS TÉCNICAS FISIOTERÁPICAS NAS DISFUNÇÕES MICCIONAIS E DO ASSOALHO PÉLVICO 23
- 26. Paulo Cesar RodriguesPalma / Helio Sérgio Pinto Portugal 24
- 27. Anatomia do AssoalhoPélvico Capítulo I Anatomia do Assoalho Pélvico Paulo César Rodrigues Palma Professor Titular e Chefe da Disciplina de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Helio Sérgio Pinto Portugal (PR) Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Ortopédica e Traumatológica do Adulto Especialista em Fisioterapia Desportiva - Mestrando em Cirurgia - Unicamp Fisioterapeuta do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. 25
- 28. Paulo Cesar RodriguesPalma / Helio Sérgio Pinto Portugal 26
- 29. Anatomia do AssoalhoPélvico Introdução por cartilagem no jovem, mas fundidos no adul- to1. A pelve tem duas bases: a maior e a menor. O conhecimento das estruturas anatômi- As vísceras abdominais ocupam a pelve maior; cas do assoalho pélvico é fundamental para o en- a pelve menor é a continuação mais estreita da tendimento e compreensão satisfatórios em uro- pelve maior, inferiormente. A abertura pélvica in- logia e uroginecologia. É imprescindível que haja, ferior é fechada pelo assoalho pélvico. A pelve fe- além do conhecimento da anatomia, uma percep- minina, em seu conjunto apresenta um arcabouço ção clara das funções de cada elemento anatô- ósseo mais afunilado em relação à masculina e mico, visto ser o assoalho pélvico, sitio de intrin- tem os forames obturatórios com uma forma mais cadas interações entre suas inúmeras estruturas. triangular, sendo que na do sexo oposto estes Uma vez compreendidas tais relações, entre as são ovalados. O ângulo formado entre os arcos partes do referido segmento, torna-se impossível púbicos inferiores é mais obtuso na pelve femini- pensar em elementos estáticos, independentes. na (Fig. 2). Um diâmetro maior e uma forma mais O estudo da anatomia do assoalho pélvico a par- tir de figuras bidimensionais não é tão satisfatório, visto da inerente falta de expressão de profundi- dade. Partindo deste principio, dispomos algumas fotografias de um modelo anatômico do assoalho pélvico feminino, de forma a proporcionar uma melhor percepção tridimensional dos elementos anatômicos. A Pelve Óssea A manutenção da continência e prevenção do prolapso de órgãos depende dos mecanismos de suporte do assoalho pélvico. A pelve óssea consiste de dois grandes ossos, denominados ossos do quadril, que se fundem ao sacro, poste- riormente e na linha mediana, anteriormente, ao Figura 2. Diferenciação entre as pelves óssea masculina e feminina: arcabouço mais afunilado e nível da sínfise púbica. Cada grande osso é com- abertura superior maior na feminina. Forame obturado posto de unidades ósseas menores denominadas triangular na feminina e ovalado na masculina; ângulo ílio, ísquio e púbis (Fig. 1), que são conectados infra-púbico mais obtuso na pelve feminina. circular também são diferenciações da pelve fe- minina. A abertura superior mais larga facilita o encaixe da cabeça e o parto. A abertura inferior mais larga predispõe o assoalho pélvico a um enfraquecimento subsequente. Numerosas proje- ções e contornos provêm sítios de inserções para ligamentos, músculos e camadas fasciais. O ligamento sacroespinhoso (Fig. 3) é fino e tem o formato triangular, e estende-se da espi- nha isquiática às margens laterais do sacro e cóc- cix e anteriormente ao ligamento sacrotuberoso. Sua superfície anterior é muscular e constitui o coccígeo (Fig. 3); o ligamento é frequentemente considerado como a parte degenerada do mús- Figura 1. Pelve óssea feminina, um arcabouço culo1. O forame isquiático maior e menor localiza- formado pelos ossos Ílio (Ílio), Ísquio (Is), se, respectivamente, acima e abaixo do ligamento Púbis (P), Sacro(S) e Cóccix (C). sacroespinhoso. 27
- 30. Paulo Cesar RodriguesPalma / Helio Sérgio Pinto Portugal Suporte Muscular do Assoalho Pélvico Diafragma Pélvico O assoalho pélvico é composto de cama- das de músculo e fáscia que agem juntos para prover suporte para as vísceras pélvicas. Infeliz- mente o assoalho pélvico na mulher adulta é fra- co por herança, principalmente por causa da sua postura ortostática. Nos mamíferos quadrúpedes 6 a sínfise púbica é largamente responsável pela sustentação das vísceras pélvicas, enquanto os 3 1 músculos caudais, incidindo em ângulo reto em 7 4 relação à pelve óssea, não são sustentadores de 2 peso3. No entanto, no ser humano as camadas 8 fasciais do assoalho pélvico são mais desenvol- 5 vidas para prover apoio aos conteúdos pélvicos. Assim, na mulher adulta ao assoalho pélvico con- Figura 3. Pelve óssea seccionada sagitalmente, tém uma proporção maior de fáscia em relação a mostrando espinha isquiática (1), membrana e forame músculo e por isso, quando, rompida em decor- obturatórios (2), ligamento sacroespinhoso (3), liga- mento sacrotuberoso (4), sínfise púbica (5), forames rência de parto, pode nunca mais ter a força que isquiáticos maior e menor (6 e 7), e tuberosidade é requerida para manter os órgãos genitais dentro isquiática (8). Modificado de Sobotta. da cavidade intra-abdominal. A celularidade redu- Caldwell e Moloy2 definem quatro tipos bá- zida e um aumento nas fibras de colágeno têm sicos de pelve, baseados na forma da abertura sido observados nos tecidos conectivos pélvicos cranial: ginecóide, andróide, antropóide e platipe- de 70% de mulheres com prolapso uterovaginal lóide (Fig. 4). Eles ilustram a veracidade da tipo- contrastando com 20% das mulheres normais4,5. logia que apresentam, a partir de conhecimentos Os músculos levantadores do ânus, um à antropológicos. Eles declaram que, embora to- direita e outro à esquerda, (Fig. 5) separam a ca- dos os tipos de pelve possam ser encontrados nas mulheres, é a do tipo ginecóide que com sua abertura cranial larga e elíptica que é apropriada para o parto. Figura 5. Vista superior de pelve cadavérica. Meato uretral interno (1), vagina (2) e reto (3). Arco tendíneo e músculo levantador do ânus (4) formado pelos Figura 4. Os quatro tipos de pélve: antropóide, gine- feixes pubovaginal, puboretal, iliococcígeo e isquio- cóide, andróide e platipelóide. Caldwell e Moloy’s2. coccigeo; sínfise púbica (5) e canal obturatório (6). 28
- 31. Anatomia do AssoalhoPélvico vidade pélvica das fossas ísquio-retais e formam O conjunto de feixes que formam o mús- a maior parte do Diafragma Pélvico, acima do culo elevador do ânus pode não formar uma lâmi- qual as vísceras pélvicas se encontram suspen- na contínua, com fendas mais ou menos amplas, sas. Cada músculo levantador do ânus origina- que permitem a comunicação do tecido conjuntivo se a partir do dorso do corpo do púbis, da fáscia subperitoneal pélvico com o da fossa ísquio-retal pélvica que recobre o músculo obturador interno, e o das regiões glútea e obturatória. e da espinha isquiática. A partir desta origem, ex- Um a cada lado, o músculo coccígeo é tensos grupos de fibras dirigem-se para baixo e um músculo pequeno que se origina da espinha medialmente. isquiática e insere-se na extremidade inferior do As fibras anteriores circundam a vagina e sacro e na parte superior do cóccix (posterior- inserem-se no centro tendíneo do períneo. Esta mente aos feixes posteriores de fibras do mús- é a porção do músculo levantador do ânus par- culo elevador do ânus). Sua inervação deriva do ticularmente suscetível a rotura durante o perí- quarto nervo sacral (ramo perineal) e têm papel odo expulsivo do parto. As fibras intermediárias na sustentação das vísceras pélvicas e na flexão constituem o feixe puboretal, que forma um laço do cóccix. ao redor da junção do reto e do canal anal, e o feixe pubococcígeo, que passa posteriormente Períneo Anterior Feminino e Diafragma para inserir-se em uma rafe mediana denomina- Urogenital da de ligamento ano-coccígeo, localizado entre a extremidade do cóccix e o canal anal. Algumas O períneo anterior feminino (Figs. 7 e 8) vezes, este músculo pode também prender-se (região urogenital) é constituída estratigrafica- diretamente ao cóccix. As fibras posteriores com- mente da superfície para a profundidade de: pele, põem o músculo ílio-coccígeo, que se insere no tela subcutânea, espaço perineal superficial e seu ligamento ano-coccígeo e no cóccix. conteúdo, diafragma urogenital e espaço profun- Os músculos levantadores do ânus, a par- do do períneo. No espaço perineal superficial en- tir dos dois lados, formam um eficiente anel mus- contram-se, bilateralmente, o bulbo do vestíbulo, cular que sustenta e mantém as vísceras pélvi- o ramo do clitóris, a glândula vestibular maior e cas em posição normal. Oferecem resistência ao os músculos bulbo-esponjoso, isquio-cavernoso aumento da pressão intra-abdominal durante os e transverso superficial do períneo, além de te- esforços de tensão e expulsão dos músculos ab- cido conjuntivo frouxo com vasos e nervos. Em dominais. Possuem também uma ação esfincte- posição mais profunda, no espaço entre os ramos riana importante sobre a junção ano-retal, sobre a inferiores do púbis e os ramos do ísquio, localiza- uretra em condições de esforço (Fig. 6) e mantém se o diafragma urogenital (Fig. 9) que é formado o tônus vaginal. pelos músculos transversos profundos do perí- 1 2 Figura 6. Modelo esquemático. Vista cranial do diafragma pélvico composto pelos músculos Figura 7. Períneo anterior feminino em peça levantador do ânus (1) e coccígeo (2). cadavérica. 29
- 32. Paulo Cesar RodriguesPalma / Helio Sérgio Pinto Portugal O corpo perineal está envolvido na criação do ângulo vaginal e é a chave estrutural que defi- ne a primeira parte da vagina7. O ângulo da vagina divide-a em duas par- tes e facilita o equilíbrio perineal permitindo o mo- vimento posterior das vísceras (bexiga, segunda parte da vagina e reto) e seus suportes no platô levantador. O corpo perineal é um dos elementos- chave do suporte vaginal e seu defeito (frequente- mente pós-parto) são causadores da maior parte das disfunções perineais. Desta forma, a recons- tituição anatômica do corpo perineal é crucial em cirurgia perineal. Fascia Pélvica e Tecido Conectivo Figura 8. Modelo pélvico esquemático em vista caudal. Subperitoneal Pélvico Períneo anterior: músculos bulboesponjoso (1), trans- verso superficial do períneo (2), ísquiocavernoso (3) e transverso profundo do períneo (diafragma urogenital) (4). A fáscia pélvica (Fig. 10) pode ser dividi- da em dois folhetos. O folheto parietal é parte de Figura 9. Corte coronal de pelve feminina, mostrando o diafragma urogenital formado pelo m. transverso profundo do períneo (TPP) dando passagem para a Figura 10. A fáscia pélvica pode ser dividida em dois uretra (Ur); músculo levantador do ânus (LA) e trígono folhetos: O folheto parietal é parte de uma camada vesical (TV). Modificado de Netter. geral que reveste a face interna das paredes abdomi- nais e pélvicas. O folheto visceral localiza-se entre o neo, que são envoltos por uma camada superior peritônio e a fáscia parietal e serve de envelope para e inferior de tecido fáscial. os órgãos pélvicos e de bainha para os vasos. O corpo perineal (Fig. 8) é uma estrutura fi- bro-muscular medial composta pelo bulbocaverno- uma camada geral que reveste a face interna das so, transverso perineal e esfíncter anal externo6,7. paredes abdominais e pélvicas. Sua continuida- Exceto os músculos transversos, o corpo perine- de com a fáscia transversal e fáscia ilíaca está al é a única estrutura pélvica superficial que não frequentemente interrompida pela fusão destas se posiciona num eixo sagital ou oblíquo. O corpo com o periósteo que cobre as linhas terminais perineal forma uma espécie de viga estrutural po- dos ossos da pelve e do dorso do corpo do pú- sicionada na parte medial do períneo e capaz de bis. A fáscia parietal da pelve pode ser denomi- suportar sobre si estruturas posicionadas sagital- nada de acordo com o músculo que recobre. Nas mente. Como resultado, este pode ser considera- paredes laterais da pelve, esta lâmina conjuntiva do como o “centro de gravidade” do períneo. torna-se mais espessa para revestir a face interna 30
- 33. Anatomia do AssoalhoPélvico dos músculos elevadores do ânus e coccígeos, e constituir a fáscia superior do diafragma pélvico. O folheto visceral localiza-se entre o peritônio e a fáscia parietal e serve de envelope para o úte- ro, vagina, bexiga e o reto e de bainha para os vasos. A fáscia pélvica estende-se sob a parede vesical posterior até a cérvix uterina, recebendo a denominação de fáscia vesicopélvica (ou fáscia pubocervical) (Fig. 11), responsável pelo suporte destas estruturas bem como da parede vaginal anterior. A manutenção do eixo uretrovesical, de- terminada por esta fáscia, é fundamental para a micção normal. O estiramento das fibras da fáscia vesicopélvica determina o surgimento da cistoce- le de distensão, caracterizada pela perda do pre- gueamento da parede vaginal anterior. A desin- serção da fáscia vésico-pélvica do arco tendíneo, Figura 11. Representação esquemática das fáscias chamada de defeito lateral, pode ocorrer uni ou anterior ou pubocervical (1) e posterior ou retovaginal bilateralmente e determina o surgimento da cis- (2) visualizada abaixo e posteriormente, fundindo-se tocele de tração, caracterizada pela manutenção ao nível do colo uterino para formar o anel pericervi- das pregas da parede vaginal. cal (3) e o arco tendíneo da fascia pélvica(4). Nível 1 Complexo ligamentar Cardinal/útero-sacral Nível 2 Para o arco tendíneo da fascia pélvica Para o arco tendíneo retovaginal Nível 3 Forame obturatório Membrana perineal Corpo perineal Esfincter externo do ânus Musculo transverso Arco tendíneo retovaginal Vagina Uretra superficial do perineo Membrana perineal Esfincter externo do ânus Arco tendíneo do levantador do ânus Arco tendíneo da fascia pélvica Figura 12. Três Níveis integrados de suporte: ilustração do eixo vaginal normal em posição ortostática. No nível I, a fascia endopelvica suspende o ápice vaginal e a cérvix uterina a partir das paredes pélvicas laterais. Bilate- ralmente, fibras do nível I se estendem verticalmente e posteriormente em direção ao sacro. No nivel II, a vagina e inserida no arco tendíneo da fascia pelvica e fascia superior dos músculos levantadores do ânus. No nível III, a vagina distal é sustentada pela membrana perineal e músculos. Forma “H” da vagina distal quando vista seccio- nada transversalmente e a configuração de tubo achatada vista no ápice vaginal. De Lancey 11 31
- 34. Paulo Cesar RodriguesPalma / Helio Sérgio Pinto Portugal gãos pélvicos. A laceração desse complexo liga- mentar resulta nos defeitos apicais do assoalho pélvico, representados pelo prolapso uterino ou da cúpula vaginal, caso ocorra após histerecto- mia total. Posteriormente, o septo ou fáscia reto- vaginal também chamada fáscia posterior (Figs. 10 e 11) estende-se desde a cervix uterina até o centro tendíneo do períneo. Esse espessamen- to fascial confere suporte à parede vaginal pos- terior e é responsável pela contenção do reto. Sua laceração resulta no surgimento das reto- celes, que poderão ser classificadas como pro- ximais (caso localizadas no terço proximal da vagina, podendo associar-se eventualmente às Figura 13. Ligamentos transversos cervicais (liga- enteroceles) ou distais (que podem encontrar- mentos cardinais ou de Mackenhodt, sacrocervicais se associadas à rotura do centro tendíneo do (sacrouterinos) períneo). O tecido conjuntivo subperitoneal pélvico A Uretra Feminina condensa-se em torno do conjunto visceral da pelve para constituir as bainhas do reto, da vagina A uretra feminina é constituída de quatro e da bexiga e, em seus pontos de condensação, camadas (Fig. 14). A camada mais interna cor- apresenta-se diferenciado em verdadeiros liga- mentos (Figs. 12 e13), cujos principais são: a) Ligamentos transversos cervicais (liga- mentos cardinais ou de Mackenhodt): que fixam a cérvix uterina e extremidade superior da vagina nas paredes laterais da pelve. b) Ligamentos sacrocervicais (sacrouteri- nos): que fixam a cérvix uterina e a extremidade superior da vagina, a na extremidade inferior do sacro. Forma duas cristas, uma de cada lado da escavação reto-uterina (fundo-de-saco de Dou- glas). c) Ligamentos pubocervicais: representa- dos por duas faixas densas de tecido conjuntivo que se originam na superfície posterior do púbis e dirigem-se até a cérvix uterina bilateralmente, posicionando-se lateralmente ao colo vesical. Parte das suas fibras confere sustentação ao colo Figura 14. Corte longitudinal da uretra mostrando vesical (ligamentos pubovesicais). elementos musculares distintos relacionados com a No conjunto, estes ligamentos formam função de armazenamento e miccção. Strohbehn e uma figura radiada a partir da cérvix uterina que, DeLancey26. admite-se, tem a função de manter as vísceras pélvicas suspensas a certa distância do Dia- responde à mucosa e submucosa, que mantém fragma Pélvico e são denominadas em conjun- o lúmen uretral ocluído devido às suas saliências to de anel pericervical. A privação hormonal que e depressões, que constituem o “esfíncter muco- acompanha a menopausa resulta em atrofia dos so”. Foi demonstrada a importância da presença elementos conectivos e musculares destes liga- dos estrógenos na manutenção da integridade mentos, que são críticos para o suporte dos ór- do epitélio uretral, além do aumento do número 32
- 35. Anatomia do AssoalhoPélvico de vasos e da pulsação vascular submucosa. A mediado basicamente por fibras alfa-adrenérgicas camada intermediária é formada pelo tecido es- provenientes do nervo hipogástrico o centro me- ponjoso uretral, revestida externamente por teci- dular responsável pela inervação do colo vesical do conjuntivo fibroelástico associado com tecido localiza-se na medula tóraco-lombar (T11 a L2). muscular liso (que predomina no terço proximal da uretra). O componente muscular estriado que Suporte Anatômico da Uretra Feminina reveste externamente a uretra corresponde à quarta camada, denominada de rabdoesfincter, Como os demais elementos ligamentares estendendo-se por 80% do comprimento uretral de sustentação das vísceras pélvicas femininas, total, notadamente no terço uretral médio. O ra- os elementos de suporte anatômico da uretra, bdoesfincter é constituído de duas porções. A bem como do colo vesical e da parede posterior primeira, denominada de esfíncter para-uretral, da bexiga derivam, primariamente, da fáscia pél- é formada por fibras musculares de contração vica e, inserem-se, bilateralmente, no arco ten- lenta (ou do Tipo 1) densamente agrupadas e díneo, que corresponde a um espessamento da que se encontram em contato direto com uretra, fáscia pélvica que cruza bilateralmente a parede sendo responsáveis pela manutenção de um tô- lateral da pelve por sobre o músculo elevador do nus basal. A porção mais externa, denominada ânus a cada lado, paralelamente ao ramo ísquio- de periuretral, é formada por fibras do tipo-1 e púbico. Ao nível da uretra, condensações desta do tipo-2. As fibras do tipo-2 derivam de feixes fáscia originam os ligamentos pubo-uretrais e os da musculatura elevadora do ânus, e caracteri- ligamentos uretropélvicos, ambos com a função zam-se por contração rápida, com importância de prevenir a hipermobilidade uretral, além de en- na contração reflexa que ocorre em resposta ao volvidos com o mecanismo esfincteriano intrínse- aumento da pressão abdominal, como ocorre na co (Fig. 13). tosse ou espirro. O esfíncter estriado é inervado por fibras somáticas mielinizadas provenientes • Ligamentos Pubo-uretrais das raízes S2 e S3, que integram o nervo pu- dendo interno. Sustentam a uretra contra o ramo inferior da sínfise púbica. Apresentam um espessamen- O Colo Vesical to que divide a uretra em três regiões funcio- nalmente distintas. A região proximal, também No passado, o colo vesical era conside- denominada de intra-abdominal, relaciona-se à rado como determinante principal da continên- continência passiva, secundária à transmissão cia urinária na mulher, em detrimento da função das variações da pressão abdominal, atuando uretral intrínseca. Mais recentemente, verificou- conjuntamente com o colo vesical. A região in- se que uma parcela considerável das mulheres termediária compreende o terço médio da ure- continentes apresenta colo vesical aberto durante tra, responsável pelo mecanismo esfincteriano a manobra de Valsalva no exame video-urodinâ- ativo. A região distal ao ligamento pubo-uretral mico. Além disso, entre as pacientes multíparas tem apenas função sobre a condução urinária, continentes, 21% apresentam o colo vesical aber- sem envolvimento com o mecanismo de conti- to em repouso à ultra-sonografia. Estas evidên- nência. cias levaram a se reconsiderar o papel do colo vesical no mecanismo de continência. • Ligamentos Uretropélvicos Entre o detrusor e a mucosa vesical há uma camada independente de músculo liso e elas- Correspondem à espessamentos da tina que se prolonga a partir do trígono, chama- fáscia do músculo elevador do ânus que es- da de anel trigonal (Fig. 14), que é considerado tendem-se paralelamente à uretra deste o seu o principal determinante do fechamento do colo terço médio até o colo vesical nas posições durante o enchimento vesical. De forma contrária, correspondentes às três e nove horas, inse- durante a micção, a contração coordenada do anel rindo-se lateralmente no arco tendíneo (Figs. trigonal determina o afunilamento do colo vesical, 11 e 13). Além de sustentar a uretra e o colo facilitando o esvaziamento. Este mecanismo é vesical, promovem o aumento da resistência 33
- 36. Paulo Cesar RodriguesPalma / Helio Sérgio Pinto Portugal uretral, quando necessário, através de sua con- O complexo ligamentar uterosacral/cardinal que tração reflexa. Desta forma, durante um aumen- compreendem o suporte de nível I, é uma estrutu- to da pressão abdominal, como por exemplo, na ra tridimensional e intrincada de tecido conectivo tosse ou espirro, ocorre uma contração reflexa do que se origina ao nível da cérvix e parte superior músculo elevador do ânus, aumentando a tensão da vagina e insere-se na parede lateral da pelve e ao nível dos ligamentos uretropélvicos, que pro- sacro. Imagens de ressonância magnética em mu- movem a suspensão e compressão da uretra. lheres saudáveis revelam que o ligamento uterosa- cro insere-se na área do coccígeo e do ligamento A Vagina sacroespinhoso na maioria das mulheres, com so- mente 7% realmente inserindo-se no sacro12. A vagina é um tubo oco, fibromuscular, O complexo ligamentar cardinal/utero- distensível, com dobras rugosas e se estende do sacro suspende o útero e o ápice da vagina em vestíbulo à cervix uterina. Sua forma é longitu- sua orientação normal. Isto serve para manter o dinal e trapezóide sendo que é mais estreita ao comprimento vaginal e preservar seu eixo apro- nível do intróito e cresce progressivamente mais ximadamente na horizontal em ortostatismo de larga à medida que se aproxima do seu ápice e tal forma que esta pode ser apoiada pelo platô cérvix uterina. Na dimensão transversa, a vagina dos levantadores. A perda do suporte do nível I tem a forma de “H” distalmente e achatada pro- contribui para o prolapso do útero e vaginal ápi- ximalmente. No plano sagital, a vagina tem uma ce. Contíguo ao complexo ligamentar cardinal/ angulação distinta, tanto que seus dois terços uterosacral na região da espinha isquiática está proximais são direcionados a terceira e quarta o suporte de nível II, as inserções paravaginais. A vértebras sacrais e é quase horizontal na posi- vagina anterior é suspensa lateralmente pelo arco ção ortostática. Em contraste, o terço distal é tendíneo da fáscia pélvica (ATFP), ou linha bran- aproximadamente vertical à medida que passa ca, que é uma condensação e espessamento da através da membrana perineal ao vestíbulo. O fáscia que cobre o iliococcígeo. O ATFP se origina ângulo entre os eixos vaginais superior e inferior na espinha isquiática e se insere na região inferior é aproximadamente 130°8. da face interna da sínfise púbica. O nível II de su- porte suspende a porção media da parede vagi- Três Camadas de Parede Vaginal nal anterior, criando o sulco vaginal ântero-lateral. Desinserção desses suportes laterais podem le- Histologicamente, a parede vaginal é var aos defeitos paravaginais e prolapso da pare- composta de três camadas: mucosa, muscular de vaginal anterior. Em adição aos suportes pa- e adventícia9,10. A mucosa vaginal é a camada ravaginais anteriores, também existem suportes mais superficial e consiste de epitélio escamoso outros póstero-laterais. A parede vaginal posterior estratificado e lâmina própria. A túnica muscular é inserida lateralmente à parede pélvica lateral vaginal é uma camada fibromuscular bem desen- volvida consistindo primariamente de uma porção de músculo liso que se interdigital com menores quantidades de colágeno, elastina e tecido vascu- lar9,10. A adventícia mais distante é uma camada discreta, variável de colágeno, elastina e tecido adiposo contendo vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. A adventícia representa uma extensão da fáscia endopélvica visceral que circunda a vagina e órgãos pélvicos adjacentes e permite as suas contrações e expansões, independentes. Três Níveis Integrados de Suporte Vaginal DeLancey descreveu o tecido conectivo Figura 15. Os três níveis de suporte vaginal de tecido do suporte da vagina em três níveis11 (Fig. 15). conectivo, segundo Lancey. 34
- 37. Anatomia do AssoalhoPélvico num arranjo um pouco mais complexo do que a T12 parede vaginal anterior. A metade distal da pare- Cadeia paravertebral simpática de vaginal posterior se funde com a aponeurose L1 do músculo levantador do ânus a partir do corpo L2 perineal pela linha reportada como arco tendíneo Plexo aórtico L3 retovaginal. Este converge com o ATFP aproxi- madamente ao ponto médio entre a sínfise púbica L4 Nervos esplânicos lombares e a espinha isquiática13. Ao longo da metade pro- ximal da vagina, as paredes vaginais anterior e L5 Plexo hipogástrico superior posterior são suportadas lateralmente pelo ATFP. Assim, na vagina proximal, os suportes laterais Nervo hipogástrico esquerdo para as paredes anterior e posterior são idênti- Nervo hipogástrico direito cas. Este arranjo configura a forma “H”da vagina distal quando vista seccionada transversalmente Plexo hipogástrico inferior e a configuração de tubo achatada vista no ápice Plexo uterovaginal Plexo vesical vaginal (Fig. 12). O suporte nível III é provido pela membra- Nervo para o na perineal, músculos do espaço perineal profundo levantador do ânus e pelo corpo perineal. Estas estruturas suportam e Nervo pudendo mantém a posição anatômica normal da uretra e Plexo retal médio ao terço distal da vagina que é perpendicular ao Nervo retal inferior Ramos labiais do assoalho na mulher quando em posição ortostá- Nervo perineal nervo perineal tica. No nível III, a vagina se funde com a uretra anteriormente e com o corpo perineal, posterior- Figura 16. Suprimento nervoso simpático, paras- mente. Ruptura do suporte nível III, anteriormente, simpático e pudendo para a região ano-retal. Dyck e Thomas25. pode resultar em hipermobilidade uretral e inconti- nência de esforço, e ruptura posterior pode resultar hipogástrico inferior forma os plexos retal médio, em retoceles distais e/ou descida perineal. vesical, prostático e uterovaginal. O suprimento nervoso para o reto e canal anal é derivado do Suprimento Nervoso para o Assoalho Pélvico plexo retal superior, médio e inferior. Inervação Simpática e Parassimpática Inervação Somática O reto, ânus e assoalho pélvico são su- O mapeamento com estimulação magné- pridos por fibras simpáticas, parassimpáticas e tica transcranial sugere que as respostas retais e somáticas14. As fibras simpáticas pré-gangliona- anais são representadas bilateralmente no córtex res se originam do mais baixo gânglio torácico motor superior, ou seja, na área 4 de Brodmann15. na cadeia paravertebral simpático e unem ramos Existem diferenças sutis no grau de represen- do plexo aórtico para formar o plexo hipogástrico tação hemisférica bilateral entre os sujeitos. Os superior (Fig. 16). O termo alternativo para este neurônios motores no núcleo de Onuf, que é lo- plexo (nervo pré-sacral) é ilusório porque este é calizado no cordão espinhal sacral, inervam os frequentemente condensado, e não se asseme- esfíncteres anais externo e uretrais. Embora eles lha com um simples nervo. O plexo hipogástrico supram os músculos estriados sob controle vo- superior prove ramos para os plexos uterino e luntário, esses neurônios motores são menores ovariano (ou testicular), e divide-se em nervos do que um neurônio α-motor usual e se parecem hipogástricos direito e esquerdo. Os nervos hi- com neurônios motores autonômicos16. pogástricos unem-se com as fibras parassimpá- Os ramos somáticos originados do núcleo ticas pré-ganglionárias originadas dos ramos do de Onuf trafegam no nervo pudendo, ramos mus- segundo, terceiro e frequentemente do quarto culares e no plexo coccígeo. Os ramos do nervo nervo sacra para formar o plexo hipogástrico infe- pudendo dirigem-se para os nervos retais, perine- rior, localizado posteriormente à bexiga. O plexo al e escrotal posterior. O nervo retal inferior con- 35
- 38. Paulo Cesar RodriguesPalma / Helio Sérgio Pinto Portugal duz fibras motoras para o esfíncter anal externo e abrindo o hiato urogenital permitindo o prolapso entrada sensorial de baixo canal anal assim como de órgãos pélvicos. também da pele ao redor do ânus. O nervo peri- • O diafragma urogenital fecha o hiato do neal divide-se nos ramos labial posterior e mus- músculo levantador do ânus, apóia e tem um efei- cular. Os ramos escrotais posteriores inervam a to como esfíncter ao nível da vagina distal, provê pele, enquanto os ramos musculares inervam o suporte estrutural para a uretra distal e contribui transverso do períneo, bulboesponjoso, isquioca- para a continência no qual este está conectado vernoso, esfíncter uretral, parte anterior do esfínc- aos músculos estriados periuretrais. ter anal externo e levantador do ânus. As fibras • Existe uma controvérsia: se a parede va- motoras dos nervos pudendos direito e esquerdo ginal anterior inclui uma camada fascial subure- têm distribuições que se sobrepõem dentro do es- tral; de qualquer modo a parede vaginal anterior fíncter anal externo. provê suporte para a uretra através de sua cone- O suprimento nervoso para o puboretal xão com os levantadores e com a fascia endopél- tem sido objeto de controvérsia. A literatura inicial, vica do arco tendíneo da fascia pélvica. baseada nas dissecações de diversos anatomis- • Uma combinação de músculo liso e es- tas, sugeriu que o puboretal era inervado a partir triado, tecido conectivo, mucosa e submucosa é da parte inferior pelo nervo pudendo, ou conjunta- necessária para um esfíncter uretral funcional, mente, pelo nervo retal inferior e ramos perineais que proporcione uma oposição à prova de água do pudendo. Por esse motivo o puboretal foi con- para o lúmen uretral, compressão da parede ao siderado como sendo derivado não do levantador redor do lúmen e um meio de compensação para do ânus, mas do esfíncter anal externo. as mudanças na pressão abdominal. • As três regiões funcionais distintas da Resumo uretra: a região proximal, relaciona-se à continên- cia passiva, secundária à transmissão das varia- • O platô do músculo levantador do ânus, ções da pressão abdominal, atuando conjunta- a prancha na qual os órgãos pélvicos repousam, mente com o colo vesical. A região intermediária é horizontal quando o corpo está em posição or- compreende o terço médio da uretra, responsável tostática e apóia o reto e os dois terços superio- pelo mecanismo esfincteriano ativo. A região dis- res da vagina sobre si. A fraqueza do músculo tal ao ligamento pubo-uretral tem apenas função levantador pode afrouxar a faixa atrás do ânus e sobre a condução urinária, sem envolvimento reto e causar a envergadura do platô levantador, com o mecanismo de continência. Referências Bibliográficas 1. Soames RW. Skeletal system. In: Williams PL, Bannister LH, Berry MM, et al.(eds.) Gray’s Anatomy. 38th ed. New York: Churchill Livingstone; 1995. p.425-736. 2.Caldwell W, Moloy H. Anatomical variations in the female pelvis and their effect in labor with a suggested classification. Am J Obstet Gynecol 1933; 26:479-505. 3.Smout CVF, Jacoby F. Gynecological and obstetrical anatomy and functional histology, 3rd edn. Baltimore: Williams & Willkins, 1953. p.76-7. 4. Mäkinen J, Kähäri VM, Söderström KO, Vuorio E, Hirvonen T. Collagen synthesis in the vaginal connective tissue of patients with and without uterine prolapse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987; 24:319-25. 5. Mäkinen J, Söderström KO, Kiilholma P, Hirvonen T. Histological changes in vaginal connective tissue of patients with and without uterine prolapse. Arch. Gynecol 1986; 239: 17-20. 6. Mouchel F. Connaître et comprendre la nouvelle anatomie fonctionnelle. In: La Périnéologie, comprendre un équilibre et le préserver. Edited by Beco JMJ, Nélissen G. Verviers, Belgium: Odyssée 1372; 1998. 7. Nichols DH, Randall CL. Vaginal surgery, 4a. ed. Baltimore: William and Wilkins; 1996. 8. Funt MI, Thompson JD, Birch H. Normal vaginal axis. South Med J 1978; 71:1534-5. 36
- 39. Anatomia do AssoalhoPélvico 9. Weber AM, Walters MD. Anterior vaginal prolapse: review of anatomy and techniques of surgical repair. Obstet Gynecol 1997; 89:331-8. 10. Boreham MK, Wai CY, Miller RT, Schaffer JI, Word RA. Morphometric analysis of smooth muscle in the anterior vaginal wall of women with pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:56-73. 11. DeLancey JOL. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:17-28. 12. Umek WH, Morgan DM, Ashton-Miller JA, DeLancey JOL. Quantitative analysis of uterosacral ligament origin and insertion points by magnetic resonance imaging. Obstet Gynecol 2004;103:447-51. 13. Leffler KS, Thompson JR, Cundiff GW, Buller JL, Burrows LJ, Schön Ybarra MA. Attachment of the rectovaginal septum to the pelvic sidewall. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:41-3. 14. Williams PL, Warwick R (eds). Neurology. In: Gray’s Anatomy, 36th edn. London: Churchill Livingstone, 1980. p.1122-36. 15.Turnbull GK, Hamdy S, Aziz Q, Singh KD, Thompson DG. The cortical topography of human anorectal musculature. Gastroenterology 1999; 117:32-9. 16.Holstege G, Tan J. Supraspinal control of motoneurons innervating the striated muscles of the pelvic floor including urethral and anal sphincters in the cat. Brain 1987; 110:1323-44. Leitura Recomendada: 1. Caine M: Peripheral factors in urinary continence. J d’Urol 1986; 92: 521-9. 2. Chapple CR, Helm CW, Blease S, Milroy EJG, Richards D, Osborne JL: Assptomatic bladder neck imcompetence in nuliparous female. Br J Urol 1989; 64:357-9. 3. De Lancey JO: Structural aspects of the extrinsic continence mechanism. Obst Gynecol 1988; 72: 296-301. 4. DeLancey JO: Anatomy and physiology of urinary continence. Clin Obst Gynec 1990; 33:298-302. 5. Ingelman-Sundberg A, Rosén J, Gustafsson SA, Carlstrom K. Cytosol estrogen receptors in the urogenital tissues in stress-incontinent women. Acta Obstet Gynecol Scand 1981; 60: 585-6. 6. Klutke CG. The anatomy of stress incontinence. American Urological Association Today, v. september- october, 1989. p. 22. 7. Mostwin JL. Current concepts of female pelvic anatomy and physiology. Urol Clin North Am 1991; 18:175-83. 8. Netter FH: Normal Anatomy of the Female Genital Tract and its Functional Relationship. In: Oppenheimer E (ed.), Reproductive System. The Ciba Collection of Medical Illustrations. New York, Embassy Photo Engraving, Co., Inc., 1970. p. 89-123. 9. Oelrich TM. The striated urogenital sphincter muscle in the female. Anat Rec 1983; 205: 223-9. 10. Sampaio, FJB: Mechanisms of urinary continence in women. Urol Panam 1994; 6:56-9. 11. Smith P, Heimer G, Norgren A, Ulmsten U. Localization of steroid hormone receptors in the pelvic muscles. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 50: 83-5. 12. Staskin DR: Anatomy for vaginal surgery. Sem Urol 1986; 4:2. 37
- 40. Paulo Cesar RodriguesPalma / Helio Sérgio Pinto Portugal 38
- 41. Aplicações Clínicas daTeoria Integral da Continência Capítulo II Aplicações Clínicas da Teoria Integral da Continência Peter Petros Professor de Ginecologia. Universidade de Perths, Austrália. Cássio Riccetto Professor Livre-Docente - Área de Urologia Feminina Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. 39
- 42. Peter Petros /Cássio Riccetto 40
- 43. Aplicações Clínicas daTeoria Integral da Continência Introdução mente em dois grupos: o diafragma urogenital, mais externo, tênue e restrito à região anterior do A Teoria Integral da Continência foi con- períneo, e o diafragma pélvico, mais robusto e lo- cebida por Peter Petros e Ulmsten1, com o obje- calizado mais internamente. Baseado em estudos tivo de explicar de forma integrada os mecanis- funcionais a respeito da dinâmica dos órgãos pél- mos fisiopatológicos envolvidos não apenas na vicos, a musculatura do assoalho pélvico pode, incontinência urinária aos esforços, mas também ainda, ser classificada em três componentes bá- sintomas habitualmente coexistentes, tais como sicos (Fig. 1). urgência, polaciúria, noctúria, alterações do esva- ziamento vesical e intestinal, além da dor pélvica crônica. Essa teoria considera que tais sintomas são interdependentes, centro de um processo fi- siopatológico comum. A Teoria Integral da Continência conside- Camada superior: ra basicamente que a incontinência aos esforços, Contração horizontal Continência urgência e alterações do esvaziamento vesical Camada inferior: decorrem das alterações teciduais dos elemen- Contração horizontal tos de suporte suburetral, dos ligamentos e dos Sustentação músculos do assoalho pélvico. De acordo com Camada intermediária: essa teoria, as alterações da tensão aplicada pe- Contração para baixo Angulação reto, vagina e corpo vesical los músculos e ligamentos sobre as fáscias jus- tapostas à parede vaginal determinam a abertura Figura 1. Classificação funcional das camadas ou o fechamento do colo vesical e da uretra. Alte- musculares do assoalho pélvico na mulher. rações da tensão sobre a vagina determinariam, PM: membrana perineal; PRA: platô retro-anal; também, ativação prematura do reflexo miccional L: músculo longitudinal do ânus; EAE: esfíncter desencadeando contrações involuntárias do de- estriado do ânus; V: vagina; P: corpo perineal; R: reto; IS: ísquio; O: obturador. trusor. Baseada na interpretação conjunta de co- a) Camada superior: com contração em nhecimentos anatômicos e funcionais obtidos por direção horizontal, com participação no mecanis- diversos autores ao longo do século passado, a mo de continência. É representada fundamental- Teoria Integral propõe uma nova classificação mente pelo músculo pubococcígio (contração em para a incontinência urinária da mulher, funda- direção anterior) e pelo platô do músculo elevador mentada em três zonas de disfunção e seis de- do ânus (contração em direção posterior) (Fig. 2). feitos principais, que devem ser sistematicamente Camada intermediária; com contração em sen- explorados e corrigidos simultaneamente duran- te o tratamento cirúrgico. Assim, as disfunções miccionais resultantes do tratamento cirúrgico da incontinência urinária resultariam da abordagem incompleta desses defeitos. Fundamentos Anatômicos Componentes Musculares e Fasciais Os elementos músculo-fasciais do períneo feminino atuam de forma conjunta. Entretanto, três músculos e três ligamentos servem de base para o funcionamento ideal dos mecanismos de Figura 2. Face superior do diafragma pélvico. P: micção, evacuação e de continência. púbis, U: uretra; V: vagina; R: reto; PC: feixe pubo- Classicamente, os músculos do assoalho coccígio do músculo elevador do ânus; PE: platô do pélvico feminino são classificados anatomica- músculo elevador do ânus; O: músculo obturatório. 41
- 44. Peter Petros /Cássio Riccetto tido caudal (para baixo), responsável pelas an- gulações do reto, vagina e do corpo vesical. O principal componente dessa camada é o músculo longitudinal externo do ânus (Fig. 3). Figura 4. Representação esquemática dos principais ligamentos de sustentação da parede vaginal anterior. P: púbis; U: útero; V: vagina; S: sacro; AT arco tendíneo; PU: ligamento pubouretral; UP: ligamento uretropélvico; US: ligamento uterosacro. porção pré-púbica e retropúbica. Inserem-se bila- teralmente no arco tendíneo da fáscia pélvica, ao nível do terço uretral médio. b) Ligamentos uretropélvicos: de compo- sição fibromuscular, suas extremidades originam- se bilateralmente nos ligamentos pubouretrais, no seu ponto de inserção na fáscia pubocervical, e se fundem na região central, constituindo o prin- Figura 3. Camada muscular intermediária do assoa- cipal elemento de suporte suburetral. Atuam em lho pélvico feminino. U: uretra; V: vagina; R: reto; conjunto com os ligamentos pubouretrais nos me- PC: feixe pubococcígio do músculo elevador do ânus; canismos de continência e de micção. PE: platô do músculo elevador do ânus; MLA: músculo longitudinal do ânus; EAE: esfíncter c) Ligamentos uterosacros: originam-se anal externo. bilateralmente na face anterior do sacro e inse- rem-se na fáscia pubocervical no ápice vaginal, c) Camada inferior: com contração hori- integrando o anel pericervical. zontal, e função apenas de sustentação dos com- A região compreendida entre os ligamen- ponentes mais externos do aparelho genital femi- tos pubouretrais (terço uretral médio) e o colo nino, representado pelo diafragma urogenital. vesical é denominada de zona de elasticidade crítica pois seu comportamento dinâmico é con- Principais Ligamentos siderado fundamental no mecanismo de micção e na continência urinária (Fig. 5). Os elementos de suporte ligamentar do assoalho pélvico feminino interagem com os mús- Papel da Tensão Vaginal na Micção e Continência culos, apresentando função dinâmica, conferida por sua elasticidade, nos mecanismos de micção, Durante o repouso na mulher normal, a evacuação, bem como na continência. parede vaginal anterior e a fáscia pubocervical encontram-se suspensas anteriormente pelos li- Destacam-se três ligamentos principais gamentos pubouretrais, lateralmente pelo arco (Fig. 4): tendíneo da fáscia pélvica e posteriormente pelos a) Ligamentos pubouretrais: tem sua ori- ligamentos uterosacros. Nessa situação, a pare- gem na borda inferior do púbis, apresentando de vaginal é tensionada em três direções: 42
- 45. Aplicações Clínicas daTeoria Integral da Continência Figura 6. Mecanismo de abertura e fechamento da uretra e do colo vesical. U: mecanismo de fechamen- to uretral; CV: mecanismo de fechamento do colo vesical; ZEC: zona de elasticidade crítica; ZEC1: zona de elasticidade crítica durante a micção ou esforço abdominal; F1: força aplicada em direção anterior; PC: músculo pubococcígio; F2: força resultante aplicada em direção posterior e inferior; PE: platô elevador; MLA: músculo longitudinal do ânus. Figura 5. A zona de elasticidade crítica está compre- O mecanismo de fechamento uretral (U) e do colo endida entre o terço uretral médio e o colo vesical. vesical (CV) são independentes e exigem elasticidade P: púbis; B: bexiga; UP: ligamento uretropélvico; PU: adequada dos tecidos locais para sua eficiência. Do ligamento pubouretral; AT: arco tendíneo da fáscia ponto de vista funcional, tal elasticidade é imprescin- pélvica. dível na zona de elasticidade crítica.Há duas forças resultantes em direção oposta que agem sobre a a) anteriormente, pela contração do feixe vagina (F1 e F2). F1 é resultante da contração do pubococcígeo do elevador do ânus; feixe pubococcígio do elevador do ânus e determina b) posteriormente pelo platô do elevador aumento da tensão sobre a uretra, determinando seu do ânus (constituído pela porção posterior do fechamento. F2 é a resultante póstero-inferior, resul- músculo pubococcígio e pelos músculos ílio e ís- tante da contração do platô elevador e do músculo quiococcígios); longitudinal do ânus, e pode determinar o fechamento c) inferiormente, pelo músculo longitudinal co colo vesical em repouso e sua abertura, quando do ânus (que se estende da fáscia do músculo a resultante F1 diminui, por relaxamento do músculo pubococcígio. A perda da elasticidade da ZEC, pode elevador do ânus até a pele da região perianal, determinar abertura do colo vesical mesmo quando composto por fibras dos músculos pubococcígio, houver intenção de seu fechamento, pois F2 se puboretal e íliococcígio) (Fig. 6). tornará maior que F1. A contração do feixe pubococcígio contra a face posterior do púbis determina a tração su- nada posteriormente e para baixo pela contração perior e anterior dos ligamentos pubouretrais e do platô elevador e pelo músculo longitudinal do uretropélvicos, resultando no fechamento e imo- ânus, determinado o fechamento do colo vesical. bilização do terço médio da uretra. Simultanea- A integridade dos ligamentos cardinais, utero- mente, na situação de repouso, a bexiga é tracio- sacros e do septo retovaginal são fundamentais 43
- 46. Peter Petros /Cássio Riccetto para a transmissão da tensão gerada pelo mús- Durante a micção, de forma reversa, ocor- culo longitudinal do ânus para a vagina e para a re o relaxamento do feixe pubococcígio, causando bexiga. Além disso, o estiramento vaginal inibiria diminuição da tensão aplicada pelos ligamentos a ativação das terminações nervosas locais, res- pubouretral sobre a vagina e, consequentemente ponsáveis pelo reflexo miccional. sobre a uretra. Isso permite com que a tração em Durante o repouso, a musculatura estria- direção posterior aplicada pelo platô elevador e da periuretral, também denominada de rabdoes- pelo músculo longitudinal do ânus sobre a fáscia fincter, determina tensão adicional sobre a muco- pubocervical determine a abertura e afunilamento sa uretral, criando um efeito de “selo mucoso” que do colo vesical (Figs. 7A e 7B). Simultaneamente, é tanto mais eficiente quanto melhor o trofismo esse estiramento causaria a ativação das termi- mucoso e mais desenvolvido for o plexo vascular nações nervosas responsáveis pelo desencadea- submucoso. Estudos eletromiográficos demons- mento do reflexo miccional. Esse seria estimulado, traram que o rabdoesfincter apresenta dois tipos também, pelo contato da urina com a uretra proxi- de fibras, sendo um grupo de contração lenta e mal, embora seja descrita a presença do colo vesi- tônica e outro de fibras de contração rápida, que cal aberto em repouso em mulheres continentes. são reflexamente ativadas quando ocorre aumen- to súbito da pressão abdominal. Classificação dos Defeitos Dependendo do local da lesão músculo- fáscial ou ligamentar e da sensibilidade das ter- minações nervosas locais, poderá se desenvolver incontinência aos esforços, urge-incontinência, alterações do esvaziamento vesical ou várias combinações dessas três condições. De maneira geral, existem seis defeitos básicos que devem ser investigados sistematicamente (Fig. 8): Figura 7A. Em repouso, há um equilíbrio entre a tensão aplicada em direção anterior e pelo feixe pubococcígeo do elevador do ânus e póstero-inferior pelo platô do elevador do ânus e pelo músculo longitudinal do ânus. Figura 8. Localização dos defeitos mais freqüente- mente encontrados no assoalho pélvico feminino. (A) defeito do suporte suburetral (“hammock”); (B) retra- Figura 7B: Durante a micção, há predomínio da ção cicatricial da vagina (“Tethered vagina syndro- tensão aplicada em direção posterior pelo platô do me”); (C) distensão dos ligamentos pubouretrais; (D) elevador do ânus e pelo músculo longitudinal do ânus distensão dos ligamentos uterosacros e do suporte em relação àquela exercida pelo feixe pubococcígeo do ápice vaginal; (E) lesões da inserção vaginal dos do elevador do ânus. Isso determina abertura e músculos pubococcígios; (F) lesões dos músculos afunilamento do colo vesical e diminuição da tensão estriados do assoalho pélvico. USL: ligamento utero- dos ligamentos sobre o terço uretral médio. sacro; S: sacro; P: púbis. 44
- 47. Aplicações Clínicas daTeoria Integral da Continência 1. Defeito do suporte suburetral (“hammock”) De forma geral, as disfunções da zona 2. Síndrome da vagina fixa (“Tethered vagina anterior determinam incontinência urinária de syndrome”) esforço, enquanto defeitos posteriores causam, 3. Distensão dos ligamentos pubouretrais mais frequentemente, alterações do esvaziamen- 4. Distensão dos ligamentos uterosacros e do to vesical. Sintomas como polaciúria, urgência e suporte do ápice vaginal noctúria podem ocorrer em ambas as situações. A 5. Lesões da inserção vaginal dos presença de um defeito pode não apresentar sig- músculos pubococcígios nificado clínico, em decorrência de mecanismos 6. Lesões dos músculos estriados do assoa- compensatórios específicos que podem estar pre- lho pélvico sentes em uma determinada paciente. a. traumatismo do esfíncter externo do ânus Defeito do Suporte Suburetral (“hammock”). b. distensão, paralisia ou ruptura das in- serções do platô elevador Nesse defeito observa-se distensão da Outra forma de classificação anatômica, porção suburetral da parede vaginal. Pode ser menos específica, porém igualmente útil, corres- investigado através do pinçamento da parede ponde à definição de três zonas de disfunção (an- vaginal, que resulta em diminuição ou desapa- terior, média e posterior), de acordo com a locali- recimento da perda urinária durante solicitação zação predominante dos defeitos (Fig. 9). de esforço abdominal (Fig. 10). Essa alteração Figura 10. No defeito do suporte suburetral (“hammock”) observa-se diminuição ou desaparecimento da perda urinária com o pinçamento da parede vaginal. associa-se, frequentemente à distensão dos li- gamentos pubouretrais ou mesmo à avulsão da sua inserção vaginal, que determina desajuste do equilíbrio entre a tensão aplicada anteriormente e posteriormente, com predominância da tensão aplicada em direção posterior pelo platô eleva- dor e pelo músculo longitudinal do ânus em rela- ção à tensão anterior do músculo pubococcígio. Habitualmente, nessa situação, a perda urinária ocorre aos mínimos esforços e poderá ser tanto Figura 9: Origem dos sintomas mais frequentemente maior quanto menor for o efeito de “selo mucoso” relacionados ao assoalho pélvico feminino, de acor- que depende diretamente das condições tróficas do com a Teoria Integral. Observe as três zonas de vaginais. Frequentemente, verifica-se a piora da disfunção: anterior, média e posterior. perda após a inserção de um espéculo apoiado 45
- 48. Peter Petros /Cássio Riccetto sobre a parede vaginal posterior com discreta do do clássico teste de Bonney, permite avaliar a tração em direção ao fornix posterior da vagina, inserção vaginal dos ligamentos pubouretrais iso- pois o estiramento vaginal posterior determina a ladamente. A diminuição da perda urinária após a diminuição adicional do suporte suburetral nessa aplicação da pinça será tanto maior quanto mais situação. importante for o defeito do respectivo ligamento. Em geral esse defeito ocorre de forma concomi- Distensão dos Ligamentos Pubouretrais. tante com a perda do suporte suburetral e sua correção é realizada conjuntamente. Pode ser congênita, decorrer do envelhe- cimento (alterações colágenas) ou secundária a Retração Cicatricial da Vagina (“Tethered lesões ocorridas durante o parto vaginal. Habitu- vagina syndrome”). almente as pacientes apresentam incontinência urinária associada à constipação intestinal. Pode Cirurgias prévias do tipo colporrafia anterior ser avaliada aplicando-se uma pinça lateralmente ou para elevação do colo vesical podem comprome- à uretra, ao nível do seu terço médio e solicitan- ter a elasticidade da parede vaginal anterior, fixando do que a paciente realize manobras de esforço o músculo pubococcígio ao platô elevador. Nessa abdominal (Figs. 11A e 11B). Esse teste, deriva- situação o equilíbrio dinâmico entre os vetores de tensão anteriores e posteriores é comprometido e a incontinência é acentuada. Ao exame físico, ob- serva-se retração cicatricial inelástica ao nível do colo vesical, com diminuição do comprimento da parede vaginal anterior. Habitualmente, a paciente não consegue interromper a perda, que ocorre ge- ralmente mesmo em repouso. O tratamento implica da restauração da elasticidade da parede vaginal anterior, seja através de enxertos da parede vaginal posterior (caso excedente), cutâneos ou retalhos na forma de zetaplastia (Fig. 12). Figura 11 A: Demonstração da distensão dos ligamentos pubouretrais. (A) A diminuição da perda urinária após a aplicação da pinça será tanto maior quanto mais importante for o defeito do respectivo ligamento. Figura 12. Correção cirúrgica da retração cicatricial da vagina (“tethered vagina syndrome”). (A) zetaplastia. Figura 11 B: Demonstração da distensão dos Correção cirúrgica da retração cicatricial da vagina ligamentos pubouretrais. após a diminuição da tensão (“tethered vagina syndrome”). (B) enxerto de parede local, a perda urinária deve voltar a ser observada. vaginal posterior ou de pele. 46
- 49. Aplicações Clínicas daTeoria Integral da Continência Distensão dos ligamentos uterosacros e do mecanismo de fechamento do colo vesical e a suporte do ápice vaginal. Quando esse defeito transmissão de pressão exercida sobre os liga- está presente, a paciente poderá se queixar de in- mentos pubouretrais comprometendo o fecha- continência urinária, dor pélvica e, eventualmen- mento uretral. Esse defeito pode corresponder à te, poderá apresentar alterações da fase miccio- lesão descrita por Bailey como tipo 2B ou defeito nal e resíduo pós-miccional elevado. A distensão do suporte inferior da vagina2 ou ao defeito pa- do fornix posterior durante o parto e a sutura da ravaginal apresentado por Richardson3,4. Clinica- cúpula vaginal durante a histerectomia sem aten- mente a situação é semelhante àquela quando há ção às suas inserções ligamentares são os dois distensão dos ligamentos pubouretrais e a dife- fatores etiológicos mais importantes, embora me- renciação tem significado acadêmico, pois ambos nos freqüentemente, possa decorrer de malforma- os defeitos são habitualmente corrigidos simulta- ções congênitas que se tornam sintomáticas após neamente pela maioria das técnicas de sling. o menacme. A resultante tensão inadequada da Lesões dos músculos estriados do assoalho fáscia pubocervical e da vagina pode determinar pélvico. Nem todas pacientes com paralisia dos sintomas tais como freqüência, urgência e noctú- músculos do assoalho pélvico apresentam incon- ria. Ao exame, observa-se diminuição do compri- tinência urinária ou fecal e vice versa. A paralisia mento vaginal, com abaulamento da cúpula ge- muscular pode ser explicada como decorrente da ralmente devido à enterocele ou retocele proximal lesão de terminações motoras decorrentes de pe- associada. Com a paciente com a bexiga repleta, ríodo expulsivo prolongado, o qual pode determi- é possível testar o desaparecimento dos sintomas nar, ainda, lesões do tecido conjuntivo fascial da com o pinçamento seguido de elevação do fornix vagina4. A paralisia pode determinar alterações posterior, solicitando-se que realize manobra de da posição das vísceras pélvicas em repouso e Valsalva conjuntamente (Fig. 13). induzir a uma ineficiência mecânica devido à al- teração dos ângulos das forças aplicadas no liga- mento pubouretral. A incontinência urinária pode, ainda, derivar da lesão direta ou avulsão do mús- culo pubococcígio, que é de causa obstétrica e muito rara atualmente. A Teoria Integral na Cirurgia Reconstrutiva Pélvica Alterações Teciduais e Insucesso Cirúrgico A vagina e seus ligamentos de suporte apresentam três funções básicas na estática dos Figura 13. Teste da distensão dos elementos de órgãos pélvicos femininos: suporte do ápice vaginal. Habitualmente essa a. Arcabouço elástico para os mecanis- manobra determina diminuição da perda urinária mos de fechamento da uretra e do colo vesical; quando realizada conjuntamente com manobra de b. Órgão transmissor das forças geradas Valsalva. A paciente poderá referir, ainda, diminuição pela contração dos músculos do assoalho pélvico; do desejo miccional e da dor pélvica, caso presente. c. Suporte das terminações nervosas da base vesical, prevenindo sua ativação prematura. Lesões da Inserção Vaginal dos Músculos Pubococcígios. Como qualquer outro órgão, a vagina en- contra-se sujeita às alterações do envelhecimen- Resulta em sintomas semelhantes ao da to, que determina perda de sua elasticidade e vita- distensão dos ligamentos pubouretrais. A vagina lidade. Pode, ainda, sofrer lesões decorrentes do naturalmente é aderida à face inferior do mús- período expulsivo do parto, resultando em hernia- culo pubococcígio por tecido conjuntivo denso. ções. Nesse contexto, as razões para o insucesso A tensão exagerada nesse ponto pode alterar o cirúrgico do tratamento da incontinência urinária e 47
- 50. Peter Petros /Cássio Riccetto dos prolapsos urogenitais podem decorrer de vá- sos onde houver defeito do suporte do fornix pos- rios fatores: (a) alterações vaginais relacionadas terior, resultante da lesão da inserção vaginal dos à hipoestrogenia; (b) distensão da porção subure- ligamentos uterosacros, essa manobra resultará tral e do fornix posterior; (c) alterações fibróticas em desaparecimento da urgência e diminuição da resultantes de procedimentos repetidos; (d) com- sensação de dor. As lesões do fornix posterior de- prometimento da aderência de natureza colágena correm, geralmente, da não inclusão da extremi- entre a vagina e o músculo pubococcígio. dade do complexo cardinal-uterosacro durante a A resistência tecidual da vagina diminui sutura da cúpula vaginal nas histerectomias. naturalmente durante o envelhecimento e a ex- Outro problema comum nas cirurgias cisão e estiramentos cirúrgicos contribuem ainda anti-incontinência relaciona-se à retração cica- mais para a sua deterioração funcional. Assim, tricial vaginal (“Tethered vagina syndrome”). Tal recomenda-se evitar qualquer exérese desneces- alteração pode imobilizar a uretra, dificultando sária de tecido vaginal. Retalhos vaginais desipi- seu processo de fechamento por comprometer telizados (ou nos quais o epitélio foi eletrocaute- a zona de elasticidade crítica. O estiramento da rizado) podem, ainda, ser úteis no reforço fascial vagina altera sua elasticidade e capacidade de perineal, seja durante as colporrafias posteriores acumular energia potencial. As cirurgias vaginais (“Bridge Technique”) ou no reparo da fáscia pubo- e anti-incontinência devem sempre considerar os cervical, denotando a importância da preservação efeitos da cicatrização e do processo de envelhe- do tecido vaginal. cimento sobre os tecidos vaginais, que levam a A elasticidade vaginal acumula energia um processo de estreitamento natural. A recidiva potencial resultante das tensões aplicadas sobre da tardia da incontinência relaciona-se às altera- ela pelos ligamentos e músculos do assoalho pél- ções teciduais da vagina, particularmente da sua vico. Tal energia terá que ser redistribuída caso matriz conjuntiva, bem como das fibras colágenas uma porção da vagina seja removida, aumentan- e elásticas. A dissecção das aderências entre a do o risco de deiscências no período pós-operató- vagina e a uretra e a sutura vaginal por meio de rio imediato e de disfunções do assoalho pélvico técnica de zetaplastia ou com enxertos pode iso- mais tardiamente, especialmente quando for sub- ladamente solucionar a incontinência, caso o su- metida à estresse pressórico, como na tosse ou porte uretral adequado conferido pelos ligamen- durante o intercurso. tos pubouretrais estiver preservado. Mesmo quando a tensão vaginal se mos- O principal paradigma da correção do trar adequada durante o procedimento cirúrgico, defeito do suporte suburetral (“hammock”) é a poderá haver deterioração pós-operatória, resul- manutenção do eixo vaginal, sem elevações ou tante das alterações viscoelásticas do tecido con- angulações da uretra. Teoricamente, esse defeito juntivo vaginal. poderia ser corrigido pela plicatura exclusiva do tecido suburetral. Entretanto, a plicatura exclusiva O Papel do Cirurgião da fáscia pubocervical, que é a base da técnica clássica de colporrafia anterior resulta em índice O diagnóstico incorreto do defeito anatô- de sucesso inferior a 50% em seguimento pro- mico compromete o resultado cirúrgico e pode longado. Como o suporte suburetral depende da determinar novas disfunções do assoalho pélvico. ação conjunta dos ligamentos pubouretrais e do É comum o relato do desenvolvimento de entero- tecido suburetrais, considera-se que a correção cele após cirurgias anti-incontinência, em virtude deve ser conjunta. do não diagnóstico de defeito associado do fornix A distensão dos ligamentos pubouretrais posterior. e lesões da inserção vaginal dos músculos pu- Sintomas como urgência miccional e dor bococcígios são responsáveis pelas alterações pélvica podem ser primariamente determinados mais significativas do mecanismo de fechamen- por defeitos do fornix posterior e podem ser inves- to uretral. Cirurgias que imobilizam o colo vesi- tigados durante o exame físico pré-operatório, tra- cal, como as colpossuspensões retropúbicas e os cionando-se o fornix posterior com uma pinça ou sling aplicados sobre o colo vesical, podem com- mesmo com a uma das abas do especulo vaginal, prometer zona de elasticidade crítica e dificultar a estando a paciente com a bexiga repleta. Nos ca- tração cranial da uretra exercida pelos ligamentos 48
- 51. Aplicações Clínicas daTeoria Integral da Continência pubouretrais. Tais técnicas relacionam-se a risco mias abdominais, a sutura transversal da cúpula potencialmente elevado de disfunções miccionais vaginal pode determinar esvaziamento vesical in- e obstrução infravesical pós-operatória. completo. A sutura longitudinal ou “em bolsa” da O processo de abertura uretral exige que cúpula vaginal promove melhor suporte prevenin- o ápice vaginal esteja adequadamente ancorado do as disfunções, pois promovem a tensão central pelo complexo cardinal e uterosacros. A distensão dos ligamentos uterosacros. dos ligamentos uterosacros e do suporte do ápi- ce vaginal manifesta-se clinicamente através do Agradecimento aparecimento de retoceles proximais e de entero- celes e devem ser corrigidos conjuntamente com Agradecemos ao Prof. Peter Petros pelos os procedimentos anti-incontinência, sob risco de conceitos, treinamentos e parte do material didático. retenção urinária pós-operatória. Nas histerecto- Referências Bibliográficas 1. Petros PE , Ulmsten U. An integral theory of female urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1990; 153(Suppl): 7-31. 2. Baden WF and Walker TA. Urinary stress incontinence: Evolution of paravaginal repair. The Female Patient. 1987, 89-105. 3. Bailey KV. Clinical investigation into uterine prolapse with stress incontinence: treatment by modified Manchester colporaphy. J Obstet Gynaecol Br Emp. Part II, 1956; 63:663-76. 4. Richardson AC, Edmonds PB and Williams NL. Treatment of stress incontinence due to a paravaginal fascial defect. Obst Gynecol 1980; 3:357-62. 49
- 52. Peter Petros /Cássio Riccetto 50
- 53. Estudo Urodinâmico Capítulo III Estudo Urodinâmico Homero Gustavo de Campos Guidi Urologista Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Mestre em Cirurgia/Urologia pela Universidade Estadual de Campinas. Chefe do Setor de Urodinâmica da Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. 51
- 54. Homero Gustavo deCampos Guidi 52
- 55. Estudo Urodinâmico Definição • Intensificador de imagem (“C arm” e mo- nitores digitais) O estudo urodinâmico, também conhe- cido simplesmente como urodinâmica, consiste Como Funciona o Conjunto em um dos métodos diagnósticos mais utilizados para a avaliação funcional do trato urinário médio A idéia básica da urodinâmica é a aplica- e inferior ou, com maior abrangência e precisão, ção dos princípios de dinâmica dos fluídos adap- o conjunto anátomofuncional compreendido pela tados aos órgãos do trato urinário. Dessa maneira bexiga, uretra e assoalho pélvico. interessa registrar o fluxo livre, etapa menos inva- Abrange vários exames ou testes para a siva e inicial da avaliação urodinâmica quando avaliação das fases de enchimento e esvaziamen- solicitamos que a paciente, com a bexiga previa- to vesical e a ação das estruturas circunvizinhas, mente cheia, urine em ambiente confortável e pri- notadamente a musculatura pélvica e ligamentos, vativo na célula de carga. A célula de carga é uma uretra prostática e vias neuronais periféricas. balança de precisão utilizada na coleta do líquido Os testes básicos incluem a fluxometria urinado (urina na fluxometria livre e soluções vá- livre, cistometria de enchimento e estudo mic- rias no estudo miccional, após o enchimento ve- cional. Recursos adicionais como a eletroneuro- sical artificial e ativo). Existem outros modelos de miografia e imagem (vídeo-urodinâmica) podem fluxômetro que utilizam pequenos rotores de pás, complementar os testes básicos e têm indicações semelhantes aos nossos hidrômetros domésticos. mais restritas na prática clínica. Ambos registram o fluxo urinário na unidade de tempo gerando um gráfico de morfologia normal Equipamento Básico muito bem conhecido e reconhecido, assim como padrões anormais bastante constantes (Fig. 1). A Uma maneira fácil de entender o estudo urodinâmico, que já foi considerado um “quebra- cabeças” na Urologia, é conhecer a tecnologia simples que existe na sua execução. Isso fica bastante fácil nos dias atuais de grande difusão e inclusão no mundo tecnológico. O equipamento básico para a realização do teste urodinâmico habitual na prática clínica envolve: Componentes principais: • Transdutores de pressão de coluna líquida • Registrador digital computadorizado • Célula de carga • Cadeira específica Figura 1. Transdutor de fluxo • Infusor (balança invertida ou bomba de infusão). seguir devemos analisar o enchimento e esvazia- mento vesical com a utilização de métodos mais Acessórios: invasivos. Nessa etapa interessa-nos o registro • Eletrodos (superfície ou de agulha) da pressão intravesical e da pressão abdominal • Amplificador de sinal para eletromiogra- (exercida externamente à bexiga, sobretudo na fia (EMG) sua porção móvel, extra-trígono) e eventualmente • Aparelho de áudio para os sinais amplifi- a pressão intraluminar da uretra (ou resistência a cados da EMG baixo fluxo infundido regular e ativamente). • Mesa multiarticulada compatível com in- Transdutores de pressão são equipamen- tensificador de imagem tos eletrônicos que convertem a pressão, geral- • Extrator de cateter com bomba de baixo mente sobre uma membrana em sinais elétricos volume acoplada digitais, em escala direta ou indireta, convertidos 53
- 56. Homero Gustavo deCampos Guidi graficamente. Podem ser externos ou internos, ções respiratórias) mais a pressão determinada montados sobre cateteres especializados e es- pela atividade do detrusor. pecíficos. São peças sujeitas a calibração e com Para obtermos a pressão do detrusor iso- variação relativa a sua posição (Fig. 2). lada os equipamentos atuais subtraem da pres- são intravesical a pressão abdominal. A importância de termos essa pressão do detrusor reside na necessidade de identifi- carmos quando ele apresenta atividade contrá- til involuntária, fora do comportamento fisiológi- co habitual. Na grande maioria dos pacientes essa correlação entre pressão abdominal/retal e pres- são intravesical é muito fidedigna, aferindo-se pela influência de esforços simples, como a tosse, em ambos os canais. Alternativas à pressão retal, principalmente nos casos de amputação retal e colostomia definitiva são a própria colostomia e a vagina (inserção e fixação do cateter balão nes- sas cavidades). Figura 2. Transdutor de pressão. A membrana que O detrusor é um músculo liso de comporta- converte a pressão da coluna líquida em sinal elétrico mento ímpar pelo seu perfeito relaxamento, quase é o pequeno retângulo preto dentro do conjunto sem nenhum tônus no repouso, o que resulta de plástico. Comparar com o tamanho do parafuso pequeno na base. pressões mínimas durante o seu enchimento com volumes crescentes de urina, daí o conceito de A pressão pode ser aferida utilizando-se complacência. Parte-se de uma bexiga vazia com meio gasoso ou líquido. O meio gasoso, apesar baixa pressão, com acúmulo crescente de volu- de mais rápido, foi já há algum tempo abandona- me urinário com uma variação mínima de pres- do em favor da maior similaridade fisiológica do são intravesical. Na prática, em pessoas normais, meio líquido com a urina. temos muitas vezes um aumento de 4cmH2O ou No meio líquido podemos aferir a pressão 5cmH2O depois de enchermos essa bexiga com por meio de coluna contínua, desde o interior da 400ml ou 600ml. Esse conceito, quando bem fi- víscera até o transdutor externo de membrana, xado, facilita muito a compreensão da fórmula de idêntico ao utilizado na hemodinâmica; ou pode- complacência, um dos dados mais importantes mos utilizar cateteres especiais com micro pontas do estudo urodinâmico, e que afere diretamente (“micro tip”) com sensor digital diretamente inseri- a elasticidade vesical. Patologicamente apresen- do no local. ta-se diminuída nos estados de substituição das A vantagem da coluna líquida é de custo fibras musculares por fibrose das mais variadas menor e melhor controle da antissepsia do exame. etiologias (cistite actínica, cistite tuberculosa, cis- O conjunto do fluxômetro e transdutores tite intersticial – bexiga contraída). Encontra-se de pressão (pelo menos dois) garantem a aquisi- aumentada fisiologicamente nas mulheres (nota- ção dos dados básicos do exame. O primeiro per- damente grandes multíparas) e patologicamen- mite aferir em tempo real quaisquer volumes eli- te nas bexigas atônicas, com lesão neurológica, minados voluntaria ou involuntáriamente durante como no diabetes, neuropatias centrais e locais, o exame. Já os dois transdutores de pressão vão obstrução crônica, etc. (perda de elasticidade, monitorar a pressão intravesical e a pressão retal comprometimento do esvaziamento e alto resí- que é tomada como a pressão intra-abdominal, duo). evitando-se métodos mais invasivos como uma Complacência: Capacidade fisiológica de punção intra-abdominal. armazenar volumes crescentes de urina com bai- A pressão interna da bexiga que medimos xa variação da pressão intraluminar. É expressa dessa maneira, na realidade é a somatória da em volume/ pressão, habitualmente mL/cmH2O, pressão do abdômen (peso das vísceras e varia- pela fórmula: 54
- 57. Estudo Urodinâmico Volume vesical final Volume vesical inicial infusão rápida e volumosa, pular, correr, infusão C = ----------------------------- -- ------------------------------- de fármacos, solutos, etc. Pressão vesical final Pressão vesical inical Todos esses dados são reunidos numa pla- ca específica que digitaliza os dados e os apresenta Normalmente o limite inferior da norma- em gráficos na tela de qualquer tipo de computador. lidade é de 20ml por cmH2O, com algumas va- A cadeira específica é um assento sanitá- riações na literatura, mais liberais aceitando até rio modificado com funil para adaptação à célula 10ml por cmH2O. de carga descrita. Ela permite o registro de perdas Um infusor, que controle em tempo real o e o estudo miccional final. Apesar de cômoda, a volume que está sendo infundido, complementa posição sentada não é a melhor para a avaliação os dados do exame. Isso permite que saibamos da perda urinária aos esforços para a maioria dos com grande precisão com que volume os vários urodinamicistas, que preferem a posição ortostá- sintomas urinários vão se apresentando (primeira tica. Na anamnese de grande parte das pacientes sensação, vesical, desejo miccional normal, forte que referem esse sintoma ele é bastante atenua- desejo miccional, urgência, perda por urgência, do na posição sentada (Fig. 4). dor vesical, etc.). A infusão pode ser por gravidade, utilizan- do-se um sensor tipo balança invertida (o peso que diminui na bolsa é registrado positivamente no gráfico que mostra a infusão) para mostrar a quantidade exata em cada ponto do registro (Fig. 3). Na infusão por gravidade a velocidade com Figura 4. Conjunto com a cadeira, fluxometro e transdutores. Para esse pormenor utiliza-se a visualiza- ção direta da perda ou em centros mais sofistica- dos a vídeo-urodinâmica. Alguns sensores eletrô- nicos colocados junto ao meato uretral constituem uma alternativa atraente, mas ainda não dissemi- Figura 3. Balança invertida. O peso que diminui na nada na prática clínica. bolsa de soro é registrado positivamente no gráfico na unidade de tempo. Achados do Exame Convencional que o líquido é infundido é controlada com menor precisão. Quando juntamos uma bomba infusora Fluxometria temos o volume e também a velocidade sob con- trole. Podemos reduzir bastante a entrada (5mL/s) Na fluxometria a primeira consideração ou aumentar a velocidades consideradas de per que deve ser feita está relacionada à sua vali- si como provocativas (por exemplo: 100mL/s). dação. Volumes urinários menores que 150ml e Manobras provocativas – todo procedi- maiores que 600ml, via de regra invalidam o teste mento que possa ser utilizado para testar o de- (Fig. 5). trusor, tentando provocar alguma contração invo- Os pequenos volumes podem não ser re- luntária. Incluem-se: tosse, espirro, gargalhada, presentativos para a análise do pico de fluxo, médio mudança de posição, infusão de líquido gelado, e forma da curva. Eles só são válidos, e dessa for- 55
- 58. Homero Gustavo deCampos Guidi inferiores a 10mL/s ou, para a mulher 12mL/s. O baixo fluxo representa uma dificuldade de esvaziamento que pode ser de caráter obstru- tivo ou relacionado com deficiência contrátil do detrusor. A fluxometria nesse último aspecto é in- dicativa e não conclusiva. É muito útil, contudo, no acompanhamento de casos previamente bem estudados e submetidos a alguma terapêutica, na aferição da eficácia dessa terapia. O fluxo médio representa a continuidade do fluxo. Interrupções, fluxos muito prolongados vão interferir nesse parâmetro que deve ser anali- sado junto com a morfologia da curva. A morfologia da curva miccional normal é em forma de sino com leve pronunciamento da Figura 5. Curva de uma fluxometria livre normal. fase final. Curvas achatadas e prolongadas, com Forma de sino. Volume urinado acima de 150 ml. baixo fluxo são vistas nas obstruções, nas hipo- ma como constatação, se documentados em pes- contratilidades do detrusor e nas estenoses de soas com histórico de alteração pronunciada no es- uretra (geralmente uma linha achatada e monóto- vaziamento vesical, o que é melhor avaliado por um na, sem interrupções, linear). diário miccional. Na prática são pacientes do sexo Curvas interrompidas são vistas em obstru- masculino, prostáticos, que apresentam micções ções graves e também em processos dissinérgicos de pequeno volume e muito frequentes. O mesmo (afecções neurológicas e mesmo falta de relaxa- ocorre com pacientes do sexo feminino com bexiga mento perineal das mais variadas etiologias). hiperativa severa, com grande comprometimento As curvas intermitentes, com fluxo rela- da capacidade funcional e capacidade cistométrica, tivamente conservado, também são vistas em com substrato apenas funcional e/ou anatômico. processos inflamatórios/infecciosos em que a dor Capacidade funcional: volume médio, (disúria) e espasmo podem determinar esse pa- habitual, suportado pelo paciente em condições drão fluxométrico. normais cotidianas, aferido na média das mic- A sequência da fluxometria enseja a ob- ções. Geralmente representado no estudo urodi- tenção de um dado extremamente importante no nâmico pelo volume em que se registra o desejo estudo urodinâmico, qual seja a determinação do miccional normal. É mais fidedigno quando ava- volume residual pós- miccional. Na sistematização liado no diário miccional. do exame ele é obtido com o cateterismo vesical. Capacidade cistométrica máxima: volu- O resíduo é expresso em unidade de volume e ge- me vesical máximo tolerado durante o teste uro- ralmente não deve ultrapassar 100ml a 150ml. Há dinâmico com o paciente acordado e não aneste- referência ainda que esse mesmo parâmetro não siado ou sedado. deva exceder o volume correspondente a 20% do Capacidade vesical máxima: volume ve- volume vesical (volume da micção mais resíduo). sical máximo aferido com o paciente anestesiado, A avaliação do resíduo envolve muito bom sen- através de infusão artificial, determinado geral- so do examinador. Primeiro não se deve valorizar mente pelo transbordamento uretral. apenas uma medida. Em segundo lugar, deve-se Quando o volume da fluxometria livre prestar grande atenção à influências ambientais/ é considerado adequado, devemos analisar o psicológicas. Um resíduo baixo é conclusivo. Um pico de fluxo ou fluxo máximo que é o volume resíduo alto é um convite a sua investigação. A máximo atingido, expresso em mL/s. Seu valor informação clínica e o tino clínico são fundamen- habitual é acima de 15mL/s. Algumas referên- tais. Não deve ainda escapar ao examinador va- cias e autores atribuem à mulher o valor de riáveis que possam envolver outras avaliações corte de 20mL/s para a normalidade. Valores de resíduo pós-miccional, principalmente aquelas anormais são considerados quando iguais ou realizadas por ultrassonografia. 56
- 59. Estudo Urodinâmico A ultrassonografia muito frequentemente Artefatos no traçado: deflecções falsas, apresenta resíduos pós-miccionais não confiá- geralmente determinadas pela inércia diferente veis por dois grandes motivos: excesso de hidra- das duas colunas líquidas = pressões vesical e tação e consequente distensão vesical exagera- retal + equipamento. Também podem ocorrer por da, o que resulta em residual alto e artificial (Lei esbarrões e movimentação da paciente e tubos. de Starling) e, muitas vezes, residuais baixos A experiência do examinador e atenção durante o falsos, pois que obtidos às custas de duas ou exame determina seu fácil reconhecimento. até três micções, geralmente não informadas no Os achados anormais principais que po- laudo. dem ser encontrados na cistometria referem-se O melhor resíduo é obtido após uma mic- principalmente a: ção livre sob condições as mais tranquilas possí- Contrações involuntárias: indicam uma veis e assim confirmadas pelo paciente. atividade anormal do detrusor, que apresenta Quando na fluxometria livre pode-se obter contrações distintas, fora do controle involuntário, isso facilmente com o paciente adequadamente podendo ou não ter tradução sintomática (urgên- vestido, tranquilizado e ciente do procedimento, cia, perda por urgência, dor e espasmo) (Fig. 6). com volume vesical adequado (bexiga conforta- velmente cheia) e com o registro realizado em ambiente privativo (paciente sozinho na sala, aparelho no automático, médico e auxiliar fora da sala, assegurada a não ocorrência de abertura inadvertida da porta por terceiros e estranhos). Na dúvida, após o estudo miccional que também resulte inconclusivo, pode-se indicar uma ultrassonografia após micção em banheiro comum. O estudo do diário miccional também aju- da, pois resíduos altos podem ser detectados em micções praticamente em dois tempos, com curto espaço de tempo, entre uma e outra. Figura 6. Registro de uma cistometria com Cistometria contrações involuntárias do detrusor após tosse e espontâneas. De cima para baixo: PV – pressão Também conhecida e descrita como cisto- vesical; PR- Pressão Retal; PV-PR – pressão do metrograma, nessa fase documentamos o enchi- detrusor; FLX – monitor de fluxo; VOL - volume mento vesical. O comportamento esperado do de- infundido. Note que a linha da pressão retal só registra os picos de tosse enquanto que as trusor já foi referido e, portanto, numa cistometria contrações são vistas nas outras duas (azul e normal esperamos traçados monótonos e muito verde). A contração involuntária aparece logo após próximos da linha de base. uma tosse , há uma volta a linha de base e depois Geralmente os canais registrados vão outras duas contrações de grande amplitude seguidas exibir: (38 e 57 cmH2O). Novas tosses revelam outra Canal de pressão vesical: linha de base contração de 69 cmH2O. Hiperatividade do Detrusor. com uma discretíssima ascenção no final do en- A atividade involuntária pode ser apenas vista chimento, só modificado por deflecções provoca- com manobras provocativas como tosse e esfor- das por tosse e manobras de Valsalva. ço em geral, o que mostra a possibilidade de não Canal de pressão retal: comportamento distinguirmos o tipo da perda urinária apenas com idêntico à pressão vesical. a clínica, como efeito final de ambas as coisas Canal da pressão do detrusor: linha ze- (contração involuntária e esforço) (Fig. 7). Com rada, com eventuais artefatos. efeito as manobras provocativas exigem grande Canal de infusão: volume que cresce de atenção do examinador e também um preparo zero até o volume da capacidade cistométrica aguçado do equipamento (posicionamento de ca- máxima, com eventuais platôs, nas interrupções. teteres, balonete retal com volume adequado, sis- 57
- 60. Homero Gustavo deCampos Guidi A hiperatividade do detrusor pode também ser espontânea e mais frequente, manifestando- se também na ausência de qualquer esforço e, nesses casos geralmente costuma ser mais sin- tomática e intensa, muitas vezes refletindo nega- tivamente na capacidade funcional da paciente que fica bastante diminuída. Sua apresentação as vezes é muito precoce e pode exibir grandes per- das mesmo com volumes infundidos não muito grandes (Fig. 9) gerando micções incontroláveis. Figura 7. Contrações involuntárias espontâneas, sem nenhuma manobra provocativa antecedendo o seu aparecimento. Note o pequeno volume infundido 42 ml – coincidente com o primeiro desejo (PD). tema zerado com acuraria, etc.) pois esses fato- res permitem a distinção da atividade do detrusor. Na ausência de contrações involuntárias, quan- do obtemos um esforço puro, as duas pressões devem oscilar na mesma amplitude, resultando numa linha de pressão do detrusor zerada e sem artefatos, permitindo a pesquisa da incontinência Figura 9. Hiperatividade do detrusor – Tosses aos esforços (Fig. 8). seguidas de pequena amplitude desencadeiam contração involuntária de amplitude moderada a leve, mas muito sintomática e com desencadeamento de micção incontrolável e de grande volume. Notar o pequeno volume infundido até então (108 ml). Noutras situações a hiperatividade é apenas ter- minal, embora igualmente intensa e clinicamente isso pode ser descrito (perda por urgência com a bexiga cheia). Contrações involuntárias: antigamente conhecidas como contrações não–inibidas, são contrações próprias do detrusor, classicamen- te definidas com amplitude igual ou superior a 15cmH2O, podem ser fásicas ou sustenidas, sin- tomáticas ou assintomáticas. Nesse último parti- cular as revisões de terminologia e conceitos têm Figura 8. Cistometria com detrusor normoativo (estável). Notam-se duas manobras de Valsalva para apontado para a sua importância mesmo nos ca- pesquisa de perda urinária ao esforço, objetiva. Note sos de contrações de menor amplitude. que, ao contrário dos casos de hiperatividade nas Hiperatividade do Detrusor: é um termo figuras anteriores, aqui a pressão vesical e retal são urodinâmico que caracteriza o encontro de con- espelhos perfeitos e a resultante da sua subtração é trações involuntárias durante o enchimento, com zero - sem atividade própria do detrusor. A marcação (por convenção) mostra a pressão de perda todas as variações e comportamentos já descri- abdominal no momento em que se vê objetivamente a tos. Pode ser a tradução da Bexiga Hiperativa do perda. (neste caso a mínima, após várias repetições, ponto de vista urodinâmico. Anteriormente a sua foi de 70 cmH2O). presença caracterizava a urgência motora, com 58
- 61. Estudo Urodinâmico achados motores= contrações involuntárias, dife- nal e uma fluxometria livre, prévios à cistometria). renciando dos quadros de urgência/frequência = Estados patológicos, contudo, costumam quase bexiga hiperativa sensitiva, nos quais não se veri- que invariavelmente apresentar uma sensibilida- ficava, ou não se conseguia demonstrar, atividade de alterada, quase ausente, diante de volumes contrátil no enchimento, durante os sintomas. exagerados. A patologia que mais frequentemen- Bexiga hiperativa: é um diagnóstico sin- te pode causar essa verdadeira “denervação se- drômico clínico envolvendo urgência miccional, letiva” é o Diabetes melitus. A correlação com o frequência urinária e perda por urgência eventual. volume residual também é útil, embora nas fases Baixa compliance: outro achado anormal iniciais das patologias que cursam com o que an- que pode ser verificado na cistometria de enchi- teriormente se denominava arreflexia, não neces- mento é a baixa complacência, um indicativo cla- sariamente apresentam problemas com o esva- ro de perda da elasticidade da bexiga. Geralmen- ziamento. te junto a um volume vesical reduzido, abaixo do Perda no esforço: outro achado que deve esperado, encontramos uma variação de pressão ser pesquisado durante o enchimento vesical, bastante acentuada indicando o comprometimen- motivo de praticamente 80% das queixas urogi- to da capacidade de enchimento/armazenamento necológicas é a perda urinária de alguma manei- da bexiga (Fig. 10). As causas e patologias en- ra relacionada com o esforço. Sua demonstração objetiva é a pedra angular da urodinâmica femi- nina quando presente como queixa clínica. Para isso o examinador deve utilizar toda a sua exper- tise e tato clínico. Uma boa pesquisa de perda urinária por esforço começa na entrevista inicial antes do exame, criando-se a empatia e seguran- ça necessárias para que fatores psicológicos e o desconforto do ambiente não artificializem de tal maneira o exame que essa demonstração seja impossível. A perda urinária manifesta deve ser ajustada ao que depreendemos da história clíni- ca: se ocorre com a bexiga cheia ou não, com qual tipo de esforço, em qual posição, conco- mitante a qual situação e com quais demais ca- racterísticas. Uma vez obtida a sua demonstra- Figura 10. Hiperatividade do detrusor associada a ção é importante registrar o seu volume, a sua baixa complacência (bexiga tuberculosa). Verificar constância e facilidade em obtê-la no laboratório, a rápida ascenção da pressão vesical e do detrusor registrar diferentes tipos de perdas que possam com perdas incontroláveis e com pequenos volumes, coexistir com que volume vesical se verifica, em incontroláveis. que estágio da sensibilidade e sintomas associa- volvidas com a baixa compliance são inúmeras e dos e até em que eventual pressão abdominal ela costumam ser mais graves do que os distúrbios pode acontecer (a chamada pressão de perda puramente funcionais (cistite tuberculosa, actíni- abdominal - vide Box). A caracterização da perda ca, intersticial em fase final, etc.). urinária é descritiva e minuciosa. Se ela envolve, Alta compliance: o outro extremo no ar- por exemplo, contrações involuntárias interessam mazenamento também pode ser encontrado. São todas as características dessas últimas: volume grandes bexigas que acomodam volumes enor- a partir do qual se manifestam, provocadas ou mes, sem grande variação na sua pressão intra- espontâneas, amplitude, capacidade da paciente luminar e sem os sintomas normais de proprio- em controlá-las quando solicitada, volume perdi- cepção vesical (primeiro desejo, desejo normal e do, característica da perda (se apenas algumas forte desejo). Na mulher há que se ter um cuidado gotas ou uma verdadeira micção desencadeada especial nessa avaliação, pois que existe muita e de características incoercíveis, etc.). variação para as bexigas de grande capacidade Pressão de perda abdominal ou Valsal- (repetindo-se aqui a utilidade de um diário miccio- va leak point pressure (pressão de perda por 59
- 62. Homero Gustavo deCampos Guidi Valsalva) PPA / VLPP: Pressão mínima gerada gica para a realização de slings autólogos, rele- pelo esforço (geralmente a manobra de Valsalva, vando-se o fator de procedimento mais invasivo. mas também manobras controladas de tosse) Há, inclusive, na fronteira da pesquisa em incon- que desencadeiam perda urinária demonstrável. tinência uma discussão da necessidade rotineira Frisa-se o caráter abdominal ou de Valsalva em da urodinâmica na IUE “pura clinicamente” e tam- oposição a pressão de perda do detrusor, descrita bém na bexiga hiperativa como exame primário. pelo mesmo autor estudando pacientes com be- São assuntos ainda não definidos por completo. xiga neurogênica que encontrou correlação com Valores da pressão de perda abdomi- o achado de 40cmH2O, na pressão de perda do nal (PPA / VLPP): Define-se como insuficiência detrusor, como cut off, limite acima do qual existia esfincteriana uretral intrínseca as IUE’s com PPA risco de refluxo vesicuretral e risco para o trato igual ou inferior a 60cmH2O. IUE com valor su- urinário superior em relação a nefropatia de re- perior a 90cmH2O é caracterizada como muito fluxo e consequente deterioração da função renal provável hipermobilidade do colo vesical. Entre nesses pacientes. A pressão de perda do detru- os dois valores está uma zona intermediária em sor é aferida no canal da pressão do detrusor e que coexistem os dois fatores em proporções difi- a pressão de perda abdominal nos canais de re- cilmente observáveis no teste urodinâmico, salvo gistro da pressão vesical ou retal. Os estudos de casos específicos. pressão de perda foram originalmente realizados com vídeo-urodinâmica e já tiveram maior impor- O Estudo Miccional tância em relação ao diagnóstico da insuficiência esfincteriana, hipermobilidade do colo vesical e Atingida a capacidade máxima, referida casos de incontinência com pressão intermediá- com forte desejo miccional, urgência incoercível, ria. Apesar da perda representada pela ausência micção iminente ou sensação desesperadora e da imagem (comportamento do colo vesical, seu incontrolável de urinar o exame encontra a sua afunilamento e a própria mobilidade aferida “in fase final - o estudo miccional. loco”) a pesquisa da pressão de perda sem esse A paciente é orientada a urinar livremente, recurso apresenta uma correlação aceitável com como o faz no seu habitual. os tipos de incontinência classificados de 0 a III Nessa fase todo o equipamento de regis- por Blaivas. tro é utilizado. Vamos registrar o fluxo e a pressão Os tipos de incontinência urinária de es- (daí o sinônimo estudo “fluxo x pressão”). A infu- forço (IUE) já tiveram uma maior importância e são é fechada e a micção obtida é analisada. impacto na prática clínica quando as técnicas Normalmente obtem-se uma curva em de sling ainda estavam numa fase mais restrita sino, aparentemente menos pronunciada com e o tratamento da IUE por hipermobilidade do uma variação mínima na pressão de abertura colo vesical, típico das multíparas com frouxidão (início efetivo do fluxo) e na pressão de micção dos ligamentos de sustentação anatômica, tinha e pressão do detrusor no pico de fluxo (pdet no como padrão ouro a cirurgia de Burch nos Esta- Qmax), sem esforço abdominal apreciável, com dos Unidos. Nessa ocasião os reparos anteriores, fluxo contínuo sem interrupções (Fig. 11). envolvendo as técnicas de Kelly Kenedy, tinham Anormalmente o que se pode observar sido praticamente abandonados para o tratamen- nessa etapa são duas situações: diminuição da to da IUE pelo seu alto índice de recidivas e as re- contratilidade do detrusor (hipocontratilidade) e cidivas das correções abdominais (Marshal Mar- obstrução (Figs. 13). Ambas podem coexistir ou chetti e Burch) tinham como indicação os slings, se apresentar separadamente. Podem se mani- bem como os casos primários com diagnóstico de festar por baixo fluxo (pico de fluxo inferior a 12ml insuficiência esfincteriana intrínseca (pressão de por segundo) . perda abdominal abaixo de 60cmH2O). Hoje os Na situação de obstrução verificamos uma slings têm tomado à dianteira e podem ser utiliza- pressão do detrusor alta, acima de 40cmH2O, que dos em qualquer tipo de incontinência, relativizan- pode ou não ser acompanhada do uso da prensa do esse achado urodinâmico, pelo menos onde o abdominal (esforço). fator econômico permite essa utilização a “larga Na hipocontratilidade do detrusor a pres- mano” desses dispositivos ou a expertise cirúr- são é baixa. 60
- 63. Estudo Urodinâmico Figura 11. Estudo miccional normal. Notar as Figura 13. Estudo miccional com hipocontratilidade baixas pressões e a curva de fluxo única em sino, do detrusor. Notar o fluxo baixo e irregular, cujo pico sem interrupções, com ausência de atividade não passa de 10 ml/s aliado à atividade abdominal e abdominal. No detalhe plotagem no Nomograma de praticamente ausência de atividade contrátil própria Schafer (vide Figura 12). do detrusor. Figura 14. Estudo miccional de padrão obstrutivo com boa reserva contrátil do detrusor. Não há Figura 12. Nomograma de Schafer. Existem vários atividade abdominal na fase inicial (apenas muito nomogramas que auxiliam a distinção entre obstrução discreta na metade final) mas a pressão do detrusor e hipocontratilidade. Todos são modelos matemáticos ultrapassa 40 cmH2O e a curva de fluxo é achatada sujeitos a imperfeições e não substituem a com pico ao redor de 14 ml/s. No detalhe o avaliação clínica, mas apesar disso, são bastante nomograma. úteis. O de Schafer, atualmente utilizado para homens e mulheres, correlaciona o fluxo com a pressão do detrusor no máximo fluxo. As linhas ICS, etc.) são muito úteis para a classificação dos verticais delimitam diferentes graus de obstrução problemas de esvaziamento (Fig. 12). ao avançar para as pressões maiores do detrusor O resíduo pode estar alterado em ambas enquanto as faixas diagonais (em cores) mostram a as situações, verificando-se, no entanto, um pre- contratilidade do detrusor.. O exemplo exemplifica domínio de achados anormais nos casos de obs- uma hipocontratilidade importante (fluxo máximo ao redor de 10 ml por segundo com pressão do trução, exceto nos casos iniciais em que a reserva detrusor muito baixa. contrátil do detrusor ainda não foi comprometida. Digna de nota é uma síndrome, aparente- Geralmente na avaliação do estudo mic- mente paradoxal, muito observada em pacientes cional o uso dos Nomogramas (Schafer, Groutz, mais idosas em que se verifica uma hiperativida- 61
- 64. Homero Gustavo deCampos Guidi de do detrusor no armazenamento e uma hipo- • Já o recurso da imagem tem acrescen- contratilidade no esvaziamento (Síndrome DHIC tado alguns dados importantes na investigação, - “detrusor hiperactivity – impaired contractility”). mas o seu uso ainda esbarra no inconvenien- te da radiação recebida pela paciente durante o Adendos exame. Na prática clínica isso não ganhou mui- ta importância. Ao contrário a imagem tem sido • Os recursos da eletroneuromiografia têm aplicada mais na área da ressonância magnética indicação relativa na uroginecologia. São mais utili- para testar a integridade dos múltiplos ligamentos zados nos quadros neurológicos e apresentam uma e músculos, estática e dinâmica, na avaliação dos interação muito grande com o neurofisiologista, que defeitos perineais. domina com maior precisão as técnicas de potencial • Para uma maior referência da normati- evocado, eletroneuromiografia e eletromiografia (di- zação da terminologia e conceitos urodinâmicos ferenças finas na detecção mais acurada atividade consulte os sites da International Continence So- neuromuscular e muscular mais grosseira). Dessa ciety (ICS) que promove constantes revisões nes- maneira fica fora de escopo a descrição dos dife- se sentido, junto com a International Urogyneco- rentes tipos de eletrodos de agulha e equipamentos logical Association (IUGA). específicos nessa área específica. Bibliografia Recomendada Bates CP, Whitside CG, Turner-Warwick R: Synchronous cine/pressure/flow/cystourethrography with special reference to stress and urge-incontinence. Br J Urol 1970; 42:714-8. Chapple CR, MacDiarmid SA. Urodynamics. Made Easy. WB Saunder Co., 2nd edition, London, 2000. McGuire EJ, Woodside JR, Borden TA, Weiss RM. Prognostic value of urodynamic testing in myelodysplastic patients. J Urol 1981; 167:1049-53. McGuire EJ, Fitzpatrick CC, Wan J, Bloom D,Sanvordenker J, Ritchey A, et al. Clinical assessment of urethral sphincter function. J Urol 1993; 150:1452-4. Nitti VW (ed). Practical Urodynamics. WB Saunders Co, Philadelphia, 1998. Yalcin I, Versi E, Benson JT, Schäfer W, Bump RC. Validation of a clinical algorithm to diagnose stress urinary incontinence for large studies. J Urol 2004; 171:2351-5. Sites Recomendados: www.icsoffice.org www.iuga.org 62
- 65. Fisiopatologia da IncontinênciaUrinária Feminina Capítulo IV Fisiopatologia da Incontinência Urinária Feminina Pedro Luiz Nunes Urologista e Membro Titular da SBU. Belo Horizonte. Julio Resplande Membro Titular da SBU Mestre e Doutor em Urologia pela UNIFESP - SP Setor de Uroneurologia e Urologia Feminina do Hospital de Reabilitação CRER – Goiânia. 63
- 66. Pedro Luiz Nunes/ Julio Resplande 64
- 67. Fisiopatologia da IncontinênciaUrinária Feminina Introdução O trato urinário inferior é inervado pelo sis- tema nervoso autônomo (parassimpático e sim- Os fatores fisiológicos envolvidos na con- pático) e sistema nervoso somático, um conjunto tinência urinária envolvem tanto mecanismos de intricado de nervos aferentes e eferentes deriva- controle centrais quanto periféricos. Os mecanis- dos do sistema nervoso central. Este complexo mos centrais incluem informações processadas circuito neural atua por meio da integração de re- no córtex cerebral, tronco, ponte e segmentos to- flexos que permitem atuação tanto para armaze- rácicos e sacrais da medula espinhal e exercem nar, garantido continência, quanto para eliminar suas ações através da inervação somática e au- de forma a não permitir resíduos1. tonômica para o trato urinário inferior. Os meca- Este sistema neuromuscular pode ser al- nismos periféricos que interferem e colaboram na terado por diferentes fatores, tanto a nível central continência urinária são as estruturas que com- quanto periférico. Desta forma, lesões cerebrais põem o trato urinário inferior (bexiga e uretra), ou medulares das mais diversas são responsá- bem como a musculatura, fáscias e ligamentos do veis por mudanças na fisiologia da unidade vesi- assoalho pélvico. A continência urinária é o resul- co-esfinteriana, originando disfunções miccionais tado de uma complexa inter-relação entre estes neurogênicas e miogênicas que, em última aná- dois mecanismos1. lise, têm o sintoma incontinência urinária como A parede vesical é composta por camadas uma de suas principais manifestações. O quadro de musculatura lisa formando o músculo detrusor. mais comum nesta situação é a bexiga hiperativa, A presença desta musculatura lisa no colo vesical que se manifesta de forma geral por urge-inconti- e na uretra proximal forma o esfíncter interno, o nência. qual é circundado por musculatura estriada cha- Outros fatores também contribuem para mada de rabdoesfíncter. A musculatura estriada modificações na anatomia e fisiologia do trato parauretral (músculos do assoalho pélvico) e o geniturinário feminino, como a gravidez, o parto rabdoesfíncter constituem o esfíncter uretral ex- vaginal, o hipoestrogenismo, a obstipação crôni- terno1. ca, entre outros. Estes fatores estão relacionados A uretra e a bexiga funcionam de forma ao surgimento de deficiências do aparato que recíproca. Durante o enchimento vesical o mús- proporciona sustentação das estruturas pélvicas culo detrusor permanece inativo, com mínimas femininas e à insuficiência esfincteriana, levando modificações na pressão intravesical, adaptan- aos prolapsos pélvicos e à incontinência urinária do-se ao aumento progressivo de volume atra- de esforço (IUE). vés do aumento do comprimento de suas fibras. Neste momento as vias neuronais que estimu- Incontinência Urinária de Esforço lam a micção permanecem quiescentes, estando às vias inibitórias ativas nesta fase. A uretra per- A evolução do entendimento da fisiopato- manece fechada, com aumento progressivo do logia da IUE ao longo do tempo deveu-se muito tônus da musculatura lisa e do esfíncter estriado ao surgimento de novas metodologias de inves- externo1. tigação e diagnóstico deste problema, as quais Ao atingir um volume crítico o esfíncter ex- revelaram novas evidências que modificaram terno se relaxa e o músculo detrusor inicia uma teorias vigentes da etiologia da IUE. Em alguns série de contrações, o colo vesical se abre e a casos estas novas informações inclusive contra- micção se processa de forma sincronizada. Este diziam conhecimentos prévios. processo na primeira infância ocorre de forma in- Ao longo do último século várias teses voluntária, mas a partir da aquisição da consciên- surgiram na tentativa de explicar a incontinência cia de enchimento vesical e da inibição voluntá- urinária de esforço feminina. Tais teorias se base- ria da micção, esta contração detrusora passa a avam no entendimento dos mecanismos de con- ser adiada e controlada, e a continência mantida. tinência urinária em cada momento histórico, e Desta forma o ciclo funcional do aparato vesico- apesar de diversas hipóteses terem surgido a res- esfincteriano é uma combinação única e uma in- peito da sua etiologia, duas principais dominaram teração extremamente coordenada entre funções a literatura médica: uma relacionada a um suporte voluntárias e autônomas. insuficiente ou patológico da parede vaginal ante- 65
- 68. Pedro Luiz Nunes/ Julio Resplande rior e outra focada na presença de uma disfunção uma técnica cirúrgica que perdura até os dias uretral intrínseca. Vários métodos de tratamentos atuais4. e procedimentos cirúrgicos foram propostos ba- Algum tempo depois, em 1923, Bonney seados em suas explicações teóricas2. descreveu suas observações clínicas, enfatizan- Entretanto, apesar destas duas teorias do o achado da perda urinária estar associada a principais terem sido exaustivamente estudadas manobras de esforço e ser mais frequentemente ao longo do tempo e inclusive subdivididas para observada em mulheres multíparas. Em seus es- uma melhor compreensão, infelizmente ainda não tudos baseados em anatomia cirúrgica descreveu dispomos de um completo conhecimento da ana- a IUE como associada a uma perda do suporte tomia da uretra e suas estruturas circunvizinhas, anatômico uretral, levando a um deslocamento da bem como um entendimento satisfatório da fisio- junção uretro-vesical inferiormente à sínfise púbi- logia do intricado mecanismo esfincteriano pelo ca. Esta alteração do posicionamento seria funda- qual a continência urinária é mantida, podendo-se mental para a instalação do quadro clínico.5 afirmar que a etiologia da IUE ainda é indefinida e Bonney descreveu inclusive diferentes certamente multifatorial3. pontos de perda de suporte da parede anterior va- O complexo vesico-esfincteriano femini- ginal (superior, médio e inferior), destacando que no, até pela sua própria conformação anatômica, apenas deficiência da parte distal levava à IUE.5 é exposto a uma série de fatores durante a vida Suas descrições detalhadas foram a base para as que impõe um maior risco de incontinência uriná- diversas teorias subseqüentes sobre falha anatô- ria que o masculino. São relatados fatores que mica como fator associado à IUE. predispõe (genética, raça, colágeno), promovem Tais teorias foram questionadas por vários (estilo de vida, nutrição, obesidade, tabagismo, autores ao longo dos anos. Em um estudo com menopausa, constipação e medicações), des- 84 mulheres incontinentes, Fantl observou que o compensam (envelhecimento, imobilidade física, eixo uretral em repouso e durante o esforço não doenças degenerativas) e incitam (gravidez, par- era diferente entre mulheres continentes e incon- to vaginal, cirurgias vaginais, lesão muscular e tinentes e que várias mulheres continentes apre- radiação). A interação destes fatores, em maior sentavam um deslocamento inferior da junção ou menor grau, lesa o mecanismo esfincteriano uretro-vesical.6 Outros questionaram a influência e está associado ao surgimento de IUE3. As prin- do colo vesical aberto na gênese da IUE. Versi et cipais teorias que tentam explicar a fisiopatologia al observaram que 51% das mulheres climatéricas da IUE são descritas a seguir: continentes apresentavam colo vesical aberto na vídeo-urodinâmica.7 Achado ultrasonográfico de 1. Teoria das Alterações do Eixo Uretrovesical colo vesical aberto em 21% de mulheres nulípa- e Posicionamento Uretral ras e continentes corroboraram esta observação.8 Estes estudos sugerem que o esfíncter uretral As teorias iniciais sobre a IUE refletiam o distal é mais importante do que o colo vesical ou conhecimento do início do século passado que o esfíncter interno na manutenção da continência era basicamente ancorado por estudos anatômi- feminina. cos e por observações epidemiológicas dos fato- res de risco relacionados à incontinência urinária. 2. Teoria das Alterações na Transmissão Assim, os primeiros autores focaram sua atenção de Pressões. em alterações do colo vesical, na falta de com- pressão anatômica uretral e em um mau posicio- O desenvolvimento da manometria aco- namento da uretra. plada à cistografia convencional permitiu o estu- Em 1913, Kelly atribui a IUE a um afuni- do das pressões vesicais e uretrais no momento lamento do colo vesical, o qual ele hipotetizou do esforço. Utilizando esta ferramenta, Barnes ser causado por perda da elasticidade ou tônus teorizou que a IUE surgia ou por aumento das normal do esfíncter uretral e vesical, levando a pressões vesicais ou por diminuição do poder de um colo vesical aberto. Para corrigir este pro- resistência e ação do esfíncter, ou por uma as- blema ele sugeria a sutura dos tecidos relaxa- sociação de ambos mecanismos.9 Utilizando este dos ao nível do colo vesical, surgindo assim preceito, no início da década de 60, Enhorning 66
- 69. Fisiopatologia da IncontinênciaUrinária Feminina desenvolveu um cateter uretral com possibilidade portância da musculatura lisa na manutenção de registro simultâneo de pressões vesicais e ure- da continência urinária.13 trais. Com tal tecnologia, este autor demonstrou Tal achado foi confirmado por estudos que em mulheres continentes a pressão uretral neurofisiológicos do assoalho pélvico em mulhe- excedia a pressão vesical, tanto durante o repou- res incontinentes que demonstraram sinais de de- so quanto em momentos de aumento de pressão nervação pudenda, o que sugeria uma etiologia intra-abdominal. Ele hipotetizou que este aumen- neurogênica da IUE e não somente um problema to era por transmissão da pressão intra-abdomi- de transmissão inadequada de pressões.14 Esta nal para a bexiga e parte da uretra proximal acima observação reforçou a importância da integridade do assoalho pélvico.10 estrutural da uretra na manutenção da continên- Este autor concluiu dos seus estudos que cia e explicava porque algumas mulheres sub- para manter a continência urinária a uretra deve metidas às cirurgias retropúbicas de reposiciona- estar localizada acima do assoalho pélvico de tal mento uretral permaneciam com IUE. forma que a pressão transmitida para a bexiga O surgimento desta nova teoria parecia seja igualmente transmitida para a uretra, cau- ser incompatível com as teorias vigentes até então sando um aumento compensatório na pressão de que enfatizavam uma deficiência na transmissão fechamento.10 Esta teoria da fisiopatologia da IUE de pressões como primordial para o surgimento prevaleceu até final dos anos 70. da IUE. Para resolver este dilema os autores es- Com o uso cada vez mais comum da uro- tabeleceram a deficiência esfincteriana intrínseca dinâmica, posteriormente alguns investigadores como um sub-tipo da IUE, onde o esfíncter uretral sugeriram que a fisiopatologia da IUE incluía al- era deficiente e incapaz de gerar resistência su- guns outros fatores urodinâmicos que não somen- ficiente para reter a urina durante momentos de te uma má transmissão de pressão para a uretra. esforço. Outros parâmetros como a pressão máxima de Vários fatores de risco para a deficiência fechamento uretral e o comprimento uretral fun- esfincteriana intrínseca foram propostos e sua cional também eram importantes.11 Além do mais apresentação clínica evidenciada por diferentes outros autores observaram que apesar de uma meios. Assim uma baixa pressão de fechamento pressão de transmissão menor que 90% apre- uretral, uma baixa pressão de perda sob esforço sentar elevados valores de sensibilidade e valor ou uma uretra fixa com colo não móvel e aber- preditivo positivo para o diagnóstico de inconti- to à fluoroscopia passaram a ser utilizados como nência urinária, apresentava um especificidade parâmetros clínicos de deficiência esfincteriana de apenas 56%, refletindo o fato de que muitas intrínseca. mulheres continentes têm também diminuição de Levando em conta o parâmetro de pres- transmissão de pressão.12 são de perda sob esforço, McGuire propôs uma classificação que considerava valores abaixo 3. Teoria da Disfunção Esfincteriana de 60 cmH20 como consequência de deficiência esfincteriana intrínseca. Pacientes com pressão Em 1976 um novo conceito a respei- de perda acima de 90 cmH20 eram considera- to da fisiopatologia da IUE foi introduzido por das como portadoras de IUE secundária a cau- McGuire. Segundo este autor as alterações em sas anatômicas (hipermobilidade) e pacientes ângulos uretrais e posicionamento uretral não com valores intermediários como uma combina- explicavam todos os casos de IUE, introduzin- ção de defeitos anatômicos e deficiência intrín- do o conceito de deficiência uretral intrínseca seca.15 após estudos do efeito da rizotomia sacral na Esta dicotomização da etiologia da IUE função vesical e uretral. Este autor observou entre falha do suporte anatômico e deficiência do que mesmo realizando rizotomia, o que levava esfíncter uretral validou tanto as teorias anatômi- à denervação do esfíncter uretral externo e da cas quanto funcionais, tornado-as mutuamente musculatura esquelética para-uretral, não havia exclusivas e estimulou uma prática clínica já vi- mudança na pressão uretral de repouso ou na gente de se indicar as suspensões retropúbicas função do músculo liso uretral e que as pacien- para pacientes com falha do suporte uretral e as tes não desenvolveram IUE, confirmando a im- cirurgias de sling para pacientes com falência es- 67
- 70. Pedro Luiz Nunes/ Julio Resplande fincteriana, algo que perdurou até bem recente- parede vaginal ou dos ligamentos, fáscias e mús- mente.16 culos que a sustentam.18 De acordo com esta teoria, esta frouxidão 4. Teoria “hammock” da parede anterior da vagina ativaria receptores de distensão no colo vesical e uretra proximal, Em 1994 Delancey introduziu uma nova desencadeando um reflexo miccional inadequa- teoria que tentava combinar perda do suporte do, resultando em hiperatividade detrusora e ur- uretral e disfunção esfincteriana. Baseado em es- gência miccional. Da mesma forma haveria surgi- tudos cadavéricos, Delancey descreveu a uretra mento de IUE por uma dissipação das pressões como repousando em uma camada de suporte de fechamento uretral, pois sob circunstâncias da fáscia endopélvica e da parede vaginal ante- normais o músculo pubococcígeo levanta a pa- rior. Esta camada é estabilizada através de suas rede anterior da vagina, comprimindo a uretra e conexões com o arco tendíneo e a musculatura fechando o colo vesical, impedindo perdas. Frou- do assoalho pélvico. Este autor hipotetizou que a xidão do ligamento pubo-uretral e da parede va- fáscia pubo-cervical fornece um suporte do colo ginal anterior causariam hipermobilidade uretral e vesical à maneira de uma rede (hammock) e as- dissipação de pressões, levando à IUE.18 sim cria um anteparo para a compressão da ure- A introdução desta teoria levou a uma tra proximal durante aumentos da pressão intra- nova geração de procedimentos anti-incontinên- abdominal. Neste momento, esta pressão seria cia, com o surgimento dos slings de terço médio transmitida para o colo vesical e uretra proximal, uretral sem tensão (TVT), que reforçam o terço resultando em fechamento uretral, pois a uretra médio da uretra substituindo o ligamento pubo- seria comprimida contra um suporte rígido da fás- uretral deficiente, que pela facilidade técnica as- cia pubo-cervical e parede vaginal anterior. A per- sociada a elevados índices de sucesso, tornaram- da deste suporte comprometeria uma transmissão se o procedimento mais comumente utilizado nos igualitária das pressões intra-abdominais.17 Esta dias atuais. parte da teoria combina as teorias de Bonney e Enhorning. Conclusão Por outro lado, a disfunção neuromuscular também foi abordada em sua teoria. Segundo De- Anos de estudos e pesquisas sobre a fisio- lancey, existem conexões da fáscia pubo-cervical patologia da IUE demonstraram que, semelhante com inserções da musculatura levantadora do à fisiologia do mecanismo de continência urinária, ânus ao nível da sínfise púbica. Ele hipotetizou trata-se de um assunto complexo e indefinido. A que esta conexão com a musculatura do assoalho apresentação clínica e todo o contexto que envol- pélvico permitiria elevação ativa do colo vesical ve o seu surgimento não podem ser explicados durante sua contração, ajudando no mecanismo por um único fator ou teoria. A IUE deve ser vista de continência. Uma deficiência muscular secun- como um problema resultante de uma associação dária a lesão neuronal comprometeria este meca- de fatores que, atuando de forma conjunta, levam nismo auxiliar.17 a este quadro clínico. No último século muito se progrediu no 5. Teoria Integral conhecimento da fisiopatologia da IUE. Novas tecnologias permitiram um aprofundamento no Em 1990 Petros e Ulmsten propuseram entendimento do mecanismo de continência uma teoria que explicaria ao mesmo tempo tan- urinária, fazendo surgir teorias que evoluíram to a IUE quanto a urge-incontinência. Esta teo- de um contexto meramente anatômico, para ria leva em conta a inter-relação das estruturas uma conjunção de fatores anatômicos e fun- envolvidas no mecanismo de continência, bem cionais diversos. Assim, ao manifestar uma como os efeitos da idade, hormônios e tecidos incontinência urinária de esforço, múltiplos as- cicatriciais locais. Segundo estes autores, os sin- pectos do mecanismo de continência urinária tomas de IUE e urge incontinência derivam, por podem estar alterados e a correção de apenas diferentes razões, de uma frouxidão anatômica um fator poderá ser insuficiente para curar a na parede vaginal anterior por defeitos da própria paciente. 68
- 71. Fisiopatologia da IncontinênciaUrinária Feminina No presente momento, novos métodos de dinâmicos têm sido questionados, existindo uma investigação dos circuitos neurais envolvidos no tendência mundial de transformação do seu trata- controle urinário têm sido estudados. Recentes mento em procedimentos minimamente invasivos pesquisas têm procurado estabelecer modelos e rápidos. experimentais de IUE e antigos parâmetros uro- Referências Bibliográficas 1. Chancellor MB; Yoshimura N. Neurophysiology of stress urinary incontinence. Reviews in Urology 6(suppl.3):20-28, 2004. 2. Cundiff GW. The pathophysiology of stress urinary incontinence: a historical perspective. Reviews in Urology 6 (sup- pl.3)10-18, 2004. 3. Bump RC, Norton PA. Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am 25:723– 46, 1998. 4. Kelly HA. Incontinence of urine in women. Urol Cutan Rev 17:291-293, 1913. 5. Bonney V. On diurnal incontinence of urine in women. J Obstet Gynaecol Br Emp 30: 358–65, 1923. 6. Fantl JA, Hurt WG, Bump RC, Dunn LJ,Choi SC. Urethral axis and sphincteric function. Am J Obstet Gynecol 155: 554–8, 1986. 7. Versi E, Cardozo L, Studd J. Distal urethral compensatory mechanisms in women with an incompetent bladder neck who remain incontinent, and the effect of the menopause. Neurourol Urodyn 9: 579–90, 1990. 8. Chapple CR, Helm CW, Blease S, Milroy EJ, Rickards D, Osborne JL. Asymptomatic bladder neck incompetence in nulliparous females. Br J Urol 64: 357–9, 1989. 9. Barnes A. A method for evaluating the stress of urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol. 40:381-390, 1940. 10. Enhorning G. Simultaneous recording of intravesical and intra-urethral pressure. A study on urethral closure in normal and stress incontinent women. Acta Chir Scand Suppl 276 : 1–68, 1961. 11. Öbrink A, Bunne G, Ingelman-Sundberg A. Pressure transmission to the pre-urethral space in stress incontinence. Urol Res.6:135-140, 1978. 12. Bump RC, Fantl JA, Hurt WG. Dynamic urethral pressure profilometry pressure transmission ratio determinations after continence surgery: understanding the mechanism of success, failure, and complications. Obstet Gynecol. 72:870-874, 1988. 13. McGuire EJ. The effects of sacral denervation on bladder and urethral function. Surg Gynecol Obstet 144 :343–6, 1977. 14. Smith AR, Hosker GL, Warrell DW. The role of pudendal nerve damage in the etiology of genuine stress incontinence in women. Br J Obstet Gynaecol.. 96:29-32, 1989. 15. McGuire EJ, Fitzpatrick CC, Wan J et al. Clinical assessment of urethral sphincter function. J Urol 150 : 1452–417, 1993. 16. Sand PK, Bowen LW, Panganiban R, Ostergard DR. The low pressure urethra as a factor in failed retropubic urethropexy. Obstet Gynecol. 69(3 pt 1):399-402, 1987. 17. DeLancey JO. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 170 : 1713–23, 1994. 18. Petros PE, Ulmsten UI. An integral theory of female urinary incontinence: experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl. 153:7-31, 1990. 69
- 72. Pedro Luiz Nunes/ Julio Resplande 70
- 73. Diagnóstico Clínico eFisioterapêutico da Incontinência Urinária Feminina Capítulo V Diagnóstico Clínico e Fisioterapêutico da Incontinência Urinária Feminina Aline Teixeira Alves Professora de Uroginecologia (Uniceub), Mestre em Gerontologia, especialista em Saúde da Mulher José Carlos de Almeida Doutor em Ciências Médicas, Presidente da SBU/09 Wellington Alves Epaminondas - Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia - TiSBU 71
- 74. Aline Teixeira Alves/ José Carlos de Almeida 72
- 75. Diagnóstico Clínico eFisioterapêutico da Incontinência Urinária Feminina Introdução sido associada positivamente aos achados urodi- nâmicos em cerca de 80% dos casos1. A incontinência urinária (IU) é uma afec- A perda involuntária de urina acompa- ção cada vez mais frequente no atendimento nhada ou precedida por um desejo miccional ambulatorial. Casuísticas relatam prevalências intenso, sugere IUU. O achado urodinâmico de 10% a 25% das mulheres de 15 a 64 anos1; característico é a presença de contrações não- outras chegam a dois terços da população femi- inibidas simultâneas à perda. Contudo, tais nina2. Contudo, apenas 25% das acometidas pro- contrações podem estar presentes em até cer- curam atendimento especializado2,3. ca de 10% dos casos em que a queixa principal Várias modalidades podem ser emprega- sugere apenas IUE1,2. das para o correto diagnóstico da IU, merecendo A queixa de perdas aos esforços em pa- destaque a anamnese detalhada, o exame físico, cientes com urge-incontinência aventa a possibili- exames laboratoriais e exames específicos mais dade de IUM. invasivos. Vale ressaltar que, na medicina e fisio- terapia baseadas em evidência, qualquer método Exame Físico propedêutico se justifica apenas quando este in- fluencia o tratamento, promovendo melhores re- Deve incluir: sultados terapêuticos. Exame ginecológico: deve ser realizado com a Anamnese paciente em posição de litotomia. A ectoscopia deve identificar sinais de hipoestrogenismo – mu- A história e quadro clínico da IU são de cosa friável, diminuição da rugosidade e da lubrifi- extrema importância para um correto diagnósti- cação da mucosa –, dermatites, distopias genitais co. Várias informações devem ser obtidas rela- e perda não-uretral (sugestiva de fístulas uroge- tivas a antecedentes pessoais, início, duração e nitais ou ectopia ureteral). A pesquisa de perda intensidade dos sintomas, uso de medicações, urinária deve proceder em ortostase e posição doenças associadas, gravidade, frequência, fa- ginecológica, com a bexiga cheia utilizando-se tores desencadeantes, presença de sintomas de da manobra de esforço – Valsalva. O prolapso enchimento, hábito intestinal e impacto na quali- de cúpula ou cistocele de alto grau podem estar dade de vida (QL). presentes ou se pronunciarem durante o esforço Aspectos relevantes como cirurgia pél- (Fig. 1). A manobra de Valsalva deve ser realizada vica prévia, paridade, presença de doenças que também após redução do prolapso, pois o mesmo possam afetar a função sensorial/motora do trato pode ocultar a perda urinária. urinário inferior (diabetes, insuficiência cardíaca pneumopatias, neuropatias, doenças neurológi- Exame neurológico: o estado mental, a marcha cas e psiquiátricas), além de obesidade, infecção e o equilíbrio devem ser notados; as análises de urinária (ITU) e estado hormonal devem ser in- força muscular e dos reflexos dos membros in- vestigados. feriores e da sensibilidade perineal também são Várias medicações têm sido associadas à importantes. Três testes simples avaliam o arco- perda urinária, tais como anti-hipertensivos, an- reflexo sacral e demonstram a integridade do tidepressivos, hipnóticos, relaxantes musculares, componente motor do nervo pudendo: reflexos anti-histamínicos, diuréticos e cafeína4,5. bulbocavernoso, cutâneo-anal e reflexo da tosse. Em virtude dos diferentes tipos de IU – O arco reflexo sacral pode estar ausente em até incontinência urinária de esforço (IUE), incon- 20% das pacientes normais2,6. tinência urinária de urgência (IUU) e inconti- 1. Reflexo bulbocavernoso: contração do nência urinária mista (IUM) –, sinais e sintomas músculo bulbocavernoso após estimulação do cli- sugestivos de cada quadro podem ser encon- tóris; trados. 2. Reflexo cutâneo-anal: contração do es- A perda de urina durante atividades que fíncter anal após estimulação da pele perianal; causem elevação na pressão abdominal, não as- 3. Reflexo da tosse: contração da muscu- sociada à urgência miccional, sugere IUE e tem latura do assoalho pélvico durante a tosse. 73
- 76. Aline Teixeira Alves/ José Carlos de Almeida Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico A avaliação funcional do assoalho pélvico proporciona a noção da capacidade de contração da musculatura pélvica e permite a adequação do planejamento terapêutico de acordo com a fun- cionalidade de cada paciente, com maiores chan- ces de sucesso terapêutico. Porém, ainda hoje a avaliação funcional do assoalho pélvico continua inadequada à prática clínica, pois não existem testes específicos que simulem verdadeiramente as condições diárias dessas contrações7. Durante a palpação inicial observam-se simetria, cicatrizes, lacerações, presença de dor e áreas atróficas em todo o canal vaginal. A pal- pação é um método simples e de baixo custo; po- rém, ainda de natureza subjetiva e sem validação científica8. Em uma segunda etapa, solicita-se uma contração muscular e avalia-se a força e a funcio- nalidade dos músculos do AP. A contração mus- cular depende da consciência corporal da pacien- te e da experiência do terapeuta. Existem algumas escalas de avaliação di- gital que classificam o grau de força muscular, tais Figura 1. Prolapso evidenciado à manobra como: Ortiz, Oxford e Brink. de Valsalva Escala de Ortiz9 Grau 0: Sem função perineal Grau 1: Função perineal objetiva ausente, reconhecida somente à palpação Escala Brink11 74
- 77. Diagnóstico Clínico eFisioterapêutico da Incontinência Urinária Feminina Grau 2: Função perineal objetiva débil, re- pouso. Anota-se o número de contrações rápidas conhecida somente à palpação de um segundo (até dez vezes). Grau 3: Função perineal objetiva e resis- E = every, C = contractions, T = timed: É tência opositora, não mantida à palpação a medida do examinador para monitorizar o pro- Grau 4: Função perineal objetiva e resis- gresso da paciente por meio da cronometragem tência opositora mantida à palpação por mais de de todas as contrações. 5 segundos. Coordenação: É importante monitorizar a habilidade da paciente de relaxar de maneira rá- Escala de Oxford11 pida e completa. Um relaxamento parcial ou mui- Grau 0: Ausência de contração dos mús- to lento significa uma coordenação insatisfatória, culos perineais. enquanto um relaxamento total e rápido significa Grau 1: Esboço de contração muscular uma coordenação satisfatória. não sustentada. Grau 2: Presença de contração de peque- Stop Test na intensidade, mas que se sustenta. Grau 3: Contração sentida com um au- O Stop test pode ser utilizado como ou- mento da pressão intravaginal, que comprime os tra técnica para avaliar o AP, não devendo ser dedos do examinador, havendo pequena eleva- utilizado como programa de exercícios pélvicos, ção da parede vaginal posterior. restringindo-se apenas à propedêutica. Grau 4: Contração satisfatória, que aperta O teste é realizado durante a micção da os dedos do examinador, com elevação da pare- paciente, que deve ser orientada a manter a mus- de vaginal posterior em direção à sínfise púbica. culatura abdominal relaxada e interromper o jato Grau 5: Contração forte, compressão fir- urinário após cinco segundos de seu início, uma me dos dedos do examinador com movimento po- ou duas vezes. A classificação do stop test é a sitivo em relação à sínfise púbica. seguinte: Outro teste utilizado tanto para avaliação Grau 0: Não consegue interromper o jato quanto para tratamento das disfunções do assoa- urinário. lho pélvico (AP) é o teste PERFECT11, que quan- Grau 1: Consegue interromper parcial- tifica a intensidade, a duração e a sustentação da mente o jato urinário, mas não consegue manter contração. Sua reprodutibilidade e confiabilidade a interrupção. têm sido confirmadas por diversos autores. Grau 2: Consegue interromper parcial- O esquema PERFECT para avaliação fun- mente o jato urinário e mantém, por curto interva- cional do AP compreende os seguintes itens: lo de tempo, a interrupção. P = power (força muscular): avalia a pre- Grau 3: Consegue interromper totalmente sença e a intensidade da contração voluntária do o jato urinário, mantendo a interrupção, mas com assoalho pélvico, graduando-se de 0 a 5 de acor- tônus muscular fraco. do com a escala Oxford. Grau 4: Consegue interromper totalmente E = endurance (manutenção da contra- o jato urinário, mantendo a interrupção com bom ção): É uma função do tempo (em segundos) em tônus muscular. que a contração voluntária é mantida e sustenta- Grau 5: Consegue interromper totalmente da (ideal mais de dez segundos), sendo o resulta- o jato urinário, mantendo a interrupção com tônus do da atividade de fibras musculares lentas. muscular forte. R = repetição das contrações mantidas: Número de contrações com duração satisfatória Perineômetro (cinco segundos) que a paciente consegue rea- lizar após um período de repouso de quatro se- Na década de 1940, Arnold Kegel avalia- gundos entre elas. O número conseguido sem va a contração da musculatura perineal com ob- comprometimento da intensidade é anotado. servação visual do registro da pressão, utilizando F = fast (número de contrações rápidas): um perineômetro que é um dispositivo sensível à Medida da contratilidade das fibras musculares pressão e provê valores numéricos para a contra- rápidas determinadas após dois minutos de re- ção muscular. 75
- 78. Aline Teixeira Alves/ José Carlos de Almeida A captação de pressão não é restrita à xos e, quando há queixa de urgência miccional, musculatura do AP e esse fato deve ser conside- é importante que o paciente relate o grau de ur- rado, uma vez que 37% das mulheres não têm gência, utilizando uma escala de 0-10 ou avalian- consciência corporal de sua musculatura pélvica do em minutos quanto tempo ele poderia esperar e não conseguem contrair seus músculos peri- antes da micção. neais quando isso lhes é solicitado, executando Alguns autores demonstraram que um a manobra de Valsalva em algumas situações, diário miccional complexo e de longo prazo di- tornando a aferição da pressão imprecisa. Outra minui a confiança nos resultados. Um diário de desvantagem da avaliação com o perineômetro três dias é longo o suficiente para ser confiável, é a falta de aplicabilidade na posição ortostática, e curto o suficiente para diminuir a sobrecarga em que a grande maioria das mulheres perde do paciente e aumentar a sua confiança13. Ny- urina. gaard e Holcomb (2000)14 relataram boa correla- ção de 0,887 entre os três primeiros dias de um Exames Complementares diário de sete dias e os últimos quatro dias. Eles sugerem que o diário miccional de três dias seja Diário Miccional uma medida adequada para o desfecho clínico uma vez que ele avalia os sintomas antes e após O diário miccional é um registro do com- a conduta terapêutica. portamento miccional preenchido pela paciente. O diagnóstico feito pelo diário miccional Ele está entre os melhores meios de obtenção pode ser limitado; porém, trata-se de uma ava- de dados objetivos sobre sintomas subjetivos12. liação simples, de baixo custo e não invasiva, É opcional para a prática clínica e recomendada recomendável para avaliar pacientes com in- para investigações científicas. continência antes de outros testes mais inva- São levadas em consideração: frequência sivos, como a avaliação urodinâmica. O diário urinária diurna e noturna, intervalos entre mic- miccional também é confiável e válido na avalia- ções, volume urinado (ml), ingestão líquida (ml), ção dos sintomas da bexiga hiperativa, incluin- se houve perda e motivo da perda, urgência mic- do episódios de urgência, urge-incontinência e cional, urge-incontinência, utilização de absorven- noctúria13. tes e trocas diárias, micções noturnas, enurese e Os parâmetros considerados normais volume total de micções. para mulheres saudáveis são: média de volume O diário miccional deve registrar todos os miccional de 230ml a 250ml, média de frequência eventos miccionais durante um determinado perí- de 5,7 a 7,3 e volume total eliminado de 1.272ml odo. Alguns diários miccionais são mais simples a 1.350ml15. Fitzgerald et al. (2002)16 estudaram e o paciente é solicitado a anotar apenas as mic- os hábitos miccionais utilizando o diário miccional ções e os episódios de incontinência. A quantida- em mulheres assintomáticas e relataram que as de de micções, o intervalo entre as mesmas, o variáveis do diário são afetadas pela idade, raça, volume e os episódios de perda são mais comple- e ingestão de líquidos. Portanto devem-se obser- Modelo de Diário Miccional 76
- 79. Diagnóstico Clínico eFisioterapêutico da Incontinência Urinária Feminina var todas essas variáveis antes de se aplicar esse padronização. Bates et al.15 (1983) descreveram instrumento. um Pad Test estruturado de uma hora que foi aprovado pela ICS em 1983. Esse teste de cur- Pad Test (Teste do Absorvente) ta duração, entretanto, mostrou baixa correlação em estudos multicêntricos, além de ser altamente O Pad Test ou teste do absorvente é um dependente do volume vesical. método diagnóstico usado para detectar e quan- Os testes de longa duração (24 e 48 ho- tificar a perda urinária. Baseia-se no ganho de ras) parecem ser mais confiáveis e precisos; po- peso do absorvente durante o período do teste rém, a aderência e a tolerância das pacientes são em condições padronizadas. Trata-se de uma melhores nos testes de curto prazo, que são ob- avaliação objetiva e é recomendado para os en- viamente mais baratos e mais fáceis. A ICS reco- saios investigativos e opcionais na prática clínica. menda uma padronização do volume vesical nos A técnica foi introduzida por Walsh e Mills13 testes de 20 minutos, uma hora e nos testes do- (1981) e Sutherst et al. (1981)17 sem nenhuma miciliares de 24 horas (NE 3, GR C para ambos). Protocolo para utilização do Pad Test segundo alguns autores O teste de longa duração é feito predo- dendo trocar os protetores assim que achar ne- minantemente no domicílio da paciente que utili- cessário. No final do período, são guardados em za um protetor em suas atividades rotineiras. O saco de plástico e depois pesados. O aumento peso do absorvente aferido antes e após esse de peso entre 5,5gr a 8gr em 24 horas é con- período previsto. A paciente é orientada a anotar siderado normal e, acima disso, é considerado o volume de líquido ingerido e as micções, po- incontinência. Análise comparativa entre o Pad Test de 1 hora x 24 horas 77
- 80. Aline Teixeira Alves/ José Carlos de Almeida O teste do absorvente pode quantificar a Avaliação Urodinâmica perda de urina com certo grau de confiabilidade; porém, não fornece nenhuma informação sobre o O estudo urodinâmico tem como objetivo mecanismo que levou à perda urinária, não diag- reproduzir os sintomas referentes à perda uriná- nosticando a causa da IU. ria, determinando sua causa, avaliando a função detrusora e esfincteriana. Teste do Cotonete (Q tip test) Estudos conduzidos demonstraram eleva- da concordância entre os achados urodinâmicos Descrito em 1971 por Crystle et al.20 pode e os sintomas de IUE, quando estes são os únicos ser empregado para avaliar a presença de hiper- presentes, com índices variando de 76% a 90%1,8. mobilidade uretral. Com a paciente em posição gi- Por outro lado, quando outros sintomas estão pre- necológica, um swab (cotonete) estéril lubrificado sentes, como urgência, esses valores diminuem. com lidocaína gel é inserido na uretra até a bexiga Contrações involuntárias podem estar presentes e tracionado até que seja percebida uma resis- em cerca de 9% das mulheres com diagnóstico tência, causada pelo colo vesical; a paciente é, de IUE. Sabe-se ainda que o estudo urodinâmico então, orientada a realizar manobra de Valsalva pode não evidenciar tais contrações em até 50% e observa-se a variação no grau de angulação do das pacientes com bexiga hiperativa.9 cotonete. Se for superior a 30o, denota hipermobi- Em pacientes com diagnóstico clínico de lidade uretral (Fig. 2). IUE, o estudo urodinâmico não é obrigatório (GR A). Em mulheres com sintomas atípicos ou suges- tivos de HD a avaliação urodinâmica é recomen- dada previamente ao tratamento clínico ou cirúr- gico (GR D)8. Resumo A incontinência urinária é uma afecção com grande impacto na qualidade de vida da mu- lher e seu correto diagnóstico é fundamental para um tratamento adequado. Uma série de informa- ções fundamentais será obtida se observados e adequadamente realizados os seguintes pontos: O teste, porém, tem baixas especificidade - Anamnese detalhada; e sensibilidade para o diagnóstico da IU. De fato, - Exame físico ginecológico e neurológico; encontraram-se 86% de pacientes continentes - Avaliação funcional do assoalho pélvico; com teste positivo. Montz e Stanton21 verificaram - Diário miccional; que 32% das pacientes com teste positivo tinham - Teste do absorvente; hiperatividade detrusora e 39% das com teste ne- - Teste do cotonete; gativo, IUE. - Estudo urodinâmico. Referências Bibliográficas 1- Pinto AC, Macéa JR. Medical history value in femal urinary incontinence. Braz J Urol 2002; 28:259-64. 2- Smith PP, Mccrery RJ, Appel RA. Current trends in the evaluation and management of female urinary incontinence. CMAJ 2006; 175:1223-40. 3- Nygaard IE, Heit M. Stress urinary incontinence. Obstet Gynecol 2004; 104:607-20. 4- Petrou SP, Baracat F. Evaluation of urinary incontinence in women. Braz J Urol 2001; 27(2):165-70. 78
- 81. Diagnóstico Clínico eFisioterapêutico da Incontinência Urinária Feminina 5- Steele AC, Kohli N, Mallipeddi P, Karram M. Pharmacologic causes of female incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1999; 10:106-10. 6- Kobata SA, Martins JA, Sartori MGF, Girão MJBC. Diagnóstico clínico e subsidiário. In: Cirurgia vaginal e uroginecologia. 2a ed., São Paulo: Artes Médicas, 2002. 7- Bo K, Finckenhagen HB. Vaginal palpation of pelvic floor muscle strenght: inter-test reproducibility and comparison betwe- en palpation and vaginal squeeze pressure. J Urol 2003; 169:2428-9. 8- Hahn I, Milson I, Ohlson BL, Ekelund P. Comparative assessement of pressure measurement. Gynecol Obstet Invest 1996; 41:269-74. 9- Ortiz O. “Valoracion dinamic de La dinfuncion perineal de classificacion” Boletim de La Sociedad Latino Americana de Uroginecologia y Cirurgia Vaginal 1994; 1:7-9. 10- FitzGerald MP, Burgio KL, Borello-France DF, Menefee SA, Schaffer J, Kraus S, Mallett VT, et al. Pelvic-floor strength in women with incontinence as assessed by the Brink Scale. Physical Therapy 2007, 87:1316-24. 11- Laycock J, Jerwood D. Pelvic floor muscle assessment. The PERFECT scheme. Physiotherapy 2001; 86:631-42. 12- Boedker A, Lendorf A, H-Nielsen A. Micturition pattern assessed by the frequency/volume chart in a healthy population of men and women. Neurourol Urodynam 1989; 8:421-2. 13- Walsh JB., Mills GL. Measurement of urinary loss in elderly incontinent patients. A simple and accurate method. Lancet 1981; 1:1130-1. 14- Nygaard I,Holcomb R. Reproducibility of the seven-day voiding diary in women with stress urinary incontinence. Int Uro- gynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2000; 11:15-7. 15- Bates P. Fifth report on standartdisation of terminology of lower urinary tract function. Bristol International Society Com- mittee on Standardisation of Terminology. 1983. 16- Fitzgerald MP,Stablein U,Brubaker L. Urinary habits among asymptomatic women. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1384-8. 17- Sutherst J, Brown M, Shawer M. Assessing the severity of urinary incontinence in women by weighing perineal pads Lancet 1981; 1:1128-30. 18- Hahn I, Fall M. Objective quantification of stress urinary incontinence: a short, reproducible, provocative pad-test. Neu- rourol Urodyn 1991; 10:475–81. 19- Jakobsen H. Vedel P, Andersen JT. Objective assessment of urinary incontinence: an evaluation of three different pa- dweighing tests. Neurourol Urodyn 1987:6:325-330 20- Crystle CD, Cahrma LS, Copeland WE. Q- tip test in urinary stress incontinence. Obstet Gynecol 1971; 38:313-5. 21- Montz FJ, Stanton SL. Q-tip test in female urinary incontinence. Obstet Gynecol 1986; 67:258–60. 79
- 82. Aline Teixeira Alves/ José Carlos de Almeida 80
- 83. Análise Crítica dosMétodos Diagnósticos na Incontinência Urinária Feminina Capítulo VI Análise Crítica dos Métodos Diagnósticos na Incontinência Urinária Feminina Viviane Herrmann Professora Associada Livre-Docente de Urologia Feminina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. Renata M. Campos Fisioterapeuta Mestre em Urologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp Doutoranda do Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Fernanda Dalphorno (TEGO- SP) Médica Ginecologista Pós-Graduanda em Urologia Feminina - Universidade Estadual de Campinas. 81
- 84. Viviane Herrmann /Renata M. Campos / Fernanda Dalphorno 82
- 85. Análise Crítica dosMétodos Diagnósticos na Incontinência Urinária Feminina Introdução lenta, sendo o segundo em maior número, tor- na-se essencial à aplicação do teste do reflexo Na era da medicina baseada em evidên- de estiramento máximo nos músculos perineais. cia, qualquer método propedêutico se justifica Esse teste é realizado da mesma forma com to- apenas quando influencia o tratamento, promo- que bidigital exercendo-se uma pressão rápida vendo melhores resultados terapêuticos. Nos para baixo e para fora, a fim de observarmos a Estados Unidos são gastos 32 bilhões de dóla- atividade do músculo. Caso seja de forma len- res anualmente com o tratamento de Incontinên- ta, classificamos como déficit de coordenação, cia Urinária (IU) sendo que, aproximadamente ou diminuição do tônus de repouso. Se de forma 400 milhões, correspondem à investigação diag- rápida, o mesmo é classificado como normal, ou nóstica desta patologia1. Obviamente, é funda- seja, com um tônus de repouso satisfatório, por- mental que este investimento represente uma tanto com boa coordenação. melhora significativa no alívio dos sintomas de Após conhecermos a funcionalidade dos IU, que acometem milhões de mulheres em todo músculos perineais e testarmos esses reflexos, o mundo, comprometendo acentuadamente sua identificamos se a sensibilidade desses músculos qualidade de vida. está preservada ou não, ou seja, a propriocepção, A abordagem terapêutica mínima inclui que determinará o início de um tratamento bem uma minuciosa anamnese, exame físico e urogi- sucedido. necológico completo. Na anamnese devemos in- Testes de urina I e urocultura são sempre vestigar os sintomas urinários de forma precisa. recomendados, não apenas para excluir infecção Para tanto solicitamos às pacientes informações do trato urinário (ITU), mas também porque em detalhadas sobre a frequência, duração, fatores muitos casos, haverá indicação de procedimen- de melhora ou piora e impacto na qualidade de tos diagnósticos mais invasivos, como o estudo vida, dentre outros. Também é importante relacio- urodinâmico, que deverão encontrar o trato uriná- nar os antecedentes pessoais e medicações em rio estéril. Testes clínicos de baixo custo e não uso. Doenças como diabetes, insuficiência cardí- invasivos são também recomendados na prope- aca e neuropatias, podem interferir nos sintomas dêutica mínima, incluindo: teste de esforço, teste referidos. do cotonete (Q-tip test) e o teste do absorvente No exame físico, deve-se valorizar o trofis- (pad-test). mo genital, a presença de distopias, bem como a funcionalidade dos músculos do assoalho pélvico. Teste de esforço: o teste deverá ser realizado com a bexiga confortavelmente cheia (300ml), Avaliação Fisioterápica solicitando-se à paciente que realize manobra de Valsalva ou tosse. Não se observando a perda na Essa avaliação permite conhecer o grau posição de litotomia, recomenda-se a repetição de contração perineal, através do toque vaginal do teste com a paciente em posição ortostática. bidigital com a paciente em posição ginecológi- ca. Por meio do esquema PERFECT, proposto Teste do cotonete (Q-tip test): com a paciente por Bo e Larsen (1990), a força seria graduada em posição de litotomia, introduz-se um cotone- de 0 a 5,ou seja, desde a ausência da contração te embebido em anestésico local gel através do perineal até uma contração forte. Além disso, meato uretral externo até o nível do colo vesical, esse esquema permite conhecer outros pontos solicitando-se à paciente que realize a manobra importantes da atividade motora dos músculos de Valsalva. Deslocamentos maiores de 30° da do assoalho pélvico como a endurance, o nú- haste do cotonete indicam uma hipermobilidade mero de repetições das contrações mantidas e do colo vesical. Em relação à avaliação ao ultras- das contrações rápidas. Em 1996, Ortiz et al., som, o teste do cotonete apresenta baixa especi- simplificaram a avaliação funcional e passaram ficidade (38,5%), devendo ser analisado em con- a considerar a força como graduada apenas de junto com outros dados clínicos2. 0 a 4. A tonicidade muscular também deverá ser testada, uma vez que, o fato do assoalho pélvico Teste do absorvente (Pad-test): permite quan- ser constituído de fibras de contração rápida e tificar a perda urinária, classificar a gravidade a 83
- 86. Viviane Herrmann /Renata M. Campos / Fernanda Dalphorno avaliar o sucesso terapêutico em mulheres com Em algumas situações, quando não é IU, de forma simples, não invasiva e eficaz, porém possível determinar a etiologia precisa da in- não representa um método capaz de discriminar continência urinária ou há falha na abordagem a etiologia da perda urinária. O teste do absor- terapêutica inicial, recomenda-se realização do vente é realizado em ambulatório, após ingestão Estudo Urodinâmico (EU). Por se tratar de mé- de 500ml de líquido em 15 minutos A paciente é todo invasivo, desconfortável e custoso, tem sua então orientada a colocar um absorvente previa- indicação em situações especiais como sinto- mente pesado e durante o período de uma hora, é mas desencadeados no climatério, após falha solicitado à paciente que faça alguns movimentos cirúrgica prévia ou em casos de prolapso genital como andar, correr, fazer manobras como tosse e acentuado. espirro, além de abaixar e levantar por algumas A Síndrome da Bexiga Hiperativa, com vezes. Após este período a paciente retira o ab- diagnóstico baseado na sintomatologia clínica, sorvente e este é novamente pesado. Diferenças não necessita do EU para o início do tratamento, maiores que 1g entre o peso inicial e o final tra- seja este medicamentoso ou fisioterápico. Ainda, duz uma perda urinária significativa. Pad test é na grande maioria dos casos, os sintomas uriná- recomendado para pesquisa e opcional na prática rios irritativos em casos de IU Mista desaparecem clínica, segundo o IUGA Research and Develop- após a realização de cirurgias anti-incontinência, ment Committee, 20083. não se constituindo, portanto, indicação para rea- Além dos testes clínicos mencionados lização de EU pré-operatório. anteriormente, o Diário Miccional (DM) também Na era dos slings, questiona-se a influên- representa um importante aliado na avaliação de cia do EU na discriminação entre a IU decorrente pacientes com IU, pois representa um monitora- da hipermobilidade do colo vesical e a deficiên- mento do comportamento miccional, considerado cia esfincteriana intrínseca Enquanto alguns não a melhor técnica para obtenção de informações encontram associação entre a Pressão de Perda objetivas sobre sintomas subjetivos. Recomenda- sob Esforço (PPE) a o resultado cirúrgico6, outros se o DM de três dias, devendo a paciente registrar, consideram que casos mais severos e com PPE neste período, o volume urinado a cada micção, muito baixas não devam ser submetidas a sling horário de cada micção, número de absorventes pela via transobturatória, e sim pela via retropú- trocados, volume de líquido ingerido e o registro bica. do sintoma de urgência miccional, assinalado Maior risco de disfunção miccional pós- segundo a intensidade, de zero a duas cruzes operatória é encontrado em mulheres submeti- (0 - ++). É recomendada a aplicação do DM antes das a EU pré-operatório que apresentam Pres- de testes mais invasivos, como o estudo urodinâ- são Detrusora à urofluxometria inferior a mico, por ser simples não invasivo e de mínimo 12cmH2O. O diagnóstico da obstrução infravesi- custo, bem como por colaborar na elucidação de cal na mulher, particularmente após cirurgia an- quais testes subsequentes serão necessários. tiincontinência, é de grande relevância, necessi- Realizado fora de ambiente hospitalar e avalian- tando de EU. O nomograma de Blaivas7 segundo do a paciente por maior período de tempo, o DM é a literatura, hiperdiagnostica a obstrução infra- importante instrumento no diagnóstico da Síndro- vesical, devendo ser considerado com cautela e me da Bexiga Hiperativa4. correlacionados à clínica e a outros parâmetros Em casos suspeitos de disfunção miccio- da urofluxometria. nal, especialmente com sintomas sugestivos de Concluindo, não há até o momento evi- obstrução infravesical, ou em mulheres com ITU dência de que o Estudo Urodinâmico influencie de repetição, a avaliação do volume residual pós- o resultado terapêutico em mulheres com incon- miccional (VR) pode representar importante ins- tinência urinária, e a propedêutica complementar trumento propedêutico. O VR pode ser avaliado não supera em grau significativo a eficácia da através de cateterização uretral ou ultrassom, ha- avaliação clínica, nem deve substituí-la. vendo boa correlação entre ambos5. Não há con- Devemos sempre ter em mente o bem es- senso com relação ao volume residual normal, tar da paciente e sua qualidade de vida, utilizando porém na prática clínica consideram-se aceitáveis as várias facetas dos métodos diagnósticos em valores inferiores a 100ml. prol deste objetivo final. 84
- 87. Análise Crítica dosMétodos Diagnósticos na Incontinência Urinária Feminina Resumo Os métodos disponíveis para a avaliação permite a indicação de terapêutica precisa e con- e diagnóstico etiológico em mulheres com sin- sequentemente com mais chances de sucesso. tomas do trato urinário inferior é relevante, pois Referências Bibliográficas 1. Levy R, Muller N. Urinary incontinence: economic burden and new choises in pharmaceutical treatment. Adv Ther 2006; 23:556-73. 2. Herrmann V, Palma PCR, Riccetto CLZ, Dambros M. Correlação entre distopia genital e mobilidade do colo vesical ava- liada através do ultra-som transperineal. Urodinâmica Uroginecol 2002; 3:39-44. 3. Ghoniem G, Stanford E, Kenton K, Achtari C, Goldberg R, Mascarenhas T, et al. Evaluation and outcome measures in the treatment of female urinary stress incontinence: International Urogynecological Association (IUGA) guidelines for Research and clinical practice. Int Urogynecol J 2008; 19:5-33. 4. Brown JS, Mcnaughton KS, Wyman FJ, et al. Measurement characteristics of a voiding diary for use by men and women with overactive bladder. Urology 2003; 61:802-9. 5. Coombs GM, Millard RJ. The accuracy of portable ultrasound scanning in the measurement of residual urine volume. J Urol 1994; 152:2083-5. 6. Rodríguez LV, de Almeida F, Dorey F, Raz S.Does Valsalva leak point pressure predict outcome after the distal urethral polypropylene sling? Role of urodynamics in the sling era. J Urol. 2004; 172:210-4. 7. Blaivas JG, Groutz A.Bladder outlet obstruction nomogram for women with lower urinary tract symptomatology. Neurourol Urodyn 2000; 19:553-64. 85
- 88. Viviane Herrmann /Renata M. Campos / Fernanda Dalphorno 86
- 89. Fisiopatologia da IncontinênciaUrinária Masculina Capitulo VII Fisiopatologia da Incontinência Urinária Masculina Waltamir Horn Hülse Preceptor da Residência Médica em Urologia do Hospital Governador Celso Ramos, Florianópolis/SC. Urologista da Uromed – Clínica do Aparelho Gênito-Urinário, Florianópolis/SC e da Clinus – Ultrassonografia e Urodinâmica, Florianópolis/SC. 87
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- 91. Fisiopatologia da IncontinênciaUrinária Masculina Introdução esfíncter estriado podem causar incontinência, principalmente quando o esfíncter proximal está O trato urinário baixo tem duas funções: ausente ou deficiente. armazenamento e eliminação periódica da urina. A bexiga enche de urina proveniente dos rins e Anatomia e Fisiologia da Continência quando a vontade de urinar é sentida, a micção no Homem pode ser postergada até o momento social ade- quado. Durante a micção o esfíncter se relaxa e a A continência normal em homem requer bexiga se contrai e esvazia. Quando o trato uriná- um detrusor estável e complacente e um esva- rio baixo falha em sua função de armazenamento ziamento vesical competente. Todas essas es- ocorre a incontinência urinária. truturas anatômicas inter-relacionadas requerem Incontinência Urinária (IU) é definida pela inervação normal, musculatura lisa e estriada International Continence Society (ICS) como “a normais e estruturas de suporte e componentes queixa de qualquer perda involuntária de urina”, de tecidos lisos intactos. Normalmente a bexiga sendo assim um sintoma. Para estudos epide- pode suportar volumes progressivos de urina miológicos esta definição deve ser baseada em sob baixa pressão e sem sofrer contrações invo- frequência, assim IU é definida como a perda in- luntárias. Um esfíncter com função normal deve voluntária de urina quando ocorrem dois ou mais ter capacidade de resistir a aumentos da pres- episódios ao mês. são abdominal e manter-se fechado e durante A falência absoluta ou relativa da bexiga a micção relaxar para um esvaziamento vesical na função de encher e armazenar urina adequa- voluntário. damente pode ser consequente à hiperatividade Para simplificar, o mecanismo esfincteria- vesical (contração involuntária ou complacência no normal no homem pode ser dividido em duas diminuída), diminuição da resistência de saída, unidades funcionais separadas, o esfíncter uretral sensibilidade aumentada ou alterada ou a com- proximal e o esfíncter uretral distal. O esfíncter binação desses fatores. IU é um sintoma muito proximal consiste do colo vesical, próstata e ure- comum que afeta a qualidade de vida de milhões tra prostática até o nível do verumontanum. Ele é de pessoas e a sua prevalência varia de 4,5% - inervado por fibras autonômicas parassimpáticas 53% nas mulheres e 1,6% - 24% nos homens1. do nervo pélvico. Esta porção do mecanismo da A IU pode ser classificada como uretral continência é removida durante a prostatectomia, ou extra-uretral. A IU uretral é causada por anor- deixando somente o esfíncter distal para evitar a malidades vesicais ou anormalidades esfincte- perda urinária. rianas ou a combinação de ambos1. A IU extra- O esfíncter uretral distal se estende do uretral é causada por fístulas urinárias ou ureter verumontanum até a uretra bulbar proximal e é ectópico. composto pela mucosa uretral que ajuda a criar As causas de disfunção esfincteriana são um selo, o rabdoesfíncter que consiste de muscu- diferentes em homens e mulheres. Em homens latura estriada e lisa, a musculatura esquelética anormalidades esfincterianas são mais comu- para-uretral extrínseca (incluindo contribuições mente causadas por lesões anatômicas após ci- do complexo do elevador do ânus) e suporte fas- rurgias de próstata ou menos por traumas e doen- cial de revestimento. ças neurológicas. O esfíncter pode ser lesado por O rabdoesfíncter é uma estrutura muscu- trauma direto, trauma aos nervos ou às estruturas lar concêntrica constituída de músculo liso lon- de suporte, após prostatectomia radical (PTR), ou gitudinal e de fibras musculares esqueléticas de menos frequentemente após prostatectomia sim- contração lenta (tipo I) que podem manter um tô- ples (trans-uretral ou aberta). Em alguns casos nus de repouso e de preservar a continência. As pode existir dano esfincteriano prévio que não é fibras musculares esqueléticas do rabdoesfíncter diagnosticado previamente à cirurgia. Irradiação têm interposição com as fibras musculares lisas e lesões neurológicas podem causar disfunções da uretra proximal, sugerindo uma dinâmica ou esfincterianas. Traumas pélvicos, resultantes de interação coordenada2. O rabdoesfíncter está en- fraturas com rompimento da uretra membranosa volvido por uma malha fascial e tem como supor- ou instrumentações que resultem em trauma ao te inferior um platô músculo-fascial que se funde 89
- 92. Waltamir Horn Hülse coma rafe mediana, a qual também é um ponto de Patogênese da Incontinência origem do músculo reto-uretral2. Superiormente Pós-prostatectomia as faixas envoltórias do rabdoesfíncter se fundem com o ligamento pubo-prostático. Este suporte Todas as formas de incontinência urinária, dorsal e ventral provavelmente contribui para a incluindo pós-prostatectomia, são causadas por competência do esfíncter uretral distal intrínseco. disfunções vesicais, disfunções esfincterianas ou Ao contrário as fibras estriadas do músculo para- a combinação de ambas. O trato urinário inferior uretral intrínseco (complexo do elevador do ânus) com função normal permite o armazenamento de são da variedade de contração rápida (tipo II). quantidades adequadas de urina sob pressões Durante aumentos súbitos da pressão abdominal baixas, com fechamento de saída (infravesical) estas fibras podem se contrair rapidamente e pro- que pode resistir a aumentos fisiológicos da pres- videnciar a continência. são abdominal. Isso deve prover continência e A inervação do esfíncter uretral distal é proteção ao trato urinário alto. realizada pelo sistema nervoso somático (nervo Quando há um distúrbio da função vesical, pudendo) e autonômico (nervo pélvico). Fibras a bexiga poderá não armazenar urina sob baixas nervosas proximais são encontradas na posição pressões ou poderá contrair-se involuntariamen- dorso-lateral (entre cinco e sete horas), enquan- te, resultando em incontinência urinária. Quando to as distais estão localizadas principalmente na existir disfunção do esfíncter, o mecanismo es- lateral da uretra em distâncias variadas2. A mus- fincteriano não resistirá a aumentos da pressão culatura lisa intrínseca da uretra proximal recebe abdominal e a incontinência poderá ocorrer. inervação parassimpática dos ramos do nervo pélvico do plexo hipogástrico inferior. O rabdo- a. Disfunção Vesical esfíncter também pode ter inervação somática. Hollabaugh e colaboradores (1998)3 descreveram De forma geral há duas formas de hipera- que os nervos da continência podem ser imputa- tividade vesical que podem levar à incontinência: dos como ramos do nervo pélvico atravessando contrações involuntárias (idiopáticas ou neuro- por baixo da fáscia endopélvica e pegando ramos páticas) e complacência alterada. Em ambos os intrapélvicos do nervo pudendo, e abandonando- casos há aumento da pressão detrusora que su- os antes de entrar no canal pudendo. Essas fibras planta a resistência infravesical e o mecanismo nervosas podem ser facilmente lesadas por cau- esfincteriano, assim causando incontinência. Dis- terização excessiva, pela sutura do complexo da funções vesicais após prostatectomia poderiam veia dorsal e pela tração da uretra suprapúbica no estar presentes antes da cirurgia, causando obs- momento da dissecção apical. truções pré-existentes, podem ser causadas pela Em resumo a função do esfíncter urinário própria cirurgia ou podem ser causadas pelas al- após a prostatectomia radical é dependente da terações de função vesicais relacionadas com a integridade da unidade do esfíncter distal, suas idade. estruturas de suporte e sua inervação. Após a Muitos pacientes que se submetem à ci- remoção do esfíncter uretral proximal durante a rurgia de próstata têm disfunções vesicais pré- prostatectomia a resistência infravesical é manti- existentes, que podem ser sintomáticas ou assin- da pelo mecanismo do esfíncter uretral distal, que tomáticas. Presumidamente todos os pacientes consiste de músculo estriado, músculo liso e de que são submetidos à RTU de próstata para tra- tecidos de suporte. O músculo liso e o músculo tamento de HPB têm obstrução infravesical (OIV), esquelético de contração lenta do rabdoesfíncter assim como alguns que são submetidos à pros- são provavelmente os maiores responsáveis pela tatectomia radical (PTR) também têm OIV. Uro- continência esfincteriana, embora as contrações dinamicamente hiperatividade detrusora docu- da musculatura esquelética da musculatura periu- mentada ocorre em 53% - 80% dos homens com retral e para-uretral também tenham importância. obstruções prostáticas secundárias à HPB. Es- Danos à inervação (parassimpática e somática) tudos urodinâmicos pré-operatórios em homens da musculatura lisa e esquelética podem indireta- que se submeteriam a prostatectomia radical têm mente contribuir para a incontinência pós-prosta- mostrado 17% a 32% de incidência de hiperativi- tectomia. dade detrusora. 90
- 93. Fisiopatologia da IncontinênciaUrinária Masculina Independente de OIV a disfunção vesical pode ou à sua inervação. Ele classicamente ocorre du- ser um fenômeno relacionado com o avanço da rante a ressecção anterior entre 11 e 2h devido ao idade. A incidência de hiperatividade detrusora limite do verumontanum não ser visível. Durante a tem sido demonstrada que aumenta com a idade, PTR a porção proximal do esfíncter uretral distal, independente de obstruções. incluindo o verumontanum e o ápice prostático é A cirurgia por si só pode ser causa de dis- removido. função vesical. Embora seja óbvio que a RTU de Muitos estudos prospectivos têm sido re- próstata bem realizada com ressecção dentro do alizados antes e após a PTR para determinar os trígono pode causar hiperatividade detrusora, é efeitos da cirurgia nos mecanismos da continên- menos evidente como a prostatectomia radical cia urinária. As conclusões sobre os efeitos da afeta a função do detrusor. Contudo diminuições cirurgia nos parâmetros urodinâmicos e a con- de complacência como resultado de cirurgia têm tinência tem sido variadas. Rudy et al. (1984)6 sido reportadas em dois estudos prospectivos. observaram uma diminuição da uretra funcional, Heellstrom et al. (1989)4 notaram uma significa- mas sem haver diferença de pressão máxima tiva diminuição da complacência vesical de 37ml/ de fechamento uretral. Foi concluído que a con- cmH2O no pré-operatório para 23ml/cmH2O no tinência após PTR requer um comprimento de pós-operatório de prostatectomia radical em 19 uretra funcional de no mínimo 2,8cm e um colo pacientes. Do mesmo modo Foote et al. (1991)5 vesical fechado, mas não obstrutivo na uretrocis- realizaram estudo urodinâmico em 26 pacientes tografia. Outros estudos têm mostrado resultados antes e após PTR. Em três meses de pós-ope- contrários, concluindo que a pressão máxima de ratório 20 pacientes tiveram diminuição da com- fechamento uretral e não o comprimento uretral placência “de novo” com ou sem hiperatividade seria importante para a continência. Kleinhans et detrusora (HD). Em ambas as séries estudos uro- al., (1999)7 concluíram que tanto a pressão má- dinâmicos (EU) mostraram que o índice de disfun- xima de fechamento uretral e o comprimento da ções vesicais diminui com o tempo, normalizando uretra funcional estavam diminuídos, no mínimo, em alguns pacientes. Diminuição de complacên- até três meses de pós-operatório; mas somente cia “de novo” pode ser causada pelo trauma da a pressão máxima de fechamento uretral estava PTR e/ou OIV pré-existente. A abertura parcial diminuída nos pacientes incontinentes. da bexiga ou denervação causadas pela cirurgia Embora seja controverso na literatura qual podem ser responsáveis pela complacência di- parâmetro tem maior importância para manter a minuída. continência, o comprimento uretral funcional ou a pressão máxima de fechamento uretral, ou mes- b. Disfunção Esfincteriana mo ambos, parecem ser afetados pela cirurgia. Essas alterações podem voltar à “normalidade” O mecanismo de esfíncter uretral proximal com o tempo, especialmente após a restauração é removido com a RTU, prostatectomia aberta e da continência. Nenhum dos estudos foi capaz de PTR e assim a continência depende da integrida- identificar no pré-operatório, parâmetros urodi- de do esfíncter uretral distal. A disfunção do es- nâmicos que pudessem predizer quais pacientes fíncter uretral distal pode ser resultado de trauma teriam maior risco de desenvolver incontinência direto do esfíncter e de suas estruturas de supor- após a cirurgia. te, trauma a sua inervação ou injúria pré-existente (irradiação ou traumatismos). A disfunção esfinc- c. Incontinência de Transbordamento: teriana resulta na perda de capacidade do esfínc- ter resistir a aumentos da pressão abdominal e Pacientes podem desenvolver incontinên- pode se manifestar como sintomas de incontinên- cia de transbordamento após a prostatectomia. cia urinária de esforço ou em incontinência total, Em casos de RTU ou prostatectomia aberta isto dependendo do seu nível de disfunção. pode ocorrer como resultado de obstrução por Durante a RTU a ressecção distal do veru- adenoma residual, contratura do colo vesical ou montanum pode causar dano ao esfíncter distal, estenose uretral. Também pode ser causada por tendo como resultado incontinência. O dano tam- hipocontratilidade detrusora, mas a maioria dos bém pode ocorrer diretamente ao rabdoesfíncter casos pode ser identificada no pré-operatório. A 91
- 94. Waltamir Horn Hülse incontinênciapor transbordamento após PTR ge- fincteriana apareça como a maior causa de in- ralmente ocorre como resultado de estenose de continência9. anastomose. Tipicamente estes pacientes que desenvolvem retenção urinária significativa e in- Fatores de Risco continência de transbordamento experimentam jato urinário fraco inicialmente, seguida de reten- Os riscos reportados para incontinência ção urinária, mas em alguns casos pode haver re- após PTR incluem idade do paciente na cirurgia, tenção urinária aguda no pós-operatório precoce. estadiamento da doença, técnica cirúrgica, expe- riência do cirurgião, status de continência no pré- d. Contribuição relativa da bexiga e da disfun- operatório e RTU de próstata prévia. ção esfincteriana para a incontinência pós- Estudos sobre os fatores de risco para in- prostatectomia: continência após RTU de próstata não tem con- clusões definitivas, provavelmente devido a sua Nas últimas duas décadas muitos pesqui- incidência ser baixa, o que torna difícil realizar sadores têm realizado estudos urodinâmicos so- trabalhos prospectivos sobre este tipo de inconti- bre a incidência relativa de disfunção esfincteriana nência10. e vesical em pacientes com incontinência urinária O aumento do risco de incontinência uri- após PTR, e estudos mais recentes tem concluí- nária após PTR em homens idosos tem suporte do que disfunção esfincteriana é a maior causa de teórico em observações anatômicas. Com o en- incontinência após PTR. Os índices de disfunção velhecimento existem evidências da atrofia do esfincteriana variam entre 88% e 98,5%, com as- rabdoesfíncter e degeneração neurológica. Ocor- sociação de disfunção vesical de 26% a 46%; do rem também alterações em neuro-transmissores contrário a disfunção vesical estava presente em e diminuição da complacência da musculatura 34% a 45% dos pacientes, mas como causa única detrusora que contribuem negativamente para de incontinência somente em 1,5% a 4%8. mudanças da função vesical com a idade. Vários A disfunção vesical quando associada à estudos têm mostrado que o avanço da idade é disfunção esfincteriana pode não ter sempre im- um risco de desenvolver incontinência no pós- portância clínica. Groutz et al., (2000)8 acharam operatório10. 33% de incidência de disfunção vesical, mas eles A maioria dos trabalhos não conclui ha- observaram somente em 7,25% como a maior ver relação entre o estadiamento da doença e causa de incontinência. Embora aparentemente os índices de incontinência. Embora em alguns a disfunção esfincteriana seja a maior causa de casos o estadiamento da doença possa afetar a incontinência após prostatectomia radical, a dis- técnica cirúrgica (preservação de nervos) e os função vesical pode estar presente em um nú- índices possam ser mais altos, mas aparente- mero significativo de homens (embora raramente mente isto é devido à técnica cirúrgica e não ao sozinha) e deve ser sempre valorizada quando se estágio da doença. Autores de muitos estudos planeja o tratamento. têm arguido que a experiência do cirurgião e a Muitos estudos avaliando a incontinência técnica cirúrgica são fatores importantes nos após RTU de próstata e prostatectomia aberta índices de incontinência pós-operatória e mui- tem achado incidências significativas de disfun- tos têm achado que mudanças na suas próprias ções esfincterianas e vesicais. A incidência de técnicas cirúrgicas têm reduzido os índices de disfunção esfincteriana varia entre 20% a 92% e incontinência10. a disfunção vesical entre 56% a 97%. A relativa A incontinência urinária pode estar pre- alta incidência de disfunção esfincteriana pode sente antes da cirurgia e tem sido reportada em ser surpreendente porque a hiperatividade detru- 0% a 21% dos pacientes10. Deve ser reconhecido sora está presente em 53% a 80% dos pacientes que a disfunção vesical importante que cause in- com obstrução9 e persiste em 18% a 59% após continência no pré-operatório deve persistir após cirurgia9. Portanto há grande expectativa que um a PTR. Embora isto deva ser verdade, alguns in- grande número de pacientes tenha hiperativida- vestigadores não têm achado relação entre incon- de detrusora e urge-incontinência persistentes, tinência pré-operatória e pós-operatória; e outros embora na maioria dos estudos a disfunção es- tenham achado que, paradoxalmente, o índice de 92
- 95. Fisiopatologia da IncontinênciaUrinária Masculina incontinência tenha melhorado em alguns pacien- res de continência com a preservação de um ou tes com perdas no pré-operatório10,11. ambos os feixes neurovasculares. Não está claro Alguns trabalhos têm mostrado índices se a preservação dos nervos autonômicos dos maiores de incontinência em pacientes com feixes neurovasculares contribui para a função RTU de próstata previamente, mas grandes sé- do esfíncter uretral distal, ou se a dissecção mais ries usando análise multifatorial acharam o con- cuidadosa ao redor do esfíncter requerida para a trário10,11. preservação da técnica de preservação de nervos Pacientes que sofreram radioterapia pré- seja responsável pela melhora da continência. O via para câncer de próstata tem um risco maior fato é que não existe diferença entre os índices de desenvolver incontinência após PTR. Índices de continência em homens com ou sem disfunção significativos de incontinência após prostatecto- erétil submetidos à cirurgia com preservação de mia de salvamento variam entre 57% a 64%11. nervos. Isto serve de motivo de indicação por alguns ao Em 1998 Hollabaugh et al.3 descreveram realizar derivação no momento da PTR de salva- a técnica de prostatectomia radical com preserva- mento. A irradiação é também um fator de risco ção dos nervos da continência, na qual os ramos de incontinência após RTU de próstata. Green intrapélvicos do nervo pudendo e do nervo pélvico et al. (1990)12 reportaram 33% de incidência de são preservados. Em dissecções cadavéricas os incontinência após RTU próstata em pacientes autores notaram que em muitas vezes estes “ner- após radioterapia para câncer de próstata. RTU vos da continência” eram lesados durante a dis- ou prostatectomia após braquiterapia da prósta- secção cega dos tecidos periuretrais posteriores ta é associado com índices de incontinência de com clamp angulado, durante as colocações das 70%. Patel et al.(1997)13 reportaram que reali- suturas de anastomose nas horas cinco e sete e zando RTU limitada com mínima ressecção api- na dissecção das vesículas seminais. Eles de- cal poderia minimizar a incontinência após radio- monstraram índices de continência de 98%, com terapia. uma diminuição dramática de tempo para a conti- nência total, uma mediana de uma semana, com- a. Influência da Técnica Cirúrgica na Função parada com 16 semanas com a prostatectomia Esfincteriana anatômica standard de preservação de nervos. O rabdoesfíncter está concentricamente A influência da técnica cirúrgica na função arranjado ao redor da uretra, o que implica que esfincteriana após RTU de próstata é óbvia. Res- para sua preservação seja requerida dissecção secção agressiva ao nível do ápice prostático e cuidadosa tanto ventralmente quanto dorsalmen- ressecção além do verumontanum estão associa- te. Durante a ligação do complexo venoso dorsal, das com aumento do risco de dano esfincteriano. o esfíncter poder ser lesado. Kaye et al. (1997)16 Muitos estudos confirmam o impacto da técnica compararam pacientes que foram submetidos à cirúrgica na continência após PTR. Especifica- PTR standard, àqueles que tiveram um procedi- mente estes estudos têm se fixado em preser- mento de reparação esfincteriana (as fibras sec- vação dos feixes neurovasculares, preservação cionadas incorporadas a anastomose) e àqueles e reconstrução do colo vesical, preservação dos que tiveram procedimento de preservação esfinc- ligamentos pubo-prostáticos e meticulosa dissec- teriana. Os índices de continência nos grupos fo- ção cirúrgica. ram de 90%, 93% e 99%, respectivamente. Eas- O’Donnell et al. (1989)14 compararam a tham et al. (1996)17 também reportaram melhora incontinência em pacientes que se submeteram da continência através da mínima manipulação a PTR com e sem preservação de nervos. Eles da uretra e da preservação de todos os tecidos acharam um grande e estatisticamente significa- periuretrais distais ao ápice. tivo índice de “continência funcional” no grupo de A preservação do ligamento pubo-prostáti- preservação de nervos, 94% contra 70%. Além co defendida por Lowe (1997)18 mostrou um índi- do comprimento da uretra funcional e da pressão ce de continência de 100%, comparado a 84% a máxima de fechamento uretral de repouso tam- 89% com outras técnicas. Também foi reportado bém estarem maiores no primeiro grupo. Steiner um tempo menor para a continência total, com et al. (1991)15 também reportaram índices maio- uma média de 1,6 meses; concluindo que a pre- 93
- 96. Waltamir Horn Hülse servaçãoda fixação da uretra membranosa ao Em resumo, aparentemente a continên- púbis posterior é importante para a função normal cia após a PTR é mantida pelo esfíncter uretral do esfíncter. distal. Técnicas cirúrgicas que causam menores A função da preservação do colo vesical lesões ao rabdoesfíncter, à sua inervação e ao e a tubularização na manutenção da continência suporte fascial parecem ter melhores benefícios tem sido controversa. Presti et al. (1990)19 acre- na preservação da continência. A preservação ou ditavam que a tubularização da saída da bexiga a tubularização do colo vesical parece ter menor acima da anastomose era importante para a con- importância na restauração final à continência, tinência, e outros autores têm recomendado que embora possa permitir a sua recuperação mais a preservação do colo vesical seja um meio de rápida também está relacionada a maiores índi- maximizar a continência e de minimizar estenose ces de margens positivas. Técnicas mais novas, de uretra. Em estudo prospectivo, Lowe (1996)20 minimamente invasivas, embora promissoras, ca- comparou pacientes que se submeteram à res- recem de maiores avaliações científicas. secção do colo vesical com pacientes que tiveram a sua preservação e não achou diferença nos ín- Resumo: dices de continência após um ano; embora tenha havido um retorno mais rápido à continência com Assim como em mulheres, a incontinên- o grupo de preservação do colo vesical. Estudos cia urinária (IU) masculina pode ser causada mais recentes têm demonstrado que a técnica por anormalidades vesicais ou esfincterianas. As de preservação do colo vesical tem resultado em anormalidades vesicais que causam IU são a Hi- índices maiores de margens cirúrgicas positivas, peratividade Detrusora (HD) e a Baixa Compla- o que tem colocado em questão os riscos dessa cência Vesical. técnica, já que a longo prazo (um ano) não have- As anormalidades esfincterianas mascu- ria diferença estatística importante no controle da linas têm maior relevância devido às particula- continência. ridades que as diferem da mulher, podendo ser Nos últimos anos a prostatectomia radical causadas por traumas ou doenças neurológicas. laparoscópica vem se tornando um procedimento O esfíncter pode ser lesado por trauma direto, minimamente invasivo cada vez mais utilizado e trauma aos nervos ou às estruturas de suporte, o uso de robôs tem facilitado a cirurgia e diminu- durante a Prostatectomia Radical ou a Prostatec- ído as morbidades, abreviando o retorno dos pa- tomia Simples (transuretral ou aberta). Devido a cientes à normalidade. Embora o acesso a esses sua maior incidência e impacto na qualidade de equipamentos seja limitado devido ao alto custo e vida a Prostatectomia Radical é o maior alvo des- a experiência ainda sejam pequenos para compa- se estudo, quanto à anatomia esfincteriana, fisio- rações, bons resultados quanto a incidência de in- logia da continência e suas implicações após a continência urinária e disfunção erétil tem sido re- cirurgia, associação de disfunção vesical e esfinc- portados; o que deixa transparecer que no futuro teriana, fatores de risco e fundamentalmente da essas técnicas minimamente invasivas assumam técnica cirúrgica e suas implicações com a Incon- um maior, talvez o maior, espaço para tratamento tinência Urinária. do câncer de próstata localizado19. Referências Bibliográficas 1. Hampel C, Wienhold D, Benken N, Eggersmann C, Thüroff JW. Definition of overactive bladder and epidemiology of uri- nary incontinence. Urology1997; 50(Suppl):4-14. 2. Burnett AL, Mostwin JL. In situ anatomical study of the male urethral sphincteric complex: Relevance to continence pre- servation following major pelvic surgery. J Urol 1998; 160:1301-6. 3. Hollabaugh RS, Dmochowski RR, Kneib TG, Steiner MS. Preservation of putative continence nerver during radical retro- pubic prostatectomy leads to more rapid return of urinary continence. Urology 1998; 51:960-7. 4. Hellstrom P, Lukkarinen O, Kontturi M: Urodynamics in radical retropubic prostatectomy. Scand J Urol Nephrol 1989; 23:21-4. 94
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- 99. Diagnóstico Médico eFisioterapêutico da Incontinência Urinária Masculina Capítulo VIII Diagnóstico Médico e Fisioterapêutico da Incontinência Urinária Masculina Aderivaldo Cabral Dias Filho, TiSBU Urologista do Hospital de Base do Distrito Federal, Unidade de Urologia, Divisão de Urologia Reconstrutiva. 97
- 100. Aderivaldo Cabral DiasFilho 98
- 101. Diagnóstico Médico eFisioterapêutico da Incontinência Urinária Masculina Avaliação Médica na IUE masculina História Clínica Introdução Em toda a medicina, a propedêutica de- sarmada é a essência da conduta a ser adota- Desde o estabelecimento da prostatecto- da. É muito fácil ficar perdido sem um conheci- mia radical retropúbica como tratamento de elei- mento sólido do paciente e de sua queixa. E a ção para o câncer localizado de próstata, entre propedêutica inicial, história clínica detalhada, as décadas de 1980 e 1990, a incontinência uri- exame físico e testes básicos estão disponíveis nária masculina evoluiu, de uma complicação in- a todos. frequente da ressecção transuretral da próstata Ao conversar com o paciente que vem e outras terapias ablativas não radicais1,2, para com a queixa de incontinência urinária, algumas uma complicação comum3. A experiência cres- perguntas são fundamentais: cente faz com que a incidência de incontinência urinária após prostatectomia por cirurgião seja Quando Começou a Perda de Urina? menor, entretanto, em contrapartida, o aumen- to do número de procedimentos faz com que a O aspecto fundamental é verificar a as- incidência da doença aumente4. Uma vez que o sociação entre a incontinência urinária e algum câncer de próstata é uma doença de alta preva- procedimento realizado nas proximidades ou di- lência em nosso meio5, pode-se afirmar, com al- retamente sobre o colo vesical (mecanismo es- guma segurança, que não saber lidar, ao menos fincteriano proximal) e/ou rabdoesfíncter (meca- no aspecto propedêutico, com a incontinência nismo esfincteriano distal)10. A principal causa de urinária do homem, significa não saber condu- incontinência urinária aos esforços em homens é zir parte significativa da prática urológica. Outro a lesão do mecanismo esfincteriano distal (o me- aspecto diz respeito à capacidade que o médico canismo esfincteriano proximal é quase sempre tem de lidar com suas complicações. O urologis- destruído) em prostatectomias – nível de evidên- ta que alerta o paciente do risco de incontinência cia 33. Entretanto, trauma pélvico com fraturas de em procedimentos prostáticos, e é capaz de, ao bacia (com ou sem lesão uretral), procedimentos menos inicialmente, investigar, tratar e apoiar o sobre a uretra (uretroplastias, uretrotomia interna paciente se houver a complicação, ao invés de óptica, dilatações e calibrações uretrais), cirurgias encaminhá-lo de pronto, ganha superior distin- proctológicas e radioterapia, podem estar asso- ção, respeito e confiança. ciadas ao início de perda urinária11. Estes pro- Apesar da incontinência pós-prostatecto- cedimentos estão relacionados à lesão direta do mia tenha inegável impacto, a maioria dos casos aparelho de continência e/ou de sua inervação. de incontinência urinária masculina é associada à Perdas urinárias que não estão associadas a um urgência, isto é, hiperatividade detrusora. De 80% evento como os descritos anteriormente apontam a 40% dos casos de IU masculina é secundária a para incontinência por transbordamento (vide in- urgência, de 10% a 30% são mistas e 10% ou me- fra) ou neuropatia primária. nos é IU aos esforços6, uma prevalência que au- menta conforme a faixa etária examinada – nível Qual a Intensidade da Perda, em Frequência e de evidência 37,8,9 - (Tabela 1). Este dado ressalta Volume, e em Que Momentos Ocorrem à Perda? a necessidade de investigação em todo caso de incontinência urinária, mesmo que o diagnóstico Quando não existe alteração significativa pareça fácil, isto é, após a prostatectomia. da função de reservatório da bexiga, a intensi- Tabela 1: Prevalência de incontinência urinária masculina por idade (modificado de Griffiths et al.6). Faixa etária 40-50 51-60 61-70 71-80 >81 Prevalência (%) 1 a 4 2 a 5 3 a 9 8 a 15 20 a 28 99
- 102. Aderivaldo Cabral DiasFilho dade da perda guarda correlação com o grau de iniciar a micção, jato fino, gotejamento terminal, o lesão esfincteriana. Especificamente, a presença mais provável é haver perdas associadas à urgên- de perdas aos esforços quase sempre significa cia com o diferencial secundário de obstrução in- lesão esfincteriana – nível de evidência 312,13. Per- fravesical, por aumento da próstata, estenoses de das que só acontecem com grandes esforços (ati- colo vesical (anatômicas, funcionais) ou de uretra. vidade física intensa – especialmente utilizando Pacientes que não apresentam sintomas de esva- a musculatura abdominal, espirros) geralmente ziamento, como os descritos anteriormente, têm significam lesões esfincterianas menores, quando maior suspeita de hiperatividade detrusora, tam- comparados a perdas que ocorrem com mínimos bém abrindo outra chave de diagnósticos diferen- esforços (ficar em pé, conversação) ou sem esfor- ciais: hiperatividade detrusora neurogênica, não ços (em decúbito). Perdas associadas à urgência neurogênica, hipocontratilidade detrusora com tem menor associação com falência esfincteria- formação de alto residual pós-miccional. Nunca é na13. demais deixar de mencionar que pode haver com- binações destes diagnósticos: estenose de uretra Existe associação com outros sintomas, espe- com hiperatividade detrusora, aumento da prósta- cialmente urgência, frequência e noctúria? ta com hiperatividade detrusora. Apenas eventu- almente há incontinência por transbordamento3. Perdas associadas à urgência miccional (urge-incontinência), a frequência urinária e noc- Quais as Medicações em Uso? túria tem no seu diagnóstico diferencial perda paradoxal (por transbordamento) e hiperativida- O rol de drogas que afeta o trato urinário é de detrusora. Em pacientes com dificuldade para grande14,15, e tende a aumentar (Tabela 2). As dro- Tabela 2: Fármacos de uso comum que atuam nas funções neuromuscular da bexiga15. Classe Exemplos Ação Anticolinérgicos Propantelina Antagonistas de receptores muscarínicos. (antimuscarínicos) Oxibutina Tolterodina Reduzem a pressão detrusora no enchimento e eventualmente no esvaziamento. Relaxantes de Flavoxato Reduzem pressão detrusora no musculatura lisa enchimento. Alguns agentes têm ação anticolinérgica. Antagonistas do cálcio Nifedipina Reduzem contrações involuntárias ao Verapamil limitar o aumento de Ca2+ intracelular. Antidepressivos tricíclicos Imipramina Têm ação anticolinérgica e alfa-agonista Amitriptilina e podem facilitar retenção urinária. Antidepressivos inibidores Duloxetina Aumentam o tônus esfincteriano. de recaptação de Podem estar associados a serotonina e de disfunção de esvaziamento. noradrenalina (ação mista) Alfa-agonistas Efedrina Aumentam o tônus esfincteriano e podem Fenilpropanolamina causar distúrbios de esvaziamento. Opiódes Morfina Reduzem a ativação do reflexo miccional Nalburfina (redução da aferência). Podem causar distúrbios de esvaziamento. Diuréticos (tiazídicos, Hidroclortiazida Aumentam o número de ciclos miccionais. de alça) Clortalidona Furosemida Indapamida 100
- 103. Diagnóstico Médico eFisioterapêutico da Incontinência Urinária Masculina gas de maior interesse são as que atuam sobre co equivocado. Na prática clínica do autor ou de o sistema nervoso autonômico e que interferem seus associados, encontramos pacientes trata- com a função do colo vesical e uretra prostática dos com antimuscarínicos cuja incontinência é (alfa 1 agonistas e antagonistas) e sobre o próprio predominantemente esfincteriana. E não foi um detrusor (muscarínicos e antimuscarínicos, beta- único paciente que se apresentou com perda uri- bloqueadores). O uso de diuréticos é extrema- nária após a colocação de um esfíncter artificial, mente comum, e também deve ser pesquisado. É cuja investigação mostrou ser perda por hiperati- da experiência de todo urologista a instalação de vidade detrusora (Fig. 1). sintomas de esvaziamento, com eventual reten- ção urinária e perda por transbordamento, pelo uso de descongestionante alfa 1 agonistas. Quais as Comorbidades? Pacientes relatando neuropatias: por exemplo, doença vascular cerebral ou medu- lar, tumores cerebrais ou medulares, doenças neurodegenerativas (especialmente doença de Parkinson), doenças infecciosas do sistema ner- voso (paraparesia espástica tropical, encefalites ou mieloencefalites pelo HIV), e é claro que uma história detalhada da instalação da perda urinária nesses contextos é essencial16. Pacientes dia- béticos têm alterações de função vesical e es- fincteriana - nível de evidência 317,18, e também exigem propedêutica suplementar. Dificuldades Figura 1. Incontinência urinária após prostatectomia, de locomoção, destreza manual, nível cognitivo por hiperatividade detrusora. As setas marcam os momentos de perda (arquivo do autor) e intelectual, idade, interferem tanto nas ocorrên- cias de perda quanto na percepção de perda, e também pode interferir em tratamentos eventual- Em quanto à qualidade de vida está sendo afe- mente propostos, por exemplo, autocateterismo tada pela perda urinária? intermitente limpo. Listar todas as doenças que interferem Existem questionários dirigidos à avalia- na função neuromuscular não é o nosso objeti- ção do impacto da incontinência urinária sobre a vo e sim procurar ativamente este tipo de infor- qualidade de vida19, e aplicação destes aumenta mação e manter a mente aberta e o raciocínio a quantidade de informação que temos sobre o clínico atento na busca de associações entre co- paciente e o quanto sua vida está sendo afetada, morbidades, drogas e outras terapias utilizadas além de dar informações passíveis de compara- para seus respectivos tratamentos, e a queixa ção entre instituições e estudos, e com o próprio de perda urinária. paciente, em diferentes momentos de sua evolu- ção. O ICIQ-SF foi recentemente validado para o Quais os Tratamentos já Realizados? idioma português, incluindo homens na popula- ção, e é um questionário recomendado20. Diários Muitos urologistas já viram homens que miccionais tanto permitem que o médico quanto de início tinham incontinência paradoxal e que o paciente saibam com maior precisão a intensi- evoluíram após alguma modalidade de trata- dade e o número de episódios de perda quanto mento ablativo para hiperplasia prostática, com parâmetros urodinâmicos, mais notadamente a incontinência aos esforços. Terapias mal suce- capacidade vesical funcional, número de micções didas também podem apontar tanto para uma por período, número (e eventual severidade) de estimativa errônea do grau do defeito (esfincte- episódios de incontinência21. Não existe uma pa- riano, detrusor), ou para um primeiro diagnósti- dronização formal do diário miccional, embora 101
- 104. Aderivaldo Cabral DiasFilho existam recomendações da Sociedade Interna- o diagnóstico presumido, ao invés de desorde- cional de Continência22. Os diários servem tanto nadamente eliminar diagnósticos que poderiam para a avaliação inicial quanto para o seguimento. ter sido excluídos de pronto, caso se começas- Os dados do diário podem ser coletados por perí- se com uma propedêutica inicial adequada. Em odos variáveis, sempre se atentando ao fato que homens com perdas associadas à urgência mic- períodos mais longos reduzem a aderência do pa- cional existe uma alta prevalência de obstrução ciente ao método23. O modelo de diário miccional infravesical associada ao aumento da próstata, e utilizado em nosso serviço pode ser observado na este diagnóstico deve ser buscado ativamente. Fig. 2. Figura 2. Diário miccional. Exame Físico O exame físico de um paciente com per- da urinária não é diferente do exame físico do pa- O exame físico é a outra pedra angular da ciente urológico em geral, com algumas ressalvas: avaliação de qualquer paciente. Um urologista es- deve-se avaliar a capacidade locomotora, força e perto, após conhecer a história clínica do paciente coordenação motora em detalhe, que, como men- e examiná-lo, habitualmente tem um diagnóstico cionado anteriormente, também pode ter impacto presuntivo da causa, ou causas, da perda uriná- sobre a modalidade de tratamento escolhida. Tan- ria. Um fato frequentemente esquecido é que a to o exame habitual do abdome (cicatrizes, visce- perda urinária tem que ser observada diretamente romegalias) quanto à inspeção, palpação e even- pelo médico examinador. Assim, pode-se procu- tual percussão do hipogástrio podem revelar um rar ativamente, na propedêutica complementar, globo vesical. O estado da pele genital aponta tan- 102
- 105. Diagnóstico Médico eFisioterapêutico da Incontinência Urinária Masculina to um processo intrínseco que pode levar a perda lecionados tem real relevância: a uretrocistografia por transbordamento ou hiperatividade (líquen es- retrograda e miccional, a ultrassonografia e, em cleroso e atrófico, estenose de meato externo e de casos selecionados, a ressonância nuclear mag- uretra), quanto à intensidade da perda (dermatite nética. Nunca é demais repetir que esses exames amoniacal). O exame neurológico dos segmentos não são feitos universalmente, mas para confir- sacrais, aí incluindo a avaliação das sensibilidades mar ou não uma hipótese diagnóstica. fina e protopática, tônus do esfíncter anal, reflexos bulbocavernoso e cutâneoanal, quando alterado Uretrocistografia Retrógrada e Miccional aponta para um processo neuropático primário ou agravando a incontinência. Cabe lembrar que o re- É amplamente disponível e de fácil exe- flexo bulbocavernoso, que pode estar ausente em cução. Mostra a morfologia da uretra, do colo ve- 30% das mulheres sem neuropatia, quase sempre sical e da bexiga tanto nas fases de enchimen- significa doença neurológica em homens – nível de to quanto de esvaziamento. Pode ser o primeiro evidência 324,25. O exame digital retal nos informa exame de imagem quando se suspeita de este- sobre tamanho e consistência prostática. Nenhum nose de uretra ou de colo vesical (Fig. 3). Pode exame é tão barato, e traz tanta informação quanto demonstrar a falência do mecanismo esfincteria- o exame físico, e é pela qualidade da propedêutica no proximal (Fig. 4) e se correlaciona com acha- que se percebe a eficácia do urologista. Testes com Absorventes Testes com absorventes servem como medi- das de severidade da perda e como método de ava- liação de tratamento. Testes breves (até uma hora), com volume vesical pré-definido podem ser feitos em consultório, definindo-se teste positivo como aumen- to de um grama do peso seco. Testes de 24 horas, feitos com atividades habituais, são positivos com aumentos de quatro gramas do peso inicial26. Nunca é demais dizer que testes mais longos trocam a acu- rácia diagnóstica pela aderência do paciente. Figura 3. Incontinência urinária após prostatectomia, Exames Laboratoriais por transbordamento. Estenose de colo vesical (ar- quivo do autor). No contexto exclusivo da investigação de perda urinária no homem, a avaliação laboratorial é sintética. Não se pode prosseguir em qualquer investigação sem uma análise bioquímica e do se- dimento urinário, eventualmente seguida com cul- turas de urina e estudo de suscetibilidade micro- biana. A análise urinária (urina I, EAS) é um teste de rastreamento cujo custo-benefício é favorável27. Também é necessária uma avaliação das escórias nitrogenadas. Outros estudos são solicitados con- forme hipóteses previamente formuladas (antígeno prostático específico, marcadores inflamatórios). Estudos de Imagem Figura 4. Incontinência urinária após prostatectomia. Exame contrastado demonstrando colo vesical Na investigação da perda urinária por si (mecanismo esfincteriano proximal) amplamente só, nesta população, apenas alguns exames se- aberto (arquivo do autor). 103
- 106. Aderivaldo Cabral DiasFilho dos urodinâmicos – nível de evidência 428,29. É um após uma micção em um ambiente não familiar, e exame operador-dependente, e fornecerá mais existe variação considerável com medidas repeti- informações conforme o empenho e qualidade do das no mesmo paciente30,31,32. examinador. Raramente, se pode diagnosticar in- Em alguns casos, com a história e exame continência extra-anatômica (Fig. 9). clínico, o conhecimento do resíduo pode ser o su- ficiente para iniciar conduta empírica. Figura 9. Uma causa rara de incontinência urinária masculina, extra-anatômica. Duplicação uretral, com a segunda uretra com origem pré-esfincteriana (arqui- vo do autor). Ultrassonografia Solicitar simplesmente uma ultrassonogra- fia do trato urinário pode ajudar muito pouco na investigação. É importante que se tenham informa- ções acerca do trato urinário superior (cálculos ure- terais podem estar associados à urgência e frequ- ência urinária, hidronefrose pode significar falência da função de reservatório da bexiga), da parede vesical e eventuais doenças intravesicais (cálculo, tumores), da morfologia prostática, e principalmen- te, do resíduo pós-miccional. A avaliação do resí- duo é especialmente importante em pacientes com distúrbios de esvaziamento onde tratamentos que potencialmente diminuem a contratilidade detru- Figura 5. Incontinência pós-prostatectomia, por sora estão em consideração. Cabe ressaltar que transbordamento. Visão endoscópica de estenose da mais de uma medida de resíduo pode ser necessá- anastomose vesicouretral seguida por incisão ria: a medida do resíduo é quase sempre efetuada endoscópica com faca de Sachse (arquivo do autor) 104
- 107. Diagnóstico Médico eFisioterapêutico da Incontinência Urinária Masculina Ressonância Nuclear Magnética A ressonância nuclear magnética ainda não tem um papel definido no diagnóstico da incontinência urinária no homem, exceto quan- do para a pesquisa de doenças primárias do neuroeixo 33. Endoscopia A uretrocistocopia é especialmente dirigi- da para a avaliação da anatomia da uretra pro- ximal e colo vesical, especialmente na suspeita de obstrução por aumento prostático e em obstru- ções após prostatectomia (Fig. 5)33. Avaliação Urodinâmica Existe um erro conceitual em se entender o estudo urodinâmico apenas como a cistometria seguida de estudo fluxo-pressão. A avaliação uro- Figura 6. Incontinência urinária após prostatectomia, dinâmica pode consistir apenas de uma fluxometria associada aos esforços. As setas marcam os com medida de resíduo pós-miccional, caminhando momentos de perda (arquivo do autor). em complexidade até a videourodinâmica de múlti- plos canais com eletromiografia. O mais habitual é o mesmo com uma excelente anamnese e exame estudo urodinâmico de múltiplos canais sem eletro- físico, ter um diagnóstico acurado. Mesmo em pa- miografia e sem fluoroscopia (Fig. 6). Quando em cientes com incontinência não associada à prosta- dúvida sobre o mecanismo de incontinência, o tectomia, e sem estenose de uretra ou colo vesi- estudo urodinâmico de múltiplos canais (mesmo cal, o estudo fluxo-pressão pode separar pacientes sem fluoroscopia sincrônica, o estudo videouro- com distúrbios de esvaziamento por hipocontrati- dinâmico) é o melhor teste – nível de evidência lidade detrusora dos genuinamente obstruídos34. 334,35,36. A urge-incontinência associada à obstrução pode A grosso modo, o estudo urodinâmico se coexistir com pequeno resíduo pós-miccional35. A faz necessário quando se tem dúvida sobre qual Tabela 3 mostra a frequência dos achados de in- Tabela 3. Achados urodinâmicos em pacientes com incontinência urinária pós-prostatectomia (modificado de Thuroff et al., 200840) Diagnóstico urodinâmico Disfunção vesical Falência esfincteriana Incontinência mista Total Número pacientes 77 147 138 362 Frequência 21,3% 40,6% 38,1% 100% o componente principal na fisiopatologia da perda continência aos esforços, por disfunção vesical e urinária do paciente,isto é, hiperatividade detruso- mista encontradas na literatura. ra ou falência esfincteriana, e, se presentes os dois O melhor estudo, se analisado com respei- componentes, qual a possível contribuição relati- to ao poder diagnóstico, é a combinação de estudo va de cada um. Pacientes com incontinência após urodinâmico de múltiplos canais com fluoroscopia prostatectomia podem estar perdendo urina por sincrônica, isto é, estudo videourodinâmico. A vi- hiperatividade detrusora (Fig. 1). Pode ser difícil, deourodinâmica permite a avaliação funcional e 105
- 108. Aderivaldo Cabral DiasFilho Figura 7.Algoritmo de avaliação inicial do homem com incontinência urinária (modificado de 39) Figura 8. Algoritmo de avaliação secundária da incontinencia urinaria masculina (modificado de 39): 106
- 109. Diagnóstico Médico eFisioterapêutico da Incontinência Urinária Masculina morfológica simultânea e a eventual localização do Resumo defeito causando a perda urinária. É o padrão-ouro da investigação de incontinência urinária no homem A popularização da prostatectomia radical – nível de evidência 336,37,38,40. Não é amplamente levou a um incremento dos casos de incontinên- disponível em nosso meio, mais por uma questão cia urinária masculina, mas a maioria dos casos logística que financeira, uma vez que tantos equipa- de incontinência urinária masculina é associada à mentos de fluoroscopia e de urodinâmica frequen- urgência. temente se encontram nas mesmas instituições, A propedêutica inclui uma história clínica separados para algumas dezenas de metros. detalhada: quando começou a perda urinária; fre- quência, situação, sintomas associados e volume Algoritmo de Investigação da perda; comorbidades e medicações em uso; tratamentos realizados; impacto sobre a qualida- Toda a informação anterior já está presen- de de vida. O exame físico deve ser completo, te no arcabouço mental dos urologistas em ativi- com especial atenção ao exame da genitália e dade. O interessante é que, na imensa maioria integridade neurológica do segmento sacral-pél- dos casos, tanto a avaliação como o tratamento vico. Testes com absorventes estimam a perda e (ao menos inicial) da incontinência urinária no ho- estudos imagenológicos podem elucidar o meca- mem, não requer nenhum recurso extraordinário. nismo da perda (perda paradoxal). O estudo uro- As Figuras 7 e 8 representam algoritmos de ava- dinâmico ou videourodinâmico deve ser realizado liação que podem ser utilizados39. visando uma hipótese diagnóstica previamente formulada. O médico assistente deve preferen- cialmente seguir um algoritmo de investigação, antecipando os passos e manobras eventualmen- te necessárias. Quadro Sinóptico A incontinência urinária no homem não é comum quanto em mulheres, mas mostra a mesma tendência de aumento de prevalência com o aumen- to da idade. A maioria dos casos de incontinência urinária masculina ocorre por disfun- ção vesical. A maior parte, dos casos de incontinência após prostatectomia tem como mecanismo falência esfincteriana, mas não todos. É fundamental, no exame físico, observar a perda de urina e avaliar e tes- tar a integridade da inervação. Exames de imagem e endoscópicos são realizados conforme se apresenta o caso. A análise urinária, ultrassonografia para medida do resíduo e fluxo- metria devem ser obtidas em todos os pacientes. Um estudo urodinâmico de múltiplos canais, e, se possível, um estudo uro- dinâmico, podem determinar o mecanismo da incontinência e não devem ser preteridos. Referências Bibliográficas 1. Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett AT, Peters PC. Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative complications. a cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3,885 patients. 1989. J Urol. 2002; 167(2 Pt 2):999-1003. 107
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- 111. Diagnóstico Médico eFisioterapêutico da Incontinência Urinária Masculina 27. Staskin D, Hilton P, Emmanuel A. Initial assessment of incontinence. In: Abrams P Cardozo L, Khoury S, Wein A, ed. Incontinence (Edition 2005) 3rd International Consultation on Incontinence, Health Publications; 2005; 485-517. 28. Presti JC, Schmidt RA, Narayan PA, Carroll PR, Tanagho E. Pathophysiology of urinary incontinence after radical prostatectomy. J Urol 1990; 143:975-8. 29. McCallum RW, Alexander MW, Rogers JM: Etiology and method of investigation of male urinary incontinence. J Can Assoc Radiol 1985; 36:4-11. 30. Griffiths DJ, Harrison G, Moore K, McCracken P. Variability of post void residual volume in the elderly. Urol Res 1996; 24:23-6. 31. Birch NC, Hurst G, Doyle PT: Serial residual volumes in men with prostatic hypertrophy. Br J Urol 1998; 62:571-5. 32. Stoller ML, Millard RJ. The accuracy of a catheterized residual volume. J Urol 1989; 141:15-6. 33. Tubaro A, Artibani A, Bartram C: Imaging and other investigations. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A ed. Incontinence (Edition 2005) 3rd International Consultation on Incontinence, Health Publications; 2005; 707-97. 34. Nitti VW, Blaivas JG. Urinary incontinence: epidemiology, pathophysiology, evaluation and management overview. In: Wein(ed): Campbell-Walsh’s Urology. 9th. Ed. Saunders, p.2063-70. 35. Gormley EA, Griffiths DJ, McCraken PN: Effect of transuretral resection of the prostate on detrusor instability and urge incontinence in elderly males. Neurourol Urodyn 1993; 12:445-53. 36. Zimmern PE, Bernier PA. Postprostatectomy incontinence. In: Nitti VW (Ed) Practical Urodynamics. Ed. Saunders, 1998. p.172-83. 37. Blaivas JG, Olsson CA: Stress incontinence: Classification and surgical approach. J Urol 1988; 139:727-31. 38. Leach GE, Vip C, Donovan BJ: Post-prostatectomy incontinence: the influence of bladder dysfunction. J Urol 1987; 138: 574-8. 39. Foote J, Yun S, Leach GE: Postprostatectomy incontinence. Pathophysiology, evaluation, and management. Urol Clin North Am 1991; 18:229-41. 40. Thuroff J, Abrams P, Andersson KE, Artibani W, Chartier-Kastler E, Hampel C, van Kerrebroeck Ph. Guidelines on Urinary Incontinence. Eur Assoc Urology 2008; (update from 2005). 109
- 112. Aderivaldo Cabral DiasFilho 110
- 113. Avaliação Fisioterapêutica naIncontinência Urinária Masculina Capítulo IX Avaliação Fisioterapêutica na Incontinência Urinária Masculina Viviane Poubel Fisioterapeuta Uroginecológica. Uroginecologia. Brasilia, DF. 111
- 114.
- 115. Avaliação Fisioterapêutica naIncontinência Urinária Masculina Avaliação Fisioterapêutica na IUE Masculina A avaliação fisioterapêutica segue base- ada com esse conceito sem deixar de respeitar Introdução o protocolo de diagnóstico3 com todos os passos para uma conduta clínica correta a ser tomada. Com o avanço em pesquisas e pelo cons- Essa sequência (anamnese, queixa principal, tante desenvolvimento de novas áreas da saúde, históricos, hábitos) muitas vezes pré-recebida do cada dia mais ímpar, pequenas áreas, antigamen- urologista é importante de ser questionado devido te vistas como alternativas, vão ganhando espaço à cumplicidade das informações, ou mesmo para e seriedade no meio científico. A função da fisio- que seja apenas confirmada, tornando ainda mais terapia urológica é avaliar a condição muscular verídica a origem dos sintomas. do assoalho pélvico e elaborar um programa de reabilitação que normalize o tônus dessa muscu- História Clínica latura1, promovendo um equilíbrio pressórico pél- vico e minimizando algumas possíveis sequelas Da mesma forma que o urologista inicia pós-cirúrgicas como, a incontinência urinária por sua avaliação, o fisioterapeuta necessita des- esforço. se início, não para saber o diagnóstico, isso é O encaminhamento do paciente previa- oferecido por quem o encaminhou, mas, para mente avaliado pelo urologista ao setor de reabili- a criação de vínculo e da confiança entre o pa- tação oferece ao fisioterapeuta o ganho de tempo ciente e o reabilitador. O trabalho fisioterapêuti- em investir no exame físico muscular2 e específico co é a médio e a longo prazo, protocolos recen- do assoalho pélvico masculino com maior profundi- tes sugerem no mínimo dez sessões3,4,5,6 após dade. A avaliação muscular compreende o sistema a avaliação, executadas normalmente duas ve- de cadeias tensionais (sistema antigravitacional) e zes semanais, podendo ser necessários de três fasciais. E a avaliação específica compreende a a quatro protocolos terapêuticos, para uma me- análise de força, tônus e movimento do assoalho lhora considerável. Além disso, exige do profis- pélvico e todas as estruturas envolvidas. sional, o desenvolvimento de uma boa capaci- A crença de que o corpo atue de acordo dade de comunicação interpessoal (saber ouvir com a busca do equilíbrio, com o mínimo de gas- o paciente, acompanhante e/ou família – res- to metabólico possível e promovendo um maior peitando as particularidades culturais do emis- conforto de adaptação fisiológica difere a visão sor – saber formular questões, intervir quando alopática clínica da globalística reabilitadora2. necessário etc.) para que o tratamento se torne Essa importância sobre um sistema tôni- mais eficiente pela colaboração do paciente. Os co fascial, quando a queixa é específica em me- itens compreendidos na anamnese se diferem canismo traumático pós-cirúrgico é explicado, apenas na atenção de alguns detalhes das res- quando as estruturas primordiais desse sistema postas que poderão interferir no protocolo a ser (fáscias) são as responsáveis por envolver e pro- elaborado. teger os tecidos (músculos, nervos)2 e fornecer ao A prática de atividade física, por exem- organismo a capacidade de adaptação fisiológica plo, saber a intensidade, o tipo e a frequência de órgãos e estruturas internas evitando lesões e, da atividade realizada é um dos detalhes que quando rompidas pelas técnicas cirúrgicas, mes- diferem na criação da terapêutica escolhida. mo que em pequeno porte, desencadearão em Isso porque a prevalência de lesões durante a “efeito dominó” reações a longa distância devido atividade física inapropriada com sequela de a retrações tensionais3. incontinência urinária em adultos jovens é de Na prostatectomia radical lesões diretas até 80%7 sendo maior o percentual em esportes na região perineal bem como, o pós-cirúrgico que envolvam atividades de alto impacto (salto, poderão provocar alterações na cadeia póstero corrida e alguns tipos de caminhada). inferior fascial e, consequentemente, a readapta- O perfil dos pacientes pós-prostatecto- ção global produzirá efeitos colaterais e sintomas mia radical, de certo, não serão atléticos, são muitas vezes não aparentes ao local da queixa, pessoas que na sua grande maioria, realizava por tal motivo, é interessante avaliar estruturas de atividade física como conduta própria48. O que suporte postural. é importante desse fato é que, a prática dessas 113
- 116. Viviane Poubel atividades físicas,com sua péssima biomecâni- o prévio conhecimento da droga e sua interfe- ca adaptativa, quando mensuradas por meio do rência nas fibras musculares e nas articulações biofeedback pressórico revelaram uma pressão ajudarão na conduta eletiva. intratorácica maior do que a mensuração reali- zada durante o trabalho físico monitorado por Quais os Tratamentos já Realizados? profissionais capacitados durante a realização da mesma atividade. A pressão articular patelar A fisioterapia dispõe de uma gama de era similar a pressão sofrida em atletas de alto intervenções e liberações mio faciais que po- impacto8, na modalidade salto com varas. dem melhorar, bem como piorar o estado atual Como na prática fisioterapêutica utiliza- do paciente. Quando o paciente informa outras se pressões intratorácicas em diversos níveis terapias utilizadas mesmo que não diretamen- de atividade9, saber se o paciente apresenta te ao sintoma, mas, qualquer uma relacionada pré-disponibilidade de lesões por erros ou mes- com o corpo tais como: RPG, Pilates, Osteopa- mo se atletas irão favorecer a realização de tia. É importante avaliar por meio de imagens se uma terapêutica mais segura legalmente por tais intervenções poderão agir indiretamente na não promover compensações previamente ad- queixa do paciente. A base desse pensamen- quiridas. to é o conceito MRP (Movimento Respiratório Primário)3, são movimentos involuntários que Questionamentos Importantes: difundem o líquido cefalorraquidiano pela mo- vimentação diafragmática durante a inspiração. Queixa Principal? Esses movimentos respiratórios afetam a mobi- lidade das membranas da dura-máter cranial e Em reabilitação pélvica, mesmo rece- espinal associada à mobilidade involuntária do bendo o diagnóstico clínico informando a morbi- sacro entre os ilíacos e, como resposta indireta dade e a queixa relatada pelo encaminhamento a tensão do diafragma nas vértebras lombares, urológico é de extrema importância saber do a movimentação desse líquido, fornecendo um paciente se, aquele sintoma é o primeiro a que- circuito fechado e favorecendo a homeostase3. rer ser reabilitado. Homens pós prostatectomi- Dependendo da conduta pós-cirúrgica zados, com sintomas de IUE não consideram do tempo de recuperação acamado, há alte- esse, sendo o mais importante problema. Um rações respiratórias pela hipotonia do serrátil estudo9 em sexologia em 2007 relatou que 67% anterior que, por meio da inatividade torácica dos entrevistados com queixa de incontinência promove a alteração desse sistema. Almeira12 urinária, disfunção erétil, ejaculação precoce relata casos comuns de pacientes com sintoma ou dor pélvica crônica afirmavam que o sinto- de urgência miccional e ardência no canal ure- ma pior na consequência cirúrgica realizada, tral repercutindo para a base do pênis apresen- quando presente, era a disfunção erétil. Saber tando uma imagem radiográfica (Fig. 1) de reti- qual a expectativa e o motivo real do paciente ficação cervical, após longo prazo sob cuidados na fisioterapia é importante para elaboração e de unidade intensiva. previsão do prognóstico. Ou mesmo um reen- caminhamento ao profissional de melhor valia. Quais as Medicações em Uso? Como dito no texto anterior, o uso de drogas que poderá afetar o trato urinário é grande10,11. Assim como poderá afetar a tonici- dade muscular promovendo, ainda mais, uma flacidez perineal e aumentando os sintomas de perda11. Figura 1. Retificação cervical. A seta mostra o A fisioterapia não interfere na medica- espaçamento entre as vértebras e a linha verde ção e na conduta farmacológica utilizada, mas, demarca o ângulo anterior (arquivo do autor) 114
- 117. Avaliação Fisioterapêutica naIncontinência Urinária Masculina Qual a Frequência de Perda Urinária e Quais solicita-se a marcação da dinâmica urinária (fre- as Situações Causais? quência, perdas e uso de proteções). Na Fig. 2, observa-se o modelo utilizado na prática reabili- Um questionamento como esse só é váli- tativa da autora, que pode ser utilizado por pa- do mediante a realização do diário miccional. Um cientes com baixa instrução escolar, por não ser recurso simples, onde o paciente preenche uma necessário saber escrever, mas simplesmente ficha com as ações miccionais ocorridas duran- realizar uma marcação objetiva da ação ocorrida te o dia. O diário miccional, quando previamente durante o dia. solicitado pelo urologista só irá ser refeito após a execução do protocolo fisioterapêutico, a fim Investigação dos Sistemas: de comparação. Quando não solicitado pelo uro- logista, a fisioterapia utiliza esse recurso (Fig.2) A utilização de recursos como a cinesio- (com algumas modificações, pelo fato de o quesi- terapia em diferentes tipos de pressões8,12,19 po- to volume urinado não ser de extrema importância dendo ser executados em cadeia aberta, fechada, para a reabilitação. Então, retira-se essa ação e exercícios aeróbicos (para simular a perda uriná- Legenda 8:00 - 9:00 9:00 - 10:00 xixi normal 10:00 - 11:00 11:00 - 11:00 preventivo 12:00 - 13:00 13:00 - 14:00 perda de xixi 14:00 - 15:00 15:00 - 16:00 água 16:00 - 17:00 proteção 17:00 - 18:00 fralda/modess 18:00 - 19:00 19:00 - 20:00 20:00 - 21:00 21:00 - 22:00 22:00 - 23:00 Instruções: Ao lado de cada horário marque com um X o que aconteceu. Se acontecer mais de uma vez a mesma ação, marque com um X ao lado do outro. Veja o modelo a seguir: 8:00 - 9:00 data __/__/20__ 9:00 - 10:00 Essa paciente fez xixi com vontade entre 8:00h e 9:00h, foi ao banheiro entre 8:00-9:00 as 9:00-10:00 ela teve uma perda urinária, bebeu água e precisou trocar a proteção. Figura 2. Diário miccional objetivo: (arquivos da autora) 115
- 118. Viviane Poubel ria emdinâmica) ou anaeróbicos (simulando a perda urinária em valsalva), enfim, pela gama de possibilidades que possa ser aplicado ao pacien- te, além da própria eletroestimulação, utilizando como tratamento a condução elétrica em várias frequências (podendo interferir diretamente em próteses metálicas e aparelhos intrínsecos) alte- rando direta ou indiretamente a função desses ór- gãos, e por isso, saber os sistemas que poderão interferir ou sofrer estejam sãos ou no caso dos que já estiverem alterados, tomar consciência das morbidades, evitará por meio de novos esforços físicos qualquer tipo de compensação que leve a possíveis danos extras ao paciente. Exame Físico Exame Observatório: Inspeção global: É o exame geral reali- zado na estática em quatro posições, analisan- do todas as curvaturas de forma descendente. A inspeção deve ser realizada de acordo com a postura adquirida do paciente, sem correção e in- Figura 3. Insp eção física global (arquivos do autor). tervenção pelo observador11. O paciente deverá As setas demonstram alterações nas curvaturas. estar com o mínimo de vestimenta, preferencial- A visão lateral demonstra a compensação em mente desnudo para que possam ser analisadas cadeias, impedindo o alongamento posterior. Há um todas as compensações musculares, posturais e desalinhamento de quadril mostrando a adaptações físicas (Fig. 3) que poderão interferir compensação em pressão para o lado E. na ação terapêutica. acordo com a biomecânica do quadril andróide Teste Dinâmico: apresentam uma anatomia preferencialmente re- trovertida. Essa mecânica propicia ao aumento da O exame dinâmico é iniciado pelo alinha- pressão visceral por tornar o quadril uma estru- mento da pelve. A pelve é a estrutura chave para tura fixa promovendo compreensão das estrutu- a reabilitação urológica. Ela está envolvida tanto ras musculares perineais, além de favorecerem a na deambulação quanto nas adaptações pós-ci- hérnias de discos lombares. rúrgicas pela retração muscular. Analisar a pelve A mensuração é realizada medindo a implica em analisar a tensão muscular perineal. distância entre essas estruturas. No caso da Pelo fato da pelve ser centralizada e ser o amor- EIAS ser superior a EIPS acima de 2cm de tecedor de pressões e forças externas, estará diferença, é sinal de retroversão pélvica ver- diretamente relacionada com a pressão visceral, dadeira, caso a EIPS se apresente superior a devido a alterações do centro de gravidade e EIAS acima de 0,5cm é sinal de anteroversão corpórea durante as fases de mudança de decú- pélvica 8,12. bito e ações diárias, podendo consequentemen- te gerar um possível aumento da incontinência Motricidade Pélvica urinária13. Para a verificação dessa estrutura inicia- O objetivo de avaliar essa dinâmica (Fig.5) se pela palpação das cristas ilíaca para a loca- é perceber bloqueios articulares e musculares lização das espinhas ântero superior (EIAS) e que prejudiquem a ação da musculatura perineal póstero inferior (EIPS) (Fig. 4). Os homens de em toda sua amplitude de movimento. 116
- 119. Avaliação Fisioterapêutica naIncontinência Urinária Masculina sensibilidade do flanco e à distensão vesical, a fim de investigar qualquer lesão referente à pare- de abdominal que possa interferir na pressão pe- rineal1,13,14. Em seguida, a região inguinal é inspe- cionada a procura de hérnias evidentes e algum tipo de tumefação ou eritema (Fig. 6). Figura 6. Inspeção da região genital (arquivos autor). Figura 4. Avaliação dinâmica da pelve. (arquivo da O escroto é examinado bilateralmente de autora) modo a determinar se há discrepâncias de tama- nho, grau de tumefação, presença ou ausência e localização de eritema, engrossamento da pele e posição dos testículos. Exame Específico Perineal Por último, mas tão importante quanto, a inspeção do pênis. Observar se há alteração da A inspeção do assoalho pélvico é realiza- pele quanto à coloração, cicatriz, excesso de pele da com o paciente em decúbito dorsal, membros e varizes. Observar se há gotejamento em posi- inferiores flexionados e inicia-se realizando um ção estática, ortostática e decúbito, por meio de exame abdominal geral, com especial atenção à teste pressórico de tosse assistida e valsalva15. Figura 5. Avaliação dinâmica postural. As setas vermelhas indicam o movimento realizado: flexão e extensão dos joelhos. A seta amarela indica a compensação de cervical e a linha paralela vermelha indica o alinhamento das curvaturas. (arquivos da autora). 117
- 120. Viviane Poubel Exame Neurológico (integração L5, S1 e S2, nervo tibial); Reflexo bulbo esponjoso (integração S3- S4); Reflexo Avaliar a sensibilidade, por meio do teste cremastérico: (Integração: L1 e L2 nervos ilio- dos dermátomos (Fig. 7), bem como a verificação inguinal e ilio-hipogástrico) e Reflexo anal (inte- de reflexos (Tabela 1) superficiais e profundos gração S5). tendinosos tem como objetivo verificar a sensibili- Quando apresentar hipo reflexivos, o uso dade cutânea e neural para a possível realização da eletroestimulação é contraindicado. de condutas como termoterapia, eletroterapia e Atenção especial ao sinal de Tolosa: quan- crioterapia13. do o reflexo cremastérico superficial é conserva- do e o profundo é abolido na presença de lesões furunculares dorsais. Teste Muscular Quando o parâmetro é quantitativo, até o presente momento, não há estudos que pa- dronizem o exame muscular global. Não há referências de valores e escalas que quantifi- quem o valor de normalidade para uma força considerada normal dentro de uma amplitude de movimento. O teste mais utilizado para a verificação de prova muscular é a escala de Jo Laycock15 conhecida como teste do PERFECT15. Na Tabe- la 2 consegue-se ver as cinco fases do exame, bem como o significado de cada uma. As fases são dividas de forma a abordar toda a avaliação micro muscular tônica, fásica e dinâmica do gru- po avaliado. Essa prova muscular foi validada e é reconhecido pela ICS (International Continence Society)16 desde 2002. O modo de teste é a mesma inserção rea- lizada no toque digital prostático (Fig. 8) e utilizan- do comandas de voz, solicitar a ação desejada (Tabela 2). Conforme o resultado da contratibili- Figura 7. Localização dos dermátomos13 dade o fisioterapeuta gradua a musculatura de Tabela 1: Graduação dos reflexos acordo com a sua interpretação, está é uma das (modificado de Cipriano, 200513 falhas do teste, a interpretação individual e subje- tiva humana. Graus Resultado Pad Test – Teste do absorvente modificado 0 Abolido 1 Hiporeflexo Na prática clínica, este teste é executado 2 Atividade baixa em curto prazo (uma hora) com o volume vesical 3 Normoreflexivo pré- definido utilizando como base do esforço fí- 4 Vivo sico a forma de perda urinária. Dessa forma, o 5 hiperreflexo teste é realizado sobre uma plataforma elástica ou com trotes de corrida, ou mesmo em mudança Para um quadro de IUE os principais re- de decúbito sobre a bola suíça (Fig.9) enquanto flexos a serem investigados são: Reflexo aquileu monitora-se a perda urinária. 118
- 121. Avaliação Fisioterapêutica naIncontinência Urinária Masculina Tabela 2: Achados da contração muscular perineal (Modificado de Laycock Jerwood15). Sigla Significado Medição Observações P Força Oxford Quantificar de 0 a 5 (sendo 0 sem movimento e 5 força máxima) E Sustentação Contração local Tempo normal 10s máxima, marcando tempo da fadiga R Repetições Verificar o número O tempo intervalar entre uma e Máximo de outra será de 1 s contrações em toda a ADM F Velocidade Verificar a Tempo de intervalo entre uma e outra recuperação muscular ECT Outras Verificar sinergia Ao realizar a contração local, verificar musculaturas muscular quais músculos acessórios interagem Figura 8. Exame Perineal masculino. Figura 9. Teste do absorvente modificado. (arquivo As setas pretas indicam a musculatura a ser testada, do autor) Paciente executando o Pad Test, em a seta branca indica a distancia da próstata movimento sobre a bola. diferenciando o exame muscular do toque digital. Esse teste servirá não apenas de um exa- exaustivo de realizar naqueles pacientes com bai- me que confirme a IUE, mas, como um parâmetro xa compreensão mental. de melhora. Existem algumas situações que impeçam A fisioterapia é uma atividade conservado- a realização da fisioterapia: infecção urinária18 é ra que prioriza o ganho muscular17 e o equilíbrio um exemplo e por isso, não deve ser realizada pressórico por meio de exercícios, alinhamento sem o apoio clínico do urologista. vertebral, eletroterapia, trabalho postural e ati- vidade hipopressora, Por depender da ação vo- luntária do paciente é uma atividade que exige participação cognitiva e ativa do mesmo, sendo 119
- 122. Viviane Poubel Referências Bibliográficas 1.Hunskaar S, Burgio K, Diokno AC, Herzog AR, Hjalmas K, Lapitan MC. Epidemiology and natural history of urinary incontinence. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence: 2nd International Consulation on Incontinence. Ply- mouth (UK): Health Publications; 2002; p.165-200. 2. Bienfat B. Bases elementares, técnicas de terapia manual e osteopatia. São Paulo:Simmus; 1997.Leão E, Viana MB, Corrêa EJ, Mota JAC. Roteiro de anamnese e do exame físico. In: Leão E, Viana MB, Corrêa EJ. Pediatria ambulatorial 4ª ed. Belo Horizonte: Coopmed; 2005. p25-8. 3. Sapsford, R.R. The pelvic floor. Physioterapy, v.87, p.2620-628, 2001. 4. Dupont, M.C.; Albo,M.E;RAZ, S. Diagnosis of stress urinary incontinence. 5. Urol. Clin. North Am., v.23, n.3, p.407-415, 1996. 6. Griffiths D, Kondo A, Bauer S, Diamant N, Liau L, Lose G, et al. Dynamic testing. In: Abrams P, Cardozo L, Koury S, Wen A, editores. Incontinence – Basic & Evaluation. International Continence Society; 2005. p. 585-674. 7. Berghmans LC, Hendriks HJ, De Bie RA, Van Waalwijk van Doorn ES, Bø K, van Kerrebroek PE. Conservative treatment of urge urinary incontinence in women: a systematic review of randomized clinical trials. BJU Int. 2002;85:254-63. 8. Bo K.Urinary incontinence, pelvic floor dysfunction, exercise and sport. Sports Med; 34(7):451-64, 2004. 9. http://www.schapiro.com.br/ 10. Poubel, Viviane .;O impacto da disfunção erétil na qualidade de vida, pos prostatectomia radical. . Fisioterapia Brasil (São Paulo), 2007. 11. http://www.medcenter.com/Medscape/content.aspx?LangType=1046&menu_id=49&id=15258 12. Souchar, P. E. Reeducação postural Global. Ed. Ícone. P. 30-75. 1986. 13. Almeida, Laís. Reeducação Postural e Sensoperceptiva. Ed. Medbook. SP – 2006. 14. Cipriano J. J. Manual Fotográfico de Testes Ortopédicos e Neurológicos. São Paulo: Manole, 2005. 497p. 15. Grosse, D.; Sengler, J. Reeducação Perineal. 1. ed. São Paulo, SP: Manole, 2002. 16. Laycock J e Jerwood D. 2001. Assoalho pélvico avaliação: o P.E.R.F.E.C.T. regime. Physiotherapy.87: 12; 631-642. 17. www.icsoffice.org. 18. http://www.plugbr.net/wp-content/uploads/2007/07/cancer_prost.gif 19. Prentice, W. E. Modalidades Terapêuticas para Fisioterapeutas. 2ª ed. São Paulo. Artmed, 2004. 20. Prentice, W. E. Técnicas de Reabilitação em Medicina Desportiva. 3ª ed. São Paulo, Manole, 2002. 120
- 123. Fisiopatologia da IncontinênciaFecal Capítulo X Fisiopatologia da Incontinência Fecal Fábio Lorenzentti Doutor em Urologia – Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Médico Assistente do Grupo de Urologia Geriátrica da UNIFESP (NUGEP). Miriam Dambros Coordenadora do Grupo de Urologia Geriátrica da EPM/UNIFESP (NUGEP). Romualdo Silva Correa Médico Coloproctologista Doutor em Ciências da Saúde – UNIFESP. 121
- 124. Fábio Lorezentti /Miriam Dambros / Romualdo Silva Correa 122
- 125. Fisiopatologia da IncontinênciaFecal Considerações Gerais - cirúrgico - trauma ao nascimento Incontinência fecal (IF) é a perda involun- tária de gazes, fezes líquidas ou sólidas pelo reto, Alguns estudos epidemiológicos de- promovendo forte prejuízo pessoal e social para monstram que a prevalência de IF ocorre entre os portadores desse distúrbio. Apesar do prejuízo 3%-21% nos indivíduos com mais de 65 anos, sobre a qualidade de vida, apenas metade dos podendo alcançar 50% nos pacientes institucio- pacientes relata o problema aos seus médicos vo- nalizados3,4,5,6. Acrescenta-se também que entre luntariamente. 50%-70% dos pacientes que sofrem de inconti- Embora afete ambos os sexos em todas nência urinária (IU) apresentam associação com as idades, a incontinência fecal é oito vezes mais IF. Ao comparar-se a prevalência de incontinência comum em mulheres do que em homens na po- urinária e fecal, observa-se que a associação de pulação geral, sugerindo fatores obstétricos em ambas é 12 vezes mais frequente que a inconti- sua etiologia. Esta relação diminui com o avançar nência fecal como sintoma único7,8. da idade e a frequência da IF aproxima-se entre homens e mulheres aos 70 anos1. Mecanismos da Continência Fecal É uma doença de grande preocupação de saúde pública nas sociedades em envelhecimen- A continência fecal é normalmente manti- to, tendo como causas, múltiplas condições clíni- da pelos seguintes mecanismos: cas listadas a seguir2. 1. Esfíncter sigmóide-retal A passagem das fezes do sigmói- Causas da Incontinência Fecal de para o reto promove a contração retal e o re- laxamento do esfíncter anal interno o qual pode Desordens colorretais ser, voluntariamente, inibido através da contração do esfíncter anal externo. Investiga-se também a - Flacidez esfincteriana devida a inúmeras função que o ângulo agudo da alça pélvica do sig- causas móide exerce sobre o mecanismo da continência. - Hemorróidas de alto grau 2. Ângulo ano-retal (Flexura perineal) - Prolapso de reto O ângulo entre o reto e o ânus é - Tumores de reto ou canal anal normalmente mantido agudo pela alça pubo-retal. O aumento deste ângulo auxilia a passagem das Desordens da mobilidade intestinal fezes dentro do canal anal. 3. Esfíncter anal - Constipação O esfíncter anal é formado por dois - Diarréia (doença inflamatória intestinal, grupos musculares distintos: o esfíncter externo, drogas, etc.) composto de musculatura estriada e voluntária, e - Imobilidade (acamados) o esfíncter interno, formado por musculatura lisa, involuntária. Tem grande importância na continên- Desordens neurogênicas cia o plexo vascular anal (plexo hemorroidário in- terno), responsável por até 15% da pressão anal - neurônio motor inferior de repouso. - lesões medulares 4. Sensação ano-retal - cerebral A sensação no ânus e no reto é, - arco reflexo alterado usualmente, suficientemente acurada para distin- guir gases de fezes, permitindo a passagem de Desordens congênitas flatos sem incontinência. O reto, através de re- ceptores de estiramento e o canal anal, através Desordens traumáticas de múltiplas terminações nervosas especializa- das atuam em conjunto no complexo processo de - obstétrica percepção do enchimento retal, reflexo reto-anal - acidente e discriminação da consistência e conteúdo fecal. 123
- 126. Fábio Lorezentti /Miriam Dambros / Romualdo Silva Correa Fisiopatogenia da Incontinência Fecal tes. Os pacientes apresentam piora do tônus EI e diminuição da pressão do canal anal19. IF é considerada idiopática em 80% dos Outra causa importante de IF é o prolapso casos, sendo mais frequente em mulheres. Estu- retal, o qual está associado ao distúrbio do EI em dos claramente demonstram que a IF idiopática é 40%-60% dos casos. Os trabalhos demonstram caracterizada pela fraqueza do assoalho pélvico e mudanças degenerativas do EI em pacientes com musculatura do canal anal9. incontinência, incluindo alteração da arquitetura, A principal fisiopatogenia da IF pelo dis- aumento de colágeno do tipo III, anormalidade de túrbio do complexo esfincteriano é a completa ou distensão tecidual, perda de células musculares, parcial perda da zona de alta pressão do canal atrofia muscular e necrose20,21,22. anal, assim como o aumento do ângulo anorretal, que são considerados promotores importantes da Envelhecimento continência retal. A disfunção do esfíncter interno (EI) pode ser resultado da piora funcional ou física A musculatura esfincteriana está sujeita a e deve levar a incontinência fecal. Isto sugere que interferência de processos degenerativos da mes- o EI influencia de forma importante na preserva- ma forma que outros músculos. A fisiopatogenia ção da continência10. da incontinência é frequentemente descrita atra- A denervação dos músculos do assoalho vés de danos ocorridos em nível tissular ou celu- pélvico associa-se a partos prolongados ou com- lar. Contudo, pouco se sabe a respeito da base plicados. A constipação crônica, prolapso retal e fisiopatológica da disfunção esfincteriana a nível envelhecimento promovem denervação gradu- molecular. A maioria das hipóteses aponta para o al da musculatura11. Na mulher, esta situação é envelhecimento e estresse mecânico, associan- atribuída pela tração do nervo pudendo ou pela do-se o hipoestrogenismo nas mulheres meno- compressão dos nervos sacrais pelo movimento páusicas e o hipoandrogenismo nos homens23. descendente do assoalho pélvico promovido pela A IF é frequentemente associada com a cabeça fetal12,13. menopausa. Na mulher o elevador do ânus apre- A lesão traumática do complexo esfincte- senta incomum dismorfismo sexual em relação ao riano anal é causa comum de IF e está intima- tamanho das fibras musculares24. Deste modo, o mente relacionada à cirurgia anorretal (fissura, elevador do ânus demonstra um fenômeno hor- fístula, abscesso, hemorroidectomia), manipula- mônio dependente e esta característica deve ser ção obstétrica e fratura pélvica. A lesão do esfínc- importante para o entendimento da frequência e ter anal externo promove incontinência leve em da patogênese das alterações do assoalho pélvi- 34% dos pacientes e tende ser mais severa nos co na mulher25. casos onde há comprometimento da inervação da Acredita-se que o envelhecimento e o nú- musculatura pélvica14. mero elevado de partos vaginais estão entre as A neuropatia do nervo pudendo e a de- principais causas da deficiência esfincteriana. nervação da musculatura do assoalho pélvico A pressão de fechamento uretral, bem como o têm sido detectadas em 60% dos pacientes com número de fibras musculares estriadas, diminui incontinência e trauma esfincteriano concomitan- com o envelhecimento. Estudos de manometria te15. Esfincterotomia total ou parcial é acompa- computadorizada anorretal têm demonstrado nhada de 8%-40% de risco pós-operatório de IF16. menores pressões anais de contração em ho- Perda da função do EI pode ser compensada pe- mens e mulheres idosas do que em controles las propriedades do esfíncter anal externo (EE) e mais jovens 26,27. dos músculos puborretais. Portanto, quando ocor- A massa muscular estriada esqueléti- re o enfraquecimento dos músculos devido ao en- ca diminui com a idade por meio da redução velhecimento ou lesão nervosa, a incontinência no número de fibras musculares e atrofia das deve manifestar-se17,18. Frequentes episódios de fibras remanescentes (sarcopenia), através de relaxamento do EI têm sido descritos em 25% dos mecanismos ainda não completamente identifi- pacientes com IF neurogênica. cados28,29. Esta perda contribui para o prejuízo Diabetes mellitus também são causas de funcional e pior qualidade de vida nas popula- IF em aproximadamente 20% de todos os pacien- ções em envelhecimento. 124
- 127. Fisiopatologia da IncontinênciaFecal Estudo desenvolvido no Centro de Pesquisa em Urologia da Disciplina de Urologia da Universida- de Federal de São Paulo demonstrou que, com o processo de envelhecimento (induzido através da castração cirúrgica) houve aumento de apoptose celular da musculatura do esfíncter anal, sugerin- do envolvimento do hormônio sexual no dano es- fincteriano23 (Figs. 1 e 2). Figura 2 lizando músculo elevador de ratos mostram que a orquiectomia leva à incapacidade das células satélites responderem mitoticamente, com conse- quente atrofia muscular34. Impactação fecal é possivelmente a condição predisponente para IF mais comum, encontrada em 42% dos idosos admitidos nas unidades geriátricas. Estes pacientes com fre‑ quência apresentam constipação crônica resul- tando em perda fecal35. O distúrbio está associa- do com a perda de sensação de estiramento da parede retal, que permite o acúmulo de fezes no reto e perda involuntária de fezes. IF associa-se também com o uso indiscriminado de laxativos. Em pacientes diabéticos a condição resulta de neuropatia autonômica e é exacerbada na pre- sença de diarréia25. Alteração da cognição é comumente as- Figura 1 sociada com IF36. Mudanças ocorridas pelo en- Entre os mecanismos responsáveis pela velhecimento como alterações da musculatura atrofia estão as vias proteolíticas30,31,32, alterações perineal, cognição, medicação e capacidade fun- neurológicas (perda de motoneurônios) e mudan- cional estão provavelmente relacionadas à du- ças hormonais naturais do envelhecimento, como pla incontinência36. O envelhecimento leva a um a redução nos níveis séricos de GH e testosterona. maior risco de IF e deve diretamente afetar a fun- Resultados de um estudo com fragmentos ção esfincteriana ou agravar o estiramento do es- humanos de tecido anorretal mostram a intensa fíncter anal. Embora o exato mecanismo pelo qual expressão de receptores androgênicos e estrogê- o envelhecimento exerce influência sobre a conti- nicos nos tecidos do complexo esfincteriano anal, nência fecal seja desconhecido, o seguimento de indicando ser este um órgão-alvo para hormônios mulheres com lesão do esfíncter anal durante o esteróides sexuais33. Estudos experimentais uti- parto sugere ser este um processo multifatorial36. 125
- 128. Fábio Lorezentti /Miriam Dambros / Romualdo Silva Correa Referências Bibliográficas 1. Roberts RO, Jacobsen SJ, Rhodes T, Reilly WT, Girman CJ, Talley NJ, et al. Urinary incontinence in a community-based cohort: prevalence and healthcare-seeking. J Am Geriatr Soc 1998; 46:467-72. 2. MacArthur C, Bick DE, Keighley MRB. Faecal incontinence after childbirth. Br J Obstet Gynaecol 997; 104:46-50. 3. Campbell AJ, Reinken J, McCosh L. Incontinence in the elderly: prevalence and prognosis. Age Ageing 1985;14:65-70. 4. Kok AL, Voorhorst FJ, Burger CW, van Houten P, Kenemans P, Janssens J. Urinary and faecal incontinence in community-residing elderly women. Age Ageing 1992; 21:211-5. 5. Talley NJ,O’Keefe EA, Zinsmeister AR, Melton LJ III. Prevalence of gastrointestinal symptoms in the elderly: a population-based study. Gastroenterology 1992; 102:895-901. 6. Chassagne P, Landrin I, Neveu C, Czernichow P, Bouaniche M, Doucet J, et al. Fecal incontinence in the institutionalized elderly: incidence, risk factors, and prognosis. Am J Med 1999; 106:185-90. 7. Nelson R, Norton N, Cautley E, Furner S. Community-based prevalence of anal incontinence. JAMA 1995; 274:559-61. 8. Ouslander JG, Kane RL, Abrass IB. Urinary incontinence in elderly nursing home patients. JAMA 1982; 248:1194-8. 9. Read NW, Abouzekry L. Why do patients with faecal impaction have faecal incontinence? Gut 1986; 27:283-7. 10. Sangwan YP, Solla JA. Internal anal sphincter: advances and insights. Dis Colon Rectum 1998; 41:1297-311. 11. Bharucha AE. Fecal incontinence. Gastroenterology 2003; 124:1672-85. 12. Snooks SJ, Swash M, Henry MM, Setchell M. Risk factors in childbirth causing damage to the pelvic floor innervation. Int J Colorectal Dis 1986; 1:20-4. 13. Allen RE, Hosker GL, Smith AR, Warrell DW. Pelvic floor damage and childbirth: a neurophysiological study. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:770-9. 14.Osterberg A, Edebol Eeg-Olofsson K, Graf W. Results of surgical treatment for faecal incontinence. Br J Surg 2000; 87:1546- 52. 15. Snooks SJ, Swash M, Mathers SE, Henry MM. Effect of vaginal delivery on the pelvic floor: A 5-year follow-up. Br J Surg 1990; 77:1358-60. 16. Pernikoff BJ, Eisenstat TE, Rubin RJ,Oliver GC, Salvati EP. Reappraisal of partial lateral internal sphincterotomy. Dis Colon Rectum 1994; 37:1291-5. 17. Barrett JA, Brocklehurst JC, Kiff ES, Ferguson G, Faragher EB. Anal function in geriatric patients with faecal incontinence. Gut 1989; 30:1244-51. 18. Farouk R, Duthie GS, Pryde A, McGregor AB, Bartolo DC. Internal anal sphincter dysfunction in neurogenic faecal incontinence. Br J Surg 1993; 80:259-61. 19. Epanomeritakis E, Koutsoumbi P, Tsiaoussis I, Ganotakis E, Vlata M, Vassilakis JS, et al. Impairment of anorectal function in diabetes mellitus parallels duration of disease. Dis Colon Rectum 1999; 42:1394-400. 20. Lubowski DZ, Nicholls RJ, Burleigh DE, Swash M. Internal anal sphincter in neurogenic fecal incontinence. Gastroenterology 1988; 95:997-1002. 21. Vaizey CJ, Kamm MA, Bartram CI. Primary degeneration of the internal anal sphincter as a cause of passive faecal incontinence. Lancet 1997; 349:612-5. 22. Speakman CT, Hoyle CH, Kamm MA, Swash M, Henry MM, Nicholls RJ, et al. Abnormal internal anal sphincter fibrosis and elasticity in fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1995; 38:407-10. 23. Corrêa RS. Influência da orquiectomia bilateral nos níveis de estresse oxidativo, concentração de fibras colágenas e musculares e presença de apoptose no complexo esfincteriano anal de ratos. São Paulo, 2007. [Tese – Doutorado - Universidade Federal de São Paulo]. 24. Read NW, Abouzekry L, Read MG, Howell P, Ottewell D, Donnelly TC. Anorectal function in elderly patients with fecal impaction. Gastroenterology 1985; 89:959-66. 25. Schiller LR, Santa Ana CA, Schmulen AC, Hendler RS, Harford WV, Fordtran JS. Pathogenesis of fecal incontinence in diabetes mellitus: evidence for internal-anal-sphincter dysfunction. N Engl J Med. 1982; 307:1666-71. 26. Enck P, Kuhlbusch R, Lubke H, Frieling T, Erckenbrecht JF. Age and sex and anorectal manometry in incontinence. Dis Colon Rectum 1989; 32:1026-30. 126
- 129. Fisiopatologia da IncontinênciaFecal 27- Poos RJ, Frank J, Bittner R, Beger HG. Influence of age and sex on anal sphincters: manometric evaluation of anorectal continence. Eur Surg Res 1986; 18:343-8. 28. Holloszy JO, Chen M, Cartee GD, Young JC. Skeletal muscle atrophy in old rats: differential changes in the three fiber types. Mech Ageing Dev 1991; 60:199-213. 29. Lexell J. Human aging, muscle mass, and fiber type composition. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1995; 50:11-6. 30. Chevion M, Berenshtein E, Stadtman ER. Human studies related to protein oxidation: protein carbonyl content as a marker of damage. Free Radic Res 2000; 33(Suppl):S99-108. 31. Dean RT, Fu S, Stocker R, Davies MJ. Biochemistry and pathology of radical-mediated protein oxidation. Biochem J 1997; 324:1-18. 32. Grune T, Reinheckel T, Davies KJ. Degradation of oxidized proteins in mammalian cells. Faseb J 1997; 11:526-34. 33. Oettling G, Franz HB. Mapping of androgen, estrogen and progesterone receptors in the anal continence organ. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 77:211-6. 34. Nnodim JO. Testosterone mediates satellite cell activation in denervated rat levator ani muscle. Anat Rec 2001; 263:19- 24. 35. Tobin GW, Brocklehurst JC. Faecal incontinence in residential homes for the elderly: prevalence, aetiology and management. Age Ageing. 1986; 15:41-6. 36. Faltin DL, Otero M, Petignat P, Sangalli MR, Floris LA, Boulvain M, et al. Women’s health 18 years after rupture of the anal sphincter during childbirth. I. Fecal incontinence. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:1255-9. 127
- 130. Fábio Lorezentti /Miriam Dambros / Romualdo Silva Correa 128
- 131. Diagnóstico da Síndromeda Bexiga Hiperativa Capítulo XI Diagnóstico da Síndrome da Bexiga Hiperativa Sílvio Henrique Maia de Almeida Professor Adjunto do Setor de Urologia, Departamento de Cirurgia – Universidade Estadual de Londrina. Urologista responsável pelo Serviço de Urodinâmica do Hospital do Rim de Londrina Hospital Universitário do Norte do Paraná – Universidade Estadual de Londrina. 129
- 132. Sílvio Henrique Maiade Almeida 130
- 133. Diagnóstico da Síndromeda Bexiga Hiperativa Introdução zado, sendo de oito micções em média o número normal em 24 horas, porém variações no clima, A normatização da International Continen- ingesta hídrica e emoções podem provocar varia- ce Society (ICS) define Bexiga Hiperativa (BH) ções. como uma síndrome consistindo de urgência, A história deve detalhar a ocorrência e a com ou sem urge-incontinência e frequentemente severidade dos sintomas, e a percepção da per- associada ao aumento da frequência miccional e da de qualidade de vida resultante da ocorrência. noctúria; na ausência de outra etiologia1. Essa de- Outras causas, principalmente reversíveis, e fato- finição diferencia BH de hiperatividade detrusora, res desencadeantes ou intensificadores dos sin- que é a presença de contrações involuntárias do tomas devem ser também identificados. detrusor, detectadas no estudo urodinâmico. O detalhamento dos sintomas urinários é A urgência é o sintoma chave da síndrome, muito importante. O número de micções diurnas e que tem como sinônimos: síndrome da urgência noturnas, o conforto e as sensações relacionadas ou síndrome da urge-frequência2. Alguns autores com a micção e o tempo que se consegue adiar a sugeriram recentemente que o termo frequência micção devem ser questionados. Deve-se deter- miccional pudesse ser substituido por aumento de minar ainda, se a paciente procura urinar preven- frequência diurna, para diferenciar de noctúria3. tivamente no sentido de evitar a incontinência. Se a incontinência urinária está presente, qual a sua Avaliação Diagnóstica Inicial frequência e intensidade, bem como sua carac- terística (de esforço, mista ou por urgência). Se A avaliação diagnóstica inicial pode ser absorventes são usados, quando são trocados e realizada até mesmo por um clínico, funcionando quão úmidos estão. Também, as características como uma triagem de casos simples que podem do jato urinário: força, interrupção, tempo e esfor- receber tratamento empírico, daqueles que de- ço, são importantes. vem ser encaminhados a um especialista. Sendo O paciente deve ser especialmente ques- a BH um conjunto de sintomas sem dados patog- tionado sobre sintomas neurológicos: visão dupla, nômonicos, o princípio primordial da avaliação fraqueza muscular, tremores, alterações de mar- diagnóstica inicial é excluir outros diagnósticos cha, equilíbrio, incoordenação e sintomas cogniti- possíveis e associados e coletar dados para a vos como perda de memória. avaliação desse tratamento. Sintomas agudos podem ser precipitados por cirurgias geniturinárias recentes, trauma, in- a) História e Exame Físico fecções (vesicais, uretrais e vulvovaginais), cál- culos vesicais, doenças uretrais (carúncula, diver- Existe a necessidade de se caracterizar tículos e tumores), medicações ou mudanças no adequadamente a urgência patológica, caracte- estilo de vida, como aumento da ingesta hídrica. rizada como uma sensação vesical repentina e A tabela 1 apresenta as classes de medicamentos associada com um desejo imperioso de urinar. que podem influir na micção e na continência. Essa sensação é diferente da urgência miccional Sintomas crônicos podem resultar de normal que ocorre em todos os indivíduos durante doenças neurológicas, radioterapia ou cirur- o contínuo enchimento vesical e que progressiva- gias. Também a presença de doenças crônicas mente se torna mais intensa4. Os pacientes fre- metabólicas (insuficiência cardíaca, diabetes e quentemente relatam frases do tipo: “quando vem disfunções renais), informações da vida sexual, a vontade de urinar, tenho que ir imediatamente”, o estado hormonal, os antecedentes obstétricos “tenho que correr, pois vou urinar na roupa”; que e o funcionamento intestinal devem ser questio- caracterizam a presença de urgência patológica. nados. A sensação de urgência possui grande Além do aparelho geniturinário, o exame variabilidade individual e em diferentes circuns- neurológico e o exame genital, sempre fazem par- tâncias, diminuindo o tempo entre as micções, te do exame físico com a intenção de excluir ou- aumentando a frequência urinária e diminuindo o tras possíveis etiologias com sintomas similares. A volume urinário. Qualquer aumento da frequência palpação abdominal pode revelar a presença de miccional referido pelo paciente deve ser valori- distensão vesical ou mesmo de fezes impactadas. 131
- 134. Sílvio Henrique Maiade Almeida Tabela 1- Medicamentos com que podem alterar a micção e a continência com seus respectivos efeitos fisiológicos. Medicação Efeito sobre o trato urinário ou sistema nervoso Sedativos e hipnóticos Sedação, delírio e imobilidade Álcool Poliuria, delírio e imobilidade Anticolinérgicos Retenção, Transbordamento e imobilidade Antidepressivos Efeitos anticolinérgicos Antiparkinsonianos Efeitos anticolinérgicos α- adrenérgicos Retenção, impactação fecal Bloqueadores dos canais de cálcio Efeitos anticolinérgicos α- bloqueadores Relaxamento uretral Diuréticos Poliúria, noctúria Antipsicóticos Efeitos anticolínérgico, delírios e imobilidade Durante o exame vaginal avalia-se pro- turna, incontinência, volume miccional, volume e lapsos, atrofias genitais, cicatrizes e em havendo tipo da ingesta hídrica) depende do sintoma mais história de incontinência urinária procura-se visu- preponderante e da presença de fatores predis- alizar perdas urinárias aos esforços. Já em ho- ponentes. Quanto maior a quantidade de informa- mens é imperativo o exame retal prostático (grau ções maior a dificuldade de preenchimento para o de evidência D). paciente, que deve variar os dias do diário entre A presença de bexiga palpável ou de pro- dias de trabalho e finais de semana. Deve-se ter a lapsos é indicação para encaminhamento a um certeza do entendimento pelo paciente dos dados especialista (grau de evidência D)5. a serem informados e da importância do exato preenchimento. b) Exames Laboratoriais O terceiro International Consultation on Continence descreve detalhadamente, como A urianálise é um exame fundamental que orientar o paciente no preenchimento correto do deve ser realizado em todos pacientes. Ainda que diário9. não existam estudos controlados, pelo seu relati- O diário miccional é extremamente valioso vo baixo custo, é consenso entre os especialistas para quantificar os episódios diários de urgência, sua indicação na avaliação inicial em pacientes e também na avaliação de reposta aos tratamen- com BH, para a pesquisa de hematúria, leucoci- tos. Tem como desvantagem a total dependência túria, glicosúria, proteinúria e bacteriúria (grau de das informações prestadas pelo paciente, por ou- evidência D). A indicação de urocultura e de cito- tro lado, também permite o inicio da reeducação logia urinária permanece em debate, solicitando- do paciente com a percepção de hábitos de vida, as quando a urinálise está alterada ou na suspei- como a baixa ingesta hídrica. ta de carcinoma vesical in-situ respectivamente6. Ainda assim, não permite avaliar adequa- Em homens dosa-se também o PSA sérico total. damente a percepção da urgência e a habilidade do paciente em adiar a ida ao banheiro, dessa c) Diário Miccional forma várias escalas de percepção da urgência foram criadas e estão em estudo, para medir sub- O diário miccional deve conter informa- jetivamente a intensidade da urgência4. ções de no mínimo três dias (grau de evidência C). Existem dados na literatura demonstrando d) Avaliação de Resíduo Miccional e que essa duração fornece informações de qua- Fluxo Urinário lidade semelhante ao diário de sete dias, com vantagem de maior adesão do paciente7,8. O tipo Esses testes são usados para estudar o informações que o diário deve conter (intensida- esvaziamento vesical. Eles podem sugerir obs- de de urgência, frequência miccional diurna e no- trução uretral, particularmente em homens, ou 132
- 135. Diagnóstico da Síndromeda Bexiga Hiperativa diminuição da eficiência do esvaziamento vesical sequentemente o estudo da utilidade das escalas mais frequente em idosos ou neuropatas (grau de e da comparação entre elas fica prejudicado11. A ta- evidência B). bela 2 apresenta exemplos de escalas de urgência Apesar de 10%-19% das pacientes com com seus respectivos graus de evidência. BH apresentarem resíduo maior que 100ml, a Desde que a definição da BH se baseia presença do mesmo é fator de indicação ao mais na presença de sintomas do que em dados ob- urologista5. Deve ser realizado também em pa- jetivos é importante avaliar os resultados terapêuti- cientes com sintomas de esvaziamento asso- cos pela perspectiva do pacientes. Assim, existe um ciados à urgência ou com infecção urinária de esforço internacional para se construir instrumen- repetição, através de ultrassonografia ou cate- tos adequados de avaliação do impacto da BH na terismo uretral10. qualidade de vida. Esse esforço produziu uma série de instrumentos para o uso clínico e em pesquisa, e) Questionários já validado (medem o que realmente tem intenção de medir), confiável (medem de modo consistente), O uso de questionários de qualidade de vida sensíveis a mudanças (capazes de detectar mu- e de escalas de percepção de urgência tem aumen- danças no estado de um indivíduo) e traduzidos em tado pelo entendimento de que o impacto dos sin- várias línguas, inclusive o português15,16,17. tomas varia individualmente e tem decisiva impor- O questionário OAB-q é composto de tância na indicação dos tratamentos e avaliação de uma escala de sintomas de 8 itens e 26 itens seus resultados. de qualidade de vida. O módulo de escala de As escalas de urgência focam o sintoma, sintomas, chamado OAB-V8, é usado como um procurando graduá-lo, porém também fornecem autoteste de diagnóstico para o paciente. A res- algumas informações sobre a perda de qualidade posta possível para cada uma das oito ques- de vida, já que esse sintoma é o mais impactante tões segue a Escala de Likert de seis pontos, deles. Esses instrumentos se baseiam na definição onde o incomodo causado pelos sintomas varia de urgência da ICS e tem formatos variados. Contu- de “nada” a “muitíssimo” e correspondem de 0 a do, além da necessidade de mais estudos aplican- 5. Em 40 pontos possíveis considera-se grande do essas escalas nas diferentes situações clínicas, a probabilidade de BH acima de oito pontos17. É deve-se salientar que a discussão pela definição muito popular por ser de rápida aplicação e fácil adequada de “urgência patológica” persiste e con- entendimento pelo paciente e o clínico. Tabela 2- Escalas de urgência com suas características de avaliação e respectivos graus de evidência. Questionário Características Grau de Evidência Urgency perception scale – UPS12 Experiência do desejo miccional Evidência de validade e confiabilidade (Grau B) Indevus urgency severity scale Nível de urgência de cada Validação total (Grau A) – IUSS13 micção, anotado ao longo do diário miccional Urge Impact Scale (URIS)14 Específico para idosos, relacio- Evidência de validade e nada urge-incontinência com confiabilidade (Grau B) percepção de controle miccional Urgency questionaire – UQ15 Frequência de sintomas Evidência de confiabili- associados com BH e qualidade lidade (Grau C) de vida Adaptado de: Symptom and patient reported outcomes (PRO) assessment – Sub-committee Recommendations – 4th International Consultation on Continence – July 2008. www.urotoday.com/263/urotoday_announcements/.../4th_international_consultation_on_incontinence.htm. Acessado em 10/03/09. 133
- 136. Sílvio Henrique Maiade Almeida Estudos semelhantes a esses são importantes para Porém, outros autores pensam que embo- aumentar a utilidade clínica da urodinâmica, esta- ra 50% das mulheres com sintomas de BH não belecer relevantes associações entre os sintomas e apresentem hiperatividade detrusora, ou seja, mecanismos fisiopatológicos e desenvolver sólidas que o diagnóstico sintomático de BH não se cor- definições e nomenclaturas no futuro. relacione com o diagnóstico de HD, o exame uro- A tabela 3 demonstra questionários de uso dinâmico proporcionaria importantes informações sugerido pelo terceiro International Consultation on para o manejo da BH, selecionando pacientes de Incontinence, para uso em pacientes com diagnós- risco para falha de tratamento. Essa idéia vem ga- tico ou suspeita de BH, com grau de evidência A. nhando força na medida em que surgiram novos Tabela 3- Questionários para uso em homens e mulheres com suspeita de BH, validados em português, com grau de evidência A Questionário Característica Indicação ICIQ-Overactive Bladder Clínico/pesquisa, breve, com Diagnóstico, Avaliação de (ICIQ-OAB)17 4 itens: freqüência, noctúria, qualidade de vida urgência, urge-incontinência Avaliação de tratamento ICIQ- Overactive ladder Pesquisa, explora com detalhes Avaliação de qualidade de vida symptoms quality of life15 a qualidade de vida em 26 itens Avaliação de tratamentos ICIQ- Urinary Incontinence Clínico/pesquisa. Útil na BH Diagnóstico, short form- ICIQ-UI-SF16 com incontinência. Itens: fre- Avaliação de qualidade de vida qüência de perdas, intensidade, Avaliação de tratamento impacto, autodiagnóstico. Adaptado de htpp://www.iciq-net. Acessado em 03/03/09 Avaliação Diagnóstica Especializada tratamentos cirúrgicos para BH, como injeções de toxina botulínica e neuromodulação19,20. Em situações de falha do tratamento em- Dentro dessa idéia, desenvolveu-se uma pírico ou na presença de urgência associada com classificação urodinâmica para pacientes BH. dor, hematúria, infecções de repetição, radioterapia Nessa classificação os pacientes podem ser divi- pélvica, cirurgias prévias de incontinência, cirurgias didos em grupos baseados pela presença ou au- pélvicas radicais, prolapsos e suspeita de altera- sência de HD, habilidade de inibir as contrações ções no esvaziamento vesical; os pacientes devem e habilidade de contrair o esfíncter em resposta à ser encaminhados para a realização de outros exa- contração. Conforme os autores, em alguns pa- mes especializados. cientes, a HD é comparável a reflexos neurológi- A cistoscopia pode ser realizada na presen- cos que ocorrem na ausência de controle voluntá- ça de hematúria, infecções urinárias de repetição e rio. Em outros a urgência não surge por HD, mas suspeita de neoplasia vesical (grau de evidência C). sim por uma variação de níveis intermediários de Pela própria definição de BH, que a estabele- controle e percepção do enchimento vesical19. ce como um conjunto de sintomas e não pela presen- Essas variações implicariam no prognósti- ça de hiperatividade detrusora (HD), a indicação de co dos tratamentos, por exemplo, pacientes com estudos urodinâmicos para diagnóstico inicial de BH é pressão detrusora máxima maior que 110cm de controversa, com a maioria dos autores defendendo a H2O seriam de risco para falha do tratamento com sua realização apenas após a falha do tratamento ini- 200 UI de toxina botulínica20. cial. A urodinâmica poderia prover muitas informações Estudos semelhantes a esses são impor- sobre a fisiopatologia vesical, mas para propósitos clí- tantes para aumentar a utilidade clínica da uro- nicos persistiria a dúvida sobre seu o valor prognósti- dinâmica, estabelecer relevantes associações co comparado a diários miccionais ou questionários. entre os sintomas e mecanismos fisiopatológicos Assim, a urodinâmica não é considerada pré-requisito e desenvolver sólidas definições e nomenclaturas para a realização de tratamentos conservadores18. no futuro. 134
- 137. Diagnóstico da Síndromeda Bexiga Hiperativa Nomograma do Diagnóstico da Síndrome da Bexiga Hiperativa Urgência Urge-incontinência Frequência Noctúria ▼ História Exame físico (geniturinário, neurológico) Diário miccional de três dias OAB-V8 Urina I e PSA (homens) Fluxometria e medida de resíduo miccional ▼ ▼ Diagnóstico de Bexiga Hiperativa Dor Hematúria Início de tratamento conservador Infecção Massa pélvica Radioterapia ▼ Cirurgia pélvica Cirurgia prostática Falha do tratamento conservador Fluxo urinário diminuído Resíduo miccional ▼ ▼ Avaliação especializada: Cistoscopia Estudo urodinâmico Referências Bibliográficas 1- Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosler P, Ulmstein U, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from 3rd Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 21:167-78. 2- Chapple CR, Artibani W, Cardozo L, Castro-Diaz D, Craggs M, Haab F, et al. The role of urinary urgency and its measurement in the overactive bladder syndrome: current concepts and future prospects. BJU Int 2005; 95:335-40. 3- Abrams P, Artibani W, Cardozo L, Dmochowski R, van Kerrebroeck , Sand P, et al. Reviewing the ICS 2002 terminology report: The ongoing debate. Neurourol Urodyn 2006;225:93. 135
- 138. Sílvio Henrique Maiade Almeida 4- Starkman JS, Dmochoswski RR. Urgency assessment in the evaluation of overactive bladder. Neurourol Urodyn 2008; 27:13-21. 5- Milleman M, Langestroer P, Guralnick ML. Post-void residual urine volume in women with overactive bladder symptoms. J Urol 2004; 172:1911-4. 6- Yamaguchi O, Nishizawa O, Takeda M, Yokoyama O, Homma O, Kakizaki H, et al. Clinical Guidelines for overactive bladder. Int J Urol 2009; 16:126-42. 7- Hashim H, Abrams P. Overactive bladder: an update. Current Opinion in Urology 2007; 17:231-6. 8- Dmochowski RR, Sanders SW, Appell RA, Nitti VW, Davila GW et al. Bladder-health diaries: an assessment of 3-day vs 7-day entries. BJU Int 2005; 96:1049-54. 9- Donovan J, Bosch JLHR, Gotoh M, Jackson S, Naughton M, Radley S, et al. Symptom and quality of life assessment. In Cardozo L, Koury S, Wein A (Eds.). Incontinence: Proceedings of the third International Consultation on Incontinence, June 26-29, 2004. 3a ed. Health Publication Ltd. Plymouth 2005; 10:519-84. 10- Fitzgerald MP, Jaffar J, Brubaker L. Risk factors for an elevated post void residual urine volume in women with symptoms of urinary urgency, frequency and urge incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001; 12:237-9. 11- Blaivas JG. Overactive bladder and the definition of urgency. Neurourol Urodyn 2007; 26:757-8. 12- Cardozo L, Coyne KS, Versi E. Validation of the urgency perception scale. BJU Int 2005; 95:591-6. 13- Nixon A, Colman S, Sabounjian L. A validated patient report measure of urgency severity in overactive bladder for use in clinical trials. J Urol 2005; 174:604-7. 14- DuBeau CE, Kiely DK, Resnick NM. Quality of life impact of urge incontinence in older persons: a new measure and conceptual structure. J Am Geriatr Soci 1999; 47:989-94. 15- Coyne KS, Matza LS, Versi E. Test-retest reliability of four questionnaires for patients with overactive bladder: The overactive bladder questionnaire (OAB-q), patient perception of bladder condition (PPBC), urgency questionnaire (UQ), and the primary OAB symptom questionnaire (POSQ). Neurourol Urodyn 2005; 24:215-25. 16- Tamanini JT, Dambros M, D`Ancona CAL, Palma PCR, Rodrigues Netto Jr N. Validação para o português do International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form (ICIQ-SF). Rev Saúde Pública 2004; 38: 438-44. 17- Acquadro C, Kopp Z, Coyne KS, Corcos J, Tubaro A, Choo MS, et al. Translating overactive bladder questionnaires in 14 languages. Urology 2006; 67:536-40. 18- Cartwright R, Renganathan A, Cardozo L. Current management of overactive bladder. Curr Opin Obstet Gynecol 2008; 20: 489-95. 19- Flisser AJ, Walms K, Blaivas JG. Urodynamic classification of patients with symptoms of overactive bladder. J Urol 2003; 169:529-34. 20- Sahal A, Khan S, Le Gall S. Urodynamic Assessment of Poor Responders after Botulinum Toxin-A treatment for overactive bladder. Urology 2008; 71:455-9. Endereços eletrônicos de interesse: Urotoday; acesso em 28/03/09. Seção Overactive Bladder. Disponível em http://www.urotoday.com/browse_categories/ overactive_bladder/. Endereço de cadastramento grátis, contendo várias informações sobre bexiga hiperativa. International Continence Society; acesso em 28/03/09. Disponível em https://www.icsoffice.org/SiteLinks.aspxlinks. Disponível mesmo a não sócios, contém endereços de várias organizações voltadas para a questão da incontinência urinária. Pfizer Indústria farmacêutica; acesso em 28/03/09. Disponível em http://www.bexigahiperativa.com.br/. Endereço do site criado pela indústria, contendo muitas informações para o público médico e leigo. Bristol Urological Institute; acesso em 28/03/09. Projeto: International Consultation on Incontinence (ICI) Modular Questionnarie. Disponível em http://www.iciq.net/. Contém todos os questionários indicados pelo ICI. 136
- 139. Eletromiografia Aplicada aoAssoalho Pélvico Capítulo XII Eletromiografia Aplicada ao Assoalho Pélvico Jorge Noronha Médico Urologista, Professor da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Chefe do Serviço de Urologia do Hospital São Lucas da PUCRS. Simone Botelho Pereira Fisioterapeuta, Professora Adjunto III da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais – PUC MINAS; Doutora em Cirurgia (Departamento de Urologia Feminina) pela Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP. 137
- 140. Jorge Noronha /Simone Botelho Pereira 138
- 141. Eletromiografia Aplicada aoAssoalho Pélvico Introdução O emprego da EMG associada à urodi- nâmica tem por objetivo avaliar a integridade da Os estudos das disfunções do assoalho inervação dos músculos do assoalho pélvico. De pélvico, principalmente da incontinência urinária modo silencioso, uma variedade de alterações e dos prolapsos genitais, resultaram em grandes funcionais da musculatura do assoalho pélvico avanços nas pesquisas em anatomia e neurofisio- acarreta prejuízo à dinâmica miccional. Desta ma- logia do trato urogenital. neira, a EMG da musculatura estriada esfincteria- A concepção multiprofissional do assoalho na deveria fazer parte da avaliação urodinâmica pélvico aliou a urologia à ginecologia e proctolo- de indivíduos com sintomas vesicais. gia, na tentativa de melhor compreender e tratar O esvaziamento voluntário da bexiga é um as disfunções uroginecológicas e anoretais. A fi- dos mais importantes e complexos fenômenos fi- sioterapia vem tendo seu papel cada vez mais de- siológico; a eletromiografia do esfíncter uretral es- finido na abordagem conservadora nestas áreas. triado (EUE) mede sua atividade no controle da As disfunções do assoalho pélvico po- continência urinária. Curiosamente, silêncio ele- dem comprometer seriamente a qualidade de tromiográfico no momento da micção é a medida vida e o bem estar das mulheres. A atuação do fisiológica de normalidade do TUI. fisioterapeuta busca proporcionar uma avaliação Durante o armazenamento vesical o pro- qualitativa e quantitativa, bem como funcional cesso se inverte, a continência urinária é mantida do assoalho pélvico e das disfunções urogineco graças à atividade elétrica permanente do EUE. proctológicas. O tratamento conservador tem sido Em condições normais, a medida da frequência indicado como abordagem de primeira escolha, e da amplitude da EMG do EUE oscila de míni- buscando diminuir a prática invasiva e contribuir ma, quando o indivíduo se encontra em repouso, com a satisfação e melhora da paciente (A)1. até marcadas elevações de atividade EMG do Abordaremos aqui a utilização da eletro- EUE proporcionais à elevação da pressão intra- miografia (EMG) como meio de avaliação do as- abdominal, como costuma ocorrer com a tosse. soalho pélvico. Adicionalmente, o enchimento vesical é acompa- nhado de reforço na amplitude do EMG do EUE 1. Aplicações Clínicas da Eletromiografia em favorecendo a continência urinária. O seu relaxa- Urologia: mento precede a contração do detrusor no início da fase miccional, assumindo o seu tônus basal Desde a década de 1960, a EMG tem até o completo escoamento da urina. sido utilizada como meio de avaliação do controle Estudos urodinâmicos com registro eletro- neuromuscular de pacientes portadores de incon- miográficos da musculatura do assoalho pélvico tinência urinária. Entretanto, por se tratar de um podem ser úteis na determinação da função ve- recurso pouco acessível e que requer habilidade sical normal ou anormal. Da mesma maneira, um para sua compreensão, foi, até então, pouco utili- EMG normal pode excluir o diagnóstico de dissi- zada na prática clínica. nergia esfincteriana-vesical em pacientes com flu- O desenvolvimento de novas tecnologias xo urinário reduzido e elevadas pressões miccio- e o maior entendimento dos mecanismos que re- nais. gulam as funções do trato urinário inferior (TUI) Em indivíduos saudáveis a resposta ele- tem estimulado o emprego de investigações mais tromiográfica normal dos músculos do assoalho sofisticadas em pacientes portadores de disfun- pélvico confirma a integridade corticoespinhal, ções miccionais. Usualmente, a urodinâmica é afastando a possibilidade de comprometimento método de escolha para avaliar distúrbios do TUI. neurológico. Da mesma maneira, a EMG também As disfunções do TUI derivam de distúr- é utilizada na planificação de estratégias terapêu- bios uretrais, vesicais ou combinados, considera- ticas como nos programas de reabilitação perine- dos pela International Continence Society (ICS)2. al, cinesioterapia e biofeedback. como anormalidades de armazenamento ou do Embora a EMG perineal em conjunto com esvaziamento vesical. A avaliação urodinâmica a urodinâmica tenha custos e apresente dificulda- permite análise dos fenômenos fisiopatológicos des adicionais, exames realizados em pacientes relacionados com os sintomas do TUI. saudáveis, do ponto vista neurológico, permitem 139
- 142. Jorge Noronha /Simone Botelho Pereira o desenvolvimento e aquisição de experiência na Nos casos dos músculos superficiais os eletrodos confirmação de normalidade funcional no TUI. de superfície podem ser utilizados, uma vez que Finalmente, a constante correlação en- não causam desconforto durante a coleta de da- tre as informações clínicas e as obtidas no exa- dos. No entanto, para os músculos profundos, os me físico com os resultados EMG-urodinâmica eletrodos intramusculares devem ser utilizados, tem provado a acurácia deste método, ofere- com o intuito de evitar interferências (crosstalk) cendo segurança para tomada de decisão te- dos sinais dos músculos que se encontram mais rapêutica. superficialmente5. A reduzida atividade bioelétrica obtida Embora os eletrodos tipo plug anal te- a partir do EUE representa grande obstáculo nham sido utilizados em grande escala, a me- no registro de seus potenciais elétricos que são dida concêntrica da atividade muscular esque- provenientes do esfíncter uretral externo, do es- lética do esfíncter anal é menos acurada do que fíncter anal externo e/ou de outros componentes as obtidas com os eletrodos de superfície ou de da musculatura pélvica. Assim, a origem do sinal agulha. pode representar um motivo pelo qual ocorrem A análise do comportamento de um deter- erros na medida da atividade EMG, a técnica e minado músculo, isoladamente, deve ter localiza- o tipo de eletrodo empregado no exame exercem ção seletiva, evitar a contaminação por músculos marcada influência nos resultados e na sua inter- vizinhos e poder perceber qualquer tipo de ativi- pretação3. dade no interior do músculo em questão. Desta maneira, o registro seletivo de pequenos múscu- 2. Estudos Eletromiográficos: los só pode ser feito utilizando eletrodos de agu- lhas intramusculares e com pequena superfície A eletromiografia é uma técnica que per- de detecção. Ao contrário, a detecção de massa mite o registro dos sinais elétricos gerados pela muscular mais volumosa só pode ser obtida em- despolarização das membranas das células pregando eletrodos não seletivos, o que aumenta musculares. Esta técnica possibilita o registro da o risco de contaminação. Os eletrodos seletivos atividade muscular durante a contração, não for- podem falhar em detectar atividade em todas as necendo informações sobre o torque produzido partes da origem do músculo. Adequado registro pelos músculos analisados. da bioatividade de músculos profundos deve ser Apesar de não existirem diferenças prá- obtido empregando técnicas invasivas. ticas, a EMG perineal utiliza duas técnicas para Considerando o que foi dito anteriormen- medir a atividade bioelétrica muscular: te, o verdadeiro registro dos potenciais elétricos 1. A “cinesiológica” que mede os “padrões dos músculos esfincterianos só é possível através de atividade”, revelando o comportamento de um de eletrodo de agulha concêntrica. São eletrodos determinado músculo; resistentes, que permitem ajuste da sua posição 2. A da “unidade motora” que pode ser e costumam ser de fácil introdução. Apresentam utilizada para demonstrar se o músculo está como desvantagens a dor, o desconforto nos normal, miopático ou denervado/reinervado movimentos subsequentes e os eventuais deslo- através da medida dos seus “potenciais de camentos da agulha. Adicionalmente, eletrodos ação” gerados pela despolarização de uma úni- de platina, de reduzido calibre, são introduzidos ca fibra muscular4. através de agulha hipodérmica reduzindo a dor e A escolha do método baseia-se no tipo de permitindo bom posicionamento6. avaliação desejada, bem como na facilidade e A EMG de superfície não apresenta a mes- conforto de aplicação. ma confiabilidade quando comparada a EMG de Existem diversos modelos de eletrodos agulha, devido à precisão de localização e redu- que podem ser divididos, de maneira geral, em ção de interferências7. Em contrapartida, a utiliza- dois tipos: eletrodos de superfície e eletrodos in- ção da EMG de superfície tem como vantagens: tramusculares. Estes dois tipos de eletrodos são não é um método invasivo, tornando-se seguro e igualmente adequados para a coleta de sinais. O de fácil manuseio. Isso implica em cuidados de fator que determina a escolha de um ou outro ele- aplicação, posicionamento e conhecimento da trodo é a profundidade do músculo a ser avaliado. técnica8. 140
- 143. Eletromiografia Aplicada aoAssoalho Pélvico 2.1. Eletromiografia de Superfície – Probes tornado maior, e esse processo é denominado Vaginais: ”ganho”. A comparação dos valores eletromiográfi- A EMG de superfície tem sido utilizada cos intra e interindivíduos é potencialmente proble- para investigar a contratilidade muscular do as- mática. A EMG sofre influência de diversos fatores soalho pélvico através de probes intravaginais. que determinarão à quantidade de energia que Existem outros meios de avaliação funcional do será registrada pelos eletrodos do eletromiógrafo. assoalho pélvico, dentre eles estão o exame de Alguns dos fatores que podem influenciar a detec- palpação digital vaginal e o perineômetro9. ção do sinal eletromiográfico e, consequentemen- Segundo Coletti et al. (2005)10 a palpação te, as suas comparações, incluem: espessura do digital vaginal é um dos métodos mais práticos, tecido adiposo subcutâneo; velocidade de contra- pela sua simplicidade. Entretanto, sua subjetivi- ção; área de secção transversa do músculo; idade; dade não permite evidências científicas de bons sexo; mudanças súbitas de postura; distância en- níveis9,11. tre os eletrodos; diferenças antropométricas entre Muitos estudos utilizam-se de perineôme- os locais de coleta; e impedância da pele. tro, técnica introduzida por Kegel, que permite Normalização é o nome do processo que avaliar a pressão vaginal ou anal em cmH2O12. foi desenvolvido para lidar com os fatores que Porém, a técnica pode sofrer interferências das interferem no sinal eletromiográfico e que difi- pressões intra-abdominais, influenciando em cultam as comparações intra e interindivíduos. A seus resultados13. normalização é um processo em que se referen- Bo e Sherburn (2005)9 indicam que a EMG cia o dado eletromiográfico a algum valor padrão. pode ser utilizada para mensurar a atividade elé- Para normalizar dados eletromiográficos, pode se trica dos músculos esqueléticos e das respostas dividir cada ponto da curva por um determinado motoras voluntárias às contrações reflexas dos valor de referência ou, também, quantificar o sinal músculos do assoalho pélvico. Na prática clínica, eletromiográfico produzido por um determinado os eletrodos de superfície ou probes vaginais são músculo e, posteriormente, dividir o número obti- comumente utilizados com alta sensibilidade para do pelo valor padrão selecionado. a região perineal. Os métodos de normalização impossibili- Heitner, in Bo e Sherburn (2005)9, conclue tam interferência sobre a intensidade da contra- que a eletromiografia de superfície é mais eficaz ção, pois retiram o efeito dos outros fatores que para avaliar os músculos do assoalho pélvico, influenciam a captação do sinal. Dessa forma, so- quando comparado à palpação digital. Entretanto, mente após o processo de normalização, é possí- a interpretação dos sinais pode sofrer influência vel se comparar músculos e indivíduos diferentes de outros músculos se o eletrodo não for posicio- quanto à quantidade de energia produzida duran- nado de forma padronizada9. te uma determinada contração5. Assim, a resposta eletromiográfica da 2.2 Avaliação dos Sinais Eletromiográficos: contração do assoalho pélvico é um método alter- nativo de monitorização do tônus de base ou re- Os sinais eletromiográficos podem ser pouso, força, resistência, com o objetivo de obter quantificados, ou seja, é possível obter informa- dados das funções físicas normais e anormais do ções objetivas relacionadas à amplitude desses músculo do assoalho pélvico14. sinais. A amplitude da atividade muscular repre- senta a quantidade de energia gasta para a reali- 3. Avaliação do Assoalho Pélvico – EMG com zação de uma determinada contração. Probe Endovaginal (Protocolo de Utilização) A energia gerada no músculo, ou seja, a atividade elétrica muscular tem valores muito Na prática uroginecológica a EMG tem pequenos que são medidos em microvolts (μv). sido indicada como meio de avaliação muscular Devido a isto, para serem registrados, os sinais fidedigno, objetivo, sem danos à paciente, com eletromiográficos, uma vez detectados pelos baixo risco, desde que as sondas encontrem-se eletrodos, devem ser amplificados. Durante a devidamente esterilizadas e o pesquisador tenha amplificação, o tamanho do sinal biológico é habilidade e conhecimento técnico. 141
- 144. Jorge Noronha /Simone Botelho Pereira Em nossa rotina fisioterapêutica, utiliza- tática, bem como simulando atividades de vida mos a EMG de superfície para avaliar e cons- diária; cientizar as pacientes de sua atividade muscular. (b) segundo a contração muscular – con- Utilizamos a EMG durante a avaliação fisiotera- tração lenta e sustentada; contração rápida, má- pêutica de mulheres portadoras de disfunções do xima contração ou avaliação do tônus de base assoalho pélvico, bem como durante a prática de (repouso); atendimento a gestantes e puérperas. (c) associado à contração de outros gru- Para minimizar as limitações da técnica, pos musculares ou atividades funcionais ou pro- os seguintes cuidados devem ser tomados: posi- vocativas – pode-se associar a contração dos ção da paciente em decúbito dorsal, membros in- músculos abdominais, aos movimentos de ativi- feriores fletidos, com apoio dos pés sobre a maca; dades cotidianas, sejam elas de esforço ou não. posição do probe vaginal com a parte metálica em A escolha da posição e sua padronização contato com as paredes laterais da vagina. Estu- durante uma pesquisa é essencial para a possi- do piloto realizado em nosso serviço de fisiotera- bilidade de comparação de dados, bem como a pia testou diferentes posições do probe vaginal e elaboração de um protocolo único e a avaliação verificou que a posição relatada se mostrou mais por um único pesquisador. Durante a prática clíni- eficaz na coleta dos sinais eletromiográficos. ca podem ser exploradas as diferentes atividades Uma pesquisa realizada com 75 mulheres funcionais para que a paciente tenha a percep- em fase gestacional e puerperal tardia demons- ção da melhor utilização e performance muscular. trou que a via de parto pode influenciar na contra- As manobras provocativas, por exemplo, a tosse tilidade muscular do assoalho pélvico, sendo mais pode ser utilizada para demonstrar se existe con- evidente o comprometimento do assoalho pélvico tração reflexa da musculatura perineal durante as em mulheres submetidas ao parto vaginal, quan- atividades de esforço abdominal. do comparadas às submetidas à cesariana eletiva É valido salientar que a EMG endovaginal e de urgência15. apresenta limitações inerentes à técnica de ele- A avaliação eletromiográfica do assoalho tromiografia de superfície, mas tem demonstrado pélvico foi realizada através de probe endovagi- ser eficaz, reprodutível e mais objetiva que os nal, introduzido manualmente com gel lubrificante demais meios de avaliação utilizados na prática antialérgico KY (Johnson´s & Johnson´s). Foram fisioterapêutica9. solicitadas três contrações máximas, voluntárias e sucessivas do assoalho pélvico, direcionadas Especificações Técnicas do Aparelho de através de comando verbal do pesquisador, sepa- Eletromiografia Utilizado em Nosso Serviço: radas por um período de repouso com o dobro do tempo de sua contração máxima. Cada contração Eletromiógrafo modelo EMG 400C fabri- foi registrada por cinco segundos e medida em cado pela EMG System do Brasil® Ltda. compos- micro-volts (µV), com posterior análise do Root- to por: mean-square (RMS). Utilizou-se como parâmetro - Eletrodo Ativo com pré-amplificação 20 de avaliação, a média aritmética do RMS das três vezes, contrações. - Amplificador com 5 faixas de ganho, filtro A média aritmética encontrada entre 75 passa banda de 20Hz a 500 Hz; mulheres avaliadas com tais parâmetros foi de - Frequência de amostragem total de 34,78µV. Entretanto, acreditamos que o dado 8000Hz, 2000Hz por canal, numérico encontrado será fidedigno para avalia- - Comunicação via porta USB, podendo ção e reavaliação de um mesmo individuo. Não ser utilizado com notebook ou desktop; existem dados que demonstram, com evidência, - Software plataforma Windows XP/ 2000/98, os parâmetros de normalidade para comparação aquisição dos 4 canais simultaneamente, ferra- interindivíduos. menta estatística: média, desvio padrão, Root-me- A avaliação muscular do assoalho pélvico an-square (RMS), integral do sinal, etc. pode ser realizada em diferentes situações, a saber: - Impressão gráfica dos sinais; (a) segundo a posição do paciente – po- Calculada pelo software do equipamento sição ginecológica, posição sentada ou ortos- EMG System do Brasil®. 142
- 145. Eletromiografia Aplicada aoAssoalho Pélvico Resumo de eletrodos colocados na superfície cutânea/ mucosa (probe vaginal, intrauretral ou adesivos Nas últimas décadas, a crescente neces- cutâneos). Esta modalidade mede a atividade sidade de aprimorar o entendimento da fisiolo- elétrica da musculatura do assoalho pélvico de gia e das disfunções do trato urinário inferior e o maneira ampla. Por outro lado, as agulhas intra- surgimento de novas tecnologias, tem ampliado musculares, apesar da invasividade, permitem o interesse pela urodinâmica entre especialistas, captar os sinais das unidades motoras de forma envolvendo não apenas urologistas, mas tam- específica. bém ginecologistas, proctologistas e os fisiotera- A adequada localização dos eletrodos, peutas. artefatos gerados por interferências e pelos prin- Modernos equipamentos de urodinâmica, cípios técnicos, bem como a experiência do in- multicanais, têm oferecido vantagens no reconhe- terpretador, representam ameaças à adequada cimento de pacientes saudáveis e na identifica- interpretação dos resultados e devem ser con- ção da daqueles com alterações funcionais no siderados durante a sua realização. Finalmente, trato urinário inferior. Adicionalmente, à inclusão mesmo que as mudanças eletromiográficas refli- da EMG tem permitido maior acurácia em casos tam patologias na estrutura da unidade motora e complexos de pacientes portadores de doenças indiquem a presença de anormalidades muscula- neurológicas com riscos adicionais à função re- res, estas não devem ser consideradas isolada- nal e em pacientes portadoras de alterações nas mente. Futuros estudos em indivíduos saudáveis estruturas músculo-ligamentares de sustentação e em doentes ainda são necessários para que se das vísceras intrapélvicas. possa ampliar a indicação diagnóstica da EMG. Várias técnicas têm sido empregadas na Abreviações: EMG: eletromiografia; TUI: medida dos potenciais elétricos gerados pela trato urinário inferior; ICS: International Continen- despolarização da musculatura esquelética. Re- ce Society; EUE: esfíncter uretral estriado; cm gistros menos invasivos, indolores e que permi- H2O: centímetros de água; µV: microvolts; RMS: tem mobilização do paciente são obtidos através root-mean-square; Hz: hertz. Referências Bibliográficas 1. Wilson PD, Berghmans B, Hagen S, Hay-Smith J, Moore K, Nygaard I, et al. Adult Conservative Management. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A (eds) Incontinence – Basics & Evaluation. International* Continence Society and Société Internationale d’Urologie. 2005; 432-5. 2. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardization of terminology in low urinary tract function: report from the standardization sub-committee of the international continence society. Urology 2003; 61:37-49. 3. O’Donnell PD. Eletromyography. In: Nitti VW. Practical urodynamics.1st Ed.Philadelphia.WB Saunders Company; 1998. 65-71. 4. Vodusek DB, Fowler CJ. Eletromyography. In: Cardoso L, Sataskin D. Textbook of female urology and urogynecology. 2nd Ed. UK. Informa Health; 2006; 277-87. 5. Ocarino JM, Silva PLP, Vaz DV, Aquino CF, Brício RS, Fonseca ST. Eletromiografia: interpretação e aplicações nas ciências da reabilitação. Fisioterapia Brasil 2005; 6:305-10. 6. Peterson AC, Webster GD. Urodynamic and videourodynamic evaluation of voiding dysfunction. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Campbell-Walsh urology. 9th.ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. 1998-2010. 7. Mahajan ST, Fitzgerald MP, Kenton K, Shott S, Brubaker L. Concentric needle electrodes are superior to perineal surface- patch electrodes for electromyographic documentation of urethral sphincter relaxation during voiding. B J U International 2006; 97:117-20. 8. Olsen AL, Benson JT, McClellan E. Urethral Sphincter Needle Electromyography in women: comparison of periurethral and transvaginal approaches. Neurourol Urodyn 1998; 17:531-5. 9. Bø K, Sherburn M. Evaluation of female pelvic-floor muscle function and strength. Physical Therapy 2005; 85:269-82. 10. Coletti SH, Haddad JM, Barros JPF. Avaliação funcional do assoalho pélvico. In: Amaro JL, Haddad JM, Trindade JCS, Ribeiro RM. Reabilitação do assoalho pélvico. São Paulo: Segmento Farma; 2005. 67-75. 143
- 146. Jorge Noronha /Simone Botelho Pereira 11. Mattiasson A, Djurhuus JC, Fonda D, Lose G, Nordling J, Stöhrer M. Standardization of outcome studies in patients with lower urinary tract dysfunction: A report on general principles from the standardisation Committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 1998; 17:249-53. 12. Thompson JA, O’Sullivan PB, Briffa NK, Neumann P. Altered muscle activation patterns in symptomatic women during pelvic floor muscle contraction and valsalva manouevre. Neurourol Urodyn 2006; 25:268-76. 13. Frawley HC, Galea MP, Phillips BA, Sherburn M, Bø K. Reliability of pelvic floor muscle strength assessment using different test positions and tools. Neurourol Urodyn 2006; 25:236-42. 14. Vodusek DB. Eletrodiagnosis in pelvic floor disorders. In: Appell, RA, Bourcier AP, La Torre F. Pelvic floor dysfunction - investigations & conservative treatment. Rome, Italy: Casa Editrice Scientifica Internazionale 1999. 183-9. 15. Pereira, SB. Impacto do parto na atividade eletromiográfica do assoalho pélvico e nos sintomas do trato urinário inferior: estudo prospectivo comparativo. Campinas, 2008. [Tese – Doutorado - Faculdade de Ciências Médicas – Unicamp]. Sites Recomendados: 1. International Continence Society - the official site http://www.icsoffice.org/ASPNET_Membership/Membership/Publications/Publications.aspx 2. International Urogynecological Association - - the official site http://www.iuga.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=1 3. Urotoday International Journal http://www.urotoday.com/3374/urotoday_international_journal/uij_home/2713/ 144
- 147. Fundamentos dos EstudosBaseados em Evidências Capítulo XIII Fundamentos dos Estudos Baseados em Evidências Mauricio Rubinstein Doutor em Medicina – Universidade Estadual do Rio de Janeiro Staff do Serviço de Urologia – Universidade Federal do Estado do Rio de janeiro – UNIRIO. Joyce Rubinstein Mestrado em Ciência da Motricidade Humana – Universidade Castelo Branco Fisioterapeuta – Instituto Municipal de Medicina Física e Reabilitação Oscar Clark. Gustavo Franco Carvalhal Doutor em Medicina – Universidade de São Paulo Professor Adjunto, Faculdade de Medicina da PUCRS Professor da Pós-Graduação em Medicina e Ciências da Saúde, PUCRS. 145
- 148. Mauricio Rubinstein /Joyce Rubinstein / Gustavo Franco Carvalhal 146
- 149. Fundamentos dos EstudosBaseados em Evidências Introdução publicar uma série de artigos que exemplificavam em abordagens práticas um novo rol de princípios Há poucos anos, a inserção de um capí- sobre a utilização apropriada da informação médi- tulo sobre fundamentos de estudos baseados em ca, sempre com vistas à resolução de problemas evidências em uma obra intitulada: “Aplicações clínicos reais. Os novos paradigmas propostos clínicas das técnicas fisioterapêuticas nas disfun- pela MBE valorizam mais a evidência oriunda de ções miccionais e do assoalho pélvico” poderia pesquisas clínicas bem delineadas do que a ex- causar estranheza. No entanto, ao incluírem este periência clínica coletada de forma não sistemá- tema nossos editores ultrapassam as estruturas tica ou o conhecimento puramente baseado na convencionais dos livros antigos, e abordam um extrapolação teórica de princípios fisiológicos3. dos maiores problemas vivenciados pelos profis- Isto não quer dizer que o profissional da área de sionais da área da saúde: o que fazer para tomar saúde deva desprezar o conhecimento tradicio- as decisões clínicas mais adequadas a nossos nal, mesmo porque para muitas das perguntas pacientes quando somos continuamente asso- comuns na prática cotidiana ainda não há evidên- berbados por uma multiplicidade de publicações cias clínicas adequadas que forneçam respostas sobre informações clínicas e opções terapêuticas claras. distintas? Cabe aqui lembrar os dois princípios fun- Este capítulo não responderá integral- damentais da MBE quanto à decisão clínica, su- mente esta questão, mesmo porque nenhum geridos por Guyatt et al.3. dos autores é catedrático em epidemiologia ou • A MBE valoriza informações clinicas de de metodologia do ensino; no entanto, utilizamos forma hierarquizada para a tomada de decisões; os recursos da medicina baseada em evidências • A evidência clínica utilizada isoladamen- (MBE) cotidianamente, e de maneira crescente. te nunca é suficiente para a tomada de decisões; Esperamos que, ao finalizarem o capítulo, nossos o profissional da saúde deve levar em conta não leitores possam identificar os conceitos introdutó- apenas riscos e benefícios, custos e disponibilida- rios da MBE, para que possam avançar no pro- des, mas também as preferências do paciente, de cesso constante de aprendizado ao qual ela nos acordo com seus valores e preferências. expõe. Uma das melhores definições sintéticas O termo “medicina baseada em evidên- sobre a função da MBE na tomada de decisões cias (MBE)” ou “evidence-based medicine (EBM)” clínicas é fornecida por Sackett e colaboradores4: surgiu inicialmente na literatura em 1991, em pu- “integração da experiência clínica individual à me- blicação do American College of Physicians1, mas lhor evidência disponível de conhecimento cien- sua popularização se deve em grande parte ao tífico sistematizado”4. A prática da MBE sempre trabalho entusiástico de profissionais da McMas- segue os mesmos passos no embasamento de ter University, no Canadá, os quais formaram o decisões clínicas: a definição do problema clíni- primeiro grupo de trabalho em MBE, associan- co em questão, a busca e a avaliação crítica das do-se a colegas de instituições de ensino norte- informações disponíveis sobre o mesmo, a imple- americanas. (Evidence-Based Medicine Working mentação das evidências na prática e avaliação Group, 1992)2. Este grupo de trabalho passou a dos resultados obtidos (Quadro 1)5,6. Quadro 1. Aplicação da MBE na tomada de decisões clínicas. 1 Formulação da pergunta clínica de forma estruturada 2 Busca das evidências clínicas 3 Avaliação critica das evidências quanto a sua validade e relevância ao caso 4 Decisão, considerando experiência clínica, evidências e preferências do paciente 5 Avaliação do resultado da decisão junto ao paciente 147
- 150. Mauricio Rubinstein /Joyce Rubinstein / Gustavo Franco Carvalhal Perguntas Clínicas Estruturadas A resposta à pergunta estruturada seria: teríamos que buscar estudos em populações de Para que possamos obter os melhores re- mulheres pós-menopáusicas resistentes a trata- sultados na aplicação da MBE em nossa ativida- mento clínico e fisioterápico, comparando diferen- de clínica diária, talvez o passo mais fundamental tes técnicas cirúrgicas quanto à eficácia e morbi- seja a identificação e estruturação da pergunta dade. É claro que as especificações da pergunta clínica a ser abordada. Caso façamos isto de ma- podem ser modificadas de forma a torná-la mais neira adequada, podemos identificar quais os ti- ou menos específica, e isto frequentemente é ne- pos de informações que nos serão mais úteis na cessário devido à existência ou não de estudos busca de evidências clínicas. Na língua Inglesa, mais ou menos específicos na literatura. No caso, há uma fórmula mnemônica que auxilia a estru- o tipo de estudo que forneceria as melhores in- turação da pergunta clínica através do acrósti- formações seria um ensaio clínico randomizado co PICO (P=Problem ou Patient; I=Intervention; comparando diferentes técnicas de tratamento ci- C=Comparison; O=Outcomes)6. Por exemplo, di- rúrgico. gamos que você deve decidir sobre qual o melhor O tipo de estudo a ser pesquisado inicial- tratamento cirúrgico para sua paciente pós-me- mente na literatura varia de acordo com a pergun- nopáusica com incontinência urinária de esforço ta realizada. No Quadro 3, estão os tipos de es- (IUE) genuína, que não obteve resultados satisfa- tudo mais informativos de acordo com a pergunta tórios com tratamentos clínicos e fisioterápicos. A clínica realizada6. pergunta estruturada ficaria assim (Quadro 2): Quadro 2. Estruturação de um problema clínico comum em Uroginecologia Estruturação Dicas Exemplo P (Problema/Paciente) “Como eu descreveria um “Mulheres pós-menopáusicas grupo de pacientes similar c/IUE, resistentes a tratamento à minha? clínico e fisioterápico I (Intervenção) “Que tto. considero? Cirurgias p/IUE C (Comparação) “Quais as alternativas? Diferentes técnicas cirúrgicas O (Outcome/Resultado) “Qual o resultado esperado”? > eficácia e < morbidade Quadro 3. Estudo clínico mais informativo conforme a pergunta clínica. Pergunta Clínica Tipo de Estudo Etiologia Caso-controle ou Coorte Diagnóstico Validação diagnóstica Prognóstico Coorte Terapêutica Ensaio clínico randomizado Custo-eficácia Avaliação econômica Qualidade de vida Estudo qualitativo 148
- 151. Fundamentos dos EstudosBaseados em Evidências Hierarquização da Informação e Níveis de trazer informações úteis na prática. No entanto, Evidência cabe novamente lembrar que todo e qualquer tipo de estudo ou informação clínica pode fornecer As evidências descritas na literatura têm subsídios úteis para determinadas situações com sido caracterizadas de forma hierárquica ou num nossos pacientes, cabe ao clínico adequar as in- contínuo, dependendo do tipo de desenho de formações ao caso. As preferências dos pacien- pesquisa, ou seja, da abordagem metodológica tes em questão também têm que ser valorizadas, empregada no estudo7. Para a tomada de deci- pois mesmo que não condigam com a melhor evi- sões clínicas, a MBE costuma adotar uma hierar- dência clínica disponível, são muitas vezes as de- quização dos níveis de evidência dependendo do terminantes da satisfação com o tratamento esco- tipo de estudo publicado e da pergunta estrutura- lhido8,9,10. A utilização dos níveis de evidência e os da, valorizando de maneira diferenciada as refe- graus de recomendação obtidos a partir das mes- rências que apresentam um maior potencial em mas estão descritos no Quadro 4. Cabe, lembrar, Quadro 4. Níveis de evidência e graus de recomendação de referências consultadas. Nível de Terapia/Prevenção, Prognóstico Diagnóstico Diagnóstico Análise Econômica Evidência Etiologia/Prejuízo diferencial/ prevalência de sintomas 1a Revisão sistemática RS de estudos RS de estudos RS de coortes RS de estudos (RS) de Ensaios coorte; estudos diagnósticos prospectivos econômicos nível 1 clínicos randomizados de algoritmos de nível 1; estudos validados em de algoritmos de várias populações diferentes centros 1b Ensaio clínico Estudo de coorte Estudos de vali- Coorte pros- Análises baseadas randomizado com > 80% de dação em coortes; pectivo com em custos; (intervalo de seguimento; algorit- ou algoritmos em bom segui- RS de evidências confiança estreito) mos validados em centro isolado mento população isolada 1c Estudos tudo-ou- Série de casos Estudos de SpPins Série de casos Análises de melhor nada tudo-ou-nada e SnNouts tudo-ou-nada ou pior valor absoluto 2a RS de Coortes RS de coortes RS de estudos di- RS de estudos RS de estudos eco- retrospectivas ou agnósticos nível >2 2b ou melhores nômicos de nível >2 de braços de não- tratamento de en- saios clínicos randomizados 2b Estudo de Coorte Coorte retrospectiva Coortes explora- Coorte retros- Análise de estudos tórios; algoritmos pectiva com de custos e alterna- validados seguimento tivas; análises multi- pobre variadas de estudos de sensibilidade 2c “Outcomes research”; “Outcomes Estudos Auditorias ou estudos ecológicos research” ecológicos “Outcomes research” 3a RS de estudos RS de estudos RS de estudos RS de estudos 3b ou caso-controle 3b ou melhores 3b ou melhores melhores 3b Estudo caso-controle Estudos não- Estudos de Análises de alterna- consecutivos coorte não tivas limitadas ou consecutivas estudos c/análises ou com pou- de sensibilidade. cos pacientes 4 Série de Casos Série de casos Estudos de caso- Série de casos Análises s/análise controle de sensibilidade 5 Opinião de Opinião de Opinião de Opinião de Opinião de Especialistas Especialistas Especialistas Especialistas Especialistas 149
- 152. Mauricio Rubinstein /Joyce Rubinstein / Gustavo Franco Carvalhal Graus de Recomendação A Estudos consistentes de nível 1 B Estudos consistentes de nível2 ou 3 ou extrapolações de estudos nível 1 C Estudos de nível 4 ou extrapolações de estudos de nível 2 ou 3 D Estudos de nível 5 ou quaisquer outros no entanto, que as classificações sobre os níveis de interna (qualidade) da publicação (poder esta- de evidência para diferentes estudos sofrem re- tístico, número de pacientes necessários, tabelas novações periodicamente, e os autores sugerem sobre possíveis viéses e detalhes metodológicos, a consulta às versões mais atualizadas desses etc.)6,12. estudos, disponíveis no site do CEBM (Oxford), (Center for Evidence-Based Medicine, 2009)11 de Ferramentas de Busca em MBE onde adaptamos a atualização mais recente na data deste livro. São muitas as ferramentas de busca de informações disponíveis para auxiliar a tomada Leitura Crítica de Publicações Científicas das melhores decisões clínicas. Os livros-texto seguem sendo importantes, uma vez que suma- A quantidade de informação que chega ao rizam informação consolidada e fornecem uma profissional da área de saúde é enorme, mas mui- abordagem inicial do assunto de maneira didática to do que é publicado apresenta problemas me- e estruturada. No entanto, a demora na obtenção todológicos que inviabilizam a generalização ou do material dos autores e o processo de edição e mesmo a aceitação dos resultados como válidos. impressão fazem com que no momento em que Neste sentido, se faz necessário primeiramente é editado o livro, possam existir novas informa- avaliar a qualidade científica e o significado de ções publicadas sobre o assunto que não foram um resultado antes de utilizar os achados de um contempladas pelos autores. Nos últimos quinze trabalho científico6,12. Os pontos principais a se- anos, a busca de informações ficou muito facili- rem observados na análise de um artigo científico tada pela possibilidade de acesso universal e rá- visando obter resposta para uma questão especí- pido a diversos bancos de dados específicos em fica são: saúde a partir da internet. Mesmo assim, algumas • Os objetivos do estudo dicas sobre a metodologia das buscas nos aju- • A metodologia empregada dam a obter as respostas que buscamos de ma- • Os resultados neira mais fácil e rápida6,12. • A aplicabilidade dos resultados na prática. De um modo geral, quando buscamos in- Os objetivos do estudo permitem concluir formações sobre uma determinada pergunta clíni- se o artigo tem relação com a questão clínica. A ca, devemos estruturá-la (veja a seção inicial des- análise metodológica possibilita avaliar a credibili- te capítulo) e buscar o tipo de evidência que mais dade dos resultados encontrados, e não pode ser provavelmente nos será útil, limitando o campo de divorciada da pergunta clínica. O profissional da busca a artigos compatíveis com o que procura- saúde deve compreender a abordagem metodo- mos (por exemplo, ensaios clínicos randomizados lógica na qual a pesquisa está inserida para ava- e revisões sistemáticas, no caso de pesquisas so- liar a qualidade das evidências. Considera-se fun- bre terapêutica). As fontes de informação secun- damental para a prática da EBM o aprendizado da dárias, como por exemplo, a Cochrane library são epidemiologia clínica, considerando a importância extremamente úteis pois podem fornecer revisões para a avaliação metodológica de trabalhos clíni- sistemáticas da literatura realizadas por autores cos bem como para o entendimento e aplicação com amplo conhecimento de metodologia científi- dos resultados Vários manuais sobre MBE atuais ca e epidemiologia clínica, e já nos fornecem uma incluem ferramentas úteis na avaliação da valida- informação “filtrada” e com níveis de evidência, 150
- 153. Fundamentos dos EstudosBaseados em Evidências muitas vezes economizando um tempo precioso blemas” (“Problem-based learning-PBL”) é hoje do profissional a saúde. As sociedades de espe- implementado no currículo da maioria das esco- cialidades frequentemente publicam Guidelines las de medicina, Enfermagem e Fisioterapia do ou Consensos, que se baseados em níveis de evi- Brasil, conforme orientação diretriz do Ministério dência e graus de recomendação podem facilitar da Educação e Cultura (MEC)16,17,18. Neste for- nossa busca pela melhor informação13. Podemos mato didático, os principais estímulos para a atu- então passar à consulta de bancos de dados pri- alização do conhecimentos são as dúvidas que mários, limitando a pesquisa ao tipo de artigo que surgem durante a resolução de problemas, e uti- responde melhor à pergunta clínica estruturada. liza-se uma abordagem baseada em evidências O Medline e o Pubmed são fontes indexadoras para estimular o aluno a “aprender a pescar”, ou das melhores referências em Medicina e Saúde, seja, capacitando este aluno a tornar-se autôno- e fornecem a capacidade de limitar nossa busca mo na busca de novos conhecimentos buscando de acordo com as características dos artigos que as melhores informações existentes16,17,18. Confor- buscamos, da população alvo, da data de publi- me sabemos, o conhecimento clínico é mutável cação, língua em que os artigos foram impressos, de acordo com os avanços científicos cada vez etc.14,15. A combinação das pesquisas específicas mais acelerados, especialmente nas áreas de com o conhecimento prévio estabelecido, obtido diagnóstico e terapêutica3. em livros e textos específicos geralmente nos for- nece as respostas sobre a existência ou não de Conclusões respostas que levem à melhor prática clínica no momento da pesquisa6,12. Para a adequada formação dos graduan- dos e para que os anos de prática clínica de um Educação Médica Continuada profissional estabelecido se traduzam em cons- tante aperfeiçoamento é de fundamental impor- O profissional da área da saúde não é di- tância hoje que este aluno adquira conhecimen- ferente daqueles de outras áreas do conhecimen- tos de epidemiologia clínica, desenvolvimento to: há a necessidade de constante atualização de raciocínio científico, atitudes de auto-aprendi- das práticas clínicas, caso queiramos oferecer a zagem, espírito crítico e capacidade de integrar nossos pacientes o melhor tratamento e atenção. conhecimentos de diversas áreas. A MBE é um Desta forma, somos todos estudantes permanen- instrumento valioso para a obtenção destas me- tes, e temos de estar preparados para mudanças tas e esperamos que este texto introdutório des- rápidas nos paradoxos de diagnóstico e tratamen- perte no leitor a vontade de aprofundar-se nesta to vigentes. A MBE tem sido utilizada de forma nova e fascinante forma de lidar com a informa- crescente no processo de ensino-aprendizagem. ção clínica e com o processo de atenção aos pa- O “Aprendizado baseado na Resolução de Pro- cientes. Referências Bibliograficas 1. Guyatt G. Evidence-based medicine. Ann Intern Med 1991; 114(suppl.2):A-16. 2. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268:2420-5. 3. Guyatt GB. Haynes H.The philosophy of evidence-based medicine. In: G. Guyatt, D. Rennie, et al (Ed.). User’s guide to the medical literature: essentials of evidence-based clinical practice: McGraw-Hill, 2008. The philosophy of evidence-based medicine. p.5-15 4. Sackett DL, Strauss SE, et al. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. New York: Churchill Livingstone. 2000. 5. Galvão CM. A prática baseada em evidências: uma contribuição para a melhoria da assistência de enfermagem perioperatória. Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2002. 151
- 154. Mauricio Rubinstein /Joyce Rubinstein / Gustavo Franco Carvalhal 6. Heneghan C, Badenoch D. Evidence-based medicine toolkit. Oxford: Blackwell Publishing. 2006. 105 p. 7. Humpris D. Types of evidence. In: Hamer S, Ciollinson G. (Eds). Achieving evidence-based practice: a handbook for practitioners. London: Baillière Tindall, 1999. Types of evidence.p.14-40. 8. Sutherland HJ, Llewellyn-Thomas HA, Lockwood GA, Tritchler DL, Till JE. Cancer patients: their desire for information and participation in treatment decisions. J R Soc Med 1989; 82:260-3. 9. Carvalhal GF, Smith DS, Ramos C, Krygiel J, Mager DE, Yan Y, et al. Correlates of dissatisfaction with treatment in patients with prostate cancer diagnosed through screening. J Urol 1999; 162:113-8. 10. Smith DS, Carvalhal GF, Schneider K, Krygiel J, Yan Y, Catalona WJ. Quality-of-life outcomes for men with prostate carcinoma detected by screening. Cancer 2000; 88:1454-63. 11. Center for Evidence-Based Medicine. Oxford Center For Evidence-Based Medicine Levels of Evidence. Oxford: http://www.cebm.net. 2009. 12. Guyatt GD, Rennie, et al. Users’ guide to the medical literature: essentials of evidence-based clinical practice. McGraw-Hill. 2008. 359 p. 13. Wroclawski ER, Glina S, et al. Revendo conceitos de urologia baseada em evidências empregando exemplos de uro-oncologia. São Paulo: Dendrix Edição e Design Ltda, v.1. 2007. 14. Hersh WR, Crabtree MK, Hickam DH, Sacherek L, Friedman CP, Tidmarsh P, et al. Factors associated with success in searching MEDLINE and applying evidence to answer clinical questions. J Am Med Inform Assoc 2002; 9:283-93. 15. Lindberg DA, Siegel ER, Rapp BA, Wallingford KT, Wilson SR. Use of MEDLINE by physicians for clinical problem solving. JAMA 1993; 269:3124-9. 16. Bligh J. Problem-based learning in medicine: an introduction. Postgrad Med J 1995; 7:323-6. 17. Epstein R, Humbert E. Defining and assessing professional competence. JAMA 2002; 287:226-35. 18. Moust J, Van Berkel H, et al. Signs of erosion: reflections on three decades of problem-based learning at Maastricht University Higher Education 2005; 50:665-83. 152
- 155. Questionários: Por QuêUsá-los ? Capítulo XIV Questionários: Por Quê Usá-los ? José Tadeu Nunes Tamanini Mestre e Doutor em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP – São Paulo Responsável pelo Centro Estadual de Prevenção e Tratamento de Disfunções do Assoalho Pélvico – NUG – Núcleo de Uroginecologia de Jaú – São Paulo. 153
- 156. José Tadeu NunesTamanini 154
- 157. Questionários: Por QuêUsá-los ? Entre os aspectos mais importantes de- nária de esforço (IUE) necessitam de medidas de senvolvidos na área médica nas últimas décadas avaliação confiáveis para que os resultados dos está a valorização da opinião dos pacientes so- procedimentos cirúrgicos possam ser compara- bre seu estado de saúde e os tratamentos a que dos. poderão, eventualmente, serem submetidos. A avaliação da eficácia do tratamento e a Atualmente, o objetivo de qualquer tratamento análise de seus efeitos sobre o paciente alicerça- médico é oferecer benefícios que vão além da vam-se, até a cerca de pouco mais de uma déca- cura ou melhora da doença ou sintoma. O ob- da, apenas na opinião dos profissionais de saúde jetivo principal da medicina contemporânea é e em testes objetivos. Como exemplo podemos melhorar sua qualidade de vida (QV). Isto pode citar a incontinência urinária (IU) que é avaliada ser conseguido não somente curando a doença, objetivamente por meio do teste do absorvente, mas além: preservando suas funções e desen- teste de esforço e avaliação urodinâmica (AU). volvendo o bem-estar físico e mental1. O pacien- Além de invasivo e de alto custo, a AU não leva te é considerado a melhor pessoa para julgar em conta a percepção do paciente sobre sua con- seu próprio estado de saúde e para informar ao dição ou sintoma. Por outro lado, a análise subje- médico se os objetivos dos tratamentos por ele tiva dos sintomas e da QV por meio de questioná- aplicados foram alcançados. rios validados e específicos passou a ser atrativo Entretanto, apesar da importância de hoje pelo fato de complementar medidas clínicas obje- se considerar a opinião do paciente sobre sua tivas, focando a visão holística do paciente. Além própria condição, apenas há alguns anos esse disso, os questionários têm baixo custo, não são tipo de avaliação tem se tornado presença cons- invasivos e, por serem auto-administrados, re- tante e obrigatória em pesquisas clínicas. Uma presentam a visão subjetiva do paciente sob sua das razões para que isso acontecesse foi à mu- condição3. dança de paradigma ocasionado pela inclusão de Parâmetros subjetivos como análise e medidas subjetivas nas pesquisas clínicas. Isso quantificação de sintomas ou avaliação da QV resultou em um grande número de instrumentos são obtidos por meio de questionários estrutu- de avaliação de sintomas e de QV disponíveis à rados que também podem ser denominados ins- classe científica, os quais foram desenvolvidos e trumentos. A classificação mais aceita atualmen- publicados nos últimos vinte anos. A idéia de se te desses instrumentos é a proposta por Guyatt padronizar perguntas, alternativas de respostas et al.4, que os dividem em dois grandes grupos: (e seus respectivos escores) e “layout” não é re- os questionários genéricos e os específicos. Os cente. Karnofsky, em 1948, desenvolveu e publi- questionários genéricos têm a vantagem de per- cou uma escala de avaliação clínica denominada mitir comparações do impacto de diferentes doen- “performance status”. Esta escala, considerada o ças na QV de uma determinada população. Ou, marco inicial ao lançar uma nova dimensão em de outra forma, também podem refletir o impacto medidas de estado de saúde (isto é, a avaliação de uma doença específica sobre a vida dos pa- subjetiva do estado de saúde), avaliou o prog- cientes, em uma ampla variedade de populações. nóstico de pacientes oncológicos e é aplicada até Seu maior representante em pesquisas clínicas é hoje em serviços oncológicos especializados2. o “The MOS 36-item Shor-Form Health Survey” A avaliação de qualquer modalidade de popularmente conhecido no Brasil como “SF-36”5. tratamento é feita para demonstrar se o mesmo Assim como os genéricos, os questioná- é seguro e/ou eficaz. Na moderna prática médi- rios específicos são de fácil acesso e abrangem ca os pacientes são frequentemente envolvidos um grande número de condições clínicas, sinto- nas decisões terapêuticas e a eles são oferecidos mas e funções. Esses instrumentos são também escolhas de tratamento sempre quando possível. destinados a detectar alterações dos sintomas Para que essa conduta se torne viável, isto é, que ou variações da QV após a aplicação de trata- pacientes ajudem seus médicos a tomar tais deci- mento. sões, são necessárias informações cada vez mais Traduções e adaptações transculturais precisas sobre resultados de tratamentos que são de questionários de sintomas e/ou QV no Brasil relevantes. Por exemplo, novas intervenções ci- tem sido objeto de estudos de modo crescente na rúrgicas para o tratamento da incontinência uri- última década. Isto decorreu do grande número 155
- 158. José Tadeu NunesTamanini de questionários construídos por pesquisadores Ao escolher um instrumento ideal para sua principalmente de países de língua inglesa. Para pesquisa clínica o autor deve procurar questio- que sejam adequadamente utilizados em países nários que, além da tradução para a língua alvo, com línguas e culturas diferentes da língua ori- tenham suas propriedades psicométricas como ginal em que foi elaborado, processos de tradu- validade, confiabilidade e responsividade testa- ções, adaptações transculuturais e validações das. Somente após considerarmos os objetivos e são necessárias. A padronização desse proces- o método do projeto é que poderemos selecionar so foi proposta por Guillemim et al.6 e hoje é um o questionário que seria o mais indicado para a método mundialmente aceito. Esse trabalho foi de pesquisa em questão20. extrema importância para que os pesquisadores Dos questionários mencionados, apenas tenham disponíveis regras que viabilizem ques- o KHQ, ICIQ-SF e o ICIQ-VS tem todas as pro- tionários traduzidos e válidos para a língua alvo, priedades psicométricas testadas, aprovadas e com suas propriedades psicométricas avaliadas e publicadas. testadas por completo. Deve ser feito dessa ma- Na área de Urologia feminina, especifica- neira para assegurar que tais resultados possam mente, a conduta terapêutica em mulheres com ser comparados em diferentes populações, lín- prolapsos de órgãos pélvicos deveria basear-se guas, costumes e culturas. na gravidade dos sintomas e seu impacto na QV No Brasil, o primeiro trabalho de validação do que simplesmente no grau do prolapso per foi feito por uma equipe de psiquiatras, mais preci- se. Entretanto, a avaliação dos sintomas com samente sobre alcoolismo, publicado por Masur e perguntas diretas pelo médico pode ser difícil ou Monteiro em 19837. Somente no início da década inacurada devido ao constrangimento dessas mu- de 90 é que ocorreu um grande aumento de publi- lheres durante a consulta. Os questionários, por cações pelo crescente interesse de pesquisado- serem potencialmente autocompletados podem res de todas as áreas sobre o assunto. Na Urolo- minimizar esse problema. gia brasileira, um dos primeiros trabalhos a utilizar Tem sido amplamente demonstrado que questionário de QV foi publicado por D´Ancona e os questionários de QV são úteis na prática clíni- colaboradores em 19978. ca e na avaliação do seguimento após qualquer Inúmeros instrumentos de aferição de QV tratamento para avaliar se o paciente precisa ser em pacientes com sintomas do trato urinário bai- tratado ou não e se ele está curado ou não pelo xo estão atualmente disponíveis para os pesqui- tratamento9,10,11,12. sadores. Abaixo são elencados alguns questio- É fácil de compreendermos a necessidade nários relacionados às áreas de Uroginecologia, de se utilizar questionários de QV ou de sintomas Uroneurologia, Urogeriatria e Disfunção Sexual validados em projetos de pesquisa, principalmen- (masculina e feminina) que estão validados para te porque eles são essenciais na padronização e o Português do Brasil, entre muitos já publicados comparação dos resultados. Mas fica a pergunta: em várias áreas da saúde: como utilizar esses questionários na prática clíni- - KHQ – Incontinência urinária e QV9,10; ca, em nosso consultório? Como incorporá-los no - ICIQ-SF – Impacto da Incontinência uri- nosso dia-a-dia? nária e QV11; Em um excelente trabalho de revisão sis- - ICIQ-VS – Prolapsos de órgãos pélvicos, temática sobre os métodos disponíveis de ava- sintomas vaginais, questões sexuais e QV12; liação de IU feminina, Martin e colaboradores - QUALIVEEN – QV em pacientes neuro- (2006) concluíram que a maioria das pacientes gênicos13; com IUE podem ser corretamente diagnostica- - P-QoL – Prolapso de órgãos genitais, das em clínicas de atendimento primário por sintomas vaginais, questões sexuais e QV14; meio da história clínica, diário miccional, teste - MSQ – Função sexual masculina15; de absorventes, teste de esforço e questioná- - FSFI – Função sexual feminina16; rios validados. Entretanto, de acordo com es- - OAB / V8 – Bexiga Hiperativa17; ses autores, a avaliação urodinâmica continua - WHOQOL – OLD – QV em pacientes ge- a ser o padrão-ouro no diagnóstico da IUE, mas riátricos18; somente em clínicas de atendimento secundá- - I-PSS19. rio21. 156
- 159. Questionários: Por QuêUsá-los ? Todos os profissionais de saúde que tra- co, especialmente entre mulheres com POP em balham na área de disfunção do assoalho pélvico estádio avançado. Assim, a avaliação urodinâmi- no Brasil sabem que é muito difícil se obter um ca ainda continua a ser o padrão-ouro no diag- adequado preenchimento de diário miccional com nóstico de IU e da função vesical25. a maioria das pacientes. Isso acontece devido, Os questionários breves (como o MSQ, principalmente, ao seu baixo índice de escolari- OAB-V8, I-PSS e o ICIQ-SF) são de fácil compre- dade e pela inacurácia que o mesmo pode apre- ensão e preenchimento, mesmo que essa tarefa sentar (incorreta, imprecisa e, por vezes ilegível seja feita na sala de espera, enquanto o pacien- na apresentação das anotações). Outra dificul- te aguarda a consulta. Alternativamente, esses dade técnica que encontramos é com relação ao questionários podem ser entregues aos pacientes teste de absorvente, que também não é utilizado ao final da consulta, solicitando que retornem com na prática diária devido a sua complexa execução os mesmos respondidos no próximo retorno. e falta de balanças de precisão em consultórios Por esses motivos e pela informação acurada que médicos e pessoal treinado para a coleta. podem oferecer em casos específicos, a utiliza- Por outro lado, vários autores já demons- ção de instrumentos breves é justificada na práti- traram que existe correlação fortemente positiva ca diária, principalmente nos casos em que seja entre o resultado do ICIQ-SF e o teste de ab- imperioso optar ou não por algum tipo de trata- sorvente de uma hora22 e de 24 horas23. Em tra- mento. balho recém-publicado, Seckiner et al., (2007)24 demonstraram que o ICIQ-SF foi um método con- Resumo fiável e prático de avaliação de pacientes com ur- ge-incontinência tanto no pré quanto no pós-ope- A incontinência urinária (IU) provoca im- ratório. Encontraram significante correlação entre pacto negativo na qualidade de vida relacionada o escore final do ICIQ-SF e os parâmetros urodi- à saúde de seus portadores. O propósito deste nâmicos. A conclusão desses recentes trabalhos capítulo é identificar e descrever alguns instru- é que o ICIQ-SF deve ser utilizado largamente na mentos de medida condição-específica validados prática clínica e não somente em protocolos de entre pacientes com IU, prolapsos de órgãos pél- pesquisa já que é considerado um instrumento ro- vicos (POP) e sintomas sexuais. Realizada revi- busto no diagnóstico da IU e seu impacto na QV. são de literatura onde foram identificados artigos Mas algumas precauções devem ser to- publicados que focavam na validação psicométri- madas quando do uso de questionários. Fitzge- ca de instrumentos relevantes. Questionários so- rald e Brubaker (2002)25 publicaram um trabalho bre IU, POP e sintomas sexuais foi o foco da pes- cujo objetivo principal foi determinar se os esco- quisa. Alguns questionários genéricos também res de dois questionários validados para avalia- são citados. Foi dada ênfase nos questionários ção de sintomas de IU e de prolapsos de órgãos com validação para o Português, principalmente pélvicos poderiam predizer eventual resultado de naqueles com estudo completo de suas proprie- estudo urodinâmico. Os autores concluíram que dades psicométricas para o Português. Reco- os escores das escalas de sintomas foram fatores mendações são fornecidas para a escolha e uso preditivos inadequados do diagnóstico urodinâmi- correto dos instrumentos. Referências Bibliográficas 1. Ware, JE Jr. The MOS 36-item Short-Form Health Survey (SF-36). Med Care 1992; 39:473-81. 2. Spitzer, WO. State of the Science 1986: quality of life and functional status as target variables for research. J Chron Dis 1987; 40:464-71. 3. Jackson S, Dovovan J, Brookes S, Eckford S, Swithinbank L, Abrams P. The bristol female lower urinary tract symptoms questionnaire: development and psychometric testing. Br J Urol 1996; 77:805-12. 157
- 160. José Tadeu NunesTamanini 4. Guyatt GH, Jaesche R, Feeny DH, Patrick DL. Measurements in Clinical trials: choosing the right approach. In: SPILKER B. - Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996. p.41-8. 5. Ciconelli RM, Ferraz MB, Santos W, Meinão R, Quaresma MR. Tradução para a Língua Portuguesa e validação do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida SF-36 (Brasil SF-36). Rev Bras Reumatol 1999; 38:143-50. 6. Guillemin F, Bombardier C, Beaton, D. Cross-cultural adaptation of health-related Quality of Life measures: literature review and proposed guidelines. J Clin Epidemiol 1993; 46:1417-32. 7. Masur J, Monteiro MG Validation of the “CAGE” alcoholism screening test in a Brazilian psychiatric inpatient hospital setting. Braz J Med Biol Res 1983; 16:215-8. 8. D´Ancona CAL, Botega NJ, Moraes C, Lavoura NS, Santos JK, Rodrigues Netto Jr N. Quality of life after partial penectomy for penile carcinoma. Urology 1997; 50; 593-6. 9. Tamanini JTN, D´Ancona CAL, Botega NJ, Netto NRJr. Validação do “King´s Health Questionnaire” para o Português em mulheres com incontinência urinária. Rev Saúde Publica. 2003; 37:203-11. 10. Tamanini JTN, Dambros M, D´Ancona CAL, Palma PCR, Botega NJ, Rios LAS et al. Concurrent validity, internal consistency and responsiveness of the portuguese version of the King´s Health Questionnaire (KHQ) in women after stress urinary incontinence surgery. Int Braz J Urol 2004; 30:479-86. 11. Tamanini JTN, Dambros M, D’Ancona CA, Palma PC, Rodrigues Netto N Jr. Validation of the “International Consultation on Incontinence Questionnaire -Short Form” (ICIQ-SF) for Portuguese] Rev Saude Publica 2004; 38:438-44. 12. Tamanini JTN, Almeida FG, Girotti ME, Riccetto CL, Palma PC, Rios LA The Portuguese validation of the International Consultation on Incontinence Questionnaire-Vaginal Symptoms (ICIQ-VS) for Brazilian women with pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008; 19:1385-91. 13. D’Ancona CA, Tamanini JTN, Botega N, Lavoura N, Ferreira R, Leitão V, Lopes MH. Quality of life of neurogenic patients: translation and validation of the Portuguese version of Qualiveen. Int Urol Nephrol 2008; Jun 5 (ahead of print) 14. Oliveira MS, Tamanini JTN, Cavalcanti GA Validation of the Prolapse Quality of Life Questionnaire (P-QoL) to Portuguese for Brazilian Women. (no prelo) 15. Abdo CH. The male sexual quotient: a brief, self-administered questionnaire to assess male sexual satisfaction. J Sex Med 2007; 4:382-9. 16. Thiel Rdo R, Dambros M, Palma PC, Thiel M, Riccetto CL, Ramos Mde F. Translation into Portuguese, cross-national adaptation and validation of the Female Sexual Function Índex Rev Bras Ginecol Obstet 2008; 30:504-10. 17. Acquadro C, Kopp Z, Coyne KS, Corcos J, Tubaro A, Choo MS, Oh SJ. Translating overactive bladder questionnaires in 14 languages. Urology 2006; 67:536-40. 18. Fleck MP, Chachamovich E, Trentini C. Development and validation of the Portuguese version of the WHO- QOL-OLD module. Rev Saude Publica 2006; 40:785-91. 19. Barry MJ, Fowler FJ, O´leary MP, Bruskewitz RC, Holtgrewe HL, Mebust WK, et al. The American Urological Association symptom índex for benign prostatic hyperplasia. The Measurement Committe of the American Urological Association. J Urol 1992; 148:1549-57. 20. Matza LS, Zyczynski TM, Bavendam T. A Review of Quality-of-life Questionnaires for Urinary Incontinence and Overactive Bladder: Which Ones to Use and WJhy? Current Urology Reports 2004; 5:336-4. 21. Martin JL, Williams KS, Abrams KR, Turner DA, Sutton AJ, Chapple C, Assassa RP,Shaw C, Cheater F.Health Technol Assess. Systematic review and evaluation of methods of assessing urinary incontinence. Health Technol Assess. 2006; 10:1-132. 22. Franco AV, Lee F, Fynes MM. Is there an alternative to pad tests? Correlation of subjective variables of se- verity of urinary loss to the 1-h pad test in women with stress urinary incontinence. BJU Int 2008; 102:586-90. 158
- 161. Questionários: Por QuêUsá-los ? 23. Twiss OC, Fischer, Nitti VW Comparison between reduction in 24-hour pad weight, International Consultation on Incontinence – Sort Form (ICIQ-SF) Score, International Prostate Symptom Score (IPSS) and Post-Operative Patient Global Impressiono f Improvement (PGI-I) Score in patient evaluation after male perineal sling. Neurourol Urodyn 2007; 26:8-13. 24. Seckiner I, Yesilli C, Mungan NA, Aykanat A, Akduman B. Correlations between the ICIQ-SF score and urodynamic findings. Neurourol Urodyn 2007; 26:492-4. 25. Fitzgerald MP, Brubaker L. Urinary incontinence symptom score and urodynamic diagnoses. Neurourol Urodyn 2002; 21:30-5. 159
- 162. José Tadeu NunesTamanini 160
- 163. Bexiga Hiperativa: UmProblema de Saúde Pública? MÓDULO II SÍNDROME DA BEXIGA HIPERATIVA UROFISIOTERAPIA APLICAÇÕES CLÍNICAS DAS TÉCNICAS FISIOTERÁPICAS NAS DISFUNÇÕES MICCIONAIS E DO ASSOALHO PÉLVICO 161
- 164. Patrick Ely Teloken/ Claudio Teloken 162
- 165. Bexiga Hiperativa: UmProblema de Saúde Pública? Capítulo XV Bexiga Hiperativa: Um Problema de Saúde Pública? Patrick Ely Teloken Médico Graduado pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre – UFCSPA. Claudio Teloken Professor Livre-Docente Associado de Urologia da Universidade Federal de Ciências Saúde de Porto Alegre - UFCSPA Responsável pelo Programa de Residência Médica em Urologia – UFCSPA. 163
- 166. Patrick Ely Teloken/ Claudio Teloken 164
- 167. Bexiga Hiperativa: UmProblema de Saúde Pública? Introdução não estar incluída na definição atual de urgência e de não haver outra palavra para defini-la. Outra Bexiga hiperativa (BH) é definida pela questão significativa é se devemos considerar a International Continence Society (ICS) como: presença ocasional (menos de uma vez por se- urgência com ou sem incontinência de urgência mana, por exemplo) de urgência como patológica, geralmente acompanhada por frequência e noctú- ou se um ponto de corte deve ser estabelecido. ria1. Essa combinação de sintomas é sugestiva de Também é importante enfatizar que diver- hiperatividade detrusora demonstrável ao exame sas condições clínicas podem causar sintomas urodinâmico, mas pode resultar de outras formas compatíveis com BH. Ainda que a na prática clí- de disfunção uretrovesicais. O termo BH pode nica uma anamnese e exame físicos adequados ser utilizado quando afastada a infecção urinária associados a um exame de urina possam afastá- ou outra causa evidente. Essa definição da ICS las, nos estudos clínicos, feitos em sua maioria e especificamente a classificação da BH como pela simples aplicação de questionários, pode síndrome tem sido questionada, à medida que os ocorrer uma superestimação da prevalência de sintomas de frequência, urgência e incontinência BH, à medida que a exclusão de possíveis causas de urgência não indicam uma única moléstia2. dos sintomas se dá pelo auto-relato, sem avalia- Visto que urgência é o sintoma central, ção médica completa dos sujeitos. que estabelece o diagnóstico de BH, desde que excluídas outras causas, cabem aqui algumas Epidemiologia considerações para uma correta avaliação dos estudos epidemiológicos. A urgência, um sintoma Em estudo conduzido em seis países euro- de armazenamento do trato urinário baixo, é de- peus, ao qual se refere neste capítulo como “estu- finida pela ICS como um desejo irresistível súbito do Europeu”, 16.776 adultos com mais de 40 anos de urinar, difícil de postergar. A diferenciação en- foram submetidos a entrevista telefônica. Definin- tre urgência e sensação da necessidade de uri- do BH como frequência (mais de oito micções por nar, que é uma sensação fisiológica normal, é de dia), urgência ou incontinência, encontrou-se uma suma importância, sendo debatido se a urgência prevalência geral de 16,6% desta condição, sem poderia ser considerada uma mera e exagerada diferença significativa entre homens e mulheres5. necessidade no desejo de urinar. Se essas duas Aproximadamente 80% desses referiam sintomas situações são vistas como fazendo parte de um há mais de um ano, enquanto 50% os referiam espectro contínuo, pessoais “normais” podem sim há mais de três anos. É necessário destacar que ter urgência e nesse âmbito foram desenvolvidos esse estudo foi realizado antes da última da defi- sistema de graduação do desejo miccional, como nição da ICS sobre BH, e que o sintoma mais pre- a Escala de percepção de desejo (Urge Percep- valente foi frequência, aparecendo isoladamente, tion Scale; UPS)3 e o Escore de Severidade de e portanto, não preenchendo o critério atual para Urgência (Urgency Severity Score; USS)4, am- diagnóstico de BH, em pouco mais de 4% dos pa- bos validados. Ainda que a própria ICS descreva cientes. que o “grau de urgência” pode ser anotado em Identificou-se uma associação positiva diários miccionais, alguns autores defendem que entre a prevalência de BH e idade, chegando podem existir graus de “desejo irresistível súbito a 31,3% e 41,9% das mulheres e homens com de urinar”, e que portanto a urgência seria sempre mais de 75 anos, respectivamente. Incontinência anormal. de urgência foi relatada por mais de um terço dos Fazendo ou não a urgência e o desejo de pacientes. O uso passado de estratégias de en- urinar parte de um espectro contínuo, o uso de frentamento como redução de ingestão líquida e escalas de graduação pode ser mais útil do ponto sempre localizar banheiros em novos ambientes de vista clínico do que a definição dicotômica da foi referido por 62% enquanto o uso atual por 47% ICS. Se um indivíduo sente, por exemplo, um de- daqueles com BH. sejo intenso de início gradual que evoluiu no perí- Quando questionados sobre a procura por odo de uma hora após a última micção e o volume ajuda médica, apenas 60% dos sujeitos com BH de urina na bexiga é de 60ml, é razoável consi- haviam discutido os sintomas com um médico e, derar essa sensação como patológica, apesar de destes, 27% estavam utilizando medicação para 165
- 168. Patrick Ely Teloken/ Claudio Teloken o tratamento. Dos 73% de indivíduos que não es- homens, respectivamente. Conforme estudos an- tavam usando medicação no momento, 73% nun- teriores, a prevalência de BH mostrou associação ca haviam utilizado medicação e 27% tentaram, positiva com a idade. mas não obtiveram resposta. Foi realizado na cidade de Porto Alegre O estudo National Overactive Bladder um estudo epidemiológico transversal utilizan- Evaluation (NOBLE) estimou não só a prevalên- do os critérios atuais da ICS para diagnóstico de cia BH, mas a carga individual da doença e as BH. No total 848 indivíduos entre 15 e 55 anos diferenças entre paciente com e sem incontinên- responderam a um questionário auto-aplicável8. cia de urgência6. Esse estudo consistiu de entre- Após a exclusão de condições com potencial vista telefônica de uma amostra de 5.204 adultos para causar sintomas urinários, a prevalência ge- norte-americanos que era representativa da po- ral de BH foi 18,9%, 14% em homens, e 23,2% pulação dos Estados Unidos da América quanto em mulheres. Estes sintomas estavam presentes a gênero, idade e região geográfica. Essa entre- há mais de três anos em 57,3%. Urgência isolada vista demonstrou 61% de sensibilidade e 91% de foi relatada por 19,2%, enquanto 44,4%, 27,8% especificidade para o diagnóstico de BH quando e 8,6% apresentaram urgência mais um, dois e comparada a avaliação médica. A definição de BH três sintomas urinários, respectivamente. Episó- utilizada foi: quatro ou mais episódios de urgência dios de incontinência de urgência foram relatados nas últimas quatro semanas, com mais de oito por 28,7% daqueles com BH. Apenas 27,5% dos micções diárias ou o uso de estratégia de enfren- sujeitos com BH haviam consultado um médico tamento para controlar a função miccional. Foram devido aos sintomas. considerados incontinentes os sujeitos que referi- É digno de nota um estudo finlandês que ram três ou mais episódios de perda urinária nas abrangeu 3.727 sujeitos entre 18 e 79 anos, com- últimas quatro semanas que claramente não es- pondo amostra representativa da distribuição tavam relacionados à incontinência de esforço. etária daquele país9. Classificando como portado- A prevalência geral de BH e BH com in- res de BH os pacientes que relataram urgência continência foi 16,9% e 9,3% em mulheres e “frequentemente” ou “sempre” nas últimas duas 16,2% e 2,6% em homens, aumentando com a semanas, na ausência de causa aparente para idade. Digno de nota, apenas 25% desses havia urgência, entre as quais incluiu-se pacientes com consultado um médico por causas urinárias no diagnóstico de hiperplasia prostática benigna. ano anterior. Não houve diferença entre os sexos Valendo-se de entrevista telefônica o estu- quanto à taxa de aumento na prevalência com o do populacional EPIC, o maior estudo epidemioló- aumento da idade, sendo que a prevalência de gico já realizado sobre BH, compreendeu 19.165 BH sem incontinência estabilizou-se na sexta dé- sujeitos maiores de 18 anos de cinco países: cada de vida na mulher e na sétima em homens. Canadá, Alemanha, Itália, Suécia e Reino Uni- Por outra lado, BH com incontinência estava pre- do10. A prevalência geral de urgência foi 12,8% e sente em 12% das mulheres e 3% dos homens 10,8% em mulheres e homens, respectivamente, com 60 anos e esse número aumentou significati- novamente esteve positivamente associada com vamente para 20% e 8% das mulheres e homens, a idade (Fig. 1). Incontinência de urgência ou in- respectivamente, com mais de 65 anos. continência mista foi identificada em 3,9% e 1,8% A prevalência de BH foi estudada na cida- das mulheres e homens, respectivamente (Figs. 2 de de Viena, onde um total 2.418 pessoas entre e 3). Dentre as limitações deste estudo, as duas 20 e 91 anos de idade que estavam participando mais significativas são: não relatar se foi realizada de exames voluntários de saúde foram submeti- investigação e exclusão, pacientes com causas dos também à aplicação do questionário Bristol identificáveis para os sintomas e a baixa taxa de de sintomas do trato urinário baixo7. Definindo BH participação (33%). como a presença de urgência com pelo menos Existem apenas dois grandes estudos um sintoma, que poderia ser frequência ou noctú- epidemiológicos publicados sobre BH em crian- ria, na ausência de doença evidente, a prevalên- ças. No Japão, foi aplicado um questionário sobre cia encontrada foi 13,7% em mulheres e 7,8% em sintomas urinários em 5.285 crianças do ensino homens. Incontinência de urgência, por sua vez, fundamental. Definindo BH como aumento da fre- foi identificada em 5,2% e 1,1% das mulheres e quência urinária durante o dia e/ou incontinência 166
- 169. Bexiga Hiperativa: UmProblema de Saúde Pública? urinária de urgência, a prevalência de BH encon- trada foi 17,8%, sendo mais frequente nas crian- ças com história de cistite e/ou com enurese no- turna11. Outro estudo epidemiológico, realizado na Coréia, incluiu 16.516 crianças entre cinco e 14 anos12. Neste foram os pais quem responderam o questionário sobre sintomas urinários e BH foi definida como a presença de urgência. A preva- lência de BH encontrada foi 16,6%, tendo asso- ciação negativa com a idade. Enurese noturna, constipação, incontinência fecal, infecção urinária e atraso no controle miccional foram encontrados Figura 1. Prevalência de urgência estratificada por idade segundo estudo EPIC com maior frequência nas crianças com BH. Esses estudos na faixa etária pediátri- ca devem ser analisados com cautela, visto que ainda não existe uma definição consensual dos critérios diagnósticos de BH em crianças. A ade- quada caracterização de urgência é difícil nesses pacientes, que podem ter dificuldade em diferen- ciar urgência de um forte desejo miccional que, pela distração com outras atividades, só é perce- bido por ocasião da distensão quase completa da bexiga. Vários aspectos podem explicar as dife- renças encontradas entre estudos epidemiológi- cos. Diferentes definições de BH, caracterização de urgência, distribuição etária e de gênero da Figura 2. Distribuição dos sintomas urinários em amostra, questões culturais, exclusão de pacien- mulheres no estudo EPIC. BH = bexiga hiperativa; tes com possíveis causas para os sintomas, ín- IUU = incontinência urinária de urgência; IU = in- dice de participação e modo de coleta de dados continência urinária; IUE = incontinência urinária de (entrevista presencial ou telefônica, questionário esforço; IUM = incontinência urinária mista. enviado por correio, questionário eletrônico, etc.) são os principais fatores a serem considerados. Em suma, sendo conservadores podemos dizer sintomas de BH afetam aproximadamente 10% da população adulta em geral, sendo que a prevalência de sintomas claramente aumenta com a idade. Ainda que as diferenças sejam peque- nas, o percentual de mulheres afetadas é maior até aproximadamente o início da sétima década de vida, quando os homens passam a ser mais afetados. Episódios de incontinência de urgência são mais frequentes em mulheres em todas as faixas etárias e também aumentam progressiva- mente com a idade. Morbidade e Impacto na qualidade de vida Figura 3. Distribuição dos sintomas urinários em ho- mens no estudo EPIC. Legenda: BH = bexiga hipe- rativa; IUU = incontinência urinária de urgência; IU = Uma das grandes preocupações é que o incontinência urinária; IUE = incontinência urinária de controle inadequado da função miccional pode esforço; IUM = incontinência urinária mista causar, por exemplo, quedas e fraturas. Em um 167
- 170. Patrick Ely Teloken/ Claudio Teloken coorte de 6.049 mulheres com idade média de 78 lidade de vida SF-36, a escala de rastreamento anos, acompanhadas por três anos, observou-se de depressão (Center for Epidemiological Studies que apresentar um ou mais episódios de incon- – Depression; CES-D) e a Escala de Sono do Me- tinência de urgência por semana é fator de risco dical Outcomes Study (MOS Sleep Scale). independente para quedas e fraturas13. Além dis- As mulheres com BH, com ou sem incon- so, a ocorrência de quedas e fratura mostrou as- tinência de urgência, apresentaram escores sig- sociação positiva com a frequência de episódios nificativamente piores no CES-D, escala de sono de incontinência de urgência. e nos domínios físico e mental do SF-36, mesmo Ainda que um nexo causal não tenha sido após ajuste para outras doenças. A exceção do definitivamente estabelecido para todas, estudos domínio físico do SF-36, não houve diferença en- mostram que pacientes com sintomas de BH têm tre os escores das mulheres com BH com e sem também mais chance de desenvolver infecções incontinência de urgência. De forma semelhante, do trato urinário, vulvovaginite e infecções de pele homens com BH, com ou sem incontinência de (Fig. 4), e que o tratamento dos sintomas da BH urgência tiveram escores significativamente pio- reduz a ocorrência dessas14. res do que aqueles sem BH nos três instrumentos utilizados. Contudo, ho- Infecções de Pele / mens com BH e incon- Vulvovaginite tinência de urgência Infecções do Trato Internação em Urinário Instituição Asilar tiveram escores piores no CES-D e na escala de sono MOS do que Condições homens com BH, mas Associadas a sem incontinência de Bexiga Hiperativa urgência. Quando com- parados aos controles Quedas / Fraturas Disturbio do Sono sem BH o escore do Depressão SF-36 foi menor para os pacientes com BH Figura 4. Principais Condições Associadas a Bexiga Hiperativa e incontinência de ur- gência sendo que essa A noctúria, sintoma frequente nos pacien- diferença foi clinicamente significante (maior que tes com BH, geralmente causa distúrbio do sono, cinco pontos) em todos os oito domínios. Enquan- sendo a causa mais frequente em idosos15. Por- to isso, nos pacientes com BH sem incontinência tanto, se associa com falta de energia/vitalidade, de urgência não houve somente no domínio de sonolência durante o dia, diminuição da produtivi- saúde mental essa diferença não atingiu signifi- dade, pior estado geral de saúde e diminuição da cância clínica. Houve diferença maior do que dez qualidade de vida16. pontos nos domínios de capacidade funcional e Apesar de não ter pormenorizado tal ava- aspectos emocionais entre sujeitos com BH sem liação, o estudo europeu demonstrou que apro- incontinência de urgência e controles. Ao compa- ximadamente dois terços dos indivíduos com BH rarem-se indivíduos com BH e incontinência de referem que a mesma causa significou impacto urgência àqueles com BH sem incontinência de negativo na sua qualidade de vida10. urgência observou-se diferença clinicamente sig- Visando avaliar o impacto causado pela nificativa em todos os domínios, excetuando-se BH, foi realizado estudo caso-controle aninhado saúde mental. com participantes do estudo NOBLE, compre- No estudo de Viena houve auto-relato de endendo 169 pacientes com BH e incontinência incômodo pelos sintomas de BH em 50% dos su- de urgência, 228 com BH sem incontinência de jeitos, sendo que esse era classificado como mo- urgência e 522 controles pareados por sexo e derado ou severo por 15%7. Logicamente esses idade6. Submeteram-se ao questionário de qua- números são ainda maiores se avaliados apenas 168
- 171. Bexiga Hiperativa: UmProblema de Saúde Pública? os pacientes com episódios de incontinência de um mesmo número de controles foram subme- urgência. Mesmo que tenha utilizado apenas uma tidos a uma avaliação mais minuciosa do im- pergunta global para avaliar tal parâmetro, apro- pacto dos sintomas18. Dos pacientes com BH, ximadamente 25% dos pacientes referiram que incômodo pelos sintomas urinários foi referido os sintomas de BH causavam prejuízo à função por aproximadamente 70% e 39% dos pacientes sexual. com e sem incontinência, respectivamente. Sur- No estudo de Porto Alegre 35,4% dos preendentemente, apenas 52% desses indivídu- pacientes com BH relataram que os sintomas in- os que referiam incômodo haviam conversado terferiam com as atividades cotidianas8. Quando sobre seus sintomas com um médico. Mulheres comparados com indivíduos sem sintomas, foi ob- e homens com BH demonstraram pior qualidade servado que a BH resultava em prejuízo ao sono, de vida relacionada à saúde, menor satisfação lides domésticas, trabalho, atividade física, vida com a vida sexual e menor produtividade labo- social e atividade sexual. Sujeitos com sintomas ral. Quando comparados aos controles um maior de BH também relataram com mais frequência percentual de pacientes com BH tinham escores sintomas depressivos, ansiedade, vergonha e >21 no CES-D, o que indicava sintomas depres- cansaço. Quando comparados indivíduos com sivos maiores e relato de diagnóstico prévio de BH continente e incontinente observou-se que os depressão por um médico (Fig. 5), sendo essas últimos apresentavam maior comprometimento diferenças estatisticamente significativas mes- na realização de atividades físicas e relatavam mais fre- quentemente ansiedade e vergonha. Com dados prove- nientes de um estudo trans- Controle versal de 11.521 indivíduos, com idade entre 40 e 64 BH anos, provenientes de seis BH continente países da Europa, foram feitas análises dos efeitos BH incontinente causados por sintomas de BH no bem-estar emocional, interações sociais e ocupa- ção17. Os sintomas de BH Escore CES-D > 21 Depressão Clínica faziam 32% dos indivíduos sentirem-se deprimidos e Figura 5. Distribuição de Escore CES-D >21 e diagnóstico Clínico de de- 28% sentirem-se muito es- pressão Adaptado de19 BH = bexiga hiperativa tressados. Ao separar os pacientes com BH com e sem incontinência cons- mo nos pacientes com BH e sem incontinência tatou-se estresse emocional em 36,4% e 19,6% e de urgência19. depressão em 39,8% e 23,3%, respectivamente. Ao avaliar especificamente a função se- Em ambos os sexos, paciente com BH e incon- xual masculina nos pacientes do estudo EPIC, tinência demonstraram maior preocupação em identificou-se que mais pacientes com sintomas participar de atividade fora do domicílio, sendo de BH apresentavam diminuição da frequência e os sintomas urinários motivo de desconforto em do prazer sexual devido a sintomas urinários, dis- situações sociais. Principalmente nos homens a função erétil e uma menor satisfação com a vida ocorrência de BH com incontinência associou-se sexual20. as preocupações relacionadas ao trabalho, ne- O estudo EpiLUTS foi realizado através cessidade de interrupção de reuniões e aposen- de questionário eletrônico e incluiu 2.876 sujeitos tadoria precoce. entre 40 e 65 anos correntemente empregados e Todos os pacientes identificados pelo es- avaliou detalhadamente o impacto da BH na pro- tudo EPIC como portadores de BH (n=1434) e dutividade laboral21. Tanto homens quanto mulhe- 169
- 172. Patrick Ely Teloken/ Claudio Teloken túrbios do sono e Ocupacional Sexual depressão (Fig. 4), - Abstenção do trabalho - Evitação de contato - Diminuição da produtividade sexual e íntimo mas também causam um impacto negati- vo significativo em Mental diversos domínios - Diminuição da performance Físico cognitiva pelo disturbio do sono - Limitação ou cessação da qualidade de vida Impacto da de atividades físicas Bexiga Hiperativa (Fig. 6), colocando na Qualidade de os indivíduos acome- Vida tidos sob maior risco Psicológico Social - Culpa/depressão/ansiedade - Redução do interesse em de comprometimen- - Diminuição da auto-estima interações sociais to físico, psicológico, - Medo de: - Limitações pela necessidade ser um incômodo de acesso rápido ao banheiro emocional, ocupacio- Doméstico perda urináia - Necessidade de absorvente/ nal e social. Para que fralda, capas para colchão se tenha uma melhor - Precauções com roupas perspectiva sobre a real magnitude desse Figura 6. Impacto da bexiga hiperativa na qualidade de vida prejuízo, cabe citar que em comparação res com BH relataram com mais frequência que direta pacientes com BH apresentaram menor estavam “sempre preocupados com as interrup- qualidade de vida nos domínios social e funcio- ções de reuniões por idas ao banheiro” e que “os nal do que pacientes com diabetes mellitus22. sintomas urinários influenciavam nas decisões Ainda que os pacientes incontinentes sejam sobre local de trabalho e carga horária”. Frequên- claramente mais afetados, é muito importante cia, noctúria, urgência, urgência com medo de ressaltar que mesmo em pacientes continentes perda urinária e incontinência urinária de urgên- os sintomas são bastante deletérios, estando cia se associariam com desfechos de comprome- relacionados inclusive com a ocorrência de sin- timento da produtividade, sendo a frequência e tomas depressivos, e merecem, portanto, aten- urgência com medo de perda urinária os fatores ção. Não obstante essa situação, grande parte com associação mais intensa. dos pacientes ainda não recebe o auxílio mé- Os sintomas de BH não só estão asso- dico cabível. A Tabela 1 contém citações sele- ciados a quedas e fraturas, infecções do trato cionadas de pacientes relacionadas ao prejuízo urinário, infecções de pele, vulvovaginite, dis- acarretado pela BH. Tabela 1. Citações selecionadas de pacientes Sentimentos Atividades Relacionamentos “Perdi o controle sobre minhas “Não planejo mais atividades a não ser “Esse problema estragou funções corporais e me que saiba que terei acesso a um minha vida sexual” ressinto disso” banheiro” “Eu estou molhado, me sinto “Envio meus curriculos, mas temo “Eu não quero sair de como uma criança” estragar a entrevista por ter que ir casa. Meu filho diz que ao banheiro” estou muito solitário” “Você fica com medo de ficar “Meu chefe perguntou aos colegas se perto das pessoas e que elas eu estava usando drogas no banheiro” sintam cheiro de urina” “As vezes sento e choro “Eu corria e jogava tênis. Agora é difícil porque me sinto muito fazer essas coisas” frustrado com isso” Adaptado de Abrams et al., 200022 170
- 173. Bexiga Hiperativa: UmProblema de Saúde Pública? Impacto econômico dos de rotina, avaliação diagnóstica, tratamento e consequências. A perda de salários e produtivi- O impacto econômico de uma doença cor- dade pelo paciente e seus familiares/cuidadores responde ao valor total perdido pela sociedade compõe os custos indiretos. Já os custos intan- em consequência dela, e pode ser dividido em gíveis tentam captar o custo social e psíquico da três tipos: custos diretos, indiretos e intangíveis. dor, sofrimento e diminuição da qualidade de vida. Os custos diretos incluem os gastos com cuida- A Tabela 2 resume os custos diretos da BH. Tabela 2. Principais custos diretos da BH Cuidados de rotina Diagnóstico Tratamento Consequências (Condições associadas) Lavanderia, roupas, Consulta médica Tratamento Infecção do trato urinário protetores de colchão conservador Frakdas e absorventes Exames laboratoriais Medicamentos Queda/Fratura Cuidados de Cistoscopia Injeção de toxina Infecções de pela, vulvovaginites enfermagem butolinica Avaliação Neuroestimulação Internações em instituições Urodinâmica asilares Cirurgia Adaptado de Hu e Wagner23 Nos Estados Unidos da América, o im- (Tabela 3), demonstrando que as implicações da pacto econômico da BH, considerando-se custos BH se estendem além da própria condição. diretos, valor de produtividade perdida e custos Em análise econômica que utilizou da- com consequências associadas a BH, foi estima- dos da porção caso-controle aninhada do estudo do utilizando os dados do estudo NOBLE24. Ape- EPIC para calcular os custos anuais diretos de- nas sujeitos não-institucionalizados, o custo mé- correntes da maior utilização de recursos de saú- dio anual de cada indivíduo com BH foi estimado de pelos pacientes com BH do que os controles em 267 dólares, totalizando um custo total anual naqueles seis países estimou-se os mesmos em de $9,2 bilhões de dólares. Enquanto isso, o cus- €3,85 bilhões, isso sem contabilizar €4,67 bilhões to anual de cada um dos pacientes institucionali- gastos em instituições asilares26. A Tabela 4 dis- zados seria de $5.635 dólares, totalizando $2,85 crimina o custo médio anual por paciente com BH. bilhões por ano. Somando todos os indivíduos o Apesar de incluir apenas o déficit referente ao ab- gasto anual com BH seria da aproximadamente senteísmo estimou-se em €1,1 bilhão a perda re- $12 bilhões, muito das montas investidas em os- lacionada a diminuição da produtividade laboral. teoporose ($13,8 bilhões) e cânceres ginecológi- De ponto de vista puramente econômico, já cos e de mama ($11,1 bilhões) naquele país. foi demonstrado que o tratamento da BH, por redu- Visando avaliar o impacto econômico e zir a freqüência de comorbidade associada, reduz o clínico da BH um estudo comparou as reivindica- custo médico total dos pacientes14. Apesar de não ter ções a um sistema de saúde nos Estados Unidos sido quantificado, é razoável especular que haja tam- de 11.556 pacientes com BH a 11.556 controles, bém um ganho econômico indireto, resultante da me- pareados por idade e diagnóstico de condições lhora da produtividade, com o controle dos sintomas. médicas significativas em período de seis meses Ainda que não tenhamos dados brasileiros, antes do início do estudo, durante um ano25. To- podemos extrapolar os dados de estudos interna- das comorbidades avaliadas bem como os custos cionais e inferir que o impacto econômico da BH é associados foram maiores em pacientes com BH também significativo em nosso país. 171
- 174. Patrick Ely Teloken/ Claudio Teloken Tabela 3. Comparação de Comorbidades e Custos Associados em Pacientes com e sem BH em um período de um ano Com BH Sem BH Pacientes Custo($)* Pacientes Custo (%) (%) ($)* Quedas e fraturas 25,3 934 16,1 598 Infecção de Pele 28% 603 8,4 176 Infecção de Pele 3,9 67 2,3 10 Vulvivaginite 4,7 11 1,8 3 Depressão 10,5 93 4,9 23 Qualquer comorbidade 52,1 1689 27,9 829 * Em dólares americanos - BH = bexiga hiperativa Adaptado de Darkow et al.25 Tabela 4. Custo médio estimado anual por paciente com BH no estudo EPIC Custos Diretos* Valores em euros (Є) Medicações para sintomas urinários 65 Use de absorventes/fraldas 76 Exames diagnósticos 8 Depressão clínica 156 Consultas médicas 108 Total 409 Custos das sequelas Infecções do trato urinário 9 Infecções de pele 4 Fraturas 5 Total 17 Outros Custos Internações em instituições asilares (> 60 anos) 663 * Excesso de custo de pacientes com bexiga hiperativa em relação aos controles † Custos para bexiga hiperativa com incontinência de urgência. Adaptado de Irwin et al.26 172
- 175. Bexiga Hiperativa: UmProblema de Saúde Pública? Resumo ansiedade, diminuição de libido, alteração na fun- ção sexual isolando-se socialmente. Sintomas BH são prevalentes, afetan- O aumento da expectativa de vida traz do pouco mais de 10% da população adulta em consigo não só um aumento da prevalência dos geral, não sendo um problema restrito ao sexo sintomas de BH, mas também um aumento na feminino ou aos idosos. Ainda que no passado complexidade e responsabilidade terapêuticas, tenha-se dado ênfase apenas a incontinência, visto que indivíduos idosos são mais predispostos fica claro que mesmo nos pacientes continentes a sintomas mais proeminentes, efeitos adversos esses sintomas pioram de forma significativa a de medicamentos e morbimortalidade relaciona- maior parte dos domínios da qualidade de vida, da à BH. diminuem a produtividade no trabalho e tem o Não obstante ser esse processo custoso potencial de causar transtornos emocionais. Por e complexo, a adequada identificação, esclare- sua vez, a BH associada à incontinência além de cimento diagnóstico e tratamento dos sintomas ocasionar os distúrbios citados também se asso- do trato urinário baixo faz-se se necessários, cia as outras morbidades como infecções do trato merecendo maior atenção e empenho do que os urinário, infecções de pele, internações em insti- recebidos até o momento. Nesse âmbito, cabe tuições asilares, quedas e fraturas. Apesar disso, também a atuação dos profissionais da área da muitos indivíduos ainda não recebem os cuidados saúde na educação da população e das autori- merecidos para o alívio sintomático. dades competentes para que maiores esforços e O portador de BH definitivamente tem sua recursos sejam destinados às disfunções miccio- autoestima alterada, é candidato à depressão, nais. Referências Bibliográficas 1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 21:167-78. 2. Madersbacher H. Overactive bladder: a clinical entity or a marketing hype? Eur Urol 2005; 47:273-6. 3. Blaivas JG, Panagopoulos G, Weiss JP, Somaroo C, Chaikin DC. The urgency perception score: validation and test- retest. J Urol 2007; 177:199-202. 4. Nixon A, Colman S, Sabounjian L, Sandage B, Schwiderski UE, Staskin DR, et al. A validated patient reported measure of urinary urgency severity in overactive bladder for use in clinical trials. J Urol 2005;174:604-7. 5. Milsom I, Abrams P, Cardozo L, Roberts RG, Thüroff J, Wein AJ. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int 2001;87:760-76. 6. Stewart WF, Van Rooyen JB, Cundiff GW, Abrams P, Herzog AR, Corey R, et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States. World J Urol. 2003; 20:327-36. 7. Temml C, Heidler S, Ponholzer A, Madersbacher S. Prevalence of the overactive bladder syndrome by applying the International Continence Society definition. Eur Urol 2005; 48:622-7. 8. Teloken C, Caraver F, Weber FA, Teloken PE, Moraes JF, Sogari PR, et al. Overactive bladder: prevalence and implications in Brazil. Eur Urol 2006; 49:1087-92. 9. Tikkinen KAO, Tammela TLJ, Rissanen AM, Valpas A, Huhtala H, Auvinen A. Is the prevalence of overactive bladder overestimated? A population-based study in Finland. PLoS ONE 2007; 2:195-7. 10. Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, Reilly K, Kopp Z, Herschorn S, et al. Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur Urol 2006; 50:1306-15. 11. Kajiwara M, Inoue K, Kato M, Usui A, Kurihara M, Usui T. Nocturnal enuresis and overactive bladder in children: an epidemiological study. Int J Urol 2006;13:36-41. 12. Chung JM, Lee SD, Kang DI, Kwon DD, Kim KS, Kim SY, et al. Prevalence and associated factors of overactive bladder in Korean children 5-13 years old: a nationwide multicenter study. Urology 2009; 73:63-69. 173
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- 177. Alterações do Estilode Vida: O Primeiro Passo? Capítulo XVI Alterações do Estilo de Vida: O Primeiro Passo? Marcelo Zerati (TiSBU) Professor e Coordenador da Disciplina de Urologia – Faculdade de Medicina de Araguari – Campus IX – Universidade Presidente Antônio Carlos Aluno de Pós-Graduação – Doutorado - da Disciplina de Urologia na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Humberto C. F. Morais (TiSBU) Professor da Disciplina de Urologia – Faculdade de Medicina de Araguari – Campus IX – Universidade Presidente Antônio Carlos. Cristine Homsi Jorge Ferreira Fisioterapeuta Presidente da Associação Brasileira de Fisioterapia em Saúde da Mulher (ABRAFISM) Profa. Dra. do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo. 175
- 178. Marcelo Zerati /Humberto C. F Morais / Cristine Homsi Jorge Ferreira . 176
- 179. Alterações do Estilode Vida: O Primeiro Passo? Introdução ginaram que os sintomas fossem normais, 18% receavam precisar de alguma cirurgia, 47% se As técnicas não invasivas encontram sua julgavam intimidadas em abordar o assunto com principal utilidade no manejo dos sintomas uri- o profissional de saúde, e 66% esperavam que os nários no nível do cuidado primário, geralmente sintomas melhorassem com o passar do tempo3. indicados para pacientes com sintomas leves a moderados; que desejem evitar ou apresentem Definição contraindicações a tratamentos mais invasivos. Os principais atrativos são que despertam Para fins deste capítulo, definiremos, por a noção de serem mais simples que as outras exclusão, que o tratamento conservador con- formas de tratamento, bem como possivelmente siste em qualquer forma de tratamento que não são mais acessíveis financeiramente. Outras ra- envolva uso de medicações nem intervenções zões para seu uso incluem o baixo risco de efeitos cirúrgicas. adversos, não trazem prejuízo a eventuais trata- mentos subsequentes, e são uma alternativa viá- Os tópicos abordados estão listados a seguir: vel no caso de contraindicações específicas para • Terapias Físicas outras formas de tratamento. Treinamento dos Músculos do Assoalho Incontinência urinária é uma condição bas- Pélvico tante prevalente em mulheres de todas as faixas Cones Vaginais etárias, e há uma associação entre incontinência Eletroterapia e idade, e também com tempo de menopausa. Treinamento Vesical Rekers et al.1 avaliaram 1299 mulheres • Alterações de Estilo de Vida entre 35 e 79 anos de idade e encontraram incon- Ingesta Líquida tinência urinária em 344 (26,5%). Curiosamente a Controle de Peso prevalência era maior nas faixas etárias menores, Controle Alimentar e menores na faixa de idade entre 65 e 69 anos, - Cafeína voltando a aumentar a partir desta idade. Cerca - Álcool de 13% das pacientes se considerava ‘afetada’ - Outros Elementos Dietéticos pelos sintomas, e quase 29% delas ainda não Tabaco havia buscado cuidados médicos, geralmente por Hábito Intestinal julgar que o problema não fosse sério1. Exercícios Físicos Recentemente o estudo EPIC trouxe mais • Terapias Complementares informações sobre a epidemiologia dos sintomas Acupuntura urinários. Trata-se do maior estudo populacional até o momento, com mais de 19.000 mulheres em Terapias Físicas cinco países, e demonstrou uma prevalência de bexiga hiperativa de 11,8% da população, e taxas Grande parte das terapias físicas indica- crescentes com a idade2. das no tratamento da IUE, bexiga hiperativa e IU Os sintomas urinários constituem uma mista apresentam nível um de evidência científi- condição debilitante, seja na esfera física ou psi- ca e grau A de recomendação, respaldando sua cológica, e cerca de metade das mulheres relata utilização como terapias de primeira linha. Entre- alguma limitação de estilo de vida, tais como evi- tanto, o sucesso dessas terapêuticas depende de tar transporte público, evitar sair de casa, ou evi- alterações do estilo de vida dos pacientes, sen- tar intercurso sexual por receio de apresentar per- do essencial sua adesão às condutas propostas. das urinárias3. Ainda neste estudo, Norton et al. Será abordado sinteticamente o treinamento dos avaliaram as causas para o atraso das pacientes músculos do assoalho pélvico (TMAP), os co- em buscar orientação médica, e encontrou que nes vaginais, eletroterapia e treinamento vesical. em um terço das mulheres demoraram entre um Foge ao objetivo deste capítulo discutir a aplica- e cinco anos para procurar ajuda, e em um quarto ção desses recursos, que devem ser eleitos me- delas a demora foi superior a cinco anos. Dentre diante a avaliação minuciosa conforme abordado os motivos que justificaram a demora, 11% ima- em outros capítulos deste livro. 177
- 180. Marcelo Zerati /Humberto C. F Morais / Cristine Homsi Jorge Ferreira . Treinamento dos Músculos do rar os exercícios na rotina diária, falta de tempo e Assoalho Pélvico de motivação. • Sentimento de competência e auto-cui- O treinamento dos músculos do assoalho dado ao realizar o treinamento pélvico (TMAP) é definido segundo o ICS como • Atitude direcionada a um comportamento contrações voluntárias seletivas e repetitivas de adesão desses músculos seguido por seu relaxamento4. • Resposta do próprio corpo em relação Segundo revisão sistemática de literatura do Co- ao tratamento e do fisioterapeuta por meio do seu chrane Library o treinamento dos MAP é efetivo incentivo e orientações na melhora dos três principais tipos de inconti- • Percepção dos sintomas nência urinária feminina, mas especialmente na incontinência urinária genuína5. Além disso, foi identificada como fator de- Apesar de o TMAP ser fácil de realizar em terminante de um comportamento de adesão por casa, não requerer equipamentos especiais e de parte dos pacientes, a realização de educação não apresentar efeitos adversos significativos, em saúde voltada as expectativas, percepções e necessita ser realizado seguindo-se princípios da crenças da população enfocada6. fisiologia do exercício relacionados à sua frequên- Parece que os fatores que mais se rela- cia, intensidade e duração, de modo a proporcio- cionam ao sucesso do TMAP são a supervisão e nar sua efetividade. Uma vez que a resposta mus- orientações oferecidas pelo fisioterapeuta, entre- cular esperada demora pelo menos três meses tanto ainda recomenda-se utilizar estratégias que para se efetivar, os programas são recomenda- possam auxiliar os pacientes a não se esquecer dos por um período variável de três a seis meses, de realizar o exercício como telefonemas e um havendo a necessidade de incorporação de sua acompanhamento com algumas sessões supervi- prática na rotina de vida diária das pacientes para sionadas após o treinamento intensivo e folhetos manutenção dos resultados6. educativos que incluam orientações para realiza- Portanto, a motivação das pacientes ção do treinamento6. para realizar o TMAP é um aspecto essencial para o sucesso desta terapêutica, considera- Cones Vaginais da de primeira linha no tratamento da IU. Al- guns estudos demonstraram que a adesão ao O pioneiro na utilização de cones vagi- TMAP prediz o seu sucesso terapêutico a curto nais como forma de tratamento da IUE feminina e a longo prazo7. Ainda, segundo Bo et al.,6 os foi Plevnik em 198510. Os cones são dispositivos melhores resultados foram obtidos e a maior compostos de ácido inoxidável, revestidos de adesão foi encontrada entre mulheres que re- plástico com um fio de nylon em sua extremida- ceberam treinamento intensivo conduzido por de para facilitar sua remoção. São utilizados jo- fisioterapeuta, quando comparado a mulheres gos de cinco a nove cones, cada um com peso que receberam orientação profissional por um que varia de 20g a 100g. Sua utilização objetiva curto período e continuaram o treinamento so- proporcionar um treinamento funcional dos MAP zinhas. durante a realização de atividades de vida diária. A promoção da adesão é considerada par- As pacientes são orientadas a inserir o cone na te integral da abordagem educativa do paciente vagina durante 15 a 20 minutos duas vezes ao no TMAP. Segundo o modelo teórico conhecido dia e a deambular6. A sensação de perda do dis- como “Atitude Social influencia a auto-eficácia”8, positivo proporciona a contração dos MAP11. As para motivar a adesão ao TMAP é essencial co- pacientes iniciam o treinamento com o cone que nhecer quais os determinantes relacionados à consigam manter dentro da vagina por um minuto intenção do paciente em aderir ao tratamento6. em postura ortostática. Quando conseguem de- Alguns autores6,9 descreveram a influência dos ambular com um cone de determinado peso den- seguintes determinantes da adesão dos pacien- tro da vagina por um período de vinte minutos, tes as sessões de fisioterapia: são orientadas a continuar o treinamento com um • Barreiras para realização do treinamento cone mais pesado6. Em uma revisão sistemática tais como esquecimento, dificuldade de incorpo- de literatura conduzida por Herbison et al.,11 os re- 178
- 181. Alterações do Estilode Vida: O Primeiro Passo? sultados indicam os cones vaginais são melhores Os parâmetros de estimulação (tipo de que nenhum tratamento em mulheres com IUE e corrente, frequência do estímulo, intensidade, podem ter a mesma efetividade que o TMAP e frequência e duração), variam consideravelmente a eletroestimulação11. Entretanto, alguns ensaios nos diversos estudos, acarretando heterogenei- relataram altas taxas de abandono aos tratamen- dade nos resultados. Em relação à IUE não existe tos propostos. evidência científica suficiente que demonstre sua Segundo Bo et al.7 apesar da teoria que eficácia, entretanto na bexiga hiperativa, existem respalda a utilização dos cones do ponto de vis- evidências que respaldam a estimulação elétrica ta das ciências do exercício ser correta, do pon- como primeira opção terapêutica14. Os protocolos to de vista prático pode ser questionada, uma de tratamento que mostraram maior efetividade vez que muitas mulheres relatam ser incapazes foram os mais intensivos (parâmetros de estimu- de inserir e manter os cones no lugar, o que lação, número de sessões e duração da terapia), poderia levar a uma baixa adesão6. Além dis- combinando sessões supervisionadas em clíni- so, as mulheres podem apresentar dor devido cas com uso de estimulação elétrica com equipa- à diminuição do suprimento sanguíneo para os mentos de uso domiciliar autoaplicáveis. MAP e redução do consumo de oxigênio devido à manutenção da contração muscular por um Treinamento Vesical longo período7. Apesar disso, os cones repre- sentam mais uma opção terapêutica que pode O treinamento vesical (TV) consiste em ser eficaz desde que haja uma boa aceitação um processo educativo onde os pacientes são pela paciente. treinados a aumentar gradualmente o intervalo entre o desejo miccional e o esvaziamento vesi- Eletroterapia cal16. Tradicionalmente tem sido defendido como uma modalidade terapêutica no tratamento dos A eletroterapia é o tratamento por meio sintomas da bexiga hiperativa e mais recente- do uso de corrente elétrica. Os efeitos da esti- mente recomendada no tratamento da IU mista mulação elétrica sobre a musculatura do assoa- e IUE17. Segundo alguns autores o treinamento lho pélvico foram descritos em 1952 por Bors12 vesical proporciona aumento da inibição cortical A estimulação elétrica pode melhorar a função sobre as contrações detrusoras involuntárias, me- urinária melhorando a força e a coordenação dos lhora da facilitação cortical no fechamento uretral MAP e inibindo as contrações da musculatura de- durante a fase de enchimento vesical, e melho- trusora13. Nas disfunções do trato urinário inferior ra da modulação central dos impulsos aferentes a estimulação elétrica, vem sendo aplicada, com sensoriais18. Ainda é descrito que o TV propor- maior frequência nos MAP, na bexiga e nas raízes ciona maior consciência nos pacientes das situa- nervosas sacrais. Quando aplicada não cirurgica- ções que desencadeiam a perda urinária, levan- mente, a eletroterapia é feita por meio de eletro- do a uma mudança de comportamento diante da dos de superfície intracavitários ou não, de modo ocorrência dessas situações com consequente crônico ou com estímulo de alta intensidade. A aumento da “capacidade de reserva” do trato uri- estimulação elétrica crônica é aplicada abaixo do nário inferior19. limiar sensorial, de seis a 12 horas por dia durante Existe evidência científica suficiente na vários meses. O uso de estímulo de alta inten- literatura que demonstra a efetividade do TV sidade consiste na aplicação do maior estímulo no aumento dos intervalos entre as micções, tolerado pelo paciente, antes que o mesmo refira diminuição dos episódios de perda urinária e dor, por um período que varia de 15 a 30 minutos, quantidade de urina perdida, além de melhora uma a duas vezes por dia por mais de um dia na da qualidade de vida16. Apesar de não existirem semana14. descritos efeitos adversos do TV e do mesmo Já foram relatados efeitos adversos da ser considerado um tratamento de primeira linha estimulação elétrica com uso de eletrodo intra- na bexiga hiperativa, é indicado apenas para vaginal, tais como irritação e infecção vaginal, pacientes adultos que estejam fisicamente bem, dor, sangramento vaginal, e infecção do trato com capacidade cognitiva preservada e alta- urinário16. mente motivados20. 179
- 182. Marcelo Zerati /Humberto C. F Morais / Cristine Homsi Jorge Ferreira . Alterações de Estilo de Vida estudos, a incontinência urinária é mais prevalen- te em mulheres com Índice de Massa Corpórea Ingesta Líquida (IMC) maior que 25Kg/m24. O estudo norueguês EPINCONT avaliou Na anamnese das pacientes com incon- mais de 27.000 mulheres com idade acima de 20 tinência urinária está indicado obter uma boa anos de idade através de questionários. O risco história acerca dos hábitos de ingesta líquida, relativo para incontinência foi maior para todos os geralmente com o uso de um diário miccional subgrupos de IMC e todos os tipos de incontinên- constando o volume e horário da ingestão líquida cia, e evidenciou claro efeito de dose-efeito25. e das micções. Dallosso et al.26 acompanharam prospecti- A literatura apresenta conflitos quanto às vamente mulheres com IMC acima de 30 kg/m2, e modificações da ingesta líquida no manejo da in- constataram maior probabilidade de desenvolver continência urinária. Os trabalhos geralmente são incontinência urinária ou sintomas de bexiga hipe- de casuísticas pequenas, e encontram problemas rativa. com adesão das pacientes ao protocolo. Num estudo derivado do “Nurses Health Em um estudo observacional prospectivo Study II”, envolvendo mais de 83.000 participan- e randomizado, Swithinbank et al.,21 avaliaram 39 tes, Danforth et al.27 avaliaram os fatores de risco pacientes com incontinência de esforço à urodi- para incontinência e encontraram correlação po- nâmica e 30 portadoras de hiperatividade detru- sitiva entre o IMC a intensidade das perdas. Mu- sora idiopática, e concluíram que a redução da lheres com IMC abaixo de 22kg/m2 tinham risco ingesta liquida proporciona melhora dos sintomas significativamente menor de incontinência quando de freqüência, urgência e episódios de perdas comparadas com aquelas com IMC entre 22kg/ nas portadoras de hiperatividade detrusora; e do m2 e 24kg/m2. Comparando as pacientes obesas número de perdas nas portadoras de incontinên- (IMC acima de 30kg/m2) com aquelas com IMC cia genuína21. entre 22kg/m2 e 24kg/m2, o risco para incontinên- Dowd et al.22 não observaram efeito da cia ocasional era de quase duas vezes mais, e restrição hídrica em 32 pacientes seguidas por triplicava nos casos de incontinência severa27. cinco semanas, porém a aderência ao protocolo Há alguma limitação nas informações so- foi bastante baixa, produzindo resultados questio- bre o impacto da perda de peso sobre a intensida- náveis. de dos sintomas vesicais. Subak et al. avaliaram Kinkade et al.23 avaliaram 224 pacientes o efeito da perda de peso e seu impacto nos sin- que foram randomizadas para receber orientação tomas de incontinência urinária em pacientes de de auto-monitorização por três semanas, ou lis- um programa de perda de peso, e constataram ta de espera por três semanas seguida de auto- que mulheres que conseguiram perder 5% a 10% monitorização, que consistia em orientação sobre do peso total, apresentavam redução de até 54% ingesta líquida e de cafeína, freqüência urinária, dos episódios de incontinência urinária, e este be- manejo de constipação e exercícios rápidos de nefício manteve-se por até seis meses de segui- contração da musculatura pélvica. Os resultados mento28. demonstraram melhora significativa na quanti- Em pacientes com obesidade mórbida e dade de perda urinária e melhora dos índices de submetidos a cirurgias bariátricas, como by-pass qualidade de vida quando comparados ao grupo ou banda gástrica, e que apresentem perda de em lista de espera. As pacientes mais beneficia- peso significativa, da ordem de cerca de 50% do das foram as com nove ou mais episódios de per- excesso de peso, existe melhora dos sintomas da, as com idade acima de 65 anos, ou que eram urinários, particularmente da incontinência de pré-menopausadas e em uso de reposição hor- esforço29. A interpretação destes dados requer monal23. cautela, uma vez que se aplicam apenas a casos de obesidade mórbida e com perdas de peso ge- Controle de Peso ralmente não atingíveis apenas com dieta. Igual- mente, incontinência urinária isolada não deve A associação entre incontinência urinária ser considerada como indicação para cirurgias e obesidade está bem estabelecida. Em alguns bariátricas. 180
- 183. Alterações do Estilode Vida: O Primeiro Passo? Controle Alimentar rios, tanto por seu efeito diurético, quanto por uma possível irritação direta da mucosa vesical, espe- Cafeína cialmente importante nos casos de hiperatividade detrusora. A relação entre consumo de cafeína e sin- A literatura, entretanto, é escassa em tra- tomas urinários está demonstrada em vários es- balhos sobre o tema, e os que estão disponíveis tudos. mostram resultados conflitantes. Tomlinson et al.30 avaliaram pacientes em Song et al.34 avaliaram mais de 4500 pa- um programa de modificação comportamental, e cientes chinesas através de questionários, e en- constataram que a redução do consumo de cafe- contraram que o consumo de álcool era fator de ína resultou na redução dos episódios diários de risco para incontinência urinária de esforço, po- perda involuntária de urina30. rém houve correlação com incontinência por hipe- Em uma série prospectiva com 95 pacien- ratividade. tes, Bryant et al.31 constataram que a redução do Nuotio et al.33 investigaram mais de 1000 consumo de cafeína resultou em melhora signifi- pacientes com idade entre 60 e 89 anos, e não cativa dos sintomas de urgência e frequência uri- encontraram correlação entre uso de álcool e ur- nárias. gência urinária. Em pacientes submetidas a estudo uro- No estudo EPINCONT não foi evidenciada dinâmico, Arya et al.32 compararam as pacientes relação entre ingesta de álcool e incontinência25. que não apresentavam com aquelas que apre- sentavam contrações involuntárias, e constatou Outros Elementos Dietéticos diferença significativa no consumo diário de ca- feína entre os dois grupos. Dentre as pacientes Existe alguma evidência que certos ali- com contrações involuntárias o consumo diário mentos possam estar relacionados a aumento ou médio de cafeína foi de 484mg/dia, enquanto diminuição do risco de desenvolver sintomas uri- que nas pacientes sem contrações involuntárias nários. o consumo médio foi de 194mg/dia. Na análise Um estudo avaliou mulheres durante um univariada, os fatores de risco identificados foram ano, e sugere que o consumo de frango e vege- idade e consumo de tabaco e cafeína, e na análi- tais reduziria o surgimento de novos casos de be- se multivariada, o consumo de cafeína permane- xiga hiperativa, e pão reduziria o surgimento tanto ceu estatisticamente significativo mesmo depois de bexiga hiperativa quanto de incontinência de de controladas as outras variáveis32. esforço. As bebidas carbonatadas aumentariam No estudo EPINCONT foi observado que o risco para bexiga hiperativa, e uma dieta rica a ingesta de chá estava relacionada com discreto em gordura e colesterol aumentam o risco para aumento do risco para todos os tipos de inconti- incontinência de esforço26. Outro estudo sugere nência. Entretanto, o mesmo estudo não eviden- que dietas ricas em vitamina D, proteínas e po- ciou relação quanto à ingesta de café25. tássio estariam relacionadas à redução do risco No estudo de Kinkade, observaram que as de bexiga hiperativa35. pacientes no grupo de auto-monitoramento redu- ziram significativamente o consumo de cafeína, Tabaco entretanto os dados obtidos não permitiram traçar recomendações consistentes23. A associação entre o uso de tabaco em in- Alguns estudos, entretanto, falharam em continência urinária é conhecida. Os mecanismos demonstrar qualquer relação entre o consumo de envolvidos seriam a ações da nicotina nas vias cafeína e intensidade ou melhora dos sintomas colinérgicas do detrusor, no caso da urgência por urinários21,33. hiperatividade detrusora; e o aumento da pressão intra-abdominal acarretada pela tosse e sintomas Álcool brônquicos, no caso da incontinência urinária de esforço. Considera-se que o álcool desempenhe Nuotio et al.33 realizaram um estudo po- um fator relevante na gênese dos sintomas uriná- pulacional transversal com 1059 pacientes com 181
- 184. Marcelo Zerati /Humberto C. F Morais / Cristine Homsi Jorge Ferreira . idade entre 60 e 89 anos e constataram correla- Em trabalho similar, Song et al.34 encon- ção entre urgência urinária e uso de tabaco, espe- traram correlação de obstipação tanto com incon- cialmente em pacientes de maior idade. As limi- tinência de esforço quanto por urgência. tações do estudo transversal impedem que seja confirmada uma relação causal entre ambos. Exercícios Físicos No estudo de Danforth27, derivado do “Nurses Health Study II”, os autores encontraram É bem conhecido que pacientes com in- correlação positiva entre o uso de tabaco e ca- continência urinária, especialmente incontinência sos de incontinência frequente e severa, tanto em de esforço, evita atividade física por receio de pacientes com historia prévia de tabaco quanto perdas urinárias. nas fumantes no momento do estudo, sendo que Os mecanismos envolvidos apontam para nestas últimas a correlação foi mais significativa. o aumento da pressão intra-abdominal durante o A literatura carece de estudos prospec- exercício, que supera a pressão de oclusão ure- tivos sobre o impacto da interrupção do uso de tral, ocasionando as perdas. tabaco e seu efeito na incontinência de esforço e Nygaard et al.38 avaliaram especificamen- por hiperatividade detrusora. te se a incontinência urinária constituiria um fator É sempre aconselhável orientar as pa- limitante para a prática de exercícios físicos em cientes a abandonar o tabaco baseado nos riscos mulheres. Avaliando mais de 3300 questionários, bem documentados de aumento de risco para do- e controlando para diversas variáveis, encontrou enças cardiovasculares e neoplasias. que mulheres com incontinência severa eram 2,6 vezes mais propensas ao sedentarismo do que Hábito Intestinal as mulheres continentes. Dentre as mulheres incontinentes, a proporção das que relatavam o Alterações do ritmo intestinal têm sido re- problema como uma barreira substancial para lacionadas a aumento dos sintomas urinários e a a realização de atividade física foi diretamente quadros de incontinência. proporcional à severidade da incontinência: leve: Spence-Jones et al.36 compararam três 9,2%; moderada: 37,8%; severa: 64,6% e mui- grupos de pacientes: portadoras de prolapso úte- to severa: 85,3%. Achados similares são obser- ro-vaginal, portadoras de incontinência urinária e vados em um estudo australiano com mais de grupo controle de mulheres assintomáticas. Os 41.000 mulheres, indicando que as mais afetadas grupos eram similares quanto à idade, paridade, são as pacientes de meia idade38. peso dos bebês ao nascer. Entretanto, 95% das Um estudo com mulheres nulíparas e jo- mulheres com prolapso eram constipadas, contra vens submetidas a exercícios acentuados mos- 11% dos controles. Frequência evacuatória inferior trou redução da capacidade de contração da a duas vezes por semana também era mais co- musculatura perineal, quando comparadas a mum no grupo de prolapso do que nos controles; e controles em repouso, sugerindo que o exercício a presença de esforço abdominal à evacuação na acentuado pode levar a fadiga da musculatura pe- idade adulta e previamente ao surgimento dos sin- rineal e consequentemente facilitar a ocorrência tomas ginecológicos era significativamente maior de perdas urinárias39. nas portadoras de prolapso (61%) e nas com in- A atividade física moderada foi avaliada continência (30%) do que no grupo controle (4%, em mulheres de meia idade, em um estudo deri- p0,05), sugerindo que a constipação pode estar vado do “Nurses’ Health Study II”, onde pacientes envolvida na patogênese dos prolapsos genitais36. entre 37 e 54 anos forneciam questionários sobre McGrother et al.37 avaliaram por questio- sua atividade física e nível de continência. O risco nários a prevalência de sintomas intestinais e sua de perda mensal ocasional apresentou redução relação com a continência urinária. Na análise conforme o aumento da atividade física modera- multivariada, apenas a urgência fecal mostrou da. Tanto para incontinência de esforço quanto correlação consistente com quadro de bexiga hi- para urge-incontinência as mulheres com maior perativa. Nas pacientes com incontinência de es- atividade física demonstraram menores taxas de forço não foi demonstrada nenhuma correlação incontinência do que as com menor nível de ativi- quanto aos distúrbios intestinais avaliados. dade. O autor especula se esta relação inversa- 182
- 185. Alterações do Estilode Vida: O Primeiro Passo? mente proporcional poderia estar relacionada ao de incontinência de esforço e por urgência, com uso do exercício físico como forma de controle de seguimento de curto prazo45. peso de longo prazo40. O mesmo grupo também Emmons et al.,46 reportam um estudo avaliou mulheres de idade avançada, entre 54 prospectivo e randomizado com 74 pacientes di- e 79 anos de idade e encontrou resultados si- vididas em dois grupos: um recebendo acupuntu- milares 41. ra com fins terapêuticos para sintomas vesicais O nível de atividade física e sua relação e ou outro recebendo acupuntura apenas para com incontinência no estudo EPINCONT mostrou relaxamento, considerada placebo. O protocolo resultados variáveis. Altos níveis de atividade de incluiu estudo cistométrico, diário miccional por atividade física de baixa intensidade reduziram três dias, questionários de impacto da continên- discretamente o risco relativo para todos os tipos cia em atividades diárias e qualidade de vida, ob- de incontinência, exceto para urge-incontinência. tidos no início e ao final de quatro semanas do Atividade física de alta intensidade demonstrou estudo. Os resultados indicaram que o grupo tra- associação fraca e não significativa com os diver- tado apresentou melhora significativa do número sos tipos de incontinência25. de episódios de perdas, redução de 14% na fre- Avaliando pacientes acima de 70 anos de qüência urinária, 30% menos micções associadas idade, Kikuchi et al.42 encontraram que índices a urgência, aumento de 13% no volume urinado, maiores de atividade física estavam relacionados e melhora em todos ao aspectos dos questioná- a uma menor prevalência de incontinência uriná- rios relacionados a qualidade de vida e impacto ria, sugerindo que atividade física nesta popula- da continência nas atividades diárias46. ção possa ser um fator benéfico na prevenção Até a presente data, o instituto britânico da incontinência. Entretanto, avaliar a relação de “National Institute for Health and Clinical Excel- causa/efeito não é possível, por se tratar de estu- lence” não recomenda o uso de terapias comple- do transversal42. mentares, incluindo a acupuntura no manejo dos Alguns estudos que avaliaram a preva- distúrbios da micção47. lência de incontinência urinária entre mulheres que faziam exercícios e outras que não faziam Resumo não conseguiram demonstrar diferenças entre os grupos43. Quando analisados em conjunto, terapias Um estudo não encontrou diferença na físicas acrescidas de alterações de estilo de vida prevalência de incontinência de esforço nem tam- oferecem grande atrativo como primeira linha de pouco de urge-incontinência em mulheres atletas conduta no manejo de pacientes com distúrbios que faziam exercícios de alto impacto (ginástica) da continência urinária. comparadas a outras que faziam exercícios de Sua efetividade está comprovada em boa baixo impacto (natação)44. parte da literatura, os riscos de seu emprego são No estudo transversal de Song et al. as geralmente pequenos, e a percepção das pacien- pacientes que se exercitavam pelo menos uma tes quanto ao seu uso é bastante favorável. Ainda vez por semana eram menos propensas a apre- mais, são economicamente atraentes, e não con- sentar incontinência urinária por urgência34. flitam com o eventual uso futuro de terapias mais invasivas. Terapias Complementares O treinamento dos músculos do assoalho pélvico é efetivo principalmente na incontinência Acupuntura urinária de esforço genuína, entretanto, seu em- prego correto requer orientação profissional, e Existem poucas evidências que suportem sua eficácia depende de aderência a longo prazo o uso da acupuntura como forma de tratamento aos exercícios. O mesmo se aplica aos cones para incontinência urinária ou bexiga hiperativa. vaginais. Geralmente são estudos com casuísticas peque- A eletroterapia e o treinamento vesical es- nas, não controladas ou com problemas de meto- tão mais bem indicados no manejo de portadoras dologia. Tais estudos referem que a acupuntura de hiperatividade detrusora, sendo considerados pode reduzir os sintomas de noctúria e também por alguns como as primeiras opções terapêuti- 183
- 186. Marcelo Zerati /Humberto C. F Morais / Cristine Homsi Jorge Ferreira . cas. Seu uso em portadoras de incontinência de getais, pão, gordura, colesterol, vitamina D sobre esforço carece de suporte na literatura. os sintomas urinários. Em geral, são séries isola- A redução da ingesta líquida encontra re- das, que carecem de melhor comprovação. sultados pobres na literatura, e seu uso por perío- O uso de tabaco está relacionado a au- do prolongado mostrou baixa aderência por parte mento da incontinência, seja por hiperatividade das pacientes. detrusora causada pela ação colinérgica da nico- A relação entre redução e controle de peso tina, seja por incontinência de esforço decorrente e a intensidade da incontinência urinária está bem do aumento e intensidade dos episódios de tosse estabelecida, e demonstra resultados favoráveis. e sintomas brônquicos. Em pacientes submetidas a cirurgias bariátricas, Obstipação intestinal está relacionada a melhora da continência deve ser considerada com sintomas miccionais, principalmente em por- um ganho secundário. tadoras de prolapso genital. O consumo de cafeína está bastante rela- Pacientes incontinentes tendem a ser cionado à intensidade dos sintomas urinários, e a mais sedentárias e a evitar mais a realização de literatura demonstra resultados positivos da redu- exercícios físicos quando comparadas a mulhe- ção de seu consumo no manejo da incontinência res normais; entretanto, a realização de exercí- urinária. cios físicos regulares contribui para melhora na A restrição no consumo de álcool pode incontinência urinária, desde que sejam evitados proporcionar alguma melhora da continência em exercícios extenuantes e exercícios de alto im- pacientes com hiperatividade detrusora, porém pacto no período pré-gestacional. melhora similar em portadoras de incontinência A acupuntura não encontra suporte na li- de esforço não foi observada. teratura como forma de tratamento eficaz em mu- Há relatos esporádicos sobre a ação de lheres incontinentes, seja por hiperatividade de- alguns alimentos, tais como carne de frango, ve- trusora ou incontinência aos esforços. Referências Bibliográficas 1.Rekers H, Drogendijk AC, Valkenburg H, Riphagen F. Urinary incontinence in women from 35 to 79 years of age: prevalence and consequences. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992; 43:229-34. 2. Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, Reilly K, Kopp Z, Herschorn S, et al. Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur Urol 2006; 50:306-14. 3. Norton PA, MacDonald LD, Sedgwick PM, Stanton SL. Distress and delay associated with urinary incontinence, frequency, and urgency in women. BMJ 1988; 297:1187-9. 4. Andersen JT, Blaivas JG, Cardozo L, Thuroff J. Lower urinary tract rehabilitation techniques: seventh report on the standardisation of terminology of lower urinary tract function. Neurourol Urodyn 1992; 11:593-603. 5. Hay-Smith EJ, Dumoulin C. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2006; (1):CD005654. 6. Bo K, Berghmans B, Mokeved S. Evidence based physical therapy for the pelvic floor. Philadelphia: Butterworth Heinemann, Elesevier; 2007. 7. Bo K, Talseth T. Long-term effect of pelvic floor muscle exercise 5 years after cessation of organized training. Obstet Gynecol 1996;87:261-5. 8. De Vries H., Dijkstra M., Kuhlman P. Self efficacy: Predicting stage transitions for smoking cessation applying the attitude-social influence-efficacy model. Psychol Health 1988; 13:369-85. 9. Johnson TM, Kincade JE, Bernard SL, Busby-Whitehead J, DeFriese GH. Self-care practices used by older men and women to manage urinary incontinence: results from the national follow-up survey on self-care and aging. J Am Geriatr Soc; 48:894-902. 10. Plevnik S. New method for testing and strengthening of pelvic floor muscle. Procedings of fifteenth annual meeting of the International Continence Society.London: 1985. p.267-8. 184
- 187. Alterações do Estilode Vida: O Primeiro Passo? 11. Herbison P, Plevnik S, Mantle J. Weighted vaginal cones for urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev 2002; (1):CD002114. 12. Bors E. Effect of electric stimulation of the pudendal nerves on the vesical neck; its significance for the function of cord bladders: a preliminary report. J Urol 1952; 67:925-35. 13. Yamanishi T, Yasuda K. Electrical stimulation for stress incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1998; 9:281- 90. 14. Berghmans B. Electrical Stimulatin for Overactive Bladder. In: Bo K., Berghmans B., Mokeved S., editors. Evidence Based Physical Therapy for the Pelvic Floor.Philadelphia: Butterworth Heinemann, Elesevier; 2007. 15. Hahn HN, Sommar S, Fall M. A comparative study of pelvic floor training and electrical stimulation for the treatment of genuine female urinary incontinence. Neurourol.Urodyn 1991; 10:545-54. 16. Christofi N, Hextall A. An evidence-based approach to lifestyle interventions in urogynaecology. Menopause Int 2007; 13:154-8. 17. Wilson PD, Hay-Smith EJ, Nygaard I. Adult conservative management. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, editors. Incontinence.Plymouth: 2005. p.855-964. 18. Fantl JA, Hurt WG, Dunn LJ. Detrusor instability syndrome: the use of bladder retraining drills with and without anticholinergics. Am J Obstet Gynecol 1981; 140:885-90. 19. Wyman JF, Fantl JA, McClish DK, Bump RC. Comparative efficacy of behavioral interventions in the management of female urinary incontinence. Continence Program for Women Research Group. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:999-1007. 20. Wallace SA, Roe B, Williams K, Palmer M. Bladder training for urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2004; (1):CD001308. 21. Swithinbank L, Hashim H, Abrams P. The effect of fluid intake on urinary symptoms in women. J Urol 2005;174:187-9. 22. Dowd TT, Campbell JM, Jones JA. Fluid intake and urinary incontinence in older community-dwelling women. J Community Health Nurs 1996; 13:179-86. 23. Kincade JE, Dougherty MC, Carlson JR, Hunter GS, Busby-Whitehead J. Randomized clinical trial of efficacy of self-monitoring techniques to treat urinary incontinence in women. Neurourol Urodyn 2007; 26:507-11. 24. Asplund R, Aberg HE. Nocturia in relation to body mass index, smoking and some other life-style factors in women. Climacteric 2004; 7:267-73. 25. Hannestad YS, Rortveit G, Daltveit AK, Hunskaar S. Are smoking and other lifestyle factors associated with female urinary incontinence? The Norwegian EPINCONT Study. BJOG 2003; 110:247-54. 26. Dallosso HM, McGrother CW, Matthews RJ, Donaldson MM. The association of diet and other lifestyle factors with overactive bladder and stress incontinence: a longitudinal study in women. BJU Int 2003; 92:69-77. 27. Danforth KN, Townsend MK, Lifford K, Curhan GC, Resnick NM, Grodstein F. Risk factors for urinary incontinence among middle-aged women. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:339-45. 28. Subak LL, Whitcomb E, Shen H, Saxton J, Vittinghoff E, Brown JS. Weight loss: a novel and effective treatment for urinary incontinence. J Urol 2005; 174:190-5. 29. Kuruba R, Almahmeed T, Martinez F, Torrella TA, Haines K, Nelson LG, et al. Bariatric surgery improves urinary incontinence in morbidly obese individuals. Surg Obesity Related Dis 2007; 3:586-90. 30. Tomlinson BU, Dougherty MC, Pendergast JF, Boyington AR, Coffman MA, Pickens SM. Dietary caffeine, fluid intake and urinary incontinence in older rural women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1999; 10:22-8. 31. Bryant CM, Dowell CJ, Fairbrother G. Caffeine reduction education to improve urinary symptoms. Br J Nurs 2002; 25;11:560-5. 32. Arya LA, Myers DL, Jackson ND. Dietary caffeine intake and the risk for detrusor instability: a case-control study. Obstet Gynecol 2000; 96:85-9. 33. Nuotio M, Jylha M, Koivisto AM, Tammela TL. Association of smoking with urgency in older people. Eur Urol 2001; 40:206-12. 34. Song YF, Zhang WJ, Song J, Xu B. Prevalence and risk factors of urinary incontinence in Fuzhou Chinese women. Chinese Med J 2005; 118:887-92. 35. Dallosso H, McGrother C, Matthews R, Donaldson M. Nutrient composition of the diet and the development of overactive bladder: A longitudinal study in women. Neurourol Urodyn 2004; 23:204-10. 185
- 188. Marcelo Zerati /Humberto C. F Morais / Cristine Homsi Jorge Ferreira . 36. Spence-Jones C, Kamm MA, Henry MM, Hudson CN. Bowel dysfunction: a pathogenic factor in uterovaginal prolapse and urinary stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:147-52. 37. McGrother CW, Donaldson MM, Hayward T, Matthews R, Dallosso HM, Hyde C. Urinary storage symptoms and comorbidities: a prospective population cohort study in middle-aged and older women. Age Ageing 2006; 35:16-24. 38. Nygaard I, Girts T, Fultz NH, Kinchen K, Pohl G, Sternfeld B. Is urinary incontinence a barrier to exercise in women? Obstet Gynecol 2005; 106:307-14. 39. Ree ML, Nygaard I, B++ K. Muscular fatigue in the pelvic floor muscles after strenuous physical activity. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86:870-6. 40. Townsend MK, Danforth KN, Rosner B, Curhan GC, Resnick NM, Grodstein F. Physical Activity and Incident Urinary Incontinence in Middle-Aged Women. J Urology 2008; 179:1012-7. 41. Danforth KN, Shah AD, Townsend MK, Lifford K, Curhan GC, Resnick NM, et al. Physical activity and urinary incontinence among healthy, older women. Obstet Gynecol 2007; 109:721-7. 42. Kikuchi A, Niu K, Ikeda Y, Hozawa A, Nakagawa H, Guo H, et al. Association between Physical Activity and Urinary Incontinence in a Community-Based Elderly Population Aged 70 Years and Over. Eur Urology 2007; 52:868-75. 43. Bø K, Maehlum S, Oseid S. Prevalence of stress urinary incontinence among physically active and sedentary female students. Scand J Sports Sci 1998; 11:113-6. 44. Nygaard IE. Does prolonged high-impact activity contribute to later urinary incontinence? A retrospective cohort study of female Olympians. Obstet Gynecol 1997; 90:718-22. 45. Bergstrom K, Carlsson CPO, Lindholm C, Widengren R. Improvement of urge- and mixed-type incontinence after acupuncture treatment among elderly women -- a pilot study. J Auton Nervous Syst 2000; 79:173-80. 46. Emmons SL, Otto L. Acupuncture for overactive bladder: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2005;106:138-43. 47. National Institute for Health and Clinical Excellence. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG40fullguideline.pdf - Acessado 20/03/2009. 2009. 186
- 189. Opções Terapêuticas naBexiga Hiperativa Capítulo XVII Opções Terapêuticas na Bexiga Hiperativa Paulo César Rodrigues Palma Professor Titular e Chefe da Disciplina de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Marcelo Thiel Doutor em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas. Pós-Doutorado em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo. Membro do Núcleo de Urogeriatria (NUGEP) da Universidade Federal de São Paulo. 187
- 190. Paulo César RodriguesPalma / Marcelo Thiel 188
- 191. Opções Terapêuticas naBexiga Hiperativa Tratamento conservador 2. Micção em horários: urinar a cada três horas para que não atinja o volume que provoca a con- tração involuntária. Tratamento Comportamental e Reabilitação do Assoalho Pélvico 3. Tentativa de controle sobre a urgência: não cor- rer ao banheiro durante a urgência. Deve primeiro Tratamentos conservadores constituem sentar-se e ir caminhando. a primeira linha de opções entre os quais estão incluídas a reabilitação do assoalho pélvico e a 4. Programação da ingestão de líquidos: diminuir terapia comportamental. A combinação de drogas antes de dormir. De preferência, não ingerir nada e terapia comportamental em mulheres produz três horas antes de deitar. melhores resultados quando comparados indivi- dualmente1 (B). O treinamento promove efeitos seme- lhantes ao uso de anticolinérgicos e em alguns Terapia Comportamental e estudos são melhores e mais prolongados do Reeducação Dietética. que drogas como a oxibutinina6 (A)7(B). E é com- parável em termos de eficácia com os exercícios As mudanças nos hábitos dietéticos e da musculatura do assoalho pélvico8(A). Há con- nas atividades físicas são indicadas. Consumo trovérsia quanto à associação de treinamento de vegetais, pão e carne de frango pode di- vesical e exercícios pélvicos8,9(A) e quanto à as- minuir os sintomas de bexiga hiperativa. Be- sociação de treinamento vesical e medicamen- bidas gaseificadas, obesidade, tabagismo e tos. sedentarismo são fatores de risco e devem Em pacientes do sexo masculino não há ser modificados2(B). Não há associação entre dados que confirmem estes resultados. a maior ingestão de líquidos e a ocorrência de bexiga hiperativa2(B). A ingestão de cafeína é Exercícios Pélvicos e maior entre mulheres com bexiga hiperativa do Eletroestimulação Pélvica que o controle em estudo coorte3, porém não houve essa associação em outros estudos2(B). A estimulação da musculatura pélvica ini- Não foi estabelecida correlação entre ingestão be de modo reflexo a contração detrusora. Muito de álcool e a maior incidência de urgência ou embora não haja consenso sobre o tipo ou se- perdas urinárias4(B). quência dos exercícios da musculatura, recomen- da-se que devam ser executados em três séries, Treinamento Vesical com oito a 12 contrações máximas de baixa ve- locidade, sustentadas por seis a oito segundos Dentre as medidas para o treinamento cada, três a quatro vezes por semana, por um vesical estão incluídas técnicas de micção progra- período de 15 a 20 semanas. mada e micção imediata (prompt voiding – reco- O treinamento deve ser orientado por mendado para pacientes com déficit cognitivo e um profissional com conhecimento específico dependente de cuidadores que os encaminham na área. Quando comparados à oxibutinina, os no momento que há manifestação de desejo mic- exercícios pélvicos apresentam uma tendên- cional) e a base para esse treinamento é a utiliza- cia favorável, embora seja conflitante 10,11(A). ção do diário miccional. O treinamento vesical foi Os exer-cícios devem ser oferecidos para as efetivo na melhora dos sintomas em até 50% dos mulheres com BH em conjunto com as me- casos e em até 15% dos casos de incontinência didas higiênico-dietéticas e treinamento vesi- urinária5(B). cal. Em mulheres com bexiga hiperativa, os Os conceitos básicos são: exercícios para assoalho pélvico devem ser ofe- recidos em conjunto com outras modalidades 1. Diário Miccional: ingestão líquida, volume uri- como a terapia comportamental e orientações nado e perdas, anotadas durante três dias. dietéticas. 189
- 192. Paulo César RodriguesPalma / Marcelo Thiel Biofeedback Cones Vaginais O biofeedback também é um procedimen- O uso de cones vaginais tem por objetivo to usado por fisioterapeutas em que se reforçam fortalecer e melhorar o desempenho de exercí- a propriocepção e a consciência do próprio indi- cios pélvicos. A eficácia do uso de cones vagi- víduo, por meio de técnicas que utilizam sons e nais associada a exercícios pélvicos na obtenção luzes de diferentes intensidades. Acredita-se que de melhora da bexiga hiperativa não pode ser “conscientizando-se” do assoalho pélvico é pos- demonstrada17(A). sível o relaxamento vesical por via reflexa. Geralmente é aplicado em conjunto com Tratamento Farmacológico exercícios da musculatura do assoalho pélvico e treinamento vesical. No entanto, estudos com- A Bexiga possui quatro tipos de recep- parativos não demonstraram haver uma melhora tores: α,β, M2 e M3. Existem cinco tipos de re- efetiva no desempenho dos exercícios da muscu- ceptores muscarínicos; M1 a M5. Os receptores latura do assoalho pélvico após a associação do M2 e M3, conhecidos como receptores muscaríni- biofeedback12,13(A). cos, quando estimulados promovem a contração Há recomendação para exercícios do as- da musculatura (o M3 é o principal). A inibição soalho pélvico no tratamento da bexiga hiperativa destes receptores relaxa a bexiga, diminuindo a em mulheres e idosos e para pacientes do sexo amplitude das contrações, aumentando o volume masculino. da primeira contração e a capacidade funcional da bexiga (C). Nota-se a presença dos receptores Eletroestimulação muscarínicos em outros tecidos, tais como glân- dulas salivares, lacrimais, sudoríparas, sistema A eletroestimulação é um procedimento fi- nervoso central e digestivo e cardíaco. Dessa for- sioterápico que consiste na aplicação de corrente ma podemos observar efeitos indesejáveis com elétrica para alcançar a inibição da atividade de- inibidores de receptores muscarínicos, tais como trusora sem provocar dor. boca e aumento do volume residual18(A)19(D). Os Tem como objetivo reduzir a contratilidade novos agentes apresentam maior seletividade à detrusora por meio de estímulos elétricos aplica- bexiga e menor aos outros tecidos, o que possi- dos via vaginal, anal ou perineal. Os estímulos bilita maior aderência e tolerabilidade. variam de uma única sessão as várias por dia (média de duas), por até quatro meses. Utiliza-se Classes de Drogas: de correntes de 5/10Hz em pulsos de 0,1 a 300 microsegundos durante 15/20 minutos. Não exis- 1. Os agentes antimuscarínicos são o principal te padronização e evidências que determinada tipo de tratamento para a bexiga hiperativa: conduta seja a ideal14(A)15(D). • Oxibutinina Em pacientes do sexo feminino, a eletro- • Tolterodina estimulação não evidenciou melhora significativa • Cloreto de Tróspio quando comparada à ausência de tratamento (B), • Darifenacina ao placebo (B) e ao uso de anticolinérgicos (A). • Solifelacina Em termos de continência urinária, a ele- • Fesoterodina troestimulação parece ser efetiva em idosos. A associação de eletroestimulação e exercícios Oxibutinina: pélvicos não trouxeram benefício complementar sobre a realização apenas de exercícios, quando Medicamento anticolinérgico utilizado estas modalidades foram comparadas de modo como referência para comparação com novas individual e agrupadas16(A)15(D). drogas. Inibem receptores muscarínicos, indis- Há recomendação para exercícios do as- criminadamente, sobretudo os do tipo M1, M3 soalho pélvico no tratamento da bexiga hiperativa e M4 e tem menor ação sobre os M2. Também em mulheres e idosos e para pacientes do sexo apresenta ação anestésica local e espamolítica. masculino. Juntamente com a tolterodina é considerada uma 190
- 193. Opções Terapêuticas naBexiga Hiperativa droga de primeira escolha no tratamento da bexi- aos receptores salivares. O principal metabólito ga hiperativa18(A)20(D). da tolterodina, o 5-hidroximetil, exibe um perfil A oxibutinina é absorvida pelo intestino e farmacológico similar e de maior ação no detrusor transforma-se no metabólito n-dietil-oxibutinina do que nas glândulas salivares. Apresenta-se em que é responsável pelos efeitos colaterais. Seu comprimidos de 2mg, administrado duas vezes principal efeito colateral é a xerostomia, (pode ao dia ou cápsulas de liberação lenta de 4mg, ad- ocorrer em 80% das vezes). Como atravessa a ministrado uma vez ao dia. As contraindicações barreira hematoencefálica pode provocar altera- atuais ao uso dos medicamentos anticolinérgi- ções cognitivas. A administração retal e transdér- cos são: estenose ou atonia intestinal, glaucoma mica diminuem esses efeitos. A apresentação é de ângulo fechado, bronquite crônica, miastenia feita em comprimidos de 5mg para administração gravis e dificuldades de esvaziamento vesical. Os via oral, de três a quatro vezes ao dia21(B), ou in- pacientes não devem ingerir antiácidos durante travesical após ser triturado. Pode-se iniciar com algumas horas após a tomada de tolterodina. A doses de 2,5mg, divididas em duas tomadas. Na xerostomia ocorre em até 20% dos pacientes na forma de solução e cápsulas de liberação prolon- dose de 2mg. É considerada uma droga de pri- gada os efeitos colaterais são menores22(A). Os meira escolha no tratamento da bexiga hiperativa. efeitos colaterais são responsáveis por 60% de abandono de tratamento nos primeiros seis me- Cloreto de Tróspio: efeito anticolinérgico, anti- ses de uso da droga (D). A dose recomendada espasmódico e analgésico. É uma amina quater- em crianças é de 5mg ao dia e pode chegar até nária que não atravessa a barreira hematoence- 10mg. Em pacientes em regime de cateterismo fálica e seu efeito pode demorar alguns dias para intermitente, a administração intravesical de oxi- ser percebido. Tem interação medicamentosa butinina da dose de 0,2mg/Kg permite a obtenção com antidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos de níveis séricos mais elevados com melhor tora- e amantadina. Apresentação em drágeas de bilidade porque não há produção do metabóli- 20mg e deve ser usado uma a duas unidades to causador dos efeitos colaterais. A mais nova por dia e em jejum. Estudos randomizados e pla- apresentação de oxibutinina é na forma de gel, cebos controlados, comparando trospium com aplicado uma vez ao dia nas coxas, abdômen e oxibutinina e tolterodina, mostraram semelhante nos ombros. Alguns estudos mostraram que es- eficácia e efeitos colaterais25(A). tas vias de administração podem ser empregadas com benefícios, em casos selecionados23,24(C). Darifenacina: é um anticolinérgico recen- temente lançado no Brasil e que tem uma grande Tolterodina: é um potente anticolinérgico afinidade pelos receptores M3, a maior dentro que apresenta alta afenidade na ausência de desta classe de drogas. Isto possibilita maior efei- seletividade parar qualquer subtipo de receptor to terapêutico vesical, com diminuição da freqüên- muscarínico e, consequentemente, com menor cia das contrações do detrusor e aumento da ca- efeito na glândula salivar, tornando-se mais tole- pacidade vesical (Tabela 1). A menor lipofilidade rável. Sua afinidade é cerca de oito vezes menor e a maior afinidade por receptores muscarínicos Tabela 1: Seletividade dos antimuscarínicos aos receptores M3 em relação aos demais Razão de afinidade M3 x M1 M3 x M2 M3 x M4 M3 x M5 Darifenacina 9,3 59,2 59,2 12,2 Oxibutinina 1,5 12,3 6,9 27,0 Tolterodina 0,6 3,6 7,3 6,3 Tróspio1 1,5 1,3 2,0 4,6 Propiverina 0,6 9,6 2,8 0,8 Solifenacina 2,5 12,6 – – 191
- 194. Paulo César RodriguesPalma / Marcelo Thiel M3 sinalizam com a possibilidade de redução dos provados em estudos clínicos controlados com pla- efeitos colaterais. A tomada diária única (7,5mg/ cebo, multicêntricos, de fase III, com meia-vida de 50 dia ou 15mg/dia), poderia ajudar a solucionar uma horas. O grande valor desta nova droga é a evidên- das grandes limitações do uso dos anticolinérgi- cia de que ela atuaria sobre todos os sintomas da cos que é o abandono do tratamento pela intole- BH (urgência, noctúria, frequência e incontinência), rância aos efeitos colaterais, notadamente entre diferentemente dos demais antimuscarínicos que idosos. As restrições do uso dessa nova substân- atuam apenas em alguns sintomas26(B). No entanto cia ficam por conta do seu custo e das dúvidas este medicamento ainda não se encontra disponível sobre a sua eficácia da dose de 7,5mg. A dose no Brasil. Existe na concentração de 5mg e 10mg e de 7,5mg 12/12 horas parece ser mais eficaz que xerostomia pode ocorrer de 14% a 21% das vezes. 15mg, uma vez ao dia, sobretudo em idosos. O efeito colateral mais comum é a boca seca (19% Fesoterodina: Age no relaxamento da com 7,5mg e 31% com 15mg) (Tabela 2). musculatura lisa da bexiga. É administrada uma Tabela 2: Incidência de efeitos colaterais dos antimuscaríncos Efeito Adverso Darifenacina Oxibutinina± Solifenacina Tolterodina Trospium % % % % % Boca seca 20,2-35,3 29-61 10,9-27,6 23 20,1 Constipação 14,8-21,3 7-13 5,4-13,4 6 9,6 Dor abdominal 2,4-3,9 5 1,2-1,9 4 1,5 Dispepsia 2,7-8,4 5-7 14-3,9 3 1,2 Náusea 1,5-2,7 2,9 1,7-3,3 * 0,5 Diarréia 0,9-2,1 7-9 não * não Retenção urinária não 5 1,4 não 1,2 Infecção do trato urinário 4,5-4,7 5 2,8-4,8 1 1,2 Tontura 1,3-2,1 4-6 1,9 2 não Visão turva 1 1-8 3,8-48 1 0,5 Dor de cabeça não 6-10 não 6 4,2 Olho seco 1,5-2,1 3-6 0,3-1,6 3 não * Incidência não definida A substância P-glycoprotein está envolvi- vez ao dia na forma de liberação lenta. A dose da diretamente no transporte ativo de moléculas usual é de 4mg que pode aumentar para 8mg. para fora do cérebro. A darifenacina é um subs- Doses maiores que 4mg não são recomendadas trato para a P-glycoproteina, consequentemente em pacientes com insuficiência renal e não pode as concentrações do medicamento no sistema ser administrada junto com cetoconazal. Ainda nervoso central devem ser muito baixas. não é disponível no Brasil. A oxibutinina transdérmica inclui os se- Solifenacina: É uma droga antimuscarínica guintes efeitos colaterais locais: prurido, eritema, seletiva da bexiga, com eficácia e segurança com- rash, vesículas ou máculas. 192
- 195. Opções Terapêuticas naBexiga Hiperativa Escolha do Antimuscarínico da fesoterodina sobre a tolterodina. Em re- lação à via de administração da oxibutinina, a Uma revisão sistemática realizada em transdérmica parece não ter vantagem sobre a 2007 mostrou que a tolterodina de ação pro- oral, a não ser quando diminui a possibilidade longada apresenta menores efeitos colaterais de xerostomia. Menor taxa de constipação é do que a oxibutinina de ação lenta. No entanto, observada com o emprego de solifenacina e a eficácia e segurança são as mesmas. A soli- tolterdina de liberação prolongada. Quando os fenacina tem perfil semelhante à tolterodina, anticolinérgicos não funcionam, a opção é o com exceção do efeito colateral de constipação uso de solifenacina de 10mg e feso-terodina de que é mais comum com a solifenacina. Existe 8mg, porém com aumento dos efeitos colaterias um único trabalho que mostra a superioridade (Tabela 3). Tabela 3: Dosagem e administração dos agentes antimuscarínicos Nome Dose inicial Dose máxima Ajuste para disfunção Dosagem diária diária hepática ou renal geriátrica Darifenacina 7,5mg 15mg 7,5mg 7,5mg 12/12h Oxibutinina 5mg 2-3 vezes 5mg 4 vezes Não Dose inicial: Liberação imediata 25mg 2-3 vezes Oxibutinina 5-10mg 30mg Não N/A Liberação lenta Oxibutinina 1 patch (36mg) Não N/A transdermica 2 vezes na semana Solifenacina 5mg 10mg 5mg N/A Tolterodine 1mg 2mg 2 vezes Máximo: 1mg 2 vezes, em N/A Liberação imediata insuficiência renal severa e evitar o uso em insuficiência hepática Tolterodine Liberação lenta) 2mg 4mg Máximo: 2mg, N/A em insuficiência renal severa e evitar o uso em insuficiência hepática Trospium 20mg 20mg 2 vezes Máximo 20mg, 20mg em insuficiência renal severa e evitar o uso em insuficiência hepática 193
- 196. Paulo César RodriguesPalma / Marcelo Thiel Contraindicações dos Anticolinérgicos27(B): aferentes pelo nervo pudendo e nervos autonômi- cos no plexo hipogástrico, que possivelmente • Retenção urinária são responsáveis pelos efeitos terapêuticos dos • Retenção gástrica eletro-estimuladores protéticos do nervo puden- • Ileo paralítico do no tratamento da bexiga hiperativa28. O reco- • Atonia intestinal dos idosos ou em nhecimento do urotélio como um sincício funcio- pacientes debilitados, nal sinalizador neural local sugere a existência de • Glaucoma não-controlado de ângulo um sistema proprioceptivo coordenador nos dois estreito aparelhos. As propostas de estimulação neural • Miastenia grave para modular a atividade do trato urinário inferior • Colite ulcerativa grave são recentes, a forma mais conhecida é a eletro- • Megacólon tóxico estimulação direta da terceira raiz sacra através • Estado cardiovascular instável da inserção percutânea de um eletrodo através de aparelho inserido no subcutâneo (Fig. 1): os Terapia Loco-Regional resultados relatados são satisfatórios, porém tra- ta-se de procedimento invasivo, caro e de difícil Neuromodulação acesso. A neuromodulação exerce um efeito de recondicionamento fisiológico, possibilitando a re- Nas últimas duas décadas houve grandes modelação de sinapses através dos mecanismos avanços conceituais sobre a dinâmica da muscu- de neuroplasticidade e permitindo, teoricamente, latura pélvica e perineal e o estudo da correlação o recondicionamento neural definitivo28. Existem entre distúrbios vesicais e de evacuação, trouxe várias metodologias de eletroestimulação pe- como resultado uma melhor compreensão do fun- riférica (peritibial, suprapúbica, perisacral, perine- cionamento integrado (neuromuscular) do assoa- al e outras), com melhora ou cura em várias co- lho perineal. A alta frequência de efeitos colaterais ortes de adultos com disfunção miccional (período com drogas anticolinérgicas e a relativa ineficácia médio de tratamento de 12 semanas, uma vez/se- da modulação farmacológica da atividade vésico- mana). Todos os autores sugerem que a melhora esfincteriana (com anticolinérgicos e alfa-bloque- se deve à modulação neural e aperfeiçoamento adores), as técnicas funcionais de esvaziamento dos mecanismos integrativos, agindo principal- vesical programado (cateterismo intermitente lim- mente sobre descargas aferentes. Na prática é po, micção programada e técnicas de treinamento realizada por meio de um dispositivo, cuja implan- urológico - biofeedback), determinaram a busca tação é feita em dois estágios. O primeiro consiste de novas modalidades de tratamento. Exemplo no implante de um eletrodo no forame S3, ligado deste mecanismo é a interação entre “inputs” a um estimulador externo, com objetivo de avaliar Figura 1. Implantação percutânea de eletrodos pelo forâmen sacral (S3). 194
- 197. Opções Terapêuticas naBexiga Hiperativa a integridade dos nervos periféricos, a viabilidade existe na forma “A” a “G” e as formas A,B,E e F da estimulação e identificar o local ideal para podem levar a doença. Na segunda guerra mun- posicionamento do eletrodo definitivo, permitindo dial havia suspeitas de países do eixo queriam um teste terapêutico antes da implantação defini- usar como arma química a toxina botulínica e é tiva O dispositivo de teste (estimulador externo) nessa época que se isola a toxina botulínica do permanece por três a sete dias. Nessa ocasião, tipo A (BTX-A) na sua forma pura e cristalina, o o paciente é reavaliado; havendo uma melhora que permitiu o estudo mais detalhado da molécu- maior ou igual a 50% nos sintomas, procede-se o la (Edward Schantz, 1944). Nessa época, Dr implante do estimulador definitivo no subcutâneo. Vernoon Brooks descobriu que pequenas quanti- O principal estudo que levou à dissemi- dades de toxina botulínica podem relaxar os mús- nação do uso desse dispositivo foi multicêntrico, culos temporariamente. Em 1949 foi comprovado prospectivo e randomizado, incluindo 16 centros o mecanismo de ação da toxina com o bloqueio na América do Norte e Europa. Nesse estudo, fo- da liberação de acetilcolina na junção neuromus- ram avaliados 155 pacientes (125 mulheres e 30 cular (Verno Brooks et al.)34. Em 1960 a toxina foi homens) refratários ao tratamento farmacológico. testada nos músculos extra-oculares de maca- Sessenta e três por cento dos pacientes foram cos para tratamento de estrabismo (Dr. Scott). candidatos a implante definitivo do neuroestimu- Em 1982 a oftalmologista canadense Jean Car- lador. Esses pacientes foram randomizados para ruthers e seu marido, o dermatologista Alastairs receber, ou não, estimulador definitivo. Com se- Carruthers, observaram a diminuição de rugas na guimento de seis meses, foi observada uma me- glabela de pacientes tratados com a toxina para lhora significativa nos episódios de incontinência, o blefaroespasmo. A partir de então, inicia-se o número de absorventes e gravidade das perdas. tratamento das rugas faciais com a toxina. Os pri- Com seguimento de 18 meses, observou-se que meiros trabalhos começam em 1988 e os primei- a eficácia da estimulação foi mantida e não houve ros resultados são publicados em 1992. Em 1989 melhora no grupo controle 29(A). Outros estudos o FDA aprova o seu uso para tratamento de estra- mostraram resultados semelhantes30(A)31,32(C). bismo e befaroespasmo associado com distonia, Há evidências para o uso da neuromodu- incluindo o befaroespasmo benigno essencial ou lação sacral no tratamento da bexiga hiperativa disordens do VII par craniano em pacinetes acima refratária ao tratamento farmacológico, muito em- de 12 anos. O primeiro trabalho tratava somente bora seu mecanismo de ação não seja a luz dos rugas glabelares e em 1994 os trabalhos abran- conhecimentos atuais totalmente esclarecidos. giam a região periocular, mento, sulco nasogeni- ano e asa do nariz. Desde a apresentação desses Toxina Botulínica Tipo A (TBA) artigos, inúmeros outros com a BTX-A foram pu- blicados e consagraram o tratamento cosmético A história da toxina botulínica começa com essa substância. Em 1989 a empresa Aller- em 1817 com o médico e poeta alemão Justinus gan adquiriu os direitos sobre a toxina. Durante Kerner que descreveu a primeira vez o quadro esse tempo a BTX-A foi refinada para diminuir seu de botulismo33. A doença foi denominada dessa potencial antigêncio, com a diminuição na quanti- forma porque estava associada à ingestão da dade de proteínas. Outro trabalho importante foi salsicha (do latim, botulus=salsicha). O agente de Garcia e Fulton em 1996 que provaram que a etiológico só foi descrito em 1895 após um surto BTX-A é eficaz até 30 dias da sua reconstituição, na cidade de Ellenselles na Bélgica. Emile Pierre o que gerou diminuição nos custos em função da Van Ermengem isolou do intestino de uma das possibilidade de aproveitamento da toxina diluída vítimas do botulismo, um bacilo aneróbio gram- quando preservada em refrigerador (a formulação positivo chamado de Bacillus botulinus. Em 1922 é melhor preservada entre 2ºC e 8ºC). Em 1996 a denominação foi trocada para Clostridium bo- a BTX-A foi utilizada na hiperidrose axilar e tam- tulinum, pois bacillus se refere a organismos ae- bém foi aplicada na hiperidrose palmar e plantar. róbios e Clostridum a anaeróbios de morfologia Em 2000 houve aprovação da toxina B para semelhante a um fio torcido. Na década de 20 é tratamento da distonia cervical (recebe o nome isolada a toxina do tipo A, em sua forma bruta não de Miobloc® nos Eua e Neurobloc® na Europa). purificada (Universidade da Califórnia). A toxina Em 2002 a BTX-A foi aprovada oficialmente para 195
- 198. Paulo César RodriguesPalma / Marcelo Thiel tratamento de linhas de expressão moderadas a ação urológica prévia à injeção de TBA inclui severas na glabela (entre as sobrancelhas) em o exame físico completo, a análise da urina e adultos entre 18 a 65 anos (recebe então o nome um estudo urodinâmico completo, conforme as comercial de Botox®) e em 2004, recebe apro- recomendações da ICS. O número de micções, vação para hiperidrose. Em 2008 o FDA publicou de absorventes, o uso de uropen (condom uri- os efeitos adversos relacionados a toxina botu- nário) e os episódios de incontinência por dia línica A e B entre elas, insuficiência respiratória e merecem estar registrados. As doses e as vias morte devido sua propriedade de se expraiar por de administração (oral, aplicações transdérmi- áreas distantes do local de aplicação. Em setem- cas ou instilações) dos anticolinérgicos antes bro de 2005 o FDA publicou 28 mortes entre 1989 e depois da aplicação da TBA também podem e 2003, embora nenhuma relacionada com o uso ajudar na avaliação dos pacientes.Alguns au- cosmético. Em janeiro de 2009 o governo do Ca- tores não recomendam a injeção no trígono nadá alertou a possibilidade dos efeitos colaterais vesical nas proximidade dos óstios ureterais, causarem fraqueza, pneumonia, desordens res- porque poderia levar à ocorrência de refluxo piratórias e desordens na fala33. Nos últimos 18 vésico-ureteral. Outras considerações sobre a anos a neurotoxina foi aprovada em mais de 75 região trigonal também são relevantes: o plexo países e em 20 diferentes indicações. Outras in- sensitivo submucoso é especialmente proemi- dicações como migrânia, neuropatias dolorosas e nente nessa área e a aplicação da TBA teria acalasia foram aprovadas pelo FDA35. Espasmos o risco de induzir um bloqueio da inervação musculares provocados por doenças neurológi- sensitiva local. Além disso, a inervação do cas como esclerose múltipla, Parkinson e trauma trígono é muito mais complexa que o restante raquimedular, espasmos musculares decorrentes na bexiga, possuindo inervação adrenérgica, de esforços repetidos e dores no cotovelo como colinérgica e vias exitatórias não-adrenérgica ocorre em jogadores de tênis, doenças prostáticas, asma, fissura anal, distonias que afetam os lábios e cordas vocais, neuropatia diabética, salivação excessiva, redução do masseter para prognatismo e principalmente para bexiga hiperativa, ainda es- tão sob pesquisa e não receberam aprovação do FDA. Nos Estados Unidos a BTX-A, desde 1998 é usada na forma “off-label” para hiperatividade do detrusor. Em 2009 a BTX-A foi aprovada no Brasil para tratamento da bexiga hiperativa. O funcionamento dessa neurotoxina ela leva a uma inibição neuronal pré-sináptica da secreção de acetilcolina, que resulta numa quimiodenervação temporária e a consequente perda ou diminuição da atividade neuronal do órgão alvo. Essa quimiodenervação é reversí- vel, pois o processo fisiológico da regeneração neuronal reconstitui a capacidade funcional da terminação nervosa pré-sináptica de se reconectar com o órgão alvo (músculo ou glân- dula). O uso da TBA na musculatura detrusora para o tratamento da bexiga hiperativa, em ge- ral, é realizado pela aplicação de 100-300 uni- dades da toxina, diluídas em 30ml de solução salina, injetadas em 30 pontos diferentes no interior do detrusor sob visão endoscópica, onde se consegue um bloqueio neuromuscular Figura 2. Esquema ilustrando controle endoscópico por até 36 meses36 (A)37,38(B) (Fig. 2). A avali- da toxina botulínica em 20 a 30 pontos da bexiga. 196
- 199. Opções Terapêuticas naBexiga Hiperativa não-colinérgicas o que poderia dificultar a ação Uma última observação, tendo em vista da TBA que é bloqueadora seletiva da liberação essas informações, é a de que a associação de da acetilcolina.Após os resultados obtidos com injeções intravesicais da TBA com o cateterismo a aplicação da TBA, em pacientes com hiper- intermitente limpo oferece uma opção terapêutica atividade detrusora neurogênica, o uso dessa adequada para os casos de incontinência devido toxina foi expandido para pacientes com bexiga à hiperatividade detrusora neurogênica. hiperativa idiopática e é promissora principal- mente no tocante a satisfação do paciente39 (C). Os aspectos mais objetivos dos resultados podem ser aferidos em avaliações urodinâmi- cos, após em média 12 semanas da aplicação da TBA, quando pode ser percebido o aumento da capacidade cistométrica máxima, a diminui- ção da pressão no fluxo máximo, entre 12 e 36 semanas (o mais importante devido à proteção do trato urinário superior) e o aumento da com- placência vesical. Uma considerável redução das doses ou mesmo a descontinuação do uso dos anticolinérgicos podem ser obtidos nesse mesmo período. Um dado de interesse é que o aumento da capacidade vesical, obtido pelo re- laxamento da musculatura detrusora, induzido pela TBA, possibilita redução do número de ca- teterizações em 24h o que implementa uma im- portante melhoria da qualidade de vida. Reco- menda-se que as doses dos anticolinérgicos comecem a ser reduzidas após a primeira se- mana da aplicação, os efeitos colaterais da TBA são raros38(B). Antes da aplicação da TBA, to- dos os pacientes devem ser alertados da possi- bilidade de hipocontratilidade do detrusor (risco de retenção urinária), com subsequente neces- Figura 3. Anastomose do segmento intestinal com a sidade de autocateterismo, até que os efeitos bexiga (gentilmente cedido por Sholomo Raz) da toxina regridam. TBA deve ser evitada em pacientes com doenças neuromusculares, co- mo miastenia gravis e em uso de aminoglicosídeos, que po- dem potencializar a fraqueza neuromuscular. Mesmo com todos esses elementos, nos casos em que exista uma se- vera redução da complacência vesical por mudanças orgâni- cas no detrusor ou por fibrose e que não respondam as me- didas conservadoras, merecem ser tratados com intervenções cirúrgicas como ampliação vesical, enterocistoplastia ou condutos ileais. Figura 4. Autocistoplastia evidenciando a mucosa vesical íntegra 197
- 200. Paulo César RodriguesPalma / Marcelo Thiel Tratamento Cirúrgico pliação vesical e o conduto ileal também são alternativas válidas. A autocistoplastia con- Considerada a última alternativa de siste na exposição extraperitoneal da bexiga tratamento da bexiga hiperativa, quando e remoção de parte do músculo detrusor, cri- houve fa-lha dos tratamentos anteriores. A téc- ando-se grande divertículo. A auto-ampliação nica mais utilizada é a enterocistoplastia, com não melhora a capacidade vesical, mas é efe- chances de sucesso em torno de 90% (Fig. 3). tiva em tratar a hidronefrose, melhorando tam- Ou-tra opção é a rizotomia sacral, com chance bém a continência e diminuindo os sintomas de sucesso de aproximadamente 60%. A am- de bexiga hiperativa refratária (Fig. 4). Referências Bibliográficas 1. Burgio KL, Locher JL, Goode PS. Combined behavioral and drug therapy for urge incontinence in older women. J Am Geriatr Soc 2000; 48:370-4. 2. Dallosso HM, McGrother CW, Matthews RJ, Donaldson MM. The association of diet and other lifestyle factors with overactive bladder and stress incontinence: a longitudinal study in women. BJU Int 2003; 92:69-77. 3. Arya LA, Myers DL, Jackson ND. Dietary caffeine intake and the risk for detrusor instability: a case-control study. Obstet Gynecol 2000; 96:85-9. 4. Roe B, Doll H. Lifestyle factors and continence status: comparison of selfreported data from a survey in England. J Wound Ostomy Continence Nurs 1999; 26:312-9. 5. Fantl JA. Behavioral intervention for community-dwelling individuals with urinary incontinence. Urology 1998; 51(2A Suppl):30-4. 6. Columbo M, Zanetta G, Scalambrino SEA. Oxybutynin and bladder training in the management of female urinary urge incontinence: a randomized study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1995; 6:63-7. 7. Jarvis GJ. A controlled trial of bladder drill and drug therapy in the management of detrusor instability. Br J Urol 1981; 53:565-6. 8. Wyman JF, Fantl JA, McClish DK, Bump RC. Comparative efficacy of behavioral interventions in the management of female urinary incontinence. Continence Program for Women Research Group. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:999-1007. 9. Elser DM, Wyman JF, McClish DK, Robinson D, Fantl JA, Bump RC. The effect of bladder training, pelvic floor muscle training, or combination training on urodynamic parameters in women with urinary incontinence. Continence Program for Women Research Group. Neurourol Urodyn 1999; 18:427-36. 10. Burgio KL, Locher JL, Goode PS, Hardin JM, McDowell BJ, Dombrowski M, et al. Behavioral vs drug treatment for urge urinary incontinence in older women: a randomized controlled trial. JAMA 1998; 280:1995-2000. 11. Hay-Smith EJ, Bo Berghmans LC, Hendriks HJ, de Bie RA, van Waalwijk van Doorn ES. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2001(1):CD001407. 13. Burgio KL, Goode PS, Locher JL, Umlauf MG, Roth DL, Richter HE, et al. Behavioral training with and without biofeedback in the treatment of urge incontinence in older women: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288:2293-9. 14. Smith JJ 3rd. Intravaginal stimulation randomized trial. J Urol 1996; 155:127-30. 15. Lukban JC, Whitmore KE. Pelvic floor muscle re-education treatment of the overactive bladder and painful bladder syndrome. Clin Obstet Gynecol 2002; 45:273-85. 16. Goode PS, Burgio KL, Locher JL, Roth DL, Umlauf MG, Richter HE, et al. Effect of behavioral training with or without pelvic floor electrical stimulation on stress incontinence in women: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290:345-52. 17. Holroyd-Leduc JM, Straus SE. Management of urinary incontinence in women: scientific review. JAMA 2004; 291:986- 95. 18. Herbison P, Hay-Smith J, Ellis G, Moore K. Effectiveness of anticholinergic drugs compared with placebo in the treatment of overactive bladder: systematic review. BMJ 2003; 326:841-4. 19. Wein AJ. Pharmacological agents for the treatment of urinary incontinence due to overactive bladder. Expert Opin Investig Drugs 2001; 10:65-83. 198
- 201. Opções Terapêuticas naBexiga Hiperativa 20. Andersson KE, Appell R, Cardozo LD, Chapple C, Drutz HP, Finkbeiner AE, et al. The pharmacological treatment of urinary incontinence. BJU Int 1999; 84:923-47. 21. Amarenco G, Marquis P, McCarthy C, Richard F. Quality of life of women with stress urinary incontinence with or without pollakiuria. Presse Med 1998; 27:5-10. 22. Versi E, Appell R, Mobley D, Patton W, Saltzstein D. Dry mouth with conventional and controlled-release oxybutynin in urinary incontinence. The Ditropan XL Study Group. Obstet Gynecol 2000;95:718-21. 23. 27th Annual Meeting of the International Continence Society; 1997; Yokohama, Japan. Abstracts. Neurourol Urodyn 1997; 16:343-518. 24. Brendler CB, Radebaugh LC, Mohler JL. Topical oxybutynin chloride for relaxation of dysfunctional bladders. J Urol 1989; 141:1350-2. 25. 30th Annual Meeting of the International Continence Society; 2000; Tampere, Finland. Abstracts. Neurourol Urodyn 2000; 19:379-547. 26. Abrams P, Swift S. Solifenacin is effective for the treatment of OAB dry patients: a pooled analysis. Eur Urol 2005; 48:483-7. 27. Kato K, Yoshida K, Suzuki K, Murase T, Gotoh M. Managing patients with an overactive bladder and glaucoma: a questionnaire survey of Japanese urologists on the use of anticholinergics. BJU Int 2005; 95:98-101. 28. Fendel T, Tanagho EA. Neuromodulation in Voiding Disfunction: A Historical Overview of Neurostimulation and its Application. Urol Clin N Am 32 (2005) 1-10. 29. Schmidt RA, Jonas U, Oleson KA, Janknegt RA, Hassouna MM, Siegel SW, et al. Sacral nerve stimulation for treatment of refractory urinary urge incontinence. Sacral Nerve Stimulation Study Group. J Urol 1999; 162:352-7. 30. Hassouna MM, Siegel SW, Nyeholt AA, Elhilali MM, van Kerrebroeck PE, Das AK, et al. Sacral neuromodulation in the treatment of urgency-frequency symptoms: a multicenter study on efficacy and safety. J Urol 2000; 163:1849-54. 31. Aboseif S, Tamaddon K, Chalfin S, Freedman S, Kaptein J. Sacral neuromodulation as an effective treatment for refractory pelvic floor dysfunction. Urology 2002; 60:52-6. 32. Siegel SW, Catanzaro F, Dijkema HE, Elhilali MM, Fowler CJ, Gajewski JB, et al. Long-term results of a multicenter stud y on sacral nerve stimulation for treatment of urinary urge incontinence, urgencyfrequency, and retention. Urology 2000; 56:87-91. 33. Schnatz EJ, Johnson EA. Botulinun toxin: the story of its development for the treatment of human disease. Perspect Biol Med 1997; 40:317-27. 34. Brooks Vb,Ransmeier Re,Gerard RW. Action of anticholinesterases, drugs and intermediates of respiration and electrical activity of the isolated frog brain. Am J Physiol 1949; 157:299-316. 35. Charles PD. Botulinum neurotoxin serotype A: a clinical update on non-cosmetic uses. American journal of health-system pharmacy. AJHP 2004; 61 (22 Suppl 6): S11–23. 36. Giannantoni A, Di Stasi SM, Stephen RL, Bini V, Costantini E, Porena M. Intravesical resiniferatoxin versus botulinum-A toxin injections for neurogenic detrusor overactivity: a prospective randomized study. J Urol 2004; 172:240-3. 37. Grosse J, Kramer G, Stohrer M. Success of repeat detrusor injections of botulinum a toxin in patients with severe neurogenic detrusor overactivity and incontinence. Eur Urol 2005; 47:653-9. 38. Reitz A, Stohrer M, Kramer G, Del Popolo G, Chartier-Kastler E, Pannek J, et al. European experience of 200 cases treated with botulinum-A toxin injections into the detrusor muscle for urinary incontinence due to neurogenic detrusor overactivity. Eur Urol 2004; 45:510-5. 39. Abstracts of the International Continence Society 31st annual meeting. Seoul, Korea, 18-21 September 2001. Neurourol Urodyn 2001; 20:371-576. 199
- 202. Paulo César RodriguesPalma / Marcelo Thiel 200
- 203. Intervenção da Fisioterapiana Bexiga Hiperativa Capítulo XVIII Intervenção da Fisioterapia na Bexiga Hiperativa Elza Lúcia Baracho Lotti de Souza Mestre em Ciência da Reabilitação - UFMG. Coordenadora do Serviço de Fisioterapia URO- MATER.Professora do Curso de Fisioterapia da FCMMG-BH. Elisa Barbosa Monteiro de Castro Especialista em Fisioterapia em Obstetrícia e Uroginecologia - FCM/MG. Membro do Serviço de Fisioterapia da UROMATER. Profa. de Pós-Graduação em Fisioterapia aplicada à Obstetrícia e Uroginecologia da FCM/MG. Márcia Salvador Géo Especialista em Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO. Presidente da Comissão Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal - Febrasgo. Coordenadora da Uromater. Diretora Operacional do Hospital Mater Dei. Especialização em Uroginecologia - St George Hospital - Londres - Prof Stuart Stanton. Rachel Silviano Brandão Corrêia Lima Especialista em Ginecologia e Obstetrícia - Febrasgo. Presidente da Comissão Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal - Febrasgo. Coordenadora da UROMATER. Diretora Operacional do Hospital Mater Dei. Especialização em Uroginecologia - St George Hospital - Londres - Prof Stuart Stanton Uroginecologista da UROMATER. 201
- 204. Elza L. B.L. Souza / Elisa B. M. Castro / Márcia S. Géo / Rachel S. B. C. Lima 202
- 205. Intervenção da Fisioterapiana Bexiga Hiperativa 1. Introdução mentoso e/ou conservador, sendo o último defi- nido como qualquer tratamento que não envolva A Sociedade Internacional de Continên- fármacos ou intervenção cirúrgica4,5,6. Embora a cia (ICS) define bexiga hiperativa como síndro- literatura frequentemente recomende como me- me clínica constituída de urgência, com ou sem lhor opção a farmacológica, a fisioterapia para urge-incontinência, e usualmente acompanhada o treino da bexiga e mudanças no estilo de vida de aumento da frequência miccional e noctúria, e hábitos comportamentais têm se mostrado de tendo sido excluído quadro de infecção urinária grande valia, não apenas pelos resultados apre- ou outras doenças que causem esses sintomas1. sentados, mas também por ter baixo custo, não Hiperatividade detrusora, por sua vez, é uma ob- apresentar efeitos colaterais significativos e não servação urodinâmica caracterizada por contra- interferir em outros tratamentos e que porventura ções involuntárias do detrusor, espontâneas ou a paciente possa se submeter posteriormente.6,7 provocadas, podendo ser de causa neurogênica ou idiopática. Quando ocorre perda urinária simul- 2. Intervenções no Estilo de Vida tânea às contrações involuntárias, denomina-se incontinência por hiperatividade detrusora1,2. O estilo de vida inapropriado pode desem- A prevalência da bexiga hiperativa aumen- penhar papel significativo na patogênese da in- ta com a idade, mas difere entre os sexos, sendo continência urinária e, por esta razão, pode ser mais prevalente nas mulheres e nos idosos1,3. A um importante aliado no controle dos sintomas e incontinência urinária (IU) e a bexiga hiperati- da doença5,6. Apesar de poucas publicações acer- va relacionam-se a comprometimentos físicos e ca do assunto, modificações no estilo de vida têm psicossociais, frequentemente comprometendo a sido recomendadas pela maioria dos médicos e qualidade de vida. Há evidências de que os in- por outros profissionais da saúde. As principais continentes experimentam sentimentos de soli- recomendações são:6,7,8 dão, tristeza e depressão de forma mais expressi- • Perda de peso: a obesidade é conside- va do que os continentes, bem como se acredita rada fator de risco independente para incontinên- que a influência da incontinência urinária no relato cia urinária, sendo aceitável que a perda de peso de qualidade de vida varia de acordo com o tipo seja opção de tratamento para mulheres com de incontinência e com a percepção individual do obesidade moderada ou mórbida (nível A de reco- problema. Mulheres com IU por hiperatividade do mendação)6,8 detrusor apresentam mais impacto em sua quali- • Cessação do tabagismo: estudos suge- dade de vida, quando comparadas àquelas cujo rem que o tabagismo pode aumentar a gravidade diagnóstico é por esforço3. da IU. Embora esse mecanismo não seja claro, Clinicamente, os indivíduos com quadro a cessação do tabagismo tem sido recomendada de hiperatividade detrusora geralmente apresen- (nível B/C)8. tam frequência urinária diurna aumentada, noctú- • Modificações na ingestão líquida: alguns ria, urgência miccional e urge-incontinência, além autores preconizam que a ingestão de cafeína, de de ser usual incontinência urinária de esforço as- bebidas gaseificadas e alcoólicas aumente a inci- sociada. Percebe-se, também, ocasionalmente, dência de IU (Nível B de recomendação)6,8 secundária ao aumento da frequência urinária • Constipação intestinal: a constipação in- diurna, diminuição do volume por micção, geran- testinal crônica é considerada fator de risco para do diminuição do jato urinário, disúria e hesitação o desenvolvimento de prolapsos e IU, sendo re- pré-miccional4. Os sintomas decorrentes da hi- comendável o tratamento dessa condição (nível peratividade detrusora devem ser bem caracteri- B/C)6,8 zados pelo médico-assistente e equipe multidis- ciplinar, que devem também avaliar intensidade, 3. Calendário Miccional frequência e impacto dos sintomas na qualidade de vida dos pacientes para adequada propedêuti- O calendário miccional, também chamado ca e terapêutica. de diário miccional, é um método simples e não- As opções mais comuns de tratamento invasivo para investigação de sintomas do trato para bexiga hiperativa são o tratamento medica- urinário baixo e tratamento de hábitos comporta- 203
- 206. Elza L. B.L. Souza / Elisa B. M. Castro / Márcia S. Géo / Rachel S. B. C. Lima mentais. Permite ao paciente tornar-se elemen- ciente deve registrar a hora em que teve o primei- to ativo no seu processo de cura, pois permite a ro desejo miccional, a hora exata em que urinou e autoavaliação do seu hábito miccional. É usado a quantidade de líquido ingerido. principalmente naqueles com hiperatividade de- O registro da hora do desejo miccional e trusora e incontinência urinária mista, sendo con- do momento da micção permite avaliar a dimen- siderado opcional na prática clínica para pacien- são da real mudança comportamental. Dessa tes com incontinência urinária de esforço8,9. forma, pontua-se para o paciente o intervalo de É representado pela automonitoração tempo em que ele pôde adiar a micção. Além dis- dos hábitos miccionais diários, principalmente so, quando se analisa o tipo de líquido ingerido, pela frequência urinária, volume urinado e vo- pode-se também mudar hábitos dietéticos, como lume de urina perdida. Sugere-se que o diário ingestão excessiva de produtos que contêm ca- seja realizado por três ou quatro dias, mas na feína, álcool e outros excitantes. Sabe-se que a prática clínica percebe-se dificuldade na adesão conscientização da modificação dos hábitos com- do paciente quando este é feito por mais de um portamentais sem dúvida influencia nas respos- dia. Por esta razão, embora seja consensual que tas miccionais, levando o paciente a um melhor haja mais confiabilidade no diário de três dias, autocontrole e autoconfiança, o que se reflete em principalmente para os desfechos de pesquisa, melhor funcionalidade. opta-se, na prática, pelo diário de 24 horas, o que vem aumentando a adesão e a motivação 4. Fisioterapia para o Treino dos Músculos do do paciente6,8,9. Assoalho Pélvico O diário miccional é utilizado não só como recurso para tratamento, mas também como me- O treinamento dos músculos do assoa- dida de avaliação da efetividade da intervenção, lho pélvico é utilizado para restaurar sua função. seja ela fisioterápica, farmacológia ou cirúrgica. Juntamente com o tratamento farmacológico tem Sendo assim, o paciente é orientado a preenchê- sido considerado primeira linha de tratamento lo antes e após intervenção. para incontinência urinária de esforço, urge in- Existem vários modelos de diário miccio- continência e incontinência urinária mista6. Sem nal. O Quadro 1 mostra o usado pela equipe mé- efeito colateral, o treino da musculatura previne dica da Unidade de Uroginecologia do Hospital e trata as disfunções do trato urinário baixo, mais Mater Dei de Belo Horizonte (Uromater). O pa- especificamente a incontinência urinária e fecal. ciente o preenche e então é referenciado para o O principal objetivo do treinamento de força dos Serviço de Fisioterapia, que utiliza também outro músculos do assoalho pélvico (MAP) é melhorar modelo de diário (Quadro 2). Neste modelo o pa- os mecanismos de fechamento uretral e vesical Quadro 1 - Diário urinário – equipe médica Uromater Hora Volume Perda Motivo / Sintoma Urinado (“x”) Quadro 2 - Diário urinário: fisioterapia Uromater Hora da vontade Hora da Volume Hora da Tipo e Sintoma de Perda de urinar micção urinado ingestão quantidade urgência urinária (mL) de líquido ingerido (mL) 204
- 207. Intervenção da Fisioterapiana Bexiga Hiperativa a partir de alterações neuromusculares e liga- causas da bexiga hiperativa. A eletroestimulação mentares4,6,10. dos músculos do assoalho pélvico induz a reflexo Os músculos, quando treinados pre- de inbição do músculo detrusor12,13. Para obter-se viamente após uma lesão, retornam a padrões esse efeito, é necessário que haja integridade da normais mais facilmente, uma vez que anterior- inervação periférica dos MAPs10,11,13. mente à lesão foi ensinado um padrão motor O eletrodo tem sido colocado preferencial- adequado, facilitando seu retorno a condições mente em espaços intracavitários e a eletroesti- fisiológicas5,6. Além disso, sabe-se que o treina- mulação atingindo o ponto motor estimula a ação mento de força dos MAPs pode melhorar o su- do nervo pudendo. Mesmo com efeitos positivos porte estrutural da pelve a partir de elevação do sobre os sintomas, questionam-se sobre os efei- platô do elevador do ânus, por meio do aumento tos colaterais como dor, desconforto, irritação de tônus e de mudanças nas propriedades vis- da mucosa vaginal e infecções. O alto custo dos coelásticas dos músculos envolvidos. Isso pode eletrodos, que devem ser individuais, e também proporcionar força e contração mais efetiva dos a impossibilidade do uso em crianças e mulheres MAPs, prevenindo seu descenso durante au- que nunca tiveram relação sexual têm sido relata- mento da pressão abdominal10,11. dos como dificultadores do uso da técnica. Devido Os protocolos de treinamento mais usados a esses efeitos, alguns pesquisadores passaram são para a prevenção e tratamento da incontinên- a investigar outras possibilidades na colocação cia urinária de esforço, mas sabe-se que a contra- de eletrodos, não-intracavitários13,14,15. ção do detrusor pode ser reflexamente ou volunta- A utilização da eletroestimulação à baixa riamente inibida pela contração dos músculos do frequência pela colocação de eletrodos na região assoalho pélvico. Por isso, uma única contração do nervo Tibial Posterior para inibição da hipera- ou contrações repetidas podem ser usadas para tividade do detrusor tem sido mencionada como controlar e prevenir a urge-incontinência. Esse é alternativa à eletroestimulação intracavitária via o mecanismo denominado “reflexo períneo-detru- nervo pudendo. Marques 200814, em estudo reali- sor” ou “reflexo de inbição recíproca”, que aconte- zado com o objetivo de avaliar o efeito da eletro- ce a partir do recrutamento de neurônios motores estimulação no nervo tibial posterior em pacientes inibindo o sistema parassimpático, excitatório6,9,11. com sintomatologia de bexiga hiperativa, mostrou Poucos são os ensaios clínicos de boa que essa pode ser uma boa alternativa para o tra- qualidade metodológica que demonstram a real tamento da bexiga hiperativa, uma vez que hou- efetividade do treinamento dos músculos do as- ve melhora nos sintomas avaliados. Revisão da soalho pélvico (TMAP) em pacientes que apre- literatura sobre diagnóstico, avaliação e recursos sentam apenas hiperatividade detrusora. Bo et fisioterapêuticos disponíveis no tratamento da be- al. (2007)10, não demonstraram efeito significativo xiga hiperativa realizada pela mesma autora des- entre pacientes que realizaram TMAP e naqueles taca o tratamento conservador e, em especial, que não se trataram, sugerindo que estudos mais a eletroestimulação como recurso simples, não- bem delineados deveriam ser desenvolvidos. Pa- invasivo e comprovadamente eficaz no alívio da rece então que o treinamento dos MAPs para a sintomatologia da bexiga hiperativa, devendo ser bexiga hiperativa ainda permanece questioná- utilizado como primeira abordagem terapêutica14,. vel. Entretanto, estudos em áreas básicas e ex- Palma e colaboradores 200915, avaliaram a segu- periência clínica sugerem que é possível inibir rança e eficácia da aplicação da eletroestimula- contrações detrusoras a partir de contrações vo- ção do nervo Tibial Posterior em mulheres com luntárias nos músculos do assoalho pélvico, cau- bexiga hiperativa, além do efeito do tratamento sando alívio dos sintomas de urgência e urge- sobre a qualidade de vida destas mulheres. O incontinência6,12. grupo que recebeu intervenção apresentou me- Em geral, o treinamento dos músculos lhora significativa dos sintomas relacionados à do assoalho pélvico não é usado de forma isola- bexiga hiperativa além de terem tido melhora do da, sendo associado à eletroestimulação e bio- relato de qualidade de vida. Desta forma os au- feedback10,12. tores concluem que a eletroestimulação do nervo Os mecanismos de ação da eletroestimu- Tibial posterior é uma alternativa segura e eficaz lação dependem da área a ser estimulada e das para abordagem da bexiga hiperativa idiopática15. 205
- 208. Elza L. B.L. Souza / Elisa B. M. Castro / Márcia S. Géo / Rachel S. B. C. Lima Biofeedback é qualquer forma de reeducação ve- lhora ou até decréscimo nos ganhos adquiridos. sical, a partir da qual se cria uma alça fechada Além disso, o paciente pode se sentir desestimu- de feedback, de forma que processos fisiológicos lado com o processo terapêutico16. inconscientes tornam-se conscientes por meio de A associação de terapias em nosso servi- estímulos táteis, visuais ou auditivos5. É usado ço vem apresentando resultados positivos tanto sempre em associação com a cinesioterapia e é na satisfação do paciente quanto no controle dos feito com equipamento específico. Esse método sintomas operacionalizado pelo pad test e diário tem se mostrado muito importante na motivação miccional de 24 horas. e adesão do paciente ao tratamento5,10,16. 6. Incontinência Urinária Masculina 5. Fisioterapia e Drogas A incontinência urinária masculina está Tratamento farmacológico com base no geralmente associada às cirurgias de retirada da uso de antagonistas dos receptores muscarínicos próstata (ressecção transuretral e prostatectomia e tratamento comportamental, que permite ao pa- radical). Sendo assim, denomina-se incontinência ciente adquirir novos hábitos de vida, são, ambos, urinária pós-prostatectomia. É uma das compli- usados para tratamento da urge-incontinência17. cações mais temidas pelos homens, causando Entretanto, a maioria dos pacientes não apresen- medo e constrangimento, além de dificil aceita- ta total melhora com somente uma das terapias, ção. Sua fisiopatologia está fortemente relaciona- sendo a associação delas a melhor forma de con- da à disfunção esfincteriana (lesão de esfíncter), duzir o tratamento e uma estratégia usada para causando perda urinária aos esforços e, em me- aumentar as chances de melhora do paciente. nor proporção, relaciona-se à disfunção vesical Estudo recente demonstrou que a asso- (hiperatividade detrusora ou baixa complacência ciação de terapias (tolderodina + fisioterapia) me- vesical), originando sintomas de urgência e urge- lhora a satisfação do paciente, sua percepção de incontinência18. melhora e redução de sintomas vesicais, todos A prevalência de incontinência urinária necessários para melhorar sua funcionalidade e masculina é significativamente menor que em independência17. mulheres, sendo que a ocorrência de IU pós-pros- Em geral, a fisioterapia, que inclui cinesio- tatectomia varia entre os estudos. Acredita-se terapia específica, biofeedback, treinamento vesi- que seja baixa, havendo, na maioria dos homens, cal e eletroterapia, é realizada juntamente com o regressão dos sintomas após um ano18,19. esquema de drogas. Em nosso serviço, após 12 O tratamento fisioterápico é realizado de sessões de tratamento, a medicação é retirada e acordo com os sintomas e a fisiopatologia da IU e a fisioterapia se estende até que se completem atua no manejo funcional dos músculos do assoa- 24 sessões. Baracho 200416, realizou estudo-pi- lho pélvico, proporcionando o retorno do paciente loto para dissertação de mestrado, comprovando às condições normais. Treino dos músculos do que a efetividade da fisioterapia se dá próximo da assoalho pélvico, biofeedback e eletroestimula- PAD Diário micional Figura 1. Efetividade da fisioterapia em função do tempo 12ª sessão (Fig. 1). A melhora dos sintomas ainda ção têm sido indicados como recursos terapêuti- é registrada até que se completem 24 sessões. cos para abordagem a esses pacientes. Após esse corte, parece haver ausência de me- 206
- 209. Intervenção da Fisioterapiana Bexiga Hiperativa 7. Protocolo do Serviço de Fisioterapia – bitos de vida do paciente, ele é orientado quanto a: Uromater • ingestão hídrica, diminuindo ou aumen- tando, se necessário, o volume ingerido; 7.1 Parâmetros Gerais • diminuição da ingestão de produtos que contêm cafeína, álcool ou outros excitantes; • Tempo de tratamento e frequência se- • controle do peso corporal; manal: baseados no estudo-piloto de Baracho • tipo de atividade física praticada, evitan- 200416, citado anteriomente, o tempo de tratamen- do aquelas de alto impacto; to para hiperatividade detrusora é de 24 sessões, • cessação ou diminuição do tabagismo; com frequência semanal, em nível ambulatorial, • hábitos intestinais. de duas vezes, o que corresponde a aproximada- mente dez semanas de tratamento. Sabe-se que a constipação intestinal piora o quadro de incontinência urinária, portanto, mo- • Medicação: após 12 sessões de fisiote- dificações dos hábitos dietéticos, prática de ati- rapia, o esquema de drogas é interrompido para vidade física, massagens abdominais e ingestão que não haja mascaramento da melhora após a hídrica devem ser recomendados. intervenção fisioterápica. Cinesioterapia: treino dos músculos do assoalho pélvico e treino do reflexo períneo-de- • Alta: após 24 sessões, o paciente rece- trusor. Ensina-se ao paciente realizar aproxima- berá alta ambulatorial, sendo orientado a dar con- damente dez a 20 contrações não-sustentadas tinuidade aos exercícios em casa, associado à dos músculos do assoalho pélvico quando tiver manutenção das mudanças de comportamentos a sensação de urgência urinária. Essa atividade aprendida ao longo do tratamento. As medidas de permite que ele postergue a vontade de urinar, desfechos feitas no início do tratamento devem diminuindo a frequência miccional. Tem-se ob- ser repetidas após a intervenção, obedecendo os servado que esse protocolo melhora significativa- mesmos critérios. mente as queixas de urgência. Utilizamos o biofeedback como recurso • Retorno ao serviço: após três meses, adicional, aumentando a percepção das contra- seis meses e anualmente, para certificar-se da ções e a motivação do paciente. melhora dos sintomas. Eletroestimulação: nosso protocolo baseia-se nos achados de Bo et al.10 e consiste 7.2. Instrumentos de medidas de intervenção em frequência de 4Hz a 10Hz; intensidade máxi- ma tolerada pelo paciente; duração de pulso de • Pad test: 24 horas. 200μs a 500μs; corrente bifásica; duas vezes por • Questionário de Qualidade de vida: ICIQ – SF. semana; duração de 20 minutos e 24 sessões. • Diário miccional: geralmente, o paciente, Programa de exercícios domiciliares ao ser encaminhado pela equipe médica aos ser- acompanhado, quando nescessário, da prática viço de fisioterapia, já apresenta, além do enca- do reflexo períneo-detrusor quando este tiver a minhamento médico, um primeiro diário miccional sensação de urgência miccional, como já explica- preenchido, pad test, questionário de qualidade do anteriormente. de vida e estudo urodinâmico. Na metade do tra- tamento proposto (12 sessões), é-lhe pedido para 8. Considerações Finais preencher outro diário miccional modificado (Qua- dro 2) e, após o término das sessões (24 ses- Bexiga hiperativa tem etiologia multifato- sões), para realizar novamente o diário miccional rial e grande variedade de sintomas e tratamen- modificado, associado ao outro diário pedido ini- tos. É influenciada por aspectos emocionais e cialmente pelo médico. comportamentais, além de afetar negativamente a qualidade de vida das pessoas portadoras da 7.3 Intervenção síndrome. Apresenta caráter crônico e por isso a Intervenções no estilo de vida: a partir da equipe multidisciplinar deve estabelecer estraté- análise do diário miccional e da avaliação dos há- 207
- 210. Elza L. B.L. Souza / Elisa B. M. Castro / Márcia S. Géo / Rachel S. B. C. Lima gias para a motivação e adesão do paciente que, macológia ou cirúrgica). A incontinência urinária por sua vez, deve ter participação ativa no pro- pode ser desencadeada por estilo de vida inapro- cesso de cura, devendo ser em grande parte res- priado. Recomendam-se: perda de peso, cessa- ponsabilizado por sua adesão ao tratamento. ção de tabagismo, cuidados na ingestão líquida, A fisioterapia, por meio de recursos con- controle da constipação intestinal. A cinesiotera- servadores, tem se mostrado eficiente na melhora pia dos músculos do assoalho pélvico é utilizada dos sintomas e, consequentemente, na qualidade para restaurar sua função. Também uma única de vida dos pacientes, sendo indicada, juntamen- contração ou contrações repetidas do múscu- te com recursos farmacológicos, como primeira lo detrusor podem ser usadas para controlar linha no tratamento da bexiga hiperativa. e prevenir a urge-incontinência. A fisioterapia, que inclui cinesioterapia específica, biofeedba- Resumo ck, treinamento vesical e eletroterapia, é reali- zada no tratamento da bexiga hiperativa, junta- A bexiga hiperativa apresenta caráter crô- mente com o esquema de drogas. O tempo de nico, etiologia multifatorial e tem grande varieda- tratamento da incontinência urinária e sua fre- de de sintomas e tratamentos, sendo influenciada quência são de aproximadamente 10 semanas. por aspectos emocionais e comportamentais. E a A medicação é interrompida após 12 sessões hiperatividade detrusora é caracterizada por con- de fisioterapia. A alta é dada após 24 sessões, trações involuntárias do detrusor, espontâneas ou continuando os exercícios em casa. O paciente provocadas, podendo ser de causa neurogênica deve retornar após três, seis meses e um ano. ou idiopática. As opções mais comuns de trata- Os instrumentos de medida para esta condição mento para bexiga hiperativa são o tratamento são: pad test, ICIQ-SF, diário miccional. As in- medicamentoso e/ou conservador - como fisiote- tervenções visando ao tratamento são: no es- rapia - intervenções no estilo de vida e micções tilo de vida, controle da constipação intestinal, programadas (com base no calendário miccional, cinesioterapia, eletroestimulação e exercícios ou diário miccional, que é um recurso utilizado domiciliares. Concluindo, a fisioterapia tem sido não só para tratamento da incontinência urinária, indicada, juntamente com recursos farmacoló- mas também como medida de avaliação da efeti- gicos, como primeira linha no tratamento dessa vidade da intervenção, seja ela fisioterápica, far- síndrome. Referências Bibliográficas 1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U. et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the standartisation sub-committee of the International Continence Society. Neurol Urodyn 2002; 21:167-78. 2. Abrams P, Andersson KE, Brubaker L. et al. Recommendations of the International Scientific Committee: evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse and faecal incontinence. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S. et al. editors. Incontinence. 3rd International Consultation on Incontinence. Paris: Health Publication Ltd; 2005. 3. Abreu NS, Baracho ES, Trado MGA, Dias RC. Qualidade de vida na perspectiva de idosas com incontinência urinária. Rev Brasileira de Fisiot, 2007; 11:429-36. 4. Arruda RM, Castro RA, Sousa GC, Sartori MGF, Baracat EC, Girão MJBC. Prospective randomized comparison of oxybutynin, functional electrostimulation, and pelvic floor training for treatment of detrusor overactivity in women. Int Urogynecol J 2008;19:1055-61. 5. Baracho E. Fisioterapia aplicada à obstetrícia, uroginecologia e aspectos de mastologia 4ª edição, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. 6. Smith JH, Nygaard I, Berghamans B, et al Conservative Management of urinary incontinence(men and women) and pelvic organ prolapse 4 ICI Report from committee 12 Adult Conservative management,paris,2008. 7. Cartwright R, Renganathan A, Cardozo L; Current management of overactive bladder. Curr Opin Obstet Gynecol 2008; 20:489-95. 208
- 211. Intervenção da Fisioterapiana Bexiga Hiperativa 8. Smith JH; Nygaard I, Wynan J. et al. Adult conservative management. In: Abrans P, Cardoso L, Wein A. Incontinence. International Continence Société Internationale d`urologie, 2005, p.857-963. 9. Srikrishna S, Robinson D, Cardozo L, Vella M. Management of overactive bladder syndrome. Postgrad Med J 2007; 83:481-6. 10. Bo K, Berghmans B, Morkved S, Kampen MV. Evidence - based physical therapy for the pelvic floor: bridging science and clinical practice. 2007, Elsevier Ltd. 11. De Groat WC, Fraser MO, Yoshiyama M, Smerin S, Tai C, et al. Neural control of the urethra. Scand J Urol Nephrol 2001; 207(Suppl):207:35. 12. Berghmans B, van Waalwijk, van Doorn E, Nieman F. de Bie R, van den Brandt P, et al. Efficacy of extramural physiotherapy modalities in women with proven bladder overactivity: a randomized clinical trial. Neuroul Urodyn 2002; 19:496-7. 13. Weil EHJ. Clinical and experimental aspects of sacral nerve neuromodulation in lower urinary tract dysfunction. University of Maastricht, The Netherlands, 2000. 14. Marques AA. A estimulação do nervo tibial posterior no tratamento da bexiga hiperativa. Campinas, SP, 2008. [Tese-Doutorado - Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas]. 15- Palma P, Bellette P, Hermann V, Riccetto C. A randomized controlled study of posterior tibial nerve stimulation for overactive bladder. Uro Today Int J 2009. 16- Souza ELBL. O impacto de uma intervenção fisioterapêutica sobre a qualidade de vida em mulheres idosas com incontinência urinária. Belo Horizonte, 2004. [Dissertação – Mestrado - Programa de Pós-graduação em Ciência da Reabilitação da UFMG]. 17-Burgio KL, Kraus SR, Menefee S, Borello-France D, Corton M, Johnson HW et al. Behavioral therapy to enable women with urge incontinence to discontinue drug treatment. Ann Int Med 2008; 149:161-9. 18. Stanford JL, Feng Z, Hamilton AS, Gilliland FD, Stephenson RA, Elley JW. et al. Urinary and sexual function after radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer. JAMA 2000; 283:355-60. 19. Peyromaure M, Ravery V, Boccon-Gibod L. The management of stress urinary incontinence after radical prostatectomy. BJU Int 2002; 90:155-61. 209
- 212. Elza L. B.L. Souza / Elisa B. M. Castro / Márcia S. Géo / Rachel S. B. C. Lima 210
- 213. Fundamentos da EletroterapiaAplicados ao Trato Urinário Capítulo XIX Fundamentos da Eletroterapia Aplicados ao Trato Urinário Jeová Nina Rocha Divisão de Urologia do Departamento de Cirurgia e Anatomia do Hospital das Clinicas da FMRP-USP. 211
- 214.
- 215. Fundamentos da EletroterapiaAplicados ao Trato Urinário Introdução A experiência com microeletrodos tem sido proposta utilizando-se da técnica de neuro- A energia tem sido usada como um impor- estimulação/neuromodulação para tratamento de tante instrumento clínico em doenças desmielini- urge incontinência, polaciúria e retenção urinária zante, lesões neuronais intracerebrais, gerando não-obstrutiva. Em outras situações, essa técni- pulsos que excitam ou inibem o tecido nervoso. ca também tem sido utilizada para tratamento de São bem conhecidos os benefícios terapêuticos portadores de bexiga neurogênica com esclero- de uma estimulação elétrica tais como o marca- se múltipla, cistite intersticial, síndrome de Fow- passo para doenças cardiovasculares, neuromo- ler, dor pélvica crônica e instabilidade uretral. A dulação cerebral para a supressão de tremores neuromodulação tem sido reconhecida como uma da doença de Parkinson, tratamento de cefa- estratégia efetiva para restabelecer a função ve- léias, dores crônicas inespecíficas, espasticida- sicuretral. As principais contraindicações para se de muscular. realizar a eletroestimulação são o uso de marca- Galvani (1791) tinha verificado que a cor- passo, gestação, obstrução uretral, hemorragia, rente elétrica pode gerar um potencial de ação infecção urinária ou vaginal e tumor pélvico. e provocar contrações musculares. Por causa dessa observação, Duchene de Boulogne utili- Neurofisiologia do Trato Urinário Inferior zou o método para tratar indivíduos portadores de paralisia muscular. A partir dessa verificação, As principais funções da bexiga são de notou-se que determinados músculos submeti- armazenamento (enchimento) em tempo prolon- dos à estimulação poderiam sofrer contrações gado e de eliminação (esvaziamento) de urina em ou relaxamento, isto é, que a ativação de alguns um curto período de tempo. Durante a fase de músculos dependeria da excitação ou inibição de armazenamento, a bexiga permanece em estado determinado tipo de motoneurônios. A iniciativa quiescente, praticamente sem alterações na pres- de Saxtorph1 foi pioneira, colocando um eletro- são, enquanto que o esfíncter uretral permanece do intravesical por via uretral para tratar a bexiga fechado, com tônus de alta pressão. Durante a não-contrátil e retenção urinária devido a lesões micção ocorre uma inversão dessas funções, isto medulares. Com o desenvolvimento tecnológi- é, aumento da pressão intravesical e rebaixamen- co, várias tentativas têm sido realizadas, mas to da pressão intrauretral (uma relação recíproca), os resultados são limitados para indivíduos por- indicando que existe uma verdadeira interação do tadores desse tipo de disfunção e outras afins, sistema nervoso autônomo e somático, com re- podendo levar as várias complicações tais como flexos facilitatórios e inibitórios (Fig.1), ocorrendo infecção urinária, pielone- frite, hidronefrose, insufi- 30 Pressão Uretral ciência renal, incontinên- cia urinária, hiper-reflexia cmH2O ou hiperatividade vesical, etc. Esse fato tem estimu- lado atrativas alternativas 0 30 para estratégias de tra- Pressão Vesical tamento da disfunção do cmH2O trato urinário inferior, isto é, têm sido desenvolvidas condições de tratamento favoráveis para uma be- 0 xiga de boa capacidade, evitar incontinência uriná- Figura 1. Traçados representativos de registros simultâneos da pressão vesical em condições isovoluméricas e da pressão do esfíncter uretral externo ria, provocar reflexos de de uma rata, 170g, anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.). Fluxo de perfusão micção à baixa pressão, da uretra: 0,075ml/min (salina 37 ºC). Observa-se que a pressão máxima da associada a um bom fluxo bexiga coincide com a pressão nadir do esfíncter externo da uretra. Presença urinário. de oscilações de alta frequência durante a pressão nadir da uretra. 213
- 216. Jeová Nina Rocha umafunção de despolarização e hiper-polariza- (GABA), glicinérgicos (glicina) e encefalinérgicos ção, respectivamente. (encefalina) que inibem a ação dos motoneurô- Para expelir urina, o detrusor se contrai e, nios, facilitando o relaxamento do esfíncter uretral. simultaneamente, o esfíncter uretral se abre, tor- Além desses neurotransmissores que participam nando-se complacente para facilitar o fluxo uriná- da função vesicuretral, também tem sido relatado rio. Essa função é atribuída a três diferentes gru- o envolvimento do glutamato como um importan- pos de inervação: 1 – sistema nervoso simpático te neurotransmissor do sistema nervoso central (nervo hipogástrico e cadeia simpática), 2 – sis- e essencial na ativação da bexiga e do esfíncter tema nervoso parassimpático (nervo pélvico) e 3 uretral7. Os neurônios pré-ganglionares parassim- – sistema nervoso somático (nervo pudendo)2. As páticos que estão localizados nos segmentos S2- fibras simpáticas emergem do segmento medular S4 fazem sinapses nos gânglios pélvicos. Várias T10-L2 (em ratos emergem em T9-T10*), e inervam dessas fibras pós-ganglionares se projetam no o corpo da bexiga (receptores β3), trígono, colo detrusor e no esfíncter uretral externo. A sua ati- vesical e a musculatura do esfíncter uretral exter- vação evoca contrações e relaxamento, respecti- no (receptores α1). Essa inervação é ativa duran- vamente, durante a micção. te a fase de quiescência do detrusor, mantendo Os motoneurônios somáticos que inervam uma baixa pressão (5cmH20), com concomitan- a musculatura estriada do esfíncter uretral exter- te contração do trígono, colo e uretra. Interneurô- no liberam acetilcolina (ACh) nos seus terminais. nios intersegmentares que fazem sinapses com A ACh que age nos receptores nicotínicos induz as fibras simpáticas projetam-se para os núcleos a contração da musculatura estriada, mantendo pré e pós-ganglionares parassimpáticos3,4, modu- o fechamento do esfíncter durante o armazena- lando atividades colinérgicas e não-adrenérgicas mento de urina8. As fibras dos motoneurônios so- não-colinérgicas (NANC) do sistema nervoso pa- máticos que emergem dos núcleos de Onuf são rassimpático. Esse mecanismo pode ser obtido encontradas no mesmo segmento medular dos reflexamente pela estimulação do nervo pudendo núcleos pré-ganglionares parassimpáticos. Esses para evocar um relaxamento prolongado do de- núcleos estão integrados entre si pelos interneu- trusor5. rônios pré-motores sacrais. Dessa forma, a con- O reflexo da micção é iniciado com a ati- tração da bexiga implica o relaxamento do esfínc- vação das fibras aferentes devido ao estiramento ter, e a interrupção da micção eleva o seu tônus e das fibras musculares do detrusor. Essas fibras a sua resistência. têm projeção no trato de Lissauer, nas camadas Métodos eletrofisiológicos aplicados no superficiais (lâminas I-II) e nas camadas mais PMC evocam uma queda na pressão intrauretral, profundas (lâminas V-VII, X) da medula espinhal relaxamento do assoalho pélvico e, simultanea- (centro espinhal da micção)6 onde fazem sinap- mente, aumento da pressão intravesical9,10, refle- ses com neurônios de segunda ordem que se xo similar ao da micção normal. O PMC (região projetam na região periaqueductal (substância medial) também tem neurônios que se projetam cinzenta), ativando os núcleos do centro pontino na comissura dorsal ou coluna de células inter- da micção (PMC). Neurônios do PMC projetam- mediolaterais do segmento espinhal da micção11. se diretamente nos núcleos pré-ganglionares pa- Os interneurônios desse segmento, quando ati- rassimpáticos e nos interneurônios da comissura vados, inibem os motoneurônios dos núcleos de dorsal da medula espinhal que estão integrados Onuf durante a micção, e consequente relaxa- aos núcleos de Onuf, na base dos cornos ventrais mento do esfíncter uretral9. Concomitantemente, da medula espinhal (em humanos esses núcle- os núcleos pré-ganglionares parassimpáticos são os estão localizados em S2-S4, e ratos em L6-S1*) ativados, evocando a contração do detrusor. Tem que contêm neurônios, projetando-se na muscu- sido relatado também que núcleos na região ven- latura estriada do esfíncter uretral externo. Dessa tral do PMC têm projeção direta sobre os núcleos forma, quando também acontece a ativação dos da comissura dorsal, e que a sua ativação evoca núcleos pré-ganglionares parassimpáticos, ocor- o relaxamento do esfíncter uretral e contrações re concomitantemente estimulação dos núcleos reflexas do detrusor simultaneamente9,10, sugerin- de Onuf, mediado por interneurônios, havendo do fortemente a participação de regiões supraes- a liberação de neurotransmissores GABAérgicos pinhais no reflexo da micção. 214
- 217. Fundamentos da EletroterapiaAplicados ao Trato Urinário A utilização de rastreadores (tracers) evocam resultados similares quando aplicados transinápticos pseudorabiae vírus (PRV), injeta- em indivíduos portadores de bexigas hipotônicas dos na musculatura da bexiga ou da uretra têm ou arreflexas. Donde ser razoável entender que sido particularmente úteis para identificar as áre- a função da neuroestimulação/neuromodulação é as envolvidas no processo da micção. Por exem- reorganizar a ação ou expressão dos neurotrans- plo, com injeção de PRV no corpo da bexiga ou missores ou receptores para reverter ou recupe- no esfíncter externo da uretra, vírus replicados rar a função do órgão. foram encontrados em regiões correspondentes Para efeito didático, alguns modelos para às áreas do sistema nervoso simpático e paras- tratamento de disfunção vesicuretral com técni- simpático da medula espinhal, interneurônios, cas de eletroestimulação serão descritos e exem- na comissura dorsal e lâminas superficiais da plificados com gráficos a partir de observações medula espinhal, nos neurônios de segunda e experimentais. terceira ordem12,13, indicativo da integração do sistema nervoso periférico com o sistema nervo- 1. Neuroestimulação Transcutânea so central no complexo funcionamento da conti- nência vesical e da micção. Tem sido utilizada habitualmente em por- tadores de dor pélvica crônica, especialmente em Neuroestimulação/Neuromodulação portadores de cistite intersticial, podendo se es- tender a indivíduos portadores de determinados A eletroestimulação tem sido usada para o tipos de disfunção vesical, uma vez que essa mo- tratamento da disfunção do trato urinário inferior. dalidade pode influenciar o sistema nervoso autô- Alguns modelos técnicos têm sido aplicados como nomo. É um procedimento interessante e acessí- opção terapêutica para facilitar ou inibir o reflexo vel porque se trata de uma opção não-invasiva e da micção. Pouco se sabe com clareza qual o me- normalmente sem efeitos adversos. O seu efeito canismo neurofisiológico da eletroestimulação. é neuromodulador, e tem como característica pro- Por causa disso, as múltiplas estratégias técnicas vocar alterações sinápticas. têm sido utilizadas de forma empírica, sem muita homogeneidade nos seus parâmetros, em altera- 2. Neuroestimulação Vaginal/Retal ções funcionais do trato urinário. A eletroestimulação foi reconhecida pela Embora seja uma técnica de fácil aplicação, Food and Drugs Administration (FDA) para ser inclusive, realizada a domicílio, os resultados não aplicada em pacientes portadores de urgência, têm sido muito convincentes. Para que os resulta- polaciúria e incontinência urinária. Posteriormen- dos sejam efetivos é necessário que a estimulação te, ela passou a ser empregada em portadores de aplicada tenha alta intensidade, o que é muitas ve- bexigas com hiporreflexia ou arreflexia e retenção zes pouco confortável. Ademais, o método é pou- urinária crônica não-neurogênica. Tem sido usada co tolerado, e o seu uso é um tanto constrangedor na prática clínica como alternativa quando o tra- devido aos seus efeitos adversos. O desconforto tamento com reabilitação fisioterápica ou farma- físico e psicológico com a aplicação dessa moda- cológica não dão resultados efetivos, ou os seus lidade tem levado os indivíduos a abandonarem o efeitos colaterais são adversos14. tratamento. E o seu valor prático é questionável. Em condições normais, a eletroestimu- lação para ativação do detrusor ocorre com o 3. Neuroestimulação Seletiva do Nervo Tibial envolvimento da neuromodulação de núcleos supraespinhal sobre núcleos pré-ganglionares O eletrodo é implantado no nervo tibial parassimpáticos que, por sua vez, vão excitar os posterior, e tem como função inibir a hiperativida- gânglios pélvicos. Com isso haverá contrações do de da bexiga. Os resultados são considerados he- detrusor e, em consequência, o ato da micção. terogêneos. A técnica consiste em implantar uma Daí ser razoável especular que a implantação agulha a aproximadamente 5cm do maléolo, pos- seletiva de microeletrodos sobre esses núcleos teriormente à tíbia. É uma modalidade que neces- parassimpáticos, ou outros núcleos que partici- sita de mais informações sobre o seu mecanismo pam da função vesicouretral, uma vez ativados, neurofisiológico. 215
- 218. Jeová Nina Rocha 4.Neuroestimulação Magnética não ativaria contrações do esfíncter uretral, facili- tando o fluxo urinário. O princípio dessa modalidade é criar um campo magnético para estimular as raízes e/ou 6. Neuroestimulação/Neuromodulação Sacral os nervos pudendos de forma não-invasiva ten- do como característica a aplicação de estímulos A técnica consiste, em uma primeira fase, com alta intensidade durante o procedimento, em como teste, na implantação de uma agulha no fo- contraste à da estimulação elétrica. É um procedi- râmen S3. A segunda fase só seria realizada se mento técnico em que a condução não é afetada os testes na primeira fase indicassem bons resul- pela impedância tissular. Tem sido indicado para tados (50% de respostas efetivas), quando seria portadores de hiperatividade vesical ou incon- feita a implantação definitiva dos eletrodos. É im- tinência urinária. Não obstante a sua vantagem portante considerar que o implante do microele- não está livre de causar efeitos colaterais adver- trodo é reversível, e que o gerador de pulso pode sos tais como desconforto e dor, ou evacuação ser removido a qualquer momento. intestinal não-controlada. Tem sido relatado que os resultados efeti- vos em indivíduos portadores de retenção urinária 5. Neuromodulação do Nervo Pudendo não-obstrutiva, urgência miccional ou urge incon- tinência são superiores às demais modalidades Como o nervo pudendo é constituído de de eletroestimulação, com melhora dos sintomas, maior número de fibras aferentes do que de fibras e que os indivíduos têm sido capazes de esvaziar eferentes, a resposta efetiva de uma estimulação a bexiga normalmente. Por exemplo, em um estu- nesse nervo é superior àquela efetuada nas fibras do de pacientes portadores de disfunção vesical e do forâmen S3. A ativação do nervo pudendo com que foram tratados com essa técnica, verificou-se baixa frequência, associado a pulsos de baixa am- que o volume médio da micção elevou-se de 48ml plitude inibe a contração do detrusor, preservan- para 198ml, e que o volume residual pós-miccio- do o tonus do esfíncter15 e, em consequência, um nal diminuiu de 315ml para 60ml, com grande me- aumento da capacidade da bexiga16,17,18. Contudo, lhora da qualidade de vida21. o estímulo com frequência elevada e baixo pulso de amplitude evoca contrações do detrusor, mas 7. Neuroestimulação Intramedular bloqueia a propagação do potencial de ação em fi- bras somáticas17. Tem sido verificado ainda que se A proposta é a implantação de um microe- o pulso é aplicado com maior duração, simultane- letrodo ultrafino na área pré-ganglionar para ava- amente a uma elevada frequência, as contrações liar a possibilidade de induzir contrações reflexas do detrusor são mais intensas como resposta17. do detrusor sem ativar as fibras musculares do Alternativa interessante a ser investigada esfíncter. é a utilização de parâmetros bem definidos da Tem sido relatado que a estimulação de eletroestimulação para melhorar a eficiência do um microeletrodo implantado na região interme- procedimento (musculatura lisa) e concomitante- diolateral e no corno ventrolateral da medula es- mente criar um estado de fadiga na musculatura pinhal, segmento de S2, evoca a pressão intra- do esfíncter uretral externo (musculatura estria- vesical de boa magnitude, sem que ocorra uma da)19,20, isto é, o relaxamento do esfíncter ante- ativação do músculo do esfíncter uretral externo22. cederia à contração do detrusor, e a sua repola- Resultado similar foi observado quando foi feita a rização seria retardada, facilitando dessa forma a implantação do microeletrodo na região pericani- evacuação de urina. Opção também viável seria a cular da medula espinhal (lâmina X)10. A importân- utilização do bloqueador anodal seletivo. A técni- cia desses dados é que o procedimento seletivo ca consiste na implantação de dois anodos inter- eliminaria a prática sistemática da realização da mediados pelo catodo. A função de um dos ano- rizotomia posterior e, consequentemente, evitan- dos seria a de neutralizar o potencial de ação dos do-se uma possível dissinergia vesicouretral fun- motoneurônios somáticos dirigidos ao esfíncter cional, além de outros efeitos adversos tais como uretral20. Desse modo, a estimulação elétrica das a disfunção sexual, insuficiência do esfíncter anal contrações reflexas do detrusor durante a micção, e perda da sensibilidade perineal23. É um proce- 216
- 219. Fundamentos da EletroterapiaAplicados ao Trato Urinário dimento ainda pouco utilizado porque é invasivo. registrar a pressão do esfíncter uretral externo. Mas, ele requer melhor investigação (vide obser- Outro cateter (PE-50) foi implantado na face an- vações experimentais no texto) terior da bexiga que servia para medir a pressão isovolumétrica. A solução de salina (37 ºC) foi in- Observações Experimentais fundida a uma taxa de 0,04 ml/min até o detrusor apresentar contrações reflexogênicas com pres- O objetivo desses modelos experimentais são intravesical acima de 15cmH20. Em seguida, é identificar algumas regiões mais apropriadas o volume foi reduzido a 80%-90% de sua capa- para tratar disfunções vesicuretrais mediante a cidade máxima, suficiente para provocar contra- técnica da neuroestimulação/neuromodulação, ções rítmicas. Os dados foram coletados e arma- de curta duração, com parâmetros pré-fixados. zenados em um computador com um programa Ratas, Wistar, 250g-290g, anestesiadas com ure- da DATAQ (DATAQ Instruments Inc., Akron, OH, tana (1,2g/kg, s.c.), foram operadas para a im- USA). No final de cada procedimento os animais plantação de um microeletrodo ultrafino (100µ de foram sacrificados por ex-sanguinação. diâmetro), em diferentes áreas presumivelmente envolvidas com a função do trato urinário inferior. 1. Eletroestimulação Intratecal do Segmento Durante o procedimento experimental foram ob- Medular L6-S1 servados os princípios éticos para experimenta- ção, e todos os esforços foram envidados para O microeletrodo foi passado pelo espa- evitar sofrimento dos animais. Cada experimento ço intervertebral L 5-L 6, e posicionado no seg- foi feito utilizando-se de um microeletrodo (cáto- mento medular L 6-S1, adjacente aos núcleos do) com ânodo colocado na musculatura do rec- pré-ganglionares parassimpáticos. Durante o tus abdominalis. Os parâmetros foram padroniza- estímulo de 10s, foram registradas contrações dos para a aplicação dos estímulos elétricos: F reflexogênicas do detrusor de alta frequência = 10Hz; P = 6V; D = 4,5ms, durante 10s (em um e amplitude, contínuas, e essas contrações se caso, a frequência foi de 20Hz). Um cateter (PE- mantiveram ativas após a suspensão do estí- 50; id = 0,58mm; od = 0,96mm) foi implantado no mulo (fenômeno wind up), sugerindo liberação ápice da bexiga para perfusão contínua de 0,1ml/ persistente de neurotransmissores excitató- min de salina (37 ºC), e medida da pressão iso- rios. Em seguida à sequência de contrações, tônica, no caso da avaliação da pressão vesical, o detrusor apresentou quiescência (Fig. 2). exclusivamente. Para os experimentos em que A repetição do estímulo reproduzia traçados foram medidas as pressões da bexiga e da uretra semelhantes. simultaneamente (cistou- retromanometria), fez-se 80 a ligadura dos ureteres na sua porção mais distal. Pressão Intravesical Um cateter (PE-10; id = 0,58mm; od = 0,96mm) foi cmH2O colocado em cada um dos 40 cotos ureterais proximais para drenagem da urina fora da cavidade abdomi- nal. Colocou-se um cate- ter coaxial (duplo lúmen) 0 na uretra dos animais em Figura 2. Traçado representativo de um registro de eletroestimulação com microeletro- que foi medida a pressão do ultrafino (100µ de diâmetro) implantado no segmento adjacente a L6-S1 da medula uretral e vesical, simulta- espinhal de rato (F = 10Hz; D = 4ms; P = 8V, durante 10s) para avaliar respostas neamente. Uma via servia evocadas pela ativação seletiva de núcleos pré-ganglionares parassimpáticos. A aplicação do estímulo induziu um efeito com um aumento da pressão intravesical, para a perfusão da uretra representando uma excitação transitória da bexiga (fenômeno wind up), seguida de (0,075ml/min), enquanto pressão zero, correspondendo a uma completa inibição desse órgão. Barra indica a que a outra via servia para duração da eletroestimulação. Registro em alta sensibilidade (1000 X). 217
- 220. Jeová Nina Rocha 2.Eletroestimulação Intratecal do Segmento Observou-se um efeito oposto ao que foi registra- Medular T9-T10 do após a eletroestimulação do segmento medular L6-S1, evocando uma inibição transitória das con- O microeletrodo, à semelhança do proce- trações do detrusor e inibição do relaxamento do dimento anterior, foi passado pelo espaço interver- esfíncter uretral externo (Fig. 3). tebral L5-L6, e foi colocado adjacente ao segmento 3. Eletroestimulação 30 Seletiva do Nervo Pressão Vesical Pressão Uretral Pudendo cmH2O O microeletrodo 0 foi implantado no nervo 30 pudendo, depois do seu isolamento, próximo ao cmH2O plexo sacral. Após um es- tímulo de 10s, verificou-se 0 que esse procedimento causou inibição transitória Figura 3. Traçados representativos de registros simultâneos da pressão intravesical, em condições isovolumétricas, e da pressão do esfíncter uretral das contrações do detru- externo de uma rata, 170g, anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.). Fluxo sor e do relaxamento do de perfusão da uretra: 0,075ml/min (salina 37ºC). Eletroestimulação com um esfíncter uretral externo, microeletrodo implantado adjacente ao segmento T9 –T10 da medula espinhal sem alterações significan- normal. Parâmetros da eletroestimulação: F = 10Hz; D = 4ms; P = 8V, durante tes do tônus do esfíncter. 10s. Volume vesical ajustado a aproximadamente 90% da capacidade máxima. Ganho = 100 X. Após um curto período de tempo, houve restauração 30 das contrações reflexas do Pressão Vesical Pressão Uretral detrusor, com simultâneo relaxamento do esfíncter cmH2O uretral (Fig. 4), apresen- tando traçados similares 0 aos da fase pré-estimula- 30 ção. cmH2O 4. Eletroestimulação dos Cornos Anteriores e 0 Posteriores da Medula Espinhal, Segmento L6-S1 Figura 4. Traçados representativos de registros simultâneos da pressão ve- sical em condições isovolumétricas e da pressão do esfíncter uretral externo O microeletrodo de uma rata, 260g, em condições normais, anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.). Fluxo de perfusão da uretra: 0.075 ml/min (salina 37 ºC). Eletroestimula- foi implantado na medu- ção (F = 10Hz; D = 4ms; P = 8V, durante 10s - ganho = 100X) com um la espinhal através da lâ- microeletrodo fixado no nervo pudendo, próximo ao plexo sacral. Volume mina laterovertebral L1. vesical ajustado a aproximadamente 80-90% da capacidade máxima. Fez-se um orifício de 300µ Nota-se que, imediatamente após a estimulação elétrica do nervo, houve na lâmina dessa vértebra inibição transitória das contrações reflexas do detrusor e do relaxamento do esfíncter, seguida de uma completa restauração da função. com uma broca especial para permitir a passagem medular T9-T10 onde se encontram localizados os do microeletrodo a ser implantado nas lâminas núcleos pré-ganglionares simpáticos (nervo es- superficiais da medula (lâminas I-II), no senti- plâncnico). Os registros da pressão isovolumétri- do transverso, envolvendo os dois cornos pos- ca da bexiga e da pressão isotônica do esfíncter teriores. Verificou-se que esse tipo de estímulo uretral externo foram realizados simultaneamente. evocou uma desmodulação neuronal, causando 218
- 221. Fundamentos da EletroterapiaAplicados ao Trato Urinário um aumento transitório da pressão intrauretral e houve contrações concomitantes do esfínc- completa inibição do detrusor (Fig. 5A). ter uretral externo e do detrusor (dissinergia detrusor-esfincteriana). Em seguida, o procedi- 50 mento de perfusão foi Pressão Uretral suspenso, e o animal foi cmH2O mantido em repouso, à temperatura corporal de 37ºC, por um período de 0 90min. O experimento 50 foi retomado nas mes- Pressão Vesical mas condições iniciais e verificou-se que as cmH2O contrações dissinérgicas foram convertidas em contrações rítmicas si- 0 nérgicas (Fig. 5B). O fato Figura 5A. Registros representativos simultâneos da pressão intravesical de se restabelecer a fun- (pressão isovolumétrica) e do esfíncter uretral externo em uma rata, 280 g, ção vesicouretral com as anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.). Fluxo de perfusão da uretra: 0,075 ml/ mesmas características min (salina 37ºC). Microeletrodo implantado em L6-S1, nos dois cornos às da fase pré-estimula- posteriores da medula espinhal. Eletroestimulação: F = 20Hz; D = 4ms; P = 8V, durante 10s. Ganho = 100X. Observa-se que a estimulação causou ção é indicativo de que uma depressão transitória das contrações do detrusor e elevação da pressão os parâmetros utilizados basal do esfíncter uretral. Logo após, ocorreram co-contrações dos músculos durante a eletroestimula- vesico-uretrais (dissinergia). ção não causaram dano biológico aos nervos que 30 participam do reflexo da micção. Um outro experi- Pressão Uretral mento foi realizado com cmH2O técnica similar ao ante- rior, mas com o microe- letrodo implantado nos 0 50 cornos ventrais. Após a estimulação desses cor- Pressão Vesical nos, de imediato, não cmH2O houve aparentemente alterações nos traçados do registro da função ve- sicouretral (Fig. 6). No 0 entanto, após 20min, foi Figura 5B. Registros representativos simultâneos da pressão intravesical repetido o experimento (pressão isovolumétrica) e do esfíncter uretral externo em uma rata, 280 g, nas mesmas condições anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.) após 90 min da aplicação da estimu- iniciais, e verificou-se, lação com microeletrodo implantado nos dois cornos dorsais (lâminas I-II) da após a estimulação, uma medula espinhal (L6-S1). Fluxo de perfusão da uretra: 0,075 ml/min (salina 37 ºC). depressão transitória das contrações do detrusor e É interessante notar que em um primei- inibição do relaxamento do esfíncter. Em seguida, ro momento, após a estimulação, ocorreu uma houve completa restauração da função vesicoure- inibição transitória das contrações do detrusor tral, com traçados semelhantes àqueles do perío- e inibição do relaxamento do esfíncter. Após, do pré-estimulação (Fig. 7). 219
- 222. Jeová Nina Rocha umaumento transitório da pressão intrauretral e aumento da frequência miccional, com discreto au- completa inibição do detrusor (Fig. 5A). mento na amplitude das contrações. É interessan- te notar que a estimulação, 50 durante um curto período Pressão Uretral de tempo, foi suficien- cmH2O te para causar alterações na amplitude do detrusor numa seqüência de contra- 0 ções reflexas, e alterações 80 na frequência. Como o pro- Pressão Vesical cedimento experimental cmH2O foi realizado com perfusão continua da bexiga e com 0 a uretra aberta, a capaci- dade vesical diminuiu pro- Figura 6. Registros representativos simultâneos da pressão intravesical gressivamente, indicando (pressão isovolumétrica) e do esfíncter uretral externo em uma rata, 200g, uma resposta persistente anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.). Microeletrodo implantado em L6-S1, ao estímulo. Nota-se que nos dois cornos ventrais da medula espinhal. Eletroestimulação: F = 10Hz; as contrações reflexas do D = 4ms; P = 8V, durante 10s. Fluxo de perfusão da uretra: 0,075 ml/min (salina 37 ºC). Observa-se que a estimulação não causou alterações na detrusor foram precedidas, amplitude das contrações do detrusor e do relaxamento do esfíncter, mas com regularidade, dos pe- houve pequena redução na frequência das contrações do detrusor após a ríodos de inibição ou quies- estimulação. Ganho = 100 X. cência (Fig. 8). 50 Conclusões Pressão Uretral cmH2O Os dados obtidos nos modelos experimen- tais sugerem que a neu- 0 romodulação poderá ser 80 indicada como opção te- Pressão Vesical rapêutica para pacientes cmH2O refratários a tratamentos convencionais para dis- 0 função vesicouretral. Na avaliação ge- ral dos métodos aplica- Figura 7. Registros representativos simultâneos da pressão intravesical dos para a estimulação (pressão isovolumétrica) e do esfíncter uretral externo em uma rata (200 g), elétrica, nota-se que não anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.). Fluxo de perfusão da uretra: 0,075ml/ existe homogeneidade na min (salina 37ºC). Após 20 min de uma eletroestimulação, o procedimento foi aplicação dos parâmetros repetido nas mesmas condições anteriores com um microeletrodo implantado frequência, intensidade em L6-S1, nos dois cornos ventrais da medula espinhal. Eletroestimulação: e duração dos estímulos. F = 10Hz; D = 4ms; P = 8V, durante 10s. Observa-se que a estimulação causou depressão transitória das contrações do detrusor e do relaxamento do esfíncter Essa diversidade é que uretral. Após um período de tempo, houve restauração da função vesico- tem causado resultados uretral, sem alterações na amplitude do músculo detrusor. Ganho = 100 X. discrepantes. Esse fato é compreensível porque não 5. Eletroestimulação Intravesical se conhece com clareza o mecanismo de ação da eletroestimulação sobre as células nervosas, não Comparando as contrações reflexas do se sabe se a aplicação pode causar alguma lesão detrusor, antes e após o estímulo, verifica-se um no tecido, resultando numa sequela irreversível 220
- 223. Fundamentos da EletroterapiaAplicados ao Trato Urinário uma vez que essas células 80 são extremamente sensí- veis a traumas. Uma con- Pressão Intravesical duta a ser avaliada é se os melhores resultados efeti- cmH2O vos seriam a aplicação de 40 eletroestimulação de curta duração (conforme os pro- cedimentos experimentais realizados pelo autor), in- tercalada com repouso, 0 durante a mesma sessão, ou se a utilização de proce- Figura 8. Registro representativo de eletroestimulação intravesical de rata dimentos com estimulação com microeletrodo implantado na bexiga por via uretral, e cateter implantado prolongada, conforme tem na cúpula vesical. Fluxo contínuo de perfusão da bexiga (0,1 ml/min; salina sido o convencional. 37 ºC). Rata anestesiada com uretana (1,2g/kg, s.c.). Avaliação de respostas evocadas pela ativação seletiva de fibras aferentes (F = 5Hz; P = 2V; As nossas obser- D = 4,5ms, durante 10s). A aplicação do estímulo induziu um efeito com vações experimentais com aumento progressivo da frequência miccional, e discreta alteração da ratas sugerem que a esti- amplitude da pressão intravesical, indicando uma excitação do detrusor. mulação elétrica de curta Barra indica a duração da eletroestimulação. Registro em alta duração é suficiente para sensibilidade (1000 X). ativar a modulação das fi- bras aferentes, aplicando parâmetros com valo- Resumo res reduzidos. O fato de se verificar nas observa- ções experimentais que a aplicação de estímulos A estimulação elétrica é considerada de curta duração, de baixa frequência e de baixa um procedimento alternativo para pacientes intensidade apresenta um efeito transitório com refratários tratados com drogas usuais ou restauração posterior, indica que o procedimento cirurgias. Existem procedimentos invasivos, não compromete a função das células nervosas não-invasivos ou minimamente invasivos que e que elas estão livres de lesões. Um dado im- podem ser realizados com técnica da neuro- portante é que, pelas nossas observações experi- estimulação/neuromodulação aplicada a in- mentais, o estímulo elétrico de curta duração não divíduos portadores de disfunção vesicoure- aumenta ou atenua a amplitude da pressão intra- tral, seja para aqueles com incontinência e/ou vesical, e que o efeito do estímulo no segmento retenção urinária não-neurogênica. Pode ser onde se encontram os núcleos simpáticos é se- empregada em portadores de incontinência melhante ao efeito do estímulo provocado direta- urinária por urgência ou frequência miccional, mente nas fibras do nervo pudendo. O fato de ha- e expandido àqueles com cistite intersticial, ver restauração das funções vesicouretrais, após dor pélvica crônica e disfunção vesical por es- a eletroestimulação nos experimentos realizados, clerose múltipla. Os resultados não têm sido indica que não ocorreram lesões nervosas. uniformes devido à falta de parâmetros padro- nizados. Como as possibilidades são promis- soras, os parâmetros da eletroestimulação devem ser otimizados para que sejam obtidos melhores resultados. Referências Bibliográficas 1. Saxtorph MH, apud Oerlemans DJAS, Van Kerrebroeck PEV. Sacral nerve stimulation for neuromodulation of the lower urinary tract. Neurourol Urodyn 2008; 27:28-33. 2. Groat WC, Yoshimura N. Mechanisms underlying the recovery of lower urinary tract function following spinal cord injury. Prog Brain Res 2006; 152:59-84. 221
- 224. Jeová Nina Rocha 3.Groat WC, Saum W. Sympathetic inhibition of the urinary bladder and of pelvic ganglionic transmission in the cat. J Physiol 1972; 214:297-314. 4. Vera PL, Nadelhaft I. Anatomical evidence for two spinal ‘afferent-interneuron-efferent’ reflex pathways involved in micturition in the rat: a ‘pelvic nerve’ reflex pathway and a ‘sacrolumbar intersegmental’ reflex pathway. Brain Res 2000; volume107-18. 5. Lindstrom S, Fall M, Carlsson CA, Erlandson BE. The neurophysiological basis of bladder inhibition in response intravaginal electrical stimulation. J Urol 1983; 129:405-10. 6. Steers WD, Ciambiotti J, Etzel B, Erdman S, de Groat WC. Alterations in afferent pathways from the urinary bladder of the rat in response to partial urethral obstruction. J Comp Neurol 1991; 310:401-10. 7. Yoshiyama M, Roppolo JR, Thor KB, de Groat WC. Effect of LY274614, LY 233536, and LY 235723 competitive NMDA receptor antagonists on the micturition reflex in urethane-anesthetized rat. Br J Pharmacol 1993; 110:77-86. 8. Yoshimura N, Chancellor MB. Physiology and pharmacology of the bladder and urethra. In: Wein A, Editor Campbell- Walsh Urology. Saunders, Philadelphia, 2007. p.1922-72. 9. Holstege G, Griffiths D, De Wall H, Dalm E. Anatomical and physiological observations on supraspinal control bladder and urethral sphincter muscles in the cat. J Comp Neurol 1986; 250:449-61. 10. Blok BFM, Van Maarseveen JT, Holstege G. Electrical stimulation of the sacral dorsal gray commisure evokes relaxation of the external urethral sphincter in the cat. Neurosci Lett 1998; 249:68-70. 11. Loewy AD Saper CB, Baker RP. Descending projections from the pontine micturition center. Brain Res 1979; 172:533-9. 12. Vizzard MA, Erickson VL, Card JP, Roppolo JR, de Groat WC. Transneuronal labeling of neurons in the adult rat brainstem and spinal cord after injection of pseudorabies virus into the urethra. J Comp Neurol 1995; 355:629-40. 13. Nadelhalft I, Vera PL. Neurons in the rat brain and spinal cord labeled after pseudorabies injected in the external urethral sphincter. J Com Neurol 1996; 375:502-17. 14. Tanagho EA, Schmidt RA, Orvis BR. Neural stimulation for control of voiding dysfunction: a preliminary report in 22 patients with serious neuropathic voiding disorders. J Urol 1989; 142:340-5. 15. Tanagho EA, Schmidt RA. Electrical stimulation in the clinical management of the neurogenic bladder. J Urol 1988; 140:1331-9. 16. Boggs JW, Wenzel BJ, Gustafson KJ, Grill WM. Bladder emptying by intermittent electrical stimulation of the pudendal nerve. J Neurol Eng 2006; 3:43-51. 17. Boggs JW, Wenzel BJ, Gustafson KJ, Grill WM.: Frequency-dependent section of reflexes by pudendal afferents in the cat. J Physiol 2006; 577:115-26. 18. Tai C, Wang X, de Groat WC, Roppolo JR. Bladder inhibition or voiding induced by pudendal nerve stimulation in chronic spinal cord injury cats. Neurourol Urodyn 2007; 26:570-7. 19. Li JS, Hassouna M, Sawan M, Duval F, Elhilali MM. Electrical stimulation induced fatigue during voiding J Urol 1992; 148:949-52. 20. Rijhoff NSM, Wijksha H, van Kerrebroeck PEV, Debruyne FMJ. Urinary bladder control by electrical stimulation: review of electrical stimulation techniques in spinal cord injury. Neurourol Urodyn 1997; 16:39-53. 21. Aboseif S, Tammadon K, Cholfin S, Fredman S, Moured MS, Chang JH, et al. Sacral neuromodulation in functional urinary retention: an effective way to restore voiding. BJU International 2002; 90:662-5. 22. Grill NM, Bhadra N, Wang B. Bladder and urethra pressures evoked by microstimulation of the sacral spinal cord in cats. Brain Res 1999; 836:19-30. 23. Gaunt RA, Prochazka A. Control of urinary bladder function with devices: success and failures. Prog Brain Res 2006; 152:163-94. • Este trabalho foi desenvolvido no Laboratório de Neurourologia da Divisão de Urologia do Deptº de Cirurgia e Anatomia do HCFMRP-USP – Campus Ribeirão Preto – SP • Reconhecimento: O autor agradece ao Prof. Antônio CP. Martins pela leitura prévia do texto. 222
- 225. Estimulação do NervoTibial Posterior (Ptns) no Tratamento da Bexiga Hiperativa Capítulo XX Estimulação do Nervo Tibial Posterior (Ptns) no Tratamento da Bexiga Hiperativa Luiz Carlos Maciel Mestre em Cirurgia Urológica pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas Professor Auxiliar de Ensino em Urologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté. Sophia Souto Fisioterapeuta Mestre em Urologia Feminina pela Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. 223
- 226. Luiz Carlos Maciel/ Sophia Souto 224
- 227. Estimulação do NervoTibial Posterior (Ptns) no Tratamento da Bexiga Hiperativa Introdução ao tronco encefálico onde se localiza o centro da micção. A partir deste centro conexões para o Fall et al. em 19801 foram os primeiros a cerebelo e principalmente para o córtex cerebral publicarem a utilização da estimulação elétrica ner- torna a micção um ato consciente6,7. vosa transcutânea em região supra púbica para Em acupuntura os chineses utilizam o tratamento de sintomas irritativos da bexiga. ponto conhecido por eles como “sanyinjiao” ou Em 1983 McGuire et al.2 publicaram a uti- “spleen-6” (SP-6) para o tratamento de problemas lização de eletrodos adesivos para eletroestimu- urinários8 (Fig. 2). Tendo como base estas infor- lação transcutânea do nervo tibial. mações da medicina chinesa iniciou-se a utiliza- Cooperberg e Stoller em 19873 ajustaram ção da estimulação do nervo tibial posterior para a técnica para utilização de eletrodos percutâ- o tratamento dos sintomas de bexiga hiperativa. neos3. Desde então houve diversas publicações com resultados promissores para o tratamento dos sintomas de urgência, frequência, urge incon- tinência4,5. O nervo tibial posterior representa o maior ramo terminal do nervo isquiático. Origina-se das divisões anteriores de L4, L5, S1, S2 e S3. Desce quase verticalmente pela fossa poplítea, lateralmente à artéria poplítea. Posteriormente ao joelho emerge superficialmente à artéria poplí- tea, mas logo abaixo passa para o seu lado medial. Após inervar o músculo poplíteo, cruza para o lado la- teral dos vasos tibiais Figura 2. Localização do ponto de acupuntura “sanyinjiao” ou “spleen-6” (SP-6) posteriores e progride inferiormente ao longo A correta colocação dos eletrodos sob o do músculo tibial pos- nervo tibial posterior irá causar um estímulo mo- terior, inervando-o, as- tor e sensorial, que será projetado para medula sim como os músculos espinhal, na mesma área onde as projeções da solear, flexor comum bexiga são encontradas. De tal maneira que, a dos dedos e flexor lon- estimulação desta região desencadeará estímu- go do hálux6,7 (Fig. 1). los sobre a bexiga produzindo o efeito deste trata- A bexiga apre- mento9. Acredita-se que estimulando o nervo tibial senta inervação pre- posterior irá ocorrer uma inibição das contrações ferencialmente paras- involuntárias da bexiga. simpática por meio do nervo pélvico (S2, S3, Método S4), estando a inerva- ção simpática ao ní- A estimulação elétrica do nervo tibial pos- vel do trígono vesical terior é realizada por meio da utilização de apa- e colo vesical porém, relho específico conhecido pela sigla TENS (Es- esta por meio do ner- timulação Neurológica Elétrica Transcutânea), vo hipogástrico (T11, com a qual se utilizam eletrodos de superfície T12, L1, L2). Os im- (Fig. 3). pulsos nervosos trafe- Os eletrodos são posicionados lateral e gam na medula pelos posteriomente ao maléolo medial e na face me- tratos corticoregulador Figura 1. Trajeto do ner- dial da perna, cerca de 10cm acima do maléolo ip- e sensitivo chegando vo tibial posterior. silateral. A conexão dos cabos entre o aparelho a 225
- 228. Luiz Carlos Maciel/ Sophia Souto A regulagem é estabelecida na frequência 10hertz, largura de pulso de 200 a 250 milisse- gundos. A intensidade é regulada ao nível mais alto possível, porém nunca capaz de gerar dor ao paciente. O tratamento com a estimulação elétrica transcutânea do nervo tibial posterior dura 12 se- manas e é realizado duas a três vezes por se- mana, tendo cada sessão a duração de 20 a 30 minutos. Contraindicação Este é um método minimamente invasi- Figura 3. Aparelho para estimulação elétrica vo, porém, está contraindicado em pacientes que transcutânea – TENS. apresentem perda da sensibilidade periférica, le- sões cutâneas nas regiões onde o eletrodo será os eletrodos é feita de tal maneira que, o pólo ne- posicionado ou próximo a ele, pacientes que te- gativo no eletrodo próximo ao maléolo e o positivo nham histórico de irritação cutânea ou dermatites no eletrodo acima. O correto posicionamento dos de contato de fundo alérgico e portadores de mar- eletrodos é confirmado por meio da observação capassos antigos. de contrações rítmicas de flexão do hálux (Fig. 4). Considerações A estimulação elétrica transvaginal para tratamento de desordens urinárias foi utilizada por muitos anos, porém não é um método de fácil aceitação pelas pacientes, podendo causar en- fermidades vaginais devido à má higienização do sistema, e custo superior ao PTNS. A PTNS é um método de fácil acesso, bai- xo custo e com bons resultados sendo, portanto uma excelente opção para o tratamento da sín- drome da bexiga hiperativa idiopática. Figura 4. Posicionamento dos eletrodos. Referencias Bibliográficas 1. Fall M, Carlsson CA, Erlandson BJ. Eletrical stimulation in interstitial cystitis. J Urol 1980; 123:92. 2. McGuire EJ, Zhang SC, Horwinski ER, et al. Treatment of motor and sensory detrusor instability by electrical stimulation. J Urol 1983; 129:78-80. 3. Cooperberg MR, Stoller ML. Percutaneous neuromodulation. Urol Clin N Am 2005; 32:71-8. 4. Klinger HC, Pycha A, Schibauer J, et al. Use of peripheral neuromodulation of the S3 region for treatment of detrusor overactivity: A urodynamic based study. Urology 2000; 56:766-71. 5. Van Balken M, Vandoninck V, Messelink B, et al. Percutaneous tibial nerve stimulation as neuromodulative treatment of chronic pelvic pain. Eur Urol 2003; 43:158-63. 226
- 229. Estimulação do NervoTibial Posterior (Ptns) no Tratamento da Bexiga Hiperativa 6. Testut L, Jacob O. Tratado de anatomia topográfica con aplicaiones médico quirúrgicas. 8º Ed. Barcelona: Salvat editors SA; 1952. 7. Latarjet M, Ruiz Liard A. Anatomia humana. 2º Ed. Traduzido por Prates JC. São Paulo: Panamericana: 1993. 8. Chang PL. Urodynamic studies in acupuncture for women with frequency, urgency and dysuria. J Urol 1988; 140:563. 9. Vandoninck V, Van Balken M, Agro FA, et al. Posterior tibial nerve stimulation in the treatment of urge incontinence. Neurourol Urodyn 2003; 22:17-23. 227
- 230. Luiz Carlos Maciel/ Sophia Souto 228
- 231. Tratamento Farmacológico daBexiga Hiperativa Capítulo XXI Tratamento Farmacológico da Bexiga Hiperativa Rodrigo Teixeira Siniscalchi (TiSBU-MG) Mestre em Urologia – Universidade Estadual de Campinas Professor Adjunto de Urologia - Faculdade de Medicina de Itajubá –MG. Thais Figueiredo Palma Farmacêutica – Coodernadora de estudos em Bexiga Hiperativa Pós-Graduanda em Urologia Feminina - Universidade Estadual de Campinas. Fernanda Dalphorno (TEGO- SP) Médica Ginecologista Pós-Graduanda em Urologia Feminina - Universidade Estadual de Campinas. 229
- 232. Rodrigo Teixeira Siniscalchi/ Thais Figueiredo Palma / Fernanda Dalphorno 230
- 233. Tratamento Farmacológico daBexiga Hiperativa Introdução mente a continência1(C). O princípio do tratamen- to da bexiga hiperativa consiste em bloquear os Antes de discutirmos as modalidades de receptores muscarínicos (colinérgicos) e/ou esti- tratamento farmacológico da bexiga hiperativa mular os alfa adrenérgicos. Com isso, teríamos a faz-se necessário conhecer o sistema de gradu- continência urinária. ação para recomendações: Baseando-se neste princípio, diferentes classes de fármacos foram estudadas ou propos- A. As recomendações foram baseadas tas para o tratamento dos sintomas de BH. Mui- em um ou mais estudos de nível 1. tos deles têm seu uso clínico baseado em resul- B. O melhor nível disponível de evidências tados de estudos abertos preliminares, ao invés foi de nível 2. de estudos clínicos randomizados. Essas drogas C. O melhor nível disponível de evidências podem ser eficazes em alguns pacientes, mas foi de nível 3. não em todos. Além disso, elas possuem efeitos D. O melhor nível disponível de evidên- colaterais que muitas vezes são a razão da inter- cias foi inferior ao nível 3 e incluiu opinião de um rupção do tratamento. Os principais efeitos des- expert. tas drogas estão relacionados com sua falta de especificidade pelos receptores da bexiga, como Sendo os níveis de evidências para estu- xerostomia e constipação intestinal. Porém há di- dos de tratamento: versos outros fármacos que tiveram sua eficácia Nível 1. Estudo randomizado controlado comprovada em estudos clínicos e são recomen- (RCT) que demonstrou diferença estatisticamente dados no tratamento da BH, seja como primeira significativa em pelo menos um desfecho impor- escolha ou como alternativa para insucessos em tante. tratamentos anteriores2(D). Nível 2. Um RCT que não preenche os cri- térios de nível 1. Anticolinérgicos Nível 3 Um estudo não-randomizado com controles contemporâneos selecionados por um Medicamentos anticolinérgicos foram uti- método sistemático. Análise de subgrupo de um lizados para relaxar a bexiga em pacientes com estudo randomizado. urge-incontinencia, porém causando efeitos sis- Nível 4. Um estudo antes-depois ou série têmicos indesejados, o que leva a necessidade de casos (de pelo menos dez pacientes) com con- de uma droga mais específica para a bexiga. O troles históricos ou controles retirados de outros receptor muscarínico M3 é um alvo no desenvol- estudos. vimento de drogas, por ser considerado o subtipo Nível 5. Série de casos (de pelo menos responsável pela contração da bexiga. dez pacientes) sem controles. Os anticolinérgicos bloqueiam, mais Nível 6. Relatos de casos (menos do que ou menos seletivamente, os receptores mus- dez pacientes). carínicos. Normalmente se imagina que os antimuscarínicos bloqueiam os receptores do Para entendermos a ação dos fármacos detrusor, que são estimulados pela acetilcoli- na bexiga e no músculo detrusor é preciso re- na, diminuindo a habilidade de contração. No lembrar a disposição dos receptores na parede entanto, os antimuscarínicos agem principal- vesical e uretra. A parede vesical possui recep- mente na fase de enchimento da bexiga, dimi- tores muscarínicos M1, M2 e M3, sendo que os nuindo a urgência e aumentando a capacidade receptores M3 estão em maior concentração e da bexiga, e durante essa fase normalmen- são específicos deste tecido. Estes receptores, te não há impulsos parassimpáticos no trato quando estimulados pela acetilcolina, provocam urinário. Além disso, os antimuscarínicos são a contração do músculo detrusor e o esvaziamen- antagonistas competitivos, e quando há uma to vesical. Já no colo vesical e uretra encontram- grande descarga de acetilcolina, como na mic- se receptores alfa adrenérgicos. Estes receptores ção, os efeitos das drogas diminuem, evitando provocam contração da musculatura do colo vesi- a retenção urinária. Em altas doses os anti- cal, produzindo seu fechamento e consequente- muscarínicos podem levar à retenção urinária, 231
- 234. Rodrigo Teixeira Siniscalchi/ Thais Figueiredo Palma / Fernanda Dalphorno Darifenacina A Darifenaci- na é uma droga anti- colinérgica com uma afinidade pelo M3 maior do que os ou- tros de sua classe, como mostra a Figura 1. Sua ação diminui a frequência de con- trações do detrusor e aumenta a capacida- de da bexiga. É uma amina terciária com lipofilia moderada, bem absorvida pelo trato gastrintestinal e metabolizada no cito- Figura 1. Seletividade dos anticolinérgicos cromo P450. Desen- volvida em formula- mas não nas doses estabelecidas para bexiga ção de liberação prolongada, permite dose única hiperativa 3(A). diária de 7,5mg e 15mg5(B). Os antimuscarínicos podem ser dividi- Em comparação com placebo, pacientes dos em aminas terciárias ou quaternárias, com que ingerem darifenacina apresentam mais even- diferenças em lipofilicidade, carga molecular e tos adversos como xerostomia e constipação, que tamanho. Atropina, tolterodina, oxibutinina, pro- aumentam de acordo com a dose. Outros even- piverina, darifencina e solifenacina são aminas tos encontrados são: visão alterada, dispepsia e terciárias, bem absorvidas no trato gastrintes- dor abdominal. Deve ser utilizada com cuidado tinal, e teoricamente deveriam passar para o em pacientes com risco de retenção urinária. A sistema nervoso central (SNC). Com uma alta darifenacina foi estudada em pacientes com BH lipofilicidade, e moléculas pequenas, aminas que apresentam urgência urinária, mas nem to- quaternárias como trospio e propantelina não dos apresentam incontinência. Os benefícios da são bem absorvidos, passam para o sistema darifenacina são menos confiáveis nestes pacien- nervoso numa quantidade limitada e têm baixa tes. Apesar de ter atingido vantagens estatísticas incidência de efeitos colaterais no SNC. Entre os em relação ao placebo, as mudanças absolutas anticolinérgicos, oxibutinina, propiverina, toltero- são pequenas, em torno de uma micção por dia dina e tróspio têm altos níveis de eficácia e reco- a menos do que a diferença atingida pelo place- mendação clínica e são muito utilizados hoje em bo. A ação seletiva da darifenacina não apresenta dia, fazendo parte do nível 1 de evidência e grau grandes vantagens clínicas6(A). dede recomendação4(A). Os antimuscarínicos são os agentes mais Solifenacina utilizados atualmente no tratamento de BH, po- rém há uma falta de seletividade para a bexiga, O succinato de solifenacina é um antimus- e seus efeitos em outros sistemas podem causar carínico seletivo da bexiga, de dose única diária, eventos adversos que limitam sua utilidade. Teo- disponível em 5mg e 10mg. Se a dose de 5mg é ricamente, podem ser obtidas drogas com seleti- bem tolerada, aumenta-se para 10mg. É uma ami- vidade, se os subtipos mediando a bexiga forem na terciária bem absorvida pelo trato gastrintesti- diferentes, o que parece difícil. A instilação intra- nal, de meia-vida de aproximadamente 50 horas. vesical seria outra solução, porém é uma prática A eficácia e a segurança foram reportadas limitada e desconfortável. em quatro estudos clínicos controlados por place- 232
- 235. Tratamento Farmacológico daBexiga Hiperativa bo e multinacionais, de fase III, com a participa- nor número de interrupções no tratamento devido ção de 2800 pacientes. a eventos adversos. Causou diminuição da fre– Os estudos mostram que a dose diária de quência e urge-incontinência9(A). solifenacina é significativamente mais eficaz do que o placebo na redução de urgência, inconti- Tolterodina nência, frequência e noctúria, e também aumenta o volume por micção. Foram relatados eventos A tolterodina é uma amina terciária rapi- adversos de leves a moderados, e os resultados damente absorvida e extensamente metaboliza- encontrados indicam o uso de solifenacina para da pelo citocromo P450. Seu metabólito ativo tem BH. Esta é a primeira droga antimuscarínica que um perfil similar ao seu, o que contribui para seu tem artigos publicados relatando melhoras em efeito terapêutico. Tanto a tolterodina quanto seu todos os sintomas principais de BH: frequência, metabólito possui meia-vida de duas a três horas, mas seus efeitos na bexiga são mais dura- douros do que o espe- rado. Sua baixa lipofilia diminui a entrada no SNC, explicando a bai- xa incidência de efeitos adversos cognitivos. Apesar de não apre- sentar seletividade por subtipos de receptores, tem maior seletivida- de pela bexiga do que pelas glândulas sali- vares, sendo, portanto seus efeitos adversos menos importantes do que sua eficácia Figura 2. Incidência e severidade de boca seca. terapêutica10(A). urgência, incontinência e noctúria. Outras publi- Apresentada em doses de liberação ime- cações anteriores de outros agentes antimuscarí- diata e liberação prolongada, esta última apresenta nicos relataram melhoras em alguns, mas não em maiores vantagens em relação à eficácia e tolerabi- todos estes sintomas7(B). lidade, além de maior adesão ao tratamento devido à posologia de uma dose diária. Ambas as formas Tróspio apresentam efeitos sobre a BH e se encontram, jun- to com a oxibutinina, entre os medicamentos de pri- Agente antimuscarínico derivado da atro- meira escolha no tratamento da BH10,11(A). pina, foi aprovado recentemente na Europa. É uma amina quaternária com biodisponibilidade Brometo de Propantelina menor que 10%. A expectativa de atravessar a barreira hemato-encefálica numa quantidade li- É uma amônia quaternária utilizada na mitada e aparenta não causar efeitos cognitivos. dosagem de 7,5mg a 60mg, quatro vezes ao dia. A meia-vida é de aproximadamente 20 horas e a Seus efeitos anticolinérgicos são semelhantes maior parte é eliminada intacta pela urina (60%). aos da atropina. Entretanto, tem uma biodis- Não é metabolizada no citocromo P450. Não ponibilidade ruim quando utilizado por via oral. apresenta seletividade por nenhum subtipo de re- Para aumentar a absorção deve ser tomado an- ceptor muscarínico8(A). tes das refeições. Os efeitos colaterais são ob- Em estudos clínicos o tróspio mostrou-se servados, em graus variáveis, em até 50% das tão eficaz quanto à oxibutinina, porém com me- pacientes12(A). 233
- 236. Rodrigo Teixeira Siniscalchi/ Thais Figueiredo Palma / Fernanda Dalphorno Oxibutinina Outras Drogas Oxibutinina é uma amina terciária bem Hidroclorato de Diciclomina absorvida no trato gastrointestinal, que so- fre efeito de primeira passagem gerando di- É uma droga com ação antimuscarínica ferentes metabólitos. Seu metabólito princi- e relaxante muscular. É geralmente utilizada em pal, N-desetiloxibutinina (N-DEO) apresenta pacientes que não toleram os efeitos colaterais propriedades farmacológicas similares ao do da oxibutinina. Apesar de apresentarem menos composto, porém em maiores concentrações efeitos colaterais, são também menos eficazes. após administração oral, uma grande causa de A dose utilizada é de 20mg, três a quatro vezes eventos adversos como xerostomia. Isso expli- por dia. Na ausência de resposta clínica e efei- ca a diferença entre a meia vida de duas horas tos colaterais, a dose pode ser aumentada até da oxibutinina e a duração mais longa de seus 160mg/dia. Não existe, no momento, informação efeitos. Age inibindo os receptores M1 e M 3. científica que sustente sua utilização clínica. Apresenta uma eficácia comprovada e junta- mente com a tolterodina, é considerada uma Propiverina droga de primeira escolha no tratamento da bexiga hiperativa 3(A). A dose diária recomen- É uma droga com ação anticolinérgica e dada varia de 5mg a 15mg ao dia 13(B). Atu- antagonista do cálcio. Trabalhos clínicos rando- almente a formulação de liberação lenta tem mizados e controlados mostraram sua eficácia mostrado diminuição da intensidade dos efei- como anticolinérgico para o tratamento da bexiga tos colaterais 14(A). hiperativa3(A). Utilizada na Europa na dosagem de 15mg duas a três vezes ao dia como segunda Oxibutinina Transdérmica droga de escolha após a oxibutinina. Apresenta menores taxas de efeitos colaterais. A oxibutinina pode ser aplicada em formu- lação transdérmica, mantendo a eficácia da for- Hidroclorato de Flavoxato mulação oral e reduzindo os eventos adversos, como mostra a Figura 2. Evitando o metabolis- Parece ter efeito como inibidor dos canais mo hepático e gastrintestinal, seu metabólito N- de cálcio e também apresenta propriedade anes- DEO (N-desetiloxibutinina) é produzido em menor tésica local e inibidora da fosfodiesterase. Tem quantidade evitando tais eventos. A nova formu- uma forte ação antiespasmódica e fraca ação lação de oxibutinina transdérmica é uma opção anticolinérgica. É mais utilizado no tratamento bem tolerada para tratar os sintomas de pacientes dos espasmos vesicais no período pós-operató- com BH15(B). rio imediato. A dose recomendada é de 100mg a 200mg, três vezes ao dia. Não existe, no momen- Agonistas β3 to, informação científica que sustente sua utiliza- ção clínica. Os receptores β 2 são mediadores de relaxamento da musculatura lisa, mas por Imipramina estar em abundância por todo o corpo, não é possível obter seletividade. Os receptores Droga antidepressiva triciclica que têm β 3 são também mediadores de relaxamento demonstrado efeito clínico no tratamento da be- muscular, porém se encontram mais concen- xiga hiperativa. Na dose de 25mg a 75mg, uma trados na bexiga o que pode permitir o desen- vez ao dia, tem como mecanismo de ação o efei- volvimento de um tratamento mais seletivo to antimuscarínico e o bloqueio da recaptação de para a bexiga hiperativa. Essa afinidade pelo serotonina e noradrenalina, que suportam sua receptor deve gerar menos eventos adversos utilização para o tratamento da bexiga hiperativa. e maior adesão ao tratamento devido a tole- Embora estudos tenham demonstrado o efeito rabilidade. Estudos atuais com o solabegron benéfico desta droga16(A)17(B), eventos adver- encontra-se em fase II. sos, principalmente cardiovasculares (hipotensão 234
- 237. Tratamento Farmacológico daBexiga Hiperativa postural em idosos e distúrbios de condução em dosagem possível, a caso e eficácia não seja crianças), têm limitado seu uso18(D). atingida, aí sim utilizando uma dose maior, po- dendo assim controlar a intensidade dos efeitos Gabapentina adversos. A gabapentina é uma droga utilizada como Tomada Noturna anticonvulsivante, mas apresenta propriedades de controle de dor. É estruturalmente relaciona- A possibilidade da tomada noturna tam- da com o GABA (ácido gama-aminobutírico), mas bém deve ser explorada, pois assim o pico de não interage com seus receptores. Não é meta- concentração plasmática (e também de efeitos bolizada em GABA nem em agonistas de GABA e adversos) se dá durante o sono evitando a noc- não inibe sua degradação. túria e a percepção dos efeitos adversos como a Seu mecanismo de ação na dor neuropáti- xerostomia, e consequentemente aumentando a ca não é bem esclarecido, mas devido a demons- aderência ao tratamento. trações de segurança e eficácia, é considerada como opção no tratamento de sintomas do trato Resumo urinário. Já foi utilizada em pacientes com cistite e agora é usada em casos de urge-incontinência A bexiga hiperativa é uma condição de e bexiga hiperativa. É uma droga de escolha no alta prevalência, que afeta milhões de pessoas caso de BH reincidente. em todo o mundo, gerando desconforto, aumen- Num estudo clínico (Kim et al., 2004)19, 31 tando os gastos com o tratamento e diminuindo pacientes ingeriram gabapentina antes de dormir, a qualidade de vida dos pacientes. Por ter uma em doses de 100mg, aumentadas para 3000 mg causa desconhecida, os tratamentos disponíveis ao longo do tratamento. A frequência de micções visam o alívio dos sintomas e não a cura. foi medida até 12 semanas, e houve um acom- As propriedades procuradas nos trata- panhamento de um ano para os pacientes. A ga- mentos farmacológicos até então incluem a ha- bapentina foi bem tolerada, e apesar de apenas bilidade de suprimir a atividade espontânea do 14 pacientes terem melhorado com gabapentina músculo detrusor, sem inibir as contrações neces- via oral, pode ser considerada para alguns pa- sárias para o esvaziamento voluntário da bexiga. cientes quando os outros tratamentos não foram Os tratamentos farmacológicos disponí- eficazes19(A). veis atualmente, além de visarem o tratamento dos sintomas, têm o desafio da redução dos efei- Aspectos Práticos tos adversos, uma grande causa da interrupção do tratamento. Enquanto este desafio não é ven- É importante lembrar certos aspectos du- cido é muito importante que seja feito um escla- rante a prescrição do medicamento ao paciente. recimento com todos os pacientes a respeito dos Todos os pacientes devem ser advertidos sobre efeitos adversos para que eles estejam cientes e a possibilidade de ocorrência de efeitos adversos não interrompam o tratamento. e deve-se explicar que apesar disso a eficácia do A prioridade no momento é o desenvol- tratamento é atingida e deve-se evitar que seu vimento de novos fármacos com menos efeitos uso seja interrompido. adversos e maior tolerabilidade. Em paralelo é necessário que as causas dessa condição se- Titulação da Dose jam encontradas, para então substituir a cura sintomática pela cura da doença em si. Até en- Para o controle dos efeitos adversos, é tão se deve escolher entre as opções disponí- necessário o ajuste individual da dosagem para veis a que melhor atende as necessidades de cada paciente começando-se com a menor cada paciente. 235
- 238. Rodrigo Teixeira Siniscalchi/ Thais Figueiredo Palma / Fernanda Dalphorno Referências Bibliográficas 1. Jensen D Jr. Pharmacological studies of the uninhibited neurogenic bladder. II. The influence of cholinergic excitatory and inhibitory drugs on the cystometrogram of neurological patients with normal and uninhibited neurogenic bladder. Acta Neurol Scand 1981; 64:175-95. 2. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology 2003; 61:37- 49. 3. Herbison P, Hay-Smith J, Ellis G, Moore K. Effectiveness of anticholinergic drugs compared with placebo in the treatment of overactive bladder: systematic review. BMJ 2003; 326:841-4. 4. Abrams P, Freeman R, Anderstrom C, Mattiasson A.Tolterodine, a New Antimuscarinic Agent: as effective but better tolerated than oxybutinin in patientswith na overactive bladder. BrJ Urol, 1998, 81:801-10. 5. Chapple CR, Abrams P. Comparison of darifenacin and oxybutynin in patients with overactive bladder: assessment of ambulatory urodynamics and impact on salivary flow. Eur Urol 2005; 48:102-9. 6. Haab F, Stewart L, Dwyer P. Darifenacin, an M3 selective receptor antagonist, is an effective and well-tolerated once-daily treatment for overactive bladder. Eur Urol 2004; 45:420-9. 7. Abrams P, Swift S. Solifenacin is effective for the treatment of OAB dry patients: a pooled analysis. Eur Urol 2005; 48:483- 7. 8. Stohrer M, Bauer P, Giannetti BM, Richter R, Burgdorfer H, Murtz G. Effect of trospium chloride on urodynamic parameters in patients with detrusor hyperreflexia due to spinal cord injuries. A multicentre placebo-controlled double-blind trial. Urol Int 1991; 47:138-43. 9. 30th Annual Meeting of the International Continence Society; 2000; Tampere, Finland. Abstracts. Neurourol Urodyn 2000; 19:379-547. 10. Chancellor M, Freedman S, Mitcheson HD, Antoci J, Primus G, Wein A. Tolterodine, an effective and well tolerated treatment for urge incontinence and other overactive bladder symptoms. Clin Drug Investig 2000; 19:83-91. 11. Van Kerrebroeck P, Kreder K, Jonas U, Zinner N, Wein A. Tolterodine once-daily: superior efficacy and tolerability in the treatment of the overactive bladder. Urology 2001; 57:414-21. 12. Thuroff JW, Bunke B, Ebner A, Faber P, de Geeter P, Hannappel J, et al. Randomized, double-blind, multicenter trial on treatment of frequency, urgency and incontinence related to detrusor hyperactivity: oxybutynin versus propantheline versus placebo. J Urol 1991; 145:813-7. 13. Brendler CB, Radebaugh LC, Mohler JL. Topical oxybutynin chloride for relaxation of dysfunctional bladders. J Urol 1989; 141:1350-2. 14. Versi E, Appell R, Mobley D, Patton W, Saltzstein D. Dry mouth with conventional and controlled-release oxybutynin in urinary incontinence. The Ditropan XL Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:718-21. 15. Dmochowski R, Starkman J, Davilla G. Transdermal drug delivery treatment for overactive bladder. Int Braz J Urol 2006; 32:513-20. 16. Martin MR, Schiff AA. Fluphenazine/nortriptyline in the irritable bladder syndrome. A double-blind placebo controlled study. Br J Urol 1984; 56:178-9. 17. Lose G, Jorgensen L, Thunedborg P. Doxepin in the treatment of female detrusor overactivity: a randomized double-blind crossover study. J Urol 1989; 142:1024-6. 18. Baldessarini KJ. Drugs in the treatment of psychiatric disorders. In: Gilman AG, Goodman LS, Rall TW, Murad F, eds. The pharmacological basis of therapeutics. 7th ed. London:McMillan Publishing; 1985. p.387-445. 19. Kim YT, Kwon DD, Kim J, Kim DK, Lee JY, Chancellor MB. Gabapentin for overactive bladder and noctúria after anticholinergic failure. Int Braz J Urol 2004; 30:275-8. 236
- 239. Bexiga Hiperativa: TratamentoMultimodal Capítulo XXII Bexiga Hiperativa: Tratamento Multimodal Gilberto L. Almeida Médico Urologista, Instituto Catarinense de Urologia, Itajaí/ Balneário Camboriú, SC, Brasil. Sebastião Westphal Médico Urologista, TiSBU, Instituto Catarinense de Urologia, Itajaí/ Balneário Camboriú, Professor de Urologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI) Itajaí, SC, Mestre em Clinica Cirúrgica - Universidade Federal do Paraná. 237
- 240. Gilberto L. Almeida/ Sebastião Westphal 238
- 241. Bexiga Hiperativa: TratamentoMultimodal Introdução cipalmente com os objetivos a serem alcançados através da terapia. Estes objetivos devem ser A Organização Mundial da Saúde (OMS) discutidos previamente ao início do tratamento define saúde como sendo o “estado de completo com o paciente, visto que se trata de uma doença bem-estar físico, mental e social, e não somen- baseada em sintomas e a definição de melhora te a ausência de enfermidade ou invalidez”. A ou cura é dependente da impressão subjetiva do definição consta na Constituição da Assembléia paciente. Deve ser enfatizado que uma explica- Mundial da Saúde, adotada pela Conferência Sa- ção pormenorizada da doença, dos meios e ob- nitária Internacional realizada em Nova York (19 jetivos do tratamento contribui significativamente a 22 de junho de 1946). A Bexiga hiperativa (BH) para o controle dos sintomas. Uma interação pro- é uma importante síndrome do trato urinário in- fissional-paciente é fundamental para o sucesso ferior, definida pela Sociedade Internacional de terapêutico, especialmente o reforço positivo e a Continência (International Continence Society – motivação, que devem ser abordados em cada ICS) como urgência miccional associada ou não consulta4. Atenção adequada a estes aspectos à incontinência, e podem estar presentes noctúria é fundamental para educar o paciente quanto à e polacúria1. A BH determina significativo impacto complexa natureza da BH e prepará-lo para com- negativo na qualidade de vida de milhões de pes- preender o tratamento e seus resultados. soas ao redor do mundo, podendo ocasionar re- Múltiplas intervenções têm comprovada clusão e fuga do contato social. Ambos os sexos eficácia no tratamento dos sintomas da BH5. Uma e todas as faixas etárias podem ser acometidos vez estabelecido o diagnóstico, as terapias con- por esta enfermidade2. servadoras constituem a primeira linha de opções Pacientes portadores dos sintomas de BH entre as quais estão incluídas a reabilitação do tendem à reclusão social, isolamento pessoal e assoalho pélvico e a terapia comportamental. Em muitas vezes podendo apresentar depressão. virtude da gênese dos sintomas da BH ser comu- Noctúria está associada à perda da qualidade do mente multifatorial, a terapia multimodal pode ser sono e insônia, o que afeta substancialmente a necessária2. O tratamento multimodal, associan- qualidade de vida do indivíduo2. Mulheres no pe- do drogas à terapia comportamental, em mulhe- ríodo pós-menopausa estão expostas a maior ris- res produz melhores resultados que o alcançado co de fraturas ósseas por quedas em virtude da por ambas individualmente, principalmente se in- urgência miccional e noctúria3. Os custos gerados continência urinária associada5,6. pela BH são provavelmente altos, porém não tem O tratamento multimodal pode incluir a sido estudado sistematicamente o impacto finan- combinação de quaisquer das opções terapêuti- ceiro desta enfermidade. Nos Estados Unidos da cas a seguir: América, no ano de 1995, 26 bilhões de dólares americanos foram gastos com incontinência uri- • Terapia Comportamental nária, sendo a urge-incontinência responsável por - Re-educação higiênico-dietética importante proporção deste montante2. - Treinamento vesical Diferentes áreas da saúde estão envolvi- • Fisioterapia do assoalho pélvico das em seu tratamento, dentre elas destacam-se - Exercícios da musculatura do assoalho urologia, ginecologia, geriatria, neurologia, pedia- pélvico tria e fisioterapia1. O tratamento multimodal, en- - Biofeedback volvendo diferentes profissionais e muitas vezes - Eletroestimulação pélvica equipes multidisciplinares, tem sido proposto com • Tratamento farmacológico bons resultados principalmente em casos refratá- • Tratamento loco-regional rios à terapêutica única ou quando incontinência - Neuromodulação sacral associada. - Terapia intravesical Uma adequada compreensão da doença • Tratamento cirúrgico e das opções terapêuticas disponíveis é de ex- trema importância para um resultado satisfatório A resposta a determinado tratamento, a do tratamento. O paciente e seus convivas de- necessidade de substituição ou a associação de vem estar familiarizados com os sintomas e prin- outra terapêutica irá depender da resposta inicial, 239
- 242. Gilberto L. Almeida/ Sebastião Westphal devendo ser individualizada e respeitando as par- pode obter melhora da incontinência urinária em ticularidades de cada paciente. até 15% dos casos e 50% dos sintomas relacio- O tratamento conservador representa a nados à bexiga hiperativa6. Essa técnica é geral- primeira linha de opções para o manejo da bexiga mente suplementada pelos exercícios da muscu- hiperativa, tendo como base a terapia comporta- latura do assoalho pélvico, nos quais os pacientes mental e a reabilitação do assoalho pélvico6. aprendem a contrair esta musculatura quando na presença de contração involuntária ou alteração Terapia Comportamental de posição (deitado-sentado ou sentado-ereto) que resulte em urgência ou urge-incontinência1. A terapia comportamental é de extrema Dentre as técnicas de controle da urgência, des- importância para o tratamento da BH, visto que tacam-se o uso do diário miccional, a contração fatores responsáveis pela manutenção dos sinto- da musculatura do assoalho pélvico e as técnicas mas podem ser eliminados através deste conjunto de relaxamento e distração. Há recomendação de ações. Além disso, a terapia comportamental para treinamento vesical no tratamento da BH em pode atuar sinergicamente com outras formas de mulheres e idosos e para pacientes do sexo mas- tratamento, melhorando os resultados. Sabe-se culino6. que a terapia comportamental associada à medi- cação, em mulheres, produz melhores resultados Fisioterapia do Assoalho Pélvico que o alcançado por ambas individualmente6,7. Inúmeros fatores relacionados ao estilo A partir da constatação de que a estimu- de vida dos indivíduos desenvolvem papel posi- lação da musculatura pélvica inibe a contração tivo ou negativo nas disfunções miccionais. Em- detrusora de modo reflexo, é que se propôs o em- bora não haja estudos capazes de estabelecer o prego dessa técnica como modalidade terapêuti- verdadeiro impacto desses fatores da bexiga hi- ca para a BH. Não há uma definição sobre o tipo perativa, algumas evidências sugerem benefícios e a sequência dos exercícios a serem aplicados. relacionados a intervenções no estilo de vida6,8. Sugere-se que devam ser executados em três se- Recomendações sobre mudanças nos hábitos qüências de exercícios, com oito a 12 contrações higiênico-dietéticos e nas atividades físicas têm máximas de baixa velocidade, sustentadas por sido preconizadas há muito tempo por profissio- seis a oito segundos cada, três a quatro vezes nais da área da saúde para portadores de disfun- por semana, por um período de 15 a 20 semanas. ções miccionais6. Esse treinamento deve ser assistido por um pro- O consumo de vegetais, pão e carne de fissional com conhecimento específico na área5,6. frango diminui o risco de sintomas relacionados O tratamento multimodal, com exercícios para com bexiga hiperativa. Bebidas gaseificadas, assoalho pélvico em conjunto com outras modali- obesidade, tabagismo e diminuição da atividade dades de terapia comportamental, como o treina- física são fatores de risco e devem ser evitados. A mento vesical e orientações higiênico-dietéticas, correlação entre ingestão de álcool e a maior inci- deve ser oferecido a mulheres com sintomas de dência de urgência ou perdas urinárias não está BH6. estabelecida, ainda, a maior ingestão de líquidos O Biofeedback pode ser utilizado como re- não demonstra estar relacionada com a ocorrên- curso isolado, porém é, habitualmente, aplicado cia de bexiga hiperativa6. em conjunto com exercícios da musculatura do O treinamento vesical (TV) inclui técnicas assoalho pélvico e treinamento vesical. O aspecto de micção programada e micção imediata, sendo mais importante na seleção do paciente é a moti- seu objetivo a aquisição do controle da bexiga pela vação. O paciente deve ser capaz de compreen- supressão das contrações detrusoras involuntá- der o objetivo da terapêutica e estar ciente de que rias9. O uso da micção imediata tem aplicação os resultados estão diretamente relacionados ao predominante em portadores de déficit cognitivo e tempo de tratamento5. nos casos onde há assistência de cuidadores que A eletroestimulação tem como objetivo dêem suporte sempre que manifestado o desejo reduzir a contratilidade detrusora por meio de miccional pelo paciente. A base para o treinamen- estímulos elétricos aplicados via vaginal, anal ou to vesical é a utilização do diário miccional. O TV perineal. Os estímulos variam de uma única apli- 240
- 243. Bexiga Hiperativa: TratamentoMultimodal cação a sessões diárias, em Tabela 1. Medicações utilizadas no tratamento da bexiga hiperativa/ média, duas vezes ao dia, hiperatividade do detrusor por até quatro meses6. Pode Drogas Nível de Grau de ser útil para ensinar aos pa- Evidência Recomendação cientes o uso adequado da musculatura pélvica (similar Antimuscarínicos ao biofeedback) e estímulos Tolterodina 1 A Trospium 1 A de baixa frequência podem Solifenacim 1 A inibir contrações detruso- Darifenacim 1 A ras. Não existe uma padro- Propantelina 2 B nização, nem tampouco Atropina 3 C evidências de que uma de- Drogas com Ação nos Canais da Membrana Celular Bloqueadores dos canais de Cálcio 2 D terminada conduta seja ide- Drogas que abrem os canais de Potássio 2 D al para todos os casos10,11. Drogas com Ação Mista Recomenda-se a eletroes- Oxibutinina 1 A timulação no tratamento da Diciclomina 1 A BH em mulheres, pacientes Propiverina 3 C Flavoxato 2 D do sexo masculino e ido- Antidepressivos sos6. Imipramina 3 C Duloxetina 2 C Tratamento Farmacológico Bloqueadores Alfa-Adrenérgicos Alfuzosina 3 C Doxazosina 3 C Muitas drogas têm Prazosina 3 C sido propostas para o tra- Terazosina 3 C tamento da BH, porém fre- Tansulosina 3 C quentemente fracassam Antagonistas Beta-Adrenérgicos Terbutalina 3 C devido à baixa eficácia e/ Salbutamol 3 C ou efeitos adversos signifi- Inibidores Da PDE-5a cativos12. Algumas medica- sildenafila, tadalafila, vardenafila 2 B ções têm efeito próximo ao Inibidores Da Cox placebo, enquanto outras Indometacina 2 C Flurbiprofeno 2 C se tornam proibitivas ao uso Toxinas continuado em razão de Toxina botulínica (neurogênica)d 2 A seus efeitos colaterais. Ou- Toxina botulínica (idiopática)d 3 B tra questão importante é o Capsaicina (neurogênica)c 2 C elevado índice de abando- Resiniferatoxina (neurogênica)c 2 C Outras Drogas no de tratamento quando da Baclofenb 3 C necessidade de uso prolon- Hormônios gado, seja por intolerância Estrogênio 2 C à medicação ou pelo custo Desmopressinae 1 A elevado13. COX, ciclooxigenase; PDE, fosfodiesterase; LUTS, sintomas do trato urinário baixo; O 4o International BH, bexiga hiperativa Consultation on Incontinen- a (LUTS/BH masculina). ce (ICI), 2008 Paris, esta- b Intratecal. c Intravesical. beleceu recomendações d parede vesical. clínicas para as drogas dis- e Noctúria, risco de hiponatremia, especialmente em idosos. poníveis para o tratamento Andersson et al., 200912 da BH12, também dispostas nos guidelines da Associa- Enquanto as drogas antimuscarínicas ção Européia de Urologia mantêm-se como a principal opção terapêutica, (EAU)14 (Tabela 1). outras linhas de tratamento estão sendo desen- 241
- 244. Gilberto L. Almeida/ Sebastião Westphal volvidas12. A oxibutinina e a tolterodina são as permanece por três a sete dias. Nessa ocasião, drogas mais conhecidas e estudadas atualmente, o paciente é reavaliado; havendo uma melhora ambas com comprovada eficácia nas formas de maior ou igual a 50% nos sintomas, procede-se curta e longa duração. A formulação de liberação ao implante do estimulador definitivo no subcu- prolongada e o adesivo cutâneo de oxibutinina tâneo. Estudos com seguimento igual e superior são bem tolerados, mas todas as drogas anti- a dez anos têm demonstrado benefícios clínicos muscarínicas podem apresentar efeitos adversos da neuromodulação sacral para pacientes porta- em virtude do seu efeito anticolinérgico15. O efeito dores de urge-incontinência, urgência miccional e dessas drogas na função cognitiva deve ser leva- retenção urinária não-obstrutiva16. Há evidências do em consideração em pacientes idosos, muitas para a recomendação do uso dessa técnica no vezes restringindo seu uso. Homens com sinto- tratamento da bexiga hiperativa refratária ao tra- mas de BH associados à hiperplasia benigna da tamento conservador16,17. próstata podem se beneficiar do tratamento com A utilização de terapia com drogas intra- alfa-bloqueadores12. vesicais no tratamento da BH baseia-se na su- Nenhuma das drogas antimuscarínicas posição de que pequenas fibras aferentes não- comumente utilizadas (Darifenacim, fesoteradina, mielinizadas (fibras–C) seriam responsáveis por oxibutinina, propiverina, solifenacim, tolterodina um aumento da excitabilidade do detrusor. Em e trospium) é ideal como droga de primeira linha bexigas normais, o estímulo aferente do reflexo para o tratamento de todos os pacientes portado- da micção é conduzido principalmente por fibras res de BH e hiperatividade vesical. O tratamento mielinizadas tipo A-Delta, enquanto as fibras– ideal deve ser individualizado, considerando co- C estão inativas. Em situações como infecção morbidades, interações medicamentosas e perfil urinária e lesão medular, as fibras–C tornam-se farmacológico das diferentes drogas14. ativas e há aumento do seu número17. Essa mo- Futuras e promissoras linhas de pesquisa dalidade terapêutica apresenta potenciais vanta- em relação ao tratamento medicamentoso estão gens, sendo uma maneira fácil de atingir altas sendo desenvolvidas, principalmente em relação concentrações da droga no detrusor sem apre- a agentes antimuscarínicos mais seletivos, novas sentar elevada concentração sérica, e também vias de administração e medicações que atuem propiciando que drogas que são efetivas na be- especificamente na inervação sensorial do trato xiga, mas são inapropriadas para o uso sistêmi- urinário inferior2. co, possam ser usadas com segurança. Embora seja uma atrativa opção terapêutica, ainda deve Tratamento Toco-regional ser considerada como segunda linha de trata- mento. Principalmente para pacientes refratários A neuromodulação tem por objetivo mo- ao tratamento oral convencional ou para aqueles dular o arco reflexo sacral, o qual é o responsá- que apresentam intolerância aos efeitos adver- vel pelo controle da micção, pela via aferente. O sos sistêmicos12. objetivo é aumentar a capacidade vesical e dimi- nuir a urgência, urge-incontinêcia e a frequência Tratamento Cirúrgico urinária. Várias técnicas foram descritas, porém a estimulação nervosa sacral representa o a moda- O tratamento cirúrgico para BH refratária lidade de primeira linha em termos de neuromodu- pressupõe a falha de outras opções terapêuticas lação até o momento5. É realizado atualmente por isoladas ou em associação. O paradigma da inter- meio de um dispositivo, cuja implantação é feita venção cirúrgica tem sido alterado pelo crescente geralmente em dois estágios. O primeiro consiste uso e pelos resultados promissores obtidos com no implante de um eletrodo no forame S3, ligado a neuromodulação, tornando-se uma alternativa a um estimulador externo, com objetivo de avaliar para os pacientes que não respondem às técni- a integridade dos nervos periféricos, a viabilida- cas menos invasivas ou quando estas não estão de da estimulação e identificar o local ideal para disponíveis5. Os objetivos do tratamento cirúrgico posicionamento do eletrodo definitivo, permitindo são a prevenção de infecções do trato urinário, um teste terapêutico antes da implantação defini- preservação do trato urinário alto e a melhora dos tiva. O dispositivo de teste (estimulador externo) sintomas e se possível continência urinária. 242
- 245. Bexiga Hiperativa: TratamentoMultimodal Inúmeras técnicas têm sido descritas, Evidências suportam a indicação de tera- incluindo enterocistoplastia, ablação neural, re- pia multimodal utilizando fisioterapia do assoalho servatórios urinários entre outros, porém o se- pélvico. Quando estratégias comportamentais, guimento a longo prazo de muitas técnicas ainda como exercícios do assoalho pélvico, micção pro- precisa ser avaliado. gramada, biofeedback e reeducação higiênico- Na atualidade, as indicações cirúrgicas dietética, são utilizadas em conjunto obtém-se para tratamento da BH consistem de sintomas significativa redução nos episódios de inconti- severos refratários a terapias conservadoras ou nência verificados no diário miccional23. Alguns menos invasivas, ou quando estas se encontram estudos randomizados e controlados, envolven- indisponíveis ou não são toleradas2,5. do mulheres de meia-idade e abaixo de 75 anos portadoras de urge-incontinência e incontinência Tratamento Multimodal urinária mista, sugerem resposta positiva ao trei- namento vesical e exercícios do assoalho pélvico. O impacto de cada terapia e a associa- Aproximadamente 70% das pacientes apresenta- ção entre elas têm sido avaliado em diversos ram redução nos episódios de incontinência em estudos. Em estudo realizado para avaliação do dois a três meses, porém a eficácia por tempo efeito da combinação de terapia comportamen- mais prolongado requer maior análise24,25,26. Em tal, fisioterapia do assoalho pélvico e biofeedba- contrapartida, a associação de eletroestimulação ck, demonstrou-se significativa diminuição nos e exercícios pélvicos não parece mostrarem be- episódios de incontinência, melhora na qualida- nefício complementar sobre a realização apenas de de vida e maior satisfação com o tratamento de exercícios, quando estas modalidades foram naquelas pacientes que receberam terapia mul- comparadas de modo individual e agrupadas em timodal em relação àquelas com terapêutica úni- alguns estudos11,27. ca. Esta diferença foi mantida durante três meses Terapia comportamental, como exercícios de seguimento18. Em outra análise, a associação do assoalho pélvico e treinamento vesical, são de terapia comportamental e biofeedback pro- eficazes e podem aumentar os benefícios obtidos porcionaram significativa redução dos episódios com a terapia medicamentosa2. de urge-incontinência em pacientes com e sem A terapia comportamental, portanto, apli- instabilidade detrusora ao estudo urodinâmico19. cada a pacientes portadores de BH possui um Evidências cumulativas sugerem vantagem na fi- papel importante, capaz de controlar os sintomas sioterapia intensiva, associando técnica de biofe- com medidas simples, baratas e efetivas, em uma edback, em relação a exercícios da musculatura proporção significativa desta população. Além do assoalho pélvico somente, especialmente nas disso, seu efeito sinérgico com outras formas de pacientes com graus de incontinência mais signi- tratamento nos leva a orientar as medidas com- ficativos5. portamentais como forma inicial, não necessaria- Ainda não são definitivas as evidências do mente única, de tratamento a todos os pacientes sinergismo da associação do TV com a terapia com bexiga hiperativa. medicamentosa, necessitando ensaios clínicos Burgio et al., em estudo randomizado, de- randomizados para sua plena recomendação20. monstraram que terapia comportamental isolada Entretanto, em estudo realizado avaliando-se te- obteve 57,7% de redução nos episódios de incon- rapia comportamental, oxibutinina e a associação tinência, enquanto que no grupo com terapia com- entre eles, houve maior redução nos episódios de portamental associada à oxibutinina até 88,5% de urge-incontinência com terapia multimodal com- redução nos episódios de urge-incontinência foi parado a terapia medicamentosa isolada7. Ainda observado. Ainda, no grupo com oxibutinina isola- é controverso o efeito sinérgico da associação do da houve 72,7% de redução da urge-incontinên- treinamento vesical com exercícios da muscula- cia, atingindo-se até 84,3% quando se associou tura do assoalho pélvico20,21. Quando comparado fisioterapia do assoalho pélvico7. terapia comportamental a biofeedback, aplicados Vários estudos têm tentado estabelecer isoladamente, demonstrou-se que ambos apre- benefícios na associação de drogas para o trata- sentam essencialmente a mesma magnitude so- mento da BH. Atualmente, o dogma de que os an- bre a redução dos episódios de incontinência22. timuscarínicos são contraindicados na hiperplasia 243
- 246. Gilberto L. Almeida/ Sebastião Westphal benigna da próstata pelo risco de retenção uriná- to. Pacientes portadores dos sintomas de BH ria, vêm sendo quebrado. Inúmeros estudos têm tendem à reclusão social, isolamento pessoal mostrados resultados satisfatórios com a associa- e muitas vezes depressão. A compreensão da ção de anti-muscarínicos a alfa-bloqueadores12. doença e das opções terapêuticas disponíveis Além disso, neste subgrupo de pacientes parece é fundamental para educar o paciente quanto haver benefício dessa associação medicamento- à complexa natureza da BH e prepará-lo para sa à terapia comportamental2. compreender o tratamento e seus resultados. As evidências atuais suportam a combi- A resposta a determinado tratamento, a neces- nação de modalidades terapêuticas para bexiga sidade de substituição ou a associação de ou- hiperativa, incluindo-se terapia comportamental, tra terapêutica irá depender da resposta inicial, fisioterapia do assoalho pélvico e tratamento me- devendo ser individualizada e particularizada a dicamentoso como o tratamento com os melhores cada paciente. Múltiplas intervenções têm com- resultados para pacientes de qualquer idade com provada eficácia no tratamento dos sintomas da disfunção vesical manifestada por urgência, fre- BH. As terapias conservadoras constituem a pri- quência miccional elevada e urge-incontinência. meira linha de tratamento entre as quais estão Esta generalização, obviamente, leva em consi- incluídas a reabilitação do assoalho pélvico e a deração pacientes normais cognitivamente e mo- terapia comportamental. Em virtude da gênese tivados para o tratamento5. dos sintomas da BH ser comumente multifato- rial, a terapia multimodal pode ser necessária. Resumo O tratamento multimodal, associando drogas à terapia comportamental, muitas vezes produz A Bexiga Hiperativa é uma enfermidade melhores resultados que o alcançado por ambas complexa, com significativo impacto na qualida- individualmente, principalmente se incontinência de de vida e de, muitas vezes, difícil tratamen- urinária associada. Referência Bibliográfica 1. Hashim H, Abrams P. Overactive bladder: an update. Curr Opin Urol 2007;17:231-6. 2. Ouslander JG. Management of Overactive Bladder. N Engl J Med 2004; 350:786-99. 3. Brown JS, Vittinghoff E, Wyman JF, Stone KL, Nevitt MC, Ensrud KE, et al. Urinary incontinence: does it increase risk for falls and fractures? Study of Osteoporotic Fractures Research Group. J Am Geriatr Soc 2000; 48:721-5. 4. Saunders M. The Impact of Conservative Management. Eur Urol 2006; 59(Supp):860-86. 5. Dmochowski R. Interventions for Detrusor Overactivity: The Case for Multimodal Therapy. Rev Urol 2002; 4(suppl 4): S19–S27. 6. Damião R, Carrerette FB, Truzzi JCCI, Almeida FG. Bexiga Hiperativa: Terapia Comportamental e Reabilitação do Assoalho Pélvico. Projeto Diretrizes Sociedade Brasileira de Urologia e Conselho Federal de Medicina, 2006. www.projetodiretrizes.org.br. 7. Burgio KL, Locher JL, Goode PS. Combined behavioral and drug therapy for urge incontinence in older women. J Am Geriatr Soc 2000; 48:370-4. 8. Chartier-Kastler E. SUI: current management and unmet needs. Eur Urol 2005; 4(Supp):11-7. 9. Burgio KL. Current perspectives on management of urgency using bladder and behavioral training. J Am Acad Nurse Pract 2004; 16 (Suppl10):4-7. 10. Smith JJ 3rd. Intravaginal stimulation randomized trial. J Urol 1996;155:127-30. 11. Lukban JC, Whitmore KE. Pelvic floor muscle re-education treatment of the overactive bladder and painful bladder syndrome. Clin Obstet Gynecol 2002; 45:273-85. 244
- 247. Bexiga Hiperativa: TratamentoMultimodal 12. Andersson KE, Chapple CR, Cardozo L, Cruz F, Hashim H, Michel MC, Tannenbaum C, Wein AJ. Pharmacological treatment of overactive bladder: report from the International Consultation on Incontinence. Curr Opin Urol 2009; 19:380-94. 13. Damião R, Carrerette FB, Truzzi JCCI, Almeida FG. Bexiga Hiperativa: Tratamento farmacológico. Projeto Diretrizes Sociedade Brasileira de Urologia e Conselho Federal de Medicina, 2006. www.projetodiretrizes.org.br 14. Schröder A, Abrams P, Andersson K-E, Artibani W, Chapple CR, Drake MJ, Hampel C, Neisius A, Tubaro A, Thüroff JW. Guidelines on Urinary Incontinence. European Association of Urology, Update march 2009. www. uroweb.org 15. Kumar V, Templeman L, Chapple CR, Chess-Williams R. Recent developments in the management of detrusor overactivity. Curr Opin Urol 2003; 13:285-91. 16. Bolton JF, Harrison SCW. Neuromodulation 10 years on: how widely should we use thistechnique in bladder dysfunction? Curr Opin Urol 2009; 19:375-9. 17. Damião R, Carrerette FB, Truzzi JCCI, Almeida FG. Bexiga Hiperativa: Tratamento loco-regional. Projeto Diretrizes Sociedade Brasileira de Urologia e Conselho Federal de Medicina, 2006. www.projetodiretrizes.org.br 18. Wyman JF, Fantl JA, McClish DK, et al. Comparative efficacy of behavioral interventions in the management of female urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 1998;179:999-1007. 19. Burgio K, Whitehead WE, Engel BE. Urinary incontinence in the elderly: bladder sphincter biofeedback and toileting skills training. Ann Intern Med 1985;104:507-15. 20. Wilson PD et al. In: Abrans P et al. Incontinence. 3rd International Consultation on Incontinence: Monaco. June 26-29, 2005. 21. Wyman JF, Fantl JA, McClish DK, Bump RC. Comparative efficacy of behavioral interventions in the management of female urinary incontinence. Continence Program for Women Research Group. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:999-1007. 22. Burton JR, Pearce L, Burgio K, Engel BT, Whitehead WE. Behavioral training for urinary incontinence in elderly ambulatory patients. J Am Geriatr Soc.1988; 36:693-8. 23. McDowell BJ, Burgio K, Dombrowski M, Locher JL, Rodriguez E. An interdisciplinary approach to the assessment and behavioral treatment of urinary incontinence in geriatric outpatients. J Am Geriatr Soc1992, 40:370-4. 24. Fantl JA, Wyman JF, McClish DK, Harkins SW, Elswick RK, Taylor JR, et al. Efficacy of bladder training in older women with urinary incontinence. JAMA 1991; 265:609-13. 25. Burgio KL, Goode PS, Locher JL, Umlauf MG, Roth DL, Richter HE, et al. Behavioral training with and without biofeedback in the treatment of urge incontinence in older women: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288:2293-9. 26. Burgio KL, Locher JL, Goode PS, Hardin JM, McDowell BJ, Dombrowski M, et al. Behavioral vs drug treatment for urge urinary incontinence in older women: a randomized controlled trial. JAMA 1998; 280:1995- 2000. 27. Goode PS, Burgio KL, Locher JL, Roth DL, Umlauf MG, Richter HE, et al. Effect of behavioral training with or without pelvic floor electrical stimulation on stress incontinence in women: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290:345-52. 245
- 248. Gilberto L. Almeida/ Sebastião Westphal 246
- 249. Eletroterapia no Tratamentoda Incontinência Urinária de Esforço Capítulo XXIII Eletroterapia no Tratamento da Incontinência Urinária de Esforço Elaine Caldeira de Oliveira Guirro Graduada em fisioterapia - Universidade Federal de São Carlos Mestre em bioengenharia - USP Doutora em ciências biológicas - UNESP. Professora do curso de mestrado em fisioterapia da UNIMEP, recomendado pela CAPES, área de concentração “Intervenção fisioterapêutica na Saúde da Mulher. 247
- 250. Elaine Caldeira deOliveira Guirro 248
- 251. Eletroterapia no Tratamentoda Incontinência Urinária de Esforço Introdução sobre os parâmetros físicos inerentes aos equipa- mentos, bem como os mecanismos de interação Incontinência urinária de esforço (IUE) é destes com o organismo, para que o profissional o tipo mais comum de incontinência urinária (IU) domine todos os aspectos que envolvem o trata- que acomete cerca de 50% das mulheres com IU. mento com estes recursos e desta forma possa É definida como a queixa de perda involuntária de estipular tratamentos efetivos e seguros. urina que ocorre quando a pressão intra-abdomi- Os parâmetros da estimulação elétrica nal e, consequentemente, a pressão intravesical podem influenciar nos limiares sensitivos e mo- excede a pressão de fechamento uretral máxima. tor dos pacientes, podendo afetar diretamente o Neste tipo de incontinência a perda de urina ocor- efeito terapêutico. Neste contexto é importante o re durante esforços, como no exercício, tosse, domínio total das variáveis físicas que envolvem espirro, risada, saltar, caminhar, correr, pular e a eletroterapia, destacando-se: levantamento de peso. A etiologia da IUE caracteriza-se por ser • Amplitude do pulso ou intensidade multifatorial, sendo a causa mais comum à disfun- • Largura do Pulso ção dos músculos do assoalho pélvico (MAP). • Formas de Pulso A função normal dos MAP é essencial na • Resistência Elétrica manutenção apropriada da função das vísceras • Frequência da Corrente pélvicas e na contração perineal reflexa para a • Modulações manutenção da continência urinária, por meio de adequado suporte à bexiga e uretra, durante situ- A Amplitude do Pulso ações que aumentam a pressão intra-abdominal. Nos últimos anos, as intervenções não- A velocidade de fornecimento dos elé- cirúrgicas da IUE vêm ganhando maior destaque, trons, denominada fluxo de corrente, nos é dada apresentando bons resultados com baixo índice pela amplitude do pulso, ou intensidade de cor- de efeitos colaterais, além de custo reduzido. rente aplicada. A unidade de corrente no sistema Os recursos mais utilizados no tratamento SI é o ampèr (A), que corresponde ao fluxo de um da IUE são exercícios do assoalho pélvico, bio- Coulomb (C) de carga que passa por um ponto feedback, cones vaginais, estimulação magnética durante um segundo, sendo utilizada na fisiotera- e a estimulação elétrica neuromuscular (EENM). pia seus submúltiplos: miliampère (mA), e µA. Trata-se um recurso terapêutico conservador que 1mA = 10-3A visa o fortalecimento da musculatura do assoalho 1µA = 10-6A pélvico na tentativa de recuperar os mecanismos Como a corrente especifica a velocidade de continência urinária por meio de contrações com que a carga é transferida, o produto da cor- musculares eletricamente eliciadas. rente pelo tempo dá a quantidade total de cargas A eletricidade gerada dentro do corpo transferidas. serve para controlar e operar nervos, músculos No tratamento da IUE com estimulação e órgãos. Essencialmente todas as funções e ati- elétrica a relação dose/dependente do estímulo vidades do corpo envolvem de alguma forma ele- também deve ser levada em consideração, ou tricidade, sendo que do ponto de vista da eletro- seja, a amplitude ou intensidade deve ser regula- terapia “o organismo humano pode ser entendido da no limite máximo de tolerância, com aumentos como formado por numerosos sistemas eletrolíti- desta intra e inter-sessões. cos, separados por membranas semipermeáveis; cada célula forma um condutor eletrolítico1”. A Largura do Pulso Os fenômenos físicos envolvendo eletri- cidade vêm sendo observados desde os tempos A estimulação percutânea ativa os recep- antigos. Entretanto somente nos últimos séculos tores sensitivos na pele, sendo que o desconforto é que os pesquisadores passaram a entendê-los. e a dor resultantes podem frequentemente res- Antes de discutirmos a eletroterapia, suas indica- tringir a eficácia da estimulação aplicada. Outros ções, bem como seus efeitos aplicados na incon- parâmetros, além da intensidade, desempenham tinência urinária de esforço, é necessário refletir um importante papel para o conforto do estímulo. 249
- 252. Elaine Caldeira deOliveira Guirro Os níveis de dor e sensações desagradáveis são Estudo realizado5 apontou que a largura minimizados pelo uso de pulsos estreitos com fre- do pulso de 300µs foi a mais aceita pelos indiví- quências elevadas. duos avaliados, independente da forma de pulso Considera-se que pulsos inferiores a 50 utilizada, quando comparada com 50µs, para ge- microsegundos (µs) são ineficazes para a ativa- ração do mesmo torque. A análise dos parâme- ção do nervo. Por outro lado, pulsos de duração tros é de difícil interpretação devido à natureza superior a 500µs são menos confortáveis para o subjetiva das respostas sensitivas dos indivíduos. paciente2. A largura da fase do pulso é graduada em A Resistência Elétrica microssegundos (µs) ou milissegundos (ms), e nos indica o tempo de duração do pulso. A oposição ao movimento de elétrons atra- O produto da amplitude pela largura da vés de um condutor é denominada resistência do fase do pulso nos dá a quantidade de energia condutor (R) e é medida em Ohm (Ω). transportada. A relação destas duas grandezas, O primeiro ponto de resistência para as no que tange aos limiares nervosos, pode ser ob- terapias com corrente elétrica é o eletrodo ou a servada na Figura 1. Esta mostra que as diferen- interface eletrodo-tecido. tes fibras nervosas respondem seletivamente aos No caso dos eletrodos cutâneos e tam- estímulos das correntes elétricas, uma vez que bém os intracavitários, a resistência pode ocorrer as fibras de grande diâmetro, responsáveis pela pela má qualidade ou pelo uso inadequado. inervação de certas estruturas sensoriais aferen- Quanto aos eletrodos cutâneos de silico- tes e fibras musculares, se despolarizam com in- ne-carbono seu uso constante, bem como méto- tensidades de corrente inferiores às fibras de pe- dos de esterilização pode causar alterações nos queno diâmetro, tais como fibras aferentes para a íons carbono, os quais comprometerão a eficiên- dor e nervos autônomos. cia do mesmo. Neste sentido há necessidade de substituição periódica dos 100 mesmos pelo menos uma 90 vez ao ano. Além da resis- Amplitude do Pulso (mA) 80 tência do próprio eletrodo, 70 a quantidade de gel entre 60 o eletrodo e a pele além do 50 acoplamento, também po- 40 L. Doloroso dem ser elementos de res- 30 L. Motor trição à passagem da cor- 20 10 L. Sensitivo rente elétrica. 0 Apesar de existir 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 certo preconceito quanto à Largura da Fase do Pulso (μs) estimulação elétrica intra- Figura 1. Relação entre os limiares nervosos, relacionando a largura da fase cavitária para o tratamen- do pulso (μs) com a sua amplitude (mA). to da IUE, poucos estudos relataram efeitos adversos A amplitude dos pulsos necessária para como dor, desconforto, irritação vaginal e infec- iniciar um potencial de ação é maior quando os ções. pulsos são de pequena duração. O uso de um A EENM no tratamento da IUE é relatada pulso de longa duração pode minimizar a amplitu- como mais efetiva quando aplicada com eletro- de necessária e a transferência total de cargas o dos intracavitários, sendo que geralmente é bem que diminui o risco de lesão tecidual. tolerada, e para tanto existe uma explicação fí- A largura do pulso de aproximadamente sica, já que os indivíduos que se submetem ao 200 microsegundos (ms) com 50 hertz(Hz) é ine- tratamento não apresentam a sensação de “for- ficaz para estimulação motora3, já uma largura de migamento” inerente às terapias com corrente pulso de 300µs é mais confortável que uma de elétrica, apenas a “sensação da contração mus- 1000µs4. cular”. 250
- 253. Eletroterapia no Tratamentoda Incontinência Urinária de Esforço Entre os fatores determinantes da resis- equipamento, ao paciente. Variando-se o tama- tência elétrica do corpo humano tem-se a idade, o nho e forma dos eletrodos, existe a possibilidade sexo, as taxas de álcool no sangue, o estado da de aplicação de altas intensidades de corrente ao superfície de contato (umidade), o contato etc. paciente, fato que deve ser cuidadosamente con- Tecidos com resistência elétrica menor trolado para que não ocorra desconforto. como no caso de mucosas (100 Ω/cm2 que é bai- Na estimulação elétrica para o tratamento xa se comparada com a pele seca que é de cer- da incontinência urinária de esforço os eletrodos ca de 4000Ω/cm2) conduzem melhor a corrente, tipo sonda são mais adequados por diversos fato- e consequentemente resistência à passagem da res: a estimulação é mais eficiente e confortável, mesma, e portanto a sensação é menor. melhor acoplamento, não há necessidade de de- pilação eficiente, bem como encontrar elementos As Formas de Pulso fixadores eficientes, como no caso de eletrodos cutâneos. As correntes utilizadas na prática clínica podem apresentar várias formas de pulso dos Estimulação Elétrica Neuromuscular no quais são decorrentes as suas denominações. Tratamento da Incontinência Urinária As formas de pulso mais comuns são: triangular, Feminina quadrática, senoidal e contínua (galvânica). A estimulação elétrica tem sido sugerida A Frequência da Corrente como modalidade terapêutica para incontinên- cia urinária por ser uma terapia efetiva e barata, A frequência é definida como o número de sendo considerada um recurso valioso no trata- ciclos emitidos por segundo. A sua unidade é o mento da IUE8,9. A importância desta modalidade Hertz (Hz). terapêutica ser a terapia primária de escolha foi A EENM de baixa frequência utilizada em apontada em estudo10, que relata a redução da estudos no ser humano, não são superiores a necessidade de intervenção cirúrgica em 56% 1000 Hz, situando-se abaixo da faixa de 100 Hz6. dos casos. Foi descrita pela primeira vez por Cal- Os termos alta frequência e média fre‑ dwell em 1963, que utilizou um eletrodo implanta- quência são definidos e utilizados similarmente do no tratamento da IUE. Essa forma de terapia na literatura, quando aplicados as correntes elé- apresenta taxas de sucesso com melhora dos sin- tricas7. As correntes alternadas de média frequên- tomas de IU, variando de 6% a 90% e com índices cia, as quais variam de 1000Hz a 4000Hz, podem de cura variando de 30% a 50%11. promover a contração muscular, quando modu- A EENM promove contração dos MAP, ladas em baixa frequência. A frequência máxima contribuindo para uma forma de treino de força de despolarização depende do período refratário e resistência muscular, aumentando o número de absoluto, sendo que a sua duração depende da unidades motoras ativadas, a frequência de exci- velocidade de condução da fibra nervosa. tação (adaptação neural) e hipertrofia muscular. A frequência também interfere no limiar Esses benefícios alcançados promovem con- sensitivo, sendo que as maiores desencadeiam tração forte e rápida desses músculos que irão percepções menores, uma vez que altas frequên- comprimir a uretra, aumentando a pressão uretral cias apresentam resistências menores à passa- e prevenindo a perda de urina durante aumento gem da corrente elétrica. abrupto na pressão intra-abdominal. A muscula- tura do assoalho pélvico forte e com bom funcio- Eletrodos namento constitui um suporte estrutural para a bexiga e a uretra9,12,13. A estimulação elétrica por meio de eletro- Duas formas de terapia com estimulação dos cutâneos é um procedimento terapêutico não elétrica dos MAP são descritas: crônica ou aguda. invasivo, mesmo para os eletrodos tipo sonda que A estimulação crônica é liberada abaixo do limiar são considerados intracavitários. sensorial, durante longos períodos como algumas Os eletrodos têm como função básica horas por dia, por vários meses. Na estimulação transmitir a corrente, que está sendo gerada no aguda, os estímulos são de intensidade submáxi- 251
- 254. Elaine Caldeira deOliveira Guirro ma, de forma intermitentemente, por curtos perío- que o número de unidades motoras recrutadas é dos de tempo (15 a 30 minutos), durante quatro a proporcional ao incremento da amplitude da cor- seis semanas, podendo se estender de três a cin- rente. Além disso, tem menor resistência e são co meses, na qual a frequência semanal de trata- consideradas mais confortáveis. mento varia de duas a três vezes. Os parâmetros Atualmente os parâmetros da EENM na físicos são modificados e variam de acordo com terapêutica da IUE ainda não estão completamen- diagnóstico clínico14,15. te padronizados, embora existam muitos estudos O efeito seletivo da EENM para o trata- clínicos prospectivos, cegos ou duplos cegos e mento da IU é alcançado com parâmetros espe- aleatórios, principalmente em virtude da diversi- cíficos, sendo que esses variam dependendo do dade dos protocolos de intervenção e critérios de tipo de IU16. avaliação. Tendo em vista o principal fator etiopato- gênico da IUE, é desejável que a estimulação elé- Precauções e Orientações Gerais trica promova uma contração muscular tetânica com frequências em torno de 50Hz17. Evitar o uso da EENM: na presença de: Frequências entre 50Hz e 100Hz, bem como a alta amplitude ou intensidade (acima de • Processo infeccioso ou solução de conti- 25mA) são requisitos importantes para se ob- nuidade; ter sucesso de pelo menos 50% dos casos de • Gravidez (embora não fundamentado, IUE18. deve ser considerado); Na IUE as correntes mais utilizadas são as • Neoplasias na região ou próximo a re- alternadas e bipolares que reduzem ou eliminam gião envolvida no tratamento; o risco de dano tecidual, os pulsos quadrados ati- • Durante a menstruação (higiene); vam otimamente fibras nervosas e as correntes • Constrangimento ou desconforto exces- interferenciais evitam problemas de resistência sivo; da pele e os pulsos intermitentes reduzem a fadi- • Prolapso genital; ga muscular14. • Dispositivos intrauterinos com compo- A corrente de estimulação deve ser libera- nentes metálicos (possibilidade de irritação). da em trens de pulso, conhecidos como taxa de ciclo, em que o período off deve ser igual ou maior Não existe fundamentação para a não do que o período on, para prevenir fadiga das fi- utilização em portadores de marca-passos atu- bras musculares. Taxas de ciclo de 1:2, 1:3 e 2:5 ais, pois além de fisicamente ser improvável que têm sido usadas. a corrente aplicada em uma região tão distante Estudos encontraram aumento significati- possa chegar até o equipamento (resistência elé- vo da pressão perineal nas mulheres que utiliza- trica), estes dispositivos são blindados. Da mes- ram estimulação elétrica com corrente de MF (du- ma forma, não se justifica contraindicar o uso da rante três semanas) e BF (durante 12 semanas), EENM (cutânea ou intracavitária) em indivíduos respectivamente, quando comparada a EENM portadores de osteossínteses metálicas no qua- com corrente placebo18,19. dril e membros inferiores. A EENM de baixa frequência é definida entre 10Hz e 1000Hz. Porém, na prática clínica, Orientações as frequências terapêuticas são mais restritas, permanecendo na faixa de 10Hz a 100Hz. As lar- • A aplicação da EENM deve ser efetuada guras de pulso ideais variam de 300µs a 500µs, em posição ginecológica ou litotomia; tornando-se assim mais agradáveis e efetivas • A manipulação dos eletrodos deve ser para ativação motora, necessitando de energia de feita com luvas cirúrgicas; ativação moderada. A EENM de média frequên- • Utilizar gel estéril e em pequena quan- cia encontra-se entre 1000Hz e 4000Hz e quan- tidade visando facilitar a introdução do eletrodo do modulada em baixa frequência (50Hz) produz intracavitário; contrações similares à contração voluntária por • Utilizar sempre eletrodos devidamente recrutarem as fibras do tipo I e tipo II, uma vez esterilizados. 252
- 255. Eletroterapia no Tratamentoda Incontinência Urinária de Esforço • A amplitude da corrente deve ser sufi- urinária por meio de contrações musculares ele- ciente para uma contração efetiva, ou seja no li- tricamente eliciadas. Os parâmetros da estimu- miar máximo de tolerância. lação elétrica podem influenciar diretamente o • Razão temporal Ton/Toff mínima de 1:2 efeito terapêutico. Neste contexto é importante o inicial. domínio total dos variáveis físicas que envolvem a • Uso de sondas intracavitárias são mais eletroterapia. Embora os parâmetros terapêuticos efetivas, em sessões de 20 a 30 minutos, de duas não estejam padronizados, muitos estudos prove- a três vezes por semana. nientes de revistas indexadas que abordam sobre • Frequências de 50Hz a 100Hz são suge- o assunto são bem planejados, aleatórios e contro- ridas para a IUE. lados, fundamentando a eficácia desta forma de in- tervenção terapêutica, que, portanto está baseada Resumo em abordagem lógica sustentada por evidências válidas. Quanto aos parâmetros, as correntes de A estimulação elétrica neuromuscular no média frequência são mais agradáveis, e quando tratamento da incontinência urinária de esforço é modulada em baixa frequência (50Hz) produzem um recurso conservador que visa o fortalecimen- contrações similares à contração voluntária. to da musculatura do assoalho pélvico, na tenta- tiva de recuperar os mecanismos de continência Referências Bibliográficas 1. Charman RA. Bioelectricity and eletrotherapy – towards a new paradigm? Introduction. Physiotherapy 1990; 76:502-3. 2. Eriksson E, Häggmark T, Kiessling H, Karlsson J. Effect of electrical stimulation on human skeletal muscle. J Sport Med 1981; 2:18-22. 3. Milner, M, Quanbury, AO, Basmajian, JV. Surface electrical stimulation of the lower limb. Arch Phys Med Rehabil 1970; 51:540-8. 4. Gracanin F, Trnkcozy, A. Optimal stimulus parameters for minimum pain in the chronic stimulation of innervated muscle. Arch Phys Med Rehabil 1975; 56:243-9. 5. Bowman BR, Backer LL. Effects of waveform parameters on confort during transcutaneous neuromuscular electrical stimulation. Ann Biom Engin 1985; 1:59-74. 6. Han TR, Kim DY, Lim SJ, Lee KJ. The control of parameters within therapeutic range in neuromuscular electrical stimulation. Int J Neurosci 2007; 117:107-19. 7. Selkowitz DM. High frequency electrical stimulation in muscle strengthening. Am J Sports Med 1989; 7:103-11. 8. Sand PK, Richardson DA, Staskin DR, Swift SE, Appell RA, Whitmore KE, et al. Pelvic floor electrical stimulation in the treatment of genuine stress incontinence: a multicenter, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:72-9. 9. Wyman JF. Treatment of urinary incontinence in men e older women: the evidence shows the efficacy of techniques. Am J Nurs 2003; Suppl:26-35. 10. Eriksen BC, Eik-Nes SH. Long-term electrostimulation of the pelvic floor: primary therapy in female stress incontinence? Urol Int 1989; 44:90-5. 11. Caldwell KPS. The electrical control of the sphincter incompetence. Lancet 1963; 2:174. 12. Bo K. Effect of electrical stimulation on stress and urge urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 168:3-11. 13. Amaro JL, Gameiro MOO, Padovani CR. Treatment of urinary stress incontinence by intravaginal electrical stimulation and pelvic floor physiotherapy. Int Urogynecol J 2003; 14:204-8. 14. Appell RA. Electrical stimulation for the treatment of urinary incontinence. Urology 1998; 51:24-6. 15. Perrigot M, Pichon B, Peskine A, Vassilev K. Perineal electrical stimulation and rehabilitation in urinary incontinence and other symptoms of no-neurologic origin. Ann Réadap Méd Phys 2008; 51:479-90. 16. Yamanishi T, Yasuda K, Sakakibara R, Hattori T, Ito H, Murakami S. Pelvic floor electrical stimulation in the treatment of stress incontinence: an investigational study and a placebo controlled double-blind trial. Urology 1997; 156:2127-31. 17. Laycock J, Green RJ. Interferential therapy in the treatment of incontinence. Physiotherapy 1988; 74:161-8. 18. Sand PK, Richardson DA, Staskin DR, Swift SE, Appell RA, Whitmore KE, et al. Pelvic floor electrical stimulation in the treatment of genuine stress incontinence: a multicenter, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:72-9. 253
- 256. Elaine Caldeira deOliveira Guirro 19. Laycock J, Jerwood D. Does pre-modulated interferential therapy cure genuine stress incontinence? Physiotherapy 1993; 9:553-60. 20.Cavalcanti, GA, Manzano, GM, Bruschini, H et al. Reflexo pudendo anal em mulheres normais. Arq Neuropsiquiatr 2004; 62:839-43. 254
- 257. Biofeedback Aplicado aoTratamento das Incontinências Urinárias Capitulo XXIV Biofeedback Aplicado ao Tratamento das Incontinências Urinárias Aparecido Donizeti Agostinho Professor Doutor. Departamento de Urologia da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP. Adriane Bertotto Fisioterapeuta responsável técnica da Fisioterapia Uroginecológica da Clínica Reequilíbrio e Hospital Mãe de Deus - POA – RS Professora dos Cursos de Fisioterapia da Unilasalle - Canoas - RS e de Pós-graduação em Fisioterapia em Uroginecologia do CBES Mestre pela UCES - BA - Argentina. 255
- 258. Aparecido Donizeti Agostinho/ Adriane Bertotto 256
- 259. Biofeedback Aplicado aoTratamento das Incontinências Urinárias Introdução ra do assoalho pélvico (MAP), em especial, dos músculos elevadores do ânus. As estruturas ós- Os resultados obtidos e a virtual inexis- seas da pelve, interligadas por fibras musculares tência de efeitos colaterais significativos torna- lisas, pelos ligamentos e pelas condensações das ram o tratamento conservador opção inicial para fáscias, juntamente com a musculatura estriada parcela ponderável dos portadores de perdas do assoalho pélvico sustentam a bexiga e a ure- urinárias. O biofeedback (BF) faz parte do arse- tra, fechando a pelve e apoiando as vísceras em nal do tratamento conservador em programas posição vertical. O suporte anatômico da junção de reabilitação do assoalho pélvico (PRAP) po- uretrovesical é responsável pela manutenção da dendo ser empregado no tratamento da incon- posição intra-abdominal do colo vesical e parte tinência urinária de esforço (IUE), incontinência importante nos mecanismos responsáveis pela urinária mista (IUM) e na hiperatividade vesical. continência urinária1,2. Em condições normais a Os objetivos com a utilização do BF são captar MAP auxilia no fechamento da uretra para im- a atividade dos esfíncteres, assoalho pélvico e/ pedir a perda urinária. Quando contraída, inibe o ou da bexiga e torná-la perceptível ao paciente. detrusor por meio de reflexos espinais e supra- Após obter consciência da disfunção seu porta- espinhais e relaxa ao sinal de contração vesical dor deverá encontrar a resposta adequada ao quando a micção é desejada3. O influxo somático problema e repetir os ensaios corretos até tornar e autonômico mantém a função do trato urinário automática a resposta desejada. inferior e permite o uso do BF para melhorar a função alterada. Os músculos pubococcígeos fa- Princípios e Racional para o Uso do zem parte dos elevadores do ânus e podem ser Biofeedback no Tratamento da IU palpados a cerca de 3cm de profundidade a partir do intróito vaginal. Este grupamento muscular re- Biofeedback será definido como um gru- cebe inervação motora de S2 a partir do nervo pu- po de procedimentos terapêuticos que utilize ins- dendo que também inerva, mais superficialmente, trumentos para medir e retroalimentar o paciente os esfíncteres anal e uretral externos e são utiliza- com informações sobre atividades autonômicas dos no tratamento com auxílio do BF. e/ou neuromusculares na forma de sinais de re- O fortalecimento da MAP e sua contra- troalimentação auditivos ou visuais. Não serão ção forte, rápida e coordenada em resposta ao discutidos os cones vaginais e o BF simples re- aumento da pressão abdominal determinam o fe- presentado pelo reforço positivo prestado pelo chamento uretral e a manutenção da continência terapeuta quando o paciente executa o exercício pelo aumento da pressão intrauretral; pela com- adequadamente. Neste caso, embora eficiente pressão da uretra contra a sínfise púbica e, final- para a maioria dos pacientes, o resultado e a ava- mente, pelo impedimento da descida da uretra e liação da contração são subjetivas e pouco repro- colo vesical durante o esforço e exercícios4. Adi- dutíveis. Quando se utilizam técnicas de BF, pro- cionalmente, a contração vigorosa da MAP permi- cessos fisiológicos normalmente inconscientes te, voluntariamente, ativar ou inibir o desencadea- são apresentados ao paciente e ao terapeuta. O mento reflexo da micção. sinal é obtido a partir do parâmetro fisiológico que O uso do BF pode ser justificável com base se deseja observar, é registrado de forma quan- em vários argumentos. Um número expressivo titativa e utilizado para ensinar e obter o resulta- de mulheres não sabe contrair voluntariamente a do terapêutico específico. Especificamente para MAP após instrução verbal e, portanto, para con- o tratamento dos distúrbios neuromusculares do firmar a contração adequada desta musculatura é assoalho pélvico, o BF é uma prática em que se necessário o exame digital pela palpação da vagi- utiliza reforço positivo ou negativo para permitir na5. Para parcela ponderável das pacientes, que que haja maximização da contração do assoalho tem consciência deste grupamento muscular e pélvico e sua ativação voluntária e eficiente du- sabe executar eficientemente sua contração, esta rante condições de aumento súbito da pressão pode ser a forma utilizada para o início do trata- abdominal ou urgência miccional. mento conservador do assoalho pélvico. Porém, O BF deve ser considerado método au- para pacientes com fraqueza muscular acentuada xiliar na reabilitação das funções da musculatu- ou ausência de propriocepção é fundamental o fe- 257
- 260. Aparecido Donizeti Agostinho/ Adriane Bertotto edback apropriado. Aspecto não menos importan- lar ou apresentar intensidade de contração muito te é a tendência observada em muitas mulheres baixa. Estas pacientes podem se beneficiar do BF de tentar compensar a fraqueza da MAP com a utilizado com o intuito de resgatar a consciência utilização de musculatura acessória, abdominal corporal e/ou acelerar a obtenção de resposta ao ou glútea, que não acrescentam eficácia ou pio- tratamento7. Em relação às expectativas, pacien- ram a incontinência. tes com IU grave e expectativa de “cura” podem O ensino verbal dos exercícios de Kegel ser frustradas com a terapia. Por outro lado, em pode levar a manobras que promovem inconti- geral, pacientes com IU leve a moderada ficarão nência em até 49% das pacientes5. Nos casos satisfeitas com o tratamento. de incontinência urinária de urgência (IUU), as contrações dos músculos abdominais, glúteos Utilização do Biofeedback na Reabilitação e adutores para tentar impedir a perda urinária Uroginecológica aumentam a pressão intra-abdominal, pioram os sintomas e, por mecanismo de condicionamento, Em sua aplicação clínica o BF permite de- aumentam a sensação da urgência, contribuindo monstrar ao paciente seu controle motor da MAP, para a perda urinária e potencializando a fisiopa- iniciando assim a reeducação por meio da retroa- tologia da IUU6. Adicionalmente, com o aprendi- limentação visual ou auditiva gerada pela electro- zado errôneo não há melhora do controle vesical miografia (EMG), ou pela posição ou força que se e a paciente perde o estímulo para realizar um tra- está gerando em tempo real (por exemplo, medi- tamento potencialmente útil no futuro6. Para este da por um dinamômetro acoplado ao BF)8. A EMG subgrupo de pacientes o uso de métodos de BF é uma forma de avaliação reprodutível e que pode pode melhorar os resultados por meio de proces- predizer de maneira consistentes determinadas so de aprendizagem cognitiva, com seleção dos variáveis clínicas relacionadas ao funcionamento músculos pélvicos a serem fortalecidos. Por meio da MAP, sendo o método preciso para mensurar de registros obtidos a partir de eletrodos vaginais a integridade neuromuscular9. ou retais, o paciente observa em um monitor as O BF e a EMG são ferramentas que pro- reações musculares e sua intensidade e é estimu- piciam a medição, avaliação e tratamento de dis- lado a executar os exercícios corretamente. funções neuromusculares, sendo obtida a capta- ção da ativação mioelétrica da musculatura que é Seleção dos Pacientes para Realização de traduzida como o tempo de disparo da fibra mus- Biofeedback cular e não especificamente como força muscular. As informações captadas na tela de BF podem Os portadores de perdas urinárias devem ser identificadas pelo terapeuta e o paciente e ser avaliados clinicamente e investigados para a representam fenômenos fisiológicos ou fisiopa- determinação da causa da incontinência que pode tológicos relacionados às disfunções muscula- advir de inúmeras condições médicas, psiquiátri- res que devem ser tratadas. Quando ocorre uma cas e cirúrgicas. Uma vez indicado o tratamento contração muscular normal, as fibras musculares conservador, a obtenção do diário miccional e o das unidades motoras despolarizam-se e logo exame físico direcionado à capacidade proprio- repolarizam-se, produzindo um distúrbio elétrico ceptiva e força da MAP, por meio do toque bidigi- local no músculo. Neste evento ocorre à entrada tal ou perineômetro, é fundamental. Certas carac- de íons sódio para dentro da célula e a saída de terísticas podem ser úteis durante o processo de potássio. São essas correntes, denominadas de escolha dos pacientes para a terapia com BF. A potencial de ação, que serão propagadas pelas motivação, o status mental e a determinação das membranas nervosas e musculares, modificando expectativas são fundamentais para o sucesso a concentração iônica e produzindo a diferença da terapia. O tratamento pode ser utilizado para de potencial elétrico. Este potencial elétrico trans- todas as pacientes com indicação de tratamen- mitido através da fibra nervosa é denominado to conservador, porém sua maior indicação está de impulso nervoso e será captado por meio de para o subgrupo de pacientes com IU e déficit da eletrodos colocados sobre a pele, intracavitários consciência da MAP, incapacidade de contrair ou ou por meio de agulhas inseridas no músculo. O relaxar voluntariamente este grupamento muscu- distúrbio elétrico registrado é, então, a soma de 258
- 261. Biofeedback Aplicado aoTratamento das Incontinências Urinárias todos os potenciais de ação produzidos pelas fi- músculos periuretrais e perianais e desenvolver bras musculares ativadas. Com isso, a amplitude o controle voluntário desta musculatura estriada do BF EMGs está relacionada ao número de uni- esquelética. dades motoras recrutadas e à distância das fibras 2. Avaliar e normalizar o tônus de repouso, musculares ativadas10. A unidade que será obtida proporcionando treinamento correto da MAP, com no BF por EMG’s é o microvolt (µv). o intuito de aumentar a eficiência da contração e Para entendermos a base da reabilitação resistência deste grupamento muscular. da MAP, é conveniente revisar os tipos e a função 3. Aumentar a percepção sensorial, bus- das fibras musculares que estarão envolvidas no cando a especificidade das fibras musculares. potencial de ação descrito acima: 4. Reconhecer e evitar a contração dos Tipo I. Fibras de cor vermelha que apre- músculos acessórios (reto-abdominais e glúteos). sentam grande resistência à fadiga e alta con- 5. Dar ao fisioterapeuta a retroalimenta- centração de mitocôndrias. Seu metabolismo é ção exata da condição de treinamento proposto aeróbico e dispõem de excelente suprimento san- ao paciente. guíneo para realizar a contração e manter a sus- tentação muscular. Acessórios e Configurações dos Equipamentos Tipo IIa. Fibras pardas, intermediárias com parte do metabolismo aeróbico e apresentando boa Para utilizar o BF como terapia é indis- concentração de mitocôndrias sendo adaptadas para pensável obter informações acerca do modo de realizar a contração fásica sustentada. funcionamento dos equipamentos e a função dos Tipo IIb. Fibras de cor branca, adaptadas seus acessórios. Todos os equipamentos apre- para a contração rápida, com baixa concentração sentam a máquina (hardware), acessórios como de mitocôndrias e metabolismo por meio da glicólise sensores ativos ou passivos, eletrodos, fio terra anaeróbica. A vascularização é pobre, com baixa re- e o programa (software) inserido no computador. sistência e desenvolvimento de fadiga rapidamente. Na escolha e utilização das rotinas de tratamento Sua contração é fásica e curta. deve-se programar o equipamento e verificar as Quando se produz a contração muscular a estruturas descritas a seguir: primeira fibra a ser recrutada é a do tipo I, sendo 1. Configurar o tempo de trabalho e re- específica para o treino de resistência, logo após, pouso de acordo com o objetivo do tratamento as fibras tipo IIa, sendo que estas fibras são alta- e baseado na fisiologia e especificidade da fibra mente treináveis para contração fásica ou susten- muscular. tada. Por último, a fibra IIb apresenta especificida- 2. Configurar o limite superior, que está rela- de para contração fásica ou rápida. cionado ao ganho ou sensibilidade (deve-se sempre Em contraponto ao BF com EMG, o biofe- avaliar o nível máximo de contração para configurar edback pressórico não identifica o sinal mioelétri- esse parâmetro). Na EMG o limite inferior sempre é co do potencial de ação, porém, capta a ativação zero. No pressórico, o zero será vinculado ao valor pressórica da MAP em milímetros de mercúrio e que foi calibrado ou a sonda de pressão. permite o recrutamento dos tipos de fibras muscu- 3. Delimitar a linha de limiar de trabalho lares que se deseja fortalecer e capacitar durante (threshold) que geralmente será 50% do limite a terapia. superior configurado, porém na dependência do Relacionado à fisiologia da fibra muscu- tipo de treinamento que se quer realizar, feed- lar, o tratamento por meio do BF é centrado no back positivo, a meta deve ficar acima da linha treinamento da MAP, buscando o reconhecimen- de threshold e feedback negativo, a meta de trei- to, a ativação, o fortalecimento e coordenação namento ou relaxamento se encontra abaixo da dos movimentos, sendo fundamentais o estudo threshold. anatômico, biomecânico e a avaliação funcional 4. Posicionamento dos eletrodos corre- do assoalho pélvico, permitindo a detecção dos tamente. O fio terra deve ser posicionado prefe- parâmetros e alterações existentes. Inicialmente, rencialmente sobreposto as estruturas ósseas. torna-se importante traçar os objetivos, que em No pressórico, se for somente utilizada sonda de linhas gerais são: pressão, sem eletrodos abdominais, não há ne- 1. Capacitar o paciente a identificar os cessidade de fio terra. 259
- 262. Aparecido Donizeti Agostinho/ Adriane Bertotto 5. Posicionamento e acoplamento dos ele- Modos de Treinamento com o Biofeedback8 trodos de superfície e intracavitários. .Atividade progressiva do músculo fraco Os eletrodos mais utilizados no BF por EMG são os superficiais e os intracavitários. Geralmente, . (uptraining) – feedback positivo Diminuição da atividade de um músculo os eletrodos superficiais são mais aceitos pelos pa- cientes e produzem menos interferência e artefatos. Porém, como a MAP são profundos, os eletrodos . muito tenso (dowtraining) – feedback negativo. Reeducação neuromuscular – facilita- ção dos músculos desejados e impedir a utiliza- intracavitários apresentam maior eficácia na capta- ção do potencial de ação. Alguns cuidados devem ser tomados quando se trabalha com eletrodos de . ção de músculos antagonistas. Relaxamento. superfície tais como a tricotomia do local em que o Os equipamentos de BF, em sua maioria, eletrodo será acoplado, a limpeza da pele com ál- trazem protocolos de avaliação e tratamento pré- cool e a utilização de eletrodos novos, evitando-se definidos, facilitando a prática clínica e permitin- a produção de artefatos e ruídos durante o trabalho do a sua utilização de maneira similar por vários com o equipamento. serviços, gerando parâmetros semelhantes e Os eletrodos intracavitários vaginais e que podem ser usados em pesquisas multicêntri- anais devem ser preferencialmente, de uso per- cas ou criados de acordo com a necessidade do sonalizado e sempre bem lavados, desinfectados atendimento, vinculadas ao diagnóstico médico, ou esterilizados por estarem em contato direto diagnóstico cinético-funcional e aos objetivos de- com secreções vaginais e anais, devendo ser terminados para os pacientes frente à fisiologia utilizados com uma quantidade pequena de gel miccional e muscular. neutro. A captação do potencial elétrico gerado pelas fibras musculares é realizada por meio de Métodos de Avaliação e Tratamento anéis metálicos que devem ser posicionados ade- quadamente sobre a musculatura a ser trabalha- Geralmente são utilizados protocolos de da para permitir a identificação do sinal na tela. tônus de base ou de repouso, de contração volun- Adicionalmente, o contato com as mucosas, que tária máxima, de contrações fásicas, contrações são cavidades úmidas, permite facilmente o des- fásicas sustentadas e de resistência. Alguns equi- lizamento dos elétrons pelos canais e a perda do pamentos mais modernos apresentam também a sinal registrado na tela. Observam-se nas Figuras avaliação da curva de fadiga em tempo real no 1a e 1b, os eletrodos utilizados na reabilitação do próprio BF, sem haver a necessidade de recorrer assoalho pélvico e musculatura acessória abdo- à EMG de superfície. minal e o fio terra em estrutura óssea. Figura 1a. Sondas intracavitárias anais e Figura1b. Eletrodos de superfície abdominais em oblíquo exter- vaginais (Axtim – França). no , Direito e fio terra sobre estrutura óssea (crista ilíaca ante- rior) – Sensor de superfície e fio terra Miotool 400 – MIOTEC. 260
- 263. Biofeedback Aplicado aoTratamento das Incontinências Urinárias Tônus de Base ou Repouso se mantém muito baixo pode relacionar-se à in- continência urinária e prolapsos e, quando ele- O Tônus de repouso (Fig. 2) pode ser ava- vado, à dificuldade de esvaziamento vesical, de liado e utilizado para tratamento em várias postu- evacuação e dispareunia. ras, com o paciente deitado, sentado ou em pé, na dependência da postura que deve ser traba- Protocolo de Contração Voluntária lhada e levando em consideração as posturas Máxima (Fig.3) antigravitacionais, em que há tendência do tônus aumentar. Figura 3. Canal 1 demonstra a contração voluntária máxima da MAP em protocolo de 5 seg. de contração Figura 2. Avaliação do tônus de repouso durante 60 e 3 seg. de relaxamento (protocolo de fadiga) e o segundos. A linha de baixo representa o sinal canal 2, a contração dos retos abdominais associada eletromiográfico e a linha acima o threshold em (Tela Biotrainer – Miotec). 50% do limite superior. As escalas de avaliação podem variar de Neste protocolo, o pico máximo de con- acordo com o equipamento utilizado, porém o tô- tração do paciente é avaliado (valor em torno de nus considerado normal geralmente está em tor- 25µv de acordo com Glazer11. A seguir, o threshold no de 2µv11. Infelizmente, ainda não é possível é configurado em 80% do pico máximo identifica- afirmar com base científica que níveis próximos a do. Esta configuração permite o trabalho com as zero estejam relacionados à hipotonia e, acima de fibras IIa e IIb que têm por características apre- 2µv, à hipertonia. Porém, na prática clínica as al- sentar fadiga rápida, com frequência mais alta e terações observadas podem ser correlacionadas menor magnitude de contração. Nesse protocolo às avaliações funcionais do assoalho pélvico que é importante a detecção da curva de fadiga do foram realizadas previamente por meio do teste paciente, que é útil na avaliação da eficácia do bidigital e palpação. treinamento da MAP e deve cair em torno de 25% O tônus de repouso pode ser trabalhado ao final, em relação às três primeiras contrações. em posturas de relaxamento buscando desenvol- Neste protocolo pode-se também, avaliar o tempo ver o feedback negativo ou downtraining8. Neste de subida e tempo de descida da contração e a caso a linha de meta (threshold) é estabelecida coordenação do movimento. um pouco acima do tônus de repouso do paciente (que foi avaliado previamente) e objetiva-se, por Protocolo de Fibras Fásicas: meio da técnica de relaxamento das fibras mus- culares do assoalho pélvico (alongamento) asso- Este protocolo baseia-se na avaliação e ciada à respiração diafragmática, que ela se man- no trabalho das contrações rápidas ou rápidas tenha abaixo da linha de meta (threshold). sustentadas da MAP. Em função da alta fatiga- O tônus de repouso alterado pode deter- bilidade das fibras fásicas, o tempo de repouso minar a sintomatologia do paciente. Quando este deve ser configurado para ser o dobro ou o tri- 261
- 264. Aparecido Donizeti Agostinho/ Adriane Bertotto plo do tempo de contração. Pode-se avaliar em culdade de relaxamento ou fatigabilidade muscu- tela de 15 seg., o pico máximo da contração em lar. Estes protocolos são bastante importantes na microvolts ou milímetros de mercúrio, o número IUU, realizando o movimento muscular rápido ou de contrações realizadas nessa tela e o tempo de sustentado, buscando o relaxamento reflexo do subida e descida e a coordenação do movimento detrusor. (Figura 4a e 4b). Pode-se observar também, se há aumento do tônus de repouso durante o rela- Protocolo de Fibras de resistência xamento muscular entre as contrações, sugerindo (endurance) (Fig. 5) a existência de incoordenação do movimento, difi- Figura 5. Canal 1. protocolo de resistência com 10 seg. de contração e 10 seg. de relaxamento da MAP. Observa-se que a linha de threshold delimita o limite que a paciente deve atingir e manter a contração. Figura 4a. Canal 1. Avaliação em tela de 15 seg. Observa-se a presença de picos e vales no pico Fibras fásicas no tempo e coordenação de subida e de contração. No canal 2, observa-se a entrada da descida; pico máximo de contração. Observa-se o musculatura acessória durante as contrações (Tela tônus de relaxamento ao final ou recuperação (Canal Biotrainer Uro – Miotec). 1). No canal 2, musculatura acessória (abdominais). Objetiva o recrutamento das fibras do tipo I, ou de sustentação e resistência. Essas fibras possuem a propriedade de ter freqüência de con- tração mais baixa e grande magnitude, por isso, utiliza-se um percentual do pico máximo das fibras fásicas. Pode-se iniciar com 25% do pico máximo e aumentar a intensidade progressivamente com a ressalva de que o tempo de repouso deve ser o mesmo do tempo de contração. Utiliza-se para a avaliação do paciente, o “Kegel test”, ou teste da tela de 10 seg. para obtenção do parâmetro de tempo de sustentação de contração da MAP, podendo-se chegar até 30 seg. de contração sus- tentada. Observar a presença de picos e vales que podem representar o potencial de ação das fibras musculares em tempos diferenciados ou o cross-talking, que será a captação do registro da ação de musculaturas parasitas ou acessórias na Figura 4b. Protocolo de fibras fásicas em contrações contração da MAP. Por exemplo, manter a sus- sustentadas de 3 seg. (Tela Biotrainer-Miotec). tentação utilizando em determinado momento, os 262
- 265. Biofeedback Aplicado aoTratamento das Incontinências Urinárias glúteos. Este protocolo tem grande importância e fadiga do assoalho pélvico que se está tratando, no tratamento da IUE, tanto feminina (sem lesão bem como a patologia e a idade do paciente. Adi- esfincteriana intrínseca) quanto no prostatecto- cionalmente, o tratamento conservador é frequente- mizado, determinando a melhora no suporte das mente multimodal, com a associação de exercícios vísceras pélvicas com a elevação da resistência da MAP, medicamentos e/ou eletroestimulação. O da MAP e, adicionalmente, no auxílio do fecha- leitor deve ficar atento a estas limitações. mento uretral durante os esforços. Para o sucesso da terapia, particularmen- Incontinência Urinária de Esforço e Mista te nas portadoras de IUE é importante que os pro- tocolos apresentados sejam utilizados em todas Quando são avaliados programas de re- as posturas, inclusive as anti-gravitacionais e que abilitação do assoalho pélvico é possível afirmar simulem situações de vida diária. Os testes de que estes são eficazes no tratamento da IUE e su- esforço e de relaxamento devem ser realizados periores ao não tratamento ou placebo12. Porém, nas diversas posturas durante a utilização do BF, no geral, a despeito(ao contrário?) das vantagens dando ao paciente, a noção exata do seu controle teóricas da utilização do BF como adjuvante no muscular e esfincteriano. tratamento da IUE por meio de PRAPs vários au- tores obtiveram resultados similares com e sem Resultados com a utilização de biofeedback o uso do BF13. Em revisão de literatura publica- da recentemente foram identificados 13 trabalhos A análise dos resultados com base em evi- prospectivos, com randomização, em que os au- dências científicas e a determinação por nível de tores compararam um PRAP com ou sem a adi- evidencia é extremamente difícil. Os protocolos de ção de BF para o tratamento de IUE ou IUM11. tratamento (tempo de duração, número de exer- Dos 13 trabalhos, sete demonstraram superiori- cícios por dia, supervisão do terapeuta e o tempo dade estatística significante dos programas que de seguimento) são muito variáveis impedindo a utilizaram BF e seis não identificaram melhora comparação adequada dos trabalhos publicados. adicional. É conveniente ressaltar, porém, que Geralmente, o recomendado é de duas a três ve- em nenhum trabalho o programa com exercí- zes por semana, num total de 30 minutos. Porém, cios isoladamente foi superior ao tratamento tudo depende da condição muscular, propriocepção com BF. Tabela 1. Estudos randomizados recentes para tratamento da IUE (PRAP sem BF e com biofeedback)11 Autor/ano No Protocolo Seguimento %curadas/ melhoradas Favorável Observações PRAF Com BF Aukee et al., 2004 35 16 home BF 1 ano 53 69 Ns 19 PRAP Aksac et al., 2003 50 20 PRAF (palpação 8 semanas BF força digital) muscular 20 BF com BF 10 controle –sem PRAF Morkved et al., 2002 94 Por 6 meses Até 1 ano 50 69 (10 contra- ções/3xx/dia) Ns Pages et al., 2001 40 20 PRAF e 20 BF Por 4 semanas 12 semanas 96 100 BF força (mais 2 meses muscular exerc. domici- com BF liares) 263
- 266. Aparecido Donizeti Agostinho/ Adriane Bertotto Na tabela 1 são apresentados resulta- cia) foram divididas em três grupos: BF, PRAP e dos obtidos com o uso do BF auxiliando o PRAP. folheto de orientação com auto-ajuda. Os resulta- Dumoulin et al.,12 em revisão sistemática da lite- dos na queda dos episódios de IU foram similares ratura avaliaram os resultados de seis ensaios nos três grupos, porém as pacientes nos grupos com delineamento adequado e que procuraram BF e PRAP ficaram mais satisfeitas com a evolu- esclarecer a eficácia dos programas de reabilita- ção do tratamento. Ao término do trabalho cinco ção muscular no tratamento da IU. Nestes traba- pacientes do grupo auto-ajuda optaram pelo tra- lhos ficou evidente a grande heterogeneidade da tamento com BF e passaram de 54,2% de redu- amostra no que se refere ao tipo de IU, ao proto- ção nos episódios de IU para 73,4% após o BF16. colo de tratamento e à forma de avaliar e inter- Os achados têm importância clínica e atestam a pretar o resultado da terapia. Nos casos de IUE, variabilidade individual dos pacientes em relação existe chance 17 vezes maior de cura ou melhora ao processo de aprendizagem nos programas de após fortalecimento da MAP do que os controles. reabilitação do assoalho pélvico. Parcela ponde- Por outro lado, nas mulheres com hiperatividade rável das pacientes pode se beneficiar de proces- do detrusor com ou sem IUE confirmada urodi- so mais simples de ensino, parcela terá melhores namicamente, a chance de cura ou melhora com resultados ou exclusivamente se houver grande MAP é de 2 a 2,5 vezes. A probabilidade de pa- interação com o terapeuta ou por meio da utiliza- cientes com IUE exclusiva desejarem tratamen- ção de aparato tecnológico (BF). to subseqüente ao PRAP foram 12 vezes menos provável do que as controles enquanto que em Incontinência Urinária na Mulher mulheres com hiperatividade do detrusor (com ou sem IUE associada) as chances eram cerca de 3 Os exercícios com o intuito de fortalecer a 3,5 vezes maiores de procurar tratamento adi- a MAP são mais eficazes que o não tratamento, cional. Na maioria dos casos de cura os ensaios placebos ou controle inativo na terapia de mulhe- recrutaram mulheres mais jovens. Adicionalmen- res portadoras de IU (Esforço, urgência ou mista). te, os dois ensaios com maiores efeitos tiveram A análise dos dados, em conjunto, sugere (dados duração mais longa (três e seis meses contra 8 não confirmados em ensaios específicos) que o semanas)12. tratamento pode ter resultados mais favoráveis Como referido anteriormente os resulta- (melhora e cura) em pacientes mais jovens (até dos são melhores em portadoras de IUE em re- 60 anos) e com programa supervisionado por pelo lação às de IUU ou Mista, contudo pode haver menos 12 semanas12. O BF permite a obtenção de viés porque mulheres mais idosas têm proporção alguns requisitos fundamentais para a eficiência maior de IUU ou IU mista14. do programa que incluem a aprendizagem e con- tração correta dos grupamentos musculares e a Bexiga hiperativa inexistência de contração de músculos acessórios. O suporte e a motivação fornecidos pelo terapeuta Em relação ao tratamento da bexiga hipe- melhoram os índices de aderência e, por conse- rativa existem controvérsias acerca do benefício guinte, o sucesso do tratamento. Apenas com a da adição de BF aos PRAP e não evidências for- aprendizagem correta, que permite a melhora da tes para seu uso rotineiro. Wang et al. Observaram sintomatologia, e o reconhecimento do progresso melhora significante com a adição de BF quando na terapia podem elevar as chances de sucesso. as pacientes foram avaliadas por meio do King’s O BF é útil para a obtenção dos requisitos básicos, Health Questionnaire em relação às tratadas ape- aumentando os índices de sucesso dos PRAPs e nas com exercícios (p=0,03). Subjetivamente as encontrando sua principal aplicação para o sub- taxas de cura/melhora da bexiga hiperativa fo- grupo de pacientes com déficit na capacidade de ram de 50% com o BF e 38% sem a adição de reconhecer a MAP e exercitá-la adequadamente17. BF (P=0,56)15. Por outro lado, Burgio et al.16 não obtiveram resultados superiores com a adição de Incontinência Urinária no Homem BF ao PRAP (com orientação digital) na redução dos episódios de IU. Neste trabalho portadoras de De acordo com as diretrizes publicadas IUU ou IUM (com principal componente de urgên- pela Associação Européia de Urologia e Socieda- 264
- 267. Biofeedback Aplicado aoTratamento das Incontinências Urinárias de Internacional da Continência o tratamento con- O PRAP com BF pode ser iniciado antes servador é a primeira opção para homens porta- da cirurgia para melhorar as taxas de continência, dores de IU, após avaliação apropriada. Faz parte porém após um ano não houve diferença signifi- da terapia conservadora, além do PRAP, o uso cativa nas taxas de incontinência entre os grupos de medidas comportamentais como reeducação que utilizaram ou não o PRAP19. Portanto, não há vesical, micção pelo relógio, redução da ingestão dados conclusivos acerca do momento ideal para de fluídos e de irritantes vesicais (café, por exem- iniciar o tratamento, especificamente, para o início plo). Porém, não há evidências baseadas em da- pré ou pós-operatório da terapia. A despeito dos dos para estas recomendações ou padronização benefícios teóricos, em duas revisões Cochrane destas técnicas comportamentais. que focaram terapias com PRAP (BF assistida) não foram identificadas evidências significativas Incontinência Pós-prostatectomia de melhora dos resultados com o uso do BF. Na metanálise de Hunter et al20, não foram encontra- Com o advento do PSA e o aumento do nú- das evidências significativas de que a estimula- mero de casos de câncer da próstata diagnostica- ção elétrica funcionasse mas este estudo mostrou dos em estádio precoce houve aumento expressi- algum benefício em pacientes tratados com pro- vo da indicação de prostatectomias radicais e, por grama de exercícios e BF20. A combinação de fi- conseguinte, de sua complicação mais temida, a sioterapia e duloxetine determinou resultados me- IU. Homens que desenvolvem IU no pós-operató- lhores no curto prazo comparados com uma das rio da prostatectomia são tratados, habitualmente, duas terapias utilizadas isoladamente (Nível de por meio de métodos conservadores no primeiro evidência 1 – Grau de recomendação A). MacDo- ano. A observação de que ocorre melhora espon- nald et al19 revisaram onze trabalhos prospectivos tânea ou com o auxílio de métodos conservado- com um total de 1028 homens que realizaram res da maioria dos portadores de IU restringe a programa de exercícios para o tratamento a IU indicação cirúrgica para casos de perdas urinárias pós-prostatectomia19. Todos os trabalhos conta- excepcionalmente graves nos primeiros 12 meses ram com grupo controle. Os resultados demons- de pós-operatório. Para IU precoce, pós-prosta- traram que o uso de programa de exercícios sem tectomia, terapias não invasivas como o PRAP e BF eram melhores do que não fazer PRAP em o BF são recomendados, embora não haja dados acelerar o retorno à continência. Homens tratados inequívocos para dar suporte a estas recomenda- com BF e PRAP também obtiveram continência ções. Contudo, a IU traz problemas significativos mais precocemente, em um a dois meses após para a qualidade de vida e as incertezas relacio- a PR, do que homens sem PRAP. Dentro de três nadas à persistência das perdas após um ou dois a quatro meses não houve diferença significante meses da retirada do cateter são significativas e nas taxas de continência entre os dois grupos. BF determinam sofrimento não negligenciável. A ofer- associada ao PRAP não foi mais efetivo que ins- ta de tratamento ativo é importante para a maioria truções orais ou escritas. dos pacientes que vislumbram a possibilidade de interferir na evolução do distúrbio. Conclusões Resultados – PRAP com biofeedback Os resultados obtidos em revisões siste- máticas devem ser interpretados com cautela pela Existem problemas relevantes com os tra- limitação da qualidade dos estudos avaliados. balhos publicados até o momento em relação à PRAP, com ou sem BF parece apressar o retorno eficiência dos PRAP com ou sem BF da IU. Na à continência mais rapidamente do que não usar maioria dos estudos não há grupo controle, alea- programa de exercícios. A eficácia global é difícil torização da amostra, padronização da terapia e de avaliar, dada a variabilidade entre os regimes a própria definição de continência e incontinência de tratamento e as limitações metodológicas da é variável ou obscura18. Quando não se utiliza o maioria dos ensaios. Desafios futuros incluem BF não há certeza de que os músculos recrutados avaliar o protocolo ideal de exercícios (número de para a atividade são os requeridos ou se o treina- repetições, tempo de duração, intervalo de reali- mento é eficaz. zação) e o momento ideal de início, antes ou após 265
- 268. Aparecido Donizeti Agostinho/ Adriane Bertotto a PR. Com base na evidência obtida para todos dem ser recomendados18. Tratamento adicional os pacientes precocemente após remoção do ca- com duloxetine pode ser útil para ajudar o suces- teter, exercícios (Nível de evidência 2 – Grau de so precoce (Nível de evidência 1 – Grau de reco- recomendação B) supervisionados com BF po- mendação A)18. Biofeedback aplicado ao tratamento das Incontinências Urinárias Incontinência Urinária Avaliação Clínica ▼ Indicação de tratamento conservador Avaliação bidigital / digital / perineômetro ▼ Déficit de propriocepção, incapacidade de contrair, relaxar ou intensidade de contração baixa da MAP ▼ Biofeedback EMG ou pressórico (com protocolos de acordo com o tipo de incontinência urinária) Referências Bibliográficas 1. Matheus LM, Mazzari CF, Mesquita RA, Oliveira J. Influência dos exercícios perineais e dos cones vaginais, associados à correção postural, no tratamento da incontinência urinária feminina. Rev Bras Fisioter 2006;10:387-92. 2. Neumann PB, Grimmer KA, Deenadayalan Y. Pelvic floor muscle training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in women: a systematic review. BMC Women’s Health 2006; 6:11. 3. Bhatia NN. Neurophysiology of micturition. In: Ostergard DR Bent AE (Ed), Urogynecology and urodynamics: Theory and practice. 3a ed. Baltimore: Williams Wilkins; 1991. 4. Peschers UM, Vodusek DB, Fanger G, Schaer GN, DeLancey JO, Schuessler B. Pelvic muscle activity in nulliparous volunteers. Neurourol Urodyn 2001; 20:269-75. 5. Bump RC, Hurt G, Fantl A, Wyman JF. Assessment of Kegel pelvic muscle exercise performance after brief verbal instruction. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:322-7. 6. Tries J, Brubaker L. Application of biofeedback in the treatment of urinary incontinence. Prof Psychol Res Pr 1996; 27:554-60. 7. Bo K. Pelvic floor muscle exercise for the treatment of stress urinary incontinence: an exercise physiology perspective. Int Urogynecol J 1995; 6:282-91. 8. Huang H, Wolf L S, Jiping H. Recent developments in biofeedback for neuromotor rehabilitation. J Neuroengineering Rehabil 2006; 3:11. 9. Nagib ABL, Guirro ECO, Palauro VA, Guirro RRJ. Avaliação da sinergia da musculatura abdomino-pélvica em nulíparas com eletromiografia e biofeedback perineal. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27:210-5. 10. Torriani C, Cyrillo FN. Biofeedback: conceitos básicos e aplicabilidade clínica. R Fisioter Cent Univ UniFMU 2003; 1:11-8. 266
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- 270. Aparecido Donizeti Agostinho/ Adriane Bertotto 268
- 271. Aplicações da ToxinaBotulínica nas Disfunções Miccionais Capítulo XXV Aplicações da Toxina Botulínica nas Disfunções Miccionais José Carlos Truzzi Mestre e Doutor em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo Chefe do Setor de Urologia do Fleury Medicina e Saúde Consultor para Urologia na América Latina – Divisão Terapêutica BOTOX® Allergan. 269
- 272.
- 273. Aplicações da ToxinaBotulínica nas Disfunções Miccionais Introdução de modo sucinto, uma vez que também são par- te no contexto das disfunções miccionais. Produzida pelo Clostridium botulinum, uma bactéria anaeróbia identificada pela primei- Apresentações da Toxina Botulínica ra vez há mais de duzentos anos, a neurotoxina botulínica é considerada a mais potente toxina Ao contrário de medicamentos quími- biológica existente. A estrutura de cadeia dupla cos, produtos biológicos não são equivalentes. unida por pontes dissulfeto tem peso molecular Mudanças na sua síntese podem não ser de- 150kDa e recebeu a agregação de macromo- tectáveis pela tecnologia analítica atual, mas léculas de proteínas que conferiram-lhe o peso detectadas pelo sistema imunológico individual molecular total de 900kDa na formulação da to- e esta imunogenicidade aos biofármacos pode xina botulínica (TB) BOTOX®, a primeira a ser acarretar sérias consequências clínicas. Os pro- comercializada. A TB BOTOX® obteve sua apro- dutos biológicos apresentam diferentes índices vação pela agência regulatória americana FDA de ação terapêutica, o que reflete em diferentes (Food and Drug Administration) em 1989 para perfis de segurança e eficácia. A toxina botulí- uso em oftalmologia. Foi ainda na década de 80 nica tem ação local, sendo que a sua difusão, que a TB passou a compor o grupo de opções potência do efeito e tempo de duração está dire- terapêuticas em Urologia. Permaneceu de modo tamente relacionada à formulação específica de quiescente por aproximadamente 15 anos, sen- cada toxina. do que a partir de 2000 com sua indicação de Existem sete tipos distintos da neuroto- aplicação direta no detrusor para tratamento da xina botulínica, designados com letras de A a G. bexiga hiperativa ocupou de modo progressivo Somente as toxinas A e B são disponíveis para um espaço importante no cenário científico e uso clínico3. clínico urológico1. Entre 2000 e 2008, mais de Na maioria das publicações tem sido trezentos artigos científicos foram indexados na utilizado BOTOX®, de tal modo que as doses e literatura internacional sobre uso da TB em uro- efeitos estão baseados nesta toxina específica. logia. A grande força motriz nesse âmbito foi o A toxina BOTOX® tem peso molecular 900kDa crescente interesse pela Síndrome da Bexiga e é apresentada na forma de pó liofilizado a vá- Hiperativa. A existência de um grande hiato en- cuo depositado no fundo do frasco. Cada frasco tre o tratamento primário clássico da síndrome contém 100 unidades/5ng de TB e deve ser con- com anticolinérgicos orais, associados ou não a servado em freezer com temperatura inferior a terapia comportamental e o tratamento cirúrgico seis graus negativos, ou em refrigerador de 2ºC para os casos refratários, a cistoplastia de au- a 8ºC. Sua restituição deve ser feita com solução mento (geralmente a enterocistoplastia), gerou salina 0,9% e após a mistura, pode ser mantida um campo propício para o emergente uso da TB. por até 24 horas em refrigerador de 2ºC a 8oC. A introdução da TB no armamentário Outras toxinas botulínicas do tipo A en- terapêutico da bexiga hiperativa foi o evento contram-se disponível no mercado. Dysport® de maior impacto neste segmento da Urologia, é uma TB tipo A, de origem inglesa, com peso podendo ser considerado como divisor de uma molecular 700kDa a 900kDa apresentada em era. Em um curto espaço de tempo o elevado frascos com 500U. Até o momento não foi esta- interesse científico despertado pelos resultados belecida uma dose de equivalência única entre favoráveis dessa modalidade terapêutica con- Dysport e BOTOX® nos estudos clínicos com be- duziu a pesquisas básicas que promoveram um xiga hiperativa e mesmo frente a outras doenças melhor conhecimento do mecanismo de ação da nas quais estes medicamentos foram utilizados. TB e da fisiopatologia da doença2. Os trabalhos A toxina chinesa (Prosigne®) é apresen- clínicos tiveram impacto direto na prática clíni- tada em frascos com 100U composto com gela- ca. Neste capítulo serão enfocados os principais tina, dextrane e sacarose, o que potencialmente aspectos do uso clínico da TB em bexiga hipera- aumenta sua antigenicidade. A toxina botulínica tiva. Ao final, algumas indicações mais recentes alemã (Xeomin®) possui 100U por frasco e tem do uso da TB em urologia, como a Cistite Inters- um peso molecular 150kDa. A coreana (Neuro- ticial e Hiperplasia da Próstata serão abordados tox®) com peso molecular 900kDa e apresenta- 271
- 274. José Carlos Truzzi çõesem frascos de 100U, tem como chamariz a é de 100 unidades de BOTOX®, distribuídos em não necessidade de refrigeração para ser con- quatro pontos (nas posições 12, 3, 6 e 9 horas) servada. Os estudos clínicos em bexiga hiperati- ao redor da uretra masculina e em dois pontos va com estas últimas três toxinas (Xeomin®, Pro- laterais na uretra feminina. signe® e Neurotox®) são exíguo o que não nos O relato inicial de uso de toxina botulínica permite uma avaliação crítica sobre seu uso. no esfíncter uretral é de autoria de Dykstra et al., O único representante da toxina do tipo em 19885. Os autores realizaram a injeção de 80 B é o Miobloc®. Seu uso em urologia ficou restri- a 240 unidades de BOTOX® distribuídos ao redor to a estudos de casos resistentes às toxinas do da uretra de 11 pacientes portadores de lesão ra- tipo A. Apresenta um efeito transitório de eficácia quimedular e dissinergia detrusor-esfincteriana. restrita, o que limita sua aplicação cotidiana4. A aplicação foi feita por via perineal, ou transure- tral de acordo com o grupo de estudo. Obtiveram Aplicações Clínicas da Toxina Botulínca como resultado uma redução de 146ml no volu- me residual, decréscimo de 27cmH2O na pres- Dissinergia Detrusor Esfincteriana são uretral e cinco de sete pacientes obtiveram melhora da disreflexia autonômica. Outros estu- Pacientes com dissinergia detrusor es- dos com portadores de dissinergia detrusor es- fincteriana cursam de modo frequente com gra- fincteriana demonstraram a eficácia do método ves elevações da pressão intravesical, o que os na redução da pressão uretral máxima e do volu- predispõe a refluxo vesicoureteral, formação de me residual. A diminuição da pressão detrusora divertículos vesicais, dificuldade da drenagem pode ocorrer tempos após a obtenção de uma ureteral e em casos mais graves, hidronefrose e redução importante da pressão uretral. Deve ser insuficiência renal. Embora a realização de pro- considerado, no entanto, que a hiperpressão ve- cedimentos cirúrgicos para ampliação da capa- sical é fruto não apenas do fator obstrutivo pro- cidade vesical seja alternativa usualmente mais movido pelo esfíncter uretral, mas também da aceita, um grupo de pacientes, não está apto à própria hiperatividade detrusora. realização do cateterismo vesical intermitente. A aplicação esfincteriana da toxina bo- Nestes casos a esfincterotomia uretral passa a tulínica também foi reportada em casos de hi- ser uma alternativa interessante para promover pocontratilidade detrusora, na qual os pacientes a proteção do trato urinário superior. podem obter um melhor esvaziamento vesical Diferentes formas de abordagem foram por meio de manobra de Valsalva. É o caso de desenvolvidas para promover a redução da re- portadores de lesão raquimedular infra-sacral, sistência uretral, entre elas: a esfincterotomia esclerose múltipla acontrátil, ou outras disfun- cirúrgica aberta ou a endoscópica, a ressecção ções neurogênicas que acarretam um mau es- radical da próstata, a rizotomia dorsal, o im- vaziamento vesical por ausência, ou déficit de plante de stent uretral. Uma grande maioria dos contração detrusora1. procedimentos descritos tem caráter definitivo e acarretam um índice considerável de complica- Bexiga Hieperativa e Hiperatividade ções, como hemorragia, fístulas, estenose ure- Detrusora Neurogênica tral, migração, ou calcificação do stent1. A aplica- ção esfincteriana da toxina botulínica representa Em 2000, foram publicados os resulta- uma alternativa temporária à “esfincterotomia”, dos iniciais obtidos com a aplicação de 200-300 com rápida realização, facilidade técnica e baixo unidades de BOTOX® na bexiga de lesados me- índice de complicações. A ação da toxina botu- dulares por um grupo da Suíça6. A melhora nos línica no músculo estriado esfincteriano uretral parâmetros urodinâmicos capacidade vesical, não difere daquela descrita para outros grupos pressão detrusora máxima e volume de desen- musculares esqueléticos. cadeamento das contrações vesicais involuntá- A injeção da TB no esfíncter pode ser exe- rias foi muito expressiva. A partir de então, uma cutada tanto por via perineal guiada por eletro- série de outros estudos foram realizados com miografia, como por via transuretral, com auxílio a administração de toxina botulínica na bexiga de cistoscópio. A dose atualmente preconizada com o objetivo de reduzir a hiperatividade detru- 272
- 275. Aplicações da ToxinaBotulínica nas Disfunções Miccionais sora e seus efeitos adversos sobre o trato uriná- cilidade no direcionamento e sequenciamento rio inferior e superior, além de promover a conti- das punções vesicais. Em contrapartida apre- nência urinária e melhora da qualidade de vida. senta uma limitação à administração na parede Em 2004, um estudo multicêntrico europeu com anterior próxima à base da bexiga. Atualmente relato dos primeiros 200 casos de uso de BO- a maioria dos serviços utiliza o volume total de TOX® em pacientes portadores de hiperatividade 30ml sendo que em cada ponto é aplicado 1ml detrusora neurogênica obteve a marca de 73% (30 pontos) (Fig. 1). A aplicação trigonal acarreta de continência urinária, sendo que 28% haviam descontinuado o uso de anticolinérgicos em ava- liação 12 semanas após a aplicação da toxina. Do ponto de vista urodinâmico, a capacidade vesical havia apresentado um ganho de 54%, a pressão detrusora máxima havia caído pela me- tade e o volume em que iniciavam as contrações vesicais involuntárias aumentado de 236ml para 387ml. Com 36 semanas de evolução, houve re- dução no ganho dos parâmetros urodinâmicos, mas ainda mantinham valores melhores que os apresentados previamente ao uso da toxina7. O primeiro estudo controlado do uso de toxina botulínica em bexiga foi realizado por Giannantoni et al., em 20048. Os autores com- pararam de modo randomizado os efeitos de BOTOX® (300u) com os da Resineferatoxina (0,6uMol/L) em 25 pacientes portadores de dis- função vésico-esfincteriana neurogênica. Na Figura 1. Ilustração esquemática da técnica de aplicação de toxina botulínica intravesical. comparação direta entre as duas toxinas, os que receberam a toxina botulínica evoluíram com va- um suposto risco de desenvolvimento de refluxo lores superiores na aquisição de continência, ga- vesicureteral por bloqueio da musculatura dessa nho da capacidade vesical e redução da pressão região. No entanto, estudos recentes demons- detrusora máxima. Além disso, enquanto foram traram que ao ser aplicada a toxina botulínica no necessárias 8,6 aplicações de RTX em média, trígono não promove refluxo. Por ser uma área no mesmo período de seguimento de 18 meses, intensamente inervada, a potencial maior eficá- os pacientes que receberam BOTOX® necessita- cia da toxina se injetada na região do trígono ram apenas de 2,1 aplicações. também foi alvo de estudos. Mas os resultados A aplicação da toxina botulínica na bexiga com aplicação trigonal não diferiram daqueles pode ser feita sob anestesia local, loco-regional, em que o trígono foi poupado9. Outra região sedação, ou geral. A indicação do tipo de anes- evitada no início das publicações era a cúpula tesia deve respeitar as condições clínicas do pa- vesical, neste caso devido ao receio de injeção ciente, o diagnóstico, experiência e preferência intraperitoneal, ou lesão inadvertida de alça in- do urologista. Embora não produza efeitos álgi- testinal. A realização do procedimento por uro- cos, a aplicação com anestesia local é mais bem logista experimentado praticamente impossibilita aceita em adultos do sexo feminino, ou do mas- tais acidentes. Em relação à passagem da toxina culino quando utilizado cistoscópio flexível. Em para o peritoneu e sua subsequente absorção, portadores de lesão raquimedular, especialmen- não é temerosa, uma vez que a dose utilizada é te em nível torácico alto, a melhor opção é pelo muito inferior àquela com potencial letal. uso de anestesia geral para que seja evitada a No seu estudo inicial Schurch et al., ocorrência de disreflexia autonômica. (2000) não descreveram qual o critério para 6 O citoscópio rígido está disponível na uso da dose de 200 ou de 300 unidades de BO- grande maioria dos serviços urológicos no nos- TOX®.6 Apesar do pequeno volume, o detrusor so meio. Sua utilização permite uma maior fa- é um músculo liso e diferenças arquiteturais e 273
- 276. José Carlos Truzzi doseu metabolismo podem interferir na neces- 39cmH2O no grupo tratado com 300 unidades. sidade de doses mais altas. Em uma fase ainda (Fig. 2) Estes resultados ressaltaram a necessi- precoce do uso da toxina botulínica na bexiga no dade de doses mais altas ao se tratar portado- início dos anos 2000, realizamos um estudo ran- res de hiperatividade neurogênica do detrusor. domizado comparativo das doses de 100 e 300 Um estudo de grande impacto foi realizado por unidades de BOTOX® na bexiga de portadores Schurch et al., em 200511. Foi comparada a dose de bexiga neurogênica10. Os resultados obtidos de 200, 300 unidades de BOTOX® e placebo em com 300 unidades foram notoriamente superio- portadores de bexiga neurogênica secundária res aos de 100 unidades. A capacidade vesical a trauma raquimedular e esclerose múltipla. Os apresentou ganho de 203 para 421ml e a pres- resultados obtidos com ambas as doses da to- são detrusora sofreu queda de 76cmH2O para xina botulínica foram superiores ao do placebo. Dos 59 pacientes es- tudados, metade ob- teve continência total, a capacidade vesical aumentou de 293ml para 398ml e a pres- são detrusora máxima caiu de 93cmH2O para 55cmH2O cmH2O. O dado mais relevante, no entanto, foi à cons- tatação de que a efi- cácia com 200 unida- des foi similar à dose de 300 unidades. A administra- ção submucosa na bexiga foi preconizada Figura 2. A- Estudo Urodinâmico de paciente portador de hiperatividade detrusora secundária a trauma raquimedular nível T9. com base nas novas teorias que envolvem o urotélio como parti- cipante do processo de hiperatividade ve- sical. Os resultados obtidos foram simila- res àqueles com ad- ministração clássica no detrusor, com certa vantagem para a apli- cação detrusora. Em suma, a aplicação da toxina botulínica na bexiga deve ser realizada via cistoscópica em trinta pontos com volume de 1ml em cada ponto, Figura 2. B- Estudo Urodinâmico do mesmo paciente após aplicação de Botox® 300 u intra-detrusor. Houve aumento da capacidade cistométrica. Apesar da ma- no interior do detru- nobra de esforço abdominal não promoveu esvaziamento vesical completo, com sor. A administração necessidade de cateterismo intermitente. na região do trígono 274
- 277. Aplicações da ToxinaBotulínica nas Disfunções Miccionais aparentemente não aumenta o risco de refluxo de bexiga hiperativas idiopáticas resistentes à vesicureteral. Para a toxina botulínica BOTOX® a terapêutica anticolinérgica oral, sendo os efeitos dose recomendada é de 200 a 300 unidades. mantidos por aproximadamente seis meses. O E m b o r a a maioria dos estudos sobre primeiro estudo controlado com placebo avaliou aplicação de toxina botulínica em bexiga tenha o resultados da aplicação de 200U de BOTOX utilizado a toxina botulínica americana BOTOX®, intravesical em 34 portadores de bexiga hipe- em algumas publicações foi utilizado Dysport®. rativa idopática13. Os que receberam a toxina Resultados clínicos e urodinâmicos favoráveis cursaram com aumento da capacidade vesical, foram relatados com aplicações repetitivas de redução da pressão detrusora máxima, redução Dysport 750U ou 1000U em pacientes com se- a frequência, urgência e incontinência urinária. qüela de trauma raquimedular. Em um segui- Retenção urinária transitória foi observada em mento de três meses a capacidade vesical má- 15% dos casos, provavelmente associada à xima dobrou de volume, a pressão detrusora maior dose de toxina administrada. A utilização máxima caiu à metade, a continência foi obtida de 200U de BOTOX® intravesical promove um por grande parte dos pacientes e cerca de 75% aumento no tempo de duração da eficácia, que não mais apresentaram hiperatividade detruso- pode ultrapassar um ano, em contrapartida, do- ra, com efeitos favoráveis após 12 meses do tra- ses mais altas, por sua vez, elevam a chance de tamento. resíduo pós-miccional e necessidade de catete- Uma preocupação presente desde os es- rismo vesical intermitente. tudos iniciais foi o efeito de repetidas aplicações Diversos parâmetros urodinâmicos foram da toxina botulínica na bexiga. Recentemente testados como potenciais determinantes de su- Reitz et al., (2007)12 observaram que os resulta- cesso, ou insucesso do uso da toxina botulínica dos de aplicações repetidas da toxina botulínica intravesical em bexiga hiperativa idopática. O no detrusor são semelhantes ao longo do tempo. único parâmetro com valor prognóstico, até en- Num grupo de 20 pacientes neurogênicos com tão demonstrado, é a pressão detrusora máxima no mínimo cinco aplicações de toxina botulínica, atingida durante a fase de enchimento vesical. a continência melhorou significativamente, a ca- Aqueles pacientes cuja pressão detrusora má- pacidade vesical passou de 200ml na média ba- xima ultrapassa 110cmH2O aparentemente são sal para valores de 440ml a 500ml no seguimen- maus candidatos ao tratamento da hiperativida- to e a redução da hiperatividade manteve-se na de idiopática com a toxina botulínica. faixa de 60% a 75% nas sucessivas avaliações. Não houve evidência de redução da complacên- Uso da Toxina Botulínica em Crianças cia, o que denota que não há desenvolvimento de fibrose significativa nas aplicações repetidas A administração de toxina botulínica em da toxina. crianças com hiperatividade detrusora foi alvo de poucas publicações até o momento. O pro- Bexiga Hiperativa Idiopática cedimento deve ser executado sob anestesia geral, seguindo os mesmos conceitos preconi- Não tardou muito para que a indicação de zados para o uso em adultos. A dose utilizada aplicação da toxina botulínica intravesical fosse para aplicação no detrusor variou de cinco a 12 expandida para casos de bexiga hiperativa idio- unidades/kg de peso para a toxina BOTOX® e pática. Os primeiros estudos foram publicados a 20 unidades/kg de Dysport®. O número de pon- partir de 2005. A administração de BOTOX® na tos de injeção deve ser ajustado de acordo com bexiga de pacientes com hiperatividade detruso- o peso da criança e consequentemente com a ra e incontinência de urgência levou a índices de dose empregada, até um máximo de 50 pontos. continência de 80%, além do desaparecimento Usualmente a diluição é feita de tal modo a obter das contrações vesicais involuntárias em dois 10UI/ml (no caso de BOTOX®), sendo injetado terços dos casos e baixíssimo índice de reten- 1ml por ponto. Uma recente revisão sistemática ção urinária com necessidade de cateterismo ve- da literatura sobre a administração intravesical sical intermitente. Estes resultados foram repli- de TB em crianças reuniu a totalidade de estu- cados em vários outros estudos com portadores dos publicados até o momento14. Em um grupo 275
- 278. José Carlos Truzzi de20 crianças com bexiga neurogênica, a maio- jeção de TB na porção proximal esfincteriana de ria com mielomeningocele, nas quais foi utilizada ratos levou a inibição da liberação de noradrena- uma dose de 12 unidades intra-detrusor em 30 a lina. Ainda no âmbito experimental, a aplicação 50 pontos houve melhora importante no padrão de toxina botulínica na próstata canina levou a urodinâmico até o seguimento de três meses atrofia glandular, formação de vacúolos nas cé- com perda da eficácia nos resultados após seis lulas musculares lisas da camada estromal, re- meses. Metade destas crianças recebeu reapli- dução do peso e volume prostático e uma difusa cações da toxina de três a cinco vezes, com um apoptose16. intervalo médio de 7,8 meses. Não houve relato Até o momento, consta na literatura a ad- de eventos adversos, ou de resistência à droga. ministração prostática de TB em aproximadamen- Outros estudos apresentaram resultados que te 300 pacientes com hiperplasia prostática. A corroboraram a eficácia da reaplicação da TB dose de BOTOX® administrada variou de 100U a em crianças com melhora sustentada nos parâ- 300U e que correspondeu a uma concentração de metros urodinâmicos. A capacidade cistométrica 10U/ml a 50U/ml de solução injetada.Tanto por- e a complacência atingiram ganhos superiores tadores de próstatas com volume inferior a 30cc a 90%, acompanhadas por queda expressiva da como volumosas e peso superior a 80cc foram in- pressão detrusora máxima. cluídos nos estudos. A via de administração ainda O uso de TB intravesical para casos de não se encontra padronizada. Nestes estudos a disfunção miccional idiopática em crianças so- TB foi injetada pelas vias transretal, transperineal mente foi abordado por Hoebek et al., (2006)15. e transuretral. O IPSS apresentou queda de 47% Vinte e uma crianças (11 meninos e dez meni- a 73%, o fluxo urinário máximo por sua vez teve nas) com idade de oito a 14 anos receberam 100 um ganho de até 72% com variação de 7,5 para unidade de BOTOX®15. Nos mesmos moldes do 13ml/s. Também foi observada uma diminuição observado em casos de disfunção neurogênica, do volume prostático médio de 24%, chegando o resultados foram muito favoráveis. A continên- a alguns estudos a 69%. Outros resultados im- cia urinária foi obtida por 43% dos pacientes, portantes observados foram redução do volume com ganho na capacidade vesical de 62%. Oito residual e melhora da qualidade de vida. O tempo crianças mantiveram a ação da TB após um ano de seguimento variou de um a seis meses17. da administração. Apenas uma criança evoluiu O uso da TB na hiperplasia da próstata com retenção urinária por dez dias. Outros efei- ainda não se encontra aprovada pelos órgãos tos adversos registrados foram refluxo vesicure- regulatórios internacionais e nacionais, portanto teral transitório (1) e infecção urinária (2). sua indicação deve ser realizada com cautela e A aplicação de TB no esfíncter de crian- pautada em ampla participação do paciente na ças também foi alvo de publicações nas quais a decisão de sua aplicação. O efeito observado de dose variou de 50 a 100 UI de BOTOX®. Crianças no mínimo seis meses faz da TB uma opção pro- portadoras da Síndrome de Hinman obtiveram missora ao tratamento da hiperplasia da prósta- uma redução de 90% do resíduo pós-miccional ta, principalmente em casos de resposta insa- e redução significante da pressão de perda. Ou- tisfatória aos medicamentos alfa-bloqueadores tros estudos envolvendo crianças com disfunção isolados ou associados a anticolinérgicos. miccional submetidas a injeção esfincteriana de TB revelaram melhora e cura na maioria, com Aplicação em Cistite Intersticial e Algia ganho notório do volume miccional e diminuição Pélvica Crônica do volume residual. A dor pélvica crônica é uma situação que Aplicação em Hiperplasia da Próstata acarreta significativa morbidade, comum entre as mulheres, embora também diagnosticada A constatação de que a ação da toxina em homens. Sua etiologia não é clara e de um botulínica vai além do bloqueio neuro-muscular modo geral resulta de uma complexa interação serviu de estímulo para a sua aplicação em ou- dos sistemas neurológico, músculo esquelético tros órgãos. A próstata encontra-se sob efeito de e endócrino, influenciado por fatores psicológi- acetil colina, noradrenalina e testosterona. A in- cos e comportamentais. Apesar de boa parte dos 276
- 279. Aplicações da ToxinaBotulínica nas Disfunções Miccionais casos terem os sintomas sob controle, um grupo esfincteriana uretral, quer por aplicação direta de pacientes permanece sem resposta efetiva a no detrusor, ou prostática, o volume de publi- tratamentos medicamentosos, terapias de reabi- cações ultrapassa 300 em revistas indexadas. litação e até mesmo a intervenções cirúrgicas. Os efeitos adversos relatados até o momento O uso da toxina botulínica no tratamento da dor foram infrequentes e de pequena repercussão tem duas vertentes de atuação: o controle da clínica. Efeitos adversos locais como infecção e hiperatividade muscular (espasticidade muscu- hematúria são inerentes ao procedimento e não lar, distonia, dor miofacial, dor pélvica crônica) relacionados à toxina por si. O evento colateral e a ação neuro-vascular (nos mesmos moldes específico mais frequente é a incapacidade de da sua ação na cefaléia). O mecanismo de ação promover o esvaziamento vesical após o uso antinociceptivo da toxina botulínica ainda não da toxina no detrusor. Esta situação não promo- está plenamente estabelecido. Foi proposto que ve impacto significativo no grupo de pacientes a toxina botulínica interfira na ativação induzi- com disfunção neurogênica, principalmente ví- da pela capsaicina de receptores purinérgicos timas de lesão raquimedular, uma vez que tais (TRPV1) ou com os eventos neurofisiológicos indivíduos realizam com frequência cateterismo que se sucedem a esta ativação. Substâncias vesical intermitente. A retenção urinária, ou ma- classicamente ligadas à manifestação dolorosa nutenção de um elevado volume residual passa na bexiga como a capsaicina têm como alvo os a assumir um papel de maior importância nos receptores TRPV1. A partir da ativação destes pacientes neurogênicos com micção espontânea receptores ocorre a liberação de neuropetptíde- e não neurogênicos submetidos a doses mais os, substâncias vasoativas e há a sensação de elevadas de toxina botulínica. A injeção esfinc- queimação. Estudos recentes sugerem que a teriana uretral da toxina botulínica pode facilitar toxina botulínica inibe a liberação de neuropep- o esvaziamento vesical quando administrada de tídeos envolvidos na transmissão de impulsos modo sincrônico à aplicação detrusora. O even- nervosos aferentes, tais como a substância P, to adverso potencial nestes casos é uma maior peptídieo ao gen da calcitonina, além de reduzir incidência de incontinência urinária de esforço. os níveis de fator de crescimento neural, tam- Efeitos sistêmicos do uso da toxina estão bém com papel na atividade inflamatória vesical. associados a migração à distância da toxina. Foi A injeção intravesical de toxina botulíni- relatada a ocorrência de fraqueza generalizada ca mostrou-se eficaz, mas por curto período de por dois meses com melhora espontânea em 6% tempo quando realizada em um grupo de 12 mu- dos pacientes dos pacientes que receberam 750 lheres e três homens com síndrome da bexiga a 1000 de Dysport®19,20 No caso da toxina Dys- dolorosa refratária ao tratamento convencional. port®, estes efeitos possivelmente foram descri- A dose de 200 unidades administrada na cama- tos com maior freqüência devido ao seu menor da submucosa da bexiga promoveu uma me- peso e maior potencial de difusão à distância. lhora na escala de dor, aumento da capacidade Não há registro de casos de óbito após cistométrica, redução do número de micções no tratamento com toxina botulínica intravesical. A período diurno e noturno em 86% dos pacien- dose letal de toxina botulínica varia para cada tes. Esta eficácia reduziu para 27% após cinco tipo de toxina. No caso do BOTOX®, a dose letal meses do tratamento, sendo que aos 12 meses obtida em macacos, teria correspondência à cer- todos apresentaram recorrência da dor16. Outros ca de 3.000 unidades administrada intravascu- estudos com menor casuística e menor tempo lar. Esta é uma dose muito acima da usualmente de seguimento apresentaram resultados favorá- preconizada para o tratamento de disfunções veis na redução do número de micção, ganho da miccionais como a bexiga neurogênica. capacidade vesical superiores a 100% e melhora As contraindicações são raras, sendo a dos sintomas de 70% a 86%18. alergia à toxina botulínica uma situação de im- possibilidade de uso da droga. Outras situações Efeitos Adversos do Uso da Toxina Botulínica que merecem consideração especial e pondera- ção quanto à indicação do uso da toxina são as Apesar do uso relativamente recente da disfunções neuromusculares periféricas como a toxina botulínica em Urologia, quer por injeção Esclerose lateral amiotrófica, Miastenia Gravis, 277
- 280. José Carlos Truzzi usoconcomitante de aminoglicosídeos, ou ou- como uma perspectiva eficaz para estes casos tras substâncias que possam potencializar os refratários ao tratamento convencional e que efeitos da toxina, gestação e presença de infec- não encontravam suporte para as opções mais ção urinária ativa. invasivas. Os excelentes resultados obtidos com pacientes portadores de disfunção neurogênica, Resumo logo propiciaram a sua expansão aos casos com afecção idopática. O crescente interesse propor- Por muitos anos buscou-se um tratamen- cionado pelos resultados favoráveis induziu seu to que pudesse ocupar o espaço vazio existente uso em outras disfunções miccionais, como a entre as medidas conservadoras, como a terapia cistite intersticial e hiperplasia da próstata, ain- comportamental/anticolinérgicos orais e os pro- da em fase inicial de investigação. Em menos cedimentos invasivos, como a esfincterotomia de uma década a toxina botulínica posicionou-se endoscópica / ampliação vesical, no tratamento como um grande divisor de águas no tratamento da bexiga hiperativa. A toxina botulínica surgiu das disfunções miccionais. Referências Bibliograficas 1. Smith CP, Chancellor MB. Emerging role of botulinum toxin in the management of voiding dysfunction. J Urol. 2004; 17:2128-37. 2. Apostolidis A, Haferkamp A, Aoki KR. Understanding the Role of Botulinum Toxin A in the Treatment of the Overactive Bladder—More than just muscle relaxation. Eur Urol 2006; 5(Suppl):670-8. 3. Aoki RK. Botulinum neurotoxin serotypes A and B preparations have different safety margins in preclinical models of muscle weakening efficacy and systemic safety. Toxicon 2002; 40:923-8. 4. Patel AK, Patterson JM, Chapple CR. Botulinum Toxin Injections for Neurogenic and Idiopathic Detrusor Overactivity: A Critical Analysis of Results. Eur Urol 2006; 50:684-709. 5. Dykstra DD, Sidi AA, Scott AB, Pagel JM, Goldish GD. Effects of botulinum A toxin on detrusor-sphincter dyssynergia in spinal cord injury patients. J Urol 1988; 139:919-22. 6. Schurch B, Stöhrer M, Kramer G, Schmid DM, Gaul G, Hauri D. Botulinum-A toxin for treating detrusor hyperreflexia in spinal cord injured patients: a new alternative to anticholinergic drugs? Preliminary results. J Urol 2000;164:692-7. 7. Reitz A, Stöhrer M, Kramer G, Del Popolo G, Chartier-Kastler E, Pannek J et al. European experience of 200 cases treated with botulinum-A toxin injections into the detrusor muscle for urinary incontinence due to neurogenic detrusor overactivity. Eur Urol 2004; 45:510-5. 8. Giannantoni A, Di Stasi SM, Stephen RL, Bini V, Costantini E, Porena M. Intravesical resiniferatoxin versus botulinum-A toxin injections for neurogenic detrusor overactivity: a prospective randomized study. J Urol 2004; 172:240-3. 9. Lucioni A, Rapp DE, Gong EM, Fedunok P, Bales GT. Intravesical botulinum type A toxin injection in patients with overactive bladder: Trigone versus trigone-sparing injection. Can J Urol 2006;13:3291-5. 10. Truzzi JC, Bruschini H, Simonetti R, Miguel S. What is the best dose for intravesical botulinum-A toxin injection in overactive bladder treatment? A prospective randomized preliminary study. Joint Meeting of the International Continence Society (ICS) and the International Uro-Gynaecological Association (IUGA), Paris, France, Aug. 25-27, 2004. 11. Schurch B, de Sèze M, Denys P, Chartier-Kastler E, Haab F, Everaert K et al. Botulinum toxin type A is a safe and effective treatment for neurogenic urinary incontinence: results of a single treatment, randomized, placebo controlled 6-month study. J Urol 2005;174:196-200. 12. Reitz A, Denys P, Fermanian C, Schurch B, Comperat E, Chartier-Kastler E. Do Repeat Intradetrusor Botulinum Toxin Type A Injections Yield Valuable Results? Clinical and Urodynamic Results after Five Injections in Patients with Neurogenic Detrusor Overactivity Eur Urol 2007;52:1729-35 278
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- 282.
- 283. Abordagem da IncontinênciaUrinária de Esforço Feminina pela Reeducação Postural Global MÓDULO III INCONTINÊNCIA URINÁRIA UROFISIOTERAPIA APLICAÇÕES CLÍNICAS DAS TÉCNICAS FISIOTERÁPICAS NAS DISFUNÇÕES MICCIONAIS E DO ASSOALHO PÉLVICO 281
- 284. Celina Fozzatti /Viviane Herrmann 282
- 285. Abordagem da IncontinênciaUrinária de Esforço Feminina pela Reeducação Postural Global Capítulo XXVI Abordagem da Incontinência Urinária de Esforço Feminina pela Reeducação Postural Global Celina Fozzatti Mestre pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Unicamp. Área de Pesquisa Experimental. Viviane Herrmann Professora Associada Livre-Docente de Urologia Feminina da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. 283
- 286. Celina Fozzatti /Viviane Herrmann 284
- 287. Abordagem da IncontinênciaUrinária de Esforço Feminina pela Reeducação Postural Global Introdução compõem a bacia pélvica. A fisiologia da estática pélvica e a fisiopatologia da IU dependem da in- Os distúrbios miccionais na mulher, inclu- teração, integridade e equilíbrio dos órgãos, mús- sive a incontinência urinária (IU), estão relacio- culos, fascias, ligamentos, vasos e nervos que nados com alterações funcionais da bexiga e/ou compõem a região. uretra, podendo levar a um quadro de incontinên- Desde que o homem assumiu a posição cia urinária, que é um sinal e um sintoma, não ereta, conquistou mais liberdade, porém, está su- caracterizando uma doença. jeito permanentemente à ação da gravidade que A IU decorre de múltiplos fatores, como desafia o equilíbrio e exige adaptação dos múscu- disfunção dos músculos do assoalho pélvico, dis- los do tronco, que passaram a ter ação antigravi- túrbios na inervação, anormalidades nas estru- tacional. turas conectivas que sustentam e estabilizam as Podemos identificar como fatores que vísceras dentro da cavidade abdominal e altera- levam ao desequilíbrio postural, a ação da gra- ções posturais1 que afetam o equilíbrio da bacia, vidade, gravidez, parto, atividades profissionais, prejudicando o processo de continência. hábitos de vida diária, atividades esportivas, obe- Como fatores predisponentes à inconti- sidade, dentre outros. As alterações posturais nência urinária, podemos citar a paridade, a via de levam a novos equilíbrios, que permitem o de- parto, a idade, o peso do recém-nascido, a meno- sempenho das atividades, porém, podem levar pausa e a obesidade2,3. Atividades físicas de alto às lesões. A não adaptação do corpo à nova si- impacto também podem estar relacionadas à per- tuação, leva ao distúrbio funcional; a adaptação da involuntária de urina, segundo a literatura4,5. inadequada, leva ao distúrbio estrutural. A IU desencadeada durante manobras de As fascias e ligamentos sustentam e es- esforço é condição denominada Incontinência Uri- tabilizam os órgãos, permitindo-lhes um limite de nária de Esforço (IUE) e representa a queixa mais mobilidade, o que lhes confere saúde. Lesões comum. A IUE pode decorrer da hipermobilidade nessas estruturas podem levar a duas situações: da uretra, determinado por comprometimento dos perda da mobilidade fisiológica, causada pela elementos de sustentação pélvica, comprometen- aderência ou hipermobilidade. do o mecanismo de transmissão pressórica. Nes- Para o processo de continência, é funda- te caso é possível a associação com os desequi- mental que tanto no repouso, quanto nos aumen- líbrios posturais da bacia pélvica6. tos da pressão intra-abdominal, a pressão ure- A IU severa, na qual ocorre perda urinária tral exceda a pressão intravesical. Para que isso com discreta elevação da pressão intra-abdomi- aconteça, é fundamental que o colo vesical e a nal (↓ 60mmH2), é denominada deficiência esfinc- uretra proximal se encontrem na zona de trans- teriana intrínseca da uretra. missão pressórica, o que depende da integridade Petros7 (1990) propôs a teoria integral, das estruturas de sustentação e da atividade dos cujas bases anatômicas mostram três ligamentos músculos do assoalho pélvico. Portanto, no pro- importantes na sustentação, manutenção e es- cesso de continência, estão envolvidos: tabilidade das vísceras na cavidade abdominal: os ligamentos pubouretral, uretropélvico e sacro • Transmissão adequada da pressão ab- uterino; três grupos musculares, o diafragma uro- dominal para a uretra genital, diafragma pélvico e centro tendíneo do • Integridade anatômica e funcional da períneo e três zonas de disfunção, anteriores, uretra médias e posteriores. Na teoria integral, as linhas • Integridade das estruturas de sustenta- de força estabelecidas pela posição e direção das ção do colo vesical e do assoalho pélvico fibras musculares e ligamentares possibilitam o equilíbrio e estabilidade das vísceras na cavidade A Bacia Pélvica abdominal e o processo de continência. Lesões que alteram o equilíbrio dos vetores de força acar- A bacia pélvica é formada por três ossos, retam em distopias e IU. Ílio, Ísquio e Púbis, que se fundem na adolescên- Portanto, o mecanismo da continência de- cia, dentro da cavidade glenóidea e em número de pende do equilíbrio mecânico das estruturas que dois formam a cintura pélvica. Estão unidas poste- 285
- 288. Celina Fozzatti /Viviane Herrmann riormente pelo osso sacro, nas articulações sacroi- riações da pressão intra-abdominal, promovendo líacas e anteriormente pela sínfise púbica (Fig. 1) a continência. A camada mais superficial é composta pelos músculos esfíncter anal externo e bulboesponjoso. A camada intermediária é composta pelos músculos transversos superficial e transversos profundo do períneo, importantes para contenção dos órgãos dentro da cavidade abdominal. Mais internamente encontram-se os músculos respon- sáveis pelo processo de continência, denomina- dos diafragma pélvico, que compreende o mús- culo levantador do ânus. As figuras 2 e 3 ilustram as camadas mus- Figura 1. Bacia pélvica - ilíaco, sacro e vértebras lombares L4 e L5 – Ângela Santos13 As articulações sacroilíacas são articu- lações ditas de suspensão, planas, em que a estabilidade do sacro depende do forte sistema ligamentar da região. A tendência do sacro, pela Figura 2. Músculos do assoalho pélvico - Angela sua situação entre os ilíacos e a ação da gravida- Santos13 de, seria escorregar para baixo, não fosse a ação potente desses ligamentos. Portanto as articula- ções sacroilíacas têm como características: • Articulações de suspensão ligamentar • Ausência de um músculo motor direta- mente responsável pela mobilidade • Articulações de micromovimentos gra- ças à elasticidade dos ligamentos A sínfise púbica é formada por articulação fibrocartilaginosa e ligamentos, sendo mais im- portante o suprapúbico superiormente e o arque- ado, inferiormente. A oclusão da bacia pélvica, inferiormente, é realizada pelos músculos do assoalho pélvi- co, com três camadas de músculos com fibras dispostas em diferentes direções, que conferem resistência à região e atividade diferenciada na sustentação dos órgãos dentro da cavidade ab- Figura 3. Disposição em camadas dos músculos do dominal e resposta de contração reflexa nas va- assoalho pélvico 286
- 289. Abordagem da IncontinênciaUrinária de Esforço Feminina pela Reeducação Postural Global culares e a disposição dos músculos do assoalho lombar, o que a colocam em constante desafio. pélvico. Portanto, a modificação na rotação da cabeça femoral influencia a estática da bacia pélvica. A Destacam as seguintes funções do Diafragma rotação interna da cabeça femoral predispõe a re- Pélvico: gião à seguinte situação: • Sustentar e manter a posição das vísce- - distensão da cápsula articular ras pélvicas na cavidade abdominal - limitação do movimento articular • Promover a resistência ao aumento de - apoio posterior da cabeça do fêmur na pressão intra-abdominal cavidade glenóidea • Realizar ação esfincteriana ano-retal e - báscula anterior da bacia uretral - horizontalização do sacro • Manter o tônus da vagina A modificação na estrutura da bacia pélvica Completam o fechamento da cintura pélvica: influencia a atividade do assoalho pélvico e a ativi- dade dos músculos do tronco. O movimento da asa Músculo Piriforme: único músculo com ilíaca orienta a inserção dos músculos espinhais inserção no sacro, na sua face anterior, ajudando para o plano frontal e desta forma, a atividade dos na estabilização deste em posição mais verticali- músculos do assoalho pélvico e dos músculos es- zada. Tem como função a abdução e rotação ex- pinhais estão prejudicados (Fig. 4). terna da coxofemoral. Músculo Ob- turador Interno: com função também de abdutor e rotador ex- terno da coxofemoral, é envolvido por fáscia que se condensa for- mando o arco tendí- neo do levantador do ânus. Músculo Qua- drado Femoral: tam- Figura 4. Alargamento dos espinhais durante o trabalho do períneo Piret e bém rotador externo Béziers12 da coxofemoral, tem inserção nos Ísquios e, portanto, está na linha de Godelieve Denys-Struyf8 nos propõe ana- força dos músculos do assoalho pélvico que se lisar dois tipos possíveis de bacia feminina e as inserem aí, agindo como equilibrador da tensão implicações nas tensões dos músculos da região desses músculos. consequentes a cada estrutura. Bacia “coração A pélvis óssea tem como funções proteger para cima”, em que os músculos do assoalho pél- e suportar os órgãos pélvicos. Está, no entanto, vico tendem à retração por excesso de tensão e, envolvida na estrutura postural do corpo, no equi- portanto, podem estar fracos de tão forte. Os ís- líbrio e estabilidade e desempenho das funções quios aproximam-se, os ilíacos giram em torno de estáticas e dinâmicas. Biomecânica da região sa- seu próprio eixo, desabando sobre o sacro, que croilíaca é a relação entre a coluna vertebral, que parte para a horizontalização, há um embrica- é móvel e a estabilidade da pélvis. A bacia pélvica mento das vértebras lombares e tensão dos mús- apresenta macro movimentos de ante e retrover- culos espinhais (Fig.5). são em torno da cabeça femoral. Apresenta tam- Na bacia “coração para baixo”, a ação bém micro movimentos nas articulações sacroilía- predominante dos músculos pelvitrocanterianos cas e estão rodeadas de articulações de grandes resulta no estiramento dos músculos do assoa- movimentos, como as coxofemorais e a sacro- lho pélvico, que se tornam fracos por flacidez. 287
- 290. Celina Fozzatti /Viviane Herrmann A resistência da base da pelve dá suporte à massa viscero-abdominal e mantêm sua ten- são. A relação entre ilíaco e sacro dá estabili- dade à pelve. Na posição em pé, o eixo isquiopubiano é praticamente horizontal, o eixo que o púbis faz com a crista ilíaca anterossuperior é vertical e o ângulo que o sacro forma com a linha horizon- tal é de aproximadamente 30o, medida a partir do platô sacral. Godelieve8 propõe que a medida do ângulo sacral, tomada a partir de linha que une a primeira e a segunda vértebras sacrais com o eixo vertical é de aproximadamente 51o (Fig. 7)9. Figura 5. Bacia “coração para cima” segundo Godelieve Denis - Stuyf8 Há o movimento de rotação dos ilíacos sobre o sacro, no sentido contrário ao da bacia “coração para cima”, porém levando a horizontalização do sacro e anteversão da bacia (Fig. 6) Figura 7. Linha vertical unindo pubis e crista ilíaca ântero-superior e ângulo do sacro em relação ao ilíaco segundo Godelieve Denis-Struyf8 Figura 6. Baica “coração para baixo” segundo Gode- lieve Denis-Struyf8 A musculatura do assoalho pélvico parti- Para a bacia pélvica convergem todas cipa da estabilidade da bacia pélvica e dos mo- as forças do corpo: descendentes, resultante da vimentos de flexão e extensão do tronco (Fig. 8). ação da gravidade, que puxa para o chão e as- Na execução desses movimentos, a passagem de cendente, reação do solo contra o peso do corpo. tensão pelos músculos da cadeia envolvida nesta Esta região está sobre constante desafio de ree- função passa pelo assoalho pélvico, o que possi- quilíbrio e distribuição das forças, tornando-a vul- bilita atividade permanente e saúde, desde que nerável à desestruturação. Essa desestruturação adequadamente posicionado entre os eixos ósse- acarreta em desequilíbrios, modificando, muitas os, para que atividade resulte em função. Nesta vezes negativamente a atividade dos músculos e relação de estrutura e função, estão envolvidos sua função. os músculos da parede abdominal, em particular 288
- 291. Abordagem da IncontinênciaUrinária de Esforço Feminina pela Reeducação Postural Global do períneo12. O músculo transverso do abdômen e o transverso do períneo têm função estática, de contenção das vísceras dentro da cavidade ab- dominal e têm a mesma linha de força dentro da cadeia muscular. A fisiologia muscular deve ser concebida na função. Um músculo somente tem valor dentro da cadeia muscular a qual pertence14. Portanto, o ree- quilíbrio da estrutura postural tem como objetivo: • Normalizar a tensão e a mobilidade do diafragma torácico • Recolocar a linha da gravidade no centro da bacia Figura 8. Desenho de Pirret e Bézièrs12 mostrando as • Normalizar as tensões musculares: re- cadeias anterior e posterior do tronco e as linhas de trações e flacidez força nos movimentos de flexão e extensão. • Normalizar os eixos ósseos • Restabelecer os arcos plantares (apoio a participação do músculo transverso do abdome. dos pés no chão) Ruth Sapsford10,11, em diversos estudos, mostra a • Aumentar a atividade do músculo trans- ação sinérgica deste músculo com os músculos verso do abdômen pela co-atividade com os mús- do assoalho pélvico. culos do assoalho pélvico O músculo reto abdominal, alguns cen- tímetros abaixo da cicatriz umbilical, perfura a Deste modo, tornam-se as cadeias mus- aponeurose do músculo transverso do abdome e culares funcionais, resultando em modificação do se torna profundo, se inserindo na face ântero- Esquema Corporal, melhor relação atividade-fun- superior do púbis, próximo à inserção do músculo ção dos músculos do assoalho pélvico e melhor levantador do ânus13. O músculo reto abdominal capacidade da função esfincteriana. tem função de flexão anterior do tronco. Portan- to, na execução desse movimento, o ponto fixo e Reeducação Postural Global (RPG) ajuste de tensão tem seu ponto inicial no levanta- dor do ânus (Fig. 9). A reeducação postural global é uma das possibilidades de tratamento para as disfunções miccionais como a IUE decorrente da hipermobi- lidade do colo vesical. A técnica da RPG trabalha com cadeias musculares, especificamente com os músculos da estática, que são os músculos antigravitacionais, responsáveis pela estrutura postural, e com os músculos adutores, abdutores e os músculos rotadores internos e externos que colocam o esqueleto no eixo correto, numa visão global do corpo. Tem como objetivo abolir todas as retrações musculares decorrentes da adapta- ção do corpo frente a uma agressão, seja de que origem for, remontando do efeito para a causa, Figura 9. Esquema mostrando a inserção próxima dos músculos transverso do abdome e transverso do cujos princípios são a individualidade, causali- períneo e músculos reto do abdome e levantador do dade e globalidade. ânus. - Angela Santos13 A Figura 10 mostra a cadeia mestre poste- rior, que tem função estática de ereção e descre- O músculo transverso do abdômen, por ve os músculos antigravitacionais: tríceps sural, sua vez, torna-se superficial nesta região, tendo reto femoral, isquiotibiais, pelvitrocanterianos e suas fibras prolongadas pelo músculo transverso espinhais. 289
- 292. Celina Fozzatti /Viviane Herrmann Figura 10. Grande cadeia mestre posterior segundo Figura 11. Grande cadeia mestre anterior segundo Souchard15 - Função estática de ereção Souchard16 – Função estática de suspensão Na Figura 11 está esquematizada a gran- quanto os músculos da estática devem ser de cadeia mestra anterior e os músculos de sus- exercitados sempre em alongamento. Esta pensão da cintura escapular e tórax: escalenos, forma de trabalho da dinâmica fortalece esses trapézio superior, intercostais, sistema músculo- músculos, uma vez que elimina o excesso de fibroso e mediastínico. tensão ou retrações já instaladas, restabele- Os músculos responsáveis pela manuten- cendo a elasticidade das fibras musculares, o ção dos segmentos do corpo no eixo são compos- que possibilita o desempenho de sua função tos pelos músculos rotadores internos e externos, na cadeia muscular a qual pertence, com tô- os músculos adutores e abdutores. nus normal à solicitação deste seguimento O período em tensão tem característi- para manutenção da postura. O músculo deve cas distintas dos músculos da dinâmica, de- ter a capacidade de ajuste do tônus, confor- vendo ser trabalhados diferentemente. Desta me a modificação da postura, ocasionada, por forma, os músculos da dinâmica devem ser exemplo, na execução de um movimento do trabalhados em contrações concêntricas en- corpo 15,16,17,18,19. 290
- 293. Abordagem da IncontinênciaUrinária de Esforço Feminina pela Reeducação Postural Global Famílias de Posturas da Reeducação Postural está mais localizada na região superior do ombro, Global nos músculos trapézio. No alongamento da grande cadeia mestre A RPG utiliza posturas de alongamento, posterior (Fig.13) são colocados em alongamento conforme a cadeia que deseja normalizar. Segun- os músculos espinhais, músculos da região lom- do as cadeias descritas anteriormente, são pro- bar, conhecidos como Massa Comum, Glúteos, postas famílias de postura que visam colocar toda Isquiotibiais, músculos da região da panturrilha e cadeia em alongamento, numa abordagem global fascia plantar. Neste trabalho o Diafragma torá- do corpo. cico também está colocado em tensão, pela sua A postura utilizada para alongar a cadeia grande área de inserção na região dorso-lombar, mestre anterior (Fig.12), onde são colocados em o que possibilita ao fisioterapeuta trabalhar na normalização do tônus pela elevação do tórax que se apresenta an- teriormente. Esta pos- tura é importante para restabelecer as curvas fisiológicas da coluna Figura 12. Postura utilizada para trabalhar a cadeia anterior vertebral. alongamento os mús- culos tibial anterior, adutores da coxa, ro- tadores internos do quadril, iliopsoas e cadeia de suspensão da cintura escapular. Este trabalho possibili- ta reestruturar a bacia pélvica e normalizar Figura 13. Postura utilizada para trabalhar a cadeia posterior o tônus do diafragma torácico, músculo de fundamental responsabilida- Da mesma forma que na postura anterior, de nas modificações da pressão intra-abdominal. pode-se trabalhar em abertura ou fechamento Além disso, é solicitado o trabalho isométrico dos dos membros superiores, dependendo da avalia- músculos transversos do abdome e do assoalho ção da paciente. pélvico. Na postura sentada (Fig. 14), a paciente Através da avaliação da paciente, pode-se tem a cadeia posterior em alongamento, com o optar em trabalhar em abertura dos membros su- diferencial de que nesta posição a participação periores, se a paciente apresenta predomínio de da paciente nas correções solicitadas pelas mãos retração nos músculos adutores do braço ou em do fisioterapeuta manutenção da postura. Tam- fechamento dos membros superiores, se a tensão bém importante trabalho isométrico dos múscu- los do assoalho pélvico, uma vez que solicitada a sentar-se sobre as tuberosidades isquiáti- cas, tem a participação efetiva desses múscu- los na manutenção da postura. A postura em pé Figura 14. Cadeia utilizada para trabalhar a cadeia posterior contra a parede (Fig. 15), 291
- 294. Celina Fozzatti /Viviane Herrmann A postura fle- xionando anteriormen- te o tronco (Fig. 16), é especialmente impor- tante para trabalhar as curvas da coluna, pelo trabalho de alonga- mento da cadeia pos- terior do tronco. Esta tem a participação da paciente para manu- tenção das correções durante a evolução da Figura 15. Postura utilizada para trabalhar a cadeia anterior postura e auxilio nos treinos das atividades diárias com a partici- pação dos músculos do assoalho pélvico. A postura em pé no centro (Fig. 17) deve sempre finalizar uma sessão de RPG, pois possibilita o tra- balho do esquema corporal, recolocação do centro de gravi- Figura 16. Postura utilizada para trabalhar a cadeia posterior dade, percepção das correções e aceitação das novas possibilida- des. Neste momento podem-se iniciar os treinos de atividade diários, inclusive o trei- no da contração refle- xa dos músculos do assoalho pélvico nas variações da pressão intra-abdominal, para readquirir o reflexo de contração desses músculos. Figura 17. Postura utilizada para trabalhar a cadeia anterior A escolha das posturas é feita atra- trabalha a cadeia anterior do tronco, com a par- vés do Exame da Paciente: ticipação mais intensa da paciente na manuten- ção da postura. Esta postura é importante para 1. Avaliação Geral da Estática desenvolver a percepção dos músculos do assoa- 2. Anamnese lho pélvico, uma vez que na evolução da postura, 3. Exame das regiões de dor e/ou defor- estendendo os membros inferiores, há a partici- madas pação dos músculos transverso do abdômen e 4.Manobras de correção das deformida- músculos do assoalho pélvico. des ou lesões, observando o comportamento. 292
- 295. Abordagem da IncontinênciaUrinária de Esforço Feminina pela Reeducação Postural Global A técnica da RPG consta de tratamento comprometendo o mecanismo de transmissão individual de aproximadamente 60min, frequência pressórica. Neste caso é possível a associação semanal e devendo obedecer aos seguintes crité- com os desequilíbrios posturais da bacia pélvica. rios: O mecanismo da continência depende do equilíbrio mecânico das estruturas que compõem • Posturas de longa duração a bacia pélvica. A fisiologia da estática pélvica e • Alongamento progressivo a fisiopatologia da IU dependem da interação, in- • Correção simultânea das estruturas, tegridade e equilíbrio dos órgãos, músculos, fás- principalmente as que apresentam deformidades. cias, ligamentos, vasos e nervos que compõem a • Evitar as compensações que surgirem região. pelas retrações, impondo assim a correção. A reeducação postural global (RPG) é uma das possibilidades de tratamento para as Resumo disfunções miccionais como a IUE decorrente da hipermobilidade do colo vesical. A técnica da Os distúrbios miccionais na mulher, inclu- RPG trabalha com cadeias musculares e tem sive a incontinência urinária (IU), estão relaciona- como objetivo abolir todas as retrações muscu- dos com alterações funcionais da bexiga e/ou ure- lares, remontando do efeito para a causa, cujos tra, podendo levar a um quadro de incontinência princípios são a individualidade, causalidade e urinária. A IU desencadeada durante manobras globalidade. de esforço é condição denominada Incontinência A RPG utiliza posturas de alongamento, Urinária de Esforço (IUE) e representa a queixa conforme a cadeia que deseja normalizar. Através mais comum. A IUE pode decorrer da hipermo- da avaliação da paciente, podem-se determinar bilidade da uretra, determinado por comprome- quais posturas serão utilizadas para alcançar os timento dos elementos de sustentação pélvica, objetivos desejados no tratamento. Referências Bibliográficas 1. D’Ancona CAL, Netto Jr NR. Aplicações Clínicas da Urodinâmica São Paulo Ed. Atheneu 3ªEd. 2001. 2. Fozzatti MCM; Palma P; Herrmann V; Dambros M. Impacto da reeducação postural global no tratamento da incontinência urinária de esforço feminina. Rev Assoc Méd Bras 2008; 54:17-34. 3. Scarpa KP, Herrmann V, Palma PC, Riccetto CLZ, Moraes S. Prevalência de sintomas urinários no terceiro trimestre da gestação. Rev Assoc Med Bras 2006; 52:153-6. 4. Guarisi T, Pinto Neto AM, Osis MJ, Pedro AO, Paiva LH, Faundes A. Urinary incontinence among climateric brazilian women: household survey. Rev Saúde Pública 2001; 35:428-35. 5. Bo K, Borgen JS. Prevalence of stress urinary incontinence in elite athlete and controls. Med Sci Sports Exerc 2001; 33:1797-802. 6. Bo K. Urinary incontinence, pelvic floor dysfunction, exercise and sport. Sport Med 2004; 34:451-64. 7. Petros PE, Ulmstein U. An integral theory of female urinary incontinence. Acta Scand O G 1990; 153(Supll):1-79. 8. Struyf GD. Cadeias Musculares e Articulares – O Método GDS São Paulo: Summus Editorial 1995; 133p 9. Campignion PH. Aspectos Biomecânicos - cadeias musculares e articulares. São Paulo: Summus Editorial. 2003; 142p. 10. Sapsford R, Hodges PW, Richardson CA, Cooper DH, Markell SJ, Jull GA Co-ativation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary exercises. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82:1081-8. 11. Sapsford R. Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk stabilization. Manual Therapy 2004; 9:3-12. 12. Piret S, Béziers. A coordenação motora- aspecto mecânico da organização psicomotora do homem São Paulo, Summus Editorial, 2ª. Ed., 2002. 13. Santos A. A biomecânica da coordenação motora. São Paulo, Summus Editorial, 2ª. Ed., 2002; 186p. 14. Bienfait M. Fisiologia da Terapia Manual: São Paulo: Summus Editorial. 1989; p.382. 293
- 296. Celina Fozzatti /Viviane Herrmann 15. Souchard PE. Reeducação Postural Global – O Método do campo fechado. São Paulo: Ícone Ed. 1986. 104p. 16. Souchard PE. O diafragma – 2a ed. São Paulo: Summus Editorial 1989, 87p. 17. Souchard PE. Esculpindo seu corpo – autoposturas de endireitamento. São Paulo: Ed. Manole; 1992. 73p. 18. Souchard PE. Reeducação postural global e lesões articulares, Editions “Le Pousoe” – Impresso no Brasil Ag./1998, p.21 19. Souchard PE, OLIER MARC – As escolioses – Seu tratamento fisioterápico e ortopédico. É Realizações 2001, cap IX. 239p. 294
- 297. Exercícios Hipopressivos Capítulo XXVII Exercícios Hipopressivos Maura Regina Seleme Fisioterapeuta e Doutora pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Adriane Bertotto Fisioterapeuta responsável técnica da Fisioterapia Uroginecológica da Clínica Reequilíbrio e Hospital Mãe de Deus - POA – RS Professora dos Cursos de Fisioterapia da Unilasalle - Canoas - RS e de Pós-graduação em Fisioterapia em Uroginecologia do CBES Mestre pela UCES - BA - Argentina. Viviane Wallbach Ribeiro Fisioterapeuta e Especialista em Uroginecologia pelo CBES. 295
- 298. Maura Regina Seleme/ Adriane Bertotto / Viviane Wallbach Ribeiro 296
- 299. Exercícios Hipopressivos Introdução pressivas acarreta uma atividade reflexa de tipo I, no nível dos músculos da cinta abdominal e do A ginástica hipopressiva é uma técnica períneo, com uma latência de alguns segundos. que através do estímulo da musculatura acessória Em longo prazo pela aplicação repetitiva e fre- respiratória relaxa o diafragma, diminui a pressão quente das técnicas hipopressivas, os índices abdominal e reflexamente tonifica a musculatura de tonicidade do assoalho pélvico aumentam abdominal e a musculatura do assoalho pélvico. de forma significativa, havendo também uma Nesta técnica são executadas determinadas pos- melhora da qualidade tônica da cinta abdominal turas estáticas em um ritmo muito lento, estas de- (diminuição da diástase funcional, diminuição vem ser mantidas de dez a 30 segundos e devido a do perímetro abdominal). As técnicas hipopres- grande concentração na realização dos exercícios, sivas estão divididas em três grupos: técnicas uma parte deste tempo é realizada em apnéia. de aspiração diafragmática, técnicas de neu- Um dos objetivos da técnica é a preven- rofacilitação reflexa e exercícios de ginástica ção no pós-parto, onde os exercícios visam uma hipopressiva. Todas essas técnicas irão gerar tonificação abdominal e perineal evitando prolap- uma pressão negativa (em relação ao zero con- sos e incontinências urinárias1. vencional), ativando um reflexo de contração Vários estudos demonstram que uma hi- (involuntária) da musculatura perineal e parietal potonia abdominal é responsável pela alteração abdominal, cuja intensidade depende da dura- dos vetores de pressão no assoalho pélvico, fa- ção da fase hipopressiva e de sua repetição ao zendo com que haja uma maior pressão anterior, longo do tempo1. favorecendo a abertura vaginal; descida dos ór- Para melhor demonstração desta contra- gãos e incontinência urinária. Numa musculatura ção involuntária do assoalho pélvico podemos ver fortalecida os vetores se dirigem para traz cau- na Fig. 1 uma aspiração diafragmática com ati- Figura 1. Através de uma sonda colocada via vaginal e eletrodos de superfície no abdome, ocorre uma contração constante e importante da musculatura perineal e abdominal durante toda a fase de aspiração diafragmática. sando um mecanismo de fechamento da fenda vação mioelétrica tanto na região perineal como vaginal e de proteção dos órgãos pélvicos2. na região abdominal (foi pedida a uma voluntária Os exercícios, as posturas e as manobras para que não fizesse contração ativa do períneo). com enfoque hipopressivo têm os seguintes ob- Esta imagem foi realizada na Escola Superior de jetivos: a tonificação do assoalho pélvico, tonifi- Tecnologia da Saúde de Lisboa no laboratório de cação da cinta abdominal e a normalização das fisioterapia, por Seleme et al.3 A imagem é de uma tensões das estruturas músculo-aponeuróticas mulher nulípara sem perdas urinárias e com um antagonistas. assoalho pélvico tônico com contração 5 na Es- A queda de pressão obtida no recinto cala de Ortiz e 24uv de contração no biofeedback manométrico abdominal pelas técnicas hipo- por EMG. Foi colocada uma sonda via vaginal, e, 297
- 300. Maura Regina Seleme/ Adriane Bertotto / Viviane Wallbach Ribeiro eletrodos de superfície no abdome que mostram A contração dos músculos perineais que há uma contração constante e importante da através de uma manobra de aspiração diafrag- musculatura perineal e abdominal durante toda a mática pode também ser observada através de fase de aspiração diafragmática. A foto não pro- um educador. A Fig. 2 mostra o educador e o va que esta técnica é ideal nem melhor que as movimento de inclinação de sua haste para bai- contrações voluntárias, simplesmente, tentam ob- xo, o que demonstra uma contração da muscu- jetivar que existe uma contração reflexa através latura3. da contração diafragmática e que esta pode ser Com o mesmo objetivo de demonstrar re- observada através do biofedback por EMG. almente se há ou não aspiração dos órgãos para Segundo Caufriez4, quando fazemos uma cima durante os exercícios hipopressivos e se há aspiração diafragmática, ocorre uma diminuição ou não contração da musculatura perineal foi fei- de pressão no recinto manométrico abdominal to um estudo por imagens para análise e futuras de 20cm a 30cm de H2O e esta manobra tem por realizações de estudos baseados em maiores evi- efeito aspirar as vísceras para cima e provocar dências. uma contração reflexa dos músculos do assoalho O estudo ecográfico foi realizado por Goe- pélvico, devido provavelmente ao efeito da aspi- dert, no Instituto de Diagnósticos Especiais – IDEPI ração e também a tração da aponeurose umblico através do aparelho Logic 5-GE, por via abdominal pré-vesical sobre a fáscia pélvica – parietal4. com uma sonda convexa de 4mHz e endovaginal Figura 2. Inclinação da haste do educador para baixo durante a aspiração diagragmática. O educador foi colo- cado via vaginal sobre os músculos do assoalho pélvico sem contração perineal voluntária. A imagem é de uma mulher de 30 anos, nulípara, com conhecimento de como contrair voluntariamente os músculos do assoalho pélvico e de como fazer a aspiração diafragmática. Figura 3. O ângulo entre a uretra e a parede vesical é Figura 4. O ângulo entre a uretra e a parede vesical de 65 graus ao repouso, observado por via teve um aumento de 12 graus na manobra de aspi- endovaginal com a bexiga em enchimento mínimo. ração diafragmática, passando de 65 graus para 77 graus, observada por via endovaginal com a bexiga em enchimento mínimo. 298
- 301. Exercícios Hipopressivos com umasonda de 8mHz. A imagem foi captada em repouso e em aspiração diafragmática numa postura de ginástica hipopressiva em posição dei- tada. Nestas imagens observamos: • Elevação do colo vesical na manobra de aspiração diafragmática de 1,4cm observado pela via abdominal com a bexiga cheia. • O ângulo entre a uretra e a parede ve- sical teve um aumento de 12 graus na manobra de aspiração diafragmática, observada por via abdominal, passando de 65 graus em repouso a 77 graus na manobra de aspiração diafragmática, observada por via endovaginal com a bexiga em repleção mínima (Figs. 3, 4 e 5). Figura 5. Visualização da elevação do colo vesical na Análise do Relatório da Ressonância manobra de aspiração difragmática de 1,4 cm obser- Magnética da Pelve vado por via abdominal com a bexiga cheia. A ressonância magnética da pélvis foi rea- • Nas imagens em aspiração diafrag- lizada em cortes sagitais e coronais na sequência mática observou-se contração da muscula- “single shot fast spin echo” (SSFSE) ponderada tura da parede abdominal, elevação das al- en T2. O estudo foi realizado por Goedert, no CE- ças intestinais, de útero e da bexiga urinária, TAC- Diagnóstico por Imagem. contração e elevação do músculo elevador do Figuras 6. Elevação do músculo levantador do ânus em Figuras 7. Elevação do músculo levantador do ânus relação ao sacro, que variou de 83,8 mm em repouso em relação ao sacro, que variou de 83,8mm em para 76,8 mm em aspiração diafragmática (Fig. 7). repouso (Fig. 6) para 76,8mm em aspiração diafragmática. 299
- 302. Maura Regina Seleme/ Adriane Bertotto / Viviane Wallbach Ribeiro ânus, quando comparado às imagens obtidas no futuro, com mais estudos, utilizarem a técnica em repouso. de aspiração diafragmática associada a posturas • O ângulo do útero variou de 35 graus em hipopressivas para melhorar a disúria de pacien- repouso para 45 graus em aspiração diafragmática. tes que tem uma descida do útero (histeroptose). • O ângulo da bexiga variou de 62 graus em As imagens nos mostram a elevação do útero e repouso para 58 graus em aspiração diafragmática. como consequência pode-se esperar uma libera- • A distância do fundo uterino com o pro- ção da uretra, portanto uma maior facilidade para montório variou de 15,0mm em repouso para urinar. Um fato já mostrado clinicamente por vá- 5,3mm em aspiração diafragmática. rios fisioterapeutas que fazem uso destes exercí- • A elevação do músculo levantador do cios”. ânus em relação ao sacro, variou de 83,8mm em Na figura a seguir podemos ver um exercí- repouso para 76,8mm em aspiração diafragmáti- cio de aspiração diafragmática indicado para pro- ca (Figs. 6, 7, 8 e 9). lapsos uterinos e vesicais (Figs. 10 e 11). Figura 10. Demonstração de um exercício de ponte associado a aspiração diafragmática, indicado para pacientes que tem dificuldade para urinar devido a um prolapso uterino ou vesical. Figuras 8 e 9. Visualização da contração abdominal e tam- bém da variação do ângulo do útero que de 35 graus em repouso para 45 graus em aspiração diafragmática. Figura 11. Descrição da técnica hipopressiva 1.Inspi- Em relação à elevação uterina, os autores ração diafragmática lenta 2. Expiração total 3. Aspira- ção Diafragmática (progressiva contração do músculo do capítulo comentam: transverso do abdome e dos músculos intercostais “A elevação uterina que podemos obser- com ascenção das cúpulas diafragmáticas 4. Manu- var nas imagens 8 e 9, pode ser significativa para tenção em apnéia entre 10 a 20 segundos (ou mais). Descrição da técnica de aspiração diafragmática 300
- 303. Exercícios Hipopressivos 1.Inspiração diafragmática lenta 2. Expiração total 3 Aspiração Diafragmática (progressiva contração do músculo transverso do abdome e dos músculos intercostais com ascenção das cú- pulas diafragmáticas). 4. Manutenção em apnéia entre 10 a 20 segundos (ou mais). As técnicas hipopressivas consistem em diferentes posições estáticas em aspiração dia- fragmática. Segundo Caufriez (1997)1 esta técni- ca deve ser feita duas a três vezes por dia durante dez minutos, no mínimo durante três meses para se obter um bom resultado. Nas figuras abaixo podemos ver algumas posturas utilizadas. Figura 14. Exemplo de postura diafragmática. As posturas são variações da ginástica hi- popressiva, levando em consideração o princípio da aspiração diafragmática. Exemplos de postu- ras nas Figs. 12,13,14 e 15. Figura 15. Exemplo de postura diafragmática. Foi realizada uma busca no medline sobre artigos científicos que demonstrem a eficácia da Figura 12. Exemplo de postura diafragmática. técnica hipopressiva nas incontinências urinárias e não foi encontrado nenhum artigo. Os trabalhos mais significativos encontrados foram de anais de congressos de reconhecimento internacional. No Congresso da Sociedade Brasileira de Urologia em 2007, Bertotto e Costa5 apresen- taram um trabalho que teve como objetivo ava- liar a ativação mioelétrica da contração perineal pura comparando-a com a técnica abdominal hi- popressiva. Foi realizada uma comparação dos resultados, através da obtenção da média sim- ples da contração voluntária máxima (CVM) e do tempo de sustentação dos grupos de treinamento do assoalho pélvico puro e do grupo da técnica abdominal hipopressiva. Observou-se uma ati- vação maior do períneo na contração voluntária Figura 13. Exemplo de postura diafragmática. máxima (CVM) no grupo de treinamento do as- 301
- 304. Maura Regina Seleme/ Adriane Bertotto / Viviane Wallbach Ribeiro soalho pélvico puro, onde a média encontrada na de 15 segundos e uma contração tônica de dez contração voluntária máxima (CVM) do grupo da segundos. hipopressiva foi de 12,53uv e na contração pura Os resultados desse trabalho também não perineal (treinamento do assoalho pélvico) foi de são conclusivos, porém, observaram-se alguns re- 16,54uv, mas obteve-se uma maior ativação mio- sultados significativos, por exemplo, na avaliação elétrica das fibras tipo I, de sustentação no grupo funcional do assoalho pélvico, ambos os grupos da hipopressiva em torno de 20 segundos e 30 tiveram resultados significativos (com p ≤ 0,005) segundos nas 12 pacientes e no treinamento do na avaliação inicial comparada a avaliação final, assoalho pélvico puro foi de 8 segundos. Este tra- tendo um percentual de melhora de 13% no gru- balho mostra os resultados que Caufriez (1997)1 po dos exercícios do assoalho pélvico e 15,4% na descreve no seu livro. ginástica hipopressiva. Observou-se também, um O segundo estudo realizado por Bertotto resultado significativo na média de sustentação em e Rodriguez (2008)6, foi apresentado por Seleme dez segundos, apenas no grupo dos exercícios do em setembro de 2008 no Congresso Internacional assoalho pélvico em relação ao grupo da ginástica de Ginecologia e Obstetrícia – (IUGA-2008). O hipopressiva. Porém, observa-se a seguir, nas te- estudo foi um ensaio clínico não controlado com las de biofeedback, alguns resultados interessan- oito mulheres voluntárias, hígidas, sem queixas tes no que diz respeito a avaliação das pacientes. de perda urinária. O objetivo do estudo foi com- Na tela 1, observa-se a contração susten- parar os efeitos do treinamento dos músculos do assoalho pélvico (MAPs) e da ginástica hipopres- siva através do biofeedback eletromiográfico e, assim, verificar possíveis melhoras das funções e da força muscular do assoalho pélvico com o uso destas técnicas. Foram realizadas avaliações fisioterapêu- ticas padronizadas com dados clínicos e exame físico. O protocolo de tratamento constou de dez sessões fisioterapêuticas com duração de 30 mi- Tela 1 – Paciente A – EMAPs – Tela de “ kegel test” nutos, realizadas duas vezes por semana, com de 10 segundos - Biotrainer Uro – Miotec as voluntárias divididas aleatoriamente em dois grupos. O Grupo 1: n = 4, realizaram exercícios tada de uma paciente do grupo dos exercícios do supervisionados de contrações voluntárias dos assoalho pélvico (EMAP) durante uma tela de dez músculos do assoalho pélvico (Bo et al, 1999)7 e segundos na avaliação final e a tela 2, diz respei- Grupo 2: n = 4, utilizaram a ginástica hipopressi- va1, observando-se o recrutamento dessa mes- ma musculatura. Foram coletados dados antes e após a in- tervenção do grau de contração muscular do as- soalho pélvico, por meio da avaliação funcional do assoalho pélvico (AFA) segundo Ortiz et al. (2004)8 e da ativação eletromiográfica do assoalho pélvico, através do biofeedback eletromiográfico10. A avaliação com biofeedback eletromio- gráfico foi realizada com o equipamento Miotool Tela 2 – Paciente A – GH – Tela “Kegel test” de 10 segundos – Biotrainer Uro – Miotec. com o programa Biotrainer Uro 2008 da Miotec conectado ao sensor intravaginal marca Axtim to a mesma contração, só que realizada pela pa- ou Chatanooga, sendo utilizada a mesma mar- ciente do grupo da Ginástica Hipopressiva (GH) ca na avaliação e na reavaliação. A avaliação ao final da intervenção. Observa-se que na tela consistiu em: avaliação inicial do tônus de re- 1, a paciente teve inicialmente um pico de con- pouso, número de contrações voluntárias má- tração, uma queda logo em seguida (após três xima, recrutando fibras fásicas em tela branca segundos) uma nova recuperação da contração 302
- 305. Exercícios Hipopressivos e amanutenção com a presença de picos e va- dados clínicos e exame físico. O protocolo de tra- les, não possuindo uma contração uniforme. Já tamento consistiu em dez sessões fisioterapêuti- na tela 2, observa-se que a paciente da ginástica cas com duração média de 30 minutos, realizadas hipopressiva não apresentou pico elevado no iní- duas vezes por semana, utilizando 11 posturas da cio da sua contração, mantendo os dez segundos ginástica hipopressiva 1. de sustentação de forma uniforme. Foram coletados dados, antes e após a in- Um último estudo realizado no ano de tervenção, da ativação eletromiográfica (EMG) do 2008, Bertotto e Costa5, foi um ensaio clínico ran- assoalho pélvico, através do biofeedback EMG se- domizado com 22 mulheres voluntárias, adultas guindo a mesma metodologia aplicada no trabalho com queixas de perda urinária encaminhadas pelo de Bertotto e Rodriguez (2008)6, já descrito ante- médico. Foram excluídas do estudo mulheres com riormente, e a aplicação do questionário de quali- doenças neurológicas, cardiovasculares, reumato- dade de vida King’s Health Questionnaire (KHQ), lógicas, diabetes mellitus, doença pulmonar crô- que é composto por trinta perguntas organizadas nica, glaucoma, gestantes, pós-parto até três me- em nove domínios (percepção da saúde em ge- ses, doenças sexualmente transmissíveis e com ral, impacto da IU, limitação das atividades de vida cirurgias prévias do assoalho pélvico. O objetivo diária (AVD’s), limitação física e social, relaciona- deste trabalho foi avaliar o efeito da ginástica hipo- mento pessoal, emoções, sono/energia, medidas pressiva em mulheres com perda urinária, através de gravidade e percepção dos sintomas) com es- da ativação eletromiográfica (EMG) dos múscu- core dos domínios de 0 a 100, sendo que quanto los do assoalho pélvico (MAPs) pelo biofeedback maior a pontuação maior a gravidade da qualidade por EMG e da Qualidade de Vida (QV) pelo King’s de vida11. Health Questionnaire (KHQ). As 22 voluntárias fo- Como resultado deste trabalho, observou- ram divididas aleatoriamente em dois grupos de se, através do biofeedback EMG, alguns resul- 11 formando o grupo controle (grupo 1) e o grupo tados significativos, conforme tabela 1 descrita intervenção (grupo 2). O Grupo 1 (n = 11) realizou abaixo, tendo o aumento no tônus de base em somente avaliação e reavaliação com intervalo de 24,4% no grupo GH em relação ao grupo contro- cinco semanas, no mesmo período da coleta de le. Na Contração Voluntária Máxima (CVM) máxi- dados do grupo 2. O Grupo 2 (n = 11) foi subme- ma, houve um aumento de 9,8% no grupo GH em tido a dez sessões de ginástica hipopressiva (Fig. relação ao grupo controle. A média de sustenta- 1) para fortalecimento dos MAPs. Foram realiza- ção dos MAPs aumentou no grupo GH de 5,5% das avaliações fisioterapêuticas padronizadas com em relação ao grupo controle. O tempo de susten- Tabela 1 – Comparação da ativação EMG em µV, com Biofeedback EMG, antes e após o tratamento no grupo intervenção e controle Biofeedback N Inter Média ± DP p* N Cont Média ± DP p* p ** Tônus de Base Antes 9 3,70 ± 1,7 0,317 8 4,06 ± 1,41 0,346 0,001 em µV Depois 9 4,9 ± 3,26 8 3,7 ± 1,56 CVM Máx. Antes 9 18,6 ± 6,84 0,708 8 19,04 ± 10,76 0,383 0,001 em µV Depois 9 19,43 ± 9,62 8 17,51 ± 8,37 Tempo de Sus- Antes 9 11,54 ± 4,52 0,182 8 13,55 ± 8,86 0,457 0,001 tentação em µV Depois 9 14,23 ± 6,21 8 12,51 ± 6,12 W dos M.M. Ab- Antes 9 7,20 ± 4,4 0,932 8 6,14 ± 4,45 0,342 0,001 dominais em µV Depois 9 7,1 ± 3,22 8 7,76 ± 6,81 Nº de CVM Antes 9 4,11 ± 1,05 0,558 8 4,13 ± 0,35 0,35 0,001 Depois 9 4,33 ± 0,50 8 4,25 ± 0,46 Tempo de Sus- Antes 9 2,78 ± 0,66 0,028 8 3,25 ± 1,03 0,049 0,001 tentação Depois 9 4,11 ± 1,54 8 3,88 ± 0,99 * teste T Student para amostras pareadas p ≤ 0,05 303
- 306. Maura Regina Seleme/ Adriane Bertotto / Viviane Wallbach Ribeiro tação aumentou significativamente em ambos os ções por que muitas mulheres, não vêem a perda grupos. urinária como uma disfunção que compromete a No presente estudo observou-se o au- qualidade de vida, ou seja, elas não têm a con- mento do tônus de base, da média de sustenta- cepção de que a perda urinária é um problema de ção em µV e tempo de sustentação dos MAPs saúde. Segundo Klüber et al14, as mulheres com no grupo intervenção, reforçando os estudos rea- IU sentem-se constrangidas ou acreditam que tal lizados por Caufriez em relação ao recrutamento disfunção seja decorrência normal do processo das fibras tônicas durante a aplicação da ginás- de envelhecimento, muitas vezes não relatam a tica hipopressiva12. Estudos realizados por De- perda de urina levando, infelizmente, a se adap- Lancey et al.13 referem que os MAPs são predo- tarem a incontinência, alterando seu estilo de vida minantemente compostos por fibras estriadas do (Figs. 16, 17 e 18). tipo I, mantendo um tônus constante realizando Atualmente a ginástica hipopressiva é re- o suporte das estruturas abdomino-pélvicas13. Da conhecida internacionalmente como uma técnica mesma forma, observou-se no grupo intervenção, para a tonificação do assoalho pélvico, mas não um aumento da média de sustentação em µV, da existem ainda evidências de que esta seja um contração de dez segundos, em relação ao grupo benefício para a incontinência urinária de esfor- controle, estando de acordo com os estudos de ço, mas reeducar as pressões abdominais, tratar Caufriez, onde a ginástica hipopressiva aumenta os problemas da esfera genital de forma global o tempo e a média de sustentação da contração1. levando em consideração o complexo lombo-pél- No KHQ, segundo a tabela 2, obtiveram vico-perineal se impõem progressivamente como apenas resultado significativo no domínio de per- uma necessidade e um capítulo fundamental da cepção dos sintomas urinários no grupo interven- uroginecologia. Vários estudos atuais corroboram ção. No entanto, não se obtiveram resultados sig- com esta teoria, permitindo uma melhor compre- nificativos nos escores dos domínios relacionados ensão do funcionamento do recinto manométrico à percepção da saúde, impacto da incontinência, abdominal e evidenciam a globalidade da estática relações pessoais, emoções, limitações físicas/ e dinâmica do sistema lombo-pélvico15. sociais, sono/energia e medidas de gravidade. As alterações posturais podem desestru- Estes itens provavelmente não tiveram altera- turar a região pélvica da mulher ao longo da sua Tabela 2 – Comparação dos escores de qualidade de vida, conforme os domínios do King’s Health Questionnaire (KHQ), antes e após o tratamento no grupo intervenção e controle Intervenção Controle Domínios do KHQ Antes Após *p Antes Após *p ** p Média ± DP Média ± DP Percepção da Saúde 44,44 ± 24,29 27,77 ± 23,19 0,241 21,87 ± 24,78 18,75± 11,57 0,684 0,001 Impacto da IU 58,33 ± 33,33 40,74 ± 32,39 0,205 40,62 ± 30,03 28,12± 27,79 0,079 0,01 Limitação das AVD´s 53,70 ± 32,03 31,48 ± 34,80 0,057 24,99 ± 28,17 10,41± 15,27 0,041 0,001 Limitações Físicas / Sociais 37,03 ± 23,23 26,85 ± 35,78 0,154 27,08 ± 32,04 28,12±27,43 0,85 0,001 Relações Pessoais 16,04 ± 20,11 11,11 ± 22,22 0,497 8,33 ± 23,57 18,05±25,15 0,247 0,001 Percepção dos Sintomas Urinários 47,77 ± 7,99 25,92 ± 18,39 0,004 35,41± 17,81 44,16 ± 16,88 0,138 0,001 Emoções 35,8 ± 38,39 22,22 ± 35,13 0,065 23,60± 15,07 41,66 ± 30,14 0,068 0,05 Sono / Energia 20,37 ± 23,24 14,81 ± 15,46 0,397 24,31 ± 29,83 16,67 ± 19,92 0,416 0,001 Medidas de Gravidade 57,40 ± 20,17 37,96 ± 33,10 0,057 40,62 ± 31,94 56,25 ± 22,13 0,059 0,001 * teste T Student para amostras pareadas p ≤ 0,05 304
- 307. Exercícios Hipopressivos Em um estudo realizado por Sapsford et al., (2008)15 avaliou-se as diferentes posturas sen- tadas e a influência da curvatura da região lombar mostrando que as diferentes posturas adotadas modificam o posicionamento da pelve. Neste es- tudo observou-se que as mulheres com IUE apre- sentavam retificação da curvatura lombar. Chia-Hsin Chen et al. (2005)17 demonstra- ram a importância do posicionamento da pelve e do tornozelo na realização dos exercícios sendo a posição em dorsiflexão um faciltador da antever- são pélvica para o recrutamento dos MAP. Nas posturas de ginástica hipopressi- Figuras 16 va também se leva em conta este raciocínio de Sapsford et al., (2008)15 e Chia-Hsin Chen et al., (2005)17 pois de acordo com estes autores cada postura favorece a lordose fisiológica necessária ao bom equilíbrio muscular. Fozzatti et al., (2008)16 utilizando o méto- do RPG, que é também um método postural, ao aplicar a técnica em 26 mulheres com queixa de incontinência urinária de esforço obtiveram após seis meses, 24% de cura, 64% de melhora e 12% de falha. Ao avaliar a qualidade de vida através de KHQ destas pacientes observaram uma me- lhora significativa (p0,05) em todos os domínios. Os resultados mostraram que a RPG pode ser Figuras 17 uma alternativa para o tratamento da IUE. Segundo Valancogne et al., (2001)18 num programa adequado de exercícios do assoalho pélvico, para se conseguir um equilíbrio lombo- pélvico, além de posturas deve-se priorizar o tra- balho respiratório, uma vez que o músculo dia- fragma é um músculo que aumenta a pressão intra-abdominal. Vários autores têm encontrado resulta- dos positivos ou raciocínios que levam a crer que a postura influencia na musculatura perine- al. Evidências na literatura de que os exercícios que priorizam o trabalho muscular da região lombo-pélvica juntamente com a região perine- Figuras 16,17 e 18 – Fotos da Ginástica Hipopressiva al, ou seja, exercícios que focam a globalidade vida que podem ser provocadas pela gravidez, são cada vez mais aceitos e discutidos, mas so- parto, obesidade, alterações nas curvas fisioló- mente estudos futuros com um número maior de gicas da coluna vertebral, prática de atividade pacientes poderão esclarecer o verdadeiro efeito física, atividade profissional, ação da gravidade desta “globalidade”. entre outros fatores16. Vale a pena ressaltar que Bo et al.19 que Este desequilíbrio irá por ação muscular, são autores que tem como base os exercícios de modificar o vetor de pressão na região abdominal treinamento dos músculos do assoalho pélvico e poderá agravar uma fragilidade já existente dos (PMFT) já com mais de 50 estudos randomiza- músculos do assoalho pélvico. dos com nível de evidência 1 também trabalham a 305
- 308. Maura Regina Seleme/ Adriane Bertotto / Viviane Wallbach Ribeiro postura e a respiração associados aos exercícios Mesmo que atualmente não se tenha evi- perineais. dências da ginástica hipopressiva, os vários estu- dos e raciocínios citados acima, nos fazem com- Conclusão preender que a região perineal está inserida num contexto de interação com o complexo lombo-pél- A ginástica hipopressiva é uma técnica vico, nos mostrando a importância de buscarmos postural que utiliza o complexo lombo-pélvico, a através de estudos científicos a compreensão e respiração, a musculatura abdominal como coad- a comprovação de que está ginástica possa num juvantes no tratamento das incontinências uriná- futuro próximo ser inserida no contexto de uma rias. É uma técnica adicional, e não um tratamen- técnica adjunta ao tratamento fisioterapêutico das to específico. incontinências urinárias de esforço e outras alte- Tem como principal indicação a inconti- rações perineais. nência urinária de esforço e as alterações lombo- A ginástica hipopressiva é uma técnica adi- pélvica-perineais que ocorrem no pós-parto. Pode cional, e não um tratamento. Os exercícios hipo- ser também um benefício para as pacientes que pressivos não substituem os exercícios do treino não tem consciência ou dificuldade em realizar a dos músculos do assoalho pélvico (PMFT), mas os contração perineal. complementam num contexto de “globalidade”. Referências Bibliográficas 1. Caufriez M. Gymnastique abdominale hypopressive. Marcel.Caufriez. Ed. Bruxelles, 1997; 8-10. 2. Bourcier A. Le plancher Pelvien: explorations foncionnelles et réadaptations: Ed. Vigot, Paris, 1989. 3. Seleme M, Dabbadie L, Ramos L. Filme de demonstração da contração involuntária perineal através do biofeedback por eletromiografia e através do educador. Laboratório da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa, 2008. 4. Caufriez M. Thérapies manuelles et instrumentales em uroginecologie. v2. Maïté Editions. Bruxelles, 1989. 5. Bertotto, A. Costa, T. Avaliação do Assoalho Pélvico em Mulheres Adultas Submetidas à Técnica Abdominal Hipopressiva. Trabalho de Conclusão do Curso de Fisioterapia da Unilasalle. Disponível na Biblioteca da Universiadade Unilasalle. Canoas, 2008. 6. Bertotto A, Rodriguez B. Treinamento dos músculos perineais versus técnica abdominal hipopressiva: tratamento preventivo e conservador das disfunções do assoalho pélvico avaliados através do biofeedback eletromiográfico. Trabalho de Conclusão do Curso de Fisioterapia da Unilasalle. Disponível na Biblioteca da Universidade Unilasalle. Canoas, 2008. 7. Bo K, Talseth T, Holme I. Single blind, randomized controlled trial of pelvic floot exercises, electrical stimulation, vaginal cones, and no treatment in management of genuine stress incontinence in women. BMJ. 1999; 318:487-93. 8. Ortiz OC, Nuñez FC, Ibañez G. [Evaluación funcional del piso pelviano femenino (classificación funcional)]. Bol Soc Latinoam Uroginecol Cir Vaginal 2004; 1:5-9. 9. Moreno AL. Fisioterapia em uroginecologia. São Paulo: Manole, 2004.total de páginas. 10. Nagib ABL, Guirro ECO, Palauro VA, Guirro RRJ. Avaliação da sinergia da musculatura abdomino-pélvica em nulíparas com eletromiografia e biofeedback perineal. Rev Bras Ginecol Obstet 2005; 27:210-5. 11. Tamanini JTN. et al. Validação do “King`s Health Questionnaire” para o português em mulheres com incontinência urinária. Rev. Saúde Pública. vol. 37, n. 2, p. 203-211, 2003. 12. Neumann P, Gill V. Pelvic floor and abdominal muscle interaction: EMG activity and intra-abdominal pressure. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2002; 13:125-32. 13. DeLancey JOL, Ashton-Miller JA, Howard D. The Functional Anatomy of the Pelvic Floor and Stress Continence Control System. J Urol Nephrol 2001; 207:1-125. 14. Klüber L, Moriguchi EH, Cruz IBM. A influência da fisioterapia na qualidade de vida de mulheres com incontinência urinária: revisão. Rev Méd PUCRS 2002; 12:243-9. 15. Sapsford R R, Dip Phty, Carolyn A. Richardson, PhD, Christopher F. Maher, Franzcog, Paul W.Hodges,PhD . Pelvic Floor Muscle Activity in Different Sitting Postures in Continent and Incontinent Women. Arch Phys Med Rehabil 2008; 89. 306
- 309. Exercícios Hipopressivos 16. FozzattiMCM, Palma P, Hermann V, Dambros M. Impacto da reeducação postural global no tratamento da incontinência urinária de esforço feminina. Rev. Assoc. Méd Brás vol.54 no.1 São Paulo Jan Feb.2008. 17. Chia-hsin Chen, Mao-Hsiung Huang, Tien-Wen Chen, Ming-Cheng Weng, Chia-Ling Lee, Gwo-Jaw Wang. relationship between ankle positionand pelvic floor muscle activity in female stress urinary incontinence. Urology 2005; 66:287-91. 18. Valancogne G. et al. Rééducation perineologique et pressions dans l’enceinte manometrique abdominale. J. Pluridisciplinaire de Pelvi-Périnéologie. 25-35, 2001, Lyon. 19. Bo K, Berghmans B, Morkved S, Van Kampen M. Evidence Based Physial Therapy for the Pelvic-Floor. Elsevier, 2007; p.116-83. 307
- 310. Maura Regina Seleme/ Adriane Bertotto / Viviane Wallbach Ribeiro 308
- 311. Reabilitação do AssoalhoPélvico conforme a Teoria Integral da Continência Capítulo XXVIII Reabilitação do Assoalho Pélvico Conforme a Teoria Integral da Continência Peter Petros Professor de Ginecologia. Universidade de Perths, Austrália. Ricardo Miyaoka Médico Urologista, Assistente da Disciplina de Urologia da Universidade Estadual de Campinas, Brasil. Fellow pela Universidade de Minnesota, MN, USA. 309
- 312. Peter Petros /Ricardo Miyaoka 310
- 313. Reabilitação do AssoalhoPélvico conforme a Teoria Integral da Continência Introdução O foco dos métodos tradicionais de rea- bilitação do assoalho pélvico (RAP) é principal- mente confinado aos exercícios de Kegel1, para a melhora da incontinência de esforço, e o “treina- mento vesical”, a fim de aguçar a ligação entre os circuitos neuronais do córtex aos demais centros inibitórios, otimizando sua eficácia. A Teoria Integral da Continência na RAP difere dos métodos tradicionais em quatro aspec- tos principais: 1. Enfoca, além da incontinência uri- nária de esforço (IUE), os sintomas de urgência, noctúria, frequência, esvaziamento incompleto e Figura 2. “Aperto” (Kegel, 1948). Radiografia lateral dor pélvica. em pé. A situação de “aperto” (linhas pontilhadas) 2. Introduz técnicas especiais de fortaleci- está sobreposta ao filme da situação de repouso mento das três forças musculares direcionais e (linha contínua). Clips vasculares foram posicionados suas inserções ligamentares. na parede vaginal anterior: ‘1’ para a uretra média; ‘2’ para o colo vesical; ‘3’ para o assoalho vesical. 3. Combina eletroterapia, hormônios e Vagina, assoalho vesical (B) e reto (R), e platô exercícios de contração rápida e lenta. elevador (LP) são tracionados superiormente 4. Objetiva adequar-se naturalmente à e para frente. rotina diária da paciente. vamente puxados para cima e adiante por este A Anatomia dos Tradicionais “aperto”. Somente a contração voluntária do mús- Exercícios de Kegel culo puborretal pode explicar este movimento. Este movimento não traciona diretamente contra “Apertar”, puxando para cima o diafrágma quaisquer dos ligamentos pélvicos, apesar de ser pélvico, conforme descrito por Kegel1 é o elemen- plausível que haja uma contração reflexa do mús- to central dos métodos tradicionais de RAP. Re- culo pubococcígeo para puxar o Hammock contra quer um estiramento treinado e voluntário para o ligamento pubouretral (PUL). cima dos órgãos pélvicos (Figs. 1 e 2). Todos os Apesar dos sintomas de urgência não se- órgãos e inclusive o platô elevador (PE) são ati- rem enfocados nos exercícios convencionais do assoalho pélvico, os relatos de pacientes capazes de controlar os sintomas de urgência “cruzando e comprimindo suas pernas” são consistentes com o papel da musculatura pélvica no controle dos sintomas de urgência. Isto pode ser explica- do pelo estiramento da membrana vaginal pelos músculos do assoalho pélvico para cima a fim de apoiar os receptores de estiramento (de acordo com a teoria do trampolim). As bases anatômicas para a Teoria Integral da Continência aplicada à Reabilitação do Assoalho Pélvico (RAP) Figura 1. Exercícios de Kegel – contração voluntária A oclusão uretral promovida pelas con- do assoalho pélvico pelo músculo puborretal (seta). O platô elevador (PE), vagina, reto e bexiga são trações musculares decorrentes dos exercícios tracionados para cima e para frente erguendo e de Kegel (Fig. 2) diferem radicalmente da oclusão fechando a uretra por trás uretral “natural” mostrada nas Figs. 3 e 4. 311
- 314. Peter Petros /Ricardo Miyaoka ulos observados durante os exercícios de Kegel eram radicalmente diferentes daqueles observa- dos naturalmente durante manobras de tosse ou esforço abdominal e que diversos músculos e lig- amentos estavam envolvidos. Era evidente que os ligamentos pubouretral (PUL) e uterossacro (USL) eram inserções fundamentais nas forças musculares direcionais do tipo 3. Já era sabido que o reforço cirúrgico simultâneo do PUL por meio de um sling de uretra média e dos USL por um sling posterior3 promoviam taxas mais altas de cura dos sintomas de IUE, urgência, frequên- cia, esvaziamento incompleto e dor pélvica. Acreditava-se que exercícios como o agacha- mento leva-ria ao fortalecimento dos músculos Figura 3. Oclusão uretral durante esforço (tosse ou naturalmente associados ao fechamento uretral Valsalva), mesma paciente da fig 1. A força muscular adiante (seta) estira a vagina distal (V) para frente e de suas inserções ligamentares, PUL e USL. contra o ligamento pubouretral (PUL) fechando a Também foi postulado que sendo a Teoria valida, uretra distal, ‘mecanismo de fechamento uretral’; as não apenas a IUE, mas uma gama muito mais forças que agem para trás e para baixo (setas), ampla de sintomas como urgência, frequência, estiram e angulam a vagina superior e uretra ao redor esvaziamento incompleto e dor pélvica pode- do PUL para ‘dobrar’ a uretra proximal, ‘mecanismo riam ser curados simplesmente através da in- de fechamento do colo vesical’. clusão de exercícios tipo agachamento o que, de fato, foi objetivamente provado. Os métodos e resultados do uso da Teoria Integral aplicada a RAP4,5 estão detalhados nas tabelas 1 e 2. Tabela 1. Redução dos Sintomas (n=60) Condição 50% de melhora % Esforço (n=42) 78 Urgência (=39) 61 Frequência (n=53) 62 Noctúria(n=24) 75 Dor Pélvica(n=20) 65 Perdas(n=50) 68 Figura 4. Posição em Valsalva (linha pontilhada) Constipação(n=28) 78 sobreposta a um filme em repouso (linha contínua). Mesma paciente retratada na Figura 2. Movimentos musculares reflexos estiram a uretra proximal “1” para frente e para baixo, e o colo vesical “2” e assoalho Tabela 2. Redução dos Sintomas (n=78) vesical “3”, para trás e para baixo. Destaque para a angulação do platô elevador (PE), e três diferentes Condição 50% de melhora movimentos direcionais (setas). Diferença notável em Incontinência de Esforço (n=69) 57 (82%) relação a Fig. 2. Incontinência de urgência Por que o Sistema de Reabilitação Pélvica Urgência (n=44) 33 (68%) para a Teoria Integral foi Criado? Frequência (n=12) 10 (83%) Noctúria(n=32) 29 (90%) Tornou-se óbvio a partir de estudos radi- Dor Pélvica(n=17) 13 (76%) ológicos2 que os movimentos de órgãos e músc- 312
- 315. Reabilitação do AssoalhoPélvico conforme a Teoria Integral da Continência Em Busca de um Método mais Eficiente para inicial em um estudo piloto realizado em 12 mu– a Reabilitação do Assoalho Pélvico – Uso de lheres que trabalhavam fora de casa, mas que uma “Fitball” também cuidavam da família, foi animador. Todas concordaram em usar a “fitball” de borracha no tra- A despeito da aplicação consciente e se- balho. A taxa de desistência em seis semanas foi guimento ambulatorial constante, a taxa de de- nula, e as taxas de melhora clínica equivalentes as sistência em relação aos métodos de RAP para técnicas de tratamento mais aprofundadas utiliza- o 1º e 2º estudos4,5 foi de 50%. Aparentemente, a das nos estudos 1 e 24,5. Além disso, ficou demon- principal causa pela quais muitas pacientes desis- strada a possibilidade de incorporação dos exercí- tiam do acompanhamento fisioterápico era a falta cios dentro de uma rotina atribulada. de tempo. A fim de contornar este obstáculo, as pacientes passaram a ser orientadas para que se Metodologia para o 1º e 2º Estudos, sentassem em uma bola de borracha tipo “fitball” Tabelas 1 e 2. (Fig. 5), com o intuito de reforçar os mesmos mús- A maior inovação foi à introdução de exer- cícios tipo agachamento. Foi provado que uma melhora significativa pode ser alcançada em re- lação à urgência, noctúria, esvaziamento vesical, dor pélvica e incontinência de esforço. O 1o estudo4 testou diretamente a Teoria Integral. Sabe-se que o fortalecimento muscu- lar também promove o fortalecimento de suas inserções tendineas. Assumindo-se que os liga- mentos pubouretral e uterossacro são inserções fundamentais para as três forças musculares dire- cionais (Fig. 3), exercícios como o agachamento e o esforço abdominal com contração pélvica pro- moveriam o seu fortalecimento. Se esta hipótese, e a propria teoria são válidas, uma significativa melhora clínica seria esperada tanto para a in- continência de esforço (como nos exercícios de Kegel), quanto para os sintomas supostamente derivados da lacidez do ligamento uterossacro: urgência, nocturia, frequência, dor pélvica e es- vaziamento anormal. O 2o estudo (Tabela 2), conduzido com mais rigor, corroborou os resultados encontrados Figura5. A paciente senta-se em uma bola de no 1o estudo. borracha “fitball” ao invés de uma cadeira. O ato de balançar, estimula a propriocepção, postura correta e os músculos de contração lenta abdominais, Resultados do Primeiro Estudo4 (Petros e pélvicos e da coxa. Skilling, 2001). culos e ligamentos de ação lenta acionados na Sessenta pacientes concluíram o estudo. execução de exercícios de agachamento. Subs– A melhora dos sintomas foi definida como tal tituíram o uso da cadeira por uma “fitball”, tanto no quando acima de 50% (Tabela 1). local de trabalho como em casa, e foram orienta- das para criar o hábito de agachar-se, ao invés de Resultados do Segundo Estudo5 (Skilling e curvar-se. Também foi teorizado que os exercícios Petros, 2004). de Kegel poderiam ser dispensados, uma vez que não se relacionavam diretamente aos músculos Dos 147 pacientes (idade media 52,5 naturais de fechamento (Figs. 3 e 4). O resultado anos), 53% completaram o programa. A melhora 313
- 316. Peter Petros /Ricardo Miyaoka média na qualidade de vida foi de 66%, a perda Eletroestimulação endocavitária por 20 média de urina no teste de esforço (tosse) reduziu minutos por dia e prescrita por quatro semanas. de 2,2g (0-20,3g) para 0,2g (0-1,4g, p0,005) e Em qualquer defeito da zona anterior, o eletrodo o peso médio do pad test de 3,7g (0-21,8g) para é colocado pouco além do intróito vaginal em dias 0,76g (0-9,3g, p0,005). alternados e no fornix posterior, também em dias Frequência e noctúria melhoraram signifi- alternados. O objetivo é fortalecer tanto o mús- cativamente (p0,005). O resíduo urinário médio foi culo pubococcígeo quanto o PE. Com defeitos reduzido de 202ml para 71ml (p0,005) (A Tabela 2 exclusivamente da zona posterior, o eletrodo é mostra a melhora em sintomas individuais). colocado somente no fornix posterior. Agachar-se ou sentar-se na “fitball” por um total de 20 minu- Indicações tos por dia, sempre que possível, deve ser uma recomendação universal, como meio de realizar Não há critérios de exclusão para as des- exercícios de contração lenta. O objetivo é inte- crições a seguir. Todas as pacientes, indepen- grar esta atividade a rotina diária da paciente. dentemente da gravidade de sua incontinência e Na impossibilidade de usar uma ”fitball” ela pode sintomas, foram aceitas para RAP. Pacientes que sentar-se na beira da cadeira com as pernas perdiam menos do que 2g de urina com o teste de afastadas. Aderência ao tratamento e significati- esforço (tosse), ou menos do que 10g em 24 horas, vamente melhorada quando uma explicação so- foram especialmente encorajadas a realizar a RAP. bre os princípios envolvidos em cada exercício é dada e as pacientes são estimuladas a programar Desenho e registrar sua rotina diária de exercícios. O programa consiste de quatro visitas em Segunda Visita três meses. O algoritmo diagnóstico2 orienta o diagnóstico dos defeitos anatômicos distribuídos Em pacientes sem cistocele, uma mano- nas zonas anterior, média e posterior da vagina. bra reversa direcionada para baixo é ensinada na Terapia de reposição hormonal (TRH) e dada a segunda visita. A paciente pressiona para cima fim de espessar o epitélio e prevenir a perda de com um eletrodo ou um dedo posicionado aproxi- colágeno. Eletroterapia é administrada por 20 madamente 2cm adentro do intróito vaginal e minutos por dia nas primeiras quatro semanas a força o assoalho contrariamente para baixo. Este fim de melhorar a transmissão neuromuscular. Os exercício é alternado com os exercícios de Kegel, pacientes praticam exercícios de contração mus- cada um três vezes ao dia. O exercício reverso cular lenta (agachamento ou sentar-se sobre uma tem por objetivo fortalecer as fibras de contração bola de borracha “fitball”) por um total de 20 minu- rápida das três forças direcionais de contração tos por dia. muscular. Primeira Visita Terceira Visita A paciente e instruída a respeito da roti- O examinador checa a aderência da pa- na de exercícios de Kegel, a ser feita em duas ciente (diário de exercícios), discute como ela in- sessões de 12 exercicios, três vezes ao dia. Os corporou o programa de exercícios a sua rotina e exercícios são realizados na cama, em posição reitera os objetivos e princípios do programa. supina e decúbito ventral, de manhã e a noite com No retorno de três meses (quarta visita), as pernas afastadas, conforme descrito por Bo et em conjunto com a paciente, uma decisão é to- al.6. Os restantes 24 exercícios de “aperto” são mada no sentido de optar por tratamento cirúrgico realizados na hora do almoço ou durante idas ao ou manutenção do tratamento com RAP. toalete. É importante que a paciente seja enco- rajada a visualizar o “aperto” como se estivesse RAP de Manutenção espremendo um limão com a parte interior das pernas ou como se estivesse se esforçando para Ao fim dos três meses, assume-se que as interromper o jato urinário. pacientes incorporaram os exercícios a sua rotina 314
- 317. Reabilitação do AssoalhoPélvico conforme a Teoria Integral da Continência normal. As compressões são alternadas com as promove melhora em uma gama muito mais am- manobras reversas num total de seis sessões de pla de sintomas do que o tradicional sistema de 12 exercícios por dia. A esta altura, o agachamen- exercícios de Kegel. Uma desvantagem é que to já é um hábito adquirido. Eletroterapia é reali- os exercícios de agachamento podem piorar a zada cinco dias por mês. A paciente é orientada a incontinência de esforço em um pequeno grupo continuar com esta rotina permanentemente. de pacientes. Este é um método muito simples e extremamente eficiente. Apesar dos resultados Comentários iniciais serem promissores, nosso sistema requer mais evidência científica, preferencialmente com As pacientes que melhoraram os sintomas um estudo randomizado controlado com e sem de sua incontinência de esforço, reportaram que eletroterapia, antes que sua indicação seja incluí- não apresentaram perdas mesmo em situações da como rotina na prática clínica. de esforço “repentino”, ao contrário da melhora associada somente aos exercícios de Kegel, que Nota: Esta rotina é a praticada pela Ft. apresentam perdas frequentes em situações se- Patricia M. Skilling, Kvinno Centre, Perth, Australia. melhantes. Quase 70% das pacientes que comple- Resumo taram o tratamento demonstraram-se descon- fortáveis em continuar com os exercícios de • O estudo radiológico da contração do as- manobra reversa. Por outro lado, os exercícios de soalho pélvico demonstra a incongruência entre Kegel, agachamento e eletroterapia tiveram boa a musculatura ativada pelos exercícios de Kegel aceitação. e a naturalmente acionada durante manobras de A Eletroterapia mostrou-se muito útil5 visto esforço que uma melhora notável foi alcançada dentro de • A RAP para a Teoria Integral visa à duas semanas do início, um fator positivo para resolução não somente da IUE, mas também dos estimular a permanência das pacientes no pro- sintomas irritativos. grama. • A RAP propõe a incorporação de exercíci- os simples à rotina da paciente, associando uso de Conclusões uma “fitball”, exercícios de Kegel e eletroterapia. • Estudo piloto demonstrou a eficácia da A Teoria Integral da Continência Aplicada RAP após três meses de tratamento com redução a Reabilitação do Assoalho Pélvico simula fiel- significativa no pad test, frequência, noctúria e mente os movimentos de contração muscular e resíduo urinário. Referencias Bibliográficas 1. Kegel AH. Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles. Am J Obstet Gynecol 1948; 56:238-48. 2. Petros PE, Ulmsten, UI. An integral and its method for the diagnosis and management of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol Suppl. 1993; 153:1-93. 3. Petros PE. New ambulatory surgical methods using an anatomical classification of urinary dysfunction improve stress urge and abnormal emptying. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1997; 8:270-7. 4. Petros PP, Skilling PM. Pelvic floor rehabilitation in the female according to the integral theory of female urinary incontinence. First report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 94:264-9. 5. Skilling PM, Petros P. Synergistic non-surgical management of pelvic floor dysfunction: second report. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004; 15:106-10. 6. Bo K, Talseth T. Change in urethral pressure during voluntary pelvic muscle floor contraction and vaginal electrical stimulation. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1997; 8:3-6. 315
- 318. Peter Petros /Ricardo Miyaoka 316
- 319. Fisioterapia no Prée Pós-Operatório de Cirurgias Pélvicas: Existem evidências? Capítulo XXIX Fisioterapia no Pré e Pós-Operatório de Cirurgias Pélvicas: Existem evidências? Marjo D. C. Perez Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Chefe da Disciplina de Urologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Isabel Cristina Albuquerque Feitosa Pós-Graduanda da Universidade Estadual de Campinas - Unicamp Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Roni de Cavalho Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Primeiro Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Fabiana Cavalcante de Souza Fisioterapeuta. Pós-graduada em Fisiologia do Exercício pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 317
- 320. Marjo D. C.Perez / Isabel C. A. Feitosa / Roni de Cavalho / Fabiana C.Souza 318
- 321. Fisioterapia no Prée Pós-Operatório de Cirurgias Pélvicas: Existem evidências? Introdução feminino que estão relacionadas à incontinência urinária e prolapso dos órgãos pélvicos onde é A incontinência urinária é uma doença cuja necessário o tratamento cirúrgico. Em algumas incidência aumenta a cada ano. Em países como dessas condições o tratamento fisioterapêutico os Estados Unidos, cerca de 10 milhões de pesso- pode trazer contribuições tanto no pré quanto no as são afetadas por este problema. Uma em cada pós-operatório. quatro mulheres e em cada dez homens sofre com sintomas de perda de urina grave1. a) Parto Devido a este fato, surgem novos conceitos para o tratamento pré e pós-cirúrgico da incontinên- No momento do parto, para que a cabeça cia urinária e das alterações correlacionadas. Nes- do feto alcance à superfície pélvica, a muscula- tes casos a fisioterapia tem tido um papel importan- tura pélvica, a vagina, a bexiga e a uretra sofrem te. Nos casos em que a cirurgia se faz necessária, estiramento, alongamento, compressões e dila- a fisioterapia pode atuar no treinamento comporta- tações, formando então o canal de parto. Estas mental, através de exercícios para ganho de força alterações podem danificar a inervação e a mus- e resistência do assoalho pélvico e em orientações culatura do assoalho pélvico4. Durante a gestação que permitem um melhor resultado cirúrgico1. a produção de urina é maior, como resultado do O método fisioterapêutico muito utilizado aumento em 25% da perfusão renal, da filtração é o “biofeedback”, que se baseia na transmissão glomerular e da diminuição na produção de hor- de conhecimento para o paciente, objetivando um mônio antidiurético2. controle voluntário sobre o processo de contração Durante a gravidez a bexiga é deslo- e relaxamento muscular, garantindo um adequado cada e torna-se comprimida pelo crescimen- funcionamento do assoalho pélvico, tanto para o to uterino, alterando o ângulo uretrovesical. controle da micção, como da defecação2. Ocorre aumento da pressão intra-abdominal Outra estratégia de tratamento fisioterá- e diminuição da capacidade vesical progres- pico é a utilização de cones vaginais, que foram siva e continuamente. A progesterona atua na conceituados por Plevenick, em 1985. Estes ma- uretra e a relaxina, nos músculos do assoalho teriais são pequenas cápsulas com formato ana- pélvico diminuindo assim a pressão máxima de tômico, de pesos diferentes, cujo objetivo é forne- fechamento uretral e favorecendo a perda uri- cer “feedback” sensorial à paciente e resistência nária 2. nos músculos do assoalho pélvico à medida que O aumento ponderal materno e o peso se contraem2. do útero gravídico aumentam a pressão sobre a O recrutamento da musculatura do assoa- musculatura do assoalho pélvico na gestação. No lho pélvico ocorre através da estimulação elétrica, terceiro trimestre é comum a presença de noctú- com o uso de dispositivos cutâneos, transvaginais ria, polaciúria e em alguns casos de incontinência e endoanais2. Acredita-se que a eletroestimulação é urinária. uma terapia neuromoduladora que afeta os nervos responsáveis pelas continências urinárias e fecal3. b) Cirurgias Prostáticas A fisioterapia está sendo cada vez mais utilizada como tratamento coadjuvante graças aos A prostatectomia radical é o método ci- resultados positivos apresentados na literatura nos rúrgico mais eficaz para o tratamento do câncer últimos anos. Porém estes resultados dependem da próstata. No entanto, este tratamento pode de uma adequada avaliação do paciente e da es- causar incontinência urinária grave em alguns colha da técnica a ser utilizada para cada tipo de pacientes, mesmo nas mãos dos cirurgiões alteração. mais experientes, sendo inerente ao tratamen- to. Nestes casos a causa da incontinência uri- Condições Cirúrgicas em que a Fisioterapia nária normalmente é por lesão esfincteriana5. está Indicada Em alguns casos menos frequentes pode es- tar relacionada à hiperatividade da musculatura Existem algumas condições clínicas que detrusora, provocada por manipulação cirúrgica desencadeiam alterações do trato geniturinário da bexiga. 319
- 322. Marjo D. C.Perez / Isabel C. A. Feitosa / Roni de Cavalho / Fabiana C.Souza c) Prolapsos Genitais Tratamento Fisioterapêutico Pré-Cirúrgico Esta condição é resultado de uma lesão Por muito tempo a incontinência urinária do complexo cardinal-útero-sacro, que mantém o esteve diretamente relacionada com o número de útero e a porção superior da vagina sobre o dia- partos, principalmente vaginais. Mas hoje sabe- fragma pélvico. Esta alteração causa perda do mos que a gestação em si é um importante fator tônus muscular, com alargamento do hiato uroge- etiológico desse sintoma2. nital e diminuição da estabilidade proporcionada Dentre os métodos conservadores para pelos músculos elevadores do ânus6. o tratamento da incontinência urinária de esfor- Alguns fatores predispõem a formação ço, o mais indicado durante a gravidez é a cine- de prolapsos genitais, tais como: deficiência de sioterapia perineal, tendo como única ressalva o estrógenos, envelhecimento por atrofia genital posicionamento da gestante para realização dos pós-menopausa, aumento crônico da pressão exercícios. É importante considerar a ocorrência intra-abdominal - como na obesidade - e doen- de frouxidão ligamentar e evitar o posicionamen- ças respiratórias associadas à tosse e atividades to das articulações em amplitude de movimento de impacto, que causam elevações súbitas da máxima (ADM), e principalmente o decúbito dor- pressão abdominal. O trabalho de parto e os par- sal por tempo prolongado, devido ao risco de hi- tos vaginais têm sido considerados como fatores potensão postural causado pela compressão da precipitantes no desenvolvimento de prolapsos veia cava inferior2. genitais, principalmente devido ao dano direto e Devido às alterações hormonais, a muco- indireto ao sistema de suporte do assoalho pél- sa da grávida torna-se mais delgada e suscetível vico (fáscias, músculos e nervos). a lesões. Além disso, a vagina apresenta tumefa- Existe na literatura uma correlação entre ção e alisamento de suas pregas. Neste caso o a gravidade do prolapso e os sintomas de incon- tratamento regular com cones vaginais pode cau- tinência urinária e fecal, além de distúrbios sexu- sar micro lesões na região genital, sem oferecer ais2. os benefícios obtidos fora do período gestacio- nal2. d) Incontinência Urinária de Esforço e A cinesioterapia é um tratamento realiza- Hiperatividade Detrusora do por meio de movimentos voluntários repetiti- vos, favorecendo o aumento da força muscular, a A teoria Integral da Continência foi es- resistência à fadiga, melhorando a mobilidade, a tabelecida por Peter Petros e Ulmsten, que de- flexibilidade e a coordenação muscular. Com isso, monstraram de forma integrada, os mecanismos ocorre uma reeducação abdominal e um rearranjo fisiopatológicos envolvidos na IUE e nos sinto- estático lombo-pélvico. mas associados como urgência, polaciúria, noc- Dentro da cinesioterapia podemos utilizar túria e alterações do esvaziamento vesical e in- o Pilates, que é uma técnica de exercícios que testinal. Esta teoria considera que os sintomas aumenta e mantém o tônus muscular de todo o são decorrentes de modificações teciduais dos corpo inclusive da musculatura que envolve a co- elementos de suporte suburetral, dos ligamentos luna vertebral tornando-a um suporte resistente e e dos músculos do assoalho pélvico. Quando a flexível para o corpo. A manutenção de boa tonici- tensão é aplicada sobre estas estruturas dani- dade e coordenação do centro de força promove ficadas, ocorre abertura do colo vesical e ure- estabilização do tronco e alinhamento pélvico, fa- tra, favorecendo a incontinência urinária. Estas vorecendo a regulação da pressão intra-abdomi- alterações de tensão sobre a vagina também nal que contribui na defecação, micção e parto. ativariam, de forma prematura, o reflexo miccio- No Pilates usa-se a respiração não somen- nal, desencadeando contrações involuntárias do te para oxigenar melhor o sangue, mas também músculo detrusor, assim causando a urgência para criar um fortalecimento abdominal e pélvico. e a urge-incontinência urinária. Assim, a incon- Neste tipo de terapia a expiração controlada atra- tinência urinária mista é consequência destas vés de lábios franzidos facilita a contração pro- duas alterações descritas, a IUE e a IU de ur- funda do músculo transverso do abdomen, e dos gência6. músculos esfincterianos do assoalho pélvico7. É 320
- 323. Fisioterapia no Prée Pós-Operatório de Cirurgias Pélvicas: Existem evidências? importante que seja realizado o fortalecimento pélvico precisam suportar o peso do útero, pode dos músculos abdominais concomitantemente ocorrer a descida do assoalho em até 2,5cm. O aos exercícios perineais, associados à exercícios assoalho pélvico pode ser distendido ou lacerado respiratórios8. durante o processo de passagem pelo canal de Nos casos de pacientes com prolapsos, os parto. pessários constituem a forma mais antiga de tra- O músculo elevador do ânus pode ser le- tamento. Nestes casos as pacientes necessitam sado por dois mecanismos: direto, por lesão me- de treinamento sobre como e com que fre uência q cânica ou distensão do próprio músculo, e indi- (uma a duas vezes por semana) inseri-los e re- reto, causado pela lesão do nervo que o supre. movê-los. O risco do uso de pessários inclui infec- Quando o músculo é estirado em mais da metade ções, saída do material pela vagina, ulcerações/ de seu comprimento total, pode sofrer lesão gra- erosões e fístulas vaginais8. ve. Durante o parto as fibras do músculo elevador No acompanhamento pré-operatório, es- do ânus podem se alongar em cerca da metade ses treinamentos visam a melhora na coordena- do seu comprimento para circundar a cabeça fe- ção muscular e na flexibilidade, o que garantirá tal9. menor risco de lesão. Esses ganhos de força A fisioterapia no período pós-parto deve ocorrem devido ao desenvolvimento de tensão ser indicada, uma vez que a mulher se sinta ca- por parte dos músculos, levando a um recruta- paz de realizá-la. Alguns exercícios devem ser ini- mento de unidades motoras. ciados o mais cedo possível, em especial aque- Já o ”biofeedback” é uma abordagem que les para fortalecimento do assoalho pélvico após o fisioterapeuta utiliza para conscientizar um pa- o parto vaginal, com a finalidade de aumentar a ciente de seu corpo e suas funções, sejam: estí- circulação e auxiliar a cicatrização. Depois de mulos táteis, visuais, auditivos ou elétricos, toque aproximadamente um mês do parto, conforme a digital ou cones vaginais. Trata-se de um apare- velocidade de cicatrização são utilizadas técnicas lho que mede, avalia e auxilia no tratamento das invasivas como “biofeedback” e eletroestimulação disfunções neuromusculares, sendo eficiente no nos pacientes que têm dificuldade para realizar manuseio dos músculos do assoalho pélvico. o recrutamento muscular específico. Um cuida- Este aparelho monitora o tônus em repouso, a for- do especial deve ser tomado com a finalidade de ça, a sustentação e outros padrões de atividade, acelerar a cicatrização e prevenir possíveis ade- mostrando-se efetivo na orientação da paciente rências, utilizando para isso exercícios e massa- para a melhora das contrações voluntárias dessa gens2. musculatura, favorecendo também o treinamento A reabilitação da paciente submetida à ce- do relaxamento2. sariana é essencialmente a mesma para o par- O tratamento comportamental em pacien- to vaginal. No entanto, nestes casos existe uma tes no pré-operatório conscientiza sobre o fun- incisão cirúrgica abdominal, com todos os riscos cionamento normal da bexiga, é de baixo custo, e complicações inerentes a este tipo de aborda- não possui efeitos colaterais e apresenta poucas gem. Mesmo assim, esta paciente necessitará de contraindicações. Entre as principais técnicas uti- reabilitação pós-cirúrgica geral. lizadas temos o treinamento vesical, a orientação A Sociedade Internacional de Continência nutricional, reeducação do trato urinário inferior (ICS) define incontinência urinária como queixa e a conscientização de que um tratamento bem de qualquer perda involuntária de urina10. No ho- conduzido pode melhorar o resultado da cirurgia mem é frequente a incontinência urinária após a proposta. prostatectomia radical, técnica utilizada no trata- mento do câncer de próstata. Tratamento Pós-Cirúrgico A incontinência urinária após a prostatec- tomia radical é geralmente secundária a lesão No trabalho de parto e no parto vaginal esfincteriana, o que torna a junção uretrovesical ocorrem mudanças na posição anatômica e na menos favorável para manter a continência uri- estrutura muscular da pelve, nas vísceras e no pe- nária, gerando maior exigência do esfíncter ure- ríneo. A sobrecarga perineal causa neuropatia do tral externo11. Este esfíncter é responsável pela nervo pudendo. Como os músculos do assoalho continência urinária durante o aumento súbito da 321
- 324. Marjo D. C.Perez / Isabel C. A. Feitosa / Roni de Cavalho / Fabiana C.Souza pressão intra-abdominal12. Nesta cirurgia, a ure- Para Kakihara et al.18 a fisioterapia utili- tra prostática é removida, e a estrutura que resta zada nos pacientes submetidos a prostatectomia para manter a continência é o esfincter uretral ex- radical contribui para a redução da incontinência terno13. Em muitos pacientes, a incontinência me- urinária, independentemente da técnica utilizada, lhora em alguns dias, semanas ou meses mesmo seja treinamento funcional isolado ou com eletro- sem intervenção. Em uma pequena proporção, estimulação18. 6% dos casos, a incontinência persiste14. Galeri e Sottini19 compararam pacientes O tratamento da incontinência após a ci- submetidos a treinamento funcional dos múscu- rurgia depende do seu mecanismo patológico, los do assoalho pélvico e eletroestimulação com da sua importância e do tempo pós-operatório. pacientes que realizaram somente treinamento Os homens com incontinência pela hiperativida- funcional do assoalho pélvico e observaram me- de detrusora são bons candidatos para a fisio- lhora progressiva nos primeiros três meses de terapia, e normalmente adquirem a continência reabilitação em todos os pacientes. Os autores normal em até um ano. Todavia, pacientes que concluíram que independentemente do tipo de possuem IUE persistente são de tratamento mais tratamento, ocorre rápida recuperação inicial da difícil do ponto de vista fisioterápico, pois a causa IU e após 12 meses, apenas 15% a 20% dos pa- da incontinência é por lesão esfincteriana, ficando cientes apresentam incontinência urinária19. difícil revertê-la com tratamento conservador15. No caso de pacientes prostatectomizados, As modalidades de abordagem e trata- segundo Zermam et al.20, a fisioterapia deve ser mento serão diferentes para pacientes com IUE, iniciada um dia após a retirada da sonda vesical hiperatividade detrusora, incontinência mista e para a obtenção da continência o mais rápido disfunções sexuais, sendo todas as intervenções possível. de baixo risco envolvendo a educação do pacien- te e fornecendo estímulo positivo para o progres- Conclusão so do tratamento16. O programa de treinamento vesical pode A fisioterapia do assoalho pélvico é muito proporcionar a normalização da capacidade vesi- importante no tratamento de pacientes submetidos cal. A eficácia do treinamento vesical, em mulhe- a cirurgias do trato geniturinário, tanto na prepara- res com hiperatividade detrusora varia de 12% a ção para a cirurgia como no período pós-operató- 90%. Assim como para as pacientes com IUE, o rio. Desempenha papel fundamental na reeduca- “biofeedback” pode ser utilizado como auxiliar para ção e fortalecimento dos músculos que participam ensinar o paciente a controlar as funções muscu- da micção e da continência urinária. Apresentando lares nos portadores de hiperatividade detrusora bons resultados com poucos efeitos colaterais, com assoalho pélvico incompetente17. A associa- configura-se como um eficiente método terapêu- ção do “biofeedback” com exercícios específicos tico no tratamento e prevenção da incontinência para esta musculatura promove a melhora do me- urinária e de prolapsos de órgãos pélvicos. canismo de fechamento uretral primário. Em pacientes pós-cirúrgicos que ficam com Resumo hiperatividade detrusora, a estimulação elétrica tem por objetivo agir sobre as fibras nervosas afe- A incontinência urinária é uma doença de rentes e eferentes do assoalho pélvico, resultando elevada incidência. Devido a este fato, novos con- em contrações da musculatura periuretral, direta- ceitos para o tratamento da incontinência urinária mente ou através de reflexos medulares, para ini- têm surgido e a fisioterapia tem demonstrado pa- bir as contrações involuntárias do detrusor17. pel importante, mesmo nos casos onde há indica- Outra forma de tratamento da musculatura ção cirúrgica. pode ser conseguida através da estimulação elé- Existem várias situações no pré e pós- trica com o uso de dispositivos cutâneos, transva- operatório onde a fisioterapia tem um papel com- ginais e endoanais. A eletroestimulação favorece o plementar no tratamento da incontinência urinária, recrutamento muscular local para aumentar a resis- tais como: parto, cirurgias prostáticas, prolapsos tência esfincteriana e inibe a hiperatividade detruso- genitais, incontinência urinária de esforço e hipe- ra através da estimulação dos nervos pélvicos. ratividade detrusora. 322
- 325. Fisioterapia no Prée Pós-Operatório de Cirurgias Pélvicas: Existem evidências? Entre os métodos fisioterápicos mais utiliza- O tratamento comportamental também é dos, a cinesioterapia é fundamental para reabilita- de grande importância, auxiliando na conscienti- ção do assoalho pélvico. Trata-se de um tratamento zação sobre o funcionamento normal da bexiga. realizado por meio de movimentos voluntários repe- Ajustes nutricionais e de hábitos diários (como titivos, favorecendo o aumento da força muscular e evitar o tabagismo) podem melhorar o desempe- a resistência à fadiga, melhorando a mobilidade, a nho vesical. flexibilidade e a coordenação muscular. A fisioterapia desempenha papel impor- Outra modalidade fisioterápica de trata- tante na preparação e pós-operatório das cirur- mento é o “biofeedback”, que através de estimula- gias geniturinárias, com bons resultados e poucos ção tátil, visual ou elétrica permite que o paciente efeitos colaterais. se conscientize de seu corpo e de suas funções. Referências Bibliográficas 1. Carrière B. Bola Suíça. Teoria, exercícios básicos e aplicação clínica. São Paulo. Manole; 1999. p.325-55. 2. Moreno AL. Fisioterapia em uroginecologia. São Paulo: Manole, 2004. 3. Wille S, Sobottka A, Heidenreich A, Hofmann R. Pelvic floor exercises, electrical stimulation and biofeedback after radical prostatectomy: results of prospective randomized trial. J Urol 2003; 170:490-3. 4. Baracho, E. Fisioterapia aplicada à obstetrícia - aspectos da ginecologia e neonatologia. 3ª edição. Editora Medsi, 2002. 5. Kabagawa LM, Pellegrini JRF, Lima UP, Moreno AL. A eficácia do tratamento fisioterapeutico da incontinência urinária masculina após prostatectomia. Rev Bras Cancerol 2006; 52:179-83. 6. Gill EJ, Hurt WG. Pathophysiology of pelvie organ prolapsed. Obstet Gynecol 1993; 36:897-909. 7. Craig C. Treinamento de força com bola: uma abordagem do Pilates para otimizar força e equilíbrio. – São Paulo: Phorte, 2007. 8. Amaro JL, Hadad JM, Trindad JCS, Ribeiro RM. Reabilitação do assoalho pélvico nas funções urinárias e anorretais. São Paulo: Segmento Farma, 2005. 9. Henry MM, Parks AG, Swash M. The pelvic floor musculature in the descending perineum syndrome. Br J Surg 1982; 69:470-2. 10. Oliveira RP, Pires CR, Rodrigues PRT. Padronização da terminologia em disfunções do trato urinário inferior e em procedimentos urodinâmicos. In: Bruschini H, D’ancona CAL, Lima CLM. Reunião do consenso de disfunções urinárias. Rio de Janeiro: Expreções Artes Gráficas; 2005. P. 173 -85 11. Hunskaar S, Burgio K, Diokno AC, Herzog AR, Hjalmas K. Epidemiology and natural history of urinary incon- tinence. In: Abrans, P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence: 2nd International Consulation on Inconti- nence. Ply mouth (UK): Health Publication; 2002; p.165-200. 12. Rudy DC, Woodside JR, Croreford ED. Urodynamic evaluation of incontinence in patients undergoing modified Campbell radical retropubic prostatectomy: a prospective study. J Urol 1984; 132:708-12. 13. Palma PCR. Incontinência urinária pós-prostatectomia. In: D’Ancona, CAL, Netto Jr.NR. Aplicações clínicas da urodinâmica. Campinas: Cartgraf; 1995. p.273-80. 14. Vankamper M, De Weerdtw Van Poppel H, Baert L. Urinary incontinence following transurethral, transvesical and radical prostatectomy: retrospective study of 489 patients. Acta Urol Belg 1997; 65:1-7. 15. Bales GT, Gerber GS, Minor TX, Mhoon DA, Mcfarland JM, Kim HL, et al. Effect of preoperative biofeedback/ pelvic floor training on continence in men undergoing radical prostatectomy. Urology 2000; 56:627-30. 16. Tantl JA, Newman DK, Colling J, et al. Urinary incontinence in adults: Acute and chronic managent. Rockville Md: US Dep of Health and Human Services, Public HealthService, Agency for HealthCare Policy and Research: March 1996. AHCPR publication 96-0682 Clinical Practice Guideline no. 2, 1996 Update. 323
- 326. Marjo D. C.Perez / Isabel C. A. Feitosa / Roni de Cavalho / Fabiana C.Souza 17. Berghrnans LCM, Frederiks CMA, DeBie RA, et al. Efficacy of biofeedback, when included with pelvic floor muscle exercise treatment, for genuine trees incontinence. Neurol Urodyn 1996; 15:37-52. 18. Kakihara CT, Sens YAS, Ferreira U. Efeito do treinamento functional do assoalho pelvic associado ou não à eletroestimulação na incontinência urinária após prostatectomia radical. Rev Bras Fisio 2007; 11:481-6. 19. Galeri S, Sottini C. Fisioterapia Del piano perineale per incontineuza. Arch Ttal Urol Androl 2001; 73:143-6. 20. Zermann DH, Wunderlich H, Reichelit O, Schubert JRE. Early post-prostatectomy pelvic floor biofeedback [letter]. J Urol 2000; 164:783-4. 324
- 327. Fisioterapia no Prée Pós-Operatório de Cirurgias Pélvicas: Existem evidências? Capítulo XXX Aspectos Urológicos da Fisioterapia na Gestação Simone Botelho Pereira Fisioterapeuta, Professora Adjunto III da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais – PUC MINAS; Doutora em Cirurgia (Departamento de Urologia Feminina) pela Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP. Cássio Riccetto Professor Livre-Docente - Área de Urologia Feminina Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Joseane Marques da Silva Fisioterapeuta graduada pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais – PUC MINAS. Mestranda em Cirurgia (Departamento de Urologia Feminina) pela Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP. Larissa Carvalho Pereira Fisioterapeuta graduada pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais – PUC Minas. Mestranda em Cirurgia (Departamento de Urologia Feminina) pela Universidade Estadual de Campinas - Unicamp. 325
- 328. Simone B. Pereira/ Cassio Riccetto / Joseane M. da Silva / Larissa C. Pereira 326
- 329. Fisioterapia no Prée Pós-Operatório de Cirurgias Pélvicas: Existem evidências? Introdução A postura da gestante se altera a partir do crescimento uterino e fetal, desencadeando uma A gestação desencadeia, em todo o tra- anteriorização do centro de gravidade, com con- to urinário, intensas modificações fisiológicas e sequente deslocamento do corpo para trás. Como anatômicas. Os sintomas do trato urinário inferior meio de compensação, amplia-se o polígono de são tão comuns na gestação, que chegam, para sustentação e acentuam-se as adaptações pos- muitos, a ser considerados normais. Entretanto, turais. O crescimento das mamas, a sobrecarga apesar da frequência com que são citados, os ponderal e os vícios posturais podem agravar as efeitos de uma gestação normal sobre a fisiologia modificações mediadas pela gestação e desen- do trato urinário permanecem ainda não comple- cadear processos álgicos e patológicos tanto na tamente esclarecidos. estática quanto na dinâmica postural. Indiscutivelmente, a gestação causa alte- O hormônio relaxina, em conjunto com o rações que predispõem vários sintomas miccio- estrógeno, exerce um papel no metabolismo do nais, dentre eles a polaciúria, noctúria, urgência tecido conjuntivo no decorrer da gestação. Sabe- e muitas vezes a incontinência urinária de esfor- se que eles induzem o remodelamento do colá- ço ou acompanhada de urgência miccional. Se- geno que irá contribuir para o aumento da dis- gundo Morkved e Bo (1999)1 a prevalência da tensibilidade dos tecidos do canal do parto. Em incontinência urinária varia entre 23% a 67% na consequência, haverá maior flexibilidade de todas gestação e 6% a 29% no pós-parto. Pouco se as articulações. Desta forma, as regiões sacrilía- sabe sobre os efeitos da via de parto e da parida- cas e a sínfise púbica podem permanecer com os de sobre o assoalho pélvico, entretanto, o que se efeitos gerados pela gestação e parto por até seis pode afirmar é que o trauma do parto vaginal tem meses de puerpério. efeito maior no desenvolvimento das disfunções Östgaard et al. (1993)2 relatam que as ges- dos órgãos pélvicos, mesmo que sua verdadeira tantes que apresentam maior grau de frouxidão etiologia permaneça desconhecida. À medida que articular desenvolvem maior diâmetro abdominal, muitos pesquisadores se dedicam aos estudos provavelmente pelo aumento da elasticidade da sobre as disfunções uroginecológicas, revelam- parede abdominal, resultante do efeito da relaxina se dados importantes para a melhor compreen- sobre o tecido colágeno. são dos efeitos da gestação, parto e tipo de parto. Para Sapsford e Hodges (2001)3 quando a O fisioterapeuta tem papel fundamental na parede abdominal encontra-se relaxada, há uma abordagem preventiva do pré-natal, enfatizando diminuição na atividade eletromiográfica da mus- a importância da preparação da mulher para re- culatura do assoalho pélvico, com consequente ceber os efeitos da gestação e do parto sobre a diminuição da função de sustentação do assoa- musculatura do assoalho pélvico. lho pélvico e comprometimento do mecanismo de Neste capítulo serão abordados os efeitos continência urinária. da gestação, parto e puerpério sobre o assoalho pélvico e suas implicações na sintomatologia do 1.1 Efeitos da Gestação na Função do trato urinário inferior, bem como a atuação fisiote- Assoalho Pélvico rapêutica durante avaliação e tratamento da mu- lher no período que se estende da gestação ao O aumento da produção de hormônios puerpério. esteróides tais como estrógeno e progesterona contribuem para as alterações do trato genitu- 1. Adaptações Maternas da Gestação – rinário. O estrógeno é conhecido como potente Efeitos Biomecânicos e Bioquímicos alfa-adrenérgico, com efeito favorável à conti- nência urinária. Em contrapartida, a progeste- Dois fatores são fundamentais para a evo- rona potencializa os receptores beta-adrenérgi- lução da gestação: o crescimento uterino e as al- cos, antagonizando o efeito do estrógeno. Altos terações hormonais. Ambos provocam as adapta- níveis de progesterona levam à hipotonicidade ções físicas e bioquímicas próprias da gestação, das estruturas do assoalho pélvico, o que pode e, provavelmente, são os grandes responsáveis propiciar sintomas urinários no início da gesta- pelas modificações funcionais uroginecológicas. ção. 327
- 330. Simone B. Pereira/ Cassio Riccetto / Joseane M. da Silva / Larissa C. Pereira A grande absorção hídrica e diurese eleva- ter, com diminuição da capacidade de resistir ao da, comuns no segundo trimestre, podem explicar aumento da pressão intra-abdominal, seja pela o aumento das micções noturnas. Os rins aumen- incompetência das fibras musculares estriadas, tam cerca de 1,5cm devido à maior vasculariza- quanto pela diminuição do tônus, secundária a ção e aumento do espaço intersticial. A produção denervação. Adicionalmente, a hipermobilidade de urina é maior, como resultado do aumento em uretral, secundária ao suporte inadequado do as- 25% da perfusão renal, da filtração glomerular e soalho pélvico, também poderá determinar perda da diminuição na produção de hormônio antidiu- de urina7. rético. A atuação da progesterona na uretra, e da relaxina nos músculos do assoalho pélvico, dimi- 1.2 Disfunções Miccionais na Gestação e nuem a pressão máxima de fechamento uretral, o Puerpério que pode favorecer a perda de urina4. O terceiro trimestre gestacional desen- De acordo com a International Continen- cadeia aumento progressivo dos sintomas de ce Society - ICS (2002), sintomas são indicações frequên ia e urgência miccional. A bexiga deslo- c subjetivas de doenças ou alterações de uma ca-se e torna-se comprimida pelo útero gravídico, condição fisiológica percebida pelo paciente, en- o que altera o ângulo uretrovesical e aumenta a quanto que, os sinais sugestivos de disfunções do pressão intra-abdominal, levando a diminuição trato urinário inferior são observações clínicas ou progressiva e contínua da capacidade vesical. testes simples que verificam e quantificam os sin- Próximo ao termo, o tecido conjuntivo da tomas8. cérvix sofre intenso remodelamento, visando fa- Os sintomas do trato urinário inferior são cilitar a dilatação. Essas mudanças também são divididos, segundo o Sub-committee of the Inter- induzidas hormonalmente. Adicionalmente, como national Continence Society em três grupos: (a) resultado da tensão crônica, a fáscia endopélvica sintomas de armazenamento; (b) sintomas de gradualmente alongada e enfraquecida poderá esvaziamento e (c) sintomas pós-miccionais. Os desencadear disfunções miccionais5. sintomas de armazenamento incluem o aumento A partir do terceiro trimestre, a cabeça fe- da frequência diurna, noctúria, urgência, e incon- tal se posiciona baixa, principalmente se a mulher tinência urinária, sendo esses os mais frequentes se coloca na posição ortostática. Porém, é a dila- durante o período gestacional8. tação completa e, provavelmente, a expulsão fe- tal que poderão intervir nas eventuais lesões defi- Sintomas Irritativos – Urgência, Frequência e nitivas do assoalho pélvico. Os músculos pélvicos Urge-incontinência podem sofrer extensa sobrecarga, gerada pela progressão da cabeça fetal no assoalho pélvico6. Segundo Scarpa et al. (2006)9 os sintomas Acredita-se que a despolimerização das irritativos são comuns e podem estar relaciona- fibras colágenas possa ser responsável pelo re- dos à pressão exercida pela cabeça fetal sobre a laxamento vaginal. Entretanto, há um limite até bexiga, com consequente redução da capacidade o qual o tecido conjuntivo remodelado poderá vesical. Em seus estudos sobre prevalência des- alongar-se no parto. Se ocorrer o alongamento tes sintomas no terceiro trimestre gestacional, fo- excessivo, fibras colágenas hormonalmente des- ram encontrados noctúria e polaciúria em 80,6% polimerizadas poderão permanecer alongadas no e 70,3% dos casos, respectivamente e, 44,4% de período pós-natal. O resultado é uma rede vaginal urgência miccional. mais relaxada, que pode causar sintomas de in- Van Brummen et al. (2007)10 compararam continência de esforço e urgência5. os sintomas do trato urinário inferior três meses A etiopatogenia da incontinência urinária e um ano após parto vaginal e cesariana. Seus na mulher permanece controversa. Há tendência resultados demonstram menor prevalência dos em se considerar os fatores obstétricos como os sintomas irritativos no grupo submetido ao parto mais importantes, principalmente, pelo risco po- cesariano, porém sem diferença significante após tencial de denervação ou lesão muscular direta um ano de seguimento. da uretra e do colo vesical. Devido a essas le- Pereira (2008)11 com a aplicação do ques- sões, ocorre uma deficiência intrínseca do esfínc- tionário International Consultation on Incontinen- 328
- 331. Fisioterapia no Prée Pós-Operatório de Cirurgias Pélvicas: Existem evidências? ce Questionnaire Overactive Bladder (ICIQ-OAB) As lacerações e incisões do períneo durante o na versão traduzida para o português, revela a parto e os danos à inervação do elevador do ânus presença de sintomas irritativos no terceiro tri- e dos músculos esfincterianos, têm sido associa- mestre gestacional, com diminuição significativa das à diminuição da força muscular do assoalho dos sintomas no puerpério tardio, tanto em parto pélvico no pós-parto. Em particular, o nervo pu- vaginal, cesárea eletiva e de urgência. dendo torna-se vulnerável à lesão por estiramen- to ou compressão. Incontinência Urinária de Esforço (IUE) Evidências de neuropatia do pudendo têm sido identificadas através da mensuração da sua Alguns fatores são importantes para au- condução nervosa após o parto, o que pode resul- mentar o risco da IUE no período puerperal, tar em incontinência urinária e fecal e prolapsos como: idade materna, período expulsivo prolon- dos órgãos pélvicos. gado, presença da incontinência urinária antes e Estudo de Marshall et al. (2002)13 avalian- durante a primeira gestação e multiparidade. do o efeito do primeiro parto vaginal na integrida- A presença da IUE na gestação com per- de muscular do assoalho pélvico, indicou perda sistência no puerpério é um fator preditivo para da função muscular, avaliada através da palpa- manutenção dos sintomas tardiamente. Os es- ção digital, perineômetro e eletromiografia (EMG), tudos convergem para maior prevalência de IUE quando comparada a mulheres nulíparas. após o parto vaginal. A Organização Mundial de Saúde (OMS) Viktrup et al. (1992)12, estudando o impac- indica que os sinais de sofrimento fetal, progres- to da primeira gestação e do parto sobre a IUE, são insuficiente do parto e ameaça de laceração observaram que 19% das gestantes que se man- de terceiro grau podem ser bons motivos para a tiveram continentes durante a gestação apresen- indicação de episiotomia14. taram IUE cinco anos após o parto. Esta cifra ele- Uma revisão sistemática da Biblioteca Co- vou-se para 92% quando a IUE ocorreu durante a chrane sobre a prática e os efeitos da episioto- gestação e puerpério. mia, ao comparar seu uso rotineiro com o restrito, apontou que a episiotomia foi aplicada de rotina 2. Efeitos da Via de Parto e Paridade Sobre o em 72,7% dos casos, e quando de uso restrito, Assoalho Pélvico somente em 27,6% das mulheres avaliadas. A episiotomia de uso restrito associou-se a menor Durante o processo gestacional, diversas risco de trauma de períneo posterior, de neces- adaptações fisiológicas transformam e afetam os sidade de sutura e de complicações na cicatriza- sistemas anatômicos. A pelve e o trato urinário ção, porém com maior risco de trauma perineal inferior diferenciam-se e, raramente, retornam às anterior. Não foram verificadas diferenças signi- condições pré-gravídicas, desencadeando mu- ficativas para os riscos de traumas vaginais ou danças que afetam seu estado de nuliparidade, perineais de grave intensidade e na presença de normalmente resultantes de efeitos hormonais e dispareunia14. Entretanto, a episiotomia tem sido mecânicos próprios da gestação, em associação associada ao declínio substancial na força do as- com as condições ambientais do parto. soalho pélvico. A utilização do fórceps aumenta consi- 2.1. Parto Vaginal deravelmente o risco de lacerações perineais, assim como neuropatias pélvicas. Esse fato não Durante o parto vaginal, as forças expul- surpreende, visto que o fórceps exerce uma for- sivas (puxos) alongam e distendem o assoalho ça agonista ao redor do tecido pélvico. O uso pélvico, resultando em alterações anatômicas e do fórceps acarreta prejuízo ao esfíncter anal, e, funcionais nos músculos, nervos e tecido conec- também confere um elevado risco para a incon- tivo. A fáscia endopélvica é, provavelmente, alon- tinência urinária. A prevalência de incontinência gada e, muitas vezes, rompida durante o parto urinária de esforço sete anos depois do parto que tenha evoluído com dificuldades. O próprio pode ser de dez vezes maiores entre as mulhe- assoalho pélvico pode sofrer laceração durante o res que foram submetidas ao parto com uso de parto ou hiatrogenicamente, pela episiotomia. fórceps15. 329
- 332. Simone B. Pereira/ Cassio Riccetto / Joseane M. da Silva / Larissa C. Pereira 2.2 Parto Cesariano Dellu et al. (2008)17 afirmam que mulheres que engravidaram pelo menos uma vez tem 1,75 O Ministério da Saúde considera ideal a vezes mais chance de desenvolver os sintomas taxa de 15% a 20% de cesariana, enfatizando miccionais quando comparadas as nulíparas. suas indicações precisas. Considera-se que, as Dois partos ou mais aumentaram o risco em 1,57 altas taxas de parto cesariana no Brasil se rela- vezes, independente da via. cionem com a banalização do procedimento14,16. Alguns autores questionam os demais fa- Entretanto, quando bem indicado e realizado, o tores predisponentes para o surgimento ou agra- parto cesariano pode ser considerado humaniza- vamento dos sintomas urinários na gestação e no do, minimizando riscos para a mãe e para o feto14. pós-parto. Predisposições relacionadas à história Existem indícios de que a cesariana seria de vida, atividades de vida diária, peso do recém- menos agressiva para o assoalho pélvico, quan- nascido e aumento de peso na gestação tem sido do comparada ao parto vaginal, além de reduzir, relatado por diversos pesquisadores como fatores mas, não prevenir a incontinência urinária. preditivos ao investigar a história natural dos sin- Pereira (2008)11, em seus estudos compa- tomas do trato urinário11. Ainda assim, os resul- rando via de parto vaginal, cesárea eletiva e de tados convergem para o fator idade e paridade urgência, encontrou durante avaliação funcional como os maiores responsáveis pelo desencadea- do assoalho pélvico – AFA (escala de Ortiz), um mento dos sintomas, bem como pela sua progres- aumento significativo na contratilidade muscular são. do grupo submetido à