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5 filtros bacterianos e trocadores de calor e umidade em ventilação mecânica e anestesia

  1. 1. 1 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed Filtros bacterianos e trocadores de calor e umidade em ventilação mecânica e anestesia
  2. 2. 2 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed I - Data: 09/2009 II - Especialidade(s) envolvida(s): Anestesiologia, Terapia Intensiva, Auditoria Médica e de Enfermagem III - Responsáveis Técnicos: Dr. Álvaro Koenig**, Dr. Carlos Augusto Cardim de Oliveira*, Dr. Alexandre Pagnoncelli*, Dra. Claudia Regina de O. Cantanheda*, Dr. Francisco José de Freitas Lima*, Dra. Izabel Cristina Alves Mendonça*, Dr. Jurimar Alonso*, Dr. Luiz Henrique P. Furlan*, Dra. Silvana Márcia Bruschi Kelles*, Dr. Valfredo de Mota Menezes*. E-mail para contato: viviam@cfd.unimed.com.br Declaração de potenciais de conflitos de Interesses Os membros da Câmara Nacional de Medicina Baseada em Evidências declaram que não mantêm nenhum vínculo empregatício, comercial ou empresarial, ou ainda qualquer outro interesse financeiro com a indústria farmacêutica ou de insumos para área médica. Todos os membros da Câmara Nacional de Medicina Baseada em Evidências trabalham para o Sistema Unimed. *Membro da CTNMBE ** Membro da Câmara Estadual de MBE
  3. 3. 3 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed Sumário Resumo ........................................................................................................................5 1. Questão Clínica ............................................................................................7 2. Introdução.....................................................................................................7 2.1. Condição Clínica.........................................................................................7 2.2. Descrição da tecnologia..............................................................................8 Pharma Systems ...................................................................................................10 3. Metodologia ................................................................................................10 3.1. Bases de dados pesquisadas:...................................................................10 3.2. Palavras-chave ou Descritores (DeCS) utilizados: ....................................10 3.3. Desenhos dos estudos procurados: ..........................................................10 3.4. População envolvida: ................................................................................11 3.5. População incluída:...................................................................................11 3.6. Intervenção: ..............................................................................................11 3.7. Comparação: ............................................................................................11 3.8. Desfechos:................................................................................................11 Pneumonia associada à ventilação mecânica......................................................11 3.9. Período da pesquisa: ................................................................................11 4. Principais estudos encontrados................................................................13 4.1. Uso de filtro bacteriano em ventilação mecânica para prevenção de PAV:13 4.1.1. VAP guidelines committee and the Canadian Critical Care Trials Group. Comprehensive evidence based clinical practice guidelines for ventilator- associated pneumonia: Prevention. J Crit Care 2008; 23:126-375 ........................13 4.1.2. Niel Weise BS; Wille JC; Broek Vander PJ. Humidification policies for mechanically ventilated intensive care patients and prevention of ventilator associated pneumonia; a systematic review of randomized controlled trials. J Hosp Infect 2007;65:285-916 .........................................................................................14 4.1.3. Siempos II; Vardakas KZ; Kopterides P; Falagas ME. Impact of passive humidification on clinical outcomes of mechanically ventilated patients: a meta- analysis of randomized controlled trials. Crit Care Med 2007; 35(12): 2843-517 ...14 4.1.4. American Thoracic Society and the infections Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital- acquired, ventilator- associated pneumonia. Outubro 20048 . ...............................................................15 4.1.5. CDC and HICPAC recommendation. Guidelines for preventing healthcare- associated pneumonia, 2003. MMWR 2004; 53(RR03); 1-369. (Recomendação baseada em evidências). .....................................................................................16 4.2. Uso de filtro bacteriano em anestesia inalatória para prevenção de pneumonia pós-cirurgica......................................................................................16
  4. 4. 4 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed 4.2.1. Garibaldi RA, Britt MR, Webster C, Pace NL. Failure of bacterial filters to reduce the incidence of pneumonia after inhalation anesthesia: Anesthesiol 1981; 54(5):364-810 ........................................................................................................16 4.2.2. Feeley TW, Hamilton WK, Xavier B, Moyers J, Eger EI. Sterile anesthesia breathing circuits do not prevent postoperative pulmonary infection. Anesthesiol 1981;54(5):369-7211 .............................................................................................17 4.3. Uso de filtro bacteriano em ventilação mecânica e anestesia inalatória em pacientes com tuberculose suspeita ou confirmada.............................................17 4.3.1. Paul A. Jensen, PhD, Lauren A. Lambert, MPH, Michael F. Iademarco, MD, Renee Ridzon, MD. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings, 2005. MMWR Recommendations and Reports December 30, 2005 / 54(RR17);1-14112 .................................................17 5. Discussão ...................................................................................................18 6. Recomendação da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências (CTNMBE)...........................................................................................19 7. Referências Bibliográficas:........................................................................20
  5. 5. 5 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed Resumo Introdução - As infecções respiratórias são a segunda causa mais freqüente de infecções hospitalares e estão associadas a alta taxa de mortalidade (30%), prolongamento das internações hospitalares, e aumento significativo de custos com a assistência1. O suporte ventilatório, através da ventilação mecânica, de pacientes graves e daqueles submetidos a procedimentos cirúrgicos apresenta dois desafios: a manutenção da umidificação das vias aéreas e a prevenção da ocorrência de pneumonias associadas à ventilação mecânica. Há evidências claras de que o risco de pneumonia associada à ventilação mecânica está diretamente relacionada ao tempo de ventilação mecânica, à colonização bacteriana do trato aerodigestivo e à aspiração de secreções contaminadas na via área baixa, sendo que o papel dos filtros na prevenção da PAV continua controverso na prática diária2. No contexto da assistência ventilatória de procedimentos de anestesia geral, há evidências de que quando os circuitos de ventilação não são trocados e submetidos a desinfecção, podem ser potenciais fontes de contaminação cruzada das mucosas do trato respiratório dos pacientes. Entretanto, para aumentar a segurança com o procedimento, e no intuito de não contaminar os circuitos, evitando a necessidade da troca dos mesmos após a utilização em cada paciente, tem sido proposta a utilização de filtros bacterianos nos procedimentos de ventilação mecânica em anestesia geral.O objetivo desta revisão é avaliar a eficácia dos filtros bacterianos/virais na prevenção de PAV em pacientes submetidos à anestesia geral e comparar os sistemas de umidificação passiva x ativa em pacientes submetidos à ventilação mecânica em unidades de terapia intensiva quanto à sua eficácia na prevenção de PAV. Objetivos – Avaliar se o uso de dispositivos de umidificação passiva com filtros bacterianos/virais reduz a incidência de pneumonia associada à ventilação (PAV) em comparação com os umidificadores ativos e se em anestesia geral diminui o risco de pneumonia pós-operatória.
  6. 6. 6 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed Métodos – Busca bibliográfica no PubMed e biblioteca Cochrane e Central Cochrane de registro de ensaios clínicos até 2006. Na revisão bibliográfica foram buscadas revisões sistemáticas ou metanálises e ensaios clínicos randomizados que compararam umidificadores passivos x ativos e que tinham como desfecho principal a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). Foram buscadas revisões sistemáticas, metanálises e avaliações de tecnologia, assim como, ensaios clínicos randomizados que não estejam contemplados nas avaliações ou metanálises identificadas anteriormente. Pacientes hospitalizados com necessidade de ventilação mecânica e pacientes submetidos à anestesia inalatória, sem restrição de idade. Resultados – As revisões sistemáticas e as recomendações de sociedades médicas mostram ausência de benefícios para o paciente na redução de infecções pulmonares associadas com a ventilação mecânica. Recomendação – A CTNMBE não recomenda o emprego de filtros bacterianos em pacientes submetidos à ventilação mecânica em unidades de cuidados intensivos ou submetidos à anestesia inalatório. (Recomendação de Grau A) Em pacientes com tuberculose pulmonar suspeita ou confirmada, submetidos à ventilação mecânica, recomenda-se o uso de filtro bacteriano. (Recomendação de grau A)
  7. 7. 7 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed 1. Questão Clínica Parte 1: O uso de dispositivos de umidificação passiva com filtros bacterianos/virais reduz a incidência de pneumonia associada à ventilação (PAV) em comparação com os umidificadores ativos? Parte 2: O uso de filtros bacterianos em anestesia geral diminui o risco de pneumonia pós-operatória? 2. Introdução 2.1. Condição Clínica As infecções respiratórias são a segunda causa mais freqüente de infecções hospitalares, e estão associadas a alta taxa de mortalidade (30%), prolongamento das internações hospitalares, e aumento significativo de custos com a assistência1 . O suporte ventilatório, através da ventilação mecânica, de pacientes graves e daqueles submetidos a procedimentos cirúrgicos apresenta dois desafios: a manutenção da umidificação das vias aéreas e a prevenção da ocorrência de pneumonias associadas à ventilação mecânica. A falta de umidificação adequada pode levar a que as secreções tornem- se mais espessas, com aumento da resistência à passagem aérea, menor efetividade da troca gasosa e maior risco de infecções respiratórias. A umidificação dos gases inspiratórios por paciente em ventilação mecânica pode ser: - Passiva: através de trocadores de calor e umidade (heat and moisture exchangers-HME), os quais permitem que a condensação do ar expirado seja evaporado durante a inspiração. Os HME podem ser higroscópicos ou hidrofóbicos e podem ter um filtro bacteriano/viral acoplado. - Ativa: através dos umidificadores aquecidos nos quais os gases passam através de água aquecida. Nos dois sistemas há vantagens teóricas na prevenção de PAV.
  8. 8. 8 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed Os HME reduzem a condensação no circuito, diminuindo o risco de contaminação do circuito e os umidificadores aquecidos preservam o “clearence” mucociliar por proporcionarem maior umidade no gás inspirado o que, no entanto, não se tem traduzido em redução da incidência de PAV. Há evidências claras de que o risco de pneumonia associada à ventilação mecânica está diretamente relacionada ao tempo de ventilação mecânica, à colonização bacteriana do trato aerodigestivo e à aspiração de secreções contaminadas na via área baixa, sendo que o papel dos filtros na prevenção da PAV continua controverso na prática diária2 . No contexto da assistência ventilatória de procedimentos de anestesia geral, há evidências de que quando os circuitos de ventilação não são trocados e submetidos a desinfecção, podem ser potenciais fontes de contaminação cruzada das mucosas do trato respiratório dos pacientes. Entretanto, para aumentar a segurança com o procedimento, e no intuito de não contaminar os circuitos, evitando a necessidade da troca dos mesmos após a utilização em cada paciente, tem sido proposta a utilização de filtros bacterianos nos procedimentos de ventilação mecânica em anestesia geral. O objetivo desta revisão é avaliar a eficácia dos filtros bacterianos/virais na prevenção de PAV em pacientes submetidos à anestesia geral e comparar os sistemas de umidificação passiva x ativa em pacientes submetidos à ventilação mecânica em unidades de terapia intensiva quanto à sua eficácia na prevenção de PAV. 2.2. Descrição da tecnologia Tipos de Umidificadores: • Umidificadores de água aquecida – São os umidificadores tradicionais adaptados nos equipamentos de ventilação mecânica, utiliza-se água estéril aquecida em uma fonte de calor elétrica. • Permutadores de calor (HMEs – Heat and Moisture Exchanger) – são utilizados para umidificação e filtração de bactérias em pacientes que estejam em ventilação mecânica, adaptado entre o tubo endotraqueal e o circuito de ventilação4 .
  9. 9. 9 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed Tipos de HMEs mais utilizados: • Higroscópico – Os umidificadores com condensadores higroscópicos utilizam um condensador de baixa condutividade térmica (como papel, algodão ou espuma) e estão impregnados por um sal higroscópico (cloreto de cálcio ou de lítio). A baixa condutividade ajuda a reter mais calor e o sal ajuda a reter mais umidade. Caracterizam-se mais pela umidificação e menos pela filtração bacteriana(nem todos possuem filtro bacteriano). • Hidrofóbico - Os umidificadores hidrofóbicos utilizam um elemento que repele a água com uma grande área de superfície e baixa condutividade. Caracterizam-se mais pela filtração bacteriana e menos pela capacidade de umidificação4 . Exemplos de HMEs: Filtro umidificador/Bacteriano hidrofóbicos3 . RUSCH SDN. BHD. Teleflex Medical Dräger Medical AG & Co. KGaA
  10. 10. 10 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed Filtro umidificador/Bacteriano higroscópico3 . Unomedical SA Pharma Systems 3. Metodologia 3.1. Bases de dados pesquisadas: Busca bibliográfica no PubMed e biblioteca Cochrane e Central Cochrane de registro de ensaios clínicos até 2006. Não foram buscados cenários publicados em anais de congresso e estudos não publicados. Na revisão bibliográfica foram buscadas revisões sistemáticas ou metanálises e ensaios clínicos randomizados que compararam umidificadores passivos x ativos e que tinham como desfecho principal a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). Limites: - estudos em humanos. 3.2. Palavras-chave ou Descritores (DeCS) utilizados: Filter OR filtration; heat OR moisture AND exchanger; humidification; ventilator associated pneumonia; bacterial filter; anesthesia. 3.3. Desenhos dos estudos procurados:
  11. 11. 11 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed Foram buscadas revisões sistemáticas, metanálises e avaliações de tecnologia, assim como, ensaios clínicos randomizados que não estejam contemplados nas avaliações ou metanálises identificadas anteriormente. Havendo meta-análises e ensaios clínicos, apenas estes estudos serão detalhadamente descritos. Na ausência de ensaios clínicos randomizados, foi realizada busca e avaliação da melhor evidência disponível (estudos não randomizados ou não-controlados). 3.4. População envolvida: Pacientes em ventilação mecânica em unidades de terapia intensiva ou pacientes submetidos a anestesia inalatória. 3.5. População incluída: Pacientes hospitalizados com necessidade de ventilação mecânica e pacientes submetidos à anestesia inalatória, sem restrição de idade. 3.6. Intervenção: Uso de dispositivos de umidificação passiva com filtros bacterianos/ virais. 3.7. Comparação: Uso de umidificadores ativos. 3.8. Desfechos: Pneumonia associada à ventilação mecânica. 3.9. Período da pesquisa: 1966 a 2009.
  12. 12. 12 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed O grau de recomendação tem como objetivos dar transparência às informações, estimular a busca de evidência científica de maior força e auxiliar a avaliação crítica do leitor, o responsável na tomada de decisão junto ao paciente. Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo - “Oxford Centre for Evidence-based Medicine” - última atualização maio de 200113 Grau de Recomendação Nível de Evidência Tratamento/ Prevenção – Etiologia Diagnóstico A 1A Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Ensaios Clínicos Controlados e Randomizados Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Estudos Diagnósticos nível 1 Critério Diagnóstico de estudos nível 1B, em diferentes centros clínicos 1B Ensaio Clínico Controlado e Randomizado com Intervalo de Confiança Estreito Coorte validada, com bom padrão de referência Critério Diagnóstico testado em um único centro clínico 1C Resultados Terapêuticos do tipo “tudo ou nada” Sensibilidade e Especificidade próximas de 100% B 2A Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Estudos de Coorte Revisão Sistemática (com homogeneidade) de estudos diagnósticos de nível > 2 2B Estudo de Coorte (incluindo Ensaio Clínico Randomizado de Menor Qualidade) Coorte Exploratória com bom padrão de Referência Critério Diagnóstico derivado ou validado em amostras fragmentadas ou banco de dados 2C Observação de Resultados Terapêuticos (outcomes research) Estudo Ecológico 3A Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Estudos Caso-Controle Revisão Sistemática (com homogeneidade) de estudos diagnósticos de nível > 3B 3B Estudo Caso-Controle Seleção não consecutiva de casos, ou padrão de referência aplicado de forma pouco consistente C 4 Relato de Casos (incluindo Coorte ou Caso-Controle de menor qualidade) Estudo caso-controle; ou padrão de referência pobre ou não independente D 5 Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo fisiológico ou estudo com animais)
  13. 13. 13 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed 4. Principais estudos encontrados Para o tópico “Filtros bacterianos em ventilação mecânica” foram encontrados duas recomendações, três revisões sistemáticas, sendo uma com metanálise, e 13 ensaios clínicos randomizados (todos incluídos nas revisões sistemáticas anteriores). Resumo dos estudos encontrados 4.1. Uso de filtro bacteriano em ventilação mecânica para prevenção de PAV: 4.1.1. VAP guidelines committee and the Canadian Critical Care Trials Group. Comprehensive evidence based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: Prevention. J Crit Care 2008; 23:126-375 . Revisão sistemática com inclusão de ensaios clínicos randomizados controlados e revisões sistemáticas ou metanálises publicados entre 1980 e 2006 que avaliaram intervenções de prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. Para ser incluído o estudo precisava mostrar avaliação do efeito da intervenção na incidência de VAP em adultos criticamente doentes. A busca foi realizada nas bases de dados MEDLINE, EMBASE, CINAHL e Cochrane Library, sem restrição de idioma. Avaliação da qualidade metodológica dos estudos incluídos foi realizada por dois pesquisadores independentes e com critérios bem definidos. Resultados: Umidificador passivo x ativo: inclusão de dois estudos de nível 2. Conclusão: não há diferença na incidência de PAV em pacientes usando umidificadores aquecidos e trocadores de calor e umidade com filtro bacteriano. O uso de filtros bacterianos não influencia no tempo de permanência na UTI ou duração da ventilação mecânica. Frequência de troca de trocadores de calor e umidade (diária X semanal):
  14. 14. 14 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed Foram incluídos 2 estudos de nível 2. Não houve diferença na taxa de PAV trocando os filtros diária ou semanalmente. Recomendação: Trocar a cada 5 a 7 dias, ou quando indicado. Comentário dos revisores: Revisão sistemática com alta qualidade metodológica. Comentários dos revisores: Nível de evidência 1 A 4.1.2. Niel Weise BS; Wille JC; Broek Vander PJ. Humidification policies for mechanically ventilated intensive care patients and prevention of ventilator associated pneumonia; a systematic review of randomized controlled trials. J Hosp Infect 2007;65:285-916 . Revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados e quasi- randomizados, comparativos de diferentes dispositivos umidificadores em pacientes adultos em ventilação mecânica. Desfecho analisado: pneumonia associada a ventilação. Realizadas sete comparações entre diferentes umidificadores passivos x ativos, o que resultou em análises com pequeno número de estudos/pacientes. Total estudos incluídos: 10. Resultados: Não há diferença significativa na incidência de PAV entre os diferentes tipos de umidificadores, com ou sem filtro bacteriano. Comentário dos revisores: Revisão sistemática com critérios de inclusão bem definidos. Busca restrita ao Medline e à Biblioteca Cochrane, sem restrição de idioma. Seleção, avaliação qualidade e extração de dados por dois investigadores independentes. Apenas dois estudos tiveram randomização e alocação adequados. Sete estudos não descreveram adequadamente as perdas. Somente um estudo usou análise por intenção de tratar. Revisão sistemática de média qualidade. Nível de evidência 1A 4.1.3. Siempos II; Vardakas KZ; Kopterides P; Falagas ME. Impact of passive humidification on clinical outcomes of mechanically ventilated
  15. 15. 15 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care Med 2007; 35(12): 2843-517 . Revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados que compararam umidificação ativa e passiva em pacientes em ventilação mecânica. Desfechos avaliados: - Incidência de PAV. - Mortalidade total na UTI. - Tempo de permanência na UTI. Treze ECR preencheram os critérios de inclusão com total de 2580 pacientes adultos. O escore médio da qualidade metodológica dos estudos foi 2,2 (1 a 5). Somente em três estudos houve registro de fatores de risco para PAV. Incidência de PAV (12 estudos incluídos ). Umidificação passiva X ativa - OR 0,85 (IC 95% 0,62 –1,16)NS. Mortalidade por todas as causas (11 estudos incluídos). OR 0,98 (IC 95% 0,80 – 1,20)NS. Tempo de permanência na UTI (13 estudos incluídos). Diferença no tempo de permanência na UTI foi semelhante entre os grupos –0,68 dias (IC 95% - 3,65 – 2,30)NS. O tempo de ventilação mecânica também foi semelhante entre os grupos: diferença de 0,11 dias ( IC 95% - 0,9 – 1,12)NS. Comentário dos revisores: Revisão sistemática com critérios de inclusão, busca, seleção e extração de dados adequadas. Avaliação adequada da qualidade metodológica, da heterogeneidade e do viés de publicação. Nível de evidência 1A. 4.1.4. American Thoracic Society and the infections Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital- acquired, ventilator- associated pneumonia. Outubro 20048 . Recomendação quanto ao tipo de umidificador usado durante a ventilação mecânica:
  16. 16. 16 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed “Umidificadores passivos ou HMEs reduzem a colonização do circuito do respirador, mas não mostram redução consistente na incidência de PAV, por isso, não podem ser considerados como uma medida preventiva de PAV. 4.1.5. CDC and HICPAC recommendation. Guidelines for preventing healthcare-associated pneumonia, 2003. MMWR 2004; 53(RR03); 1-369. (Recomendação baseada em evidências). Recomendações para circuitos, umidificadores ativos e HMEs: • Não troque os circuitos dos respiradores de modo rotineiro, mas somente quando estiver visivelmente sujo ou mal funcionante(IA). • Faça a drenagem da água condensada no circuito periodicamente e não permita que a mesma retorne ao paciente (IB). • Nenhuma recomendação pode ser feita quanto o uso de filtros para coletar a água condensada no circuito (assunto não resolvido). • Nenhuma recomendação pode ser feita quanto ao uso de umidificadores ativos ou passivos com o objetivo de prevenir pneumonia (IB). 4.2. Uso de filtro bacteriano em anestesia inalatória para prevenção de pneumonia pós-cirurgica 4.2.1. Garibaldi RA, Britt MR, Webster C, Pace NL. Failure of bacterial filters to reduce the incidence of pneumonia after inhalation anesthesia: Anesthesiol 1981; 54(5):364-810 . Neste ensaio clínico randomizado, com cegamento na avaliação dos desfechos, foram incluídos 520 pacientes submetidos a cirurgias torácicas e abdominais. 257 pacientes foram ventilados durante a anestesia com filtro bacteriano no circuito e 263 foram ventilados sem o filtro bacteriano. Desfecho principal: incidência de pneumonia bacteriana, definida pelos critérios do CDC, até o quinto dia de pós-operatório. Não houve diferença na taxa de pneumonia entre os grupos: 16,7x18,3 p=0,73. Comentário dos revisores: ECR com avaliador cegado para a intervenção. Critérios de inclusão, exclusão e de diagnóstico da pneumonia
  17. 17. 17 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed devidamente especificados. Realizado cálculo de tamanho de amostra. Nível de evidência 1B. 4.2.2. Feeley TW, Hamilton WK, Xavier B, Moyers J, Eger EI. Sterile anesthesia breathing circuits do not prevent postoperative pulmonary infection. Anesthesiol 1981;54(5):369-7211 . ECR com 293 pacientes submetidos à anestesia inalatória . Intervenção: Circuito estéril com filtro bacteriano x circuito reprocessado sem filtro. Taxa de pneumonia: Neste ensaio clínico randomizado, com cegamento na avaliação dos desfechos, foram incluídos 293 pacientes submetidos a cirurgias de grande porte. 138 pacientes foram ventilados durante a anestesia com circuitos esterilizados + filtro bacteriano e 155 foram ventilados com circuito reutilizado, lavado com água e sabão e sem o filtro bacteriano. Desfecho principal: incidência de infecção pulmonar, incluindo pneumonia e traqueobronquite no pós-operatório. Não houve diferença na taxa de infecção pulmonar entre os grupos: 3,6% x 2,6%.(NS). Comentário dos revisores: ECR com avaliador cegado para a intervenção. Critérios de inclusão, exclusão e de diagnóstico da pneumonia devidamente especificados. Nível de evidência 1 B. 4.3. Uso de filtro bacteriano em ventilação mecânica e anestesia inalatória em pacientes com tuberculose suspeita ou confirmada 4.3.1. Paul A. Jensen, PhD, Lauren A. Lambert, MPH, Michael F. Iademarco, MD, Renee Ridzon, MD. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings, 2005. MMWR Recommendations and Reports December 30, 2005 / 54(RR17);1-14112 A diretriz do CDC para a prevenção de transmissão de M.tuberculosis em unidades de assistência de saúde recomenda: - Para ajudar a reduzir o risco de contaminar o respirador ou disseminar M. tuberculosis para o ambiente, o paciente com TB suspeita ou confirmada,
  18. 18. 18 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed quando em ventilação mecânica, deve ter filtro bacteriano acoplado no circuito expiratório. Ao selecionar o filtro, dar preferência para filtros de 0.3 µm e com eficiência de >95%. - Quando da anestesia inalatória em pacientes com TB suspeita ou confirmada deve ser usado filtro bacteriano no tubo traqueal ou na alça expiratória do circuito de ventilação. Ao selecionar o filtro, dar preferência para filtros de 0.3 µm e com eficiência de >95%. 5. Discussão O uso de filtros bacterianos durante a ventilação mecânica de pacientes críticos com o objetivo de evitar pneumonia associada à ventilação mecânica não encontra respaldo na literatura médica. As revisões sistemáticas e as recomendações de sociedades médicas mostram ausência de benefícios para o paciente na redução de infecções pulmonares associadas com a ventilação mecânica Os ensaios clínicos sobre o uso de filtros bacterianos durante a anestesia inalatória para prevenção de infecções pulmonares no pós-operatório são bastante antigos e também mostram ausência de benefícios para os pacientes. Os dois ensaios clínicos randomizados encontrados apresentam taxas de pneumonia bastante diferentes, refletindo, provavelmente, as condições de cada serviço. No entanto, o uso de filtros não mostrou redução nas taxas de infecção pulmonar pós-operatórias. No entanto, em pacientes com suspeita ou confirmação de tuberculose pulmonar, submetidos à ventilação mecânica ou anestesia inalatória, há recomendação clara do uso de filtros bacterianos no circuito respiratório, preferencialmente na alça expiratória.
  19. 19. 19 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed 6. Recomendação da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências (CTNMBE) A CTNMBE não recomenda o emprego de filtros bacterianos em pacientes submetidos a ventilação mecânica em unidades de cuidados intensivos ou submetidos a anestesia inalatório. (Recomendação de Grau A) Em pacientes com tuberculose pulmonar suspeita ou confirmada, submetidos à ventilação mecânica, recomenda-se o uso de filtro bacteriano. (Recomendação de grau A)
  20. 20. 20 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed 7. Referências Bibliográficas: 1. Kollef M.H. The prevention of ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med. 1999;340:627-634. 2. Hess D. The ventilator circuit and ventilator-associated pneumonia. In: UpToDate online 17.2. Disponível em www.uptodate.com. 3. ANVISA: Pesquisa sobre rotulagem e instruções de uso. Disponível em www.anvisa.gov.br/scriptsweb/correlato/correlato.htm. Acesso em 01 agosto 2009. 4. Galvão AM, Galindo Filho VC, Marinho PEM, Gomes R, França EET, Brandão DC, et al. Estudo comparativo entre sistemas de umidificação aquoso aquecido e trocador de calor e umidade na via aérea artificial de pacientes em ventilação mecânica invasiva. Rev. bras. fisioter., São Carlos, v. 10, n. 3, p. 303-308, jul./set. 2006. 5. VAP guidelines committee and the Canadian Critical Care Trials Group. Comprehensive evidence based clinical practice guidelines for ventilator- associated pneumonia: Prevention. J Crit Care 2008; 23:126-37. 6. Niel Weise BS; Wille JC; Broek Vander PJ. Humidification policies for mechanically ventilated intensive care patients and prevention of ventilator associated pneumonia: a systematic review of randomized controlled trials. J Hosp Infect 2007;65:285-91. 7. Siempos II; Vardakas KZ; Kopterides P; Falagas ME. Impact of passive humidification on clinical outcomes of mechanically ventilated patients: a meta- analysis of randomized controlled trials. Crit Care Med 2007; 35(12): 2843-51. 8. American Thoracic Society and the infections Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital- acquired, ventilator- associated pneumonia. Outubro 2004. Disponível em: www.idsa.org. Acesso em julho 2009. 9. Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Bridges C, Hajjeh R; CDC; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for preventing health-care--associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep. 2004 Mar 26;53(RR-3):1-36. 10. Garibaldi RA, Britt MR, Webster C, Pace NL. Failure of bacterial filters to reduce the incidence of pneumonia after inhalation anesthesia: Anesthesiol 1981; 54(5):364-8. 11. Feeley TW, Hamilton WK, Xavier B, Moyers J, Eger EI. Sterile anesthesia breathing circuits do not prevent postoperative pulmonary infection. Anesthesiol 1981;54(5):369-72. 12. Paul A. Jensen, PhD, Lauren A. Lambert, MPH, Michael F. Iademarco, MD, Renee Ridzon, MD. Guidelines for Preventing the Transmission of
  21. 21. 21 Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings, 2005. MMWR Recommendations and Reports December 30, 2005 / 54(RR17);1-141 13. ls of Evidence and Grades of Recommendations - Oxford Centre for Evidence Based Medicine. Disponível em URL: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/old_levels.html

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