1. luislippo@yahoo.com.br

2. Importância – Mortalidade infantil Brasil
Espontâneo Terapêutico
72% 28%
Mortalidade < 1 ano
65%
28% Prematuridade
Mortalidade perinatal 26% Infecções graves
23% Asfixia perinatal
Ministério da saúde - 2000
NO MUNDO: 6-10% DOS PARTOS
(13 milhões/ano – 1 milhão morrem) CHANDIRAMANI M, 2011
BRASIL – 11-27%

3. Trabalho de parto prematuro
Sobrevida x Qualidade e vida
Desenvolvimento intelectual (QI) 15 a 30%
Lefebvre e cols. – 1996
Piecuch e cols. – 1997
Emsley e cols. – 1998
Paralisia cerebral 11 a 18% Sauve e cols. – 1998
Sutton e Bajik – 1999
Jacobs e cols. – 2000
Cegueira 0,9 a 2,5% Wood e cols. – 2000
Doyle – 2001
Lemons e cols. – 2001
Surdez 0,9 a 3,6% Tommiska e cols. – 2001
Doença Pulmonar crônica 16 a 89%
Outros distúrbios visuais 5 a 25%
Enterocolite necrotizante 2 a 22%

4. Trabalho de parto prematuro
Viabilidade
Sobrevida segundo a idade gestacional
100
Sobrevida %
75
50 4% ao dia
25
0
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
Idade gestacional
Lemons e cols. - 2001

5. ESTRATÉGIAS NA PREVENÇÃO DO PARTO PREMATURO
ESTÁGIOS EVOLUTIVOS DO PARTO PREMATURO
ESTÁGIO I Presença de fatores de riscos
ESTÁGIO II Útero irritável
ESTÁGIO III Trabalho de parto reversível
Contrações uterinas
Alterações cervicais
ESTÁGIO IV Trabalho de parto irreversível
HOBEL CJ. Prevention of preterm delivery. In: BEARD, R. W.;
NATHANIELSZ, P.W., ed. Fetal phisiology and Medicine-The
basis of perinatology. New York, Marcel Dekker, Inc., 1984.

8. Trabalho de parto prematuro
Fatores de risco
Países desenvolvidos – 4 a 10%
Baixa condição sócio-econômica
Países em desenvolvimento – 17%
Raça (predisposição genética) Negras
Tabagismo/Álcool
Estilo de vida Drogas
Estresse/Poluição
Adolescentes Khoshnood e cols. – 1998
Idade materna
Idade avançada Klerman e cols. – 1998
Kogan e cols. – 2000
Tough e cols – 2001
Hipóxia Lin e cols. – 2001
Complicações clínicas/cirúrgicas
Estresse Joseph e cols - 2002
Smith e cols – 2003
Gemelar
Polidrâmnio
Complicações obstétricas/ginecol. Tumores
IIC*

9. Trabalho de parto prematuro
Fatores de risco
Parto prematuro prévio
15863 pacientes
Passado obstétrico Parto ≤ 34 semanas
Primeiro parto ≥ 35 semanas 05%
Primeiro parto ≤ 34 semanas 16%
Primeiro e segundo partos ≤ 34 semanas 41%
Bloom et al, 2001

10. Clínicas de apoio / suporte

11. Clínicas de apoio / suporte

12. Repouso
Falta de evidências
X
> 3 dias de tratamento
16 vezes - Risco de TVP
Sosa Claudio, Althabe Fernando, Belizán José M, Bergel Eduardo. Cochrane
Database of Systematic Reviews, Issue 07, 2012
Kovacevich - 2000

14. Fatores de risco
Infecções
Vulvovaginites
Urinárias
Infecções
Periodontal
Corioamnionite
 Decídua
 Córion Bactérias
Âmnio Endotoxinas
 Contração
 Miométrio miometrial
Citocinas Prostaglandinas
IL-6 PGE2 PGF2α
Cicloxigenase
IL-1 TNFα COX - 2
Ácido aracdônico

19. Fatores de risco
Vulvovaginites
Vaginose Bacteriana
Gardnerella vaginalis
Mobiluncus
Mycoplasma hominis
Alto risco
 Rotura prematura de membranas
 Baixo peso
Cocrhane - 2012

20. Fatores de risco
Vulvovaginites
Vaginose Bacteriana
Gardnerella vaginalis
Mobiluncus
Mycoplasma hominis
Baixo risco
Não há evidências para o “screening” e tratamento de
rotina na paciente de baixo risco, assintomática
GÜLMEZOGLU ,2012; MCDONALD , 2012; RAYNES-GREENOW, 2012.

21. Fatores de risco - Bacteriúria assintomática
Parto < 38 semanas
Resultado Nº de estudo Nº de participantes RR 95% - IC
Bacteriúria 5 820 0,25 (0,14 – 0,48)
persistente
Pielonefrite 11 1955 0,23 (0,13 – 0,41)
Peso < 2500mg 7 1502 0,66 (0,49 – 0,89)
Parto < 38 sem 3 412 0,37 (0,10 – 1,36)
Smaill Fiona M, Vazquez Juan C. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 06, 2012

22. Fatores de risco
Periodontite
Periodontite
• Fusobacterium nucleatum
• Capnocytophaga species
162 mulheres
Glesse, S e cols, 2004
81 – Parto no termo 81 – Parto prematuro
18,5% 39,3%
Moore S, Ide M, Coward PY, et al. A prospective study to investigate the relationship between periodontal diseases and adverse
pregnancy outcome. Br Dent J 2004; 197: 251–58.
Michalowicz BS, Hodges JS, Di Angelis AJ, et al. Treatment of periodontal disease and the risk of preterm birth. N Engl J Med 2006;
355: 1885–94.
Vergnes J-N, Sixou M. Preterm low birthweight and paternal periodontal status: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:
135.e1–7.

23. Marcadores bioquímicos
•Interleucina 6
•Interleucina 8
•Horonio liberador de corticotropina
•Estriol sérico
•Estriol salivar
•Fibronectina fetal
•Proteína-1 fosforilada ligada ao fator de
crescimento insulina-símile (phIGFBP-1)

24. Baixo valor preditivo positivo
3-4% positivo
Alto valor preditivo negativo
1% com teste negativo entram em TP
Lu GC, Goldenberg RL, Cliver SP, Kreaden US, Andrews WW.
Vaginal fetal fi bronectin levels and spontaneous preterm birth
in symptomatic women. Obstet Gynecol 2001; 97: 225–28.

26. Predição do trabalho de parto prematuro
Avaliação clínica do colo
Buekens et al. – 1994 2719 – Toque de rotina
2721 – Não examinadas
03 trials (cochrane)
Sophie Alexander et al - 2012
7163 mulheres
Não houve prognóstico melhor nas examinadas rotineiramente

27. Predição do trabalho de parto prematuro
Avaliação ultrassonográfica do colo
Comprimento do colo uterino
Estudo I.G n Pacientes IG mm S % E% VPP
Tongsong e cols, 1995 28-30 730 Rotina < 37 30 31 87 26
Iams e cols, 1996 24 2915 Rotina < 35 25 37 92 18
Taipale e cols, 1998 18-22 3694 Rotina < 35 31 19 91 1,8
Berghella e cols, 1997 14-22 96 Alto risco < 35 25 59 85 45
Andrews e cols, 2000 15-20 53 Alto risco < 35 22 86 100 100
Owen e cols, 2001 16-24 183 Alto risco < 35 25 69 80 55
15mm = 01% da população
20mm = 05% da população
25mm = 10% da população
Goldenberg RL,1999; Carvalho MH, 2003; Cunningham, 2005; Carvalho MH, 2005;
Iams JD. 2008; Iams JD, 2008; Fonseca EB, 1999

28. Predição do trabalho de parto prematuro
Avaliação ultrassonográfica do colo
Máx VPP < 18 mm “Funil cervical”
Máx VPN Comprimento > 3 mm
Sensibilidade: 70 a 100% Dilatação > 5 mm
Especificidade: 54 a 75% Comprimento > 3 mm
Leitich e cols, 1999

29. Cerclagem uterina

30. Prevenção do parto prematuro: Cerclagem uterina
Gestantes com colo <15 mm entre 22-24 sem
Circlagem Expectante
n=127 n=126
47,123 gestantes
Parto pré-termo <33 sem 28 (22%) 33 (26%)
1% Parto pré-termo (IG-media) 36.4 35.4
Morte neonatal 7 (6%) 10 (8%)
470 colo curto
54%
253 randomizadas Curva de Sobrevida
100
%
80
Parto prematuro <33
60
40
Expectante Circlagem 20
0
To et al 2004 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42
Idade Gestacional (sem)
Drakeley 2012 cochrane (6 trials - 2175 mulheres)

31. Progesterona na prevenção do parto prematuro
Base farmacológica e fisiológica
Ação farmacológica da progesterona
 Diminuição dos receptores de estrogênio
 Inibe a síntese de receptores de ocitocina
 Inibe a síntese das junções GAP no miométrio
 Aumenta síntese de – receptores
 Diminui o cálcio livre intra – celular
 Aumentando do cálcio no retículo sarcoplasmático
Progesterona natural não possui
 Efeitos teratogênicos,
 Metabólicos
 Hemodinâmicos
NIESSENSON, R. et al. Proc. Natl. Acad. Sci; 1978, 75: 2044-50.
FUCHS, A.R. & FUCHS, F. Br. J. Obstet. Gynaecol; 1984, 91: 948-67.

32. Progesterona
Parto < 37 semanas
Odds Ratio
Estudo Progesterona Placebo IC 95% OR (IC)
Hartikainen 1980 15/39 9/38 1,62 (0,31 – 3,25)
Hauth 1983 5/80 5/88 1,10 (0,33 – 3,66)
Johnson 1975 2/18 12/25 0,23 (0,06– 0,91)
Meis 2003 11/306 84/153 0,66 (0,54 – 0,81)
Papiemik 1970 2/50 9/49 0,22 (0,05 – 0,96)
Da Fonseca 2003 10/72 20/70 0,49 (0,25 – 0,96)
Total 145/565 139/423 0,65 (0,54 – 0,79)
A favor do tratamento 1 A favor do controle
Dodd Jodie M, Flenady Vicki, Cincotta Robert, Crowther Caroline A. Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered
to be at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 07, Art. No. CD004947. DOI:
10.1002/14651858.CD004947.pub1

33. Progesterona
Peso < 2500 g
Odds Ratio
Estudo Progesterona Placebo IC 95% OR (IC)
Hauth 1983 6/80 8/88 0,83 (0,30 – 2,27)
Johnson 1975 4/18 11/26 0,53 (0,20 – 1,39)
Meis 2003 82/301 62/151 0,66 (0,51 – 0,87)
Papiemik 1970 2/50 8/49 0,24 (0,05 – 1,10)
Total 94/449 89/314 0,63 (0,49 – 0,81)
A favor do tratamento 1 A favor do controle
Dodd Jodie M, Flenady Vicki, Cincotta Robert, Crowther Caroline A. Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered
to be at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 07, Art. No. CD004947. DOI:
10.1002/14651858.CD004947.pub1

34. Progesterona – IM x vaginal
Parto < 37 semanas
Odds Ratio
Estudo Progesterona Placebo IC 95% OR (IC)
Hartikainen 1980 15/39 9/38 1,62 (0,31 – 3,25)
Hauth 1983 5/80 5/88 1,10 (0,33 – 3,66)
Johnson 1975 2/18 12/25 0,23 (0,06– 0,91)
Meis 2003 11/306 84/153 0,66 (0,54 – 0,81)
Papiemik 1970 2/50 9/49 0,22 (0,05 – 0,96)
Subtotal (95% IC) 135/493 119/353 0,68 (0,56 – 0,82)
Da Fonseca 2003 10/72 20/70 0,49 (0,25 – 0,96)
Subtotal (95% IC) 10/72 20/70 0,49 (0,25 – 0,96)
A favor do tratamento 1 A favor do controle Cochrane - 2012

35. Progesterona
Mortalidade perinatal
Odds Ratio
Estudo Progesterona Placebo IC 95% OR (IC)
Hartikainen 1980 4/78 2/76 1,95 (0,37 – 10,33)
Haulth 1983 3/80 3/88 1,10 (0,23 – 5,29)
Johnson 1975 0/18 7/26 0,09 (0,01 – 1,56)
Meiss 2003 14/306 11/153 0,64 (0,30 – 1,37)
Papiemik 1970 0/49 0/47 Não estimado
Total (95% IC) 21/531 23/390 0,66 (0,37 – 1,19
A favor do tratamento 1 A favor do controle
Dodd Jodie M, Flenady Vicki, Cincotta Robert, Crowther Caroline A. Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women considered
to be at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 07, Art. No. CD004947. DOI:
10.1002/14651858.CD004947.pub1

36. Prevenção do parto prematuro: Progesterona
Gestantes com colo <15 mm entre 22-24 sem
100
Progesterona
90
% pacientes grávidas
80
24,620 gestantes*
US-TV Placebo
70
Gestação (sem.)
413 colo curto 60
(<15 mm) 25 26 27 28 29 30 31 32 34
Progesterona Placebo
250 randomisadas Redução prematuridade: 44%
n=125 n=125
Parto <34 sem. 24 (19%) 43 (34%)
Morte perinatal 3 (2.4%) 7 (5.6%)
Fonseca EB et al. NEJM. 2007;357:462-9.

37. PREVENÇÃO DO PARTO PREMATURO COM PROGESTERONA
Situação atual
Presente momento
- Progesterona deve ser restrita a gestantes com
prévia história de partos prematuros
Via: vaginal Via: intra-muscular
Dose: 100-200 mg dia Dose: 250-500mg semanal
24-34/36 sem. 24-34/36 sem.
- Pacientes com colo uterino curto
No futuro…
- Gemelares
- Associação entre tocolíticos e progesterona TAM PC – arch gynecol obstet 2011
- Manutenção após inibição com sucesso