O documento é um pedido de alteração de beneficiários de uma apólice de seguro de vida. O segurado solicita alterar os nomes, datas de nascimento, grau de parentesco e percentual de distribuição dos beneficiários de sua apólice. Ele fornece seus dados pessoais e assina o pedido.

1. Local e Data: _________________________, ____/___/____.
À
Allianz Seguros S/A
Ref.: ALTERAÇÃO DE BENEFICIÁRIOS
Apólice nº ________________
Eu _________________________________________________________________________,
CPF ____________________________ e RG _______________________________________,
Solicito a alteração de beneficiários de minha apólice de seguro de vida em referência, conforme
descrito abaixo.
Nome Nascimento Parentesco % Distribuição
_________________________________
Assinatura do segurado
Importante: O (%) percentual de distribuição dos beneficiários deverá totalizar 100% (Cem por cento).