Aeronautical accidente due incorrect maintenance

1. Boeing 767-300, 13 de Maio 2002, 17:32, Toronto, Ontario, Canadá Fogo e fumaça no compartimento de carga traseiro

4. Super aquecimento nas fitas de aquecimento da linha de água, após reparo. Estas fitas evitam o congelamento da água nas linhas e possíveis avarias devido a este motivo.

5. “ FOD - foreign object debris ” encontrados no porão

6. 55 aeronaves B767-200 e 300 foram inspecionadas. Em 30 delas foram encontradas as fitas de aquecimento com defeito e trocadas 66 delas. Em dezembro de 2002 outro B767 da Air Canadá apresentou fumaça a bordo dos porões quando embarcava os passageiros. Encontrada outra fita de aquecimento queimada devido a um super-aquecimento. AD/B767/228

7. Causas e fatores contribuintes -Falha da fita de aquecimento após reparo, permitindo a formação de um arco voltaico. -O material de cobertura do isolamento termo-acústico estava contaminado tornando-se fonte de alimentação do fogo. -O piso aberto dos porões permitia o acumulo de sujeira, resíduos, etc. que se tornavam fontes de alimentação do fogo. -Os dispositivos de proteção dos circuitos protegiam apenas as cablagens e não os componentes. -O sistema de detecção e combate ao fogo cortava a energia dos porões mas não da alimentação das fitas de aquecimento. Com isso mantinha-se a energia e o conseqüente arco voltaico. -Reparo efetuado nas linhas de água com aprovação do depto. de engenharia da Air Canadá, mas não autorizado pela Boeing.

8. Causas e fatores contribuintes -Impossibilidade de desativação das fitas de aquecimento pela tripulação do “ flight deck ”. -Linhas de água e as suas fitas de aquecimento revestidas com tape de vinil e espuma Rubatex ou outros isolamentos adicionais o que provocava um aquecimento nas fitas, maior do que nas linhas de água e no ambiente (super aquecimento). -Não havia eliminação de fogo por trás do compartimento de carga ou nas paredes laterais e nem fácil acesso em vôo. Um incêndio nesta área podia tornar-se fora de controle e provocar resultados catastróficos. -Os procedimentos do manual de manutenção para a instalação das fitas de aquecimento eram generalistas e com ambiguidades permitindo montagem deficiente, sujeita a futuras falhas.